Unter einer extrauterinen Gravidität (EUG) versteht man die Einnistung der Blastozyste außerhalb des Cavum uteri. Etwa 98 % der EUGs sind Eileiterschwangerschaften. Führende klinische Symptome, die meistens in der 6.–9. Schwangerschaftswoche auftreten, sind Unterbauchschmerzen, Schmierblutungen und Amenorrhö bzw. Auffälligkeiten bei der letzten Menstruation. Neben Anamnese und klinischer Untersuchung sind Transvaginalsonografie und Bestimmung des humanen Choriongonadotropins (hCG) im Serum die wichtigsten diagnostischen Untersuchungen. Da EUGs meist nicht intakt sind, sind die hCG-Werte im Serum meist niedriger als dem Schwangerschaftsalter entspricht bzw. der Anstieg im Verlauf ist nicht regelhaft. Ab hCG-Werten von 1000–2000 I.E. besteht der dringende Verdacht auf eine EUG, wenn ein sonografisch leeres Cavum uteri vorliegt. Im Ultraschall sind freie Flüssigkeit und zystische Raumforderungen mit echoreichem Rand im Adnexbereich typische Hinweiszeichen. Eileiterschwangerschaften werden in den meisten Fällen laparoskopisch operiert. Expektatives Management oder medikamentöse Therapie (MTX) sind Behandlungsalternativen für bestimmte Fälle. Das Wiederholungsrisiko beträgt 10–25 %.
Bereits im frühen Mittelalter war die Extrauteringravidität (EUG) ein bekanntes und gefürchtetes Krankheitsbild, welches Regnier de Graaf (1641–1673, Namensgeber des Graaf-Follikels) bildlich in einem Kupferstich seines Lehrbuchs der Gynäkologie „De mulierum organis generationi inserventibus“ („Über die der Zeugung dienstbaren Organe der Frauen“) darstellte (Graaf de Regnier 1672). Mit einer Mortalität von 69 % war die Extrauteringravidität Ende des 19. Jahrhunderts eine der häufigsten Todesursachen bei jungen Frauen, die erst mit der Einführung der Salpingektomie an Schrecken verlor (Parry und Lea 1876). Bereits 1884 konnte Tait bei 38 Patientinnen mit EUG zeigen, dass durch eine Salpingektomie die Mortalitätsrate auf 5 % reduziert werden kann (Tait 1884a). Dank verbesserter Diagnostik sank die Mortalität und beträgt heute unter 0,01 %, bezogen auf alle Schwangerschaften.
Häufigkeit und Ätiologie
Mit Zunahme der Genitalinfektionen stieg die Inzidenz der Extrauteringraviditäten in den letzten Jahren. So kam es in den USA zwischen 1970 und 1989 zu einem Anstieg von 4,5 auf 16,1 EUG pro 1000 Schwangerschaften. Genaue Angaben über die Inzidenz sind leider nicht möglich, da es in den meisten Ländern (wie auch Deutschland) keine nationale Erfassung gibt. So finden sich in der Literatur Angaben, die zwischen 3 und 21 Extrauteringraviditäten pro 1000 Geburten schwanken.
Als Hauptursache bei der Fehleinnistung des Trophoblasten wird die Salpingitis gesehen.
Diese Salpingitis muss nicht unbedingt mit einer symptomatischen Infektion (Staphylokokken, Gonokokken, Tuberkulose) einhergegangen sein, sondern kann auch „stumm“, d. h. asymptomatisch als Folge eines Chlamydieninfekts auftreten. Ein Zusammenhang besteht auch mit dem Tragen einer Intrauterinspirale, die eine Aszension von Infektionen begünstigt (Bouyer et al. 2000).
Tubenchirurgie führt ebenfalls zu einer erhöhten EUG-Rate, da durch die Manipulation lokale Entzündungsreaktionen begünstigt werden und es im Abheilungsprozess zu intraluminalen Segel- und Adhäsionsbildungen kommt. Gleiches gilt nach abgelaufenen EUG in der Anamnese. Auch Patientinnen, die sich direkt in einer Sterilitätsbehandlung (hormonelle Stimulation wie auch IVF/ICSI) befinden, haben eine erhöhte Gefahr der Fehleinnistung. Die Inzidenz der EUG nach ART wird mit 2,1–8,6 % angegeben.
Als weitere Ursachen werden
angeborene Anomalien der Tuben,
hormonelle Dysfunktionen aufgrund einer Ovarialinsuffizienz sowie
embryonale Faktoren
angesehen, welche jedoch im Einzelfall schwer nachzuvollziehen sind.
In der aktuellen Literatur finden sich zahlreiche Untersuchungen, die bei Patientinnen mit einer ektopen Gravidität eine veränderte Genexpression zeigen konnten. Diese Veränderungen werden als Ursache für die ektope Implantation und eine gestörte Tubenmotilität angesehen (Salih und Taylor 2004; Shaw et al. 2010; Dixon et al. 2009).
Als heterotope Gravidität wird das simultane Auftreten einer intrauterinen und einer extrauterinen Schwangerschaft bezeichnet. Das spontane Auftreten einer heterotopen Gravidität ist mit 1 zu 30.000 Schwangerschaften extrem selten. Nach ART liegt die Häufigkeit mit etwa 1 % deutlich höher. In den meisten Fällen kommt es zu einer Diagnoseverzögerung verglichen mit einer reinen ektopen Gravidität.
All diese Risikofaktoren können zu Zerstörung der Zilien, Bildung von intraluminalen Stenosen und Segeln oder sogar zum Tubenverschluss führen.
Ursachen für die Entstehung einer EUG
Tubenmotilität/-kontraktilität
Zilienschlag
Tubares Faltenrelief und Architektur
Intraluminale Flüssigkeitsbewegungen und sekretorische Prozesse
Kommt es zur Einnistung der Blastozyste außerhalb des Cavum uteri, so spricht man von einer extrauterinen Gravidität. Zirka 98 % aller Fehleinnistungen finden im Bereich der Tube statt, wobei der ampulläre Teil um ein Vielfaches häufiger betroffen ist als der isthmische Teil. Implantationen im Ovar, der Zervix oder der freien Bauchhöhle zählen eher zu den Raritäten. Entdeckt werden diese Lokalisationen (Abb. 1) oft erst intraoperativ und bedürfen einer speziellen Therapie (Abschn. 6).
Abb. 1
Lokalisationen der EUG
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Lokalisationen bzw. Formen einer EUG
Ampullärer Tubenabschnitt
Isthmischer Tubenabschnitt
Interstitieller Tubenabschnitt
Tubarabort
Ovarial
Abdominal
Zervikal
Uterine Sectionarbe
Diagnostik
Klinik
Patientinnen mit EUG trifft man in der Praxis/Klinik häufig in der 6.–9. Schwangerschaftswoche (SSW) an. Zu diesem Zeitpunkt hat die EUG eine Größe erreicht, die bei einem Sitz in der Tube zu Wandspannungen führt und sich durch ziehende Unterbauchschmerzen (seitenabhängig) äußert. Liegt ein Tubarabort oder bereits eine Ruptur vor, wird der Schmerz eher stumpf und diffus im kleinen Becken angegeben. Ursächlich hierfür ist primär Blut in der freien Bauchhöhle, welches einen Peritonealreiz auslöst. Die in diesem Fall oft beschriebene Abwehrspannung des Abdomens sieht man in der Praxis eher selten.
