Hygiene in der Intensivmedizin

Der Händehygiene mit Verwendung alkoholischer Präparate (vor allem Propanol, Ethanol) kommt in der Vermeidung von nosokomialen Infektionen eine zentrale Rolle zu als (neben der „No-touch-Technik“) einfachste und kosteneffizienteste Methode der Infektionsprävention. Die Entwicklung der 5 WHO-Indikationen (WHO 2009) zeigt dabei klare Notwendigkeiten auf und vermeidet unnötige Desinfektionen (s. Tab. 2).

Um die Händehygiene in allen Professionen und auch bei Patienten und Angehörigen im Sinne eines „Patient Empowerment“ (McGuckin et al. 2011) effizient verankern zu können, müssen diese Personen hierzu hinreichend ausgebildet werden. Die Personen sollen je nach Professionalisierungsgrad Faktenwissen aufweisen (Wann muss ich mir die Hände desinfizieren? Was ist eine aseptische Tätigkeit? Was ist mit einer potenziellen Kontamination gemeint? Was gehört zur Patientenumgebung? Welche individuellen, psychologischen, ökonomischen, rechtlichen, ethischen und medizinischen Auswirkungen haben nosokomiale Infektionen? Wie reagieren Menschen auf Infektionen?). Sie sollten die psychomotorischen Fertigkeiten zur Händehygiene beherrschen (Vorgang der Desinfektion [Pittet et al. 2009]) und adäquate Problemlösestrategien kennen (Was tue ich, wenn ich das Mittel nicht vertrage? Wo finde ich neue Mittel, wenn das alte leer ist? Wie kommuniziere ich eine Infektion gegenüber Angehörigen und Patienten? Wie reagiere ich, wenn ich mich verantwortlich für eine Infektion fühle? Wie motiviere ich „mein“ Team, die Händehygiene umzusetzen und Infektionen zu vermeiden, für die ich die Endverantwortung gegenüber Patienten und Angehörigen trage?). Ebenfalls sollten sie eine Einstellung und damit intrinsische Motivation zur Händehygiene aufweisen und die vier Lerndimensionen (s. Tab. 3) als kombinierte Kompetenz im Alltag dann auch tatsächlich umsetzen.

Die Verfügbarkeit und gute Sichtbarkeit von Händedesinfektionsmittelspendern (Scheithauer et al. 2014) spielt für die Compliance eine relevante Rolle. Ebenso spielt die Workload auf der Station eine relevante Rolle (Scheithauer et al. 2017) wie auch psychologische Faktoren für die regelgerechte Anwendung der Händehygiene. So erhöht z. B. der Hawthorne-Effekt die Häufigkeit der Händehygiene unter Beobachtung (Chen et al. 2015) (wodurch es zu Verzerrungen bei Erhebungen zur Händehygiene unter Beobachtungen kommt). Der Nachfolge-Effekt (wenn die erste Person keine Händedesinfektion durchführt, machen dies die anderen nach), wie auch der Selbstüberhöhungseffekt („Ich kann es besser als die anderen“) (Bushuven et al. 2019b) bauen erhebliche Hürden für ein Speaking-up (Schwappach und Gehring 2014), also die Korrektur anderer Personen bei unterlassener oder fehlerhafter Händehygiene (Bushuven et al. 2020) auf.

Lernen und Verhaltenskorrektur erfolgen nur dann, wenn Feedback eine intrinsische (konstruktive Korrektur) oder extrinsische (z. B. Strafe, Lob) Motivation erzeugt (Hattie und Timperley 2007). Intrinsische Motivation ist hierbei meist stärker als extrinsische (Deci und Ryan 1991).

Kommt es bei einer ZVK-Anlage zur Punktion der A. carotis, ist diese Fehlpunktion leicht und sofort z. B. an der spritzenden Blutung zu erkennen. Dieses Feedback erzeugt unmittelbares Lernen. Bei einer fehlerhaften Händehygiene folgt dagegen das Feedback erst nach mehreren Tagen, wenn es zu einer Infektion kommt. Diese ist jedoch aufgrund der Vielzahl von Kontakten zu einem Patienten (Azim et al. 2016) nicht mehr einer einzelnen auslösenden Situation zuschreibbar. Erfolgt nun doch noch eine Korrektur durch eine andere Person, kann dies im Rahmen der unbewussten Selbstüberhöhung subjektiv als Angriff gewertet werden. Das unerwartete Feedback kann bei Selbstüberhöhung emotional verletzend aufgefasst werden und damit eine Verhaltensänderung eher behindern.

Ob diese Selbstüberhöhung auch motivationale Lernprobleme auslöst, ist bisher unklar, jedoch zeigen einzelne Studien, dass die regelgerechte Umsetzung der Händehygiene einem sogenannten Matthäus-Effekt unterliegen kann: Bereits kompetentes Personal mit korrekter Einstellung zur Hygiene wird durch Schulungen besser, weniger kompetentes und gering motiviertes Personal (mit dem höchsten Bedarf) profitiert weniger von Schulungen (Caris et al. 2017).

Ganz allgemein kann es hilfreich sein, nicht primär auf die Steigerung der Händedesinfektionen, sondern auf die Reduktion der erforderlichen Desinfektionen zu fokussieren und so bei identischer Anzahl an Desinfektionen, also wahrgenommener Arbeitslast, die Compliance durch Prozessoptimierung ressourcenneutral zu erhöhen. Dies kann in verschiedenen kritischen Bereichen auch nachhaltig erfolgreich sein (Scheithauer et al. 2012, 2013a, b, c). Ein Element von Prozessoptimierung kann auch die Desinfektion medizinischer Einmalhandschuhe sein (Fehling et al. 2019; Scheithauer et al. 2016).

Bei Schulungen in der Händehygiene sollte daher das Ziel verfolgt werden, nicht nur die 5 Indikationen (s. Tab. 2) sowie die Technik der Händehygiene zu schulen, sondern vor allem die selbstreflexiven Einstellungen zur Händehygiene und die Prozessoptimierung zu adressieren und Möglichkeiten zur Etablierung einer professionsübergreifenden konstruktiven, feedback-bejahenden Sicherheitskultur aufzuzeigen.

Die Durchführung einer Händedesinfektion erfolgt nach verschiedenen validierten Schemata (Pittet et al. 2009; Arias et al. 2016; Tschudin-Sutter et al. 2019). Essenziell ist die Benetzung der gesamten Hand, vor allem der Fingerkuppen und der Nagelfalze und der Fingerzwischenräume mit einer ausreichenden Menge Desinfektionsmittel (ca. 3 ml). Das Tragen von Schmuck und anderen Gegenständen soll im Sinne eines Bare-below-elbows-Konzeptes unterlassen werden, da sie als Quelle gramnegativer Infektionen identifiziert wurden (WHO 2009). Hierzu zählen z. B. künstliche Fingernägel, Ringe, Armbanduhren, Armbänder und Festivalbändchen. Für die Durchführung sollen Händedesinfektionsmittelspender in ausreichender Anzahl und gut sichtbar angebracht sein.

Handschuhe sind Teil der PSA, suggerieren jedoch bisweilen, dass sie die Händedesinfektion ersetzen könnten (Scheithauer et al. 2010). Auch das erschwerte Anziehen von Handschuhen nach inkomplett angetrockneter Händedesinfektion kann sich negativ auf die Compliance auswirken und dermatologische Schäden verursachen.

Um die Händehygiene in Krankenhäusern und ambulanten Einrichtungen zu verbessern, wurden Surveillance und Qualitätssicherungsprotokolle eingeführt. In Deutschland unterstützt die „Aktion Saubere Hände“ mit einem dreistufigen Zertifizierungskonzept die Händehygiene. Zur Zertifizierung sind hierzu auch Beobachtungen und Messungen auf Intensivstationen eingeschlossen.

Ein Hygieneplan ist in medizinischen Einrichtungen für die verschiedenen medizinischen Bereiche zu erstellen und gesetzlich vorgeschrieben (RKI 2017b). Zu den Einrichtungen, in denen innerbetriebliche Verfahrensanweisungen zur Infektionshygiene durch einen Hygieneplan festgelegt werden müssen, gehören Einrichtungen des Gesundheitswesens, Kindergemeinschaftseinrichtungen, Gemeinschaftsunterkünfte und Justizvollzugsanstalten. Dies ist in § 36 Abs. 1 IfSG geregelt (IfSG 2021). Hierzu gehören z. B. auch der Rettungsdienst, die Heimunterbringung von Menschen, Alten- und Krankenversorgung, einschließlich Pflege und ambulante Bereiche. Insofern muss auch für andere Einrichtungen als ein Krankenhaus ein Hygieneplan erstellt werden (hier zum Teil auch als Hygieneleitfaden bezeichnet). Für den Rettungsdienst und die Heimunterbringung sei in diesem Zusammenhang auf die jeweiligen spezifischen Voraussetzungen verwiesen (RKI 2012b, 2018b).

Im Folgenden soll auf die Rahmenbedingungen eines Hygieneplans eingegangen werden, ohne dass dabei ein Muster- oder Rahmenhygieneplan für eine Intensivstation (ITS) vorgestellt wird. Die Erstellung eines solchen Hygieneplans obliegt letztendlich der jeweiligen Einrichtung. Vielmehr sollen an dieser Stelle Hinweise gegeben werden, worauf ein Hygieneplan beruht und was bei der Erstellung beachtet werden sollte. Dabei werden in einem Hygieneplan unterschiedliche Informationen zu Hygienemaßnahmen sowie deren Umsetzung und Verfahrensanweisungen, ggf. auch unter Verwendung von Verlinkungen, aufgeführt und zusammengefasst. Aber auch die Regelung der personellen Verantwortlichkeit und Zuständigkeit sowie sog. Standardarbeitsanweisungen (SOP, „Standard Operating Procedure“) sind Bestandteil. Die verschiedenen Dokumente eines Hygieneplans sollten sowohl allgemeine als auch konkrete Hinweise sowie Verfahrensanweisungen enthalten. Hierzu gehören insbesondere:Die o. g. SOP dienen als Grundlage für die praktische Umsetzung des Hygieneplans und somit dem Personal der jeweiligen Einrichtung als konkrete Arbeitsanleitung und Arbeitsanweisung.

