Goldstandard zur Sicherung der Atemwege ist die endotracheale Intubation (möglich als orotracheale oder nasotracheale Intubation), mit der eine mechanische Verlegung der Atemwege zuverlässig verhindert oder beseitigt wird. Gleichzeitig eröffnet sie die Möglichkeit, den Patienten an ein Beatmungsgerät anzuschließen und eine positive Druckbeatmung durchzuführen. Sie erleichtert die Bronchialtoilette und erlaubt diagnostische/therapeutische Bronchoskopien sowie die endotracheale Medikamentenapplikation.
Besonderheiten der Intubation bei kritisch Kranken
Im Gegensatz zur endotrachealen Intubation bei elektiven Anästhesien ist die endotracheale Intubation bei kritisch kranken Patienten mit einem deutlich erhöhten Risiko verbunden. Je nach Patientenkollektiv ist mit schweren Zwischenfällen und Komplikationen in 22 bis 54 % aller endotrachealen Intubationen zu rechnen (Mosier et al. 2020; Myatra 2021). Das 4. Nationale Audit in Großbritannien zeigte, dass schwerwiegende atemwegsbezogene Komplikationen in der Intensivmedizin in 61 % der Fälle zum Tod bzw. schweren Hirnschäden führten, während dies nach atemwegsbezogenen Komplikationen bei Anästhesien nur in 14 % der Fall war (Cook et al. 2011a; Cook et al. 2011b). Die intubationsassoziierte Letalität wird mit bis zu 3 % angegeben (Lavery und McCloskey 2008; Walz et al. 2007).
Anatomie der oberen Atemwege
Im Bereich der oberen Atemwege gibt es zwei parallele Luftwege, die für die endotracheale Intubation von Bedeutung sind. Zum einen führt der Weg in die Trachea über die Nase, den Naso-, den Oropharynx und den Larynx und zum anderen über den Mund, den Oropharynx und den Larynx (Abb. 1).
Abb. 1
Schematische Darstellung der oberen Luftwege. (Aus: Zilles und Tillmann 2010)
×
Technische Hilfsmittel
Zur Vorbereitung und Durchführung einer Intubation sind eine Reihe von Hilfsmitteln erforderlich oder nützlich, die im Folgenden beschrieben werden.
Materialien zur endotrachealen Intubation
Sauerstoffversorgung (FiO2 1,0)
Gesichtsmasken (verschiedene Größen)
Beatmungsbeutel mit Sauerstoffreservoir und PEEP-Ventil
Endexspiratorischer CO2-Monitor
Absaugvorrichtung; Absaugkatheter inkl. starrer Katheter (z. B. Yankauer)
Skalpell
Magill-Zange
Guedel- und Wendl-Tubus
Laryngoskop mit verschiedenen Spateln (inkl. Ersatzhandgriff)
Alternative Atemwege (Larynxmasken; Larynxtuben; Intubationslarynxmasken)
Weitere Hilfsmittel (z. B. Videolaryngoskop; Bronchoskop; Intubationsbougie)
Masken
Gesichtsmasken, die Mund und Nase umschließen, werden über ein Nichtrückatemventil entweder in Kombination mit einem selbstfüllenden Beatmungsbeutel mit Reservoir und Sauerstoffanschluss oder mit einem Beatmungsgerät zur Maskenbeatmung verwendet. Abb. 2 zeigt einige Beispiele für verschiedene Gesichtsmasken. Die Auswahl orientiert sich an den individuellen anatomischen Verhältnissen des Patienten.
Abb. 2
Gesichtsmasken unterschiedlicher Größe und Bauart
×
Guedel- und Wendl-Tuben
Bei erschwerter Maskenbeatmung kann die Anwendung eines oropharyngealen Tubus (Guedel-Tubus) oder eines nasopharyngealen Tubus (Wendl-Tubus) hilfreich sein (Abb. 3). Die passende Größe lässt sich annäherungsweise durch die Strecke vom Mundwinkel (Guedel-Tubus) bzw. Naseneingang (Wendl-Tubus) bis zum Ohrläppchen bestimmen (Krier und Georgi 2001).
