Antibiotika, Antibiotikaprophylaxe und Antimykotika in der Intensivmedizin

Die antiinfektive Therapie auf der Intensivstation nimmt häufig eine eminente Rolle im Gesamtbehandlungskonzept ein und ist gleichzeitig mit multiplen Problemen behaftet, welche im behandelten Patientenkollektiv begründet liegen. Kritisch kranke Patienten erfordern in den meisten Fällen eine schnell eingeleitete kalkulierte Therapie, wenn es Hinweise auf eine akute Infektion gibt. Zudem resultieren bei Intensivpatienten aus den zum Intensivaufenthalt führenden Erkrankungen, wie zum Beispiel dem septischen oder kardiogenen Schock, oft verschiedene Organausfälle. Diese führen wiederum zu Verschiebungen der Verteilungsvolumina und somit zu Besonderheiten in Pharmakodynamik und -kinetik, welche zusätzliche Probleme bei der optimalen Auswahl der antiinfektiven Therapie aufwerfen können (Campion und Scully 2018). In diesem einleitenden Kapitel zur Infektiologie soll ein Überblick zur Antibiotikatherapie, -prophylaxe, sowie antimykotischen Therapie in der Intensivmedizin gegeben werden. Auf die spezifischen Infektionen wird in den jeweiligen Kapiteln eingegangen.

Die häufigsten infektiologischen Krankheitsbilder auf der Intensivstation sind die Sepsis und die ambulant erworbene Pneumonie, welche weiterhin mit einer signifikanten Mortalität assoziiert sind (Cecconi et al. 2018; Theilacker et al. 2021). Zudem stellen ventilatorassoziierte Pneumonien bei Langzeitbeatmung sowie katheterassoziierte Blutstrominfektionen bei einliegendem Fremdmaterial weitere infektiologische Problemfelder dar (Papazian et al. 2020). In den meisten Fällen ist bei Einleitung einer antiinfektiven Therapie der Erreger unbekannt, sodass diese zunächst kalkuliert erfolgen muss.

In Bezug auf die Therapie der ventilatorassoziierten Pneumonie stellten Sandiumenge et al. 2003 die sog. „Tarragona-Strategie“ vor (Sandiumenge et al. 2003), welche sich auch allgemein auf das Vorgehen zur Einleitung und Verwendung antiinfektiver Therapien auf der Intensivstation übertragen lässt. Sie beinhaltet 5 Leitsätze, anhand derer wir die grundsätzlichen Strategien der Antibiotikatherapie auf Intensivstationen erläutern möchten:Grundsätzlich sollten im Rahmen dieser Strategie die Grundsätze des sog. antimikrobiellen Stewardships (ABS) berücksichtigt werden. Das AMS befasst sich mit dem rationalen Einsatz von Antiinfektiva, um der zunehmenden Resistenzentwicklung entgegen zu wirken. Hierfür kommt optimalerweise ein interdisziplinäres Team zum Einsatz (Infektiologen, Mikrobiologen, Apotheker, ABS-Experten). Mittels lokaler Verbrauchstatistiken, Überprüfung von Antiinfektivaindikationen sowie gemeinschaftlicher Diskussion von komplexen infektiologischen Fällen können somit Antibiotikaverbrauch und Resistenzentwicklung positiv beeinflusst werden (de With et al. 2018; Pickens und Wunderink 2019). Auch auf der Intensivstation nimmt dieses Konzept eine wichtige Rolle ein (Campion und Scully 2018). Hier können beispielsweise durch einen Infektiologen begleitete ABS-Visiten, hausinterne Antibiotikaleitlinien, interdisziplinäre Fallkonferenzen oder auch die Restriktion der Ausgabe von Reservesubstanzen durch das ABS-Team (sog. „Stop-Order“) eingesetzt werden.

Wie in jeder Behandlungssituation steht die klinische Untersuchung an erster Stelle. Auf ihrer Basis lässt sich im Idealfall der klinische Fokus bereits eingrenzen. Häufig im Kontext einer intensivmedizinischen Behandlung sind pulmonale Infektionen, Harnwegsinfektionen sowie katheterassoziierte Infektionen und Blutstrominfektionen (NRZ-KISS 2016). Wegen letzterer sollten einliegendes Fremdmaterial und Katheter klinisch inspiziert und gegebenenfalls gewechselt werden.