Der Hygieneplan muss dabei auf den jeweiligen Bereich, im vorliegenden Fall eine ITS, konkret zugeschnitten sein. Er dient dem Schutz der Patienten sowie der Infektionsprävention und damit auch der Vermeidung von nosokomialen Infektionen. Aus rechtlicher Sicht muss der Hygieneplan alle einrichtungsinternen Vorgaben zur Infektionsprävention und Infektionsüberwachung sowie deren Umsetzung in einer (rechts-)verbindlichen Form beinhalten und dient bei juristisch strittigen Fragen als Grundlage zu Klärung der Sachlage. Gleichzeitig dient er mit seinen Dokumenten und Hinweisen dem Personal als Schulungsanleitung und Anleitung für ein sicheres Arbeiten. Er ist somit auch ein Instrument der internen Qualitätssicherung. Als Beispiel für die praktische Umsetzung ist das Muster eines Reinigungs- und Desinfektionsplans für eine Intensivstation im Anhang in Tabellenform als Anlage beigefügt.

Die Erstellung des Hygieneplans wie auch die Überwachung seiner Umsetzung obliegt der Leitung von medizinischen Einrichtungen und ist nur teilweise delegierbar. Die gesetzlichen Voraussetzungen finden sich u. a. im Infektionsschutzgesetz (IfSG), dem Sozialgesetzbuch (SGB), den Technischen Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege; speziell TRBA 250), dem Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG), der Biostoffverordnung (BiostoffV), der Medizinprodukteverordnung (medical devices regulation; MDR) und dem Medizinprodukterecht-Durchführungsgesetz (MPDG) (s. hierzu auch die Medizinprodukte-EU-Anpassungsverordnung von April 2021 (www.bgbl.de)), dem Arzneimittelgesetz (AMG), der Trinkwasserverordnung (TrinkwV) sowie in weiteren hier nicht explizit genannten Dokumenten. Insbesondere seien an dieser Stelle die sog. Landeshygieneverordnungen der einzelnen Bundesländer erwähnt. Hintergrund hierfür ist u. a. § 23 Abs. 8 IfSG (RKI 2021c; IfSG 2021):

„Die Landesregierungen haben durch Rechtsverordnung für Krankenhäuser, Einrichtungen für ambulantes Operieren, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, in denen eine den Krankenhäusern vergleichbare medizinische Versorgung erfolgt, sowie für Dialyseeinrichtungen und Tageskliniken die jeweils erforderlichen Maßnahmen zur Verhütung, Erkennung, Erfassung und Bekämpfung von nosokomialen Infektionen und Krankheitserregern mit Resistenzen zu regeln.“

Durch Verabschiedung bzw. Inkrafttreten der sog. Landeshygieneverordnungen haben die Landesregierungen diese Vorgabe des IfSG umgesetzt. Dabei muss beachtet werden, dass bei den gesetzlichen Vorgaben in den verschiedenen Bundesländern Deutschlands durch die föderalistische Struktur durchaus Unterschiede bestehen können. Darüber hinaus sollten für spezifische Punkte des Hygieneplans auch weitere Dokumente berücksichtigt werden; z. B. im Rahmen der Bauhygiene die jeweilige Bauordnung (BauO) eines Bundeslandes.

Der Hygieneplan muss sich zudem auf dem aktuellen Stand der Wissenschaft und Technik befinden. In diesem Zusammenhang wird u. a. auf die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) (RKI 2021b) sowie der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie (ART) (RKI 2013) am Robert Koch-Institut (RKI) verwiesen. Insofern gehören zum Hygieneplan u. a. auch Hinweise zur Erfassung und Bewertung von Erregern mit speziellen Resistenzen sowie im weitesten Sinne auch Hinweise zum Antibiotic Stewardship (ABS). Laut IfSG greift dabei nach § 23 Nosokomiale Infektionen; Resistenzen; Rechtsverordnungen durch die Länder; Abs. 3 die Vermutungswirkung:

„Die Einhaltung des Standes der medizinischen Wissenschaft auf diesem Gebiet wird vermutet, wenn jeweils die veröffentlichten Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut und der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie beim Robert Koch-Institut beachtet worden sind“ (IfSG 2021).

Nach den Landeshygieneverordnungen gibt es Vorgaben, in welchem zeitlichen Rahmen die Dokumente des Hygieneplans geprüft und überarbeitet werden müssen, wobei diese Vorgaben aufgrund der o. g. Punkte je nach Bundesland unterschiedlich sein können. Insofern sollten die Dokumente, z. B. im Rahmen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements (QM), jeweils mit aktuellem Datum, Revisionsstand, Freigabe, Unterschriften versehen sein. Letztendlich soll dies in medizinischen Einrichtungen zur Vermeidung von beherrschbaren Risiken und zum Beherrschen von vermeidbaren Risiken beitragen.

Die Überwachung von medizinischen Einrichtungen, und damit der Dokumente des Hygieneplans, unterliegt den örtlichen Aufsichtsbehörden, wie dem örtlichen Gesundheitsamt, aber, je nach Teilbereich der medizinischen Einrichtung, wie z. B. Station, Lüftungsanlage, Aufbereitungseinheit für Medizinprodukte (AEMP), Küche/Speisenversorgung, auch der Gewerbeaufsicht, dem Regierungspräsidium, dem Veterinäramt u. a., wobei es hier je nach Bundesland ebenfalls Unterschiede bei den behördlichen Zuständigkeiten gibt.

Auf der Internetseite der Deutschen Gesellschaft für angewandte Hygiene in der Dialyse (DGAHD e.V.) finden sich auf der Informationsseite für Hygiene neben Verlinkungen zu den o. g. Landeshygieneverordnungen auch Verlinkungen zu o. g. Gesetzen, Verordnungen, Normen und Regeln, die den Bereich Hygiene betreffen (DGAHD e.V. 2021).

Inhaltlich sollte der Hygieneplan alle hygienerelevanten Maßnahmen zum Schutz der Patienten in einer strukturierten Form darstellen und den Erfordernissen der jeweiligen Einrichtungen genügen. Allerdings gibt es keine eindeutigen Vorgaben, wie dies inhaltlich und von der Form her auszusehen hat, und insofern hat man relativ viel Handlungsspielraum. Denkbar sind z. B. Abbildungen, Fließtext, Flussdiagramme, Tabellen etc. Bei der Erstellung einer SOP sollten dennoch die folgenden Punkte berücksichtigt werden:Da der Schutz der Patienten natürlicherweise auch von der Arbeit und damit auch dem Schutz des Personals abhängig ist, und nicht unabhängig hiervon betrachtet werden kann, beinhaltet der Hygieneplan zudem Maßnahmen zum Personalschutz (Arbeitsschutz). Seine Erstellung sollte insofern auch in Abstimmung mit der Arbeitsmedizin/dem Betriebsärztlichen Dienst der jeweiligen Einrichtung erfolgen.

Vor der Erstellung eines Hygieneplans muss eine Risiko- und Gefährdungsanalyse der jeweiligen medizinischen Einrichtung durchgeführt werden, da nur hierdurch eine der jeweiligen Einrichtung angepasste Erarbeitung des Hygieneplans möglich ist. Es gibt für die zu erstellenden Dokumente des Hygieneplans, die unterschiedlichsten frei zugänglichen Vorlagen, wie z. B. den Muster- oder Rahmenhygieneplan:Diese sollten aber nicht einfach 1:1 übernommen werden, sondern vielmehr der jeweils eigenen Einrichtung bzw. dem jeweiligen Bereich angepasst sein, was teilweise auch von den Aufsichtsbehörden überprüft wird. Für die ITS z. B. müssen aktuelle Dokumente vorliegen. Hierbei kann u. a. auf Hinweise und Leitlinien entsprechender Fachgesellschaften, z. B. die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF 2021), aber zum Teil auch auf Herstellerangaben zurückgegriffen werden. Insofern können aus arbeitstechnischen Gründen bereits bestehende und frei zugängliche Dokumente verwendet werden, die aber auf die jeweilige Einrichtung und den jeweiligen Bereich angepasst werden müssen. So kann für die Einrichtung z. B. auch ein allgemeingültiger Hygieneplan erstellt werden, der unter Verwendung von „Verlinkungen“ zusätzlich konkrete Dokumente für den jeweiligen Bereich, hier die ITS, enthält. Dies sollte ggf. mit den Aufsichtsbehörden abgestimmt werden.

Darüber hinaus müssen die einzelnen Dokumente des Hygieneplans dem Personal in der jeweils aktuellen Form frei zugänglich zur Verfügung stehen, z. B. über das Intranet oder ggf. auch in Form von Aushängen und frei zugänglichen Ordnern. Bei wesentlichen Änderungen sollte neben den regelmäßigen Schulungen, z. B. jährlich, und regelmäßigen Informationen des Personals eine zeitnahe Information der Mitarbeiter erfolgen. Bei der Einstellung von Personal sollte zudem eine Schulung und Information der neuen Mitarbeiter durchgeführt werden. Die Kenntnis über die Dokumente des Hygieneplans sowie deren Aktualisierungen sollten durch die Mitarbeiter bestätigt werden (durch eigenhändige Unterschrift oder durch elektronische Kennzeichnung).

Das Erleben schwerer Krankheit fordert Patienten, Angehörige wie auch das Personal der Intensivstationen. Der Besuch kritisch kranker Patienten ist für alle drei Gruppen von Vorteil: Patienten erleben Unterstützung durch ihre Angehörigen, Angehörige können in bedrohlichen Phasen sowie in End-of-Life-Situationen vor Ort sein und das Personal erfährt bisweilen Hilfe durch Mitbetreuung und erhält Informationen zur Verwirklichung des nicht immer vorliegenden Patientenwillens sowie Einwilligungen in notwendige Eingriffe. In der SARS-CoV-2-Pandemie zeigten sich die erheblichen psychosozialen Auswirkungen bei kompletten Besuchsstopps, in denen Menschen nicht nur subjektiv „alleingelassen sterben“ (Capozzo 2020).

