Die Geburtshilfe
Autoren
H. Schneider, J. Marschalek und P. Husslein

Sectio caesarea

Die Sectio stellt sowohl für die Schwangere wie auch für den Fetus eine sehr sichere Entbindungsalternative dar. Seit den 1970er-Jahren steigt die Sectiorate kontinuierlich. Wie weit das Entbindungsrisiko bei einer elektiven Sectio mit dem bei einer natürlichen Geburt vergleichbar ist, bleibt ungeklärt. Die Entscheidung einer Schwangeren für die Entbindung durch eine medizinisch nicht indizierte Sectio setzt eine umfassende Aufklärung voraus, zu der auch die Auswirkungen auf Folgeschwangerschaften gehören. Die bei einer sekundären Sectio höhere Komplikationsrate ist durch eine medizinische Indikation gerechtfertigt. Eine präoperative Ultraschalldiagnostik ermöglicht eine sorgfältige Planung des Eingriffs. Die Operationstechnik muss verschiedenen Aspekten wie Gestationsalter, Lage und Größe des Fetus, sowie Einlings- oder Mehrlingsschwangerschaft Rechnung tragen. Eine gewebsschonende Operationstechnik ermöglicht einen Eingriff von kurzer Dauer mit möglichst geringem Blutverlust.

Einleitung

Infolge zahlreicher Entwicklungen im Bereich der Operationstechnik, der Anästhesie sowie bei den unterstützenden Maßnahmen in der präoperativen Phase und bei der postoperativen Nachbetreuung stellt die Sectio heute im Vergleich zu früheren Jahren eine sowohl für die Schwangere wie auch für den Fetus sehr sichere Entbindungsalternative dar. Dadurch ist es zu einer erheblichen Ausweitung der Indikationsstellung gekommen, und der seit den 70er-Jahren des vorigen Jahrhunderts zu beobachtende kontinuierliche Anstieg der Sectiorate setzt sich weiter fort. Veränderungen in der Gesellschaft wie insbesondere das Recht auf Mitbestimmung der Schwangeren bei der Wahl des Entbindungsmodus spielen bei dieser Entwicklung eine wichtige Rolle.
Die Komplikationsrate für Mutter und Kind ist v. a. bei der primären oder elektiven Sectio nach einer problemlosen Schwangerschaft sehr gering. Wie weit das Entbindungsrisiko bei der elektiven Sectio mit dem bei einer unkomplizierten Geburt auf natürlichem Wege vergleichbar ist, wird allerdings kontrovers diskutiert. Die kürzlich publizierten, an umfangreichen Kollektiven erhobenen Daten zeigen, dass sehr seltene, aber für Mutter oder Kind durchaus folgenschwere Komplikationen bei der elektiven Sectio wahrscheinlich häufiger als nach problemloser Spontangeburt auftreten. Die Entscheidung einer Schwangeren für die Entbindung durch eine elektive und damit medizinisch nicht eindeutig indizierte Sectio setzt eine sorgfältige und umfassende Aufklärung voraus, zu der auch die Information über die Auswirkungen auf Folgeschwangerschaften gehört. Neben der Aufklärung über Risiken muss auch der Vergleich des Nutzens zwischen einer natürlichen Geburt und der Entbindung durch eine elektive Sectio thematisiert werden.
Die bei einer sekundären Sectio gegenüber dem elektiven Eingriff zu erwartende höhere Komplikationsrate ist in der Regel durch eine medizinische Indikation gerechtfertigt. Spezielle Beachtung muss dem Risiko bei einer Resectio beigemessen werden, wobei die im Zusammenhang mit einer pathologischen Plazentation auftretenden Komplikationen besonders bedrohlich sein können. Eine detaillierte präoperative Ultraschalldiagnostik ermöglicht eine sorgfältige Planung der Sectio, sodass intraoperativ entstehende Hochrisikosituationen etwa im Zusammenhang mit einer pathologischen Plazentation keine Überraschung darstellen.
Die Operationstechnik muss verschiedenen Aspekten wie Gestationsalter, Lage und Größe des Fetus, sowie dem Vorliegen einer Einlings- oder Mehrlingsschwangerschaft Rechnung tragen. Durch eine gewebeschonende Operationstechnik ist ein Eingriff von möglichst kurzer Dauer mit geringem Blutverlust gewährleistet.

Begriffsbestimmung

Die Entbindung durch Sectio caesarea oder Kaiserschnitt ist definiert als die Entwicklung des Babys durch eine Öffnung im mütterlichen Abdomen, die durch die chirurgische Durchtrennung der verschiedenen Schichten der Bauchdecken und des Uterus angelegt wird. Dabei unterscheidet man zwischen einem vor Geburtsbeginn geplanten primären oder auch elektiven Eingriff und einer Operation, die sekundär wegen einer während des Geburtsgeschehens bei der Mutter oder dem Kind auftretenden Komplikation notwendig wird. Ein plötzlich auftretender Zwischenfall, der für Mutter oder Kind lebensbedrohlich sein kann, erfordert ein möglichst rasches Vorgehen im Sinne einer Notfallsectio .

Epidemiologische Aspekte

Der kontinuierliche Anstieg der Sectiorate ist ein hervorstechendes Merkmal der modernen Geburtshilfe. Während der Anteil der Geburten durch Kaiserschnitt Anfang der 70er-Jahre des vorigen Jahrhunderts noch weniger als 5 % betrug und eine möglichst niedrige Sectiorate als wichtigstes Qualitäskriterium der Geburtshilfe galt, liegt sie heute weltweit bei 15 % (Centers for Disease Control and Prevention 2008). In 11 von 21 Industriestaaten betrug die Sectiorate bereits im Jahr 2007 mehr als 25 % (Declercq et al. 2011). In den Ländern Italien, Portugal, den USA und der Schweiz lag die Zahl über 30 %. In 14 der untersuchten Länder erfolgte die Zunahme im Zeitabschnitt 1998–2002 deutlich rascher als zwischen 1993 und1997. Andererseits konnte in 18 Ländern für die Jahre 2003–2007 eine Verlangsamung der Zuwachsrate im Vergleich zu den Jahren 1998–2002 festgestellt werden. In der Schweiz wurde die 30 %-Schwelle für Entbindungen durch eine Sectio erstmals im Jahr 2007 und in Deutschland 2008 überschritten (Schweizerisches Bundesamt für Statistik 2008; Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung 2008). In Österreich lag die Rate im Jahr 2007 mit 27,1 % noch deutlich niedriger (Bundesanstalt für Statistik für Österreich 2008).
Die Zunahme der Sectiofrequenz ist v. a. durch Eingriffe aus relativer Indikation bedingt.

Präoperative Aspekte

Indikationen

Die Zunahme der Sectiorate spiegelt v. a. eine Ausweitung der Indikationsstellung wider, die eine Folge von medizinischen Entwicklungen sowie von Veränderungen in der Gesellschaft ist. Eine verbesserte prä- und postoperative Versorgung, operationstechnische Fortschritte, die prophylaktische Gabe von Antibiotika, die Verfügbarkeit von Bluttransfusionen und Entwicklungen in der Anästhesie haben wesentlich zu einer erhöhten Sicherheit des Eingriffs für Mutter und Kind beigetragen. Wichtige Faktoren, die die Entscheidung für eine Sectio beeinflussen, sind
  • die Zunahme des mittleren Alters der Schwangeren,
  • die Beschränkung der Anzahl Kinder auf 1–2 pro Familie,
  • das unbestrittene Recht auf Mitsprache der Eltern bei der Wahl des Geburtsmodus,
  • das Bedürfnis nach Planbarkeit der Entbindung und nach Unabhängigkeit sowie
  • Kontrolle bei diesem zentralen Ereignis im Leben der modernen Frau.
Während die Entscheidung für eine Sectio über lange Zeit wenigen auswegslosen Situationen mit dem Ziel der Lebensrettung von Mutter oder Kind vorbehalten war, ist die abdominale Form der Entbindung zu einer echten Alternative zu der Geburt auf natürlichem Wege geworden.
Neben der Sicherheit von Mutter und Kind sind heute auch Wohlbefinden und Zufriedenheit im Zusammenhang mit dem Geburtserlebnis führende Qualitätsmerkmale für eine gute Geburtshilfe.
Die häufigsten Indikationen für eine Sectio sind (Penn und Ghaem-Maghami 2001):
  • Geburtsstillstand (30 %),
  • vorausgegangene Hysterotomie (meist bei einer Sectio) (30 %),
  • drohende Asphyxie des Fetus (10 %),
  • Fehleinstellung (11 %).
Weitere, aber weniger häufige Indikationen sind:
  • Plazentationsstörungen wie Placenta praevia oder accreta,
  • Vasa praevia,
  • mütterliche Infektionen (Herpes simplex, HIV u. a.),
  • fetale hämorrhagische Diathese,
  • mechanische Obstruktion der natürlichen Geburtswege (Myome, Kondylomata, Makrosomie oder Fehlbildungen des Fetus).
Bei absoluten Indikationen ist der primäre Kaiserschnitt die Entbindungsmethode der Wahl. Dazu gehören v. a. die Placenta praevia, eine dorsosuperiore Querlage, ein absolutes Kopf-Becken-Missverhältnis sowie bestimmte mütterliche Erkrankungen wie eine HIV-Infektion. Auch bei einem aktiven M. Crohn im Analbereich, bei Zustand nach einer Korrektur einer Rektovaginalfistel oder eines Prolapses sowie bei einem Karzinom der Zervix wird eine primäre Sectio zur Vermeidung von Gewebstraumata im Bereich des Muttermundes, der Vagina oder des Damms empfohlen (ACOG 2001; Lauer und Betran 2007; Bohlmann et al. 2008).
Wegen der Besonderheiten bei der Indikationsstellung sowie bei der Durchführung der Sectio zur Entbindung von kleinen Frühgeburten wird auf Kap. 15, Abschn. 15.7 („Entbindung des kleinen Frühgeborenen“) verwiesen. In Kap. 25 (Infektionen in der Schwangerschaft und bei der Geburt) finden sich weitere Angaben zu Herpes simplex und HIV als Indikation für eine Sectio.

