Die Intensivmedizin
Autoren
Thomas Bein

Hirntodfeststellung und intensivmedizinische Behandlung von Organspendern

Nach Feststellung des Hirntodes ist die Organentnahme zum Zweck der Transplantation möglich, sofern der Verstorbene zu Lebzeiten eine gültige Willensbekundung vorgenommen hat. Die Hirntoddiagnostik ist sowohl an bestimmte klinische Voraussetzungen als auch an eine spezielle Qualifikation der Untersucher geknüpft. Dieses Kapitel stellt die Hirntodkriterien und die klinische und apparative Hirntoddiagnostik dar sowie das anschließende Monitoring des Organspenders auf der Intensivstation. Dabei müssen die gravierenden pathophysiologischen Veränderungen der hirntoten Patienten beachtet werden, damit nicht in der derzeitigen Situation des Spendermangels weitere geeignete Organe verloren werden. Die Eignung zur Spende der einzelnen Organe ist ebefalls beschrieben.

Hirntodfeststellung

Definition des Hirntodes

Definition
Hirntod
Der Hirntod wird definiert als Zustand der irreversibel erloschenen Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms. Dabei wird durch kontrollierte Beatmung die Herz- und Kreislauffunktion noch künstlich aufrechterhalten (Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer).
Nach Feststellung des Hirntodes ist die Organentnahme zum Zwecke der Transplantation möglich, sofern der Verstorbene zu Lebzeiten eine gültige Willensbekundung vorgenommen hat (z. B. mittels Organspendeausweis) oder – bei Fehlen einer solchen Bekundung – die Verwandten/Angehörigen den bekannten oder mutmaßlichen Willen erklären. Darüber hinaus ergeben sich medizinische (z. B. Malignomerkrankung) und juristische Besonderheiten (bei nicht natürlicher Todesursache), welche zuvor abgeklärt werden müssen.
Einwilligung zur Organspende
Die Entscheidung zur Organspende des Verstorbenen gilt als unabdingbare (rechtliche) Voraussetzung zur Organentnahme.
Bei Fehlen einer schriftlichen Willensbekundung zu Lebzeiten (z. B. Organspendeausweis) muss für diese Entscheidung unter Einbeziehung der nächsten Verwandten/Angehörigen der mutmaßliche Wille des Verstorbenen ermittelt werden (sog. „erweiterte Zustimmungsregelung“ durch das Transplantationsgesetz von 1997). Im Rahmen der letzten Änderung des Transplantationsgesetzes 2012 versenden die Krankenkassen regelmäßig Informationen und Organspendeausweise an ihre Mitglieder mit der Bitte, eine Erklärung abzugeben („Erklärungslösung“).
Bei klinischem Verdacht auf das Vorliegen eines kompletten Ausfalls der Hirnfunktionen sollte – unter Beachtung der Voraussetzungen – unverzüglich die Hirntoddiagnostik vorgenommen werden. Die behandelnden Ärzte sind verpflichtet, den festgestellten Hirntod eines Patienten der zuständigen Koordinierungsstelle der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) oder dem zuständigen Transplantationszentrum mitzuteilen.
Über die medizinische Eignung für oder Kontraindikationen gegen die Organentnahme wird interdisziplinär entschieden. Die Bundesärztekammer hat – entsprechend § 3 Abs. 2 Pkt. 2 Transplantationsgesetz (TPG) – die Verfahrensregeln zur Feststellung des Hirntodes vorgegeben. Die Hirntoddiagnostik ist sowohl an bestimmte klinische Voraussetzungen als auch an eine spezielle Qualifikation der Untersucher geknüpft.

Voraussetzungen zur Feststellung des Hirntodes

Der klinische Verdacht auf das Erlöschen sämtlicher Hirnfunktionen und somit die Bedingungen zur Einleitung entsprechender Untersuchungen sind gegeben, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:
Akute schwere Hirnschädigung:
  • Primär: direkte traumatische oder nicht traumatische Hirnschädigung, z. B. Schädel-Hirn-Trauma, Hirninfarkt, intrazerebrale oder subarachnoidale Blutung, Enzephalitis, Hirntumor, akuter Verschlusshydrozephalus). Bei primärer Hirnschädigung wird zwischen supra- und infratentorieller Läsion unterschieden.
  • Sekundär: Hirnschädigung infolge ausgeprägter hypoxisch-ischämischer Läsion nach Kreislaufstillstand, Intoxikation oder Lungenerkrankung sowie infolge Hypoglykämie.
Vor der Feststellung des Hirntodes muss ausgeschlossen werden, dass andere Einflussfaktoren an der bestehenden Hirnstörung beteiligt sind. Zu diesen gehören: Schock/schwere Hypotension (systolischer Blutdruck <80 mm Hg), Intoxikation/Medikamenteneinwirkung, Hypothermie (Körperkerntemperatur <36 °C), schwere Störung des Elektrolyt- oder Säure-Basen-Haushalts, endokrinologische oder metabolische Stoffwechselentgleisung.
Die Hirntoddiagnostik darf nur bei Kreislaufstabilität (systolischer Blutdruck ≥80 mm Hg), bei ausreichender Körperkerntemperatur (≥36 °C), sowie Elektrolyt- und Blutzuckerhomöostase durchgeführt werden.
Für den Intensivmediziner klinisch bedeutsam ist der Ausschluss des Einflusses sedierender oder analgesierender Medikamente, welche im Rahmen der Behandlung (häufig kontinuierlich via Perfusor!) verabreicht wurden. In diesen Fällen muss eine ausreichende Pause zwischen der Beendigung der Analgosedierung und der Hirntoddiagnostik eingehalten werden. Bei längerdauernder, hochdosierter Infusion von Benzodiazepinen (Midazolam!) kann wegen der ausgeprägten Tendenz zur Gewebekumulation dieser Zeitraum verlängert sein. In diesen Fällen sollte eine Serumspiegelbestimmung durchgeführt werden.
Nach Beendigung einer kontinuierlichen Analgosedierung mit Benzodiazepinen/Opioiden via Perfusor muss ausreichend lang vor Einleitung der Hirntoddiagnostik gewartet werden, um einen Überhang auszuschließen. Im Zweifel können Konzentrationsbestimmungen dieser Substanzen im Serum durchgeführt werden.
Eine weitere wichtige Voraussetzung ist die Beobachtungszeit. Sie beträgt bei primärer Hirnschädigung für Erwachsene und Kinder ab dem 3. Lebensjahr 12 h, für Kinder unter 2 Jahren 24 h und für reife Neugeborene (erste 4 Lebenswochen) 72 h; bei sekundärer Hirnschädigung ist für alle Patienten eine Beobachtungsdauer von 72 h gefordert (Abb. 1).