Werden Besucher zugelassen, sollten diese möglichst frei von akuten Infektionen sein und durch eine Bezugsperson, die auch bei Fragen zur Verfügung steht, in die Händedesinfektion eingewiesen werden. Sind Besucher mit Infektionserkrankungen unabdingbar notwendig (z. B. End-of-Life-Situation), sollte dies durch Fachkräfte begleitet werden (z. B. Hygienefachpersonal, Hygienebeauftragte, Fachkräfte), im Team abgesprochen sein und weitere Schutzmaßnahmen sollten ergriffen werden. Insbesondere bei respiratorischen Symptomen bietet es sich im Sinne der Corona-Pandemie-Regeln an, einen medizinischen Mund-Nasen-Schutz oder ggf. eine dichter sitzende FFP2-Maske als Fremdschutz zu verwenden.

Der Besuch durch Minderjährige sollte von der „Notwendigkeit“ des Besuches (Abschied am Lebensende? „Mitbesuch“ aufgrund fehlender Kinderbetreuung? Profitiert der Patient? Profitiert das Kind? Tragen Erziehungsberechtigte den Besuch mit? Besteht eine fachliche Betreuung und geschützter Raum bei Fragen?), vom individuellen Risikoprofil, sowie Infektions- und Immunitätsstatus abhängig gemacht werden.

Für den Betrieb der Intensivstation erforderliche externe Personen (z. B. Handwerker) sollten vor Betreten der Station ebenfalls in die Händehygiene eingewiesen und bei eigener akuter Infektion durch andere Personen vertreten werden.

Postoperative Wundinfektionen (SSI – „surgical site infections“) gehören zu den häufigsten nosokomialen Infektionen. In der nationalen Punktprävalenzerhebung 2016 lag ihr Anteil an den gesamten nosokomialen Infektionen bei 22,4 % (NRZ 2017). Im Jahr 2018 erschien die KRINKO-Empfehlung „Prävention postoperativer Wundinfektionen“ (KRINKO 2018b). Zudem bewerten die Leitlinien diverser internationaler Fachgesellschaften Faktoren der Prävention postoperativer Wundinfekte (Anderson et al. 2014; Berríos-Torres et al. 2017; WHO 2018). Die in diesen Empfehlungen thematisierten Präventionsmaßnahmen betreffen neben dem OP-Bereich im engeren Sinne auch die perioperative Behandlung mit vorbereitenden Maßnahmen und Nachsorge.

Präoperativ sollten möglichst optimale Bedingungen für den Eingriff angestrebt werden. So sollte z. B. der Blutzucker bei Diabetikern bestmöglich eingestellt werden. Auch wenn im intensivmedizinischen Kontext dies bereits Teil der Therapie ist, kann die Dringlichkeit der Operation eine optimale Vorbereitung erschweren.

Als vorbereitende Maßnahme ist unter anderem eine präoperative antimikrobielle Körperwaschung zu diskutieren. Die verschiedenen Leitlinien empfehlen bei Patienten, die nasal mit einem S. aureus (zwischen Methicillin-resistenten S. aureus [MRSA] und Methicillin-sensiblen S. aureus [MSSA] wird dabei nicht unterschieden) besiedelt sind, zusätzlich zu einer nasalen Behandlung (mit Mupirocin-Nasensalbe oder einer antiseptischen Nasensalbe) eine antimikrobielle präoperative Körperwaschung bei Operationen, bei denen eine Wundinfektion mit S. aureus häufig ist. Die beste Evidenz zum Nutzen dieser Maßnahme gibt es bei großen orthopädischen Eingriffen und in der Herz-Thorax-Chirurgie. Bestuntersuchtes Mittel zur antimikrobiellen Waschung ist Chlorhexidin.

Für kolorektale Operationen kann eine mechanische Darmdekontamination (MBP – „mechanical bowel preparation“) erwogen werden. Bei nicht einheitlicher Datenlage zu ihrem Nutzen kann eine MBP aus rein infektionspräventiver Sicht nicht grundsätzlich empfohlen werden. Sie sollte mit einer oralen Antibiotikagabe kombiniert werden (Rollins et al. 2018; Klinger et al. 2019).

Ein weiterer Baustein der SSI-Prävention für Eingriffe mit einer Anästhesiedauer > 30 Minuten ist die Vermeidung einer akzidentellen Hypothermie für den gesamten perioperativen Zeitraum (Beginn Einleitung bis Ende der Narkose). Komplikationen als Folge einer perioperativen Hypothermie können neben dem erhöhten Risiko für SSI eine Pneumonie und Sepsis sowie eine erhöhte postoperative Morbidität und Letalität sein. Besondere präventive Bedeutung hat die adäquate aktive präoperative Vorwärmung (ca. 20 Minuten, mindestens 10 Minuten). „Aktiv“ bedeutet dabei eine Wärmezufuhr durch Konduktion bzw. Konvektion (Wärmedecken) im Gegensatz zu der weniger effektiven „passiven“ Wärmeprotektion durch Isolierung/Reduktion von Wärmeverlusten. Patienten mit Vorwärmung und Anästhesiedauer < 60 Minuten benötigen keine aktive intraoperative Wärmung (AWMF 2019).

Zur Indikation für eine perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP) gibt es recht einheitliche evidenzbasierte Empfehlungen in den Leitlinien verschiedener Fachgesellschaften (Berríos-Torres et al. 2017; Anderson et al. 2014). Hierbei sind Faktoren wie die Art der geplanten OP, der Kontaminationsgrad des OP-Gebietes und patientenassoziierte Faktoren (z. B. Immunsuppression) zu berücksichtigen. Die Auswahl des Antibiotikums richtet sich nach der geplanten Prozedur und den dabei zu erwartenden Erregern.

Die Gabe der PAP sollte in der Regel 30–60 Minuten vor der Inzision erfolgen, sodass zum Zeitpunkt der Inzision ausreichende Gewebsspiegel vorliegen. Substanzspezifisch kann eine frühere Gabe erforderlich sein (z. B. bei Chinolonen und Vancomycin aufgrund der längeren Infusionsdauer). Wesentlich ist das rechtzeitige Beenden einer antibiotischen Prophylaxe (in der Regel bei OP-Ende), da bei fortgesetzter Antibiotikagabe die infektionspräventive Wirkung abnimmt und die Rate von unerwünschten Wirkungen steigt, also ein ungünstiges Nutzen-Schaden-Verhältnis entsteht.

In der Vorbereitung des OP-Feldes ist eine Haarentfernung zum Zweck der SSI-Prophylaxe nicht indiziert, kann aber aus operationstechnischen Gründen sinnvoll sein. In diesem Fall sollte sie vorzugsweise außerhalb des OPs als elektrische Kürzung mit einem Clipper oder alternativ als chemische Haarentfernung durchgeführt werden (Lefebvre et al. 2015).

Die Hautdesinfektion des OP-Feldes („Abwaschen“) soll mit einem Präparat auf alkoholischer Basis in Kombination mit einem remanenten Wirkstoff (z. B. Chlorhexidin [CHX] und Octenidin) erfolgen. Eine komplette Benetzung des OP-Feldes und eine ausreichende Einwirkzeit sind essenziell.

Der erste Verbandswechsel einer im OP mit sterilen Wundauflage bedeckten Wunde ist nach KRINKO-Empfehlung nach etwa 48 Stunden vorgesehen, sofern der Verdacht auf Komplikationen nicht eine frühere Wundinspektion notwendig macht. Intraoperativ gelegte Drainagen sollten aus hygienischer Perspektive so früh wie möglich gezogen werden. Eine liegende Drainage begründet allein keine antibiotische Therapie.

Neben einer regelmäßigen ärztlichen Wundinspektion ist in der postoperativen Wundversorgung vor allem die Einhaltung der Basishygiene wichtig. Hier sollte streng auf die Indikationen zur Händehygiene geachtet werden. Für Verbandswechsel und Wundversorgung werden ein Verbandwagen oder Tablettsysteme empfohlen. Unterschiedliche Wagen/Tabletts für aseptische und infizierte Wunden sind dabei nicht gefordert. Voraussetzung ist jedoch immer, dass Kontaminationen strikt vermieden werden (KRINKO 2018b). Prozessabläufe beim Verbandswechsel müssen also nach festgelegten Regeln durchgeführt und auf Alltagstauglichkeit geprüft werden. Hierbei ist insbesondere die Umsetzbarkeit mit der zur Verfügung stehenden Personalkapazität zu beachten.

Eine weitere essenzielle Säule der Infektionsprävention ist die Durchführung einer Surveillance bezüglich SSI. Die fortlaufende systematische Erfassung, Analyse und Interpretation von Daten sowie deren Übermittlung an die behandelnden Ärzte/das Pflegepersonal ist ein wichtiges Element der Qualitätssicherung und der Optimierung von Prozessen (s. Abschn. 4).

Die beatmungsassoziierten Pneumonien gehören mit einer Inzidenz von 5–40 % zu den häufigsten nosokomialen Infektionen auf der Intensivstation (Papazian et al. 2020) und führen zu einem signifikanten Verlust an Lebensjahren und Lebensqualität (Cassini et al. 2016). Besonders bei an den Atemwegen vorerkrankten Personen (z. B. COPD, zystische Fibrose) sind sie von hoher Relevanz. Ihr Progress zur pneumogenen Sepsis und zur Critical-Illness-Polyneuropathie erschweren die Entwöhnung und den Heilungsprozess der zugrunde liegenden Erkrankung. In vielen Fällen resultiert eine prolongierte Entwöhnung von der Beatmung mit der Notwendigkeit einer plastischen oder dilatativen Tracheotomie mit wiederum neuen infektionsrelevanten Aspekten. Die Risiken einer Pneumonie sind daher nicht nur für Patienten von hoher Relevanz, sondern durch den prolongierten Verlauf auch für die Ressourcenplanung der Intensivstationen und für die Krankenhausökonomie (Leistner et al. 2013).