Kommt es zur Nidation der EUG in der freien Bauchhöhle, können die ersten Schwangerschaftsmonate symptomfrei ablaufen. Zu fortgeschrittenem Schwangerschaftsalter treten krampfartige Unterbauchbeschwerden auf, für die es klinisch häufig keine Erklärungen gibt. Auch im Ultraschall (abdominal) lässt sich die Diagnose der Abdominalgravidität oft nicht stellen. Klärung kann in diesen Fällen eine Vaginalsonografie in der Frühgravidität bringen, die den kleinen Uterus neben der Gravidität zeigt.
Allerdings steht und fällt die Diagnose der sehr seltenen Abdominalgravidität damit, dass man überhaupt an diese Möglichkeit denkt!
Bei der bimanuellen Untersuchung ist evtl. eine (schmerzhafte) Resistenz im betroffenen Unterbauchabschnitt zu tasten. Oft lässt sich das Schwangerschaftsprodukt v. a. wegen der geringen Größe oder der vorhandenen Abwehrspannung nicht tasten.
Bei der Festlegung des genauen Schwangerschaftsalters fällt auf, dass die Patientinnen über eine abgeschwächte letzte Menstruationsblutung berichten. Diese, wie auch die bei Diagnosestellung oft vorliegende Schmierblutung, beruht meistens auf einer hormonellen Dysbalance. Durch die verminderte Sekretion von humanem Choriongonadotropin (hCG) des Trophoplasten resultiert ein sekundärer Progesteronmangel, der zum Absterben der Lamina functionalis führt und sich letztendlich in einer Schmierblutung zeigt (Gauwerky und Oppelt 1999). Die bei den ektopen Schwangerschaften erniedrigten Progesteronwerte im Serum können zusätzliche diagnostische Information zur Schwangerschaftslokalisation liefern; dies ist im klinischen Alltag aber bisher wenig gebräuchlich.
Klassische Trias einer Patientin mit EUG
Leichte vaginale Schmierblutung
Ziehende Unterbauchschmerzen (die oft 2–3 Tage zuvor nur als unangenehmes Ziehen empfunden wurden)
Sekundäre Amenorrhö
Laboruntersuchung (hCG)
Die klinische Laboruntersuchung mit ihren quantitativen Hormonbestimmungen ist eine wichtige Ergänzung in der Diagnostik der EUG. Von verschiedensten Autoren wurden diverse Schemata und Tabellen erstellt, die der Diagnosestellung dienlich sein sollen.
Es ist aber festzustellen, dass es bis heute keinen eindeutigen laborchemischen Test gibt, der eine EUG sicher mittels Labordiagnostik allein erkennen kann.
Die gemessenen hCG-Werte müssen immer im Rahmen der synoptischen Diagnostik betrachtet werden. Der hCG-Verlauf zählt zu den wichtigsten Beurteilungsparametern einer Frühgravidität. Die Korrelation von quantitativem hCG mit der Schwangerschaftswoche und dem Ultraschall ergibt den Grundstein in der Abklärung.
Praxistipp
So besteht bei einem hCG-Wert im Serum von 1000–2000 IE/l und leerer Kavumhöhle der dringende Verdacht auf eine EUG, auch wenn der Ultraschall einen unauffälligen Befund im kleinen Becken ergibt. Die EUG könnte in diesem Fall in der Sonografie z. B. durch Darmgase überlagert sein.
Zusätzlich muss darauf hingewiesen werden, dass der aktuelle hCG-Spiegel kein zuverlässiges Charakteristikum bezüglich der Intaktheit der EUG ist und dass ein negativer hCG-Wert im Serum eine EUG nicht unbedingt ausschließt. In der Literatur werden immer wieder Rupturen mit negativem oder niedrigem hCG-Level als Komplikation beschrieben (Ginath et al. 2000; Brennan et al. 2000).
Da vor allem in der Frühschwangerschaft bei negativem Ultraschallbefund (leeres Cavum uteri) eine EUG schwer zu diagnostizieren ist, wurde der hCG-Verlauf von intakten intrauterinen und ektopen Graviditäten sowie Aborten untersucht und eine Einteilung erstellt, die für den jeweiligen Verlauf typisch erscheint (Tab. 1).
Tab. 1
Verlauf der hCG-Werte bei intakter intrauteriner Gravidität, ektoper Gravidität und Abort
Tag 10–20 post ovulationem
Tag 20–30 post ovulationem
Nach Tag 30 post ovulationem
lntrauterine Gravidität
Schnelle Verdoppelung
Schneller Anstieg
Anstieg
Extrauteringravidität
Oft langsame Verdoppelung
Oft langsamer Anstieg bis Abfall
Abort (ohne Stukturnachweis in der Sonografie)
Meist Plateau bis abfallende Werte
Meist schneller Abfall
Abort ohne positive Herzaktion
Langsamer Anstieg
Meist schneller Abfall
Abort mit noch derzeit vorhandener Herzaktion
Oft Verlauf wie bei intakter intrauteriner Gravidität
Verlangsamter Anstieg
Langsamer Anstieg bis Abfall
Ultraschall
Neben dem oft nicht zum Schwangerschaftsalter passenden hCG-Spiegel ist der Ultraschall die zweite elementare Säule in der Diagnostik der EUG. Mit der Einführung der Vaginalsonografie konnte aufgrund der kurzen Distanz zu den Adnexen sowie der verbesserten Bildauflösung die Trefferquote bis auf ca. 95 % angehoben werden (Paul et al. 2000). Durch den Einsatz der Dopplersonografie wurde die Qualität der Ultraschalldiagnostik nochmals verbessert (Born 1998).
Das Auffinden der ektopen Gravidität im Schallbild ist stark abhängig vom Schwangerschaftsalter, der Qualität des Ultraschallgeräts und letztendlich auch von der Erfahrung des Untersuchers.
Die Bedeutung der Vaginalsonografie in der Diagnostik einer EUG wurde von verschiedenen Autoren untersucht, die eine Sensitivität zwischen 80 und 95 % zeigten.
Ultraschallbild
Die EUG zeigt sich im Vaginalschall oft als zystische Struktur (Chorionhöhle) mit einem dicken echodichten Ring (Abb. 2). Die Darstellung von fetalen Strukturen und positiver Herzaktion (in solchen Fällen spricht man im Klinikjargon von „stehender EUG“) ist eher selten, da die Patientin meist schon vor diesem Zeitpunkt symptomatisch wird (Abb. 3). Der sog. Pseudogestationssack entsteht durch Flüssigkeitsansammlungen und stellt sich im Vergleich zu einer intakten Gravidität asymmetrisch dar.
