Die Geburtshilfe
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Verfasst von:
Dimitrios A. Tsakiris, Serena Valsami, Katharina Redling und Christian Göbl
Publiziert am: 05.11.2022

Thromboembolische Komplikationen in Schwangerschaft und Wochenbett

Die hämostatischen Funktionen werden auf natürliche Art im Verlauf der Schwangerschaft verstärkt. Diese Veränderung erhöht spürbar neben dem erwünschten blutstillenden Effekt auch die Inzidenz von unerwünschten Thrombosen. Ursächlich spielen hier Venenstauung, Gefäßwandschäden und Hyperkoagulabilität interaktiv eine kausale Rolle. Thrombosen treten in allen 3 Trimestern auf, etwa 5-mal häufiger als außerhalb der Schwangerschaft, die Inzidenz ist im Wochenbett am höchsten. Zusätzliche transiente oder persistierende Risikofaktoren können das Thromboserisiko weiter erhöhen. Gegen die Thrombosen kann der Therapeut prophylaktisch oder therapeutisch wirken. Schwerpunkt dieser Intervention stellt die parenterale Antikoagulation mit Heparinen dar. Im folgenden Text werden Pathogenese, Diagnose und Behandlung der Thrombosen in Schwangerschaft und Wochenbett veranschaulicht. Vorhandene nationale und internationale Leitlinien werden dargestellt und vergleichsweise als Praxistipps zusammengefasst.
Leitlinien
Verschiedene Leitlinien, welche die Diagnose und Behandlung der Thromboembolie in der Schwangerschaft beschreiben, sind verfügbar. Die aktuellen, welche am meisten zitiert werden und sich auch im Alltag bewährt haben, sind die von dem „American College of Chest Physicians ACCP 2012, 9th ed.“ (Bates et al. 2012) und dem „Royal College of Obstetrics and Gynecology 2015“ (RCOG 2015a, b). Die ACCP-2012-Leitlinie wurde durch die Leitlinie der „American Society of Hematology ASH 2018“ (Bates et al. 2018 fortgesetzt bzw. aktualisiert. Eine Zusammenfassung und Gegenüberstellung der Empfehlungen zu den verschiedenen Varianten der Thromboembolie in der Schwangerschaft wird im vorliegenden Text in der Tab. 3 dargestellt.
Im deutschen Raum bietet die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF, www.awmf.de) 2 Leitlinien zum Thema Prophylaxe, sowie Diagnose und Therapie der Thrombose und Lungenembolie in Schwangerschaft an, datiert seit Oktober 2015 (Encke 2015; DGA 2015). Beide wurden über mehr als 5 Jahre nicht aktualisiert, ein Update wurde für 2022 angekündigt. Im Wesentlichen jedoch weichen die AWMF-Leitlinien von den oben erwähnten ACCP 2012, RCOG 2015 und ASH 2018 nicht ab. Letztere können somit als effektiv und sicher eingesetzt werden.

Einführung – Definition – Epidemiologische Daten

Laut der Weltgesundheitsorganisation ist die venöse thromboembolische Erkrankung, zu der die tiefe Venenthrombose (venöse Thromboembolie VTE) und die Lungenembolie (LE) gehören, für 3 % aller Todesfälle in Schwangerschaft und Wochenbett weltweit verantwortlich und gehört zu den Hauptursachen für nichtgeburtshilflichen mütterlichen Tod in der entwickelten Welt (Knight Marian et al. 2015; Say et al. 2014).
Das relative Risiko für venöse thromboembolische Erkrankungen ist bei schwangeren Frauen etwa 5-mal höher als bei nichtschwangeren Frauen derselben Altersgruppen und steigt während des Wochenbetts noch einmal an. Dies ist auf Veränderungen der hämostatischen Mechanismen und des Venensystems zurückzuführen, welche während der Schwangerschaft und Geburt auftreten. Das absolute Risiko bleibt jedoch mit rund 1 von 1000 Schwangerschaften gering (Andersen et al. 1998).
Eine VTE kann sich in jedem Trimenon ereignen, tritt aber in über 50 % der Fälle in den ersten 20 Schwangerschaftswochen auf. Die Zeit des Wochenbetts, das sich über 6 Wochen postpartal erstreckt, ist der Zeitraum mit dem höchsten Risiko und weist ein etwa 20fach erhöhtes relatives Risiko auf (Heit et al. 2005). Etwa 80 % der VTE-Episoden im Wochenbett treten in den ersten 3 Wochen nach der Entbindung auf, was wahrscheinlich ursächlich mit dem Trauma und der anschließenden endothelialen Schädigung der Beckengefäße bei der Geburt zusammenhängt (Heit et al. 2005; Jacobsen et al. 2008b). Obwohl sich die biochemischen und hämatologischen Veränderungen, welche während der Schwangerschaft auftreten, bis 6 Wochen nach der Geburt normalisieren, scheint das Risiko einer Venenthrombose über 7–12 Wochen postpartal etwa doppelt so hoch zu sein wie ein Jahr später (Odds Ratio [OR]: 2,2; 95 %iges Konfidenzintervall [CI] 1,4–3,3) (Jacobsen et al. 2008b; Kamel et al. 2014).