Aufklärung

Wie für jeden chirurgischen Eingriff muss auch für eine Sectio eine schriftliche Erklärung des Einverständnisses der Schwangeren eingeholt werden.
Die erforderliche Aufklärung muss sich nach dem für alle Behandlungen gültigen ethischen Grundsatz, nach dem der Nutzen gegenüber einem möglichen Schaden deutlich überwiegen muss, richten. Im Vergleich mit anderen operativen Behandlungsmethoden besteht die Besonderheit bei einer Sectio darin, dass als Basis für einen „informed consent“ über den Nutzen und die Risiken für Mutter und Kind aufgeklärt werden muss. Auf den Aspekt des Nutzens der natürlichen Geburt, der häufig zu wenig beachtet wird, wird in dem letzten Abschnitt dieses Kapitels näher eingegangen (Abschn. 8).
Praxistipp
Das Ausmaß der geforderten Information hängt wesentlich von den Begleitumständen ab. Als Grundsatz gilt: Je mehr medizinische Überlegungen bei der Wahl zwischen einer natürlichen Geburt oder einer Entbindung durch eine primäre Sectio in den Hintergrund treten und der Wunsch der Schwangeren zum bestimmenden Motiv wird, desto wichtiger ist eine ausgewogene Abwägung von Risiko gegenüber Nutzen. Eine sorgfältige Aufklärung ist für die Schwangere und ihren Partner eine wichtige Entscheidungshilfe und bildet die Basis für einen „informed consent“. Auf weitere Besonderheiten der Aufklärung bei fehlender medizinischer Indikation wird in Abschn. 8 näher eingegangen.
Im Gegensatz dazu wird sich bei einer Notfallsectio die Aufklärung auf die notwendigsten Erklärungen beschränken müssen, um durch einen möglichst raschen Eingriff das Kind oder die Mutter vor einer mehr oder weniger gravierenden Schädigung zu bewahren.
Bei absoluten Indikationen sowie generell bei geplanten oder primären Sectiones sollte eine umfassende Aufklärung rechtzeitig – nach Möglichkeit im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge – erfolgen. Wenn die Option einer vaginalen Geburt besteht, aber das damit verbundene Risiko schwer abschätzbar ist, muss eine Entbindung durch eine elektive Sectio diskutiert werden.

Perioperative Antibiotikaprophylaxe

Eine Metaanalyse der Oxford Cochrane Data Base ergibt zweifelsfrei, dass durch eine prophylaktische Gabe von Antibiotika die Morbidität infolge von Infektionen wie einer Endometritis, einem Wund- oder Harnwegsinfekt oder auch von schweren Infektionen deutlich gesenkt werden kann (Smaill und Gyte 2010). Das relative Risiko einer Endometritis konnte sowohl nach Plansectiones wie auch bei sekundär nach Geburtsbeginn durchgeführten Eingriffen um 60 % reduziert werden. Ampicillin (2 g) oder Cephalosporin (1–2 g) scheinen in ihrer Wirksamkeit gleichwertig und anderen Empfehlungen überlegen zu sein (Faro et al. 1990). Breitbandantibiotika wurden ebenfalls getestet (Mandach et al. 1987; Tita et al. 2008). Wie weit diese Substanzen wegen der postulierten zusätzlichen Wirksamkeit gegen Ureaplasma urealyticum Vorteile bieten, ist nicht belegt. Die generelle Wirksamkeit von Antibiotika, die Ureaplasmen nicht erfassen, spricht eher dagegen, dass diesen Erregern eine besondere Bedeutung bei der Endometritis zukommt.
Praxistipp
Gegenüber einem prophylaktischen Einsatz von Breitbandantibiotika ist wegen des Risikos der Entwicklung von resistenten Keimen und den höheren Kosten Zurückhaltung geboten (Hopkins und Smaill 2000). Allerdings muss die Frage nach der Nützlichkeit des Einsatzes von Breitbandantibiotika bei Frauen mit speziellen Risikofaktoren derzeit noch offen bleiben.
Die Effektivität der Verabreichung des Antibiotikums als Einmaldosis ist gut belegt (Hopkins und Smaill 2000). Zahlreiche Studien zum optimalen Zeitpunkt für die Verabreichung des Antibiotikums haben gezeigt, dass die lange propagierte verzögerte Gabe nach Abnabelung und der Abnahme von Kulturen beim Neugeborenen für die Testung der Keimresistenz nicht länger zu rechtfertigen ist (Constantine et al. 2008).
Die bei anderen chirurgischen Eingriffen als Standard etablierte Gabe des Antibiotikums vor dem Hautschnitt kann somit auch für die Sectio empfohlen werden, da dadurch für die Mutter ein effizienter prophylaktischer Schutz erreicht wird, ohne dass sich daraus für das Neugeborene Nachteile ergeben.
Bei Frauen, die wegen nachgewiesener Besiedelung der Zervix mit Gruppe-B-Streptokokken prophylaktisch Antibiotika einnehmen, ist eine zusätzliche Prophylaxe bei einem Kaiserschnitt nicht angezeigt. Bei Vorbehandlung mit Ampicillin und Gentamycin wegen Chorioamnionitis hat sich die einmalige Gabe von Clindamycin bei dem Eingriff bewährt. Die Kombination von Ampicillin und Gentamycin wird nach der Sectio fortgesetzt, bis die Wöchnerin mindestens 24 h afebril ist.
Eine Übersicht „Checkliste zur Sectio“ gibt Tab. 1.
Tab. 1
Checkliste zur Sectio
Allgemein
Aufklärungsgespräch
Operationsvollmacht und Patienteninfo unterschreiben lassen
Prämedikation nach Verordnung
Anästhesie, OP-Schwester und Neonatologen benachrichtigen (Zeitpunkt, Schnitt, Indikation, Risiken)
Patientin
Schambehaarung mit Schere kurz schneiden
Künstliche Zähne sowie Schmuck entfernen
Dauerkatheter einlegen
Venösen Zugang legen
Kompressionsstrümpfe (nach Maß) anziehen
Thromboseprophylaxe 5000 IE Heparin s.c.
Kind
Kinderkrankengeschichte ausfüllen (auf Reanimationstisch bereitlegen)
Reanimationstisch vorbereiten
Transportisolette bereitstellen
Labor/Blutentnahmen
Hb, Hk, Tc, Lc-Differenzialblutbild (maschinell), CRP
Quick-Test
BG/Rh-Faktor, irreguläre AK (falls noch nicht bestimmt)
2 Beutel Blut testen lassen
Na, K, Harnstoff, Kreatinin
Hepatitis-, Rötelnserologie (falls noch nicht bestimmt)
Luesserologie nur bei Risiko
HIV-Risiko festlegen
Im OP
Sonicaid (nur bei suspektem/pathologischem CTG)
Patientenakten
Plazentaschüssel (steril)
Infektsuche
Bei Indikation: Port a germ für Fruchtwasserkultur
Antibiotikaprophylaxe
z. B. Ampicillin 2 g oder Rocephin 1 g i.v. (Routine)

Operationstechnik

Zur Vermeidung einer Kompression der V. cava wird eine leichte Schräglage (10–15°) der Patientin mit Dislozierung des Uterus nach links durch Platzierung eines Kissens unter die rechte Gesäßhälfte bewirkt. Das Kurzschneiden der Schambehaarung mit einer Schere scheint mit einem geringeren Infektionsrisiko im Bereich der Operationswunde verbunden zu sein als die herkömmliche Rasur.
Die intravenöse Applikation einer präoperativen Single-Shot-Antibiotikagabe (z. B. Ampicillin, Cefazolin, Clindamycin) bringt eine deutliche Reduktion der infektiösen postoperativen Morbidität mit sich (Bratzler et al. 2004, Smaill und Gyte 2010; Witt et al. 2011). Die verzögerte intravenöse Gabe nach dem Abnabeln ist nicht mehr erforderlich.
Die Haut wird im Operationsgebiet großzügig mit alkoholischer Hautdesinfektions- oder Jodlösung gewaschen. Bezüglich der routinemäßigen vaginalen Desinfektion mit Povidon-Jod zur Verminderung des postpartalen Endometritisrisikos gibt es keine einheitliche Empfehlung: Sie könnte jedoch bei einer sekundären Sectio nach Blasensprung eine bedeutende Rolle spielen (Starr et al. 2005; Haas et al. 2013). Die Verwendung einer selbstklebenden Folie zur Hautabdeckung scheint bei einer Sectio ein erhöhtes Infektionsrisiko im Bereich der Operationswunde mit sich zu bringen (Berghella et al. 2005).
Die Regionalanästhesie gilt heute als Standard. Besonderheiten der Anästhesie bei einer Sectio werden in Kap. 42 (Anästhesie und Analgesie in der Geburtshilfe) ausführlich besprochen.

