Die Intensivmedizin
Autoren
U. Müller-Werdan und K. Werdan

Anaphylaktischer Schock

Der anaphylaktische Schock ist ein akut eintretender Schockzustand, der durch anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen ausgelöst wird. Für die Notfalltherapie spielt diese Unterscheidung jedoch keine Rolle. Der Blutdruckabfall infolge Vasodilatation mit relativer Hypovolämie kann einhergehen mit Erythem, Urtikaria, Angioödem (Quincke-Ödem), Bronchospasmus, Larynxödem. Der Verlauf ist unberechenbar: Anaphylaktoide Reaktionen können spontan zum Stillstand kommen oder aber unter adäquater Therapie progredient verlaufen. In schweren Fällen kann auch ohne Hauterscheinungen und Atembeschwerden unmittelbar ein Schock ausgelöst werden. Dieser Beitrag thematisiert die Ursachen, die Diagnostik sowie die intensivmedizinische Betreuung dieser Patienten.

Definitionen, Pathogenese

Der anaphylaktische Schock ist typischerweise ein „warmer“ Schockzustand. Die interdisziplinäre Arbeitsgruppe „Schock“ der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensivmedizin hat folgende Definition vorgeschlagen (Adams et al. 2001): Der anaphylaktische Schock ist eine akute Verteilungsstörung des Blutvolumens im Sinn des distributiven Schocks, die durch IgE-abhängige, Typ-I-allergische, klassisch-anaphylaktische Überempfindlichkeitsreaktionen bzw. physikalisch, chemisch oder osmotisch bedingte, IgE-unabhängige anaphylaktoide Überempfindlichkeitsreaktionen ausgelöst wird.

Anaphylaktische Reaktionen

Klassische anaphylaktische Reaktionen sind IgE-vermittelte allergische Reaktionen auf ein meist bivalentes Antigen, entsprechend einer Typ-I-Reaktion nach Gell und Coombs, die perakut und generalisiert ablaufen. Antibiotika, Insekten- und Schlangengifte, Impfstoffe, Seren und Nahrungsmittel gehören zu den typischen auslösenden Allergenen.
IgE-spezifische Effektorzellen der Immunantwort sind im wesentlichen Mastzellen und basophile Granulozyten, die nach Stimulation ein ähnliches Spektrum proinflammatorischer, sog. primärer Mediatoren (Histamin, Prostaglandine, Leukotriene, PAF u. a.) freisetzen und damit das klinische Erscheinungsbild der Anaphylaxie hervorrufen.
Beide Zellarten setzen chemotaktische Faktoren frei, die weitere Zellen des Abwehrsystems anlocken, deren Sekretionsprodukte sekundäre Mediatoren im Entzündungsgeschehen sind: Den eosinophilen Granulozyten wird eine modulierende Wirkung auf diese proinflammatorischen Kaskaden zugeschrieben, hervorgerufen durch die Freisetzung von Substanzen, die Leukotriene und Histamine inaktivieren.
Neutrophile Granulozyten und Thrombozyten und deren zahlreiche Freisetzungsprodukte spielen vermutlich v. a. bei Spätreaktionen eine wesentliche Rolle, die, wie bei allen Typ-I-Allergien, auch bei der Anaphylaxie komplizierend 6–12 h nach dem initialen Ereignis auftreten können.

Anaphylaktoide Reaktionen

Von der klassischen Anaphylaxie abzugrenzen sind IgE-unabhängige Unverträglichkeitsreaktion en ohne vorausgehende Sensibilisierung mit einem sehr ähnlichen oder identischen klinischen Erscheinungsbild: Bei anaphylaktoiden Reaktionen (typischerweise ausgelöst z. B. durch Röntgenkontrastmittel, Salicylate und Opioide) kommt es durch chemische, physikalische oder osmotische Stimuli zur Mediatorfreisetzung aus Mastzellen und basophilen Granulozyten.
Der Begriff „anaphylaktoide Reaktion“ kann auch als Oberbegriff für akute Unverträglichkeitsreaktionen mit den Symptomen einer Anaphylaxie verwendet werden, ohne damit eine Aussage zum Pathomechanismus zu verknüpfen.
Idiopathische Anaphylaxie
Diese kann typischerweise bei jungen Erwachsenen auftreten, häufig nachts oder postprandial; auslösende Faktoren und Effektorzellen sind unbekannt.
Anaphylaxis factitia
Die Anaphylaxis factitia wird dem Münchhausen-Syndrom zugerechnet.

Pathophysiologie und Pathologie

Der kumulative Effekt der freigesetzten Mediatoren besteht im Wesentlichen in einer erhöhten Gefäßpermeabilität, einer ausgeprägten Vasodilatation und einem Bronchospasmus. Autoptisch wurde bei tödlich verlaufenden Anaphylaxien ein Lungenödem mit oftmals flüssigkeitsgefüllten Alveolen, ein Ödem der oberen Atemwege einschließlich des Larynx und der Epiglottis, der Haut und der viszeralen Organe gefunden.
Auch eine pulmonale Überblähung wird häufig im Zusammenhang mit Ödemen der oberen Atemwege beobachtet. In anderen Fällen kommt es zu einer ausgeprägten Bronchokonstriktion.

