Die Intensivmedizin

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Verfasst von:

Gesine Meyer und Jörg Bojunga

Publiziert am: 06.04.2023

Diabetisches Koma und perioperative Diabetestherapie

Das hyperglykämische Koma mit seinen Unterformen der diabetischen Ketoazidose und des hyperosmolaren Komas sowie der hypoglykämische Schock stellen lebensbedrohliche Akutkomplikationen bei Patienten mit Diabetes mellitus dar. Die Therapie des hyperglykämischen Komas besteht aus den 3 Pfeilern Volumensubstitution, niedrigdosierte Insulingabe und Ausgleich der Elektrolyte. Die Therapie des hypoglykämischen Schocks erfolgt durch parenterale Glukosegabe. Zu beachten ist, dass bei Einsatz lang wirksamer Depotinsuline oder durch eine Kumulation von Sulfonylharnstoffen, insbesondere bei nierensuffizienten Patienten, auch nach anfangs rascher Befundbesserung, neuerliche und lang anhaltende Hypoglykämien auftreten können.

Hyperglykämien > 140 mg/dl sind ein häufiger Befund bei chirurgischen Patienten und in der perioperativen Phase mit schlechteren chirurgischen Ergebnissen assoziiert. Die Rolle verschiedener Antidiabetika, die optimalen glykämischen Ziele und die Bedeutung eines interprofessionellen Teamansatzes für die verbesserte Versorgung dieser Patienten während der perioperativen Phase unter besonderer Berücksichtigung intensivmedizinischer Aspekte sind Inhalt des zweiten Abschnittes des folgenden Kapitels.

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Akutkomplikationen bei Diabetes mellitus: Hyper- und hypoglykämisches Koma
Perioperatives Diabetesmanagement

Akutkomplikationen bei Diabetes mellitus: Hyper- und hypoglykämisches Koma

Zu den schweren Akutkomplikationen des Diabetes mellitus gehören das durch einen absoluten oder relativen Insulinmangel hervorgerufene hyperglykämische Koma mit seinen Unterformen der diabetischen Ketoazidose und des hyperosmolaren Komas sowie der hypoglykämische Schock, bedingt durch eine relative oder absolute Überdosierung von Insulin oder insulinotropen Substanzen. Selten können bedrohliche Akutkomplikationen bei Patienten mit Diabetes mellitus auch infolge einer unerwünschten Wirkung anderer Antidiabetika entstehen, wie die Laktatazidose unter Therapie mit Biguaniden oder die euglykämische Ketoazidose unter Therapie mit SGLT-2-(sodium-glucose linked transporter 2) Hemmern. Während sich das hyper- und hypoglykämische Koma durch eine Bestimmung der Blutglukose leicht unterscheiden lassen, ist die Differenzialdiagnose zwischen einer diabetischen Ketoazidose und einem hyperosmolaren Koma komplexer.

Hyperglykämisches Koma

Diabetische Ketoazidose

Die diabetische Ketoazidose ist eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation, die ganz überwiegend bei Patienten mit Typ-1-Diabetes, aber auch bei anderen Diabetesformen mit Versagen der Insulinsekretion auftritt. Die Inzidenz beträgt in Ländern mit guter Gesundheitsversorgung etwa 14 pro 1000 Patientenjahre. Bei rascher und adäquater Behandlung liegt die Mortalität der diabetischen Ketoazidose bei < 1 %, kann aber vor allem bei älteren Patienten oder solchen mit multiplen Vorerkrankungen auf deutlich über 5 % ansteigen (Nyenwe und Kitabchi 2016).

Ätiologie und Pathogenese

Der absolute Insulinmangel führt, meist in Kombination mit einem Anstieg kontrainsulinärer Hormone (Glukokortikoide, Katecholamine, Glukagon, Wachstumshormon), zur Hyperglykämie, Ketonämie und metabolischen Azidose. Die Pathogenese der diabetischen Ketoazidose und die konsekutiven Leitsymptome sind in Abb. 1 zusammengefasst.

Häufigste Trigger einer diabetischen Ketoazidose sind Infektionen (in ca. 40 %), Fehler im Therapiemanagement durch den Patienten oder auch in der Klinik sowie andere akute Erkrankungen, z. B. ein Myokardinfarkt. In ca. 25 % der Fälle ist die diabetische Ketoazidose die Erstmanifestation eines bislang nicht bekannten Typ-1-Diabetes-mellitus (Evans 2019).

Diagnostik

Leitsymptome

Die Leitsymptome der diabetischen Ketoazidose sind in Abb. 1 zusammengefasst.

Prodromi wie Polydipsie, Polyurie, Erbrechen und zunehmende Zeichen der Exsikkose können dem Vollbild einer diabetischen Ketoazidose einige Tage vorangehen.

Labor

Folge Kriterien definieren die Diagnose einer diabetischen Ketoazidose (Savage et al. 2011) und ermöglichen deren Einteilung in unterschiedliche Schweregrade (Kitabchi et al. 2009) (s. Tab. 1):

Signifikante Ketonurie (> 2-fach positiver Nachweis im Standardurinstreifentest) und/oder Ketonämie > 3 mmol/l
Pathologisch erhöhte Blutglukose > 200 mg/dl (>11 mmol/l) oder bekannter Diabetes mellitus
Erniedrigtes venöses Bikarbonat (HCO₃^-) < 15 mmol/l und/oder Azidose mit pH-Wert < 7,3

Eine hilfreiche Zusatzinformation, auch zur Verlaufsbeurteilung unter Behandlung einer diabetischen Ketoazidose, liefert die Berechnung der Anionenlücke. Diese spiegelt die in der Routinemessung nicht bestimmten Anionen im Plasma wider und liegt physiologisch bei 3–11 mmol/l. Kalkuliert werden kann die Anionenlücke durch Subtraktion der Chlorid- und HCO₃^-Konzentration von der Natriumkonzentration:

$$ \textsf{Anionenl}\ddot{\textsf{u}} \textsf{cke}\ \left[\textsf{mmol}/\textsf{l}\right]={\textsf{Na}}^{+}\ \left[\textsf{mmol}/\textsf{l}\right]\hbox{--} {\textsf{Cl}}^{-}\ \left[\textsf{mmol}/\textsf{l}\right]\hbox{--} {{\textsf{HCO}}_{\textsf{3}}}^{-}\ \left[\textsf{mmol}/\textsf{l}\right] $$

Der Anstieg der Ketonkörper bei der diabetischen Ketoazidose führt über die notwendigen Puffervorgänge zu einem Verbrauch von Bikarbonat. Daraus resultiert eine Erhöhung der Anionenlücke, die bei der diabetischen Ketoazidose bei > 10, meist sogar bei > 12 mmol/l liegt.