Abb. 3
Guedel- (linke Bildhälfte) und Wendl-Tuben (rechte Bildhälfte) unterschiedlicher Größe und Bauart
×
Cave
Die korrekte Größe der Tuben ist von Bedeutung, da bei zu kurzem Tubus die Atemwege nicht ausreichend freigehalten werden; ein zu großer oro- oder nasopharyngealer Tubus kann durch Luxation der Epiglottis den Larynx verschließen (Benumof 1992).
Endotracheale Tuben
Endotracheale Tuben dienen der Freihaltung der Atemwege. Das Tubusmaterial – meist PVC, seltener Silikon und Polyurethan – ist durch internationale Standards festgelegt. Neben Standardtuben mit und ohne Cuff finden bei der oro- bzw. nasotrachealen Intubation Spezialtuben – wie Spiral-, Doppellumen- oder Lasertuben – Anwendung (Abb. 4).
Abb. 4
Verschiedene endotracheale Tuben. Doppellumentuben zur seitengetrennten Beatmung im oberen Bildteil; unterschiedliche Endotrachealtuben (mit und ohne Cuff) im unteren Bildteil
×
Laryngoskope und Spatel
Laryngoskope und die zugehörigen auswechselbaren Spatel mit verschiedener Form und Größe (Abb. 5) sind ein unabdingbares Werkzeug zur direkten Darstellung des Kehlkopfeingangs und der Stimmritze.
Abb. 5
Laryngoskop mit verschiedenen Spateln (Foregger-Spatel im oberen Bildteil; 2 Macintosh-Spatel im unteren Bildteil
×
Videolaryngoskope
In den letzten Jahren wurden Laryngoskope mit integrierter Videokamera (sog. Videolaryngoskope) in die klinische Praxis eingeführt (Abb. 6). In einer neueren Meta-Analyse von 32 Studien mit mehr als 15.000 Notfallintubationen zeigte sich bei Intensivpatienten eine höhere Erfolgsrate beim ersten Intubationsversuch mit dem Videolaryngoskop verglichen mit der direkten Laryngoskopie, wobei der Vorteil nur in der Gruppe der weniger geübten, nicht aber bei Mitarbeitern mit einer großen Intubationsexpertise signifikant war (Arulkumaran et al. 2018). Eine Chochrane Analyse aus dem Jahr 2016 kommt zu dem Schluss, dass durch die Verwendung eines Videolaryngoskopes die Häufigkeit von Fehlintubationen, insbesondere bei Patienten mit schwierigem Atemweg, reduziert werden kann. Gleichzeitig fanden sich aber keine Hinweise für eine Reduktion respiratorischer Komplikationen bzw. der Inzidenz von Hypoxien (Lewis et al. 2016).
Abb. 6
Videolaryngoskope
×
Weitere Hilfsmittel
Biegsame Führungsstäbe, die insbesondere bei der Ileuseinleitung, der schwierigen Intubation und zur Stabilisierung von Spiraltuben Anwendung finden, sowie Tubusfasszangen (z. B. Magill-Zange; Abb. 7) gehören zur Standardausstattung. Zur Bewältigung des schwierigen Atemweges wurde eine große Anzahl weiterer Hilfsmittel entwickelt. Neben der Standardlarynxmaske (Abb. 8), über die ggf. fiberoptisch ein Tubus endotracheal platziert werden kann, gibt es verschiedene Intubationsbougies (Abb. 7) und Tubuseinführhilfen, wie der Schröder-Mandrin. Mit dem Larynxtubus (Abb. 8) oder dem Kombitubus stehen alternative Tubusformen für das Management des schwierigen Atemwegs zur Verfügung. Technisch aufwendigere Intubationshilfen – wie das Trachlite, das Bullard-Laryngoskop, das McCoy-Laryngoskop, das retromolare Intubationsfiberskop nach Bonfils, die Laryngoskopmodifikation nach Bumm und das Intubationstracheoskop – vervollständigen die Palette an Werkzeugen (Abb. 9) zur Bewältigung einer schwierigen Intubation (Krier und Georgi 2001).
