Die Geburtshilfe
Autoren
E. Weiss, H. Abele und H. Schneider

Terminüberschreitung und Übertragung der Schwangerschaft

Eine Überschreitung der regulären Schwangerschaftsdauer von 280 Tagen post menstruationem kommt in ca. 36 % der Schwangerschaften vor. In Abhängigkeit vom Grad der Überschreitung entstehen hieraus 2 mögliche Risikoszenarien: Bei ausreichender Reservekapazität der Plazenta entwickelt sich bei weiterem Wachstum des Fetus möglicherweise eine Makrosomie mit potenziellen Komplikationen beim Geburtsverlauf für Mutter und Kind. Reichen hingegen die Reserven der Plazenta nicht aus, droht eine intrauterine Hypoxie mit z. T. irreversiblen Folgen bis hin zum intrauterinen Fruchttod.
Eine Schwangerschaftsbeendigung wird deshalb ab einer Terminüberschreitung um 7 Tage empfohlen, wobei das mütterliche Alter, die Parität und der BMI der Mutter mit zu berücksichtigen sind. Ab einer Schwangerschaftsdauer von 294 Tagen besteht wegen des steil ansteigenden Risikos für den Fetus eine Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung.
Ein fetales Monitoring wird ab einer Terminüberschreitung von 7 Tagen empfohlen.

Zum Einstieg

Der Zeitpunkt der Geburt verteilt sich als Normalverteilung um den errechneten und sonographisch im 1. Trimenon verifizierten voraussichtlichen Geburtstermin (40 + 0/7 SSW). Eine Termingeburt ist somit als Entbindung im Konfidenzintervall zwischen 37 + 0/7 und 41 + 6/7 Schwangerschaftswochen (SSW) post menstruationem (p.m.) definiert. Wird der errechnete Geburtstermin überschritten, spricht man bei einer Schwangerschaftsdauer bis 41 + 6/7 SSW von einer Terminüberschreitung und bei noch längerer Schwangerschaftsdauer (>41 + 6/7 SSW) von einer Übertragung.
Bei gesichertem Geburtstermin kommt es weltweit in weniger als 5 % aller Geburten (Deutschland 2011: 0,6 %) zu einer Übertragung. Nicht immer ist eine Überschreitung des voraussichtlichen Geburtstermins physiologisch. Verschiedene Störungen des Fetus oder der Plazenta können eine Terminüberschreitung begünstigen, meist bleiben die Ursachen im Einzelfall jedoch ungeklärt. Die Folgen einer über den voraussichtlichen Termin andauernden Schwangerschaft für den Fetus hängen von der Auswirkung auf die Plazenta ab. In der Mehrzahl bleibt ihre Versorgungsfunktion ungestört. Die Fortdauer des Wachstums kann zu makrosomen Feten führen. Nur bei einem kleinen Teil kommt es zu einer Plazentainsuffizienz mit Zeichen der Mangelernährung und Dysmaturität, einem sog. Übertragungssyndrom.
Die klinische Problematik der verlängerten Schwangerschaftsdauer ist bei makrosomen Feten vorwiegend durch geburtstraumatische Komplikationen mit kindlicher oder mütterlicher Schädigung bedingt. Bei Geburten jenseits der 42. SSW findet sich in 2,5–10 % eine fetale Makrosomie mit einem Geburtsgewicht von 4500 g und mehr im Vergleich zu 0,8–1,0 % bei Termingeburten (Spellacy et al. 1985; Rosen und Dickenson 1992). Aber bereits ab 41 SSW beträgt das Risiko für ein Geburtsgewicht von 4500 g im Vergleich mit einer Termingeburt mehr als das 3,5-Fache (Berle et al. 2003).
Mangelernährte und dysmature Feten sind peripartal durch Asphyxie und Mekoniumaspiration besonders gefährdet und weisen eine beträchtliche Mortalität und Morbidität auf. Auch die mütterliche Morbidität ist erhöht.
Das Management der verlängerten Schwangerschaftsdauer bewegt sich zwischen einem aktiven Vorgehen mit Geburtseinleitung und einer abwartenden Haltung mit Überwachung von Mutter und Fetus. Die Metaanalysen der verschiedenen prospektiv randomisierten Studien zeigen, dass eine Einleitung nach 41 SSW vorteilhaft für den Fetus ist, ohne dass damit eine erhöhte Sectiofrequenz verbunden ist. Als Überwachung jenseits von 41 SSW hat sich die Kombination von Non-Stress-CTG mit Bestimmung der Fruchtwassermenge mit Hilfe von Ultraschall bewährt. Bei unauffälligem Befund ist eine Wiederholung alle 2–3 Tage vorzusehen.
Bei vermindertem Fruchtwasser und Abgang von Mekonium besteht ein erhöhtes Asphyxierisiko, und die Entbindung ist zeitnah anzustreben, sodass eine Sectio als echte Alternative erwogen werden muss.

Allgemeine Grundlagen

Terminologie

Terminüberschreitung und Übertragung
Bei der Festlegung des voraussichtlichen Geburtstermins wird eine mittlere Schwangerschaftsdauer von 266 Tagen post conceptionem (p.c.) bzw. 280 Tagen p.m. bei einer Zyklusdauer von 28 Tagen zugrunde gelegt. Die sonographische Messung der Scheitel-Steiß-Länge des Fetus im 1. Trimenon stellt die genaueste Methode zur Bestimmung des voraussichtlichen Entbindungstermins dar. Ausgehend von der normalen Schwangerschaftsdauer und ihrer biologischen Variabilität ist die Terminüberschreitung als Verlängerung der Schwangerschaftsdauer um bis zu 14 Tage auf <294 Tage p.m. definiert. Erst wenn das Gestationsalter <37 + 0/7 SSW p.m. oder >41 + 6/7 SSW p.m. beträgt, handelt es sich um Abweichungen von der Norm. Man spricht von Frühgeburt oder Übertragung (Abb. 1).
Die Dauer der Schwangerschaftsverlängerung und die Auswirkungen auf den Fetus stehen im Hinblick auf Morbidität oder Mortalität in keinem unmittelbaren Zusammenhang. Entscheidend ist, ob und wann es zu einer Funktionseinschränkung der Plazenta als Versorgungsorgan des Fetus kommt. In der Mehrzahl der Fälle bleibt die Funktion ungestört, und das fetale Wachstum dauert unvermindert an, sodass sich ein makrosomer Fetus mit dem potenziellen Risiko eines Geburtstraumas entwickeln kann. Nur in wenigen Fällen kommt es zu einer beträchtlichen Funktionseinschränkung im Sinne einer Plazentainsuffizienz. Das Neugeborene weist dann die typischen Zeichen der chronischen Mangelernährung, kombiniert mit Überreife oder Dysmaturität auf:
  • vermindertes subkutanes Fettgewebe,
  • Grünfärbung und Abschilferung der Haut,
  • überstehende Fingernägel,
  • Fehlen von Vernix und Lanugobehaarung,
  • „Waschfrauenhände“.
  • Bei diesen Kindern besteht ein hohes Risiko für eine perinatale Asphyxie.
Übertragungssyndrom
Die Begriffe Terminüberschreitung und Übertragung sind zeitlich definierte übergeordnete Termini einer Schwangerschaftsverlängerung. Sie differenzieren nicht zwischen den gegensätzlichen Auswirkungen auf den Fetus. Unabhängig vom Gestationsalter sollte der Begriff Übertragungssyndrom dagegen für die wenigen Fälle mit Plazentainsuffizienz und Dysmaturität des Fetus verwendet werden, bei denen peripartal vermehrt Todesfälle sowie schwere Formen von perinataler Morbidität – einschließlich Langzeitschäden im Sinne von psychomotorischen Entwicklungsstörungen – auftreten können.