Tab. 1

Diagnostische Kriterien und Schweregradeinteilung der diabetischen Ketoazidose und des hyperosmolaren Komas. (Nach Kitabchi et al. 2009; Nyenwe und Kitabchi 2011)

	Diabetische Ketoazidose			Hyperosmolares Koma
	Mild	Mittelschwer	Schwer
Blutglukose [mg/dl] (mmol/l)	> 200 (> 11)	> 200 (> 11)	> 200 (> 11)	> 600 (> 33)
Urin-/Serumketon	++	++	++	(+)
pH-Wert	7,25–7,3	7,0–7,24	< 7,0	> 7,3
HCO₃^- [mmol/l]	15–18	10–< 15	< 10	> 15
Anionenlücke [mmol/l]	> 10	> 12	> 12	Variabel
Bewusstsein	Agitiert	Somnolent	Stuporös/Komatös	Somnolent bis komatös

Therapie (Nyenwe und Kitabchi 2011; Savage et al. 2011)

Volumensubstitution

An erster Stelle in der Behandlung der diabetischen Ketoazidose steht eine rasche und angemessene intravenöse Flüssigkeitszufuhr. Das Flüssigkeitsdefizit der Patienten ist erheblich und kann bis zu 10 % des Körpergewichtes betragen.

Die Flüssigkeitszufuhr führt neben dem Ausgleich der teils beträchtlichen Exsikkose auch zu einer verbesserten Clearance der entstandenen Ketonkörper und damit zum Ausgleich der Azidose sowie zu einer Verbesserung der häufig entgleisten Elektrolyte. Wie bei anderen Volumenmangelzuständen ist in den letzten Jahren der bislang etablierte Einsatz von 0,9 %iger Natriumchlorid(NaCl)-Lösung zugunsten balancierter Elektrolytlösungen verlassen worden, da diese aufgrund ihres geringeren Chloridgehaltes das Risiko für die Entstehung einer hyperchlorämischen Azidose insbesondere auch bei der diabetischen Ketoazidose erheblich senken (Chua et al. 2012; Mahler et al. 2011). In den aktuellen Leitlinien zur Behandlung der diabetischen Ketoazidose ist diese Empfehlung bislang allerdings noch nicht umgesetzt.

1–1,5 l balancierte Vollelektrolytlösung innerhalb der ersten Stunde
Anschließend 250–500 ml/h
Anpassung der Flüssigkeitssubstitution in Abhängigkeit der hämodynamischen Situation, des Volumenstatus, der Diurese sowie der Blutglukose und des Elektrolytstatus
Sorgfältiges Monitoring insbesondere bei Patienten mit Herz- oder Niereninsuffizienz

Insulintherapie

Die Zufuhr von Insulin ist der 2. wichtige Pfeiler in der Behandlung. Neben dem Abfall der erhöhten Blutglukosespiegel hemmt die Substitution des fehlenden Insulins die Ketogenese und ist somit kausale Therapie der metabolischen Azidose. Die Insulingabe trägt zudem ebenfalls zu einer Normalisierung der Elektrolyte bei. Zur Therapie sollte Normalinsulin intravenös eingesetzt werden, da die Resorption von subkutan appliziertem Insulin bei Schock und Zentralisation unsicher ist.

Die Normalisierung der Blutglukose ist sehr viel rascher zu erreichen als die Hemmung der Ketonkörperbildung und die Normalisierung des pH-Wertes. Die kontinuierliche intravenöse Insulintherapie muss daher unter engmaschigen Kontrollen fortgeführt werden, bis die Therapieziele (s. unten) erreicht sind.

Initial Bolus von 0,1 IE Normalinsulin/kg Körpergewicht (KG) intravenös
Anschließend 0,1 IE/kg KG/h mittels Insulinperfusor
Bei Abfall der Blutglukose auf < 250 mg/dl (< 14 mmol/l) Absenkung der Insulinrate auf 0,02–0,05 IE/kg KG/h
Bei Abfall der Blutglukose auf < 250 mg/dl (< 14 mmol/l) Hinzunahme von 5- bis 10 %iger Glukoselösung mit dem Ziel einer Blutglukose zwischen 150 und 200 mg/dl (8–11 mmol/l) unter fortgeführter Insulintherapie

Nach erfolgreicher Behandlung der Ketoazidose und wenn der Patient wieder adäquat essen und trinken kann, ist die Umstellung auf eine subkutane Insulintherapie möglich. Die intravenöse Insulinzufuhr sollte erst 1–2 h nach der ersten subkutanen Insulinapplikation beendet werden, damit bereits ein ausreichend hoher Insulinspiegel vorliegt.

Bei einer vorbestehenden intensivierten Insulintherapie kann diese in zunächst unveränderter Dosis fortgeführt werden. Ansonsten erfolgt die Neueinstellung auf eine solche Therapie nach dem Basis-Bolus-Schema. Der Gesamtinsulinbedarf kann aus der durchschnittlichen stündlichen Perfusorrate der letzten 3–4 h kalkuliert werden, indem diese mit 24 multipliziert wird. 50 % des Gesamtinsulinbedarfs werden als lang wirksames Basalinsulin gegeben, 50 % in Form eines schnell wirksamen Insulins zu den Mahlzeiten in einem Verhältnis von 3:1:2 (Frühstück:Mittagessen:Abendmahlzeit). Weitere Anpassungen sind unter Berücksichtigung der Blutglukosespiegel notwendig, die zunächst weiter engmaschig kontrolliert werden sollten.

Kaliumsubstitution

Vor Behandlungsbeginn imponiert häufig eine durch die Azidose und den Insulinmangel bedingte Hyperkaliämie. Mit Beginn der Insulinsubstitution und Ausgleich der Azidose kommt es jedoch zu einer Verschiebung von Kalium vom Extra- in den Intrazellularraum und somit zu einer unter Umständen ausgeprägten Hypokaliämie.

Eine frühzeitige ergänzende Kaliumsubstitution ist daher in aller Regel notwendig.

Bei Patienten ohne relevante Einschränkung der Nierenfunktion sollte eine Kaliumsubstitution bereits bei einem initialen Serumkaliumspiegel < 5,3 mmol/l begonnen werden
Meist ist eine Substitution von 20–40 mmol Kalium pro Liter Infusionslösung ausreichend, um den Serumkaliumspiegel im gewünschten Bereich zwischen 4,0 und 5,0 mmol/l zu stabilisieren
Bei Vorliegen einer signifikanten Hypokaliämie muss der Serumkaliumspiegel auf > 3,5 mmol/l angehoben werden, bevor eine Insulintherapie begonnen wird

Additive Therapien

Eine Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularem Heparin wird empfohlen.