Abb. 7
Verschiedene Hilfsmittel zur Durchführung der Intubation (linke obere Bildhälfte: Magill-Zange; Bildmitte oben: Führungsstab und Tubus mit einliegendem Führungsstab; untere Bildhälfte: Intubationsbougie S-Guide (VBM-Medizintechnik GmbH) und Intubationstubus mit einliegendem Intubationsbougie)
Abb. 8
Linker Bildteil: Larynxmaske. Bild Mitte: 2. Generationslarynxmaske mit Drainagekanal und einliegender Magensonde.Rechter Bildteil: Larynxtubus mit Blockerspritze
Abb. 9
a, b. Intubationsfiberskop nach Bonfils. (a) ohne Tubus. (b) mit aufgefädeltem Tubus
×
×
×
Diagnostik des schwierigen Atemwegs
Der „schwierige Atemweg“ ist gekennzeichnet durch die Unmöglichkeit einer suffizienten Maskenbeatmung und die fehlende Möglichkeit zur direkten Laryngoskopie und endotrachealen Intubation. Die Inzidenz dieser lebensbedrohlichen Situation wird in der Literatur sehr unterschiedlich angegeben. Die publizierten Zahlenangaben bei elektiv operierten Patienten schwanken zwischen 0,05 % und 4,5 % (Krier und Georgi 2001). Bei Intensivpatienten ist eine deutlich höhere Inzidenz des schwierigen Atemwegs zu erwarten (Cook et al. 2011b; Walz et al. 2007). Verschiedene Studien sprechen von einer Prävalenz des schwierigen Atemwegs ausserhalb des OP-Settings von bis zu 50 % (Mosier et al. 2020).
Bei bestimmten Vorerkrankungen – wie z. B. Adipositas, Arthrose der Halswirbelsäule, M. Bechterew, Diabetes mellitus, kraniofazialen Missbildungssyndromen (z. B. Pierre-Robin-Syndrom) und dem Schlafapnoesyndrom – treten Intubationsschwierigkeiten gehäuft auf. Auch bei Patienten, die sich hals-nasen-ohrenärztlichen oder kieferchirurgischen Eingriffen unterziehen müssen, bei Patientinnen in der Geburtshilfe und unter Notfallbedingungen treten vermehrt Intubationsschwierigkeiten auf.
Die Sensitivität von einzelnen Untersuchungsverfahren zur Vorhersage des schwierigen Atemwegs ist gering, sodass in der klinischen Praxis möglichst viele Parameter aus der Anamneseerhebung (z. B. obstruktives Schlafapnoesyndrom; anamnestisch schwierige Intubation) und der klinischen Untersuchung bewertet und bei der Einschätzung möglicher Intubationsschwierigkeiten abgewogen werden müssen. Die aussagekräftigste anamnestische Angabe ist die einer stattgehabten schwierigen Intubation. Eine einfache, klinisch praktikable Untersuchungsmethode ist der Mallampati- Test (Abb. 10), bei dem der Patient aufgefordert wird, im Sitzen bei neutraler Kopfstellung den Mund maximal zu öffnen und die Zunge ohne Phonation möglichst weit herauszustrecken. Die Sichtbarkeit oropharyngealer Strukturen wird dabei in die Klassen I–IV eingeteilt, wobei das Risiko für eine schwierige Intubation mit steigender Klasse zunimmt (Mallampati et al. 1983)
Abb. 10
Mallampati-Klassifikation
×
Daneben liefern die Messung des thyromentalen Abstands (Test nach Patil et al. 1983) und der maximalen Mundöffnung, der sog. Upper Lip Bite Test, der die Fähigkeit des Patienten misst mit der unteren Zahnreihe auf die Oberlippe zu beißen, die Überprüfung der Unterkiefer- und Halswirbelsäulenbeweglichkeit sowie die spezielle Prüfung der Beweglichkeit im Atlantookzipitalgelenk wertvolle, klinisch einfach zu erhebende Hinweise zur Einschätzung möglicher Intubationsschwierigkeiten. Ein systematischer Review und eine Metaanalyse von über 30.000 Intubationen zeigte, dass diese einfachen Tests Hinweise für einen schwierigen Atemweg geben können (Detsky et al. 2019). Der MACOCHA-Score, der einige dieser Tests integriert und neben Patientenmerkmalen, Krankeitsfaktoren und Anwendereigenschaften umfasst, korreliert ebenfalls mit dem Auftreten eines schwierigen Atemwegs (Tab. 1) (Myatra 2021).