Die wichtigsten Präventionsmaßnahmen der device-assoziierten Pneumonie umfassen nach der immer noch geltenden KRINKO-Empfehlung aus dem Jahr 2013 (KRINKO 2013), der hohen Bedeutung der frühen Mobilisierung (Zang et al. 2020) und den APSS-Empfehlungen (PatientSafetyMovement 2018) folgende Punkte:Als zueinander gleichwertige Methoden hinsichtlich der Pneumonie werden folgende Aspekte bewertet:Diese Empfehlungen stehen unter intensiver und teils kontroverser wissenschaftlicher Reevaluation (Papazian et al. 2020).

Bei Auftreten von Symptomen, die mit einer Pneumonie vereinbar sind, sollte die Auswahl der antibiotischen Therapie im Kontext von Grunderkrankung, mikrobiologischem Profil des Krankenhauses und nach Sicherung von respiratorischen Sekreten erfolgen (Papazian et al. 2020). Hierbei ist stets darauf zu achten, dass die Diagnose einer Pneumonie sich nicht auf Einzelbefunde reduziert (z. B. nur Infiltrat im Röntgen-Bild oder „gelbes“ Trachealsekret), sondern in Zusammenschau der Befunde und Risikofaktoren eine Entscheidung für die weitere Therapie getroffen wird.

Besondere Situationen stellen Patienten mit dauerhafter Atemwegssicherung dar, z. B. Patienten mit dauerhafter Tracheostomie. Patienten mit erhaltenem oberem Atemweg tragen häufig ungeblockte Trachealkanülen oder Kanülen mit Sprechaufsatz, um die verbale Kommunikation zu sichern. Diese für die Patientensicherheit essenzielle Kommunikation sollte nicht ohne Risikostratifizierung zugunsten einer geblockten Kanüle geopfert werden.

Einflussfaktoren, die eine Pneumonie begünstigen, gründen auf einer primären oder sekundären Dysphagie, mit hoher Inzidenz der „post-extubation dysphagia“ auf der Intensivstation (Zuercher et al. 2019), hypoperfundierten und abwehrgeschwächten Schleimhäuten des Respirationstraktes, Minderbelüftung und Atelektasenbildung bei fehlenden trachealen Clearing-Mechanismen, z. B. durch muskelrelaxierende Substanzen, Muskelhypotonie bei Critical-Illness-Myopathie, Antitussiva wie Opioiden, Senkung der laryngealen Sensibilität durch Medikamente wie Propofol, Sedativa wie Benzodiazepine oder Neuroleptika. Die meist multifaktorielle Genese nosokomialer Pneumonien erfordert das Zusammenwirken von ärztlichem, pflegerischem, atmungstherapeutischem, physiotherapeutischem und logopädischem Fachpersonal in der Prophylaxe und Therapie. Aus krankenhaushygienischer Sicht ist es wichtig, dass Schulungen zu Händehygiene und PSA all diese Personen erfassen und umfassend vermittelt werden (Bushuven et al. 2019a).

Nosokomial erworbene Harnwegsinfektionen liegen nach den deutschen Daten der europäischen Punktprävalenzuntersuchung des European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) aus dem Jahr 2016 mit einem Anteil von 21,6 % an dritter Stelle nach den unteren Atemwegsinfektionen und postoperativen Wundinfektionen (Behnke et al. 2017). In über 80 % der Fälle sind nosokomiale Harnwegsinfektionen mit einem Harnblasenkatheter assoziiert: katheterassoziierte Harnwegsinfektionen/CAUTI („catheter-associated urinary tract infection“).

Harnblasenkatheter zählen mit zu den am häufigsten angewendeten invasiven Devices, besonders auch auf Intensivstationen. Nach deren Anlage beträgt das Risiko einer asymptomatischen Bakteriurie (Nachweis von Bakterien im Urin ohne klinische Zeichen einer Infektion) 3–7 % pro Tag mit liegendem Katheter, sodass nach >3 Wochen mit einem Blasenkatheter fast alle Patienten Bakterien im Urin haben. Risikofaktoren für eine katheterassoziierte Harnwegsinfektion sind (KRINKO 2015b):Aus krankenhaushygienischer Sicht besteht das Präventionspotenzial besonders auch durch eine strenge Indikationsstellung und eine reduzierte Liegedauer von Harnwegskathetern sowie in einem kontrollierten, aseptischen Umgang bei Anlage und Pflege.

Empfehlungen zur Prävention nosokomialer Harnwegsinfektionen wurden von der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (KRINKO) 2015 (KRINKO 2015b) aktualisiert und von der Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) im Jahr 2014 (Lo et al. 2014) veröffentlicht.

Folgende für die Intensivmedizin besonders wichtige Präventionsmaßnahmen werden nach KRINKO (2015b) empfohlen:Zusammengefasst sind nosokomiale Harnwegsinfektionen überwiegend katheterassoziiert. Die wichtigsten infektionspräventiven Maßnahmen sind eine strenge Indikationsstellung, die aseptische Katheteranlage, die tägliche Beurteilung der weiteren Notwendigkeit und frühzeitige Entfernung nicht mehr benötigter Katheter sowie ein hygienisch korrekter Umgang mit Kathetern und Drainagesystemen durch geschultes Personal. Die Teilnahme an einer Surveillance sowie die Zusammenfassung infektionspräventiver Maßnahmen als Maßnahmenbündel sind sinnvoll. Starre Wechselintervalle, Blasenspülungen oder die prophylaktische Gabe von Antibiotika sind aus infektionspräventiver Sicht abzulehnen.

Device-assoziierte Blutstrominfektionen (CLABSI; „central line associated bloodstream infection“) umfassen die Infektion von zentralen Venenkathetern, implantierten zentralen Kathetern, Dialysekathetern, Ports und auch peripheren Venenkathetern und arteriellen Kanülierungen. Die unbeabsichtigte Kolonisation der Devices mit Bakterien erfolgt extraluminal (Einstichstellen, Katheteraußenseiten) sowie intraluminal (im Katheterlumen) durch Verschleppung fremder und eigener Mikrobiota. Durch zusätzliche Thrombenbildung an den Katheterspitzen können hier ein Nährboden für Bakterien mit der Folge von bakteriell besiedelten Thrombembolien sowie rezidivierende Bakteriämien durch aufbrechende Biofilme entstehen. Durch diese Bakteriämien können sich Erreger in anderen Fremdkörpern und Geweben absiedeln und dort akut, aber auch über längere Zeit zu Infektionen führen. Hierzu zählen z. B. Lungenabszesse, Endokarditis, Spondylodiszitiden, Psoas- und Hirnabszesse sowie andere device-assoziierte Infektionen (z. B. Schrittmacherkabel, frische Endoprothesen, Gefäßendoprothesen, künstliche Herzklappen).

Zu den Empfehlungen der KRINKO (KRINKO 2017) und APSS (PatientSafetyMovement 2018) zum Umgang mit zentralen Venenkathetern (ZVK) zählen u. a.:Bei periphervenösen Verweilkathetern/-kanülen (PVK) und peripheren arteriellen Gefäßkatheter (pAK):Bei Vorliegen einer infektionsverdächtigen peripheren, zentralen oder arteriellen Kanülierung empfiehlt es sich, diesem Verdacht nach internen Leitlinien nachzugehen (z. B. ein Set Blutkulturflaschen über das Device, 2 Sets durch periphere Punktion und Antibiotika-Einsatz bis zur Feststellung, ob eine Bakteriämie vorliegt oder nicht) und nicht nur das infektionsverdächtige Device zu entfernen.

Die Katheterspitze kann bei Verdacht auf eine Infektion zur Testung eingeschickt werden. Dies sollte aufgrund der hohen Rate an akzidentellen Detektionen von Hautkeimen und dem damit verbundenen Risiko von unnötigen Antibiotikatherapien nicht routinemäßig erfolgen. Die bei Verdacht auf eine CLABSI mehrfach durchzuführende Abnahme von Blutkultursets kann durch Testung der Katheterspitze nicht ersetzt werden.

Der singuläre Nachweis bestimmter Bakterien in der Blutkultur (z. B. S. epidermidis, Proprionibakterien, Micrococcus spp., Corynebakterien, vergrünende Streptokokken) deutet auf eine Kontamination hin. Da diese Bakterien meist eine Reihe von Antibiotikaresistenzen aufweisen, kann bei Überinterpretation eines Singulärbefundes eine lang dauernde ungerechtfertigte Antibiotikatherapie resultieren. Zeigen hingegen zwei der unabhängig voneinander abgenommenen Blutkulturen die gleiche Erregerspezies, ist eine „antibiotikapflichtige“ Bakteriämie wahrscheinlich. Bei Nachweis von S. aureus, Acinetobacter baumanii oder Pseudomonas aeruginosa muss auch bei Einzelnachweis eine antibiotische Therapie erfolgen (KRINKO 2017).

Bei der Abnahme von Blutkulturen sollten folgende Empfehlungen beachtet und in der Ausbildung des Personals berücksichtigt werden:Ein weiterer wichtiger Aspekt bei Verdacht auf eine katheterassoziierte Blustrominfektion ist die sog. Time-to-Positivity, die bei z. B. bei Entnahme von Blutkulturen aus einem verdächtigen ZVK für die Diagnostik relevant sein kann. Ist die Blutkultur aus einem ZVK mehr als 2 Stunden früher positiv als eine peripher abgenommene Blutkultur, besteht ein hinreichender Verdacht auf eine CLABSI. Dieses Verfahren kann angewandt werden, wenn der ZVK rückläufig ist und ein Verdacht besteht, ein prophylakischer Wechsel jedoch erhebliche punktionsbedingte Risiken birgt oder aufgrund des venösen Status als sehr schwierig erwartet wird.

