Als Dysmenorrhö werden schmerzhafte Menstruationsblutungen bezeichnet. Verursacht werden die Schmerzen werden dabei durch eine vermehrte Sekretion von Prostaglandinen und durch eine gesteigerte uterine Kontraktilität. Man unterscheidet zwischen einer primären Dysmenorrhö (keine organische Pathologie erkennbar) und einer sekundären Dysmenorrhö (beruhend auf verschiedensten organischen Pathologien). Die Diagnosestellung erfolgt überwiegend anhand einer ausführlichen Anamnese und klinischen Untersuchung. Zum Ausschluss einer sekundären Dysmenorrhö hilft eine Vaginalsonografie weiter. Therapieoptionen umfassen nicht-steroidale Antiphlogistika, orale Kontrazeptiva, aber auch physikalische Maßnahmen.
Regelschmerzen (Dysmenorrhö) sind die am häufigsten (45–95 % aller Frauen) vorkommenden Beschwerden von Frauen im reproduktiven Lebensalter (Ju et al. 2014; Iacovides et al. 2015). Nicht selten führen sie zu einer erheblichen Minderung der Lebensqualität (Patel et al. 2006) und konsekutiv zu einem Ausfall der Patientinnen im Berufsleben oder in der Schule (Weissman et al. 2004). Trotz der hohen Prävalenz der Beschwerden ist das derzeitige Wissen über die Genese der schmerzhaften Menstruationsblutung relativ gering. Zudem werden häufig unterschiedliche diagnostische Kriterien angewandt – was wiederum zu einer hohen Variationsbreite der Prävalenz führt. Auch was die Therapiestrategien anbelangt, gibt es erhebliche Differenzen. Im Folgenden wird daher zunächst auf die Definition und Ätiologie der Dysmenorrhö und dann auf deren Diagnostik und adäquate Therapiemaßnahmen eingegangen.
Definition und Epidemiologie
Pathophysiologisch wird zwischen einer primären und einer sekundären Dysmenorrhö unterschieden (Proctor und Farquhar 2007).
Als primäre Dysmenorrhö werden schmerzhafte Krämpfe des unteren Abdomens kurz vor oder während der Menstruation bezeichnet, die ohne eine erkennbare organische Pathologie auftreten (Dawood 2006).
Häufig kommt es bereits früh (6–24 Monate nach Menarche) zum erstmaligen Auftreten einer primären Dysmenorrhö (Dawood 2006). Die Beschwerden treten dabei oftmals nach einem typischen Muster (Beginn: kurz vor der Menstruation/zum Zeitpunkt der Menstruation, Schmerzmaximum am 2. Tag der Menstruation) in Erscheinung (Proctor und Farquhar 2002). Neben den Unterbauchschmerzen können zusätzliche Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö Müdigkeit und Schlafstörungen auftreten (Iacovides et al. 2015).
Im Gegensatz zur primären Dysmenorrhö werden als sekundäreDysmenorrhö durch eine organische Pathologie (wie Endometriose/Adenomyosis uteri, Myome, Unterbauchentzündungen) hervorgerufene schmerzhafte Menstruationsblutungen bezeichnet (Janssen et al. 2013; Benagiano et al. 2015). Häufig wird eine sekundäre Dysmenorrhö daher auch von zusätzlichen Beschwerden wie Blutungsstörungen begleitet. Zum Auftreten einer sekundären Dysmenorrhö kann es jederzeit kommen, üblicherweise jedoch frühestens zwei Jahre postmenarchal (Iacovides et al. 2015). Die Beschwerden im Rahmen einer sekundären Dysmenorrhö müssen dabei nicht zwingend auf die Zeit der Menstruation beschränkt sein.
Hinsichtlich der verschiedenen epidemiologischen Daten zur Prävalenz der Dysmenorrhö besteht eine erhebliche Variationsbreite (16–91 %; Ju et al. 2014). Eine höhere Prävalenz (67–90 %) wird dabei bei jungen Frauen (17–24 Jahre) berichtet (Harlow und Ephross 1995; Parker et al. 2010). Bei älteren Frauen schwankt die dokumentierte Prävalenz erheblich (15–75 %), was zum einen durch die fehlende Standardisierung der diagnostischen Kriterien, zum anderen aber auch durch die unterschiedlichen Studienpopulationen, die gleichzeitige Einnahme von oralen Kontrazeptiva etc. zu erklären ist (Harlow und Ephross 1995).