Der Score geht von 0 bis 12: 0 = einfacher Atemweg, 12 = sehr schwieriger Atemweg
Bei Intensivpatienten sind jedoch viele dieser Untersuchungsverfahren nicht durchführbar. Zudem sind die in der anästhesiologischen Praxis etablierten Risikofaktoren des schwierigen Atemwegs an Intensivpatienten nicht untersucht (Walz et al. 2007), sodass eine präinterventionelle Einschätzung potenzieller Intubationsprobleme extrem schwierig ist.
Durchführung der endotrachealen Intubation
Unabdingbar ist eine sorgfältige Vorbereitung der Intubation, z. B. an Hand einer Checkliste (Abb. 11).
Abb. 11
Checkliste „Intubation kritisch Kranker“ (modifiziert nach Higgs et al. 2018)
×
Lagerung
Es wird allgemein empfohlen, den Patienten so zu lagern, dass eine direkte Laryngoskopie durch die Position der Schulter-Hals-Kopf-Achse erleichtert wird (Krier und Georgi 2001). Hierzu soll der Kopf, z. B. durch ein Kissen im Hinterkopfbereich, leicht angehoben und im Atlantookzipitalgelenk nach dorsal flektiert werden („Schnüffelposition“). Kernspintomographische Untersuchungen an gesunden Probanden belegen, dass die Annäherung der anatomischen Achsen durch dieses Manöver jedoch nicht erreicht wird (Adnet et al. 2001b).
„Schnüffelposition“ versus einfache Überstreckung
In einer großen klinischen Untersuchung konnten Adnet et al. (2001a) keinen Vorteil bei der Intubation durch die „Schnüffelposition“ gegenüber der einfachen Überstreckung im Atlantookzipitalgelenk erreichen. Lediglich bei adipösen Patienten und bei Personen mit eingeschränkter Halswirbelsäulenbeweglichkeit erbrachte die Lagerung in „Schnüffelposition“ messbar bessere Intubationsbedingungen.
Präoxygenierung
Eine Präoxygenierung mit einem FiO2 von 1,0 vor Einleitung der Narkose wird allgemein empfohlen. Die Denitrogenisierung des funktionellen Residualkapazitätsvolumens und dessen Anreicherung mit Sauerstoff können die Toleranz gegenüber einer verlängerten Apnoezeit verbessern. Trotz einer vermehrten Ausbildung von Atelektasen unter steigenden inspiratorischen Sauerstoffkonzentrationen ist die Apnoezeittoleranz nach Gabe von 100 % Sauerstoff im Vergleich zu 60 % bzw. 80 % signifikant verlängert (Edmark et al. 2003; Abb. 12). In einem aktuellen systematischen Review wird der mögliche Vorteil einer Präoxygenierung mittels Nicht-invasiver Beatmung bzw. mittels High-Flow-Therapie hervorgehoben (Cabrini et al. 2018).
Abb. 12
a, b. (a) Atelektasengröße nach Narkoseinduktion in Abhängigkeit von der zur Präoxygenierung verwendeten Sauerstoffkonzentration. (b) Zeitdauer der Apnoe bis zu einer O2-Sättigung von 90 % in Abhängigkeit von der zur Präoxygenierung verwendeten O2-Konzentration. (Nach Edmark et al. 2003)
×
Cave
Kritisch Kranke haben ein deutlich erhöhtes Hypoxierisiko im Rahmen von Intubationen.
Cave
Die Applikation von reinem Sauerstoff ist nicht unproblematisch, da es – wohl auf dem Boden von Resorption – zur Ausbildung von Atelektasen kommen kann
Orotracheale Intubation
Nach Öffnen des Mundes wird das Laryngoskop im rechten Mundwinkel eingeführt und unter Sicht auf die Epiglottis vorgeschoben. Die Zunge wird dabei nach links verdrängt. Bei Verwendung eines gebogenen Spatels ist dessen Spitze zwischen Zungengrund und Epiglottis in die Vallecula epiglottica zu platzieren. Durch Zug in Richtung Mundboden wird die Epiglottis aufgerichtet und damit die direkte Laryngoskopie ermöglicht.