Inzidenz und Ursachen

Genaue Zahlen zur Inzidenz anaphylaktischer und anaphylaktoider Reaktionen sind aufgrund deren Unvorhersehbarkeit und Unberechenbarkeit nicht bekannt. Nach einer älteren Untersuchung kommt es bei ca. 1/2700 hospitalisierten Patienten zu einer medikamenteninduzierten Anaphylaxie.
Die Arbeitsgruppe des American College of Allergy, Asthma and Immunology zur Epidemiologie der Anaphylaxie (Lieberman et al. 2006) kam auf der Grundlage der publizierten Literatur zu aktuellen Schätzungen des Risikos einer anaphylaktischen Reaktion; dieses wird beziffert auf 50–2000 Episoden pro 100.000 Personen oder als Lebenszeitprävalenz von 0,005–2,0 %. An der Berliner Charité wird aus diesem Grund seit 2006 für den deutschsprachigen Raum ein Anaphylaxie-Register geführt (Charité Berlin). Sowohl die Inzidenz als auch die Lebenszeitprävalenz anaphylaktischer Reaktionen scheint anzusteigen (Rietschel et al. 2013).
Medikamente
β-Laktamantibiotika
Nach Schätzungen ist bei Verabreichung von Penicillin bei 1:10.000 Patienten mit einer Anaphylaxie zu rechnen, die in 9 % der Fälle tödlich verläuft, sodass z. B. in den USA jährlich mit mehreren Hundert Todesfällen zu rechnen ist (Ahnefeld et al. 1994). Auch die Einnahme von Cephalosporinen und neueren β-Laktamantibiotika kann zur Anaphylaxie führen.
Es wird geschätzt, dass bei etwa 3–7 % der Patienten mit Penicillin-Allergie Kreuzreaktionen gegen ein Cephalosporin auftreten.
Chinolone
Die Häufigkeit anaphylaktischer Reaktionen bei Einsatz von Fluorchinolonen wird auf 1,8–23 pro 10 Mio. Behandlungstage geschätzt (Blayac et al. 1996).
Iodhaltige Kontrastmittel
Etwa 200–800 Todesfälle sollen in den USA jährlich zu Lasten iodhaltiger Kontrastmittel gehen (Kirsch et al. 1996). Dagegen gelten schwere anaphylaktoide Reaktionen auf Kontrastmittel mit Gadoliniumchelaten, welche im Rahmen von Magnetresonanztomographien eingesetzt werden, als extrem selten, mildere Unverträglichkeitsreaktionen kommen bei einem sehr niedrigen Prozentsatz der Patienten vor (Runge 2001).
Kolloidale Infusionslösungen
Folgende Inzidenzen anaphylaktoider Reaktionen wurden für den Einsatz von kolloidalen Volumenersatzlösungen berichtet (zit. in Müller-Werdan und Werdan 1997):
  • 0,069 % für Dextran 70.000, 6 %,
  • 0,085 % für Hydroxyethylstärke 450.000, 6 %, und für Hydroxyethylstärke 200.000, 10 %,
  • 0,066–0,146 % für Gelatine 3 %,
  • 0,011 % für Albumin 5 %.
Eine weitere, prospektiv angelegte Studie (Laxenaire et al. 1994) berichtete über eine Inzidenz anaphylaktoider Reaktionen auf Gelatinepräparate von 0,345 %, auf Dextrane von 0,273 %, auf Albumin von 0,099 % und auf Stärkepräparate von 0,058 %. Die insgesamt niedrige Inzidenz anaphylaktoider Reaktionen – in dieser französischen Studie bei einem von 456 Patienten – erklärt die Schwankungsbreite der Zahlenangaben.
Insekten, Schlangen
Typische Verursacher der Anaphylaxie sind Insektengifte, übertragen durch Stiche der Tiere der Ordnung Hymenoptera (u. a. Bienen, Wespen, Hornissen), und Schlangengifte (z. B. Klapperschlangen, Mokkassinschlangen), die neben toxischen auch schwere allergische Reaktionen hervorrufen können. Etwa 0,5–5 % der Bevölkerung haben schon eine schwere allergische Reaktion auf einen Insektenstich durchgemacht, und 1 % dieser Reaktionen kann in eine lebensbedrohliche Anaphylaxie münden (Kirsch et al. 1996).
Nahrungsmittel
Schwierig ist bei akuten Reaktionen nach Mahlzeiten die Abgrenzung allergischer Reaktionen gegenüber Nahrungsmittelintoleranzen und Bakterientoxinerkrankungen. Nahrungsmittelallergien bestehen bei etwa 1–6 % der Kinder und sind im Erwachsenenalter seltener anzutreffen. Schwere anaphylaktische Reaktionen auf Nahrungsmittel sind eher selten, jedoch gehäuft für Erdnüsse, Sojabohnen, Eiweiß und Schalentiere beschrieben worden. Kasuistisch wurde über eine Anaphylaxie bei passiver Übertragung von Erdnussallergen via Blutprodukt berichtet, sodass auch Transfusionszwischenfälle möglicherweise durch Nahrungsmittelallergene ausgelöst werden können (Jacobs et al. 2011).
Latexallergie
Die Inzidenz latexallergischer Anaphylaxien nimmt zu. Diese können durch die Benutzung von Latexhandschuhen ausgelöst werden; es sind aber auch Anaphylaxien bei Anwendung von Latexkathetern oder Kondomen beschrieben worden. Im Gefolge der Aids-Epidemie hat sich die weltweite Latexproduktion mehr als verdoppelt.
