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Springer Medizin
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Die Geburtshilfe
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Verfasst von:
Ralf Schild
Publiziert am: 23.03.2015

Schwangerschaftsvorsorge

Vorsorgeuntersuchungen sind essenzieller Bestandteil der Schwangerenbetreuung und Geburtsplanung. Ziele der modernen Schwangerenvorsorge sind die Sicherstellung der mütterlichen Gesundheit vor und nach der Geburt und die frühzeitige Diagnose und Therapie maternaler und fetaler Erkrankungen, um einen optimalen Schwangerschaftsausgang zu erreichen. Neben der ausführlichen Anamneseerhebung ist die möglichst exakte Bestimmung des Gestationsalters mittels hochauflösender Sonographie von Bedeutung. Die Beratung zum Lifestyle soll wesentliche Aspekte der optimalen Lebensführung in der Schwangerschaft beinhalten. Von zunehmender Bedeutung ist das Ultraschallscreening, das gemäß den Mutterschafts-Richtlinien zu 3 Zeitpunkten in der Schwangerschaft angeboten wird. Das Screening auf Schwangerschaftsdiabetes ist mittlerweile gut etabliert. Die Screeninguntersuchungen auf Zytomegalie, Streptokokken der Gruppe B und Toxoplasmose werden mangels eindeutiger Datenlage kontrovers diskutiert.

Zum Einstieg

Die Ziele der Schwangerenvorsorge sind:
  • die Sicherstellung der mütterlichen Gesundheit in der Schwangerschaft und Wochenbettphase,
  • die frühzeitige Diagnose und – wenn möglich – Therapie maternaler und fetaler Erkrankungen, um einen optimalen Schwangerschaftsausgang für Mutter und Kind zu erreichen.

Anamnese

Die Eigen- und Familienanamnese sind aussagekräftige Parameter, da sie eine Risikoabschätzung des weiteren Schwangerschaftsverlaufes ermöglichen.
Die medizinische Vorgeschichte sollte bei der Erstvorstellung der Patientin erhoben werden, um rechtzeitig ggf. weitere diagnostische Maßnahmen planen zu können (Schild und Wacker 2013).

Bestimmung des Gestationsalters

Traditionell erfolgt die Datierung des Schwangerschaftsalters anhand der Naegele-Regel mit der Formel:
$$ 1.\ \mathrm{Tag}\ \mathrm{d}\mathrm{e}\mathrm{r}\ \mathrm{letzten}\ \mathrm{Regelblutung}-3\ \mathrm{Monate}+7\ \mathrm{Tag}\mathrm{e}+1\ \mathrm{Jahr}=\mathrm{errechneter}\ \mathrm{Entbindungstermin} $$
Eine wiederholte β-HCG-Bestimmung aus dem Serum der Patientin ist unnötig, wenn der regelrechte intrauterine Sitz der Gravidität mittels Ultraschall bestätigt ist. Zur Vitalitätskontrolle der Schwangerschaft sind sonographische Untersuchungen ausreichend. Einzig bei Verdacht auf eine Extrauteringravidität kann die HCG-Bestimmung eine diagnostische Hilfe sein.
Praxistipp
Die genaueste Errechnung des Geburtstermins wird mit der Messung der Schädel-Steiß-Länge (SSL) per transvaginaler Sonographie zwischen der 6. und 10. SSW erreicht. Bei einer SSL von mehr als 84 mm ist der Kopfumfang für die Datierung des Schwangerschaftsalters besonders geeignet (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008).
Aufgrund der wenig verlässlichen Regelanamnese sollte die Sonographie zur Bestimmung des Gestationsalters priorisiert werden (Crowther et al. 1999). Eine gute Ultraschalltechnik ist die Voraussetzung, um eine fehlerhafte Biometrie des Fetus und damit inkorrekte Festlegung des voraussichtlichen Entbindungstermins zu vermeiden. Die transvaginale Sonografie mit hoch auflösenden Sonden erlaubt neben der Diagnose von Mehrlingsschwangerschaften mit Beurteilung der Chorionizität auch die frühzeitige Erkennung von offenkundigen Anomalien, z. B. einer hydatidiformen Mole.

Beratungen

Allgemeine Aspekte

Bereits bei der ersten Vorstellung ist eine Beratung zum Lifestyle in der Schwangerschaft ratsam. Ziel der Aufklärung sollte sein, bei maximaler Sicherheit für Mutter und Kind eine möglichst uneingeschränkte Lebensgestaltung zu erreichen (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008).
Der Erstkontakt bietet sich ebenfalls an, um über sinnvolle antenatale Untersuchungen, z. B. das Ersttrimesterscreening und die spezielle fetale Organdiagnostik zwischen 19 und 22. SSW, zu beraten. In diesem Zusammenhang ist nicht nur auf die Vorteile der genannten Untersuchungen hinzuweisen, sondern auch auf das damit verbundene Risiko falsch-positiver bzw. falsch-negativer Befunde.
Generell sollte über die physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft von Mutter und Kind aufgeklärt und ein „Fahrplan“ für die weitere Betreuung in der Schwangerschaft erstellt werden.
Im Verlauf der Schwangerschaft sollte eine Beratung zur Physiologie der normalen Geburt, zur Wahl der Geburtsklinik, zur Stilltätigkeit, zur allgemeinen Betreuung des neugeborenen Kindes, zur neonatalen Vitamin-K-Prophylaxe und zu den Screeningtests auf Stoffwechselerkrankungen erfolgen. Auch ist die Schwangere auf die Notwendigkeit regelmäßiger zahnärztlicher Kontrollen hinzuweisen (z. B. sind Entzündungen jedweder Art potenzielle Frühgeburtsauslöser).
Grundsätzlich sollte ausreichend frühzeitig eine ambulante Vorstellung in der gewählten Geburtsklinik erfolgen. Hierbei können die persönlichen Wünsche der Schwangeren besprochen, v. a. aber auch deren Risikoprofil ermittelt werden. Eine rechtzeitige Behandlung bzw. Abwendung von Risiken sowie die sorgfältige Geburtsplanung verhelfen zu einer Reduktion der fetomaternalen Morbidität.
Gegen Ende der Schwangerschaft sollte das Management bei Terminüberschreitung erläutert werden, idealerweise in Absprache mit der betreuenden Geburtsklinik (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008).
Ein detaillierter Überblick über Frequenz und Häufigkeiten der Vorsorgeuntersuchungen im Niedrigrisikokollektiv laut aktueller Fassung der Mutterschafts-Richtlinien ist in Tab. 1 dargestellt. Diese Untersuchungen dienen der Erkennung einer Risikoschwangerschaft. Liegt ein solche vor, müssen die Überwachungsintervalle verkürzt, weitere Untersuchungsmethoden, z. B. Dopplersonographie und computerisiertes CTG, hinzugezogen und die Schwangere ggf. stationär in einer Klinik überwacht werden.
Tab. 1
Frequenz und Häufigkeit der Vorsorgeuntersuchungen im Niedrigrisikokollektiv. (Nach Gemeinsamer Bundesausschuss 2012)
Untersuchungen
Erstkontakt
12 SSW
16 SSW
20 SSW
24 SSW
28 SSW
32 SSW
34 SSW
36 SSW
38 SSW
40 SSW
Allgemeine Beratung
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Ausführliche Anamnese
x
          