In die Auswahl der kalkulierten Antibiotikatherapie sollten auch intrinsische und extrinsische Risikofaktoren für eine Infektion mit multiresistenten Erregern einbezogen werden. Dabei ist zu beachten, dass ein großer Anteil der Infektionen, die auf der Intensivstation behandelt werden, durch Erreger ausgelöst werden, die aus der eigenen Mikrobiota (Gesamtheit der Mikroorganismen, die einen Menschen kolonisieren) des Patienten stammen. Grundsätzlich besteht besonders bei solchen Patienten ein erhöhtes Risiko für eine Progression von einer Kolonisierung zur Infektion, die in den letzten Wochen und Monaten relevant gegenüber Antibiotika exponiert worden sind, sodass es zu einer Selektion und Überwucherung von potenziellen Pathogenen innerhalb der eigenen Mikrobiota kommen konnte. In der Regel sind dies Patienten mit schweren und/oder chronischen Komorbiditäten und/oder einer Immunsuppression. Entsteht dann bei diesen Patienten eine Barrierestörung, die das Eindringen der Pathogene in den Organismus ermöglicht, z. B. durch Operationen, Chemotherapien, Fremdkörper oder Traumata, so kann es auf Basis der bestehenden Kolonisierung zu einer invasiven Infektion kommen. Ein weiterer zentraler Aspekt ist in diesem Zusammenhang der Aufenthalt des Patienten in einem Umfeld, in dem multiresistente Erreger mit einer hohen Wahrscheinlichkeit überhaupt initial erworben werden können. Dazu zählen z. B. wiederholte Klinikaufenthalte in der Vergangenheit (unter anderem Intensivaufenthalte), die Unterbringung in Pflegeeinrichtungen, sowie der Aufenthalt in Ländern mit einer besonders hohen Rate an multiresistenten Erregern (KRINKO (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention) 2012; Raman et al. 2018).

Ergänzend sollten vorherige mikrobiologische Befunde, wie Abstriche, Punktate und Ähnliches beurteilt werden. Ist schon eine Besiedlung durch multiresistente Erreger bekannt, können diese unter Umständen auch für die aktuelle Infektion verantwortlich sein. Dies muss bei einem fehlenden Therapieansprechen in Betracht gezogen werden. Allerdings ist von einer generellen Behandlung bloßer Abstrichergebnisse ohne passenden klinischen Fokus abzuraten.

Schließlich sind auch andere anamnestische Faktoren wie die Reiseanamnese (z. B. Typhus nach Indienaufenthalt; Scaggs Huang und Schlaudecker 2018), berufliche oder freizeitliche Exposition (z. B. Leptospirose bei Kanalarbeitern; Haake und Levett 2015) oder Haustiere (z. B. Bartonella henselae als Erreger der Katzenkratzkrankenheit; Okaro et al. 2021) mit in Betracht zu ziehen. Allerdings nehmen diese Erwägungen in der Akutsituation nur in seltenen Fällen einen Einfluss auf die kalkulierte Antiinfektivatherapie.

Patienten mit Immunsuppression bedürfen nicht nur wegen ihres Risikos mit multiresistenten Erregern einer besonderen Aufmerksamkeit. Opportunistische Erreger können hier schwerwiegende Infektionen hervorrufen (z. B. Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie bei (Humanes Immundefizienz-Virus) HIV-Patienten; DAIG 2014), oder Mukormykose bei neutropenen Patienten nach Stammzelltransplantation (Reid et al. 2020), s. unten). In solchen Situationen ist meist die Konsultation eines Infektiologen hilfreich und notwendig.

Für die erfolgreiche antiinfektive Therapie einer Sepsis ist ein schnelles Vorgehen notwendig. So konnten verschiedene Studien zeigen, dass bereits eine Verzögerung der Antibiotikatherapie um eine einzige Stunde eine deutlich erhöhte Mortalität zur Folge hat (1–7 %) (Kumar et al. 2006; Ferrer et al. 2014; Bloos et al. 2017). Bei einer schweren Infektion, insbesondere der Sepsis, sollte somit die Antibiotikagabe innerhalb der 1. Stunde erfolgen. Der Leitsatz „hit hard“ beinhaltet zudem die Notwendigkeit der Verwendung einer breit wirksamen antiinfektiven Therapie bis zum Erhalt etwaiger Erregernachweise. Hier sollten Substanzen eingesetzt werden, die in ihrem Spektrum dem Erregerspektrum des vermuteten Fokus und der Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen von multiresistenten Erregern gerecht werden. Gegebenenfalls müssen in einer solchen Situation auch Kombinationstherapien ausgewählt werden (Tab. 2). Eine antiinfektive Therapie mit nur schmalem Spektrum ist in dieser Situation nicht sinnvoll. Eine Anpassung kann nach dem Erhalt eventueller Erregernachweise oder neuer klinischer oder diagnostischer Hinweise auf einen Fokus erfolgen.