Hautschnitt mit Präparation der Bauchdecken

Die Universitätsfrauenklinik Wien hat sich über viele Jahre intensiv mit verschiedenen Aspekten der Operationstechnik der Sectio befasst. Die wichtigsten Ergebnisse wurden in einer Empfehlung der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe zusammengefasst (Hohlagschwandtner et al. 2004). Diese stimmen in den meisten Punkten mit den in der Übersichtsarbeit von Berghella unter Berücksichtigung des jeweiligen Evidenzgrades zusammengestellten Empfehlungen überein (Berghella et al. 2005).
Praxistipp
Dem suprapubischen Querschnitt nach Pfannenstiel wird bei einer Sectio gegenüber der vertikalen Schnittführung in der Mittellinie des Unterbauches generell der Vorzug gegeben, da er nicht nur kosmetische Vorteile bietet, sondern auch mit weniger postoperativen Schmerzen und besserer Heilungstendenz der Wunde verbunden ist (Harri 1976, Bergella et al. 2005).
Die vertikale Schnittführung ermöglicht dagegen eine raschere Eröffnung des Abdomens, ist mit geringerer Blutung verbunden und lässt eine problemlose Erweiterung der Inzision zu (Wylie et al. 2010).
Die Querinzision der Haut wird mit einem herkömmlichen Skalpell 2 cm oberhalb der Symphyse über eine Länge von 15 cm angelegt, um eine problemlose Entwicklung eines Fetus am Termin zu gewährleisten. Ein Wechsel der Klinge nach dem Hautschnitt ist nicht erforderlich, und der Gebrauch eines Elektrokauters bietet gegenüber dem Skalpell keine Vorteile. Bei der von Joel-Cohen erstmals beschriebenen Modifikation der Eröffnung nach Pfannenstiel, die auch bei dem Misgav-Ladach-Vorgehen verwendet wird, liegt der quer verlaufende Hautschnitt deutlich höher, d. h. 2 cm unterhalb der Verbindungslinie zwischen beiden Spinae iliacae anteriores superiores (Joel-Cohen 1977). Bei der Teilung des subkutanen Fettgewebes hat sich die stumpfe Durchtrennung durch Zug in entgegengesetzte Richtung mit den hakenförmig gekrümmten Zeigefingern am besten bewährt, da dadurch die Operationszeit verkürzt wird und unnötige Gefäßverletzungen vermieden werden (Holmgren et al. 1999).
Die Faszie wird in der Mittellinie mit dem Skalpell inzidiert, und die Öffnung wird nach beidseits lateral mit einer Präparierschere unter Sicht erweitert. In der Misgav-Ladach-Technik wird nach stumpfer Teilung des subkutanen Fettgewebes und Inzision der Faszie in der Mittellinie die Öffnung beider Schichten stumpf durch Einbringen von Zeige- und Mittelfinger oben und unten zwischen Faszie und Rektusmuskulatur und Zug in zephalokaudaler Richtung erweitert.
Die beiden Rektusmuskeln werden stumpf in der Mittellinie getrennt, eine zusätzliche Abpräparation der Faszie vom Rektusmuskel ist i. d. R. nicht erforderlich. Die scharfe Eröffnung des Peritoneums mittels Skalpell erfolgt nach Fassen desselben mit 2 Pinzetten möglichst weit oberhalb des Blasendachs unter Beachtung von evtl. innen anliegenden Dünndarmschlingen. Die Wiener Klinik bevorzugt jedoch eine stumpfe Eröffnung des Peritoneums, um das Risiko von Blasen- und Darmläsionen zu minimieren. In einer großen randomisierten Studie konnte kein signifikanter Unterschied zwischen diesen beiden Zugangswegen hinsichtlich infektiöser Morbiditäten, nachfolgender Operationen oder Bluttransfusionen gefunden werden (CORONIS Collaborative Group 2013).
Studienbox
Die Joel-Cohen-Technik war in zahlreichen Studien mit der herkömmlichen Technik verglichen worden hinsichtlich der postoperativen Morbidität, der Operationsdauer und des Verbrauchs von Schmerzmitteln. Während sich in allen Studien eine geringfügig verkürzte Operationsdauer ergab, wurde die Frage der Wochenbettmorbidität durch die Studien nicht eindeutig beantwortet. So fand sich in einigen prospektiven randomisierten Studien (Hauth et al. 1992) kein Unterschied, während andere Autoren (Stark und Finkel 1994; Nagele et al. 1996) eine geringere Morbidität beobachtet hatten.
Die Misgav-Ladach-Technik hat wegen der deutlich kürzeren Operationszeit und eines geringeren Blutverlustes zunehmend Verbreitung gefunden (Stark und Finkel 1994; Joura und Husslein 2000).

Uterotomie

Durch den Verzicht auf eine Abpräparation der Blase vom unteren Uterinsegment wird das Intervall zwischen Schnitt und Kindsentwicklung deutlich verkürzt, der Blutverlust ist geringer, und postoperativ werden weniger Analgetika benötigt (Hohlagschwandtner et al. 2001). In besonderen Situationen mit erhöhtem Risiko eines Weiterreißens der Uterotomie infolge erschwerter Entwicklung des vorangehenden Kindsteils wegen Tiefstand im kleinen Becken empfiehlt es sich allerdings, die Blase abzupräparieren, da dadurch die chirurgische Versorgung einer weitergerissenen Uterotomie erleichtert wird.
Bei der Wahl der Hysterotomie hat eine möglichst atraumatischen Kindsentwicklung bei geringem Blutverlust oberste Priorität. Ferner sollte vor Durchführung der Hysterotomie Klarheit über die Kindslage sowie auch die Lokalisation der Plazenta bestehen. In der großen Mehrzahl der Sectiones (>90 %) ist die tiefe quer verlaufende Inzision im unteren Uterinsegment am besten geeignet (Depp 1991; Berghella et al. 2005). Diese hat verglichen mit einer vertikalen Schnittführung auch den Vorteil eines niedrigeren Blutverlustes, eines leichteren Verschlusses sowie eines deutlich geringeren Risikos einer Uterusruptur in einer Folgeschwangerschaft.
Die Durchtrennung des Myometriums und der Dezidua erfolgt vorsichtig schichtweise mit dem Skalpell in der Mittelinie. Durch ein stumpfes Ablösen des uterinen Gewebes von den Eihäuten sollte die Fruchtblase, insbesondere bei kleinen Frühgeburten, bis zur Vollendung der Eröffnung des Myometriums erhalten bleiben (Morrison et al. 1995). Dadurch wird eine vorzeitige Kontraktion des Myometriums vermieden, und die Kindsentwicklung gestaltet sich sehr viel schonender (Abschn. 15.7: Entbindung des kleinen Frühgeborenen).
Die Erweiterung der Öffnung im Myometrium und in der Decidua kann stumpf durch Zug mit den hakenförmig gekrümmten Zeigefingern nach beidseits lateral oder scharf mit einer Verbandsschere vorgenommen werden. In einer diese beiden Techniken vergleichenden Metaanalyse zeigten sich keine signifikanten Unterschiede. Allerdings war der postpartale Hämatokrit bei dem stumpfen Vorgehen höher und die Inzidenz unbeabsichtigter Erweiterungen der Uterotomie geringer (Xu et al. 2013). Die Erweiterung nach beidseits lateral kann auch stumpf mit Zug der beiden Finger in vertikaler Richtung in der Mittellinie vorgenommen werden, wodurch das Risiko für eine unbeabsichtigte Ausweitung der Öffnung mit einer starken Blutung vermindert wird (Cromi et al. 2008).
Der Nachteil des tiefen Querschnittes besteht darin, dass eine Erweiterung der Öffnung für zusätzlichen Platzgewinn nur durch eine vertikale Schnittführung in der Mittellinie nach oben im Sinne eines umgekehrten T oder durch eine Weiterführung des Schnittes ein- oder beidseits lateral nach oben möglich ist. Bei sehr kleinen Frühgeburten und einem ungenügend entwickelten unteren Uterinsegment mit besonders dickem Myometrium ist für eine möglichst atraumatische Entwicklung des Kindes eine derartige Erweiterung der Öffnung unvermeidlich.
Bei einem unzureichend entwickelten unteren Uterinsegment und klinischen Situationen wie einer Steißlage oder einer dorsoinferioren Querlage, bei denen besondere intrauterine Manipulationen zur Kindsentwicklung erforderlich sind, kann auch primär eine vertikale Inzision des Myometriums angezeigt sein. Darüber hinaus muss eine vertikale Schnittführung auch bei Pathologien im Bereich des unteren Uterinsegmentes wie einem großen Myom oder einer Placenta praevia mit Beteiligung der Vorderwand insbesondere bei Verdacht auf Placenta accreta primär in Betracht gezogen werden. Dabei unterscheidet man zwischen einem tiefen vertikalen Schnitt und der sog. klassischen Inzision, die bis in den Fundus des Uterus reicht. Letztere sollte allerdings nur noch in Ausnahmesituationen zur Anwendung kommen, da bei weiteren Schwangerschaften in 4–9 % mit einer Uterusruptur gerechnet werden muss im Vergleich zu 1–7 % bei einem tiefen vertikalen und 0,2–1,5 % beim tiefen Querschnitt (Patterson et al. 2002; Magann et al. 2002). Nach der Untersuchung von Shipp et al. (1999) soll der tiefe vertikale Schnitt bezüglich Resistenz der Narbe mit dem Querschnitt im unteren Uterinsegment vergleichbar sein.
Studienbox
Bei 3289 Fällen mit versuchter vaginaler Entbindung in den Jahren 1984–1996 nach einer vorausgegangenen Sectio wurden mütterliches und perinatales Ergebnis retrospektiv analysiert. Bei der vorausgegangenen Sectio war der Uterus bei 2912 Fällen mit einer tiefen queren und bei 377 mit einer tiefen vertikalen Schnittführung eröffnet worden. Fälle mit einem tiefen vertikalen Schnitt, in denen eine sekundäre Ausweitung der Öffnung bis in den Fundus beschrieben war, wurden von der Analyse ausgeschlossen. Insgesamt fanden sich in der Gruppe mit vorausgegangenem tiefem Querschnitt 38 und nach tiefem vertikalem Schnitt 6 Öffnungen im Narbenbereich. Auch bei der Differenzierung der Narbendefekte nach klinisch relevanten Rupturen und asymptomatischen Dehiszenzen ergab sich kein Unterschied zwischen beiden Kollektiven, und es wird geschlossen, dass das Risiko einer Uterusruptur nach einem tiefen vertikalen gegenüber dem tiefen Querschnitt nicht erhöht ist (Shipp et al. 1999).
Dies entspricht allerdings nicht der persönlichen Erfahrung eines der Autoren (P. H.). Da trotz dieser durchaus fundierten Studie gewisse Zweifel bestehen bleiben, dass der tiefe Längsschnitt zur Eröffnung des Uterus im Hinblick auf das Rupturrisiko bei dem Versuch einer vaginalen Entbindung in einer Folgeschwangerschaft mit dem tiefen Querschnitt gleichwertig ist, sollte der tiefe Längsschnitt Ausnahmesituationen vorbehalten bleiben. Die Stapler-Technik für die Erweiterung der Öffnung der Uterotomie sowie deren Verschluss hat sich wegen der leicht verzögerten Kindsentwicklung bei fehlendem Nutzen für Mutter und Kind und deutlich erhöhten Kosten nicht bewährt (Wilkinson und Enkin 2005).
Ein weitgehend ungelöstes Problem stellt die gelegentlich bei der Uterotomie ausgelöste starke Blutung und die damit verbundene Beeinträchtigung der Sicht im Operationsfeld dar. Als Folge davon kann es zu Verletzungen des Fetus kommen. Mit Hilfe einer speziellen Absaugvorrichtung kann eine deutliche Verbesserung erreicht werden (Schmid et al. 2008).

