Die Geburtshilfe
Autoren
M. Abou-Dakn

Stillen – Laktationsmedizin

Noch Mitte des letzten Jahrhunderts wurde Stillen als überflüssig und die Formulaernährung der Industrie als weitgehend gleichwertig angesehen. Seit Mitte der 1980er-Jahre kommt es jedoch europaweit zu einer deutlichen Renaissance des Stillens. In aktuellen Umfragen geben die meisten werdenden Mütter an, ihre Kinder stillen zu wollen.
Die Muttermilch ist die natürliche Ernährung des Kindes und somit in idealer Weise an die Bedürfnisse des Kindes angepasst. Die artspezifische Zusammensetzung und die Anpassung der Muttermilch an die wachsende Stoffwechselfunktion des Kindes sowie der immunologische Schutz sind trotz großer Fortschritte in der Herstellung von künstlicher Säuglingsernährung weiterhin unnachahmbar und unersetzlich.
Der Artikel beschäftigt sich mit der Physiologie und Pathologie der Laktationszeit. Dargestellt wird übersichtsweise der Umgang mit den typischen Stillproblemen wie Mastitis, Milchstau und Soor der Brust und Erkrankungen der Mutter oder des Kindes.

Zum Einstieg

Kaum ein anderes medizinisches Thema ist in den letzten Jahrzehnten derart kontrovers diskutiert worden und hat eine solche Veränderung der wissenschaftlichen Betrachtungsweise erlebt wie das Stillen. Noch Mitte des letzten Jahrhunderts wurde Stillen als überflüssig und die Formulaernährung der Industrie als weitgehend gleichwertig angesehen. Seit Mitte der 1980er-Jahre kommt es jedoch europaweit zu einer deutlichen Renaissance des Stillens. In aktuellen Umfragen geben die meisten werdenden Mütter an, ihre Kinder stillen zu wollen.
Die Muttermilch ist die natürliche Ernährung des Kindes und somit in idealer Weise an die Bedürfnisse des Kindes angepasst. Die artspezifische Zusammensetzung und die Anpassung der Muttermilch an die wachsende Stoffwechselfunktion des Kindes sowie der immunologische Schutz sind trotz großer Fortschritte in der Herstellung von künstlicher Säuglingsernährung weiterhin unnachahmbar und unersetzlich. Besonders ausgeprägt ist der immunologische Effekt des Kolostrums, der das Neugeborene vorzugsweise gegen das Erregerspektrum des mütterlichen Umfelds schützt.
Über die Muttermilchernährung hinausgehend, handelt es sich beim „Stillen“ aber auch um die „Stillung“ des Bedürfnisses nach Nähe und Zuwendung. Nicht stillenden Müttern fällt es oft schwerer, eine enge Bindung zu ihren Kindern herzustellen, und Fälle von Kindesmisshandlungen und kindlichen Unfällen kommen unter ihnen häufiger vor (Strathearn et al. 2009).
Die hormonellen Veränderungen beim kindlichen Saugen an der Mamille sind auch für den mütterlichen Organismus vorteilhaft. Die so induzierte Oxytozinausschüttung führt zu uterinen Kontraktionen, die die Blutstillung und Uterusrückbildung fördern. Der Energiebedarf für das Stillen kann eine willkommene Unterstützung beim gewünschten Abnehmen bedeuten. Ausschließliches und häufiges bzw. langes Stillen stellt einen relativ sicheren kontrazeptiven Schutz dar.
Medizinische Kontraindikationen gegen das Stillen sind extrem selten. In Vordergrund steht selbstverständlich der Wunsch der Mutter, der allerdings stark von der gesellschaftlichen Stimmung und der Kultur geprägt wird. Da Schätzungsweise 97 % der Wöchnerinnen stillfähig sind, kommt somit dem medizinischen Personal eine wesentliche Rolle in der Stillförderung zu.
Weltweit und auf nationaler Ebene werden große Anstrengungen unternommen, die Motivation zum Stillen zu erhöhen und die Kenntnisse über das Stillen – die Physiologie und praktische Aspekte – zu verbessern. Den Geburtskliniken wird eine Weichenstellung für den Stillerfolg zugesprochen, weil der Stillbeginn unmittelbar nach Geburt eine entscheidende Voraussetzung ist. Mit „10 Schritte zum erfolgreichen Stillen“ haben WHO und UNICEF weitere Voraussetzungen für einen langfristigen Stillerfolg formuliert.
Einige Situationen erschweren kindlicher- oder mütterlicherseits das Stillen. Es bleibt daher auch für den Frauenarzt wichtig, diese Situationen zu kennen, um theoretische und praktische Hilfe zusätzlich zu den Hebammen und Laktationsberaterinnen leisten zu können.

Bedeutung des Stillens

Generelle Vorteile

Stillen ist die natürliche und optimale Ernährung des Neugeborenen. Dennoch musste in den letzten Jahren wissenschaftlich erneut bewiesen werden, dass das Stillen „Vorteile“ für Mutter und Kind mit sich bringt. Besser wäre es, nicht den Vorteil des Stillens, sondern den Nachteil des Nicht-Stillens herauszustellen, denn Stillen ist die natürliche Ernährung unserer Kinder. Da dies aber leider noch nicht in unseren Lehrbüchern üblich ist, erfolgt auch hier diese unglückliche Darstellung der „Vorteile“.
Insgesamt mehreren sich auch Studien auf höherem Evidenzniveau zum Stillen. Es wird jedoch weiterhin schwierig bleiben, randomisierte prospektive, möglichst verblindete Studien in dieser Fragestellung durchzuführen, da hierfür – glücklicherweise – die ethische Grundlage fehlt. Wir müssen uns daher häufig auf retrospektive Kohortenuntersuchungen stützen.
Neben den körperlichen Vorteilen durch das Stillen für Mutter und Kind zeigt das schöne deutsche Wort „Stillen“ darüber hinaus, dass die Bedeutung nicht nur in der Befriedigung des kindlichen Nahrungsbedarfs liegt, sondern auch die Bedürfnisse nach Zuwendung, Nähe, Wärme gestillt werden. Über die emotionale Bedeutung des Stillens wird besteht heute ebenfalls kein Zweifel mehr.
Die Erfahrung zeigt, dass praktisch jede Frau stillen kann. Etwa 97 % der weiblichen Bevölkerung sind stillfähig (ACOG 2001; Neville 2001).
In der Regel ist Stillen zu jeder Zeit und an jedem Ort möglich und damit, ungleich der Situation bei der Flaschennahrungszubereitung, von äußeren Gegebenheiten unabhängig. Die Frauenmilch ist kostenlos, i. d. R. frei von pathologischen Keimen und immer richtig temperiert verfügbar. Sie passt sich in ihrer Zusammensetzung den Bedürfnissen des Kindes an – eine Überfütterung ist daher nicht möglich. Da die Milch nicht erwärmt werden muss, entfällt das Risiko einer Eiweißdenaturierung, daher können u. a. Immunglobuline leichter von der Mutter zum Kind übertragen werden (Hanson 2004). Besonders in den sich entwickelnden Ländern ist es von großer Bedeutung, dass das Zubereiten von Flaschennahrung ein großes Risiko für eine Infektion darstellt. In diesen Ländern ist auch heute noch – ähnlich wie weltweit in vergangener Zeit – der Zusammenhang zwischen ausschließlicher Muttermilchernährung und einer geringeren Mortalität und Morbidität als bei formulaernährten Kindern sehr eng.
Effekte des Stillens auf Mutter und Kind
Generelle Vorteile
  • Fast uneingeschränkte Verfügbarkeit
  • Korrekte Temperatur der Milch
  • Positive hygienische, ökonomische und Umwelt Aspekte
Vorteile für das Kind
  • An die jeweiligen Kindsbedürfnisse angepasste Milchmenge und -inhalte
  • Schutz vor Infektionen, insbesondere Infektionen des Respirations- und des Gastrointestinaltraktes
  • Verringertes Risiko für Atopien (atopisches Ekzem, Neurodermitis, Asthma)
  • Verbesserte ZNS-Entwicklung durch langkettige mehrfach ungesättigte Fettsäuren in der Frauenmilch
  • Schutz vor Kieferfehlbildungen und Zahnfehlstellungen
  • Schutz vor plötzlichem Säuglingstod (SIDS)
  • Prävention von Diabetes und Adipositas im späteren Leben
  • Bei Frühgeborenen: seltener nekrotisierende Enterokolitis
  • Engere Mutter-Kind-Bindung
  • Verringerte Sterblichkeit
Vorteile für die Mutter
  • Schnellere Uterusrückbildung und Blutstillung (Infektions- und Anämieprophylaxe)
  • Erleichtertes Abnehmen
  • Natürliche Kontrazeption bei ausschließlichem Stillen
  • Erhöhter Schutz vor Endometrium-, Ovarial- und Brustkrebs
  • Osteoporoseprophylaxe für die Postmenopause