Um einen zeitigen Einsatz von antiinfektiver Therapie zu gewährleisten, wurde in einigen Notarztstandorten sogar zeitweilig der Einsatz von „Sepsis-Kits“, bestehend aus Breitbandantibiotikum und Blutkulturflaschen, propagiert. Diese erlauben eine präklinische Diagnostik und antiinfektive Therapie. Dies hat sich allerdings bis dato nicht durchgesetzt.

Eine unterdosierte antiinfektive Therapie muss beim Intensivpatienten unbedingt verhindert werden. In diesem Zusammenhang gilt grundsätzlich der Leitsatz: „Überleben vor Nierenfunktion“. Allerdings sind bei hochgradig eingeschränkter GFR (glomeruläre Filtrationsrate) ausgeprägt nephrotoxische Substanzen primär zu vermeiden bzw. einer sorgfältigen Kosten-Nutzen-Abwägung zu unterziehen. Insbesondere bei den β-Laktam-Antbiotika oder Vancomycin kann aber meist in den ersten 24 h einer Sepsis die normale Dosierung der Substanz verabreicht werden, um ausreichende Wirkspiegel zu erreichen. Eine falsche Vorsicht kann hier dem Patienten schaden.

Auch die Wirkmechanismen der jeweiligen Antibiotikagruppen sind bei Administrationsmodus und Infusionsdauern zu berücksichtigen. Für Antibiotika mit zeitabhängiger Wirkung ist die Zeitdauer, in welcher sich die Wirkspiegelkonzentration oberhalb der gemessenen minimalen Hemmkonzentration befindet (Zeit über der MHK), für den Behandlungserfolg ausschlaggebend (Campion und Scully 2018). Beispiele für diese Gruppe sind typischerweise die β-Laktame (wie Carbapeneme und Acylaminopenizilline), aber auch die Makrolide (Brodt 2013) (Tab. 3). Dies spiegelt sich in der mehrmals täglichen Gabe wider, die sicherstellt, dass der rasch abfallende Spiegel immer wieder über die MHK angehoben wird. Insbesondere für die β-Laktame wurde schon frühzeitig der Nutzen einer kontinuierlichen Gabe postuliert, da in diesem Kontext regelmäßige Spiegelabfälle vermieden werden können.

Auch wenn die Studienlage nicht eindeutig bezüglich der klinischen Vorteile dieser Strategie ist, konnte zumindest für die β-Laktam-Antibiotika in einer umfassenden Metaanalyse eine verringerte Mortalität für Patienten mit einer kontinuierlichen Verabreichung gezeigt werden (26,3 % vs. 19,6 %) (Roberts et al. 2016). Allerdings sind die untersuchten Studien zum Teil bereits sehr alt, sehr heterogen im Design und häufig qualitativ nicht überzeugend. Dazu kommt, dass im Rahmen dieser Strategie auch Über- und Unterdosierungen mit den entsprechenden ungünstigen Folgen (Toxizitäten, reduzierte Effektivität) im Kontext eines veränderten Verteilungsvolumens, z. B. im Rahmen einer Sepsis, eines Organversagens mit Endothelschadens oder mit Nierenversagen sowie im Kontext einer Flüssigkeitstherapie auftreten können. Daher wird die kontinuierliche Infusion von β-Laktam-Antibiotika einerseits von Experten noch sehr kontrovers diskutiert, andererseits wird sie auf einigen Intensivstationen bereits standardmäßig eingesetzt. Im Kontext dieser komplexen Diskussion empfehlen wir diese Strategie nur dann, wenn auch die Möglichkeit eines zeitnahen Therapeutic Drug Monitorings (TDM, therapeutische Spiegelmessung) besteht.

