Die Intensivmedizin
Autoren
Ursula Wild und Samir G. Sakka

Drainagen in der Intensivmedizin

Äußere Drainagen spielen in der Intensivmedizin eine größere Rolle, sodass auf diese Art der Drainagen in diesem Kapitel besonders eingegangen werden soll.
Die Funktion der äußeren Drainagen liegt zum einen in der Ableitung und somit Volumenentlastung von Flüssigkeit oder Gas, zum anderen ist gerade bei postoperativ angelegten Drainagen auch eine sog. „Wächterfunktion“ relevant. Hierunter versteht man, dass durch die Menge und das Aussehen des abgeleiteten Sekrets wichtige Hinweise gewonnen werden können. Beispielsweise kann so eine Nachblutung erkannt und quantifiziert werden. Des Weiteren kann das gewonnene Material aus der Drainage mikrobiologisch, laborchemisch und histopathologisch untersucht werden.

Allgemeine Grundlagen

Begriffsbestimmung und Funktion von Drainagen

Definitionen
Drainage
Eine Drainage ist eine therapeutische Maßnahme zur Ableitung von Flüssigkeiten oder Gasen. Grundsätzlich unterscheidet man innere und äußere Drainagen.
Innere Drainage
Innere Drainagen werden operativ oder interventionell platziert, es werden damit Stenosen oder andere Hindernisse im Körper umgangen. Beispiele hierfür sind ein endovaskulärer Stent bei einer Koronararterienstenose oder eine Zystojejunostomie zur Ableitung einer Pankreaszyste.
Äußere Drainage
Äußere Drainagen dienen der Ableitung aus dem Körper heraus. Als Beispiele sind hier Thorax-, Perikard-, abdominelle und Liquordrainagen zu nennen.

Geschichte

Bereits im 5. Jahrhundert v. Chr. leitete Hippokrates Abszessinhalt über Drainagen aus Holz, Gold oder Silber ab. Ebenso wurden auch Pleuraempyeme entlastet, wie von Celsus 25 v. Cr. bis 50 n. Chr. beschrieben. Von Chassaignac wurde erstmals im Jahr 1895 eine Kautschukdrainage verwendet. Im Jahr 1891 beschrieb Bülau die Ableitung von Pleuraempyemen über eine Heber-Drainage (Bülau 1891). Der Einsatz einer Vakuumpumpe zur Thoraxdrainage wurde erstmalig von S. Robinson im Jahr 1910 erwähnt (Robinson 1910). Murphy entwickelte im Jahr 1947 ein System, das eine höhere Sogwirkung bot (Roth et al. 2006). Redon veröffentlichte 1955 eine Arbeit über eine evakuierte Flasche zur Sekretableitung (Redon 1955).

Drainagesysteme

Eingeteilt werden Drainagen in 3 Arten von Systemen:
Offene Drainagen leiten die Flüssigkeit nicht in ein Gefäß, sondern z. B. in einen Verband ab. Treibende Kraft für den Transport ist hierbei die Schwerkraft.
Bedingt geschlossene Drainagen leiten die Flüssigkeit in einen Behälter ab, der nach der Drainagenanlage steril mit dieser konnektiert wird und regelmäßig gewechselt werden muss. Bei der Schwerkraftdrainage erfolgt die Ableitung allein der Schwerkraft folgend, d. h. ohne Sog. Zusätzlich zur Schwerkraft kann die Kapillarwirkung genutzt werden, oder es kann ein Sog über eine Pumpe angelegt werden (Roth et al. 2006).
Geschlossene Drainagen sind von vornherein fest mit dem Sammelbehälter verbunden. Hier erfolgt der Transport der Flüssigkeit über eine vakuumbedingte Sogwirkung oder über eine automatische, volumengesteuerte Pumpfunktion (Treutner et al. 2003).

Allgemeine Grundsätze zur Anlage und Pflege

Die Anlage einer Drainage sollte stets unter streng aseptischen Kautelen erfolgen. Hierzu gehören eine gründliche Händedesinfektion, sterile Handschuhe, steriler Kittel, Mundschutz und Haube sowie die Verwendung eines sterilen Lochtuchs. Die Punktionsstelle und deren Umgebung sollten vor der Anlage adäquat desinfiziert werden. Nach der Platzierung sollte die Drainage fixiert werden, meist mittels einer Annaht. Anschließend wird ein steriler Verband aufgelegt.
Ebenso sollten alle Manipulationen einschließlich der Wechsel der Auffangbehälter und der Drainageentfernung sowie die Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen erfolgen.
Cave
Über den Drainageweg können Krankheitserreger in den Körper eindringen (Keimaszension), da äußere Drainagen eine direkte Verbindung von innen nach außen darstellen. Insbesondere gilt dies für offene Drainagesysteme, allerdings sind auch bedingt geschlossene Systeme beim Wechsel der Ablassbehälter für das Eindringen von Erregern gefährdet.
Generell sollten Drainagen, sobald sie nicht mehr benötigt werden, entfernt werden.
Sobald der Verband feucht oder durchgeblutet ist, muss er gewechselt werden, da Blut und andere Körperflüssigkeiten einen Nährboden für Krankheitserreger darstellen.

Material und Struktur

Drainagen werden meist aus Kunststoffen (wie Polyvinylchlorid = PVC, Polyurethan und Silikon) oder modifizierten Naturstoffen (z. B. Latex, Kautschuk, Weichgummi) hergestellt. Die potenziell allergisierende Wirkung der verschiedenen Stoffe sowie das Herauslösen der Weichmacher sollten bei längerer Liegedauer einer Drainage berücksichtigt werden (Treutner et al. 2003). Das optimale Drainagematerial ist hypoallergen, pyrogenfrei und mechanisch belastbar. Da die Drainage ein in den Körper eingebrachter Fremdkörper ist, kommt es zu einer Immunantwort.
Definitionen
Biostabilität
Als Biostabilität bezeichnet man eine intakte Materialbeschaffenheit auch über eine längere Liegedauer (keine oder nur geringe Veränderung beim Kontakt mit Sekreten, deren Enzymen und Schleimhäuten).
Biokompatibilität
Unter Biokompatibilität versteht man die „Verträglichkeit“ des Drainagematerials für den Körper (Treutner et al. 2003). Insbesondere Silikon weist eine hohe Biostabilität und -kompatibilität auf.
Hinsichtlich der Struktur einer Drainage kann man zum einen unterschiedliche Durchmesser unterscheiden. Schmalkalibrige Drainagen neigen eher dazu, zu verstopfen, bei großlumigen Drainagen mit Sog kann Körpergewebe angesaugt werden. Es gibt Drainagen mit einer oder mehreren Öffnungen am distalen Ende, Letztere können über mehrere Zentimeter des Drainageendstücks verteilt sein.
Die Flexibilität einer Drainage hängt vom Diameter und dem verwendeten Material ab. Wird ein Sog an die Drainage angelegt, sollte die Stabilität des Materials ausreichen, um nicht zum Kollaps zu führen. Bei einer rauen Oberfläche besteht eher die Gefahr, dass sich dort Krankheitserreger ansiedeln, zudem ist die Gefahr der Verletzung umgebender Strukturen (z. B. Schleimhäute) höher.

Notwendigkeit von Drainagen

In den letzten Jahren kommt zunehmend eine Diskussion um die Abwägung von Nutzen und Risiken einer Drainage auf. Dies bezieht sich in erster Linie auf Drainagen in der Weichteilchirurgie, in deren Rahmen die Anlage von Drainagen am Ende einer Operation immer noch Standard ist (Willy et al. 2003). Daten aus der Schilddrüsenchirurgie und nach Splenektomie bzw. Adrenalektomie zeigen keinen Vorteil einer routinemäßigen Anlage einer Drainage bei unkompliziertem Operationsverlauf (Ariyanayagam et al. 1993; Major et al. 2012).
Letztlich sollte bei jeder Anlage einer Drainage das „Pro“ und das „Kontra“ sorgfältig gegeneinander abgewogen werden. Dass eine Drainage oftmals diagnostisch wie therapeutisch von großem Nutzen sein kann, ist unbestritten. Demgegenüber stehen aber die Risiken der Anlage, das Infektionsrisiko und die Gefahr der „falschen Sicherheit“. Leitet eine Drainage z. B. postoperativ kein oder nur wenig Sekret ab, heißt das nicht, dass nicht dennoch eine Nachblutung bestehen kann, die vielleicht nur deshalb nicht bemerkt wird, weil die Drainage sich an einer anderen Stelle befindet oder z. B. durch Koagel bzw. Strukturen verlegt ist.

Thoraxdrainage

Pneumothorax

Einteilung und Ätiologie

Gelangt Luft in den Pleuraspalt, d. h. in den Raum zwischen Pleura visceralis und Pleura parietalis, so spricht man von einem Pneumothorax . Je nach Ausdehnung kann es zum vollständigen Kollaps der betroffenen Lunge kommen.
Ein Pneumothorax kann spontan auftreten (meist unilateral). Dieser Spontanpneumothorax wird nochmals in eine primäre Form (ohne Lungenvorerkrankung) und eine sekundäre Form (bei vorliegender Schädigung der Lunge) unterteilt (Kaneda et al. 2013). Risikopatienten für einen primären Spontanpneumothorax sind junge Männer mit asthenischem Körperbau, während die sekundäre Form ältere Patienten, Raucher und Patienten mit einer COPD bzw. einem Lungenemphysem betrifft (Baumann et al. 2001; Ghezel-Ahmadi et al. 2012).
Beim Spontanpneumothorax kommt es zu einer Ruptur von Lungengewebe mit Beteiligung der Pleura visceralis und somit zum Lufteintritt in den Pleuraraum (Luh 2010; Saltzman et al. 2012). Eine weitere mögliche Ursache für einen Pneumothorax ist ein Trauma, wobei Luft über eine Verletzung von außen in den Pleuraspalt eintritt. Man spricht hier von einem offenen Pneumothorax. Der Spontanpneumothorax kommt häufiger als der traumatische Pneumothorax vor (Verhältnis 2 : 1) (Surleti et al. 2011).
Darüber hinaus kann ein Pneumothorax auch iatrogen, beispielsweise bei der Anlage eines zentralvenösen Katheters (ZVK), bei anderen Punktionen (z. B. Regionalanalgesieverfahren) oder im Rahmen von Oberbauch- oder Thoraxeingriffen entstehen. Eine invasive Beatmung mit hohem inspiratorischem Spitzendruck kann ebenfalls zur Entstehung eines Pneumothorax führen (Ghezel-Ahmadi et al. 2012).
Unter einem Mantelpneumothorax versteht man einen in der Regel apikal gelegenen Pneumothorax, der meist nur wenige Zentimeter (<4 cm apikal) breit ist und mit einer geringen respiratorischen Einschränkung einhergeht.
Besonders erwähnenswert ist der Spannungspneumothorax, bei dem es durch die Verletzung (z. B. im Rahmen einer Rippenserienfraktur) zu einem Ventilmechanismus kommt, sodass Luft in den Pleuraspalt zwar eindringt, aber nicht mehr austritt. Dieser lebensbedrohliche Zustand führt zu einer zunehmenden pulmonalen Kompression, die nicht nur die Respiration erheblich einschränkt, sondern auch zu einer Kompression des Mediastinums und der zentralen Gefäße und des Herzens führt. Erfolgt nicht eine sofortige Entlastung, kann es zum nicht überwindbaren Herz-Kreislauf-Stillstand kommen (Henry et al. 2003) (Abb. 1).

Klinik und Diagnostik

Zum klinischen Bild des Pneumothorax gehört in erster Linie eine akut auftretende Dyspnoe, manchmal verbunden mit thorakalen Schmerzen, ausgelöst durch eine Reizung der Pleura parietalis (Ghezel-Ahmadi et al. 2012). Je nach Schwere des Befundes kann die respiratorische Insuffizienz mit einer Zyanose und/oder Husten einhergehen, evtl. beobachtet man eine asymmetrische Atemexkursion. Die Symptome eines Spannungspneumothorax können darüber hinaus eine obere Einflussstauung und eine akute kardiale Insuffizienz umfassen (Henry et al. 2003).
Entwickeln maschinell beatmete Patienten plötzlich Ventilationsprobleme (akute Notwendigkeit höherer Beatmungsdrücke, reduzierte SpO2), evtl. verbunden mit einem einseitig abgeschwächten Atemgeräusch, so sollte an einen Pneumothorax gedacht werden (Ghezel-Ahmadi et al. 2012).
Zur Sicherung der Verdachtsdiagnose kann eine Sonographie oder ein Röntgenbild des Thorax angefertigt werden. Da für Letzteres beim liegenden Patienten eine geringere Sensitivität zum Nachweis des Pneumothorax besteht, kommt (oft bei Traumapatienten) die Computertomographie zum Einsatz. Auch eine Zunahme eines Pneumothorax kann sonographisch beim beatmeten Patienten gesichert werden (Oveland et al. 2012).