Pathophysiologie der Thrombose in der Schwangerschaft

Venenstauung, Gefäßschäden und Hyperkoagulabilität (Virchow-Trias), genetisch vererbare Thrombophilie und andere Risikofaktoren für Thrombose sind der kausale Hintergrund für Thrombosen in der Schwangerschaft (Bagot und Arya 2008; Dado et al. 2018).
Ätiologie der Thrombose
  • Virchow-Trias
    • Venenstauung
    • Gefäßwandschäden
    • Hyperkoagulierbarer Zustand
  • Andere Faktoren (s. Tab. 1)
Tab. 1
Risikofaktoren für Thrombose in Schwangerschaft und Wochenbett (Dado et al. 2018; Greer 2012; Jacobsen et al. 2008b; James et al. 2005; Larsen et al. 2007; Lindqvist et al. 1999)
Schwangerschaftsunabhängig
OR
95 %iges CI
Schwangerschaftsspezifisch
OR
95 %iges CI
Thromboseanamnese
24,8
17,1–36
Immobilität
7,7
3,2–19
Übergewicht (BMI>29 kg/m2)
5,3
2,1–13,5
7,6
6,2–9,4
2,7
1,5–4,9
Präeklampsie mit FGR
5,8
2,1–16
Alter über 35 Jahre
1,3
1,0–1,7
Assistierte Reproduktion
4,3
2,0–9,4
Komorbiditäten
2,0–8,7
-
Postpartale Blutung
4,1
2,3–7,3
Varizen
-
Kaiserschnitt
3,6
3,0–4,3
-
Präeklampsie
3,1
1,8–5,3
Sichelzellanämie
-
Zwillingsschwangerschaft
2,6
1,1–6,2
Herzerkrankungen
-
Gewichtszunahme >21 kg vs. 7–21 kg
1,6
1,1–2,6
-
Multiparität
1,5
1,1–1,9
-
Entzündliche Darmerkrankungen
-
Postpartale Infektion
Venenstauung
In der Schwangerschaft kommt es progesteroninduziert neben einer systemischen Vasodilatation auch zu einer Dilatation der Nierengefäße, was zu einem Anstieg der Nierenperfusion und der glomerulären Filtrationsrate (GFR) von 30–50 % führt. Durch die gesteigerte GFR erhöht sich die Natriumversorgung der distalen Nierentubuli, was zu einer erhöhten Exkretion von Natrium führt (Tkachenko et al. 2014). Ein erhöhtes Blutvolumen triggert die Sekretion des natriuretischen Peptids, was wiederum die Natriumaufnahme in den distalen Nierentubuli hemmt und zu einer weiteren Erhöhung des zirkulierenden Blutvolumens und damit auch der Natriumretention führt (Goulart et al. 2013). In Folge dieses Mechanismus kommt es im Rahmen der Schwangerschaft zu einer Zunahme des zirkulierenden Blutvolumens in den unteren Extremitäten. Dazu nimmt der Durchmesser sowohl der femoralen Oberschenkelvenen als auch der peripheren Unterschenkelvenen zu. Dieser Anstieg des venösen Blutvolumens und -drucks führt zusammen mit der daraus resultierenden Erweiterung der Blutgefäße unter Umständen zu einer venösen Stase und einer häufigeren Anschwellung der unteren Extremitäten. Es scheint, dass im Gegensatz zur Thrombose bei nichtschwangeren Frauen die thromboembolischen Ereignisse während der Schwangerschaft eher in den Beckengefäßen als in den unteren Extremitäten beginnen und somit Thrombosen der tiefen Beckenvenen signifikant häufiger beobachtet werden (Chan et al. 2010b). Dies ist auch anatomisch zu erklären, da die rechte A. iliaca communis über die linke V. iliaca communis verläuft, was zu einer zusätzlichen Kompression des gesamten linken Venensystems während der Schwangerschaft führen kann. Diese Kompression ist mit einer Zunahme der linksseitigen VTE-Episoden verbunden (bis zu 90 % der VTE-Fälle treten linksseitig auf, verglichen mit 55 % in der nichtschwangeren Population) (Greer 1999; James et al. 2005).
Physiologische und erworbeneendotheliale Dysfunktion
Die Zunahme des Blutvolumens und des Durchmessers der Blutgefäße, insbesondere der Venen, während der Schwangerschaft kann zu einem mechanischen Endothelschaden führen, der durch verschiedene Zytokine und Wachstumsfaktoren während der Schwangerschaft weiter zunimmt. Zusätzliche Endothelschäden können auch während der normalen Geburt oder des Kaiserschnitts in den Beckengefäßen auftreten (Boeldt und Bird 2017; Lim et al. 2016).
Hyperkoagulierbarer Zustand
Während der Schwangerschaft passt sich das hämostatische System des Körpers allmählich an einen natürlichen hyperkoagulierbaren Zustand an, um dem normalen Blutungsereignis bei der Geburt entgegenzuwirken. Dabei nehmen die Gerinnungsfaktoren V, VII, VIII, IX, X und XII sowie der Von-Willebrand-Faktor zu, was funktionell die Koagulabilität erhöht. Faktor VII und das Fibrinogen steigen relevant an (Brenner 2004). Von-Willebrand-Faktor und Faktor VIII nehmen während der späten Schwangerschaft ebenfalls zu, nur Faktor XI nimmt tendenziell ab. Ähnlich gibt es Veränderungen der natürlichen Gerinnungsinhibitoren mit einer Abnahme des Proteins S, während im Allgemeinen die Aktivität von Protein C unverändert bleibt (Brenner 2004; Said et al. 2010). Eine Abnahme der natürlichen Gerinnungsinhibitoren bedeutet ebenfalls eine Steigerung der Thrombogenität. Die endogene Fibrinolyse nimmt in der Schwangerschaft infolge einer erhöhten Aktivität des Plasminogenaktivatorinhibitors Typ 1 und 2 (PAI-1, PAI-2) und einer verringerten Aktivität des Gewebeplasminogenaktivators auch ab (Sié et al. 2003). Alle diese Veränderungen können die Thrombogenität kumulativ fördern.
ErblicheThrombophilie
Bis zu 40 % der Frauen, die während der Schwangerschaft eine Thrombose entwickeln, weisen irgendeine Form einer erblichen Thrombophilie auf (Greer 1999). Zu den häufigsten Risikofaktoren für eine Thrombose gehören die Faktor-V-Leiden-Mutation und die Prothrombin-G20210A-Mutation (Faktor-II-Mutation), seltener kommen der Antithrombinmangel, der Protein-C-Mangel und der Protein-S-Mangel vor (Dobbenga-Rhodes 2016). Eine Heterozygotie des Faktor-V-Leiden wird in bis zu 40 % der Fälle von Thrombosen während der Schwangerschaft beschrieben und geht mit einem absoluten Thromboserisiko von bis zu 3 % einher. Die Homozygotie des Faktor-V-Leiden hat eine deutlich niedrigere Prävalenz, geht aber mit einem signifikant höheren absoluten Thromboserisiko von 14 % einher. Das absolute Thromboserisiko von Protein-C- oder Protein-S-Mangel liegt bei 6 %. Die Faktor-II-G20210A-Mutation mit einer Prävalenz von 3 % wurde in bis zu 17 % der Fälle von VTE während der Schwangerschaft beobachtet. Antithrombinmangel hat eine Prävalenz von 0,6 % und ein 25fach erhöhtes Risiko für VTE. Der Protein-C-Mangel mit einer Prävalenz von 0,2–0,3 % ist mit einem Risiko für VTE von 2–7 % verbunden, während der Protein-S-Mangel nicht so häufig auftritt und mit einem Thromboserisiko von 6–7 % assoziiert ist (Bates et al. 2012, 2016; Gerhardt et al. 2016).
Andere Risikofaktoren
Zusätzliche Risikofaktoren für Thrombosen während der Schwangerschaft umfassen die gleichen Konditionen wie bei nichtschwangeren Frauen, aber auch solche, die für die Schwangerschaft selbst spezifisch sind (Tab. 1).
Nichtschwangerschaftsbedingte Risikofaktoren sind Alter über 35 Jahre, Adipositas (BMI>29 kg/m2), Varikosis, Querschnittslähmung, Sichelzellanämie und Herzerkrankungen sowie zusätzliche Begleiterkrankungen wie das nephrotische Syndrom, systemischer Lupus erythematodes und chronisch entzündliche Darmerkrankungen. Die individuelle vorherige Thrombosenanamnese birgt ein analoges Risiko von OR 24,8 (95 %iges CI 17,1–36) für ein erneutes Auftreten von Thrombosen in sich (Bates et al. 2016; James et al. 2006). Zu den mit postpartalen Thrombosen verbundenen Risikofaktoren gehören Immobilität, assistierte Reproduktion, Rauchen, Übergewicht und erhöhter Blutverlust, z. B. im Rahmen einer postpartalen Blutung (Bates et al. 2016). Risikofaktoren für eine postpartale Thrombose sind dazu vorzeitige Plazentalösung, Präeklampsie, intrauterine Wachstumsretardierung, Kaiserschnitt, postpartale Infektion (Bates et al. 2016; Blondon et al. 2016). Eine strikte Immobilisierung für mindestens 1 Woche während des 1. Trimesters bei Frauen mit erhöhtem Body-Mass-Index ist mit einem 62fach höheren Risiko für VTE während der Schwangerschaft und einem 40fach höheren Risiko während des Wochenbetts verbunden (Jacobsen et al. 2008a).

