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Die Intensivmedizin
Info
Verfasst von:
Nicholas Obermüller
Publiziert am: 28.02.2023

Hypertensiver Notfall

Der „hypertensive Notfall“ stellt definitionsgemäß eine akute Erhöhung des systolischen und diastolischen Blutdrucks mit gleichzeitig bluthochdruckbedingter Endorganschädigung dar. Eine akute Blutdruckerhöhung ohne Zeichen von Endorganschäden wird hingegen als „hypertensive Dringlichkeit“ bezeichnet. Die Mehrzahl der Patienten mit einer akuten Blutdruckentgleisung weisen eine „hypertensive Dringlichkeit“ auf, nur bei etwa 1/3 besteht ein „hypertensiver Notfall“. Im Gegensatz zur „hypertensiven Dringlichkeit“ liegt jedoch beim „hypertensiven Notfall“ eine lebensbedrohliche Situation vor, die eine sofortige Blutdrucksenkung erfordert, um den Fortgang hochdruckinduzierter Organschäden zu verhindern. Eine klinische Überwachung ist dabei zwingend. Möglicherweise werden in Zukunft die beiden Begriffe im Hinblick auf die akute Therapienotwendigkeit etwas revidiert Die sogenannte „maligne Hypertonie“ stellt klinisch und therapeutisch keine eigene separate Erkrankung mehr dar. Trotz allgemeiner Therapieempfehlungen sollte im Hinblick auf die Art des hypertensiven Notfalls und die Besonderheiten des einzelnen intensivmedizinischen Patienten das therapeutische Vorgehen individuell angepasst werden.

Definition

Definitionen
Hypertensiver Notfall und hypertensive Dringlichkeit
Im klinischen Alltag werden die Begriffe „hypertensive Krise“, „hypertensive Entgleisung“ und „hypertensiver Notfall“ manchmal äquivalent verwendet, dies sollte jedoch vermieden werden.
Bei einem „hypertensiven Notfall“ liegen definitionsgemäß eine akute Erhöhung des systolischen und diastolischen Blutdrucks und gleichzeitig akute bluthochdruckbedingte Endorganschäden vor. Eine akute Blutdruckerhöhung ohne Zeichen von Endorganschäden wurde hingegen als „hypertensive Dringlichkeit“ bezeichnet.
Dies hat wichtige therapeutische Konsequenzen, da im Falle der „hypertensiven Dringlichkeit“ eine Blutdrucksenkung durch körperliche Ruhe und orale Gabe von Antihypertensiva ausreicht. Im Gegensatz hierzu liegt beim „hypertensiven Notfall“ eine lebensbedrohliche Situation vor, die eine sofortige (jedoch nicht abrupte!) Blutdrucksenkung verlangt, um den Fortgang hochdruckinduzierter Organschäden zu verhindern. In der Regel erfordert dies eine intensive Überwachung des Patienten, ggf. auch auf der Intensivstation und eine intravenöse antihypertensive Therapie. In neueren Bewertungen von hypertensiver Dinglichkeit versus hypertensiver Notfall wird bereits diese Unterscheidung als überholt angesehen, was sicherlich auch praktisch -therapeutischen Überlegungen geschuldet ist (van den Born et al. 2019).
Patienten mit langjähriger arterieller Hypertonie tolerieren einen Blutdruckanstieg auf systolische Blutdruckwerte über 200 mm Hg systolisch und/oder über 150 mm Hg diastolisch ohne Auftreten von schwerwiegenden klinischen Beschwerden oder akuten Endorganschäden, nicht jedoch zuvor normotensive Patienten. Bei Schwangeren mit Präeklampsie und Eklampsie kann sich beispielsweise das Bild einer hypertensiven Enzephalopathie in einem immunologisch komplexen Hintergrund schon bei Werten deutlich unter 200 mm Hg systolisch zeigen (Vaughan und Delanty 2000).
Folgende klinische Krankheitsbilder werden im Zusammenhang mit einer akuten Blutdruckerhöhung zu hypertensiven Notfällen gezählt:
Eine spezielle Entität stellt die sogenannte „maligne Hypertonie“ dar (Kaplan 1994). Hierbei besteht in der Regel ein diastolischer Blutdruck von > 120 mm Hg. Sie ist besonders bedrohlich wegen des Risikos einer dauerhaften Erblindung (hypertensive Retinopathie mit Papillenödem, retinalen Hämorrhagien und Exsudaten), einer lebensbedrohlichen Linksherzdekompensation und/oder schwerer Nierenschädigung (maligne Nephrosklerose) bis hin zum akuten Nierenversagen, sowie neurologischer Ausfälle aufgrund von ischämischen Hirninfarkten, intrazerebralen Blutungen oder einer hypertensiven Enzephalopathie im Rahmen eines Hirnödems. Als pathomorphologisches Korrelat lassen sich fibrinoide Nekrosen in den Arteriolen der betroffenen Organe nachweisen (Kincaid-Smith et al. 1958). Um die Nomenklatur zu vereinfachen, wurde vorgeschlagen, den Begriff der „malignen Hypertonie“ zu verlassen und die entsprechende Organmanifestationen den einzelnen hypertensiven Notfällen zuzuordnen (Chobanian et al. 2003; Haas und Marik 2006).