Effekte für das Kind

Die Zusammensetzung der Frauenmilch ändert sich qualitativ und quantitativ in Abhängigkeit vom Gestationsalter, während der Laktationsphase und innerhalb der einzelnen Stillmahlzeiten. Sie ist damit in idealer Weise den jeweils momentanen Bedürfnissen des Kindes angepasst. Die arteigene Zusammensetzung für die reifenden Stoffwechselfunktionen und für den Schutz gegen Infektionen machen die Muttermilch trotz der großen Fortschritte bei der Herstellung der künstlichen Säuglingsnahrung weiterhin unnachahmbar und unersetzbar (AAP 2005; Lawrence 2005; Nylander 2004; Przyrembel (2001).
Klinisch von größter Bedeutung ist der Unterschied zwischen Frauen- und Kuhmilch durch den Gehalt der Frauenmilch an spezifischen und unspezifischen Abwehrstoffen. Besonders hoch im Kolostrum konzentriert enthält die Frauenmilch Makrophagen, Leukozyten, Lymphozyten sowie spezifische Immunglobuline, die den immunologischen Schutz des gestillten Kindes vorzugsweise gegen das Erregerspektrum aus dem mütterlichen Umfeld ausmachen (Heinig 2001; Hanson 2004)).
Unter den zahlreichen unspezifischen Abwehrstoffen sind Laktoferrin, ein eisenbindendes Protein, und Lysozym, ein Polypeptid, zu erwähnen. Die spezifischen Immunglobuline und die Makrophagen sind in der Lage, nutritive Allergene von der Darmwand fernzuhalten und zu eliminieren. In den ersten Lebensmonaten gestillte Kinder haben signifikant seltener gastrointestinale Infektionen. Eine wesentlichen Bedeutung besitzen hierbei die humanen Milcholigosaccharide (HMO), die in den letzten Jahren einen Forschungsschwerpunkt bilden. Diese sind offensichtlich für das Individuum spezifisch und scheinen ein hohes Potenzial zu haben die spezifische wie auch unspezifische Abwehr des Säuglings positiv zu beeinflussen (Kunz und Rudloff 2006).
Der Vermeidung von Fremdeiweißen beim ausschließlichen Stillen in den ersten Lebensmonaten kommt ein hoher präventiver Wert beim atopischen Formenkreis zu (Bergmann et al. 2004). So konnte in Tierversuchen nachgewiesen werden, dass durch die Muttermilch zwar Antigene auf das Kind übertragen wurde, diese aber durch spezifische Antikörperbildung zu einer erhöhten Toleranz gegenüber die pulmonal wirkenden Antigene führten (Verhasselt et al. 2008). Es mehren sich die Befunde, dass in späteren Zeiten andere Erkrankungen wie der insulinabhängige Diabetes mellitus oder die multiple Sklerose bei Flaschenkindern viel häufiger gefunden werden (Davis 2001; Gdalevich et al. 2001; Kramer et al. 2001).
Der Reichtum der Frauenmilch an langkettigen mehrfach ungesättigten Fettsäuren, die essenziell für das sich entwickelnde Nervengewebe sind und die in der Kuhmilch nicht in dieser Konzentration gefunden werden, fördert die intellektuelle Entwicklung bei gestillten Kindern im Vergleich zu flaschengenährten Kindern (Reynolds 2001).
Die spezifische Art des kindlichen Saugens an der Brust hat positive Auswirkungen auf die Formung des kindlichen Unterkiefers, schützt vor Zahnfehlstellungen und hilft das durch die Flaschenernährung geförderte Daumenlutschen zu vermeiden (Lutz 1997a).
Die rein nutritiven Bedürfnisse des wachsenden Kindes werden in den ersten Lebensmonaten durch die mütterliche Milch voll erfüllt, wenn die stillende Frau gesund ist und sich ausgewogen ernährt. In den ersten 4–6 Wochen ist es sogar ratsam, jede Zugabe von Fremdsubstanzen zu vermeiden. Ausnahmen sind das Vitamin D und u. U., je nach Fluoridierung des Trinkwassers und/oder des Speisesalzes, das Fluorid. Über die Dauer des ausschließlichen Stillens wird immer wieder diskutiert. Die WHO hat nach eingehender Literaturrecherche empfohlen, möglichst erst ab dem 7. Monat Beikost einzuführen (Kramer und Kakuma 2002). Wesentlich für die Vermeidung von Allergien und zur Verminderung des Zöliakierisikos ist, dass beim Stillen oder der Muttermilchgabe möglichst nicht vor dem 5. Lebensmonat Beikost eingeführt wird (Agostoni, Decsi et al. 2008; Koletzko et al. 2013).
Ausschließliches Stillen
Ausschließliches Stillen ist entsprechend der WHO-Definition „ausschließlich Muttermilch ohne Gabe von Flüssigkeiten oder anderer Nahrung“.
Stillen fördert durch den intimen Haut- und Körperkontakt zwischen Mutter und Kind das Entstehen und Wachsen einer liebevollen Mutter-Kind-Bindung. Die besondere Phase der hohen Sensitivität in den ersten Stunden und Tagen nach der Geburt bei Mutter und Kind führt mit ihrem reflexartigen Aufeinanderreagieren zu einer einzigartigen Symbiose, die auch in der Kunst oft verherrlicht wurde.

Effekte für die Mutter

Stillen hat auch für den mütterlichen Organismus eindeutige Vorteile. Der Saugreiz an der Mamille bewirkt durch vermehrte Ausschüttung von Oxytozin (Abschn. 5.4) die Auslösung uteriner Kontraktionen, die die Blutstillung, Ausstoßung der Wundsekrete aus dem Uterus und die Uterusrückbildung fördern. Dies bedeutet Schutz vor Infektionen und Anämie oder Eisenmangel.
Der Zusammenhang zwischen Laktation und Suppression der Ovulation durch hohe Prolaktinwerte beim Stillen ist bereits lange bekannt. Die Phase der Amenorrhö trägt ebenfalls zur Reduktion der postpartalen Anämie und des Eisenmangels bei. Kontrovers diskutiert wird hierbei die individuelle Sicherheit der kontrazeptiven Wirkung des Stillens. Die Konsensus-Konferenz in Bellagio (Consensus Statement 1988, Abschn. 6.6) hat die Voraussetzungen formuliert, die die LAM-Technik („lactational amenorrhoea method“) zu einer relativ sicheren Antikonzeption für einige Monate werden lassen. Danach sollten mit dem Stillen vereinbare Methoden der Kontrazeption diskutiert werden, da auch unter der Amenorrhö zunehmend Ovulationen auftreten (Singh und Suchindran et al. 1993).
Da in der Schwangerschaft die Gewichtszunahme der Mutter oft beträchtlich größer ist, als die physiologischen Bedürfnisse es erfordern, wirkt sich das Energie verbrauchende Stillen oft vorteilhaft beim gewünschten Abnehmen aus. Dies gilt insbesondere für Mütter mit einem normalen oder nur gering erhöhten BMI (Mok et al. 2008).
Ein Schutz vor Endometrium-, Ovarial- und Mammakarzinom durch Stillen ist sehr wahrscheinlich (ACOG 2001; AAP 2005; Abou-Dakn et al. 2003).

Nachteile durch Stillen

Auch in der Muttermilch sind unerwünschte Verunreinigungen enthalten. Die Diskussionen um das Ausmaß und die gesundheitliche Bewertung der Rückstände in der Muttermilch haben viele Stillende und Beratende verunsichert. Während durch gesundheitsbewusstes Verhalten der stillenden Frau einige dieser Rückstände vermieden werden können, kann sie sich gegen die Kontamination der Umwelt nur bedingt schützen.
Der Mensch stellt das Endglied der Nahrungskette dar und lagert besonders die langlebigen fettlöslichen Organochlorverbindungen wie Pestizide (z. B. DDT), polychlorierte Biphenyle (PCB) und polychlorierte Dibenzodioxine und -furane im Körperfett und in der Muttermilch in höherer Konzentration ein als andere Spezies. Die Zusammensetzung der Muttermilch gilt daher als Indikator für die Umweltbelastung und wird gesellschaftlich sehr wahrgenommen. Dies hat sicherlich mit dazu beigetragen, dass Umweltgifte kritischer eingesetzt werden.
Das Bundesamt für Risikobewertung hat sich u. a. immer wieder mit der Fragestellung beschäftigt und die Daten aktualisiert. Die Maßnahmen, die man in Erkenntnis der hohen Konzentrationen vor rund 20 Jahren zur Verminderung der Produktion und des Einsatzes der Schadstoffe getroffen hat, haben Erfolg gezeigt, sodass die als Richtwerte formulierten Schadstoffgrenzwerte unterschritten werden. Es kann somit keine Gefährdung der Kinder durch die Substanzen nachgewiesen werden.
Die Nationale Stillkommission in Deutschland (Abschn. 4.4) fordert weitere Maßnahmen zur Verringerung der Schadstoffe, sieht aber gleichwohl derzeit keine Risiken, die die Empfehlung „6 Monate ausschließliches Stillen“ in Frage stellen (Presseerklärung vom 20.6.2005; [www.bfr.bund.de – Nationale Stillkommission]).
Stillen mit all seinen Funktionen ist selten delegierbar und erfordert einen hohen zeitlichen Aufwand seitens der Stillenden.

Stillsituation heute

Wie häufig und wie lange wird heute gestillt?

Erstaunlicherweise ist die von der Natur vorgegebene Form der Ernährung des Säuglings keine Selbstverständlichkeit. Zu allen Zeiten war Stillen mehr oder weniger „Mode“ – man denke nur an die Delegierung der mütterlichen Pflichten an hierfür bezahlte Ammen in sozial höheren Gesellschaftsschichten in der Vergangenheit oder an den Tiefpunkt der Stillbereitschaft in unserer Zeit. 1975 haben in Deutschland nur knapp 60 % der Frauen in der 1. Lebenswoche gestillt, davon nur 1/3 voll (Obladen 2012). Danach hat eine deutliche Stillrenaissance eingesetzt.
Studienbox
Diese positive Tendenz wird weltweit in den frühen 1990er-Jahren durch die WHO/UNICEF-Initiative (Abschn. 4.3) verstärkt. In der letzten Dekade des 20. Jahrhunderts kommt es überall zu markanten Anstiegen der Stillraten, insbesondere beim Stillbeginn. Norwegen ist vorbildlich für hohe Stillraten (Wright 2001; Nylander 2004). Nachdem in Deutschland in den zurückliegenden 40 Jahren nur sporadische Daten zur Stillsituation verfügbar waren, wurden erstmals mit der vom Forschungsinstitut für Kinderernährung Dortmund im Zeitraum 1997–1998 durchgeführten Studie „Stillen und Säuglingsernährung“ („SuSe“) bundesweit repräsentative Daten zur Stillsituation in Geburtskliniken und bei Müttern, die in diesen Kliniken entbunden worden sind, erhoben (Kersting und Dulon 2002). Gemäß dieser Analyse stillten 1997/1998 in Deutschland 91 % der Frauen bei Geburt. Bei Krankenhausentlassung betrug die Rate des ausschließlichen Stillens 73 % (bzw. 78 % überwiegendes oder Vollstillen) und kam der von der WHO geforderten Rate – 75 % ausschließliches Stillen bei Krankenhausentlassung in den sog. stillfreundlichen Krankenhäusern (Abschn. 3.2) – schon sehr nahe, erreicht aber nicht die hohen skandinavischen und schweizerischen Anteile (Huch et al. 1996; Nylander 2004).
Eine neuere lokale Studie aus Bayern und Berlin konnten aufzeigen, dass die Stillquoten weiterhin ansteigend sind. Weiterhin enttäuschend sind die jedoch Follow-up-Daten der Studien, die zeigen, dass die Stillfrequenzen nach Krankenhausentlassung weiterhin rasch abfallen. So zeigen auch die aktuellsten Zahlen, dass weiterhin bereits 39,1 % aller Kinder nach 4 Monaten und 48,6 % nach 6 Monaten abgestillt sind (Abb. 1; Kohlhuber et al. 2008).
Viele nationale und internationale Studien bestätigen, dass anfängliche Fehler in der Betreuung sowie Schmerzen beim Stillen und der subjektive Eindruck des Gedeihens der Kinder wesentlichen Einfluss auf die Stilldauer haben (Wright et al. 2004; Schwegler et al. 2008).

Bedingungen in den Geburtskliniken für den Stillbeginn

Basierend auf den Empfehlungen der WHO und der Nationalen Stillkommission wurden in mehreren Arbeiten die Stillbedingungen an deutschen Geburtskliniken untersucht und die Fakten analysiert, die das Stillverhalten beeinflussen. Mit einer Stilldauer von nur 4 Monaten und weniger waren mit abnehmender Signifikanz die folgenden Faktoren, auf die eine Klinik Einfluss haben kann, assoziiert (Dulon und Kerstin 2000, Abou-Dakn et al. 2003; Rasenack et al. 2012):
  • fehlende Stillerfahrung der Mutter,
  • Zusatzfütterung des Säuglings innerhalb der ersten 3 Lebenstage,
  • Stillprobleme während der ersten 14 Tage post partum,
  • nur Tages-Rooming-in während des Klinikaufenthaltes,
  • erstes Anlegen des Kindes später als in der 1. Lebensstunde.
Dies macht deutlich, dass in deutschen Geburtskliniken noch zahlreiche Verbesserungen bei der Anwendung stillfördernder Maßnahmen möglich sind und dass diese insbesondere kurz nach Klinikentlassung verstärkt werden müssen, um den langfristigen Stillerfolg zu verbessern.

Stillförderung

Zielsetzungen der Stillförderung

Da fast alle Frauen stillfähig sind, ist es erklärte Zielsetzung aller Maßnahmen, die Stillmotivation zu steigern und die Mütter zu überzeugen, dass in den ersten 6 Lebensmonaten die Muttermilch qualitativ die optimale Form der Ernährung des Säuglings darstellt. Ausschließlich gestillte Kinder brauchen zum normalen Gedeihen keine zusätzliche Nahrung oder Getränke. Die mütterlichen Milchmengen sind ausreichend, wenn Stillen nach Bedarf von Anfang an ermöglicht wird.