Untersuchungen zur Feststellung des Hirntodes

Die klinischen Symptome des Ausfalls der Hirnfunktionen werden nach einem von der Bundesärztekammer vorgegebenen Musterprotokollbogen wie im Folgenden dargestellt dokumentiert (abrufbar unter www.bundesaerztekammer.de).
Komanachweis. Fehlen jeglicher Reaktionen, spontaner mimischer Äußerungen und Grimassieren oder Abwehrbewegungen auf Schmerzreize (z. B. kräftiger Druck mit dem Reflexhammerstiel auf Finger- und Fußnägel, Druck auf den oberen Orbitarand, die Kiefergelenke oder das Nasenseptum).
Cave
Bei Störungen der sensiblen Leitungsbahnen (Querschnittslähmung, Guillain-Barré-Syndrom) können die Reaktionen auf Schmerzreize an den Extremitäten fehlen. Bei Gesichtsschädelverletzung kann die Wahrnehmung von Schmerzreizen an den supraorbitalen Nervenaustrittspunkten und an der Nasenschleimhaut beeinträchtigt sein.
Eine besondere, häufig irritierende Ausdrucksform des Hirntodes ist das Auftreten von spontanen oder bei Berührungen ausgelösten ungerichteten Bewegungen der Extremitäten oder des Rumpfes. Es handelt sich um eine Enthemmung spinaler Reflexschablonen durch den Wegfall inhibierender Einflüsse des Gehirns auf das Rückenmark. Auch vegetative Äußerungen (wie Hautrötung, profuses Schwitzen, Tachykardie, plötzlicher Blutdruckanstieg), das Auftreten von Muskeleigen- und Bauchhautreflexen, Beugesynergien und Babinski-Zeichen sind bei bereits eingetretenem Hirntod möglich.
Fehlen der Pupillenreaktion
Mittelweite (4 mm) bis weite (9 mm) Pupillen. Keinerlei Reaktion auf Lichteinfall. Artifizielle Beeinträchtigungen der Pupillenreaktion – wie Trauma der Kornea oder des Bulbus, lokale Anwendung von pupillenwirksamen Substanzen – wie auch vorbestehende Pupillenanomalien sind auszuschließen.
Fehlen des okulozephalen Reflexes
Seitdrehungen des Kopfes aus der Mittelposition um 90° führen nicht zu Gegenbewegungen der Bulbi („Puppenkopfphänomen“). Auch Bulbusbewegungen nach oben infolge rascher Nackenbeugung fehlen. Bei vermuteter oder nachgewiesener Instabilität der Halswirbelsäule kann eine beidseitige kalt-kalorische Vestibularisprüfung (Auslösung von Nystagmus) durchgeführt werden.
Fehlen des Kornealreflexes
Das reflektorische Blinzeln bei Berührung der Kornea unterbleibt. Der Kornealreflex weist einen trigeminofazialen Reflexbogen auf, deshalb kann er bei traumabedingter Schädigung der genannten Nerven ausfallen (z. B. bei Orbita- und Felsenbeinfrakturen). In solchen Fällen ist die Bewertung für die Hirntoddiagnostik nur eingeschränkt möglich.
Fehlen des Rachen- und Trachealreflexes
Tiefes, endotracheales, bzw. pharyngeales Absaugen führt nicht zur Auslösung eines Hustenreflexes oder zur Würgereaktion.
Apnoetest
Der Apnoetest ist ein wesentlicher Hinweis auf die erloschenen Hirnstammfunktionen. Er sollte als letzter Test durchgeführt werden, wenn alle anderen Untersuchungsergebnisse mit der Diagnose des Hirntodes kompatibel sind.
Zur Durchführung des Apnoetests wird der Patient zunächst für einige Minuten mit reinem Sauerstoff beatmet, sodass der arterielle Sauerstoffpartialdruck (paO2) auf mindestens 200 mm Hg steigt. Anschließend wird der Patient vom Respirator diskonnektiert, oder es wird eine apnoeische Ventilation mit reinem Sauerstoff vorgenommen. Es empfiehlt sich nicht, den Patienten in dieser Phase am Beatmungsgerät zu belassen, da moderne, „sensibel“ eingestellte Trigger eine Spontanatmungsaktivität vortäuschen können. Etwa 5 min nach Beginn des Apnoetests werden die arteriellen Blutgaswerte bestimmt, da nach Maßgabe des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer ein paCO2 von ≥60 mm Hg zur Beurteilung und Dokumentation der Apnoe gefordert ist.
In Abhängigkeit von einer Beeinträchtigung der Lungenfunktion kann sich während der „Wartezeit“ bis zur dokumentierten Hyperkapnie eine Desaturation (SaO2 < 90 %) entwickeln. In dieser Situation wird eine kurze Beatmungszeit mit niedrigen Tidalhüben und reinem Sauerstoff empfohlen. Auch weitere Störungen können sich unter Hyperkapnie einstellen (Hypotension, Herzrhythmusstörungen).
Bei kritischer Verschlechterung des Zustands unter Hyperkapnie im Rahmen des Apnoetests oder bei anderen Konstellationen, welche die Beurteilung einer möglichen Atemexkursion erschweren, muss der Patient zunächst stabilisiert und die Untersuchung verschoben werden. Die präzise Erfassung der Apnoe als wichtiges Zeichen der erloschenen Hirnfunktionen erfordert eine optimale Vorbereitung und gewissenhafte Durchführung mit der Beobachtung und Dokumentation eines zweifelsfrei eingetretenen Atemstillstandes. Bei Zweifeln oder unterschiedlichen Interpretationen kann das Hirntodprotokoll nicht abgeschlossen werden.
Cave
Spinale Automatismen können Atembewegungen vortäuschen.
Weitere, ergänzende klinische Untersuchungsmöglichkeiten zum Nachweis ausgefallener Hirnstammfunktionen
Das Fehlen folgender Reflexe unterstützt die Diagnose „Hirntod“, ist aber weder beweisend noch vorgeschrieben. Es handelt sich um
  • Ausfall des bulbovagalen Reflexes ( okulokardialer Reflex): Die Herzfrequenz sinkt nicht bei starkem Druck auf die Bulbi.
  • Ausfall des vestibulookulären Reflexes: Spülung des äußeren Gehörgangs mit etwa 50 ml kalten Wassers (Eiswasser) führt nicht zu einer langsamen, tonischen, ipsiversiven Bulbusbewegung wie bei komatösen Patienten mit intaktem Hirnstamm.
Diese Untersuchungen sind – wie auch der Atropintest – nicht obligatorisch. Sie können zusätzlich zur Bestätigung der vorgeschriebenen Untersuchungen durchgeführt werden.
  • Atropintest: Bei Ausfall des dorsalen (parasympathischen) Vaguskerns im kaudalen Hirnstamm kommt es nach Injektion von 2,0 mg Atropin nicht zu einer Tachykardie. Zu beachten ist allerdings: Ein Atropin-induzierter Herzfrequenzanstieg schließt den Hirntod aus, umgekehrt jedoch ist ein fehlender Herzfrequenzanstieg kein alleiniger Beweis für den eingetretenen Hirntod.
Irreversibilität des Ausfalls
Aus medizinischer und juristischer Sicht ist nicht nur der Nachweis des Ausfalls der Gesamtfunktion des Gehirns, sondern auch der Nachweis der Irreversibilität der klinischen Ausfallsymptome gefordert. Dies impliziert eine Wiederholung der klinischen Untersuchung nach den oben angegebenen Fristen der Beobachtungszeit. Selbstverständlich dürfen sich in der Zwischenzeit keine Hinweise auf eine noch intakte Hirnfunktion ergeben.