Infektionen verursacht durch Clostridioides (früher Clostridium) difficile (C. difficile) (CDI), auch als CDAD (Clostridioides-difficile-assoziierte Diarrhö) bezeichnet, zählen inzwischen mit zu den häufigsten nosokomialen Infektionen (Behnke et al. 2017), kommen aber auch zunehmend im ambulanten Bereich vor, ohne dass hier die für das Krankenhaus typischen Risikofaktoren (s. u.) vorliegen müssen (Lübbert et al. 2018; KRINKO 2019).

Bei dem ursächlichen Erreger handelt es sich um ein grampositives Sporen bildendes obligat anaerobes Stäbchen, das ubiquitär in der Umwelt, z. B. Boden, Oberflächenwasser, Darmtrakt von Tier und Mensch, vorkommt. Aufgrund seiner Sporenbildung bzw. bei Vorliegen in seiner Sporenform ist der Erreger gegenüber vielen Umweltfaktoren, wie Austrocknung und Hitze, aber auch gegenüber Sauerstoff und vielen Desinfektionsmitteln (auch gegenüber alkoholhaltigen Händedesinfektionsmitteln) widerstandsfähig. Insofern sind bei der Händehygiene besondere Maßnahmen zur Infektionsprävention notwendig. Eine alleinige Händedesinfektion ist zur Infektionsprävention nicht ausreichend, sondern vielmehr muss neben einer Händedesinfektion auch eine „Händewaschung“ mit Wasser und Flüssigseife durchgeführt werden, um so die Sporen mechanisch von den Händen zu spülen (Lübbert et al. 2014; KRINKO 2019).

Ungefähr 15–20 % der Antibiotika-assoziierten Durchfallerkrankungen und mehr als 95 % der Fälle von pseudomembranöser Kolitis werden durch C. difficile verursacht, wobei bei ca. einem von 100 Patienten, die mit Antibiotika behandelt werden, eine CDI auftritt (RKI 2018a). Hervorzuheben ist, dass es nicht-toxin-bildende und toxin-bildende (sog. toxigene) C.-difficile-Stämme gibt, wobei nur die toxigenen Stämme (hauptsächlich Toxin A [Enterotoxin, TcdA] und Toxin B [Zytotoxin, TcdB] bildende Stämme) pathogen sind und damit eine Infektion verursachen können. Bei Kleinkindern kommt es im Allgemeinen allerdings auch bei toxigenen Stämmen nicht zu einer symptomatischen Infektion, da bei Kleinkindern der entsprechende Toxin-Rezeptor noch nicht ausgebildet ist. Im Säuglingsalter liegt die Besiedlungsrate mit toxigenen Stämmen bei 30–70 % und nimmt bei gesunden Erwachsenen auf unter 10 % ab. Mit zunehmender Länge des Krankenhausaufenthaltes kann es allerdings bei Patienten zu einem raschen Anstieg der Besiedlungszahlen mit C. difficile kommen. Ebenso nimmt die asymptomatische Besiedlung mit zunehmendem Alter wieder zu (Lübbert et al. 2014; KRINKO 2019).

Eine mikrobiologische Diagnostik sollte nur bei symptomatischen Patienten mit einer entsprechenden Klinik durchgeführt werden, da auch bei asymptomatischen und gesunden Menschen der Erreger und dessen Toxine nachgewiesen werden können, ohne dass dies klinisch relevant wäre (RKI 2018a; Lübbert et al. 2014). Zu den typischen Symptomen, die mit einer nosokomialen CDI vereinbar sind, gehört eine mehr als 3 Tage andauernde Diarrhö, ohne dass ein anderweitiger Erreger bekannt ist und der Patient in den letzten 60 Tagen Antibiotika eingenommen hat, unabhängig ob im oder außerhalb eines Krankenhauses. Hiervon sollte der klassische Subileus oder paralytische Ileus mit intensivierten Abführmaßnahmen und dann folgender Diarrhö abgegrenzt werden, um unnötige antiinfektive Therapien quasi „selbsterzeugter“ CDI-Verdachtsfälle zu vermeiden. Zu den Risikofaktoren gehören u. a.: älter als 65 Jahre, Immunsuppression oder anderweitige schwere Grunderkrankungen, einschließlich gastrointestinale Grunderkrankungen sowie Einnahme von Protonenpumbeninhibitoren (RKI 2018a; Lübbert et al. 2014). Die mikrobiologische Diagnostik wird häufig als Stufendiagnostik durchgeführt: Zunächst erfolgt eine Untersuchung der Stuhlprobe mittels Enzymimmunoassays auf den Nachweis des Glutamat-Dehydrogenase-Enzyms (GDH-EIA) von Clostridien, der allerdings nicht nur C. difficile (auch nichttoxigene Stämme), sondern auch andere Clostridienspezies nachweist. Bei positivem GDH-EIA erfolgt eine spezifische Untersuchung auf die Toxine A und B, die ursächlich für CDI sind. Der alleinige Nachweis von GDH erlaubt nicht die Diagnose einer CDI und der Patient darf in solch einem Fall auch nicht wie bei einer CDI behandelt werden. Erst bei dem positiven Nachweis eines oder auch beider Toxine liegt bei einer entsprechenden Symptomatik und Klinik eine CDI vor. Für die weiterführende Diagnostik und epidemiologische Untersuchungen kann eine molekularbiologische Typisierung des Erregers (z. B. Ribotyping; „genetischer Fingerabdruck“) durchgeführt werden. Hierzu muss der Erreger allerdings kulturell angezüchtet werden (Lübbert et al. 2014).

Als Proben für die o. g. Untersuchungen sind frische Stühle, aber keine Rektalabstriche geeignet, wobei die Transportzeit zum Labor nicht 2 h überschreiten sollte, da die Toxine bei Raumtemperatur relativ schnell zerfallen. Bei 2–8 °C können die Proben maximal 3 Tage gelagert werden. Ist eine längere Lagerung notwendig, muss dies bei –80 °C erfolgen (RKI 2018a).

Bei negativem mikrobiologischem Ergebnis und weiterbestehender Symptomatik mit entsprechender Klinik müssen bei Verdacht auf eine CDI neue bzw. weitere Proben untersucht werden (Lübbert et al. 2014). Auf die Einzelheiten der Diagnostik, Falldefinition sowie Prävention und Therapie wird an dieser Stelle nicht näher eingegangen, sondern vielmehr auf die entsprechenden Kapitel in diesem Buch (Kap. „Intensivmedizinisch bedeutsame Infektionserkrankungen sowie Antibiotika, Antibiotikaprophylaxe und Antimykotika in der Intensivmedizin und Kap. Nosokomiale Infektionen auf der Intensivstation“) und die entsprechende weiterführende Literatur verwiesen (s. u.).

Unter krankenhaushygienischen Gesichtspunkten sind die im Weiteren aufgeführten Maßnahmen zur Infektionsprävention nur bei symptomatischen Patienten, insbesondere Diarrhö mit Nachweis toxigener Stämme, erforderlich. Symptomatische Patienten scheiden große Mengen von Bakterien/Sporen mit ihrem flüssigen Stuhl aus, asymptomatische Patienten in weit geringerem Maße. Die Erreger bilden auch während einer akuten Erkrankung umweltresistente Sporen. Die Übertragung erfolgt fäkal-oral sowohl durch direkten als auch durch indirekten Kontakt. Bei der Aufnahme des Erregers kommt es beim überwiegenden Teil der Patienten nicht zu einer symptomatischen Infektion. Bei den symptomatischen bzw. erkrankten Patienten reicht die Symptomatik von leichter Diarrhö über pseudomembranöse Kolitis bis hin zu schweren Komplikationen, wie das toxische Megakolon, Darmperforationen und Sepsis, mit einer geschätzten Gesamtletalität von 1,2 %. Bei einer Infektion mit sog. hypervirulenten Stämmen liegt die Letalität deutlich höher, insbesondere wenn bei den betroffenen Patienten zusätzliche eine Abwehrschwäche vorliegt. Wichtige Risikofaktoren für eine Infektion sind die (Vor-)Behandlung mit Antibiotika. Ebenso gilt eine Behandlung mit Protonenpumpeninhibitoren, insbesondere in Kombination mit einer Antibiotikatherapie, als unabhängiger Risikofaktor. Als Übertragungswege werden vor allem kontaminierte Hände des Personals oder kontaminierte Oberflächen der Umgebung des Erkrankten beschrieben. Des Weiteren wurden früher nicht sachgerecht aufbereitete rektale Fieberthermometer als Übertragungsquelle vermutet, sodass diese als Mehrwegprodukte bei den Patienten nicht mehr zum Einsatz kommen. Die Verwendung anderer Medizinprodukte sollte patientenbezogen erfolgen. Eine Meldepflicht durch feststellende ärztliche Personen besteht bei einem klinisch schweren Verlauf einer CDI, sowohl bei Erkrankung als auch bei Tod. Insbesondere ist die Aufnahme bzw. die Verlegung eines Patienten wegen einer CDI auf eine ITS sowie eine stationäre Aufnahme eines Patienten aufgrund einer ambulant erworbenen CDI bereits als ein schwerer Verlauf zu werten und damit meldepflichtig. In Sachsen besteht darüber hinaus auch in allen anderen Fällen einer CDI eine Meldepflicht (Lübbert et al. 2014; RKI 2018a; KRINKO 2019).