Abb. 2
Tubare EUG retrouterin
Abb. 3
a, b EUG im interstiellen Tubenanteil rechts. Erfolgreiche Behandlung durch laparoskopische Injektion von 30 mg Methotrexat. a Ultraschallbild, b laparoskopischer Situs
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Problematisch ist auch die Abgrenzung des Corpus luteum gegen eine vermutete EUG. In den meisten Fällen kann beim Corpus luteum das umgebene Restovar durch sorgfältige Untersuchung in mehreren Ebenen dargestellt werden, während bei der Tubargravidität das Ovar abgegrenzt von der sonografischen Ringstruktur zur Darstellung kommt.
Differenzialdiagnosen
Beim Fehlen einer Fruchthöhle im Cavum uteri in der Vaginalsonografie und positivem Schwangerschaftstest sollten immer die folgenden Differenzialdiagnosen in Betracht gezogen werden:
ektope Gravidität,
gestörte Frühgravidität (bei Blutungen in der Anamnese: bereits abortiert) sowie
Schwangerschaftsalter nicht korrekt (z. B. unregelmäßiger Zyklus; dann quantitatives hCG im Serum bestimmen und hCG-Verläufe – Verdoppelung der Werte alle 2 Tage bei intakter Schwangerschaft – je nach klinischem Bild abwarten).
Therapie
Chirurgische Therapie
Die operative Behandlung der Extrauteringravidität zählt heutzutage zu den standardisierten Verfahren.
Neben der Entfernung der EUG als primärem Ziel sollte ebenso immer eine tubenerhaltende Operation die höchste Priorität besitzen, wenn man bedenkt, dass 50 % der Patientinnen zu diesem Zeitpunkt kinderlos sind.
Mit der Beschreibung von Tait (1884) zur erfolgreichen Behandlung der EUG per Laparotomie wurde erstmals eine Technik beschrieben. Dennoch lag die Letalität zu dieser Zeit weiterhin bei etwa 67 %, da diagnostische Möglichkeiten sehr beschränkt waren, man sich auf unsichere Schwangerschaftszeichen verlassen musste und freies Blut nur per Lavage nachweisen konnte.
Praxistipp
Eine strenge Operationsindikation besteht, wenn eine symptomatische EUG oder sonografisch freie Flüssigkeit vorliegen. Andererseits sollte ein operatives Vorgehen bei einem negativen Ultraschallbefund sowie gleichzeitigen hCG-Werten <1000 IE/l sorgfältig abgewogen werden, da beim intraoperativen Inspizieren des kleinen Beckens die EUG aufgrund der kleinen Größe eventuell noch nicht lokalisiert werden kann.
Während die Laparotomie früher als das Standardvorgehen galt, ist heute ihre Bedeutung eher zweitrangig. Durch die Laparoskopie und die alternativen medikamentösen Behandlungsformen wird nur noch in 1–2 % der Fälle das Abdomen konventionell eröffnet. Indikation kann z. B. die rupturierte EUG mit starken intraabdominellen Blutungen sein.
Neben dem kosmetischen Vorteil der Laparoskopie sind verkürzte Operationszeiten und Krankenhausaufenthalte, minimaler intraoperativer Blutverlust und insgesamt gesehen eine schnellere Rekonvaleszenz weitere Argumente, die für dieses Vorgehen sprechen. Durch die Etablierung der Endoskopie im gynäkologischen Fachbereich werden heutzutage ca. 98 % aller Extrauteringraviditäten per Laparoskopie therapiert, sie zählt somit zum sog. Goldstandard.
Da in den Grundzügen die Operationstechniken für Laparotomie und Laparoskopie identisch sind, sollen die einzelnen Verfahren im Folgenden zusammen vorgestellt werden.
Salpingotomie
Der Tubenerhalt sollte Ziel bei der Behandlung der EUG sein.
Operatives Vorgehen
Zu Beginn der Operation sollte ein Hämatoperitoneum abgesaugt werden, um optimale Sichtverhältnisse zu erlangen und den Operationssitus komplett darzustellen. Nach Fixierung mit 2 atraumatischen Zangen wird die Tube linear am antimesenterialen Bereich mit der Schere oder der Hochfrequenznadel (mono- oder bipolar) eröffnet. Die Extraktion des Trophoblastengewebes erfolgt am besten unter Hydrodissektion oder mit der Löffelfasszange. Auf diese Weise ist eine minimale Traumatisierung gewährleistet, der Mukosaschaden am geringsten und somit auch die Gefahr von späteren Vernarbungen und Segelbildungen (die eine erneute EUG-Entstehung begünstigen) verkleinert. Nach der Entfernung sollte die Blutstillung mit einer feinen bipolaren Zange erfolgen, um die Mukosa so weit als möglich zu schonen. Ist dies erfolglos, stehen folgende Maßnahmen als Alternative zu Verfügung:
Kompression,
falls nicht erfolgreich: Instillation von verdünntem Adrenalin (z. B. Lokalanästhetikum mit Adrenalinzusatz),
Koagulation oder Naht der Mesosalpinx im Basisbereich der EUG,
Segmentresektion,
Salpingektomie.
Der Einsatz eines Lasers ist heutzutage weitestgehend durch die Hochfrequenzchirurgie verdrängt worden. Hohe Anschaffungs- und Wartungskosten bei keinem eindeutigen Vorteil rechtfertigen den Einsatz der Laser-Chirurgie nicht.
Ob die Inzision nach der EUG-Entfernung wieder verschlossen werden sollte, wird unter den Experten kontrovers diskutiert. Die meisten Operateure verzichten auf die Naht der Tube, da diese eine hohe Selbstheilungstendenz aufweist und großes endoskopisches Geschick vorausgesetzt werden muss, um die Traumatisierung nicht noch zu vergrößern. Sollten die Wundränder nicht adaptiert sein, empfiehlt sich eine Einzelknopf- oder fortlaufende Naht mit PDS oder Vicryl (Fadenstärke 6-0 bis 8-0; Abb. 4; Gauwerky und Oppelt 1999; Hucke 1997).
Die Segmentresektion kann angewandt werden, wenn nicht per Salpingotomie operiert werden kann, aber eine Tubenanastomose in gleicher Sitzung oder zu einem späteren Zeitpunkt angestrebt werden soll, um eine Konzeption via naturalis zu ermöglichen. Durch die Möglichkeiten der ART ist die Segmentresektion aber in den Hintergrund getreten.
Operatives Vorgehen
Beim Absetzen des distalen und proximalen Tubenanteils ist es empfehlenswert, gewebeschonend vorzugehen (keine ausgiebige Koagulation), um eine thermische Schädigung der Mukosa zu verhindern und eine maximal mögliche Tubenlänge für die spätere Tubenanastomose zu gewährleisten (Gauwerky 1999). Eine Anastomosierung kann mit 2, 3 oder 4 seromuskulären Einzelknopfnähten der Tube Fadenstärke 6-0 bis 8-0 und Einzelknopfnähten der Mesosalpinx mit 6-0 erfolgen (Abb. 5).