Vaginale Untersuchung
x
          
Messung von Körpergewicht und Blutdruck
x
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x
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x
x
x
Messung des Fundusstands
  
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x
x
x
x
x
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x
Nachweis fetaler Herzaktion
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x
CTG
           
Kindliche Lage
  
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x
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x
x
Blutgruppe
x
          
Antikörpersuchtest
x
   
x
      
Anti-D-Prophylaxe
     
x*
     
Hb-Bestimmung
x
    
x
x
x
x
x
x
U-Stix, ggf. Kultur
x
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x
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x
x
x
x
Chlamydien, HIV, Röteln, Syphilis
x
          
Hepatitis B
      
x
    
Streptokokken Gruppe B (GBS)
           
Diabetesscreening
    
x
      
Spezielle Ultraschalldiagnostik
 
x
 
x
  
x
    
* Bei rhesus-negeativen Schwangeren ohne Nachweis von anti-D-Antikörpern

Nahrungsergänzungsmittel

Folsäure

Besonders wichtig ist die im Idealfall bereits präkonzeptionell begonnene Folsäuresupplementierung im 1. Trimenon, da sie die Inzidenz an Neuralrohrdefekten beim Kind deutlich senken kann (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008).
Praxistipp
Die empfohlene Dosis beträgt 400–800 μg pro Tag. Dieser Nutzen sollte einer breiten Zielgruppe durch entsprechende Informationskampagnen nahe gebracht werden. Für Schwangere, die bereits ein betroffenes Kind geboren haben, sollte bereits perikonzeptionell eine höhere Dosis (4–5 mg/Tag) gewählt werden.
Die Vorteile und Risiken einer Beimischung von Folsäure zu Mehl und anderen Grundnahrungsmitteln sind nicht abschließend geklärt (Lumley et al. 2001).
Die Folsäuregabe im weiteren Verlauf der Schwangerschaft optimiert die Hämoglobin- und Folsäurewerte. Zusätzlich kann die fortgesetzte Einnahme möglicherweise die Rate an niedrigen Geburtsgewichten senken (Mahomed 2000). Weitere Untersuchungen deuten bei längerer präkonzeptioneller Folsäureeinnahme auf ein vermindertes Frühgeburtsrisiko hin (Bukowski et al. 2009).

Jod

Eine ausreichende Jodzufuhr sollte in der Schwangerschaft gewährleistet sein. Die Mutterschafts-Richtlinien empfehlen die zusätzliche orale Gabe von 100–200 μg Jodid pro Tag (Gemeinsamer Bundesausschuss 2012). Vor einer routinemäßigen Verordnung sollte aber geprüft werden, ob diese Supplementierung mit eventuell vorliegenden Schilddrüsenerkrankungen vereinbar ist.

Eisen

Eine routinemäßige orale Eisengabe aller Frauen ist nicht empfohlen, da sie in vielen Fällen unnötig ist und zu unangenehmen Nebenwirkungen führen kann. Lediglich im Fall einer Eisenmangelanämie, die am besten durch Bestimmung des Serumferritinspiegels nachgewiesen wird, sollte eine fortlaufende Supplementierung erfolgen (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008).

Vitamin A

Vorsicht ist geboten bei Vitamin-A-Gabe oberhalb einer Grenze von 700 μg pro Tag, da teratogene Effekte beschrieben wurden.
Hohe Mengen an Vitamin A sind in Leber und Leberprodukten enthalten, sodass diese in der Schwangerschaft zu meiden sind (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008).

Vitamin D

Während der Schwangerschaft sollten ausreichende Vitamin-D-Spiegel angestrebt werden. Dies gilt insbesondere für Frauen aus Risikogebieten wie Südostasien, Afrika, Karibik und mittlerer Osten, für Frauen mit geringer Sonnenexposition, mit einer Vitamin-D-armen Ernährung, d. h. ohne regelmäßigen Verzehr von Fisch, Eiern, Fleisch, Vitamin-D-haltiger Margarine oder Müsli, sowie für Frauen mit einem BMI von >30 kg kg/m2. In diesen Fällen ist eine prophylaktische Vitamin-D-Gabe indiziert (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008).

Nahrungsmittelinduzierte Infektionen

Listeriose

Besonderes Augenmerk verdient die Listeriose, da sie häufig als grippaler Infekt oder Pyelonephritis verkannt wird und bei nicht rechtzeitiger antibiotischer Therapie mit einer erhöhten fetalen Morbidität und Mortalität assoziiert ist. Um das Risiko solcher Infektionen zu minimieren, sollte die Schwangere nichtpasteurisierte Milch, reifen Weichkäse wie Camembert und Brie, Pâté und nicht oder wenig gekochte Fertiggerichte meiden.

Salmonellen

Zum Schutz vor einer Salmonelleninfektion sollten keine rohen oder gering gekochten Eier und Eierspeisen konsumiert werden, Gleiches gilt für Fleischgerichte (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008).

