Endoskopische Diagnostik

Eine unabdingbare Voraussetzung vor einer diagnostischen oder therapeutischen Notfall-Endoskopie ist die Stabilisierung des Kreislaufs des Patienten. Bei Zeichen einer intestinalen Blutung sollte möglichst vor Intervention eine Gerinnungsstörung und/oder eine Thrombozytopenie ausgeglichen werden. So ist z. B. der Verdacht auf eine diffuse Blutung bei ausgeprägter Thrombozytopenie in der Regel keine Indikation zur sofortigen Notfall-Endoskopie. Die Indikation der Antikoagulation sollte geprüft und ggf. vorübergehend pausiert werden. Ebenso geht bei einer septischen Cholangitis die Therapie der Sepsis der Durchführung einer ERCP voraus, die erst erfolgen kann, nachdem der Kreislauf stabilisiert wurde (Gutt et al. 2018; Götz et al. 2017; Denzer et al. 2015; Veitch et al. 2021).

Der spontan atmende Patient wird für die Endoskopie in stabiler Linksseitenlage positioniert, der intubierte Patient kann auf dem Rücken liegend oder in Linksseitenlage untersucht werden. Für die ERCP kann eine Bauchlagerung Vorteile bieten (Denzer et al. 2015).

Bei einem elektiven Eingriff sollte der Patient nüchtern sein. Ist der Patient nicht nüchtern oder besteht der V. a. eine obere gastrointestinale Blutung, so kann analog zur Leitlinie zur Förderung der Magenentleerung vor der Untersuchung der Motilin-Rezeptor-Agonist Erythromycin (Dosis: 250 mg i.v. [Cave: aktuell nicht in Deutschland lieferbar; nur 1 g lieferbar]) gegeben werden (Bai et al. 2011; Barkun et al. 2010). Vor einer Koloskopie muss in der Regel eine Darmlavage erfolgen (orales Abführen oder Hebe-Senk-Einlauf), damit das vorgereinigte Kolon aussagekräftig untersucht werden kann. Ist ein Eingriff notfällig indiziert, sollte eine Intubation zur Vermeidung einer Aspiration erwogen werden (Götz et al. 2017).

Insbesondere bei der Durchführung von endoskopischen Maßnahmen auf der Intensivstation sollten die erreichbaren Therapieziele entweder mit dem Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter besprochen werden. Etwaige Maßnahmen sollten dann nur durchgeführt werden, wenn das Therapieziel erreichbar ist. Für alle elektiven Maßnahmen muss eine schriftliche Einwilligungserklärung des Patienten oder seines gesetzlichen Betreuers mit 24-stündiger Bedenkzeit vorliegen. Bei Notfalleingriffen bei ansprechbaren orientierten Patienten muss ebenfalls das Einverständnis für den Notfalleingriff durch Unterschrift für eine Notfallendoskopie erteilt werden, wobei hier eine Bedenkzeit zwischen Aufklärung und Untersuchung entfällt. Bei nicht einwilligungsfähigem Patienten erfolgt eine Notfalluntersuchung zum Wohl und nach dem mutmaßlichen Willen des Patienten (Denzer et al. 2015; Götz et al. 2017).

Zur Ausstattung der Video-Endoskopieeinheit gehört ein mobiler Endoskopie-Turm, der an das Patientenbett gefahren werden kann und auf der Intensivstation oder im Bereich der Notaufnahme vorgehalten wird. Je nach Indikation steht eine breite Auswahl an Endoskopen zur Verfügung. Meist wird ein therapeutisches Endoskop mit großem Absaugkanal und zusätzlichem Spülkanal verwendet, um eine ausreichende Übersicht bei Blutungen zu bekommen.

Zudem gehören zur Ausstattung Instrumente und Medikamente wie beispielsweise Biopsiezangen, Faßzangen, Hämostase-Zangen oder -Sonden, Metall-Clips, Injektionsnadel, Suprarenin 1:10.000, Fibrinkleber, Histoacryl (Fundusvarizen), Ligatur-Set für die Ösophagusvarizenligatur, APC-Sonde, etc. Je nach Intervention kann ein mobiler Hochfrequenzgenerator für thermische Therapien bzw. eine APC-Einheit für die Argonplasma-Koagulation (APC) nötig sein.