Abb. 5
a–c Segmentresektion bei EUG. (Nach Gauwerky 1999)
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Exprimieren und Absaugen
Bei im ampullären Bereich lokalisierter EUG ist das Ausstreichen („fimbrial milking“) und Absaugen des Trophoblasten möglich (Abb. 6). Dieses Vorgehen ist aufgrund des Risikos von residualem Gewebe und postoperativen Blutungen umstritten und sollte nur bei den ektopen Schwangerschaften unmittelbar an den Fimbrien erwogen werden (Song et al. 2016). Eine Alternative wäre eine longitudinale Eröffnung des Fimbrientrichters und Entfernung der EUG analog zur Salpingektomie.
Abb. 6
a–c Ausstreichen und Absaugen
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Salpingektomie
Indikation
Die Salpingektomie ist indiziert, wenn die Tube im Ganzen so geschädigt ist, dass ein organerhaltenes Operieren nicht sinnvoll erscheint, evtl. bei Rezidiv einer EUG oder wenn die Familienplanung bereits abgeschlossen ist. Sie stellt auch die Ultima ratio bei nicht stillbaren Blutungen beim tubenerhaltenden Vorgehen dar. Das Absetzen der Tube ist das technisch einfachste und schnellste Verfahren bei der Behandlung der EUG und bietet die größte Sicherheit, kein Restgewebe zurückzulassen. Angesichts der Tatsache, dass aufgrund der verbesserten und frühzeitigen (frühes Schwangerschaftsalter) Diagnostik eine Extrauteringravidität in einem frühen Stadium operiert wird, sollte man jedoch stets ein konservatives Vorgehen anstreben!
Operatives Vorgehen
Die Tubektomie kann einerseits per Koagulation (mono- oder bipolar) mit der Zange, andererseits über die Schlinge/gestochene Ligatur oder kombiniert erfolgen (Abb. 7).
Abb. 7
a, b Salpingektomie
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Praxistipp
Nach einer therapeutischen Operation bei Extrauteringravidität ist immer eine Drainage in den Douglas-Raum zu legen, um rechtzeitig eine Nachblutung zu erkennen!
Die operativen Möglichkeiten sind zusammenfassend in Tab. 2 zusammengestellt.
Keilexzision der Uteruskante, Hysterektomie, Methotrexat
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie der asymptomatischen Extrauteringravidität hat in den letzten 30 Jahren erheblich an Bedeutung gewonnen. So ist heute die medikamentöse Therapie der EUG unter Berücksichtigung bestimmter Ein- und Ausschlusskriterien in erfahrener Hand ein weit verbreitetes Mittel. Ob man die Patientin nach Beginn der systemischen Therapie stationär oder ambulant führt, ist einerseits abhängig von den eigenen Erfahrungen und andererseits von der Wohnortentfernung sowie dem Bildungsstand der Patientin (Realisierung der Gefahr). In der Regel empfiehlt es sich, auch bei Symptomfreiheit die Patientin unter stationären Bedingungen zu beobachten, damit im Fall einer Tubenruptur sofort operativ eingegriffen werden kann. Bei fallenden hCG-Werten und anhaltender Symptomfreiheit können nach wenigen Tagen die weiteren Kontrollen ambulant durchgeführt werden.
Methotrexat
Wirkmechanismus
Der Folsäureantagonist Methotrexat (MTX) zählt zu einem der am meisten eingesetzten Chemotherapeutika in der Behandlung der EUG. Durch die Hemmung der Dihydrofolatreduktase wird die Synthese der Aminosäuren Thymin und Purin verhindert, welche essenzielle Bausteine für DNA und RNA sind. Vor allem das Trophoblastgewebe wird durch MTX zerstört.
Die Behandlung der Extrauteringravidität mit systemischer Gabe von Methotrexat stellt bei klinisch stabilen Patientinnen mit Erfolgsraten zwischen 77 % und 94 % eine Alternative zur operativen Therapie dar; insbesondere, da die Raten für Tubendurchgängigkeit, Rezidive der Extrauteringravidität und intrauterine Schwangerschaftsraten bei medikamentöser und operativer Therapie vergleichbar sind. In der internationalen Literatur ist die intramuskuläre Injektion in „Single-dose-“ bzw. „Multi-dose-Schemata“ mit 50 mg MTX/m2 KOF bzw. MTX 1 mg/kgKG an Tag 1, 3, 5 und 7 mit Calciumfolinat-Rescue vorherrschend. Die Multi-dose-Schemata haben tendenziell etwas höhere Erfolgsraten, allerdings zeigt die einmalige Gabe von Methotrexat bei niedrigen hCG-Werten vergleichbare Ergebnisse.
Die orale Therapie mit Methotrexat ist sowohl weniger verbreitet als auch in der Literatur weniger untersucht. Die Vorteile werden im Wesentlichen in der für die Patientin vereinfachten Applikationsform und im geringeren organisatorischen Aufwand (Vorschriften für den Umgang mit Zytostatika) gesehen. In einer kleinen Studie wurde mit der oralen Applikation von 60 mg/m2 KOF eine mit der i. m.-Gabe vergleichbare Erfolgsrate von 86 % erreicht. Bei den unerwünschten Arzneimittelwirkungen standen gastrointestinale Nebenwirkungen im Vordergrund.
Die intravenöse Applikation von Methotrexat wird ebenfalls nur in wenigen Arbeiten untersucht, wobei die verabreichten Mengen zwischen 30 mg, 50 mg und 100 mg MTX/m2 KOF schwanken mit Erfolgsraten von 71–100 %.
Praxistipp
Die Erfolgsraten scheinen insgesamt bei niedrigeren Ausgangswerten des hCG besser zu sein. Daher sollte gerade in Fällen mit niedrigem hCG die medikamentöse Therapie als Alternative zur Operation erwogen werden.
Anwendung
Die Applikation kann i. m., i. v. oder direkt lokal (per Laparoskopie oder sonografisch gesteuert) in das Gewebe erfolgen (Abb. 3, Tab. 3).
Tab. 3
Applikationsformen und Dosierungen von Methotrexat
Applikationsform
Dosierung
i. v.
30 mg einmalig oder 1 mg/kgKG über 2–5 Tage (+ Leucovorin)
i. m.
1 mg/kgKG über 2–5 Tage (+ Leucovorin) oder 50 mg/m2 Körperoberfläche einmalig
Lokal
1 mg/kgKG einmalig (hysteroskopisch, laparoskopisch, sonografisch) oder 10–50 mg einmalig
Wichtig für die Therapie mit MTX ist jedoch die Indikationsstellung. Als generell ungeeignet für eine MTX-Therapie der EUG gelten Patientinnen, die symptomatisch sind und bei denen Unterbauchschmerzen vorliegen bzw. wenn die EUG ultrasonografisch größer als 4 cm ist und bereits Anhaltspunkte für eine intraabdominale Blutung bestehen.