Epidemiologie

Die arterielle Hypertonie ist die häufigste internistische Erkrankung und gewinnt insgesamt an immer größerer sozialmedizinischer Bedeutung. Mit steigendem Lebensalter nimmt ihre Prävalenz zu: mehr als die Hälfte der Älteren zwischen 60 und 69 Jahren leiden an einer arteriellen Hypertonie, bei über 70-Jährigen sind es sogar bis zu 75 % (Kitiyakara und Guzman 1998). Zum Vorkommen von hypertensiven Notfällen existieren jedoch nur wenige Daten. Sie zeigen, dass etwa 1 % aller Hypertoniker im Laufe ihres Lebens eine hypertensive Krise erleiden (Rhoney und Peacock 2009a). Eine große Zahl von Patienten jeder beliebigen Notaufnahme suchen diese aufgrund einer akuten Blutdruckentgleisung auf, wobei bei etwa 75 % der Patienten eine arterielle Hypertonie vorbekannt ist (Rhoney und Peacock 2009a).
In Studien von (Zampaglione et al. 1996) und (Martin et al. 2004) wies allerdings die Mehrheit der Patienten eine hypertensive Dringlichkeit (60–76 %) vs. einen hypertensiven Notfall (24–39 %) auf. In beiden Studien fanden sich höhere diastolische Blutdrücke bei Patienten mit hypertensiven Notfällen. Weiterhin sind Frauen häufiger von einer hypertensiven Dringlichkeit betroffen, bei Männern dagegen liegen häufiger Zeichen von Endorganschäden und somit hypertensive Notfälle vor. Ebenfalls treten hypertensive Krisen bei Männern in einem früheren Lebensalter auf als bei Frauen (insgesamt treten hypertensive Notfälle jedoch bei beiden Geschlechtern erst im höheren Lebensalter auf als hypertensive Dringlichkeiten). Die häufigsten Endorganschäden im Rahmen von hypertensiven Notfällen waren eine akute Linksherzdekompensation mit Lungenödem sowie der ischämische Hirninfarkt (Zampaglione et al. 1996; Martin et al. 2004).

Ätiologie

Die häufigste Ursache für die akute Blutdruckentgleisung ist eine vorbestehende arterielle Hypertonie.
Bei vielen Patienten besteht bereits vor der akuten Blutdruckentgleisung eine unzureichende Blutdrucksenkung, oft wegen fehlender Einnahmetreue der antihypertensiven Medikation. Nicht selten ist eine vorbestehende arterielle Hypertonie renaler Genese, entweder aufgrund einer chronischen Nierenerkrankung oder einer Nierenarterienstenose (Zoccali et al. 2002) zu finden. Seltenere Ursachen eines sekundären Hypertonus sind endokrinologische Erkrankungen wie ein primärer Hyperaldosteronismus (Kaplan 1994; Labinson et al. 2006) oder ein Phäochromozytom (Varon und Marik 2003). Andere Ursachen für einen Katecholaminexzess sind neurologische Störungen mit Beeinträchtigung der Regulation des autonomen Nervensystems (z. B. Guillain-Barré-Syndrom), das abrupte Beenden einer zentral wirksamen antihypertensiven Medikation (Clonidin-Entzugssyndrom), die Einnahme von Amphetaminen oder eine Therapie mit nichtspezifischen Monoaminooxidase-Inhibitoren und gleichzeitigem Verzehr von Tyramin-reichen Lebensmitteln wie z. B. fermentierter Käse, Schokolade und Bier (Slama und Modeliar 2006).
Auch während operativer Eingriffe treten akute Blutdruckentgleisungen bis hin zum hypertensiven Notfall auf. In der Literatur wird eine Inzidenz von bis zu 35 % im zeitnahen postoperativen Verlauf angegeben (Halpern et al. 1992; Gal und Cooperman 1975). Ursächlich ist auch hier meistens eine vorbestehende arterielle Hypertonie mit unzureichender Blutdruckeinstellung oder aber das präoperative Pausieren von langwirksamen Antihypertensiva. Ebenfalls bedeutsam sind perioperative Volumenüberlastung, schmerzinduzierte Sympathikusaktivierung, Narkoseeinleitung, Hypoxämie, Hyperkapnie, Hypothermie und auch die Art des operativen Eingriffs: koronare Bypass-Operationen, Operationen, die ein Abklemmen der Aorta erfordern sowie Operationen im Bereich der Karotiden sind vermehrt mit postoperativen Blutdruckentgleisungen assoziiert (Link et al. 2009; Toraman et al. 2005).