Indikationen der Entlastung

Unverzüglich entlastet werden muss ein Pneumothorax, wenn eine akute respiratorische Insuffizienz droht oder bereits besteht. Dies kann notfallmäßig zunächst über eine Punktion geschehen. Hierbei wird in der Monaldi-Position (2.–3. ICR, ventrale Medioklavikularlinie) mit einer großlumigen Kanüle (z. B. 16-G-Venenverweilkanüle) punktiert (Henry et al. 2003).
Anschließend wird zur weiteren Elimination der Luftansammlung aus dem Pleuraraum eine Drainage angelegt (Technik siehe unten). Alternativ wird z. T. ein dünnlumiger Pleurakatheter eingebracht, wobei die Nachteile in schnellem Stenosieren und leichtem Abknicken liegen. Studien zur Effizienz zeigten beim iatrogenen Pneumothorax im Gegensatz zum Spontanpneumothorax eine höhere Erfolgsrate (Galbois et al. 2012). Bei beatmeten Patienten ist das Risiko eines Spannungspneumothorax besonders hoch, daher sollte hier auf jeden Fall eine Drainage angelegt werden.
Abseits von Notfallsituationen wird für das Anlegen einer Thoraxdrainage normalerweise die Bülau-Position (4.–6. ICR, vordere bis mittlere Axillarlinie) gewählt.
Bei rezidivierenden Pneumothoraces kann eine Pleurodese erfolgen, ggf. ist auch eine Bullektomie (Resektion von Bullae beim Lungenemphysem) oder Pleurektomie erforderlich (Kaneda et al. 2013). Insbesondere für die Entlastung eines Spontanpneumothorax gibt es keine eindeutige Empfehlung darüber, in welchen Fällen welche Therapiemaßnahme (Drainage, einfache Luftaspiration oder konservative Therapie) vorgezogen werden sollte (Kaneda et al. 2013).
Ein kleiner, primärer Spontanpneumothorax ohne respiratorische Insuffizienz mit einem Lungenvolumenverlust <15 %, der sich unter einer klinischen Beobachtungszeit von 3–6 h nicht vergrößert, kann beobachtet werden (Baumann et al. 2001; Henry et al. 2003). Nach 24 h und darüber hinaus sollte der Befund bis zur Regredienz radiologisch kontrolliert werden. Ein kleiner (<1 cm oder rein apikaler) sekundärer Spontanpneumothorax beim asymptomatischen Patienten kann ebenfalls beobachtet werden (Henry et al. 2003). Die Resorptionsrate der Luft beträgt 50–70 ml/Tag bzw. 1,25 % der Gesamtmenge an Luft im Pleuraspalt. Im Tiermodell konnte gezeigt werden, dass die Resorptionsrate unter Sauerstoffgabe höher ist (Hill et al. 1995).
Ein Spontanpneumothorax mit einer Größe>20 % des Lungenvolumens bzw.>2 cm Ausmaß im Thoraxröntgenbild sollte bei erstmaligem Auftreten über eine Aspiration, ggf. auch über eine Drainage entlastet werden (Henry et al. 2003; Van Schil et al. 2005).
Beim symptomatischen Pneumothorax sollte eine Drainage erfolgen.
Beim symptomatischen Pneumothorax empfiehlt sich zudem die Gabe von 100%igem Sauerstoff, um den arteriellen Stickstoffpartialdruck zu senken und den Sauerstoffpartialdruck zu erhöhen (Henry et al. 2003).

Pleuraerguss

Einteilung und Ätiologie

Bei einer pathologischen Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraspalt spricht man allgemein von einem Pleuraerguss. Ein Pleuraerguss kann entweder ein Transsudat oder ein Exsudat sein (Tab. 1). Beim Exsudat ist die Ursache eine erhöhte Kapillarpermeabilität, z. B. bei einer Leberzirrhose, im Rahmen einer malignen Grunderkrankung, aber auch im Rahmen einer Pneumonie vorkommend. Beim Transsudat liegt die Ursache in einem erhöhten hydrostatischen Druck bzw. in einem erniedrigten onkotischen Druck (z. B. Hypoalbuminämie) (Garrido et al. 2006; Yu 2011).
Tab. 1
Pleuraerguss - Differenzierung von Transsudat und Exsudat anhand der Light-Kriterien (Light et al. 1972; Yu 2011)
 
Exsudat
Transsudat
Aussehen
trüb
serös, klar
Leukozytenzahl
>50000/mm3
<10000/mm3
pH
<7,2
>7,2
Proteingehalt
>3 g/dl
<3 g/dl
Pleura-/Serum-Protein
>0,5
<0,5
LDH
>200 U/l
<200 U/l
Pleura-/Serum-LDH
>0,6
<0,6
Glukose
<60 mg/dl
≥60 mg/dl
LDH = Laktatdehydrogenase.
Sonderformen des Pleuraergusses sind der Hämatothorax, eine in der Regel traumatische Ansammlung von Blut im Pleuraraum, und der Chylothorax (Lymphflüssigkeit im Pleuraraum, meist traumatisch, tumorassoziiert oder iatrogen). Darüber hinaus ist das Pleuraempyem zu nennen, d. h. man findet Eiter zwischen den Pleurablättern. Ursache für einen Pleuraerguss ist in der Regel eine vorangegangene Pneumonie.

Klinik und Diagnostik

Die Symptome des Pleuraergusses umfassen Dyspnoe (insbesondere im Liegen), Thoraxschmerzen, Husten, Fieber und allgemeine Schwäche. Je nach Ursache des Pleuraergusses können weitere Symptome auftreten.
Im Thoraxröntgenbild beim liegenden Patienten lässt sich ein Erguss ab etwa 175 ml nachweisen (Woodring 1984). Darüber hinaus lässt sich ein Pleuraerguss meist gut sonographisch darstellen, auch über das Ausmaß und eventuelle Septierung oder organisierte Anteile des Ergusses lassen sich Aussagen treffen (Abb. 2).
Ultraschallgesteuert kann zudem eine Punktion (Thorakozentese) durchgeführt werden. Dabei sollte ausreichend Material für eine mikrobiologische, histopathologische und laborchemische Untersuchung gewonnen werden. Mikrobiologisch lassen sich mittels Gram-Färbung und weiteren Verfahren evtl. vorhandene Erreger nachweisen. In der histopathologischen Untersuchung geht es primär um den Nachweis maligner Zellen und deren Differenzierung (Garrido et al. 2006).
Die Computertomographie ermöglicht neben dem Nachweis eines Pleuraergusses Aussagen über dessen Menge, Lokalisation und eine mögliche Septierung. Anhand der Dichte lässt sich darüber hinaus die Beschaffenheit (serös, blutig, putride) unterscheiden (Yu 2011).

Indikationen der Entlastung

Ein Pleuraerguss sollte entlastet werden, wenn er entweder symptomatisch (d. h. bei einer Einschränkung der Ventilation) oder die Genese unklar ist, sodass Material zur Analytik gewonnen werden kann.
Oftmals lässt sich ein Pleuraerguss jedoch nicht durch eine einmalige Punktion beheben, sodass eine längerfristige Ableitung erforderlich sein kann. Dies ist v. a. dann der Fall, wenn der Erguss durch eine akute Erkrankung bedingt ist (z. B. im Rahmen einer Pneumonie) und die aktuelle Situation des Patienten deutlich beeinträchtigt ist (z. B. Notwendigkeit einer invasiven Beatmung). Es gibt Krankheitsbilder (z. B. eine chronische Herzinsuffizienz), bei denen es aufgrund ihrer chronischen Verlaufsform rezidivierend zum Pleuraerguss kommt. Allein wegen der Infektionsgefahr ist es hier nicht möglich, dauerhaft eine Thoraxdrainage anzulegen. Sollte eine ursächliche Therapie nicht oder nicht ausreichend möglich sein, können wiederholte Thorakozentesen bei respiratorischer Insuffizienz erforderlich sein.
In der Intensivmedizin spielen Thoraxdrainagen auch in der postoperativen Versorgung von Patienten nach Thoraxeingriffen eine Rolle. Hierzu zählen Eingriffe an Lunge, Ösophagus und in der Herzchirurgie. Nach Lungenresektionen werden vielfach zwei pleurale Drainagen angelegt, wobei die ventrale und apikale zur Luft- und die dorsale und basale zur Flüssigkeitsableitung dient (Gambazzi und Schirren 2003) (Abb. 3). In der Herzchirurgie werden Drainagen ins Mediastinum und ggf. weitere pleural platziert.
Beim Pneumothorax ist die Indikation zur Thoraxdrainage bei jedem ventilierten Patienten, beim Spannungspneumothorax nach initialer Punktion, bei wiederholtem Pneumothorax nach Thorakozentese und bei großen Pneumothoraces bei Patienten über 50 Jahren zu stellen (Laws et al. 2003). Weitere Indikationen für eine Thoraxdrainage sind ein maligner Pleuraerguss, ein Pleuraempyem bzw. parapneumonischer Erguss, ein Chylothorax, eine Liquorfistel in den Pleuraraum sowie ein traumatischer Hämatothorax (Laws et al. 2003; Varela et al. 2009).

Praktische Durchführung

Thorakozentese (Pleurapunktion)

Technik
Als Standardmonitoring sollten eine nichtinvasive Blutdruckmessung sowie eine Messung der Sauerstoffsättigung gegeben sein, die Gabe von Sauerstoff über eine Nasensonde wird empfohlen.
Der Patient befindet sich idealerweise in sitzender Position. Dazu sollte er sich an die Bettkante setzen und dort durch eine helfende Person gestützt werden, die Beine sollten aufgestellt werden. Alternativ kann der Patient auch im Bett mit erhöhtem Kopfteil gelagert werden. Unter sonographischer Kontrolle (ausreichende Ergussmenge für eine Punktion >300 ml) wird in der Regel von dorsal in der Mitte des Hemithorax punktiert.
Aufgrund der Gefahr einer Organverletzung sollte die Pleurapunktion nicht tiefer als im 8. ICR durchgeführt werden.
Der Patient sollte ausreichend analgesiert werden. Beim Einsatz von Opioiden ist deren atemdepressive Wirkung zu beachten.
Nach Hautdesinfektion erfolgt eine Lokalanästhesie mit einer schmalkalibrigen Kanüle (26 G) und z. B. Mepivacain 1 %. Anschließend sollte mit einer 20-G-Kanüle unter wiederholter Aspiration bis zur Pleura parietalis infiltriert werden, meist lässt sich schon Erguss oder Luft aspirieren.
Gegebenenfalls kann man den Zugangsweg durch eine kleine Stichinzision vereinfachen. Es gibt spezielle Sets für Pleurapunktionen, die in der Regel eine großluminge Kanüle (meist 16–18 G) und den Katheter, verbunden mit einem Auffangbeutel, enthalten (Abb. 4).
Die Punktion sollte immer am Oberrand der Rippe erfolgen, um eine Verletzung der Interkostalgefäße und -nerven zu vermeiden.
Wegen der Gefahr der Wundinfektion oder eines sekundären Pleuraempyems ist auf streng sterile Bedingungen zu achten.
Die lokalanästhesierte Stelle wird punktiert und, sobald Flüssigkeit zurückläuft, die Kanüle zurückgezogen und der Katheter platziert. In der Regel enthalten die Sets einen Katheter, an den über einen 3-Wege-Hahn schon der Auffangbeutel angeschlossen ist. Über den freien Schenkel des 3-Wege-Hahns kann Material zur Analytik entnommen werden. Wurde ausreichend Flüssigkeit drainiert, so kann der Katheter unter Exspiration entfernt werden. Die Stelle sollte anschließend mit einem Verband verschlossen werden.
Komplikationen
Komplikationen sind
  • Pneumothorax (2–6 %),
  • Blutungen und Hämatothorax (1 %),
  • Nerven- und Organverletzungen (v. a. von Leber, Milz und Lunge) sowie
  • eine vagale Reaktion mit Gefahr der Bradykardie und Bewusstlosigkeit (Garrido et al. 2006; Yu 2011).
Durch den Einsatz der Sonographie kann das Risiko einer Fehlpunktion verringert werden (Diacon et al. 2003). Als Hinweis, dass ein Erguss punktionsfähig ist, dient eine Breite von mehr als 1 cm Pleuraerguss in der lateralen Thoraxröntgenaufnahme.
Zu beachten ist ein Reexpansionsödem, das bei zu rascher Entlastung oder einem Ablassen von >1000 ml entsteht. Die Inzidenz eines Reexpansionsödems ist besonders hoch bei großem Pneumothorax und Behandlung mittels Thorakozentese. Ebenfalls erhöht ist die Inzidenz bei der Drainage bei jungen Patienten sowie einer vorangegangenen Dauer des Pneumothorax von >3 Tagen (Kesieme et al. 2012; Matsuura et al. 1991). Als Mechanismen werden die erhöhte Kapillarpermeabilität und Extravasation von Flüssigkeit angenommen (Kesieme et al. 2012).
Kontraindikationen
Als Kontraindikation für die Punktion wird eine erhöhte Blutungsneigung (Thrombozyten <50.000/μl) angesehen, die nach Möglichkeit vor der Intervention normalisiert werden sollte. Eine Antikoagulation mit Vitamin K-Antagonisten sollte laut Empfehlungen der BTS (British Thoracic Society) rechtzeitig vor der Anlage gestoppt werden. Bei Notfallindikationen müssen ggf. Gerinnungspräparate zum Einsatz kommen (Garrido et al. 2006; Laws et al. 2003).