Die Auswahl der Patientinnen für eine MTX-Therapie sollte individualisiert erfolgen. Die absolute Höhe des Serum-hCG, die Dynamik des hCG-Verlaufes vor und nach Methotrexatgabe sind prädiktiv für den Behandlungserfolg. Schemata mit einmaliger MTX-Gabe haben weniger Nebenwirkungen und bei niedrigen hCG-Werten gleiche Erfolgsraten verglichen mit Multi-Dose-Schemata. Höher dosierte MTX-Behandlung erscheint insbesondere für Fälle mit hohem Ausgangs-hCG sinnvoll zu sein. Die berichteten Erfolgsraten liegen zwischen 60 und 96 %.
Relative Kontraindikationen für eine MTX-Therapie
Sichtbare fetale Strukturen, insbesondere positive Herzaktion
An der Universitätsfrauenklinik in Frankfurt/Main beispielsweise wurden die Patientinnen anfangs mit hoch dosierten MTX-Dosen behandelt. Die Therapie der EUG war zwar erfolgreich, aber die Nebenwirkungen erheblich. Daraufhin wurde an EUG-Gewebe in vitro eine neue Dosierung erarbeitet, welche nunmehr über viele Jahre mit einer Erfolgsquote von ca. 95 % eingesetzt wird. Nach Berücksichtigung aller Ausschlusskriterien, Bestimmung des quantitativen hCG-Spiegels und ausführlicher Aufklärung der Patientin über das Vorgehen erhält die Frau 30 mg Methotrexat i. v. als Bolus. Kommt es zu keiner Symptomatik in den folgenden Tagen, erfolgt am 5.–6. Tag eine erneute hCG-Bestimmung. Wenn kein hCG-Abfall, sondern ein Plateau oder sogar ein hCG-Anstieg vorliegt, erhält die Patientin einen 2. Bolus von 30 mg MTX i. v. Kommt es schließlich zum Abfall, erfolgen die hCG-Kontrollen in wöchentlichen Abständen bis zu einem hCG-Spiegel <5 IE/l. Insgesamt 66 % der Patientinnen im beschriebenen Kollektiv erhielten eine einmalige, 9 % eine 2-malige MTX-Gabe. Alle Frauen bekamen während der Therapie keinerlei supportive Medikation (z. B. Leucovorin) und zeigten keinerlei Nebenwirkungen (Tab. 4).
Tab. 4
Vergleich von mit MTX behandelten Patientinnen. (Nach Oppelt et al. 1996; Stovall und Ling 1993; Lipscomb et al. 1999)
Oppelt
Stovall
Lipscomb
Anzahl Patientinnen
77
100
352
Anzahl erfolgreicher Behandlungen (bzw. %)
73 (95 %)
96 (96 %)
322 (92 %)
MTX und Schwangerschaft
Allgemeine Befürchtungen, dass es nach dem Einsatz von MTX bei darauf folgenden Geburten zu einer erhöhten Rate von Fehlbildungen, Aborten oder induzierten malignen Tumoren kommt, wurden durch ein Vielzahl an Untersuchungen widerlegt (Korbel et al. 2000; Zhu et al. 1998; Svirsky et al. 2009). Es ist zu empfehlen, dies vor Therapiebeginn ausführlich zu besprechen und eine sichere Antikonzeption zu planen. Zur Orientierung dient der Entwurf zur Aufklärung bei MTX-Therapie in Abb. 8.
Abb. 8
Entwurf zur Aufklärung bei MTX-Therapie
×
Auch bei einem hCG-Wert <5 IE/l ist der Befund sonografisch noch 2–3 Monate nachweisbar und kann zu einem verspäteten Tubarabort führen, welcher primär durch Unterbauchschmerzen symptomatisch wird.
Prostaglandine
Wirkmechanismus
Prostaglandine wirken im Gegensatz zum Methotrexat nicht direkt am Trophoblastgewebe, sondern führen zu einer Muskelkontraktion der Tubenwand sowie einer Vasokonstriktion der Gefäße. Die dadurch entstandene Hypoxie führt zur Nekrose des Schwangerschaftsgewebes, das in der Folge resorbiert wird. Der Vorteil gegenüber MTX wird in den geringeren Nebenwirkungen gesehen, wobei diese stark von der Dosis abhängen.
Indikationsstellung
Für diese Therapie kommen dieselben Patientinnen wie bei der Behandlung mit Methotrexat in Betracht, jedoch sind die Ausschlusskriterien noch strenger abzustecken, da in der Literatur die Erfahrungen mit Prostaglandinen bei EUG um ein Vielfaches geringer sind als bei der Behandlung mit Methotrexat.
Anwendung
Zum Einsatz kommen sowohl lokale Applikationen per Laparoskopie als auch systemische Verabreichung. In einer nationalen Multizenterstudie wurde die lokale und systematische Applikation von Prostaglandin bei nichtrupturierten Extrauteringraviditäten untersucht. Für hCG-Werte unter 2500 IE/l konnte eine Erfolgsquote von insgesamt 84 % nachgewiesen werden, bei Werten darüber sank die Quote auf 25 %. Zusammenfassend betrachtet stellt v. a. die lokale Injektion von Prostaglandinen eine Alternative zu Methotrexat dar (Tab. 5). Eine längere Pause vor dem Anstreben einer neuen Schwangerschaft ist aus pharmakologischen Gründen, wie nach MTX-Therapie, nicht erforderlich.
Tab. 5
Applikationsformen und Dosierungen von Prostaglandin
Applikationsform
Dosierung
i. v.
500 μg Prostaglandin E2 einmalig oder 500 μg Prostaglandin E2 2-mal täglich über 3 Tage
Weit weniger Erfahrung gibt es mit der lokalen Instillation von hyperosmolarer Glukoselösung direkt in den Fruchtsack. Die Idee besteht darin, durch Aufbau eines osmotischen Druckgradienten das EUG-Gewebe zu zerstören, ohne auf toxische Substanzen zurückzugreifen, um somit eine möglichst geringe Schädigung der Mukosa zu erlangen. Angewandt werden sollte diese Methode nur bei nichtrupturierten EUGs sowie einem hCG-Level <2500 IE/l (Tab. 6; Lehner et al. 2000).
Tab. 6
Applikationsformen und Dosierungen von hyperosmolarer Glukose
Applikationsform
Dosierung
Lokal
5–20 ml 50 %ige Glukoselösung
RU 486 (Mifepriston)
Das zur Abortinduktion in Deutschland zugelassene Mifepriston spielt derzeit keine Rolle in der Behandlung der EUG. Verschiedene Studien konnten nur einen mäßigen bis sehr schlechten Erfolg vorweisen, wobei Einmaldosen von 600 mg Mifepriston bis hin zu 200 mg täglich über 4 Tage (jeweils oral) untersucht wurden. Lediglich die Arbeitsgruppe um Gazvani konnte erste positive Erfolge mit einer Dosierung von 50 mg/m2 KOF (z. T. in Kombination mit Methotrexat) vermelden (Gazvani et al. 1998).
Trichosanthin
Alternativ soll noch auf einen Wurzelextrakt aus China hingewiesen werden, welcher dort auch zur Abortinduktion eingesetzt wird. Der Extrakt wird aus der Wurzel von Trichosanthes kirilowii Maxim extrahiert und entwickelt einen zytotoxischen Effekt an den Ribosomen. Appliziert wird die Substanz i. m. und weist Erfolgsquoten zwischen 80 und 90 % auf.