Inzidenz – Bedeutung der Gestationsalterbestimmung

Die Angaben zur Häufigkeit einer Übertragung (>41 + 6/7 SSW p.m.) variieren in der Literatur zwischen 4 und 14 %, wobei die höheren Zahlen i. d. R. älteren Publikationen entstammen und eine beträchtliche Anzahl von Terminfehlern einschließen. Durch die standardisierte Sonographie im 1. Trimenon ist die Festlegung des voraussichtlichen Geburtstermins sehr viel genauer geworden.
Unter der Annahme einer Normalverteilung der Geburten um das Datum des voraussichtlichen Geburtstermins, einer Frühgeburtlichkeit von ca 8 % und der Tatsache, dass etwa 4 % der Geburten an dem vorher festgelegten Datum stattfinden, müssten eigentlich ca. 44 % der Geburten zwischen 37 + 0 und 39 + 6 SSW und die restlichen 44 % nach 40 + 0 SSW stattfinden. Die exaktere Terminbestimmung führt zu einer geringeren Streubreite um den Termin herum und damit zu einer Verminderung der Inzidenz der Übertragung.
Die Daten der flächendeckenden Erhebung für Deutschland (AQUA 2011) zeigen daher nur noch bei 0,6 % der Geburten eine Übertragung (≥42 SSW p.m.). Nach aktuellen Untersuchungen aus den USA (Caughey et al. 2008) findet sich bei Routineultraschalluntersuchungen zwischen 9 und 14 SSW eine Inzidenz der Übertragung von ca. 2 %, sodass mit den Angaben aus Deutschland weitgehend Übereinstimmung besteht.
Studienbox
Die Häufigkeitsverteilung der Geburten zwischen 37 und 42 SSW weist in den USA (Martin et al. 2013) eine deutliche Linksverschiebung auf. 1990 wurden noch 48 % aller Kinder nach 40 SSW geboren, 2011 waren dies nur noch 33 %. In Deutschland sind dies 36 % (AQUA 2011; Weiss et al. 2014). Offenbar führen iatrogene Einflüsse (Einleitung und geplante Kaiserschnittentbindung vor dem errechneten Termin) zu diesem Effekt.
Die Festlegung des Geburtstermins erfolgt einerseits rechnerisch, ausgehend von der letzten Periode, andererseits basierend auf der Ultraschallmessung der Scheitel-Steiß-Länge des Embryos im 1. Trimenon. Bei einer Diskrepanz von >1 Woche stimmt der tatsächliche Geburtstermin besser mit dem Ultraschalltermin als mit dem rechnerischen Termin überein.
Durch die technisch verbesserte Ultraschalldiagnostik, mit exakter Bestimmung der biometrischen Maße in den frühen Wochen, ist diese Methode zur Festlegung des voraussichtlichen Geburtstermins der rechnerischen Bestimmung ausgehend von der letzten Periode deutlich überlegen.
Dies trifft auch zu, wenn genaue Angaben zur letzten Periode vorhanden sind und der Zyklus regelmäßig ist (Campbell et al. 1993). Je größer die Abweichung im Gestationsalter zwischen den beiden Bestimmungsmethoden ist, desto eher ist der mit Hilfe der Ultraschallmessung ermittelte Geburtstermin korrekt (Roweland und Royston 1993).
Für die Unterschiede zwischen dem errechneten und dem sonographisch bestimmten Gestationsalter gibt es verschiedene Erklärungen:
  • Ungenauigkeiten in den Angaben zur letzten Periode,
  • Zyklusunregelmäßigkeiten mit Schwankungen im Ovulationszeitpunkt,
  • biologische Unterschiede im Wachstum in den ersten Schwangerschaftswochen,
  • inhärenter Fehler der Naegele-Regel (unten).
Systematische Unterschiede im Wachstum in der 1. Schwangerschaftshälfte (z. B. durch das Geschlecht bedingt) haben in den meisten Ultraschallnormkurven – die üblicherweise für die Bestimmung des Gestationsalters verwandt werden – bislang noch keinen Eingang gefunden.
Studienbox
In einer Gruppe mit bekannter letzter Periode fanden sich bei den weiblichen verglichen mit männlichen Neugeborenen 13 % mehr Frühgeburten, wenn man das anhand des biparietalen Durchmessers in der 1. Schwangerschaftshälfte bestimmte Gestationsalter zugrunde legte. Ausgehend von der letzten Periode bestand dagegen kein Unterschied in der Frühgeborenenrate. Gleichzeitig war der Anteil der Schwangerschaftsverlängerungen, basierend auf dem sonographisch bestimmten Gestationsalter, bei männlichen höher als bei weiblichen Feten (Henriksen et al. 1995). Die Prädisposition des männlichen Geschlechts für eine verlängerte Schwangerschaftsdauer basierend auf einer Sonographie im frühen 2. Trimenon konnte in einer weiteren umfangreichen Studie bestätigt werden (Divon et al. 2002).
Es ist unbestritten, dass die Häufigkeit einer Geburtseinleitung wegen Übertragung durch eine systematische Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft deutlich reduziert wird (Whitworth et al. 2010).

Ätiologie und Pathogenese

Die Auslösung der Geburtswehen ist die Folge eines komplexen Zusammenspiels von endokrinen, para- bzw. autokrinen Reaktionen, die sich im Wesentlichen auf drei verschiedenen Ebenen abspielen: Hypothalamus-Hypophyse (HH), Nebennierenrinde (NNR) des Fetus und im fetomaternalen Grenzbereich, wo Trophoblast bzw. Chorion und mütterliches Gewebe in Form von Dezidua aufeinanderstoßen. Am Ende einer Kette von Reaktionen – Synthese und Verstoffwechselung von Eikosanoiden, Zytokinen, Oxytozin u. a. – stehen Veränderungen in den Erfolgsorganen wie Myometrium, Zervix und Eihäuten (Kap. 28. Physiologie und Pathologie des Geburtsbeginns, Abschn. 1 „Bedeutung des fetomaternalen Grenzbereichs für die Geburtsauslösung“).
Die Triggerung des Geschehens setzt Reifungsprozesse voraus, die in ihrem zeitlichen Ablauf genetisch programmiert sind. Diese genetische Programmierung ist mit einer biologischen Uhr vergleichbar und erklärt die interindividuelle Variation der normalen Schwangerschaftsdauer. Wieweit die Schwangerschaftsuhr in den Organen des Fetus, wie insbesondere im Hypothalamus-Hypophysen-Bereich oder aber im fetomaternalen Grenzbereich lokalisiert ist, ist bislang noch nicht geklärt (McLean et al. 1995).
Longitudinalmessungen haben einen Zusammenhang zwischen dem mütterlichen CRH-Spiegel (Cortikotropin-releasing-Hormon) in der 1. Schwangerschaftshälfte und der Schwangerschaftsdauer gezeigt. Bei einer verspäteten Geburt war der CRH-Spiegel in der ersten Schwangerschaftshälfte signifikant erniedrigt. Es wurde postuliert, dass die CRH-Synthese im Trophoblasten bestimmend für die Schwangerschaftsdauer sein soll. Die Adipositas der Schwangeren ist ebenfalls mit erniedrigten CRH-Spiegeln im Serum verbunden. Tatsächlich ist ein mütterlicher BMI >30 im 1. Trimester mit einer 50 % niedrigeren Chance auf einen spontanen Geburtsbeginn am Termin verbunden (Denison et al. 2008).
Übertragung
Die Übertragung im engeren Sinne lässt sich auch als eine Störung des Triggermechanismus für das Geburtsgeschehen zu dem genetisch vorgesehenen Zeitpunkt definieren.
Die Ursachen für eine Übertragung lassen sich in unterschiedliche Kategorien unterteilen, die in ihrer Auswirkung auf den Fetus und damit auf den Schwangerschaftsausgang sehr unterschiedlich zu bewerten sind.
Vor der Ultraschallära führten fehlerhafte Terminbestimmungen häufig irrtümlich zur Diagnose einer Übertragung und haben zu einer Vielzahl unnötiger Geburtseinleitungen geführt. Nur wenige Schwangerschaften dauern, bedingt durch die genetische Programmierung der Reifungsprozesse, tatsächlich länger als 42 SSW. In der Mehrzahl dieser Fälle ist die Dauer über die physiologische Länge von 40 SSW hinaus mit einer normalen Plazentafunktion verknüpft, sodass gehäuft Makrosomien des Fetus beobachtet werden.
Verschiedene Ursachen der Übertragung und ihre Erklärung
  • Terminfehler
  • Genetisch determinierte Schwangerschaftsdauer von 41 + 6/7 SSW p.m.
  • Morphologisch-anatomische sowie biochemische Defekte in der Achse HH-NNR – Plazenta/Eihäute – Zervix/Dezidua – Myometrium, z. B. Anenzephalus, Sulfatasemangel der Plazenta, andere genetische Störungen
  • Exogene Einflüsse: Umweltgifte wie Ethylenoxid, PG-Synthesehemmung durch chronische Aspirineinnahme, Fischöl
  • Adipositas der Schwangeren (BMI >30 im 1. Trimenon) – erniedrigte CRH-Spiegel
Störungen eines zeitgerechten Geburtsbeginn können eine morphologisch-anatomische Grundlage in Form von Fehlbildungen des Fetus, wie etwa einen Anenzephalus, haben. Es kann sich aber auch um genetisch bedingte Defekte auf den verschiedenen Stufen der Kaskade HH-NNR, des fetomaternalen Grenzbereichs sowie des Myometriums handeln. Am besten bekannt ist der Sulfatasemangel des Plazentagewebes. Bedingt durch die Redundanz der Kontrollmechanismen, die für alle mit der Fortpflanzung zusammenhängenden Vorgänge typisch ist, können verschiedene genetische Defekte entweder zu einem absoluten Stopp oder aber lediglich zu einer Verzögerung des Ablaufs der Reaktionskette führen. Neben dem gut bekannten Sulfatasemangel gibt es sicher eine Reihe bislang nur unvollständig erklärter weiterer genetischer Defekte, die als Ursache für eine Übertragung oder für einen verlangsamten Geburtsprozess im Sinne einer Wehendystokie verantwortlich sind.
Auf eine genetische Basis bei einem Teil der Übertragungen kann auch aus dem erhöhten Risiko für Schwangere, die selbst aus einer verlängerten Schwangerschaft stammen, geschlossen werden (Mogren et al. 1999). Ein erhöhtes Wiederholungsrisiko spricht ebenfalls für eine genetische Komponente (Kistka et al. 2007). Auch der väterliche Genotyp scheint bei der Programmierung des Risikos eine Rolle zu spielen, da eine Wiederholung einer Terminüberschreitung in einer vorausgegangenen Schwangerschaft weniger wahrscheinlich ist, wenn der Folgeschwangerschaft ein Partnerwechsel vorausgegangen war (Olesen et al. 2003).
Auch exogene Einflüsse wie Ethylenoxid, ein Umweltgift, oder die chronische Einnahme von Medikamenten mit einer Synthesehemmung von Prostaglandinen sowie der Konsum von Fischöl werden mit einem verspäteten Geburtstermin in Zusammenhang gebracht.
Bei Überschreiten des genetisch programmierten Geburtstermins infolge eines Defektes bei der Triggerung des Geburtsgeschehens ist zumindest in einem Teil der Fälle mit einer zunehmenden Beeinträchtigung der Funktion der Plazenta mit Entwicklung von Dystrophiezeichen beim Fetus und einem erhöhten Asphyxierisiko während der Geburt mit Aspiration von Mekonium zu rechnen.
Im Gegensatz zu der sehr heterogenen Ätiologie der Frühgeburtlichkeit sind die Störfaktoren für die Auslösung des Geburtsgeschehens, die ein Übertragungssyndrom mit Entwicklung einer Plazentarinsuffizienz verursachen können, sehr viel weniger gut untersucht. Es scheinen hier vermehrt bislang nicht näher bekannte endogene Störungen von Bedeutung zu sein.