Ätiologie
Primäre Dysmenorrhö
Als Ursache für die Entstehung einer primären Dysmenorrhö wird eine gesteigerte Produktion an Prostaglandinen – insbesondere Prostaglandin E2 (PGE2) und Prostaglandin F2α (PGF2α) – in Endometriumzellen angenommen (Dawood 1986).
Dabei moduliert PGE2 insbesondere die Kontraktionsbereitschaft des Myometriums, während PGF2α neben uterinen Kontraktionen vor allem vasokonstriktorische Effekte zugeschrieben werden, welche zu einer Ischämie und Hypoxie innerhalb der uterinen Muskulatur führen (Ruoff und Lema 2003; Harel 2004). Zusätzlich senkt PGF2α die Schwelle der Nozizeptoren an den peripheren Nervenendigungen, sodass es zu einer gesteigerten Schmerzsensitivität kommt (Ruoff und Lema 2003; Harel 2004). Die gesteigerte Bildung der Prostaglandine ist dabei Folge der Regression des Corpus luteum und des damit verbundenen Progesteronabfalls (Dawood 1986). Dies führt zu einer Destabilisierung endometrialer Lysozyme und in der Folge zu einer Freisetzung des Enzyms Phospholipase A2, welches wiederum in der Kaskade das Arachidonsäurestoffwechsels zu einer verstärkten Bildung von Prostaglandinen führt (Dawood 1986) (Abb. 1).
Abb. 1
Arachidonsäurekaskade: Cyclooxygenase-vermittelte Prostaglandinsynthese führt zu einer Steigerung der uterinen Kontraktionen, einer Vasokonstriktion sowie einer Sensibilisierung der peripheren Nervenendigungen. (Mod. nach Iacovides et al. 2015)
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Auch wenn bei allen Frauen im Rahmen der Lutealphase gesteigerte Prostaglandinspiegel nachgewiesen werden können, sind die Prostaglandinspiegel bei den Frauen mit Dysmenorrhö höher (Dawood 2006). Die Schwere der Symptome scheint dabei direkt proportional zu der Konzentration der freigesetzten Prostaglandine zu sein (Dawood 2006). Exogen zugeführte Prostaglandine können ebenfalls zu uterinen Kontraktionen führen und die Begleitsymptome einer primären Dysmenorrhö (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö) hervorrufen (Coco 1999).
In Folge der monatlich wiederkehrenden Schmerzsymptomatik kann es im Verlauf zu einer zentralen Schmerzsensibilisierung kommen (Yunus 2007, 2008), was wiederum die Symptomatik aggravieren kann.
Als Risikofaktoren für das Auftreten einer Dysmenorrhö werden Nikotinkonsum (Parazzini et al. 1994), frühes Menarchealter (Harlow und Park 1996), Hypermenorrhö (Harlow und Park 1996), hoher BMI (Harlow und Park 1996), Alkoholkonsum (Parazzini et al. 1994), Nulliparität (Juang et al. 2006) und familiäre Belastung (Ju et al. 2014) angenommen. Einzelne Studien berichten über eine Linderung der Symptome postpartal oder mit zunehmendem Alter (Juang et al. 2006).
Sekundäre Dysmenorrhö
Ursächlich für die Entstehung einer sekundären Dysmenorrhö können gynäkologische und nichtgynäkologische Pathologien sein. Zu den gynäkologischen Erkrankungen, welche zu einer sekundären Dysmenorrhö führen, werden Endometriose (häufigste Ursache; French 2008), Adenomyosis uteri, Leiomyome, Zervikalkanalstenosen, Korpuspolypen, Ovarialzysten, Adhäsionen und entzündliche Erkrankungen des Beckens („pelvic inflammatory diseases“) gezählt (Stoelting-Gettelfinger 2010). Aber auch nichtgynäkologische Ursachen wie chronische entzündliche Darmerkrankungen und psychogene Ursachen können eine sekundäre Dysmenorrhö bedingen.