Exspektatives Vorgehen
In einer randomisierten Studie aus dem Jahr 1955 beobachtete Lund (1955) 119 Patientinnen mit EUG exspektativ (vs. 166 operierte Patientinnen). Da es zu dieser Zeit weder Ultraschalluntersuchungen noch quantitative hCG-Bestimmungen gab, erfolgte die Diagnose durch fehlende Chorionzotten im Abradat. Während des bis zu einem Monat dauernden stationären Aufenthalts konnten 68 der 119 Patientinnen des exspektativen Armes erfolgreich behandelt werden (Erfolgsrate: 57 %). Insgesamt 51 Frauen mussten aufgrund einer Symptomatik (intraabdominelle Blutung, Persistenz) sekundär operiert werden.
In einer weiteren großen Arbeit wurden 493 Patientinnen mit EUG untersucht und davon 118 Frauen für das exspektative Vorgehen selektioniert. Einschlusskriterien waren:
ein hCG-Abfall um >2 % innerhalb von 2 Tagen,
Ausschluss einer intrauterinen Gravidität,
ein Adnexbefund <4 cm,
keine positive Herzaktion sowie
Ausschluss einer intraabdominellen Blutung.
Die Patientinnen wurden ambulant alle 1–3 Tage per Ultraschall untersucht und der hCG-Spiegel überwacht, bis der Wert unter 10 IE/l fiel. Bei auftretender Symptomatik oder Anstieg der hCG-Konzentration im Serum wurde sofort eine Laparoskopie durchgeführt. Insgesamt 77 von 118 Frauen konnten auf diese Weise erfolgreich behandelt werden (65 %), 44 Patientinnen mussten sich bei auftretender Symptomatik oder hCG-Spiegelanstieg einer Laparoskopie unterziehen.
Ergebnisse
Es wurde ein Zusammenhang zwischen der Höhe des hCG und der damit verbundenen erfolgreichen Behandlung gezeigt. Mit Festlegung eines Cut-off-Wertes für das hCG <200 IE/l konnten 88 %, für hCG >2000 IE/l 25 % der Patientinnen mit EUG erfolgreich per exspektativem Vorgehen therapiert werden. In der Gruppe der 77 Spontanremissionen wurde ein hCG-Median von 374 IE/l (20–10.762 IE/l) im Vergleich zu 741 IE/l (165–14.047 IE/l) ermittelt.
Im Literaturüberblick findet sich eine Vielzahl von Untersuchungen bei exspektativem Vorgehen mit z. T. sehr kleinen Patientenzahlen. Allen gemeinsam sind ähnliche Einschlusskriterien und Erfolgsquoten von ca. 50–70 %. Ergebnisse weiterer Studiengruppen sind in Tab. 7 zusammengefasst.
Kriterien zur Behandlung der EUG mittels exspektativem Vorgehen
Patientin klinisch und psychisch stabil
Ausschluss einer intrauterinen Gravidität
Adnexbefund <4 cm
hCG-Wert <4000 IE/l
hCG-Abfall < doppelte Inter-Assay-Varianz innerhalb von 48 h
Keine positive Herzaktion
Zusammenfassung
Dank Überwachung durch Sonografie und quantitative hCG-Bestimmungen im Serum lässt sich ein exspektatives Vorgehen vertreten, wenn die aufgeführten Kriterien erfüllt sind. Sollte sich die Patientin nach ausführlicher Aufklärung über das weitere Vorgehen und eventuelle Komplikationen für diese Art der Behandlung entscheiden, muss eine stationäre Aufnahme zur Überwachung erfolgen. Nach Abfall der hCG-Werte auf <5 IE/l sollten im Falle eines sichtbaren Adnexbefundes kurzfristige (z. B. zunächst alle 2 Wochen, danach längere Abstände, je nach Befund) sonografische Kontrollen erfolgen und die Patientin bei Entlassung auf die Komplikationsmöglichkeit eines Tubaraborts oder einer Tubenruptur hingewiesen werden. Die Patientin sollte zudem darüber aufgeklärt werden, dass frühestens 4–6 Wochen, nachdem die Resorption des Schwangerschaftsproduktes erfolgte (EUG sonografisch nicht mehr sichtbar), eine erneute Schwangerschaft angestrebt werden sollte.
Sonderformen
Zervikalgravidität
Erklärungen für die seltene Nidation in der Zervix sind hauptsächlich Veränderungen im Cavum uteri durch Abrasio, Asherman-Syndrom oder Uterus myomatosus, die eine regelrechte Nidation verhindern und eine „Weiterwanderung“ der Blastozyste bewirken.
Symptomatisch wird diese Art der Gravidität hauptsächlich durch z. T. starke vaginale Blutungen ohne für einen Abort typische krampfartige Unterbauchbeschwerden. Die Diagnostik erfolgt, wie oben bereits beschrieben, anhand des hCG-Wertes sowie durch Sonografie. Es zeigt sich ein leeres Kavum mit hoch aufgebauter Schleimhaut und eine aufgetriebene Zervix (ggf. mit zystischer Struktur).
Vorgehen bei Zervikalgravidität
Versuche, die EUG per sonografisch assistierter Kürettage zu entfernen, misslingen oft, da es durch die Penetration der Blutgefäße zu starken, lebensbedrohlichen Blutungen kommen kann. Werden die Blutungen durch Tamponaden, Einlegen von geblockten Kathetern, Cerclagen (McDonald/Shirodkar) oder Umstechungen der unteren Äste der A. uterina nicht gestillt, bleibt in manchen Fällen nur noch die Hysterektomie als letzte Möglichkeit der Therapie (Has et al. 2000).
Im Fall einer asymptomatischen Zervikalgravidität wäre eine medikamentöse Therapie mit Methotrexat (lokal oder systemisch) primär anzustreben (Goldberg und Widrich 2000; Reismann et al. 2009). Hirakawa et al. (2009) haben bei 7 Patientinnen mit einer Zervikalgravidität die MTX-Therapie erfolgreich mit einer Embolisation kombiniert und in einem Fall nur mit einer Embolisation behandelt.
Intramurale Gravidität
Bei der seltenen intramuralen Gravidität kommt es zur Implantation in die Lamina muscularis des Uterus ohne Beziehung zum Cavum uteri oder der Tube. Sonografisch zeigt sich die Gravidität als zystische Struktur mit echodichtem Randsaum, ohne in das echoreiche, hoch aufgebaute Endometrium eingebettet zu sein. Risikofaktoren sind v. a. Voroperationen, insbesondere Interruptiones, sowie abgelaufene Infektionen. Das klinische Bild ist dem im Abschn. 4.1 beschriebenen ähnlich.
