Die Geburtshilfe
Autoren
A. Zimmermann und H. Schneider

Versorgung des Neugeborenen

Sofort nach der Geburt erfolgt eine Einschätzung des Neugeborenen anhand der Parameter Atmung, Herzschlag und Hautfarbe, um über die Notwendigkeit von Reanimationsmaßnahmen zu entscheiden. Nach 1, 5 und 10 min wird der Apgar-Score erhoben und die Erstuntersuchung U1 durchgeführt; die U2 erfolgt zwischen Tag 3 und 10.
95 % der reifen Neugeborenen passen sich nach Geburt problemlos an. Das anpassungsgestörte Neugeborene wird nach dem Abnabeln abgetrocknet, abgesaugt und stimuliert; bei schwerster Anpassungsstörung oder Asphyxie folgen Reanimationsmaßnahmen nach der ABCD-Regel. Bei drohender Frühgeburt sollte die Schwangere in ein Perinatalzentrum verlegt werden. Frühgeborene sind aufgrund ihrer Organunreife prädisponiert für eine Maladaptation mit Folgeschäden. Beim unreifen Kind müssen Hypoxie, Azidose, Unterkühlung und Hypoglykämie vermieden werden. Bei Untergewicht drohen Trinkschwäche, Hypoglykämie, Hypokalzämie, Hypothermie, verstärkte Gewichtsabnahme und erhöhtes Infektionsrisiko.

Zum Einstieg

Rund 95 % der reifen Neugeborenen passen sich nach Geburt rasch und unauffällig an. Da die Geburt eines Kindes für Mutter und Kind ein sehr prägendes und gefühlsintensives Erlebnis ist, sollte unter sorgfältiger Beobachtung der kindlichen Adaptation so wenig wie möglich und nur so viel wie nötig in das physiologische Geschehen eingegriffen werden. Damit andererseits aus einer unerwarteten Anpassungsverzögerung keine lebensbedrohliche oder organgefährdende Hypoxiesequenz mit Folgeschäden entsteht, ist ein pathophysiologisch begründetes und rasches Handeln gefordert.
Unmittelbar nach Geburt erfolgt eine Soforteinschätzung des Neugeborenen anhand der Parameter Atmung, Herzschlag und Hautfarbe, um über die Notwendigkeit von Reanimationsmaßnahmen entscheiden zu können. Das unauffällige Neugeborene wird nach Abnabeln und Abtrocknen zum „bonding“ und zum ersten Anlegen der Mutter übergeben. Geburtshelfer oder Hebamme erheben nach 1, 5 und 10 min den Apgar-Score und führen die Erstuntersuchung U1 durch.
Verschiedene Schweregrade einer Anpassungsstörung sind gekennzeichnet durch verzögertes Einsetzen der Atmung, Bradykardie, Blässe oder Zyanose, reduzierten Muskeltonus und verzögerte oder fehlende Reflexe. Eine in rund 1 % der Geburten vorkommende perinatale Asphyxie ist durch die biochemischen Folgen von Hypoxie und Hyperkapnie infolge Unterbrechung der Atmung und gleichzeitige schwere klinische Beeinträchtigung mit neurologischen Folgen gekennzeichnet.
Das anpassungsgestörte Neugeborene wird nach dem Abnabeln abgetrocknet, abgesaugt und stimuliert. Abhängig vom Einsetzen der Atmung, Anstieg der Herzfrequenz und Normalisierung des Hautkolorits wird stimuliert oder per Maske beatmet. Bei schwerster Anpassungsstörung oder Asphyxie folgen die pulmonalen oder kardiopulmonalen Reanimationsmaßnahmen der A-B-C-D-Regel. Dabei stehen
  • „A“ für Atemwege freimachen und Atmung stimulieren,
  • „B“ für Beatmung, sei es nichtinvasiv per Maske oder invasiv nach endotrachealer Intubation,
  • „C“ für cor, Herzdruckmassage und
  • „D“ für „drugs“, Volumensubstitution und Adrenalingabe.
Zum Postasphyxiemanagement gehört die therapeutische Hypothermie.
Krankheitsbilder wie die Aspiration, die Zwerchfellhernie und akuter Blutverlust müssen erkannt und Sofortmaßnahmen eingeleitet werden.
Frühgeborene sind aufgrund ihrer Organunreife prädisponiert für eine Maladaptation mit Folgeschäden. Gelingt die antepartale Verlegung der Schwangeren in ein Perinatalzentrum nicht mehr, müssen beim unreifen Kind Hypoxie, Azidose, Unterkühlung und Hypoglykämie vermieden werden. Untergewichtige Neugeborene müssen wegen ihrer Neigung zu Trinkschwäche, Hypoglykämie, Hypokalzämie, Hypothermie, verstärkter Gewichtsabnahme und erhöhten Infektionsrisikos besonders gut überwacht werden.
Das gesunde Neugeborene verbleibt i. d. R. in den ersten Lebenstagen mit der Mutter im Krankenhaus. Die bevorzugte Ernährung ist die Brusternährung. Jedes Neugeborene sollte eine Vitamin-K-Prophylaxe erhalten und ein Stoffwechsel- sowie Hörscreening durchlaufen. Die kinderärztliche Vorsorgeuntersuchung U2 wird zwischen Lebenstag 3 und 10 durchgeführt. Ein Pulsoxymetriescreening am 2. Lebenstag ist sinnvoll.
Bevor die Mutter mit ihrem Neugeborenen nach Hause geht, sollte sie über Ernährung, Pflege, Vitamin-K- und -D-Gabe, Stoffwechseltest und Hörscreening bis zur U2, Präventionsmaßnahmen gegen plötzlichen Säuglingstod (SIDS), Hüftultraschall bis zur U3, Impfungen und weitere kinderärztliche Vorsorgeuntersuchungen beraten werden, über den Anspruch auf ambulante Hebammennachsorge informiert sein und diese Empfehlungen am besten schriftlich erhalten.

Allgemeine Grundlagen der postnatalen Anpassung

Postnatale Anpassung
Die postnatale Anpassung des Neugeborenen umfasst die nach Abbruch der Plazentaversorgung unmittelbar nach Geburt einsetzende Umstellung der kindlichen Vitalfunktionen Atmung, Kreislauf, Stoffwechsel und Wärmeregulation.

Ungestörte Anpassung

Eine ungestörte Anpassung liegt vor, wenn beim Neugeborenen nach Geburt
  • innerhalb weniger Sekunden
    • eine regelmäßige, nicht angestrengte Atmung mit einer Frequenz von 40–60/min einsetzt,
    • die Herzfrequenz >100 SpM beträgt,
    • die initiale Zyanose einem gleichmäßig rosigen Hautkolorit mit einer diskreten Akrozyanose weicht,
  • und wenn innerhalb der ersten Minuten
    • spontan oder auf Reiz Saugbewegungen zu sehen sind,
    • und ein lockerer Beugetonus besteht.

Gestörte Anpassung

Bei der gestörten Adaptation, die auch als Anpassungsverzögerung, respiratorische oder kardiorespiratorische Depression und Maladaptation bezeichnet wird, ist die Umstellung verzögert oder gelingt nicht. Sie ist in unterschiedlichem Ausmaß gekennzeichnet durch
  • unzureichende oder fehlende Atmung,
  • Bradykardie mit einer Herzfrequenz <100 SpM oder Asystolie,
  • blasses oder zyanotisches Hautkolorit,
  • reduzierten oder fehlenden Muskeltonus,
  • reduzierten oder fehlenden Saugreflex.
Um potenzielle Folgeschäden zu vermeiden, muss der Geburtshelfer eine Gefahrensituation beim Neugeborenen frühzeitig erkennen und nach Ausmaß der Störung gestaffelte Erstversorgungsmaßnahmen einleiten.

Sauerstoffversorgung

Asphyxie
„Asphyxie “, in wörtlicher Übersetzung „Pulslosigkeit“, umfasst den Folgezustand von Sauerstoffmangel und Hyperkapnie mit biochemischen (Azidose) und klinischen (Depression) Konsequenzen nach Unterbrechung der Atmung.
Bereits während der Schwangerschaft kann sich eine Asphyxie als ein schwerer Sauerstoffmangel im Rahmen einer chronischen Störung der Versorgung durch die Plazenta entwickeln, oder sie ist Folge eines akuten Ereignisses wie einer Nabelschnurumschlingung, eines Nabelschnurvorfalls oder einer vorzeitigen Plazentalösung. In der Mehrzahl der Fälle wird eine chronische Versorgungsstörung im Sinne einer Plazentainsuffizienz bei der Schwangerschaftsvorsorge frühzeitig erkannt, wobei heute eine Reihe von bewährten Technologien wie Ultraschall in Kombination mit der Dopplersonographie zur Überwachung des uteroplazentaren und fetoplazentaren Gefäßapparates für eine differenzierte Zustandsbeurteilung des Fetus zur Verfügung steht.
Nur 1/3 aller in der Perinatalperiode entstehenden Fälle von Asphyxie entwickelt sich intrapartal (Volpe 2001). Neben der Beeinträchtigung der Versorgung hängt der Schweregrad der durch den Sauerstoffmangel verursachten Schädigung im Einzelfall auch von der individuellen Empfindlichkeit bzw. Resistenz des Fetus ab. Generell ist der Fetus wie auch das Neugeborene gegenüber Sauerstoffmangel bis zu einem gewissen Grad resistent. Diese Resistenz basiert auf der besonderen Fähigkeit, auf eine Erniedrigung des Sauerstoffangebotes mit einer Einschränkung des Gewebestoffwechsels und damit einer Verminderung des Sauerstoffbedarfs zu reagieren.
Das Neugeborene vermag sich andererseits gegenüber dem mit der Geburt plötzlich gegebenen Überangebot an Sauerstoff und der damit verbundenen Gefahr von oxidativem Stress durch eine Hochregulation des Stoffwechsels zu schützen. Diese in der Perinatalphase bestehende Fähigkeit, auf Änderungen des Sauerstoffangebotes mit entsprechenden Anpassungen des Stoffwechsels zu reagieren, stellt einen wichtigen Schutzmechanismus in der besonders kritischen Phase des Übergangs vom intrauterinen zum extrauterinen Dasein dar (Singer und Mühlfeld 2007). Für weitere Einzelheiten der Diagnostik und Prävention der Geburtsasphyxie, also eines schweren intrapartal auftretenden Sauerstoffmangels, Kap. 30 (Geburtsüberwachung).
Die durch den fetalen Sauerstoffmangel verursachten Schäden reichen von leichten Störungen des Zellstoffwechsels bis hin zu einer mehr oder weniger ausgedehnten Gewebszerstörung in verschiedenen Organen, die sich beim Neugeborenen durch entsprechende klinische Symptome als Folge von Funktionsstörungen der geschädigten Organe bemerkbar machen können.
Die Diagnose einer Asphyxie basiert auf folgenden Kriterien (Carter et al. 1993; ACOG 2004):
  • schwere Nabelarterienazidose mit einem pH-Wert <7,00 und einem Basendefizit von >12 mmol/l,
  • persistierend niedriger Apgar-Wert <3 für 5 min und länger,
  • neurologische Symptome wie Krampfanfälle, Bewusstlosigkeit oder Muskelhypotonie,
  • Funktionsstörung verschiedener Organe wie Herz, Darm, Niere oder Lunge.

Säure-Basen-Status

Das Ausmaß eines bei der Geburt entstandenen Sauerstoffmangels lässt sich indirekt aus der Blutgasanalyse von Proben aus den Nabelschnurgefäßen ableiten, die nach Abnabelung des Kindes getrennt aus der Arterie und der Vene entnommen werden. Allerdings korrelieren Nabelschnur-pH und Apgar-Wert nur locker miteinander.
Termingeborene weisen mittlere Nabelarterien-pH-Werte von 7,27±0,07 mit einem „base excess“ (BE) von −2,7±2,8 auf (Graham et al. 2008). Ab einem pH-Wert von <7,20 wird von fetaler Azidose bzw. Azidämie gesprochen. Ein pH-Wert von 7,20–7,10 gilt als leichte Azidose bzw. Azidämie, die bei unauffälliger Anpassung zu keinen neurologischen Folgeproblemen führt. Zwischen 7,10 und 7,00 liegt eine mittelgradige und unter 7,00 eine schwere Azidose bzw. Azidämie vor.
  • Die Blutgaswerte in den Nabelschnurproben lassen auf entsprechende Veränderungen im Gewebe schließen. Die Terminologie erlaubt eine Differenzierung zwischen Säure-Basen-Werten im Blut und im Gewebe.
Säure-Basen-Werte
  • Azidämie : erhöhte Konzentration von Wasserstoffionen mit Erniedrigung des pH-Wertes im Blut;
  • Azidose : erhöhte Konzentration von Wasserstoffionen mit Erniedrigung des pH im Gewebe;
  • Hypoxämie : verminderter Sauerstoffgehalt mit erniedrigtem pO2-Wert im Blut;
  • Hypoxie : verminderter Sauerstoffgehalt mit erniedrigtem pO2 im Gewebe;
  • Asphyxie : Kombination einer Hypoxämie mit metabolischer Azidämie und einer Gewebshypoxie mit klinisch fassbaren Organschäden.
Multivariate Analysen haben gezeigt, dass von allen Parametern der Blutgasmessung v. a. die metabolische Komponente der Azidämie mit schwerer Neugeborenenmorbidität oder -mortalität assoziiert ist (Andres et al. 1999). Für das Basendefizit in der Nabelschnurarterie wurde ein Schwellenwert von 12 mmol/l ermittelt. Oberhalb dieses Grenzwertes fand sich eine signifikante Zunahme von klinisch nachweisbaren Störungen des Zentralnervensystems und der Atmung (Low et al. 1997). Für Störungen des Herz-Kreislauf-Systems und der Nieren lag der Schwellenwert mit 16 mmol/l noch deutlich höher. Bei diesen Grenzwerten handelt es sich aber um Mittelwerte, und im Einzelfall kommt der Vulnerabilität des betreffenden Fetusses gegenüber Sauerstoffmangel beträchtliche Bedeutung zu.
Keinesfalls sollte der Terminus „Asphyxie“ für das isolierte Vorliegen eines niedrigen Nabelarterien-pH-Wertes oder eines niedrigen 1-min-Apgar-Wertes verwendet werden!
Praxistipp
Liegt eine Nabelarterienazidämie bei einem vitalen, unauffälligen Kind vor, sind keine Maßnahmen zu ergreifen.
Um bei späteren elterlichen Vorwürfen oder juristischen Fragen abgesichert zu sein, muss der gute klinische Zustand sorgfältig dokumentiert werden. Eine pH-Wert-Kontrolle aus der Ferse des Kindes kann sinnvoll sein.

Prognose der Asphyxie

Eine Asphyxie oder eine inadäquate Reanimation kann eine Neugeborenenenzephalopathie (NE) und Versagen weiterer Organe zur Folge haben. In der neueren neuropädiatrischen Literatur wird empfohlen, die Bezeichnung „hypoxisch-ischämische Enzephalopathie“ (HIE) durch „Neugeborenenenzephalopathie“ (NE) zu ersetzen. Dadurch soll anstelle einer während vieler Jahre vorherrschenden Überbewertung einer ischämisch-hypoxischen Verursachung der Enzephalopathie des Neugeborenen die multifaktorielle Genese betont werden (Dammann et al. 2011; Leviton 2013).
Die NE ist charakterisiert durch das Vorliegen neurologischer Symptome wie Bewusstseinsstörung, Krämpfe, Übererregbarkeit oder Apathie, Muskelhypotonie, Apnoen und Schluckstörungen. Durch therapeutische Hypothermie steigt die Wahrscheinlichkeit eines gesunden Überlebens (Teig et al. 2011).
Spätfolgen einer NE können mentale Retardierung (MR), Anfallsleiden oder Zerebralparese (CP) sein. Die Inzidenz der Zerebralparese, bezogen auf alle Neugeborenen, liegt konstant bei etwa 2‰ (Graham et al. 2008). Antepartale Störungen wie IUGR, Übertragungen, schwere Präeklampsie und vaskuläre Pathologien der Plazenta, z. T. in Verbindung mit chronischer Villitis oder Chorioamniotitis, wurden gehäuft in Zusammenhang mit der Neugeborenenenzephalopathie beschrieben (Badawi et al. 1998; Bukowski et al. 2003; McDonald et al. 2004; Redline 2005). Mittels moderner geburtshilflicher Methoden kann eine schwere Asphyxie als Ursache einer Zerebralparese heute weitgehend vermieden werden.
Nur bis zu 15 % aller CP-Fälle sind mit einer perinatalen Asphyxie und folgender NE verknüpft, die restlichen 85 % sind durch Anlagestörungen oder pränatale Ereignisse bedingt (Graham et al. 2008). Das Risiko der Entwicklung einer NE steigt auf >50 %, wenn ein Apgar-Score von 3 und weniger für 5 min und länger besteht oder wenn ein Neugeborenes 15 min lang auf effektive Reanimationsmaßnahmen nicht mit einem Anstieg der Apgar-Punkte anspricht (Carter et al. 1993; Nelson und Emery 1993).