Als wichtigste Präventionsmaßnahmen, um einer CDI vorzubeugen und um deren Weiterverbreitung entgegenzuwirken, sollten ein Antibiotic Stewardship etabliert sowie bei symptomatischen Patienten umgehend eine gezielte Diagnostik auf CDI durchgeführt werden (Lübbert et al. 2014, 2018; KRINKO 2019). Zudem sollte eine Surveillance von CDI, insbesondere auf einer ITS, erfolgen. Bei gehäuftem Auftreten von CDI mit vermutetem epidemiologischem Zusammenhang müssen in Abstimmung mit der Krankenhaushygiene spezifische (Hygiene-)Maßnahmen eingeleitet werden. Bei symptomatischen Patienten müssen neben der konsequenten Standardhygiene spezielle Hygienemaßnahmen eingehalten und umgesetzt werden (bei Verstorbenen sind keine über die Standardhygiene hinausgehenden Maßnahmen notwendig). Hierzu gehört u. a. auch die Einzelunterbringung eines (symptomatischen) Patienten mit CDI. Bei Ausbrüchen bzw. einem gehäuften Auftreten von Patienten mit CDI ist in Rücksprache mit der Krankenhaushygiene eine Kohortenbildung von mehreren Patienten möglich. Ein generelles Aufnahmescreening auf C. difficile ist nicht zu empfehlen. Zu den allgemeinen und speziellen (Hygiene-) Maßnahmen bei CDI gehören insbesondere (KRINKO 2019):Die speziellen Hygienemaßnahmen, z. B. Einzelunterbringung, sollten frühestens 48 Stunden nach Sistieren der Durchfälle aufgehoben werden. Bei asymptomatischen Patienten ist allein eine Ausscheidung des Erregers kein ausreichender Grund für eine weitere Einzelunterbringung des Patienten. Eine Kontrolluntersuchung sollte in der Regel bei asymptomatischen Patienten nicht durchgeführt werden, da auch symptomfreie Patienten noch über einen längeren Zeitraum Erreger ausscheiden können und diese Untersuchungen darüber hinaus keine weiterführenden Informationen bieten. Erst bei Verdacht auf ein Rezidiv sollte eine erneute Diagnostik erfolgen. Aufgrund einer persistierenden Erregerausscheidung sollten sich allerdings alle Personen, einschließlich des Personals, nach Kontakt zu dem Patienten und der unmittelbaren Patientenumgebung, neben einer Händedesinfektion, weiterhin ihre Hände waschen (Lübbert et al. 2018; KRINKO 2019).

Weitere Hinweise zu C. difficile finden sich auf der Homepage des Robert Koch-Instituts: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/C/Clostridium_difficile/Clostridium_difficile.html (RKI 2018a).

Die Empfehlung der KRINKO zu den Hygienemaßnahmen bei CDI finden sich auf der RKI-Homepage unter: https://edoc.rki.de/bitstream/handle/176904/6224/2019_Article_Hygienema%c3%9fnahmenBeiClostridioi.pdf (KRINKO 2019).

Baulich-funktionale Eigenschaften von Krankenhausbereichen nehmen zumindest in der subjektiven Wahrnehmung einen hohen Stellenwert ein. Im Gegenzug dazu ist die vorliegende Evidenz baulich-funktioneller Komponenten zur Vermeidung von Erregerübertragungen, Ausbrüchen und nosokomialen Infektionen als limitiert zu betrachten. Dies gilt auch für Intensivstationen. Ganz grundsätzlich kann unterschieden werden in gesetzliche/rechtliche Rahmenbedingungen (z. B. Arbeitsschutz, KRINKO-Richtlinien), Empfehlungen von Fachgesellschaften, evidenzbasierte Größen und Erfahrungswerte respektive sachlich plausible Aspekte. Inhaltlich ist die Trennung zwischen Neukonzeption und Neubau von der Erhaltung respektive Modifikation und Optimierung im Bestand zu unterscheiden. Eine gute Übersicht ((BBSR 2017) dazu findet sich unter https://www.bbsr.bund.de/BBSR/DE/veroeffentlichungen/zukunft-bauen-fp/2018/band-13-dl.pdf?__blob=publicationFile&v=1 (BBSR 2017).

Insbesondere in den diversen intensivmedizinischen Bereichen ist neben der prophylaktischen Relevanz die bauliche Grundlage essenziell im Fall von – nach derzeitigem Standard – isolierpflichtigen Erregern und insbesondere Ausbruchssituationen. Zum einen sind die hier versorgten Patienten im hohen Maße gefährdet, nosokomiale Infektionen zu erleiden, zum anderen ist der Anteil an Patienten mit multiresistenten und folglich zum Teil isolierpflichtigen Erregern besonders hoch, und zum dritten ist der Platzbedarf aufgrund der intensivmedizinischen Komplexbehandlung und der zunehmenden invasiven Gerätschaften in den letzten Jahren deutlich gestiegen, sodass sich auch im bestehenden Bau besondere Herausforderungen ergeben. Obgleich unstrittig, dass auch im Intensivbereich sowohl personelle Ausstattung, Wissen und Umsetzung guter Basishygiene zentrale Elemente zur Infektionsprävention darstellen, sollte auf gewisse Rahmenbedingungen bei der baulich-funktionalen Ausstattung geachtet werden. Entscheidend ist, dass das Raumkonzept so ausgerichtet ist, dass das spezifische Patientenklientel gut gepflegt werden kann, die Elemente der Basishygiene wie Händedesinfektion, aber auch die Bereitstellung von unter aseptischen Kautelen zuzubereitenden Präparaten (sofern nicht optimiert ausverlagert in die Apotheke) erfolgen kann. Auch müssen ggf. ausgedehnte Verbandswechsel stattfinden können, mit besonderen Anforderungen vor allem bei Intensivstationen für Schwerbrandverletzte. Natürlich sollten ausreichende Isolierungsmöglichkeiten vorhanden sein, optimal im Rahmen eines modular betreibbaren Konzeptes. In welchem Ausmaß Isolierungen auch mit der Option zur richtigen aerogenen Isolierung inklusive Schleusenfunktion und Raumluftumkehr erforderlich sind, ergibt sich aus dem Versorgungslevel des Hauses sowie der Intensivstation, dem Patientenklientel und dem Bedarf. Für die verbauten Oberflächen und Materialien ergeben sich keinerlei Besonderheiten im Vergleich zum gesamten Krankenhaus. So ist auch der Einsatz besonderer Oberflächenmaterialien, die im Labor antiseptische Potenz aufweisen, nicht evidenzbasiert und zum gegebenen Zeitpunkt nicht empfehlenswert. Vielmehr ist bei der Abwägung zu beachten, dass die „Hardware“ im Wesentlichen dazu da ist, die bestmögliche prozessuale Umsetzung der erforderlichen Maßnahmen zur Behandlung der dortigen Patienten zu ermöglichen.

Bei einer Neubauplanung und eingeschränkt auch Umbauplanung ergeben sich Optionen, Prozesse baulich-funktional unterstützend zu optimieren. Entscheidend hierbei ist eine frühzeitige Einbindung sowohl der Nutzer als auch der krankenhaushygienischen Fachexpertise. Konkrete fachspezifische Aspekte sollten vorgedacht und hinsichtlich der bestmöglichen Umsetzbarkeit – auch unter infektionspräventiven Aspekten – adressiert werden. Ganz allgemein dient die Zweckmäßigkeit im Hinblick auf Arbeitsabläufe und Patientenfluss unter Berücksichtigung einer Kosten-Nutzen-Risikoabwägung als Entscheidungskriterium. Zum Beispiel liegt keine klassische Evidenz für das Erfordernis einer dreistufig filternden Raumlufttechnischen Anlage (RLT-Anlage) im gesamten Intensivbereich vor. Vielfach wird diese jedoch aus Gründen nicht nur der Infektionsprävention bei Neubau favorisiert und unterstützt. Konzeptionell wichtig erscheint, dass oft bei Planungen vergessene Bereiche wie z. B. hauswirtschaftlicher Dienst, Lagerung und Übergabesituationen nicht ausreichend dimensioniert sind. Ziel jedweder Planung muss hier die Vermeidung von Overcrowding-Situationen sein. Fragen/Themen, die im Vorfeld einer Neubauplanung adressiert/diskutiert werden sollten, sind exemplarisch in Tab. 4 dargestellt.

Im Folgenden sind die in diesem Unterabschnitt (6.1 Bauliche Voraussetzungen) zitierte und weiterführende Literatur sowie Übersichtsarbeiten aufgeführt:

Bannister et al. (2009); Bataille und Brouqui (2017); Bassareo et al. (2020); BBSR (2017); Conti (2020); Drews (2013); Gammon und Hunt (2018); Gensini et al. (2004); Giubilini et al. (2018); Holmdahl und Lanbeck (2013); Helbing (2013); Jorch et al. (n.d.); Koeppen und Holzhausen (2019); Lewin (1936); Masterton et al. (2003); Prytula et al. (2020); Odusanya et al. (2020); Rosenberger et al. (2012); Tognotti (2013); Uhrmacher (2000); Wilder-Smith und Freedman (2020); Wischer et al. (2007)

In bestimmten epidemiologischen Situationen bedarf es einer Einzelunterbringung (auch als Isolierung bezeichnet) von Patienten, sowohl der kolonisierten als auch der erkrankten Patienten und solcher, die (noch) nicht erkrankt sind (KRINKO 2015a). Hierzu gehören z. B. Infektionsausbruchsgeschehen, aber auch die Kolonisation/Besiedlung von Patienten mit bestimmten Erregern, z. B. multiresistenten Erregern, sowie bei bestimmten Erkrankungen und Infektionen, z. B. infektiöse Gastroenteritiden.