Qualifikation der Untersucher

„Die beiden den Hirntod feststellenden und dokumentierenden Ärzte müssen über eine mehrjährige Erfahrung in der Intensivbehandlung von Patienten mit schweren Hirnschädigungen verfügen“ (Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer), eine spezielle Fachrichtung ist hierfür aber nicht vorgeschrieben.
Die Ärzte sollen die Untersuchung unabhängig voneinander vornehmen. Sie dürfen im Fall einer Organtransplantation weder an der Entnahme noch an der Übertragung von Organen des Verstorbenen beteiligt sein oder Weisungen eines Arztes unterstehen, der an diesen Maßnahmen beteiligt ist.
Die Untersuchungsergebnisse und der Zeitpunkt ihrer Feststellung müssen von den Ärzten unter Angabe der zugrunde liegenden Befunde dokumentiert und anschließend unterschrieben werden. Die Gelegenheit zur Einsichtnahme der Untersuchungsbefunde ist den nächsten Angehörigen sowie anderen nahestehenden Personen zu gewähren.

Apparative Zusatzuntersuchungen

Zum Nachweis der Irreversibilität können statt einer zweiten klinischen Untersuchung bestimmte apparative Zusatzuntersuchungen verwendet werden, welche hinsichtlich ihrer Aussagekraft evaluiert wurden. Die vom Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer akzeptierten Zusatzuntersuchungen sind: das Elektroenzephalogramm (EEG), die multimodal evozierten Potenziale (EVP), die Dopplersonographie und die zerebrale Perfusionsszintigraphie.
Die Durchführung einer Zusatzuntersuchung ist ausreichend. Manche Methoden sind jedoch in Handhabung und Bewertung sehr von der individuellen Erfahrung der Untersucher abhängig. Außerdem können bestimmte methodische Schwierigkeiten auftreten, die zu Fehlinterpretationen führen und die Diagnose „Hirntod“ in Frage stellen. Daher dürfen untersuchende Ärzte nur diejenigen Methoden verwenden und deren Ergebnisse interpretieren, mit welchen absolute Routine und Vertrautheit besteht und die keine mehrdeutigen Befunde zulassen.

Elektroenzephalographie (EEG)

Die standardisierte Ableitung eines Elektroenzephalogramms muss über 30 min einen völligen Ausfall der bioelektrischen Hirnaktivität (sog. Nulllinien-EEG) aufweisen. Der Nachweis der Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls ist somit gegeben. Allerdings können Artefakte im Zeitalter der elektronisch „hochgerüsteten“ Intensivstationen – bedingt durch elektronische Signale von Beatmungsgeräten, Alarmsystemen etc. – die Beurteilung des Elektroenzephalogramms beeinträchtigen. Studien haben zudem interindividuelle und sogar intraindividuelle Diskrepanzen bei der (wiederholten) Befundung gezeigt. Die Ableitung ist zeitaufwändig und dauert nicht selten 2 h und mehr.
Cave
Intoxikationen mit Sedativa (z. B. Barbiturate, Benzodiazepine) oder Succinylcholin können eine elektrozerebrale Stille vortäuschen. Die korrekte, artefaktfreie Ableitung eines Nulllinien-EEG über 30 min ist auf modernen Intensivstationen erheblich erschwert.
Wegen der Problematik der Artefakterzeugung und der Schwierigkeit der Intepretation wird auf vielen Intensivstationen das EEG als apparative Zusatzuntersuchung nicht angewendet. Bei bestimmten Hirnschädigungen (primäre infratentorielle Lokalisation) hat allerdings die EEG-Untersuchung nach wie vor einen hohen Stellenwert.
Im Fall einer primär infratentoriellen Hirnschädigung ist zur Feststellung des Hirntodes der Nachweis eines Nulllinien-EEG oder des zerebralen Kreislaufstillstands erforderlich; nur so kann belegt werden, dass auch die Funktion des Großhirns und nicht nur diejenige des Hirnstamms erloschen ist.