Auch wenn keine exakten epidemiologischen Daten vorliegen, ist davon auszugehen, dass etwa 7–18 % (Laubenthal und Hügler 1998) der Ärzte und des Pflegepersonals auf Latex allergisch reagieren. Gefährdet sind neben dem medizinischen Personal und den Arbeitern aus der latexverarbeitenden Industrie v. a. Patienten, die sich mehreren operativen Eingriffen unterzogen haben. Ganz besonders hoch ist der Anteil sensibilisierter Spina-bifida-Patienten (mehr als 50 %). Ein hohes Allergisierungspotenzial haben auch Schleimhautkontakte, z. B. bei urogenitalen Katheterisierungen oder Bariumkontrasteinläufen.
Inzwischen stehen kommerzielle Tests zur Verfügung, die präoperativ innerhalb weniger Stunden eine Aussage darüber zulassen, ob bei einem Patienten latexspezifische IgE-Antikörper im Serum vorhanden sind. Von den im Naturlatex enthaltenen Polypeptiden zeigen etwa 60 IgE-bindende Eigenschaften, viele der Allergene sind mittlerweile molekular identifiziert (Posch et al. 1997). Überzufällig häufig ist die Latexallergie mit Nahrungsmittelallergien verbunden, oft gegen exotische Früchte wie Avocado, Banane, Kiwi, Passionsfrucht, aber auch Kastanien.
Weitere Einflussfaktoren
Anaphylaktische Reaktionen treten nicht regelhaft auf, kommen aber, wie alle anderen Formen der Typ-I-Allergie, bei genetisch prädisponierten Individuen gehäuft vor. Bei Atopikern sollen anaphylaktische/anaphylaktoide Reaktionen stärker verlaufen, ebenso bei Patienten unter Therapie mit ACE-Hemmern oder β-Rezeptorenblockern. Hat der Patient bereits eine oder mehrere Überempfindlichkeitsreaktionen erlitten, so ist das Risiko einer weiteren Reaktion erhöht.
Bei Patienten, die an einer Virusinfektion erkrankt sind (Aids, infektiöse Mononukleose, Cytomegalievirus), ist das Risiko unerwünschter und multipler Arzneimittelwirkungen erhöht (von Zabern 1995).
Anaphylaktische Reaktionen treten häufiger nach intravenöser als nach oraler Allergenzufuhr auf, daher ist der anaphylaktische Schock nicht selten iatrogen verursacht.
Anaphylaktoide Narkosezwischenfälle
Anaphylaktoide Narkosezwischenfälle bis hin zum Herzstillstand treten nach einer umfangreichen französischen Studie mit einer Inzidenz von 1:4500–1:6000 Allgemeinanästhesien auf. In ca. 6 % der Fälle kam es trotz adäquater Therapie zum Tod des Patienten. Auslösende Agenzien waren in 60–70 % der Fälle Muskelrelaxanzien, in ca. 18 % Latexprodukte und in ca. 5 % kolloidale Volumenersatzmittel (Laubenthal und Hügler 1998). Auch in einer neueren Studie waren wesentliche Allergene, die in der perioperativen Phase zur Anaphylaxie führten, Muskelrelaxanzien (am häufigsten) und Latex (Laxenaire et al. 2001). Eine in 2008 veröffentlichte französische Studie fand prospektiv bei 70.000 beobachteten Allgemeinnarkosen 39 Fälle einer Anaphylaxie, meist verursacht durch Latex, neuromuskuläre Blockade und Antibiotika (Malinovsky et al. 2008). Bei klaren Verdachtshinweisen kann bei Risikopatienten eine präoperative Diagnostik zum Nachweis von IgE-Antikörpern sinnvoll sein.
Aufgrund struktureller Besonderheiten (quartäre Ammoniumgruppe) können alle Muskelrelaxanzien Unverträglichkeitsreaktionen hervorrufen. Aber auch Opioide, Lokalanästhetika und andere Anästhetika wurden als potenziell anaphylaktoid wirkende Agenzien identifiziert. Zahlreiche Substanzen, die in der Intensivmedizin und Anästhesiologie eingesetzt werden, können anaphylaktische/anaphylaktoide Reaktionen auslösen (Kirsch et al. 1996; von Zabern 1995).
Wie die Mainz-Marburg-Studie (Lorenz et al. 1994) an 240 allgemeinchirurgischen Patienten zeigen konnte, ist eine Histaminfreisetzung in der perioperativen Phase ein häufiges Ereignis und wird wegen fehlender Hautreaktionen oft fehlinterpretiert. Histaminfreisetzung wurde nach jedem Medikament der Narkoseeinleitung und Narkoseerhaltung gemessen. Bei den meisten Patienten ist sie klinisch unbedeutend, bei einigen besonders empfindlichen Patienten aber exzessiv und kann dann zu kardiorespiratorischen Störungen führen. Patienten mit Tumoren sind eine spezielle Risikogruppe für das Auftreten von histaminbedingten kardiorespiratorischen Störungen.
Prophylaxe
Eine Prophylaxe mit Fenistil (0,1 mg/kg KG) und Cimetidin (5 mg/kg KG) 15 min vor Narkoseeinleitung kann die histaminbedingten kardiorespiratorischen Störungen vor dem Hautschnitt möglicherweise reduzieren, wird in der klinischen Routine aber nur bei besonders gefährdeten Patienten durchgeführt. Statt Cimetidin, das stark an Cytochrom P450 bindet, können auch neuere H2-Blocker verwendet werden.
Protamin
Anaphylaktische Reaktionen auf Protamin zur Neutralisation der Heparinwirkung wurden gehäuft bei Diabetikern beobachtet, die protaminhaltige Insulinpräparate erhalten hatten (Sharath et al. 1985).

