Die Intensivmedizin
Autoren
Andre Ewers und Sabine Erbschwendtner

Entwicklung und Bedeutung der Gesundheitsfachberufe in der Intensivmedizin

Fort- und Weiterbildungen haben in der Pflege eine lange Tradition. In den 1960er-, 1970er- und zu den Beginn der 1980er-Jahre wurden Fort- und Weiterbildungen in der Regel unter Federführung von Medizinern durchgeführt, da die Tätigkeiten und das Aufgabenprofil von Pflegenden in diesen Jahrzehnten, auch in der Intensivpflege, überwiegend medizinisch ausgerichtet waren. Seit Mitte der 1980er-Jahre hat im Rahmen der Professionalisierung der Pflege in diesem Punkt ein spürbarer Umdenkungsprozess stattgefunden. Dieser Umdenkungsprozess wurde einerseits durch die Autonomiebestrebungen der Pflegenden ausgelöst, ist jedoch auch durch die tiefgreifenden Entwicklungen im Gesundheitssystem insgesamt zu erklären.

Einleitung

Der Fokus der Pflegenden richtet sich inzwischen zunehmend auf pflegefachliche Inhalte, die von Medizinern entweder gar nicht oder nur in einem begrenzten Maße vermittelt werden konnten. Also mussten, sofern sich die Pflege als eigenständige Profession weiterentwickeln wollte, die Inhalte von Fort- und Weiterbildungen in der Pflege von Personen vermittelt werden, die vornehmlich aus der Pflege stammen und in ihr verwurzelt sind. Die Umsetzung der Botschaft „Whoever controls the educational process of a profession controls the practice of that profession“ (McDonough 2010) war und ist einer der wichtigen ersten Schritte im Professionalisierungsprozess der Pflege.
Heutzutage kommen die Anbieter und Vortragenden pflegerischer Fort- und Weiterbildungen zu einem großen Teil aus der eigenen Berufsgruppe. Je nach Fachbereich und inhaltlicher Ausrichtung sind Mediziner oder andere Gesundheitsberufe in Fort- und Weiterbildungen der Pflegenden mit eingebunden. Betrachtet man die Ausrichtung von Fort- und Weiterbildungen, so lassen sich in beiden Bereichen Unterschiede aufzeigen. In Fortbildungen der Pflege werden in der Regel jene Themen angeboten, die einen pflegepraktischen Hintergrund besitzen (z. B. zu den Themen Dekubitusprophylaxe, Sturzprophylaxe, Schmerzmanagement, Harninkontinenz etc.).
Fortbildung en in der Pflege sind also zur Aktualisierung des Wissens geeignet und beschäftigten sich mit Themen, die im Alltag der Pflege benötigt werden. Die Absolvierung einer Fortbildung führt nicht zu einem höherqualifizierenden Abschluss im Sinne einer rechtlichen Kompetenzerweiterung der Pflegenden.
Weiterbildung en hingegen vermitteln Grundlagen- und Fachwissen in spezifischen Bereichen wie z. B. in der Intensivpflege. So berechtigt der Abschluss einer Fachweiterbildung in der Intensivpflege sowohl zur Unterweisung von Pflegenden auf Intensivstationen sowie, bei entsprechender persönlicher Qualifikation, zur Übernahme von Führungsverantwortung in diesem Bereich. Weiterbildungen in der Pflege beleuchten einen umfassenden Bereich eines Faches, der in der Regel auch den medizinischen Sektor tangiert. Aus diesem Grund werden die Lehrenden von Weiterbildungen aus verschiedenen Professionen rekrutiert. Außenstehendes Merkmal einer Weiterbildung ist der durch Abschlussprüfungen erworbene Nachweis der Qualifikation im Rahmen einer staatlichen Anerkennung, der im Rahmen von Fortbildungen in dieser Form nicht erfolgt (Sozialgesetzbuch III, § 180).