Bei Patienten mit diabetischer Ketoazidose besteht ein Phosphatdefizit. Die Substitution von Phosphat verbessert nach aktueller Studienlage jedoch das klinische Outcome der Patienten nicht und kann zudem eine Hypokalzämie verursachen. Eine generelle Phosphatsubstitution wird nicht empfohlen, sie kann bei Patienten mit potenziellen Komplikationen einer Hypophosphatämie wie Schwäche der Herz- oder Skelettmuskulatur oder einer Rhabdomyolyse unter sorgfältiger Kontrolle im Einzelfall erwogen werden.

Die Behandlung der Azidose erfolgt durch eine adäquate Flüssigkeits- und Insulinzufuhr. Die Gabe von Bikarbonat sollte nur bei vital bedrohlicher Azidose mit einem pH < 6,9 sowie Herzrhythmusstörungen oder einer schwergradigen Hyperkaliämie erfolgen.

Therapieüberwachung

Engmaschiges Monitoring von Vitalparametern und Bewusstseinszustand
Flüssigkeitsbilanz
Stündliche Kontrollen der Blutglukose
Engmaschige Kontrollen von Elektrolyten, Bikarbonat und Nierenfunktion in Abhängigkeit von Werten und klinischem Zustand
Mindestens 4-stündliche Kontrolle des pH-Wertes, bei pH < 7,0 entsprechend engmaschiger

Therapieziele

Abfall der Blutglukose um maximal 50 mg/dl (3 mmol/l) pro Stunde mit einem vorläufigen Zielbereich von 150–200 mg/dl (8–11 mmol/l)
Anstieg von HCO₃^- um 3,0 mmol/l pro Stunde auf einen Wert von > 15 mmol/l
Serumkaliumspiegel 4,0–5,0 mmol/l
pH > 7,3

Komplikationen

Ein zu rascher Ausgleich der diabetischen Ketoazidose kann durch einen zu schnellen Abfall der Plasmaosmolalität zur Entstehung eines Hirnödems führen.

Diese Komplikation ist bei Erwachsenen sehr selten, aufgrund der hohen Mortalität von 20–40 % aber weiterhin gefürchtet. Warnzeichen sind Bewusstseinseintrübungen, Kopfschmerzen, Störungen der Pupillomotorik, Krampfanfälle, Bradykardien und arterielle Hypertension. Die niedrig-dosierte Insulintherapie wie oben beschrieben und der sehr zurückhaltende Einsatz von Bikarbonat senken das Risiko für diese Komplikation nochmals deutlich.

Diabetische Ketoazidose in der Schwangerschaft

Die Behandlung der diabetischen Ketoazidose bei einer schwangeren Patientin erfolgt nach dem oben beschriebenen Standardprotokoll. Der Insulinbedarf steigt ab dem 2. Trimenon der Schwangerschaft typischerweise an, sodass unter Umständen höhere Insulindosen als die oben angegebenen notwendig sein können, um die Therapieziele zu erreichen. Ketonkörper sind fetotoxisch, sodass möglichst früh auch eine gynäkologisch-geburtshilfliche Mitbetreuung erfolgen sollte. Eine Schwangerschaft kann (Mit-)Auslöser einer diabetischen Ketoazidose bei Patientinnen mit Typ-1-Diabetes sein, ein Schwangerschaftstest ist daher bei allen Patientinnen im gebärfähigen Alter mit Diagnose einer Ketoazidose sinnvoll.

Euglykämische Ketoazidose unter Therapie mit SGLT-2-Hemmern

Bitte diesen Absatz streichen bzw. durch den gleich folgenden neuen Absatz ersetzen - zwischenzeitlich hat sich die Zulassungssituation komplett geändert. SGLT-2 Hemmer sind nicht länger zur Therapie bei übergewichtigen Typ 1-Diabetikern zugelassen.

SGLT-2-Hemmer werden aufgrund ihrer günstigen Daten hinsichtlich kardiovaskulärer und renaler Endpunkte bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und entsprechendem Risikoprofil eingesetzt. Sie finden zudem leitliniengerecht Anwendung in der Therapie der symptomatischen Herzinsuffizienz sowie bei chronischer Niereninsuffizienz auch bei nicht-diabetischen Patienten. Als seltene aber ernsthafte Komplikation der Behandlung kann eine Ketoazidose bei unauffälligen oder nur leicht erhöhten Blutglukosespiegeln auftreten. Ein absoluter oder relativer Insulinmangel erhöht das Risiko für diese Komplikation, die prinzipiell auch bei Patienten mit Typ-2-Diabetes auftreten kann. Weitere Risikofaktoren sind eine reduzierte Nahrungsaufnahme, Dehydratation, Alkoholmissbrauch oder ein Anstieg des Insulinbedarfs infolge einer akuten Krankheit oder einer Operation. Die Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, übermäßiger Durst, Bewusstseinsstörungen) unterscheiden sich nicht von der einer hyperglykämen Ketoazidose. Es besteht eine unter Umständen ausgeprägte Ketonämie und Azidose bei häufig nicht oder nur mild erhöhten Blutglukosespiegeln < 250 mg/dl (< 14 mmol/l). Bei Diagnose einer euglykämischen Ketoazidose muss die Therapie mit einem SGLT-2-Hemmer unverzüglich abgesetzt und darf im Verlauf nicht wieder aufgenommen werden. Zur Reduktion dieser Komplikation sollten SGLT-2-Hemmer vor geplanten größeren Operationen oder bei akuten schweren Erkrankungen pausiert werden.

Hyperosmolares, nichtketoazidotisches Koma

Das hyperosmolare, nichtketoazidotische Koma tritt überwiegend bei älteren, häufig multipel vorerkrankten Patienten als Komplikation eines Typ-2-Diabetes-mellitus auf. Nicht immer ist ein Diabetes mellitus vorbekannt, das Ereignis kann auch die Erstmanifestation einer solchen Erkrankung darstellen. Auslöser sind häufig Infektionen, insbesondere der Lunge, der Harnwege oder auch Gastroenteritiden. Auch kardiovaskuläre Ereignisse oder andere Erkrankungen des höheren Lebensalters können ein hyperosmolares, nichtketoazidotisches Koma auslösen. Weitere Trigger sind ein gestörtes Durstempfinden sowie verschiedene Medikamente wie Diuretika, Glukokortikoide oder auch atypische Neuroleptika. Die Mortalität liegt bei 4–16 % und ist damit deutlich höher als die der diabetischen Ketoazidose (Dhatariya und Vellanki 2017).