Organisatorische Vorkehrungen

Bei fetalem Risiko sind Mutter oder Eltern zu beraten und geeignete Vorkehrungen treffen, um eine kindliches Gefahrensituation zu vermeiden oder aber korrekt zu behandeln. Entsprechend der Indikationsliste der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe muss rechtzeitig eine In-utero-Verlegung veranlasst werden (Leitlinie 024/001 der DGGG 2010; Übersicht).
Indikationen zur Einweisung Schwangerer in Krankenhäuser der adäquaten Versorgungsstufe
Weiterverlegungsindikation aus einer geburtshilflichen Abteilung bzw. Geburtsklinik ohne angeschlossene Kinderklinik in eine geburtshilfliche Abteilung mit angeschlossener Kinderklinik bzw. in einen perinatalen Schwerpunkt
  • Drohende Frühgeburt <36+0 SSW
  • Fetale Wachstumsrestriktion mit einem erwarteten Geburtsgewicht <3. Perzentile
  • Fetale Fehlbildung oder Verdacht darauf mit Notwendigkeit zu weiterer Diagnostik und/oder Therapie
  • Fetale Stoffwechselerkrankung
  • Diabetes mellitus der Mutter
  • Morbus haemolyticus fetalis
  • Verdacht auf Infektion des Fetus
  • Zwillinge und höhergradige Mehrlinge
Weiterverlegungsindikationen aus einer geburtshilflichen Abteilung mit angeschlossener Kinderklinik bzw. aus einem perinatalen Schwerpunkt in einen perinatologischen Schwerpunkt bzw. in ein Perinatalzentrum Level 2
  • Drohende Frühgeburt <32+0 SSW
  • Erwartetes Geburtsgewicht <1500 g
  • Zwillinge <34+0 SSW
  • Höhergradige Mehrlinge
  • Nach Indikationsliste des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zusätzlich:
    • Schwere schwangerschaftsassoziierte Erkrankungen (fetale Wachstumsrestriktion <3. Perzentile bei Präeklampsie, HELLP-Syndrom)
    • Insulinpflichtige diabetische Stoffwechsellage mit fetaler Gefährdung
Im perinatologischen Schwerpunkt bzw. Perinatalzentrum Level 2 werden Schwangere ohne zusätzliche Risiken für Mutter und Kind behandelt bei Vorliegen folgender Konstellationen
  • Drohende Frühgeburt ≥29+0 SSW
  • Geschätztes Geburtsgewicht >1000 g (laut GBA >1250 g)
  • Pränatal diagnostizierte fetale Fehlbildungen, bei denen nach Geburt eine unmittelbare Notfallversorgung des Neugeborenen erforderlich ist
  • Präpartal bekannte Erkrankungen der Mutter, die eine intensive Überwachung der Schwangerschaft erfordern, aber Mutter oder Fetus nicht akut bedrohen
Weiterverlegungsindikation aus einem perinatologischen Schwerpunkt bzw. Perinatalzentrum Level 2 in ein Perinatalzentrum Level 1
  • Drohende Frühgeburt ≤29+0 SSW
  • Geschätztes Geburtsgewicht <1000 g (laut GBA <1250 g)
  • Höhergradige Mehrlinge
  • Pränatal diagnostizierte Erkrankungen, bei denen nach Geburt eine zügige Behandlung des Neugeborenen erforderlich ist
  • Angeborene Fehlbildungen wie kritischer Herzfehler, Zwerchfellhernie, Meningomyelozele, Gastroschisis
  • Morbus haemolyticus fetalis
  • Hydrops fetalis
  • Fetofetales Transfusionssyndrom
  • Hämodynamisch relevante fetale Herzrhythmusstörung
Allgemein
  • Neugeborene mit Erkrankungen, die einer umgehenden chirurgischen Versorgung bedürfen, sollen in einem Zentrum geboren werden, das diese Therapie anbietet.
  • Kritisch kranke Schwangere sollten in ein Zentrum mit suffizienter Therapiemöglichkeit verlegt werden.
Erscheint eine antepartale Verlegung nicht mehr möglich, die Möglichkeit einer Anpassungsstörung bei den in der Übersicht angeführten Risikokonstellationen aber gegeben, muss ein rechtzeitig informierter Pädiater die Versorgung des Neugeborenen im Kreißsaal übernehmen. Allerdings kommt es auch nach ungestörter Schwangerschaft bei bis zu 10 % der Geburten völlig unvorhergesehen zu Anpassungsstörungen. Deshalb muss jeder Kreißsaal nicht nur über einen funktionstüchtigen Notfallplatz für die Reanimation des Neugeborenen verfügen, sondern es muss auch bei jeder Geburt jemand unmittelbar anwesend sein, der ein vital bedrohtes Neugeborenes mittels Maskenbeatmung und Herzdruckmassage primär versorgen kann. Eine Person, die zu Intubation und Medikamentengabe befähigt ist, muss innerhalb weniger Minuten hinzugezogen werden können (American Heart Association (AHA), American Academy of Pediatrics (AAP); Kattwinkel et al. 2009).
Risikokonstellation für Anpassungsstörungen
Risikofaktoren vor der Geburt
  • Präeklampsie, Hochdruck, HELLP-Syndrom
  • Fetale Anämie oder Isoimmunisierung
  • Intrauteriner Fruchttod oder perinataler Tod in der Anamnese
  • Vorangegangene uterine Blutung
  • Chronische, den Fetus bedrohende Erkrankungen der Mutter
  • Oligo- oder Polyhydramnion
  • Hydrops fetalis
  • Unreife oder Übertragung
  • Mehrlingsgravidität
  • Fetales Unter- oder Übergewicht
  • Versorgungsrelevante Fehlbildung
  • Medikamente oder Drogeneinnahme der Mutter
  • Abgang von missfarbenem oder dickgrünem Fruchtwasser
  • Doppler- oder CTG-Pathologie
  • Mütterliches Alter <16 Jahre oder >35 Jahre
Risikofaktoren unter der Geburt
  • Notsectio
  • Lageanomalien
  • Intrapartale Blutung
  • Beginnende oder manifeste Amnioninfektion
  • Vorzeitiger Blasensprung >18 h vor Geburt
  • Fetale Bradykardie, Tachykardie, Rhythmusstörungen
  • Wehensturm, prolongierte Wehen
  • Prolongierte Austreibungsphase >2 h
  • Nabelschnurumschlingung oder -vorfall
  • Morphinderivate bzw. Narkotika in den letzten 4 h vor Geburt
  • Allgemeinnarkose
(nach American Heart Association (AHA), American Academy of Pediatrics (AAP); Kattwinkel et al. (2009)
Bei Indikation ist ein Neugeborenennotarzt mit einem neonatologischen Team notfallmäßig zu rufen. Bis die Verantwortung für das Kind an einen in der Notfallversorgung kompetenten Arzt übertragen wird, ist der Geburtshelfer verantwortlich.
Kann eine antenatale Verlegung nicht durchgeführt werden oder zeichnet sich für den Geburtshelfer unerwartet ein behandlungs- oder abklärungsbedürftiger Befund beim Neugeborenen ab, muss eine neonatale Verlegung in eine Kinderklinik durchgeführt werden (Leitlinie 024/002 der Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin 2008; Übersichten).
Indikationen zur Verlegung eines Neugeborenen
Absolute Indikationen zur Verlegung eines Neugeborenen aus einer Geburtsklinik ohne kontinuierliche Verfügbarkeit eines Kinderarztes in eine Kinderklinik der Versorgungsstufe 2 oder 3
  • Unreife unter 36+0 SSW
  • Wachstumsrestriktion mit einem Geburtsgewicht ≤3. Perzentile
  • Atemstörung jeglicher Genese, einschließlich Apnoen/Bradykardien
  • Nabelarterien-pH-Wert <7,0
  • Fehlbildung oder Verdacht darauf zur weiteren Diagnostik und/oder Therapie
  • Angeborene Stoffwechselstörung oder Verdacht darauf
  • Hypoglykämie< 45 mg/dl trotz Zufüttern
  • Diabetische Fetopathie
  • Endokrinopathie oder Verdacht darauf
  • Polyglobulie mit einem venösen Hämatokrit > 0,7
  • Anämie mit einem venösen Hämatokrit < 0,35 in der 1. Lebenswoche
  • Hyperbilirubinämie
    • Sichtbarer Ikterus am 1. Lebenstag,
    • Bilirubin >20 mg/dl (>350 μmol/l) trotz Phototherapie beim gesunden Neugeborenen
    • Bilirubin >17 mg/dl (>300 μmol/l) beim Neugeborenen mit Risikofaktoren
  • Morbus haemorrhagicus
  • Krampfanfälle
  • Intrakranielle Blutung oder Verdacht darauf
  • Zyanose
  • Infektion oder klinischer Verdacht darauf
  • Kind drogenabhängiger Mutter
  • Früh- und Neugeborene mit Anpassungsstörungen wie Trinkschwäche oder Temperaturinstabilität
Relative Indikationen zur Verlegung eines Neugeborenen aus einer Geburtsklinik, in der ein neonatologisch erfahrener Kinderarzt nicht ständig präsent ist
  • Unreife ≥36+0 SSW
  • Fetale Wachstumsrestriktion 3.–10. Perzentile
  • Kind insulinpflichtiger diabetischer Mutter
  • Hyperbilirubinämie zur Fototherapie oder Differenzialdiagnostik
  • Polyglobulie mit einem venösen Hämatokrit zwischen 0,66 und 0,7
  • Neurologische Auffälligkeiten
  • Anamnestischer Verdacht auf Infektion bis zum Ausschluss
  • Fehlbildungen mit aufgeschobener Dringlichkeit
  • Ernährungsstörungen
Absolute Verlegungsindikation in eine Kinderklinik eines Perinatalzentrums der Versorgungsstufe 3
  • Neugeborene mit lebensbedrohlichen Erkrankungen
  • Mekoniumaspiration
  • persistierender pulmonaler Hochdruck
  • Notwendigkeit eines neonatalchirurgischen Eingriffs
  • Angeborene Stoffwechselstörung
  • Notwendigkeit komplexer Intensivtherapie
  • Unreife <29 + 0 SSW
(Leitlinie 024/002 der Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin 2008)

Anforderung an die Kreißsaalausstattung

Bei jeder Geburt müssen zur Versorgung eines Neugeborenen neben Apgar-Uhr, einem vorgewärmten, gut ausgeleuchteten Untersuchungstisch mit vorgewärmten saugfähigen Tüchern, Nabelklemme und Nabelschere auch ein Stethoskop, Absauger, sterile Handschuhe, ein Beatmungsbeutel mit Maske, Sauerstoffanschluss mit Flowmeter sowie ein Laryngoskop mit Spatel, Tubus und Magill-Zange bereitliegen.
Um auch ein schwer anpassungsgestörtes Früh- oder Neugeborenes versorgen und reanimieren zu können, müssen zusätzlich die in der Übersicht aufgeführten Vorrichtungen zur Verfügung stehen.
Nicht nur die Geräte müssen täglich auf ihre Funktionsfähigkeit kontrolliert werden, um im seltenen Ernstfall einsatzbereit zu sein, sondern auch die tätigen Geburtshelfer und Hebammen sollten in regelmäßigen Übungen ihr theoretisches Wissen und die Reihenfolge der Erstversorgungs- und Reanimationsmaßnahmen am Modell trainieren.
Anforderungen an die Kreißsaalausstattung zur Erstversorgung und Reanimation Früh- und Neugeborener
Allgemeines
  • Uhr
  • Stethoskop für Säuglinge
  • Nabelklemmen, sterile Kompresse, Nabelschere
  • Reanimationseinheit mit Wärmelampe
  • Warme, trockene, saugfähige Tücher, mindestens 2 pro Kind
Absaugung
  • Vakuumpumpe mit einstellbarem Sog von −200 mbar
  • Absaugkatheter (6, 8 und 10 Charr)
  • Starrer Absaugkatheter (Jankauer) oder Mekoniumaspirator
Atmung und Beatmung
  • Sauerstoffanschluss mit Flowmeter und Sauerstoffmischer
  • Beatmung mit PEEP-Ventil: entweder Maske/Beutelsystem mit Reservoirbeutel oder T-Stück
  • Beatmungsgerät mit Maske und Manometer
  • Sauerstoffverbindungsleitung
  • Gesichtsmasken mit weichem Rand, Größen 00 und 01
  • Guedel-Tuben 00 und 000
  • Laryngoskop mit Spateln der Größen 0 und 1 (nach Miller)
  • Endotracheale Tuben mit Adapter, Innendurchmesser 2,0; 2,5; 3,0 und 3,5 mm
  • Führungsdraht zur oralen Intubation
  • Kleine und große Magill-Zange
  • Guedel-Tuben Größe 00 und 000
  • Pleuradrainage
Überwachung
  • Formblatt zur Dokumentation der Befunde und durchgeführten Maßnahmen
  • Pulsoxymeter
  • Herz-Atem-Monitor
  • Oszillometrisches Blutdruckmessgerät mit Blutdruckmanschetten Größe 1–4
  • Blutgasgerät
  • Dextrostixgerät
  • Thermometer oder Rektaltemperatursonde
Zugang und Blutentnahme
  • Blutzuckermessgerät mit Teststreifen
  • Kapillaren und Einmalkanülen zur Blutentnahme für Blutgase und Hämatokrit
  • Venenverweilkanülen 24 G und 26 G, Verbindungsleitung, Perfusorspritzen, Perfusorleitung, Spritzenpumpe
  • 1-, 2- und 10-ml-Spritzen
  • Nabelkatheter (Größe 3,5 und 5 Charr), je 2 große und 2 kleine sterile anatomische Pinzetten, steriles Skalpell, sterile Nabelbändchen, sterile puderfreie Handschuhe
Medikamente
  • Adrenalin (Epinephrin), Infusionslösung Amp. 2 mg/20 ml
  • Natriumbicarbonat 8,4 %, Amp. 20 ml
  • Aqua destillata, Amp. 10 ml
  • Naloxon, Injektionslösung
  • Konakion, Amp. 2 mg)
  • Surfactant, Suspension zur intratrachealen Instillation
  • Physiologische Kochsalzlösung, Amp. 10 ml sowie Infusionslösung
  • Glukose 10 %, Infusionslösung
Sonstiges
  • Magensonde Größe 8 Charr
  • Pflaster
  • Nahtmaterial
  • Blutgasanalysegerät
  • Blugaskapillaren, Laborgefäße, Lanzetten
(nach Maier und Obladen 2011)

Reifes unauffälliges Neugeborenes

Physiologie der ungestörten Anpassung

Intrauterin nimmt die flüssigkeitsgefüllte fetale Lunge nicht am Gasaustausch teil. Der pulmonale Blutfluss ist gering, weil rund 90 % des rechtsventrikulären Blutvolumens infolge des erhöhten pulmonalen Gefäßwiderstandes über den Ductus arteriosus Botalli und das Foramen ovale an der Lunge vorbeigeführt werden. Der sytemische Gefäßwiderstand ist niedrig. Mit den ersten Atemzügen werden die Alveolen mit Luft gefüllt und die funktionelle Residualkapazität der kindlichen Lunge etabliert. Dafür werden inspiratorische negative Drücke bis zu 60–80 mm Hg aufgewandt. Die fetale Lungenflüssigkeit wird über Lungenkapillaren und Lymphbahnen abtransportiert. Der sinkende pulmonale Gefäßwiderstand ermöglicht einen raschen Anstieg der Lungendurchblutung und einen Anstieg der Oxygenierung.
Der Anstieg der arteriellen Sauerstoffspannung führt zum funktionellen Verschluss des Ductus arteriosus. Der systemische Gefäßwiderstand steigt nach Abklemmen der Nabelschnur und hat einen funktionellen Verschluss des Foramen ovale zur Folge.

Thermoregulation

Bei allen Erstversorgungs- und Reanimationsmaßnahmen muss auf eine eingeschaltete Wärmelampe, einen temperierten Erstversorgungsraum ohne Zugluft und die Abdeckung des Kindes geachtet werden. Infolge seiner relativ großen Körperoberfläche verliert das Neugeborene rasch an Wärme, insbesondere, wenn es nach Geburt noch feucht vom Fruchtwasser und an die intrauterine Wärme adaptiert ist. Auch im Arm seiner Mutter kann ein Kind auskühlen und muss deshalb ausreichend abgetrocknet und in genügend warme Tücher eingehüllt werden. Ein unreifes oder untergewichtiges Neugeborenes ist infolge seines geringeren subkutanen Fettgewebes und seiner größeren relativen Körperoberfläche besonders sensibel gegenüber einer Unterkühlung.
Unterkühlung führt zu einem erhöhten Kalorienverbrauch mit der Gefahr von Hypoglykämie, erhöhtem Sauerstoffverbrauch, Mikrozirkulationsstörungen sowie Azidose und kann beim gestressten anpassungsgestörten Kind eine pulmonale Vasokonstriktion begünstigen. Deshalb sind in jedem Kreißsaal bei jeder Geburt ein vorgewärmter Untersuchungstisch und vorgewärmte Tücher zum Abtrocknen des Kindes bereitzuhalten.
Die normale rektale Temperatur des Neugeborenen beträgt 36,6–37,3 °C, die normale axilläre Temperatur liegt zwischen 36,5 und 37,2 °C. Bei der rektalen Temperaturmessung kann es in seltenen Fällen zu einer Rektumperforation kommen, während die Messung der axillären Temperatur sicher und genau so zuverlässig ist. Auf gar keinen Fall darf das Neugeborene auf eine Wärmeflasche oder Kirschkernkissen gelegt werden, da thermische Schäden hervorgerufen werden können.