Stillgruppen

Bereits in den frühen 1970er-Jahren wurde realisiert, dass nicht nur das leichte Ausweichen auf die immer besser werdende Muttermilchersatznahrung und die entsprechende Werbung der Säuglingsnahrungshersteller daran Schuld waren, dass die sich mehrenden wissenschaftlichen Erkenntnisse der großen gesundheitlichen Vorteile für das Kind durch ausschließliches Stillen in den ersten Lebensmonaten sich nur schwer umsetzen ließen.
Jungen erstgebärenden Frauen fehlten auch fundierte Anleitungen zum Stillen, nachdem es kaum noch eine Stilltradition in den Familien gab. Daher galt es zu lernen und zu lehren, wie richtiges Stillen weiterverbreitet, etabliert und gefördert werden könnte. Dies führte zur Gründung von Stillhilfegruppen. Der Gründung der La-Leche-Liga, einer internationalen Stillgruppenorganisation von ehrenamtlich arbeitenden stillerfahrenen Müttern in den frühen 1970er-Jahren, schloss sich 1976 die Gründung einer deutschen Sektion an und die Bildung zahlreicher freier Stillgruppen (heute Arbeitsgemeinschaft Freier Stillgruppen e. V.).
Eine neue Qualifikation im Gesundheitswesen entwickelte sich durch den Einsatz von Laktationsberaterinnen (IBCLC, „International Board Certified Lactation Consultant“). Neben den organisierten Gruppen befassen sich in zunehmendem Maße Hebammen, Wochenbett- und Kinderkrankenschwestern sowie ärztliches Personal mit der wichtigen Aufgabe der Stillberatung.

WHO und UNICEF

Die Weltgesundheitsorganisation WHO und das Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen UNICEF beschlossen 1979, stillfreundliche Maßnahmen in den Entbindungskliniken zu etablieren. 1990 wurde auf dem Weltgipfel für Kinder die sog. „Innocenti Declaration on the Protection, Promotion and Support of Breastfeeding” verabschiedet. Die Unterzeichnerstaaten der Deklaration verpflichteten sich, die „10 Schritte zum erfolgreichen Stillen“ in den Geburtskliniken umzusetzen und nationale Komitees für die Stillförderung einzurichten.
Auch die Bundesrepublik unterzeichnete die Innocenti-Deklaration und gründete 1994 die Nationale Stillkommission, die die WHO-Maßnahmen weitgehend übernommen und mit diversen eigenen Erklärungen und Empfehlungen das Stillen in Deutschland maßgeblich positiv beeinflusst hat. 1992 hat die Initiative unter der Bezeichnung „WHO/UNICEF-Initiative Stillfreundliches Krankenhaus“ auch in Deutschland Fuß gefasst. 2011 passte die Initiative ihren Namen an die internationale Vorgabe an und heißt seitdem „Babyfreundlich – Eine Initiative der WHO und Unicef“. Dieses weltweite Projekt umfasst mittlerweile 21.000 Kliniken. In Deutschland gibt es im April 2015 84 zertifizierte Krankenhäuser und 3 Kinderkliniken. Die deutsche Initiative hat ihren Fokus auf die Förderung der Bindung als Voraussetzung des Stillens gelegt und aufgrund wissenschaftlicher Daten die „10 Schritte zum erfolgreichen Stillen“ und die B.E.St. (Bindung, Entwicklung, Stillen) -Kriterien entwickelt (s. hierzu www.babyfreundlich.org).
Die vorgeschlagenen Maßnahmen der WHO-UNICEF „10 Schritte (Übersicht) sind in diversen Studien evaluiert worden. Kramer konnte in einer groß angelegten prospektiven randomisierten Studie den nachhaltigen Effekt der 10 Schritte für die Stillquote, aber auch für die daraus folgende Gesundheit der Kinder nachweisen. Mit 3 Monaten stillten 43 % der Interventionsgruppe im Gegensatz zu 6,4 % der Kontrollgruppe ausschließlich, mit 6 Monaten betrug das Verhältnis noch 7,9 % zu 0,6 % (Kramer et al. 2001). Der Einfluss der Intervention auf den Stillerfolg war somit hochsignifikant.
Schritte zum erfolgreichen Stillen
Alle Einrichtungen, in denen Entbindungen stattfinden und Neugeborene betreut werden, sollten folgende 10 Anforderungen erfüllen:
1.
Schriftliche Richtlinien zur Stillförderung, die dem gesamten Pflegepersonal in regelmäßigen Abständen nahegebracht werden.
 
2.
Das gesamte Mitarbeiterteam in Theorie und Praxis so schulen, dass es diese Richtlinien zur Stillförderung mit Leben erfüllen kann.
 
3.
Alle schwangeren Frauen über die Vorteile und die Praxis des Stillens informieren.
 
4.
Den Müttern ermöglichen, unmittelbar ab Geburt ununterbrochenen Hautkontakt mit ihrem Baby zu haben, mindestens 1 h lang oder bis das Baby das erste Mal gestillt wurde.
 
5.
Den Müttern das korrekte Anlegen zeigen und ihnen erklären, wie sie ihre Milchproduktion aufrechterhalten können, auch im Fall einer Trennung von ihrem Kind.
 
6.
Neugeborenen zusätzlich zur Muttermilch weder Flüssigkeit noch sonstige Nahrung geben, wenn es nicht aus gesundheitlichen Gründen angezeigt scheint.
 
7.
Rooming-in praktizieren – Mutter und Kind erlauben zusammenzubleiben – 24 h am Tag.
 
8.
Zum Stillen nach Bedarf ermuntern.
 
9.
Gestillten Säuglingen keinen Gummisauger oder Schnuller geben.
 
10.
Die Entstehung von Stillgruppen fördern und die Mütter bei der Entlassung aus der Klinik oder Entbindungseinrichtung mit diesen Gruppen in Kontakt bringen.
 

Nationale Stillkommission in Deutschland

1994 hat sich in Deutschland die Nationale Stillkommission auf Weisung des Bundesministers für Gesundheit konstituiert. Die Aufgaben dieser Kommission wurden wie folgt definiert: Beratung der Bundesregierung, Initiativen zu politischem Handeln zur Beseitigung bestehender Stillhindernisse, Koordinierung der Durchführung von Maßnahmen zur Stillförderung, Hilfe bei der praktischen Umsetzung von Rechtsverordnungen, Richtlinien, Empfehlungen (z. B. Marketing-Code), Leistung von Überzeugungsarbeit innerhalb der Berufsorganisation, Evaluation und Berichterstattung.
Diese Kommission, zzt. beim Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) in Berlin angesiedelt, mit Mitgliedern aus verschiedenen medizinischen und sozialen Bereichen und Vertretern der erwähnten Stillgruppen, tagt seither regelmäßig und hat zahlreiche Empfehlungen und Strategien entwickelt, die die Förderung der Stillkultur in Deutschland zur Zielsetzung haben. Die Empfehlungen richten sich in erster Linie an die Professionellen in der Stillberatung. Einige Dokumente sind für die stillende Frau bestimmt wie z. B. die Stillinformationen im Mutterpass. Sie sind via Internet von der Webseite des BfR [www.bfr.bund.de (Suche: Nationale Stillkommission)] – teils in mehreren Sprachen – abrufbar.

Ärztliche Aufgaben

Die WHO/UNICEF-Initiative weist der geburtshilflichen Disziplin eine entscheidende Rolle und Verantwortung bei der Erreichung der gestellten Ziele zu. Ärztliche Aufgaben sind es, bereits in der Schwangerschaft ausführliche Informationen über die Vorteile und die Praxis des Stillens zu vermitteln und in den Kliniken das Umfeld zu schaffen, das die notwendige intime Nähe von Mutter und Kind ermöglicht. Bei der Ausbildung von Medizinstudenten und Fachärzten sind mehr als bisher Informationen über die Bedeutung des Stillens, über die Praxis des Stillens und Kenntnisse über die Physiologie und Pathophysiologie zu vermitteln.

Entwicklung der Brustdrüse und der Physiologie der Laktation

Anatomische Voraussetzungen, Mammogenese

Milchganganlagen sind embryonal bei beiden Geschlechtern vorgesehen. Bei Geburt haben männliche und weibliche Neugeborene Brustdrüsen mit Milchgängen ohne Acini. Die eigentliche Mammogenese beginnt unter dem Einfluss der ovariellen Steroide in der Pubertät mit der Thelarche, der Brustknospung und Brustdrüsenentwicklung. Östrogene stimulieren das Gangwachstum, Östrogene und Progesteron zusammen führen zur vollen duktalazinären Entwicklung (Peters 1987).

Mammogenese in der Schwangerschaft und Laktogenese

In der Schwangerschaft kommt es zu einem kräftigen Wachstumsschub und einer Drüsendifferenzierung in erster Linie durch die plazentaren Hormone (Östrogene, Progesteron). Die Bedeutung des plazentaren Laktogens (HPL) beim Menschen scheint in erster Linie mit dem Wachstum des Brustdrüsengewebes in der Schwangerschaft zu liegen (Cox 1996). Zahlreiche andere Hormone (Relaxin, Prolaktin, Thyroxin, Insulin) haben ebenfalls Anteil an der Brustdrüsendifferenzierung und Vorbereitung der Sekretionsfähigkeit der Zellen (Laktogenese). Diese sekretorischen Zellen kleiden die Alveolen aus, in deren Lumen sich zunächst das Kolostrum und nach der Geburt die Milch bilden.
Die Alveolen und die von den Alveolen ausgehenden Milchgänge sind von einem Netz kontraktiler Zellen umgeben, die der Milchejektion dienen. Die Vorbereitung für die Milchbildung ist in der zweiten Schwangerschaftshälfte soweit ausgebildet, dass die Laktation nach einer Fehl- oder Frühgeburt in Gang kommen kann.
Beim Menschen hat das HPL neben der möglichen Rolle bei der Mammogenese eine Bedeutung bei der Induktion und gleichzeitigen Blockierung von Prolaktinrezeptoren, wodurch Prolaktin gehindert wird, während der Schwangerschaft die Laktation zu initiieren (Peters 1987).

Milchbildung, Galaktogenese

Das Ingangkommen der Laktation ist hormonell gesteuert. Durch den Wegfall der hohen Spiegel der in der Plazenta gebildeten Sexualhormone entfallen der hemmende Effekt und die Blockade der Prolaktinrezeptoren, sodass Prolaktin wirksam werden kann. Parallel zur Clearance der plazentaren Hormone aus dem mütterlichen Organismus steigt die Zahl der Prolaktinrezeptoren steil an, mit einem Maximum am 2. Tag nach der Geburt, im vollen Umfang allerdings nur, wenn der physiologische Saugreiz durch das Kind in den ersten Stunden nach Geburt erfolgt (Bohnet et al. 1988).
Unter dem Einfluss von Prolaktin wird das Alveolarepithel zu milchbildenden und -sezernierenden Zellen umgebildet, was bis zur vollen Funktion 2–3 Tage erfordert.