Berufliche Tätigkeit

Um eine weitergehende Beratung zu ermöglichen, sollte die berufliche Tätigkeit der Schwangeren im Detail erfragt werden. Der Mehrzahl der Schwangeren kann versichert werden, dass die Fortführung ihrer beruflichen Tätigkeit keine Gefahr für sie oder ihr werdendes Kind darstellt (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008).
Die im pflegerischen und ärztlichen Bereich üblichen Beschäftigungsverbote von Schwangeren werden häufig vorsorglich ausgesprochen. Harte Fakten für dieses Vorgehen fehlen. Die in Deutschland gelebte Praxis, schwangere Frauen nicht im OP-Bereich arbeiten zu lassen, ist im nicht deutschsprachigen Ausland weitgehend unbekannt. Es gibt keine Evidenz dafür, dass bei routinemäßiger Tätigkeit im Operationssaal negative gesundheitliche Folgen für Mutter und Kind zu erwarten sind.
Grundsätzlich sollten schwere körperliche Arbeit sowie der Kontakt mit möglichen Noxen in der Schwangerschaft vermieden werden. Ferner sollte dafür gesorgt werden, dass wechselnde Körperhaltungen eingenommen werden können.

Sport in der Schwangerschaft

Moderate sportliche Betätigung in der Schwangerschaft ist nicht mit einer erhöhten Komplikationsrate assoziiert. Die sportliche Betätigung sollte möglichst im aeroben Bereich stattfinden, Sportarten mit der Gefahr eines abdominalen Traumas wie z. B. Kampfsportarten, Sportarten mit hoher Gefahr von Stürzen und exzessiver Gelenkbelastung sowie das Sporttauchen sind allerdings zu meiden (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008).
Grundsätzlich führen extensive Sportbelastungen zu einer Umverteilung des Herzzeitvolumens weg von der Gebärmutter und hin zur aktivierten Muskulatur.

Sexuelle Aktivität in der Schwangerschaft

Die schwangere Frau sollte frühzeitig darüber aufgeklärt werden, dass sexuelle Aktivität keinen Einfluss auf den weiteren Schwangerschaftsverlauf hat (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008).

Alkoholkonsum

Hier gilt die Regel: So wenig wie möglich, am besten kein Alkoholkonsum. Die ersten 3 Monate der Schwangerschaft sind eine sehr sensible Phase. Alkoholkonsum im ersten Drittel erhöht das Fehlgeburtsrisiko. Obwohl unklar ist, ob geringe Mengen an Alkoholkonsum im weiteren Verlauf der Schwangerschaft gesundheitsschädlich sind, sollte auch in dieser Phase auf eine strikte Alkoholabstinenz hingewirkt werden (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008).

Nikotin- und Drogenabusus

Alle Schwangeren sollten auf die Risiken eines Nikotinabusus, auch durch Passivrauchen, hingewiesen werden. Eine besondere Problematik ist hierbei die Blockierung des Hämoglobinmoleküls für den Sauerstoff durch das im Rauch enthaltene Kohlenmonoxid. Langzeituntersuchungen zeigten bei Kindern rauchender Mütter in Korrelation mit der Anzahl der gerauchten Zigaretten einen verringerten Kopfumfang sowie eine Einschränkung der intellektuellen Entwicklung. Sowohl die Rate an intrauteriner Wachstumsrestriktion als auch der Frühgeburtlichkeit sind bereits beim Rauchen von weniger als 10 Zigaretten/Tag signifikant erhöht (Voigt et al. 2009).
Die beste Therapieoption ist der komplette Verzicht. Gelingt der Schwangeren eine Abstinenz nicht, sollte sie zumindest die Zahl der täglich gerauchten Zigaretten auf ein Mindestmaß reduzieren oder eine Ersatztherapie in Form von Nikotinpflastern wahrnehmen. Diese Pflaster sollten vor dem Schlafengehen entfernt werden.
Auch alle anderen Drogen wie z. B. Kokain sind in der Schwangerschaft schädlich (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008).

Reisen in der Schwangerschaft

Flugreise n in der Schwangerschaft sind mit einem erhöhten Thromboserisiko verbunden („economy class syndrome“). Ob die Schwangerschaft allerdings einen eigenen zusätzlichen Risikofaktor darstellt, ist nicht abschließend geklärt. Angepasste Kompressionsstrümpfe sind eine effektive Möglichkeit, das diesbezügliche Risiko zu reduzieren. Der Sauerstoffpartialdruck ist in der Flugkabine um ca. 20 % reduziert. Bei ungestörter plazentarer Funktion gelingt es dem Fetus auch unter ungünstigerer Sauerstoffversorgung, sich in der Regel ausreichend zu oxygenieren.
Beim Autofahren ist auf den richtigen Sitz der Sicherheitsgurte oberhalb und unterhalb des schwangeren Uterus zu achten. In aller Regel können beim Tragen eines Gurtes Schädigungen des ungeborenen Kindes vermieden werden (Fruchtwasser fungiert als ein „flüssiger Airbag“) (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008).

Saisonale Influenza

In die aktuellen Mutterschafts-Richtlinien wurde die Beratung über die Vorteile einer Grippeschutzimpfung aufgenommen. In Deutschland ist die prophylaktische Immunisierung gegen eine saisonale Influenza ab dem 2. Schwangerschaftsdrittel empfohlen, bei spezieller Risikokonstellation bereits im 1. Trimenon (Gemeinsamer Bundesausschuss 2012). Da die inaktivierte Form des Grippeimpfstoffes als sicher gilt, wird in den USA die Schutzimpfung auch im 1. Trimenon empfohlen (Moro et al. 2012).

Häusliche Gewalt

Die betreuenden Hebammen und Ärzte sollten aufmerksam auf Symptome und Zeichen häuslicher Gewalt achten, um weitere Maßnahmen einleiten zu können (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008).

Vorhersage, Erkennung und Management von psychischen Erkrankungen

Schwangere sollten nach früheren psychiatrischen Erkrankungen und deren Therapie befragt werden, insbesondere, wenn diese bereits im Rahmen einer Schwangerschaft aufgetreten waren. In der Betreuung sollte auf Symptome einer Depression oder anderer psychiatrischer Erkrankungen geachtet werden, sodass rechtzeitig kompetente Hilfe eingeschaltet werden kann (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008).