Thoraxdrainage

Technik
Das empfohlene Standardmonitoring ist identisch zu dem bei der Pleurapunktion (siehe.oben). Der Patient wird so gelagert, dass er auf dem Rücken oder leicht zur Gegenseite gedreht liegt und den Arm im Schultergelenk abduziert, am besten bis hinter den Kopf. Alternativ kann die Lagerung auch in die laterale Dekubitusposition erfolgen.
Als sichere Stelle für die Punktion wird das Fenster zwischen dem Vorderrand des M. latissimus dorsi, dem lateralen Rand des M. pectoralis major und der Mamillenlinie angesehen („triangle of safety“ (Henry et al. 2003)). Die Punktion sollte am besten im 4.–6. ICR in der vorderen Axillarlinie erfolgen (Bülau-Position). Auch für die Anlage einer Thoraxdrainage empfiehlt sich die sonographische Kontrolle. Bei einem Realtime-Einsatz muss der Schallkopf steril abgedeckt werden.
Analgesie des Patienten und Lokalanästhesie sowie Eingehen am Oberrand der Rippe sind identisch zum Vorgehen bei der Pleurapunktion (siehe oben).
Verwendet man (insbesondere zur Einlage großlumiger Drainagen) die Technik der Minithorakotomie, so erfolgt anschließend die Hautinzision parallel zum Verlauf der Rippe. Der Durchmesser der Inzision sollte ein wenig größer als der Durchmesser der Drainage sein, ca. 3 cm. Mit dem Finger wird versucht, einen Weg durch die Inzisionsstelle in den Pleuraraum zu bahnen. Zur Hilfe kann eine Klemme genommen werden, welche eingeführt, geöffnet und dann offen zurück gezogen werden sollte. Die Penetration der Pleura parietalis schließlich ist meist deutlich fühl- und hörbar. Bei einem Pneumothorax bemerkt man in der Regel sofort einen Austritt von Luft und/oder Flüssigkeit. Die Drainage wird nun mittels einer Kornzange durch den freipräparierten Weg eingebracht. Die Spitze sollte beim Pneumothorax nach kranial, beim Pleuraerguss nach dorsobasal platziert werden. Alle Öffnungen der Drainage (auch die seitlichen) müssen intrathorakal liegen.
Für Drainagen mit geringem Lumen (<8 F) besteht die Möglichkeit der Platzierung in Seldinger-Technik. Hierzu wird eine Kanüle mit Spritze verwendet, die unter Aspiration eingeführt wird, bis sich Luft oder Flüssigkeit aspirieren lässt. Anschließend wird die Spritze abgenommen und ein Draht eingeführt, danach wird die Kanüle zurückgezogen und die Drainage über den Draht geführt. Der Nachteil der Verwendung von dünnlumigen Drainagen besteht darin, dass sie schneller durch Koagel oder anderes Material verlegt werden. Sie werden allerdings von wachen Patienten als deutlich angenehmer eingestuft (Gambazzi und Schirren 2003; Laws et al. 2003).
Fixierung und Lagekontrolle
Drainagen sollten generell mittels Annaht fixiert werden. Hierzu wird ein nichtresorbierbarer Faden verwendet. Zudem empfiehlt es sich bei Drainagen >16 F, eine Tabaksbeutel- oder U-Naht anzulegen, um nach der Entfernung der Drainage ein schnelles Wiederverschließen der offenen Wunde zu ermöglichen und damit das potenzielle Eindringen von Luft in den Pleuraspalt zu verhindern. Ist der Schnitt größer als das Lumen der Drainage, so sollte zusätzlich eine Haut- oder Subkutannaht erfolgen mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial (z. B. Seide, Stärke 1).
Nach Anlage einer Thoraxdrainage sollte zur Lagekontrolle ein Thoraxröntgenbild (am besten in 2 Ebenen) angefertigt werden (Gambazzi und Schirren 2003; Laws et al. 2003).
Kontraindikationen
Die Kontraindikationen zur Anlage einer Thoraxdrainage entsprechen denen der Thorakozentese (siehe oben).
Komplikationen
Bei der Anlage von Thoraxdrainagen kann es, wie bei jeder Intervention, zu Komplikationen kommen, über die nach Möglichkeit vor der Anlage aufgeklärt werden muss. In ca. 3 % der Fälle kommt es zu Früh-, in 8 % der Fälle zu Spätkomplikationen beim geübten Arzt (Laws et al. 2003).
Komplikationen durch die Anlage selbst sind mögliche Verletzungen von umliegenden Strukturen oder Organen. Fehllagen der Thoraxdrainage sind häufig im Lappenspalt oder im Lungenparenchym, aber auch im Mediastinum oder extrathorakal. Stellt man klinisch oder radiologisch eine Fehllage fest, sollte umgehend eine Reposition erfolgen. Durch Verletzung von Gefäßen kann ein Hämatothorax resultieren. Als Blutungsquelle sind v. a. die Interkostalgefäße zu nennen. Bei einer Blutung aus einer Interkostalarterie sollte eine chirurgische Intervention resultieren. Darüber hinaus kann es zu Infektionen durch die Thoraxdrainage bzw. deren Anlage kommen. Gefürchtet ist die Entwicklung eines Pleuraempyems (Ball et al. 2007).
Aufgrund des erhöhten Risikos von Verletzungen wird die Benutzung eines Trokars nicht mehr empfohlen (Gambazzi und Schirren 2003).
Management und Pflege der liegenden Thoraxdrainage
Am Ende des Drainageschlauchs wird zum Auffangen von Flüssigkeit ein skalierter Behälter zur Volumenmessung angeschlossen (Abb. 5).
Über ein Wasserschloss wird verhindert, dass Luft zurück in die Pleurahöhle gelangen kann (Ventilmechanismus).
Bei mit positivem Druck beatmeten Patienten reicht dieses Vorgehen normalerweise allein aus, um einen Pneumothorax zu entlasten. Alternativ besteht die Möglichkeit, zusätzlich einen Sog anzulegen (in der Regel −20 cm H2O). Dies bietet den theoretischen Vorteil, dass sich die Pleura besser an die Thoraxwand anlegt. Ein Vorteil in Bezug auf Liegedauer der Thoraxdrainage und Krankenhausaufenthaltsdauer des Patienten konnte nicht aufgezeigt werden (Coughlin et al. 2012).
Cave
Keinesfalls darf nach einer Pneumektomie eine pleurale Drainage unter Sog gesetzt werden, da dies die Gefahr einer vollständigen Mediastinalverziehung hin zur Seite der Resektion und eines Herz-Kreislauf-Stillstandes birgt.
Ein Verbandwechsel sollte bei liegender Thoraxdrainage täglich stattfinden. Insbesondere sollte auf Zeichen der Infektion der Einstichstelle (Rötungen, Sekretaustritt) geachtet werden.
2 Phänomene werden nach Anlage einer Thoraxdrainage häufig beobachtet:
  • Als „Spielen“ bezeichnet man, wenn eine kleinere Menge an Flüssigkeit im Schlauchsystem der Drainage synchron zur Atmung hin- und herpendelt. Je weniger Lungenmasse den intrathorakalen Raum ausfüllt, umso ausgeprägter ist dieses „Spielen“. Beispielsweise liegt beim Pneumothorax zu Beginn ein ausgiebiges „Spielen“ vor. Je mehr Luft im Verlauf durch die Drainage entfernt wird, desto mehr lässt das „Spielen“ nach.
Mit „Fisteln“ ist das Durchtreten von Luft durch die Drainage gemeint, in der Regel zu erkennen durch Blasenbildung und hörbares „Blubbern“ im Wasserschloss des Auffangbehälters. Beim Pneumothorax, der durch Verletzung von Lungenparenchym entstanden ist, kann dies noch über eine längere Zeit nach Drainagenanlage zu beobachten sein. Liegt ein „Fisteln“ vor, so sollten eine Undichtigkeit des Schlauchsystems, eine zu großlumige Eintrittsstelle der Drainage oder eine Dislokation der Drainage ausgeschlossen werden. Nach Lungenresektionen bzw. bei bronchialen Anastomosen kann das „Fisteln“ ein Zeichen für eine Anastomoseninsuffizienz sein. Die Qualität des Sekrets kann einen Hinweis auf die Lokalisation einer Fistel geben. Massives Schäumen (Zeichen für eiweißreiches Sekret) bei Systemen mit dem Steigrohr im Sekretauffangbehälter findet man bei einer peripheren Fistel. Fehlendes Schäumen spricht für eine zentrale Bronchialfistel.
Entfernung
Für den am ehesten geeigneten Zeitpunkt der Entfernung gibt es bislang wenig Daten (Laws et al. 2003; Varela et al. 2009). Vor der Entfernung einer Thoraxdrainage kann diese abgeklemmt werden, wobei der Nutzen für diese Maßnahme jedoch nicht belegt ist (Davis 1994). Es sollte sichergestellt sein, dass sie keine Luft bzw. weniger als 2 ml/kg KG Sekret fördert (Gambazzi und Schirren 2003).
Beim Spontanpneumothorax sollte die Drainage für 5 Tage belassen werden, um die Rezidivrate gering zu halten (Ghezel-Ahmadi et al. 2012). Dennoch kommt es, v. a. innerhalb der ersten 6 Monate, aber auch noch in den ersten 2 Jahren, bei 16–52 % der Patienten zu einem Rezidiv (Ghezel-Ahmadi et al. 2012; Schramel 1997).

Perikardpunktion und -drainage

Perikarderguss

Ein Perikarderguss bezeichnet die Flüssigkeitsansammlung zwischen den beiden Perikardblättern (äußere, kollagenreiche und innere Mesothelzellschicht), die über die physiologische Menge von 10–50 ml hinausgeht, welche von den Mesothelzellen produziert (Plasmaultrafiltrat) und vom lymphatischen System resorbiert wird. Das gesamte Perikard ist normalerweise weniger als 2 mm dick (Ivens et al. 2007).
Kommt es zu einer pathologischen Flüssigkeitsansammlung, so kann der ansteigende Druck zu einer kardialen Kompression führen, sodass zunächst die diastolische Füllung und später die systolische Funktion des Herzens eingeschränkt sind.
Von Relevanz sind hierbei zum einen die absolute Flüssigkeitsmenge, zum anderen die Geschwindigkeit der Zunahme. Je schneller der Anstieg, umso negativer die Auswirkungen auf die kardiale Pumpfunktion. Eine Volumenzunahme bis 150–250 ml kann in der Regel toleriert werden, bei einer größeren Menge kommt es zu klinischen Symptomen (Ivens et al. 2007). Eine akute Zunahme mit Übersteigen des perikardialen über den intrakardialen Druck bezeichnet man auch als Perikardtamponade. Dabei handelt es sich um ein lebensbedrohliches Krankheitsbild. Bei chronischen Verläufen hingegen können weitaus größere Mengen an Erguss (wenige Liter) asymptomatisch bleiben.
Eine Perikardtamponade ist ein lebensgefährliches, sofort zu therapierendes Krankheitsbild.
Als Pericarditis constrictiva wird ein möglicher Folgezustand der akuten Perikarditis bezeichnet, wobei es zur Fibrosierung und Kalzifizierung des Perikards kommt. Dieser Zustand ist in der Regel irreversibel.

Ätiologie und Einteilung

In der Regel handelt es sich beim Perikarderguss um ein Exsudat, welches durch eine vermehrte Produktion von Perikardflüssigkeit entsteht. Die Ursachen hierfür können vielfältig sein: bakterielle oder virale Infektionen, Autoimmunerkrankungen, Folge eines Myokardinfarkts, Malignome (Bronchialkarzinom, Mammakarzinom), Niereninsuffizienz (Urämie), traumatisch, eine Aortendissektion, Thoraxoperationen, eine Schrittmacherimplantation oder eine Strahlentherapie (Corey et al. 1993).
Ein Transsudat entsteht bei verminderter Resorption der Perikardflüssigkeit, z. B. bei Herzinsuffizienz oder pulmonaler Hypertension.
Eine zeitliche Einteilung kann vorgenommen werden (Imazio und Adler 2012) in
  • akut (innerhalb einer Woche),
  • subakut (1 Woche bis 3 Monate) und
  • chronisch (mehr als 3 Monate).
Ähnlich wie beim Pleuraerguss ist die Zusammensetzung je nach Pathogenese unterschiedlich. So kommt es nach Traumata oder bei Aneurysmaruptur sowie postoperativ oder -interventionell (Schrittmacherplatzierung) in der Regel zu einem hämorrhagischen Perikarderguss. Hämorrhagisch kann der Erguss aber auch bei Neoplasien oder bei idiopathischer Genese sein (Mirhosseini et al. 2012). Bei der Urämie ist ein fibrinhaltiger Erguss typisch, parainfektiös kann ein eitriger Erguss vorliegen, ebenso ist ein chylogener Erguss bei Verletzung der Lymphgefäße möglich.