Als Personal sollte mindestens ein intensivmedizinisch erfahrener Arzt, der die Sedierung durchführt und die Vitalparameter des Patienten überwacht, anwesend sein. Darüber hinaus führt ein Arzt die Endoskopie durch und wird von einer Endoskopieassistenz unterstützt (Denzer et al. 2015).

Für die Untersuchung der Atemwege stehen diagnostische und etwas kaliberstärkere therapeutische Bronchoskope zur Verfügung. Der nicht-intubierte Patient sollte in halbsitzender Position untersucht werden. Es erfolgt vor der Untersuchung eine Lokalanästhesie von Pharynx und Larynx, dann – unter bronchoskopischer Sicht – eine Lokalanästhesie der Stimmlippen, Trachea und beider Hauptbronchien. Intubierte und analgosedierte Patienten werden in der Regel in Rückenlage untersucht. Beim intubierten analgosedierten Patienten ist meist keine zusätzliche Lokalanästhesie erforderlich.

Die Indikation zu einer Bronchoskopie wird u. a. bei Dyspnoe oder Hämoptysen gestellt (Tab. 1). Spezielle Indikationsstellungen sind die bronchoskopisch gesteuerte dilatative Tracheotomie, eine gezielte einseitige Intubation nach Pneumektomie und die Bronchoskopie bei thoraxchirurgischen Eingriffen. Vor einer Thorakotomie oder Lungen-(teil-)resektion ist eine Bronchoskopie obligat, um zentrale Veränderungen auszuschließen.

Eine relative Kontraindikation zur Bronchoskopie in Abwägung von Nutzen und Risiko ist eine angespannte Beatmungssituation oder ein respiratorisch instabiler Patient. Komplikationen können durch die Bronchoskopie mit verursacht werden, wie bspw. eine Blutung oder eine aggravierte Hypoxie bzw. Lungenversagen, ein Pneumothorax und infektiöse Komplikationen (Kabadayi und Bellamy 2017; Jelic et al. 2008; Murgu et al. 2012; Peng et al. 2011; Phua und Wahidi 2009; Scala et al. 2010).

Bei der bronchoalveolären Lavage (BAL) wird das flexible Bronchoskop tief in einen Segmentbronchus eingeführt und 100–200 ml 0,9 %ige-Kochsalzlösung über den Spülkanal des Bronchoskops instilliert. Anschließend wird die instillierte Flüssigkeit abgesaugt. Das gewonnene Material wird in einer Zytozentrifuge aufbereitet und danach auf Objektträger ausgestrichen, fixiert und gefärbt. Je nach Fragestellung können immunhistochemische, molekularbiologische und elektronenmikroskopische Untersuchungen und/oder Spezialfärbungen erfolgen. So kann z. B. die Bestimmung auf CD4- und CD8-positive Lymphozyten bei V. a. Sarkoidose oder exogen allergische Alveolitis, CD1-Zellen bei V. a. Histiocytosis, Kongorotfärbung bei V. a. Amyloidose oder Grocott-Färbung bei V. a. Pneumocystis jirovecii wegweisend sein (Kabadayi und Bellamy 2017; Barkun et al. 2010; He et al. 2011; Lee et al. 2010; Luna et al. 2013; Phua und Wahidi 2009; Rabe et al. 2010).

Entsprechend der jeweiligen Indikation kann zur ÖGD ein Standard-Endoskop eingesetzt werden, das einen Außendurchmesser von 8 bis 10 mm aufweist und einen Arbeitskanal von 2,8 mm hat oder ein therapeutisches Gastroskop, das bei einem Außendurchmesser von 10 bis 12 mm einen größeren Arbeitskanal von beginnend bei 3,4 mm besitzt. Die meisten Geräte bieten darüber hinaus einen zusätzlichen Spülkanal mit der Option der kontinuierlichen Spülung. Für besondere Fragestellungen wie die bei einer hochgradigen Stenose, kann ein besonders dünnes Gerät (Durchmesser ca. 5 mm) erforderlich sein.