Maßnahmen nach Geburt

Setzen erste notwendige Reanimationsmaßnahmen erst mit der Erhebung des ersten Apgar-Wertes nach 1 min ein, kann bereits wertvolle Zeit verloren sein. Deshalb erfolgt unmittelbar nach Geburt eine Soforteinschätzung des Neugeborenen anhand der Parameter Atmung, Herzschlag, Hautfarbe sowie Muskeltonus durch den Geburtshelfer (Kattwinkel et al. 2010) (Tab. 1).
Tab. 1
Soforteinschätzung nach Geburt
 
Unauffällig
Mäßig gradige Anpassungsstörung
Schwere Anpassungsstörung, Asphyxie
Atmung
Regelmäßig, Kind schreit
Unregelmäßig, flach, fehlend
Fehlend
Herzfrequenz
>100 SpM
>100 oder knapp <100 SpM
Deutlich <100 SpM, fehlt
Hautfarbe
Zyanose, Blässe
Tiefe Zyanose, tiefe Blässe
Muskeltonus
Lockerer Beugetonus, Spontanmotorik
Reduzierter Muskeltonus, wenig Motorik
Fehlender Muskeltonus und Bewegungen
Maßnahmen
Bis auf Abtrocknen und Wärmezufuhr keine Maßnahmen nötig. Absaugen bei Indikation
Abtrocknen, Wärmezufuhr, absaugen. Stabilisiert sich mit Unterstützung
Reanimationsmaßnahmen nötig
Abnabelung
Die Abnabelung erfolgt nach Auspulsieren der Nabelschnur etwa 1–1,5 min nach der Geburt mit einer sterilen Klemme, ohne dass die Nabelschnur zusätzlich ausgestrichen wird. Ist das Neugeborene unauffällig, wird es mit einem vorgewärmten Tuch abgetrocknet und der Mutter in den Arm gelegt (Betreuung des gesunden Neugeborenen im Kreißsaal und während des Wochenbettes der Mutter www.uniduesseldorf.de/AWMF/II/024/005.htm 2012).
Absaugen.
Ein Absaugen des gesunden Neugeborenen mit klarem Fruchtwasser und unauffälliger Anpassung ist nicht erforderlich, da die Lungenflüssigkeit nach wenigen Atemzügen resorbiert ist und durch Absaugmanöver Schleimhautläsionen gesetzt und Reflexbradykardien ausgelöst werden können (Leitlinie 024/ 005 der DGGG, DKJG, DGPM, des Dt. Hebammenverbandes, der GNPI 09/2012). Dagegen sollten verlegte Atemwege vor einer notwendigen Beatmung durch Absaugen freigemacht werden (Kattwinkel et al. 2010).

Zustandsbeurteilung

Apgar-Score

Zur standardisierten klinischen Zustandsdiagnostik ist der von V. Apgar entwickelte Apgar-Score nach wie vor sinnvoll (Apgar 1953). Im Alter von 1, 5 und 10 min werden die Vitalparameter durch Hebamme, Geburtshelfer oder Kinderarzt erfasst und dokumentiert. Dabei werden
  • die Herzfrequenz auskultiert oder am Nabelschnuransatz palpiert,
  • die Lunge des Kindes abgehört und die Atmung beobachtet,
  • die Hautfarbe, der Muskeltonus und die Reaktion auf Absaugen beurteilt.
  • Wird nicht abgesaugt, kann die Reaktion auf orale Stimulation beurteilt werden.
Für jeden Parameter werden 0–2 Punkte vergeben (Tab. 2).
Tab. 2
Apgar-Schema. (Nach Apgar 1953)
 
2 Punkte
1 Punkt
0 Punkte
Herzschlag
>100
<100
Fehlt
Atmung
Regelmäßig, Kind schreit
Unregelmäßig, unzureichend
Fehlt
Hautfarbe
Rosig
Zyanose oder Blässe
Reaktion auf Absaugen oder orale Stimulation
Grimassiert
Wenig
Fehlt
Muskeltonus
Beugetonus
Reduzierter Tonus
Schlaff
Auswertung (1 min)
8–10 Punkte = gut,
5–7 Punkte = beeinträchtigt,
0–4 Punkte = schwer beeinträchtigt.
Ein vitales und lebensfrisches Neugeborenes weist Apgar-Werte von ≥8 in der 1. Lebensminute und ≥9 nach 5 min und 10 min auf.
Beim Frühgeborene n, dessen Vitalfunktionen vom Gestationsalter abhängig sind, ist die Aussagekraft eingeschränkt und die Korrelation zum Überleben gering. Der 5- und der 10-min-Apgar-Wert erlaubt eine gewisse Aussage über die Prognose und wird im Neugeborenen-Untersuchungsheft festgehalten (Maier und Obladen 2011).
Praxistipp
Bei Anpassungsverzögerungen, die sich als Punkteabzug im Apgar-Score zeigen, muss der kindliche Zustand wiederholt untersucht werden und gründlich anhand des Apgar-Schemas auf Atmung, Herzfrequenz, Hautfarbe, Saugreflex und Muskeltonus kontrolliert werden. Diese Kontrollen sollten im eigenen Interesse schriftlich dokumentiert werden.
Tritt keine Verbesserung des kindlichen Zustandes auf, muss ein Neonatologe hinzugezogen oder das Kind in eine Kinderklinik verlegt werden.

Säure-Basen-Status

Wie bereits in Abschn. 2.2 besprochen, ist der Säure-Basen-Status im Nabelarterien- und -venenblut ein weiteres Kriterium für die Zustandsbeurteilung des Neugeborenen

Untersuchung

Maße

Innerhalb der ersten beiden Lebensstunden werden Geburtsgewicht, Länge und frontookzipitaler Kopfumfang des Neugeborenen exakt gemessen.
Ein reifes Neugeborenes von 40 SSW weist ein Gewicht zwischen rund 2800 g und 4000 g und eine Länge zwischen rund 48 cm und 54 cm auf.
Anhand von gestationsalterbezogenen Normalverteilungen ist genau zu ersehen, ob das Gewicht des Kindes zwischen der 10. und 90. Perzentile liegt und das Kind damit als normgewichtig („appropriate for gestational age“, AGA) einzustufen ist. Die Kinder, deren Gewicht unter der 10. Perzentile liegt, werden als für das Gestationsalter zu leicht („small for gestational age“, SGA) bezeichnet und die, deren Gewicht über der 90. Perzentile liegt, als zu groß für das Gestationsalter („large for gestational age“, LGA) (Voigt et al. 1996). Das Geburtsgewicht kann keinesfalls zur Reifebestimmung herangezogen werden.

Bestimmung des Gestationsalters

Jenseits von 30 SSW kann die Reife eines Neugeborenen orientierend mit dem Petrussa-Index bestimmt werden. In diesen gehen Dicke und Durchsichtigkeit der Haut, Größe der Brustwarzen, Reife des Genitales, Festigkeit des Ohrmuschelknorpels und Fußsohlenfalten ein. Darüber hinaus ist auf Übertragungszeichen wie „Waschfrauenhände“, trockene Haut, Hautabschilferungen und geringes Unterhautfettgewebe zu achten (Tab. 3).
Tab. 3
Petrussa-Index zur Bestimmung des Gestationsalters
 
0 Punkte
1 Punkt
2 Punkte
Summe
Haut
Hellrot, durchscheinend, ödematös
Rosig, fester, gering ödematös
Fest, sichtbare Fältelung, Hautabschilferung
 
Mamillen
Kaum Drüsengewebe
Tastbares Drüsengewebe, Mamillenvorhof erkennbar
Brustdrüsen über dem Hautniveau, Drüsenkörper und -vorhof palpabel
 
Ohr
Kaum Profil, weich, kaum Knorpelgewebe
Knorpel in Tragus und Antitragus
Ausgebildeter Helixknorpel, sofortiger Faltenausgleich
 
Fußsohle
Glatt, Fältelung im vorderen Drittel
Fältelung im vorderen und mittleren Drittel
Fältelung über der gesamten Fußsohle
 
Genitale
Testes noch inguinal, Labia majora kleiner als Labia minora
Testes evtl. noch inguinal, Labia minora gleich Labia majora
Testes im Skrotum, Labia majora größer als Labia minora
 
Auswertung:
Schwangerschaftsdauer in Wochen: erzielte Punkte plus 30.
Eine genauere Einschätzung insbesondere bei kleinen Frühgeborenen ist mit Untersuchungen nach Dubowitz und Dubowitz (1981) oder Ballard et al. (1991) möglich. Hier werden zusätzlich Venenzeichnung, Behaarung, Fingernägel und Haltung betrachtet.

Erstuntersuchung U1

Die Erstuntersuchung U1 des Neugeborenen gehört zu den Aufgaben des Geburtshelfers bzw. der Hebamme und sollte die Herz- und Lungenauskultation, die Palpation des Abdomens, die Inspektion der Genitalien, der Haut, der Hände und Füße, der Augen und Ohren, des harten Gaumens und die Beurteilung des Muskeltonus umfassen und so sorgfältig erfolgen, dass der Mutter oder den Eltern versichert werden kann, dass „alles in Ordnung ist“.
Bei einem unklaren oder pathologischen Befund sollten die Eltern bereits im Kreißsaal schonend aufgeklärt und beruhigt werden und eine konsiliarische pädiatrische Untersuchung und Beratung veranlasst werden. Nach vaginaloperativer Geburt ist eine besonders eingehende Untersuchung des Kindes, insbesondere auf neurologische Auffälligkeiten oder Verletzungen notwendig. Ist der Zustand des Kindes gut, muss nicht in jedem Fall eine pädiatrische Konsiluntersuchung erfolgen (Hickl und Berg 1989).

Geburtsverletzungen

Unter einem Kephalhämatom ist ein tastbares, unter den palpierenden Fingern fluktuierendes Kopfschwartenhämatom zu verstehen, das die Schädelnähte nicht überschreitet. Maßnahmen sind nicht erforderlich. Eine Geburtsgeschwulst dagegen imponiert als weiche, nicht fluktuierende Schwellung und überschreitet die Schädelnähte.
Klavikulafraktur
Klavikulafrakturen können häufig, allerdings nicht immer, bereits im Kreißsaal ertastet werden. Sie können sich auch erst nach einigen Tagen durch eine Schonhaltung oder schmerzhafte Schwellung zeigen und erfordern keine chirurgische Intervention. Palpatorisch findet sich eine Crepitatio über der Frakturstelle.
Hämatom im Bereich des M. sternocleidomastoideus
Die Hämatome sind meist nach einigen Tagen als schmerzhafte Schwellung im Bereich des betreffenden Muskels zu tasten.
Plexusparese
Plexusparesen treten mit einer Häufigkeit von 1–2 % auf (Jorch 2013). Risikofaktoren sind hohes Geburtsgewicht, Schulterdystokie, vaginal-operative Geburt, Spontangeburt aus BEL. Das Neugeborene lässt den betreffenden Arm schlaff hängen. Sorgfältige kinderneurologische Verlaufskontrollen sind notwendig, es kann bei fehlender Verbesserung bis zum 6. Lebensmonat eine operative Plexusplastik notwendig werden.
Gehirnblutung
Bei bis zu 4 % der Neugeborenen können sonographisch kleine Gehirnblutungen gefunden werden, die i. d. R. asymptomatisch bleiben und folgenlos abheilen (Jorch et al. 2013).
Ausgedehnte Gehirnblutungen beim reifen Neugeborenen können traumatisch, hypoxisch oder durch Fehlbildungen und Thrombozytopenie bedingt sein. Sie treten nur selten auf, sind aber von großer prognostischer Bedeutung. Die Blutungslokalisation kann subdural, epidural, subarachnoidal, intraventrikulär oder intrazerebral sein. Symptome einer schweren epiduralen oder subduralen Blutung können Krampfanfälle, Bewusstseinsstörungen und schwere Beeinträchtigung sofort nach Geburt sein, während sich bei geringer Ausdehnung nur diskrete neurologische Hinweise finden. In Absprache mit der Neurochirurgie sollte eine Bildgebung mittels MRT oder Notfall-CT erfolgen und eine operative Entlastung diskutiert werden. Eine subdurale Einblutung kann nicht in allen Fällen sonographisch erkannt werden, die Entwicklung eines chronischen subduralen Ergusses ist möglich. Subarachnoidalblutungen können asymptomatisch verlaufen oder Krampfanfälle verursachen.
Sonstige
Neben Trauma, Asphyxie, Thrombopenie und Fehlbildung kann selten auch Vitamin-K-Mangel eine intraventrikuläre und/oder eine intrazerebrale Blutung verursachen. Neurologische Symptome sind Krämpfe, Übererregbarkeit, Erbrechen und Apnoe.
Kleine Schnittwunden nach Sectioentbindung werden je nach Befund mit einer Naht oder einem sterilen Pflaster adaptiert.
Alle Geburtsverletzungen sollten eine kinderärztliche Beratung zur Folge haben. Bei neurologischen Symptomen sindt eine sofortige pädiatrische Untersuchung und Verlegung angezeigt.

Fehlbildungen

Unbedingt muss auf Fehlbildungen aller Art geachtet werden, insbesondere, wenn sie versorgungsrelevant sind und einer fachlichen Weiterbetreuung bedürfen.
Pes equinovarus
Ein Pes equinovarus erfordert eine orthopädische Gipsbehandlung im Lauf des 1. Lebenstages.
Folgen intrauteriner Zwangshaltung
Gesichtsasymmetrien oder Haltungsanomalien des Kopfes oder Fehlhaltung der Füße im Sinne von Sichel-, Knick- und Hackenfüßen sind keine Fehlbildung, sondern meistens Folge einer intrauterinen Zwangshaltung. Diese Kinder sollten pädiatrisch und/oder kinderorthopädisch untersucht werden, bei Bedarf sollten physiotherapeutische Übungen veranlasst werden.
Spaltbildung
Bei jedem Neugeborenen werden Kiefer und Gaumen mit Lampe und Spatel inspiziert sowie die Lippen betrachtet und im Falle einer Spaltbildung, die in leichter oder schwerer Form bei 1 von 500 Neugeborenen auftritt, ein Mund-Kiefer-Gesichtschirurg hinzugezogen.
Fehlbildungen des Gastrointestinaltraktes
Bei klinischem Verdacht auf Choanalatresie wird die Nase sondiert und das Kind zur Abklärung verlegt.
Bei Hinweisen auf eine Ösophagusatresie, wie Polyhydramnion, vermehrtes Speicheln oder Atemstörung, muss der Ösophagus sondiert werden, während dies ist bei einem unauffälligen Neugeborenen nicht zwingend notwendig ist. Wegen einer möglichen vagusinduzierten Bradykardie ist die Sondierung frühestens nach 5 min und spätestens vor der ersten Mahlzeit vorzunehmen. Eine rasche Verlegung in eine kinderchirurgische Abteilung ist indiziert.
Eine Analatresie wird durch vorsichtige Messung der rektalen Temperatur ausgeschlossen, hierzu sind aus Sicherheitsgründen digitale Thermometer zu bevorzugen. Eine Verlegung in eine kinderchirurgische Abteilung ist indiziert.
Neuralrohrdefekte
Bei Vorliegen einer Meningomyelozele , Omphalozele oder Gastroschisis wird sofort nach Geburt ein steriler Plastiksack angelegt und oberhalb des Defektes verschlossen. Die Verlegung des Kindes erfolgt unmittelbar aus dem Kreißsaal in eine kinderchirurgische Fachabteilung.
Sonstige
Über Befunde aus der pränatalen ultrasonographischen Diagnostik wie fetale Harntransportstörung en oder Hydrozephalus ist der Pädiater zu informieren, damit weitere kinderärztliche Untersuchungen eingeleitet werden können.

Neonatale Konjunktivitis

Eine Gonoblennorrhö zeigt sich 2–5 Tage nach Geburt als schwere eitrige Konjunktivitis , die nicht oder falsch behandelt zur Blindheit führen kann, während sie bei rechtzeitiger fachgerechter intravenöser Therapie komplikationslos abheilt. Die Gonoblennorrhöprophylaxe mit Verabreichung einer 1%igen Silbernitrat- oder -acetatlösung in beide Bindehautsäcke innerhalb der ersten 10 Lebensminuten war bis 1986 gesetzlich vorgeschrieben und wird nicht mehr empfohlen (DGPI-Handbuch 2009). In den Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen sollten keimübertragende Mütter identifiziert werden und im Fall eines Gonokokkennachweises oder bei fehlenden Schwangerschaftsuntersuchungen direkt postnatal einmalig 0,5%ige Erythromycin- oder 1%ige Tetracyclinlösung lokal verabreicht werden. Im Fall einer Konjunktivitis wird nach Hinzuziehen eines Augenarztes systemisch mit Cephalosporinen behandelt.
Chlamydien gehören zu den häufigen Erregern einer neonatalen Konjunktivitis. Diese tritt 5 Tage bis 2 Wochen nach Geburt in Form einer beidseitigen eitrigen Konjunktivitis auf und wird systemisch und lokal behandelt. Vor Therapie sollte ein Abstrich abgenommen und der Erregernachweis mittels direktem Immunfluoreszenztest oder einer Gensonde geführt werden (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie – DGPI (2009).
Praxistipp
Es kommt bei rund 1 % der Neugeborenen nach vaginaler Geburt und entsprechender Keimbesiedlung der Schwangeren in den ersten Tagen nach Geburt infolge postnataler Schmierinfektionen durch Staphylokokken, Streptokokken oder Enterobakterien zu einer Konjunktivitis. Bei entzündlichen Veränderungen ist eine lokale Behandlung nach Entnahme eines Bindehautabstriches indiziert.