Klinik und Diagnostik

Die Präsentation klinischer Symptome ist abhängig von der Geschwindigkeit der Zunahme des Perikardergusses.
Die Symptome eines großen Perikardergusses sind in erster Linie durch die Kompression des Herzens, d. h. bei nicht septiertem Perikard des Niedrigdrucksystems, bedingt. Hierzu gehören bei einer langsamen Zunahme Leistungsminderung, Abgeschlagenheit, Dyspnoe (zuerst bei Belastung, später in Ruhe) und retrosternale Schmerzen.
Kommt es zur Perikardtamponade, so handelt es sich um einen absoluten Notfall. Die klinischen Symptome beschreibt die sog. Beck-Trias: erhöhter Jugularvenendruck (obere Einflussstauung), Hypotonie sowie ein schwach und schnell schlagendes Herz (Imazio und Adler 2012). Dies geht bis hin zum Rechtsherz- und/oder Linksherzversagen und zum Herz-Kreislauf-Stillstand (Ivens et al. 2007).
Es fallen eine Abschwächung der Herztöne, ein verminderter Herzspitzenstoß, eine Tachypnoe und Tachykardie sowie eine Hypotension, Einflussstauung und ein Pulsus paradoxus auf (Mirhosseini et al. 2012). Letzterer ist ein Phänomen, 1873 erstmals von Kussmaul beschrieben, bei dem es während der Inspiration zu einem Abfall des systolischen Blutdrucks kommt (Kussmaul 1873). Das sog. Perikardreiben ist in ca. 35 % der Fälle hörbar und tritt in Kombination mit Thoraxschmerzen und Fieber eher bei der idiopathischen akuten Perikarditis auf (Mirhosseini et al. 2012).
Im EKG kann eine ST-Streckenelevation aus dem aufsteigenden S nachweisbar sein (Rahmann und Liu 2011).
Da diese Symptome unspezifisch sind, ist die Echokardiographie die diagnostische Methode der Wahl (Sagrista-Sauleda et al. 2011). Zur weiteren Präzisierung kann eine CT des Thorax oder ein Kardio-MRT ergänzt werden. Im Thoraxröntgenbild kann eine Vergrößerung der Herzsilhouette, charakteristisch ist die „Bocksbeutelform“, nachweisbar sein. Dieser Befund ist unspezifisch und sollte eher zum Ausschluss anderer thorakaler Ursachen oder als erster Hinweis betrachtet werden. Grundsätzlich gilt eine Kardiomegalie ohne pulmonale Ursache als verdächtig für das Vorliegen eines Perikardergusses (Mirhosseini et al. 2012).

Indikationen der Perikarddrainage

Die Möglichkeiten der Therapie des Perikardergusses reichen von der einfachen Punktion (Perikardiozentese) bis hin zur chirurgischen Perikardektomie.
Die Therapie sollte so gut wie möglich auf die Ätiologie bezogen sein. Beim Nachweis einer zugrunde liegenden Erkrankung sollte der Fokus der Therapie auf der Beseitigung dieser Erkrankung liegen, soweit dies möglich ist (Imazio und Adler 2012).
Bei einer Perikardtamponade ist die Perikardiozentese eine lebensrettende Maßnahme (Imazio und Adler 2012; Maisch et al. 2004). Ebenfalls indiziert ist diese Maßnahme bei einem symptomatischen Perikarderguss ohne Zeichen der Inflammation oder bei fehlendem Erfolg einer antiinflammatorischen Therapie. Empfohlen wird das Belassen einer Drainage bis zu einer Fördermenge von <30 ml in 24 h (Imazio und Adler 2012). Zur Diagnostik sollte eine Perikardiozentese bei Verdacht auf purulenten oder neoplastischen Erguss oder bei einem großen Erguss (>20 mm Durchmesser echokardiographisch), der nicht auf konservative Maßnahmen anspricht, erfolgen (Imazio und Adler 2012; Maisch et al. 2004). Eine Perikardpunktion lässt sich komplikationsarm durchführen bei einem anterior lokalisierten, großen Erguss. Schwieriger gestaltet sich die Punktion bei kleinen, posterioren Flüssigkeitsansammlungen.
Eine chirurgische Drainage ist indiziert bei purulentem und hämatogenem Erguss (Maisch et al. 2004), meist wird hier die subxiphoidale Perikardiotomie gewählt (Niclauss und Segesser 2011).
Alternativ kann eine chirurgische partielle oder weite, anteriore Perikardfensterung durchgeführt werden. Ein interventionelles Verfahren stellt die perkutane Ballonperikardiotomie dar. Bei diesem Verfahren wird unter Röntgendurchleuchtung und EKG-Kontrolle transkutan ein Ballonkatheter zur Fensterung des Perikards eingeführt (Imazio und Adler 2012). Dieses Verfahren wird v. a. bei Patienten mit deutlich reduzierter Lebenserwartung und neoplastischer Erkrankung gewählt.
Kommt es nach einer Perikardiozentese zum Rezidiv oder ist Biopsiematerial erforderlich, so sollte eine der chirurgischen Maßnahmen gewählt werden (Imazio und Adler 2012).
Ein Unterschied zwischen chirurgischer und perkutaner Drainagenanlage im Hinblick auf die Überlebensrate besteht nicht. Es zeigte sich, dass beim perkutanen Verfahren die Rate an erneuter Notwendigkeit der Drainage erhöht und die Komplikationsrate im Vergleich zum invasiven Verfahren geringer ist (Saltzman et al. 2012).
Die Überlebensrate ist postoperativ (nach chirurgischer Perikardfensterung) geringer bei Patienten mit Malignomen, insbesondere mit Bronchialkarzinomen, echokardiographischen Zeichen einer Tamponade und einem computertomographisch nachgewiesenen ausgeprägten Befund (Mirhosseini et al. 2012).
Bei rezidivierenden Perikardergüssen mit deutlicher Symptomatik, die gegenüber konservativen Maßnahmen resistent sind, sollte eine Perikardektomie durchgeführt werden. Generell sollte diese chirurgische Maßnahme aber auf Ausnahmefälle beschränkt bleiben, indiziert ist sie bei einer Pericarditis constrictiva (Imazio und Adler 2012).

Perkutane Perikardiozentese

Technik
Am häufigsten verwendet wird der subxiphoidale Zugang. Zunächst wird hier das Vorgehen unter Durchleuchtung geschildert:
Von links subxiphoidal ausgehend wird (evtl. nach einer Stichinzision) mit einer Kanüle mit Mandrin (Tuohy- oder 18-G-Nadel) oder einer Kanüle mit aufgesetzter Spritze in Richtung zum rechten Ohr (Winkel zur Haut von 15–30°) unter Aspiration vorgegangen. Bei sichtbarer Perikardflüssigkeit in der Spritze werden die Spritze bzw. der Mandrin entfernt und das Kontrastmittel eingespritzt. Dann wird ein Führungsdraht vorgeschoben, dessen Lage radiologisch verifiziert wird. Anschließend wird über den Führungsdraht ein Dilatator eingeführt, der Weg dilatiert und dann ein Pigtail-Katheter eingeführt, der Führungsdraht wird entfernt (Maisch et al. 2004).
Zum Teil wird mit einer 21-G-Nadel eine Probepunktion durchgeführt, um zuvor die Richtung zum Perikard und den Abstand zu bestimmen. Bei Durchstechen des parietalen Perikards kann dieses als Widerstand wahrgenommen werden (Jung 2012).
Es gibt noch einen weiteren, links apikalen Zugang. Der Zugangsweg sollte abhängig von der Lokalisation des Ergusses gewählt werden.
Die echokardiographisch kontrollierte Perikardiozentese kann am Bett durchgeführt werden. Es sollte zunächst sichergestellt werden, welches der bestgeeignete Zugangsweg ist, der mit einer möglichst kurzen Entfernung zum Perikard verbunden ist (Jung 2012). Anschließend erfolgt die Punktion unter Aspiration, bis Perikarderguss aspiriert werden kann. Über einen Führungsdraht wird schließlich der Katheter eingeführt.
Komplikationen und Kontraindikationen
Die häufigste Komplikation bei der Perikardiozentese ist die Verletzung des Myokards und der Koronararterien. Darüber hinaus kann es zur Luftembolie, zum Pneumothorax, zu vasovagalen Reaktionen und Punktion der Bauchhöhle kommen, ebenfalls zu Blutungen und Infektionen. Generell kann die echokardiographisch oder radiologisch gesteuerte Technik als sicher angesehen werden (Imazio und Adler 2012).
Die Größe des Perikardergusses korreliert mit der Prognose.
Infektiös bedingte Ergüsse und solche nach einer Strahlentherapie haben ein höheres Risiko für Komplikationen. Das Risiko, in eine Pericarditis constrictiva überzugehen, ist beim idiopathischen Perikarderguss sehr gering (Maisch et al. 2004).
Als absolute Kontraindikationen für eine Perikardpunktion werden in den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) eine Aortendissektion und als relative Kontraindikationen eine nicht korrigierte Koagulopathie sowie die Einnahme von Antikoagulanzien, eine Thrombozytopenie <50000/μl und kleine, posterior lokalisierte Ergüsse benannt (Maisch et al. 2004).
Kontrolle
Eine liegende Drainage sollte grundsätzlich belassen werden, so lange sie >30 ml pro Tag fördert. Grundsätzlich erhöht sich mit jeder Zunahme der Liegedauer die Infektionsrate (Sagrista-Sauleda et al. 2011).
Von der ESC werden echokardiographische Kontrollen nach 1–2 Wochen, nach 1 und 6 Monaten empfohlen. Insgesamt sollte die Nachbeobachtung in Abhängigkeit von der Klinik, der Größe des Befundes und dem klinischen Verlauf bestimmt werden.
Durch ein Mediastinalemphysem, z. B. nach herzchirurgischen Eingriffen, kann die sonographische Sicht deutlich eingeschränkt sein, hier empfiehlt sich die radiologische Kontrolle (Duvernoy et al. 1992).

Drainagen und Sonden in der Neurochirurgie

Drainagen in der Neurochirurgie werden in der Regel vom Neurochirurgen selbst platziert. Sie dienen in aller Regel zur Messung des intrakraniellen Drucks (ICP) bzw. zur Therapie bei erhöhtem ICP und zur Liquordrainage.

Intrakranieller Druck

Der intrakranielle Druck betrðgt normalerweise beim Erwachsenen bis zu 15 mm Hg und kann pathologisch erh­ht sein
Eine mäßige Erhöhung kann physiologisch in Abhängigkeit von der Körperposition, im REM-Schlaf und beim Husten oder Pressen auftreten.
Der ICP beeinflusst maßgeblich den zerebralen Perfusionsdruck (CPP). Dieser errechnet sich aus dem mittleren arteriellen Blutdruck (MAD) minus der Summe aus ICP und zentralem Venendruck (ZVD). Der CPP beträgt normalerweise 60–100 mm Hg. Die zerebrale Autoregulation der Gefäße sorgt für einen konstant bleibenden CPP und somit eine Aufrechterhaltung des zerebralen Blutflusses. Bei einem Abfall des MAD kommt es zu einer zerebralen Vasokonstriktion, ebenso bei erniedrigtem arteriellem CO2-Partialdruck, und damit zu einer Abnahme des ICP. Physiologisch besteht die zerebrale Autoregulation bei einem MAD zwischen ca. 50 und 150 mm Hg. Unter- bzw. oberhalb dieses Wertebereichs kommt es zur Dekompensation des Systems und zu einem linearen Zusammenhang zwischen ICP und Blutfluss.

Symptome des erhöhten intrakraniellen Drucks

Bei steigendem ICP kommt es zunächst zu Kopfschmerzen, Erbrechen und weiteren neurologischen Symptomen wie Somnolenz, Sopor, Unruhe, später dann Stupor, Erlöschen der Pupillenreaktion, einer Cheyne-Stokes-Atmung und Streckstellung der Extremitäten bis hin zu Koma und Atemlähmung (Prange 2004).