Ätiologie und Pathogenese

Dem hyperosmolaren, nichtketoazidotischen Koma liegt ein Anstieg insulinantagonistischer Hormone und somit eine verminderte Insulinwirksamkeit zugrunde. Die Insulinresistenz führt zur erheblichen Hyperglykämie und zur damit verbundenen oft erheblichen Hyperosmolarität. Das vorhandene Insulin reicht jedoch zur Verhinderung einer Lipolyse und damit Ketogenese aus, sodass keine Azidose entsteht. Die Entstehung eines hyperosmolaren, nichtketoazidotischen Komas verläuft häufig über Tage bis Wochen.

Diagnose

Leitsymptome

Im Vordergrund stehen eine erhebliche Exsikkose mit einem Flüssigkeitsverlust von bis zu 20 % des Körpergewichtes sowie Bewusstseinstrübungen. Fokal neurologische Symptome wie fokale oder generalisierte Krampfanfälle oder auch Paresen können vorkommen.

Labor

Die laborchemischen Veränderungen sind in Tab. 1 zusammengefasst und denen der diabetischen Ketoazidose gegenübergestellt. Beim hyperosmolaren, nichtketoazidotischen Koma sind die Blutglukosespiegel typischerweise exzessiv erhöht auf Werte > 600 mg/dl (> 33 mmol/l) bei unauffälligen Ketonen, normalem HCO₃^- sowie einem pH > 7,3. Die Abgrenzung kann erschwert werden durch das Auftreten einer Azidose anderer Genese, z. B. aufgrund eines respiratorischen Versagens oder im Schock.

Therapie

Die Therapie des hyperosmolaren, nichtketoazidotischen Komas entspricht im Wesentlichen der der diabetischen Ketoazidose und besteht aus den 3 Pfeilern Volumensubstitution, niedrigdosierte Insulingabe und Ausgleich der Elektrolyte. Bereits die initiale Volumengabe führt in aller Regel zu einem Abfall der zumeist massiv erhöhten Blutglukose. Die Volumengabe steht daher, noch mehr als bei der diabetischen Ketoazidose, an erster Stelle der Therapie (Nyenwe und Kitabchi 2011; Scott et al. 2015).

Volumensubstitution

1–1,5 l balancierte Vollelektrolytlösung innerhalb der ersten Stunde, anschließend 200–500 ml/h
Anpassung der Flüssigkeitssubstitution in Abhängigkeit der hämodynamischen Situation, des Volumenstatus, der Diurese sowie der Blutglukose und des Elektrolytstatus
Sorgfältiges Monitoring insbesondere bei Patienten mit Herz- oder Niereninsuffizienz

Insulintherapie

Initial Bolus von 0,1 IE Normalinsulin/kg KG intravenös, anschließend 0,1 IE/kg KG/h mittels Insulinperfusor
Bei Abfall der Blutglukose auf < 300 mg/dl (< 16,7 mmol/l) Absenkung der Insulinrate auf 0,02–0,05 IE/kg KG/h
Bei Abfall der Blutglukose auf < 300 mg/dl (< 16,7 mmol/l) Hinzunahme von 5 %iger Glukoselösung mit dem Ziel einer Blutglukose zwischen 200 und 300 mg/dl (11–16,7 mmol/l)

Ausgleich von Elektrolytstörungen

Hypokaliämien sind beim hyperosmolaren Koma meist weniger ausgeprägt als bei der diabetischen Ketoazidose. Werte < 3,3 mmol/l sollten mit einem Ziel von 4,0–5,0 mmol/l ausgeglichen werden.

Durch einen osmosebedingten Ausstrom freien Wassers aus dem Intra- in den Extrazellulärraum können anfangs falsch niedrige Serumnatriumwerte gemessen werden. Mit dem Abfall der Blutglukosespiegel kann es zum Anstieg des Natriumwertes mit einer resultierenden Hypernatriämie kommen.

Therapieziele

Abfall der Blutglukose um maximal 90 mg/dl (5 mmol/l) pro Stunde mit einem vorläufigen Zielbereich von 200–300 mg/dl (11–16,7 mmol/l)
Abfall der Serumosmolalität um maximal 3–8 mOsm/kg KG/h

Komplikationen

Ein zu rascher Abfall der Serumosmolalität kann zum Auftreten eines zerebralen Ödems oder einer zentralen pontinen Myelinolyse führen und muss unbedingt vermieden werden.

Aufgrund der erheblichen Hämokonzentration besteht beim hyperosmolaren Koma ein hohes Risiko für thromboembolische Komplikationen. Eine Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin ist essenziell.

Hypoglykämisches Koma

Ätiologie und Pathogenese

Das hypoglykämische Koma ist eine der häufigsten Akutkomplikationen bei Patienten mit Diabetes mellitus unter Behandlung mit Insulin und/oder insulinotropen Substanzen wie insbesondere Sulfonylharnstoffen. Seltener kann es auch infolge einer anderen Erkrankung auftreten, die endogen zu einer relativen oder absoluten Hyperinsulinämie führt. Mögliche Ursachen einer schweren Hypoglykämie sind in Tab. 2 aufgeführt.

Tab. 2

Mögliche Ursachen einer schweren Hypoglykämie

Exogene Ursachen	Medikamente	Insulin
		Sulfonylharnstoffe
	Mangelernährung
	Alkoholinduzierte Hypoglykämie
Endogene Ursachen	Endokrin bedingt	Insulinom
		Inselzellhyperplasie (Kindesalter)
		Paraneoplastische IGF-2-Sekretion, v. a. bei Sarkomen, GIST und anderen mesenchymalen Tumoren
		Primäre oder sekundäre Nebenniereninsuffizienz
	Schwere Leberfunktionsstörungen
	Autoimmun bedingt	Antiinsulinantikörper (mit stimulierender Wirkung am Insulinrezeptor)
	Angeborene Erkrankungen mit schweren Hypoglykämien meist bereits im Neugeborenen- und Säuglingsalter	Glykogenspeicherkrankheiten
		Störungen der Glukoneogenese
		Carnitinmangel

IGF-2-Sekretion (Insulin-like growth factor-2), GIST (gastrointestinaler Stromatumor)

Das Risiko für das Auftreten eines hypoglykämischen Komas unter antidiabetischer Therapie steigt mit dem Alter, Komorbiditäten wie einer Nieren- und Leberinsuffizienz und insbesondere bei zu straffer Einstellung der Blutglukosewerte vor allem bei älteren Patienten. Bei über 50-jährigen Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus ist ein HbA_1c von 7,5 % mit der geringsten Gesamtmortalität assoziiert (Currie et al. 2010).