Weitere Maßnahmen im Kreißsaal

Im Anschluss an die Untersuchung wird die Nabelschnurmit einer Plastikklemme in 1–2 cm über dem Hautniveau versehen und gekürzt. Blut- und Mekoniumreste werden entfernt und das Kind abgetrocknet, wobei – wenn möglich – die Vernix belassen werden sollte. Das Baden des Neugeborenen bereits im Kreißsaal ist aus medizinischen Gründen nicht notwendig. Zwei Identifikationsmittel (Namensbändchen) werden in Gegenwart der Eltern angelegt (AWMF-Leitlinie 015/066).
Das gesunde Neugeborene beginnt bald nach Geburt zu saugen und kann bereits innerhalb der ersten 20–30 min nach Geburt an die Brust angelegt werden, wenn die Mutter stillen möchte. Die Stillfähigkeit der Mutter wird dadurch besonders gefördert. Die erste Vitamin-K-Prophylaxe wird verabreicht, sei es 1 mg parenteral oder 2 mg oral.
Mutter und Kind bleiben in den ersten 2 h nach Geburt im Kreißsaal. Da die ersten Stunden des Kennenlernens von Mutter bzw. Eltern und Kind besonders bedeutsam für die weitere Mutter-/Eltern-Kind-Beziehung sind, sollte auf eine ruhige und freundliche Atmosphäre geachtet werden.
Trotzdem ist während dieser Zeit die Beobachtung auch des gesunden, im Arm der Mutter liegenden Neugeborenen durch die verantwortliche Hebamme oder den Geburtshelfer äußerst wichtig, da in seltenen Fällen unerwartete lebensbedrohliche kindliche Kollapszustände beobachtet wurden (Herlenius und Kuhn 2013). Als Risikofaktoren konnten Bauchlage, Hautkontakt, Lage im Elternbett, Erstgebärende, erstes Anlegen und unbeobachteter Aufenthalt von Mutter und Kind im Kreißsaal identifiziert werden. Bei Unsicherheit in der Beurteilung werden eine pulsoxymetrische Überwachung durchgeführt und ein Neonatologe hinzugezogen.

Hypoglykämie

Nach Unterbrechen der gleichmäßigen Glukosezufuhr über die Nabelschnur sinkt nach Geburt der Blutzuckerspiegel rasch ab. Durch Glukoneogenese und exogene Zufuhr können die meisten reifen Neugeborenen den Blutzuckerspiegel auf ausreichendem Niveau halten, trotzdem kommt es bei rund 5 % der Kinder zu meist asymptomatischen Hypoglykämien.
Cave
Ein vielfach erhöhtes Hypoglykämierisiko haben untergewichtige Kinder <10. Perzentile, übergewichtige Kinder >90. Perzentile, anpassungsgestörte Kinder, Kinder von Gestationsdiabetikerinnen und insulinpflichtigen Diabetikerinnen sowie Frühgeborene <37 abgeschlossenen SSW.
Risikokinder sollten innerhalb der ersten beiden Lebensstunden angelegt und nachgefüttert werden. Im Alter von 2 h wird eine Blutzuckerbestimmung durchgeführt, bei klinischen Hypoglykämiezeichen früher. Der Grenzwert für eine Hypoglykämie liegt bei ≤45 mg/dl (Cornblath et al. 2000, Leitlinie Nr. 024/ 006 Betreuung von Neugeborenen diabetischer Mütter).
Falls die Werte nach der Mahlzeit nicht ansteigen oder Symptome der Hypoglykämie wie Zittrigkeit, Apathie oder anfallsähnliche Zustände auftreten, wird ein Pädiater hinzugezogen. Das Risiko neurologischer Spätfolgen steigt bei rezidivierendem oder symptomatischem Unterzucker an. Kinder von insulinpflichtigen Diabetikerinnen sind wegen der Hypoglykämiegefahr in einem Perinatalzentrum zu entbinden.

Erstversorgung des reifen anpassungsgestörten Neugeborenen und primäre Reanimation

Respiratorische Anpassungsstörung

In der Neugeborenenperiode steht ein relativ leistungsfähiges Herz-Kreislauf-System einem störanfälligen respiratorischen System gegenüber. Ein primär kardiales Versagen kommt äußerst selten bei kongenitalen Herzrhythmusstörungen oder Herzerkrankungen vor.
Häufig dagegen sind primäre respiratorische Störungen. Sie werden begünstigt durch etwaige Verzögerungen des physiologischen ersten Atemzuges, durch die Kleinheit der anatomischen Strukturen, Engstellung der Lungenarteriolen auf bestimmte Trigger, Infektionen, Surfactantmangel, mögliche Verlegung der Atemwege durch blutiges oder mekoniumhaltiges Fruchtwasser und Sekret oder Fehlbildungen.

Pathophysiologie der Asphyxie

Bei der im Tierversuch erzeugten akuten Asphyxie können pathophysiologische Abläufe untersucht werden, die den Veränderungen beim Fetus und Neugeborenen im Verlauf eines schweren Sauerstoffmangels entsprechen. Kurz nach Eintritt einer Hypoxie setzt eine Periode vermehrter Atembemühungen ein, bis schließlich die Atmung sistiert, die Herzfrequenz fällt und der Muskeltonus sinkt. Der etwa einminütige Atemstillstand wird als „primäre Apnoe“ bezeichnet. Stimulation, Freimachen der Atemwege und Maskenbeatmung führen nach Geburt zu diesem Zeitpunkt meist zum raschen Wiedereinsetzen der Atmung.
Bei anhaltender intrauteriner Hypoxie folgen nach der primären Apnoe für 4–5 min tiefe, aber unregelmäßige und schnappende Atemzüge, der Blutdruck beginnt bei anhaltender Bradykardie zu fallen, der Muskeltonus nimmt weiter ab. Nach einem letzten tiefen Atemzug tritt eine „sekundäre Apnoe“ auf. Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Muskeltonus fallen weiter ab. Wenn nach der Geburt nicht sofort gezielte Reanimationsmaßnahmen durchgeführt werden, ist der Verlauf letal.
Kommt ein bradykardes apnoisches Kind zur Welt, kann klinisch nicht zwischen primärer oder sekundärer Apnoe differenziert werden, sodass in jedem Fall unverzüglich symptomatische Maßnahmen ergriffen werden müssen (American Heart Association (AHA), American Academy of Pediatrics (AAP), Kattwinkel et al. 2009).

Persistierende pulmonale Hypertension des Neugeborenen (PPHN)

Hypoxie und Azidose, aber auch Hypothermie, Hypoglykämie und Sepsis stellen Triggerreize dar, die über vasoaktive Mediatoren zu einer reaktiven pulmonalen Vasokonstriktion mit Erhöhung des pulmonalen Gefäßwiderstandes und konsekutiv zu einer persistierenden fetalen Zirkulation mit einem Rechts-links-Shunt sowohl intrapulmonal als auch über den Ductus arteriosus Botalli sowie das offene Foramen ovale führen können. Gehäuft betroffen sind Neugeborene mit Polyzythämie, Zwerchfelldefekt und Aspiration.
Cave
Da das Vollbild der persistierenden pulmonalen Hypertension (PPHN) infolge drohender Sauerstoffunterversorgung der Organe mit einer signifikanten Letalität behaftet ist, ist besonders auf Neugeborene mit Zeichen der protrahierten Anpassungsstörung wie Tachydyspnoe und Blässe oder Zyanose zu achten, die unbehandelt eine PPHN entwickeln können.
Frühzeitig sollte ein Neonatologe hinzugezogen werden, um Azidose, Hypoxie, Infektion oder Hypoglykämie auszuschließen und die Entwicklung einer PPHN zu verhindern.
Intensivmedizinische Therapieverfahren der PPHN sind maschinelle Beatmung, Kreislauftherapie, antibiotische Behandlung, inhalative Stickoxidgabe (iNO) und ECMO (Maier und Obladen 2011).

Leicht und mäßig anpassungsgestörtes Neugeborenes

Klinik

Leicht bis mäßig ausgeprägte Anpassungstörung
Bei der Soforteinschätzung nach der Geburt ist die leicht bis mäßig ausgeprägte Anpassungstörung zu erkennen
  • an der nicht innerhalb von wenigen Sekunden postnatal einsetzenden ausreichenden Atmung,
  • an der Herzfrequenz entweder >100 SpM oder knapp <100 SpM und
  • am blassen oder zyanotischen Hautkolorit.
Ein derart anpassungsgestörtes Neugeborenes wird sofort lang abgenabelt, auf den Untersuchungstisch unter die Wärmelampe gelegt, kurz mit einem warmen Tuch abgetrocknet und oral abgesaugt. Beim Abnabeln ist auf eine ausreichende Länge des Nabelstumpfes von rund 5 cm zu achten, um im Notfall einen Nabelkatheter legen zu können. 1-min-Apgar liegt zwischen 4 und 7, durch Punktabzug je nach Befund bei Atmung, Hautkolorit und Herzfrequenz. Die jetzt zu treffenden Maßnahmen folgen bedarfsangepasst der ABCD-Regel.

Absaugen

„A“ – Indikation zum Absaugen
Das Absaugen erfolgt mit einem großlumigen weichen 10-Charr-Absaugkatheter mit einem Sog von −200 mbar im Rachen. Zu beachten ist, dass als erstes der Rachen des Kindes abgesaugt werden muss. Das Absaugen der Nase regt über sensible Rezeptoren die Atmung an, sodass die Gefahr besteht, dass im Rachen befindliches Sekret durch einsetzende Atemzüge aspiriert wird. Nach Absaugen des Rachens wird die Nase mit einem 8-Charr-Absaugkatheter gereinigt. Da mit heftigen und zu langen Absaugmanövern über einen Vagusreflex Bradykardien, Schleimhautverletzungen und Laryngospasmus provoziert werden können, sollte ein Absaugvorgang nicht länger als 5 s dauern.

Stimulation der Atmung

Nach dem Absaugen wird das Kind erneut abgetrocknet, nach Entfernen des nassen Tuches in ein trockenes warmes Tuch gehüllt und durch Bestreichen und Abreiben des Rückens und der Fußsohlen taktil stimuliert und beobachtet, ob innerhalb der nächsten 15–30 s die Herzfrequenz >100 SpM ansteigt, eine ausreichende Eigenatmung einsetzt und das Hautkolorit rosig wird. Dies trifft bei der Mehrzahl der Kinder zu. In den nächsten Stunden sollten sie aufmerksam von Geburtshelfern, Hebammen, Kinderschwestern oder Kinderärzten beobachtet und der klinische Zustand dokumentiert werden.

Sauerstoff

Das Neugeborene kommt aus einem sauerstoffarmen Milieu und weist unmittelbar nach Geburt Sättigungswerte zwischen etwa 35 und 65 % auf. Wenn die pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung in den ersten 10 Lebensminuten bis auf 85 % ansteigt, muss kein zusätzlicher Sauerstoff angeboten werden.
Die Verbesserung der Oxygenierung zeigt sich neben dem Anstieg der Sauerstoffsättigung am rosig werdenden Hautkolorit (Kattwinkel et al. 2010).
Cave
Sauerstoff ist ein Medikament und darf nur bei Indikation verabreicht werden. Deshalb darf sowohl bei reifen als auch bei unreifen Kindern Sauerstoff nur dosiert und unter pulsoxymetrischer Überwachung verabreicht werden. Im Schock und bei Mikrozirkulationsstörungen wird die Pulsoxymetrie unzuverlässig, es sollten zusätzlich Blutgase abgenommen werden.
Zur Neugeborenenreanimation ist die Anwendung von Raumluft ebenso erfolgreich wie die Verabreichung von 100 % Sauerstoff. Beide Ansätze können gewählt werden, sofern eine Überwachung gewährleistet ist (American Heart Association (AHA), American Academy of Pediatrics (AAP), Kattwinkel et al. 2009).
Da die Verabreichung von 100 % Sauerstoff jedoch mit erhöhter Folgemorbidität verknüpft ist, wird von anderen Autoren zur initialen Beatmung Raumluft oder mindestens eine geringere Sauerstoffkonzentration als 100 % empfohlen (Morley und Davis 2008; Saugstad et al. 2008).
In jedem Fall sollte auf ausreichenden Sauerstoffsättigungsanstieg von initial etwa 65 % auf >85 % innerhalb der ersten 10 min geachtet werden und bei ausbleibender Verbesserung Sauerstoff angeboten werden können. Spätestens bei einer Sauerstoffsättigung >90 % sollte kein zusätzlicher Sauerstoff mehr gegeben werden (Abb. 1).

„B“ – Beatmung

Setzt trotz Absaugen und Stimulation innerhalb von 30 s keine ausreichende Atmung ein und bleibt die Herzfrequenz <100 SpM, muss die Lungenbelüftung mittels Maskenbeatmung verbessert werden. Sobald zur Stabilisierung eines Kindes Maskenbeatmung indiziert ist, sollte ein zweiter Helfer hinzugerufen werden.
Zur Handbeatmung Neugeborener stehen selbstaufblähende Beatmungsbeutel nach Ruben oder Beatmungsbeutel nach Kuhn sowie ein drucklimitiertes Notfallbeatmungssystem mit T-Stück zur Verfügung.
Der Beutel sollte ein Druckventil zur Vermeidung von unkontrolliert hohem Spitzendruck sowie zum gezielten Verabreichen eines erhöhten Beatmungsdruckes enthalten. Ein PEEP-Ventil sollte vorhanden sein und wird i. d. R. auf +4 bis +6 mm Hg eingestellt. Es erlaubt die Anwendung eines positiven endexspiratorischen Druckes („positive endexpiratory pressure“; PEEP), beugt der Atelektaseneigung vor und verbessert die Oxygenierung (Morley und Davis 2008).
Bei angeschlossenem Reservoirbeutel und auf 5–10 l aufgedrehtem Sauerstoff werden nahezu 100 % Sauerstoff abgegeben. Ist der Reservoirbeutel nicht angeschlossen, strömt über das offene distale Ansatzstück Raumluft nach, und es werden rund 40 % Sauerstoff abgegeben. Auf diese Weise kann im Notfall grob orientierend auch ohne Vorhandensein eines Sauerstoffmischers die Sauerstoffabgabe reduziert werden.
Das Notfallbeatmunssystem mit T-Stück erlaubt eine exakt einstellbare Verabreichung von PEEP, inspiratorischem Spitzendruck und Sauerstoff.
Sobald die Maskenbeatmung beim Neugeborenen indiziert ist, wird der Patient mit einem Herz-Atem-Monitor und oder einer pulsoxymetrischen Sauerstoffsättigungsmessung überwacht (Abb. 2).
Indikation und Kontraindikation zur Maskenbeatmung
Indikationen
  • Atmung unzureichend oder fehlend trotz Absaugen und Stimulation
  • Herzfrequenz <100 SpM, unabhängig von der Atmung
  • Zentrale Zyanose trotz Sauerstoffvorhalt
Kontraindikationen
  • Zwerchfelldefekt
  • Mekonium- oder bluthaltiges Fruchtwasser ohne vorheriges ausreichendes Absaugen
Das Kind liegt orthograd mit dem Kopfende zum Arzt auf dem vorgewärmten Untersuchungstisch unter einer Wärmelampe. Im Gegensatz zum Erwachsenen ist eine Überstreckung des Kopfes zu vermeiden. Eine weiche Maske, die Nase und Mund umschließt, wird auf das Gesicht des Neugeborenen aufgesetzt. Gut geeignet sind runde Silikonmasken. Daumen und Zeigefinger der linken Hand umschließen die Maske und drücken sie vorsichtig auf das Gesicht des Kindes, zugleich wird mit dem 3. und 4. oder dem 4. und 5. Finge das Kinn des Kindes angehoben, um ein Zurückfallen der Zunge zu verhindern. Der passende Sitz der Maske muss wiederholt überprüft werden, da bei kleinen Neugeborenen ein unerwünschter Druck auf die Augen ausgeübt werden kann und bei undichtem Sitz die Beatmung ineffektiv ist.
Mit der rechten Hand wird der Beatmungsbeutel mit einer Frequenz von 40–60/min komprimiert und beobachtet,ob sich der Thorax hebt und senkt. Bei Anwendung eines Notfallbeatmungssystems mit T-Stück wird der positive Inspirationsdruck durch Öffnen und Schließen der Öffnung des T-Stückes mit einem Finger erzeugt.
Zur Eröffnung der Lunge können inspiratorische Drücke bis zu 30 oder 40 mm Hg notwendig werden. Kann der Inspirationsdruck nicht überwacht werden, sollte der Druck angewandt werden, mit dem sich der Thorax in der Inspiration ausreichend hebt und in der Exspiration wieder senkt. Das Atemgeräusch wird beidseits auskultiert und kontrolliert, ob das Hautkolorit rosig wird.
Nach 30 s wird die Maskenbeatmung zur Effektivitätskontrolle unterbrochen und beobachtet, ob die Eigenatmung des Kindes einsetzt und die Herzfrequenz ansteigt. Ist dies der Fall, kann die Maskenbeatmung reduziert und unter Beobachtung von Atmung und Hautkolorit beendet werden. Eine Anwendung von PEEP mit oder ohne zusätzlichen Sauerstoff kann anschließend notwendig werden.
Erweist sich die Maskenbeatmung bei einer ausgeprägten Anpassungsstörung als nicht effektiv genug, müssen folgende Bedingungen überprüft werden:
  • Sind die Atemwege durch Sekret verlegt?
  • Muss erneut abgesaugt werden?
  • Sitzt die Maske dicht?
  • Ist die Kopfposition korrekt?
  • Ist der Beatmungsdruck ausreichend, sodass sich der Thorax hebt und beidseitig das Atemgeräusch auskultierbar ist?
  • Ist die Beatmungsfrequenz ausreichend, sodass sich der Thorax in der Exspiration senkt?
  • Ist der Magen überbläht?
Bleibt die Oxygenierung nach Überprüfung und Korrektur noch unzureichend, kann die Beatmung mit einem durch die Nase in den Rachen vorgeschobenen Rachentubus erleichtert werden.
Dazu wird Beatmungstubus passender Größe – beim reifen, etwa 3 kg wiegenden Neugeborenen ein Tubus mit einem Innendurchmesser von 3 mm – durch ein Nasenloch eingeführt, mit Zeigefinger und Daumen der linken Hand bei Zentimeter 4–5 am Naseneingang festgehalten und mit einer Frequenz von 40–60/min, einem PEEP von 4–6 mm Hg und einem Spitzendruck von 20 mm Hg oder mehr handbeatmet. Mit dem 3. und 4. Finger der linken Hand wird dabei der Mund geschlossen. Obwohl in den Reanimationsrichtlinien keine Empfehlung zur Rachentubusbeatmung enthalten ist, hat sie sich in der Praxis bewährt.
Eine Alternative zur Rachentubusbeatmung vor Intubation oder unter Reanimationsbedingungen ist die Anwendung einer Larynxmaske, auch wenn die Anwendung Übung voraussetzt und kein Absaugen des Rachens oder Magens möglich ist (American Heart Association (AHA), American Academy of Pediatrics (AAP), Kattwinkel et al. 2009).
Nach einer Maskenbeatmung von >2 min sollte zur Entblähung des Magens eine Magensonde gelegt werden, da ein luftgefüllter Magen die Lungenbelüftung beeinträchtigen und zu Erbrechen und Aspiration von Magensaft führen kann. Die Einführtiefe der Magensonde entspricht der Distanz Nase–Ohr plus Ohr–Xiphoid in cm. Nach Einführung über die Nase kann die korrekte Lage im Magen mit einem pH-Papier oder auskultatorisch überprüft werden, indem mit einer 2-ml-Spritze Luft in den Magen gefüllt wird.