Kann die Messung von Spiegeln lokal nicht erfolgen, so kann alternativ eine verlängerte Infusion angestrebt werden. Basierend auf den eben genannten Überlegungen zur möglichst langen Überschreitung der MHK wird hier direkt im Anschluss an eine als Kurzinfusion zu verabreichende Dosis des gewählten Medikamentes eine verlängerte Infusion über bis zu 3 h durchgeführt (Vardakas et al. 2018).

Bei Antibiotika mit konzentrationsabhängiger Wirkung ist hingegen die höchste Konzentration über der MHK entscheidend (Cmax/MHK). Es wird in der Regel eine Konzentration oberhalb der 10fachen MHK angestrebt. Wichtige Vertreter sind die Fluorchinolone oder Aminoglykoside (Brodt 2013). Die Gabe kann daher typischerweise einmal täglich als Kurzinfusion erfolgen.

Die Durchführung eines TDM kann neben der Überprüfung des Erreichens der notwendigen Wirkkonzentration auch dann sinnvoll sein, wenn Substanzen mit ausgeprägter dosisabhängiger Toxizität verabreicht werden (z. B. Vancomycin, Aminoglykoside) (Mabilat et al. 2020). Hierbei ist die Bestimmung des Spitzenspiegels vom Talspiegel zu unterscheiden. Ersterer ist ein Surrogat für die angestrebte Wirkkonzentration, der Talspiegel hingegen eignet sich, um die Toxizität zu minimieren. Antibiotika, bei denen ein TDM unbedingt empfohlen wird, sind die Aminoglykoside (Amikacin, Gentamicin und Tobramycin), sowie die Glykopeptide (Vancomycin und Teicoplanin). Tab. 4 zeigt eine Übersicht für anzustrebende Wirkkonzentrationen (Tal- und Spitzenspiegel) für ausgewählte Substanzen.

Zudem sind die unterschiedlichen Gewebegängigkeiten der jeweiligen Antibiotika zu beachten: so wird zum Beispiel Daptomycin vom Surfactant in der Lunge inaktiviert und zeigt daher keine Wirksamkeit bei pulmonalen Infektionen (Silverman et al. 2005). Andere Medikamente sind hingegen so gut wie gar nicht liquorgängig (Makrolide, Teicoplanin). Eine Übersicht zu Gewebegängigkeiten von häufig auf der Intensivstation eingesetzten Antibiotika zeigt Tab. 5.

Schließlich ist auf der Intensivstation im Rahmen von Multiorganversagen eine Niereninsuffizienz bis hin zur kontinuierlichen Dialyse eine häufige Störung. Zur Behandlung einer Sepsis ist innerhalb der ersten 24 h in jedem Fall die Verabreichung der vollen Dosis des jeweiligen Antibiotikums zu empfehlen. Im Anschluss muss jedoch in den meisten Fällen eine Dosisanpassung erfolgen. Hierbei gestaltet sich die Balance zwischen ausreichender Dosierung und Nephrotoxizität als besonders anspruchsvoll. Empfehlenswerte Tools zur Anpassung verschiedener Antibiotikadosierungen an die Nierenfunktion oder Dialyse sind http://www.dosing.de und http://www.thecaddy.de. Letzteres ist insbesondere für die Anpassung der Antiinfektivadosis an verschiedene Dialyseverfahren (intermittierende Dialysen, CVVH (Kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration), CVVHD (kontinuierliche veno-venöse Hämodialyse)) sinnvoll. Tab. 6 gibt einen Überblick über gängige Antiinfektiva und ihre Doiserung bei eingeschränkter Nierenfunktion.

Schließlich werden klassischerweise bakterizide und bakteriostatische Antiinfektiva unterschieden (Brodt 2013). Erstere haben einen abtötenden Effekt auf den jeweiligen bakteriellen Erreger, letztere führen zu einem Stillstand des bakteriellen Wachstums. Neuere Daten zeigen jedoch, dass es sich hierbei meist nicht um einen Klasseneffekt handelt, sondern dass diese Eigenschaft zwischen verschiedenen Stämmen desselben Erregers variieren kann (Maier et al. 2021).