Auswirkung auf den Fetus

Die möglichen sind für den Fetus vielfältig und werden wesentlich von der Auswirkung auf die Funktion der Plazenta bestimmt (Tab. 1). Während das Wachstum der Plazenta im letzten Trimenon stark verlangsamt ist, nimmt ihre funktionelle Kapazität als Versorgungsorgan durch verschiedene Anpassungsmechanismen – z. B. die Ausdehnung der Austauschoberfläche, eine verstärkte Vaskularisierung der Zotten, die Zunahme der uterinen und umbilikalen Blutzufuhr, die Abnahme des Diffusionswiderstandes – exponentiell zu.
Tab. 1
Folgen der Terminüberschreitung für die Versorgungsfunktion der Plazenta und ihre Auswirkungen auf Fetus, Ultraschall, CTG und Geburtsverlauf
Plazentafunktion
Auswirkungen auf
Fetus
Ultraschall und CTG
Geburtsverlauf
Unverändert
Andauer des Wachstums → Makrosomie
Biometrie ↑, CTG unverändert
Protrahierter Verlauf, mütterliches Trauma ↑, fetales Trauma mit neurologischen Verletzungen
Beginnende Insuffizienz
Kreislaufzentralisierung, Urinproduktion ↓, Fruchtwasser ↓, Nabelschnurkompression
Maximales Fruchtwasserdepot ↓, CTG reaktiv, mit variablen Dezelerationen
Erhöhtes intrapartales Asphyxierisiko
Schwere Insuffizienz
Oligohydramnion, dickes Mekonium, Dystrophie, Asphyxie
Maximales Fruchtwasserdepot ↓↓, CTG nicht reaktiv, mit oder ohne Dezelerationen
Intrapartale Asphyxie → intrauteriner Fruchttod, Mekoniumaspiration
Eine vermehrte Abnahme der Fruchtwassermenge ist ein früher Hinweis auf eine beginnende Plazentainsuffizienz . Physiologisch nimmt das Fruchtwasser in den letzten Wochen der Schwangerschaft ab. In der 42. SSW beträgt die mittlere Fruchtwassermenge noch 250 ml (maximales Fruchtwasservolumen in der 34–36. SSW ca. 1000 ml).
Histologisch gibt es keine Anzeichen für eine generelle Alterung der Plazenta. Der Gesamt-DNA-Gehalt steigt als Ausdruck anhaltender Zellteilung auch jenseits der 40. SSW an (Fox 1979). Makroskopisch findet man jedoch vermehrt Kalkeinlagerungen sowie Infarkte. Im Ultraschall werden gehäuft Veränderung der Echostruktur entsprechend einem Reifegrad 3 beobachtet.
Die Versorgung des Fetus bleibt in der Mehrzahl der Fälle auch bei einer Verlängerung der Schwangerschaft über den errechneten Geburtstermin hinaus uneingeschränkt erhalten, sodass sich das Wachstum unvermindert fortsetzt. Bei Geburten jenseits der 42. SSW findet sich in 2,5–10 % eine fetale Makrosomie mit einem Geburtsgewicht von 4500 g und mehr im Vergleich zu 0,8–1,0 % bei Termingeburten (Spellacy et al. 1985; Rosen und Dickinson 1992).
Cave
Bereits ab 41 + 0/7 SSW beträgt das Risiko für ein Geburtsgewicht von ≥4500 g das 3,5-Fache der Termingeburt (Berle et al. 2003).
Die möglichen Gefahren der fetalen Makrosomie sind:
  • mütterliches Weichteiltrauma im Geburtskanal,
  • fetales Trauma, bedingt durch einen protrahierten Geburtsverlauf mit erschwerter operativer Entbindung,
  • Schulterdystokie mit neurologischen Verletzungen, schwerer Asphyxie, intrapartalem oder neonatalem Tod.
Durch systematische Doppleruntersuchungen des fetalen Herzens und der großen Gefäße konnte bei Übertragungen mit Oligohydramnion oder pathologischem Herzfrequenzmuster eine Beeinträchtigung der Herzfunktion mit erniedrigter Spitzengeschwindigkeit der Blutströmung in der Aorta gezeigt werden. Gleichzeitig war das Produkt aus Herzfrequenz und Geschwindigkeits-Zeit-Integral in der Ausstrombahn der Aorten- und Mitralklappen erniedrigt (Weiner et al. 1996). Doppleruntersuchungen der fetalen Nierenarterie zeigten bei Fällen mit vermindertem Fruchtwasser ein deutlich erhöhtes Widerstandsmuster (Veille et al. 1993; Oz et al. 2002).
Eine kardiale Funktionseinschränkung mit einer Umverteilung innerhalb des fetalen Kreislaufs kann zu einer Abnahme der Blutzufuhr zu den fetalen Nieren und zu einer verminderten Urinproduktion führen. Hieraus resultiert ein Oligohydramnion. Eine durch ein Oligohydramnion verursachte Kompression der Nabelschnur kann vor Geburtsbeginn oder auch intrapartal zu einer Bedrohung für den Fetus werden. Ein Oligohydramnion kann weiter durch die Anreicherung von dickem Mekonium kompliziert werden, und eine schwere intrauterine Asphyxie kann noch vor Geburtsbeginn zum intrauterinen Fruchttod führen.
Geburtsstress, intrauterine Asphyxie und Mekoniumaspiration bedeuten für den Fetus eine schwere Bedrohung, die mit einer hohen Mortalität bzw. Langzeitmorbidität verbunden ist. Bei länger andauernder Plazentainsuffizienz kann es zu einer Verminderung des subkutanen Fettgewebes bei gleichzeitigem Verbrauch der Glykogenspeicher in der Leber des Fetus kommen. Beim Neugeborenen findet sich das klassische Bild der Dystrophie.
Eine chronische Plazentainsuffizienz mit Zeichen der Mangelversorgung und Hypoxie bis hin zur Asphyxie beim Fetus entwickelt sich in etwa 20 % der Fälle mit Übertragung (Vorherr 1975; Shime et al. 1986; Mannino 1988). Diese Fälle sind mit einer hohen perinatalen Morbidität und Mortalität belastet.