Pathophysiologie

Bei der Blutdruckregulation spielt neben renalen Mechanismen das Gefäßendothel als Zielstruktur eine wichtige Rolle. Durch das Wirken von Scherkräften oder Endothelagonisten (z. B. Acetylcholin) kommt es zur Freisetzung von Stickstoffmonoxid (NO) und Prostazyklin mit anschließender Vasodilatation. Im Falle eines abrupten und starken Anstieges des Gefäßwiderstandes durch verminderte Synthese vasodilatierender Substanzen, einen Katecholaminexzess oder eine vermehrte Bildung von gefäßverengenden Substanzen wie Thromboxan oder Angiotensin II kann es zur schweren Beeinträchtigung der Endothelfunktion mit Hypoperfusion der Endorgane, fibrinoiden Nekrosen in den Arteriolen und erhöhter Endothelpermeabilität mit perivaskulärem Ödem kommen. Weiterhin kann der Verlust der fibrinolytischen Endothelaktivität durch vermehrte Koagulation und Thrombozytenaggregation zur disseminierten intravasalen Gerinnung führen (Vaughan und Delanty 2000).
Die genauen Mechanismen, welche zum Zusammenbruch der Gefäßautoregulation führen, sind noch nicht genau erforscht. Wesentlich scheint eine vermehrte Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) mit direkten toxischen Effekten von Angiotensin II auf das Gefäßendothel zu sein (Funakoshi et al. 1999; Muller et al. 2000). Ein Teil dieser Effekte wird vermutlich auch durch die Angiotensin-II-vermittelte Freisetzung von pro-inflammatorischen Zytokinen hervorgerufen. Komplementär zeigen Untersuchungen im Tiermodell der malignen Hypertonie, dass eine medikamentöse Hemmung des RAAS intimale Fibrosen und fibrinoide Nekrosen der Gefäßwand vermindert (Montgomery et al. 1998). Durch einen massiv erhöhten Blutdruck kann es neben der Aktivierung von pro-inflammatorischen Signalwegen auch zur Aktivierung von pro-koagulatorischen Signalkaskaden kommen, welche zum Bild einer thrombotischen Mikroangiopathie (TMA) führen können. Die Unterscheidung zu anderen Ursachen einer TMA wie die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) oder das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) ist nicht einfach (siehe auch unter Kap. 5).

Diagnostik

Oberste Priorität haben eine zielgerichtete Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung des Patienten.
Insbesondere das Vorbestehen einer arteriellen Hypertonie sollte erfragt werden sowie deren bisheriger Schweregrad, Güte der Blutdruckeinstellung und antihypertensive Medikation. Bedeutsam ist auch die Einnahme von Sympathomimetika, Drogenkonsum (Kokain, Amphetamine) oder die Einnahme von Antidepressiva vom Typ der Monoaminoxidase-Inhibitoren bei gleichzeitigem Verzehr von Tyramin-haltigen Nahrungsmitteln. Auch die prolongierte, hochdosierte Einnahme von Schmerzmitteln aus der NSAID Gruppe (nicht steroidale Antiphlogistika) wie Ibuprofen, Diclofenac oder andere, kann insbesondere bei chronischer Niereninsuffizienz und Bluthochdruck in einen hypertensiven Notfall münden. Symptome, die auf einen Endorganschaden hinweisen könnten, müssen erfragt werden: Brustschmerzen (Myokardischämie, Dissektion der thorakalen Aorta), Rückenschmerzen (Dissektion der abdominellen Aorta), Atemnot (linkskardiale Dekompensation), Schwindel, Kopfschmerzen oder Schläfrigkeit (hypertensive Enzephalopathie, zerebrale Ischämie oder Hämorrhagie).
Bei der körperlichen Untersuchung sollte auf das Vorliegen von Herzgeräuschen (perikardiales, systolisch-diastolisches Reibegeräusch), Zeichen der kardialen Dekompensation (auskultatorisch pulmonale Rasselgeräusche, Unterschenkelödeme, vermehrte Füllung der Jugularvenen) und periumbilikale Strömungsgeräusche (Aortendissektion) geachtet werden. Weiterhin sollte ein neurologischer Status erhoben werden (Testung der konsensuellen Lichtreaktion der Pupillen, Motorik, Kraft, Sensibilität, Hirnnerven, Glasgow-Coma-Scale, Zeichen eines Meningismus). Die Untersuchung des Augenhintergrundes ist bei Vorliegen eines Papillenödems und retinaler Hämorrhagien wichtig für die Unterscheidung eines hypertensiven Notfalls von einer hypertensiven Dringlichkeit (Vaughan und Delanty 2000).
Engmaschige Blutdruckkontrollen sollten in Rückenlage, im Sitzen und wenn möglich, auch im Stehen erfolgen, letzteres ist bei Diabetikern sinnvoll. Zumindest bei der Erstuntersuchung sollte auch eine seitengetrennte Blutdruckmessung erfolgen, da eine Seitendifferenz von mehr als 20 mm Hg einen Hinweis auf das Vorliegen einer thorakalen Aortendissektion liefern könnte.
Bei dringendem Verdacht auf das Vorliegen eines hypertensiven Notfalls ist die Durchführung umfassender laborchemischer Untersuchungen angezeigt (Elektrolyte, Nierenretentionswerte, Leberwerte, myokardiale Ischämiemarker, LDH, Haptoglobin, Blutbild (insbesondere rote Blutkörper und Thrombozyten), Gerinnungsstatus, Blutgasanalyse, Urinstatus inklusive einem Screening auf Amphetamine) sowie auch die Durchführung eines Elektrokardiogramms und einer Röntgenthoraxaufnahme. Sollte sich der Verdacht auf einen Endorganschaden erhärten, ist eine weiterführende Diagnostik in die Wege zu leiten; dies beeinhaltet eine kraniale Computertomographie (cCT) und ggf. eine kraniale Magnetresonanztomographie (cMRT) bei bewusstseinsgetrübten Patienten (Abb. 1) Eine transthorakale Echokardiographie und/oder eine CT-Angiographie sind bei Verdacht auf eine thorakale Aortendissektion indiziert (Abb. 2).
Eine wichtige differenzialdiagnostische Entität ist die Thrombotische Mikroangiopathie (TMA) ausgelöst durch den massiven Blutdruckanstieg oder im Rahmen einer TTP oder eines HUS. Im ersteren Fall ist die TMA etwas schwächer ausgeprägt, erkennbar an einer im Vergleich zu TTP/HUS eher mässigen LDH Erhöhung, geringer ausgeprägten Thrombozytopenie und nur wenigen Fragmentozyten im peripheren Blutausstrich. Zur weiteren Diskriminierung etwa zur TTP sollte die ADAMTS13-Aktivität bestimmt werden. Eine Funduskopie mit Nachweis einer deutlichen Retinopathie spricht eher für ein primäres Blutdruckproblem, dabei wird sich die TMA durch Blutdrucksenkung innerhalb von 2–3 Tagen deutlich verbessern (van den Born et al. 2019).