Akademisierung der Pflege

Zu Beginn der 1990er-Jahre wurde aufgrund der Entwicklungen im deutschen Gesundheitssystem deutlich, dass die notwendigen Qualifizierungen, die Pflegende zur Bewältigung der anstehenden Herausforderungen in den einzelnen Bereichen des Gesundheitswesens in den kommenden Jahren benötigen, nicht allein durch Inhalte im Rahmen von Fort- und Weiterbildungen gesichert werden können, sondern in Studiengängen an Fachhochschulen und Universitäten gelehrt werden müssen. Diese Erkenntnis führte v. a. Mitte der 1990er-Jahre zu einem sprunghaften Anstieg der Angebote für Pflegende von Studiengängen auf Fachhochschul- und universitärer Ebene. Den zunächst ausbildungsergänzenden Studiengängen, z. B. in Pflegepädagogik, Pflegewissenschaft und Pflegemanagement auf Bachelor- und Masterniveau, folgten erst vor wenigen Jahren einige grundständige Studiengänge der Pflege im Sinne einer dualen Ausbildung. In diesen grundständigen Studiengängen kann sowohl die Krankenpflegeausbildung wie auch das Bakkalaureat in der Pflege in der Regel mit wissenschaftlicher Ausrichtung erworben werden. Die Studienabschlüsse berechtigen, sofern sie den Kriterien nach Bologna entsprechen, zur Aufnahme eines weiterführenden Studiums oder einer Promotion im europäischen und außereuropäischen Ausland.
Mit Stand Januar 2013 existieren in Deutschland nunmehr etwa 40 grundständige Studiengänge, 55 Bachelor-Studiengänge, über 30 Masterstudiengänge sowie 3 Promotionsstudiengänge der Pflege (Lücke 2013).
Somit besteht nahezu flächendeckend in Deutschland die Möglichkeit für Pflegende, sich an Fachhochschulen und Universitäten zu qualifizieren.
Die Pflege in Deutschland betrat damit als eines der letzten Länder Europas akademisches Terrain. Die Diskussionen um die Sinnhaftigkeit der Akademisierung der Profession Pflege werden zuweilen auch heute noch konträr geführt, v. a. dann, wenn die Diskussion sich der Quantität akademisch ausgebildeter Pflegenden im deutschen Gesundheitswesen zuwendet.
An dieser Stelle ist anzumerken, dass nicht alle Pflegenden akademisch ausgebildet sein müssen. Jedoch macht die Erkenntnis, dass Excellence in der Medizin gleichzeitig auch Excellence in der Pflege fordert, deutlich, dass es Bereiche gibt, in denen auf akademisch ausgebildete Pflegekräfte nicht mehr verzichtet werden kann.
Zu diesen akademisch ausgebildeten Pflegekräften zählen schon heute die Pflegenden auf den Intensivstationen. Görres (2009) geht insgesamt von einem Bedarf an 10 % akademisch ausgebildeten Pflegekräften in Deutschland aus.
Die bisherige Entwicklung lässt den Schluss zu, dass die ersten Schritte im Prozess der Akademisierung der Profession Pflege in Deutschland als erfolgreich bezeichnet werden können. Der Prozess des „Sich-auf-den-Weg-Machens“ in der Akademisierung von Pflegenden gilt als abgeschlossen. Die inhaltliche Ausrichtung der Studiengänge in Deutschland wird jedoch noch manchen Diskurs, auch in der eigenen Berufsgruppe, erfahren müssen. Eine Rückführung der Qualifikationsmöglichkeiten von Pflegenden auf das Bildungsniveau der frühen 1990er-Jahre ist jedoch, auch bei Betrachtung der derzeitigen gesellschaftlichen Diskussionen, selbst politisch nicht mehr gewollt.
Die Zugangsvoraussetzungen zur Aufnahme eines Hochschulstudiums der Pflege in Deutschland sind noch nicht einheitlich geregelt. So gilt beispielsweise in den Bundesländern Hamburg und Niedersachsen die 3-jährige Pflegeausbildung in Kombination mit dem Abschluss der Fachweiterbildung im Bereich der Intensivpflege und Anästhesie als alleinige Voraussetzung zum Hochschulzugang. Im Bundesland Hessen kann der Zugang zur Universität durch eine abgeschlossene Pflegeausbildung und eine abgeschlossene Fachweiterbildung in Verbindung mit einer 4-jährigen Berufspraxis erreicht werden. Im Bundesland Nordrhein-Westfalen kann über eine erfolgreich abgeschlossene Fachweiterbildung die Fachhochschulreife erworben und damit der Weg zu Studiengängen der Fachhochschulen geebnet werden. Im Saarland ist der Hochschulzugang durch den Nachweis einer 4-jährigen Berufstätigkeit nach der Ausbildung im Pflegebereich in Verbindung mit einem mindestens 2 Jahre bestehenden Hauptwohnsitz im Saarland und der positiven Absolvierung eines Eignungsgespräches möglich (Böhme 2006).
Eine bundeseinheitliche Regelung zur Aufnahme eines Studiums im Bereich der Pflege wäre zu begrüßen. Dabei muss auch weiterhin das Potenzial derjenigen Pflegenden berücksichtigt werden, die über eine ausgewiesene Fachexpertise ohne das (Fach)Abitur als Hochschulzugang verfügen. Hier sollte, wie bereits an einigen Hochschulen in Deutschland möglich und durch Sonderregelungen und Einzelfallprüfungen gesichert, die Möglichkeit zur Aufnahme eines Studiums in der Pflege geschaffen werden.
Die Bundesärztekammer steht der Akademisierung von Pflegenden und anderen Angehörigen der Medizinfachberufe eher skeptisch gegenüber (Glatz 2011). Sie fordert, dass die akademische Qualifizierung von Angehörigen der Medizinfachberufe kein Selbstzweck sein darf, sondern zum Ziel haben muss, Versorgungsmängel im Gesundheitssystem aufzudecken und zu optimieren (Glatz 2011). Diese Forderung ist zu unterstützen, denn die zukünftigen Herausforderungen im Gesundheitssystem werden sich, auch im Bereich der Intensivpflege, vom kurativen zunehmend auch in den präventiven, rehabilitativen und palliativen Bereich verlagern. Es ist zu unterstellen, dass die Pflege, und damit auch die Pflege auf Intensivstationen, mit der derzeitig vorherrschenden Kompetenzregelung ihrem zukünftigen Auftrag auf Dauer nicht gerecht wird. Daher ist dem veränderten Aufgabenprofil der Intensivpflege ein entsprechendes Kompetenzprofil zur Seite zu stellen, welches es ermöglicht, die pflegerische Versorgung des Patienten dauerhaft zu sichern.