Diagnostik
Die Diagnostik der Dysmenorrhö basiert auf einer ausführlichen Anamnese und einer körperlichen Untersuchung. Labortests sind nur im Rahmen der Ausschlussdiagnostik (Schwangerschaftstest, Blutbild und CRP zum Ausschluss einer Entzündung, Urinuntersuchung zum Ausschluss einer Zystitis, Vaginalabstrich zum Ausschluss anderer Infektionen, Chlamydien-Diagnostik) erforderlich.
Die Anamnese umfasst dabei neben dem Menarchealter und dem Blutungsmuster die Schmerzcharakteristika (Schmerzlokalisation, -dauer, -intensität nach visueller Analogskala), assoziierte Symptome wie Diarrhö, Fatigue, Übelkeit, Erbrechen sowie auch die Familienanamnese (familiäre Häufung einer primären Dysmenorrhö; Ju et al. 2014). Neben Blutungsstörungen, welche im Rahmen einer sekundären Dysmenorrhö auftreten, sollte auch nach Dyspareunie, vaginalem Fluor und Fieber („pelvic inflammatory diseases“) in der Vorgeschichte gefragt werden. Auch die Einnahme von Medikamenten sollte hinterfragt werden (Analgetika, orale Kontrazeptiva). Nicht zuletzt sollte auch eine sexuelle Traumatisierung in der Vorgeschichte ausgeschlossen werden (Fall et al. 2010).
Neben den körperlichen Symptomen sollten auch psychische Aspekte berücksichtigt werden.
Um den Schweregrad der Symptomatik insgesamt objektiv darstellen zu können, bietet sich der „Cox Menstrual Symptoms Scale“ an (Cox 1977).
Eine gynäkologische Untersuchung sollte bei Jugendlichen, die bereits Geschlechtsverkehr hatten, durchgeführt werden (Osayande und Mehulic 2014). Bei Jugendlichen mit Symptomen einer primären Dysmenorrhö, welche noch nie Geschlechtsverkehr hatten, kann auf eine gynäkologische Untersuchung verzichtet werden (Slap 2003).
Im Falle einer sekundären Dysmenorrhö kann eine Vaginalsonografie hilfreich sein.
Eine diagnostische Laparoskopie ist indiziert, wenn die Ätiologie der Beschwerden trotz ausführlicher Anamnese und körperlicher Untersuchung unklar bleibt (Proctor und Farquhar 2006; Osayande und Mehulic 2014).
Therapie
Im Vordergrund der Therapie der primären Dysmenorrhö stehen konservative Maßnahmen.
Im Falle einer sekundären Dysmenorrhö ist die Therapie abhängig von der zugrundeliegenden Pathologie. Die jeweiligen Therapiemaßnahmen der sekundären Dysmenorrhö werden in den folgenden Kapiteln (siehe Endometriose, Uterus myomatosus etc.). beschrieben.
Medikamentöse Therapie der primären Amenorrhö
Nichtsteroidale Antiphlogistika
Aufgrund der oben beschriebenen, Prostaglandin-assoziierten Genese der primären Dysmenorrhö werden nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) zur Reduktion der Prostaglandinsynthese am häufigsten zur Therapie einer primären Dysmenorrhö eingesetzt (Tab. 1) (Harel 2004; Zahradnik et al. 2010). Konventionelle NSAIDs führen dabei zu einer Hemmung der Aktivität der Enzyme Cyclooxygenase-1 (COX-1) und Cyclooxygenase-2 (COX-2) und in der Folge zu einer Reduktion der Prostaglandinproduktion (Abb. 1). Häufigste Nebenwirkungen der NSAIDs sind gastrointestinale Störungen in Form von Übelkeit, Magenschleimhautläsionen und Durchfall. Diese Beschwerden können durch prophylaktische Gabe von H2-Histaminrezeptorantagonisten und Protonenpumpenhemmern reduziert werden.