Allgemeine Therapieleitlinien

Bei Vorliegen eines hypertensiven Notfalls ist eine sofortige, aber nicht überschießende Blutdrucksenkung angezeigt. Dies wird in rezenten Empfehlungen formuliert (van den Born et al. 2019; Williams et al. 2018).
Insgesamt sollte eine Blutdrucksenkung auf 160/100 mm Hg als Zielwert in den nächsten Stunden angestrebt werden und erst innerhalb von 24–48 h die Normalisierung des Blutdrucks erreicht werden. Bei einem Schlaganfall sollte jedoch deutlich vorsichtiger vorgegangen werden.
Eine schnellere, radikalere Senkung des Blutdrucks kann u. U. zur renalen, koronaren oder zerebralen Minderdurchblutung und zu vitalen Bedrohung führen, weswegen die Blutdrucksenkung vorzugsweise auf einer Überwachungseinheit und somit gut steuerbarer Gabe von Antihypertensiva durchzuführen ist (Elliott 2004).
Trotz der vorhandenen Empfehlungen sollte im Hinblick auf die Art des hypertensiven Notfalls bzw. der Organschädigung und auf die Besonderheiten des einzelnen Patienten das therapeutische Vorgehen immer individuell angepasst werden. Besonderheiten und Vorgehensweise bei speziellen hypertensiven Notfällen werden nachfolgend besprochen.

Spezielle Therapieindikationen

Hypertensive Enzephalopathie

Die hypertensive Enzephalopathie ist klinisch nicht immer von einem ischämischen oder hämorrhagischen zerebralen Insult zu unterscheiden. Die Patienten beklagen starke Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Es können Krampfanfälle, Somnolenz bis hin zum Koma oder auch fokalneurologische Störungen auftreten. Im Gegensatz zum zerebralen Insult entwickeln sich die Symptome in der Regel langsam über einen Zeitraum von bis zu 48 h und bilden sich nach Blutdrucksenkung rasch vollständig zurück. Eine Senkung des Blutdruckes sollte vorsichtig erfolgen, Clonidin sollte eher zurückhaltend eingesetzt werden. Mit letzter Sicherheit wird ein zerebraler Insult jedoch nur durch bildgebende Verfahren (cCT oder cMRT) ausgeschlossen. Im MRT zeigt sich bei der hypertensiven Enzephalopathie eine Ödembildung bevorzugt in der weißen Substanz der parietookzipitalen Region, bezeichnet als reversible posteriore Leukenzephalopathie (Hinchey et al. 1996).

Zerebraler Insult

Insbesondere bei Patienten mit ischämischen zerebralen Insulten wird die Blutdruckeinstellung kontrovers diskutiert. Anhand der Studienlage zeigten sich z. T. widersprüchliche Ergebnisse: Einige Arbeitsgruppen fanden eine geringere neurologische Beeinträchtigung als auch Mortalität der Patienten nach deutlicher Blutdrucksenkung (Willmot et al. 2004) andere hingegen fanden ein besseres Ergebnis bei Patienten mit höheren Blutdruckwerten (Jorgensen et al. 1994). Wahrscheinlich ist von einem „U-förmigen“ Zusammenhang zwischen Blutdruckhöhe und Überleben auszugehen, d. h. mit einer Verschlechterung der Prognose bei zu starker oder zu geringer Blutdrucksenkung (Stead et al. 2005).
Die Deutsche Hochdruckliga (www.hochdruckliga.de) empfiehlt aufgrund der aktuell noch unklaren Datenlage zu den Auswirkungen einer antihypertensiven Therapie eine sehr vorsichtige Blutdrucksenkung in den ersten Stunden nach einer zerebralen Ischämie; falls vertretbar, sollte eine definitive Blutdrucksenkung erst nach Stabilisierung der Situation erfolgen. Hiervon ist jedoch bei anderen gleichzeitig auftretenden bluthochdruckbedingten Endorganschäden Abstand zu nehmen (z. B. Lungenödem, akute Aortendissektion).
Neuere Leitlinien (van den Born et al. 2019; Powers et al. 2019) empfehlen ein ähnlich zurückhaltendes Vorgehen mit einer Blutdrucksenkung von maximal 25 % in den ersten 24 h. Eine intravenöse antihypertensive Therapie sollte bei Blutdruckwerten >185 mm Hg systolisch und >110 mm Hg diastolisch bei geplanter Thrombolyse erfolgen. Bei Patienten, die nicht für eine Thrombolyse in Frage kommen, sollte erst eine medikamentöse Blutdrucksenkung bei Blutdruckwerten >220 mm Hg systolisch und >120 mm Hg diastolisch erfolgen.
Im Fall eines hämorrhagischen Schlaganfalles sollte eine kontinuierliche antihypertensive intravenöse Medikation im Fall von systolischen Blutdruckwerten >200 mm Hg systolisch initiiert und ein Zielwert um 160/90 mm Hg angestrebt werden. Tritt begleitend ein erhöhter intrakranieller Druck auf, ist unbedingt auf die Aufrechterhaltung eines ausreichend hohen zerebralen Perfusionsdruckes zu achten (Rhoney und Peacock 2009a; Broderick et al. 2007).