Die Einstellung der Glottis kann durch Manipulation am Krikoid optimiert werden, z. B. „backwards upwards rightwards pressure“; BURP (Knill 1993).
Bei Verwendung eines geraden Intubationsspatels wird die Epiglottis direkt aufgeladen und angehoben.
Abhängig von den anatomischen Verhältnissen wird die Glottis sichtbar (Einteilung nach Cormack und Lehane (1984); Abb. 13), und der orotracheale Tubus wird unter direkter Sicht durch die Stimmritze in die Trachea eingeführt. Die korrekte Lage des Tubus ist unmittelbar nach Platzierung mittels Auskultation im Epigastrium und über den Lungen zu überprüfen. Dabei ist zumindest bei Kindern eine mehretagige Auskultation in der Axillarlinie dringend zu empfehlen. Die Kapnometrie ergänzt die Auskulation und sollte grundsätzlich additiv zur Prüfung einer korrekten Tubuslage angewandt werden.
Abb. 13
Einteilung der Laryngoskopie nach Cormack und Lehane
×
Ileuseinleitung
Unter dem Begriff „Ileuseinleitung“ (Crush-Einleitung, „rapid sequence induction“) werden Vorgehensweisen verstanden, die bei der Intubation aspirationsgefährdeter Patienten angewandt werden. Im Allgemeinen wird der Patient dazu mit erhöhtem Oberkörper gelagert und ausreichend präoxygeniert. Im Anschluss werden ein Anästhetikum und ein Muskelrelaxans in rascher Folge injiziert. Sobald der Patient ausreichend relaxiert ist, wird ohne Zwischenbeatmung eine orotracheale Intubation durchgeführt. Die routinemäßige Anwendung des Krikoiddrucks nach Sellink wird kontrovers diskutiert und nicht mehr grundsätzlich empfohlen (Steinmann und Priebe 2009).
Fiberoptische Intubation
Die fiberoptische Intubation ist das Verfahren der Wahl bei Patienten mit bekanntem schwierigem Atemweg (Abb. 14). Vor dem Einführen des Bronchoskops wird der Tubus auf das Gerät aufgefädelt und am Kontrollteil fixiert. In aller Regel wird die Intubation am wachen, spontanatmenden Patienten nach ausreichender topischer Anästhesie, z. B. mit Lidocain, auf nasotrachealem Weg durchgeführt. Nach der Passage der Stimmbänder mit dem Bronchoskop kann die Narkose eingeleitet werden; der Tubus wird danach über das liegende Bronchoskop als Leitschiene in die Trachea vorgeschoben und nach optischer Lagekontrolle fixiert.
Abb. 14
Verschiedene Materialien zur fiberoptischen Intubation
×
Hauptschwierigkeiten bei der fiberoptischen Intubation sind:
das Auffinden der Glottis und die Intubation der Trachea mit dem Bronchoskop und
das Vorschieben des Tubus über das liegende Bronchoskop in die Trachea (Asai und Shingu 2004).
Indikationen zur fiberoptischen Indikation (nach Kleemann 1997)
Platzierung und Lagekontrolle des endotrachealen Tubus
Verhütung von Intubationsschäden
Ausbildung in der Technik
Verschiedene Hilfsmittel – wie z. B. der Mainzer Universaladapter, Endoskopiemasken oder spezielle Guedel-Tuben – können die fiberoptische Intubation von Patienten in Allgemeinanästhesie unterstützen. Im klinischen Alltag hat sich bei Patienten in Allgemeinanästhesie oder bei unerwartet schwierigem Atemweg die fiberoptische Intubation über eine liegende Larynxmaske bzw. Intubationslarynxmaske bewährt (Abb. 15).