Evozierte Potenziale

Akustisch (AEP) oder somatosensibel (SEP) evozierte Potenziale weisen den Vorteil auf, dass sie von Sedativa, Anästhetika und metabolischen Enzephalopathien nicht nennenswert beeinflusst werden. Dennoch sind Durchführung und Interpretation dieser Zusatzuntersuchung abhängig von der Erfahrung des Anwenders.
Akustisch evozierte Potenziale (AEP)
Die Wellen I und II entstehen im Hörnerv. Ihre Darstellung auf einer oder beiden Seiten belegt die Intaktheit von Innenohr und Hörnerv. Die Wellen III–V werden im Hirnstamm generiert. Sie verschwinden beim Erlöschen der Hirnstammfunktionen. Das Fehlen der frühen akustisch evozierten Potenziale ist aber kein sicheres Hirntodzeichen, denn eine vorbestehende Taubheit oder eine Läsion des Hörnervs, z. B. infolge einer Felsenbeinquerfraktur oder einer Meningitis, können zum Ausfall geführt haben. Fehlende akustisch evozierte Potenziale mit und ohne Persistenz der Welle I werden auch bei einer Thrombose der A. basilaris beobachtet.
Es wird daher bei Nichtdarstellbarkeit der AEP das Vorhandensein einer Voruntersuchung mit noch nachweisbarer Welle I gefordert. Anderenfalls ist der Befund erloschener AEP-Wellen für die Hirntoddiagnostik nicht interpetierbar.
Somatosensibel evozierte Potenziale (SEP) des N. medianus
Die Ableitung der SEP nach bilateraler Medianusstimulation ist als Irreversibilitätsnachweis des Hirnfunktionsverlusts bei primär supratentoriellen und sekundären Hirnschädigungen jenseits des 2. Lebensjahres geeignet. Für primär infratentorielle Schädigungen gelten andere Untersuchungsbedingungen (EEG). Eine Rückenmarkschädigung soll ausgeschlossen sein.
Die Medianus-SEP müssen bei der Hirntoddiagnostik grundsätzlich auf beiden Seiten untersucht werden. Beim Hirntod fallen die Komponenten N13 (ableitbar über dem 2. Halswirbelkörper) und der kortikale Primärkomplex bei Fz-Referenz aus. Die Kette der Farfield-Potenziale bricht spätestens nach der Komponente N11/P11 bei extrakranieller Referenz und Ableitung über der sensiblen Hirnrinde ab. Die kortikalen Antworten erlöschen jedoch oft schon vor Eintritt des definitiven Hirntodes. Das Potenzial über dem 7. Halswirbelkörper (N13a) ist üblicherweise vorhanden, kann aber bei einer zusätzlichen Schädigung des Halsmarks fehlen.
Die Ableitung akustisch oder somatosensibel evozierter Potenziale erfordert Erfahrung in Durchführung und Befundung, darüber hinaus ist diese Untersuchung eher als Verlaufsuntersuchung geeignet, da häufig zur zweifelsfreien Interpretation ein Vorbefund (vor Eintreten des Hirntodes) erforderlich ist.

Untersuchung der zerebralen Perfusion

Der Stillstand des zerebralen Kreislaufs lässt sich mittels Dopplersonographie nachweisen. Hierfür ist ein arterieller Mitteldruck >80 mm Hg (Erwachsene), bzw. >60 mm Hg (Kinder) erforderlich. Die zerebrale Perfusionsszintigraphie („single photon emission computer tomography“; SPECT) ist ebenfalls für den Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstands geeignet. Die selektive zerebrale Angiographie wurde „historisch“ häufig eingesetzt, wird heute aber aus verschiedenen Gründen (z. B. Kontrastmittelapplikation) nicht mehr empfohlen.
Wurde im Rahmen einer diagnostischen zerebralen Perfusionsdarstellung der Zirkulationsstillstand nachgewiesen, ist hierdurch die Irreversibilität ohne weitere Beobachtungszeit festgestellt, sofern die Untersuchungsdauer mindestens 30 min betragen hat.
Dopplersonographie
Diese kann in jedem Lebensalter eingesetzt werden, allerdings können bei Kleinkindern die Untersuchungsbedingungen wegen des inkompletten knöchernen Schädels erschwert sein. Sie schließt mindestens die extrakraniellen Aa. carotides internae et vertebrales sowie die transkraniell zu beschallenden Aa. cerebri mediae ein. Bei zerebralem Zirkulationsstillstand wird entweder ein Perfusionsstopp oder ein Pendelfluss dargestellt.
Die Qualität auch dieser Untersuchung ist in hohem Maße von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Unklare Ergebnisse sind nur in Zusammenschau mit einem vor dem Hirntod erhobenen Befund ausreichend interpretierbar.
Auch das Verfahren der transkraniellen Dopplersonographie ist sehr stark von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Unter erschwerten Untersuchungsbedingungen (z. B. fehlendes „Knochenfenster“) darf dieser Befund nur dann als sicheres Zeichen des zerebralen Kreislaufstillstands gewertet werden, wenn derselbe Untersucher einen Signalverlust bei zuvor eindeutig ableitbaren intrakraniellen Strömungssignalen dokumentiert hat und an den extrakraniellen Arterien ebenfalls ein zerebraler Kreislaufstillstand nachweisbar ist.
Zerebrale Perfusionsszintigraphie (SPECT)
Bei der SPECT werden Radiopharmaka verwendet, deren diagnostische Sicherheit validiert worden ist (meist: Tc-99 m-Hexamethylpropylenaminoxim; HMPAO). Kriterien des Hirntodes sind die fehlende Darstellung der zerebralen Gefäße, der zerebralen Perfusion und der Anreicherung im Hirngewebe. Die Szintigraphie muss in verschiedenen Ansichten und in tomographischer Technik erfolgen. Nach Bolusinjektion des Radiopharmakons werden zunächst die großen kranialen Gefäße von ventral dargestellt, anschließend werden die Gewebedurchblutung mittels statischer Szintigraphien erfasst (Abb. 2). Interne Qualitätskontrollen (z. B. Überprüfung der physiologischen Verteilung des Radiopharmakons in Thorax und Abdomen) tragen zur Qualitätssicherung bei.

Todeszeitpunkt und Dokumentation

Definition
Todeszeitpunkt
Da nach aktueller Rechtsauffassung der Hirntod mit dem Tod des Menschen gleichzusetzen ist, entspricht der Abschluss der Diagnosestellung mit Dokumentation des Hirntodes dem Todeszeitpunkt des Patienten.
Der Zeitpunkt des Hirntods ist unabhängig sowohl vom Zeitpunkt der Beendigung der mechanischen Beatmung/Kreislaufunterstützung als auch vom Zeitpunkt einer späteren Organentnahme.