Tab. 1
NSAIDs zur Therapie einer primären Dysmenorrhö (Osayande und Mehulic 2014)
In einer Cochrane-Analyse von 2015 mit 80 randomisierten kontrollierten Studien (RCT; 5820 Frauen) konnte eine Reduktion der Dysmenorrhö unter NSAID im Vergleich zu Placebo festgestellt werden (NSAID vs. Placebo, Odds Ratio [OR] 4,37; 95-%-Konfidenzintervall [KI] 3,76–5,09) (Marjoribanks et al. 2015). Dabei war der Einsatz von NSAIDs effektiver als der von Paracetamol (OR 1,89; 95-%-KI 1,05–3,43, 3 RCTs, Low Quality Evidence). Auch spezifische COX-2-Inhibitoren wurden hinsichtlich der Therapie der Dysmenorrhö untersucht. Die bisherigen Daten deuten nicht darauf hin, dass spezifische COX-2-Inhibitoren (Etoricoxib und Celecoxib) effektiver sind als nichtselektive NSAIDs (Marjoribanks et al. 2015).
Start der Einnahme der NSAIDs sollte 1–2 Tage vor Beginn der Menstruation sein, die Einnahme sollte – in Abhängigkeit der Schmerzdauer – bis zu drei Tage fortgeführt werden.
Nicht immer führt die Gabe von NSAIDs zu einer Symptomlinderung. Es wurde daher postuliert, dass möglicherweise andere proinflammatorische Substanzen wie Leukotriene, die bei Abbau der Arachidonsäure entstehen (Abb. 1), die Persistenz der Beschwerden erklären. Daher wurden auch Untersuchungen zum Leukotrien-Rezeptor-Antagonist Montelukast (Singulair®) zur Therapie der Dysmenorrhö durchgeführt. Der Einsatz von Montelukast 10 mg/Tag, begonnen ab dem 21. Zyklustag bis zum Ende der Menstruation, konnte jedoch keine Beschwerdebesserung erzielen (Harel 2004; Proctor et al. 2007).
Orale Kontrazeptiva
In etwa 15 % der Fälle kommt es trotz des Einsatzes von NSAIDs nicht zu einer Besserung der Symptome (Campbell und McGrath 1999). In diesem Falle kommen orale Kontrazeptiva als Second-line-Therapie zum Einsatz. Durch Hemmung der Ovulation soll hier indirekt die Prostaglandinsynthese reduziert werden (Ruoff und Lema 2003; Proctor und Farquhar 2006). In einer Cochrane-Analyse von 2009 wurden die Effekte oraler Kontrazeption vs. Placebo untersucht (Wong et al. 2009). In dieser Arbeit konnte eine Linderung der Symptome unter oraler Kontrazeption nachgewiesen werden (7 RCTs, OR 2,01, 95-%-KI 1,32–3,08). Insgesamt ist die Studienlage jedoch sehr heterogen, sodass die Autoren die Evidenzlage des Einsatzes oraler Kontrazeptiva zur Linderung einer Dysmenorrhö als limitiert ansehen. Bislang ist ebenfalls nicht geklärt, ob die Östrogendosis bzw. die Wahl des Gestagens eine Rolle spielen (Wong et al. 2009).
Eine weitere Cochrane-Analyse untersuchte den Einsatz kombinierter hormoneller Kontrazeptiva im Langzyklus vs. konventioneller Gabe (21/7) hinsichtlich der Therapieeffektivität. Hier wurde eine Überlegenheit der Gabe kombinierter hormoneller Kontrazeptiva im Langzyklus nachgewiesen (Edelman et al. 2014).
GnRH-Agonisten, Danazol
Im Falle der Assoziation der Dysmenorrhö mit dem Nachweis einer Endometriose wurde auch der Einsatz von Analoga des GnRH (Gonadotropin-Releasing-Hormon) und Danazol untersucht. Beide Substanzen konnten dabei zu einer Reduktion der Beschwerden beitragen (Proctor und Farquhar 2006; Selak et al. 2007). Aufgrund der androgenen Partialwirkung von Danazol ist der Einsatz bislang jedoch begrenzt. Bei GnRH-Analoga sollte aufgrund des durch die Therapie hervorgerufenen Östrogenmangels eine gleichzeitige Add-back-Therapie erfolgen (Prentice et al. 2000).