Klinische Untersuchungen und Tests

Mütterliches Gewicht

Zu Beginn der Schwangerschaft sollten Gewicht und Größe der Schwangeren bestimmt und der Body-Mass-Index errechnet werden (Gemeinsamer Bundesausschuss 2012). Wiederholte Bestimmungen des mütterlichen Gewichts – wie in den Mutterschafts-Richtlinien empfohlen – sind bei unkompliziertem Schwangerschaftsverlauf unnötig. Diese Praxis sollte auch deshalb verlassen werden, da sie zu vermehrter mütterlicher Ängstlichkeit führen kann, insbesondere bei Unter- oder Überschreiten vermeintlich normaler Gewichtsgrenzen (Dawes und Grudzinskas 1991). Lediglich in klinischen Situationen, in denen die Gewichtsbestimmung das weitere Management beeinflussen kann, wie z. B. bei einer akuten Gewichtszunahme bei schwerer Präeklampsie, sollte darauf zurückgegriffen werden.

Vaginale Untersuchungen

Bei Erstvorstellung in der Schwangerschaft ist eine gynäkologische Untersuchung im Sinne einer Inspektion von Vulva, Vagina und Portio durchzuführen. Liegt kein aktueller zytologischer Befund von der Portio vor, sollte dieser zeitnah erhoben werden (Gemeinsamer Bundesausschuss 2012). Die bimanuelle Palpation des Beckens ist bei der beschwerdefreien Schwangeren wenig zielführend, asymptomatische Besonderheiten in den Adnexen sind selten und als solche am besten einer transvaginalen Sonographie zugänglich.
Praxistipp
Bei der sonographischen Bestätigung der Schwangerschaft sollte deshalb aktiv nach Auffälligkeiten in den Adnexregionen gesucht werden, um pathologische Raumforderungen im kleinen Becken auszuschließen.
Die Praxis routinemäßiger Vaginaluntersuchungen wird in Europa sehr unterschiedlich gehandhabt. Während diese Untersuchungen bei unauffälligem Schwangerschaftsverlauf in einigen Ländern gängige Praxis sind, werden sie in anderen nicht routinemäßig durchgeführt.
Eine randomisierte Multicenterstudie mit mehr als 5.600 Schwangeren, publiziert im Jahr 1994, konnte keinen Unterschied in der Frühgeburtsrate zwischen den Gruppen mit und ohne routinemäßige Vaginaluntersuchung feststellen (Buekens et al. 1994).
Auch wenn Deutschland nicht an dieser Studie partizipiert hatte, sollte bei fehlender klinischer Indikation, d. h. bei normalem Schwangerschaftsverlauf, auf die digitale vaginale Untersuchung der Schwangeren verzichtet werden (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008; Schild und Wacker 2013).

Sonderfall genitale Verstümmelung

Betroffene Schwangere, insbesondere aus Risikoländern, e. g. Ostafrika, sollten frühzeitig identifiziert werden, um die weitere ante- und peripartale Betreuung speziell ausrichten zu können (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008).

Antepartale Kardiotokographie (CTG)

Randomisierte Studien an Risiko- oder Hochrisikoschwangeren konnten zeigen, dass mit antepartalen CTG-Kontrollen keine Verbesserung des Schwangerschaftsausgangs erreicht wurde. Da diese Studien in den späten 1970er- bis frühen 1980er- Jahren ohne additive Zusatzdiagnostik (wie z. B. Doppleruntersuchung) durchgeführt wurden, sind die Ergebnisse deshalb möglicherweise nicht mehr auf die gegenwärtige Praxis übertragbar. Leider fehlen sowohl entsprechende Daten aus randomisierten Studien neueren Datums als auch zu Schwangerschaften aus dem Niedrigrisikokollektiv (Pattison und McCowan 2000).
Deshalb besteht bei Schwangeren mit fehlenden Risiken und bei unauffälligem Verlauf der Gravidität keine Indikation zu einer routinemäßigen Kardiotokographie vor Geburtsbeginn (Gemeinsamer Bundesausschuss 2012).
Die Übersicht listet die Indikationen zur erstmaligen und zur wiederholten CTG-Ableitung auf.
Indikationen zur erstmaligen und wiederholten CTG-Ableitung
Indikationen zur erstmaligen CTG
  • In der 26. und 27. SSW:
  • Ab der 28. SSW:
    • auskultatorisch festgestellte Herztonalterationen
    • Verdacht auf vorzeitige Wehentätigkeit
Indikationen zur CTG-Wiederholung
  • CTG-Alterationen
    • anhaltende Tachykardie (>160/min)
    • Bradykardie (<100/min)
    • Dezeleration(en) (auch wiederholter Dip null)
    • Hypooszillation, Anoszillation
    • unklarer Kardiotokogrammbefund bei Verdacht auf vorzeitige Wehentätigkeit
    • Mehrlinge
    • intrauteriner Fruchttod bei früherer Schwangerschaft
    • Verdacht auf Plazentainsuffizienz nach klinischem oder biochemischem Befund
    • Verdacht auf Übertragung
    • uterine Blutung
  • Medikamentöse Wehenhemmung
(nach Gemeinsamer Bundesausschuss 2012)

Amnioskopie

Die Amnioskopie wurde früher als ein richtungsweisendes Untersuchungsverfahren bei Risikoschwangerschaften angesehen. Evidenzbasierte Daten zu dieser Einschätzung fehlen jedoch gänzlich (Crowley 2000). Untersuchungen an Schwangeren mit Terminüberschreitung zeigten, dass eine Amnioskopie in der Mehrzahl der Fälle Mekoniumbeimengungen zum Fruchtwasser nicht entdeckte und dass ein auffälliger amnioskopischer Befund nicht mit einer kindlichen Gefahrensituation sub partu korreliert war (Levran et al. 1988). Aus diesen Gründen sollte das Verfahren bei Terminüberschreitung nicht weiter Anwendung finden, auch wenn diese diagnostische Methode in der aktuellen Fassung der Mutterschafts-Richtlinien noch Erwähnung findet (Gemeinsamer Bundesausschuss 2012).