Intensivmedizinische Behandlung des Organspenders

Einleitung

In den letzten Jahren stagniert in Deutschland nach Angaben der Deutschen Stiftung für Organtransplantation (DSO) die Zahl der Organspender; die Angaben für 2012 deuten sogar auf einen Rückgang hin. Die Ursachen des Hirntodes lagen in der überwiegenden Zahl bei nicht traumatischen intrakraniellen Blutungen (56,2 %) im Vergleich zu Schädel-Hirn-Traumata (15,2 %), ischämisch-hypoxischen Hirnschäden (15,5 %) oder Hirninfarkten (12,4 %).
Da die Zahl der Transplantationen derzeit nicht gesteigert wird, ergibt sich für die einzelnen Organe weiterhin eine unverändert große oder zunehmende Warteliste (Tab. 1). Zusätzlich steigt die Zahl von Patienten mit Organerkrankungen im Endstadium, für welche die Transplantation die einzige erfolgversprechende Therapie bedeutet, weiter. Auch die zunehmende Aktivität im Bereich der Lebendspende (Niere, Teil der Leber) kann dieses Defizit nur begrenzt auffangen.
Tab. 1
Postmortale Organspenden in Deutschland jeweils in den Jahren 2011, 2012, 2013. (Zahlen der Deutschen Stiftung Organtransplantation)
Organe
Transplantationen 2011
Transplantationen 2012
Transplantationen 2013
Neuanmeldungen 2013 (ohne Wiederholungsanmeldungen)
Nierea
2036
1789
1547
7908
Lebera
1040
919
884
1534
Herz
362
318
313
929
Lunge
313
339
371
443
Pankreas
160
141
128
142
aohne Lebendspenden
In den letzten Jahren wurde wegen des Spendermangels eine liberalere Einstellung zur Frage der medizinischen Eignung von verstorbenen Patienten für eine Organspende entwickelt. Strenge medizinische Kriterien für die Auswahl hirntoter Spender sind heute weitgehend aufgegeben worden, um wartenden Patienten eine Möglichkeit zur Transplantation zu geben. Dabei wurden in den letzten Jahren zunehmend „marginale“ Spenderorgan e gewonnen und auch vielfach erfolgreich transplantiert.
Auch die Altersgrenze der zur Organspende geeigneten Verstorbenen hat sich deutlich nach oben verschoben: Während man z. B. in den 1980er-Jahren die Obergrenze für eine Leberspende mit 50–55 Jahren angab, wurden in jüngster Vergangenheit gelegentlich auch Lebertransplantationen von über 80-jährigen Spendern durchgeführt.
Die Ursachen für den oben beschriebenen Organmangel bestehen zum einen in einer ungenügenden Meldung potenzieller Organspender an die DSO oder die Transplantationszentren. Darüber hinaus besitzt nach wie vor nur ein geringer Teil der Bevölkerung einen Organspendeausweis. Die Erfassung des mutmaßlichen Willens des Verstorbenen durch die Angehörigen/Verwandten ist schwierig und emotional belastet. Die Ablehnungsquote durch die Angehörigen/Verwandten wird nach wie vor mit ca. 40 % angegeben.
Spenderorgane
  • Derzeit besteht ein Trend zum Rückgang der Organspende in Deutschland mit weiterhin unveränderter oder sogar zunehmender Differenz zwischen der Transplantationstätigkeit und der Warteliste schwer kranker Patienten.
  • Das Konzept der Lebendspende ist nur in eingeschränktem Maße in der Lage, dieses Defizit abzubauen.
  • Die mögliche erreichbare Zahl postmortaler Organspender wird verhindert durch verschiedene Faktoren: derzeit eingeschränktes Vertrauen in die Transplantationsmedizin, unzureichende Meldung von Patienten mit vermutetem oder eingetretenem Hirntod durch die Krankenhäuser sowie durch die hohe Ablehnungsquote durch Angehörige/Verwandte.
In diesem Zusammenhang ist die adäquate intensivmedizinische Betreuung hirntoter Patienten von großer Bedeutung. Durch den Eintritt des Hirntodes kann es zu gravierenden pathophysiologischen Veränderungen kommen. Diesen muss durch geeignete Maßnahmen entgegengetreten werden, damit nicht in der Situation des Spendermangels weitere geeignete Organe verloren werden.
Die Durchführung der Hirntoddiagnostik und auch die Versorgung des hirntoten Organspenders stellen erhebliche Anforderungen an das Personal einer Intensivstation. Daher sollte unmittelbar nach eingetretenem Hirntod der zuständige Transplantationskoordinator der DSO verständigt werden, damit dieser das Krankenhaus bei der Organspende logistisch und ggf. auch personell unterstützen kann.
Durch einen reibungslosen Ablauf der Organspende mit adäquater Stabilisierung des Spenders und möglichst kurzer Zeitspanne zwischen Eintreten des Hirntodes und Organentnahme lassen sich sekundäre Schädigungen geeigneter Spenderorgane vermeiden.

Pathophysiologische Konsequenzen des Hirntodes

Das Erlöschen der zerebralen Funktionen resultiert in gravierenden pathophysiologischen Veränderungen, deren Kenntnis die Durchführung gezielter Maßnahmen ermöglicht, um einen hirntoten Organspender bis zur Organentnahme in einem stabilen Zustand zu halten.

Stabilität des kardiovaskulären Systems

Durch den Hirntod werden ausgeprägte Störungen der neurohumoralen Steuerungssysteme induziert. In der Frühphase nach eingetretenem Hirntod finden häufig kurzfristig massive endogene Katecholaminausschüttungen statt, welche fokale myokardiale Nekrosen bis hin zum Infarkt hervorrufen können. In einer späteren Phase manifestiert sich ein „sepsisähnliches“ Syndrom mit Freisetzung inflammatorischer Mediatoren und einer entsprechenden Vasoplegie. Zusätzlich kommt es zum Verlust aller zentralen sympathoadrenergen Funktionen. Durch Verlust des peripheren Vasomotorentonus in Verbindung mit einer Reduktion des Herzminutenvolumens droht eine Minderperfusion der Organsysteme. Eine behandlungspflichtige Hypotension tritt bei bis zu 85 % aller Organspender auf und ist die häufigste behandlungspflichtige Komplikation.
Cave
Nach Eintritt des Hirntodes entwickelt sich häufig eine ausgeprägte Hypotension. Um sekundäre Organschäden zu vermeiden, sollte ein ausreichender arterieller Mitteldruck ≥70 mm Hg aufrechterhalten werden.
Die Behandlung der Hypotension erfolgt entsprechend dem Konzept des septischen Schocks: Neben ausgiebiger Volumensubstitution ist der Einsatz von Vasopressoren notwendig (Noradrenalin, Dobutamin). Bei unklarem Volumenstatus und/oder hämodynamischer Instabilität kann ein erweitertes hämodynamisches Monitoring sinnvoll sein.
Die Echokardiographie erlaubt neben der Abschätzung der kardialen Vorlast auch eine Beurteilung der Inotropie und kann insbesondere bei Traumapatienten einen Perikarderguss als Ursache einer Hypotension ausschließen. Zur differenzialdiagnostischen Abklärung der Ursache der Hypotension empfiehlt sich auch die Durchführung eines Volumenbelastungstests mit Infusion von 500 ml kristalloider Flüssigkeit innerhalb von 5–10 min. Ein Anstieg des Blutdrucks mit Abnahme der Herzfrequenz lässt einen Volumenmangel als wesentliche Ursache der Hypotension erscheinen.
Die großzügige Volumengabe ist die wichtigste Maßnahme zur Kreislaufstabilisierung nach eingetretenem Hirntod. Bleibt hierunter eine Verbesserung der kardiovaskulären Funktion aus, ist die zusätzliche Katecholamintherapie erforderlich.