Entwicklung des Fetus und der Plazenta

Auch durch eine prospektive Geburtsleitung mit großzügiger Indikationsstellung für eine Schnittentbindung bei pathologischen Verläufen lässt sich die sekundäre Sectio nach protrahierter Austreibungsphase nicht vollständig vermeiden. Dabei ist das untere Uterinsegment nicht selten dünn ausgezogen, und bei der Entwicklung des Kopfes aus der Tiefe des kleinen Beckens sowie bei der Geburt der Schultern kann es zu Rissverletzungen kommen (Sung et al. 2007).
Nach Eingehen der Hand durch die Uterotomie wird der Kopf gebeugt und in die Öffnung im unteren Uterinsegment gebracht. Durch Druck auf den Fundus wird die Entwicklung des Kindes unterstützt. Ein Zangenlöffel oder eine Vakuumglocke sollte für schwierige Entwicklungen bereit liegen, aber der routinemäßige Einsatz dieser Hilfsmittel ist wegen erhöhter Morbidität nicht angezeigt (Clark et al. 2008b).
Gelingt es auch mit diesen Hilfen nicht, den festsitzenden Kopf aus dem kleinen Becken zu „luxieren“, kann dieser durch eine weitere Person von vaginal mit der Hand nach oben gestoßen werden, oder nach Lösung der Beine im Fundus wird das Kind durch Zug im Sinne einer ganzen Extraktion entwickelt. Die „Extraktion“ scheint gegenüber der „Stoßmethode“ mit geringerer Morbidität für Mutter und Kind verbunden zu sein (Levy et al. 2005). Die bereits beschriebene chirurgische Erweiterung der Uterotomie im Sinne eines umgekehrten T oder einer fischmaulartigen Ausdehnung der Inzision beidseits lateral nach oben sollte nur in seltenen Ausnahmen erforderlich sein.
Eine verzögerte Abnabelung ergibt erhöhte Hämoglobinwerte beim Neugeborenen und wird sowohl bei Frühgeburten als auch bei Kindern am Termin empfohlen (Abschn. 29.1: Normale Geburt).
Praxistipp
Zur schonenden Entwicklung des Kindes – meist im Rahmen einer Frühgeburt, in seltenen Fällen auch bei Sectiones am Termin – kann zur möglichst raschen und suffizienten Relaxierung des Myometriums bei geringer Belastung des mütterlichen Kreislaufs eine intraoperative Akuttokolyse verabreicht werden. Die Indikation dazu wird vom Operateur gestellt.
Bewährt hat sich die intravenöse Gabe von 50–100 μg Nitroglycerin unmittelbar vor Legen der Uterotomie. Nitroglycerin hat gegenüber β-Mimetika den Vorteil eines rascheren Wirkungseintritts (Altabef et al. 1992). An der Wiener Klinik ist die sublinguale Gabe von 0,8 mg Nitroglycerin bzw. in letzter Zeit auch die Verabreichung von 2–3 Hüben eines Nitrolingual-Pumpsprays 0;4 mg gebräuchlich. Wegen einer gegenüber β-Mimetika deutlich kürzeren Halbwertszeit von nur 2 min ist die Gefahr der atonischen Nachblutung äußerst gering.
Die Plazenta wird nach spontaner Lösung durch sanften Zug an der Nabelschnur entwickelt. Die Expression durch die Uterotomie wird durch die Kontraktion des Myometriums unterstützt, die durch eine Carbetocin-Infusion beginnend mit der Abnabelung des Kindes angeregt wird. Die primäre manuelle Lösung der Plazenta sollte wegen einer erhöhten Rate von postoperativer Endometritis und vermehrten Blutverlustes vermieden werden (Anorlu et al. 2008).
Ein Handschuhwechsel vor Entwicklung der Plazenta erscheint nicht notwendig (Atkinson et al. 1996).
Im Anschluss an die Plazentaentwicklung wird üblicherweise mittels Stieltupfer oder der ins Uteruscavum eingebrachten Hand nachgetastet, ob die Plazenta vollständig extrahiert wurde. Dies fördert zudem die weitere Uteruskontraktion. Zum Schutz vor Perforation und zur Erlangung einer besseren Stabilität fixiert die zweite Hand den Uterus von außen am Fundus.
Die intervenöse Gabe von 100 mg Carbetocin unmittelbar nach der Entwicklung des Kindes und vorzugsweise vor der Entfernung der Plazenta wirkt vorbeugend gegen eine Atonie des Uterus und unterstützt die physiologische Involution. Gegenüber der Bolusapplikation innerhalb von 10–20 s wird die Applikation einer verdünnten Lösung auf 10 ml NaCl über einen Zeitraum von ca. 1 min bevorzugt, weil dadurch Nebenwirkungen wie Übelkeit und Flush-Symptome nahezu ausnahmslos vermieden werden können.
Grundsätzlich wird Carbetozin als synthetisches Derivat von Oxytozin wegen seiner deutlich längeren Halbwertszeit gegenüber Oxytozin bevorzugt. In 2 prospektiv randomisierten Studien wurden in der Gruppe mit Carbetozin weniger zusätzliche Uterotonika benötigt (Boucher et al. 1998; Dansereau et al. 1999). Dies wurde auch durch eine Metaanalyse der Cochrane-Datenbank bestätigt. Zudem zeigte sich bei gleichwertigem kardiovaskulärem Risikoprofil eine deutliche Reduktion des postoperativen Analgetikabedarfs (Su et al. 2012; De Bonis et al. 2012, Rosseland et al. 2013).
Verwendet werden sollte Carbetocin nur bei rückenmarknahen Anästhesien, nicht aber bei Vollnarkosen, da es für Letztere nicht zugelassen ist.
Als Alternative dazu kann ein Oxytozin mit einer Bolusgabe von 5 IE appliziert werden, wobei diese wegen des möglichen Blutdruckabfalls in einem Zeitraum von 5 min gegeben werden sollte. Im Anschluss daran hat sich bei einer klinischen Situation mit besonderem Risiko zur Entwicklung einer Atonie die Infusion von Oxytozin in einer Dosierung von ca. 10 IE in 1 l Kochsalzlösung über 1 h bewährt. Gegebenenfalls kann die gleiche Lösung auch noch über eine längere Zeit – dann allerdings in einer deutlich geringeren Geschwindigkeit – verabreicht werden.
Bei der alleinigen Bolusapplikation zeigte eine randomisierte Studie keinen Vorteil einer höher dosierten Gabe als 5 IE Oxytozin. Verglichen wurden 5, 10, 15 und 20 IE mit einer Infusionsrate von 1 IE/min. Der intra- und postoperative Blutverlust sowie der postpartale Hämatokrit unterschieden sich nicht signifikant (Sarna et al. 1997).
Bezüglich des Blutverlustes scheint Misoprostol dem Oxytozin gleichwertig zu sein, allerdings ist die Datenlage hierzu limitiert (Hua et al. 2013).
Methergin sollte wegen der Gefahr einer peripheren Vasokonstriktion zurückhaltend (insbesondere was die intravenöse Applikation anbelangt) eingesetzt werden.
Bei der Sectio besteht diesbezüglich keine Notwendigkeit, weil Carbetocin bei der Sectio (nicht jedoch bei vaginaler Geburt) zugelassen ist und als Mittel der Wahl angesehen werden kann.