Aufrechterhaltung der Milchbildung und Abgabe der Milch, Galaktopoese und Galaktokinese

Praxistipp
Die wirksamsten Stimuli für die Milchproduktion und -abgabe sind der Saugreiz an der Mamille und die regelmäßige und vollständige Entleerung der Brüste.
Die produzierte Milchmenge nimmt einerseits ab, wenn diese Entleerung nicht erfolgt, andererseits können Frauen über den kindlichen Bedarf hinaus Milch produzieren, wenn regelmäßig an der Brust getrunken wird. Die hormonellen Voraussetzungen für die Milchbildung und -abgabe entstehen durch das Anlegen und vorhandene oder sich durch das Stillen ausbildende kindliche und mütterliche Reflexe. Kindlicherseits sind dies die Such- (oder Rooting-), Saug- und Schluckreflexe, die sich bereits in der ersten Schwangerschaftshälfte entwickeln und im 3. Trimenon auch beim Frühgeborenen bereits funktionieren. Such- und Saugreflex haben in den ersten Lebensminuten ein erstes Maximum.
Der Saugreiz an der Mamille induziert durch einen neurohumoralen Reflex die Bildung und Ausschüttung von Prolaktin (Hypophysenvorderlappen) und Oxytozin (Hypothalamus bzw. Hypophysenhinterlappen). Der Reiz wird von afferenten Nervenendigungen der Mamille über das Rückenmark und Mittelhirn zum Hypothalamus geleitet (Abb. 2). So entsteht ein Regelkreis, in dem Prolaktin den Milchbildungsreflex für die Milchsynthese und Oxytozin den Milchejektionsreflex oder Let-down-Reflex durch Kontraktionen der glatten perialveolären Muskelfasern für die Beförderung der Milch in die Milchgänge auslöst. Ein weiterer mütterlicher Reflex, der Erektionsreflex der Brustwarze, erleichtert das kindliche Umfassen der Brustwarze. Dass auch höhere Zentren als die im Schema dargestellten (Abb. 2) für den Stillvorgang eine Rolle spielen, ist erwiesen. Bereits das Weinen eines hungrigen Kindes führt zur Ausschüttung der für den Stillvorgang wichtigen Hormone (Peters 1987).
Umgekehrt ist bekannt, dass Angst und Stress das Stillen verunmöglichen können über die Hemmung der Oxytozinausschüttung. Die mit jeder Stillperiode ansteigenden Prolaktinwerte sowie auch die basalen Prolaktinwerte nehmen in der Post-partum-Phase trotz steigender Milchproduktion kontinuierlich ab. Diese vermeintliche Diskrepanz dürfte auf Rezeptorebene eine Erklärung haben (Peters 1987). Auch die episodische Ausschüttung von Oxytozin führt in den ersten 2–3 Monaten der Laktationsphase zu höheren Spiegeln als in der späteren Stillphase (Peters 1987).
Wie Abb. 2 schematisch zeigt, hat das durch den Saugreiz induzierte Oxytozin einen weiteren Ansatzpunkt: am Uterus. Dieser physiologische Mechanismus erklärt den geschilderten mütterlichen Vorteil einer beschleunigten Uterusinvolution durch stilleninduzierte Uteruskontraktionen.

Kindliches Saugen an der Brust

Rooting- und Saugreflex bewirken, dass die Lippen, Kiefer und Zunge des Kindes die mütterliche Brustwarze und den Warzenhof voll umfassen und mit den Lippen luftdicht abschließen. Durch dieses luftdichte Abschließen entsteht beim Saugen in der kindlichen Mundhöhle ein Unterdruck, der die Milch in die mamillennahen Milchgänge befördert. Insbesondere werden durch das schnelle rhythmische Saugen die kutanen Nerven stimuliert und über Oxytozinausschüttung der Milchspendereflex ausgelöst. Das Kind fängt dann an, in langsamerem Rhythmus die einschießende Milch abzutrinken. Die Füllung des Mundes schließlich triggert den Schluckreflex (Geddes et al. 2008)

Zusammensetzung der Frauenmilch

Im Vergleich zur Kuhmilch ist die Frauenmilch eiweißarm, kohlenhydratreich (besonders Laktose) und mineralarm. Im Fettgehalt unterscheidet sich die reife Frauenmilch nicht von der Kuhmilch. Nur das Kolostrum, die Vormilch, ist fettarm. Das spiegelt sich auch im Brennwert wider.
Wie Tab. 1 zeigt, verändert sich die Milchzusammensetzung während der Laktationsphase:
Tab. 1
Zusammensetzung von Kolostrum, Übergangs- und reifer Frauenmilch und Kuhmilch jeweils pro 100 g. (Nach Scherz und Senser 2000; Peters 1987)
 
Einheit
Kolostrum (2.–3. Tag)
Übergangsmilch (6.–10. Tag)
Reife Milch
Kuhmilch
Energie
kcal
56
65
69
66
Protein
g
2,6
1,6
1,1
3,3
Fett
g
2,9
3,5
4,0
3,5
Kohlenhydrate
g
4,9
6,6
7,0
4,8
Cholesterin
mg
k. A.
29
25
 
Natrium
mg
54
29
13
47
Kalium
mg
64
64
47
150
Kalzium
mg
29
40
29
120
Phosphor
mg
k. A.
18
15
95
Magnesium
mg
3
3,5
3
 
Eisen
μg
48
40
58
 
Zink
μg
k. A.
351
134
 
Jod
μg
k. A.
2,41
5
7,5
Selen
μg
1
1
3
 
Kupfer
μg
46
54
35
 
Mangan
ng
1100
k. A.
712
 
Vitamin A
μg RE
169
143
69
 
Vitamin D
ng
k. A.
k. A.
67
 
Vitamin E
μg TE
1100
514
278
 
Vitamin K
ng
k. A.
k. A.
483
 
Vitamin C
mg
k. A.
5,5
6,5
 
Vitamin B1
μg
10
20
15
 
Vitamin B2
μg
k. A.
4
38
 
Vitamin B6
μg
k. A.
k. A.
14
 
Folsäure
μg
k. A.
0,5
8,0
 
Niacin
μg
k. A.
180
170
 
Pantothensäure
μg
k. A.
290
210
 
Vitamin B12
ng
k. A.
36
50
 
Biotin
ng
k. A.
400
580
 
Relation Protein: Fett: Kohlenhydrate in % der Energie
18:47:35
10:49:41
7:53:39
k. A.
k. A. = keine Angabe.
  • In den ersten 3–4 Tagen nach der Geburt ist das eiweißreiche und fett- und kohlenhydratarme Kolostrum verfügbar. Diese Neugeborenenmilch ist energiearm und leicht verdaulich und führt dem Kind die wichtigen Globuline zur passiven Immunisierung zu. Durch den hohen Karotingehalt ist das Kolostrum von gelblicher Farbe.
  • Etwa weitere knapp 14 Tage lang wird die sog. transitorische Frauenmilch oder Übergangsmilch gebildet. In dieser Zeit nimmt der Eiweißgehalt ab, die Kohlenhydrat- und Fettkonzentrationen nehmen zu.
  • Danach wird die reife Frauenmilch gebildet.
Neben den in Tab. 1 aufgelisteten Nähr- und Mineralstoffen zeichnet sich die Frauenmilch gegenüber Kuhmilch durch höhere Konzentrationen an langkettigen ungesättigten Fettsäuren aus. Sie sind bedeutsam als Vorstufen der Prostaglandine und spielen eine wichtige Rolle bei der Entwicklung des kindlichen Immunsystems, beim Aufbau von Zellmembranen und bei der Myelinisierung im ZNS (Neville 2001). Schutz gegen Infektionen stellen auch die in der Muttermilch vorhandenen Zucker dar. Die Laktose fördert das Wachstum bestimmter Stämme der Laktobazillen und verhindert das Überwuchern anderer Darmkeime (Peters 1987). Einer der stickstoffhaltigen Zucker ist der Bifidusfaktor, der besonders das Wachstum des Lactobacillus bifidus anregt.
Während einer Mahlzeit wird dem Kind quasi ein „3-Gänge-Menü“ angeboten: Vordermilch, Hauptmilch und „gemischte Milch“ (Lutz 1997b):
  • Die 1. Portion, die Vordermilch, ist wässrig, fettarm und durstlöschend.
  • Etwa 2–3 min nach dem Anlegen folgt die so genannte Hinter - oder Hauptmilch, die fett- und energiehaltiger ist.
  • Wird das Kind anschließend an der 2. Brust angelegt, erhält es dort die so genannte gemischte Milch, die Mischung aus Vorder- und Hauptmilch.
Darüber hinaus ist weiterhin gesichert, dass die Art der mütterlichen Ernährung die Milchzusammensetzung beeinflusst. Hierdurch ändern sich besonders der Vitamingehalt und die Lipidzusammensetzung der Milch.
Empfehlung
  • Die täglich produzierte Milchmenge nimmt entsprechend dem Bedarf und der Häufigkeit des Anlegens bzw. der Brustentleerung zu. Als Faustregel für die täglich benötigte Trinkmenge in den ersten 3–8 Lebenstagen kann gelten: Lebenstage minus 1 mal 70 ml [(z. B. Tag 5: (5–1) × 70 = 280 ml] (Lutz 1997b).
  • Ab der 2. Lebenswoche und bis zum 4. Lebensmonat soll der Tageskonsum 1/6–1/5 des kindlichen Gewichts in Milliliter betragen (z. B. 8. Tag, Gewicht 3500 g: Bei 1/6 ergeben sich 580 ml).
  • Mit diesen Trinkmengen nimmt das Kind im 1. Vierteljahr täglich 25–30 g Gewicht zu und im 2. Vierteljahr 20–25 g. Damit hat sich das Geburtsgewicht nach 4 Monaten verdoppelt (Peters 1987).

Praktische Aspekte des Stillens

Vorbereitung auf das Stillen in der Schwangerschaft

Wie die Schritte 1–3 der „10 Schritte zum erfolgreichen Stillen“ (Abschn. 4.3) vermitteln, beginnt die Weichenstellung für erfolgreiches Stillen bereits in der Schwangerschaft durch kompetente und ausführliche Beratung, die ein Vorbereiten auf das Stillen ermöglicht. Dabei gilt es, werdende Mütter und Eltern über die Vorteile und praktischen Aspekte des Stillens zu informieren und zum 6-monatigen ausschließlichen Stillen zu motivieren.
Da es in der Gesellschaft und den Familien keine Stilltradition mehr gibt, übernimmt das medizinische Fachpersonal eine führende Rolle beim Wiederaufbau einer Stillkultur.
Wichtig ist die Einheitlichkeit der Information, die vom medizinischen Fachpersonal der jeweiligen Klinik an die Schwangeren weitergegeben wird. Gefordert wird ein schriftlich vorliegender Pflegestandard Stillen (BFHI und Nationale Stillkommission; www.bfr.bund.de).
Auch die werdenden Eltern sollen mit objektivem Informationsmaterial (z. B. Stillinformationen im Mutterpass, wie es z. B. die Nationale Stillkommission vorbereitet hat) versorgt werden. Dazu ist in einer Klinik idealerweise ein Stillbeauftragter (Experte) sowohl verantwortlich für die Beratung und Betreuung der stillenden Frauen wie auch für die Erarbeitung von Stillrichtlinien, die Organisation der Weiterbildung und die Durchführung der Qualitäts- und Erfolgskontrolle in der jeweiligen Klinik.
Die Brust muss nicht zum Stillen vorbereitet werden. Flach- und Hohlwarzen können durch das Tragen von Brustwarzenformern und durch einige Übungen unter kundiger Anleitung günstig beeinflusst werden. Bereits in der Schwangerschaft sollten Stillpositionen und geschicktes Halten des Kindes geübt werden.