Herzrhythmusstörungen

Arrhythmien und insbesondere Bradykardien sind mit Eintreten des Hirntodes durch Ausfall der sympathischen und parasympathischen Kreislaufregulation häufig zu beobachten. Dabei muss beachtet werden, dass die Gabe von Atropin durch den Ausfall der parasympathischen Regulationszentren im Hirnstamm keinen Effekt hat. Das Herz eines hirntoten Organspenders ist funktionell denerviert.
Behandlung der Bradykardie
Klinisch bedeutsame, bradykarde Herzrhythmusstörungen nach eingetretenem Hirntod sind nicht mit Atropin behandelbar. In dieser Situation sind entweder sympathomimetische Substanzen mit direkter Wirkung am Herzen (Adrenalin, Dobutamin) einzusetzen oder es ist – in bedrohlichen Situationen – die Einschwemmung eines passageren Schrittmachers zu erwägen.

Diabetes insipidus

Bei etwa 80 % der Patienten entwickelt sich nach eingetretenem Hirntod ein zentraler Diabetes inspidus als Konsequenz aus dem Ausfall der hypothalamisch-hypophysären Funktion. Er manifestiert sich durch eine Polyurie, die nachfolgend zu einer hyperosmolaren Dehydratation mit Hypernatriämie führt. Die klinisch oft eindrucksvolle Diagnose eines Diabetes insipidus (Polyurie von 400 ml/h und mehr) kann durch die Bestimmung der Natriumausscheidung im Urin (<20 mmol/l) bestätigt werden.
Die Behandlung des Diabetes inspidus erfolgt am einfachsten durch die Gabe von Desmopressin, (Bolus 2–4 μg, kontinuierlich 0,5–1 μg/h i.v.). Negative Effekte einer Desmopressin-Gabe im Hinblick auf die Funktion der Spendernieren wurden nicht nachgewiesen. Sind bereits größere Flüssigkeitsverluste aufgetreten, sollten diese durch Infusion 2,5%iger Glukoselösung oder 0,45%iger NaCl-Lösung ausgeglichen werden.
Zur Behandlung der Polyurie im Rahmen eines Diabetes insipidus empfiehlt sich die Gabe von Desmopressin in Kombination mit der Infusion hyposmolarer Lösungen. Bei dieser Maßnahme müssen engmaschige Elektrolytkontrollen (insbesondere Na+ und K+) erfolgen.

Hypothermie

Mit Eintreten des Hirntodes kommt es zum vollständigen Verlust der Temperaturregulation, sodass oftmals eine Hypothermie (Körperkerntemperatur <36 °C) auftritt. Zusätzlich kann die Substitution von großen Flüssigkeitsvolumina zur Behandlung des Diabetes insipidus diesen Effekt verstärken. Die Hypothermie kann zahlreiche unerwünschte Effekte nach sich ziehen.
  • Kardiale Arrhythmien sowie negativ-inotrope Effekte der Hypothermie können eine Kreislaufinstabilität begünstigen.
  • Eine Koagulopathie kann zu einer klinisch relevanten Blutungsneigung insbesondere bei Traumapatienten führen.
  • Nicht zuletzt kommt es als Folge der Hypothermie zu einer Linksverschiebung der Hämoglobin-O2-Bindungskurve. Dies vermindert die Sauerstoffabgabe von Oxyhämoglobin im Gewebe.
Daher sollte auch nach Eintritt des Hirntodes die Normothermie angestrebt werden. Zu diesem Zweck ist der Einsatz konvektiver Luftwärmer wie auch spezieller Infusionswärmer geeignet.

Beatmung

Die Beatmungsbehandlung folgt den Grundsätzen des Konzeptes der lungenprotektive n Beatmung: Anwendung kleiner Tidalvolumina von etwa 6 ml/kg KG, Begrenzung des Inspirationsdrucks auf ca. 30 mbar, ausreichend hoher PEEP zur Verhinderung des Alveolarkollapses. Dies gilt besonders, wenn auch die Entnahme der Lungen im Rahmen einer Multiorganspende vorgesehen ist. Hier ist aber darauf zu achten, dass ein (zu) hoch gewählter PEEP eine Hypotension als Folge hoher Beatmungsdrücke induzieren kann, insbesondere wenn gleichzeitig eine Hypovolämie vorliegt.
Die frühzeitige Antibiotikagabe (nach Entnahme von Trachealsekret zur mikrobiologischen Analyse) trägt zur Verhinderung einer nosokomialen Pneumonie bei und steigert damit die mögliche Eignung als Spenderorgan.

Blutersatz

Die Indikationsstellung zur Transfusion von Blutprodukten richtet sich nach den inzwischen nicht mehr strittigen Grundsätzen einer „restriktiven“ Strategie. In der Regel ist ein Transfusionstrigger eines Hb-Wertes <7 g/dl für die Gabe von Erythrozytenkonzentraten ausreichend.

Gerinnungsstörungen

Gerinnungsstörungen sind selten, können jedoch im Rahmen des Eintritts des Hirntodes auftreten. Neben einer Verlustkoagulopathie bei traumatisierten Patienten wird eine Verbrauchskoagulopathie bis hin zum Vollbild der disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC) bei etwa 5 % aller Organspender beobachtet und pathophysiologisch mit dem Übertritt von zerebralen Gangliosiden in die systemische Zirkulation in Zusammenhang gebracht. Die Substitutionstherapie mit Gerinnungsfaktoren sollte sich primär am klinischen Bild und weniger an Laborparametern orientieren.
Gerinnungsstörungen im Rahmen des Eintritts des Hirntodes sind selten. Therapieziel bei Gerinnungsstörungen ist die Kontrolle klinisch relevanter Blutungen, aber nicht die Normalisierung von Laborwerten!
Die Substitutionstherapie mit Gerinnungsfaktoren oder gefrorenem Frischplasma erschwert zudem die Beurteilung der Leberfunktion des Spenders, die Indikation sollte insbesondere bei einer geplanten Leberspende sehr streng gestellt werden.
Die Ziele der Intensivtherapie des hirntoten Organspenders sind in Tab. 2 zusammengefasst.
Tab. 2
Ziele der Intensivtherapie des hirntoten Organspenders
Parameter
Therapeutisches Ziel
Therapiemöglichkeiten bei Abweichungen von der therapeutischen Zielgröße
Blutdruck
Mittlerer arterieller Druck ≥70 mm Hg
– Ausgleich eines Volumenmangels bei beatmungsabhängigen Schwankungen der arteriellen Druckkurve
– Bei Normovolämie: Gabe von Katecholaminen, bevorzugt Noradrenalin + Dobutamin
Diurese
>1,0 ml/kg KG/h
– Anhebung des arteriellen Mitteldrucks
– Bei Polyurie: Desmopressin (2–4 μg i.v.)
Natrium
Na+ <155 mol/l
– Infusion von 2,5%iger Glukoselösung
– Gabe von Desmopressin
Oxygenierung
SaO2 ≥ 90 %
– Erhöhung der FIO2
– Erhöhung des PEEP
– Lagerungstherapie, Open-lung-Manöver
Körpertemperatur
≥36,0 °C
– Anwendung eines Infusionswärmers
– Anwendung konvektiver Luftwärmer
Hämoglobinwert
≥7 g/dl
– Transfusion von Erythrozytenkonzentraten
Blutzucker
<150 mg/dl
– Insulin-Perfusor