Klinik

Eine klinische Unterscheidung zwischen anaphylaktischer und anaphylaktoider Reaktion ist nicht möglich. Im Folgenden ist daher von anaphylaktoiden Reaktionen oder Anaphylaxie als Oberbegriffen die Rede.
Das klinische Bild anaphylaktoider Reaktionen variiert interindividuell stark, auch in Abhängigkeit vom Antigeneintrittsort, der Absorptionsrate und dem Ausmaß der Sensibilisierung.
Initial können daher abdominelle Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, kolikartige Beschwerden, Uteruskrämpfe, Harn-/Stuhldrang bis zum unwillkürlichen Abgang von Stuhl und Harn, selten Darmblutungen), Hauterscheinungen oder Beschwerden von Seiten des Respirationstraktes im Vordergrund stehen.
Das zeitliche Intervall bis zum Auftreten von Beschwerden kann Minuten bis mehrere Stunden betragen, ganz überwiegend treten die Symptome jedoch innerhalb der ersten Stunde nach Antigenexposition auf.
Cave
Der Verlauf ist unberechenbar: Anaphylaktoide Reaktionen können spontan zum Stillstand kommen oder unter adäquater Therapie progredient verlaufen. In schweren Fällen, etwa bei intravenöser Antigenexposition, kann ohne Hauterscheinungen und Atembeschwerden unmittelbar ein Schock ausgelöst werden.
Hauterscheinungen
Die sich meist sehr rasch entwickelnde systemische Reaktion geht in über 90 % der Fälle mit Hauterscheinungen wie Pruritus, Flush oder Erythem einher, in schweren Fällen mit Urtikaria und Angioödem. Während es sich bei der Urtikaria um eine oberflächlich dermale Quaddelbildung handelt, ist das Angioödem (Quincke-Ödem ) eine umschriebene teigig-ödematöse subkutane Schwellung von Haut und Schleimhäuten, die häufig an Augenlidern, Lippen, Genitalien und den Extremitäten (in Gelenknähe) auftritt.
Am Anfang allergischer Sofortreaktionen stehen oft Juckreiz und/oder Brennen an Handinnenflächen und Fußsohlen, perioral oder/und perianal, sowie ein Kribbeln im Rachen, während Unverträglichkeitsreaktionen, z. B. auf Aspirin, meist im Kopfbereich beginnen und sich dann kontinuierlich kaudalwärts ausbreiten. Häufig treten Juckreiz und Schwellungen der Nasen-, Augen- und Mundschleimhaut und Ödeme der Lippen, der Augenlider und der Zunge auf.
Atemwegsobstruktion
Häufig und bedrohlich sind Atemwegsobstruktionen, extrathorakal durch Ödeme im Larynx- und Pharynxbereich, intrathorakal durch Bronchialobstruktion. Hauptaugenmerk ist auf die mögliche Entwicklung eines Larynxödems zu richten, das sich durch Heiserkeit und Stridor ankündigen kann. Das Larynxödem ist die häufigste Todesursache bei anaphylaktoiden Reaktionen.
Cave
Das Larynxödem kann, ebenso wie die akute Schocksymptomatik, das einzige Symptom der Anaphylaxie sein! Ein Uvulaödem ist ein häufiges Frühsymptom; ein subjektives Globusgefühl ist als Alarmzeichen zu werten, auch wenn bei der oropharyngealen Untersuchung noch kein pathologischer Befund zu erheben ist (Hügler 2005).
Häufig entwickelt sich ein Lungenödem. In unterschiedlichem Ausmaß kann es auch zur pulmonalen Vasokonstriktion kommen, z. T, mit extremer Erhöhung des pulmonalen Gefäßwiderstands bis hin zur akuten respiratorischen Insuffizienz.
Gastrointestinale Symptome
Gastrointestinale Beschwerden sind einerseits Folge der Permeabilitätsstörung des Magen-Darm-Trakts, andererseits einer gesteigerten Darmmotorik durch Histaminrezeptorstimulation. Abdominelle Koliken, Erbrechen und Diarrhö sind die Folge.
Herz-Kreislauf-Störungen
Die hämodynamischen Veränderungen beim anaphylaktischen Schock sind bekannt. Im Vordergrund stehen Hypovolämie aufgrund von Flüssigkeitsverschiebungen ins Interstitium und periphere Vasodilatation, Tachykardie oder bei fulminantem Verlauf initial reflektorische Bradykardie sowie erniedrigte kardiale Füllungsdrücke.
Bewusstseinsstörungen
Inwieweit zerebrale Symptome wie Schwindel, Verwirrtheit, Synkopen, Krampfanfälle und Bewusstseinseinschränkungen bei anaphylaktischen Reaktionen die Folge einer zerebralen Minderdurchblutung oder einer direkten Einwirkung der freigesetzten Mediatoren sind, ist nicht geklärt.