Häufige Ursachen einer schweren Hypoglykämie bei Patienten unter Therapie mit Insulin oder Sulfonylharnstoffen sind:

Zu geringe oder fehlende Zufuhr von Kohlenhydraten
Fehlende Anpassung der Therapie bei vermehrter Muskelarbeit
Versehentliche Überdosierung oder fehlerhafte Injektionstechnik (i.m. statt s.c.)
Gehäuft auftretende Hypoglykämien führen zu einer Verschlechterung der Hypoglykämiewahrnehmung und erhöhen somit das Risiko für ein hypoglykämisches Koma
Alkoholkonsum (über eine Hemmung der Glukoneogenese)
Akkumulation von Insulin und insbesondere von Sulfonylharnstoffen bei eingeschränkter Nierenfunktion
Wechselwirkungen mit Medikamenten, die die Wirkung oraler Antidiabetika verstärken (z. B. Cumarinderivate, Fluoxetin, Clarithromycin) oder die zu einer verminderten Hypoglykämiewahrnehmung führen (z. B. nichtselektive β-Blocker)
Gelegentlich erfolgt eine exzessive Insulinzufuhr auch bewusst in suizidaler Absicht oder im Rahmen eines Münchhausen-Syndroms

Diagnose

Die laborchemische Diagnose einer schweren Hypoglykämie ist durch eine Messung der Blutglukose rasch und einfach möglich. Bei Auftreten einer unklaren Spontanhypoglykämie bei einem nicht antidiabetisch vorbehandelten Patienten ist eine zusätzliche Blutentnahme für weitere Untersuchungen (Insulin, C-Peptid, Blutalkohol, Bestimmung von Medikamentenspiegeln, Toxikologie) sinnvoll.

Das klinische Bild der Hypoglykämie kann sehr heterogen sein.

Werden Warnsymptome einer milden bis moderaten Hypoglykämie wie Zittern, Schwitzen, Heißhunger, Palpitationen, Kopfschmerzen, Müdigkeit, akute Sehstörungen oder Wesensveränderungen nicht ausreichend erkannt und durch die Zufuhr von schnell wirksamen Kohlenhydraten abgefangen, so kann das Vollbild eines hypoglykämischen Komas eintreten mit folgenden Leitsymptomen:

Bewusstlosigkeit
Tachykardie bei normo- bis hypertonen Blutdruckwerten
Feuchte Haut
Weite Pupillen
Motorische Unruhe
Hyperreflexie
Generalisierte Krampfanfälle sowie Paresen können auftreten

Therapie

Akuttherapie

40–60 ml einer 40- bis 50 %igen Glukoselösung i.v.
Alternativ (z. B. bei einem sehr unruhigen Patienten) 1 mg Glukagon i.m., eine 2. Gabe ist nach 10–20 min möglich

Weiterführende Maßnahmen

Durch eine anhaltende Insulinwirkung, insbesondere nach Injektion lang wirksamer Depotinsuline oder durch die Kumulation von Sulfonylharnstoffen, können auch nach anfangs rascher Befundbesserung neuerliche und lang anhaltende Hypoglykämien auftreten.

Daher im Anschluss an die Akuttherapie:

Kontinuierliche Infusion von 60–100 ml 10 %iger Glukoselösung pro Stunde über 24 h
Messungen der Blutglukose mindestens alle 4 h, Zielbereich 180–230 mg/dl (10–13 mmol/l)
ggf. Ausgleich von Elektrolytstörungen

Insbesondere bei niereninsuffizienten Patienten kann es zu einer erheblichen Kumulation von Sulfonylharnstoffen mit einer anhaltenden Wirkung über viele Tage kommen. In diesen Fällen müssen auch nach anfänglicher Stabilisierung über einige Tage unter regelmäßigen Kontrollen der Blutglukose weiterhin alle 2–3 h 20–25 g Kohlenhydrate (2 BE) oral zugeführt werden.

Bei sehr protrahiert verlaufenden Hypoglykämien mit anhaltender Bewusstlosigkeit infolge einer exzessiven Insulinzufuhr in suizidaler Absicht ist neben der kontinuierlichen Glukosegabe eine Hirnödemtherapie mit 3 × 8 mg Dexamethason i.v. und entwässernden Maßnahmen (Furosemid, ggf. Mannit) indiziert. Im Einzelfall kann es notwendig sein, das subkutane Insulinreservoir chirurgisch zu exzidieren, um die Insulinwirkung zu beenden.

Prognose

Das rasch erkannte und behandelte hypoglykämische Koma hat eine gute Prognose. Bei mehr als 1-stündiger Bewusstlosigkeit steigt die Letalität jedoch deutlich an und beträgt bei über Stunden protrahierter Hypoglykämie bis zu 10 %.

Insbesondere bei älteren Patienten mit vorbestehenden Gefäßschäden kann es durch die katecholaminbedingte Blutdrucksteigerung und eine hypoglykämiebedingte verstärkte Thrombenbildung zu Myokardinfarkten und ischämischen Hirninfarkten kommen.

Man geht davon aus, dass 2–4 % aller Patienten mit Typ-1-Diabetes in einer akuten Hypoglykämie versterben. Gehäufte schwere Hypoglykämien erhöhen die 5-Jahres-Mortalität von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 um das 3,4-fache (McCoy et al. 2012).

Präventive Maßnahmen wie eine adäquate Therapieeinstellung, moderne Methoden des Glukosemonitorings mit Warnfunktion und intensive Patientenschulungen zur Therapieanpassung sowie zur Hypoglykämiewahrnehmung haben daher den größten Stellenwert.

Biguanidinduzierte Laktatazidose

Pathogenetisch liegt der biguanidinduzierten Laktatazidose eine verminderte Laktatclearance zugrunde. Unter antidiabetischer Therapie mit älteren Biguanidpräparaten wurde diese Komplikation noch bis in die 1980er-Jahre hinein häufiger diagnostiziert, insbesondere bei nieren-, leber- oder herzinsuffizienten Patienten.

Unter der Therapie mit Metformin wird diese Nebenwirkung nur noch sehr selten beobachtet, auch nach der schrittweisen Modifikation der Kontraindikationen für nierenfunktionseingeschränkte Patienten in den letzten Jahren.

Ein kausaler Zusammenhang wird mittlerweile von einigen Experten infrage gestellt (Cryer et al. 2005; Salpeter et al. 2010).

Im Prodromalstadium treten Symptome wie Übelkeit, abdominelle Schmerzen und Adynamie und/oder Unruhe auf. Das Vollbild ist gekennzeichnet durch Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma, eine Kußmaul-Atmung sowie eine Hypothermie.

Neben dem unmittelbaren Absetzen der Metformintherapie erfolgt die Therapie bei ausgeprägten Formen mit Hypothermie, einem pH < 7 und/oder einer Oligo-/Anurie durch eine Hämodialyse.