Methoden und Indikation zum Monitoring des intrakraniellen Drucks

Zur Messung des ICP stehen invasive wie auch nichtinvasive Verfahren zur Wahl, auf Letztere wird an dieser Stelle nicht eingegangen.
Zur invasiven Messung des intrakraniellen Drucks werden hauptsächlich 3 Prinzipien eingesetzt:
  • ventrikuläre Druckmessung,
  • parenchymatöse Druckmessung und
  • epidurale Druckmessung (Abb. 6).
Ebenfalls bestehen die Möglichkeiten einer subduralen oder subarachnoidalen Messung, die aber im klinischen Alltag selten zu finden sind.
Der Vorteil der ventrikulären Druckmessung ist die gleichzeitige Möglichkeit der kontinuierlichen ICP-kontrollierten Liquordrainage. Auch die Applikation von Medikamenten, insbesondere von Antiinfektiva, über eine ventrikuläre Drainage ist möglich.
Es konnte gezeigt werden, dass eine externe Ventrikeldrainage (EVD) im Vergleich zur intraparenchymatösen Sonde mit einer kürzeren Intensivverweildauer und einer geringeren Komplikationsrate assoziiert ist (Kasotakis et al. 2012). Die EVD-Anlage gilt, u. a. aufgrund der therapeutischen Optionen, als Goldstandard des Hirndruck-Monitorings (Czosnyka und Pickard 2004; Raboel et al. 2012).
Ein erhöhter Hirndruck sollte so schnell wie möglich beseitigt werden. Hierbei ist eine Ventrikeldrainage oftmals hilfreich, zumal Liquor zu diagnostischen Zwecken entnommen werden kann (Linsler et al. 2012; Narayan et al. 1982).
Die Drainage von Liquor zur Senkung des ICP ist weder über eine Parenchym- noch über eine epidurale Drucksonde, sondern nur über eine externe Ventrikeldrainage möglich.
In Studien wird ein besseres Outcome bei Patienten mit SHT und Hirndruck-Monitoring beschrieben (Fakhry et al. 2004; Palmer et al. 2001). In Anbetracht der Empfehlungen der Brain Trauma Foundation (2007) hat sich die ICP-Überwachung bei Patienten mit schwerem SHT heutzutage etabliert. In einer kürzlich veröffentlichten randomisierten klinischen Studie zum Einfluss des Hirndruck-Monitorings bei SHT-Patienten auf die Prognose konnte kein Überlebensvorteil bei Patienten mit ICP-Monitoring nachgewiesen werden (Chesnut et al. 2012). Diese Studie wurde allerdings in Bezug auf ihre statistische Methodik und die Einschätzung durch das Kriterium, dass ein normaler Hirndruck an einem bestimmten Schwellenwert festgemacht wurde, kritisiert (Hutchinson et al. 2013).
Die Anlage einer intrakraniellen Sonde geht mit Risiken wie Infektionen und Blutungen einher, sodass die Indikation präzise gestellt werden muss (Narayan et al. 1982). Empfohlen wird eine Messung des ICP bei Patienten mit schwerem SHT (GCS <8) und auffälligem cCT-Befund sowie bei Patienten mit normalem cCT-Befund, aber Risikofaktoren wie einer Hypotonie, einem Alter über 40 Jahren oder uni- bzw. bilateralen Beuge- oder Strecksynergismen. Bei allen anderen Patienten mit einem SHT empfiehlt sich eine Kontroll-cCT nach 12–24 h (Narayan et al. 1982; The Brain Trauma Foundation et al. 2000). Bei Patienten mit einem leichten oder moderaten SHT ist ein Routinehirndruck-Monitoring nicht indiziert (The Brain Trauma Foundation et al. 2000).
Ebenfalls empfohlen wird die Anwendung eines Hirndruck-Monitorings bei Patienten mit einer Subarachnoidalblutung mit einem Grad nach WFNS III und größer und bei ausgedehnter zerebraler Ischämie sowie postoperativ nach Raumforderungen in der Nähe des Ventrikelsystems (Karpel-Massler et al. 2012).
Als Zielwerte sollten ein ICP <20 mm Hg und ein CPP >50 mm Hg angestrebt werden.
Um sicherzustellen, dass die via ICP-Monitoring abgeleitete Hirndruckkurve valide ist, muss eine pulsatile Kurve gegeben sein. Zudem sollten drei charakteristische Punkte bzw. Einkerbungen in der Kurve als Zeichen der Fortleitung der Pulsdruckkurve zu erkennen sein (Abb. 7; Raboel et al. 2012).
Techniken
Die Platzierung einer intraparenchymatösen Sonde ist technisch einfacher als die einer epiduralen Sonde, welche wegen der relativ hohen Rate an Fehlmessungen nur noch selten zum Einsatz kommt (Karpel-Massler et al. 2012).
Eine Parenchymsonde wird über eine frontale Bohrlochtrepanation 2–3 cm ins Hirngewebe eingeführt und an einen Druckaufnehmer (Druckmesssysteme siehe unten) angeschlossen. Wurde die Sonde einmal platziert, ist eine Rekalibrierung – außer bei den aerostatischen Spiegelberg-Sonden (Fa. Spiegelberg, Hamburg) – nicht mehr möglich. Einschränkungen des aerostatischen Systems beinhalten allerdings, dass die ICP-Kurve mit zeitlicher Latenz dargestellt wird (Karpel-Massler et al. 2012).
Die EVD wird ebenfalls über eine Bohrlochtrepanation (1,5–2 mm Durchmesser) über dem sog. Kocher-Punkt eingebracht. Es gibt flexible EVD-Sonden und solche aus Metall. Für das Platzieren der Duisburger Nadel (eine Metallkanüle) wird eine selbstschneidende Schraube eingebracht. Alternativ verwendet man eine flexible Drainage. Beide werden im Vorderhorn des Seitenventrikels platziert, und die Druckmessung erfolgt über eine Flüssigkeitssäule. Die Drainage wird an einen Druck-Transducer angeschlossen, welcher extern gegen den Atmosphärendruck kalibriert wird und sich auf Höhe des Meatus acusticus externus befinden sollte (Karpel-Massler et al. 2012). Moderne Systeme (z. B. LiquoGuard, Fa. Möller Medical, Fulda) ermöglichen eine gleichzeitige Druckmessung und elektronisch steuerbare Liquorableitung.
Modifikationen dieser Technik ermöglichen Anlagen okzipitoparietal und okzipital. Generell lässt sich feststellen, dass, je schmaler das Ventrikelsystem ist (z. B. bei jüngeren Menschen), desto schwieriger die Platzierung der EVD. Ein potenzielles Problem besteht bei Vorliegen von sog. „Schlitzventrikeln“. Aufgrund von Kompression der weichen Hirndrucksonde kann es zu Fehlmessungen kommen. Aus diesem Grund sind neuere Systeme mit einem Tip-Sensor ausgestattet.
Bei einer epiduralen Sonde wird der Druckaufnehmer unmittelbar auf der Dura mater platziert.
Systeme zur Hirndruckmessung
Man unterscheidet grundsätzlich fiberoptische, piezoelektrische und aerostatische Systeme. Bei den fiberoptischen Systemen wird eine Änderung des ICP anhand der Reflexion von Licht detektiert. Die piezoelektrischen Systeme beruhen auf einer Biegung eines Dehnungsrezeptors als Indikator für einen veränderten Hirndruck. Die aerostatischen Systeme (Spiegelberg-Sonde) verfügen über einen Ballon an ihrer Spitze zur Registrierung von ICP und intrakranieller Compliance (Raboel et al. 2012).
Komplikationen
Bei einer Liegedauer einer EVD von mehr als 5 Tagen beträgt das Risiko einer Infektion (Hautinfektionen, Ventrikulitis, Meningitis, Sepsis) 5–20 % (Beer et al. 2008; Czosnyka und Pickard 2004). Häufige Erreger sind Staphylokokken und gramnegative Erreger wie Escherichia coli (Mayhall et al. 1984). Ein prophylaktischer Wechsel des Systems (je nach Studie am 5. oder 6. Tag nach Anlage vorgenommen) zeigte in einer Metaanalyse keine zufriedenstellende Risikoreduktion (Lozier et al. 2008). Hingegen kann eine subkutane Tunnelung die Infektionsrate senken (Beer et al. 2008). Ein absolut steriles Vorgehen bei der Anlage ist zwingend erforderlich. Die prophylaktische Gabe eines Antibiotikums vor der Anlage ist umstritten (Raboel et al. 2012). Besteht ein konstanter Liquorfluss von innen nach außen, ist das Infektionsrisiko als geringer einzustufen. Heute stehen zur Reduktion des Infektionsrisikos antibiotikabeschichtete oder silberimprägnierte Katheter, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist, zur Verfügung (Lajcak et al. 2013; Zabramski et al. 2003).
Zudem besteht bei der Anlage das Risiko einer Blutung (je nach Studie und Diagnostik 10–40 %) (Raboel et al. 2012). Diese Risiken sind bei den intraparenchymatösen Sonden im Vergleich zur EVD geringer (Karpel-Massler et al. 2012). Auch bei epiduralen Sonden sind die Infektions- und Blutungsraten gering, die Platzierung ist aber schwieriger.
Ein Risiko einer externen Liquordrainage ist die übermäßige Drainage, die zu intrazerebralen Blutungen und in schweren Fällen zu einer Subinkarzeration des Gehirns führen kann (Raboel et al. 2012).
Neurologische Komplikationen durch Verletzungen von Hirngewebe bei der Punktion sind selten und betreffen bezüglich einer EVD-Anlage meist die Region der Capsula interna.
Weitere Komplikationen können Dislokationen, Fehlfunktionen, Obstruktionen oder Abknicken der Drainage sein (Bratton et al. 2007). Aufgrund der manuellen Justierung der EVD sind Fehler in der Anwendung möglich.
Ein spezielles Problem bei der Anwendung mancher intraparenchymatöser Sonden ist die Temperaturempfindlichkeit der Messung und somit Fehlmessungen durch Änderungen der Körpertemperatur (Karpel-Massler et al. 2012). Eine Übersicht über die Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Hirndrucksonden gibt Tab. 2.
Tab. 2
Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Hirndrucksonden. (Adaptiert nach Karpel-Massler et al. 2012)
 
Vorteile
Nachteile
Externe Ventrikeldrainage
– gleichzeitige Liquordrainage möglich
– Applikation von Medikamenten möglich
– Rekalibrierung auch nach Platzierung möglich
– relativ genaue Druckmessung
– Platzierung technisch schwieriger als bei intraparenchymatöser Sonde
– Infektionsgefahr durch Verbindung des Liquorsystems nach außen
– Anwendungsfehler durch fehlerhafte Kalibrierung möglich
Intraparenchymatöse Sonde
– geringe Infektionsrate
– Platzierung technisch einfacher
– Platzierung kann läsionsnah erfolgen
– Rekalibrierung nach Platzierung nicht mehr möglich
– Messung temperaturabhängig
– Druckmessung nur an einem Ort
Epidurale Sonde
– sehr geringe Infektionsrate
– Dura bleibt intakt
– geringe Blutungsrate
– Platzierung technisch schwierig
– Fehlfunktionen häufiger

Lumbale Liquordrainage

Voraussetzung für die Anlage einer lumbalen Drainage ist eine intakte Liquorzirkulation. Indikation zur Anlage ist oftmals die Überbrückung bis zur definitiven Versorgung (z. B. mit einem VP-Shunt) bei unzureichender Liquorresorption (Hydrocephalus malresoptivus). Eine solche Liquorresorptionsstörung tritt häufig nach intrazerebralen Blutungen oder Subarachnoidalblutungen mit Ventrikelanschluss sowie im Rahmen einer Meningitis auf. Vorteil der lumbalen Drainage gegenüber einer EVD ist das seltenere Auftreten eines permanenten Hydrozephalus (Bardutzky et al. 2009).
Ein weiteres Einsatzgebiet der lumbalen Drainage ist die thorakoabdominelle Aortenchirurgie zur Myelonprotektion (Fedorow et al. 2010). Die Blutversorgung des Rückenmarks wird bei der operativen Versorgung eines thorakoabdominellen Aortenaneurysmas häufig beeinträchtigt, da hierfür die aus der Aorta abgehenden Interkostalarterien und die Aa. lumbales eine wichtige Rolle spielen. Kommt es perioperativ zu einer Ischämie, so kann über die Drainage von Liquor der spinale Perfusionsdruck und somit die Ischämietoleranz erhöht werden.
Die Anlage einer lumbalen Drainage muss unter streng sterilen Bedingungen erfolgen. Verwendet werden spezielle Sets, die eine Tuohy-Nadel (14 G), einen Seldinger-Draht und eine 16-G-Silikon-Drainage enthalten. Der Patient sollte sich in sitzender Position oder Seitenlage befinden.
Punktiert wird in der Regel – wie bei einer diagnostischen Lumbalpunktion – auf Höhe L 4/5. Die Kanüle wird beim Rückfluss von Liquor entfernt und der Katheter ca. 8–20 cm nach kranial platziert. An diesen kann ein System mit Auffangbehälter angebracht werden. Der Druckaufnehmer sollte sich zur Kalibrierung auf Höhe des rechten Vorhofs befinden.
Die Risiken der Punktion zur Lumbaldrainage entsprechen denen der diagnostischen Lumbalpunktion (Infektionen, Blutungen, Verletzungen des Rückenmarks). Zudem kann es zum Bruch oder Abscheren des Katheters kommen, ebenfalls kann ein Liquorleck entstehen. Eine Überdrainage geht mit einem erhöhten Risiko einer intrazerebralen Blutung sowie der Herniation des Gehirns im Bereich des Foramen magnum einher (Fedorow et al. 2010). Aus diesem Grund wird z. T. die intermittierende Liquordrainage der kontinuierlichen vorgezogen. Außerdem muss darauf geachtet werden, dass die Tropfkammer nicht tiefer als 15 cm unterhalb des Meatus acusticus externus platziert wird.
Auch druckgesteuerte Systeme, wie das LiquoGuard-System, können zur Ableitung genutzt werden. Ein möglicher Vorteil besteht hier in der geringeren Gefahr der Überdrainage. In einem Fallbericht wurde die Anwendung zur Prävention der spinalen Ischämie eingesetzt, weitere klinische Studien hierzu stehen allerdings noch aus (Klemz et al. 2010).
Um sicherzustellen, dass bei einem Hydrozephalus keine Liquorzirkulationsstörung vorliegt, sollte man bei liegender Drainage überprüfen, ob sich Druckänderungen gleichsam auf die ventrikuläre und lumbale Messung auswirken (Steiner 2010).

Drainagen in der Allgemein- und Viszeralchirurgie

In der Viszeralchirurgie werden nach einer Reihe von Operationen Drainagen eingebracht, um postoperative Blutungen, Anastomoseninsuffizienzen oder entzündliches Sekret zu erkennen. Im Allgemeinen werden die Drainagen nach 3–5 Tagen entfernt.
Im Folgenden werden die in der Allgemeinchirurgie am häufigsten verwendeten Drainagen kurz vorgestellt.