Die häufigste Indikation zur Notfall-ÖGD ist die gastrointestinale Blutung. Zeichen der gastrointestinalen Blutung sind das Erbrechen von alteriertem Blut (Hämatinerbrechen, Kaffeesatzerbrechen) oder von unverändertem Blut und Koageln (Hämatemesis) sowie die peranale Ausscheidung von alteriertem (Melena, Teerstuhl) oder frischem (Hämatochezie) Blut (Götz et al. 2017).

Bei vermuteter oberer gastrointestinaler Blutung wird zwischen der Verdachtsdiagnose einer varikösen und nicht-varikösen Blutung unterschieden. Hierzu ist eine Anamnese bezüglich der Blutungsmanifestation, vegetativer Symptome, (gerinnungshemmender) Medikation und Begleiterkrankungen (Leberzirrhose, Malignom, zeitnah erfolgte Polypektomien, etc.) erforderlich.

Bei nicht-varikösen Blutungen stehen zur Einschätzung der Dringlichkeit und der weiteren Versorgungsform (ambulant versus stationär) des Patienten verschiedene Scores (z. B. Glasgow-Blatchford-Score (GBS) oder modifizierter GBS) zur Verfügung (Cheng et al. 2012; Blatchford et al. 2000). Der Glasgow-Blatchford-Score besteht aus laborchemischen Parametern (Hämoglobin-Wert, BUN [definiert als an den Harnstoff gebundener Stickstoff; Umrechnung: BUN = Harnstoff × 0,467], initialer systolischer Blutdruck, Herzfrequenz) und anamnestischen Parametern (Geschlecht, Melena, Synkopen, Lebererkrankungen, Herzinsuffizienz). Insbesondere Patienten mit einem niedrigen Score 0–1 können einer ambulanten Gastroskopie zugeführt werden und müssen nicht stationär aufgenommen werden (Götz et al. 2017).

Präendoskopisch sollte ein Protonenpumpenhemmer (z. B. 40 oder 80 mg Pantoprazol oder 40 mg Omeprazol intravenös) verabreicht werden. Der Zeitpunkt der Endoskopie ist abhängig von der Klinik des Patienten: hämorrhagischer Schock (< 12 h), Risikokonstellation (< 24 h) und stabile Situation (< 72 h). Zur Einschätzung der Risikokonstellation soll der Hämoglobin-Wert und der GBS/mGBS bestimmt werden. Insbesondere im hämorrhagischen Schock ist auch eine Bestimmung des Laktat-Wertes hilfreich, da Werte über 5 mmol/l, bzw. 45 mg/dl mit einer erhöhten Letalität verbunden sind und in der Folge auf der Intensivstation überwacht werden sollten (Götz et al. 2017).

Bei V. a. variköse Blutung und bekannter portaler Hypertension sollte zunächst eine Prämedikation mit einem Vasokonstriktor (Terlipressin, Somatostatin oder Octreotid) sowie einem Antibiotikum (z. B. Ceftriaxon oder Chinolon) erfolgen. Bei einem Patienten mit einem hämorrhagischen Schock sollte die Endoskopie frühestmöglich, ansonsten zeitnah (< 12 h) erfolgen.

Da Studien eine bessere diagnostische Beurteilbarkeit des Magens nach Erythromycin-Gabe bei oberer gastrointestinaler Blutung gezeigt haben, sollte dies vor jeder notfälligen ÖGD 30–120 min angewendet werden (Bai et al. 2011; Barkun et al. 2010). Außerdem haben die Endoskophersteller durch die Ausstattung ihrer Endoskope mit technischen Hilfsmitteln eine Verbesserung der Übersicht geschaffen. Durch Bildbearbeitung können so Blutungsquellen auch in unübersichtlichen Situationen leichter lokalisiert werden (Götz et al. 2017).

Weitere Indikationen und Kontraindikationen zur ÖGD sind in Tab. 2 und 3 aufgelistet.

Ein Beispiel einer varikösen Blutung und der Therapie mittels Varizenligatur zeigt Abb. 1. Abb. 2 und 3 zeigen jeweils Blutungsquellen einer nichtvarikösen Ätiologie.