Verlaufsbeobachtung

Erholt sich das Kind und setzt eine ausreichende Spontanatmung ein, werden Blutgase und Blutzucker des Kindes kapillär, arteriell oder venös kontrolliert. Nur in stabilem Zustand und unter pädiatrischer Überwachung kann das Kind in den nächsten Stunden in der Geburtsklinik in einem Inkubator mit angefeuchteter und angewärmter Luft gelagert und versorgt werden, ansonsten ist eine Verlegung in eine pädiatrische Abteilung unumgänglich.
Hautblässe
  • Wenn ein spontan atmendes Neugeborenes eine respiratorische Anpassungsstörung mit anhaltend blassem oder grauem Hautkolorit bei guter Herzfrequenz zeigt, muss umgehend ein neonatologisch versierter Kinderarzt hinzugerufen werden, um Volumenmangel, nasse Lunge, Aspiration, Infektion, Herzfehler oder PPHN auszuschließen.
  • Das Symptom Hautblässe, insbesondere in der Verbindung mit kühlen Extremitäten, ist immer ernst zu nehmen, da es auf eine verminderte Hautperfusion als Folge einer Umverteilung des Blutflusses auf die lebenswichtigen Organe Herz und Hirn hinweist. Bei anhaltender zentraler Zyanose trotz guter Herzfrequenz und vitalem Zustand ist ein zyanotischer Herzfehler auszuschließen.
Zustand des Kindes, Befunde, getroffene Maßnahmen mit Uhrzeit und behandelnde Personen sind zeitnah genau zu dokumentieren.

Schwer und schwerst anpassungsgestörtes Neugeborenes

Klinik

Beim stark beeinträchtigten Neugeborenen setzt postnatal keine oder eine unzureichende Atmung ein, die Herzfrequenz liegt deutlich <100 SpM oder fehlt, das Hautkolorit ist blass oder zyanotisch, der Muskeltonus ist hypoton, es reagiert kaum auf Absaugmanöver.

A – Absaugen und B – Beatmung

Dieses Kind wird sofort lang abgenabelt und auf den vorgewärmten Untersuchungstisch gelegt. Mindestens 2 in neonatologischen Reanimationsmaßnahmen geschulte Helfer werden umgehend hinzugezogen. Wünschenswert ist eine 3. Hilfe zum Anreichen, Telefonieren und Dokumentieren. Es werden sofort die Schritte „A“ – sofortiges tiefes Absaugen und „B“ – Maskenbeatmung mit 21–100 % Sauerstoff urchgeführt. Der Helfer trocknet das Kind ab, hört Herzfrequenz und Atmung ab und schließt einen Herz-Atem-Monitor und ein Pulsoxymeter an.

C – Herzdruckmassage

Bleibt die Herzfrequenz trotz Absaugen und effektiver Maskenbeatmung für 30 s anhaltend <60 SpM, muss Herzdruckmassage (HDM) , die auch als Thoraxkompression bezeichnet wird, durchgeführt werden.
Zur Herzdruckmassage wird der Zangengriff bevorzugt, indem der Thorax des Kindes umfasst und beide Daumen übereinander oder nebeneinander knapp unterhalb der Kreuzungslinie zwischen Sternum und Intermamillarlinie im unteren Sternumdrittel aufgesetzt werden (Abb. 3a). Alternativ kann die Herzdruckmassage durch Aufsetzen des 2. und 3. Fingers durchgeführt werden (Abb. 3b). Der Brustkorb des Kindes wird etwa um 1/3 des Thoraxdurchmessers eingedrückt, um so das Herz des Kindes zwischen Wirbelsäule und Sternum auszupressen. Bei adäquater Durchführung kann bis zu 30 % des Herzzeitvolumens ausgeworfen werden und die Perfusion von Herz und Hirn annähernd aufrechterhalten werden (Abb. 4).
Cave
Risiken der Herzdruckmassage sind Rippenfraktur, Pneumothorax, Blutung oder Verletzung der Leber durch Anwendung eines zu tiefen Druckpunktes auf dem Processus xiphoideus.
Solange das Kind nicht intubiert ist, werden Beatmung und Herzmassage koordiniert, indem nach 3-maliger Herzmassage ein Beatmungshub gegeben wird. So erfolgt in einem 3 : 1-Rhythmus alle 0,5 s eine Maßnahme bzw. es werden pro Minute 90-mal Herzdruckmassage und 30-mal Beatmung verabreicht. Wichtig ist die Koordination der Maßnahmen durch den Erfahrensten des Teams. Er gibt den Rhythmus vor, veranlasst Effektivitätskontrollen, beachtet den Zeitverlauf und veranlasst weitere Maßnahmen. Nach 30 s wird überprüft, ob Herzaktionen einsetzen oder die Herzfrequenz ansteigt, Pulse tastbar werden und das Hautkolorit rosig wird. Die Herzdruckmassage wird beendet, wenn die Herzfrequenz auf >60 SpM ansteigt (American Heart Association (AHA), American Academy of Pediatrics (AAP), Kattwinkel et al. 2009).
Erholt sich das Kind, kann die Masken- oder Rachentubusbeatmung reduziert werden und unter Beobachtung von kindlichem Zustand und Sauerstoffsättigung auf eine Spontanatmung über PEEP oder eine reine Sauerstoffvorlage übergegangen werden. Bei anhaltender Hautblässe, reduziertem Muskeltonus oder verminderter Vitalität wird eine Infusion angelegt und die Verlegung des Kindes in eine weiterbetreuende Kinderklinik veranlasst. Kapilläre oder venöse Blutgase sollten bestimmt werden.

Intubation

Erholt sich das Kind nicht, ist die endotracheale Intubation indiziert. Die Indikation zur Intubation kann zu jedem Zeitpunkt während einer Reanimation gestellt werden, wenn trotz ausreichender Handbeatmung
  • weitere Herzdruckmassage erforderlich ist,
  • die Handbeatmung ineffektiv oder weitere Handbeatmung erforderlich ist,
  • tracheales Absaugen erforderlich ist,
  • die Gabe von Adrenalin erforderlich ist, bevor ein intravenöser Zugang liegt,
  • der Verdacht auf eine Zwerchfellhernie besteht,
  • beim Frühgeborenen Surfactant-Gabe indiziert ist.
Bei geringem Übungsstand sollte der Fokus auf eine effektive Masken- oder Rachentubusbeatmung gelegt werden, um keine Zeit mit frustranen Intubationsversuchen zu verlieren (American Heart Association (AHA), American Academy of Pediatrics (AAP), Kattwinkel et al. 2009).
Die in der Neonatologie verwendeten Spatel sind gerade und haben eine Kaltlichtquelle an der Spitze. Zur Vermeidung unerwünschter Verzögerung bei Notfallintubationen muss die Funktionsfähigkeit des Laryngoskops im Kreißsaal regelmäßig überprüft werden. Die ungeblockten Tuben bestehen aus weichem Silikonmaterial und haben eine 2 cm lange schwarze Markierung an der abgeschrägten Spitze als Hilfe bei der Einschätzung der Einführtiefe. Die passende Tubusgröße richtet sich nach dem Gewicht des Kindes. Beim reifen Neugeborenen mit einem Schätzgewicht von 3 kg ist ein Tubus mit einem Innendurchmesser von 3 mm passend (Tab. 4).
Tab. 4
Wahl der passenden Tubusgröße
Geburtsgewicht
Tubus Innendurchmesser
<etwa 800 g
2,0 mm
>etwa 800–2000 g
2,5 mm
2000–3500 g
3,0 mm
>3500 g
3,5 mm
Abhängig vom Erfahrungsstand des Arztes kann eine nasotracheale oder orotracheale Intubation durchgeführt werden. Wegen sicherer Tubusfixierung und Erleichterung pflegerischer Maßnahmen wird i. Allg. eine nasotracheale Intubation bevorzugt.
Das Kind wird orthograd ohne Überstreckung des Kopfes vor den Intubierenden positioniert. Zur nasotrachealen Intubation wird der Tubus durch ein Nasenloch mit einer leichten Drehbewegung parallel zum Nasenboden vorsichtig in den Rachen eingeführt. Nach Einführung des Laryngoskopspatels über einen Mundwinkel wird die Zunge ohne Ausübung einer Hebelwirkung in Richtung Mundboden zurückgedrängt, der Spatel tief in den Hypopharynx eingeführt und zurückgezogen, bis die Epiglottis sichtbar wird. Ohne Aufladen der Epiglottis wird die Stimmritze eingestellt. Ist diese durch Sekret verlegt, muss abgesaugt werden. Das Einstellen der Stimmritze wird durch leichten Druck auf den Kehlkopf von außen entweder durch den Helfer oder durch den 5. Finger der das Laryngoskop haltenden Hand erleichtert. Die schwarze, am Gaumenbogen sichtbare Tubusspitze wird mit der Magill-Zange gefasst und so weit durch die Stimmritze geschoben, bis die schwarze 2-cm-Markierung gerade verschwindet. Beim reifen Neugeborenen entspricht dies üblicherweise der 11-cm-Tubusmarkierung am Naseneingang.
Intubation im Kreißsaal
Einem Unerfahrenen kann eine Intubation im Kreißsaal infolge der Kleinheit der anatomischen Strukturen und der Dringlichkeit der Situation Schwierigkeiten bereiten. Ein erfolgloser Intubationsversuch sollte nach spätestes 20 s abgebrochen werden, um Hypoxie und Bradykardie zu vermeiden. Das Kind kann über den zurückgezogenen Rachentubus oxygeniert werden.
Es kann ein neuer Versuch durchgeführt werden oder unter effektiver Rachentubus- bzw. Larynxmaskenbeatmung auf einen Erfahreneren gewartet werden
Die gebräuchlichen Silikontuben sind zu weich, um über den Mund in die Trachea vorgeschoben zu werden. Deshalb wird zur oralen Intubation ein Führungsdraht, der unter keinen Umständen die Tubusspitze überschreiten darf, in den Tubus eingeführt. Damit kann der Tubus gezielt unter Sicht ohne Magill-Zange in die Stimmritze eingeführt werden. Alternativ können starre Tuben mit dem Nachteil eines größeren Verletzungsrisikos von Stimmbändern und Trachea benutzt werden.
Sofort nach Intubation wird der Tubus am Naseneingang festgehalten, der Beatmungsbeutel vom 2. Helfer auf den Tubuskopf aufgesetzt und handbeatmet. Zur Überprüfung der Tubuslage werden beidseits die Lunge und der Magen auskultiert. Das Atemgeräusch muss seitengleich über der Lunge und über dem Magen leiser zu auskultieren sein, der Thorax muss sich heben, die Herzfrequenz ansteigen und das Hautkolorit rosig werden. Ist dies der Fall, wird der Tubus mit Pflasterzügeln so befestigt, dass er weder nach distal noch nach proximal dislozieren kann, und weiter handbeatmet.
Cave
Wegen der erheblichen Atelektasenneigung der neonatalen Lunge darf ein intubiertes Neugeborenes nicht ohne die Anwendung eines PEEP oder gar spontan über einen Endotrachealtubus ohne angeschlossenen Beatmungsbeutel atmend belassen werden.
Steigt die Herzfrequenz nach erfolgreicher Intubation und Handbeatmung nicht >60 SpM an, werden 0,03 mg/kg KG Adrenalin entsprechend 0,3 ml/kg KG einer 0,01 %igen Adrenalinlösung in den Tubus gegeben und sofort mit Handbeatmung in der Lunge verteilt. Rasche Resorption sollte zu einem sofortigen Anstieg der Herzfrequenz führen. Ist dies nicht der Fall, so kann die angegebene Adrenalin-Dosis repetitiv alle 3–4 min endotracheal verabreicht werden, bis ein intravenöser Zugang liegt.

Zugang

Das Legen eines venösen Zugangs kann für den neonatologisch Unerfahrenen ein Problem darstellen, da die anatomischen Strukturen klein sind und die Haut eines Neugeborenen mit Vernix bedeckt, weich und verschieblich ist. Kleine Venenverweilkanüle n der Größe 24 G und 26 G können nach vorheriger Hautdesinfektion in periphere Venen an Hand- oder Fußrücken oder an der Kopfschwarte gelegt werden und über eine Verbindungsleitung an eine Infusion angeschlossen werden.
Gelingt der periphervenöse Zugang nicht, kann in einer vital bedrohlichen Situation unter sterilen Bedingungen ein Nabelvenenkatheter – beim reifen Neugeborenen Größe 5 Charr – gelegt werden. Komplikationen des Nabelvenenkatheterismus können katheterassoziierte Infektionen, Lebernekrosen oder Pfortaderthrombosen sein. Deshalb muss steril mit puderfreien Handschuhen gearbeitet werden. Nach Desinfektion, steriler Abdeckung und Anlegen eines sterilen Nabelbändchens wird die Nabelschnur mit einem Skalpell in ca. 1–2 cm Distanz vom Hautnabel durchgetrennt. In der Regel sind 3 Gefäßquerschnitte erkennbar, von denen die beiden Arterien klein, weiß und fest erscheinen und die Nabelvene ein größeres und leicht klaffendes, dünnwandiges Lumen hat. Die Wand der Nabelvene wird mit einer Pinzette gehalten und der mit physiologischer NaCl-Lösung vorgefüllte Katheter mit einer Pinzette etwa 4–5 cm tief eingeführt, sodass gerade Blut aspiriert werden kann. Der Katheter sollte nicht tiefer geschoben werden, da unter Reanimationsbedingungen im Kreißsaal eine Fehllage in den Ductus venosus nicht ausgeschlossen werden kann. Das Nabelbändchen wird zur Vermeidung einer Nachblutung fest zugezogen und der Nabelkatheter mit Pflaster oder mit einer Naht befestigt, sodass er weder hinein noch hinaus gleiten kann. Die Einführtiefe des Katheters muss dokumentiert werden.
Eine Alternative beim reifen Neugeborenen ist der intraossäre Zugang. Eine Knochennadel Größe 18 G kann dazu mit der Hand mit einer Dreh- oder Schraubbewegung etwa eine Patientenhandbreit unterhalb der Tuberosits tibiae auf der medialen Schienbeinfläche angebracht werden. Alternativ können für Neugeborene >3 kg KG sowohl ein spezieller Handbohrer oder ein Schussgerät für die Applikation intraössärer Nadeln sicher eingesetzt werden.
Notfallmedikamente und Infusionslösungen, mit Ausnahme hyperosmolarer Lösungen, können nach ausreichender Fixierung intraossär gegeben werden.