Der letzte Punkt der Tarragona-Strategie beinhaltet die Anpassung der antiinfektiven Therapie auf ein erregerspezifisches Regime (gemeinhin „Deeskalation“ genannt, allerdings sollte man dieses Vorgehen eher als eine „Optimierung“ der Therapie betrachten). Meist sind zu diesem Zeitpunkt bereits weitere bildgebende und mikrobiologische Ergebnisse (bakterielle Kulturen, Serologien, molekularbiologische Ergebnisse) bekannt und erlauben eine spezifischere Antiinfektivatherapie. Um dieses Ziel zu erreichen ist primär natürlich eine adäquate Erregerdiagnostik notwendig. Hierbei steht die korrekte Entnahme von Blutkulturen vor der ersten Gabe des Antibiotikums, sowie deren sinnvolle Interpretation im Vordergrund. So ist zum Beispiel ein S. aureus in der Blutkultur immer als pathogen einzustufen, der Nachweis von koagulasenegativen Staphylokokken jedoch nicht zwangsweise und muss im klinischen Gesamtkontext gewertet und gegebenenfalls über eine Kontrollblutkultur erst bestätigt werden (Kim et al. 2020). Zusätzlich muss die jeweilige Empfindlichkeitstestung mitbeachtet werden.

Perioperative Antibiotikaprophylaxen sind insbesondere bei kardiochirurgischen Operationen, sowie bei jedweder Einbringung von Fremdmaterial relevant. Das Erregerspektrum beinhaltet vor allem grampositive Bakterien (Staphylococcus spp., Cutibakterien, Corynebakterien etc.) (Heilmann et al. 2013). In den meisten Untersuchungen und Leitlinien wird eine Gabe des Antiinfektivums 1–2 h vor dem ersten Schnitt empfohlen. Eine einmalige Gabe ist meist in der Regel ausreichend. Nur bei längeren Operationen kann eine Wiederholungsgabe mit einer maximalen Gesamtdauer von 24 h notwendig werden. Für die häufig praktizierte mehrtägige perioperative Antiinfektivaprophylaxe gibt es keine Grundlage. Zu empfehlende Substanzen bei fehlendem MRSA-Trägerstatus sind Cefazolin und Cefuroxim, da sie auf das zu erwartende Erregerspektrum abzielen (Tab. 8). Bei MRSA-Besiedlung muss eine vorangehende Dekolonisation bzw. eine perioperative Prophylaxe mit Vancomycin i.v. erwogen werden (Bratzler et al. 2013).

Patienten mit eingeschränktem Immunstatus benötigen unter gewissen Umständen prophylaktische Antiinfektivatherapien. Besonders hervorzuheben sind hierbei hämatologische Patienten (z. B. nach Stammzelltransplantation oder Chemotherapie), sowie HIV-Patienten mit schlechtem Helferzellstatus (CD4-Zellen < 200 μl) (DAIG 2014; Mellinghoff et al. 2018). Hier gibt es aufgrund der depletierten zellulären Immunität ein breites Spektrum an opportunistischen Erregern. Besondere Situationen stellen auch die Behandlung von latenten tuberkulösen Infektionen (LTBI) vor Immunsuppression – z. B. Anti-Tumornekrosefaktor-α-Blocker-Gabe – oder die Postexpositionsprophylaxe nach relevantem Tuberkulosekontakt dar (Lange et al. 2019; Schaberg et al. 2017). Auf der Intensivstation oder in der zentralen Notaufnahme ist bei Patienten mit unklarer Vigilanzminderung auch an eine Exposition von Meningokokken zu denken, welche bei Erregernachweis eine Postexpositionsprophylaxe beim medizinischen Personal notwendig machen kann (Pfister et al. 2012). Exemplarische Situationen und Patientenkollektive, bei denen eine Antiinfektivaprophylaxe notwendig sein kann, zeigt Tab. 9.