Verschluss der Uterotomie und der Bauchdecken

Der Vergleich zwischen einem Verschluss der Uterotomie an dem aus dem Bauchraum vorverlagerten oder dem in situ belassenen Uterus ergab keine eindeutigen Unterschiede. Auch in neueren randomisierten Studien fand sich bei dem vorverlagerten Uterus lediglich eine vermehrte Übelkeit, sodass keine auf Evidenz basierende Empfehlung abgegeben werden kann (Nafisi 2007; Siddiqui et al. 2007; Coutinho et al. 2008). Im Rahmen einer elektiven Sectio bringt eine digitale Eröffnung des inneren Muttermundes vor Verschluss der Uterotomie keine Vorteile (Liabsuetrakul und Peeyananjarassri 2011).
Für den Verschluss durch eine fortlaufende Naht oder Einzelknopfnähte bzw. einschichtig oder doppelt gibt es keine verbindlichen Empfehlungen (Chapman et al. 1997; Hohlagschwandtner et al. 2003). Ein prospektiv randomisierter Vergleich der einschichtigen mit einer doppelschichtigen Naht ergab für die bei erneuter Sectio in einer Folgeschwangerschaft festgestellte Rupturrate keinen signifikanten Unterschied. Allerdings kann aufgrund der Fallzahl ein geringer, aber signifikanter Unterschied nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden (Chapman et al. 1997, Joura et al. 2003). Ein systematischer Review gibt Hinweise darauf, dass die Technik des einschichtigen Uterotomieverschlusses ein wesentlicher Faktor sein könnte: Es zeigte sich nach eingeschlagener Fortlaufnaht im Vergleich zur zweischichtigen Naht ein deutlich höheres Rupturrisiko. Dieser Unterschied konnte bei einer nicht eingeschlagenen Fortlaufnaht nicht beobachtet werden (Roberge et al. 2011).
Der Verzicht auf den Verschluss des viszeralen Peritoneums wurde bereits 1996 berichtet (Nagele et al. 1996). Inzwischen haben eine Reihe von Studien gezeigt, dass die Naht des viszeralen sowie des parietalen Peritoneums mit einer Verlängerung der Operationsdauer, vermehrt postoperativ febrilen Verläufen sowie einer Verlängerung des stationären Aufenthaltes assoziiert ist (Bamigboye und Hofmeyer 2003; Malomo et al. 2006; Huchon et al. 2005).
Studienbox
Untersuchungen zu einer prophylaktischen Wirkung des Verschlusses der beiden Peritonealschichten gegenüber Adhäsionsbildung ergaben widersprüchliche Resultate. Eine große randomisierte Studie aus dem Jahr 2012 mit mehr als 500 eingeschlossenen Patientinnen sah keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf Adhäsionsbildung und unterstützt die Postulate vorausgegangener Studien zu diesem Thema (Joura et al. 2002; Tulandi und Al-Jaroudi 2003; Lyell et al. 2005; Zareian und Zareian 2006; Kapustian et al. 2012). Im Widerspruch hierzu stehen systematische Reviews, die von erhöhter Adhäsionsbildung nach primärem peritonealem Nichtverschluss sprechen (Cheong et al. 2009; Shi et al. 2011).
Eine chirurgische Readaptation der Rektusmuskulatur ist unnötig und mit vermehrten postoperativen Schmerzen verbunden. Die Faszie wird mit einer fortlaufenden nicht eingeschlagenen Naht unter Verwendung von verzögert absorbierbarem Material readaptiert (Berghella et al. 2005). Bei adipösen Patientinnen jedoch wird empfohlen, einen Faszienverschluss mittels Smead-Jones-Naht (oder modifiziert) durchzuführen. Vor allem nach medianer Laparotomie wird bei dieser Stichtechnik etwas subkutanes Fettgewebe, Rektusmuskel und -scheide, die Fascia transversalis und das Peritoneum (optional) mitgestochen und dadurch das Risiko einer Hernie oder Dehiszenz reduziert (Gross 1983; Derzie et al. 2000).
Durch Spülen der Bauchhöhle konnte im Vergleich zur alleinigen prophylaktischen intravenösen Antibiotikagabe keine zusätzliche Reduktion der mütterlichen Morbidität gezeigt werden (Harrigill et al. 2003).
Über den Nutzen des abschließenden Spülens des subkutanen Fettgewebes gibt es keine randomisierte Studie, und es ist bei routinemäßiger Antibiotikaprophylaxe wahrscheinlich nicht notwendig. Der Verschluss mit Einzelknopfnähten wird nur bei einer Dicke des subkutanen Fettgewebes ≥2 cm empfohlen (Chelmow et al. 2004; Anderson und Gates 2004).
Die Ansammlung von Blut und seröser Flüssigkeit mit Bildung eines Wundseroms ist häufige Ursache von Morbidität und mit beträchtlichen zusätzlichen Kosten durch Verlängerung des stationären Aufenthaltes oder eine ambulante Nachbehandlung verbunden. Die Serombildung in der Wunde wird auch durch die Einlage einer Drainage selbst bei adipösen Frauen nicht verhindert (Ramsey et al. 2005).
Der Hautschnitt wird durch eine fortlaufende Intrakutannaht, Einzelknopfnähte oder Postage-Klammern verschlossen (Alderdice et al. 2003, Mackeen et al. 2012).
Wesentliche Merkmale einer „zeitgerechten“ Operationstechnik für Kaiserschnitt
Bauchdeckeneröffnung
  • Faszienquerschnitt mit kleinstmöglicher Eröffnung und stumpfer Erweiterung
  • Minimale Ablösung der Faszie
  • Geringes oder gar kein Abschieben der Harnblase
  • Keine Bauchtücher
  • Keine Blutstillung (natürliche Hyperkoagulation)
Uterotomie und Verschluss
  • Flache Eröffnung auf 2 cm und u. U. Präparation der Fruchtblase
  • Stumpfe Erweiterung der Inzision
  • Verschluss der Uterotomie: einschichtig mit 7–10 Einzelknopfnähten oder evtl. Situationsmatratzennaht (4 Stiche)
  • Kein Verschluss des Peritoneum viscerale
  • Kein Verschluss des Peritoneum parietale
  • Verschluss der Faszie fortlaufend
  • Subkutan einige Situationsnähte setzen
  • Haut mit Klammern oder fortlaufender Naht schließen
Cave
Die Vermeidung von großen Blutverlusten ist auch deshalb ein Gebot der Zeit, weil die Risiken der Bluttransfusion in den letzten Jahren, nicht nur im Zusammenhang mit dem HIV-Problem, erkannt wurden.

Intraoperative Komplikationen

Schwere Blutungen können Folge einer Uterusatonie sein oder treten im Zusammenhang mit Plazentationsstörungen wie Placenta praevia, accreta, increta oder percreta auf. Placenta praevia oder accreta werden vermehrt bei vorausgegangener Sectio mit Implantation der Folgeschwangerschaft im Narbenbereich des unteren Uterinsegmentes beobachtet. Das Risiko einer Placenta praevia nach einer Sectio wird mit 10/1000 beschrieben. Bei einer Anzahl von ≥3 Sectiones erhöht sich das Risiko auf 28/1000 (Marshall et al. 2011).
Die erschwerte Lösung der Plazenta kann Ursache von lebensbedrohlichen Blutungen sein (Getahun et al. 2006). Auch unabhängig vom Status und der Lokalisation der Plazentation ist eine deutlich erhöhte maternale Morbidität mit steigender Anzahl vorausgegangener Sectiones zu beobachten. Mit der Anzahl der Sectiones steigt nicht nur die Rate an Bluttransfusionen, Adhäsionen und intraoperativen Verletzungen, sondern auch das Risiko für eine Hysterektomie (Marshall et al. 2011).
In den 1970er- und 80er-Jahren hat die Häufigkeit der Placenta accreta um den Faktor 4–5 zugenommen. Diese Entwicklung verläuft mit dem Anstieg der Sectiorate parallel (Wu et al. 2005).
Das Hysterektomierisiko verdoppelt sich nach einer vorausgegangenen Sectio, und bei 2 oder mehr Sectiones steigt das Risiko auf das 18-Fache (Knight et al. 2008). Bei der 6. Sectio musste in 4 % der Fälle eine Hysterektomie durchgeführt werden, wobei in 20 % Bluttransfusionen erforderlich waren und die mittlere Hospitalisationsdauer über 2 Wochen lag (Mahoka et al. 2004).
Die symptomatische Uterusruptur ist eine weitere schwere Komplikation in einer Folgeschwangerschaft nach Sectio. Allerdings kommt es dazu v. a. nach dem Versuch einer vaginalen Geburt (Harer 2002). In einer multizentrischen Studie in der Schweiz war das Rupturrisiko bei Entbindung nach vorausgegangener Sectio um den Faktor 42 gegenüber dem Kontrollkollektiv ohne Sectio in der Anamnese erhöht (Rageth et al. 1999). Bemerkenswert ist allerdings, dass 24 % der Rupturen nicht im Zusammenhang mit einer geplanten vaginalen Geburt standen. Auf die Bedeutung der Schnittführung am Uterus für das Rupturrisiko wurde bereits hingewiesen.
Die Besonderheiten der Geburtsleitung nach Entbindung durch Sectio in einer vorausgegangenen Schwangerschaft werden in Abschn. 34.1.4 (Geburtsleitung bei Status nach Sectio) ausführlich behandelt.
Medikamentöse Maßnahmen sowie spezielle chirurgische Techniken zur Beherrschung von schweren Blutungen werden in Kap. 40 (Pathologie der Plazentarperiode) besprochen.
Die Plazentationsstörungen sollten bei entsprechend belasteter Anamnese bereits während der Schwangerschaft diagnostiziert werden. Durch einen sorgfältig geplanten Eingriff in einer Zentrumsklinik mit Einsatz von erfahrenen Operateuren und auch Anästhesisten wird das Operationsrisiko kalkulierbar.

Infektionsprophylaxe des Personals

Angesichts der zunehmenden Anzahl Schwangerer mit HIV stellt nicht nur die vertikale Übertragung auf das Kind, sondern die mögliche Infektion des Personals bei der vaginalen Geburt und insbesondere bei der Sectio ein erhebliches Problem dar. Bei jedem chirurgischen Eingriff kann es zu akzidentellen Verletzungen kommen. Die Infektion kann auch durch Blutspritzer übertragen werden. Das Risiko einer Serokonversion nach Nadelstichverletzung beträgt zwischen 0,23 und 0,36 % (Tokars et al. 1993; Baggaley et al. 2006).
Wichtigste Schutzmaßnahmen sind Masken zur Abdeckung des gesamten Gesichtes und doppelte Handschuhe (Kesson und Sorrell 1993).
Die bei Kontamination mit möglicherweise infektiösem Material empfohlenen Sofortmaßnahmen sind in Tab. 2 zusammengestellt.
Tab. 2
Maßnahmen nach HIV-Exposition
Meldung
Sofort, möglichst innerhalb von 1–2 h
Risikobeurteilung (Schweregrad der Exposition, Risikosituation der Quellenpatientin aufgrund der zu diesem Zeitpunkt erhältlichen – meist spärlichen – Angaben)
Risikofaktoren
Tiefe Verletzung, Nadelstich
Sichtbares Blut am Gegenstand
Nadel mit Gefäßkontakt
Fortgeschrittenes Stadium der HIV-Infektion
Durchführung
Sofortige Reinigung der kontaminierten (Haut-)Stelle mit Wasser, Seife und alkoholbasierten Desinfektionslösungen; bei Kontakt mit der Schleimhaut wird eine ausgiebige Reinigung mit Wasser, ggf. mit PVP-Jodlösung empfohlen
Beginn einer prophylaktischen Behandlung bei gegebener Indikation (auch in Unkenntnis des Serostatus der Quellenpatientin) so rasch wie möglich (innerhalb 1–2 h, maximal bis 36 (72) h nach Exposition)
Weiterführung
Entscheidung über weiteres Procedere in Abhängigkeit vom Testresultat
Medikation
Derzeitige Standardkombinationsprophylaxe (DAIG + ÖAG 2008) – Einnahme über 4 Wochen:
– Lopinavir in Fixkombination mit Ritonavir (Kaletra, 2 × 400/100 mg) und Tenofovir + Emtricitabin (Truvada 1 × 300/200 mg), oder
– Lopinavir in Fixkombination mit Ritonavir (Kaletra, 2 × 400/100 mg) und Zidovudin + Lamivudin (Combivir 2 × 300/150 mg), oder
– Zidovudin (Retrovir, 2 × 250 mg) und Tenofovir + Emtricitabin (Truvada 1 × 300/200 mg), oder
– Tenofovir (Viread, 1 × 300 mg) und Zidovudin + Lamivudin (Combivir 2 × 300/150 mg), oder
– Efavirenz (Sustiva, 1 × 600 mg) und Tenofovir + Emtricitabin (Truvada 1 × 300/200 mg), oder
– Efavirenz (Sustiva, 1 × 600 mg) und Zidovudin + Lamivudin (Combivir 2 × 300/150 mg)
Probleme
Daten über die effektivste Therapiemodalität und Kombinationen sowie die Toxizität bei Nicht-HIV-Infizierten fehlen noch
Die Infektion des Kindes kann durch eine virustatische Prophylaxe in Verbindung mit einer elektiven Sectio weitgehend vermieden werden (Kap. 25: Infektionen in der Schwangerschaft und bei der Geburt).