Wehenbelastungstest (OBT)

Untersuchungen an Schwangeren mit wachstumsrestringierten Kindern konnten keinen sicheren Nutzen eines OBT nachweisen (Figueras et al. 2003). Bis zu 15 % der CTG-Ableitungen unter Wehenbelastung waren nicht eindeutig beurteilbar (Lagrew 1995). Der OBT hat deshalb seinen Stellenwert in der Abklärung von Risikoschwangerschaften verloren, und sein Einsatz in der modernen Geburtshilfe sollte kritisch hinterfragt werden.

Weiterführende Untersuchungen

Allgemeines

Die routinemäßigen Untersuchungen auf maternale Anämie, die Bestimmung der Blutgruppe und des Rhesus-Faktors, der Antikörpersuchtest und die regelmäßige Kontrolle des Blutdrucks sind feste Bestandteile der Schwangerenvorsorge und durch zahlreiche Untersuchungen in ihrer Wertigkeit belegt (Schild und Wacker 2013).
Bei Frauen aus Risiko- und Hochrisikogebieten ist bei Auftreten einer Anämie auch an eine Hämoglobinopathie, insbesondere an eine Thalassämie oder eine Sichelzellanämie, zu denken. In diesen Fällen sollte eine weitere diagnostische Abklärung erfolgen (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008).

Sonographie

Ultraschallscreening (8+0 bis 11+6 SSW)

Im Ultraschallscreening des 1. Trimenons sollte der intrauterine Sitz der Schwangerschaft und das Vorhandensein eines Embryos mit Herzaktion bestätigt werden. Als Biometriemaß kann entweder die Scheitel-Steiß-Länge oder der biparietale Durchmesser des Fetus verwendet werden. Mit der fetalen Sonografie sollten eine zeitgerechte Entwicklung festgestellt und strukturelle Auffälligkeiten ausgeschlossen werden. Das frühe Screening beinhaltet weiterhin nicht die differenzierte Beurteilung der Nackentransparenz oder anderer Aneuploidiemarker. Gemäß den neuen Richtlinien ist bei Mehrlingsschwangerschaften die längst überfällige Beurteilung der Chorionizität gefordert (Gemeinsamer Bundesausschuss 2012; Siemer et al. 2013).

Ultraschallscreening mit neuem Konzept (18+0 bis 21+6 SSW)

Prinzipiell hat die Schwangere die Möglichkeit, nach entsprechender Aufklärung zwischen zwei verschiedenen Screeninguntersuchungen zu wählen:
  • einer Biometrie ohne systematische Untersuchung der Organe oder
  • einer Untersuchung mit sonomorphologischer Basisbeurteilung.
Als Bestandteil der Mutterschafts-Richtlinien wurde vom IQWiG ein Informations- und Aufklärungsbogen erstellt, in dem Aussagekraft und Grenzen der Pränatalmedizin aufgeführt, und Risiken, Nutzen sowie mögliche Folgen der Untersuchung thematisiert werden. Auf die Option des Nicht-Wissens wird hingewiesen (IQWiG 2013; Siemer et al. 2013).
Biometrie ohne systematische Untersuchung der Organe
Die sonographische Untersuchung des Kindes ohne Organscreening soll dem Recht auf Nichtwissen Rechnung tragen. Im Wesentlichen entspricht sie dem Ultraschallscreening früherer Zeiten. In Tab. 2 sind die geforderten Inhalte aufgeführt. Falls eine Schwangere den Verzicht auf eine Ultraschalluntersuchung wünscht, muss auf die erheblichen Risiken unerkannter Probleme wie z. B. einer Placenta praevia oder Plazentainsuffizienz hingewiesen werden (Siemer et al. 2013).
Tab. 2
Inhalte des zweiten Ultraschallscreenings ohne systematische Untersuchung der Organe zwischen 18+0 und 21+6 SSW. (Nach Siemer et al. 2013; Gemeinsamer Bundesausschuss 2012)
Einlingsschwangerschaft
Ja/nein
Lebenszeichen
Ja/nein
Biometrie (4 Maße)
Biparietaler Durchmesser
Frontookzipitaler Durchmesser oder Kopfumfang
Querer Abdomendurchmesser oder anteriorer-posteriorer Durchmesser oder Abdomenumfang
Femurlänge oder Humeruslänge
Zeitgerechte Entwicklung
Ja/nein/kontrollbedürftig
Zeichen der Entwicklungsstörung hinsichtlich
Fruchtwassermenge
Ja/nein/kontrollbedürftig
körperlicher Entwicklung
Ja/nein/kontrollbedürftig
Körperumriss
Ja/nein/kontrollbedürftig
fetaler Strukturen
Ja/nein/kontrollbedürftig
Herzaktion
Ja/nein/kontrollbedürftig
Bewegungen
Ja/nein/kontrollbedürftig
Plazentalokalisation/-struktur
normal/kontrollbedürftig
Weiterführende Untersuchung veranlasst:
Ja/nein
Biometrie mit systematischer Untersuchung der Organe
Die sonomorphologische Basisbeurteilung ist zu unterscheiden von einer weiterführenden Fehlbildungsdiagnostik, da Letztere inhaltlich deutlich umfassender ist und in ihrem bisherigen Indikationskatalog unberührt bleibt. Zur Durchführung der sonomorphologischen Basisbeurteilung berechtigt sind nur Untersucher, die zuvor eine onlinebasierte Fachprüfung erfolgreich abgelegt haben.
Die Aufklärung der Patientin zu dieser Untersuchung erfolgt durch einen standardisierten Informations- und Aufklärungsbogen. Die Schwangere hat eine Kopie des unterschriebenen Aufklärungsbogen zu erhalten (Siemer et al. 2013).
Die Basisbeurteilung ermöglicht im Vergleich zur reinen Biometrie zwar eine verbesserte Erkennung bestimmter Fehlbildungen, schöpft aber nicht sämtliche Möglichkeiten der sonographischen Feindiagnostik aus. Vielmehr sollen gezielte Strukturen verschiedener Organsysteme überprüft werden (Siemer et al. 2013) (Tab. 3).
Tab. 3
Inhalte des zweiten Ultraschallscreenings mit systematischer Untersuchung der Organe zwischen 18+0 und 21+6 SSW. (Nach Siemer et al. 2013; Gemeinsamer Bundesausschuss 2012)
Alle Inhalte aus Tab. 2 und außerdem:
 