Abb. 15
Fiberoptische Intubation durch eine Intubationslarynxmaske (Fastrach)
×
Management des schwierigen Atemwegs
Die „American Society of Anesthesiologists“ (ASA) hat im Jahr 2013 die überarbeiteten Richtlinien (ASA 2013) zum Vorgehen bei schwierigem Atemweg veröffentlicht (Abb. 16). Dieser Algorithmus besitzt jedoch keine Allgemeingültigkeit, vielmehr muss er den jeweiligen klinikinternen Gegebenheiten und Besonderheiten angepasst werden.
Abb. 16
Algorithmus „schwieriger Atemweg“ in Anlehnung an den Task-Force-Algorithmus „difficult airway“ der ASA (American Society of Anesthesiologists). (Nach American Society of Anesthesiologists – ASA 2013)
×
Im klinischen Alltag empfiehlt es sich, auf Patienten mit schwierigem Atemweg z. B. durch große farbige Bettschilder, auf denen auch mögliche Lösungswege beschrieben sein können, kenntlich zu machen.
Intubationsschäden
Insbesondere bei Notfall- und kritisch kranken Patienten ist die Intubation mit besonderen Risiken verbunden (Mosier et al. 2020; Myatra 2021). Das Spektrum möglicher Nebenwirkungen und Verletzungen im Rahmen der endotrachealen Intubation reicht von unkomplizierten Verletzungen der Lippen bzw. der Mundschleimhaut bis zu perforierenden Traumen des Oro- und Nasopharynx, der Trachea und des Ösophagus mit hoher Letalität. Zahnschäden stellen mit rund der Hälfte der dokumentierten Verletzungen die häufigsten Narkoseschäden dar. Angaben zur Inzidenz dieser Verletzungen schwanken erheblich. Klinisch relevante Zahnschäden, die eine zahnärztliche Behandlung erfordern, treten mit einer Häufigkeit von 4500:1 auf (Warner et al. 1999), wobei vorbestehende Erkrankungen des Kauapparats das Risiko für Verletzungen deutlich erhöhen (Folwaczny und Hickel 1998). Kiefergelenkbeschwerden, Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule und Halsschmerzen treten ebenfalls in einem hohen Prozentsatz auf (Rieger 2001).
Verletzungen des Larynx, wie Hämatome oder Stimmlippengranulome, werden auch nach unauffälliger endotrachealer Intubation und kurzer Intubationsdauer in bis zu 6 % der Fälle gefunden (Kambic und Radsel 1978).
Nach computertomographischen Untersuchungen finden sich geringfügige Schädigungen des Larynx – wie Einrisse, Narben und kleinere Laryngozelen – bei 86 % aller Patienten, die 6 Monate zuvor für <8 h elektiv endotracheal intubiert waren, und nach nahezu 100 % der Notfallintubationen (Avrahami et al. 1995).
Mit einer Inzidenz von 12 % bis zu 37 % stellt der Postextubationsstridor ein relevantes Problem bei kritisch Kranken dar (Higgs et al. 2018). Mit einem einfachen Test des „Cufflecks“ können gefährdete Patienten identifiziert werden (Jaber et al. 2003). Bei diesen Patienten sollte eine prophylaktische Gabe von Methylprednisolon (z. B. 40 mg i. v. 24 h vor Extubation) erwogen werden (Cheng et al. 2006). Persistierende Heiserkeit nach einer Intubationsnarkose kann auf einer Funktionsstörung im Krikoarytaenoidgelenk oder einer Schädigung des N. recurrens beruhen. Schädigungen der Trachea sind überwiegend auf druckbedingte Perfusionsstörungen und Ischämien der Trachealmukosa zurückzuführen, in deren Folge in einem hohen Prozentsatz Stenosierungen auftreten können, insbesondere nach Langzeitintubation (Rieger 2001). Als wichtigste Ursache für diese Schädigungen wird ein inadäquat hoher Cuffdruck angeschuldigt (Ulrich-Pur et al. 2006).
Perforierende Verletzungen der Trachea, des Hypopharynx oder des Ösophagus stellen die schwerwiegendsten Komplikationen dar.