Spezielle Kriterien für die Eignung zur Spende

In Zeiten stagnierender Spenderzahlen und großer Wartelisten gibt es keine allgemein gültigen Kriterien, welche ein Organ als spendeuntauglich charakterisieren. Allgemein gilt, dass eine sorgfältige Anamnese zu erheben ist in Bezug auf frühere Erkrankungen, Auslandsaufenthalte, Drogen-, Alkohol- und Nikotinabusus. Der aktuelle Status der Organe lässt sich durch klinische Untersuchung, Laborkonstellation und bildgebende Verfahren einschätzen.
Abgesehen von den meisten Malignomerkrankungen und schwersten systemischen Infektionskrankheiten (Sepsis) lässt sich kein eindeutiges Ausschlusskriterium – auch nicht für das Alter – definieren. Bei eingeschränkten Funktionen zu transplantierender Organe oder einem unklaren Infektions- oder Malignomstatus muss gemeinsam mit dem Koordinator der Deutschen Stiftung Organtransplantation und dem Fachkollegen des Transplantationszentrums entschieden werden.
Die erfolgreiche Transplantation von Nieren älterer Spender (>70 Jahre) gilt heute nicht mehr als Einzelfall. Kreatininwerte >2 mg/dl, ein hoher Katecholaminbedarf und eine Oligurie werden von einzelnen Zentren kritisch bewertet, sind aber kein absolutes Ausschlusskriterium. Auch ein seit langem bestehender Diabetes mellitus, ein Hypertonus sowie eine fortgeschrittene Arteriosklerose stellen in vielen Zentren keine absolute Kontraindikation zur Nierenentnahme/-transplantation dar. In diesen Fällen und auch bei hohem Spenderalter geht aber häufig eine histologische Begutachtung der entnommenen Organe der endgültigen Entscheidung über eine Eignung als Transplantat voraus.
Die Altersobergrenze für eine Spende der Leber wird im Eurotransplant-Bereich mit 75 Jahren angegeben, wobei Spender über 60 (65) Jahren häufig bereits als „marginale“ Spender betrachtet werden. Auch andere Faktoren (Langzeitbeatmung, eine höhere inotrope Medikamentengabe, verlängerte hypotensive Perioden sowie deutlich erhöhte Transaminasenwerte) können zur Ablehnung führen.
Der Grad der Leberverfettung wird als wesentlicher Faktor für eine gute Transplantatfunktion angesehen. Als oberer Grenzwert wird etwa 30 % angegeben.
Diabetes mellitus stellt per se keine Kontraindikation zur Leberentnahme dar. Im Zweifelsfall müssen histologische Untersuchungen nach der Organentnahme die Eignung der Leber bestätigen.
Bezüglich der Entnahme des Pankreas gelten relativ restriktive Regeln. Die Obergrenze des Alters des Verstorbenen wird mit 50 Jahren angegeben. Dies hängt zum einen mit der Tatsache zusammen, dass im Gegensatz zu Herz oder Leber die Bauchspeicheldrüse kein absolut lebensnotwendiges Organ darstellt, zum anderen ist die Transplantatverlustrate bei über 45-jährigen Spendern erhöht.
Ein anamnestisch bestehender Diabetes mellitus verbietet die Entnahme/Transplantation des Pankreas. In zweifelhaften Situationen hilft die Bestimmung des HbA1c-Wertes. Erhöhte Amylasewerte, wie sie bei vielen traumatisierten Patienten gefunden werden, sind keine absolute Kontraindikation zur Pankreastransplantation. Ältere Verstorbene und Patienten mit einem BMI >30 kg KG/m2 sind jedoch auch mögliche Spender für Inselzelltransplantate.
Bei beabsichtigter Entnahme des Herzens wird die Altersgrenze des Spenders mit etwa 60 Jahren angegeben. Allerdings sind auch hier die Grenzen fließend, und es kommt im Wesentlichen auf das biologische Alter bzw. die konkrete kardiale Situation des Spenders an. Akzeptiert werden heute auch Spender mit höherer kontinuierlicher Infusion von Katecholaminen, Zustand nach Reanimation, myokardialer Dysfunktion (echokardiographisch bestimmte Ejektionsfraktion von 0,35 ± 0,10) und EKG-Veränderungen (WPW-Syndrom, verlängerte QT-Zeit). Allerdings fordern viele Transplantationszentren die Durchführung einer Koronarangiographie als Kriterium zur Akzeptanz bzw. Ablehnung.
Die Realisierung von Lungenentnahmen bei potenziellen Organspendern weist die niedrigste Rate aller in der klinischen Routine transplantierten Organe auf. Wegen der Zunahme von Lungentransplantationskandidaten auf den Wartelisten hat sich die Akzeptanz von „nicht idealen“ Spendern aber auch auf diesem Gebiet erhöht. Während im Eurotransplant-Bereich noch eine Altersgrenze von 50 Jahren gilt, geben amerikanische und japanische Autoren deutlich höhere Grenzen an (60 bzw. 65 Jahre).
Bei der Lungenspende spielt die Dauer der maschinellen Beatmung wegen der hohen Inzidenz nosokomialer Pneumonien und wegen des anzunehmenden „beatmungsinduzierten Lungenschadens“ eine erhebliche Rolle. Diese Zeitdauer sollte eine Woche nicht überschreiten.
Radiologisch nachgewiesene Infiltrate sind heute kein absolutes Ausschlusskriterium mehr. Auch bezüglich eines „kritischen“ paO2/FIO2-Indexes sind viele Transplantationszentren großzügiger geworden. Auch hier ist im Einzelfall eine Klärung mit der DSO bzw. den Transplantationsteams erforderlich.
Die umfassende, sorgfältige, intensivmedizinische Behandlung des Spenders verbessert nicht nur die Funktion des übertragenen Organs im Empfänger, sondern erhöht auch die Anzahl der pro Spender gewonnenen Organe und hilft somit, den Mangel an Spenderorganen zu reduzieren.