Therapie
In Abhängigkeit vom Beschwerdebild kann unter Berücksichtigung der Ausschlusskriterien eine primäre Therapie mit Methotrexat versucht werden, wobei eine engmaschige, ggf. anfangs stationäre Überwachung empfohlen wird. Sobald Beschwerden angegeben werden, ist die Operation Mittel der Wahl, da eine medikamentöse Therapie mit MTX erst ca. 4–5 Tage nach ihrem Beginn greift. Ob die EUG per Laparoskopie oder Laparotomie exzidiert wird oder evtentuell eine Hysterektomie notwendig erscheint, hängt von der Lokalisation, dem Zustand der Patientin und letztendlich der Erfahrung des Operateurs ab.
Eine der großen Gefahren der intramuralen Einnistung stellt speziell die Uterusruptur dar (Ruckhäberle et al. 2001). Aufgrund der starken Vaskularisation des Myometriums kann es im Fall einer Ruptur oder während der operativen Exzision bei der Blutstillung zu erheblichen Problemen kommen.
Interstitielle/kornuale Gravidität
Wie die intramurale, so ist auch die interstitielle Gravidität eine seltene Lokalisation, welche wegen ihrer ausgeprägten Vaskuarisation oft zu erheblichen Blutungen führen kann. Beiden gemeinsam ist, dass eine organerhaltende Operation schwierig zu realisieren und alternativ nur eine Behandlung mit Methotrexat beschrieben ist (Bremner et al. 2000; Beigi et al. 2000; Gherman et al. 2000; Moon et al. 2000).
Ovarialgravidität
Mit 1–3 % aller ektopen Schwangerschaften zählt die Ovarialgravidität zu den seltenen Erscheinungsformen und stellt eine gewisse Schwierigkeit in der Diagnostik dar (Einenkel et al. 2000). Die Patientinnen klagen i. d. R. nicht über krampfartige Unterbauchbeschwerden, wie es bei der typischen Tubargravidität der Fall ist (Ausmelken der EUG durch die Tube), sondern geben einen chronischen Unterbauchschmerz an. In der Vaginalsonografie zeigt sich neben dem leeren Kavum ein Befund im betroffenen Ovar, der im frühen Schwangerschaftsalter leicht mit einem Corpus luteum verwechselt werden kann (Hönigl und Reich 1997).
Als Erklärungsmodell fungiert einerseits die Vorstellung einer primären Implantation und andererseits die der sekundären Einnistung im Ovar nach Tubarabort. Gestützt wird diese These durch Fallberichte von Ovarialgraviditäten nach Stimulation und intrauteriner Insemination (IEI) (Bontis et al. 1997). Bereits 1878 beschäftigte sich Spiegelberg mit dieser Sonderform einer EUG und stellte Kriterien auf, die erfüllt sein müssen, um von einer Ovarialgravidität sprechen zu können (Spiegelberg 1878):
Die Tube sowie der Fimbrientrichter müssen intakt sein, ohne Adhäsionen zum Ovar.
Die EUG muss an einer gängigen Stelle am Ovar sitzen.
Das Schwangerschaftsprodukt muss über das Lig. ovarii proprium mit dem Uterus verbunden sein.
In der Histologie muss sich Ovarialgewebe am Fruchtsack nachweisen lassen.
Diagnostik
Wie bereits beschrieben, stellt die Diagnose eine gewisse Herausforderung dar, zumal sich fast nie eine positive Herzaktion in der EUG im Ovar nachweisen lässt (Einenkel et al. 2000). Da sich in vielen Fällen neben positivem Schwangerschaftstest und der klinischen Symptomatik auch freie Flüssigkeit (häufig frühe Ruptur) findet, erfolgt eine Laparoskopie, bei der sich der Befund als solcher schließlich zeigt.
Therapie
Als Therapiekonzept im operativen Bereich stehen die endoskopischen Techniken mit vollständiger (!) Ausschälung des Befundes oder die Ovarektomie zu Verfügung.
Alternativen zeigen eine Reihe von Fallberichten, in denen erfolgreiche medikamentöse Konzepte, wie Methotrexat oder Prostaglandin F2a, dargestellt werden.
Wichtig bei diesen Anwendungen ist, dass die Ein- und Ausschlusskriterien, die bei der Tubargravidität angewandt werden, nie übergangen werden!
Für welches Therapiekonzept man sich schließlich entscheidet, hängt vom Operationssitus und der persönlichen Erfahrung des Therapeuten ab. Da zur Diagnose der Ovarialgravidität (bis auf wenige Ausnahmen) eine Laparoskopie notwendig ist, bevorzugen viele Autoren ebenfalls eine operative, organerhaltende Sanierung. Zum Eröffnen des Befundes eignet sich häufig die bi- oder tripolare Nadelelektrode. Die Blutstillung sollte, wenn vorhanden, mit einer feinen, bipolaren Koagulationszange erfolgen, um die Hitzeschädigung des Ovarialgewebes so gering wie möglich zu halten und die restlichen Follikel zu schonen. Ob die Enukleationsstelle per Naht oder per Fibrinkleber adaptiert werden soll oder nicht, ist dem Operateur überlassen. Die Erfahrung zeigt, dass sich die Wundflächen meistens von selbst aneinanderlegen und keine weitere Intervention notwendig ist. Sollte es postoperativ zu einer Persistenz hoher hCG-Werte kommen, bleiben die medikamentösen Vorgehensweisen als alternative sekundäre Möglichkeiten offen.
EUG nach Hysterektomie
In der Literatur existieren wenige Fallberichte (56 Fälle) von Graviditäten nach Hysterektomie (Fylstra 2010).
Extrauteringravidität nach Hysterektomie
Von der sog. späten EUG spricht man bei Schwangerschaften, die erst viele Monate oder Jahre nach der Entfernung des Uterus entstanden sind. Ursächlich wird ein Fistelgang zwischen dem Scheidenende und der freien Bauchhöhle oder ein Tubenprolaps in die Scheide angenommen (Isaacs et al. 1996).
Dagegen geht man bei der sog. frühen EUG nach Hysterektomie davon aus, dass die Schwangerschaft bereits vor dem Eingriff eingetreten ist und während der Operation nicht bemerkt wurde oder aufgrund des frühen Gestationsalters noch nicht wahrgenommen werden konnte.
Als Lokalisation kommen einerseits die Tuben und andererseits das freie Abdomen in Frage.
Abschließend soll noch auf einem Fallbericht verwiesen werden, in dem ein gesundes Kind in der 36. SSW nach Hysterektomie per Laparotomie zur Welt gebracht wurde. Diese Schwangerschaft trat nach stattgehabter Kohabitation 3 Tage vor einer geplanten Hysterektomie auf.
Das gravide Abdomen
Zur Vervollständigung soll an dieser Stelle auch die intakte Abdominalgravidität besprochen werden. Die Inzidenz wird in der Literatur zwischen 1:3000 und 1:10.000 angegeben. Dieses Krankheitsbild besitzt z. T. immer noch eine hohe Mortalität.
Aufgrund der Lokalisation im freien Abdomen kommt man oft erst im fortgeschrittenen Schwangerschaftsalter zur Diagnose, da anfänglich keine oder nur eine sehr geringe Symptomatik (krampfartige Unterbauchschmerzen) besteht.