Bedeutung für die perinatale Mortalität

Im Jahr 2011 betrug die perinatale Mortalität in Deutschland 0,47 %. Die antenatale Sterblichkeit lag bei 0,34 % und ist damit für mehr als 2/3 der gesamten perinatalen Todesfälle verantwortlich gewesen. Sie zeigte sich seit 1994 nahezu unverändert. Dagegen betrug die intrapartale Mortalität nur 0,02 % und die neonatale Sterblichkeit nur noch 0,14 % (AQUA 2011).
Mit steigender Schwangerschaftsdauer gewinnt die antepartale Sterblichkeit zunehmend an Bedeutung. Im Bereich der Frühgeburtlichkeit macht sich Pathologie durch entsprechende Symptome bei der Mutter oder dem Fetus i. d. R. frühzeitig bemerkbar. Durch den Einsatz von Überwachungsmethoden kann der Zeitpunkt für die Entbindung so gewählt werden, dass antepartale Todesfälle minimiert werden können.
Die neonatale Mortalität im Zusammenhang mit sehr frühen Frühgeburten unter 25 SSW hat sicher eine gewisse Grenze erreicht, und es stellt sich grundsätzlich die Frage, ob eine weitere Senkung der Sterblichkeit angesichts des hohen Prozentsatzes von schweren bleibenden Schäden bei den Überlebenden anzustreben ist. In Terminnähe stehen dagegen antepartale Todesfälle im Vordergrund, die v. a. auch bei Schwangerschaften ohne bekannte Risikofaktoren oder klinische Hinweise auf eine Bedrohung des Fetus auftreten.
Während die antepartalen Todesfälle nach 41 SSW zumindest teilweise durch sorgfältige Überwachung der Schwangerschaften und eine rechtzeitige Einleitung der Geburt vermieden werden können, stellen die Todesfälle zwischen 37 und 41 SSW ein ungelöstes Problem dar. Sicher muss ein Teil dieser Fälle den Übertragungen im biologischen Sinne zugerechnet werden. Wenn bei einem genetisch programmierten frühen Geburtszeitpunkt wegen einer bislang unbekannten Störung die rechtzeitige Triggerung des Geburtsbeginns ausbleibt, kann ein antepartaler Tod auch vor 41 SSW Folge eines Übertragungssyndroms sein.
Auch die absolute Zahl der antepartalen Todesfälle steigt mit zunehmendem Gestationsalter an und ist in der 40. SSW am höchsten. Annähernd 40 % treten nach der 38. SSW auf, und bei etwa 50 % finden sich keine bekannten Risikofaktoren einschließlich Fehlbildungen.
Antepartale Todesfälle in Terminnähe sind bei Erstgebärenden häufiger als bei Mehrgebärenden. Das mütterlich Alter ist bei über 35-jährigen und besonders bei über 40-jährigen Schwangeren ebenfalls mit einem deutlich höheren Risiko verbunden (Reddy et al. 2006). Ein BMI >30 im 1. Trimenon zeigt ein über 2,8-fach erhöhtes Risiko für einen IUFT (Denison et al. 2008).
Eine Verbesserung der Erkennung der drohenden intrauterinen Todesfälle in Terminnähe, von denen ein Teil biologisch als Übertragung mit Plazentainsuffizienzen angesehen werden muss, ist somit eine echte Herausforderung für die Perinatalmedizin der Zukunft.
Die Problematik besteht darin, dass bei der geringen Prävalenz dieser Fälle nur mit einem breiten Überwachungsprotokoll im Sinne eines Screenings aller Schwangerschaften nach 38 SSW eine Problemlösung erreicht werden kann. Dazu ist jedoch eine einfache, kostengünstige, sensitive sowie ausreichend spezifische Methode erforderlich, um die Gefahr einer hohen Zahl falsch-positiver Fälle zu vermeiden. Bislang ist kein derartiger Test in Sicht. Im Sinne einer evidenzbasierten Medizin konnte bislang im Kollektiv risikoarmer Schwangerschaften für keine Methode die Wirksamkeit bei der Vermeidung eines IUFT nachgewiesen werden.

Klinische Beurteilung

Überprüfung des Geburtstermins

Ein Teil der vermuteten Terminüberschreitungen bzw. Übertragungen erklärt sich durch Fehler bei der Bestimmung des Gestationsalter s sowie des voraussichtlichen Geburtstermins. Angaben aus der Frühschwangerschaft liefern wichtige Anhaltspunkte für den Schwangerschaftsbeginn:
  • Datum der letzten Periode,
  • Blutungsanomalien,
  • Zyklusverhalten,
  • Einnahme von Substanzen zur Hemmung oder Stimulation der Ovulation.
Die retrospektive Analyse einer Gruppe unkomplizierter Schwangerschaften mit genauen Angaben zur letzten Periode bei regelmäßigem Zyklus und spontanem Geburtsbeginn ergab für Erstgebärende eine mittlere Verlängerung der Schwangerschaftsdauer von +7 Tagen und für Mehrgebärende von +3 Tagen (Mittendorf et al. 1990). Außer der Parität wirken sich auch das Alter der Mutter sowie die ethnische Herkunft auf die Schwangerschaftsdauer aus (Mittendorf et al. 1993).
Klassischerweise erfolgt die Berechnung des Geburtstermins nach der Naegele-Regel, die von einer mittleren Schwangerschaftsdauer von 280 Tagen ausgeht. Die Berechnung bezieht sich auf das Datum der letzten Periode. Verschiedene neuere Untersuchungen zeigen, dass die mittlere Schwangerschaftsdauer mit 280 Tagen wahrscheinlich zu kurz veranschlagt ist. Aus der Originalpublikation von Naegele in ihrer ersten Fassung ist nicht klar ersichtlich, ob er für die nach ihm benannte Regel den Anfang oder das Ende der letzten Periode als Berechnungsgrundlage vorgibt. Baskett und Nagele (2000) haben die Hypothese aufgestellt, dass Naegele tatsächlich den letzten Tag der letzten Periode als Berechnungsgrundlage gemeint habe, und konnten zeigen, dass damit eine bessere Übereinstimmung der Geburtstermine basierend auf der Bestimmung nach der Naegele-Regel und der Ultraschallmessung im 1. Trimenon untereinander und mit dem tatsächlichen Geburtstermin gegeben ist. Anhand einer Studie von historischen Quellen konnte inzwischen belegt werden, dass in späteren Originaltexten von Naegele kein Zweifel bestehen kann, dass er tatsächlich von dem Beginn der letzten Periode spricht (Loytved et al. 2009).
Neben den anamnestischen Angaben haben die dokumentierten klinischen Befunde aus der Frühschwangerschaft eine besondere Bedeutung. Die Palpation des Uterus im 1. Trimenon gilt auch heute noch für die Abschätzung der Schwangerschaftsdauer als relativ zuverlässig. Die Aussagekraft der klinischen Untersuchung hängt allerdings von verschiedenen Faktoren ab:
Praxistipp
Die Ultraschalluntersuchung im 1. Trimenon ist heute als Goldstandard für die Festlegung des Gestationsalters unbestritten. Für die Messung der Scheitel-Steiß-Länge beträgt der 90 %-Vertrauensbereich ±3 Tage, während die Abmessung des biparietalen Durchmessers sowie der Femurlänge im 2. Trimenon die Festlegung des Gestationsalters mit einer Genauigkeit von ±7 Tagen zulässt (Romero und Jeanty 1984).
Die frühzeitige und möglichst genaue Festlegung des Gestationsalters ist für das Management von verschiedenen Schwangerschaftspathologien besonders wichtig:
  • Übertragung,
  • drohende Frühgeburt,
  • alle Komplikationen, die eine vorzeitige Entbindung notwendig machen.
Einer sorgfältigen Erhebung und Aufzeichnung der oben genannten Daten und Befunde im Mutterpass kommt daher besondere Bedeutung zu.