Der Aufenthalt auf einer Intensivstation ist einer der Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung einer invasiven Candidiasis, meist in Form einer Candidämie. Dabei wird momentan knapp die Hälfte der Fälle durch Candida albicans verursacht, während Nicht-C.-albicans-Spezies wie C. glabrata, C. parapsilosis und C. tropicalis den Hauptanteil der restlichen invasiven Infektionen durch Hefen ausmachen (Pfaller et al. 2014). Besonders hervorzuheben ist diesbezüglich C. auris. Diese Non-albicans-Spezies wurde erstmalig 2009 in Japan beschrieben und seitdem in über 30 Ländern nachgewiesen. C. auris zeichnet sich durch eine Resistenz gegenüber Azolen und oft auch anderen Antimykotikaklassen aus. In Deutschland ist es bisher jedoch nur sehr vereinzelt zu Nachweisen gekommen (Ahmad und Alfouzan 2021). Neben C. auris können seltene Hefen wie z. B. Trichosporon spp. und Geotrichum spp. ebenfalls invasive Infektionen auslösen. Blutstrominfektionen mit Fadenpilzen sind hingegen grundsätzlich sehr seltene Ereignisse und werden durch eine intensivmedizinische Behandlung nicht begünstigt. Vielmehr können sie in sehr seltenen Fällen bei Patienten mit einer ausgeprägten Immunsuppression auftreten. In den letzten Jahren wurden allerdings zunehmend invasive pulmonale Aspergillosen bei Intensivpatienten diagnostiziert, insbesondere in Assoziation mit einer Influenzaoder COVID-19-Infektion. Die Diagnosestellung stellt jedoch eine Herausforderung dar, da in dieser Patientenpopulation die klassischen pilztypischen radiologischen Zeichen einer invasiven Aspergillose nicht im gleichen Maße ausgebildet werden und somit ein neben der mikrobiologischen Diagnostik zentrales Diagnosekriterium ausfällt. In diesen Fällen sollte ein Infektiologe hinzugezogen werden. Natürlich können invasive Fadenpilzinfektionen durch Aspergillus spp. oder Spezies der klinisch seltener auftretenden Ordnung Mucorales auch in der typischen Risikogruppe von Patienten mit einer Neutropeniedauer von mindestens 10 Tagen oder mit ausgeprägten T-Zell-Defekten, z. B. unter Immunsuppression nach allogener Stammzelltransplantation diagnostiziert werden.

Im Rahmen der initialen Therapie einer Sepsis wird eine empirische antimykotische Therapie nicht grundsätzlich empfohlen. In Einzelfällen kann dies jedoch diskutiert werden, wenn ein schweres Krankheitsbild (septischer Schock) sowie zusätzliche Risikofaktoren vorliegen, z. B.(McCarty et al. 2021):Zusätzlich zu diesen Risikofaktoren stellt der Nachweis von multiplen, nicht als Kontamination zu wertenden Kolonisierungsnachweisen einen signifikanten Risikofaktor für eine nachfolgende invasive Candidiasis und damit eine Entscheidungshilfe für die Indikationsstellung zur frühen antimykotischen Therapie dar. Einen Score zur annähernden Abschätzung der Indikation bieten der Candida Colonisation Index (CCI) nach Pittet et al. und der Candida Score nach Leon et al. (Tab. 10). Dabei gilt für den CCI ein Grenzwert von 0,5. Ein höherer Wert kann eine invasive Candidiasis innerhalb von 6 Tagen mit einem positiven prädiktiven Wert (PPW) von 66 % und einem negativen prädiktiven Wert (NPW) von 100 % prognostizieren (Pittet et al. 1994). Alternativ korreliert ein Wert von ≥ 3 des Candida Scores nach Leon et al. mit dem Auftreten einer invasiven Candidiasis (León et al. 2006).

Die meisten Diagnosen einer invasiven Candidiasis auf der Intensivstation werden über den Nachweis aus einer Blutkultur gestellt. In dieser Situation sollte so schnell wie möglich eine Therapie mit einem Echinocandin eingeleitet werden (Cornely et al. 2012). Die Verzögerung einer Therapie stellt ein signifikantes Risiko für eine erhöhte Mortalität dar (Morrell et al. 2005). Sollte die Erregerdifferenzierung im weiteren Verlauf eine Hefe mit eingeschränkter Sensitivität für diese Substanzklasse identifizieren, kann orientierend Tab. 11 für die Therapieauswahl verwendet werden. Nach Möglichkeit sollte aber auch immer eine Resistenztestung erfolgen. Die Therapie sollte für mindestens 14 Tage ab Abnahme der ersten sterilen Kontrollblutkultur erfolgen. Zentrale Venenkatheter sollten zeitnah entfernt werden, soweit möglich. Neben der Diagnose aus einer Blutkultur stellt natürlich auch der Nachweis von Hefen aus einer Gewebebiopsie oder aus einem physiologischerweise sterilen Material (z. B. Aszites, Liquor, Pleurapunktat) eine Indikation zum zeitnahen Therapiebeginn dar.