Auch eine akute Bolus-Obstruktion (siehe Abb. 4) und Fremdkörperingestion (siehe Abb. 5) können eine Notfallindikation darstellen. Bei der Bolus-Obstruktion kommt es zu einer Verlegung des Ösophaguslumens durch Nahrungsreste (meist Fleisch). Der Patient kann bei vollständigem Verschluss seinen Speichel nicht mehr schlucken. Die Endoskopie dient hier der therapeutischen Intervention.

Grundsätzlich muss immer die Ursache der Bolusobstruktion abgeklärt werden. Am häufigsten liegt der Obstruktion eine peptische Ösophagusstenose bei gastroösophagealer Refluxkrankheit oder eine eosinophile Ösophagitis zu Grunde. Andere Ursachen sind ein Schatzki-Ring und Ösophagustumore, eine zu enge Fundoplicatio oder eine Motilitätsstörung der Speiseröhre (z. B. Achalasie). Endoskopische Probenentnahmen sind zur Diagnosestellung oft zusätzlich erforderlich genau wie eine weitere Diagnostik (z. B. CT-Thorax, HR-Manometrie, etc.) (Ali et al. 2012; Birk et al. 2016; Sung et al. 2011).

Fremdkörper, die akzidentell oder intentionell geschluckt wurden, passieren in 80–90 % via naturalis den Gastrointestinaltrakt und müssen nur in ca. 10–20 % endoskopisch entfernt werden. Eine operative Bergung ist in weniger als 1 % der Fälle nötig.

Anamnestisch sollte zunächst erhoben werden, welche Art und Anzahl an Fremdkörpern oral aufgenommen wurden. Besonders gefährlich können verschluckte Magnete oder Batterien sein. Spitze Gegenstände können in Ösophagus oder Duodenum einspießen. Vor einer endoskopischen Intervention sollte der Patient zunächst untersucht und klinische Zeichen von Komplikationen ausgeschlossen werden. Bei unklarer Anzahl, Lokalisation oder Konfiguration der Fremdkörper kann ein Röntgenbild angefertigt werden. Nahrung ist hierbei in der Regel nicht im Röntgenbild darstellbar. Im Falle einer vermuteten Komplikation (z. B. Perforation, Ileus) ist eine Computertomografie anzufertigen. Im seltenen Fall des „Body packing“ ist zunächst eine natürliche Passage anzustreben. Bei Verdacht auf Ruptur der Päckchen ist eine Notfallchirurgie notwendig. Eine Endoskopie sollte vermieden werden (Birk et al. 2016).

Tab. 4 zeigt die zeitliche Indikationsstellung verschiedener Bolusobstruktionsarten und Fremdkörper abhängig von der Lage im Ösophagus oder Magen.

Die Ingestion von Laugen oder Säuren stellt einen akuten Notfall dar. Säuren führen zu einer Koagulationsnekrose. Laugen hingegen zu einer Kolliquationsnekrose. Eine Schädigung der Mukosa tritt in der Regel nach wenigen Minuten ein. In den ersten drei Wochen kommt es zunächst zu einer mukosalen Schuppung, einer bakteriellen Invasion gefolgt von der Bildung von Granulationsgewebe und Kollagengewebe. In dieser Phase ist das Gewebe am vulnerabelsten für Scherkräfte, weshalb Endoskopien im Zeitraum von ca. Tag 3 bis 15 vermieden werden sollten. Ab der dritten Woche beginnt dann eine Ausbildung von Narbengewebe. Eine endoskopische Diagnostik sollte innerhalb der ersten 12 Stunden nach Ingestion von Ätzstoffen erfolgen, um das Ausmaß der Schleimhautverletzung im oberen Gastrointestinaltrakt zu beurteilen und eine prognostische Abschätzung abgeben zu können. Komplikationen sind Strikturen, eine Aspirationspneumonie, ein respiratorisches Versagen und die Perforation. Vom endoskopischen Befund werden die Kurz- und Langzeitprognose eingeschätzt und das weitere Vorgehen beeinflusst. Weitere diagnostische Maßnahmen sind neben einer ausführlichen Anamnese, die Abnahme von Laborwerten (Blutbild, Gerinnung, arterielle BGA, Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte) und ggf. eine Bildgebung bei Verdacht auf Perforation. Tab. 5 zeigt die endoskopische Klassifikation und die zu treffenden Maßnahmen je Stadium. Besondere Bedeutung kommt der Ernährung zu, die ab dem Stadium 2b über eine endoskopisch angelegte nasogastrale Sonde erfolgen sollte. Außerdem kann zum Atemwegsmanagement eine Intubation oder eine Tracheotomie bei einem Larynxödem indiziert sein. Ist die Ingestion in suizidaler Absicht erfolgt, sollte ein Psychiater hinzugezogen werden (Chirica et al. 2017; Lusong et al. 2017).