Beginn des Stillens bei Geburt

Sofern es außergewöhnliche Umstände nicht verbieten, soll das erste Stillen im Kreißsaal erfolgen. Hierzu ist der erste und möglichst ungestörte Hautkontakt zwischen Mutter und Kind sehr wichtig. Routinemaßnahmen sollten in dieser Phase vermieden werden.
Vorteile des frühen Stillens
Für die Mutter (Biancuzzo 2005 )
  • Früheres Einsetzen der Milchsekretion.
  • Milchmenge entspricht besser dem Bedarf des Kindes.
  • Seltener verstärkter initialer Milcheinschuss.
  • Förderung der Mutter-Kind-Beziehung und besseres Zutrauen der Mutter in ihre Fähigkeiten.
  • Physiologische Unterstützung der Plazentalösung durch Triggerung der Oxytozinausschüttung.
  • Aus gleichen Gründen Verringerung der Nachblutung aus der Plazentahaftstelle.
Für das Kind
  • Kolostrum wirkt abführend, sodass seltener Hyperbilirubinämien vorkommen.
  • Die Infektionsgefahr wird durch hohen Anteil an Immunglobulinen reduziert.
  • Saugen und früher Hautkontakt stehen im Zusammenhang mit längerer Stillzeit.
Während der Geburt an die Mutter verabreichte Analgetika können das physiologische Stillverhalten nachteilig beeinflussen. Die Nationale Stillkommission betont daher in ihren Empfehlungen die Notwendigkeit, die gebärende Frau bei der Auswahl geburtserleichternder Medikamente über eventuelle Einflüsse auf ihr Befinden und die Agilität ihres Neugeborenen zu unterrichten und in die Entscheidung mit einzubeziehen. Frauen nach Kaiserschnittentbindung sollten, sobald sie ansprechbar sind, den ersten körperlichen Kontakt haben und anlegen. Hier bietet die Peridural-/Spinalanästhesie offensichtliche Vorteile, da bereits im Operationssaal die Möglichkeit des Hautkontaktes gegeben ist.

Stillen nach Bedarf

Es ist eine generelle Erfahrung, dass das gesunde reife Neugeborene keinerlei Zufütterung braucht, wenn es selbst den Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme bestimmen kann, d. h. gestillt wird, wenn es hungrig schreit („self demand feeding“). Diese Art des Stillens fördert die Milchbildung und das gute Gedeihen des Kindes und vermeidet viele der sonst üblichen Stillschwierigkeiten. Nach einigen Wochen stellt sich automatisch ein Stillrhythmus mit längeren Pausen bei längeren Stillzeiten ein, und der kindliche Organismus synchronisiert sich trotz des anfänglichen nächtlichen Stillens auf einen Tag-Nacht-Rhythmus.
Ein 24-h-Rooming-in in den ersten Lebenswochen des Kindes ist dafür eine entscheidende organisatorische Voraussetzung.
Die Mutter lernt so am besten die Hungerzeichen des Kindes kennen. Wichtig ist es in diesem Zusammenhang, der Mutter darzustellen, dass der Bedarf auch von ihr ausgehen kann. So ist es legitim, das Kind zu wecken, wenn die Brust schmerzhaft zu voll ist.

Stilltechniken

Eine wichtige Aufgabe des Pflegepersonals ist es, den Müttern die „Babysprache“ zu übersetzen und die richtige Stilltechnik in korrekter mütterlicher und kindlicher Position zu zeigen. Die stetige Hilfe im Wochenbett ist für viele Frauen unverzichtbar, um Selbstvertrauen im Umgang mit dem Kind und dem eigenen Körper zu bekommen. Am Anfang auf der Wochenbettstation und besonders in der Nacht schätzen viele Frauen das Stillen im Liegen. Seiten- und Rückenlage der Frau sind möglich. Später wird i. d. R. die sitzende Position vorgezogen. Körperlicher Komfort in diesen Positionen mit Abstützung durch Kissen muss angeleitet werden. Es ist wichtig, dass die Mutter zunächst an sich denkt und z. B. ausreichend Getränke in ihrer Nähe hat. Dies ist ebenso wichtig wie Zeit und innerliche Ruhe der Frau, um entspannt stillen zu können.
Praxistipp
Das Anlegen des Kindes soll in den ersten Lebenstagen immer an beiden Brüsten erfolgen. In der Regel soll die erste Brust die sein, die beim letzten Stillvorgang die letzte war. Da 90 % der Milch in den ersten 4–7 min getrunken werden, jedoch 2–3 min vergehen müssen, bis der Milchfluss durch den Let-down-Reflex entsteht, ist eine 10- bis 15-minütige Stilldauer an einer Brustseite i. d. R. die gebräuchliche Empfehlung (Prime et al. 2007).
Wichtig ist es aber zu wissen, dass es unterschiedlich kindliche Trinktypen gibt, die die Dauer der Stillmahlzeit sehr individuell beeinflusst.
Brust- und Brustwarzenpflege soll Wundwerden und Rhagadenbildung im Brustwarzenbereich vermeiden und Keimansammlungen verhindern, die Ausgangsstelle für eine Mastitis werden könnten. Die Mutter sollte unterschiedliche Stillpositionen kennen, um durch variierende Haltung des Kindes eine punktuelle Druckbelastung zu verringern. Des Weiteren ist es wichtig, dass die Mutter das korrekte Anlegen ohne Belastung der Brustwarze kennenlernt. Daneben sind tägliches Duschen oder Waschen mit seifenfreiem Wasser, Verzicht auf desinfizierende Lösungen und eine gute adäquate Händehygiene und -pflege wesentlich in der Vermeidung von Infektionen.

Ernährung der stillenden Frau

Der Energiebedarf einer stillenden Frau ist im Vergleich zu demjenigen einer Schwangeren um den Energieanteil der abgegebenen Milch und den Energieaufwand zur Produktion dieser Milch erhöht. Nach den entsprechenden Empfehlungen sind das maximal 2100 kJ täglich.
Für 1 l Muttermilch sind etwa 3700–4200 kJ erforderlich.
Wird dieser Mehrbedarf an Energie nicht durch die Nahrung gedeckt, können die in der Schwangerschaft i. d. R. angelegten Fettdepots zur Energiegewinnung genutzt werden; dies ist für viele Frauen in gutem Ernährungszustand auch eine (willkommene) Möglichkeit abzunehmen.
Qualitativ unterscheidet sich die wünschenswerte Nahrungszusammensetzung für die Frau in der Stillzeit wenig von der für die Frau in der Schwangerschaft. Hier wie dort besteht ein Mehrbedarf an Proteinen, Kalzium, Spurenelementen und Vitaminen.
Empfohlene Nährstoffzufuhr pro Tag für die ausschließlich stillende Frau in den ersten 4 Monaten post partum (D.A.CH 2013)
  • Eiweiß: 65 g
  • Kalzium: 1000 mg
  • Magnesium: 390 mg
  • Eisen: 20 mg
  • Jod: 260 μg
  • Zink: 11 mg
  • Vitamin A: 1,5 mg
  • Vitamin D: 20 μg
  • Vitamin E (α-TE) 17 mg
  • Vitamin A: 60 mg
  • Vitamin B1: 1,4 mg
  • Vitamin B2: 1,6 mg
  • Folate: 450 μg
  • Vitamin C: 150 mg
Die Einhaltung dieser Empfehlungen hat zwar keine positive Auswirkungen auf die Milchzusammensetzung, verhindert aber in erster Linie eine Entleerung der mütterlichen Speicher zugunsten der produzierten Milch.
Praxistipp
Die Mutter sollte ihre Ernährung genau wie in der Schwangerschaft qualitativ überdenken. Ein wesentlicher Mehrbedarf im Sinne der Quantität besteht nicht. Auch neuere Empfehlungen bestätigen, dass auch die quantitative Aufnahme von Fetten sich bei schwangeren und stillenden Frauen nicht von der restlichen Bevölkerung unterscheidet. Allerdings wird empfohlen, auf die ausreichende Zufuhr von Fischölen zu achten (DHA 200 mg/Tag), z. B. durch 2 Seefischmahlzeiten pro Woche. Dies soll für die kognitive Entwicklung der Kinder günstig sein (Koletzko et al. 2007).
Muttermilch verändert ihren Geschmack mit der Ernährung der Mutter, daher wird die Geschmackssensibilisierung von gestillten Kindern geschult. Untersuchungen zu dem Einfluss von Nahrung und kindlicher Koliken zeigen immer wieder, dass insbesondere die Förderung des ausschließlichen Stillens in den ersten Lebensmonaten einen sehr günstigen Einfluss hat (Canivet et al. 2008). Nahrungseinschränkungen ergeben sich nach wissenschaftlicher Überlegung nicht. Es gibt aber viele tradierte in den Kulturen unterschiedliche Empfehlungen.
Die von der Mutter getrunkenen täglichen Flüssigkeitsmengen haben keinen Einfluss auf die Muttermilchmengen (Morse et al. 1992).

Antikonzeption während des Stillens

Stillen hat einen hemmenden Einfluss auf die reproduktiven Vorgänge.
In der Regel treten in den ersten 4–5 Wochen post partum – auch wenn nicht gestillt wird – weder Menses noch Ovulationen auf.
In den ersten 3 Wochen post partum besteht eine physiologische Infertilität, in der Ovarien und Hypophyse offenbar refraktär gegen physiologische Stimuli sind. Als wahrscheinlichste Ursache für diesen hypogonadotropen Zustand werden endogene mütterliche Opiate diskutiert.
Später sind die hohen Prolaktin spiegel für die Laktationsamenorrhö verantwortlich. Wie geschildert, sind die Basis-Prolaktinwerte bei stillenden Frauen höher als bei nichtstillenden Frauen, und mit jedem Stillgang erhöht sich das mütterliche Prolaktin phasenhaft. Als Mechanismen werden eine Senkung des LH und FSH und eine Veränderung der GnRH-Pulsatilität diskutiert (Bohnet et al. 1988). Eine Schwangerschaft wird verunmöglicht durch anovulatorische Zyklen oder eine insuffiziente Lutealphase.
Es ist wichtig, für die Beratung die Voraussetzungen zu kennen, die Stillen zum sicheren kontrazeptiven Schutz machen, da ansonsten die Schwangerschaftsraten entsprechend ansteigen (Abb. 3).
Praxistipp
1988 hat das Konsensus-Treffen in Bellagio auf der Basis von 13 prospektiven Studien die Voraussetzungen definiert, die Stillen zum sicheren kontrazeptiven Schutz machen:
  • ausschließliches Stillen,
  • eine Amenorrhö,
  • häufiges Anlegen (mindestens 5-mal pro Tag) und
  • lange Stilldauer (mindestens 10 min pro Stillmahlzeit).
Der Schutz vor einer unerwünschten Schwangerschaft ist so größer als 98 %. Danach ist Stillen, richtig angewandt, als Kontrazeptivum 6 Monate post partum gleich effektiv wie andere kontrazeptive Maßnahmen post partum.
Werden die Voraussetzungen nicht erfüllt oder ist eine zuverlässigere Verhütung notwendig oder erwünscht, müssen andere Formen der Antikonzeption erwogen werden. Ohne Einfluss auf Milchqualität und -quantität sind chemische und mechanische Verhütungsmethoden und Intrauterinspiralen. Hier sollten i. d. R. die Beendigung des Wochenflusses und Rückbildungsvorgänge abgewartet werden bzw. Dehnung und Größenverhältnisse der Scheide nach Geburt berücksichtigt werden, wenn bereits vor der Schwangerschaft mechanische Antikonzeptiva (Diaphragma) angewandt wurden.
Viel diskutiert wurde die Unbedenklichkeit hormoneller Kontrazeptiva, da Östrogene einerseits laktationshemmende Eigenschaften haben und andererseits negative Auswirkungen auf das kindliche Gedeihen durch in die Milch übertretende Hormone gefürchtet werden. Letzteres, obwohl ein relativ großer Gradient zwischen Milch- und mütterlichem Serumspiegel für Steroide existiert.
Unumstritten ist die reine Gestagenpille (z. B. als östrogenfreie Pille: Desogestrel) für die Post-partum-Kontrazeption, die idealerweise 6–8 Wochen nach der Geburt begonnen wird.