Bei der sog. Kohortenisolierung erfolgt eine gemeinsame Unterbringung von Patienten, die eine Infektion mit dem gleichen Erreger haben oder mit dem gleichen Erreger kolonisiert sind, in einem räumlich abgetrennten Bereich, um so eine Infektionsübertragung auf noch nicht kolonisierte/infizierte Patienten zu verhüten. Die gemeinsame Isolierung von Patienten kann u. a. aus Kapazitätsgründen notwendig sein, z. B. bei nicht ausreichend vorhandenen Einzelzimmern oder aufgrund der Personalsituation. Sie kann durchgeführt werden, wenn bei den Patienten keine anderen Gründe, wie z. B. Immunsuppression oder die Möglichkeit einer (Super-)Infektion oder auch der Kolonisation durch einen anderen Erreger, einschließlich unterschiedlicher Spezies oder Subspezies bzw. unterschiedlicher Serovaren bzw. Subtypen oder einen anderen Stamm mit anderen Resistenzen oder Virulenz- und Pathogenitätseigenschaften, dagegensprechen (KRINKO 2015a). Dies ist nicht immer eindeutig und kann möglicherweise bei MRGN-kolonisierten Personen zu Transmissionen und dadurch zu noch resistenteren Varianten (z. B. durch Plasmid-Übertragung) führen (KRINKO 2012). Eine Kohortierung kann auch zur Risikominimierung bei exponierten, aber (noch) nicht infizierten Patienten effektiv und effizient sein – eine Rücksprache mit den Hygienefachkräften und/oder Krankenhaushygienikern ist sinnvoll, auch um dem jeweiligen multifaktoriellen Setting (Patientenfaktoren – Kontaktpersonen – Expositionszeit – Infektionserkrankung) gerecht zu werden.

Insofern sollte bei der Kohortenisolierung fachlicher Rat (Hygienefachkraft, Krankenhaushygieniker) zur Risikobewertung hinzugezogen werden. In diese Bewertung können neben den Charakteristika der Mikroorganismen (Umweltpersistenz, Pathogenität), der Lokalisation der Erreger am Patienten (Urin? Atemweg? Stuhl? Wunden?) auch die Charakteristika des Patienten zur Abschätzung des „Streuungspotenzials“ (intubiert? NIV-beatmet? Komatös? Wach? Delirant? Durchfälle? Erbrechen?) sowie das Risikopotenzial der Station und anderer Patienten (Aplasie? Transplantation?) hinzugezogen werden.

Um eine Übertragung und Ausbreitung der jeweiligen Erreger zu vermeiden, bleibt als infektionspräventive und hygienische Maßnahme zudem eine hohe Compliance bei der Einhaltung und Umsetzung der Maßnahmen der Standardhygiene essenziell.

Eine Kohortenisolierung kann unter Umständen aber für die betroffenen Patienten auch sehr hilfreich sein, um gegenüber einer prolongierten Einzelunterbringung Hospitalisierungstendenzen (Isolationseffekt) zu dämpfen. Sowohl die Einzelunterbringung als auch die sog. Kohortenisolierung bedürfen aber, insbesondere auch auf einer ITS, bestimmten baulichen Gegebenheiten, wie z. B. Vorhalten von Einzelzimmern für die Einzelunterbringung als auch räumliche und technische Möglichkeiten für eine Kohortenisolierung.

Grundsätzlich sind die Maßnahmen bei multiresistenten Erregern (MRE) in mehreren KRINKO-Empfehlungen hinterlegt, wobei Intensivstationen stets als Hochrisikobereiche gelten. Klassische MRE umfassen MRSA (Methicillin-resistente S. aureus), multiresistente gramnegative Erreger (MRGN) sowie Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE). C. difficile wird häufig mit unter MRE klassifiziert. Zu den selteneren MRE zählen Panton-Valentine-Leukocinidase (PVL) produzierende MRSA-Stämme (ggf. auch MSSA-Stämme), Linezolid-resistente Enterokokken (LRE), Linezolid- und Vancomycin-resistente Enterokokken (LVRE), Colistin-resistente gramnegative Erreger, verschiedene Carbapenemase-bildende gramnegative Erreger sowie antimykotikaresistente Pilze mit hohem Transmissionspotenzial wie Candida auris.Es ist anzumerken, dass MRE häufig im Fokus der Betrachtungen stehen. Letztlich ist jedoch die Rate an nosokomialen Infektionen durch Nicht-MRE höher (KRINKO 2016).

MRE sind zwar gegenüber Antibiotika resistent, nicht aber gegenüber Desinfektionsmitteln. Die Verwendung von Reserve-Desinfektionsmitteln, wie viruziden Händedesinfektionsmitteln, die durch die Zusatzstoffe wie Phosphorsäure erheblich hautschädigend sein können, ist nicht indiziert. Bei MRE sind i. d. R alkoholbasierte Händedesinfektionsmittel sowie Standardflächendesinfektionsmittel in der Anwendung ausreichend. Maschinelle Desinfektionsverfahren wie UV-Lampen oder die Anwendung von Wasserstoffperoxid-Verdampfern sind speziellen Situationen vorbehalten und bei MRE im Alltag i. d. R. nicht erforderlich.

Die Verwendung von persönlicher Schutzausrüstung (PSA) am Patienten umfasst i. d. R. Handschuhe, Schutzkittel, Mundschutz und ggf. Haarnetze. Das Anlegen („Donning“) und Ablegen („Doffing“) dieser Hilfsmittel soll regelmäßig geübt werden inklusive der zu verschiedenen Zeitpunkten geforderten Händehygiene – vor allem beim Ablegen. Die Händedesinfektion wird durch die Schutzkleidung nicht ersetzt.

Die Verwendung der Schutzausrüstung birgt zusammen mit der Isolierung eine Reihe von unerwünschten Wirkungen: Zum einen suggeriert sie drohende (Lebens-)Gefahr und erzeugt vor allem bei ungeschulten Personen (z. B. Angehörige, Reinigungspersonal, Lernende) emotionale Reaktionen (Bushuven et al. 2021).

Zum anderen behindert die Schutzkleidung die nonverbale sowie vor allem beim Tragen von Mundschutz die paraverbale Kommunikation und behindert damit die Beziehung zwischen medizinischem Personal und Patienten. Patienten können die Schutzkleidung zudem verkennen und darüber erhebliche Ängste aufbauen. Die Anwendung der Schutzkleidung (z. B. Schürzen oder Schutzmäntel) dient daher dem Schutz von Personen vor infektiösen Sekreten und sollte nicht nur bei Personen mit MRE-Nachweis angewandt werden. Sie ist immer dann erforderlich, wenn eine Infektionsgefahr durch eine Tätigkeit vermutet wird, also z. B. bei Bronchoskopien oder Tracheotomien.

Bei Patienten mit Nachweis von MRE kommt es bisweilen zu Schwierigkeiten im Entlassungsmanagement und bei der Weiterbehandlung. Obwohl die Besiedlung mit MRE im Gegensatz zum Vorliegen einer Infektionserkrankung (s. u.) keine besonderen Maßnahmen außerhalb des medizinischen Sektors benötigt, ist die soziale Stigmatisierung als „Seuchenkeim“ in einigen Bereichen sehr hinderlich, z. B. bei der Suche nach einem Kurzzeitpflege- oder Altenpflegeplatz oder auch bei der Betreuung in Behinderteneinrichtungen und schulischen Institutionen (RKI 2017a).

Bei Verlegung in (Früh-)Rehabilitationseinrichtungen kann es ebenso zu Verzögerungen kommen, da dort oft nicht ausreichend Einbettzimmer zur Verfügung stehen und die Unterbringung des einzelnen MRE-Patienten in einem Mehrbettzimmer für verschiedene Personen unattraktiv erscheint. Um einer drohenden Stigmatisierung und empirisch nicht seltenen Posteriorisierung von Patienten mit MRE-Nachweis entgegenzuwirken, bedarf es eines guten Schnittstellenmanagements unter Einbeziehung von Zuweisern, Mit- und Weiterbehandelnden, Hygienefachpersonal und ggf. dem Öffentlichen Gesundheitsdienst, z. B. im Rahmen von MRE-Netzwerken (s. Infektionsschutzgesetz).

Häufige Fragen auf Stationen sind, ob die Schutzkleidung auch für minimale Tätigkeiten eingesetzt werden soll (z. B. Perfusor umstellen, ein Speisetablett hineinbringen). Dies wird auf vielen Intensivstationen unterschiedlich gehandhabt und sollte in den Teams im Vorfeld festgelegt und klar kommuniziert werden, um Teamkonflikte zu reduzieren. Grundsätzlich muss bei jedem Betreten des Zimmers damit gerechnet werden, dass eine ungeplante Aktion an einem Patienten erforderlich ist, was dann das Anlegen der Schutzkleidung impliziert.

In solchen komplexen Fällen mit unterschiedlichen Einflussfaktoren durch Patienten, Personal, bauliche Begebenheiten usw. bietet es sich an, eine gemeinsame Entscheidung zwischen behandelnden Ärzten auf den Intensivstationen und dem Hygienefachpersonal zu treffen, um weitere Maßnahmen und Schritte umzusetzen.

Anders als bei Kolonisation oder Infektion mit MRE, bei denen Isolierungs- und Barrieremaßnahmen auf medizinische Einrichtungen beschränkt sind, sind Infektionserkrankungen auch außerhalb medizinischer Einrichtungen von Relevanz und können zu Quarantäne (präventive Absonderung asymptomatischer Personen mit behördlicher Anordnung), Absonderungen (ebenso, ohne behördliche Anordnung) und Isolierungen (bei Nachweis der Erkrankung) führen. Zu diesen Infektionserregern zählen z. B. bakterielle Organismen (Salmonellen, Typhus, Meningokokken, Tuberkulose), virale Erreger (Influenza, RSV, SARS-CoV-2, EBV, HPV, HIV) sowie übertragbare Parasitosen (z. B. Skabies, Flöhe, Läuse). Für viele Erreger sind spezielle Ratgeber-Dokumente beim Robert Koch-Institut hinterlegt; (https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/UebersInfektionserkrMassn_2016.pdf?__blob=publicationFile; Zugegriffen: 31. Januar 2022).