Kalziumkanalblocker
Kalziumkanalantagonisten können die Myometriumaktivität reduzieren (Nifedipin, 30 mg, Einmaldosis). Bislang ist die Studienlage zur Effizienz der Therapie jedoch gering. In einer kleinen Studie wurden 36 Patientinnen (Follow-up über 3 Monate) mit einer schweren Dysmenorrhö eingeschlossen (Sandahl et al. 1979). Bei 26 Patientinnen kam es zu einer Beschwerdebesserung. Die Häufigkeit der Symptome konnte jedoch nicht gelindert werden. Zudem traten bei einigen Patientinnen zusätzlich Kopfschmerzen, Palpitationen und Tachykardien auf. Aufgrund der bisher geringen Datenlage besteht bislang keine Zulassung zur Gabe von Kalziumkanalblockern zur Therapie der Dysmenorrhö.
Nichtmedikamentöse Therapien
Komplementärmedizinische und physikalische Maßnahmen
Hinsichtlich des Nutzens nichtpharmakologischer Therapiemaßnahmen ist die derzeitige Evidenzlage leider gering (Proctor et al. 2007). Topische Wärme (Akin et al. 2001), Sport (Brown und Brown 2010; Matthewman et al. 2018) und Nahrungsergänzungsmittel (Supplementierung von Omega-III-Fettsäuren, Vitamin B6) werden in kleineren Studien positive Effekte zugeschrieben (Proctor und Farquhar 2006; Morrow und Naumburg 2009). Auch Yoga und Akupunktur scheint die Lebensqualität zu verbessern (McGovern und Cheung 2018; Woo et al. 2018).
Zur Behandlung der Schmerzen wurde bislang auch die transkutane Nervenstimulation (TENS) eingesetzt, welche die Schmerzperzeption beeinflusst. In den Untersuchungen konnte eine Linderung der Beschwerden bei Einsatz von Hochfrequenz-TENS im Vergleich zu Placebo nachgewiesen werden (OR 7,2; 95-%-KI 3,1–16,5) (Proctor et al. 2002). Keine signifikanten Ergebnisse konnten bei der Low-frequency-TENS nachgewiesen werden. Aufgrund der nur limitierten Studienanzahl besteht auch hier jedoch keine generelle Empfehlung.
Operative Therapiemaßnahmen
Auch weiterführende chirurgische Maßnahmen zur Reduktion der Schmerzperzeption (laparoskopische uterosakrale Nervenablation, präsakrale Neurektomie) wurden hinsichtlich ihrer Therapieeffizienz untersucht (Proctor und Farquhar 2006; Latthe et al. 2007). Im Vergleich zu keiner Therapie führte eine uterine Nervenablation dabei zu einer Besserung der Beschwerden (OR 6,12; 95-%-KI 1,78–21,03) (Latthe et al. 2007). Verglichen mit einer präsakralen Neurektomie war eine laparoskopische uterosakrale Nervenablation jedoch weniger effektiv im Follow-up von 12 Monaten (OR 0,10; 95-%-KI 0,03–0,32). Insgesamt ist jedoch auch hier die Evidenzlage eher limitiert.
Zusammenfassung
Trotz der hohen Prävalenz der Dysmenorrhö und ihrer wirtschaftlichen Relevanz (höhere Krankheitsausfallsrate) besteht bislang nur ein geringes wissenschaftliches Interesse an der Diagnostik und Therapie der Dysmenorrhö (Berkley und McAllister 2011). Zudem werden die Menstruationsbeschwerden häufig von den Frauen selbst als „normal“ – einfach der Menstruation dazugehörig – kategorisiert. Daher werden bislang die Therapien auch nur limitiert eingesetzt bzw. bestehen nur wenige Studien zur Effektivität der Therapien.
Aufgrund der Gefahr einer zentralen Sensibilisierung, welche zusätzlich zu einer Aggravation der Beschwerden führen kann, ist es jedoch notwendig, frühzeitig Therapiemaßnahmen einzuleiten.
Weitere Studien wären daher wünschenswert, um den betroffenen Frauen optimale Therapiestrategien anbieten zu können.
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