Übersicht der unterschiedlichen Drainagetypen

Redon-Drainage

Bei der Redon-Drainage handelt es sich um ein geschlossenes Drainagesystem, wobei ein Auffangbehälter direkt an die Drainage angeschlossen wird. Die Redon-Flasche enthält ein Vakuum, sodass eine permanente Sogwirkung besteht, welche ein schnelleres Zusammenwachsen der Hautschichten herbeiführen soll. Das Vakuum lässt sich aus dem Behältnis – falls erforderlich – relativ einfach entfernen. Am distalen Ende der Drainage befinden sich mehrere seitliche Öffnungen. Die Anwendungsgebiete der Redon-Drainage sind vielfältig (Abb. 8). Sie wird subfaszial, subkutan oder intraperitoneal eingebracht. Je nach Operationsgebiet und zu erwartender Sekretmenge kann eine sog. Mini-Redon-Drainage verwendet werden (Abb. 9).

Slit-Drainage

Diese relativ junge Form der Drainage („slit“ = engl. Schlitz) wird als Alternative zur Redon-Drainage eingesetzt. Hierbei erfolgt die Ableitung von Sekret nicht über seitliche Öffnungen, sondern über eine Kapillarwirkung.

Kapillardrainage

Das Prinzip der Kapillardrainage ist der Sekretabfluss durch die Kapillarwirkung des Schlauchsystems.
Es gibt zum einen die Penrose-Drainage, welche aus Gummi besteht und innen einen Gazestreifen enthält, sodass eine Kapillarwirkung entsteht. Es handelt sich um eine offene Drainage, an die ein Auffangbeutel angeschlossen werden kann. Die Penrose-Drainage wird z. B. bei einer Cholezystektomie eingesetzt (Abb. 10). Bei der Easy-Flow-Drainage handelt es sich um eine Silikon-Drainage mit Innenrillen, die ebenfalls eine Kapillarwirkung ausüben. Sie wird, ebenso wie die Penrose-Drainage, vielfach in Abszess- oder Wundhöhlen eingelegt (Abb. 11).

Robinson-Drainage

Die Robinson-Drainage ist eine geschlossene Drainage, das Sekret kann aus dem Auffangbeutel entleert werden. Sie leitet Flüssigkeit der Schwerkraft folgend ab und wird häufig bei tiefer liegenden Wundhöhlen eingesetzt.

Spüldrainage

Eine Spüldrainage besitzt zwei Schenkel, einen einführenden, über den eine Spüllösung eingebracht wird, und einen zweiten Schenkel, der diese wieder ableitet. Die Drainage kann passiv erfolgen oder über einen Sog. Infizierte Wunden können so intermittierend oder kontinuierlich gespült werden. Klemmt man den ableitenden Schenkel vorübergehend ab, so bewirkt man einen längeren Verbleib der Spüllösung in der Wunde.

T-Drainage

Diese Gummidrainage wird in den Ductus choledochus eingelegt und ist, wie der Name besagt, T-förmig. Die Ausleitung der Drainage erfolgt durch die Bauchdecke nach außen. Eingesetzt wird sie im Rahmen von Leber- und Gallenblasenoperationen, wenn die Galleflüssigkeit für eine gewisse Zeit nach außen abgeleitet werden soll. Dies dient zum einen der Entlastung der Gallengänge und zum anderen dem Nachweis der Produktion von Galleflüssigkeit nach ausgedehnten hepatischen Eingriffen und nach einer Lebertransplantation (Abb. 12).

Indikationen zur prophylaktischen Anlage von Drainagen

Über das prophylaktische Einbringen von Drainagen nach komplikationslosen Operationen besteht eine anhaltende Kontroverse. Die Anlage erfolgt oft aus dem Gefühl einer erhöhten Sicherheit, eventuelle postoperative Komplikationen besser zu erkennen. Letztlich unterscheiden sich die Indikationen, bei welchen Operationen eine Drainage angelegt wird, je nach Klinik.

Hernienchirurgie

In der Regel werden in der Hernienchirurgie Redon-Drainagen angewendet, die subkutan platziert werden. Die Drainage wird postoperativ für 2 Tage, nach einer Netzimplantation länger belassen. Eine Drainage sollte bei einer Fördermenge >100 ml in 24–48 h bzw. bei lymphoseröser Sekretion belassen werden. Beim Abgang von Lymphe über die Drainage kann es sich um eine Lymphfistel durch Verletzung eines Lymphgefäßes handeln.
Binnebösel et al. beschrieben 2010 anhand der Literatur zum Einsatz von Drainagen, dass die Platzierung einer prophylaktischen Drainage nach konventioneller Hernienoperation (nach Shouldice oder Lichtenstein) nicht erforderlich ist (Binnebösel et al. 2010). Im Vergleich zur Redon-Drainage, die häufiger verwendet wird, werden Slit-Drainagen als weniger schmerzhaft empfunden (Graupe et al. 1992). Zum Nutzen-Risiko-Verhältnis prophylaktischer Drainagen bei laparoskopischer Operationstechnik ist bislang wenig bekannt (Binnebösel et al. 2010), hier werden normalerweise keine Drainagen eingesetzt.

Schilddrüsenchirurgie

Auch in der Schilddrüsenchirurgie wird die postoperative Anlage einer Drainage kontrovers beurteilt. Ein wichtiger Punkt, der für die Anlage spricht, ist der, dass bei Auftreten eines postoperativen Hämatoms die Gefahr einer Kompression der Halsweichteile und der Atemwege groß ist. Insbesondere bei sehr großen Resektionen und großem zurückbleibendem Totraum ist die Indikation zur Drainagenanlage gegeben, um die Entstehung eines Seroms zu verhindern (Hurtado-López et al. 2001). Eine weitere Indikation besteht bei subtotaler Resektion bei M. Basedow, da ein hoch vaskularisiertes Gewebe zurück gelassen wird, was mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden ist (Hurtado-López et al. 2001). Allerdings zeigen andere Studien, dass die Komplikationsrate und die Länge des Krankenhausaufenthaltes bei entsprechend guter Operationstechnik und perioperativer Blutstillung auch ohne Anlage einer Drainage nicht höher ist (Peix et al. 1992; Ruark und Abdel-Misih 1992).
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass bei komplikationslosem Operationsverlauf eine routinemäßige Anlage einer Drainage nicht unbedingt erforderlich ist und dass die Patienten ohnehin in den ersten 6 h postoperativ gut überwacht werden müssen bezüglich des Auftretens von Symptomen der respiratorischen Insuffizienz.
Im Vergleich zu einer herkömmlichen Redon-Saugdrainage zur Schwerkraftdrainage nach Robinson besteht kein Vorteil in der Effektivität für das eine oder andere Verfahren (Schwarz et al. 1996).
Die Drainage kann entfernt werden, wenn sie in 6 h weniger als 15 ml fördert (Minami et al. 2013).

Appendektomie

In einer Metaanalyse wurden Studien zur Drainagenanlage bei Operation einer „einfachen“ akuten Appendizitis und einer perforierten bzw. gangränösen Appendizitis miteinander verglichen (Petrowsky et al. 2004). Sämtlichen Studien wurde ein IIb-Evidenzlevel (randomisierte klinische Studie niedriger Qualität) zugeordnet. Die Ergebnisse bezüglich postoperativer Wundinfektionen waren widersprüchlich: In einigen Studien fand sich eine höhere, in anderen sogar eine geringere Rate an Wundinfektionen. Zur Ausbildung einer Fäkalfistel kam es nur bei Patienten mit einer Drainage, die Rate betrug 4,2–7,5 %.
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass die Anwendung prophylaktischer Drainagen bei der Appendektomie keinen Vorteil hat (Binnebösel et al. 2010).

Kolorektale Chirurgie

Bereits im Jahr 1990 wurde gezeigt, dass die Komplikationsraten (Anastomoseninsuffizienz, verzögerte Wundheilung und häufigere Notwendigkeit zur Relaparotomie) bei den Patienten mit einer Drainage erhöht waren (Hagmüller et al. 1990). In einer aktuellen Cochrane-Analyse zu dieser Fragestellung konnte ebenfalls kein Benefit der Drainagenanlage aufgezeigt werden (Jesus et al. 2004). Bei laparoskopischen kolorektalen Eingriffen wurden die Patienten in drei Gruppen unterteilt: In einer Gruppe wurde routinemäßig eine Drainage platziert, in einer zweiten Gruppe wurde keine Drainage gelegt, und in einer dritten Gruppe nur bei kompliziertem intraoperativem Verlauf. Bei den Patienten ohne eine Drainage war die Operationsdauer signifikant kürzer, ebenso der postoperative Verlauf. Auch die Rate an postoperativen Komplikationen, insbesondere Wundinfektionen, war in der Gruppe ohne eine Drainage niedriger (Hermeneit et al. 2008). Als Fazit wurde in dieser Studie herausgearbeitet, dass die prophylaktische Anlage einer Drainage im Rahmen der heute vielfach praktizierten Fast-track-Chirurgie nicht sinnvoll ist.

Gallenblasenchirurgie

Bei der laparoskopischen Cholezystektomie ist eine prophylaktische Drainagenanlage wenig verbreitet. Bislang konnte kein Vorteil für den Einsatz einer Drainage gezeigt werden (Ishikawa et al. 2011).
Im Vergleich dazu sind die Rate an Wundinfektionen, die postoperative Übelkeit sowie die Krankenhausverweildauer bei der konventionellen Cholezystektomie erhöht. Eine passive Drainage ist im Vergleich zu einer Saugdrainage mit weniger Schmerzen verbunden (Gurusamy et al. 2007). Die Einlage einer Drainage nach einer komplikationslosen Cholezystektomie, unabhängig ob offen oder laparoskopisch durchgeführt, ist demnach nicht notwendig.

Leberchirurgie

Eine generelle Empfehlung für die Einlage einer Drainage nach unkomplizierter Leberresektion besteht nicht (Binnebösel et al. 2010).
Allerdings konnten bestimmte Risikofaktoren identifiziert werden, bei denen u. U. eine Drainagenanlage angezeigt sein könnte. Hierzu gehören Patienten, die eine ausgedehnte Leberresektion erhalten, das heißt v. a. bei Beteiligung der Gefäße der Glisson-Trias, bei intraoperativer Gallengangleckage sowie bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom und Pfortaderthrombose (Hirokawa et al. 2011).

Pankreaschirurgie

Drainagen bei der elektiven Pankreasresektion werden relativ häufig eingesetzt, da sie zum einen Pankreassekret ableiten und als Indikator bzw. zur Therapie bei möglichen Komplikationen wie einem Hämatom, einem Abszess, einer Fistel oder Pseudozyste dienen sollen. Gleichzeitig ist durch eine Drainage neben einem Infektionsrisiko das Risiko der Fistelbildung und der Erosion von Gefäßen gegeben (Paulus et al. 2012). In einer prospektiven, randomisierten, klinischen Studie konnte kein Vorteil der prophylaktischen Drainagenanlage nachgewiesen werden (Conlon et al. 2001). Für die elektive distale Pankreatektomie kann die Indikatorfunktion der Drainage in manchen Fällen hilfreich sein, die Morbidität wird dadurch aber nicht positiv beeinflusst (Paulus et al. 2012).

Entfernung der Drainage

Aus klinischen Untersuchungen zum Einsatz von Drainagen in der Unfall- und Neurochirurgie kann abgeleitet werden, dass grundsätzlich mit der Liegedauer einer Drainage das Infektionsrisiko ansteigt (Willy et al. 2003).
Daher lässt sich der Leitsatz formulieren, dass eine Drainage so früh wie möglich entfernt werden sollte. Die Fördermenge, ab der dies erfolgt, ist jedoch von der Lokalisation abhängig.
Zu berücksichtigen ist, dass die Entfernung der Drainage schmerzhaft sein kann. Dies gilt insbesondere für die Entfernung von Saugdrainagen, weil sich die Drainagenspitze regelrecht am umliegenden Gewebe „festsaugt“ (Willy et al. 2003).

Indikatorfunktion von Drainagen

Besonders in der Allgemeinchirurgie spielt die Indikatorfunktion von Drainagen eine wichtige Rolle. Nicht nur Blut oder entzündliches Sekret, sondern auch verschiedene Enzyme und Stoffe können Hinweise auf postoperative Komplikationen liefern. So kann es nach Eingriffen am harnableitenden System postoperativ zu einer Urinleckage kommen. Hier kann aus dem Drainagesekret Kreatinin und Harnstoff zur Sicherung der Diagnose bestimmt werden. Alternativ kann auch die Gabe von Farbstoffen oder Röntgenkontrastmittel zur Detektion von Insuffizienzen erfolgen.
Besteht der Verdacht einer Anastomoseninsuffizienz im Bereich des Duodenums, können erhöhte Amylase- und Bilirubinwerte wegweisend sein. Ähnliches gilt für eine Pankreasfistel, bei der man Amylase und Lipase im Drainagesekret nachweisen kann. Bei einer Verletzung von Leberparenchym oder Gallengängen lässt sich Bilirubin nachweisen.