D – Medikamente und Infusionslösungen

Bei anhaltender Bradykardie des Kindes <60 SpM trotz ausreichender Ventilation für 30 s und Herzdruckmassage für weitere 30 s ist die Gabe von Adrenalin indiziert. Bis zur Platzierung eines venösen Zugangs wird Adrenalin endotracheal verabreicht, anschließend intravenös. Die i.v. Dosierung beträgt 0,03 mg/kg KG und kann alle 3–5 min i.v. wiederholt werden, wenn die Herzfrequenz nicht über 60 SpM ansteigt. Gelingt kein intravenöser Zugang, kann die endotracheale Dosierung von initial 0,03 mg bei Erfolglosigkeit bis maximal 0,1 mg/kg KG gesteigert werden.
Beim Neugeborenen im Schockzustand nach kardiopulmonaler Reanimation wird Volumen in Form von physiologischer Kochsalzlösung in einer Dosierung von 10 ml/kg KG infundiert. In einer lebensbedrohlichen Situation mit weißem Hautkolorit, fehlendem Anstieg der Herzfrequenz und nicht tastbaren Pulsen wird die Dosis über 10–30 min, in einer weniger dringlichen Situation über 60 min mit einer Spritzenpumpe verabreicht. Alternativ kann Ringer-Laktatlösung gegeben werden. Plasmaexpander wie HES (Hydroxyethylstärke) oder Dextran sind in der Neugeborenenperiode nicht zu empfehlen, albuminhaltige Lösungen sind nicht mehr Mittel der Wahl zur Volumenexpansion.
Anschließend wird wegen der unzureichenden Glukosereserven des Neugeborenen und drohender Hypoglykämie eine 10%ige Glukoselösung mit einer Laufgeschwindigkeit von 3 ml/kg KG/h angehängt.
Pufferung mit Natriumbicarbonat verbessert den Reanimationserfolg nicht und weist einige unerwünschte Nebenwirkungen auf, daher ist die Indikation streng zu stellen. Natriumbikarbonatlösung kann bei >10 min anhaltenden Reanimationsbemühungen bei Erfolglosigkeit aller anderen Maßnahmen oder bei blutgasanalytisch nachgewiesener schwerer metabolischer Azidose gegeben werden. Voraussetzung ist eine ausreichende pulmonale Ventilation. 2 mmol/kg KG pro Dosis Natriumbikarbonat werden 1 : 1 mit Aqua destillata verdünnt als 4,2%ige Lösung (0,5 mmol/ml) sehr langsam über 10–30 min streng i.v. infundiert (American Heart Association (AHA), American Academy of Pediatrics (AAP), Kattwinkel et al. 2009).
Den Ablauf der Neugeborenenreanimation zeigt Abb. 4.
Bei Opioidüberhang wird der Opiatantagonist Naloxon in einer Dosierung von 0,1 mg/kg KG bevorzugt intravenös gegeben. Bei intramuskulärer Gabe setzt die antagonisierende Wirkung verzögert ein, während die endotracheale Gabe nicht durch Studien abgesichert ist. Indikation ist eine anhaltende Atemdepression nach mütterlicher Opioidgabe in den letzten 4 h vor Geburt trotz Handbeatmung. Keinesfalls ist Naloxon beim Kind einer drogenabhängigen Mutter zu verabreichen, da rasche Entzugserscheinungen oder Krampfanfälle provoziert werden können.

Verlegung

Bis zur Übergabe an das Neugeborenennotarztteam wird eine an die Eigenatmung des Kindes angepasste Handbeatmung durchgeführt, das Kind überwacht und Blutgase und Blutzucker kontrolliert. Die in der Übersicht genannten Bedingungen sollten erfüllt sein.
Bedingungen zur Verlegung schwer und schwerst anpassungsgestörter Neugeborener
  • Rosige Hautfarbe, mindestens rosige Lippen und einsetzende Motorik
  • Herzfrequenz >100 SpM
  • Pulsoxymetrisch kontrollierte Sauerstoffsättigung von 85–92 %
  • Beatmungsfrequenz von 30–60/min
  • Inflationsdruck von etwa 20 mm Hg bzw. so, dass sich der Thorax hebt, senkt und seitengleich belüftet ist
  • PEEP von 4–6 mm Hg
  • Liegender venöser Zugang mit Gabe von physiologischer Kochsalzlösung von 10–30 ml/kg KG über 60–120 min und einer Glukoseerhaltungsinfusion von 3 ml/kg KG/h entsprechend ca. 9 ml/h beim reifen Kind
  • Offene Magensonde
  • Falls möglich: Blutdruckmessung mit einem mittleren arteriellen Blutdruck von >40 mm Hg beim reifen Neugeborenen
  • Rektal gemessene Temperatur von <37 °C, Vermeidung einer Hyperthermie >37,5 °C

Therapeutische Hypothermie

Der Nutzen der therapeutischen Hypothermie nach neonataler Asphyxie ist gut belegt. Die Behandlung ist indiziert bei Vorliegen von mindestens einem und mehr Asphyxiekriterien
Behandlung der Asphyxie bei ≥1 Asphyxiekriterien
  • Klinische Depression mit einem 5-min-Apgar-Wert ≤5
  • pH-Wert <7,0, sei es aus Nabelschnur- oder kindlichem Venen- bzw. Arterienblut innerhalb der 1. Lebensstunde
  • BE von mehr als −16 mmol/l
  • Beatmungsnotwendigkeit >10 min
Zusammen mit ≥1 Symptomen der neonatalen Enzephalopathie
  • Lethargie, Stupor, Koma
  • Muskuläre Hypotonie
  • abnorme Reflexe
  • Fehlender Saugreflex
  • Krampfanfälle
Zusammen mit
  • einem abnormem Kurvenverlauf des sofort ab Aufnahme auf die Neugeborenenintensivstation abgeleiteten amplitudenintegrierten Elektroenzephalogramms (aEEG)
(nach Maier und Obladen 2011)
Wenn die therapeutische Kühlung entweder des Kopfes oder des ganzen Körpers in den ersten 6 h nach dem asphyxierenden Ereignis begonnen wird, überleben Neugeborene mit einer weniger schweren Neugeborenenenzephalopathie in neurologisch besserem Zustand als ohne Hypothermiebehandlung (Jacobs et al. 2013; Tagin et al. 2012; Edwards et al. 2010). Eine signifikante Verringerung von Mortalität und schwerer Behinderung wie Zerebralparese, mentaler und psychomotorischer Retardierung kann erreicht werden. Ein Einsatz ist ab einem Geburtsgewicht von rund 1800 g und einem Gestationsalter von rund 36 SSW möglich.
Die Kühlung mit Absenkung der Körpertemperatur auf 33–34 °C für 72 h erfolgt nach einem intensivmedizinischen Behandlungsprotokoll mit Überwachung von Kreislauf, Ausscheidung, Neurologie sowie Labor mit Gerinnung.

Ende der Reanimationsbemühungen

Ein Ende der Reanimationsbemühungen kann erwogen werden, wenn nach Eintritt eines Herz-Kreislauf-Stillstandes ab dem koordinierten und effektiven Einsatz von Sauerstoffbeatmung, Herzdruckmassage, Volumen- und Adrenalingabe über mehr als 10 min weder Herzschlag noch Atmung noch Bewegungen einsetzen, da mit einem Überleben ohne schwere Behinderung nicht zu rechnen ist (American Heart Association (AHA), American Academy of Pediatrics (AAP), Kattwinkel et al. 2009).

Besondere Reanimationssituationen

Mekoniumaspiration

Mekonium kann vom Fetus abgesetzt werden, wenn infolge Hypoxie vor oder unter der Geburt ein reduzierter gastrointestinaler Blutfluss mit verstärkter fetaler Darmperistaltik auftritt. Das Fruchtwasser kann von grünlich-flüssiger oder grün-dickflüssiger und erbsbrei ähnlicher Konsistenz sein.
Das Auftreten von mekoniumhaltigem Fruchtwasser wird bei rund 10 % aller Geburten, insbesondere bei übertragenen Neugeborenen, beobachtet.
Zu einer Aspiration von mekoniumhaltigem Fruchtwasser oder Mekonium, die durch ein schweres Atemnotsyndrom gekennzeichnet ist, kommt es dagegen in rund 1‰ der Geburten Die Aspiration von Mekonium, aber auch von Blut, führt zu einer Obstruktion der kleinen Luftwege; die Folge sind überblähte und atelektatische Zonen sowie eine Pneumonitis. Die Kinder sind vital bedroht und entwickeln durch Hypoxie, Azidose und pulmonale Vasokonstriktion nicht selten eine persistierende pulmonale Hypertension, die die ungünstige Prognose des Mekoniumaspirationssyndroms weiter verschlechtern kann mit einer Letalität bis zu 70 %. Der intensivneonatologische Einsatz von Hochfrequenzbeatmung, inhalativem Stickstoffoxid und extrakorporaler Membranoxygenierung kann notwendig werden.
Wird vom Geburtshelfer Abgang von grün verfärbtem Fruchtwasser beobachtet, muss rechtzeitig vor Geburt ein neonatologisch versierter Arzt hinzugezogen werden.
Der Absauger ist bereits vor Eintreffen des Neonatologen erneut auf Funktionstüchtigkeit zu überprüfen, ein starrer Absaugkatheter ist anzuschließen, Laryngoskop, Magill-Zange, passender Tubus und Beatmungsbeutel sind bereitzulegen. Alternativ kann ein Tubus mit einem Mekoniumaspirator verwendet werden.
Alle Maßnahmen zielen darauf ab, vor dem ersten Atemzug und ohne Anwendung von Maskenbeatmung mekoniumhaltiges Fruchtwasser aus dem Rachen und ggf. aus der Trachea zu entfernen, um eine Aspiration von Mekonium zu vermeiden und eine Intubation und Beatmung zu umgehen (Abb. 5).
Absaugen des kindlichen Rachens nach Geburt des Kopfes noch am Damm der Mutter verbessert die Prognose nicht (Vain et al. 2004).
Bei dick-grünem Fruchtwasser und beeinträchtigtem Kind wird nach rascher Abnabelung und ohne vorheriges Abtrocknen oder Stimulieren mit dem Laryngoskop die Stimmritze eingestellt und mit dem starren Absauger gründlich vor und hinter der Stimmritze abgesaugt.
Alternativ kann oral intubiert und mit dem Mekoniumaspirator abgesaugt werden. Ist dabei tracheal nichts oder wenig abzusaugen und das Kind adaptiert sich zufriedenstellend, muss noch der Magen abgesaugt und das Kind im Kreißsaal unter pädiatrischer Aufsicht überwacht und beobachtet werden. Ist tracheal jedoch reichlich zähes grünes Material abzusaugen und das Kind schwer beeinträchtigt, sollte nicht per Maske beatmet, sondern intubiert und wiederholt gründlich tracheal abgesaugt werden. Bei schwerer kindlicher Depression und Bradykardie muss im Einzelfall die Dauer des Absaugmanövers gegen die notwendige Sauerstoffzufuhr und Beatmung abgewogen werden (Kap. Nachuntersuchung im Wochenbett, Abb. 5).
Ist das Fruchtwasser grünlich und flüssig und das Neugeborene vital-aktiv, kann auf das Einstellen des Larynx verzichtet werden (Höhn et al. 2008).
Anschließend sollte mekoniumhaltiges Fruchtwasser aus dem Magen abgesaugt werden, um eine sekundäre Aspiration von mekoniumhaltigem Mageninhalt zu vermeiden.

Aspiration von Blut und Sekret

Die Aspiration von Blut, massiv blutigem Fruchtwasser und von Sekret führt zu ähnlichen pathophysiologischen Folgen wie die Mekoniumaspiration und muss durch ein sofortiges Absaugen des Rachens nach Geburt verhindert werden. Beim beeinträchtigten Neugeborenen wird die Stimmritze eingestellt und abgesaugt.

Zwerchfelldefekt

Durch einen angeborenen, in 80 % linksseitigen, nur in seltenen Fällen beidseitigen pleuroperitonealen Defekt im Zwerchfell oder eine Zwerchfellhernie können ein oder mehrere Abdominalorgane in den Thorax prolabieren.
Die Prognose ist abhängig vom Grad der ipsilateralen Lungenhypoplasie, der Ausbildung eines pulmonalen Hochdrucks und den Folgen etwaiger Hypoxie und Azidose, von nicht selten kombinierten Begleitfehlbildungen und dem präoperativen Zustand des Kindes. Der Defekt tritt mit einer Häufigkeit von rund 1 : 3.000 auf und sollte pränatal erkannt werden. Eine sorgfältige Aufklärung der betroffenen Eltern über die pulmonale Risikosituation und notwendige Operation ihres Kindes muss erfolgen.
Nach Berechnung des fetalen Lungenvolumens im vorgeburtlichen MRT kann bei ausgedehntem Befund die In-utero-Verlegung in ein Perinatalzentrum mit unmittelbarer postnataler intensivmedizinischer und kinderchirurgischer Behandlung bis hin zur extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) diskutiert werden. Bei weniger ausgedehntem Befund kann eine Entbindung in einem Perinatalzentrum mit angeschlossener Kinderchirurgie und Erfahrung im Management von kongenitalen Zwerchfellhernien diskutiert werden.
Kommt es unvorbereitet zur Geburt eines Kindes mit Zwerchfelldefekt, stellt sich in unterschiedlichen Schweregraden eine kardiorespiratorische Anpassungsstörung oder Asphyxie mit Ateminsuffizienz, Bradykardie und Hautblässe dar. Hinweisende Symptome sind eingefallener Bauch und ipsilateral fehlendes Atemgeräusch, ggf. auskultierbare Darmgeräusche auf der betroffenen Seite.
Cave
Ein solches Kind darf nicht per Maske beatmet, sondern muss sofort intubiert und schonend beatmet werden, da die in den (im Thorax liegenden) Magen gelangte Luft die Kompression der kontralateralen Seite verstärkt. Auf dieser Seite kann ein Pneumothorax entstehen.
Eine sofortige Verlegung des intubierten, beatmeten, mit Infusion versehenen Kindes mit dem Neugeborenennotarzt auf eine Neugeborenenintensivstation mit angeschlossener Kinderchirurgie ist indiziert.
Die Operation wird nicht als Notfalloperation durchgeführt, sondern nach pulmonaler und hämodynamischer Stabilisierung des kindlichen Zustandes. Die Überlebensraten liegen bei 70–90 % (Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie 006/ 087 2010).

Akuter Blutverlust

Ursachen für einen akuten Blutverlust können vorzeitige Plazentalösung, Blutung bei Placenta praevia oder ein Nabelschnureinriss sein.
Klinisch zeigt sich ein Neugeborenes, das extrem blass oder aber noch rosig wirken kann und eine unterschiedlich ausgeprägte kardiorespiratorische Anpassungsstörung mit beschleunigter Atmung, Tachykardie – in fortgeschrittenem Stadium auch Bradykardie – mit schwer tastbaren Pulsen, arterieller Hypotension und schlechter Mikrozirkulation bis hin zum hypovolämischen Schock – aufweist. Ein akuter Blutverlust kann zu einem fehlenden Ansprechen auf eine kardiopulmonale Reanimation führen. Der Neugeborenennotarzt ist notfallmäßig zu rufen und bis zu seinem Eintreffen die Reanimationsmaßnahmen nach der ABCD-Regel durchzuführen.
Bei kindlicher Anämie mit einem venösen Hämatokrit <35 % und Schockzeichen wird gegen Blut der Mutter gekreuztes Erythrozytenkonzentrat der Blutgruppe 0-negativ in einer Dosierung von 10–20 ml/kg KG über eine Spritzenpumpe in 30–60 min gegeben, nachdem Blut für die Bestimmung der kindlichen Blutgruppe asserviert wurde. Bis Erythrozytenkonzentrat zur Transfusion verfügbar ist, wird zur Volumensubstitution überbrückend physiologische Kochsalzlösung gegeben.

Frühgeborenes

Frühgeborenes
Als Frühgeborene werden unabhängig vom Gewicht alle Kinder bezeichnet, die vor abgeschlossenen 37 SSW bzw. einer Tragzeit von <259 Tagen geboren werden.
  • Kinder mit einem Geburtsgewicht <1500 g werden als sehr untergewichtige Frühgeborene bezeichnet und entsprechen etwa einer Tragzeit von weniger als 32 SSW.
  • Extrem untergewichtige Frühgeborene weisen ein Geburtsgewicht von <1000 g auf und werden nach weniger als 28 vollendeten SSW entbunden.
Wegen der speziellen Risiken Surfactant-Mangel und Atemnotsyndrom, Asphyxie, Hypoxie und Azidose, Kreislaufinsuffizienz, Hirnblutung, Infektion, Hypoglykämie und Hypothermie sollte die Schwangere unbedingt, ggf. nach begonnener Lungenreifebehandlung, antepartal in eine adäquat ausgestattete Klinik verlegt und alle geburtshilflichen Anstrengungen unternommen werden, um die Schwangerschaft zu erhalten (Abschn. 2.4 und Übersichten; Leitlinie 024/001 der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe 2008).

Das Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit

Ab 24 abgeschlossenen Wochen und rund 400 g Schätzgewicht mit einer Grauzone zwischen 22+0 bis 23+6 SSW ist eine Überlebenschance für das Kind anzunehmen, die mit wachsendem Gestationsalter steigt. Deshalb sollte gemäß den Deutschen Leitlinien bei Frühgeborenen von 24+0 SSW grundsätzlich versucht werden, mit allen intensivneonatologischen Mitteln das Leben zu erhalten, während zwischen 22+0 und 23+6 SSW ein Neonatologe vor und bei Geburt anwesend sein sollte, um über den Einsatz lebenserhaltender Maßnahmen im Einvernehmen mit den Eltern zu entscheiden (Leitlinie 024/019 der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe 2007).