Untersuchungsbefunde und deren diagnostischer Wert

Die für den Fetus mit einer Schwangerschaftsverlängerung verbundenen Risiken ergeben sich durch:
  • Makrosomie und mögliche Komplikationen bei der Geburt,
  • Plazentainsuffizienz mit den Gefahren der Asphyxie und der Mekoniumaspiration,
  • Entwicklung eines Oligo-/Anhydramnions mit der Möglichkeit einer Nabelschnurkompression.

Makrosomie

Systematische Untersuchungen von verlängerten Schwangerschaften mit gesicherter Schwangerschaftsdauer haben ergeben, dass die Wahrscheinlichkeit einer fetalen Makrosomie erheblich größer ist als das Risiko einer Plazentainsuffizenz mit fetaler Dysmaturität (McLean et al. 1991). Bereits ab 41 SSW beträgt das Risiko für ein Geburtsgewicht ≥4500 g das 3,5-Fache der Termingeburten (Berle et al. 2003). Die klinische Untersuchung (Leibesumfang, Fundusstand) und die Ultraschallbiometrie sind für die Erkennung der fetalen Makrosomie nur bedingt zuverlässig.
Die sonographische Gewichtsschätzung basiert auf der Messung des Abdomenumfangs und der Femurlänge (Hadlock et al. 1985). Sowohl bei Untersuchungen am Termin als auch bei Übertragungen liegt die Sensitivität für die sonographische Diagnose einer Makrosomie (>4000 g) lediglich bei 50–60 % mit einem positiven Vorhersagewert von <70 % (Pollack et al. 1992). Offenbar kann durch die Bestimmung des Quotienten zwischen dem subkutanen Fettgewebe im Bereich des Femurs und der Femurlänge eine verbesserte Sensitivität von >80 % bei guter Spezifität erreicht werden (Santolaya-Forgas et al. 1994).

Plazentainsuffizienz

Nur in etwa 20 % der Fälle mit Übertragung entwickelt sich eine chronische Plazentainsuffizienz mit Zeichen der Mangelversorgung und Hypoxie bis hin zur Asphyxie beim Fetus mit einer hohen perinatalen Morbidität und Mortalität (Vorherr 1975; Shime et al. 1986; Mannino 1988). Bei entsprechenden Verdachtszeichen ist daher zeitnah die Entbindung anzustreben. Bei Fehlen von Hinweisen auf eine beginnende Plazentainsuffizienz stellt sich für den Geburtshelfer die Wahl zwischen den Optionen einer elektiven Geburtseinleitung und dem Warten auf einen spontanen Wehenbeginn bei engmaschiger Überwachung des Fetus. Hierfür werden bei risikoarmen Schwangerschaften ab 41 SSW die Ultraschalluntersuchung in Kombination mit dem CTG eingesetzt (Tab. 1; ACOG 2004; Leitlinie CTG der DGGG 2006).

Ultraschall

Eine starke Verminderung der Fruchtwassermenge, die mit Hilfe der Ultraschalluntersuchung zuverlässig diagnostiziert werden kann, ist ein Hinweis auf eine Plazentainsuffizienz. Die Messung basiert auf der Bestimmung des vertikalen Durchmessers des größten Fruchtwasserdepots mit einem unteren Grenzwert von 2–3 cm oder des Fruchtwasserindex als der Summe des maximalen Durchmessers der Depots in den 4 Quadranten (Phelan et al. 1985, 1987). Eine große prospektive Kohortenstudie mit 1584 Schwangeren mit 40 SSW ergab, dass ein Fruchtwasserindex von weniger als 5 cm signifikant mit Geburtsasphyxie und Mekoniumaspiration assoziiert war, während dies für den Durchmesser des größten Fruchtwasserdepots von <2 cm nicht der Fall war (Morris et al. 2003).
Der Beginn der Überwachung durch Ultraschall in Kombination mit dem Non-Stress-CTG wird ab 41 SSW empfohlen (ACOG 2004). Eine rasche Abnahme der Fruchtwassermenge innerhalb von 24–48 h ist gut dokumentiert, sodass auch bei unauffälligem Ergebnis eine Wiederholung 2- bis 3-mal pro Woche angezeigt ist (Clement et al. 1987).

Dopplerultraschall

Der Einsatz der Dopplersonographie bei einer prolongierten Schwangerschaft wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Dabei steht v. a. die zerebroplazentale Ratio (CPR) als Quotient des Pulsatilitätsindex (PI) der A. cerebri media (MCA) und der Umbilikalarterie (UA) im Mittelpunkt der Diskussionen (Baschatt und Gembruch 2003; Palacio et al. 2004). Eine aktuelle Studie an 320 Schwangeren mit Terminüberschreitung konnte jedoch im Hinblick auf ein ungünstiges fetales Outcome keinen Vorteil bei konsequenter Anwendung der CPR ermitteln (D’Antonio et al. 2013).

CTG

Das CTG wird nach der aktuellen Leitlinie ohne Zusatzindikationen erst ab 41 + 0/7 SSW empfohlen (Leitlinie CTG der DGGG 2006). Es lässt auf den aktuellen Zustand des Fetus rückschließen und erfolgt ohne Wehenbelastung (Ruhe-CTG; Leitlinie CTG der DGGG 2006). Der aktuelle Zustand des Fetus kann mit Hilfe der folgenden CTG-Kriterien beurteilt werden:
  • basale Herzfrequenz,
  • Kurzzeitvariabilität der Basalfrequenz in Form von Oszillationen,
  • kurzfristige Beschleunigungen: Akzelerationen,
  • Abfall: Dezelerationen.
Bei der Auswertung der CTG-Registrierung ohne Wehenbelastung (15–20 min) im Sinne eines Non-Stress-Tests (NST) wird zwischen einem reaktiven Muster, das durch 2 oder mehr Kindsbewegungen mit Akzelerationen der Herzfrequenz um ≥ 15 Schläge/min definiert ist, und einem nicht reaktiven Muster, bei dem während einer verlängerten Registrierdauer von 40 min die Kriterien des reaktiven Verhaltens nicht erfüllt sind, unterschieden. Bei falsch-negativen Testresultaten wurden vermehrt variable Dezelerationen beschrieben (Miyazaki und Miyazaki 1981). Diese sind häufig Ausdruck von vermindertem Fruchtwasser mit partieller Nabelschnurkompression und können somit ein Hinweis auf eine beginnende Plazentainsuffizienz sein. Sie bedürfen einer weiteren Abklärung mittels Ultraschall und einer engmaschigeren Überwachung des Fetus.

Oxytozinbelastungstest

Der Oxytozinbelastungstest (OBT), bei dem ein CTG unter Wehenprovokation mittels Oxytozin durchgeführt wird, wird aufgrund der Nebenwirkungen, der hohen Rate falsch-positiver Ergebnisse und wegen seines Aufwandes nicht mehr vorgenommen (Leitlinie CTG der DGGG 2006).
Eine kombinierte Untersuchung des Fetus mit dem NST und der sonographischen Beurteilung der Fruchtwassermenge 2-mal wöchentlich ab 41 Wochen gilt als diagnostisch sehr zuverlässig (Eden et al. 1982).
Bei einem Vergleich der computerisierten Analyse der fetalen Herzfrequenzvariationen mit Dopplerultraschall der Nabelschnurarterie und biophysikalischem Profil zur fetalen Zustandsbeurteilung bei Schwangerschaften nach 41 Wochen mit Wiederholung der Tests alle 2–4 Tage ergab die Herzfrequenzanalyse den besten Vorhersagewert für eine fetale Bedrohung während der Geburt oder eine Azidose im Nabelschnurarterienblut (Weiner et al. 1994).

Biophysikalisches Profil

Das aus den Befunden der Sonographie und dem CTG ermittelte biophysikalische Profil nach Manning (Fruchtwassermenge, fetale Bewegungsaktivität, Atemexkursionen und CTG-Auswertung) erlaubt eine differenzierte Beurteilung des Zustands des Fetus (Manning et al. 1980). Die höchste diagnostische Zuverlässigkeit für die Erkennung von perinatalen Komplikationen bei Schwangerschaften von 41 Wochen fand sich bei Vergleich von Fruchtwasserindex, CTG, biophysikalischem Profil und Doppler für den Quotienten der Dopplerindizes der A. cerebri media und der Umbilikalarterie mit einem positiven und negativen Vorhersagewert von 80 bzw. 95 % (Divine et al. 1994). In einer prospektiv randomisierten Vergleichsuntersuchung einer Standardüberwachung mittels CTG und Bestimmung des maximalen Fruchtwasserdepots mit dem modifizierten biophysikalischen Profil einschließlich computerisierter Analyse des CTG konnte bei unkomplizierten Schwangerschaften mit 42 Wochen kein Unterschied gezeigt werden (Alfirec und Walkinshaw 1995). Es bestand ein Trend zu mehr falsch-positiven Testresultaten mit einer höheren Anzahl geburtshilflicher Interventionen in der Gruppe mit dem modifizierten biophysikalischen Profil ohne Unterschied im Ergebnis in den beiden Gruppen.
Auch die die jüngste Empfehlung des ACOG zur antepartalen Zustandsbeurteilung des Fetus bei Terminüberschreitung kommt zu dem Schluss, dass für keine der diversen neueren Methoden und Tests eine klare Überlegenheit gegenüber der herkömmlichen Kombination aus Ultraschallmessung der Fruchtwassermenge mit Non-Stress-CTG gezeigt werden konnte (ACOG 2004).

