Die Intensivmedizin
Autoren
Daniel Droemann und Sönke Wallis

Heimbeatmung und Überleitung in die Heimbeatmung

Verbesserte Behandlungs- und Beatmungsmethoden in der Intensivmedizin haben zu einer Zunahme der Zahl der Patienten geführt, die eine akute respiratorische Insuffizienz überleben, aber weiterhin eine langfristige Beatmungstherapie benötigen. Die außerklinische Beatmung (Heimbeatmung) stellt eine große Herausforderung dar, deren Gelingen von vielen Berufsgruppen abhängt. Ärzte, Pflegefachteams, Sozialarbeiter, Geräteprovider und die Angehörigen bemühen sich hierbei, den Bedürfnissen des einzelnen Patienten gerecht zu werden.
Dieser Beitrag beschreibt die Indikationen, die möglichen Techniken (nichtinvasive Beatmung/Tracheotomie + invasive Beatmung) sowie das Entlassungsmanagement der betroffenen Patienten.

Einleitung

Die außerklinische Beatmung ist personalintensiv und teuer. Um eine Entlassung der Patienten mit einer dauerhaften nichtinvasiven oder invasiven Beatmungstherapie möglichst abzuwenden, erfolgt die Verlegung der Patienten mit schwieriger und verzögerter Beatmungsentwöhnung zunächst oft in spezialisierte Weaningzentren . Wenn sich trotz aller getroffenen Maßnahmen das Weaningpotenzial erschöpft, wird bei fehlenden alternativen Behandlungsoptionen vielfach eine außerklinische Beatmung notwendig. Idealerweise sollte Voraussetzung hierfür das Vorhandensein einer ausreichenden mentalen und psychischen Lebensqualität der Betroffenen sein. Es muss individuell über das weitere Vorgehen entschieden werden, da eine korrekte Vorhersage des klinischen Verlaufs schwierig ist.
Erkrankungen mit rasch progredienter respiratorischer Insuffizienz erfordern ab einem gewissen Zeitpunkt eine außerklinische Beatmung, es sei denn, sie wird von den Patienten bzw. den Angehörigen abgelehnt bzw. widerspricht den Grundsätzen der Palliativmedizin. Da in den meisten Fällen bei diesen Erkrankungen die Notwendigkeit einer Beatmungstherapie häufig in Verbindung mit einer vorhergehenden Tracheotomie schon früh erkannt wird, kann ihre Organisation daher frühzeitig ins Auge gefasst werden.
Im Gegensatz dazu ist das Erkennen und Akzeptieren der Notwendigkeit einer außerklinischen Beatmung bei Patienten mit multifaktoriell bedingter chronischer respiratorischer Insuffizienz ein längerer Prozess. Dies gilt insbesondere für multimorbide ältere Patienten mit einer fortgeschrittenen COPD nach primär invasiver Akutbeatmung. Hier entsteht eine Verschlechterung der Gesamtsituation häufig langsam nach einer langen Folge von für sich genommen reversiblen Krisen. Die medizinischen Rückschläge münden schließlich in einem Weaningversagen.
Nachvollziehbar, aber vielleicht nicht richtig ist, dass die Behandler nach ehrgeizigen Therapieversuchen ein Weaningversagen mit der Notwendigkeit einer sich anschließenden außerklinischen Beatmungstherapie als ein Scheitern ihrer Bemühungen verstehen. So gerät man als Behandlerteam schnell in ein medizinisches Dilemma: Wie soll man sich bei einer Abhängigkeit von Beatmungsgeräten, aber inzwischen fehlendem Lebenswillen bzw. fehlender Möglichkeit, den eigenen Willen zu äußern verhalten?
Dieses Kapitel soll aufzeigen, wie Barrieren, die einer erfolgreichen Aufnahme einer außerklinischen Beatmung im Weg stehen, frühzeitig erkannt und überwunden werden können.

Wann muss und sollte die Indikation für eine Heimbeatmung gestellt werden?

Wurde ein Patient mit chronisch respiratorischer Insuffizienz in ein qualifiziertes Weaningzentrum verlegt und konnte auch dort trotz aller Bemühungen nach Ausschluss aller reversiblen Ursachen einer respiratorischen Insuffizienz kein stabiler pulmonaler Gasaustausch ohne eine Beatmung erreicht werden, so muss ggf. eine außerklinische Beatmungstherapie in Betracht gezogen werden.
Für eine außerklinische nichtinvasive Beatmung qualifizieren sich
  • Patienten mit entweder einer chronisch stabilen respiratorischen Insuffizienz mit einer Hyperkapnie >50 mm Hg bei noch metabolisch kompensiertem pH-Wert,
  • oder Patienten mit geringer Hyperkapnie (45–50 mm Hg) im Tages- und Nachtverlauf und klinischen Symptomen einer Hypoventilation (morgendliche Zephalgien, unruhiger Schlaf, Tagesmüdigkeit etc.; Bach et al. 1992).
Eine weitere Voraussetzung ist, dass die zugrundeliegende Erkrankung so optimal wie möglich behandelt wird. Darüber hinaus ist eine effiziente Behandlung der Begleiterkrankungen essenziell. Der Patient sollte zudem mehrfach im Alltag bewiesen haben, durch suffizientes Abhusten eine Bronchialtoilette zu beherrschen. Treffen diese Punkte bis auf eine unkontrollierte bronchiale Sekretion zu und kommen evtl. rezidivierende Aspirationen hinzu, so muss eine invasive außerklinische Beatmung über ein Tracheostoma in Betracht gezogen werden.