Klinisches Bild – Diagnostisches Vorgehen

Klinik

Das klinische Bild der VTE und der Lungenembolie (LE) bei Schwangeren oder Wöchnerinnen ähnelt dem der nichtschwangeren Bevölkerung.
Die häufigsten Symptome bei der Beinvenenthrombose sind eine Schwellung des betroffenen Beins sowie Schmerzen in der Wade oder im Oberschenkel. Weiter können Spannungsgefühle im Bereich der Wade, verstärkte Venenzeichnung und zyanotische Verfärbungen des Beins auftreten.
Eine Beinumfangszunahme von mehr als 2 cm im Vergleich zur Gegenseite kann ebenfalls auf eine VTE hinweisen (Chan et al. 2009).
Klassische klinische Zeichen der VTE wie das Homans-Zeichen (Schmerzen in der Wade bei Dorsalflexion des Fußes bei gestrecktem Bein), das Payr-Zeichen (Druckdolenz der Fußsohle) oder das Meyer-Zeichen (Druckdolenz im Bereich des medialen Unterschenkels entlang der großen Venen) sind oft unspezifisch.
Zu den häufigsten Symptomen der LE gehören wenige spezifische Zeichen wie Dyspnoe mit plötzlichem Beginn, Hustenreiz, Hämoptysen, Thoraxschmerz oder Synkope oder Präsynkope (Pollack et al. 2011; Wells et al. 1998).

Diagnostik

VTE

D-Dimere
Ein Anstieg der D-Dimere in der Schwangerschaft ist physiologisch. Es existieren zwar an das Schwangerschaftsalter angepasste Grenzwerte (Chan et al. 2010a; Morse 2004), bei klinischem Verdacht auf VTE ist die Wahrscheinlichkeit aber hoch, sodass ein bildgebendes Verfahren zur Diagnosestellung bevorzugt werden sollte (DGA 2015).
Kompressions- und Farbdopplersonografie
Die Kompressionssonografie ist die Untersuchungsmethode der Wahl zum Ausschluss oder Nachweis einer VTE (ACOG 2018; DGA 2015; RCOG 2015b). Hierbei werden die großen venösen Gefäße vom Leistenband bis zur Knöchelregion dargestellt.
Lässt sich hierbei im symptomatischen Bein keine Thrombose darstellen und bleibt der Verdacht auf eine Beckenvenenthrombose bestehen, sollte die Dopplersonografie in diesem Bereich angewendet werden. Beckenvenenthrombosen können sich oft atypisch als Rückenschmerzen in der Lumbalregion manifestieren.
Bei negativem Ultraschallbefund und weiterhin klinischem Verdacht auf VTE empfiehlt es sich, die Ultraschalluntersuchung innerhalb von 7 Tagen zu wiederholen (ACOG 2018; RCOG 2015b).
Phlebografie
Aufgrund der Belastung durch Röntgenstrahlung (0,5 mSv mit Beckenabschirmung, >3 mSv ohne Beckenabschirmung) ist eine Phlebografie in der Schwangerschaft nur in Ausnahmefällen zu rechtfertigen (Chan et al. 2014; Ginsberg et al. 1989; Tan und Huisman 2011).
Magnetresonanzphlebografie (MR-Phlebografie)
Die MR-Phlebografie kann dann zum Einsatz kommen, wenn die Thrombosediagnostik mittels Ultraschall auch wiederholt unklar bleibt. Es sollte hierbei auf Gadolinium oder andere Kontrastmittel verzichtet werden. Insbesondere die Beckenvenen lassen sich mit diesem Verfahren gut darstellen. Aufgrund der hohen Kosten ist sie jedoch nicht routinemäßig anzuwenden (Chan et al. 2014; Tan und Huisman 2011).

Lungenembolie (LE)