Management: Geburtseinleitung oder Überwachung

Auch wenn die Übertragung als Folge eines Terminfehlers bei einer zeitgemäßen Schwangerenvorsorge weitgehend vermeidbar sein sollte, stellen sich für das optimale Management bei einer Schwangerschaftsdauer jenseits von 40 SSW eine Reihe von ungelösten Fragen. Wenn bei 41 SSW keine Anzeichen des bevorstehenden Geburtsbeginns erkennbar sind und es sich um eine unkomplizierte Schwangerschaft handelt, stellt sich für den Geburtshelfer die Wahl zwischen der Geburtseinleitung und dem Abwarten des spontanen Geburtsbeginns mit Überwachung des Fetus (Abb. 2).
Die Geburtseinleitung ist insbesondere bei unreifem Zervixbefund gemäß älteren Daten mit Risiken wie pathologischem Geburtsverlauf mit operativer Entbindung durch Sectio oder Forzeps bzw. Vakuum verbunden. Bei einer abwartenden Haltung sind die seltenen Fälle mit einer rasch einsetzenden Plazentainsuffizienz, im schlimmsten Fall verbunden mit intrauterinem Fruchttod, oder mit der Entwicklung einer Asphyxie während der Geburt nicht mit letzter Sicherheit auszuschließen. Bleibt die plazentare Reservekapazität hingegen erhalten, resultiert eine weitere Gewichtszunahme des Fetus mit möglichen geburtsmechanischen Problemen (Schulterdystokie, zephalopelvines Missverhältnis).

Geburtseinleitung

Eine Schwangerschaftsbeendigung aus kindlicher Indikation ab einem Gestationsalter von 37 SSW ist generell indiziert bei:
  • Oligohydramnion,
  • pathologischem CTG,
  • suspektem biophysikalischem Profil.
Bei Fehlen einer primären Indikation für eine Schnittentbindung ist eine Einleitung der Geburt angezeigt.
Basierend auf einer Reihe von prospektiv randomisierten Studien muss heute auch bei problemlosen Schwangerschaften ab 41 SSW die elektive Geburtseinleitung als Methode der Wahl diskutiert werden (Rand et al. 2000; ACOG 2004, RCOG 2008). Durch die verschiedenen Möglichkeiten einer effizienten Zervixreifung (Tab. 2) )als Vorbereitung einer Einleitung konnte die Rate der Versager, insbesondere bei einer unreifen Zervix, und die dadurch bedingte Sectiorate mit der Morbidität bei Mutter und Kind erheblich gesenkt werden.
Tab. 2
Geburtseinleitung: Zervixreifung
Methode
Präparate
Nebenwirkungen
Kontraindikationen
Mechanisch: „Eipollösung“,
Laminariastifte,
Ballonkatheter
Doppelballonkatheter
Wochenbett-, neonatale Infektionen
Vorzeitiger Blasensprung
PGE2-Gel intrazervikal
Dinoproston Intrazervikalgel, 0,5 mg/2,5 ml, Wiederholung nach 6–8 h
Hyperstimulationa, Kosten
(Vorzeitiger Blasensprung), Zervix >50 % verstrichen
(Status nach Sectio)
PGE2-Gel intravaginal
Dinoproston Vaginalgel, Inititaldosis 1 mg gefolgt von 1–2 mg nach 6 h je nach Geburtsfortschritt, Wiederholung nach 24 h
Hyperstimulationa
Kosten
(Status nach Sectio)
PGE2-Tablette intravaginal (als Pessar)
Dinoproston Vaginalinsert, 10 mg/0,3 mg/h, Liegezeit bis zu 24 h
Hyperstimulationa, Kosten
(Status nach Sectio)
PGE2-Tablette intravaginal
Dinoproston E2, 3 mg, Wiederholung nach 6–8 h, Maximaldosis 6 mg/24 h
Hyperstimulationa
Kosten
(Status nach Sectio)
PGE1-Analog, Tablette, intravaginal
Misoprostol, 25–50 μg (1/4 Tablette), Wiederholung nach 4 h
Hyperstimulationa
Status nach Sectio, Cave: forensisches Risiko („off-label use“)
aAm stärksten nach Misoprostoltabletten.
Das optimale Gestationsalter für eine Geburtseinleitung bei Schwangerschaften jenseits von 40 SSW war lange Gegenstand einer Kontroverse. Bei einer abwartenden Haltung steigt die perinatale Sterblichkeit mit zunehmendem Schwangerschaftsalter. In einer umfangreichen Kohortenstudie von insgesamt 700.878 Geburten zwischen 37 und 43 SSW wurde gezeigt, dass das geschätzte kumulative Risiko eines perinatalen Kindstodes als Summe aus den intrauterinen, intrapartalen sowie neonatalen Todesfällen bei 38 SSW am niedrigsten ist (1,8 pro 1000). Danach steigt das kombinierte Mortalitätsrisiko kontinuierlich an (41 SSW 3,8/1000; 42 SSW 5,4/1000; 43 SSW 9,3/1000; Smith 2001). Ab 40 + 0/3 SSW ist die Rate der fetalen Todesfälle signifikant höher als die Todesfälle in der Neonatalperiode (Divon et al. 2004). Auf diesen Daten basiert die Empfehlung von 41 Wochen als genereller Zeitpunkt für die elektive Einleitung bei Terminüberschreitungen.
Studienbox
Die beiden wichtigsten prospektiv randomisierten Studien zum Vergleich der elektiven Geburtseinleitung ab 41 Wochen und dem Warten auf einen spontanen Wehenbeginn mit engmaschiger Überwachung des Fetus haben keinen Unterschied bezüglich des Zustandes des Neugeborenen ergeben (Hannah et al. 1992; NICHD-Trial 1994). In der kanadischen Studie war die Sectiorate in der überwachten Gruppe signifikant höher als in der Verlgeichsgruppe mit Geburtseinleitung (24,5 % vs. 21,2 %). Dieser Unterschied war v. a. durch Sectioentbindungen aufgrund von fetalem Distress bedingt. Die routinemäßige Einleitung war ferner mit weniger Kosten verbunden (Goeree et al. 1995).
Die NICHD-Studie umfasste ein kleineres Kollektiv Schwangerer als die kanadische Studie. Auch hier ergab sich für die wichtigsten Komplikationen der Perinatalphase kein Unterschied zwischen der Einleitungs- und der Überwachungsgruppe. Obwohl wie auch in der kanadischen Studie bezüglich Ausgang für das Kind kein Unterschied festgestellt werden konnte, empfehlen die Autoren ab 41 SSW das aktive Vorgehen mit Geburtseinleitung.
Neue Metaanalysen zeigen, dass sich mit einer generellen Einleitung ab 41 + 0 Wochen die perinatale Mortalität sowie auch das Risiko für ein Mekoniumaspirationssyndrom signifikant verringert, ohne dass damit eine Zunahme der Sectiorate verbunden ist (Gülmezoglu et al. 2006). Bei Erstgebärenden steigt die Sectiorate auch bei spontanem Geburtsbeginn mit zunehmendem Gestationsalter zwischen 39 und >42 SSW kontinuierlich an, was nicht durch die Zunahme des Geburtsgewichts erklärt ist (Boyd et al. 1988; Sanders und Patterson 1991).
In einer retrospektiven Kohortenstudie finden sich aktuelle Daten zur mütterlichen Morbidität bei Entbindungen nach 37 SSW (Caughey et al. 2007). In einem demographisch unauffälligen Kollektiv von Terminschwangerschaften wurde die mütterliche Morbidität in Relation zum Geburtszeitpunkt untersucht. Bereits ab 40 SSW war im Vergleich mit 39 SSW die Zahl der vaginaloperativen Entbindungen, von Dammrissen III. und IV. Grades sowie Chorioamnionitis signifikant erhöht. Ab 41 SSW war auch der Anstieg der primären Sectiones sowohl bei auffälligem CTG als auch bei zephalopelvinem Missverhältnis, von postpartalen Blutungen und Endometritis signifikant.
Diese Daten sowie die Ergebnisse der bereits erwähnten Untersuchung von Smith et al. aus dem Jahr 2001 zur perinatalen Mortalität dürfen jedoch nicht dahingehend interpretiert werden, dass bei allen Schwangerschaften jenseits von 40 Wochen die Einleitung der Geburt empfohlen werden sollte. Dies wird durch aktuellere Daten aus Deutschland (Weiss et al. 2014) deutlich. Bei risikoarmen Schwangerschaften bleibt in dieser retrospektiven Studie das Risiko für einen IUFT bis zum Ende der 42. SSW niedrig und steigt erst ab 42 + 0/7 SSW an.
Basierend auf diesen Daten wird die Einleitung möglichst bald ab 41 + 0 SSW von der Mehrzahl der Fachgesellschaften empfohlen (SGGG 2002, ACOG 2004; RCOG 2008; DGGG 2010). Im Interesse einer informierten Entscheidungsfindung sollte die signifikante Verminderung der perinatalen Mortalität sowie der neonatalen Morbidität bei wahrscheinlich nicht erhöhtem Risiko für eine mütterliche Sectio in der Beratung hervorgehoben werden. Bei der Aufklärung ist allerdings auch zu beachten, dass die Risikoerhöhung der perinatalen Mortalität bei abwartendem Verhalten nach 41 + 0/7 SSW zwar signifikant ist, sich die absoluten Zahlen aber in einem sehr niedrigen Bereich bewegen.
Die Meinung, der Einleitung mit 41 SSW gegenüber der abwartenden Haltung generell den Vorzug zu geben, ist nicht unumstritten (Alexander et al. 2000; Menticoglu und Hall 2002). Das Mitspracherecht der werdenden Eltern erhöht die Akzeptanz der geplanten Maßnahmen als wichtige Voraussetzung für eine gute Zusammenarbeit zwischen Arzt und Eltern.
Die Präferenz zwischen aktivem Vorgehen mit Einleitung der Geburt und einer abwartenden Haltung ist dabei individuell sehr unterschiedlich. Die Bevorzugung von natürlichen Abläufen im Zusammenhang mit dem Geburtsgeschehen und die – nach Studienlage allerdings nicht mehr begründbare – Furcht vor operativen Entbindungen als Folge einer Einleitung muss gegenüber der Angst vor der Gefährdung des Fetus bei plötzlich einsetzender Plazentainsuffizienz abgewogen werden. Bei einem reifen Zervixbefund ist der Erfolg einer Geburtseinleitung deutlich größer, sodass die Entscheidung für diese Option generell leichter fällt.
Es ist sicher nicht einfach, die komplexen Zusammenhänge und die Relevanz der statistischen Daten der Schwangeren bzw. dem betroffenen Paar verständlich zu machen. Sollten sich die Betroffenen mit der Entscheidung schwer tun, dann muss ebenso deutlich gemacht werden, dass auch bei Verzicht auf eine Einleitung bei 41 Wochen das Risiko der perinatalen Mortalität und Morbidität sehr niedrig ist, wenn der Fetus systematisch überwacht wird und keine zusätzlichen mütterlichen oder fetalen Risiken – wie etwa Gestationsdiabetes, Hypertonie oder Verdacht auf Wachstumsrestriktion – vorliegen. In jedem Fall ist es Aufgabe des Geburtsmediziners, über die Beratung einen sog „informed consent“ herzustellen.
Cave
Bei Verdacht auf Makrosomie wird die frühe prophylaktische Geburtseinleitung zur Vermeidung von Komplikationen wie insbesondere einer Schulterdystokie nicht empfohlen (Sanchez-Ramos et al. 2002)!
Auf die Fehlerquote der Ultraschalldiagnostik bei fetaler Makrosomie wurde bereits hingewiesen. Ferner beeinflusst die Verdachtsdiagnose Makrosomie die Geburtsleitung ungünstig (Levine et al. 1992).
Bei falsch-positiver Ultraschalldiagnose einer Makrosomie besteht eine erhöhte Tendenz zur Sectio, verglichen mit einer Kontrollgruppe mit vergleichbarem tatsächlichem Gewicht, aber ohne Verdacht auf Makrosomie (Levine et al. 1992). Die Ultraschallbiometrie allein ist wegen der hohen Falsch-positiv-Rate bezüglich der Prädiktion eines Geburtsgewichts ≥4500 g keine Indikation für eine primäre Sectio (O’Reilly-Green 1996).
Auf die verschiedenen mechanischen und medikamentösen Methoden zur Geburtseinleitung wurde in (Kap. 31 Geburtseinleitung, Absch. 4 „Methoden“) ausführlich eingegangen. In Tab. 2 sind die Methoden für die Zervixreifung zusammenfassend dargestellt.
Auf den möglichen Nutzen einer Lösung des unteren Eipols als wenig belastende Maßnahme sei hier nur kurz hingewiesen. In mehreren prospektiv randomisierten Untersuchungen hat sich die Methode zur Einleitung oder zur Erleichterung der Einleitung bei Fällen mit Terminüberschreitung bewährt (Grant 1993). So kam es nach einer Lösung des Eipols um 360° bei fingerdurchgängiger Zervixöffnung nach 40 SSW in 2/3 der Fälle innerhalb von 3 Tagen zum spontanen Wehenbeginn, während in der Kontrollgruppe nur in 1/3 der Fälle spontane Wehen auftraten (Allott und Palmer 1993).