Perioperatives Diabetesmanagement

Einleitung

Die Zunahme der Diabetesprävalenz hat auch zur Zunahme von Menschen mit Diabetes geführt, die sich einer Operation unterziehen müssen. Hyperglykämien > 140 mg/dl finden sich bei 20–40 % der allgemeinchirurgischen und bei 80–90 % der kardiochirurgischen Patienten. Eine Hyperglykämie in der perioperativen Phase ist dabei sowohl bei Menschen mit als auch ohne vorbekannten Diabetes mit schlechteren chirurgischen Ergebnissen assoziiert. Diese betreffen insbesondere eine verzögerte Wundheilung, erhöhte Infektionsrate, verlängerte Krankenhausaufenthaltsdauer und eine erhöhte postoperative Mortalität. Ursachen für die Hyperglykämie sind der Stress durch die Operation selbst, die Art der Anästhesie als auch akute Erkrankungen und Komorbiditäten, die zu einer vermehrten Freisetzung insulinantagonistischer Hormone wie Kortisol, Glukagon, Wachstumshormon und Katecholaminen führen. Diese bedingen in der Summe eine verminderte Insulinsekretion mit erhöhter Insulinresistenz, verminderter peripherer Glukoseverwertung sowie erhöhter Lipolyse und Proteolyse.

Dieser Abschnitt beleuchtet die Rolle verschiedener Antidiabetika, die optimalen glykämischen Ziele und die Bedeutung eines interprofessionellen Teamansatzes für die verbesserte Versorgung dieser Patienten während der perioperativen Phase unter besonderer Berücksichtigung intensivmedizinischer Aspekte.

Perioperatives Management

Präoperativ

Präoperativ sollten soweit möglich der Diabetestyp, die bestehende Therapie (Lebensstil, orale Antidiabetika, GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA), Insulin inklusive Insulinschema) sowie Komorbiditäten, insbesondere Nephropathie, Neuropathie, Retinopathie, kardiovaskuläre Erkrankungen und Lebererkrankungen, erfasst werden. Wichtig sind zudem Informationen zur Hypoglykämieneigung und -wahrnehmung. Eine besondere Gefahr im Krankenhaus besteht für Erwachsene und/oder übergewichtige Patienten mit Typ-1- oder Typ-3-Diabetes, die nicht selten fälschlich als Typ-2-Diabetes geführt werden. Weitere diabetesspezifische Komplikationen können auftreten wie (nach DDG-Positionspapier 2016) eine insbesondere bei länger bestehendem Diabetes vorkommende Versteifung der Gelenke („stiff joint syndrome“), die zu Problemen bei der Intubation und bei der Lagerung führen kann. Bei Vorliegen einer autonomen Neuropathie besteht oft eine Magenentleerungsstörung, die für feste Nahrungsbestandteile ausgeprägter als für Flüssigkeiten ist, was zu einem erhöhten Aspirationsrisiko führen kann. Bei autonomer Dysfunktion kann es schon bei der Einleitung der Anästhesie zu einem Abfall des Blutdrucks kommen und im weiteren Verlauf zu einer hämodynamischen Instabilität. Aufgrund der oft bestehenden Gefäßveränderungen kann es durch den Blutdruckabfall und durch den Einsatz vasoaktiver Substanzen zu Perfusionsproblemen in allen Organen kommen. Bei Vorliegen einer peripheren sensorischen Neuropathie besteht zudem ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Druckulzera. Die Lagerung der Patienten muss so erfolgen, dass ein nur niedriger Auflagedruck auf der Unterlage besteht.

Eine wichtige Information ist zudem die Höhe des HbA_1c, mit dem nicht nur die Diagnose eines Diabetes, sondern auch bei bekanntem Diabetes die Güte der Blutzuckereinstellung der letzten 3 Monate abgeschätzt werden kann. Keine valide Aussagekraft hat der HbA_1c allerdings bei akuten Blutungen, Hämolyse und Bluttransfusionen. Auch eine fortgeschrittene Nierenerkrankung kann zu falsch niedrigen HbA_1c-Werten führen. Auch sind die Daten bezüglich HbA_1c und operativem Outcome widersprüchlich. Die genannten Informationen sind dennoch für die weitere Strategie relevant. Ist der Blutzucker aktuell gemessen als auch vom HbA_1c erheblich entgleist (z. B. > 10 %), sollte die Dringlichkeit der Operation und die Möglichkeit einer präoperativen Diabetesoptimierung nochmals evaluiert werden. Bei notfallmäßigen oder zeitkritischen Operationen spielt dies keine oder nur eine geringe Rolle.

Üblicherweise sollten alle oralen Antidiabetika (OAD) als auch GLP-1-RA perioperativ sowie bei intensivmedizinisch behandelten Menschen pausiert werden. Substanzspezifische unerwünschte Wirkungen sind die bekannte metforminassoziierte Laktatazidose, Hypoglykämien unter Sulfonylharnstoffen sowie die euglykämische Ketoazidose unter SGLT-2-Inhibitoren. GLP-1-RA können zudem zu einer vermehrten Übelkeit als auch Magenentleerungsstörung führen. Obwohl es Hinweise darauf gibt, dass DPP (Dipeptidylpeptidase)-4-Inhibitoren perioperativ sicher sind, wird auch hier eine Pausierung empfohlen. Üblicherweise sollten OAD und GLP-1-RA zumindest am Tag der Operation, wenn möglich bereits 24 h zuvor pausiert werden. Metformin muss bei einer Operation unter Allgemein-, Spinal- oder Epiduralanästhesie abgesetzt werden. Die Therapie darf nicht früher als 48 h nach der Operation oder nach Wiederaufnahme der oralen Ernährung und nur dann wieder aufgenommen werden, wenn die Nierenfunktion erneut kontrolliert wurde und sich als stabil erwiesen hat.

Insulin ist das Mittel der Wahl für die Behandlung einer Hyperglykämie im stationären Bereich, insbesondere auch perioperativ und in der Intensivmedizin. Fehler bei der Verschreibung und Anwendung von Insulin sind jedoch häufig. Insulin gehört zu den TOP-5-Hochrisikomedikamenten bei stationären Patienten. Ein Drittel aller Medikationsfehler mit Todesfolge innerhalb von 48 h sind auf eine fehlerhafte Insulinverabreichung zurückzuführen. Eine ausreichende Schulung des Personals im Umgang mit Insulin ist daher essenziell.