Neue Kompetenzen und Aufgabenprofile der Pflegenden durch Akademisierung

Die Akademisierung der Pflegeberufe erlaubt den Absolventen der Studiengänge die Anwendung neuer Kompetenzen in der Praxis. Die praxisbezogenen Studiengänge der Pflege auf Bachelor- und Masterniveau vermitteln neue Kompetenzen derzeit v. a. im Umgang mit wissenschaftlicher Literatur und der Ableitung von Schlussfolgerungen für die tägliche Praxis. Dies ist in den herkömmlichen Pflegeausbildungen erst seit wenigen Jahren und nur auf niederschwelligem Niveau der Fall. Erst mit Beginn und Ausbau der Hochschulstudiengänge in der Pflege hat die Auseinandersetzung von Pflegenden mit pflegewissenschaftlicher und medizinischer Fachliteratur begonnen. Gerade im intensivmedizinischen Bereich sind die Patientensicherheit und die damit verbundene Planung, Analyse und Bewertung pflegerischer Interventionen auf wissenschaftlicher Grundlage eine nicht mehr wegzudenkende zentrale Säule der Patientenversorgung.
Die Aufgaben von Pflegenden auf Intensivstationen lagen zu Beginn der 1990er-Jahre vornehmlich in der Überwachung der Vitalfunktionen der Patienten, in der Assistenz bei intensivmedizinischen Behandlungen oder der Diagnostik, in der Durchführung der kardiopulmonalen Reanimation, in der Einhaltung hygienischer Standards sowie in der Durchführung der Grund- und Behandlungspflege (Stolecki 2011; Schara 1990). Waren Pflegende auf Intensivstationen zum damaligen Zeitpunkt vornehmlich im kurativen Bereich gefordert, so sind sie heute mit ihrer Fach- und Methodenkompetenz v. a. präventiv, kurativ, rehabilitativ und palliativ tätig. Dieser Wandel in den täglichen Aufgaben einer Pflegefachkraft ist zwangsläufig mit einem Wandel an Kompetenzen verbunden.
Der nachhaltige positive Einfluss akademisch ausgebildeten Pflegepersonals in bestimmten Versorgungsbereichen auf die Qualität der pflegerischen Versorgung wird in der internationalen öffentlichen Diskussion kaum mehr angezweifelt (Aiken et al. 2003; Görres 2008).
In den letzten Jahren entstand nicht zu Unrecht der Eindruck, dass die curricularen Inhalte pflegebezogener Studiengänge vornehmlich auf patientenfremde Tätigkeiten ausgerichtet sind. Dies ist, blickt man auf die Entwicklung der Akademisierung in der Pflege anderer Länder, durchaus ein normaler Prozess auf dem Weg zur Professionalisierung.
Dennoch sind und bleiben die direkte Patientenversorgung und die Lösung der sich in der Praxis ergebenen Probleme und Fragestellungen des Patienten Kern und Auftrag des pflegerischen Handelns. Für die Erfüllung dieses Auftrages müssen die Curricula in der Intensivpflege praxisnah ausgelegt sein.
Pflegende sind bis heute in vielen Bereichen ihres praktischen Aufgabenfeldes noch abhängig vom Arzt als alleinigem Akademiker im Gesundheitswesen (Glatz 2011). Dieser Umstand bedingt, dass bestimmte Kompetenzen, die auch die pflegerische Versorgung (z. B. die Wundversorgung) tangieren, an die Funktion des Arztes gebunden sind. Mit Einzug der Studiengänge auf verschiedenen Niveaustufen ist für die Zukunft zu hinterfragen, ob den Pflegenden auf Intensivstationen nicht praxisnahe, derzeit vom Arzt verantwortete Kompetenzen übertragen werden können. Diese Übertragung sollte jedoch nach Meinung von Kulmey (2008) im Vorfeld gründlich geplant werden. Kulmey (2008) plädiert für die modellhafte Erprobung der neuen Kompetenzen, bevor diese flächendeckend eingeführt werden. Ein Grund dafür ist die derzeit nicht eindeutige rechtliche Lage v. a. im Bereich der Übertragung ärztlicher Tätigkeiten.