Zusatzeingriffe

Als häufigster zusätzlicher Eingriff wird die Sterilisation durch Ligatur der Tuben praktiziert. Die sorgfältige Inspektion der beiden Adnexen ist ebenfalls wichtiger Bestandteil der Sectio. Bei Zysten wird einer vollständigen Entfernung gegenüber einer Aspiration mit zytologischer Untersuchung der Vorzug gegeben (Dede et al. 2007). Solide Tumoren werden durch Schnellschnitt untersucht, und bei Malignität wird der Eierstock entfernt. Eine Staging-Laparotomie mit eventueller Hysterektomie sollte in einem 2. Eingriff mit der dafür geeigneten Inzision von einem onkologischen Subspezialisten vorgenommen werden.
Cave
Bei Eingriffen an der Gebärmutter selbst wie etwa der Entfernung von Myomen ist wegen Blutungsgefahr und erhöhter postoperativer Morbidität Zurückhaltung angesagt.

Postoperative Überwachung und Versorgung

Allgemeines
Die postoperative Überwachung der Sectiopatientin (Tab. 3) erfolgt nach den gleichen Prinzipien wie bei anderen operativen Eingriffen. Organisation sowie apparative Ausstattung des Aufwachraums, wie sie von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin in Abstimmung mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe definiert wurden, müssen auch erfüllt sein, wenn die Überwachung im Kreißsaal oder einem angegliederten Raum erfolgt (AG Medizinrecht 2007). Dabei ist der Erfüllung der personellen Erfordernisse mit ständiger Präsenz einer entsprechend geschulten Schwester oder Hebamme besondere Beachtung zu schenken.
Tab. 3
Postoperative Überwachung
Kreislauf- und Uteruskontrolle
Innerhalb der ersten 24 h 4-stündlich
Puls, Blutdruck, Temperatur
Täglich, je nach Indikation
Urinkatheter
Nach Abklingen der Anästhesie, spätestens 16 h p.o. ziehen
Drainagen
(Wenn in Ausnahmefällen gelegt): Sobald Blutung steht, spätestens 24 h p.o. ziehen (Blutungsneigung p.o. unauffällig <10 ml)
Ernährung
Sobald völlig wach: Vollkost; Trinken nach Belieben
Darmregulierung
Gegebenfalls nach 48 h (nicht verpflichtend)
Wundpflege
Sectionaht in den ersten 24 h mit Gaze locker verbinden (Pflaster nur seitlich)
Ab 2. Tag kein Verband mehr
Am 5. Tag Klammern entfernen
Mobilisation
Mit Kompressionsstrümpfen 3–6 h p.o., dann schnell zu steigernde Mobilisation (muss innerhalb von 24 h erreicht sein)
Physiotherapie
Ab 2.–3. Tag (je nach Möglichkeit) Rückbildungsgymnastik
Entlassung
Ab 3. Tag p.o. (je nach Verfassung der Patientin)
Thrombose-/Embolieprophylaxe
Das Risiko für ein venös-thromboembolisches Ereignis scheint durch die Sectio erhöht zu sein, weswegen internationale Leitlinien die Anwendung mechanischer Thromboembolieprophylaxen (pneumatische Kompressionsunterlagen, Stützstrümpfe, etc.) postulieren (Simpson et al. 2001; Clark et al. 2008a). Der routinemäßige Einsatz einer medikamentösen postoperativen Prophylaxe wird jedoch bei Frauen, deren einzige Risiken Schwangerschaft und Sectio sind, nicht empfohlen (Bates et al. 2012). Die Autoren sind der Ansicht, dass der Verzicht auf eine medikamentöse postoperative Thromboembolieprophylaxe eine ausführliche patientenbezogene Risikostratifizierung voraussetzt (Tab. 4).
Tab. 4
Risiko für venös-thrombotische Ereignisse (VTE) (Leitlinie für die Thromboseprophylaxe bei Schnittentbindungen, Version 03 der Universitätsfrauenklinik Wien; Konnaris et al. 2013)
Niedriges VTE-Risiko
Schwangere mit familiärer Thromboseanamnese
Schwangere mit thrombophilen Faktoren ohne eigene oder familiäre Thromboseanamnese
Mittleres VTE-Risiko
Schwangere mit Thrombose in der Eigenanamnese ohne hereditäres thrombophiles Risiko
Schwangere mit wiederholten Spontangeburten oder schwerer Präeklampsie/HELLP-Syndrom und Thrombophilie (angeboren, erworben) in der Eigenanamnese
Schwangere mit homozygoter Faktor-V-Leiden-Mutation in der Eigenanamnese
Schwangere mit niedrigem Risiko und zusätzlichen Risikofaktoren (Adipositas, Präeklampsie, Infektion, Bettlägerigkeit)
Hohes VTE-Risiko
Schwangere mit wiederholter Thrombose in der Eigenanamnese
Schwangere mit homozygoter Faktor-V-Leiden-Mutation oder kombinierten thrombophilen Faktoren und einer Thrombose in der Eigenanamnese
Präexistente Risikofaktoren, neu auftretende oder transiente Risikofaktoren
Alter >35 Jahre
Hyperemesis
Multiparität (>4 Geburten)
Dehydratation
Paraplegie
Sichelzellanämie
Immobilität (>4 Tage) vor/nach der Geburt
Chronisch-entzündliche Erkrankungen
Präeklampsie
Angeborene maternale Herzfehler
großer Blutverlust
Zustand nach Herzklappenersatz
Protrahierte Geburtsverläufe
Myeloproliferative Erkrankungen
Operative Maßnahmen in der Schwangerschaft oder dem Wochenbett
Trauma
Myometritis
Kaiserschnittentbindung, insbesondere Notsectio
Eine möglichst frühzeitige Mobilisation ist eine wichtige vorbeugende Maßnahme zur Thromboseprophylaxe und fördert zudem die Darmtätigkeit. Nach einer Regionalanästhesie sollte die Patientin mit Hilfe aufstehen, sobald die Sensitivität wie auch die Kraft in den Beinen wieder ausreichend vorhanden sind. Bei einer Allgemeinanästhesie sollte ein Mobilisierungsversuch 6 h nach Ende des Eingriffs vorgenommen werden.
Zusätzlich wird als Thromboseprophylaxe bei Allgemeinanästhesie präoperativ unfraktioniertes Heparin (5000 IE Liquemin) s.c. gegeben. Nach Regional- wie auch Allgemeinanästhesie wird an der Wiener Klinik niedermolekulares Heparin gewichtsadaptiert (Low Liqemin, Fragmin, Lovenox) 4–15 h postoperativ s.c. injiziert. Diese Prophylaxe wird einmal alle 24 h bis zur Entlassung fortgeführt, sofern keine anderen Risikofaktoren für eine venöse Thromboembolie vorliegen. Spezielle Risikokonstellationen erfordern eine deutlich höhere (z. T. therapeutische) Dosierung sowie eine längere postoperative prophylaktische Applikation.
Ernährung
Ein möglichst frühzeitiger postoperativer Nahrungsaufbau wirkt stimulierend auf die Darmtätigkeit, verbessert die Immunitätslage und fördert die Wundheilung (Soriano et al. 1996). Nach Regionalanästhesie kann die Patientin direkt nach der Operation Flüssigkeit und auch Nahrung per os gemäß eigenem Bedürfnis zu sich nehmen, nach einer Intubationsnarkose, sobald sie wach ist. Die parenterale Flüssigkeitszufuhr wird in Form von Ringer-Laktatlösung – 2000 ml pro 24 h so lange fortgesetzt, bis die Patientin ausreichend selbst trinkt.
Wundpflege
Der Operationsverband wird nach 24 h entfernt und durch einen lockeren Schutzverband ersetzt. Drains werden nach 24 h gezogen, Nähte oder Klammern werden nach 3–4 Tagen entfernt. Bei erhöhtem Risiko für Störungen der Wundheilung wie bei Adipositas oder Diabetes mellitus oder auch bei einem vertikalen Schnitt werden diese 5–7 Tage belassen.
Analgesie
Die Patientin sollte möglichst schmerzfrei sein und erhält dafür bis zu 3-stündlich 0,1–0,15 mg/kg KG Vilan (Tab. 5). Bei Nausea wird Prometazin 25 mg als Antiemetikum verabreicht.
Tab. 5
Betreuung nach Sectio
Infusion
- Üblicherweise nicht notwendig
Thromboseprophylaxe
Niedermolekulares Heparin (Liquemin 2500 IE s.c.) 1-mal tgl. (morgens) bis zur Entlassung. Beginn 8 h postoperativ
Schmerzmittel
Großzügig, z. B. Vilan bei Bedarf (maximal 3-stündlich 0,1–0,15 mg/kg KG)
Uterusrückbildung
Syntocinon-Kurzinfusion oder -perfusor
Nur in speziellen Konstellationen Methergin 3-mal 2 Drg./Tag p.o. für 3 Tage
Laborkontrollen
2. postoperativer Tag bei normalem Blutverlust und fehlenden Infektionszeichen (Infektzeichen täglich): Hb, Hkt, Lc-Differenzialblutbild, CRP
4. postoperativer Tag bei Beschwerden: Urinstatus, Urikult (Mittelstrahl)

Postoperative Komplikationen

Endometritis

Die Sectio ist ein wesentlicher Risikofaktor für die Entwicklung einer postpartalen Endometritis. Ohne prophylaktische Antibiotikagabe liegt das Risiko einer Endometritis bei primärer Sectio bei 3,5 %, bei einer sekundären Sectio bei 28 % (Smaill und Gyte 2010). Durch den routinemäßigen Einsatz der perioperativen Antibiotikaprophylaxe konnte generell die Häufigkeit von infektiösen postoperativen Komplikationen erheblich gesenkt werden. Typische Symptome, die sich in den ersten 24–48 h postoperativ entwickeln, sind Fieber, Tachykardie sowie eine verzögerte Involution der druckdolenten Gebärmutter. Nach Blutentnahme für Laboruntersuchungen wird eine Therapie mit Breitbandantibiotika unverzüglich begonnen. Dabei hat sich die tägliche Verabreichung der Kombination von Amoxicillin/Clavulansäure (3-mal 1,2–2,2 g), Ampicillin/Sulbactam (3-mal 3 g), Clindamycin (4-mal 300–600 mg) und gelegentlich auch Netilmicin (6 mg/kg KG) bewährt. Nach Vorliegen der Ergebnisse der Blutkultur mit Resistenztestung wird eine ggf. erforderliche Anpassung des Antibiotikaregimes vorgenommen.
In – glücklicherweise – seltenen Fällen kann es insbesondere nach einer sekundär durchgeführten Sectio auch zu einer Sepsis kommen. Auch wenn diese Komplikation durch die Antibiotikaprophylaxe heutzutage nur mehr selten auftritt, muss sie dennoch erwähnt werden, insbesondere, da eine verspätete Diagnostik und ein zu zögerliches Eingreifen in Ausnahmefällen auch zum Tod der Mutter führen kann.
Nachdem Stillen die Involution der Gebärmutter durch die endogene Ausschüttung von Oxytozin anregt und damit gegenüber der Entwicklung einer Endometritis vorbeugt, muss insbesondere bei Frauen, die abgestillt haben, an die Möglichkeit der Entwicklung einer Endometritis gedacht werden.