Prognose

In Abhängigkeit von Qualität und Regionalisierung der geburtshilflichen Betreuung und der neonatologischen Intensivversorgung ergeben sich die in Tab. 5 genannten Anhaltszahlen für die Überlebensraten sehr kleiner Frühgeborener (nach Maier und Obladen 2011).
Tab. 5
Überlebensraten Frühgeborener
Geburtsgewicht
Überlebensrate
<500 g
8–11 %
500–600 g
14–29 %
600–750 g
56 %
500–750 g
40–60 %
750–1000 g
86 %
alle <1500 g
84–89 %
Obwohl die sehr kleinen Frühgeborenen mit einem Gestationsalter von <32 abgeschlossenen SSW und einem Geburtsgewicht <1500 g nur etwa 1 % aller Geburten ausmachen, tragen sie zu rund 50 % der neonatalen Todesfälle bei. Mortalität und Morbidität, insbesondere das Hirnblutungsrisiko, werden erheblich reduziert, wenn das Kind nach Geburt nicht transportiert werden muss, sondern nach pränataler Behandlung und Beratung der Mutter in einem Perinatalzentrum Level 2 oder 3 entbunden und postnatal intensivmedizinisch versorgt wird.
Die geistige und/oder körperliche Entwicklung von rund 35 % der überlebenden Kinder <1000 g und damit etwa <28 SSW ist in unterschiedlichem Ausmaß durch Probleme wie zerebrale Bewegungsstörung, mentale Retardierung, Seheinschränkung oder Hörstörung bedroht (Schmidt et al. 2003).
Ein wichtiger prognostischer Faktor ist das Auftreten zerebraler Läsionen wie Hirnblutung („intracranial hemorrhage“; ICH) oder periventrikuläre Leukomalazie (PVL). Die Hirnblutung des Frühgeborenen, anders als beim Reifgeborenen, kann subependymal, intraventrikulär oder intrazerebral lokalisiert sein und in unterschiedlicher Ausprägung bei bis zu 20 % der Kinder <1500 g nachgewiesen werden (Maier und Obladen 2011). Die PVL ist typischerweise periventrikulär im Parenchym gelegen und wird als Folge von lokaler Perfusionsstörung, z. T. mit konsekutiver Einblutung und Nekrosebildung, angesehen. Sie ist wie die schwere ICH mit einem erheblichen Risiko neurologischer Folgeschäden belastet.

Vorgehen bei der Erstversorgung Frühgeborener

Kommt es unerwartet und notfallmäßig zur Entbindung eines Frühgeborenen in einer geburtshilflichen Abteilung ohne angeschlossene Kinderklinik, wird nach Geburt bis zum Eintreffen des neonatologischen Teams symptomatisch vorgegangen. Das Kind wird sofort abgenabelt, abgetrocknet, abgesaugt und wegen der zarten und verletzlichen Haut schonend stimuliert. Bei unzureichender Atmung mit Tachydyspnoe wird mit einer passenden kleinen Maske, einem Inflationsdruck <20 mm Hg und einem PEEP von 5 mm Hg die Lunge des Kindes vorsichtig gebläht und bei unzureichender Atmung handbeatmet. Bei allen Maßnahmen ist ausreichende Wärmezufuhr von größter Bedeutung, da eine Körpertemperatur <36,5 °C zu erhöhtem Sauerstoffverbrauch, metabolischer Azidose und damit zu erhöhtem Hirnblutungsrisiko und erhöhter Sterblichkeit führt.
Ein Pulsoxymeter wird angeschlossen und bei Indikation Sauerstoff verabreicht, um die Sauerstoffsättigung bei 80–90 % zu halten. Bei Zeichen des schweren Atemnotsyndroms mit Tachydyspnoe und hohem Sauerstoffbedarf oder bei anhaltender schwerer Bradykardie <80 SpM wird über Maske oder Rachentubus präoxygeniert und anschließend intubiert. Hier gilt wie beim Reifgeborenen, dass der Unerfahrene mittels korrekter Rachentubusbeatmung und Anwendung eines PEEP von 4–6 mm Hg ein Frühgeborenes bis zum Eintreffen des Neonatologen ausreichend beatmen kann. Ein i.v. Zugang wird gelegt und 10%ige Glukoselösung in einer Dosierung von 3 ml/kg KG/h parenteral verabreicht. Höchste Zurückhaltung ist wegen der Hirnblutungsgefahr bei einer Pufferung geboten.
Bei allen Frühgeborenen, die vor abgeschlossenen 37 SSW geboren werden, sollte unabhängig vom Gewicht ein Neonatologe hinzugezogen werden.
Zeigt ein Kind mit >36 abgeschlossenen SSW eine ausreichende kardiorespiratorische Anpassung, hat es im Normbereich liegende Blutzuckerwerte, kann es ausreichend trinken – sei es gestillt oder per Flasche – und reicht die körpereigene Wärmeproduktion aus, so kann es unter intensiver Beobachtung und pädiatrischer Betreuung im Neugeborenenzimmer bleiben.

Untergewichtiges Neugeborenes

Untergewichtiges Neugeborenes („small for gestational age“; SGA)
Als SGA („small for gestational age“) wird ein hypotrophes Neugeborenes bezeichnet, dessen Gewicht unter der 10. Perzentile seines gestationsalterbezogenen Geburtgewichtes liegt.
Konstitutionell niedriges Gewicht kann der pathologischen intrauterinen Wachstumsrestriktion gegenübergestellt werden, die auf plazentaren Funktionseinschränkungen bei mütterlichen Erkrankungen wie Präeklampsie oder Hypertonus, auf intrauterinen Infektionen oder Nikotin-, Alkohol- bzw. Drogenkonsum oder auf Chromosomenaberrationen und Syndromen beruhen kann. Für den Wachstumsrückstand verantwortliche Ursachen sollten abgeklärt werden.

Prognose

Liegen der intrauterinen Mangelentwicklung beim reifen untergewichtigen Neugeborenen keine schweren Fehlbildungen oder chromosomale Störungen zugrunde, ist die Prognose i. Allg. gut. Das Hirnblutungsrisiko ist gering. Bei langer und ausgeprägter intrauteriner Mangelernährung nicht sicher auszuschließende neurologische Spätfolgen werden durch gezielte kinderärztliche Untersuchungen erkannt.

Besondere Probleme

Bei der Geburt eines hypotrophen Neugeborenen sollte ein neonatologisch versierter Kinderarzt anwesend sein, da ein höheres Risiko postnataler Anpassungsstörungen besteht.
Unmittelbar postnatal und in den ersten Lebenstagen besteht ein erhöhtes Risiko für Hypoglykämie, Hypothermie, Polyglobulie oder Elektrolytentgleisung. Eine Frühfütterung mit Blutzuckerkontrollen bereits im Kreißsaal sowie ausreichende Wärmezufuhr sind zu empfehlen.
Kann das Kind eine ausreichende Milchmenge – gestillt oder nachgefüttert – zu sich nehmen, hat es eine ausreichende Blutzucker- und Thermoregulation, so kann es unter kinderärztlicher Betreuung auf der Neugeborenenstation bleiben. Als ausreichende Trinkmenge am 1. Lebenstag gilt 6–8 × 10 ml mit täglicher Steigerung um etwa 10 ml/Mahlzeit. Liegt das Gewicht des Kindes unter der 3. Perzentile, ist eine Verlegung in eine Kinderklinik nicht zu umgehen.

Betreuung des gesunden Neugeborenen in den ersten Lebenstagen

Rooming-in

Bei einem gesunden, reifen Neugeborenen ist die gemeinsame Unterbringung von Mutter und Kind in einem Rooming-in -Zimmer zu empfehlen, um einen ständigen engen Kontakt zu ermöglichen und die Stillfähigkeit zu verbessern. Die Teilnahme am Rooming-in ist freiwillig, und die Mutter übernimmt damit selbst die Verantwortung für ihr Kind. Falls sie kein Rooming-in machen kann oder will, sollte jederzeit die Möglichkeit zur Betreuung des Kindes auch außerhalb des Zimmers der Mutter bestehen (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe et al. 2012, „Betreuung des gesunden Neugeborenen in der Geburtsklinik“).
Da sich in der sensiblen Neugeborenenperiode Störungen oder Erkrankungen erstmals manifestieren können, sollte auf die Überwachung bestimmter grundlegender Parameter nicht verzichtet werden. Erster Stuhl- und Urinabgang sollten spätestens nach 24 h erfolgt sein und dokumentiert werden. Hautfarbe, Atmung, Trinkverhalten, Allgemeinzustand, die einmal pro Tag gemessene Körpertemperatur und das tägliche Gewicht des Neugeborenen werden festgehalten. Stillproben dagegen sind nur stichprobenweise im Einzelfall indiziert. Während wiederholtes Spucken kleiner Milchmengen beim unauffälligen Neugeborenen ohne pathologische Bedeutung ist, kann Erbrechen, insbesondere von grün verfärbtem Mageninhalt, ein Hinweis auf eine intestinale Obstruktion sein.
Ein neonatologisch erfahrener Kinderarzt sollte bei folgenden Symptomen oder Konstellationen hinzugezogen werden:
  • Blässe und Verdacht auf fetalen Blutverlust,
  • Übertragung und chronische Plazentainsuffizienz,
  • Gestörte Atmung mit Tachypnoe, Blässe oder Zyanose,
  • Hyperexzitabilität, Muskelhypotonie, Trinkschwäche,
  • Ikterus am 1. Lebenstag oder auffallender Ikterus in den ersten Lebenstagen, positiver Coombs-Test beim Neugeborenen,
  • anamnestische Hinweise auf eine Neugeboreneninfektion wie erhöhte mütterliche Infektparameter, vorzeitiger Blasensprung >24 h, fetale Tachykardie oder klinische Hinweise beim Neugeborenen wie Blässe, Tachykardie, Tachypnoe, Abweichung der Körpertemperatur nach unten oder oben, Trinkschwäche, Jammern,
  • Erbrechen von grün verfärbtem Mageninhalt.

Untersuchungen

Beim unauffälligen Neugeborenen sind abgesehen von den Nabelschnurblutgasanalysen und der Entnahme des erweiterten Stoffwechselscreenings zwischen 36 und 72 Lebensstunden keine Laboruntersuchungen angezeigt. Die Blutgruppenbestimmung aus Nabelschnurblut bei Kindern rhesusnegativer Mütter wird noch im Kreißsaal veranlasst.
In Zusammenarbeit mit dem hinzugezogenen Pädiater ist bei den oben genannten Risikofaktoren oder Störungen über weitere Maßnahmen zu entscheiden (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe et al. 2012).
  • Blutzuckerkontrollen wegen des Hypoglykämierisikos bei Kindern mit einem Gewicht <10. oder >90. Perzentile, bei Frühgeborenen <37 abgeschlossenen SSW, bei Kindern von Gestationsdiabetikerinnen und Diabetikerinnen, nach schweren Anpassungsstörungen sowie bei neurologischer Auffälligkeit noch im Kreißsaal und ggf. vor den nächsten Mahlzeiten,
  • Hämatokritkontrolle bei Verdacht auf Polyglobulie nach chronischer Plazentainsuffizienz ebenso wie bei Verdacht auf Anämie bei Blutverlust des Kindes,
  • Entnahme der Infektparameter Differenzialblutbild, CRP, ggf. Zytokine bei klinisch auffälligen Kindern und anamnestischen Hinweisen auf eine Neugeboreneninfektion wie vorzeitiger Blasensprung >24 h, Fieber der Mutter >38 °C unter der Geburt, fetale Tachykardie,
  • bei Erreichen der Phototherapiegrenze Entscheidung über weitere Maßnahmen,
  • pulsoxymetrische Sauerstoffsättigungsüberwachung und Entscheidung über Verlegung bei gestörter Atmung wie Tachypnoe, Dyspnoe, Stöhnen, Blässe, Zyanose.

Ikterus

Über die Hälfte der gesunden Neugeborenen entwickelt einen in aller Regel nicht behandlungsbedürftigen Ikterus, der auf einem Anstieg des indirekten Bilirubins infolge niedriger neonataler Glukuronyltransferaseaktivität, verkürzter Überlebensdauer der HbF-haltigen Erythrozyten und erhöhter enterohepatischer Bilirubinzirkulation beruht.
Cave
Neugeborene mit AB0-Konstellation, mit positivem Coombs-Test, mit ausgeprägtem Gewichtsverlust, mit Stauungszyanose, mit Kephalhämatom mit Hyperbilirubinämie beim vorangegangenen Geschwisterkind, mit einem Gestationsalter <38 SSW, gestillte Neugeborene bei Hypogalaktie der Mutter und Kinder mit hämolyseassoziierten Enzymdefekten haben ein erhöhtes Risiko für eine behandlungsbedürftige Hyperbilirubinämie.
Eine invasive oder nichtinvasive Bilirubinbestimmung zusammen mit dem Stoffwechselscreening ist bei jedem Neugeborenen sinnvoll, insbesondere, wenn die Entlassung bald geplant ist. Mittels des Nomogramms „Indikation zur Bilirubinkontrolle“ (Abb. 6) kann entschieden werden, ob weitere Kontrollen notwendig sind. Das Nomogramm kann im Gelben Kinderuntersuchungsheft als Information für den weiterbehandelnden Pädiater bzw. die Hebamme eingelegt werden.
Ob überhöhte Bilirubinwerte beim reifen gesunden Neugeborenen ohne Hämolyse zum Kernikterus führen, ist umstritten (Newman und Maisels 1992). Trotzdem soll ein Anstieg auf sehr hohe Werte durch gute Beobachtung, Untersuchung und Stufenscreening vermieden werden. Um unnötige, schmerzhafte Blutentnahmen zu vermeiden, kann orientierend mit einem transkutanen Bilirubinometer ein nichtinvasives Bilirubinscreening durchgeführt und bei hohem Index Blut entnommen werden.
Das diagnostische Vorgehen für ikterische Neugeborene in der Geburtsklinik zeigt Tab. 6; die Indikationen zur Phototherapie sind in Tab. 7 dargestellt.
Tab. 6
Diagnostisches Vorgehen für ikterische Neugeborene in der Geburtsklinik
Ikterus am 1. Lebenstag
NeoBili*, Blutbild, Retikulozyten, Blutgruppe mit direktem Coombstest, ggf. Infektparameter
Pädiatrische Abklärung
Ikterus ab dem 2. Lebenstag
TcB**, Beurteilung im altersbezogenen Nomogramm nach Bhutani et al. (1999)
TcB oder NeoBili > Phototherapiegrenze
Blutbild, Retikulozyten, Blutgruppe mit direktem Coombstest, ggf. Infektparameter
Risikokinder****: pädiatrische Abklärung
TcB oder NeoBili >95er Perzentile
Blutbild, Blutgruppe mit direktem Coombs-Test
Kontrolle von NeoBili nach 6 h bei Risikokindern****, sonst nach 12 h
TcB oder NeoBili 75–95er Perzentile
Kontrolle von NeoBili nach 12 h bei Risikokindern, sonst nach 24 h
TcB oder NeoBili 40–75er Perzentile
Kontrolle von NeoBili nach 24 h bei Risikokindern, sonst nach 48 h
TcB oder NeoBili <40er Perzentile
Kontrolle von NeoBili nach 48 h bei Risikokindern, sonst nach 72 h
*NeoBili: Neonatales Gesamt Bilirubin, invasiv abgenommen, ohne Abzug von direktem Bilirubin.
**TcB: nichtinvasive Bestimmung des transkutanen Bilirubins.
***Bei Herkunft eines Elternteils aus dem Mittelmeerraum, Afrika, mittleren und fernen Osten ist die Bestimmung der Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PD)zu erwägen.
****Risikokinder: Gestationsalter <36 SSW, Neugeborene mit positivem Coombs-Test, G6PG-Mangel.
Tab. 7
Indikation zur Phototherapie
 
Alter
Indikation zur Phototherapie
Erste 3 Lebenstage:
Punktabzug in mg/dl
Positiver Coombstest:
Punktabzug in mg/dl
Faseroptische Leuchtmatte:
Punktabzug in mg/dl
Neugeborene >38 SSW
>72 h
20 mg/dl
 
−2
−2
<72 h
20 mg/dl mit Abzug
Tag 1: −6
Tag 2: −4
Tag 3: −2
−2
−2
Neugeborene <38 SSW
>72 h
Aktuelles GA −20
 
−2
−2
<72 h
Aktuelles GA −20
Tag 1: −6
Tag 2: −4
Tag 3: −2
−2
.2
Frühgeborene
 
Aktuelles GA −20
(die untere Therapiegrenze: liegt bei 5 mg/dl)
Tag 1: −6
Tag 2: −4
Tag 3: −2
−2
−2
Intensive Fototherapie, ggf. Verlegung zur Gabe von Immunglobulinen
 
(falls kein Abfall innerhalb 4–6 h AT)
   
Austausch (AT) nach Verlegung in die Kinderklinik
 
Bilirubinwert +5 über aktueller Grenze und fehlender Abfall unter intensiver PT
Bilirubinenzephalopathie
Bilirubinwert auf aktueller Grenze +10
   
Abkürzung: GA = Gestationsalter; PT = Phototherapie, AT = Austausch.
(erstellt nach der Leitlinie der Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin 2010)
Bei der Bestrahlung der Haut mit blauem Licht der Wellenlänge um 460 nm kommt es zu einer Isomerisation des Bilirubinmoleküls, das dadurch wasserlöslich wird. Die Phototherapie kann im Inkubator mit der Lichtquelle von oben über eine Fototherapielampe mit Leuchtstoffröhren bzw. LED oder von unten über eine faseroptische Leuchtmatte durchgeführt werden. Nachteile sind
  • Trennung von Mutter und Kind, wenn die Therapie nicht im Zimmer der Mutter durchgeführt werden kann,
  • Dermatitis solaris,
  • schlechte Beurteilung der Hautperfusion und
  • Netzhautschäden bei unzureichender Abdeckung der Augen während der Anwendung von Leuchtstoffröhren oder LED sowie
  • möglicher Wasser- und Elektrolytverlust.
Beim reifen gesunden Neugeborenen ist keine zusätzliche intravenöse Flüssigkeitszufuhr notwendig, es muss jedoch auf eine altersentsprechende Trinkmenge im 4-h-Intervall geachtet werden und bei Bedarf abgepumpte Muttermilch oder Formulamilch nachgefüttert werden.
Ein Unterbrechen des Stillens wegen einer Hyperbilirubinämie ist nicht gerechtfertigt, während eine Supplementierung erwogen werden kann.
Bevor ein ikterisches Neugeborenes in die häusliche Pflege entlassen wird, sollte entweder der Höhepunkt der Hyperbilirubinämie überschritten oder zumindest der Anstieg des Ikterus absehbar, die weitere ambulante Hebammennachsorge und kinderärztliche Betreuung gesichert sein. Die Bilirubinwerte sollten aus dem Gelben Kinderuntersuchungsheft ersichtlich und Kontrollen durch Hebamme oder Kinderarzt festgelegt sein.