Übertragung ärztlicher Tätigkeiten

Die Durchführung von aus Sicht der bundesdeutschen Pflege ärztlichen Tätigkeiten bedarf im internationalen Kontext keiner Diskussion. Vor allem in den angloamerikanischen Ländern werden bestimmte Tätigkeiten im Intensivpflegebereich, die in Deutschland dem ärztlichen Dienst zugesprochen werden (z. B. arterielle und venöse Punktionen, Intubationen etc.) von dazu qualifizierten Pflegenden ausgeführt. Bei den Tätigkeiten handelt es sich also um praxisnahe Tätigkeiten, deren geplante Durchführung pflegerelevante Auswirkungen haben können. Selbstverständlich sind dazu Qualifizierungen der Pflegenden auf Intensivstationen in der Regel auf Masterniveau erforderlich.
Der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK) macht in seinen Ausführungen deutlich, dass vor der Übertragung ärztlicher Tätigkeiten und Aufgaben die Sicherung der Qualität der Gesamtversorgung der Patienten stehen muss (DBfK 2010). Wirtschaftliche Aspekte sollten nach Auffassung von Rogalski et al. (2012) niemals als Entscheidungskriterium in der Frage der Übertragbarkeit ärztlicher Aufgaben an Pflegende oder Personen anderer Gesundheitsberufe stehen.
Die Übertragbarkeit ärztlicher Tätigkeiten ist nach Auffassung von Kuhlmey (2008) aus rechtlicher Sicht umstritten (s. auch Rogalski et al. 2012). Kulmey (2008) sieht v. a. die aus seiner Sicht mangelhafte interprofessionelle Standardisierung sowie die nicht eindeutige Rechtsprechung in der Zusammenarbeit von Berufsgruppen im Gesundheitswesen als problematisch (s. auch Rogalski et al. 2012).
Rogalski et al. (2012) unterscheiden in Anlehnung an das Deutsche Krankenhausinstitut zwischen Tätigkeiten, die kurz-, mittel- und langfristig übertragen werden können.
  • Kurzfristig übertragbare Leistungen können binnen kurzer Zeit nichtärztliches Personal in die Lage versetzen, definierte ärztliche Tätigkeiten mit der gleichen Qualität und Sorgfalt auszuführen. Insofern handelt es sich bei der kurzfristigen Übertragung ärztlicher Tätigkeiten um Tätigkeiten im Sinne der Delegation (Rogalski et al. 2012).
  • Tätigkeiten, die mittelfristig übertragen werden können, erfordern nach Auffassung von Rogalski et al. (2012) in Anlehnung an die Ausführungen von Offermanns und Bergmann (2008) aufgrund eines höheren Gefährdungspotenzials des Patienten einer umfangreichen Anpassung der Qualifikation der Ausführenden.
  • Langfristig übertragbare Tätigkeiten erfordern nach Offermanns und Bergmann (2008) gesetzliche Novellierungen, die mit einer tiefgreifenden Erweiterung der Qualifikation der Ausführenden einhergehen.
Rogalski et al. (2012) schlussfolgern, dass die Übertragung mittel- und langfristiger Tätigkeiten substituierenden Charakter haben. Substitution wiederum bedeutet in diesem Zusammenhang die Übertragung von Kompetenzen an die dafür am besten geeignete Berufsgruppe (Rogalski et al. 2012; Laurant et al. 2005), im Bereich der Intensivmedizin also an akademisch qualifizierte Pflegekräfte.
Die Diskussion um die Übertragung ärztlicher Tätigkeiten an dafür qualifiziertes Pflegepersonal ist nicht neu. Sie wird derzeit im § 63 Abs. 3c des SGBV in der Fassung vom 20. Oktober 2011 in der „Richtlinie über die Festlegung ärztlicher Tätigkeiten zur Übertragung auf Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege zur selbständigen Ausübung von Heilkunde im Rahmen von Modellvorhaben“ konkret angegangen (Gemeinsamer Bundesausschuss 2011a). Das Modellvorhaben betrifft in der derzeitigen Vorlage die Bereiche Diabetes mellitus (Typ 1 und 2), chronische Wunden (z. B. Ulcus cruris), Demenz (nicht palliativ) und Hypertonus (ohne vorliegende Schwangerschaft), wobei in den oben genannten einzelnen Bereichen immer die Diagnosestellung und Indikationsstellung durch den Arzt, die weitere therapeutische Tätigkeit dann durch die qualifizierte Pflegeperson gesichert ist (Gemeinsamer Bundesausschuss 2011c).
Sollte diese Regelung künftig zur modellhaften Anwendung kommen, so bedeutet dies die Ausübung von bestimmten Bereichen der Heilkunde durch Pflegende. Diese Ausübung beinhaltet dann selbstverständlich nicht nur die Übernahme fachlicher, sondern auch wirtschaftlicher und rechtlicher Verantwortung (Gemeinsamer Bundesausschuss 2011b). Die Sicherung der Qualität dieser Tätigkeiten kann dann nur durch akademisch qualifiziertes Personal erfolgen.
Eine wichtige Frage in der Übertragung ärztlicher Tätigkeiten an qualifiziertes Pflegepersonal ist, ob und inwieweit die dann vorzuhaltenden Studiengänge der Intensivpflege in der Lage sind, entsprechende Curricula vorzulegen, die geeignet sind, die notwendigen theoretischen wie praktischen Voraussetzungen für die Übernahme ärztlicher Tätigkeiten zu lehren. Aus heutiger Sicht ist dieser Prozess, der von den Hochschulen durchdacht und verantwortet werden muss, noch nicht abgeschlossen.