Bei Patienten mit bereits bestehender häuslicher Insulintherapie sollte die Dosis des lang wirksamen Basalinsulins (z. B. Glargin, Detemir) am Abend vor der Operation um 20–25 % reduziert werden. Wenn routinemäßig nur morgens Basalinsulin appliziert wird, sollte die reduzierte Dosis stattdessen am Morgen der Operation verabreicht werden. Patienten, die Glargin oder Detemir 2-mal täglich einnehmen, sollten die Dosis am Vorabend sowie am Morgen der Operation um 20–25 % reduzieren. Bei Patienten, die hohe Basalinsulindosen (> 60 % des täglichen Gesamtinsulins) applizieren oder bei denen die tägliche Gesamtinsulindosis mehr als 80 Einheiten beträgt oder die ein hohes Hypoglykämierisiko haben (ältere Menschen, Nieren- oder Leberinsuffizienz, frühere hypoglykämische Episoden) sollte die Basalinsulindosis um 50–75 % reduziert werden, um das Hypoglykämierisiko zu minimieren. Bei den ultralang wirkenden Insulinen sollte aufgrund der langen Halbwertszeit eine Dosisreduktion 3 Tage vor der Operation in Absprache mit einem Endokrinologen oder Diabetologen erfolgen. Bei intermediär wirkendem Insulin wie dem (Neutral Protamin Hagedorn) NPH-Insulin wird die übliche Dosis am Vorabend verabreicht und die Dosis am Morgen der Operation um 50 % reduziert. Patienten, die Mischinsuline (NPH/Normalinsulin bzw. Analoga 70/30, 75/25 usw.) erhalten, sollten vorzugsweise am Vorabend ein lang wirkendes Insulin anstelle ihrer vorgemischten Formulierung erhalten.

Während der perioperativen Nüchternphase wird das prandiale Insulin pausiert und subkutanes Korrekturinsulin mit einer Blutzuckermessung alle 4 bis 6 Stunden begonnen. Die meisten Kliniken verfügen hierfür über standardisierte Korrekturtabellen, die auf unterschiedlichen Insulinsensitivitäten basieren. Bei kritisch kranken Patienten ist die kontinuierliche intravenöse Infusion mit Normalinsulin die bevorzugte Therapie. Bei hämodynamischer Instabilität/Hypothermie/peripherer Vasokonstriktion wird subkutanes Insulin schlecht oder nicht resorbiert, daher ist intravenös appliziertes Insulin aufgrund der besser vorhersagbaren Pharmakokinetik das Mittel der Wahl. Darüber hinaus ermöglicht intravenöses Insulin eine einfache Dosistitration aufgrund einer kürzeren Wirkdauer. Die Anwendung des intravenösen Insulins sollte immer durch ein standardisiertes Protokoll geregelt werden mit Angaben zur Vorbereitung, Einleitung, Titration und Überwachung der Infusion. Hierzu wurden in Deutschland evaluierte Protokolle publiziert (Hensen et al. 2007).

Die Behandlung von Hypoglykämien (Blutzucker unter 70 mg/dl) erfolgt mit Glukosetabletten/-gelen oder intravenösen Dextroselösungen. Bei schwerer Hyperglykämie (Blutzucker über 250 mg/dl) oder metabolischer Dekompensation (diabetische Ketoazidose oder hyperglykämisches hyperosmolares Syndrom) ist es ratsam, die Operation bis zu einer angemessenen Rekompensation zu verschieben.

Die perioperativen Zielblutglukosewerte werden kontrovers diskutiert. Grundsätzlich sollen jedoch Hypo- und schwere Hyperglykämien vermieden werden. Es ist daher begründet und vernünftig, die Blutzuckerspiegel zwischen 140–180 mg/dl (7,8–10 mmol/l) zu halten; selten sind niedrigere Werte sinnvoll.

Intraoperativ

Hyperglykämien (über 180 mg/dl) können bei kleineren Operationen von kürzerer Dauer mit erwarteter hämodynamischer Stabilität und minimaler Flüssigkeitsverschiebung mit 2-stündigem subkutanem Korrekturinsulin (vorzugsweise schnell wirkendem Insulin) und Blutzuckerkontrollen behandelt werden. Bei Operationen mit hämodynamischen Schwankungen, massiven Flüssigkeitsverschiebungen oder einer Dauer von mehr als 4 h sollte ein Diabetes sowie ein Blutzucker über 180 mg/dl mit einer intravenösen Insulininfusion behandelt und alle 1–2 h überwacht werden. Auch hier ist es begründet und vernünftig, die Blutzuckerspiegel zwischen 140–180 mg/dl (7,8–10 mmol/l) zu halten. Wichtig ist zudem eine regelmäßige Kontrolle des Serumkaliums, die alle 4 h empfohlen ist.

Postoperativ

Management bei kritisch und nicht kritisch Kranken

Nicht kritisch kranke Patienten

Bei verminderter oder fehlender oraler Nahrungsaufnahme wird postoperativ Basal- plus Korrekturinsulin bevorzugt. Bei Patienten mit regelmäßiger oraler Nahrungsaufnahme sollte die Insulinbehandlung aus Basal-, Prandial- und Korrekturinsulin bestehen.

Basalinsulin

Ein Basalinsulin kontrolliert die Hyperglykämie, wenn ein Patient nicht isst und kann 1- oder 2-mal täglich als lang wirkendes Insulin (Glargin oder Detemir) verabreicht werden.

Prandiales Insulin

Auch als Mahlzeiteninsulin bezeichnet, hilft es bei der Kontrolle der Hyperglykämie im Zusammenhang mit der Kohlenhydrataufnahme (Mahlzeiten, enterale oder parenterale Ernährung), entweder mit kurz wirkenden Insulinanaloga (Lispro, Apart oder Glulisin) oder mit Humaninsulin (Normalinsulin; früher oft als „Altinsulin“ bezeichnet).

Korrekturinsulin

Dies wird verwendet, um einer über dem Ziel liegenden Hyperglykämie entgegenzuwirken, entweder mit Normalinsulin oder kurz und schnell wirkenden Insulinanaloga. Bei Patienten, die bereits eine häusliche Insulintherapie mit guter glykämischer Kontrolle hatten, sollte das Basalinsulin um 20–25 % reduziert werden, wenn die orale Nahrungsaufnahme unzureichend ist. Die gewichtsbasierte Dosierung beträgt bei einem durchschnittlichen Patienten anfänglich ca. 0,4–0,5 IE/kg KG/Tag Insulin für die tägliche Gesamtdosis. Bei insulinsensitiven Patienten (Typ-1-Diabetes-mellitus, insulinnaive, ältere Menschen, unterernährt, Nieren-/Leberinsuffizienz, häufige Hypoglykämien) sollte die Anfangsdosis auf 0,2–0,3 IE/kg KG/Tag reduziert und bei insulinresistenten Menschen (z. B. Adipositas, Steroidtherapie) auf 0,6–0,7 IE/kg KG/Tag erhöht werden. Sobald die Gesamtdosis bestimmt ist, wird die Hälfte dieser Dosis als Basalinsulin und die andere Hälfte als prandiales Insulin verteilt auf z. B. 3 Mahlzeiten im Verhältnis 2:1:1 verabreicht. Bei Patienten, die nüchtern bleiben, sollte der Blutzucker alle 6 h bei Korrektur mit Normalinsulin oder alle 4 h bei Korrektur mit schnell wirkenden Insulinanaloga kontrolliert werden.