Stillprobleme

Stillprobleme oder -besonderheiten von Seiten des Kindes

Stillen von Zwillingen

Mehrling e können ausreichend gestillt werden. Für die Zwillingsmutter bestehen anfänglich besondere Herausforderungen. Diese bestehen in der Mehrbeanspruchung der Brustwarzen, der Sorge um die ausreichende Milchmenge für beide Kinder, der Technik des Anlegens beider Kinder und der Organisation des Stillens nach Bedarf für beide Kinder (Kerkhoff Gromada 2007). Es ist eine allgemeine Erfahrung, dass das Milchvolumen sich dem Mehrbedarf anpasst, dass aber das Stillen eine große, auch körperliche Beanspruchung der Frau darstellt. Ausreichende Ernährung, emotionale Unterstützung durch die Umgebung und viel Ruhe sind für die stillende Frau hier besonders zu fordern.
Da 2 Kinder die Brustwarzen mehr beanspruchen, sind Vorbereitung, Pflege der Brustwarzen und korrekte Anlegetechnik der Kinder besonders wichtig für Zwillingsmütter. Es wird empfohlen, am Anfang die Kinder einzeln zu stillen, damit die Mutter Übung erhält und die individuellen Besonderheiten der Kinder erkennen lernt (Lutz 1997b). Mit einer gewissen Erfahrung können Zwillinge sehr gut gleichzeitig gestillt werden. Eine sehr bequeme mütterliche Position dazu ist das Sitzen und die Haltung der Kinder in der in Abb. 4 wiedergegebenen Position (Lutz 1997b). Die Kinder werden dabei mit dem Körper dem mütterlichen Körper zugewandt wie Brotlaibe unter den rechten und linken Arm der Mutter genommen und die Köpfe mit Unterstützung an die Brüste herangebracht. Mit Kissen kann die Position erleichtert werden.

Stillen von Frühgeborenen

Das Lösen der Schwierigkeiten, die beim Stillen von Frühgeborenen auftreten können, erfordert z. T. größere Anstrengungen. Einerseits hat für die körperliche und geistige Entwicklung des Frühgeborenen die Muttermilch eine besonders große Bedeutung (Colaizy und Morriss 2008), andererseits sind zahlreiche Stillhindernisse zu überwinden. Die Saugkraft von sehr kleinen Frühgeborenen ist oft nicht ausreichend, den mütterlichen Milchfluss ausreichend in Gang zu bringen, der ohnehin im frühen Gestationsalter geringer ist. Die Milchbildung muss durch ein entsprechendes Regime gefördert werden(Ahmed 2008). Hierzu sind häufiges Anlegen, meist elektrisches Pumpen und wenn irgendwie möglich der enge (Haut-) Kontakt zwischen Mutter und Kind sehr hilfreich. Unter diesen Maßnahmen wird es oft erreicht, dass auch Frühgeborene bei ihrer Entlassung ausschließlich gestillt werden. Bei sehr kleinen bzw. unreifen Frühgeborenen muss die zusätzliche Substitution von Mineralien, Eiweiß und Vitaminen bedacht werden (Weber et al. 2001).
Frühgeborene sind öfters nicht in der Lage, beim Saugen ein ausreichendes Vakuum zu bilden. Dies kann durch entsprechende Unterstützung durch die Mutter ausgeglichen werden (Dancer-Handgriff; (Biancuzzo 2005). Die Finger-, Becher- Flaschen- oder Sondenfütterung ist allerdings oft unerlässlich. Spezielle Regime auf den Neugeborenen Intensivstationen können aber dennoch dazu beitragen, dass auch sehr kleine Frühgeborene letztlich mit Muttermilch ernährt werden können(Pietschnig, Siklossy et al. 2000).

Andere kindliche Stillhindernisse oder -probleme

Neben Unreife bzw. Erkrankungen, die häufig mit Unreife assoziiert sind, gibt es weitere allgemeine oder lokale Hindernisse für das Stillen. Bei Herzfehlern und Atemwegserkrankungen z. B. riskiert eine Interferenz des Saugens und Schluckens mit der Atmung bzw. der erhöhte Sauerstoffverbrauch durch die Aktivität Trinken eine Verschlechterung der Sauerstoffversorgung.
Lokale Hindernisse können Mikrognathie und Spaltbildungen der Mundhöhle sein. Auch ein verkürztes Zungenbändchen kann das Stillen behindern.

Stillprobleme oder -besonderheiten von Seiten der Mutter

Nicht ausreichende Milchmengen

Bei sehr ängstlichen Frauen, bei Frauen mit starken Schmerzen nach der Geburt, wenn das Stillen nicht in Ruhe und im geschützten Raum stattfinden kann, wenn die Beratung lieblos und inkompetent erfolgt und – selten (Peters 2000) – wenn eine Agalaktie oder primäre Hypogalaktie besteht, kann die Situation entstehen, dass wegen nicht ausreichender Milch nicht ausschließlich bzw. nicht ausschließlich von Beginn an gestillt werden kann.
Cave
Es entsteht ein Circulus vitiosus, der im raschen Abstilllen endet. Unsicherheit und Ängstlichkeit (Adrenalin- und Endorphinausschüttung) hemmen die Oxytozinsekretion und Milchejektion. Bei verzögertem Milcheinschuss sollte eine Plazentaretention und eine Hypothyreose ausgeschlossen werden.

Stillprobleme bei schmerzhaften und wunden Brustwarzen, bei Milchstau und Mastitis

Wunde Brustwarzen mit blutigen Einrissen und Rhagaden im Warzenhof sind nicht nur sehr schmerzhaft, sondern stellen auch Eintrittspforten für Keime dar, sodass einer Mastitis Vorschub geleistet werden kann. Neben Pflegefehlern und fehlerhaftem Stillmanagement kann falsches Saugen durch falsches Anlegen Ursachen dieses Problems sein (Kinlay et al. 2001). Auch Hohl-, Schlupf- oder Flachwarzen können durch erschwertes Trinken des Kindes an der Brust wund und gereizt werden.
Seit 2013 liegt eine S3-Leitlinie zur Therapie bei Brustentzündungen in der Stillzeit vor (DGGG 2013).
Ein Abstillen ist i. d. R. nicht notwendig.
Praxistipp
Die Hilfe muss den unterschiedlichen Krankheitsbildern angepasst werden. Bei schmerzhaften Brustwarzen ist das Aufbringen von Lanolin (z. B. Lansinoh) nachgewiesenermaßen sehr hilfreich für eine raschere Wundheilung und Schmerzreduktion (Abou-Dakn et al. 2010). Beim Milchstau sollte die Ursache beseitigt werden und der Abfluss somit erreicht werden. Bei der infektionsbedingten Mastitis puerperalis ist neben den konservativen Maßnahmen in der Regel eine effiziente Antibitikatherapie notwendig (Abou-Dakn und Wöckel 2007). Eine differenzierte Handlungsempfehlung aller Maßnahmen finden Sie in der S3 Leitlinie (s.o.)!

Candida-Infektion der Brust

Candida-Infektionen der Brust sind im letzten Jahrzehnt sehr häufig geworden (ca. 18 % aller Frauen mit schmerzhaften Brustwarzen). Grund hierfür ist vermutlich der verbreitete Einsatz von Antibiotika peripartal (Lawrence 2002) und der frühzeitige Einsatz von Flaschensaugern (Morrill et al. 2005). Sie treten typischerweise nach Wochen bis Monaten post partum auf.
Folgende Symptome bei der Mutter sind möglich:
  • selten Pruritus, Rötung oder Hautabschilferungen, weiße bläschenartige Flecken und/oder glänzende Haut des Mamillen-Areola-Komplexes,
  • verletzte Brustwarzen, die nicht abheilen,
  • häufig: brennende, einschießende starke Schmerzen während und/oder nach dem Stillen, ausstrahlend zur Brustwand, in Rücken und Arm, die sich durch Änderung der Anlegeposition oder -technik nicht beheben lassen.
Eine Diagnose ist nicht einfach, denn Brustwarze und Brust können trotz Infektion normal aussehen. Eine Milchkultur gibt keinen eindeutigen Aufschluss, da das Lactoferrin in der Muttermilch den Candidasporen das Eisen entzieht und somit die Proben falsch negativ ausfallen (Morrill et al. 2003). Theoretisch kann der Zusatz von Eisen einen Nachweis möglich machen. Die Differenzierung zwischen normaler Hautkolonisation und pathologischem Wachstum ist jedoch ebenfalls schwierig.
Symptome beim Kind können ebenfalls auftreten:
  • orale Candidose,
  • schnalzende Geräusche beim Stillen (durch Schmerzen in der Mundhöhle),
  • Ablehnen oder wiederholtes Loslassen der Brust.
Therapie
Eine gleichzeitige Behandlung von Mutter und Kind ist sehr wichtig, um eine gegenseitige Wiederansteckung zu vermeiden. Es gibt keine guten kontrollierten klinischen Studien zur optimalen Behandlung von Candida-Infektionen bei stillenden Mutter-Kind-Paaren (Lawrence 2005). Die Liste möglicher Therapeutika ist lang, und ihre Anwendung basiert auf Erfahrungen und anekdotenhaften Berichten. Eine Candidose der Schleimhäute wird mit topischen Mitteln wie Nystatin, Clotrimazol, Miconazol, oder Econazol und weiteren Azolen der 2. und 3. Generation (Ketoconazol, Fluconazol usw.) behandelt. Der Mamillen-Areola-Komplex sowie die Mundschleimhaut des Kindes werden täglich alle 3 h eingestrichen (Scheele 2001). Die Behandlung sollte 2 Wochen lang nach Abklingen der Symptome fortgesetzt werden.
Falls die Therapie mit topischen Mitteln trotz konsequenter Durchführung nicht wirkt, ist eine systemische Therapie mit Fluconazol angezeigt: als Startdosis 1-mal 400 mg, gefolgt von 100–200 mg/Tag bis 2 Wochen nach Symptomfreiheit. Die Brustwarze sollte zusätzlich mit Nystatin-Creme behandelt werden. Das Kind erhält Nystatin lokal oder Fluconazol oral 3–6 mg/kg KG/Tag. Es bestehen keine Bedenken, mit der Medikation zu stillen (Schaefer et al. 2006), allerdings muss die Mutter über den „off-label use“ informiert werden, da auf dem Beipackzettel keine Indikation in der Stillzeit beschrieben ist.