Pflegebezogene Qualifizierung in der Intensivpflege – alte und neue Ansätze

Die Pflege von Patienten auf Intensivpflegestationen fordert, um eine qualitativ angemessene Pflege sicherzustellen, eine Qualifizierung der dort tätigen Pflegenden. Hier gibt es alte und neue Ansätze, die zu diskutieren sind.

Etabliert und geschätzt – Fachweiterbildung in Intensivpflege und Anästhesie

Im Jahr 1976 empfahl die Deutsche Krankenhausgesellschaft die Durchführung einer 2-jährigen berufsbegleitenden Weiterbildung Anästhesie und Intensivpflege, die zum damaligen Zeitpunkt jedoch nur marginal pflegerische Inhalte abbildete (Lawin und Opderbecke 1989; Ullrich et al. 1994, 2005). Die Tätigkeiten von Pflegenden auf Intensivstationen war zu dieser Zeit in erster Linie auf die kompetente Beherrschung der intensivmedizinischen Behandlung ausgerichtet (Grünwald et al. 2010). Mit Beginn der 1980er-Jahre wandelte sich der Fokus der Pflege auf der Intensivstation von der zuvor eher medizinisch geprägten Tätigkeit hin zu einem pflegerisch geprägten Fokus (Hannich und Ullrich 1983, 1986; Grünewald et al. 2010). Schon im Jahr 1995 wurde in der Weiterbildungs- und Prüfungsverordnung Intensivpflege und Anästhesie in Nordrhein Westfalen die wissenschaftliche Orientierung verankert, lang bevor im Jahr 2003 pflegewissenschaftliche Inhalte (Meyer und Friesacher 1993; Meyer und Ullrich 1994) Einzug in das Krankenpflegegesetz fanden (Grünewald et al. 2010). Die Verankerung der wissenschaftlichen Orientierung in der Intensivpflege entsprach der Auffassung der Robert Bosch Stiftung, dass die Intensivpflege auf systematischem, regelgeleitetem und wissenschaftstheoretischem Niveau durchdrungen werden muss (Robert Bosch Stiftung 1992). Das Land NRW vereinte mit Beginn des Jahres 2010 die Weiterbildungs- und Prüfungsverordnung für die Fachweiterbildung im Bereich der Intensivpflege und Anästhesie mit den Weiterbildungsordnungen aus dem Bereich Operationsdienst und der psychiatrischen Pflege zur Weiterbildungs- und Prüfungsordnung für Pflegeberufe (Grünewald et al. 2010).
Trotz dieser als positiv zu beschreibenden Entwicklung fehlt bis heute eine bundesweite Regelung für pflegerische Fort- und Weiterbildungsangebote, da dies weiterhin in den Zuständigkeitsbereich der einzelnen Bundesländer fällt (Grünewald et al. 2010; Rogalski et al. 2012).
Dies kann auch als Grund dafür angesehen werden, dass das Qualifikationsniveau der einzelnen Programme zur Ausbildung von Intensivpflegekräften nicht einheitlich ist. Auch konnte eine einheitliche Beschreibung der Aufgaben und Tätigkeiten der Absolventen im Bereich der Fort- und Weiterbildung sowie im akademischen Bereich bislang ebenfalls nicht realisiert werden (Rogalski et al. 2012). Es besteht unter den Bundesländern zumindest Einigkeit darüber, dass für eine berufliche Weiterbildung folgende Maßnahmen durchgeführt werden müssen (Grünewald et al. 2010):
  • ein Mindestwert von 720 Stunden theoretischem Unterricht,
  • eine Dauer von 2 Jahren, die berufsbegleitend ist,
  • sowie im Fall der Fachweiterbildung Intensivpflege und Anästhesie eine praktische Unterweisung
Die Weiterbildung zur Fachkraft für Intensivpflege und Anästhesie nimmt auch heute noch einen hohen Stellenwert in der Praxis ein. Die Qualifizierung für die Tätigkeit von Pflegenden auf Intensivstationen ist auch für die zukünftige Sicherung einer hohen Pflegequalität unabdingbar. Das Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hat im Jahr 2007 auch im Intensivpflegebereich eine deutliche Aufwertung der Pflege gefordert (Sachverständigenrat 2007). Die Fachweiterbildung Intensivpflege und Anästhesie ist jedoch derzeit die einzige Qualifizierungsmöglichkeit, die eine fachliche Qualifizierung von Pflegenden in diesem Bereich flächendeckend ermöglicht.
Nach erfolgreicher Absolvierung der Fachweiterbildung liegen die Berufsperspektiven der Absolventen neben der Übernahme der fachlichen Verantwortung auch darin, Führungsverantwortung übernehmen zu können. Die Möglichkeiten einer darüber hinausgehenden weiteren fachlichen Qualifizierung sind in diesem Bereich flächendeckend derzeit kaum möglich. Zwar ebnet die Fachweiterbildung wie dargestellt in einigen Bundesländern den Weg zu einem Hochschulstudium, allerdings liegen die Qualifizierungsmöglichkeiten auf Hochschulniveau dann im strengen Sinne nicht mehr flächendeckend im praktisch-fachlichen Bereich. Für die Zukunft ist anzustreben, Pflegende mit abgeschlossener Fachweiterbildung eine weiterführende fachliche Qualifikation auf Hochschulniveau zu ermöglichen. Diese Qualifikation kann konsekutiv, im besten Fall aber bereits mit Beginn der Fachweiterbildung erfolgen. Die ersten Schritte in diese Richtung, die gemeinsame Ausbildung von Fachpflegekräften für die Intensivpflege im Rahmen einer Kooperation zwischen einer Fachweiterbildungsstätte und einer Universität, sind im deutschsprachigen Raum bereits erfolgt.