Die spezifischen Komplikationen der nasotrachealen Intubation sind Nasenbluten, das traumatischen Abscheren von Nasenmuscheln, Polypen oder Adenoiden sowie die Perforation der Rachenhinterwand. Eine intrakranielle Fehllage des Tubus ist in Einzelfällen beschrieben worden (Marlow et al. 1997). Für die Langzeitbeatmung wird die nasotracheale Intubation nicht mehr empfohlen, da Abszessbildungen im Bereich des Nasenseptums und parapharyngeal, ebenso wie – mit der Dauer der nasotrachealen Intubation in zunehmender Häufigkeit auftretende – Sinusitiden eine relevante Sepsisquelle darstellen (Rieger 2001).
Extubation
Die Extubation von kritisch kranken Patienten stellt ein risikobehaftetes Unterfangen dar. Bis zu 15 % aller Patienten, die auf Intensivstation extubiert werden, müssen innerhalb von 48 Stunden reintubiert werden (Higgs et al. 2018). Die britische Difficult Airway Society hat eine Leitline (2012) etabliert, die je nach erwartetem Risiko verschiedene Algorithmen vorschlägt (Abb. 17), um das Risiko einer fehlgeschlagenen Extubation zu minimieren.
Abb. 17
Basisalgorithmus Extubation der Difficult Airway Society (2012)
×
Besonderheiten des Atemwegsmanagements in Zeiten von COVID-19
Beim SARS-CoV-2 Virus, der für COVID-19 Erkrankungen verantwortlich ist, handelt es sich um ein hoch kontagiöses RNA-Virus, das vor allem über Tröpfcheninfektion und direkten Kontakt übertragen wird. Damit werden Aerosol generierende Maßnahmen, wie z. B. das Atemwegsmanagement für das durchführende Personal zu einer Hochrisikoprozedur. Dem Eigenschutz kommt eine herausragende Bedeutung zu. Dabei ist ganz besonders auf die persönliche Schutzausrüstung zu achten, zu der neben dem FFP2 Mund-Nasen-Schutz, ein Schutzschild bzw. eine Schutzbrille, ein Schutzmantel und doppelte Handschuhe gehören (Abb. 18) (Wei et al. 2021). Das Anlegen der Schutzkleidung sollte nach dem Buddy-Prinzip, d. h. nach dem Prinzip der gegenseitigen Absicherung und Kontrolle, erfolgen. Das Atemwegsmanagement sollte grundsätzlich durch einen in diesen Techniken Erfahrenen und nach klaren Leitlinien durchgeführt werden (Cook et al. 2020).
Abb. 18
Beispiel für persönliche Schutzausrüstung zum Atemwegsmanagement bei COVID-19 Patienten
×
Literatur
Adnet F, Baillard C, Borron SW et al (2001a) Randomized study comparing the „sniffing position“ with simple head extension for laryngoscopic view in elective surgery patients. Anesthesiology 95:836–841CrossRef
Adnet F, Borron SW, Dumas JL, Lapostolle F, Cupa M, Lapandry C (2001b) Study of the „sniffing position“ by magnetic resonance imaging. Anesthesiology 94:83–86CrossRef
American Society of Anesthesiologists (ASA) (2013) Practical guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 118:251–270
Arulkumaran N, Lowe J, Ions R et al (2018) Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for emergency orotracheal intubation outside the operating room: a systematic review and metaanalysis. Br J Anaesth 120:712–724CrossRef
Asai T, Shingu K (2004) Difficulty in advancing a tracheal tube over a fiberoptic bronchoscope: incidence, causes and solutions. Br J Anaesth 92:870–881CrossRef
Avrahami E, Frishman E, Spierer I, Englender M, Katz R (1995) CT of minor intubation trauma with clinical correlations. Eur J Radiol 1:68–71CrossRef
Benumof JL (1992) Clinical procedures in anesthesia and intensive care. Lippincott, Philadelphia
Cabrini L, Landoni G, Radaelli MB et al (2018) Tracheal intubation in critically ill patients: a comprehensive systematic review of randomized trials. Crit Care 22:6CrossRef
Cheng KC, Hou CC, Huang HC et al (2006) Intravenous injection of methylprednisolone reduces the incidence of psotextubation stridor in intensive care unite patients. Crit Care Med 34:1345–1350CrossRef