Milchstau

Milchstau kann bei mangelhafter Brustentleerung entstehen, wenn das Kind nicht genügend trinkt, zuviel Milch gebildet oder der Milchfluss durch beengende Kleidung (BH) durch Kompression behindert wird. Vorhandene Rhagaden erleichtern den Keimeintritt, und die Stauung fördert die Keimvermehrung. Ein Milchstau kann aber auch durch Stress provoziert werden. So führt der Stress über vermehrte Prolaktionausschüttung zu einer vermehrten Milchbildung, gleichzeitig wird durch Adrenalin die Ausschüttung und die Rezeptorbindung des Oxytozins vermindert. Es entsteht ein Milchstau. Zusätzlich kommt es stressbedingt zu einer Vermehrung der Entzündungsmediatoren in der Muttermilch, sodass entzündliche Gewebsreaktionen zunehmen (Wockel et al. 2008).
Vom Milchstau ist der in den ersten Tagen auftretende überschießende Milcheinschuss zu differenzieren, der Ausdruck eines Lymphödems und durch die stärkere Durchblutung der Brust bedingt ist. Er tritt insbesondere dann auf, wenn am 1. Tagen die Brust nicht ausreichend entleert wurde. Die verstärkte initiale Brustdrüsenschwellung bezeichnet die schmerzhafte Schwellung und Vergrößerung der Brüste zu Beginn der Laktationsperiode (Lawrence und Lawrence 2011; WHO 2000). Die verstärkte Brustdrüsenschwellung beginnt häufig zwischen dem 3. und 5. Tag post partum.
Symptome
  • Generalisierte Schwellung
  • Diffuse Ödeme
  • Rötungen
  • Glänzende Hautoberfläche
  • Gestörter Milchfluss
  • Meist bilateral
  • Leicht erhöhte Temperatur (<38,4 °C)
Des Weiteren muss der Milchstau von der durch Bakterien bedingten Mastitis puerperalis unterschieden werden.
Die Beseitigung der Ursache und die Entleerung der Brust sind daher die Therapien der Wahl beim Milchstau.
Praxistipp
Klinisch kann in den ersten Tagen eine infektionsbedingte Mastitis puerperalis von einem Milchstau kaum unterschieden werden. Die Laborparameter sind bis auf eine etwas ausgeprägtere Leukozytose kaum unterschiedlich. Theoretisch kann die Muttermilch auf Leukozyten und Bakterienqualität und - quantität untersucht werden. Praktischer ist es jedoch, zunächst (nach Ausschluss eines Abszesses) durch Entleerung der Brust nach entsprechenden Maßnahmen (oben: „Milchstau“) den Verlauf abzuwarten. Nach 24 h sollte eine Besserung der Symptomatik erfolgen. Wenn dies nicht der Fall ist, sollte eine Antibiotikatherapie eingeleitet werden (Abou-Dakn und Wöckel 2007).
Die primäre Ursache einer Mastitis ist Milchstase (bei Milcheinschuss, Milchstau, Hyperlaktation, plötzliche Abnahme der Stillfrequenz usw.), die von einer Infektion mit Bakterien, in sehr seltenen Fällen mit Hefepilzen, gefolgt werden kann. Stress oder Verletzungen der Brustwarze begünstigen eine Infektion.
Bei Candida-Infektionen der Brustwarze kommt es ebenfalls häufiger zu einer Superinfektion mit weiteren Keimen. Der am weitesten verbreitete Auslöser einer infektiösen Mastitis ist Staphylococcus aureus. Weitere möglichen Erreger sind Staphylococcus epidermis, Corynebakterien, Escherichia coli und andere Gram-negative Bakterien, Gruppe-A-Streptokokken, Streptococcus pneumoniae spp. und Bakteroide. Selten kommen auch Candida albicans und in Endemiegebieten (<1 % der dort auftretenden Mastitisfälle) auch Mycobacterium tuberculosis vor (Lawrence 2002). Als Infektionsweg wird in aller Regel eine interstitielle Ausbreitung über Schrunden und Rhagaden der Mamille entlang der Lymphspalten vermutet. Seltener findet sich die kanalikuläre Form. Aus den Milchgängen wird die Infektion in das Drüsenparenchym und umgebende Stroma weitergeleitet. Hämatogene Verbreitungen wurden ebenfalls in Einzelfällen berichtet.
Praxistipp
Frauen sollten trotz Mastitis motiviert werden, weiter zu stillen oder die Brust zu entleeren. Ein Abstillen in dieser Phase würde zu zusätzlichen Staus der Brust führen, die den Krankheitsverlauf ungünstig beeinflussen würden.
Als Ausnahme für das Weiterstillen gilt die akute beidseits auftretende Mastitis, die ein Hinweis für aggressive Keime, z. B. β-hämolysierende Streptokokken sein könnte. In diesen Fällen sollte bis zum Wirkungseintritt der Antibiotika die abgepumpte Milch verworfen werden.

Mammaabszess

Nach einer Mastitis entwickelt sich in etwa 4–11 % der Fälle ein Abszess (Amir et al. 2004a). Es zeigt sich ein schmerzhafter Knoten mit Rötung, die Haut darüber ist geschwollen. Verfärbungen und Nekrose der Haut können hinzukommen. Abszesse befinden sich mehrheitlich subkutan und an der Oberfläche, oft in der Nähe der Areola. Gelegentlich finden sich Abszesse auch in der Tiefe des Brustdrüsengewebes, auch submammär, also oberhalb des Pektoralismuskels. Fieber ist nicht immer vorhanden. Eine Sonographie der Brust zeigt, ob es bereits zur Gewebeeinschmelzung mit Abszessbildung gekommen ist. Für die Bestätigung der Diagnose kann sonographisch gesteuert Pus aspiriert werden. Die Differenzialdiagnose beinhaltet Galaktozele, Fibroadenom oder Karzinom.
Therapie
Zur Therapie wird der Abszess mittels Inzision oder Punktion entfernt. Der Nachteil der Inzision ist die dabei erforderliche Vollnarkose und die größere Belastung für die Patientin. Die Punktion unter Sonographiesicht kann unter Lokalanästhesie ambulant erfolgen. Sie kann in ca. 70 % der Fälle eine Inzision ersetzen (Abou-Dakn und Wöckel 2007).
Bei der Abszessinzision wird die Abszesshöhle entleert und ausgeräumt, ggf. mit Drainage und Gegeninzision. Die Abszesshöhle wird täglich gespült, und die Drainage wird belassen, bis das Wundexsudat reduziert und sauber erscheint. Bei einer großzügigen Eröffnung ist keine Antibiotikatherapie mehr notwendig. Die Abszesshöhle granuliert meist problemlos innerhalb der nächsten 4 Wochen.
Die Punktion der Abszesshöhle erfolgt unter Sonographisicht mit einer 1,1–1,9 × 80 mm-Kanüle. Einige Autoren verwenden auch Sonden und Drainagen. Eine zusätzliche systemische Antibiotikatherapie ist erforderlich und wird erst ca. 3 Tage nach der letzten Punktion beendet. Die Punktion wird täglich wiederholt, bis der Abszessdurchmesser nicht mehr sicher zu punktieren ist, i. d. R. bei Durchmesser <4 mm. Einige Anwender beenden die Punktionen bereits bei 10 mm. Studien zu dieser Fragestellung stehen noch aus.
Bei hoher Viskosität kann die Abszesshöhle mit Kochsalzlösung gespült werden, ggf. auch mit einer Antibiotikalösung. Jodlösungen sollten wegen des Eiweißfehlers nicht mehr eingesetzt werden.
Ein Abstillen ist weder bei der Punktion noch bei der Inzision erforderlich. Der Areolabereich sollte bei beiden Eingriffen möglichst verschont werden, um ein Weiterstillen zu ermöglichen und ein späteres Stillen nicht zu gefährden. Die Strecke zwischen Abszess und Haut sollte jedoch nicht zu groß sein, um die Keime nicht zu verschleppen.
Eine Milchfistel kann entstehen, heilt aber bis zum Ende der Stillzeit meistens ab.

Kontraindikationen zum Stillen

Cave
Kontraindikationen zum Stillen sind sehr selten. In Industriestaaten gelten schwere konsumierende Erkrankungen und HIV-Positivität der Mutter sowie langzeitige Einnahme milchgängiger Medikamente, deren Auswirkungen auf das Kind nachteilig sind, als kontraindiziert; diese Wöchnerinnen sollten nicht stillen. Hier ist ein primäres Abstillen angezeigt (unten).

Hepatitis C

Die derzeitige Datenlage für Hepatitis C (HCV) macht es unwahrscheinlich, dass durch den Stillvorgang bei chronischer HCV eine Virusübertragung erfolgt. Trotz fehlender Daten bleibt ein weiterhin bestehendes theoretisches Risiko diskutabel: Theoretisch könnte es bei hoher Viruslast über blutende Wunden (z. B. bei Verletzungen der Brustwarzen) zu einer Infektion des Säuglings kommen. In der Beratung der Mütter sollten daher beide Aspekte berücksichtigt werden:
  • Hepatitis-C-positve Mütter können nach entsprechender Beratung zum Stillen ermuntert werden.
  • Hepatitis-C-positve Mütter sollten entsprechend professionell begleitet und unterstützt werden, um möglichst blutende Verletzungen der Brustwarzen zu vermeiden.
In dem sehr seltenen Fall einer akut zum Zeitpunkt der Entbindung oder kurz danach erworbenen Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus sollte vom Stillen abgeraten werden, da die Viruskonzentration sehr hoch ist und bei gleichzeitig noch fehlenden neutralisierenden Antikörpern das Infektionsrisiko in dieser Phase als hoch einzuschätzen ist. Eine allgemeine Stillempfehlung für HCV-RNA-positive Mütter kann daher nicht gegeben werden (hierzu s. auch die aktualisierten Informationen der Nationalen Stillkommission; NSK).

HIV

Gestillte Kinder HIV1-positiver Mütter sind etwa doppelt so häufig infiziert. Eine antiretrovirale Kombinationstherapie der Mütter und Kinder ist in der Lage, die postnatale Transmission dramatisch zu vermindern. Die WHO empfiehlt daher in Ländern, in denen eine Ernährung mit Formulanahrung aufgrund der Umstände nicht sicher durchführbar ist, weiter das exklusive Stillen. In entwickelten Ländern sollte die Mutter über die Risiken der möglichen Transmission informiert werden, und eine Abwägung der möglichen Risiken einer dauerhaften zusätzlichen Medikation sollte erörtert werden. Aufgrund der Abwägungen wird weiterhin in der deutschen-österreichischen Leitlinie der Stillverzicht empfohlen (DAIG 2011).