Advanced Nurse Practitioner – Ein Zukunftsmodell für die Intensivpflege auf Masterniveau

Advanced Nurse Practitioner (ANP) entwickelten sich in den USA ursprünglich aus einem Mangel an Medizinern in den 1960er-Jahren (Robinson 1993; Curry 1994; Maurice und Byrnes 2001; Corbett und McGuigan 2008). Es bestand die Hoffnung, den Medizinern durch die Übertragung ärztlicher Tätigkeiten an Pflegende mehr Zeit für ihre eigentlichen Aufgaben zu ermöglichen. Die Umsetzung dieses Plans führte jedoch nicht zur Abkopplung ungeliebter Tätigkeiten aus dem Aufgabenprofil der Ärzte hin zum Aufgabenprofil der Pflegenden. Sie führte vielmehr zu einer Übertragung medizinischer Tätigkeiten an Pflegende wie z. B. arterielle und venöse Punktionen, endotracheale Intubation, körperliche Diagnostik, Verschreibung von Pflegebedarf etc. (Ball 2005). Der Aufgabenbereich der ANP hat weiterhin einen klaren pflegespezifischen Fokus (Gaidys 2011), die aus dem ärztlichen Bereich entlehnten Aufgaben stehen in einer klaren Verbindung zu den inhaltlichen Schwerpunkten der pflegerischen Tätigkeiten.
Die Definition der Rolle eines Advanced Nurse Practitioner ist im deutschsprachigen Raum bis heute nicht einheitlich geregelt. Im Jahr 2011 gab der DBfK eine Stellungnahme zu Advanced Nursing Practice heraus. In dieser Stellungnahme sind die Tätigkeiten eines Advanced Nurse Practitioner (DBfK 2011) wie folgt gekennzeichnet:
  • umfassendes Assessment des Patienten,
  • Stellen von (Pflege-) Diagnosen,
  • Planung und Durchführung von Interventionen,
  • Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln,
  • Ein- bzw. Überweisung vom Krankenhaus an den Hausarzt oder an weitere Akteure in den Gesundheitsberufen.
Nach Ansicht des DBfK (2011) setzt die Tätigkeit eines ANP eine Berufszulassung im Sinne des Heilberufes Pflege nach Art. 74 (1) Nr. 19 GG voraus. Die Tätigkeit eines ANP kann nach Auffassung des DBfK entweder freiberuflich oder in einem Angestelltenverhältnis umgesetzt werden. Nach Auffassung des Berufsverbandes gelten die Erfordernissen des Berufs-, Leistungs-, Haftungs- und Sozialechts damit als abgedeckt.
Der DBfK legt in seinen Ausführungen eindeutig dar, dass die Handlungsautonomie eines ANP mehr Kompetenzen umfasst, als dies in anderen Ausbildungen in der Pflege der Fall ist. Es ist zu unterstellen, dass die oben geschilderten Kompetenzen derzeit durch keine auf dem Bildungsmarkt angebotene Maßnahme im Sinne einer klassischen Weiterbildung vermittelt werden können und sollten. Daher liegt die Qualifikationsebene eines Advanced Nurse Practitioner auf universitärem Masterniveau. Wissen und Kenntnisse im Bereich der Wissenschaft und Forschung werden als Grundlage der Tätigkeit eines ANP verstanden. Ein ANP muss in der Lage sein, (pflege)wissenschaftliche und medizinische Abhandlungen (Artikel, Bücher) interpretieren zu können und aus den Ergebnissen von Wissenschaft und Forschung praxisnahe Ableitungen machen zu können.
In Deutschland gibt es derzeit, auch wenn einige Hochschulen Qualifizierungsmaßnahmen zum ANP anbieten, kaum klinisch arbeitende Pflegende, die im originären Sinne der Advanced Nursing Practice ausgebildet und tätig sind (Mendel und Feuchtinger 2009). Dies liegt vornehmlich an den rechtlich derzeit nicht sichergestellten Grundlagen v. a. in der Übertragung ärztlicher Tätigkeiten an Pflegende, die, wie dargelegt, mit Abschluss eines solchen Studiums einhergehen.