In einer prospektiven Untersuchung wurde in 15 Intensivstationen in Italien die Praxis der Organprotektion bezüglich einer potenziellen Lungenspende untersucht (Mascia et al. 2006). Von 34 Patienten, bei denen der Hirntod festgestellt worden war, waren 23 wegen erhöhten Alters nicht zur Lungenspende geeignet. Nur bei 2 von den verbleibenden 11 Patienten wurden die Lungen entnommen, weil die anderen eine zu schlechte Lungenfunktion hatten (paO2/FIO2 < 300). Bei diesen Patienten waren in der Phase während und nach der Hirntodbestimmung keinerlei Recruitment- oder Lagerungsmaßnahmen vorgenommen worden, sodass das organprotektive Regime als „suboptimal“ eingeschätzt wurde.
In einer retrospektiven Analyse aller in den USA von 2000–2001 erfassten Organspender wurden die Auswirkungen einer konsequenten Hormonsubstitution (Methylprednisolon, Vasopressin, Trijodthyronin) auf die Stabilität und die Transplantationseignung der Organe ermittelt. Von ca. 10.000 Spendern wurden 701 mit diesem Schema behandelt. Es zeigte sich, dass in dieser Gruppe die Rate der zur Spende geeigneten Organe um 22,5 % größer war im Vergleich zur nicht hormonbehandelten Gruppe. Hochgerechnet bedeutete dies, dass durch konsequente Hormonsubstitution ca. 2000 Organe mehr hätten gewonnen werden können (Rosendale et al. 2003). Auch in anderen Studien sind solche Algorithmen zur „aggressiven“ Behandlung potenzieller Organspender vorgestellt worden (Abb. 3).
Für eine erfolgreiche Organspende ist aber nicht nur eine gute Intensivtherapie des Spenders erforderlich, sondern auch eine möglichst schnelle und reibungslose Organentnahme nach durchgeführter Hirntoddiagnostik und anschließender Zustimmung durch die Angehörigen.
Je mehr Zeit zwischen Eintreten des Hirntodes und Entnahme der Organe vergeht, umso größer ist die Gefahr sekundärer Schäden primär transplantationsgeeigneter Organe.
Literatur
Ball WS Jr (1998) Neuroimaging in brain death. Am J Neuroradiol 19:796PubMed
Bein T, Schlitt HJ, Bösebeck D et al (2005) Hirntodbestimmung und Betreuung des Organspenders. Dtsch Ärztebl 102:A278–A283
Briceno J, Marchal T, Padillo J, Solorzano G, Pera C (2002) Influence of marginal donors on liver preservation injury. Transplantation 74(4):522–526CrossRefPubMed
Buchner H, Schuchardt V (1990) Reliability of electroencephalogram in the diagnosis of brain death. Eur Neurol 30:138–141CrossRefPubMed
DuBose J, Salim A (2008) Aggressive organ donor management. J Intensive Care Med 23:367–375CrossRefPubMed
Firsching R, Frowein RA, Wilhelms S, Buchholz F (1992) Brain death: practicability of evoked potentials. Neurosurg Rev 15:249–254PubMed
Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen (Transplantationsgesetz – TPG) vom 5. November 1997. In: Bundesgesetzblatt Jahrgang 1997 Teil I Nr. 74. Bonn, 11. November 1997, S 2631–2639
Gesetz zur Änderung des Transplantationsgesetzes vom 1.08.2012 und Gesetz zur Regelung der Entscheidungslösung im Transplantationsgesetz vom 1.11.2012, Bundesgesetzblatt Jahrgang 2012 Teil I Nr. 35. Bonn,25. Juli 2012, S 1601–1612
Guesde R, Barrou B, Leblanc I et al (1998) Administration of desmopressin in brain-dead donors and renal function in kidney recipients. Lancet 352:1178–1181CrossRefPubMed
Hermann H, Suchodolski K, Logemann F (2012) Management von Organspendern und Organempfängern – Spenderkonditionierung und Management der Organentnahme. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 47:188–196CrossRef
Mascia L, Bosma K, Pasero D et al (2006) Ventilatory and hemodynamic management of potential organ donors: an observational survey. Crit Care Med 34:321–327CrossRefPubMed
Mauer D, Nehammer K, Bösebeck D, Wesslau C (2003) Die organprotektive Intensivtherapie bei postmortalen Organspendern. Intensivmedizin 40:574–584CrossRef
Monteiro LM, Bollen CW, van Huffelen AC et al (2006) Transcranial doppler ultrasonography to confirm brain death: a meta-analysis. Intensive Care Med 32:1937–1944CrossRefPubMed
Moskopp D (2012) Management von Organspendern und Organempfängern – Hirntoddiagnostik. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 47:176–185CrossRefPubMed
Munari M, Zuccetta P, Carollo C et al (2005) Confirmatory tests in the diagnosis of brain death: comparison between SPECT and contrast angiography. Crit Care Med 33:2068–2073CrossRefPubMed
Nau HE, Wiedermayer H, Brune-Nau R et al (1987) Zur Validität von Elektroenzephalogramm (EEG) und evozierten Potentialen in der Hirntoddiagnostik. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 22:273–277CrossRef
Pancreas Advisory Commitee (2002) Eurotransplant Foundation. www.​eurotransplant.​org
Rosendale J, Kauffman HM, McBride MA et al (2003) Aggressive pharmacologic donor management results in more transplanted organs. Transplantation 75:482–487CrossRefPubMed
Salim A, Martin M, Brown C et al (2006) The effect of a protocol of aggressive donor management: implications for the national organ donor shortage. J Trauma 61:429–435CrossRefPubMed
Ulsenheimer K (2009) Hirntod und Intensivmedizin. Juristische Probleme. Anaesthesist 58:722–727CrossRefPubMed
Wijdicks EFM (2001) The diagnosis of brain death. N Engl J Med 344:1215–1221CrossRefPubMed
Wijdicks EFM, Rabinstein A, Manno E, Atkinson J (2008) Pronouncing brain death. Neurology 71:1240–1244CrossRefPubMed
Wijdicks EFM, Panayiotis N, Gronseth G et al (2010) Evidence-based guideline update: determining brain death in adults: report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 74:1911–1924CrossRefPubMed
Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer (1998) Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes. Dritte Fortschreibung 1997 mit Ergänzungen gemäß Transplantationsgesetz (TPG). Dtsch Ärztebl 95:B-1509–B-1516