Drainagen und Katheter in der Urologie

Harnableitende Drainagen

Transurethraler Harnblasenkatheter

Indikationen
Die Indikationen zur Anlage eines transurethralen Blasenkatheters sind
  • ein Harnverhalt (z. B. neurologisch bedingte Blasenentleerungsstörung),
  • die Gewinnung von Harn zur mikrobiologischen bzw. laborchemischen Untersuchung,
  • diagnostische Maßnahmen (Zystographie oder Urographie) sowie
  • während Operationen zur Harnableitung.
Auch Spülkatheter, welche z. B. bei der Blasentamponade indiziert sind, können transurethral platziert werden.
In der Intensivmedizin ist die hauptsächliche Indikation die Stundenurinmessung zur exakten Flüssigkeitsbilanzierung.
Eine absolute Kontraindikation für eine transurethrale Ableitung stellen nur eine Verletzung der Urethra oder ein urethraler Tumor dar. Schwierig kann die Anlage aber z. B. bei einer vergrößerten Prostata sein. Bei ausgeprägter Einengung der Harnröhre sollte die Notwendigkeit zur transurethralen Anlage kritisch geprüft werden.
Technik
Die Anlage erfolgt in Rückenlage des Patienten und sollte unter streng sterilen Kautelen durchgeführt werden. Beim Mann wird die Haut und die Vorhaut des Penis mit der einen Hand zurück gehalten, während die andere die Glans penis desinfiziert und den vorderen Teil der Harnröhre mit einem anästhesierenden Gleitmittel füllt. Dann wird der Penis nach oben gezogen und der Katheter vorgeschoben. Bei Erreichen des Harnblasensphinkters wird der Penis leicht abgesenkt und der Katheter weiter vorgeschoben bis zum Abfließen von Urin. Dann wird der Ballon des Katheters mit 10 ml destilliertem Wasser oder Glycerinlösung geblockt.
Bei der Frau wird die Katheterisierung ebenfalls in Rückenlage mit leicht gespreizten und angewinkelten Beinen oder in Steinschnittlage durchgeführt. Zunächst werden die äußeren Schamlippen desinfiziert und mit einer Hand gespreizt, dann wird die Vulva desinfiziert und ein Lochtuch platziert. Der Katheter wird mit Gleitmittel bestrichen und in die Urethra eingeführt. Fließt Urin zurück, erfolgt die Blockung wie oben beschrieben. Verwendet werden bei Männern wie auch bei Frauen Katheter der Größen 12–14 Charrière.
Komplikationen
Ein häufiges Problem im Zusammenhang mit der Anlage eines transurethralen Katheters ist das Infektionsrisiko.
Katheterassoziierte Harnwegsinfekte sind die häufigste nosokomiale Infektion (Geffers et al. 2002). Pro Tag steigt das Infektionsrisiko bei einem liegenden transurethralen Katheter um 3–10 %, Escherichia coli ist der am häufigsten verursachende Erreger (Al Mohajer und Darouiche 2013).
Neben der Liegedauer sind Risikofaktoren für eine Infektion weibliches Geschlecht (kürzere Harnröhre), fehlende Antibiotikatherapie, die Anlage außerhalb des Operationssaals, das Vorhandensein anderer Infektionen und Erkrankungen, ein liegender Ureterstent sowie die Nutzung des Katheters zur Messung des produzierten Urins (Maki und Tambyah 2001).
Um das Risiko einer katheterassoziierten Infektion zu minimieren, sollte die Anlage aseptisch erfolgen, möglichst Silikon- und keine Latexkatheter sowie geschlossene Systeme verwendet und die Indikation bei liegendem Katheter täglich neu geprüft werden. Für eine systemische Antibiotikaprophylaxe gibt es keine wissenschaftlich basierte Empfehlung. Im Hinblick auf das Infektionsrisiko sind ein Urinalkondom oder ein suprapubischer Katheter überlegen (Al Mohajer und Darouiche 2013).
Weitere Komplikationen können Verletzungen der Urethra (Via falsa) und umliegender Strukturen bei der Anlage, das Entstehen einer Prostatitis, Urethritis oder Epididymitis, die Obstruktion des Katheters sowie eine Beeinträchtigung des Wohlbefindens des Patienten sein. Urethrastrikturen können durch starken Zug am Katheter, lange Katheterliegedauer und bei großlumigen Kathetern entstehen.
Stellenwert
Die Vorteile der transurethralen Katheterisierung liegen in der einfachen Anwendung, der Verfügbarkeit großlumiger Katheter sowie den wenigen Kontraindikationen.

Suprapubischer Harnblasenkatheter

Indikationen
Die Indikationen zur suprapubischen Harnblasenkatheterisierung sind ähnlich denen der transurethralen. Zusätzlich kann dieser Katheter auch bei postvesikalen Erkrankungen, inklusive eines Harnröhrenrisses, und bei obstruktiven Blasenentleerungsstörungen angelegt werden. Ein suprapubischer Katheter eignet sich zudem zum Blasentraining mit einer Restharnkontrolle.
Absolute Kontraindikationen sind eine unzureichend gefüllte Harnblase, ein Abdominaltumor mit Verdrängung der Harnblase, eine erhöhte Blutungsneigung sowie Hauterkrankungen oder -infektionen im Bereich der Punktionsstelle.
Technik
Die Anlage muss durch einen Arzt erfolgen, ein steriles Vorgehen ist obligat. Der Patient sollte auf dem Rücken, evtl. mit leicht erniedrigtem Oberkörper, liegen. Zunächst wird sonographisch bestimmt, ob die Harnblase ausreichend (≥300 ml) gefüllt ist. Dies kann auch über eine transurethrale Katheterisierung und Füllung erreicht werden. Nach Desinfizieren der Haut und Lokalanästhesie wird ca. 2 Querfinger oberhalb der Symphyse in der Medianlinie unter sonographischer Kontrolle eine Stichinzision durchgeführt (Abb. 13). Ein 10- bis 12-Charrière-Trokar mit innenliegendem Katheter wird eingeführt, der Trokar entfernt und der Katheter angenäht. Bei Ballon-Cystofix-Kathetern (Fa. B. Braun Melsungen AG) muss der Ballon mit 5 ml Glycerol gefüllt werden. Die Anlage ist nicht nur perkutan, sondern auch offenchirurgisch möglich.
Komplikationen
Mögliche Komplikationen sind neben Infektionen (wobei das Risiko geringer als bei transurethralen Kathetern ist) Blutungen und Verletzungen von Organen (v. a. des Darms). Ebenfalls kann es zur Dislokation des Katheters und zu Obstruktionen kommen. Die Gesamtrate an Komplikationen liegt bei ca. 30 %, davon 10 % bei der Anlage selbst und ca. 20 % innerhalb der nächsten 30 Tage (Ahluwalia et al. 2006). Ein höheres Risiko weisen Patienten mit neurogener Blasenstörung, Komorbiditäten und nach Beckeneingriffen auf (Ahluwalia et al. 2006).
Stellenwert
Vorteile liegen neben dem geringeren Infektionsrisiko in der besseren Patientenverträglichkeit und der geringeren Gefahr urethraler Verletzungen. Generell sollte wegen der geringeren Infektionsrate nach Ausschluss von Kontraindikationen eher der suprapubischen Katheterisierung der Vorzug gegeben werden.

Perkutane Nephrostomie

Dieses Verfahren bedeutet eine Harnableitung aus dem Nierenbecken über die Haut mittels einer Drainage.
Indikationen
Indikationen sind diagnostischer Natur zur Einbringung von Kontrastmittel und Darstellung von Nierenbecken und Ureter und eine Nierenbeckendruckmessung. Therapeutisch wird dieses Verfahren angewendet bei Ureterobstruktionen (z. B. durch Nierensteine oder Tumoren) und zur notfallmäßigen Ableitung bei infizierten Harnstauungsnieren. Eine weitere Indikation ist das „Trockenlegen“ der Harnblase, z. B. bei Fisteln. Eine Kontraindikation ist die erhöhte Blutungsneigung. Ist das Nierenbecken nur unzureichend gefüllt, kann die Anlage schwierig sein.
Technik
Die Punktion erfolgt unter radiologischer Durchleuchtung (nach retrograder Kontrastmittelgabe) oder sonographischer Kontrolle in Bauchlage und sollte unter sterilen Kautelen durchgeführt werden. Mit einer Feinnadel wird durch den Retroperitonealraum die untere oder mittlere Kelchgruppe punktiert, bis sich Urin entleert. Anschließend wird über die Nadel Kontrastmittel appliziert und unter Röntgendurchleuchtung ein Draht bis zur Nierenbeckenwand vorgeschoben und die Nadel entfernt. Nach Dilatierung wird der Nephrostomiekatheter (ein Pigtail-Katheter) eingeführt und der Draht entfernt. Anschließend wird der Katheter ggf. geblockt und durch Annaht fixiert.
Das Kathetermaterial ist in der Regel Polyurethan oder Silikon. Es gibt sie in Größen zwischen 6 und 24 Charrière, je nachdem, ob man einen einfachen oder zweilumigen Katheter mit der Möglichkeit der Ballonblockierung verwendet.
Komplikationen
Zu den möglichen Komplikationen gehören eine Hämaturie, Blutungen, Infektionen und Verletzung aller möglichen umliegenden Organe und Strukturen. Zudem kann der Katheter inkrustrieren und dislozieren. Insgesamt liegt die Erfolgsrate der perkutanen Nephrostomie mit 98 % sehr hoch (Radecka und Magnusson 2004).