Stoffwechselscreening

Allen in Deutschland entbundenen Neugeborenen wird die Durchführung eines Erweiterten Stoffwechselscreenings zur Früherkennung von Störungen des Aminosäurestoffwechsels, von Organoazidurien, Defekten der Fettsäureoxidation und des Carnitinzyklus, Biotinidasemangel, von klassischer Galaktosämie, konnataler Hypothyreose und klassischem adrenogenitalem Syndrom (AGS) angeboten. Geregelt wird das Screening durch die Kinder-Richtlinie des G-BA sowie das Gendiagnostikgesetz.
Als optimal wird eine Blutentnahme zwischen 36 und 72 Lebensstunden angesehen. Bei Blutentnahmen innerhalb der ersten 36 Lebensstunden im Rahmen einer Frühentlassung muss wegen der zu diesem Zeitpunkt bestehenden diagnostischen Unsicherheit ein Zweitscreening über Kinderarzt oder Hebamme veranlasst werden. Auch vor Verlegung des Neugeborenen in eine andere Institution, vor Transfusion oder Austauschtransfusion und vor Behandlung mit Kortikosteroiden oder Dopamin muss eine erste Probenentnahme durchgeführt und für ein Zweitscreening gesorgt werden, um Screeningversagen zu vermeiden.
Die Eltern werden über Durchführung und Ziel des Screenings und die Datenweiterleitung an das Screeningzentrum informiert; die schriftliche Einwilligung mindestens eines Elternteils wird in der Krankenakte aufbewahrt. Zu Aufklärung und Information ist jeder Arzt berechtigt, in Ausnahmefällen auch die Hebamme. Der Erwerb der Qualifikation für die fachgebundene genetische Beratung ist keine Voraussetzung.
Dem hohen Nutzen des Screenings steht das minimale Risiko der schmerzhaften Fersenpunktion gegenüber. Eine Screeningablehnung ist gut zu dokumentieren.
Durch das untersuchende Screeninglabor werden Einverständniserklärungen und Filterpapierkarten zur Verfügung gestellt. Nach Übertragung von mütterlichen und kindlichen Daten werden die Filterpapierkreise mit Nativblut (weder EDTA- noch Nabelschnurblut) betropft und vollständig durchtränkt. Die Blutentnahme ist möglichst schmerzarm durchzuführen und bei Bedarf mit weiteren Blutentnahmen (Bilirubin) zu kombinieren. Schmerzverringerung kann durch Saugen an einem Saccharose- bzw. Glukoseschnuller oder Stillen und beruhigendes Halten durch die Mutter erreicht werden. Die Proben werden bei Raumtemperatur über mindestens 1 h getrocknet und noch am Tag der Probenentnahme verschickt. Vom Screeninglabor sollte der Befundrücklauf zum Einsender innerhalb 1 Woche erfolgen, sodass etwaige Kontrolluntersuchungen rasch veranlasst werden können. Über ein Trackingzentrum wird fehlenden oder auffälligen Befunden nachgegangen.
Die Verantwortung für Durchführung, Dokumentation in der Krankenakte sowie im Kinderuntersuchungsheft und Veranlassung von erforderlichen Kontrolluntersuchungen oder Therapiemaßnahmen obliegt dem Leistungserbringer, der die Geburt des Kindes verantwortlich geleitet hat. Die erforderliche Aufklärung und Einwilligung muss beim Arzt bleiben, während die Blutentnahme auf Hebammen oder Pflegepersonal delegiert werden kann. Wurde die Geburt durch eine Hebamme geleitet, so soll sie einen verantwortlichen Arzt für die Aufklärung benennen. Nur wenn dies nicht möglich ist, kann die Hebamme mit Rücksprachemöglichkeit mit einem Arzt das Screening eigenverantwortlich durchführen (Leitlinie Neugeborenenscreening auf angeborene Stoffwechselstörungen und Endokrinopathien 2011).

Vitamin-K-Prophylaxe

Infolge niedriger Vitamin-K-Spiegel kann es in den ersten Lebenswochen zu frühen und späten Vitamin-K-Mangelblutungen („vitamin K deficiency bleeding“; VKDB) kommen. Ursache für niedrige neonatale Vitamin-K-Spiegel ist neben der schlechten Plazentagängigkeit von Vitamin K die Tatsache, dass Muttermilch, die einen niedrigen Vitamin-K-Spiegel aufweist, i. d. R. erst ab dem 3.–5. Lebenstag in ausreichender Menge zur Verfügung steht. Neben Blutungen aus Nase, Nabel und Gastrointestinaltrakt können in der Größenordnung von etwa 8 : 100.000 auch schwere Gehirnblutungen auftreten.
Prophylaktisch werden bei U1, bei U2 und bei U3 jeweils 2 mg Vitamin-K-Lösung oral verabreicht (Ernährungskommission der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin 2013).
Bei einer 3-maligen oralen Vitamin-K-Prophylaxe treten späte Vitamin-K-Mangelblutungen nur noch mit einer Wahrscheinlichkeit von 0,73/100.000 auf. Gefährdet bleiben insbesondere Kinder mit Cholestase. Die wirksamste Form der Vitamin-K-Prophylaxe ist die einmalige parenterale Gabe von 1 mg Vitamin K i.m. oder s.c. kurz nach der Geburt. Bei kranken Früh- und Neugeborenen, bei Hinweisen auf Cholestase, Resorptionsstörungen oder Zweifeln an der Durchführung sollte Vitamin K parenteral verabreicht werden. Bei Frühentlassung eines Kindes aus der Geburtsklinik muss auf die Wiederholung der oralen Vitamin-K-Prophylaxe hingewiesen werden.

Vitamin-D- und Fluorprophylaxe

Bei allen Neugeborenen wird ab der 2. Lebenswoche eine tägliche orale Rachitis- und Kariesprophylaxe mit 500 IE Vitamin D und 0,25 mg Fluor empfohlen. Sie sollte ein Jahr durchgeführt und nicht im Herbst oder Winter, sondern im darauf folgenden Frühjahr beendet werden (Koletzko et al. 2013).

Hepatitis-B-Impfung

Alle Kinder einer HBsAG-positiven Mutter sind bereits im Kreißsaal, spätestens innerhalb von 12 h, aktiv und passiv nach Aufklärung der Mutter gegen Hepatitis B zu impfen. Hierdurch kann in >90 % der Fälle die Ausbildung eines HBsAG-Carrierstatus beim Neugeborenen verhindert werden. Diese Kinder können gestillt werden.
Ist der HbsAG-Status einer Mutter bei Entbindung unbekannt, so ist das Neugeborene innerhalb der ersten 12 h aktiv zu impfen und die Bestimmung des mütterlichen Antikörperstatus zu veranlassen. Bei positivem HbsAG-Nachweis folgt die passive Immunisierung des Kindes innerhalb von 7 Tagen (Cornberg et al. 2011).

Ernährung

Stillen des Neugeborenen ist grundsätzlich zu empfehlen und wird in Kap. 47 (Stillen – Laktationsmedizin) besprochen. Kann oder will die Mutter nicht stillen, erhält das Neugeborene bei negativer Allergieanamnese der Eltern eine Säuglingsanfangsnahrung. Liegen allergische Erkrankungen bei Eltern oder Geschwisterkindern vor, sollte nach Rücksprache mit dem zuständigen Kinderarzt eine teil- oder vollhydrolysierte Nahrung verabreicht werden.

Nabelpflege

Der Nabelschnurrest fällt innerhalb der ersten 1–2 Wochen ab und ist bis dahin trocken und frei von Stuhl- oder Urinkontamination zu halten. Die tägliche Nabelpflege umfasst neben der Inspektion i. d. R. Entfernen von Rückständen mit sterilem Wasser ohne Anlegen eines Verbandes oder einer Nabelbinde. Für die prophylaktische Anwendung alkoholischer oder antiseptischer Lösungen besteht keine Notwendigkeit. Die Nabelklemme kann nach 1–2 Tagen entfernt werden. Bevor die Mutter mit ihrem Neugeborenen nach Hause entlassen wird, muss sie in der Nabelpflege unterrichtet werden.

Universelles Neugeborenen-Hörscreening

Das Hörvermögen ist bei rund 1–2 % aller Neugeborenen gravierend eingeschränkt. Um Folgeschäden zu vermeiden, haben alle Neugeborenen in den ersten 3 Lebenstagen, spätestens bis zur U2, einen Anspruch auf die Durchführung eines Hörscreenings, das die Messung von transitorisch evozierten otoakustischen Emissionen (TEOAE) und/oder die Hirnstammaudiometrie (AABR) umfasst. Für Kinder mit erhöhtem Risiko für konnatale Hörstörungen ist die AABR obligat. Die Eltern werden über Durchführung und Ziel des Screenings informiert und die schriftliche Einwilligung mindestens eines Elternteils in der Krankenakte aufbewahrt.
Bei auffälligem Testergebnis soll bis spätestens zur U2 eine Konfirmationsdiagnostik (AABR an beiden Ohren) durchgeführt werden. Durchführung und Ergebnis des Hörtestes sowie ggf. der Konfirmationsdiagnostik wird im Gelben Kinderuntersuchungsheft dokumentiert.
Über Trackingstellen werden Screeningdurchführung und Kontrollen bei pathologischem Ergebnis verfolgt. Verantwortlich für die Organisation ist der für die geburtsmedizinische Einrichtung bzw. ambulante Geburt verantwortliche Arzt bzw die die ambulante Geburt leitende Hebamme (Beschluss des Gemeinsamer Bundesausschuss vom 19.6.2008).

Ultraschalluntersuchung der Hüfte

Spätestens bei der Vorsorgeuntersuchung U3 mit 4–6 Wochen sollte die Ultraschalluntersuchung der Neugeborenenhüfte durchgeführt werden. Dabei können Hüftreifungsverzögerungen, angeborene Hüftdysplasien und Luxationen erkannt und Behandlung oder Kontrolluntersuchungen eingeleitet werden. Häufig wird der Hüftultraschall bereits in der Entbindungsklinik durch konsiliarisch hinzugezogene Orthopäden durchgeführt mit dem Vorteil einer früheren Therapieeinleitung. Gleichzeitig können krankengymnastische Maßnahmen bei Haltungsanomalien von Kopf oder Füßen besprochen werden.

Plötzlicher Säuglingstod

Das Risiko eines scheinbar gesunden Säuglings, im 1. Lebensjahr plötzlich und unerwartet während des Schlafs am plötzlichen Säuglingstod („sudden infant death syndrome“, SIDS ) zu sterben, liegt bei etwa 1: 2.000. Die Ursachen bleiben weiterhin unklar. Die in der Übersicht genannten Risikofaktoren für SIDS konnten identifiziert werden.
Risikofaktoren für SIDS („sudden infant death syndrom“)
  • Bauchlage als Schlafposition
  • Rauchen der Mutter während der Schwangerschaft oder Rauchen in der Umgebung des Kindes
  • Nicht stillen
  • Überwärmung des Kindes
  • Schlafen im Bett der Eltern
Ein erhöhtes Risiko tragen Frühgeborene <2000 g und <33 SSW, Kinder drogenabhängiger Mütter, nachfolgende Geschwisterkinder eines an SIDS verstorbenen Kindes, Kinder mit Zustand nach ALTE-Ereignis mit Blässe oder Zyanose, Muskelhypotonie, Bradykardie.
Um die SID-Inzidenz in Deutschland durch intensive Aufklärungsarbeit weiter zu reduzieren, sollen alle Mütter und Väter über die in der Übersicht gelisteten präventiven Maßnahmen zur Senkung des SIDS-Risikos ihres Neugeborenen unterrichtet werden (Gemeinsame Elterninitiative Plötzlicher Säuglingstod – GEPS Deutschland e.V. 2010).
Präventive Maßnahmen vor SIDS
Optimierung der Schlafbedingungen:
  • Rückenschlaflage des Kindes im unbeaufsichtigten Schlaf. Es entsteht dadurch kein erhöhtes Aspirationsrisiko. Bauchlage und Seitlage nur bei wachem Kind unter Aufsicht.
  • Kindersicheres Babybett mit fester Matratze ohne Kopfkissen, Felle oder Wärmeflasche.
  • Schlafen im eigenen Bett im Zimmer der Eltern, alternativ im eigenen Zimmer, keinesfalls im elterlichen Bett.
  • Wenn das Baby beim Einschlafen gerne schnullert, darf es einen Schnuller haben.
Vermeidung von Überwärmung:
  • Die Raumtemperatur zum Schlafen sollte zwischen 16 °C und 18 °C liegen; das Kind sollte in einem Schlafsack schlafen.
  • Das Kind sollte beim Schlaf in Haus oder Wohnung keine Mütze tragen.
Rauchfreie Umgebung:
  • Es sollte weder die Mutter rauchen noch sollte in der Umgebung des Kindes geraucht werden.

Vorsorgeuntersuchung U2

Die wichtige Screeninguntersuchung U2 ist zwischen dem 3. und 10. Lebenstag vorgesehen und sollte von einem neonatologisch erfahrenen Kinderarzt sinnvollerweise vor Entlassung aus dem Krankenhaus oder ambulant in Anwesenheit der Mutter oder der Eltern durchgeführt werden. Bei dieser Untersuchung wird das entkleidete Neugeborene sorgfältig untersucht und gewogen und auf die in der Übersicht genannten Hinweise geachtet
Bei U2 zu erkennen und zu beachten
  • Trinkschwäche
  • Gewichtsabnahme >10 %
  • Erbrechen
  • Stuhl- undUrinausscheidung
  • Haltungsanomalien
  • Geburtsverletzungen
  • Klinische oder anamnestische Infektionshinweise
  • Temperaturinstabilität
  • Fehlbildungsausschluss
Die Mutter wird über Ernährung, Pflege, Ikterus, Prophylaxe des plötzlichen Kindstodes, Stoffwechselscreening, Hörtest bis zur U2, Vitamin-K- und -D-Prophylaxe, Hüftultraschall bis zur U3 und die weiteren Vorsorgeuntersuchungen und Impftermine beim Kinderarzt sowie ambulante Hebammennachsorge informiert und erhält diese Empfehlungen idealerweise schriftlich (Leitlinie 024/005 der Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin 2004).

Entlassung von Mutter und Kind

Nach komplikationsloser vaginaler Entbindung bleiben Mutter und Kind meist 3–4 Tage in der Klinik, können jedoch auf Wunsch auch 4 h nach der Geburt die Klinik verlassen. Voraussetzung für die Entlassung von Mutter und Kind sind der gute und unauffällige Allgemeinzustand des Kindes sowie Aufklärung und am besten schriftliche Information der Mutter.

Ambulante Entbindung

Bei ambulanter Entbindung oder Entlassung vor 36 Lebensstunden haben sich Geburtshelfer, Hebamme und/oder Kinderarzt über den stabilen Allgemeinzustand des Kindes durch eine zeitnahe Untersuchung zu versichern. Sie sind verantwortlich für eine ausreichende Aufklärung und am besten schriftliche Information der Mutter über folgende Punkte:
  • Stillen, Pflege und Ernährung ihres Kindes,
  • Vitamin-K-, -D- und Fluorprophylaxe,
  • Abnahme eines Erstscreenings und Notwendigkeit eines Zweitscreenings,
  • durchgeführter Hörtest und Hüftscreening oder die Information darüber,
  • ambulante Hebammennachsorge und pädiatrische Weiterbetreuung.
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