Basisdiagnostik
Hierzu zählen bei Verdacht auf LE das Erfassen der Vitalparameter, ein EKG und eine arterielle Blutgasanalyse (DGA 2015; RCOG 2015b). Die Bestimmung der D-Dimere und deren Interpretation vor dem Hintergrund von an das Schwangerschaftsalter angepassten Normwerten können hilfreich sein. Insgesamt sind jedoch alle genannten Untersuchungen wenig spezifisch.
Es kann sinnvoll sein, bei einer hämodynamisch stabilen Patientin mit Verdacht auf LE zunächst eine Sonografie der Bein- und Beckenvenen durchzuführen und bei Nachweis einer VTE ohne weitere LE-Diagnostik eine Therapie zu beginnen (DGA 2015).
Röntgenuntersuchung des Thorax
Bei der Hälfte der Schwangeren mit LE ist das Thorax-Röntgen unauffällig und die oft mit einer LE verbundenen Zeichen wie Atelektasen, fokale Transparenzminderung oder Lungenödem sind nicht nachweisbar (Fidler et al. 1993).
Die dabei angewendete Dosis an Röntgenstrahlung für den Feten ist vernachlässigbar (<0,01 mSV) (Damilakis et al. 2003; Nguyen und Goodman 2012).
Computertomografische Pulmonalisangiografie(CTPA)
Die CTPA bringt im Allgemeinen einen schnellen Befund und ist in den meisten Fällen universell verfügbar. Es wird hierbei die Mehrschichtspiraltechnik angewandt. Die – im Vergleich zur Szintigrafie – höhere Strahlenbelastung sollte mithilfe der zur Verfügung stehenden Mittel zur Dosisreduktion verringert werden (McLintock et al. 2012), insbesondere im Hinblick auf die Strahlenbelastung der Mammae. Ein weiterer Vorteil ist die Möglichkeit der Diagnosestellung anderer, differenzialdiagnostisch in Frage kommender Krankheitsbilder wie Pneumonie oder Lungenödem (Revel et al. 2011; Shahir et al. 2010).
Die Strahlendosis, der der Fetus hierbei ausgesetzt wird, ist nahezu vernachlässigbar, da dieser außerhalb des Scan-Gebietes liegt (Konstantinides et al. 2014).
Ventilations-/Perfusionsszintigrafie
Die Szintigrafie ist eine Alternative zur CTPA, vor allem bei hämodynamisch stabilen Patientinnen. Der Vorteil gegenüber der CTPA ist die geringere Strahlenbelastung vor allem für die Schwangere. Die Dosis für den Feten ist vergleichbar niedrig (Niemann et al. 2010).
Oft genügt schon die Perfusionsszintigrafie zur Diagnosestellung, was die Strahlendosis, der der Fetus (0,2 mSv) und die Patientin (Mammae 0,5 mSv) ausgesetzt sind, deutlich senkt. Ist der Befund unklar, sollte die Ventilationsszintigrafie ebenfalls durchgeführt werden, was dann aber die Strahlendosis vor allem für den Feten erhöht (bis 0,3 mSv) (DGA 2015; Konstantinides et al. 2014).
Die Detektionsraten der CTPA und der Ventilations-/Perfusionsszintigrafie sind vergleichbar und die Wahl der Methode zur Diagnostik richtet sich nach der Verfügbarkeit.