Überwachung des Fetus

Bei einer Entscheidung für eine abwartende Haltung, die nur bei Fehlen von Zusatzpathologie sowie Zeichen einer beginnenden Plazentainsuffizienz zulässig ist, muss der Fetus sorgfältig überwacht werden. Die verschiedenen Methoden wurden bereits ausführlich in Abschn. 3.2 beschrieben und vergleichend einander gegenübergestellt.
Für den Fall eines expektativen Vorgehens ab 41 + 0 SSW erfolgt die Überwachung des Fetus mittels CTG kombiniert mit der Ultraschallkontrolle der Fruchtwassermenge im Intervall von 2–3 Tagen.
Gemäß Leitlinie der DGGG (2010) wird bereits ab 40 SSW die Bestimmung der Fruchtwassermenge empfohlen. Da für aufwendige Überwachungsprogramme mit Zusatzuntersuchungen wie Wehenbelastungstest, biophysikalischem Profil, Dopplersonographie u. a. keine klare Überlegenheit gezeigt werden konnte, wird eine 2-mal pro Woche durchzuführende Untersuchung mittels CTG in Kombination mit der Bestimmung der Fruchtwassermenge als adäquat angesehen (Tab. 3; ACOG 2004, RCOG 2008). Bei reifer Zervix sollte die Geburtseinleitung favorisiert werden.
Tab. 3
Maßnahmenplan bei verlängerter Schwangerschaftsdauer
Parameter
  
Dauer der Terminüberschreitung
Ab voraussichtlichem Geburtstermin +0 Tage=40 Wochen:
Überprüfung des Geburtstermins mit Revision der anamnestischen Daten und Befunde aus der Frühschwangerschaft
– Ultraschallbiometrie zum Ausschluss einer Wachstumsrestriktion, falls nicht aktuell (<4 Wochen)
– Ultraschallmessung des vertikalen Durchmessers des maximalen Fruchtwasserdepots oder AFI 2-mal pro Woche
Ab voraussichtlichem Geburtstermin +7 Tage=41 Wochen:
– Empfehlung der Einleitung ab 41 SSW
– Berücksichtigung von Alter, Parität und BMI
– Falls keine Einleitung→NST und FW alle 2–3 Tage
– Indikation zur Einleitung ab 42 SSW
Fruchtwassermenge
Vermindert
Normal (>2 cm)
 
→ Einleitung:
→ Überwachung:
 
Bei unreifer Zervix:
US+NST 2- bis 3-mal pro Woche
– Prostaglandin-Priming
– Wenn FW vermindert (<2 cm):
– Eipollösung
– Einleitung (bei unreifer Zervix “Fruchtwasser vermindert“)
Bei NST suspekt oder pathologisch und unreifer Zervix:
Bei NST suspekt oder pathologisch und unreifer Zervix
– Primäre Sectio
– Primäre Sectio
Abkürzungen: FW = Fruchtwasser; NST = Non-Stress-Test, US = Ultraschall; AFI („amniotic fluid index“) = Summe der vertikalen FW-Depots in 4 Quadranten
Zu der Frage, wieweit eine zusätzliche Überwachung in 3-tägigen Abständen tatsächlich bereits ab 40 + 0 Wochen gerechtfertigt ist oder ob der gleiche Effekt auch mit einem Beginn ab 41 + 0 Wochen erreicht werden kann, gibt es keine schlüssigen Daten. Angesichts der psychischen Belastung der Schwangeren, bei der sich spätestens nach Erreichen des Geburtstermins eine zunehmend größer werdende Erwartung aufgebaut hat, ist es nicht belanglos, ob die zusätzlichen Untersuchungen bereits ab 40 oder erst ab 41 Wochen beginnen.