Kopf
Ventrikelauffälligkeiten
Ja/nein
Auffälligkeiten der Kopfform
Ja/nein
Darstellbarkeit des Kleinhirns
Ja/nein
Hals und Rücken
Unregelmäßigkeit der dorsalen Hautkontur
Ja/nein
Thorax
Auffällige Herz-Thorax-Relation
Ja/nein
Linksseitige Herzposition
Ja/nein
Persistierende Arrhythmie im Untersuchungszeitraum
Ja/nein
Darstellbarkeit des 4-Kammer-Blicks
Ja/nein
Rumpf
Konturunterbrechung an der vorderen Bauchwand
Ja/nein
Darstellbarkeit des Magens im linken Oberbauch
Ja/nein
Darstellbarkeit der Harnblase
Ja/nein
Dieses Screening ähnelt in seinem Umfang den Anforderungen der DEGUM-Stufe I (DEGUM 2013). Grundlegende Idee ist es, eine flächendeckende Untersuchung für alle Schwangeren anzubieten, um die Detektion von fetalen Auffälligkeiten zu verbessern. Liegt eine solche vor, sollte eine gezielte weiterführende Fehlbildungsdiagnostik durch einen entsprechenden Spezialisten veranlasst werden. Unberührt von dieser Regelung sollten Patientinnen mit entsprechendem Risikoprofil einer weiterführenden Fehlbildungsdiagnostik zugeführt werden. Die systematische Untersuchung der fetalen Morphologie unterliegt nicht dem Gendiagnostikgesetz. Deshalb ist die Suche nach Softmarkern als Hinweiszeichen chromosomaler Anomalien nicht Inhalt dieser Untersuchung (Siemer et al. 2013).

Drittes Ultraschallscreening (28+0 bis 31+6 SSW)

Laut Mutterschafts-Richtlinien hat zwischen 28 und 32 SSW routinemäßig eine dritte Ultraschalluntersuchung der Schwangerschaft zu erfolgen, um das Wachstum des Fetus beurteilen und erst spät erkennbare Anomalien diagnostizieren zu können (Gemeinsamer Bundesausschuss 2012). Diese Praxis ist mit Ausnahme von den Niederlanden und Großbritannien in Europa weit verbreitet (Langer et al. 1999), obwohl es derzeit keine gesicherten Daten aus randomisierten Studien gibt, die diese Vorgehensweise rechtfertigen würden (Bricker und Neilson 2000) (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008). In Tab. 4 sind die geforderten Angaben zusammengefasst.
Tab. 4
Inhalte des dritten Ultraschallscreenings zwischen 28+0 und 31+6 SSW. (Nach Siemer et al. 2013; Gemeinsamer Bundesausschuss 2012)
Einlingsschwangerschaft
Ja/nein
Herzaktion
Ja/nein
Kindslage
 
Plazentalokalisation/-struktur
Normal/kontrollbedürftig
Maße zur Biometrie
Biparietaler und frontookzipitaler Durchmesser oder Kopfumfang
Quer- und anteriorer-posteriorer Durchmesser oder Abdomenumfang
Femurlänge
Zeitgerechte Entwicklung
Ja/nein/kontrollbedürftig
Kontrolle der Fruchtwassermenge
Nein/ja
Kontrolle der körperlichen Entwicklung
Nein/ja
Konsiliaruntersuchung veranlasst
Nein/ja

Dopplersonographische Untersuchungen

Die Anwendung der Dopplersonographie als Maßnahme der Mutterschaftsvorsorge ist nur bei einer oder mehreren der in der Übersicht aufgeführten Indikationen und – mit Ausnahme der Fehlbildungsdiagnostik – nur in der 2. Schwangerschaftshälfte sinnvoll (Gemeinsamer Bundesausschuss 2012).
Indikationen zur Dopplersonographie
  • Verdacht auf intrauterine Wachstumsrestriktion
  • Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie/Präeklampsie/Eklampsie
  • Zustand nach Mangelgeburt/intrauterinem Fruchttod
  • Zustand nach Präeklampsie/Eklampsie
  • Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenzregistrierung
  • Begründeter Verdacht auf Fehlbildung/fetale Erkrankung
  • Mehrlingsschwangerschaft bei diskordantem Wachstum
  • Abklärung bei Verdacht auf Herzfehler/Herzerkrankungen
(nach Gemeinsamer Bundesausschuss 2012)

Diabetes mellitus

Nach den aktuellen Mutterschafts-Richtlinien von 2012 soll jeder Schwangeren ohne bereits manifesten Diabetes ein Screening auf Schwangerschaftsdiabetes angeboten werden. Als Informationsquelle zu diesem Screening dient das Merkblatt „Ich bin schwanger. Warum wird allen Schwangeren ein Test auf Schwangerschaftsdiabetes angeboten?“ (Gemeinsamer Bundesausschuss 2012).
Das Screening läuft wie folgt ab: Im Zeitraum zwischen 24+0 und 27+6 SSW erfolgt die Bestimmung der Plasmaglukosekonzentration 1 h nach oraler Gabe von 50 g Glukoselösung (unabhängig vom Zeitpunkt der letzten Mahlzeit, nicht nüchtern). Schwangere mit Blutzuckerwerten ≥7,5 mmol/l (≥135 mg/dl) und ≤11,1 mmol/l (≤200 mg/dl) erhalten darauf einen oralen Glukosetoleranztest (oGTT) mit 75 g Glukoselösung nach Einhaltung einer minimalen Nahrungskarenzzeit von 8 h. Bei Erreichen bzw. Überschreiten eines oder mehrerer der in Tab. 5 genannten Werte soll die weitere Betreuung der Schwangeren in enger Zusammenarbeit mit einem diabetologisch qualifizierten Arzt erfolgen. Die Schwangere sollte auf die positiven Effekte, die eine vermehrte körperliche Betätigung und optimierte Ernährung auf die Güte der Blutzuckereinstellung haben, hingewiesen werden (Siemer et al. 2013).
Tab. 5
Grenzwerte des oralen Glukosetoleranztests (oGTT)
Zeitpunkt
Glukosegrenzwerte
Nüchtern
≥5,1 mmol/l (92 mg/dl)
Nach 1 h
≥10,0 mmol/l (180 mg/dl)
Nach 2 h
≥8,5 mmol/l (153 mg/dl)

Screening auf Infektionen in der Schwangerschaft

Allgemeines

Das Screening auf eine asymptomatische Bakteriurie mittels Analyse des Mittelstrahlurins ist fest in der Schwangerenvorsorge etabliert. Eine rechtzeitige antibiotische Behandlung kann das Risiko einer Pyelonephritis und die Rate an Frühgeburten senken (Smaill 2001).