Diagnose und Therapie

Die Diagnose der Anaphylaxie ergibt sich aus der Beobachtung der typischen klinischen Befunde im Zusammenhang mit der Exposition mit einem möglichen Antigen oder einem anderen Trigger einer anaphylaktoiden Reaktion (z. B. körperliche Anstrengung, Sport bei der anstrengungsbedingten Anaphylaxie). Jedoch lässt sich bei etwa 25 % der anaphylaktoiden Reaktionen kein Trigger zuordnen. Experimentelle Ansätze in der Diagnostik des anaphylaktischen Schocks betreffen insbesondere die Einführung neuer diagnostischer Blutmarker, die eine Diagnose und eine Verlaufskontrolle der Erkrankung erleichtern sollen. Insbesondere die Messung erhöhter Histaminspiegel und der Nachweis von Mastzelltryptase im Plasma können – auch retrospektiv – die Diagnose einer akuten anaphylaktischen/anaphylaktoiden Reaktion sichern (Laxenaire et al. 2001).
Mögliche Differenzialdiagnosen sind in der Übersicht zusammengefasst:
Erkrankungen, die mit einer anaphylaktischen/anaphylaktoiden Reaktion verwechselt werden können (mod. nach Kirsch et al. 1996)
Für die Notfalltherapie spielt die Unterscheidung zwischen anaphylaktischer und anaphylaktoider Reaktion keine Rolle. Pragmatisch sinnvoll erscheint aber eine Stadieneinteilung der Symptomatik unter Berücksichtigung der Organmanifestation, wobei der anaphylaktische Schock dem Stadium III entspricht (Tab. 1).
Tab. 1
Stadieneinteilung und Symptomatik anaphylaktischer/anaphylaktoider Sofortreaktionen. (Nach Ahnefeld et al. 1994)
Stadium
Symptomatik
0
Lokal begrenzte kutane Reaktion
I
Leichte Allgemeinreaktion:
– disseminierte kutane Reaktionen (z. B. Flush, generalisierte Urtikaria, Pruritus)
– Schleimhautreaktionen (z. B. Nase, Konjunktiven)
– Allgemeinreaktionen (z. B. Unruhe, Kopfschmerz)
II
Ausgeprägte Allgemeinreaktion:
– Kreislaufdysregulation (Blutdruck-, Pulsveränderung)
– Luftnot (leichte Dyspnoe, beginnender Bronchospasmus)
– Stuhl- bzw. Urindrang
III
Bedrohliche Allgemeinreaktion:
– Schock
– Bronchospasmus mit bedrohlicher Dyspnoe
– Bewusstseinstrübung, −verlust, ggf. mit Stuhl-/Urinabgang
IV
Versagen der Vitalfunktionen:
– Atem-, Kreislaufstillstand
Besteht der Verdacht auf eine anaphylaktische Reaktion, so muss umgehend mit der Notfalltherapie begonnen werden; diese richtet sich nach dem klinischen Erscheinungsbild und dem mutmaßlichen Auslöser.
Grundpfeiler der Sofortbehandlung bei Hypotension und Hypoxie
  • Ausschalten des mutmaßlichen Auslösers,
  • Offenhalten der Atemwege,
  • 100 % O2-Zufuhr,
  • intravasale Volumengabe,
  • Anwendung von Katecholaminen bei Bedarf.
In den Mitteilungen des International Liason Committee on Resuscitation (ILCOR; Kemp et al. 2008)) und des Project Team of the Resuscitation Council (1999) wird die intramuskuläre Adrenalininjektion durch den Erstversorger bei schweren anaphylaktoiden Reaktionen mit Schock und/oder Atemnot empfohlen.