Präeklampsie/Eklampsie

Definitionsgemäß liegt in der Schwangerschaft eine arterielle Hypertonie bei Blutdruckwerten >140 mm Hg systolisch und >90 mm Hg diastolisch vor (Slama und Modeliar 2006). Das Erscheinungsbild der Präeklampsie wird durch das Vorliegen einer arteriellen Hypertonie, Proteinurie und häufig auch Ödembildung definiert. 5–8 % aller Schwangerschaften sind davon betroffen. Eine arterielle Hypertonie kann bereits vor Beginn der Schwangerschaft bestehen (chronische Hypertonie), oder wenn sie nach der 20. Schwangerschaftswoche erstmals und ohne Proteinurie auftritt und spätestens 12 Wochen nach der Schwangerschaft wieder verschwindet (Schwangerschaftshypertonie). Unter all diesen Bedingungen kann sich eine Verschlechterung der Blutdruckdrucksituation bis hin zur Eklampsie entwickeln.
Prädisponierend für eine Präeklampsie/Eklampsie sind ein hohes oder sehr junges Alter der Mutter, familiäre Belastung, Erstschwangerschaft, Zwillingsschwangerschaft, vorbestehende arterielle Hypertonie und/oder Diabetes mellitus und molare Schwangerschaft.
Klinisch wichtig ist der Übergang der Präeklampsie in die Eklampsie mit Sehstörungen, Krampfanfällen, akutem Nierenversagen, Herzversagen oder zerebralen Insulten, oder in ein HELLP-Syndrom („hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets“). Ursächlich scheint hier eine Fehlimplantation des Trophoblasten mit einer Störung der lokalen Immunität und der Induktion einer endothelialen Dysfunktion zu sein (Levine et al. 2006).
Bei der antihypertensiven Behandlung sollte die Aufrechterhaltung der plazentaren Durchblutung beachtet werden, jedoch muss spätestens bei Blutdruckwerten zwischen 150 und 160 mm Hg systolisch und 100–110 mm Hg diastolisch eine medikamentöse Behandlung initiiert werden, bei Hinweisen auf bluthochdruckassoziierte Organschäden auch früher (Chobanian et al. 2003). Alpha Methyldopa als einziges sicheres Medikament zur Bluthochdruckbehandlung in der Schwangerschaft sollte bereits rechtzeitig höherdosiert gegeben werden, später ist die Gabe von Dihydralazin möglich. Je nach weiterem Verlauf kann auch eine vorzeitige Entbindung des Kindes erforderlich werden, um die Eklampsie zu beenden.

Akute Aortendissektion

Begründete Ausnahmen, die eine rasche Senkung des Blutdrucks erforderlich machen, stellen die Krankheitsbilder der linkskardialen Dekompensation, der akuten myokardialen Ischämie und die Aortendissektion dar. Im Fall der akuten Aortendissektion ist eine Blutdrucksenkung innerhalb kürzester Zeit auf systolische Werte zwischen 100 und 120 mm Hg systolisch notwendig. Der Blutdruck, die myokardiale Kontraktilität und somit die Kraft des pulsatilen Blutflusses sollten soweit gesenkt werden, wie es für den Patienten tolerabel ist, um eine weitere Dissektion der Intima zu vermeiden (Kitiyakara und Guzman 1998). Während Typ-A-Dissektionen einer chirurgischen Intervention bedürfen, können Typ-B-Dissektionen häufig konservativ behandelt werden (Slama und Modeliar 2006; Pretre und Von Segesser 1997).

Phäochromozytomkrise und sonstige Katecholaminexzesse

Häufig bewirkt ein Phäochromozytom aus der Ruhe heraus krisenhafte, paroxysmale Blutdruckentgleisungen mit pulsatilen Kopfschmerzen, Schwindel, Palpitationen und Schwitzen in Begleitung mit blassem Hautkolorit. Ausgelöst werden die Phäochromozytomkrisen durch abdominelle, bestimmte Lageänderungen oder Bewegungen, Tyramin-haltige Nahrungsmittel und emotionale Erregung. Gelegentlich präsentieren sich Patienten mit einem Phäochromozytom auch mit einer schweren persistierenden arteriellen Hypertonie. Ein Katecholaminexzess, der durch ein Phäochromozytom oder z. B. durch Konsum von Kokain oder Amphetaminen verursacht wird, geht speziell mit einem erhöhten Risiko für kardiale Arrhythmien und einen adrenergen Schock einher (Slama und Modeliar 2006). Phentolamin steht als Akutbehandlungsoption nicht mehr zur Verfügung, so dass hier u. a. am wirkungsvollsten Urapidil angewendet werden kann.