Eine aussagekräftige und komplikationsarme, komplette Ileo-Koloskopie setzt eine Reinigung des Kolons durch eine Lavage voraus. In einer Notfallsituation ist der Darm naturgemäß meist nicht entsprechend vorbereitet, sodass in der Regel diese Maßnahmen abgewartet werden müssen. Die Blutungsquelle von schweren, den Kreislauf kompromittierenden gastrointestinalen Blutungen ist auch nur in Ausnahmefällen im unteren Gastrointestinaltrakt zu finden, sodass eine Lavage meist keine den Patienten gefährdende Verzögerung darstellt. Ist eine orale Lavage durch Trinken oder über eine Magensonde nicht möglich, kann der Patient mit einem Hebe-Senk Einlauf vorbereitet werden.

Insbesondere die Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern und/oder Antikoagulanzien erhöht das Blutungsrisiko im gesamten Gastrointestinaltrakt. Hierbei ist das Risiko unter der Einnahme einer dualen Plättchenaggregationshemmung höher als unter einer Monotherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern. Das Risiko für eine gastrointestinale Blutung ist unter direkt wirkenden oralen Antikoagulanzien (DOAKs) vergleichbar mit Vitamin-K-Antagonisten. Hierbei spielt die Indikation der Antikoagulation für das Blutungsrisiko eine entscheidende Rolle: Vorhofflimmern (OR: 1,21), venöse Thrombosen (OR: 1,59); akutes Koronarsyndrom (OR: 5,21) (Götz et al. 2017).

Indikation und Kontraindikation zur Koloskopie sind in Tab. 6 und 7 aufgeführt. Ätiologien von Blutungsquellen sind in den Abb. 6 (Divertikelblutung), Abb. 7 (Angiodysplasie), Abb. 8 (pseudomembranöse Kolitis), und Abb. 9 (ischämische Kolitis) bildlich dargestellt.

Die Indikation zur Endoskopie beim toxischen Megakolon, der schweren akuten Kolitis und/oder Ischämie ist zurückhaltend zu stellen, da im Rahmen der Entzündung des Darms ein erhöhtes Perforationsrisiko besteht. Die Endoskopie sollte nur erfolgen, wenn daraus eine therapeutische Konsequenz gezogen wird (z. B. Operation versus keine Operation) und muss durch einen erfahrenen Untersucher erfolgen. Für die diagnostische Probengewinnung bei Pankolitis (z. B. bzgl. CMV-Befall versus Graft-versus-host-disease (GvHD) bei immunsupprimierten knochenmarktransplantierten Patienten) ist eine Sigmoidoskopie mit Biopsieentnahme zumeist ausreichend (Rembacken et al. 2012; Dominitz et al. 2003; Dafnis et al. 2001).

Die Indikation zur Kapselendoskopie auf der Intensivstation ist selten. Für die Kapselendoskopie wird eine Kapsel mit integrierter Videokamera geschluckt und ein Video während der Passage der Kapsel durch den Dünndarm aufgezeichnet. Alternativ gibt es auch Kapseln, die keine Kamera besitzen, sondern mittels einer Messeinheit Blutbestandteile detektieren können. Sowohl Kapseln mit als auch ohne Video dienen der Detektion und Lokalisation einer Blutungsquelle, insbesondere bei der mittleren gastrointestinalen Blutung (Albert et al. 2008; Schmidt et al. 2016).