Wundinfektion

Bei fehlendem Ansprechen der Symptome einer vermuteten Endometritis auf die genannte Antibiotikatherapie muss eine Wundinfektion vermutet werden. Diese Komplikation tritt nach einer sekundär durchgeführten Sectio sehr viel häufiger als nach einem primären Eingriff auf (Mandach et al. 1987) und wird an der Rötung und Schwellung der Haut, dem Berührungsschmerz und dem Austritt von trüb-seröser Flüssigkeit erkannt. Generell tritt eine Wundinfektion 4–7 Tage nach dem operativen Eingriff auf, oftmals getriggert durch ein subkutanes Hämatom. Durch eine Eröffnung der Wunde mit Entnahme eines Bakterienkultur-Abstrichs und lokaler Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung wird die Heilung beschleunigt.
Auch die Entfernung von nekrotischem Gewebe ist angezeigt. Nach einer Reinigung der Wundränder kann der definitive Verschluss durch Adaptation mit Hilfe von Klebestreifen oder Sekundärnähten beschleunigt werden. Dabei ist i. d. R. eine systemische Gabe von Antibiotika nicht erforderlich. Bei größeren oder komplizierten Defekten ist oftmals die Anwendung spezifischer Wundprodukte (Wundkissen aus Polyacrylat, Alginat-Kompressen, Hydrogele, silberbeschichtete Wundverbände etc.) oder auch die Anlage eines Vakuumsystems zur besseren Wundheilung angezeigt.
Für weitergehende Ausführungen von Infektionen und deren Komplikationen im Wochenbett wird auf Kap. 46 (Wochenbett) verwiesen.

Geburt auf natürlichem Weg oder primäre Sectio?