Behandlung von Thrombosen in der Schwangerschaft

Die Behandlung der akuten Thrombose in der Schwangerschaft besteht in der systemischen Antikoagulation mit Heparinen, da diese nicht plazentagängig sind. Bei hämodynamisch stabilen Patientinnen ist in der Akutphase als Erstlinientherapie die Gabe von niedermolekularem Heparin (LMWH) oder nichtfraktioniertem Heparin (UFH) die Therapie der Wahl. Die Verabreichung von LMWH, als subkutane Applikation, ist jedoch aufgrund der besseren Bioverfügbarkeit, des kleineren Blutungsrisikos und der vergleichsweisen geringeren Wahrscheinlichkeit, eine heparininduzierte Thrombozytopenie oder Osteopenie zu entwickeln, dem UFH vorzuziehen (Bates et al. 2018; Greer und Nelson-Piercy 2005; Lepercq et al. 2001; Pettilä et al. 2002).
Bezüglich der Notwendigkeit, die Wirkung von LMWH zu überwachen, gibt es Vorbehalte, da sich das Plasmavolumen und das Körpergewicht während der Schwangerschaft dynamisch ändern, was dazu führt, dass die Verteilung von Arzneimitteln, einschließlich Heparin, einer erheblichen Varianz unterliegt. Obwohl eine labortechnische Überwachung gemäß den aktuellen Richtlinien nicht empfohlen wird, wird die Anti-FXa-Aktivität in der Praxis normalerweise wöchentlich für die ersten 2–3 Wochen nach Beginn der Behandlung und dann alle 3 Monate sicherheitshalber gemessen. Dies, weil Schwangere bis zu 30 % mehr Heparin benötigen können, um den gleichen Spiegel zu erreichen. Die LMWH-Wirkung wird als Heparinaktivität in Anti-FXa-Einheiten/ml mittels spezifisch kalibrierter Tests gemessen. Therapeutische Anti-FXa-Spiegel im Plasma ca. 4 h nach subkutaner LMWH-Gabe betragen normalerweise 0,5–1,1 Einheiten/ml (Peak-Spiegel). Es ist jedoch anzumerken, dass für diese Zielwerte bislang keine spezifischen großen Studien bezüglich Effektivität in der Schwangerschaft vorliegen, die Richtwerte werden aus Studien mit nichtschwangeren Kohorten abgeleitet (Bates 2011).
Unfraktioniertes Heparin (UFH) wird als kontinuierliche intravenöse Infusion verabreicht und während der Schwangerschaft eher selten verwendet. Es kommt bei Nierenfunktionsstörungen sowie bei Patientinnen mit ausgedehnter Thrombose, die möglicherweise eine Thrombolyse benötigen, zum Einsatz. Aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit und der Möglichkeit, die Wirkung akut aufzuheben, kann es bei Bedarf auch um den Entbindungstermin Anwendung finden (Bates 2011; Greer und Nelson-Piercy 2005).
Die Therapiedauer bei einer Thrombose beträgt mindestens 3 Monate, auf jeden Fall bis Ende der Schwangerschaft. Angesichts der Tatsache, dass während des Wochenbetts das höchste Thromboserisiko besteht, wird empfohlen, die Heparinbehandlung mindestens 6 Wochen nach der Entbindung fortzusetzen (Kearon et al. 2016).
Cumarinderivate (Vitamin-K-Antagonisten, VKA) werden während der frühen Schwangerschaft nicht verwendet, da sie die Plazenta passieren und teratogenes Potenzial haben (hauptsächlich in der 6.–12. Schwangerschaftswoche). Das Risiko für angeborene Anomalien bei Einnahme von VKA in dieser Zeit liegt zwischen 3,7 % und 6,4 %. In der zweiten Hälfte der Schwangerschaft können VKA eine fetale Hepatopathie oder intrauterine Blutungen auslösen. Da LMWH und UFH verfügbar und bei gleicher Wirksamkeit sicherer sind, ist die Verwendung von VKA während der Schwangerschaft meistens nicht gerechtfertigt. Eine Ausnahme besteht bei Patientinnen mit künstlichen Herzklappen, bei denen die Verwendung von LMWH möglicherweise nicht gleich effizient gegen die Bildung von Klappenthromben wirken kann (D’Souza et al. 2016). Diese erhalten dann entweder durchgehend VKA gemäß INR-Bestimmung (International Normalized Ratio) mit dem Risiko der Cumarinembryopathie oder meistens therapeutisch dosiertes LMWH bis zur 12. Schwangerschaftswoche und danach Umstellung auf VKA, welche gemäß INR-Wert gesteuert werden. Je nach Fall kann hier aber auch LMWH durchwegs bis zum Ende der Schwangerschaft fortgesetzt werden.
Mit Ausnahme des Warfarin können VKA (Acenocoumarol, Phenprocoumon) in geringen Mengen in die Muttermilch übertreten, gelten aber im Allgemeinen für die Verwendung während des Stillens als weitgehend sicher. Es sollte jedoch eine regelmäßige Vitamin-K-Substitution beim gestillten Säugling erfolgen (z. B. 2 mg Vitamin K 1-mal pro Woche). Manche Therapeuten machen dies von INR-Messungen beim Säugling abhängig. Wenn künstliche Säuglingsmilch zum Einsatz kommt, erübrigt sich die proaktive Vitamin-K-Substitution, da diese Produkte meisten mit Vitamin K supplementiert sind. Bezüglich des Beginns oder der Umstellung auf eine Cumarinbehandlung wird empfohlen, diese um mindestens 5 Tage nach der Entbindung zu verschieben. Dies weil die Einstellbarkeit optimaler wird (stabile Ernährung, Konsolidierung des totalen Blutvolumens, Abklingen allfälliger Akute-Phasen-Reaktionen) (Bates et al. 2012, 2018).
Neuere direkte orale Antikoagulanzien (DOAC, direkte Thrombin- oder Faktor-Xa-Inhibitoren) werden heute häufig zur Behandlung und Prävention von VTE eingesetzt. DOAC sind plazentagängig und Tierstudien haben ein erhöhtes Risiko für angeborene fetale Anomalien und Blutungen während der Schwangerschaft festgestellt. Daher sind DOAC während der Schwangerschaft kontraindiziert (Bapat et al. 2014; Bates 2021; Beyer-Westendorf et al. 2016; Cohen et al. 2016; Lameijer et al. 2018; Middeldorp und Ganzevoort 2020). Es liegen keine ausreichenden Daten für die Sicherheit und Wirkung der DOAC auf Säuglinge vor. Basierend auf Tierstudien scheint es, dass DOAC in die Muttermilch übergehen und daher auch bei stillenden Frauen kontraindiziert sind (Bates et al. 2018). DOAC können somit nur nichtstillenden Frauen während des Wochenbetts als Alternative zu LMWH oder VKA verabreicht werden (Middeldorp und Ganzevoort 2020).
Fondaparinux (synthetisches Pentasaccharid) und Danaparoid (Dermatansulfat, Heparinanalogon) sind indirekte Faktor-Xa-Hemmer, haben eine lange Halbwertszeit von 21 h und werden renal eliminiert. Beide können als Antithrombotika eingesetzt werden und werden subkutan verabreicht. Sie sind bei Patienten mit einer Heparinallergie oder der Anamnese einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) indiziert. Aufgrund der ungünstigen Darreichungsform ist Danaparoid für therapeutische Dosierungen weniger geeignet und wird daher zunehmend seltener verwendet. Fondaparinux wurde aufgrund von guten randomisierten Studien für die Prophylaxe und Therapie einer Thrombose außerhalb der Schwangerschaft als effizient und sicher zugelassen. Im Kontext der Schwangerschaft ist es in geringen Mengen plazentagängig (etwa 10-mal geringere Konzentrationen im fetalen als im mütterlichen Kreislauf) (Dempfle 2004; Middeldorp und Ganzevoort 2020). Es wurden jedoch Fälle erfolgreicher Verabreichung in der Schwangerschaft bei Frauen mit schwerer Heparinallergie berichtet. Somit kann es als „Off-Label-Indikation“ und unter bestimmten Bedingungen in der Schwangerschaft verabreicht werden (Bates et al. 2018; Dempfle 2004; Greinacher 2015; Knol et al. 2010). Es liegen keine ausreichenden Daten zur Ausscheidung von Fondaparinux in die Muttermilch und deren Auswirkungen auf das Kind während der Stillphase vor. Theoretisch wird erwartet, dass oral aufgenommenes Fondaparinux, als negativ geladenes Oligosaccharid, nur in geringen Mengen die Darmepithelbarriere überschreitet, was eine starke Absorption von gestillten Kindern unwahrscheinlich macht (Bates et al. 2018).
Schwangere Frauen mit Hochrisikolungenembolie, die hämodynamisch instabil oder stark hypoxämisch sind, können mit therapeutischer systemischer Thrombolyse behandelt werden, wenn keine weiteren Kontraindikationen vorliegen. Hier scheint der Gewebeplasminogenaktivator (t-PA) das am besten geeignete Thrombolytikum zu sein (Bates 2021; Dado et al. 2018; Heavner et al. 2017; Middeldorp und Ganzevoort 2020).
Vena-cava-inferior(IVC)-Filter sind sehr selten indiziert und sollten im Allgemeinen nur individuellen Fällen vorbehalten werden, z. B. Patientinnen mit nachgewiesener Thrombose und rezidivierender Lungenembolie, trotz einer angemessenen Antikoagulationstherapie, oder solchen, die aufgrund von absoluten Kontraindikationen keine Antikoagulation erhalten können (Middeldorp und Ganzevoort 2020). Jeder Fall sollte individuell im Hinblick auf die Indikationsstellung abgewogen werden. Zu den Risiken bei der Filtereinlage gehören die Filtermigration, die bei 20 % der Patienten auftritt, Filterbrüche (5 %) und Vena-cava-Rupturen, die bei bis zu 5 % der Patienten auftreten (Greer 1999). Darüber hinaus ist die Platzierung eines IVC-Filters eine Indikation für eine fortgesetzte Dauerantikoagulation in therapeutischer Höhe nach der Intervention (Harris et al. 2016), außer es handelt sich um einen entfernbaren Filter, der spätestens 2 Wochen nach Einlage mittels Katheters wieder entfernt wird (Tab. 2).
Tab. 2
Sicherheit der Antikoagulanzien in Schwangerschaft und Wochenbett/Stillzeit
Antikoagulanzien
Sicherheit in der Schwangerschaft
Sicherheit in der Stillzeit
Beweis
Heparin (UFH, LMWH)
Ja
Ja
Nicht plazentagängig, langjährige Beobachtungszeit in Studien
VKAs
Nein
Ja
Plazentagängig (Ausnahme Warfarin), teratogen, wenn in der 6.–12. SSW eingenommen, fetale Blutungen im 3. Trimenon, Neuroentwicklungsstörungen des Fetus
DOACs
Nein
Nein
Plazentagängig, teratogen
Fondaparinux
Ja, bedingt
Ja
Zu einem kleinen Grad plazentagängig, wenig bis kaum fetale Blutungen in kleinen Beobachtunsgsstudien
Danaparoid
Ja
Ja
Nicht plazentagängig
UFH unfraktioniertes Heparin, LMWH niedermolekulares Heparin, VKA Vitamin-K-Antagonisten, DOAC direkte orale Antikoagulanzien, SSW Schwangerschaftswoche