Drainagen bei urologischen Eingriffen

Ähnlich zum Vorgehen bei allgemeinchirurgischen Eingriffen besteht auch in der Urologie für viele Eingriffe keine Indikation zur prophylaktischen Anlage einer Drainage, auch nicht bei ausgedehnten Eingriffen wie der radikalen Prostatektomie (Sachedina et al. 2009). Eingesetzt werden in der Urologie in der Regel Redon-, Robinson- oder Penrose-Drainagen.
Literatur
Ahluwalia RS, Johal N, Kouriefs C, Kooiman G, Montgomery BS, Plail RO (2006) The surgical risk of suprapubic catheter insertion and long-term sequelae. Ann R Coll Surg Engl 88:210–213PubMedCentralCrossRefPubMed
Al Mohajer M, Darouiche RO (2013) Prevention and treatment of urinary catheter-associated infections. Curr Infect Dis Rep 15(2):116–123CrossRefPubMed
Ariyanayagam DC et al (1993) Thyroid surgery without drainage: 15 years of clinical experience. J R Coll Surg Edinb 38:69–70PubMed
Ball CG et al (2007) Chest tube complications: how well are we training our residents? J Can Chir 50:450–458
Bardutzky J, Huttner H, Dörfler A, Schwab S, Staykov D (2009) Intraventrikuläre Fibrinolyse und lumbale Drainage nach intrazerebraler Blutung mit Ventrikeleinbruch: Ergebnisse der monozentrischen Pilotstudie. Akt Neurol 36:797
Baumann MH et al (2001) Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus-statement. Chest 1992:590–602CrossRef
Beer R, Lackner P, Pfausler B, Schmutzhard E (2008) Nosocomial ventriculitis and meningitis in neurocritical care patients. J Neurol 255:1617–1624CrossRefPubMed
Binnebösel M, Krones CJ, Klink CD, Junge K, Schumpelick V, Stumpf M (2010) Prophylaktische Drainagen in der Allgemein- und Viszeralchirurgie – von der Tradition zur Evidenz. Periop Med 2:32–42CrossRef
Blank W (2011) Interventional chest sonography. In: Matthis G (Hrsg) Chest sonography. Springer, Berlin/Heidelberg/New York, S 187–209CrossRef
Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, Mcconell Hammond FF, Harris OA, Hartl R et al (2007) Intracranial pressure monitoring technology. J Neurotrauma 24(Suppl 1):45–54
Bülau G (1891) Über die Heber-Drainage zur Behandlung des Empyems. Z Klin Med 18:31–45
Chesnut RM, Temkin N, Carney N, Dikmen S, Rondina C, Videtta W et al (2012) A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. N Engl J Med 367:2471–2481PubMedCentralCrossRefPubMed
Conlon KC, Labow D, Leung D, Smith A, Jarnagin W, Coit DG et al (2001) Prospective randomized clinical trial of the value of intraperitoneal drainage after pancreatic resection. Ann Surg 234:487–493PubMedCentralCrossRefPubMed
Corey GR et al (1993) Etiology of large pericardial effusions. Am J Med 95:209–213CrossRefPubMed
Coughlin SM et al (2012) Management of chest tubes after pulmonary resection: a systematic review and meta-analysis. Can J Surg 55:264–270PubMedCentralCrossRefPubMed
Czosnyka M, Pickard JD (2004) Monitoring and interpretation of intracranial pressure. J Neurol Neurosurg Psychiatry 75:813–821PubMedCentralCrossRefPubMed
Davis JW (1994) Randomised study of algorithms for discontinuing tube thoracostomy drainage. J Am Coll Surg 179:553–557PubMed
Diacon AH et al (2003) Accuracy of pleural puncture sites: a prospective comparison of clinical examination with ultrasound. Chest 123:436–441CrossRefPubMed
Duvernoy O et al (1992) Complications of percutaneous pericardiocentesis under fluoroscopic guidance. Acta Radiol 33:309–313CrossRefPubMed
Fakhry SM, Trask AL, Waller MA, Watts DD, Neurotrauma Task Force IRTC (2004) Management of brain-injured patients by an evidence-based medicine protocol improves outcomes and decreases hospital charges. J Trauma 56:492–500CrossRefPubMed
Fedorow CA, Moon MC, Mutch WAC, Grocott HP (2010) Lumbar cerebrospinal fluid drainage for thoracoabdominal aortic surgery: rationale and practical considerations for management. Anesth Analg 111:46–58PubMed
Galbois A et al (2012) Outcome of spontaneous and iatrogenic pneumothoraces managed with small-bore chest tubes. Acta Anasthesiol Scand 56:507–512CrossRef
Gambazzi F, Schirren J (2003) Thoraxdrainagen – Was ist „evidence based“? Chirurg 74:99–107CrossRefPubMed
Garrido VV et al (2006) Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronconeumol 42:349–372
Geffers C, Gastmeier P, Rüden H (2002) Nosokomiale Infektionen. Gesundheitsberichterstattung des Bundes 8, Robert Koch Institut, Berlin
Ghezel-Ahmadi D et al (2012) Pneumothorax, welche Therapie ist notwendig? Ein klinischer Überblick. Zentralbl Chir 137:214–222CrossRefPubMed
Graupe F, Böhm B, Hucke HP, Stock W (1992) Slit drainage – progress in drainage treatment after herniotomy. Chirurg 63:443–446PubMed
Gurusamy KS, Samraj K, Mullerat P, Davidson BR (2007) Routine abdominal drainage for uncomplicated laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 17, CD006004
Hagmüller E, Lorenz D, Werthmann K, Trede M (1990) Uses and risks of drainage following elective colon resection. A prospective, randomized and controlled clinical study. Chirurg 61:266–271PubMed
Henry M, Arnold T, Harvey J (2003) BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 58(Suppl 2):39–52CrossRef
Hermeneit S, Müller M, Terzic A, Rodehorst A, Böttger T (2008) Sinn oder Unsinn einer prophylaktischen Drainage nach laparoskopischer Kolonresektion – eine prospektive Untersuchung. Zentralbl Chir 133:250–254CrossRefPubMed
Hill RC et al (1995) Resolution of experimental pneumothorax in rabbits by oxygen therapy. Ann Thorac Surg 59:825–828CrossRefPubMed
Hirokawa F, Hayashi M, Miyamoto Y, Asakuma M, Shimizu T, Komeda K, Inoue Y, Tanigawa N (2011) Re-evaluation of the necessity of prophylactic drainage after liver resection. Am Surg 77:539–544PubMed
Hurtado-López LM, López-Romero S, Rizzo-Fuentes C, Zaldívar-Ramírez FR, Cervantes-Sánchez C (2001) Selective use of drains in thyroid surgery. Head Neck 23:189–193CrossRefPubMed
Hutchinson PJ, Kolias AG, Czosnyka M, Kirkpatrick PJ, Pickard JD, Menon DK (2013) Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury. BMJ 346:f1000. doi:10.1136/bmjCrossRefPubMed
Imazio M, Adler Y (2012) Management of pericardial effusion. Eur Heart J 34:1186–1187CrossRefPubMed
Ishikawa K, Matsumata T, Kishihara F, Fukuyama Y, Masuda H, Kitano S (2011) Laparoscopic cholecystectomy with and without prophylactic drainage. Dig Endosc 23:153–156CrossRefPubMed
Ivens EL et al (2007) Pericardial disease: what the general cardiologist needs to know. Heart 93:993–1000PubMedCentralCrossRefPubMed
Jesus EC, Karliczek A, Matos D, Castro AA, Atallah AN (2004) Prophylactic anastomotic drainage for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 4, CD002100PubMed
Jung HO (2012) Pericardial effusion and pericardiocentesis: role of echocardiography. Korean Circ J 42:725–734PubMedCentralCrossRefPubMed
Kaneda H et al (2013) Three-step management of pneumothorax: time for a re-think on initial management. Interact Cardiovasc Thorac Surg 16:186–192PubMedCentralCrossRefPubMed
Karpel-Massler G, Aschoff A, Unterberg A (2012) Überwachung des intrakraniellen Drucks und des zerebralen Perfusionsdrucks. In: Schwab S, Schellinger P, Werner C, Unterberg A, Hacke W (Hrsg) NeuroIntensiv. Springer, Berlin/Heidelberg/New York, S 63–69
Kasotakis G, Michailidou M, Bramos A, Chang Y, Velmahos G, Alam H et al (2012) Intraparenchymal vs extracranial ventricular drain intracranial pressure monitors in traumatic brain injury: less is more? J Am Coll Surg 214:950–957CrossRefPubMed
Kesieme EB et al (2012) Tube thoracostomy: complications and its management. Pulm Med 2012, 10.1155/2012/256878
Klemz N, Luther B, Köster P, Nowak T, Berendes E (2010) Kontinuierliche kontrollierte lumbale Liquordrainage zur Prävention der spinalen Ischämie bei thorakoabdominaler Aortenchirurgie. Gefäßchirurgie 15:113–116CrossRef
Kussmaul A (1873) Über schwielige Mediastino-Perikarditis und den paradoxen Puls. Berl Klein Wochenschr 10:433–435
Lajcak M, Heidecke V, Haude KH, Rainov NG (2013) Infection rates of external ventricular drains are reduced by the use of silver-impregnated catheters. Acta Neurochir (Wien) 155:875–881CrossRef
Larsen R, Ziegenfuß T (2013) Thoraxdrainagen. In: Larsen R, Ziegenfuß T (Hrsg) Beatmung, Kap. 11. Springer, Berlin/Heidelberg/New York, S 197CrossRef
Laws D et al (2003) BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax 58(Suppl 2):53–59CrossRef
Lee S-W, George Bouras G, Nomura E et al (2010) Intracorporeal stapled anastomosis following laparoscopic segmental gastrectomy for gastric cancer: technical report and surgical outcomes. Surg Endosc 24(7):1774–1780CrossRefPubMed
Light RW et al (1972) Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exsudates. Ann Intern Med 77:507–513CrossRefPubMed
Linsler S et al (2012) Automated intracranial pressure-controlled cerebrospinal fluid external drainage with LiquoGuard. Acta Neurochir (Wien) 155:1589–1594CrossRef
Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES Jr (2008) Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. Neurosurgery 62:688–700CrossRefPubMed
Luh SP (2010) Review: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax. J Zhejiang Univ Sci B 11:735–744PubMedCentralCrossRefPubMed
MacLusky I, Solomon M, Laxer R, Ford-Jones EL, Friedman J, Gerstle T (2006) Respirology. In: Atlas of pediatrics. Springer, Berlin/Heidelberg/New York. ISBN 1–57340–188–9
Maisch B et al (2004) Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 25:587–610CrossRefPubMed
Major P et al (2012) Do we really need routine drainage after laparoscopic adrenalactomy and splenectomy? Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne 7:33–39PubMedCentralPubMed
Maki DG, Tambyah DA (2001) Engineering out the risk for infection with urinary catheters. Emerg Infect Dis 7:342–347PubMedCentralCrossRefPubMed
Matsuura Y et al (1991) Clinical analysis of reexpansion pulmonary edema. Chest 100:1562–1566CrossRefPubMed
Mayhall CG, Archer NH, Archer Lamb V, Spadora AC, Baggett JW, Ward JD (1984) Ventriculostomy-related infections. N Engl J Med 310:553–559CrossRefPubMed
Minami S, Sakimura C, Hayashida N, Yamanouchi K, Kuroki T, Eguchi S (2013) Timing of drainage tube removal after thyroid surgery: a retrospective study. Surg Today (Epub vor Druck)
Mirhosseini SM et al (2012) Risk factors affecting the survival rate in patients with symptomatic pericardial effusion undergoing surgical intervention. Interact Cardiovasc Thorac Surg 16:495–500. doi:10.1093/icvts/ivs491PubMedCentralCrossRefPubMed
Narayan RK et al (1982) Intracranial pressure – to monitor or not to monitor? J Neurosurg 56:650–659CrossRefPubMed
Niclauss S, Segesser LK (2011) Perikarderguss – perkutane versus offen chirurgische Behandlungsoptionen. Schweiz Med Forum 11:187–191
Oveland NP et al (2012) Using thoracic ultrasound to accurately assess pneumothorax progression during positive pressure ventilation: a comparison with computed tomography. Chest 143:415–422. doi:10.1378/chestPubMedCentralCrossRef
Palmer S, Bader MK, Qureshi A, Palmer J, Shaver T, Borzatta M et al (2001) The impact on outcomes in a community hospital setting of using the AANS traumatic brain injury guidelines. Americans Associations for Neurologic Surgeons. J Trauma 50:657–664CrossRefPubMed
Paulus EM, Zarzaur BL, Behrmann SW (2012) Routine peritoneal drainage of the surgical bed after elective distal pancreatectomy: is it necessary? Am J Surg 204:422–427CrossRefPubMed
Peix JL, Teboul F, Feldman H, Massard JL (1992) Drainage after thyroidectomy: a randomized clinical trial. Int Surg 77:122–124PubMed
Petrowsky H, Demartines N, Rousson V, Clavien PA (2004) Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analyses. Ann Surg 240:1074–1084PubMedCentralCrossRefPubMed
Prange H (2004) Monitoring des erhöhten intrakraniellen Drucks (ICP). In: Prange H, Bitsch A (Hrsg) Neurologische Intensivmedizin. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, S 15–20
Raboel PH, Bartek J Jr, Andresen M, Bellander BM, Romner B (2012) Intracranial pressure monitoring: invasive versus non-invasive methods – a review. Crit Care Res Pract 2012:950393. doi:10.1155/2012/950393PubMedCentralPubMed
Radecka E, Magnusson A (2004) Complications associated with percutaneous nephrostomies. A retrospective study. Acta Radiol 45:184–188CrossRefPubMed
Rahman A, Liu D (2011) Pericarditis – clinical features and management. Aust Fam Physician 40:791–796PubMed
Redon H (1955) Closing of large wounds by suppression. Presse Med 63:1034PubMed
Robinson S (1910) Acute thoracic empyema. Avoidance of chronic empyema. Rib trephining for suction drainage. Boston Med Surg J 163:561–570CrossRef
Roth B et al. (2006) Indikation der Saug-Spüldrainage und Hygienesicherheit bei Drainagen. GMS Krankenhaushyg Interdiszip 1:Doc27
Ruark DS, Abdel-Misih RZ (1992) Thyroid and parathyroid surgery without drains. Head Neck 14:285–287CrossRefPubMed
Sachedina N, De Los SR, Manoharan M, Soloway MS (2009) Total prostatectomy and lymph node dissection may bei done safely without pelvic drainage: an extended experience of over 600 cases. Can J Urol 16:4721–4725PubMed
Sagrista-Sauleda J et al (2011) Diagnosis and management of pericardial effusion. World J Cardiol 3:135–143PubMedCentralCrossRefPubMed
Saltzman AJ et al (2012) Comparison of surgical pericardial drainage with percutaneous catheter drainage for pericardial effusion. J Invasive Cardiol 24:590–593PubMedCentralPubMed
Schramel FM (1997) Current aspects of spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 10:1372–1379CrossRefPubMed
Schwarz W, Willy C, Ndjee C, Gerngroß H (1996) Schwerkraft- oder Saugdrainage in der Schilddrüsenchirurgie? Effizienzkontrolle mittels sonographischer Resthämatombestimmung. Langenbecks Arch Chir 381:337–341CrossRefPubMed
Singh AK (2011) Drainage of intrathoracic fluid collections. In: Gervais DA, Sabharwal T (Hrsg) Interventional radiology procedures in biopsy and drainage. Springer, London, S S119–S127. doi:10.1007/978-1-84800-899-1_15
Steiner T (2010) Intracerebrale Blutungen – Therapie. In: Hermann DM, Steiner T, Diener HC (Hrsg) Vaskuläre Neurologie. Georg Thieme, Stuttgart, S 221–228
Surleti S et al (2011) Pneumothorax in the emergency room: personal caseload. G Chir 32:473–478PubMed
The Brain Trauma Foundation, The American Association of Neurological Surgeons, The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care (2000) Indications for intracranial pressure monitoring. J Neurotrauma 17:479–491CrossRef
The Brain Trauma Foundation, The American Association of Neurological Surgeons, The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care (2007) Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Journal of Neurotrauma, Bd. 24, Supplement 1, Brain Trauma Foundation. doi:10.1089/neu.2007.9999
Treutner KH et al (2003) Material and structure of drainages. Chirurg 74:85–90CrossRefPubMed
Van Schil PE et al (2005) Current management of spontaneous pneumothorax. Monaldi Arch Chest Dis 63:204–212PubMed
Varela G et al (2009) Postoperative chest tube management: measuring air leak using an electronic device decreases variability in the clinical practice. Eur J Cardiothorac Surg 35:28–31CrossRefPubMed
Willy C, Sterk J, Gerngroß H, Schmidt R (2003) Drainagen in der Weichteilchirurgie. Chirurg 74:108–114CrossRefPubMed
Woodring JH (1984) Recognition of pleural effusion on supine radiographs: how much fluid is required? Am J Roentgenol 142:59–64CrossRef
Yu H (2011) Management of pleural effusion, empyema, and lung abscess. Semin Interv Radiol 28:75–86CrossRef
Zabramski JM, Whiting D, Darouiche RO, Horner TG, Olson J, Robertson C et al (2003) Efficacy of antimicrobial-impregnated external ventricular drain catheters: a prospective, randomized, controlled trial. J Neurosurg 98:725–730CrossRefPubMed