Akutes Nierenversagen und chronische Niereninsuffizienz

Ein akutes Nierenversagen kann Folge oder Ursache einer anhaltenden Blutdruckentgleisung sein. Vor allem im Rahmen einer malignen Hypertonie mit exorbitant hohen Blutdruckwerten über längere Zeiträume können schwere vaskuläre Läsionen in Zielorganen bis hin zum akuten Myokardinfarkt, zerebralen Insult und zum akuten Nierenversagen führen (Laragh 2001). Eine maligne Hypertonie mit akutem Nierenversagen ist heute eher eine Seltenheit. Bei entsprechender klinischer Konstellation (schwere arterielle Hypertonie mit Anstieg des Serumkreatinins) sollte aber daran gedacht werden, da bei verzögerter Diagnosestellung und Einleitung der Therapie eine irreversible Nierenschädigung eintreten kann (maligne Nephrosklerose).
Aufgrund der ausgeprägten Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) mit starker Vasokonstriktion und Hypervolämie sind Inhibitoren des RAAS bei Vorliegen einer malignen Hypertonie besonders wirkungsvoll. Zum (meist reversiblen) akuten Nierenversagen kommt es häufiger im Rahmen von akuten Blutdruckentgleisungen, wenn gleichzeitig eine Exsikkose vorliegt. Umgekehrt kann es im Rahmen eines akuten Nierenversagens aufgrund vermehrter RAAS-Aktivierung zur Hypervolämie und zum Anstieg des Blutdrucks kommen.
Eine vorbestehende fortgeschrittene chronische Niereninsuffizienz prädisponiert zu massiven Blutdruckentgleisungen und zu einem hypertensiven Notfall, vor allem bei nicht oder unzureichend eingestellter renaler Hypertonie.

Antihypertensiva im Hypertensiven Notfall

In Tab. 1 sind spezielle hypertensive Notfälle und Indikationen zum möglichen Einsatz von oral verfügbaren Antihypertensiva zusammengefasst. Antihypertensiva zur intravenösen Therapie (Wirkungsprofil und Dosierung) sind in Tab. 2 aufgelistet. Einige Substanzen sind sowohl oral wie auch intravenös verfügbar. Zur Behandlung der hypertensiven Dringlichkeit sind die in Tab. 1 als per os zuführbaren Substanzen anwendbar. Hervorzuheben ist, dass bestimmte antihypertensiv wirkende Substanzen in Europa, und speziell in Deutschland nicht direkt verfügbar sind und daher kaum im klinischen Alltag angewendet werden, obwohl sie häufig in Publikationen erwähnt werden. Hierzu gehört u. a. der Calciumantagonist Nicardipin und der Betablocker Labetalol. Das bislang häufig angewendete Nitrendipin als flüssige Form zur sublingualen Verabreichung wurde im Jahre 2021 vom Markt genommen worden. Es gibt eine Reihe oral wirksamer Substanzen, jedoch muss auch von einer gewissen relevanten Wirklatenzzeit ausgegangen werden. Wichtig ist zusätzlich, ob eine Therapie ausserhalb oder im Krankenhaus begonnen wird. Soweit eine Monitorüberwachung, z. B. in einem Krankenwagen gegeben ist, kann auch direkt mit einer intravenösen blutdrucksenkenden Therapie begonnen werden.
Tab. 1
Übersicht oral verfügbarer Antihypertensiva bei hypertensiven Notfällen
Substanzklasse
Medikament
(initiale) Dosis/Kommentar
Primäreinsatz
Kontraindikationen/Nebenwirkungen
Betarezeptoren-
blocker
Metoprolol
ß1 selektiv
50–100 mg po
Supraventrikuläre Tachykardie
Bradykardien
AV-Blockierungen
Kardiale Dekompensation
 
Labetalol
Nicht ß-selektiv zusätzliche alfa1-Blockade; in Deutschland nicht verfügbar
100–200 mg po
Eine iv Anwendung ist jedoch vorzuziehen
Ischämischer Schlaganfall
Schwangerschaft mit
Präeklampsie/Eklampsie
Katecholaminexzess
Furosemid
Hemmung des Na/Cl/K-Kotransporters in der Henleschen Schleife
40–80 mg po
Eine iv Anwendung ist jedoch vorzuziehen
Kardiale Dekompensation, Lungenödem
Exsikkose, Hyponatriämie, Hypokaliämie
Enalapril
Hemmer des Angiotensin- converting Enzyms
5 mg po
iv Anwendung möglich, aber nur im stationären Setting
Einzelniere, bilaterale Nieren-arterienstenose, Schwangerschaft
 