Allgemeine Maßnahmen

Nach derzeitigem Kenntnisstand werden die folgenden allgemeinen Maßnahmen empfohlen (Ahnefeld et al. 1994; Kirsch et al. 1996; Laubenthal und Hügler 1998):
Unterbrechung der Antigenzufuhr
Entfernung des auslösenden Agens von der Eintrittspforte (z. B. Entfernen des Insektenstachels) oder Verminderung der weiteren systemischen Absorption (z. B. Anlegen eines Tourniquets bei Eintrittspforte an einer Extremität) bzw. Unterbrechung der Antigenzufuhr. In bestimmten Situationen (z. B. Insektenstich) kann die subkutane Injektion von Adrenalin (0,1–0,2 mg) – möglichst in der Nähe der Einstichstelle – sinnvoll sein.
Adrenalin
Adrenalin kann grundsätzlich intravenös, intramuskulär (sofortige Selbsttherapie von Patienten mit bekannter Allergie nach Allergenexposition bei ausgeprägten Allgemeinreaktionen mit kommerziell erhältlichen Fertigspritzen), sublingual oder endotracheal verabreicht werden. Aussagekräftige randomisierte Studien zum Vergleich der Effektivität verschiedener Zugangswege zur Adrenalinverabreichung fehlen bislang (Armstrong et al. 2013). Eine inhalative Verabreichung von Adrenalin könnte insbesondere bei drohendem Larynxödem oder bei pulmonaler Symptomatik sinnvoll sein. Jedoch kommt es oft zu geringeren systemischen Wirkspiegeln bei inhalativer Adrenalinverabreichung, insbesondere bei Kindern (Simons et al. 2000).
Cave
Die intravenöse Verabreichung von Adrenalin darf nur fraktioniert in kleinen Dosen (ca. 0,1 mg/min) sehr langsam unter Puls- und Blutdruckkontrolle erfolgen.
Im Rahmen der Erstversorgung wird bei schweren anaphylaktoiden Reaktionen mit Atemnot und/oder Hypotension – besonders bei Hauterscheinungen – die Verabreichung von Adrenalin i.m. empfohlen (500 μg bei Erwachsenen, bei fehlender klinischer Besserung nach 5 min wiederholen (Project Team of the Resuscitation Council 1999)).
Sicherung der Atemwege
In jedem Fall wird eine O2-Zufuhr über Maske empfohlen, bei bedrohlicher Hypotension und/oder Hypoxie (Dyspnoe/Zyanose) sind endotracheale Intubation und 100 % O2-Beatmung indiziert. Ein Larynxödem kann die Intubation erschweren oder sogar unmöglich machen; in solchen Fällen kann die Koniotomie lebensrettend sein. Entwickelt sich eine Obstruktion der oberen Atemwege, so ist eine sofortige Intubation des Patienten erforderlich, die dann meist schwierig ist.
Bei Hypoxie und Lungenödem ist häufig eine kontrollierte Beatmung mit positivem endexspiratorischem Druck erforderlich.
Lagerung
Flachlagerung des Patienten, wenn möglich Schocklagerung (Ausnahme: Lungenödem).
Venenzugang
Schon ab Stadium I: Zuverlässiger, möglichst großlumiger venöser Zugang, rasche Volumensubstitution (Elektrolyt- und Kolloidlösungen).
Stationäre Aufnahme
Alle Patienten mit einer anaphylaktischen Reaktion müssen stationär aufgenommen und kontinuierlich überwacht werden, auch dann, wenn die Symptome rasch auf eine adäquate Therapie ansprechen. Die Symptome können wiederkehren und sich als Spätreaktion bis zu 12 h nach dem Initialereignis manifestieren! Biphasische Reaktionen treten in etwa 20 % der Fälle auf (Ellis und Day 2007).
Die Vitalfunktionen werden mit EKG und Pulsoxymeter kontinuierlich überwacht, da Arrhythmien, myokardiale Ischämien, respiratorische Insuffizienz und Gewebshypoperfusion auftreten können. Bei Kreislaufschock und Störungen des pulmonalen Gasaustausches sowie zur Steuerung der Flüssigkeits- und Katecholamintherapie kann ein invasives hämodynamisches Monitoring (intraarterielle Blutdruckmessung, Kontrolle der zentralvenösen/kardialen Füllungsdrücke und des Herzindex) angezeigt sein (Kirsch et al. 1996; Werdan et al. 2005). Die Diskussion um den Stellenwert des Rechtsherzkatheters gibt derzeit (Adams et al. 2005) noch keinen überzeugenden Anlass zur Änderung dieser Empfehlungen.
Reanimation
Die Therapie im Stadium IV richtet sich nach der jeweiligen Organinsuffizienz und dem ggf. eingetretenen Herz-Kreislauf-Stillstand.

Medikamentöse Therapie

Es gibt zahlreiche Konsensusmitteilungen zur medikamentösen Therapie der Anaphylaxie. Empfehlungen zur Akuttherapie anaphylaktoider Reaktionen wurden im deutschsprachigen Raum ursprünglich in einer interdisziplinären Konsensuskonferenz erarbeitet und publiziert (Ahnefeld et al. 1994). Ranft und Kochs haben 2004 eine Synopsis bestehender Leitlinien und Empfehlungen zur Therapie anaphylaktischer Reaktionen im Allgemeinen erstellt. Die Interdisziplinäre Arbeitsgruppe „Schock“ der DIVI hat 2005 eine überarbeitete Empfehlung zur Diagnostik und Therapie des anaphylaktischen Schocks herausgegeben (Adams et al. 2005). Die World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines aus dem Jahr 2011 wurden 2012 aktualisiert (Simons et al. 2011, 2012).
Differenzialindikationen zum Einsatz von Medikamenten zur Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen mit Dosierungsbeispielen sind in Tab. 2 (mod. nach Ahnefeld et al. 1994) zusammengestellt. Für eine ausführliche Darstellung der Differenzialtherapie wird auf die Publikationen der interdisziplinären Konsensuskonferenz und der IAG Schock, das Advisory Statement der ILCOR (Kloeck et al. 1997) sowie eine aktuelle Übersicht der Autoren Simons und Sheikh (2013) verwiesen. Die publizierten Leitlinien beruhen im Wesentlichen auf Expertenkonsens, da Evidenz aus klinischen Studien weitgehend fehlt (ausführliche Diskussion in Simons 2010). Zu diesem Ergebnis kommen auch Analysen der Cochrane Collaboration hinsichtlich der Frage der Wirksamkeit von Adrenalin (Sheikh et al. 2009), H1-Antihistaminika (Sheikh et al. 2007) und Glukokortikoiden (Choo et al 2012) bei der Behandlung der Anaphylaxie. Das primäre Katecholamin zur Behandlung der Anaphylaxie ist historisch das Adrenalin, dessen Primat in einer Stellungnahme der World Allergy Organization bekräftigt wurde (Kemp et al. 2008).
Tab. 2
Differenzialtherapie anaphylaktischer/anaphylaktoider Reaktionen. (Adaptiert nach Ahnefeld et al. 1994 und Müller-Werdan und Werdan 1997)
Stadium
Kutane Reaktionen
Pulmonale Reaktionen
Kardiovaskuläre Reaktionen
Progredienz/unzureichender Therapieerfolg
Progredienz erwartet
Perioperativ
Sonstige Situationen
0
Keine Therapie
Keine Therapie
    