Bei dem seltenen Fall einer hämodynamisch relevanten, mittleren gastrointestinalen Blutung wird in der Regel eine CT-Angiografie oder eine konventionelle Angiografie zur Lokalisation der Blutung der Kapselendoskopie vorgezogen; die anschließende Angiografie ermöglicht die radiologische Intervention zur Blutungsstillung. In erfahrenen Zentren wird zudem die Indikation zur Ballonenteroskopie oder Motorspiralen-Enteroskopie, die ebenfalls die Möglichkeit einer Intervention bietet, zu prüfen sein. Nach vorangegangener Kapselendoskopie oder CT-Angiografie und damit nachgewiesener aktiver Blutung im Jejunum oder Ileum erfolgt die Enteroskopie auf dem kürzesten Weg von oral oder anal. Wird die Blutungsquelle erreicht, kann gezielt interveniert werden und es stehen die meisten therapeutischen Optionen zur Verfügung, die auch im Rahmen einer ÖGD oder Koloskopie eingesetzt werden können (Albert et al. 2008; Götz et al. 2017).

Bei V. a. Blutungen im proximalen Jejunum erfolgt erst eine Push-Enteroskopie. Kann hiermit keine Blutungsquelle gefunden werden, weil sich die Blutungsquelle im mittleren oder unteren Dünndarm befindet, so erfolgt eine Enteroskopie mit einem Ballonenteroskop (Single- oder Doppelballon) oder der Motorspirale. Eine solche Untersuchung wird selten bei Patienten auf einer Intensivstation durchgeführt. Das Prinzip der Ballon-Enteroskopie beruht darauf, den Dünndarm mit Hilfe eines oder zweier Ballons, die am Endoskop bzw. einem Übertubus befestigt sind, über das Endoskop aufzufädeln und somit die Blutungsquelle im Dünndarm zu erreichen. Diese Untersuchung bedarf einer speziellen Ausstattung zur Inflation der auf dem Übertubus und/oder Endoskop montierten Ballons und kann meist nicht am Patientenbett erfolgen. Der Patient muss also für den Transport hämodynamisch stabil sein. Bei der Motorspiralenteroskopie befindet sich um das Endoskop ein turbinenförmiger Motor, der es dem Untersucher ermöglicht, den Dünndarm hinter dem Endoskop aufzuschieben. Dadurch ist eine schnelle Darmpassage möglich. Allerdings muss der Patient für diese Untersuchung zunächst bougiert und intubiert werden. Eine gefürchtete Komplikation ist die Perforation (Denzer et al. 2015; Beyna et al. 2021).

Der endoskopische Ultraschall (EUS, Endosonografie) bietet eine exzellente Ortsauflösung und eine hervorragende Detailgenauigkeit in der Abbildung schallkopfnaher Organe und kann daher zur Darstellung der Gallenwege – etwa bei der Frage nach einem Gallengangstein – oder von Pankreas, Leber, Gallenblase oder der Wand des Gastrointestinaltraktes dienen. In den letzten Jahren hat die therapeutische Endosonografie darüber hinaus eine zunehmende Rolle in der endosonografischen Drainage und Nekrosektomie bei infizierter nekrotisierender Pankreatitis und infizierten Pseudozysten erlangt. Im Vergleich zur primär offenen, operativen Nekrosektomie bei nekrotisierender Pankreatitis haben minimal invasive Verfahren in Studien eine Reduktion von Komplikationen aufgezeigt und sollten für diese Indikation primär bevorzugt werden. Neben der transabdominellen sonografischen oder CT-gesteuerten Drainage zählt hierzu auch die endosonografisch gesteuerte Drainage – meist ausgehend vom Magen. Über die gelegte Drainage kann dann in einer oder mehreren endoskopischen Sitzungen die Nekrosehöhle ausgeräumt werden (siehe Abb. 11). Dies kann mittels konventioneller Schlingentechnik oder einem neuen, nicht thermischen, mechanischen, turbinenartigen System erfolgen. Darüber hinaus kann die Endosonografie zur Diagnose/Ausschluss einer Choledocholithiasis bei V. a. biliäre Pankreatitis in der Akutsituation hilfreich sein, um zwischen persistierender Choledocholithiasis und Z. n. Steinabgang zu differenzieren (Arvanitakis et al. 2018; Rizzatti et al. 2020; van Santvoort et al. 2010; Bakker et al. 2012; Will et al. 2007).