Captopril
Hemmer des Angiotensin- converting Enzyms
25 mg po
Herzinsuffizienz
Calcium-antagonisten
(Dihydropyridine)
Nifedipin
Hemmung von L-Type Calciumkanälen
5 mg oral
Ischämischer/hämorrhagischer Schlaganfall
Tachyarrhythmie
Nitrate
Glyceroltrinitrat
(venöse Vasodilatation)
0,4–0,8 mg
per Spray-Hub oder Kapsel, niedrig dosieren
Akutes Koronarsyndrom
Schwangerschaft
Exsikkose, hypertensive Enzephalopathie
Vorwiegend zentral wirksame Substanzen
Clonidin
Stimulation von alfa2-Rezeptoren
150–300 μg po
Alternative:
150 μg sc
Hypertensiver Notfall generell
Entzugsdelir
Bradykardie, höhergradige AV-Blockierungen, Bewusstseinseintrübung
Tab. 2
Antihypertensiva mit Wirkungsprofil und Dosierung bei intravenöser Applikation bei hypertensiven Notfällen
Substanzklasse
Medikament
Dosierung
Wirkungs-eintritt
Wirkdauer
Betarezeptorenblocker
Monitorüberwachung bei iv-Gabe!
Metoprolol
2,5- max. 5 mg
iv als Bolus über 1–2 min
2–5 min
5–8 h
Esmolol
sehr kurze Halbwertszeit
0,5–1 mg/kg über 1 Minute iv, danach 50 μg/kg/min
1 min
10–20 min
Labetalol
in Deutschland nicht verfügbar
20–60 mg als Bolus, danach 1–2 mg/min als Infusion
2–5 min
2–4 h
Diuretika
Furosemid
40–80 mg iv
Wiederholung frühestens nach 1 Stunde, Perfusorgabe über mehrere Stunden, max. 80 mg/h, nur bei massiver Überwässerung
1 h
24 h
ACE-Hemmer
Enalapril
0,625 mg bis (1,25 mg) als Kurzinfusion über 10–15 min., Wiederholung max. einmalig nach 6 Stunden (0,625 mg)
15–30 min
6–8 h
Nitrate
Glyceroltrinitrat
5 μg/min iv, als Perfusor, dann langsame Steigerung auf maximal 100 μg/min, wenn notwendig
1–5 min
3–8 min
Periphere alfa1-Blocker
Urapidil
10–20 mg iv als Bolus, bzw. langsam fraktioniert, danach als Perfusor 5–20 mg/h
5–10 min
4–6 h
Vorwiegend zentral wirksame Substanzen
Clonidin
0,15–0,45 mg iv als Bolus, danach 0,04–0,15 mg/h als Perfusor
5–20 min
8–10 h
Direkte Vasodilatatoren
Dihydralazin
6,25–12,5 mg über 2 min langsam iv.
Als Perfusortherapie nur sinnvoll als Kombinationstherapie mit Clonidin
5–10 min
4–6 h
Bei primär intravenöser Therapie ausserhalb einer Klinik ist Urapidil als vasodilatierender alfa1-Blocker generell eine sehr sinnvolle Option. Urapidil, als orale Substanz, sollte beim hypertensiven Notfall nicht eingesetzt werden.
Ausserhalb des Krankenhauses in der Primärversorgung können in oraler Form Medikamente wie Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin) als Spray oder als Kapsel sublingual verabreicht werden. Ein Sprühstoss entspricht 0,4 mg Glyceroltrinitrat, so dass initial 1 bis maximal 2 Sprühstösse appliziert werden sollen (alternativ Glyceroltrinitrat Zerbeißkapseln, 0,8 mg/Kapsel), um einen blutdrucksenkenden Effekt zu erreichen. Nifedipin 5 mg (Startdosis!), als Zerbeißkapsel ist ebenfalls sinnvoll. Eine erneute Gabe, bei ausbleibendem oder sehr insuffizientem Effekt, sollte nach frühestens 20 Minuten erfolgen.
Bezüglich direkter hochwirksamer Vasodilatatoren wie Nitroprussidnatrium und Dihydralazin gilt: Ersteres sollte nicht mehr eingesetzt werden. Dihydralazin sollte als orale Form nicht beim hypertensiven Notfall gegeben werden, hat aber einen Platz in der späteren Schwangerschaft bei exazerbierenden Blutdruckwerten. Als intravenöses Prinzip hat diese Substanz einen guten Platz in der Notfallsituation, da es in der Kombination mit Clonidin als niedrigdosierte Bolusgaben, gefolgt von der Gabe mittels Perfusor mit gutem Erfolg verabreicht werden kann. Es werden 2 Ampullen Clonidin, entsprechend 0,3 mg, mit 25 mg Dihydralazin ad 20 ml (normale Spritze, Bolus max.1–2 ml) oder ad 50 ml (Perfusorspritze, Laufrate 0,5–4 ml /Stunde) kombiniert. Zur Behandlung einer Phäochromozytomkrise kann Urapidil intravenös gegeben werden, weiterhin sollte dann eine primäre bzw. höher dosierte Gabe von Phenoxybenzamin (30–60 mg/die, p.o.) initiiert werden. Der Alphablocker Phentolamin ist in Deutschland nicht verfügbar.
Als generelles Ziel sollte bei zunächst unklarer Genese des hypertensiven Notfalls eine Blutdrucksenkung von max 15–20 % angestrebt werden, siehe sonst Kap. 7. Bei bekannter Einnierigkeit (z. B. Z. n. Nephrektomie) sollte eine ACE-Hemmer-Gabe oder eine Angiotensin II Rezeptorblockade in der Notfallsituation vermieden werden.