Die Entbindung durch eine primäre Sectio darf heute bei einer risikoarmen Ausgangssituation im Vergleich zu früheren Jahren generell für die Schwangere und den Fetus als sehr sicher bezeichnet werden. Wieweit sich daraus ein Trend hin zu mehr „Wunschsectiones“ ableiten lässt, ist nicht belegt. Auf den statistischen Erhebungsbögen ist der „Wunsch der Patientin“ als Indikation für eine Sectio aus forensischen Gründen nicht vorgesehen, und aufgrund fehlender Angaben wird geschätzt, dass bei etwa 10 % aller Schnittentbindungen keine medizinische Indikation vorliegt (Dudenhausen 2009). Wie bereits erwähnt, kommt einer möglichst objektiven und gut dokumentierten Information des Paares beim Fehlen einer anerkannten medizinischen Indikation besondere Bedeutung zu.
Bei der Aufklärung ist ein Abwägen der Vor- und Nachteile eines geplanten Kaiserschnitts mit dem Versuch einer vaginalen Geburt aus den verschiedensten Perspektiven ausführlich mit der Schwangeren (und ggf. ihrem Partner) zu besprechen (Husslein 2001). Besondere Bedeutung kommt hier der Anpassung allgemeiner Überlegungen auf die besondere Situation der jeweiligen Schwangeren zu.
Beispielsweise ist das Risiko einer nachfolgenden Schwangerschaft bei einer jungen Erstgebärenden anders zu bewerten als z. B. bei einer älteren Kinderwunschpatientin nach mehreren IVF-Versuchen, die vor ihrer wahrscheinlich einzigen Geburt steht. Da es keinen direkten Vergleich zwischen der elektiven Sectio und einer natürlichen Geburt bei problemlosen Schwangerschaften am Termin im Sinne einer prospektiv randomisierten Untersuchung gibt, muss die Frage, wie weit die Risiken dieser beiden Geburtsformen tatsächlich vergleichbar sind, offen bleiben. Prospektiv randomisierte Vergleichsstudien existieren nur für Risikokollektive wie Frauen mit Beckenendlage oder mit einem Kaiserschnitt in einer vorausgegangenen Schwangerschaft (Hannah et al. 2000; McMahon et al. 1996). Wegen der höheren Rate sekundärer Sectiones, die mit einem deutlich schlechteren Ergebnis für Mutter und Kind verbunden sind, können die Ergebnisse nicht auf Entbindungen bei Feten in Kopflage ohne anamnestische Belastung einer vorausgegangenen Sectio übertragen werden.
Im Jahr 2006 wurde vom NIH in den USA eine State-of-the-Science Conference zum Thema „Cesarean Section on Maternal Request“ durchgeführt, die zu dem Schluss kommt, dass bei risikoarmen Schwangerschaften am Termin keine Aussage darüber gemacht werden kann, ob eine vaginale Geburt oder eine primäre Sectio ein besseres Gesamt-Outcome für Mutter und Kind liefert. Für die Mehrzahl der diversen Outcome-Parameter fand sich bei einer umfangreichen Literaturrecherche keine überzeugende Evidenz zugunsten der einen oder der anderen Geburtsform.
Bei risikoarmen Schwangerschaften sollte nach wie vor der Geburt auf natürlichem Wege der Vorzug gegeben werden (National Institut of Health 2006; Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada 2004). Neuere umfangreiche retrospektive Untersuchungen zeigen, dass nach einer primären Sectio das Risiko für schwere Komplikationen wie eine postpartale Hysterektomie, eine schwere Wochenbettinfektion oder thromboembolische Ereignisse deutlich höher als nach Spontangeburten ist (Liu et al. 2007; Villar et al. 2007). Dabei wurden auch schwere Komplikationen bei der Geburt bei Folgeschwangerschaften berücksichtigt. Diese an umfangreichen Populationen vorgenommenen retrospektiven Erhebungen lassen eine zuverlässige Quantifizierung auch von seltenen schweren Komplikationen zu (Knight et al. 2008).
Als Gründe für die Entscheidung für eine elektive Sectio werden neben Angst vor Schädigungen des Kindes v. a. Verletzungen des Beckenbodens mit funktionellen Spätfolgen und eine Beeinträchtigung der Sexualität genannt. Auch neuere Untersuchungen über Risiken und Nutzen einer elektiven Sectio im Vergleich mit einer natürlichen Geburt bei Terminschwangerschaften basieren nicht auf wissenschaftlich gesicherten Daten, die eine objektive Beratung insbesondere auch im Hinblick auf eine Beeinträchtigung der Funktion des Beckenbodens erlauben würden (Franz et al. 2012). In retrospektiven Studien wird zwar der elektiven Sectio eine schonende Wirkung auf den Beckenboden zugeschrieben. Dennoch kann in Anbetracht zahlreicher Kofaktoren wie Genetik, Alter, BMI, berufliche Belastung u. a., die bei der Entstehung dieser Pathologie von Bedeutung sind, der Einfluss auf die Beckenbodenfunktion kein Entscheidungskriterium bei der Wahl des Geburtsmodus sein. Wie weit durch neuere bildgebende Verfahren mit Erfassung von morphologischen Veränderungen der Strukturen des Beckenbodens die Auswirkung der Geburt auf die Funktion besser erfasst werden kann, muss durch weitere Studien erst noch belegt werden (Hübner et al. 2010). Die einzige prospektiv randomisierte Vergleichsstudie stammt von Entbindungen bei Beckenendlage und zeigt, dass 3 Monate nach einer elektiven Sektio deutlich weniger Frauen über eine Harninkontinenz als nach vaginaler Geburt klagten (Hannah et al. 2000), und bei erneuter Befragung 2 Jahre später konnte kein Unterschied mehr festgestellt werden (Hannah et al. 2004).
In zahlreichen Untersuchungen ist belegt, dass nach einer vaginalen Geburt die kindlichen Stresshormonspiegel im Vergleich mit Kindern nach einer geplanten Sectio erhöht sind (Vogl et al. 2006). Bei der Nutzen-Risiko-Abwägung einer Geburt auf natürlichem Wege liegt die Betonung auf den mit dem Geburtsstress verbundenen Risiken. Es erscheint biologisch jedoch durchaus plausibel, dass der von der Natur vorgesehene Geburtsstress für den Fetus grundsätzlich vorteilhaft ist, und bereits vor 30 Jahren haben Lagercrantz und Slotkin in einer bemerkenswerten Publikation mit dem Titel „The ‚stress‘ of being born“ darauf hingewiesen (Lagercrantz und Slotkin 1986).
Die durch den abrupten Übertritt aus dem vertrauten intrauterinen Milieu in die extrauterine Umgebung erforderlich werdenden Umstellungen betreffen verschiedene Funktionen wie Mechanismen zur Regulation der Körpertemperatur, Anpassung der Respiration und die Nahrungsaufnahme. Die abschließende Reifung der betroffenen Organsysteme wie etwa der Lungen wird durch den Geburtsstress positiv beeinflusst, und es gilt als erwiesen, dass Kinder, die auf natürlichem Wege am Termin geboren wurden, besser abschneiden als die Vergleichsgruppe nach Entbindung durch eine primäre Sectio (Bailit et al. 2002; Morrison et al. 1995; McDorman et al. 2006; Hansenn et al. 2008). Dies wurde durch eine neuere Untersuchung aus dem deutschsprachigen Raum bestätigt (Reinhard et al. 2013).
Die Anpassung an die bakterienhaltige Umgebung außerhalb der Gebärmutter und die damit verbundene Stimulation des Immunsystems des Fetus ist in den letzten Jahren zunehmend Gegenstand der Forschung geworden (Cho und Norman 2013). Von besonderem Interesse sind Langzeiteffekte, und das Risiko für die spätere Entwicklung von Diabetes mellitus, Asthma, Allergien und Störungen des Gastrointestinaltraktes scheint bei Kindern nach einer Geburt durch eine elektive Sektio deutlich höher zu sein als nach einer Geburt auf natürlichem Wege (Romero und Korzeniewski 2013).
Andererseits gibt es Hinweise dafür, dass Kinder insbesondere nach schweren Zangengeburten bis zu 8 Wochen nach der Geburt empfindlicher auf äußeren Stress wie eine Impfung reagieren, was den Schluss nahelegt, dass ein erhöhter Geburtsstress sich auch negativ auswirken kann (Taylor et al. 2000).
Der ärztliche Berater steht vor der schwierigen Aufgabe, prospektiv für den Einzelfall die Geburtsmethode zu empfehlen, bei der mit einem optimalen Ergebnis gerechnet werden kann.
Bei der primären oder elektiven Sektio können Komplikationen v. a. im Zusammenhang mit dem chirurgischen Eingriff oder der Anästhesie auftreten. Das entsprechende Risiko ist in verschiedenen Studien zahlenmäßig gut belegt, sodass unter Berücksichtigung des Phänotyps der Schwangeren die Wahrscheinlichkeit des Auftretens der häufigsten Komplikationen mit einiger Verbindlichkeit vorhergesagt werden kann. Auch für Geburten auf natürlichem Wege kann nach einer problemlosen Schwangerschaft der Verlauf sowie der Ausgang der Geburt vorausgesagt werden, wenn auch die verbleibende Ungewissheit der Vorhersage deutlich höher ist. Bei Mehrgebärenden können aus anamnestischen Angaben zu vorausgegangenen Geburten wichtige Informationen abgeleitet werden.
Praxistipp
Vor allem die präzise Ultraschalldiagnostik in der Spätschwangerschaft mit der Bestätigung einer pathologischen Kindslage, Störungen im kindlichen Wachstum sowie eine atypische Lokalisation der Plazenta liefern wertvolle Daten für die Vorhersage möglicher Komplikationen bei der Geburt.
Bei Nachweis eines dieser Risikofaktoren setzt der Versuch einer natürlichen Geburt das Einverständnis der Schwangeren voraus, und beim Auftreten von Schwierigkeiten sollte großzügig auf eine sekundäre Sectio umgestellt werden. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass die sekundäre Sectio mit einem deutlich höheren Risiko belastet ist als der primäre Eingriff.
Die Definition des optimalen Ergebnisses umfasst kindliche und mütterliche Kriterien, wobei neben den herkömmlichen Parametern Mortalität und Morbidität auch den Aspekten Wohlbefinden und Zufriedenheit von Mutter und Kind große Bedeutung beigemessen wird. Eine Auswertung verschiedener psychologischer Parameter hat gezeigt, dass nach einer elektiven Sectio ein positives Geburtserlebnis in gleichem Maße wie nach einer unkomplizierten vaginalen Geburt gegeben ist. Dagegen waren die Ergebnisse nach einer sekundären Intervention in Form einer Akutsectio oder einer Entbindung durch Vakuum deutlich schlechter (Schindl et al. 2003).
Angesichts der wenig gesicherten Daten zu medizinischen Kriterien sollte bei der Entscheidung für oder gegen eine natürliche Geburt bei risikoarmen Situationen den Vorstellungen und Wünschen des Paares besondere Beachtung geschenkt werden. Eine erst vor Kurzem in Deutschland durchgeführte Befragung von 534 Schwangeren ergab, dass eine vaginale Geburt allgemein bevorzugt wird (Hainer und Kowalcek 2011). Neben der Anwesenheit einer Begleitperson wurden die Natürlichkeit des Geschehens und das aktive Geburtserlebnis besonders gewichtet.
Diese Erkenntnisse sollten bei der Beratung besondere Beachtung finden, und die Vorzüge der natürlichen Geburt sollten dem Paar bewusst gemacht werden bzw. im Bewusstsein verstärkt werden. Gleichzeitig müssen die wenig gesicherten Vorteile einer elektiven Sectio relativiert werden. Der Abbau von Ängsten vor der vaginalen Geburt kann aktiv angegangen werden (Halvorsen et al. 2010). Bei der Beratung sollte die Meinung des Geburtshelfers wie auch einer Hebamme einfließen, und je nach Situation sollten auch Zweitmeinungen eingeholt werden.
Diese Daten unterscheiden sich von den Ergebnissen anderer Untersuchungen, nach denen eine steigende Zahl von Schwangeren eine positive Einstellung gegenüber einer Entbindung durch einen primären Kaiserschnitt hat. Die Bedeutung von „Lifestyle“-Überlegungen und die Vorbildrolle von „Prominentengeburten“ für die Präferenz des Entbindungsmodus scheint in Abhängigkeit der untersuchten Population sehr unterschiedlich zu sein (Green und Baston 2007). Auch die Berücksichtigung der Wünsche und Vorstellungen der Betroffenen bei der Wahl des Geburtsmodus variiert in unterschiedlichen Kulturen erheblich und korreliert am ehesten mit der Beachtung demokratischer Grundwerte.
Wenn eine medizinische Indikation fehlt und eine Entbindung durch eine Sectio von der Schwangeren nachdrücklich gewünscht wird, besteht sowohl in ethischer wie auch forensischer Hinsicht eine schwierige Konfliktsituation. Das Recht der Schwangeren auf Selbstbestimmung und der Anspruch des Fetus auf eine möglichst risikoarme Form der Geburt können sich als unvereinbar erweisen (Kalish et al. 2006).
Die rechtliche Situation einer Sektio ohne medizinische Indikation ist nach wie vor nicht geklärt (Wacker 2010).
Diverse von deutschen Gerichten zu Fragen der Wunschsectio getroffene Entscheidungen basieren auf dem Rechtsgrundsatz, dass eine medizinische Handlung bei Fehlen einer ärztlich-medizinischen Rechtfertigung auch auf nachhaltigen Patientenwunsch nicht vorgenommen werden darf, und der Arzt, der einem Patientenwunsch Folge leistet, kann zu Schadensersatz verpflichtet werden. Wenn jedoch eine auch „noch so weit hergeholte“ medizinisch vertretbare Indikation für den Kaiserschnitt im Interesse von Mutter und/oder Kind dokumentiert ist wie etwa eine besondere Angst vor der Geburt, bestehen keine juristischen Bedenken (Schlund 2008).
Wenn die Entscheidung einer Schwangeren für eine elektive Sectio nicht beeinflusst werden kann, sollte dies akzeptiert werden, und für die Zusicherung, dass die Zufriedenheit mit dem Geburtserlebnis nach einer elektiven Sectio gleich hoch sein kann wie nach einer vaginalen Spontangeburt, sind diese Frauen besonders dankbar (Schindl et al 2003).
Ausführliche Hinweise für eine zeitgemäße Aufklärung mit Daten zum Risikovergleich zwischen der primären Sectio und der vaginalen Entbindung finden sich bei Maternity Center Association (2004), NICE (2004), McFarlin (2004), Leslie (2004), ACOG (Ethics in obstetrics and gynecology 2004) und Schneider (2008).
Praxistipp
In Anlehnung an die Schlussfolgerungen der State-of-the-Science Conference zum Thema „Cesarean Section on Maternal Request“ ergeben sich für die Beratung einer Schwangeren, die eine Entbindung durch eine primäre Sectio wünscht, ohne dass Risikofaktoren bestehen, folgende Empfehlungen :
  • Die Entscheidung für eine Sectio muss in Anpassung an die individuellen Gegebenheiten in Absprache mit der Schwangeren getroffen werden.
  • Auch wenn mehrere Geburten geplant sind, ist bei einer elektiven Sectioentbindung ohne medizinische Begründung Zurückhaltung geboten.
  • Die primäre Sectio sollte nicht vor 39 Schwangerschaftswochen durchgeführt werden. Diese Empfehlung wird durch eine weitere neue sehr umfangreiche Studie eindrücklich untermauert (Tita et al. 2009).
Angesichts des anhaltenden Anstiegs der Sectiorate muss die Frage nach dem voraussichtlichen Endpunkt dieser Entwicklung gestellt werden. In einer groß angelegten Studie der WHO wurden an 120 zufällig ausgewählten Institutionen in Lateinamerika alle Geburten im Hinblick auf mütterliches und kindliches Outcome analysiert (Villar und Wojdylaa 2006). Bei einer Gesamtsectiorate von 33 % und von 68 % bei Erstgebärenden zeigte sich für die verschiedenen Abteilungen ein positiver Zusammenhang zwischen der Sectiorate und schwerer mütterlicher sowie kindlicher Morbidität und Mortalität, der auch nach Korrektur für zahlreiche Einflussfaktoren wie soziodemographische Unterschiede, Frühgeburtenrate u. a. bestehen blieb. In Lateinamerika hat die Sectiorate den theoretischen Endpunkt, an dem ein Optimum für das Ergebnis für Mutter und Kind gegeben ist, offenbar bereits heute überschritten. Kompetenzverlust bei der vaginalen Geburt und Verlagerung von Ressourcen zugunsten der Sectio wurden als Erklärung für eine Abnahme der Betreuungsqualität genannt. Ob diese Ergebnisse auf die Situation in Nordamerika bzw. in Europa übertragbar sind, muss allerdings hinterfragt werden.
Diese Ergebnisse sowie die möglichen negativen Langzeitauswirkungen des fehlenden Geburtstresses auf die spätere Gesundheit der Kinder unterstreichen die Bedeutung einer sorgfältigen Beobachtung der weiteren Entwicklung der Sectiorate auch in unseren Breitengraden.
Neben einer Vielzahl von Einflussfaktoren erfordern ökonomische Faktoren offensichtlich besondere Beachtung. Ein Vergleich zwischen den tatsächlich entstehenden Kosten und den von den Krankenkassen erstatteten Vergütungen zeigt für die Bundesrepublik Deutschland, dass eine primäre Sectio für die Klinik gewinnbringend ist, während Spontangeburten als Verlust zu Buche schlagen (Hornemann et al. 2008). Der Korrektur falscher finanzieller Anreize muss bei der Kontrolle der zukünftigen Entwicklung der Sectiorate besondere Priorität eingeräumt werden.
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