Spezielle Maßnahmen bei der Geburt

Bei einer verlängerten Schwangerschaft werden in der Literatur für das Geburtsmanagement verschiedene zusätzliche Maßnahmen sowohl bei Einleitung als auch bei spontanem Wehenbeginn empfohlen:
  • kontinuierliche CTG-Überwachung mit Beginn in der frühen Eröffnungsphase,
  • großzügige Indikation für Fetalblutgasanalyse (FBA),
  • großzügige Sectioindikation,
  • Amnioninfusion,
  • bei deprimiertem Neugeborenen mit Apnoe wird die rasche Inspektion des Nasen-Rachen-Raums und ggf. die Intubation mit endotrachealem Absaugen empfohlen.
Besonders bei Verdacht auf eine Plazentainsuffizienz mit vermindertem oder mekoniumhaltigem Fruchtwasser oder bei suspekten oder pathologischen Überwachungstests ist wegen der deutlich verminderten Toleranz des Fetus gegenüber dem Wehenstress die rasche Geburtsbeendigung in der Regel durch eine Sectio angezeigt. Auf Zusatzuntersuchungen wie die FBA sollte in der Regel wegen des Zeitverlustes verzichtet werden, da die zu erwartenden Ergebnisse für das weitere Vorgehen kaum relevant sind.
Die Beschreibung einer plötzlichen Verschlechterung des fetalen Zustands mit intrapartalem oder neonatalem Tod, ohne vorausgegangene typische CTG-Veränderungen wie persistierende späte Dezelerationen, Tachykardie und Verlust von Oszillationen, ist besonders beunruhigend (Cibils und Votta 1993). Zu beachten ist, dass der Nachweis von Akzelerationen im CTG als günstiges prognostisches Kriterium deutlich zuverlässiger ist, als das Fehlen von späten Dezelerationen.
Inwieweit das fetale EKG als Ergänzung zum CTG (STAN; Kap. 30 Geburtsüberwachung) eine verbesserte Diagnostik der intrapartalen Bedrohung des Fetus bei der Übertragung ermöglicht, kann aufgrund der vorliegenden Daten bislang nicht gesagt werden.
Die transzervikale Infusion von physiologischer Kochsalzlösung wurde bei Oligohydramnion als therapeutische Intervention nach Auftreten von variablen Dezelerationen sowie als Prophylaxe einer Mekoniumaspiration beschrieben. Als Akutmaßnahme zur Behebung von schweren variablen Dezelerationen erscheint der Nutzen dieses Vorgehens fraglich. Auch hier scheint die rasche Geburtsbeendigung vaginaloperativ oder durch eine Sectio sehr viel sinnvoller.
In einer prospektiv randomisierten Untersuchung von 170 Terminfällen wie auch von Terminüberschreitungen mit Oligohydramnion und Mekonium konnte durch den Einsatz der Amnioninfusion die Häufigkeit von fetalem Distress, die Anzahl von Sectiones aufgrund von fetalem Distress wie auch die Mekoniumaspiration deutlich gesenkt werden (Macri et al. 1992).
Die Empfehlung zum Absaugen beim Neugeborenen bei mekoniumhaltigem Fruchtwasser sind:
  • Das Absaugen von Mekonium über Nase und Mund vor der Entwicklung des kindlichen Brustkorbs (intrapartales Absaugen) wird nicht mehr empfohlen.
  • Die Darstellung des Larynx und das intratracheale Absaugen ggf. nach Intubation kann v. a. bei dickem Mekonium, insbesondere bei Zeichen einer Asphyxie, sinnvoll sein (European Resuscitation Council 2010).

Prävention

Zur Vermeidung der Schwangerschaftsverlängerung mit ihren möglichen Risiken wurde eine Zeitlang die generelle Geburtseinleitung am rechnerischen Termin oder kurz danach gefordert. Diese klinische Praxis wurde in verschiedenen prospektiv randomisierten Studien geprüft; es liegt eine Metaanalyse von insgesamt 8 Studien vor, die in den Jahren 1975–1989 durchgeführt wurden (Cochrane Database 1995).
Studienbox
Nach prospektiver Randomisierung wurde die routinemäßige Geburtseinleitung zwischen 39 und 41 SSW mit entsprechenden Kontrollkollektiven mit der Frage verglichen, ob sich durch die routinemäßige Einleitung die perinatale Mortalität und Morbidität günstig beeinflussen lassen. In der Metaanalyse konnte kein Unterschied in der Häufigkeit von pathologischen Herzfrequenzmustern, eines erniedrigten Apgar-Scores oder eines Neugeborenenikterus gezeigt werden. Die routinemäßige Einleitung führte geringfügig seltener zu einer Mekoniumverfärbung des Fruchtwassers. Dafür war die Häufigkeit operativer Entbindungen leicht erhöht. Für die Beurteilung eines Einflusses auf die Perinatalsterblichkeit waren die Zahlen der Metaanalyse nicht ausreichend. Die Verweigerung einer Teilnahme nach erfolgter Randomisierung war im Einleitungskollektiv erheblich höher als in der Gruppe mit abwartendem Vorgehen.
Zu anderen Ergebnissen kommen aktuelle retrospektive Studien mit sehr großen Studienkollektiven (8.785.132 Lebendgeborene und 12.777 Fälle mit IUFT), die zeigen, dass das Risiko für einen IUFT bei Schwangerschaften mit niedrigem Risiko bereits ab 38 SSW größer ist als neonatal zu versterben. Bei Risikoschwangerschaften ist dies bereits mit 36 SSW der Fall (Mandujano et al. 2013).
In einer großen, ebenfalls aktuellen retrospektiven Studie wird eine Einleitung ab 39 SSW bei Erstgebärenden mit abwartendem Management verglichen. Dabei ist die Sectiorate bei den Einleitungen nicht erhöht (Cheng et al. 2012).
Aus dieser Metaanalyse kann geschlossen werden, dass eine routinemäßige Einleitung bei 39 oder 40 Wochen i. d. R. eine schlechte Akzeptanz und keinen erkennbaren Nutzeffekt hat und somit nicht zu empfehlen ist.
Auch die Möglichkeit einer Prävention von Schwangerschaftsverlängerungen durch eine regelmäßige wöchentliche Lösung des Eipols beginnend mit 38 Wochen wurde in einer prospektiv randomisierten Studie geprüft (Berghella et al. 1996). Im Vergleich zu einer Kontrollgruppe, in der lediglich eine wöchentliche Untersuchung der Zervix vorgenommen wurde, konnte durch Eipollösung die Anzahl der verlängerten Schwangerschaften reduziert werden. Nachteilige Folgen der wiederholten Eipollösung ließen sich nicht feststellen.
Eine Metaanalyse zeigte, dass durch die Eipollösung ein Teil der Einleitungen mit zusätzlichen Maßnahmen vermieden werden konnte (Boulvain et al. 2005). Dies kann bei Schwangeren mit bestimmten Risiken von Nutzen sein. Eine Routineanwendung bei allen Schwangeren nach Überschreiten des voraussichtlichen Geburtstermins wird v. a. wegen der damit verbundenen Schmerzen nicht empfohlen.
Methoden der Komplementärmedizin (Phytotherapie, Homöopathie, Bach-Blüten-Therapie, Aromatherapie, Massagen, Akupunktur, manuelle Medizin etc.) finden in einem abgestuften Konzept bei Terminüberschreitung regelhaft Anwendung. Sie erfreuen sich bei den Schwangeren und im geburtsmedizinischen Team einer hohen Akzeptanz ohne weitgehenden wissenschaftlichen Nachweis eines Nutzens.
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