Bakterielle Vaginose

Die Datenlage zur Diagnostik und Therapie einer asymptomatischen bakteriellen Vaginose ist kontrovers. Eine Cochrane-Metaanalyse von 13 Studien, die 5.300 Schwangerschaften umfasste, kam zu dem Ergebnis, dass bakterielle Vaginosen effektiv mit Antibiotika behandelt werden können. Allerdings wurde die Rate an vorzeitigen Blasensprüngen und Frühgeburten durch diese Therapie nicht signifikant gesenkt. Bei Frauen mit Zustand nach Frühgeburt in der Vorgeschichte konnte eine medikamentöse Behandlung zwar nicht das Risiko einer erneuten Frühgeburt, wohl aber das eines vorzeitigen Blasensprungs und eines niedrigen Geburtsgewichtes mindern.
Ein generelles Screening aller Schwangeren scheint aufgrund dieser Daten nicht gerechtfertigt (McDonald et al. 2005). Demgegenüber deuten Ergebnisse von Kiss et al. (2004) darauf hin, dass mit einem universalen Screening zu Beginn des 2. Trimenon und konsekutiver medikamentöser Behandlung die Frühgeburtsrate um fast 50 % gesenkt werden kann.

Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis ist eine sexuell übertragbare Erkrankung. Eine Infektion mit dem Erreger sub partu kann zu einer neonatalen Ophthalmia neonatorum oder Pneumonitis führen. Das Risiko des Neugeborenen, eine mittelschwere bis schwere Konjunktivitis zu erleiden, liegt bei ca. 15–25 %, das einer Pneumonitis bei 5–15 %. Postpartal kann eine chlamydienbedingte Endometritis bei der Wöchnerin auftreten (Brocklehurst und Rooney 2000).
Die Untersuchung auf Chlamydien wird im 1. Trimenon mittels eines Nukleinsäure-amplifizierenden Tests (NAT) durchgeführt, üblicherweise aus gepoolten Proben mehrerer Personen. Da Studien keine Qualitätsunterschiede zwischen Urin- und Zervikalproben fanden, wird die Bestimmung üblicherweise aus einer morgendlichen Urinprobe durchgeführt (Cook et al. 2005). In anderen Ländern ist diese Untersuchung auf Frauen unter 25 Jahren begrenzt, da in dieser Altersgruppe die höchste Inzidenz vorliegt (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008). Ob ein generelles Screening aller Altersgruppen, wie in Deutschland praktiziert, von generellem Nutzen ist, muss offen bleiben.

Zytomegalievirus (CMV)

Die Zytomegalie ist die häufigste kongenital erworbene Infektion und als solche einer der Hauptfaktoren neonataler Morbidität. Eine Infektion kann zu ausgeprägten kindlichen Langzeitfolgen wie z. B. mentaler Retardierung und neurologischer Defektbildung führen.
Ein generelles Screening aller Schwangeren wird derzeit kontrovers diskutiert. Die Gründe dafür sind die hohen Kosten eines Screeningprogramms und das Fehlen eines standardisierten Behandlungsregimes nach Diagnose der Infektion (Nigro et al. 2003). Demgegenüber plädiert eine Reihe von Experten für eine routinemäßige Bestimmung der CMV-Titer in der Schwangerschaft (Yow und Demmler 1992; Ville 1998; Enders et al. 2001), um bei nichtimmunisierten Schwangeren eine primäre Infektion durch geeignete hygienische Maßnahmen vermeiden zu können (Adler et al. 1996). Auch wenn Untersuchungen zu CMV-spezifischem Hyperimmunglobulin eine neue therapeutische Option aufzeigen, fehlen Daten, die für ein generelles Screening sprächen. Diese Untersuchung ist kein fester Bestandteil der derzeitigen Mutterschafts-Richtlinien (Schild und Wacker 2013).

Hepatitis B

Dagegen gibt es gute Evidenz für den Nutzen eines Screenings auf Hepatitis B. Kinder von HBsAg-positiven Müttern sollen postnatal simultan passiv und aktiv geimpft werden, womit in 95 % der Fälle eine Hepatitis-B-Infektion vermieden werden kann (Wong et al. 1984).
Da chronische HBsAg-Träger ein deutlich höheres Risiko haben, an einem hepatozellulären Karzinom oder einer Leberzirrhose zu sterben, hat die Vermeidung einer kindlichen Infektion oberste Priorität. Dieses Ziel kann nur durch ein generelles maternales HBsAg-Screening erreicht werden, wie es die Mutterschafts-Richtlinien vorsehen.
Die Untersuchung auf HBsAG kann entfallen, wenn eine Immunität, z. B. nach Schutzimpfung, nachgewiesen wurde (Gemeinsamer Bundesausschuss 2012).

Hepatitis C

Ein flächendeckendes Screening auf Hepatitis-C-Infektion gibt es derzeit nicht, da die Evidenz für ein solches Vorgehen fehlt (Schild und Wacker 2013). Das Vorliegen einer maternalen Hepatitis-C-Infektion ist sowohl mit einer vaginalen Entbindung als auch mit einer Stilltätigkeit vereinbar.