Behandlung von thromboembolischen Ereignissen während der Perinatalperiode

Bei Frauen, die während der Schwangerschaft eine gerinnungshemmende Therapie erhalten, wird eine vaginale Entbindung im geplanten Setting (ggf. mittels Geburtseinleitung) bzw. ein geplanter Kaiserschnitt angestrebt, um die Gefahr einer unerwarteten akuten Blutung zu minimieren. Die Vorgehensweisen sind dabei individuell abzuwägen, wobei sowohl das thrombotische als auch das hämorrhagische Risiko berücksichtigt werden muss (Bates 2021; Bates et al. 2016; Greer 2012). Im Allgemeinen sollte bei therapeutischer Antikoagulation das LMWH 1-mal am Vorabend der Geburt oder des geplanten Kaiserschnitts auf eine prophylaktische Dosis reduziert werden. Die Verabreichung einer weiteren prophylaktischen Dosis von LMWH sollte in Abwesenheit von Blutungskomplikationen bei der Geburt 3 h postoperativ oder 4 h nach der Entfernung eines Epiduralkatheters erfolgen. Falls erforderlich, erfolgt die Umstellung auf eine therapeutische Dosis 12 h später. Das Risiko einer Hämatombildung nach Kaiserschnitt liegt in diesen Fällen bei ca. 2 %. Bei therapeutischen LMWH-Dosierungen, sollten epidurale Anästhesietechniken für mindestens 24 h nach der letzten LMWH-Anwendung vermieden werden. Tritt die Thrombose im 3. Trimenon auf und ist der Zeitpunkt der Geburt schwer abzuschätzen, kann für die unmittelbare peripartale Zeit die Verwendung von nichtfraktioniertem Heparin (UFH) als kontinuierliche Infusion in Betracht gezogen werden. UFH hat eine kurze Halbwertszeit und die Wirkung kann bei der i.v.-Anwendung gegebenenfalls mit Protaminsulfat direkt antagonisiert werden. Im Allgemeinen sollte die subkutane UFH-Gabe 12 h und die intravenöse UFH-Applikation 6 h vor der Entbindung oder der Einlage einer Epiduralanästhesie beendet werden. Bis zu 50 % der zirkulierenden LMWH-Menge kann mit Protaminsulfat akut antagonisiert werden. Es bleibt jedoch immer eine Restaktivität der Anti-FXa-Wirkung übrig, da die kleinen Fragmente des LMWH nicht weggebunden werden können. Darüber hinaus soll bei der Antagonisierung einer subkutanen LMWH-Applikation auch an den Depoteffekt gedacht werden. Dieser kann bei Bedarf durch wiederholte Gaben kleinerer Dosen von Protamin abgefangen werden (z. B. 1000 E Protamin pro Stunde als i.v.-Bolus-Gabe für 3 h) (Bates et al. 2016; Greer 2012; Scheres et al. 2019).