Intensive Care Practitioner

Die Weiterbildung zum Intensive Care Practitioner in Deutschland zeigt in ihrer Struktur Ähnlichkeit mit dem Critical Care Nurse Practitioner bzw. dem Acute Care Nurse Practitioner in den USA. Allerdings unterscheiden sich die Studiengänge darin, dass der Critical Care Nurse Practitioner bzw. der Acute Care Nurse Practitioner in den USA in der Regel auf Masterniveau und damit auf dem Niveau eines Advanced Nurse Practitioner mit entsprechend weitreichenden Kompetenzen ausgebildet wird. Der Intensive Care Practitioner hingegen schließt derzeit in Deutschland auf Bachelorniveau ab. Im Vordergrund der Tätigkeiten eines Intensive Care Practitioner stehen in Deutschland v. a. die Unterstützung der ärztlichen Versorgung in allen Aspekten der klinischen Arbeit sowie die Mitarbeit in einem interdisziplinären Team (Notz 2010). Aufgrund der derzeit sehr geringen Absolventenzahlen im Bereich der Intensive Care Practitioner kann noch nicht abschließend beurteilt werden, ob und inwieweit diese Qualifizierung ihren Platz im Praxisfeld der Intensivpflege zukünftig einnehmen wird.

Medizinbezogene Qualifizierung in der Intensivpflege

Physician Assistant – Arztassistenz ohne Pflegefokus

Ausgangspunkt der Überlegungen zur Ausbildung von Physician Assistants (PA) in den USA war ebenfalls der Arztmangel in den 1960er-Jahren. Das erste Programm zum PA startete in den Vereinigten Staaten im Jahr 1965 (Hooker und Kuilmann 2011). Mit Stand 2007 werden nach Hooker et al. (2007) weltweit in 8 Ländern (USA, Kanada, Australien, Niederlande, Schottland, Südafrika, Taiwan, Großbritannien) PA ausgebildet. Auch in Deutschland hat die in der Regel 3-jährige Ausbildung von Physician Assistants mit einem Abschluss zum Bachelor of Science seit dem Jahr 2009 mittlerweile Einzug gehalten, wenn auch in einem heute noch zu vernachlässigendem Umfang.
Betrachtet man die Ausbildungsinhalte von Physician Assistants in Deutschland, so stehen die Assistenz bei Operationen, deren fachgerechte Vor- und Nachbereitung sowie die Koordination medizinischer Abläufe im Vordergrund. Zusammengefasst ist der PA somit in der Lage, im medizinischen Bereich das ärztliche Personal zu unterstützen [https://gesundheitsberufe.de/berufsbilder/physician-assistant-mw].
Die Ausbildung zum Physician Assistant wird zuweilen auch als originäre Weiterbildungsform der Pflege postuliert. Diese Darstellung ist jedoch nicht korrekt. Physician Assistants arbeiten zwar in ihren Aufgabenbereichen selbstständig, unterliegen jedoch grundsätzlich den Anweisungen eines Facharztes. Sie sind damit so eng mit dem ärztlichen Bereich verknüpft, dass eine Autonomie als eigenständige Berufsgruppe kaum erkennbar ist.
Pflegende unterliegen in bestimmten Bereichen ebenfalls der ärztlichen Weisung. Sie gelten jedoch als eigenständige Berufsgruppe mit einem klaren pflegerischen Auftrag, den sie ohne Weisung des ärztlichen Dienstes verrichten und in dem sie eigenverantwortlich handeln. Auch der Darstellung, ein Physician Assistant liegt von seiner Qualifikation zwischen der eines Arztes und der eines Pflegenden [https://flexicon.doccheck.com/de/arztassistent], kann nicht zugestimmt werden. Derzeit vermittelt kein Ausbildungsprogramm zum Physician Assistant in Europa, Asien oder Nordamerika pflegerelevante oder pflegebezogene Inhalte.
Es wird sich in der Zukunft zeigen, ob und wenn ja, welchen Stellenwert der Physician Assistant im Gesundheitswesen Deutschlands einnehmen wird. Aufgrund der curricularen Ausrichtung und seinem Aufgabenprofil ist er jedoch nicht geeignet, pflegerelevante Probleme zu erkennen und auf einer pflegerischen wie pflegewissenschaftlichen Grundlage zu beschreiben, pflegebezogene bzw. pflegewissenschaftliche Fragestellungen zu generieren und zu präzisieren oder pflegewissenschaftliche Projekte zu leiten.