HIV

Die Transmissionsrate von Mutter zu Kind kann durch die Kombination von antiretroviraler Medikation, Entbindung durch Sectio caesara und primäres Abstillen auf <1 % gesenkt werden. Bei günstigen Voraussetzungen (fehlender Nachweis einer Viruslast bzw. sehr niedrige Kopienzahl, begleitende antiretrovirale Therapie) kann die Schwangere auf vaginalem Weg entbunden werden. Mehrere Studien konnten den Nutzen eines generellen HIV-Screenings bestätigen. Deshalb sollte das Screening auf HIV fester Bestandteil jeder Schwangerenvorsorge sein (Schild und Wacker 2013). Das Merkblatt „Ich bin schwanger. Warum wird allen Schwangeren ein HIV-Test angeboten?“ steht als Aufklärungsbroschüre zur Verfügung (Gemeinsamer Bundesausschuss 2012).
Im Mutterpass wird lediglich die durchgeführte Beratung dokumentiert. Um eine Stigmatisierung der Schwangeren zu vermeiden, werden häufig weder die Durchführung noch das Ergebnis des Tests schriftlich festgehalten.
Ob die freiwillige Opt-in-Teilnahme nach entsprechender Aufklärung und Einwilligung der Schwangeren, wie sie die deutschen Mutterschafts-Richtlinien vorsehen, alle Betroffenen erreicht, muss in Frage gestellt werden. Stattdessen wäre eine Opt-out-Regelung, wie sie in anderen Ländern praktiziert wird, zu favorisieren.
Ziel sollte die möglichst frühzeitige Diagnose einer maternalen HIV-Infektion sein, um Schaden von Mutter und Kind abzuwenden (Schild und Wacker 2013).

Röteln

Diese Untersuchung ist fester Bestandteil einer Schwangerenvorsorge. Der Rötelnsuchtest hat die Hauptaufgabe, nicht-immunisierte Frauen zu identifizieren und eine postnatale Vakzination zu planen. Aufgrund der hohen Impfungsrate sind akute Infektionen in der ersten Schwangerschaftshälfte deutlich seltener geworden (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008). Eine Testung ist nur noch bei fehlender oder nicht belegter Immunität gegen Röteln erforderlich.
Praxistipp
Bei Nachweis einer zweimaligen Immunisierung gegen Röteln kann von einem ausreichenden Schutz ausgegangen und auf einen Rötelnantikörpertest verzichtet werden. Gleiches gilt für Schwangere, bei denen bereits vor Eintritt der Schwangerschaft ein Antikörpernachweis erfolgte.
Die entsprechenden Befunde müssen im Mutterpass dokumentiert werden. Im serologischen Befund muss wörtlich erwähnt sein, ob eine Immunität angenommen werden kann oder nicht (Gemeinsamer Bundesausschuss 2012).

Streptokokken der Gruppe B (GBS)

Mehrere Studien an Schwangeren mit GBS-Kolonisation verglichen den Effekt intrapartaler Antibiotikagabe mit dem ohne Therapie. Eine Metaanalyse dieser Studien, deren Qualität allerdings als nicht optimal beurteilt wurde, kam zu der Schlussfolgerung, dass eine intrapartale Gabe von Antibiotika die Rate an neonataler GBS-Infektion signifikant senken kann (Smaill 2000).
Von Experten wird zu einem universellen Screening auf GBS mittels rektovaginaler Kulturen zwischen 35 und 37 Wochen geraten (Benitz et al. 1999; Smaill 2000). Diese Empfehlung ist bis dato allerdings noch nicht in die Mutterschafts-Richtlinien aufgenommen worden (Gemeinsamer Bundesausschuss 2012).

Syphilis

Fehlende antibiotische Behandlung bei manifester Syphilis führt in 70–100 % der Fälle zu einer Infektion des ungeborenen Kindes, wobei 1/3 aller betroffenen Schwangerschaften in einem intrauterinen Fruchttod enden (Goh und van Voorst Vader 2001). Bei Lebendgeburt kann das Kind Zeichen und Symptome der Syphilisinfektion aufweisen, die mittel- und langfristig in eine Schwerbehinderung und ein entstelltes Aussehen münden.
Da es eine effektive Behandlung der Syphilisinfektion mit Penicillin gibt, ist der Stellenwert einer Luessuchreaktion (LSR) unbestritten, insbesondere vor dem Hintergrund steigender Zahlen, insbesondere bei Schwangeren aus dem osteuropäischen Raum (Schild und Wacker 2013).

Toxoplasmose

Im Vordergrund stehen Präventionsmaßnahmen, um eine Toxoplasmose-Infektion zu verhindern (Übersicht). Bei Beachtung dieser Vorsichtsmaßnahmen ist eine Infektion mit Toxoplasmose sehr selten. Dennoch bleibt sie eine weit verbreitete parasitäre Erkrankung, die üblicherweise nur wenige oder gar keine Symptome aufweist. Eine fetale Infektion kann zu mentaler Retardierung und Erblindung führen.
Maßnahmen zur Prävention einer Toxoplasmoseinfektion
  • Händewaschen vor Kontakt mit Lebensmitteln
  • Ausreichende Reinigung von Obst und Gemüse mit Wasser vor dem Verzehr
  • Ausreichendes Kochen von rohem Fleisch und gekühlten Fertiggerichten
  • Tragen von Handschuhen und sorgfältiges Waschen der Hände nach Kontakt mit Erde oder nach der Gartenarbeit
  • Meiden von Katzenfäkalien im Abfall oder im Boden
(National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008)
Das Risiko einer fetalen Erkrankung ist am größten, wenn die Toxoplasmose im 3. Trimenon akquiriert wird, die Erkrankung aber am schwerwiegendsten, wenn der Infektionszeitpunkt in der Frühschwangerschaft liegt (Hohlfeld et al. 1989).
Zur Behandlung der Infektion werden in der Schwangerschaft Spiramycin und Sulfonamide verordnet, um das Risiko einer Übertagung auf den Fetus oder die Schwere einer fetalen Infektion zu mindern. Während Länder wie Österreich und Frankreich ein flächendeckendes Screeningprogramm eingeführt haben, entschieden sich andere Länder, u. a. auch Deutschland, gegen ein Screening auf Toxoplasmose. In Dänemark wurde statt eines pränatalen ein neonatales Screening auf Toxoplasmose favorisiert (Lebech et al. 1999), das mittlerweile aber wieder verlassen wurde. Eine Metaanalyse kam aufgrund unzureichender Datenlage zu keiner abschließenden Empfehlung (Peyron et al. 2000).
Praxistipp
Eine wiederholte Testung alle 8–12 Wochen von serumnegativen Schwangeren erlaubt, eine akute Infektion zeitig zu erkennen, um sie dann einer Therapie mit Antibiotika zuführen zu können (Schild und Wacker 2013).
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