Jede dieser Infektionserkrankungen weist sehr unterschiedliche Charakteristika aufgrund von Erregertypen, Pathogenität, Übertragungswegen und Umweltresistenz, die hier nicht abschließend behandelt werden können. Einige Infektionserkrankungen bedürfen keiner Isolierungsmaßnahmen, andere bedürfen einer strikten Kohorten- oder Einzelisolierung. Die Anwendung von PSA sowie die Auswahl von Flächen- und Händedesinfektionsmitteln hängt ebenfalls vom Erreger ab und wird in verschiedenen technischen Regeln für biologische Gefahrstoffe geregelt. Hier ist es ratsam, Erreger-Hygienepläne/SOPs sowie Beratung durch eine hygienefachkundige Person sowie den Arbeitsschutz einzuholen.

Risikobewusstsein, Wachsamkeit und Surveillance-Strategien, ggf. unter augmentierter Intelligenz, sind essenziell, um Ausbrüche frühzeitig als solche zu erkennen. Dies beinhaltet nicht nur abrupte Ausbrüche, die sich innerhalb weniger Tage zeigen, sondern auch Ausbrüche über längere Zeiträume. Treten MRE oder Infektionserkrankungen gehäuft auf, sollen umgehend Analysen zur Differenzierung zwischen Koinzidenzen und kausalen Zusammenhängen sowie Maßnahmen zur Prüfung der Befunde und Maßnahmen zur Prävention weiterer Infektionen und Kolonisationen getroffen werden. Bei gehäuftem Auftreten im epidemiologischen Zusammenhang („Ausbrüchen“) ist zudem durch die feststellende ärztliche Fachperson eine Meldung an das Gesundheitsamt erforderlich, welches in der Kontrolle vor Ort unterstützen kann und die Nachverfolgung bereits entlassener Personen übernimmt. Anleitungen zu einem strukturierten Vorgehen sind in den KRINKO-Empfehlungen angegeben: (https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/Ausbr_Rili.pdf?__blob=publicationFile; Zugegriffen 01. Januar 2022).

Kommt es zu einer Ausbruchssituation, ist in Abhängigkeit von der Dienstsituation (Tagdienst? Wochenende?) umgehend eine ärztliche Führungskraft (z. B. oberärztliche Fachperson, ideal Hygienebeauftragte, ärztliche Person) zu verständigen. Nach Prüfung der Situation bietet es sich an, ein Ausbruchsteam bestehend aus den behandelnden Ärzten, Mitgliedern der Pflege (z. B. Pflegedienstleitung), Hygienefachpersonal (Hygienefachkräfte und Krankenhaushygieniker) und Mikrobiologen zu bilden. Bei ausgedehnten und langwierigen Ausbrüchen oder im Rahmen von Pandemien sollte eine Stabsstruktur im Sinne einer Krankenhauseinsatzleitung (KEL) (S1 Personal, S2 Lage, S3 Einsatz, S4 Versorgung, S5 Presse, S6 Technik, ggf. S7 Psychosoziale Notfallversorgung unter gemeinsamer Leitung) aufgebaut werden (siehe KAEP, https://www.bbk.bund.de/DE/Themen/Gesundheitlicher-Bevoelkerungsschutz/Krankenhausalarmplanung/krankenhausalarmplanung_node.html) (BBK Zugegriffen: 19. Dezember 2021).

Erfolgt eine Alarmierung im Rahmen eines infektiologischen Massenanfalls von Erkrankten (MANE), wechselt die Zuständigkeit für die Einsatzleitung an die Behörden (i. d. R. Einsatzleiter der Feuerwehr).

In jedem Fall ist eine Protokollierung der Maßnahmen ratsam, insbesondere wenn die getroffenen Maßnahmen Auswirkungen auf die Patientenversorgung oder auf Reputation und Ökonomie haben.

Die Reinigung und die ggf. zusätzlich oder kombiniert angewendete Desinfektion von Oberflächen hat einen bedeutenden Stellenwert für die Prävention von Erregerübertragungen gerade auf Intensivstationen (Assadian et al. 2021). Eine Wischdesinfektion der horizontalen patientennahen Flächen sowie der Flächen mit häufigerem Händekontakt vor allem durch das Personal ist indiziert (s. Tabelle im Anhang). Auf das Versprühen von Desinfektionsmitteln sollte konsequent verzichtet werden (Raumluftbelastung, schlechtere Wirksamkeit als beim Wischen mit der zusätzlich mechanischen Komponente).

Eine Desinfektion von Waschbecken, Siphons oder Toiletten ist ohne besonderen Anlass nicht nötig; eine Reinigung mit einem umweltfreundlichen Reinigungsmittel reicht in aller Regel aus. Die Desinfektion ist aber erforderlich nach Benutzung durch Patienten mit multiresistenten Erregern oder meldepflichtigen Erkrankungen.

Reinigung und Desinfektion sollen nur von geschultem Personal durchgeführt werden, und die Zuständigkeiten müssen definiert sein und verständlich kommuniziert werden, um eine Verantwortungsdiffusion zu vermeiden. Desinfizierend gereinigt werden:Für jeden Raum und für jede Box sollten frische Tücher verwendet werden. Zur Desinfektion von kleinen Flächen sind Alkohol 60–70 % (z. B. 60 %iger Isopropanol) oder entsprechende Produkte auf alkoholischer Basis gut geeignet, Materialverträglichkeit vorausgesetzt. Für größere Flächen werden nach VAH oder RKI gelistete Flächendesinfektionsmittel verwendet (VAH Desinfektionsmittel-Liste – Verbund für Angewandte Hygiene e.V. [vah-online.de]; RKI – Krankenhaushygiene Desinfektionsmittelliste [www.rki.de]. Zugegriffen: 19. Dezember 2021).

Bei Kontamination von Flächen, inklusive Fußboden, mit potenziell infektiösen Substanzen z. B. Blut, Sputum, Wundexsudat, muss sofort gezielt desinfiziert werden, d. h., die Kontamination wird mit einem desinfektionsmittelgetränkten Tuch mit Handschuhen entfernt. Der Fußboden wird 1- bis 2-mal täglich mit dem hausüblichen, den Hygieneanforderungen entsprechenden Reinigungssystem (ohne Zusatz eines Desinfektionsmittels) gereinigt (Dettenkofer et al. 2004; Dancer und Kramer 2018).

Die Verwendung von Desinfektionsmitteln in den relativ hohen Konzentrationen der Desinfektionsmittelliste des Robert Koch-Instituts (https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Desinfektionsmittel/Desinfektionsmittellist/Desinfektionsmittelliste_node.html. Zugegriffen: 19. Dezember 2021) ist auch bei meldepflichtigen Infektionskrankheiten nicht notwendig, sondern nur im Epidemiefall auf Anordnung des Amtsarztes. Eine Raumdesinfektion durch Verdampfen von Formaldehyd ist auch nach meldepflichtigen Erkrankungen, z. B. offener Lungentuberkulose, nicht sinnvoll und nicht indiziert. Die abschließende Bewertung der Anwendung von H₂O₂-Verneblung oder automatisierten UVC-Bestrahlungsgeräten im Ausbruchsfall durch Erreger hoher Umweltstabilität (z. B. Acinetobacter baumannii) steht aus, ist als Option aber in Betracht zu ziehen.

Matratzen erhalten einen flüssigkeitsdichten und wasch-/abwischbaren Schonbezug; Kopfkissen und Bettdecken müssen desinfizierend gewaschen werden können (i. d. R. nach Verlegung der Patienten). Bettgestelle müssen zur Aufbereitung nicht in eine Zentrale gefahren werden, die Reinigung und Wischdesinfektion kann manuell auf der Station erfolgen. Erforderlich sind eine gute Logistik und geeignete Räumlichkeiten.

In Übereinstimmung mit Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation und den Centers for Disease Control and Prävention in den USA ist der Wert von routinemäßigen Wasseruntersuchungen auf Legionellen umstritten, die heute allerdings auf der Basis der Trinkwasserverordnung in der Regel 1- bis 2-mal jährlich erfolgen. Bei jeder nosokomialen Pneumonie muss konsequent die Legionellenätiologie ausgeschlossen werden. Wenn eine Legionellen-Pneumonie auf einer Station auftritt, sind unverzüglich gezielte Wasseruntersuchungen auf Legionellen erforderlich (ggf. Typisierung bei positivem Nachweis). Präventionsmaßnahmen müssen mit der Krankenhaushygiene- und Technikabteilung abgestimmt werden, z. B. können in Hochrisikobereichen Legionellenfilter installiert werden. Nicht benötigte Waschbecken sollten zusammen mit den Leitungen professionell rückgebaut werden.

Hinsichtlich der Abwasserhygiene bestehen eine Reihe von Empfehlungen, die vor allem den Bau von Einrichtungen im Gesundheitswesen betreffen (KRINKO 2020a). Bedeutsam sind hier u. a. die krankenhaushygienische Beurteilung von Waschbecken (Siphonproblematik [Salm et al. 2016]), WC-Anlagen (Aerosolbildung), Steckbeckenspülen, Duschen (z. B. auch „Wundduschen“) und Abwasserleitungen. Diese Aspekte sind nicht nur unter krankenhaushygienischer Risikobewertung relevant, sondern auch unter ökologischen Gesichtspunkten. Hier ist z. B. die teils erhebliche Antibiotikabelastung von Gewässern zu nennen (Kovalakova et al. 2020).

Die sichere Aufbereitung von medizinischem Instrumentarium gehört zu den unerlässlichen Standardhygienemaßnahmen (Dettenkofer et al. 2018; Weber und Talbot 2020; Schulz-Stübner et al. 2003). Hierzu wird besonders auf die einschlägigen aktuellen Empfehlungen des Robert Koch-Instituts hingewiesen: https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Aufb_MedProd/Aufb_MedProd_node.html (RKI 2021a).

Diese sind auch in der Medizinprodukte-Betreiberverordnung verankert, s. dazu die Medizinprodukte-EU-Anpassungsverordnung von April 2021 (www.bgbl.de). Wenn immer möglich soll gebrauchtes Instrumentarium ohne Zeitverzug maschinell mit validierten Verfahren aufbereitet werden (Reinigungs- und Desinfektionsautomat, RDG; falls erforderlich: anschließende Autoklavierung/Sterilisation).