Warum sind die eigene Wohnung oder eine qualifizierte Pflegeeinrichtung die am besten geeigneten Orte für eine außerklinische Langzeitbeatmung?

Primär ist eine Steigerung der Lebensqualität sowie die maximal mögliche Integration der Patienten in ihr soziales Umfeld durch eine Beatmung im häuslichen Umfeld erwünscht (Downes et al. 2007). Sekundäre Ziele sind eine Kostenminimierung sowie die Entlastung der Intensivstationen, um andere akut erkrankte Patienten versorgen zu können. Das Risiko einer Infektion durch multiresistente Erreger kann durch eine Versorgung außerhalb des Krankenhauses gesenkt werden (MacIntyre et al. 2005). Die Unterschiede aus Sicht der Patienten zwischen einer stationären und einer häuslichen Versorgung zeigt Tab. 1.
Tab. 1
Patienteneindruck Intensivstation vs. zu Hause. (Mod. nach MacIntyre et al 2005)
Intensivstation
Zu Hause
Lärm
Relativ ruhig
Hell
Tag-und-Nacht-Rhythmus
Eingeschränkte Sicht nach draußen
Außenwelt einfacher sichtbar und vielleicht sogar zugänglich
Überfüllt und beengend
Geräumig
Besucherzeiten eingeschränkt
Unterstützende Besuche erwünscht
Immobilisation
Mobilität vergrößert
Sterile Umgebung
Persönliche Dinge
Wenig Selbstkontrolle
Mehr Unabhängigkeit
Eingeschränkte Kommunikationsmöglichkeiten
Mehr Zeit für Gespräche
Hohe Abhängigkeit von Technik
Mehr Vertrauen auf Unterstützung durch die Familie
Geringe Behandlungszeit durch Pflegepersonal
Liebevolle Pflege durch die Familie

Nichtinvasive Beatmung versus Tracheotomie und invasive Beatmung

Vorteile der nichtinvasiven Beatmung (NIV) liegen in einer Steigerung der Lebensqualität durch die Erhaltung des natürlichen Atemwegs. Der Stimmapparat bleibt benutzbar. Außerdem wird das Risiko für Trachealverletzungen reduziert.
Trotz eines reduzierten Aspirationsrisikos steigt durch eine invasive Beatmungstherapie das Risiko von pulmonalen Infektionen. Zudem spielen ökonomische Aspekte eine Rolle, da die Kosten für die Betreuung invasiv beatmeter Patienten hoch sind.
Üblicherweise werden Patienten mit ausschließlich nächtlichem Beatmungsbedarf nichtinvasiv und Patienten mit einer Beatmungspflichtigkeit von mehr als 20 h am Tag invasiv beatmet.
Tablle 2 zeigt eine Übersicht von Erkrankungen, die eine nichtinvasive oder auch invasive Beatmung notwendig machen können.
Tab. 2
Erkrankungen mit ggf. vorhandener Option/Indikation zur Heimbeatmung (Mod. nach Make et al. (1998)
Erkrankungen des zentralen Nervensystems
– Arnold-Chiari-Malformation
– SHT
– zerebrovaskuläre Erkrankung
– angeborene oder erworbene zentrale Atemstörung
– Meningomyelozele
– Rückenmarktrauma
Neuromuskuläre Erkrankungen
– Muskeldystrophien
– Phrenikusparese
– spinale Muskelatrophie
– myotone Dystrophie
Skeletterkrankungen
– Kyphoskoliose
– Thoraxwanddeformitäten
– Zustand nach Thorakoplastie
Kardiovaskuläre Erkrankungen
– angeborene Herzinsuffizienz
– erworbene Herzinsuffizienz
Atemwegserkrankungen
Obere Atemwege
– Pierre-Robin Syndrom
– Stimmbandparese
Untere Atemwege
– bronchopulmonale Dysplasie
COPD
– Komplikationen von infektiösen Pneumonien
– Interstitielle Lungenerkrankungen

Zeitpunkt für die Entlassung eines beatmeten Patienten

Die Wahl des optimalen Zeitpunktes der Entlassung eines beatmeten Patienten bleibt eine individuelle Entscheidung.