Attraktivität des Tätigkeitsfeldes Intensivstation für Pflegende

Die Arbeit von Pflegenden auf Intensivstationen ist seit jeher von hoher Wertschätzung in der Gesellschaft und im Gesundheitswesen geprägt. Diese Wertschätzung allein reicht heutzutage jedoch nicht mehr aus. Die Intensivpflege hat mit einer Abwanderung von Pflegepersonal bei gleichzeitiger erschwerter Rekrutierung neuer Pflegenden zu kämpfen, was zu einem personellen Engpass hochqualifiziert ausgebildeter Intensivpflegekräfte führt. Die Kompensation dieses Mangels ist kurzfristig nicht behebbar, da die Einarbeitung neuer Kollegen in den Intensivpflegebereichen in der Regel mit einem hohen Zeitaufwand verbunden ist (Tischer 2008).
Der Mangel an qualifiziertem Intensivpflegepersonal zeigt seine Auswirkungen u. a. in der Zuordnung Pflege-Patient. Die Deutsche Vereinigung für Interdisziplinäre Intensivmedizin und Notfallmedizin (DIVI) spricht sich für ein Pflege-Patient-Verhältnis auf einer Intensivstation von 1 : 2 aus, unabhängig davon, ob die Patienten beatmungspflichtig sind oder nicht (Isfort et al. 2012). Dieser Empfehlung kommen jedoch derzeit nur knapp 1/3 der Intensivstationen nach (Isfort et al. 2012).
Die Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege fordert in diesem Zusammenhang eine 1 : 1-Betreuung für beatmete Patienten über den gesamten Tag (Isfort et al. 2012). Der Umsetzung dieser Forderung kommen nach den Ergebnissen der Studie von Isfort et al. (2012) nur knapp 8 % der Intensivstationen und in diesem Zusammenhang nur mit Einschränkung auf den Frühdienst nach.
Die oben genannten Ausführungen zeigen den dringlichen Handlungsbedarf, einerseits erfahrene Pflegekräfte auf den Intensivstationen zu halten, andererseits neue Pflegekräfte für die Tätigkeit einer Intensivpflegekraft zu qualifizieren.
Qualifizierungsmaßnahmen in der Intensivpflege sind v. a. dann für die Pflegenden attraktiv, wenn v. a. folgende Faktoren berücksichtigt werden:
  • Vereinbarkeit von Studium, Familie und Beruf,
  • Sicherstellung der rechtlichen Grundlagen im Tätigkeitsbereich für Pflegende,
  • Übernahme von erweiterter Verantwortung durch Substitution von Tätigkeiten,
  • praktisch ausgerichtetes Studium mit theoriegeleiteten Ansätzen,
  • Excellence im Bereich der Wissensvermittlung durch universitäre/praktische Experten in der Intensivpflege,
  • finanzielle Anreize nach Abschluss des Studiums.
Die Sicherung der intensivpflegerischen/-medizinischen Versorgung der Patienten durch Qualifizierung geeigneten Pflegepersonals ist eine der Kernaufgaben der Klinikträger. Kliniken stehen untereinander im Wettstreit um die Gunst qualifizierter Pflegekräfte, auch auf der Intensivstation. Es kann davon ausgegangen werden, dass die Realisierung der oben genannten Faktoren eine Zunahme an Personal zumindest denkbar erscheinen lässt. Ohne Berücksichtigung dieser Faktoren wird der derzeitige Status nicht verbessert werden können.
Literatur
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Gemeinsamer Bundesausschuss (2011a) Beschluss des gemeinsamen Bundesausschusses über eine Richtlinie über die Festlegung ärztlicher Tätigkeiten zur Übertragung auf Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege zur selbständigen Ausübung von Heilkunde im Rahmen von Modellvorhaben nach § 63 Absatz 3c SGB V (Richtlinie nach § 63 Absatz 3c SGB V) in der Erstfassung vom 20. Oktober 2011. http://​www.​g-ba.​de/​downloads/​39-261-1401/​2011-10-20_​RL_​%C2%A7-63_​Abs-3c_​Erstfassung_​BAnz.​pdf. Zugegriffen am 05.04.2013
Gemeinsamer Bundesausschuss (2011b) Beschluss des gemeinsamen Bundesausschusses über eine Richtlinie über die Festlegung ärztlicher Tätigkeiten zur Übertragung auf Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege zur selbständigen Ausübung von Heilkunde im Rahmen von Modellvorhaben nach § 63 Absatz 3c SGB V (Richtlinie nach § 63 Absatz 3c SGB V) in der Erstfassung vom 20. Oktober 2011. A. Allgemeiner Teil § 2 Absatz 2). http://​www.​g-ba.​de/​downloads/​39-261-1401/​2011-10-20_​RL_​%C2%A7-63_​Abs-3c_​Erstfassung_​BAnz.​pdf. Zugegriffen am 05.04.2013
Gemeinsamer Bundesausschuss (2011c) Beschluss des gemeinsamen Bundesausschusses über eine Richtlinie über die Festlegung ärztlicher Tätigkeiten zur Übertragung auf Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege zur selbständigen Ausübung von Heilkunde im Rahmen von Modellvorhaben nach § 63 Absatz 3c SGB V (Richtlinie nach § 63 Absatz 3c SGB V) in der Erstfassung vom 20. Oktober 2011. B. Besonderer Teil). http://​www.​g-ba.​de/​downloads/​39-261-1401/​2011-10-20_​RL_​%C2%A7-63_​Abs-3c_​Erstfassung_​BAnz.​pdf. Zugegriffen am 05.04.2013
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