I
Keine Therapie
H1-(und H2-)Antagonist* (50–125 mg Prednisolon-Äquivalente i.v.)**
Möglichst: i.v.-Zugang, O2
Möglichst: i.v.-Zugang, O2
 
Kortikosteroide i.v. (H1- und H2-Antagonist)
II
Evtl. H1- (und H2-)Antagonist* (250–500 mg Prednisolon-Äquivalente i.v.)**
H1- (und H2-)Antagonist* (250–500 mg Prednisolon-Äquivalente i.v.)**
Obligat: i.v.-Zugang, O2
1.) β2-Mimetika-/Adrenalin-Inhalation***
2.) 250–500 mg Prednisolon-Äquivalente i.v.
Obligat: i.v.-Zugang, O2
1.) Ringer-Laktat (≥500 ml)
2.) Kolloide
Bei zunehmender Kreislaufsymptomatik trotz Volumen-gabe: H1- und H2-Antagonist*.
Bei zunehmender Kreislaufsymptomatik trotz Volumen-gabe und H1- und H2-Antagonisten: Adrenalin i.v.: 1 mg/10 ml: 0,1 mg/min (oder Adrenalin i.m., Text)
Kortikosteroide i.v. (H1- und H2-Antagonist)
III
  
Obligat: i.v.-Zugang, O2
1.) β2-Mimetika-/Adrenalin-Inhalation***
2.) 1000 mg Prednisolon-Äquivalente i.v
3.) 5 mg/kg KG Theophyllin i.v. (weiter: 10 mg/kg KG/Tag. Cave: Tachykardie)
Obligat: i.v.-Zugang, O2
Kolloide und/oder
Ringer-Laktat (u. U. >2 I)
Katecholamine: Adrenalin i.v.(1 mg/10 ml: 0,1 mg/min) oder intratracheal (Lorenz et al. 1994)
Bei unzureichendem Therapieerfolg nach Volumengabe und Adrenalin:
Nach etwa 1 mg Adrenalin:
1.) Noradrenalin (1 mg/10 ml: 0,05–0,1 mg/min)
2.) H1- und H2-Antagonisten: Dimetindenmaleat ≥8 mg oder: Clemastin ≥4 mg (H1-Blocker)
1.) Cimetidin ≥400 mg oder
2.) Ranitidin ≥100 mg (H2-Blocker)
Ultima ratio: Vasopressin
 
IV
   
Reanimation:
– Allgemeine Maßnahmen
– Adrenalin (+ Noradrenalin), Volumen
  
* H1-Antagonisten: Dimetindenmaleat 8 mg oder Clemastin 4 mg; H2-Antagonisten: 1.) Cimetidin 400 mg, 2.) Ranitin 100 mg
** Bei Patienten mit bekannter Allergiedisposition (z. B. Hyposensibilisierung, Allergietestung)
*** Bis zum Auftreten von Tremor oder/und Tachykardie
Verminderte Ansprechbarkeit auf Katecholamine
Bei Patienten unter β-Blockertherapie sowie unter Medikation mit trizyklischen Antidepressiva besteht eine verminderte Ansprechbarkeit auf Katecholamine. Dies dürfte auch für Patienten unter ACE-Hemmertherapie zutreffen: Die Kininase II ist mit dem Angiotensin-converting-Enzym identisch, ACE-Hemmer verhindern durch die Hemmung der Kininase II den raschen Abbau der Kinine, deren Wirkung hierdurch etwa um das 50fache gesteigert wird. Durch Dosiserhöhung der Katecholamine lässt sich jedoch die erwünschte Wirkung auch bei so vorbehandelten Patienten erzielen.