Kritisch kranke Patienten

Kritisch kranke Patienten sollten auf einer Intensivstation und perioperativ mittels einer kontinuierlichen Insulininfusion (CII) mit Normalinsulin behandelt werden, wobei der Blutzucker alle 1–2 h sowie der Kaliumwert alle 4 h gemessen werden sollte. Auch hier sollten standardisierte Protokolle für das Insulininfusionsschema verwendet werden (Tab. 3).

Tab. 3

Standardisierte Protokolle für das Insulininfusionsschema. (Aus Mader et al. 2019)

Blutglukosewert (mg/dl)	Insulindosis (ml/h = lE/h)
< 80	Perfusorpause und Kontrolle in 30 min
81–120	0,7
121–150l	1,0
151–180	1,5
181–210	2,0
211–240	2,5
241–270	3,0
271–300	3,5
301–330	4,0
331–360	4,5
361–390	5,0
391–420	5,5
421–450	6,0

Der Übergang einer CII zu lang oder intermediär wirkenden subkutanem Insulin erfolgt, sobald der Patient hämodynamisch stabil ist und keinen Vasopressorbedarf mehr hat. Zuvor sollte eine glykämische Kontrolle im Zielbereich mit minimaler Variabilität und konstanter Insulininfusionsrate in den letzten 6–8 h erreicht worden sein. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit von intravenös verabreichtem Insulin (5–9 min) und dem verzögerten Wirkungseintritt von lang und mittellang wirksamem Insulin ist es wichtig, dass sich intravenöse und subkutane Insulingabe um 2–3 h überlappen. Wenn die letzte Infusionsrate zur Berechnung der Basalinsulindosis verwendet wird, wird die durchschnittliche Insulininfusionsrate der letzten 6–8 h auf 24 h extrapoliert. 70–80 % dieser extrapolierten Dosis ergeben den Gesamtinsulinbedarf. Bei einem Patienten mit minimaler oder fehlender Nahrungsaufnahme werden 100 % der berechneten Gesamtdosis als Basalinsulin verabreicht. Im Gegensatz dazu werden bei Patienten mit normaler Nahrungsaufnahme 50 % als Basal- und 50 % als Prandialinsulin verabreicht. Bei der gewichtsbasierten Methode wird der Gesamtbedarf an Insulin ähnlich wie bei nicht kritisch kranken Patienten berechnet (s. oben), die Hälfte davon als Basalinsulin und die andere Hälfte als Prandialinsulin. Bei Patienten mit guter glykämischer Kontrolle unter einer zuvor etablierten häuslichen Insulintherapie können zum Zeitpunkt der Umstellung 70–80 % der vorherigen häuslichen Basalinsulindosis verabreicht werden. Aufgrund starker glykämischer Schwankungen wird die alleinige Anwendung von Korrekturinsulin nicht empfohlen. Die hier gegebenen Hinweise zur Insulindosierung dienen nur als Orientierungshilfe; bei fast allen Patienten muss die Insulinbehandlung basierend auf Blutzucker, Nahrungsaufnahme und Veränderungen des klinischen Status fortlaufend angepasst werden.

Sonderform: Typ-1-Diabetes und kontinuierliche subkutane Insulinpumpen (CSII)

Aufgrund der geringen bis fehlenden β-Zell-Funktion der Bauchspeicheldrüse müssen Typ-1-Diabetiker zu jeder Zeit – auch wenn keine Nahrungsaufnahme erfolgt – eine Grundversorgung mit Insulin erhalten, entweder subkutan oder intravenös. Andernfalls können sie bereits nach wenigen Stunden in eine diabetische Ketoazidose dekompensieren.

Bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 liegt der Insulinbedarf häufig niedriger als bei Typ-2-Diabetes und die Insulinempfindlichkeit ist höher. Korrekturinsulin wird auch hier unabhängig vom prandialen Insulin nach einem festzulegenden Korrekturschema hinzugefügt (1 IE senkt die Blutzuckerkonzentration meist um ca. 40–70 mg/dl). Für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 ist zur Erlangung eines stabilen und ausreichend guten Blutzuckerverlaufs die Etablierung von Kohlenhydrat (KH)-Faktoren notwendig.

In den letzten Jahren hat der Einsatz von Insulinpumpen vor allem bei Typ-1-Diabetes deutlich zugenommen. Die Verwendung von Insulinpumpen im Krankenhaus während der perioperativen Phase sollte sich an lokalen Vorgaben und der Expertise des Patienten und des Krankenhauspersonals im Umgang mit der Pumpe orientieren. Die intraoperative Fortsetzung der Insulinpumpentherapie sollte – im Ermessen des Anästhesisten – auf Eingriffe von weniger als 2 h Dauer bei stabilen Patienten ohne Katecholaminbedarf beschränkt werden. Insulinpumpen bieten eine basale Abdeckung mit einer kontinuierlichen subkutanen Infusion schnell wirkenden Insulins. Prandiales Insulin sowie Korrekturboli werden durch manuelles Drücken eines Knopfes erreicht, um die erforderliche Menge an schnell wirkendem Insulin zu verabreichen. Wenn eine Fortsetzung der Pumpe während der stationären Behandlung nicht angezeigt ist, sollte bei diesen Patienten zu einer subkutanen Basis-Bolus-Therapie (ICT) gewechselt werden. Es wird dann empfohlen, das Basalinsulin mindestens 2 h vor dem Absetzen der Insulinpumpe zu verabreichen. Dieser Schritt verhindert ein Ausbleiben der Basalinsulinversorgung und eine anschließende Rebound-Hyperglykämie oder metabolische Dekompensation. Die zu verabreichende Dosis des lang wirksamen Basalinsulins entspricht der 24-h-Basaldosis des von der Pumpe abgegebenen Insulins. Bei längeren Operationen sowie kritisch Kranken wird die Therapie von einer Insulinpumpe auf eine intravenöse Insulintherapie umgestellt. Wichtig ist auch hier, dass bei Typ-1-Diabetes (als auch bei pankreoprivem Diabetes z. B. nach Pankreatektomie) die Insulinzufuhr zu keinem Zeitpunkt gestoppt werden darf, allenfalls sind kurze Pausen bei niedrigen Blutzuckerwerten mit Kontrolle 30 min später möglich. Niedrige Blutzuckerwerte werden dann neben einer eventuellen Dosisreduktion des Insulins mit gleichzeitiger Glukosegabe behandelt. Auf Zeichen einer metabolischen Azidose sollte geachtet werden (Blutgasanalyse (BGA), Urinteststreifen für Ketone).

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