Prävention von Thrombosen in der Schwangerschaft

Eine Thromboseprophylaxe während der Schwangerschaft ist angezeigt, wenn einer oder mehrere relative Risikofaktoren vorliegen und der Nutzen der Prophylaxe das mit einer solchen Behandlung verbundene Blutungsrisiko überwiegt. Die Methoden zur Bewertung des VTE-Risikos sind jedoch nicht für schwangere Frauen adaptiert. Somit bleibt die Schätzung des absoluten Risikos im Rahmen der Schwangerschaft eine Herausforderung. Dies erklärt teilweise die großen Unterschiede in den Empfehlungsrichtlinien zur Prävention von VTE in der Schwangerschaft, wie in Tab. 3 gezeigt (z. B. ACCP: American College of Chest Physicians, ACOG: American College of Obstetrics and Gynecology, RCOG: Royal College of Obstetrics and Gynecology, ASH: American Society of Hematology) (Bates et al. 2012; RCOG 2015b). Darüber hinaus basieren diese Empfehlungen hauptsächlich auf Expertenmeinungen, da gut konzipierte klinische Studien mit ausreichendem Evidenzgrad nur eingeschränkt verfügbar sind. Dies erklärt auch die Heterogenität der Vorgehensweisen in der klinischen Realität (Dado et al. 2018; Villani et al. 2017).
Tab. 3
Vergleich der bekanntesten Empfehlungen für Thromboseprophylaxe in Schwangerschaft und Wochenbett gemäß ACCP (Bates et al. 2012), ACOG (ACOG 2011, 2018), RCOG (RCOG 2015a, b), ASH 2018 (Bates et al. 2018)
VTE-Anamnese
Risikokonstellation
Quelle
Maßnahme in der Schwangerschaft
Wochenbett
für 6 Wochen
Anamnese mit Einzel-VTE
ACCP 2012
Klinische Überwachung
LMWH
Transienter Risikofaktor (NH)
ACOG 2011
Klinische Überwachung
LMWH
RCOG 2015a
Nach Fallprophylaxe oder klinische Überwachung
LMWH
ASH 2018
Klinische Überwachung
LMWH
Anamnese mit Einzel-VTE
ACCP 2012
Medikamentöse Prophylaxe
LMWH
Transienter Risikofaktor (H)
ACOG 2011
Medikamentöse Prophylaxe
LMWH
Keine Thrombophilie
RCOG 2015a
Medikamentöse Prophylaxe
LMWH
ASH 2018
Medikamentöse Prophylaxe
LMWH
Anamnese mit Einzel-VTE
ACCP 2012
Medikamentöse Prophylaxe
LMWH
Idiopathisch
ACOG 2011
Medikamentöse Prophylaxe
LMWH
Keine Thrombophilie
RCOG 2015a
Medikamentöse Prophylaxe
Medikamentöse Prophylaxe
LMWH
ASH 2018
LMWH
Einzel-VTE
ACCP 2012
Medikamentöse Prophylaxe oder klinische Überwachung
LMWH
Niedrig-Risiko Thrombophilie
ACOG 2011
Medikamentöse Prophylaxe oder klinische Überwachung
Überwachung oder LMWH
RCOG 2015a
Medikamentöse Prophylaxe
LMWH
ASH 2018
Klinische Überwachung
LMWH
Einzel-VTE
ACCP 2012
Medikamentöse Prophylaxe
LMWH
Hochrisikothrombophilie
ACOG 2011
Medikamentöse Prophylaxe
Medikamentöse Prophylaxe
Medikamentöse Prophylaxe
LMWH
RCOG 2015a
LMWH
ASH 2018
LMWH
Anamnese rezidivierende VTE ohne langzeitige Thromboseprophylaxe
ACCP 2012
Medikamentöse Prophylaxe
LMWH
ACOG 2011
Medikamentöse Prophylaxe
LMWH
RCOG 2015a
Medikamentöse Prophylaxe
Medikamentöse Prophylaxe
LMWH
ASH 2018
LMWH
Ohne VTE Anamnese
ACCP 2012
Klinische Überwachung bei negativer Familienanamnese
LMWH
NiedrigrRisikothrombophilie
ACOG 2011
Klinische Überwachung oder medikamentöse Prophylaxe
LMWH
RCOG 2015a
Potenzielle Prophylaxe
LMWH
ASH 2018
Klinische Überwachung
Überwachung
Ohne VTE Anamnese
ACCP 2012
Medikamentöse Prophylaxe bei positiver Familienanamnese
LMWH bei positiver Familienanamnese
Hochrisikothrombophilie
ACOG 2011
Medikamentöse Prophylaxe bei pos Familienanamnese
LMWH bei positiver Familienanamnese
RCOG 2015a
Potenzielle Medikamentöse Prophylaxe bei positiver Familienanamnese
LMWH bei positiver Familienanamnese
ASH 2018
Medikamentöse Prophylaxe
LMWH
ACCP American College of Chest Physicians; ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists; H hormonal; NH nichthormonell; RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists; VTE venöse Thromboembolie; LMWH niedermolekulares Heparin in prophylaktischer Dosierung
Die Entscheidung zur Thromboprophylaxe sollte auf einer individuellen Risikobewertung basiert werden. Dabei gilt es folgende Risikofaktoren für VTE in der Schwangerschaft zu beachten: Alter über 35 Jahre, Adipositas (BMI>29 kg/m2), Multiparität, Thrombosen in der persönlichen Anamnese, Präeklampsie, schwere venöse Insuffizienz der unteren Extremitäten mit Varikosis, Komorbiditäten wie Diabetes, Autoimmunerkrankungen, Hämoglobinopathien und erbliche Thrombophilien. Das Risiko ist höher, wenn eine Kombination von mehreren Risikofaktoren vorliegt.
Im Allgemeinen sollten Frauen mit einem hohen Risiko für eine VTE im Rahmen der Schwangerschaft bei Symptomen und klinischen Anzeichen einer VTE unmittelbar abgeklärt werden. Eine frühe Mobilisierung nach der Geburt und elastische Kompressionsstrümpfe werden generell allen Schwangeren empfohlen (Bates et al. 2016).
Die Empfehlungen zur Thromboseprophylaxe betreffen: a) den Zeitraum der Schwangerschaft und b) den Zeitraum des Wochenbetts.
Als repräsentatives Beispiel, beschreiben die ACCP-Richtlinien für die Thromboseprophylaxe in Schwangerschaft und Wochenbett indikativ Empfehlungen, die von der einfachen klinischen Überwachung bis zur prophylaktischen Antikoagulation mit intermediären subtherapeutischen Dosierungen hinreichen, je nach Fall, unter Berücksichtigung von anamnestischen und anderen Risikofaktoren.
Die ACCP-Richtlinien (9th edn.) umfassen Folgendes (Bates et al. 2012):
  • Im Allgemeinen sollten Frauen mit VTE in der persönlichen Anamnese bei Einnahme östrogenhaltiger Präparate oder Frauen mit einer einzelnen oder mehreren VTE in der Anamnese, die keine Dauerantikoagulation haben, während der Schwangerschaft und Geburt eine medikamentöse Thromboprophylaxe mit LMWH in prophylaktischer oder intermediärer subtherapeutischer Dosierung erhalten (Evidenzgrad 2C).
  • Bei schwangeren Frauen mit einer provozierten VTE in der persönlichen Anamnese (z. B. posttraumatisch, postoperativ, jedoch nicht in Zusammenhang mit Einnahme östrogenhaltiger Präparate) wird eine klinische Überwachung während der Schwangerschaft und eine medikamentöse thromboseprophylaktische Behandlung während des Wochenbetts empfohlen (Evidenzgrad 2C, 2B).
  • Bei asymptomatischen schwangeren Frauen, die homozygot für die Faktor-V-Leiden- oder für die Prothrombin-G20210A-Mutation sind und eine Thrombose in der Familienanamnese aufweisen, wird eine medikamentöse Thromboprophylaxe während der Schwangerschaft und im Wochenbett über 6 Wochen empfohlen (Evidenzgrad 2).
  • Bei asymptomatischen schwangeren Frauen, die homozygot für die Faktor-V-Leiden- oder für die Prothrombin-G20210A-Mutation sind und keine Thrombose in der Familienanamnese aufweisen, sowie bei Frauen mit allen anderen Thrombophilien oder mit einer Thrombose in der Familienanamnese ohne Thrombophilie wird eine medikamentöse Thromboseprophylaxe nur während des Wochenbetts empfohlen (Evidenzgrad 2B und 2C entsprechend).
  • Bei Frauen mit bestätigtem Antiphospholipidsyndrom wird während der Schwangerschaft eine medikamentöse Thromboseprophylaxe mit LMWH in prophylaktischer oder intermediärer Dosis und einer niedrigen Dosis Aspirin empfohlen (Evidenzgrad 1B).
  • Bei Frauen mit allen anderen Thrombophilien, bei denen keine Thrombose in der persönlichen oder familiären Anamnese aufgetreten ist, wird eine klinische Verlaufskontrolle empfohlen (2C) (Bates et al. 2018; Robertson et al. 2006).