Voraussetzungen

Grundvoraussetzung für eine Entlassung der Patienten ist die Zustimmung des Patienten und sein Wunsch nach einer außerklinischen Beatmungstherapie sowie eine entsprechende Ausstattung und Fachkompetenz des übernehmenden Beatmungsteams.
Die amerikanische Gesellschaft für Beatmungsmedizin empfiehlt, eine Entlassung zu erwägen, wenn die Dyspnoe kontrolliert und der Atemweg stabil gesichert ist. Weitere Voraussetzungen sind
  • ein funktionierendes Sekretmanagement,
  • eine akzeptable Oxygenierung bei einer FiO2 < 40 %,
  • ein stabiler Säure-Basen-Haushalt ohne gravierende metabolische Störungen und
  • das Fehlen einer akuten Infektion bei stabiler Kreislaufsituation ohne kreislaufunterstützende Medikamente (A) (AARC Clinical Practice Guideline 2007).
Es empfiehlt sich, vor der Entlassung eine praktikable, möglichst physiologische Ernährung sicherzustellen, ggf. durch die Anlage einer PEG.
Im Umkehrschluss wird empfohlen eine Entlassung aufzuschieben, wenn die Beatmung wechselnder Einstellungen bedarf, d. h. der Atemwegswiderstand bzw. die Compliance fluktuiert und eine Sauerstoffkonzentration von >40 % benötigt wird.

Überleitmanagement

Ist das Weaningpotenzial ausgeschöpft und sind bei vorhandenem Patientenwunsch die Stabilitätskriterien für eine Entlassung in die Häuslichkeit bzw. Betreuungseinrichtung vorhanden, so ist das Einberufen einer Überleitkonferenz zur Planung der Entlassung dringend zu empfehlen. Bereits im Vorfeld sollte ein frühzeitiges Einbinden der Kostenträger erfolgen, um ein qualifiziertes Überleitmanagement zu gewährleisten. An der Überleitkonferenz sollten idealerweise die weiter betreuende Pflegeinstitution, der Hausarzt/der weiter betreuende Vertragsarzt, der Kostenträger, der vertraglich ermächtigte Leistungserbringer und der MDK, aber auch die Angehörigen des Patienten sowie der Patient selbst teilnehmen (Randerath et al. 2011).

Sicherstellung der ärztlichen Versorgung der Patienten

Die Anforderungen an die ärztliche Betreuung von nichtinvasiv oder invasiv beatmeten Patienten sind im ambulanten Bereich mit den im Krankenhaus geforderten Qualifikationen vergleichbar. Da durch beatmungsassoziierte Probleme lebensbedrohliche Situationen entstehen können, sollte der betreuende Arzt am besten über eine abgeschlossene Zusatzweiterbildung Intensivmedizin oder zumindest eine halbjährige ganztägige Erfahrung im Bereich Intensivmedizin verfügen. Er muss Veränderungen der Beatmungsparameter am Beatmungsgerät vornehmen können unter Berücksichtigung der Physiologie und Pathophysiologie der Atmung sowie der akuten und chronischen ventilatorischen Insuffizienz. Eine Tracheostomaversorgung und die Methoden zur Sekretelimination müssen ihm geläufig sein. Ebenfalls sollte eine Kenntnis der im Rahmen der Beatmung eingesetzten Medizinprodukte bestehen. Hausbesuche durch den betreuenden Arzt sind ein fester Bestandteil der medizinischen Versorgung der beatmeten Patienten, nicht zuletzt, weil die Endverantwortung der Beatmungstherapie dem behandelnden Arzt obliegt.
Literatur
AARC Clinical Practice Guideline (2007) Long-term invasive mechanical ventilation in the home. Respir Care 52(8):1056–1062
Bach JR, Intinola P, Alba AS, Holland IE (1992) The ventilator-assisted individual: cost analysis of institutionalization vs rehabilitation and in-home management. Chest 101(1):26–30CrossRefPubMed
Downes JJ, Boroughs DS, Dougherty J, Parru M (2007) A statewide program for home care of children with chronic respiratory failure. Caring 26(9):16–18PubMed
MacIntyre NR, Epstein SK, Carson S, Scheinhorn D, Christopher K, Muldoon S (2005) Management of patients requiring prolonged mechanical ventilation: report of a NAMDRC consensus conference. Chest 128(6):3937–3954CrossRefPubMed
Make BJ, Hill NS, Goldberg AI et al (1998) Mechanical ventilation beyond the intensive care unit: report of a consensus of the American College of Chest Physicians. Chest 113(Suppl):289S–344SCrossRefPubMed
Randerath WJ et al (2011) Durchführungsempfehlungen zur invasiven außerklinischen Beatmung. Pneumologie 65:72–88CrossRefPubMed