Typisch für diese Art der Gravidität sind erst spät erfolgte abdominelle Ultraschalluntersuchungen, bei denen der nicht gravide Uterus häufig mit einem Myom verwechselt wird. Als absolute Rarität soll an diesem Punkt auch auf die Möglichkeit einer heterotopen Schwangerschaft, also eine parallele abdominelle und intrauterine Gravidität, hingewiesen werden (Ludwig et al. 1999).
Praxistipp
Da bei einer Abdominalgravidität von einer erhöhten Gefahr für das Leben der Mutter auszugehen ist (ca. 5–20 %) und eine kindliche Mortalität von bis zu 80 % beschrieben wird, ist mit der Diagnosestellung eine Beendigung der Schwangerschaft anzustreben.
Therapeutisches Vorgehen
Unter entsprechendem Management ist eine stationäre Überwachung bis zum Erreichen eines lebensfähigen Schwangerschaftsalters zu diskutieren. Die bei der Sectio caesarea anstehende Frage, ob die Plazenta entfernt werden sollte, ist auch heute noch unter den Experten sehr umstritten, wobei in letzter Zeit die Mehrzahl ein Verbleiben in corporis empfiehlt (mit kurz abgetrennter Nabelschnur; Mekki et al. 1998). Da bei derartigen Operationen ein erhöhter Blutverlust als Komplikation der Plazentalösung aus dem Implantationsbett auftreten kann, sollten optimale Bedingungen bestehen und ausreichend Erythrozytenkonzentrate und „fresh frozen plasma“ (FFP) gekreuzt sein.
Schwangerschaft in der uterinen Narbe einer Sectio caesarea
Die Implantation in der uterinen Narbe nach vorausgegangener Sectio caesarea gilt als die seltenste Form der Extrauteringravidität. Die Inzidenz scheint in den letzten Jahren aber zuzunehmen, möglicherweise bedingt durch die Zunahme der Sectioraten. Das Risiko einer Implantation im Sectionarbenbereich liegt bei 0,15 %.
Schwere Blutungen, Uterusrupturen und Plazentationsstörungen sind als Komplikationen beschrieben.
Therapie: Die alleinige Dilation und Kürettage scheint eine hohe Rate an Blutungskomplikationen zu haben und wird daher nicht empfohlen. Lokale Methotrexat-Therapie, hysteroskopische Operationen, sonografisch gesteuerte Aspiration, Ballonkompression, Embolisation der A. uterina und operative abdominale Behandlung bis hin zur Hysterektomie sind weitere Behandlungsalternativen, die häufig auch in Kombination angewandt werden. Die alleinige systemische Methotrexattherapie scheint der lokalen Applikation unterlegen.
hCG-Persistenz
hCG-Persistenz nach Operation
Eine unvollständige Entfernung des Trophoblastgewebes (Restgewebe bei z. B. Salpingotomie oder Streuung bei z. B. rupturierter EUG) kann zur Persistenz oder sogar zum erneuten Anstieg des hCG-Levels führen. Mit einer Inzidenz von 2–5 % nach einer operativen Sanierung des Befundes zeigt sich diese Form erst in den postoperativen hCG-Kontrollen. Sollte am 3.–4. postoperativen Tag ein Plateau oder eventuell ein leichter Anstieg des hCG-Wertes zu verzeichnen sein, wäre bei Beschwerdefreiheit eine erneute Kontrolle 2 Tage später nach ausführlicher Aufklärung über Komplikationen zu vertreten. Bei nahezu denselben Ergebnissen in der Kontrolle muss von einer persistierenden Extrauteringravidität ausgegangen werden, die bei weiterer Asymptomatik medikamentös behandelt werden sollte.
Therapie
Als Standard zur Behandlung der persistierenden EUG hat sich Methotrexat als Mittel der Wahl gezeigt. Wie bereits oben beschrieben, stehen verschiedene Dosierungen sowie Applikationsformen (hier bevorzugt i. m. oder i. v.) zur Verfügung. Wichtig ist eine engmaschige, ggf. sogar stationäre Überwachung der Patientin. Sollte es im Verlauf zu einer Symptomatik kommen, ist eine erneute operative Sanierung indiziert. Für den Fall, dass als erste Operation eine Salpingotomie durchgeführt wurde, ist – abhängig von der Situation bezüglich Kinderwunsch – eventuell eine Salpingektomie der betroffenen Seite zu empfehlen.
Praxistipp
Während des Zweiteingriffs darf nicht versäumt werden, auch an untypischen Stellen (Douglas-Raum, Omentum, Peritoneum, Lebernische etc.) nach ektopem Gewebe zu suchen.
Fertilität
Ziel der meisten Therapieansätze ist es, die bereits durch die EUG geschädigte Tube nicht noch mehr zu verletzen, um die Voraussetzungen für eine erneute Schwangerschaft zu optimieren, da – wie bereits erwähnt – ca. 50 % der Patientinnen bei Diagnosestellung kinderlos sind.
Insgesamt lässt sich zur Fertilität nach EUG nur schwer eine Aussage treffen. So gibt es Ergebnisse aus einer Vielzahl von Studien unterschiedlicher Therapieverfahren. Entscheidend sind
der Zustand der betroffenen und der kontralateralen Tube,
der Gesamtsitus (Adhäsionen, Endometriose, polyzystische Ovarien etc.) sowie
die Qualität des Spermas des Partners (Wahrscheinlichkeit des Eintretens einer Schwangerschaft).
Nach Berücksichtigung all dieser Aspekte sollte mit der Patientin die weitere Familienplanung besprochen und es sollten eventuell alternative Konzeptionsmethoden (IVF, ICSI) diskutiert werden. Zur Überprüfung der Tubendurchgängigkeit kann eine Hysterosalpingografie oder neuerdings die Kontrastmittelsonografie mit Echovist (8.–10. Tag post menstruationem) durchgeführt werden (Sohn et al. 2001).
Praxistipp
Vor dem Anstreben einer erneuten Schwangerschaft sollten 2–3 Regelzyklen abgelaufen und die EUG sonografisch und biochemisch nicht mehr nachzuweisen sein.
Beim Vergleich der (unterschiedlichen) Therapiemöglichkeiten bezüglich der späteren Schwangerschaftsquote findet man sowohl für die einzelnen medikamentösen Vorgehensweisen als auch für die organerhaltenden Operationsverfahren Angaben zwischen ca. 56 und 75 %. Während in einer Metaanalyse bezüglich der intrauterinen Schwangerschaftsraten bei unauffälliger kontralateraler Tube ein Vorteil zugunsten der tubenerhaltenden erhaltenden Operation gesehen wurde, konnte dies in 2 randomisierten Studien nicht nachgewiesen werden (Cheng et al. 2016). Dies gilt auch für die Rate erneuter Extrauterinschwangerschaften.
Abhängig von der Ausgangssituation ist mit einer Wahrscheinlichkeit von 5–25 % (ab der 2. EUG) mit dem erneuten Auftreten einer EUG zu rechnen.
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