Cook TM, Woodall N, Frerk C et al (2011a) Major complications of airway management in the UK: results of the fourth national audit of the royal college of anaesthesists and the difficult airway society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth 106:617–631CrossRef
Cook TM, Woodall N, Harper C et al (2011b) Major complications of airway management in the UK: results of the fourth national audit of the royal vollege of anaesthesists and the difficult airway society. Part 2: intensive care and emergency departments. Br J Anaesth 106:632–642CrossRef
Cook TM, El Boghdaly K, McGuire B et al (2020) Consensus guidelines for managing the airway in patients with COVID-19. Anaesthesia 75:785–799CrossRef
Detsky ME, Jivraj N, Adhikari NK et al (2019) Will this patient be difficult to intubate? The rational clinical examination systematic review. JAMA 321:493–503CrossRef
Edmark L, Kostova-Aherdan K, Enlund M, Hedenstierna G (2003) Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia. Anesthesiology 98:28–33CrossRef
Folwaczny M, Hickel R (1998) Oro-dentale Verletzungen während der Intubationsnarkose. Anästhesist 47:107–116CrossRef
Higgs A, McGrath BA, Goddard C et al (2018) Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth 120:323–352CrossRef
Jaber S, Chanques G, Matecki S et al (2003) Post-extubation stridor in intensive care unit patients. Intensive Care Med 29:69–74CrossRef
Kambic V, Radsel Z (1978) Intubation lesions of the larynx. Br J Anaesth 50:587–590CrossRef
Kleemann PP (1997) Fiberoptische Intubation: Anwendung fiberendoskopischer Geräte in Anästhesie und Intensivmedizin. Thieme, Stuttgart/New York
Knill JR (1993) Difficult laryngoscopy made easy with a „BURP“. Can J Anaesth 40:279–282CrossRef
Krier C, Georgi R (2001) Airway-management. Thieme, Stuttgart/New YorkCrossRef
Lavery GG, McCloskey BV (2008) The difficult airway in adult critical care. Crit Care Med 36:2163–2173CrossRef
Lewis SR, Butler AR, Parker J, Cook TM, Smith AF (2016) Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adult patients requiring tracheal intubation. Cochrane Database Syst Rev 11:CD011136. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011136.pub2CrossRef
Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD et al (1983) A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 32:429–433CrossRef
Marlow TJ, Goltra DD Jr, Schabel S (1997) Intracranial placement of a nasotracheal tube after facial fracture: a rare complication. J Emerg Med 15:187–191CrossRef
Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group, Popat M, Mitchell V, Dravid R et al (2012) Difficult airway society guidelines for the management of tracheal extubation. Anaesthesia 67:318–340CrossRef
Mosier JM, Sakles JC, Law JA et al (2020) Tracheal intubation in the critical ill. Am J Respir Crit Care 201:775–788CrossRef
Myatra SN (2021) Airway management in the critically ill. Curr Opin Crit Care 27:37–45CrossRef
Patil VU, Stehling LC, Zauder HL (1983) Predicting the difficulty of intubation utilizing an intubation gauge. Anesthesiol Rev 10:32–33
Rieger A (2001) Intubationsschäden: Inzidenz, Komplikationen, Konsequenzen. In: Krier C, Georgi R (Hrsg) Airway-management. Thieme, Stuttgart/New York, S 139–153
Ulrich-Pur H, Hraska F, Krafft P et al (2006) Comparison of mucosal pressures induced by cuffs of different airway devices. Anesthesiology 104:933–938CrossRef
Walz JM, Zayaruzny M, Heard SO (2007) Airway management in critical illness. Chest 131:608–620CrossRef
Warner ME, Benenfeld SM, Warner MA, Schroeder DR, Maxson PM (1999) Perianesthetic dental injuries: frequency, outcome, and risk factors. Anesthesiology 90:1302–1305CrossRef
Wei H, Jiang B, Behringer EC et al (2021) Controversies in airway management of COVID-19 patients: updated information and international expert consensus recommondations. Br J Anaesth 126:361–366CrossRef
Zilles K, Tillmann B (2010) Anatomie, Kap 10. Springer, Berlin/Heidelberg/New YorkCrossRef