Nachbehandlung und Prophylaxe

Allgemeine Empfehlungen

Substanzen, die anaphylaktisch/anaphylaktoid wirken, sollten möglichst vermieden werden. Ist dies nicht möglich, wird eine Prämedikation mit H1- und H2-Blockern sowie Kortikosteroiden empfohlen.
Langfristige Desensibilisierungsbehandlungen können bei Patienten sinnvoll sein, die anaphylaktisch auf Antigene, die nicht durchgehend vermeidbar sind (z. B. Insektengifte und Nahrungsmittel), reagiert haben.
Alle Patienten, die eine anaphylaktische oder anaphylaktoide Reaktion durchgemacht haben, müssen allergologisch weiter abgeklärt werden. Aufklärung und Schulung zur initialen Selbstbehandlung im Falle eines Antigenkontakts (z. B. eines Insektenstichs) sollten unbedingt erfolgen. Der Patient erhält einen Allergiepass. Für anaphylaxiegefährdete Patienten kann ein Notfallset zusammengestellt werden, das die Patienten immer bei sich tragen sollten.

Vorgehen bei bekannter Allergie auf iodhaltige Kontrastmittel

Bei einer positiven Allergieanamnese und besonders bei früherer Kontrastmittelreaktion erhöht sich das Risiko einer Kontrastmittelnebenwirkung um ein Mehrfaches. Bei derartigen Patienten sollte möglichst auf Untersuchungen ohne Kontrastmittelanwendung ausgewichen werden. Sollte dies aus zwingenden Gründen nicht möglich sein, sind die unten genannten Vorsichtsmaßnahmen zu ergreifen. Die Vortestung mit einer geringen Dosis des Kontrastmittels hat bei einem anaphylaktoiden Reaktionsmechanismus wenig Sinn. Verschiedene Prämedikationskonzepte werden empfohlen, die meisten schließen die Gabe von H1- und H2-Antagonisten und Kortikosteroiden ein (Tramer et al. 2006).
Umstritten ist dagegen die zusätzliche Prämedikation mit Adrenalin. Es gibt Empfehlungen, bei Hochrisikopatienten eine β-Blockertherapie abzusetzen (Wittbrodt und Spinler 1994).
Die potenziell verstärkte anaphylaktische/anaphylaktoide Reaktion unter β-Blockern und die abgeschwächte Wirkung der therapeutisch zugeführten Katecholamine sind im Einzelfall abzuwägen gegen die nachgewiesene perioperative Letalitätssenkung durch β-Blocker bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit bei nichtkardialen operativen Eingriffen.
In jedem Fall sollte das Notfallinstrumentarium (inkl. Intubationsbesteck, O2-Quelle) sofort bereitstehen; evtl. kann es auch sinnvoll sein, die Untersuchung nur in Anwesenheit eines erfahrenen Intensivteams durchzuführen.
Medikamentöse Prophylaxe
Eine validierte Prophylaxe gibt es nicht (Wittbrodt und Spinler 1994). Bei bekannter Kontrastmittelüberempfindlichkeit kann in folgender Weise vorgegangen werden:
H1/H2-Blocker
20–30 min vor der Kontrastmittelgabe sollte Dimetinden (Fenistil) in der Dosierung von 0,1–0,5 mg/kg KG (=2 Amp. = 8 mg) i.v. verabreicht werden; gleichzeitig werden 5 mg/kg KG Cimetidin (Tagamet) i.v. gegeben. Die Verabreichung sollte in 250 ml einer herkömmlichen Infusionslösung erfolgen. Statt Cimetidin, das stark an Cytochrom P 450 bindet, können auch neuere H2-Blocker verwandt werden.
Kortikoide
Es gibt kein allgemein verbindliches Konzept für die Prämedikation mit Kortikosteroiden. In einer nicht verblindeten Untersuchung an 6763 Patienten war die Inzidenz von Kontrastmittelreaktionen nach zweimaliger oraler Gabe von 32 mg Methylprednisolon ca. 12 und 2 h vor Gabe eines ionischen Kontrastmittels signifikant verringert, nicht aber nach nur einmaliger Verabreichung der Dosis ca. 2 h vorher (Lasser et al. 1987).
Auswahl des Kontrastmittels
Empfohlen wird ferner die Verwendung von nichtionischen, niedrigosmolaren Kontrastmitteln wegen der geringeren Inzidenz anaphylaktoider Reaktionen und der besseren kardiovaskulären Verträglichkeit, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Herzleistung.

Promitprophylaxe vor Dextran-Infusionen

Die Einführung der i.v. Haptenprophylaxe (Dextran 1 = Promit) hat die schweren anaphylaktischen Reaktionen nach Dextraninfusion ganz erheblich reduziert. Vor einer Infusion von Dextran 40 oder 60 werden beim Erwachsenen 20 ml Promit langsam i.v. injiziert.
Als prophylaktische Maßnahmen sind außerdem angezeigt: klare Indikationsstellung, strenge Überwachung des Infusionsbeginns, d. h. der ersten 20–30 ml der Dextraninfusion, ausreichende Information über die Art der möglichen anaphylaktoiden Symptome.

Experimentelle Therapieansätze

Ein vielversprechender Therapieansatz zur Prävention anaphylaktischer Reaktionen bei bekannter Typ-I-Allergie ist der Einsatz von monoklonalen Anti-IgE-Antikörpern der Klasse IgG. Eine Studie bei Patienten mit Erdnussallergie konnte zumindest in immunologischen Tests eine verbesserte Toleranz gegen das Allergen belegen (Leung et al. 2003). Weitere immuntherapeutische Ansätze mit einem DNA-Abschnitt des Haupterdnussallergens sind im tierexperimentellen Stadium (Kay 2001).
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