Prävention und Therapie von Thrombosen im Wochenbett

Venöse thromboembolische Ereignisse (VTE) im Wochenbett umfassen die tiefe Venenthrombose (TVT), die Lungenembolie (LE) sowie die seltenere puerperale Ovarialthrombose (POT). Insgesamt beträgt die Inzidenz dieser Ereignisse im Rahmen von Schwangerschaft und Wochenbett ein Vielfaches der nichtschwangeren Allgemeinbevölkerung. In der Literatur wird häufig ein 5- bis manchmal 15-fach erhöhtes Risiko genannt (Encke 2015; Heit et al. 2005; Romero et al. 2005). Obwohl die Häufigkeit der VTE in absoluten Zahlen relativ gering ist, kommt dieser Erkrankung als eine der führenden maternalen Todesursachen (9,2 % der maternalen Todesfälle in Schwangerschaft und Wochenbett) besondere Bedeutung zu (ACOG 2018; Creanga et al. 2017). Eine systematische Übersichtsarbeit beschreibt eine Erkrankungsinzidenz für das erstmalige Ereignis einer VTE von 118 Fälle per 100.000 Personenjahre für die Schwangerschaft und einen Anstieg in der postpartalen Periode auf 424 pro 100.000 Personenjahre (Abdul Sultan et al. 2013). Das Risiko ist dabei in den ersten Tagen bis Wochen nach der Geburt besonders erhöht (Abdul Sultan et al. 2013; ACOG 2018; Sultan et al. 2012). In Anbetracht des relativ niedrigen absoluten Risikos bei jüngeren Frauen muss jedoch der mögliche Benefit einer Thromboseprophylaxe gegen ein potenzielles Blutungsrisiko abgewogen werden (Kotaska 2018). Damit besteht grundsätzlich keine allgemeine Indikation zur Thromboseprophylaxe nach der Entbindung. Diese ist weitgehend vom individuellen Risikoprofil der Schwangeren abhängig (ACOG 2018; Encke 2015; RCOG 2015a).
Zu den wesentlichsten Risikofaktoren, die eine Thromboseprophylaxe erfordern, zählen anamnestische VTE (insbesondere wenn diese spontan und ohne besonderer Risikokonstellation wie Operationen aufgetreten sind), eine schwerwiegende Thrombophilie (wie die homozygote Faktor-V-Leiden-Mutation oder homozygote Faktor-II-Mutation) sowie kombinierte Thrombophilien oder längerfristige Immobilisation (Bates et al. 2018; Rodger 2014). Da diese besonderen Risikokonstellationen bereits eine antenatale medikamentöse Thromboseprophylaxe erfordern, sollte diese im Wochenbett bis mindestens 6 Wochen nach der Geburt fortgesetzt und zusätzlich durch eine physikalische Prophylaxe (Thromboseprophylaxestrümpfe) unterstützt werden werden (ACOG 2018; Bates et al. 2018; RCOG 2015a). Die medikamentöse Thromboseprophylaxe kann bei Patientinnen ohne weiteres Blutungsrisiko ab 4–6 h nach vaginaler Geburt sowie 6–12 h nach Schnittentbindung eingeleitet bzw. wiederaufgenommen werden (ACOG 2018). Die Wertigkeit einer kurzfristigen Thromboseprophylaxe nach Kaiserschnitt wird vielfach diskutiert (Kotaska 2018). Zusätzlich zu einer frühen Mobilisation und der genannten Prophylaxestrümpfe wird eine medikamentöse Thromboseprophylaxe bei Patientinnen nach elektiver Schnittentbindung besonders dann empfohlen, wenn zusätzliche Risikofaktoren vorliegen. Diese wird in der Regel über 5–10 Tage belassen (RCOG 2015a). Dieselbe Vorgehensweise kann auch bei Patientinnen mit multiplen Risikofaktoren (s. Tab. 1) Sinn machen und muss individuell abgewogen werden (ACOG 2018; Bates et al. 2018).
Niedrigmolekulares Heparin (LMWH) ist dabei bei stillenden Müttern zumeist das Mittel der ersten Wahl, wobei auch Warfarin und Acenocoumarol, Fondaparinux und Danaparoid als weitgehend sicher angesehen werden, da diese nicht (oder nur in geringem Ausmaß) in die Muttermilch übergehen. Darüber hinaus werden Heparine nicht oral resorbiert und haben daher keinen Effekt beim Neugeborenen (Bates et al. 2018). Insbesondere bei Patientinnen, die eine längerfristige Antikoagulation über 6 Wochen hinaus (z. B. Patientinnen mit mechanischer Herzklappe) oder eine therapeutische Antikoagulation benötigen (z. B. bei Vorliegen einer VTE) kann frühzeitig eine Umstellung auf Warfarin erfolgen. Anders als Warfarin geht Phenprocoumon in die Muttermilch über (auch wenn die nachweisbare Dosis in der Muttermilch eher gering ist) (RCOG 2015a; von Kries et al. 1993).
Die puerperale Ovarialthrombose (POT) ist eine seltene Form der VTE im Wochenbett, tritt als Komplikation bei etwa 0,01–0,18 % der Schwangerschaften auf, wobei eine Schnittentbindung (insbesondere bei Mehrlingsschwangerschaft) als Risikofaktor angesehen wird (Ben Oun et al. 2020; Riva und Calleja-Agius 2021). In der Mehrzahl der Fälle (70–90 %) ist die rechte Seite betroffen (Ben Oun et al. 2020). Klinisch manifestiert sich die POT meist in den ersten Tagen bis Wochen nach der Entbindung als abdominelle Schmerzsymptomatik, Fieber, Erbrechen und Ileussymptomatik (Bannow und Skeith 2017; Ben Oun et al. 2020). Aufgrund der möglicherweise lebensbedrohlichen Komplikationen (die Rate an Lungenembolien beträgt 25 %) ist eine rasche Bildgebung erforderlich (Dougan et al. 2016; Ribeiro et al. 2019), die sich nach der zeitnahen Verfügbarkeit richten sollte (Bannow und Skeith 2017). Dabei erreicht eine Magnetresonanztomografie des Beckens die höchste Testgenauigkeit (Bannow und Skeith 2017). Des Weiteren sollte eine frühzeitige Dopplersonografie in Betracht gezogen werden.
Nach Diagnosestellung sollte eine therapeutische Antikoagulation (LMWH oder VKA) über 3 Monate neben einer breiten antibiotischen Therapie erfolgen (Bannow und Skeith 2017; Ben Oun et al. 2020). Letztere ist auch nötig um lokalen Komplikationen wie Ovarialabszess und Sepsis vorzubeugen.
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