Milchgängigkeit von Medikamenten

Der Übertritt der Medikamente aus dem mütterlichen Plasma in die Milch (Milchgängigkeit) wird von der Höhe der Konzentration im mütterlichen Blut, von der Lipidlöslichkeit, der Plasmaeiweißbindung und vom pH-Wert bestimmt. Der vom Neugeborenen aufgenommene Medikamentenanteil aus der Milch hängt neben der Konzentration in der Milch und der Trinkmenge von der Resorption im kindlichen Magen-Darm-Trakt ab. Daneben bestimmen die Verteilung im Körper des Neugeborenen und die (oft verzögerte) Verstoffwechslung die pharmakologische Wirkung (Schneider 1993). Bei chronischer Einnahme durch die Mutter kann es so zu einer Akkumulation mit der Erreichung von therapeutischen oder sogar toxischen Konzentrationen beim Neugeborenen kommen (Schneider 1993).
Tabelle 2 gibt für die wichtigsten Medikamentengruppen einen Überblick über beobachtete Auswirkungen auf das gestillte Kind. In Abhängigkeit von der Dosierung und Dauer der notwendigen Einnahme stellen einige Medikamente im Interesse der mütterlichen Behandlung eine Kontraindikation für das Stillen dar, d. h. es muss abgestillt werden.
Tab. 2
Beobachtete Wirkungen einiger Medikamentengruppen auf das Neugeborene. (Nach Knörr et al. 1989; Schneider 1993)
Medikamentengruppe
Beobachtete Auswirkungen auf das Neugeborene
Besonderheiten
Analgetika, Antipyretika, Antirheumatika
Schläfrigkeit, verminderter Muskeltonus, Trinkschwäche, metabolische Azidose und Störungen der Thrombozytenfunktion (Salizylate)
Hohe Dosen, chronische Einnahme
Antiasthmatika
Erregbarkeit, Tachykardie (Theophyllin); Unterdrückung der Schilddrüsenfunktion (iodhaltige Präparate); Unterdrückung der Nebennierenfunktion (Kortikosteroide)
Hohe Dosen, chronische Einnahme
Antiinfektiva
Knochenmarkdepression (Chloromycetin); Zahnverfärbung, Einfluss auf Knochenwachstum (Tetracykline); Ikterus (Sulfonamide), Hämolyse bei G-6-P-D-Mangel (Nitrofurantoin); Erbrechen, Blutbildveränderung, neurologische Auffälligkeiten (Metronidazol)
Risiko theoretisch, da geringe Milchgängigkeit; bei Einmaltherapie Stillen 24–48 h aussetzen
Antikoagulanzien
Keine (Heparine) bzw. keine, wenn gleichzeitig Vitamin K (orale Antikoagulation) eingenommen wird
Keine Milchgängigkeit; fraktioniertes und unfraktioniertes Heparin
Antikonvulsiva
Schläfrigkeit, Trinkschwäche (Phenobarbital), sonst keine
Keine Milchgängigkeit; Phenytoin und Valproinsäure
Diuretika, Kardiaka
Verstärkter Ikterus (Chlorothiazid, Furosemid); Sedierung (Reserpin)
Risiko Chlorothiazid theoretisch, da Milchgängigkeit gering
Laxanzien
Bauchkrämpfe, Diarrhöen
Muskelhypotonie, Schläfrigkeit
Hohe Dosen, chronische Einnahme
Thyreostatika
Unterdrückung der Schilddrüsenfunktion

Stillen bei mütterlichem Suchtverhalten und Genussmittelabusus

Cave
Sucht erzeugende Drogen (Opiate, Kokain und Crack, Cannabisprodukte u. a.) haben eine große Milchgängigkeit und stellen bei mütterlicher Abhängigkeit eine absolute Kontraindikation für das Stillen dar.
Da die Kinder i. d. R. diesen Drogen in der Schwangerschaft in höherer Konzentration ausgesetzt waren, sollte das anfängliche Stillen mit schrittweisem Ausschleichen genutzt werden, um die oft schweren Entzugssymptome dieser Kinder nach der Geburt zu mildern (Kashiwagi et al. 2005).
Nachteilig für die Milchqualität ist auch mütterlicher Zigaretten- und Alkoholkonsum während der Stillperiode. Nikotin und andere Schadstoffe aus der Zigarette sowie Alkohol gehen rasch in die Milch über. Zum Thema Rauchen hat die Nationale Stillkommission mit einer Publikation Stellung bezogen (2001) und für die Beratung folgende praktische Hinweise gegeben:
  • Ideal ist, während der Monate des Stillens nicht zu rauchen.
  • Wenn geraucht wird, sollte sich die Stillende um ständige Reduktion der Zigarettenzahl bemühen. Ein sehr starker Konsum ist mit der Stillfähigkeit und dem Gedeihen des Kindes schlecht vereinbar.
  • Angesichts der Möglichkeit der passiven Aufnahme von Rauchbestandteilen sollte in der Nähe des Kindes nie geraucht werden.
  • Die Belastung der Milch mit einigen der schädlichen Stoffe kann die Mutter durch bewusste Rauchpausen vor dem Stillen reduzieren. Ein typisches Beispiel ist das Nikotin, dessen Konzentration in der Milch während einer einstündigen Rauchpause deutlich abnimmt.
Nikotin senkt die Prolaktinspiegel und reduziert so die Milchmenge.
Ab einem Tageskonsum von 20 Zigaretten und bei hoher mütterlicher Blutalkoholkonzentration (BAK) wurden Erbrechen, Durchfall, Unruhe bzw. Somnolenz (Alkohol) und Abnahme der kindlichen Saugkraft beobachtet. Alkohol wirkt in geringen Mengen fördernd und in großen Mengen hemmend (durch eine reduzierte Oxytozinsekretion) auf die Milchejektion.
Die Milchalkoholkonzentration (MAK) gleicht sich der mütterlichen Blutalkoholkonzentration (BAK) an, wobei die MAK theoretisch nie höher als 4‰ werden kann.
Praxistipp
Eine Empfehlung zum Stillverzicht beim Rauchen erscheint in Anbetracht der geschilderten Vorteile des Stillens als nicht sinnvoll. Auch bei mäßigem Alkoholkonsum wird das Stillen empfohlen.
Cave
Bei hohem Alkoholkonsum (1–2 g/Tag/kg KG) sollte nicht gestillt werden. Das Kind selbst ist allerdings über die Muttermilch nicht zu alkoholisieren.
Eine Betrachtung des gelegentlichen Alkoholkonsums in der Stillzeit muss sehr differenziert geschehen. Um ein frühzeitiges Abstillen wegen des Wunsches, zu besonderen Anlässen Alkohol zu sich zu nehmen, zu vermeiden, haben sich Schwegler et al. (2012) für die NSK ausführlich mit dem Thema beschäftigt. Weiterhin sollte Alkohol in der Stillzeit gemieden, der Ausnahmefall jedoch nicht zum Abstillen führen und gut geplant werden (Schwegler et al. 2012)

Abstillen

Sekundäres Abstillen
Nach den Empfehlungen der WHO sollten Kinder möglichst über 6 Monate ausschließlich gestillt werden und danach bis zum 2. Lebensjahr nach Wunsch der Mutter und des Kindes neben der Beikost mit Muttermilch versorgt werden. Nach den deutschsprachigen Empfehlungen sollten Kinder möglichst nicht vor dem 5. Lebensmonat und spätestens nach dem 6. Lebensmonat zusätzlich mit Beikost versorgt werden.
In all diesen Fällen des sekundären Abstillens lauten die heutigen Empfehlungen, am besten den Säugling aufgrund des Bedarfs „entscheiden zu lassen“ und ihn nach den Empfehlungen der Gesellschaften unter dem Schutz des Weiterstillens bei Interesse an der Familienkost schrittweise teilnehmen zu lassen. Durch den geringeren Bedarf kommt es hierbei schrittweise zum Abstillen und somit zur Entwöhnung des Kindes.
Primäres Abstillen
Auch beim primären Abstillen sollte nach Möglichkeit im Kreißsaal das Kind dennoch angelegt werden, um das Colostrum aufzunehmen um hiermit gleichzeitig einmalig die Brüste zu entleeren. Prinzipiell kann nunmehr entweder ein medikamentöses Vorgehen gewählt werden oder ohne medikamentöse Unterstützung das Abstillen erfolgen („natürliches Abstillen“). Hierbei wird die Brust nicht weiter stimuliert und somit über den Feedback-Mechanismus der weitere Milcheinschuss verhindert.
Unterstützend können konservative Maßnahmen, wie z. B. Kühlen der Brust oder Gabe von abstillenden Tees (z. B. Pfefferminze), durchgeführt werden. Eine Flüssigkeitsrestriktion ist hierbei nicht notwendig.
Medikamentöses Abstillen
Zum primären oder sekundären Abstillen werden Ergotaminabkömmlinge eingesetzt. Diese unterdrücken zentral die Prolaktinausschüttung. Bei dieser insbesondere beim primären Abstillen effektiven Methode müssen jedoch die nicht unerheblichen Nebenwirkungen beachtet werden (Scheele 2001/2002), da das Abstillen nur selten medizinisch begründet ist.

Gesetzliche Regelungen zum Schutz von Stillenden

Das Mutterschutzgesetz ist die rechtliche Grundlage zum Schutz von stillenden Frauen vor gesundheitlichen Schäden und Nachteilen am Arbeitsplatz. Es liefert auch die Basis für die Möglichkeit, trotz Berufstätigkeit stillen zu können. Im Einzelnen sind dies:
  • Mutterschutzfrist (geregelt in § 6) 6 Wochen vor und 8 Wochen nach einer normalen Entbindung, 12 Wochen bei Frühgeburten und Mehrlingen.
  • Arbeitsschutz für stillende Mütter (§ 6, Abs. 2 und 3), Stillende dürfen nicht über ihre Leistungsfähigkeit hinaus gefordert werden (ärztliches Attest). Körperlich anstrengende oder schädigende Tätigkeiten dürfen nicht ausgeübt werden.
  • Stillpausen (geregelt in § 7) … auf Verlangen die zum Stillen erforderliche Zeit, mindestens aber zweimal täglich eine halbe Stunde freizugeben. Durch Stillzeiten darf kein Verdienstausfall eintreten, Vor- oder Nacharbeiten der Stillpausen ist nicht gestattet.
  • Mehrarbeit, Nacht- und Sonntagsarbeit (§ 8): Stillende dürfen nicht mit Mehrarbeit, nicht in der Nacht zwischen 20 und 6 Uhr und nicht an Sonn- und Feiertagen beschäftigt werden. Ausnahmeregelungen sind möglich.

Andere Ernährungsformen

Säuglingsmilchnahrungen (Empfehlungen aus Koletzko et al. 2013).
Wenn nicht oder nicht voll gestillt wird, soll das Baby eine industriell hergestellte Säuglingsmilchnahrung erhalten. Säuglingsanfangsnahrungen (Pre- oder 1-Nahrungen) sind zur Fütterung von Geburt an und für das gesamte 1. Lebensjahr geeignet. Sie können nach Bedarf des Kindes gefüttert werden. Wenn Folgenahrung (2-Nahrung) verwendet wird, soll sie frühestens mit Beginn der Beikostfütterung eingeführt werden.
Die Säuglingsmilchnahrung soll nicht aus Milch oder anderen Rohstoffen selbst hergestellt werden. Spezialnahrungen für Säuglinge sollen nur nach Rücksprache mit dem Kinder- und Jugendarzt gefüttert werden.
Auswahl von Säuglingsmilchnahrung bei Allergierisiko
Es besteht die Empfehlung, dass nicht oder nicht voll gestillte Säuglinge, deren Eltern oder Geschwister von einer Allergie betroffen sind, im 1. Lebenshalbjahr eine HA-Säuglingsnahrung (HA: hypoallergene Nahrung) erhalten (mindestens bis zum Beginn des 5. Monats). Säuglingsnahrungen auf der Basis von Sojaeiweiß, Ziegen-, Stuten- oder einer anderer Tiermilch sind nicht zur Allergievorbeugung geeignet. Mit Einführung der Beikost kann auf eine normale Säuglingsmilchnahrung umgestellt werden.
Praxistipp
Hinsichtlich der korrekten Zubereitung und Hygienemaßnahmen bei der Formulafütterung stehen den Eltern diverse Informationen im Netz zur Verfügung (z. B. die WHO/UNICEF-Initiative Babyfreundlich).
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