β-Blocker

In der Behandlung eines hypertensiven Notfalls gehören die β-Blocker als intravenöse Substanzen zu den wirksamen Medikamenten. Heute werden bevorzugt β1-wirksame Substanzen wie Metoprolol und Esmolol eingesetzt, da diese die Herzfrequenz und Myokardkontraktilität senken ohne vasodilatierende Wirkung. Esmolol hat eine Halbwertszeit von etwa 10 min und ist somit sehr gut steuerbar. Die Halbwertszeit von Metoprolol beträgt 5–8 h. Die intravenöse Gabe eines Betablockers erfordert jedoch immer eine Monitorüberwachung. Die fraktionierte Gabe von 1–5 mg Metoprolol sollte in Abständen von 5–10 min erfolgen. Eine wichtige Indikation ist die Aortendissektion.
Weiterhin kann der nichtselektive β-Blocker Labetalol eingesetzt werden, der zusätzlich auch eine α-blockierende Wirkung aufweist und somit bei Phäochromozytomkrisen verwendet werden kann. Bei intravenöser Verabreichung beträgt das Verhältnis der α- zur β-Aktivität 1:7. Labetalol wird auch zur Behandlung der Schwangerschaftshypertonie und zur Blutdrucksenkung im Fall von ischämischen und zerebralen Insulten empfohlen, da Labetalol keinen Anstieg des intrakraniellen Druckes bewirkt (Rhoney und Peacock 2009b; Broderick et al. 2007). Es muss jedoch betont werden, dass diese Substanz in Deutschland praktisch nicht angewendet wird.
Kontraindikationen für den Einsatz von β-Blockern stellen eine dekompensierte Herzinsuffizienz, eine Bradykardie oder höhergradige AV-Blockierungen sowie eine akut exazerbierte COPD oder ein exazerbiertes Asthma bronchiale dar. Insbesondere ist Labetalol aufgrund seiner nichtselektiv β-blockierenden Wirkung bei Patienten mit Atemwegserkrankungen kontraindiziert.

Diuretika

Diuretika sollten nur im Fall einer hydropischen Dekompensation verabreicht werden, wie z. B. beim kardialen Lungenödem, dann vorzugsweise in intravenöser Form. Ob die Applikation als Bolus oder als kontinuierliche Infusion erfolgt, erscheint in diesem Fall von untergeordneter Bedeutung zu sein, jedoch ist die Applikation höherer Dosierungen im Vergleich mit der Applikation niedrigerer Dosierungen signifikant häufiger mit einer kurzfristigen Verschlechterung der Nierenfunktion assoziiert. Im mittelfristigen ereignisfreien Überleben der Patienten zeigten sich wiederum keine Unterschiede (Felker et al. 2011).

ACE-Hemmer

Enalapril kann intravenös verabreicht werden. Die vasodilatierende Wirkung wird über eine Hemmung des Angiotensin-converting-Enyzms (ACE) vermittelt, so dass die Entstehung von Angiotensin II gehemmt wird. Enalapril vermindert den peripheren Gefäßwiderstand, ohne sonstige Parameter des Kreislaufs zu verändern, wie z. B. Pumpleistung oder Herzfrequenz. Enalapril ist daher günstig im Einsatz bei Patienten mit Herzinsuffizienz und zeigt eine gute, aber auch evtl. überschießende Wirkung bei Patienten mit stark aktiviertem RAAS (Zampaglione et al. 1996; Hirschl et al. 1997).
Von einem Einsatz von Enalapril sollte abgesehen werden bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt, bilateraler Nierenarterienstenose und bei Schwangeren. Aufgrund seiner schlechten Steuerbarkeit ist Enalapril kein Mittel der 1. Wahl bei hypertensiven Notfällen, kann aber bei der hypertensiven Dringlichkeit zum Einsatz kommen (Rhoney und Peacock 2009a; Link et al. 2009). Die intravenöse Gabe von Enalapril im stationären Setting erfordert eine gewisse Erfahrung und eine sehr vorsichtige Dosierung, mit Anwendung von sehr geringen, gesplitteten Dosen. Liegen keine Kontraindikationen für ACE-Hemmer vor, kann auch im ambulanten Setting mit Captopril 25 mg p.o. begonnen werden.

Kalziumantagonisten

Nifedipin und Nitrendipin sind Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ. Innerhalb von Minuten nach oraler und sublingualer Einnahme kommt es zu einer Vasodilatation und Blutdrucksenkung. Von Nachteil ist eine erhöhte Rate an Hypotonien und konsekutiven Endorganischämien sowie eine Reflextachykardie. Der Einsatz im Rahmen einer instabilen Angina pectoris oder eines akuten Myokardinfarktes ist kontraindiziert. Weiterhin sollten Kalziumantagonisten bei hypertensiven Notfällen und bei hypertensiver Dringlichkeit aufgrund der mässigen Steuerbarkeit initial in niedriger Dosis eingesetzt und die Wirkung genau kontrolliert werden.

Nitrate

Nitroglyzerin (Glyzeroltrinitrat) ist in erster Linie ein venöser Dilatator, in ausreichend hoher Dosierung tritt zusätzlich eine arterielle Vasodilatation auf. Nitroglyzerin wird in NO umgewandelt und aktiviert die Guanylatzyklase, sodass vermehrt zyklisches Guanosinmonophosphat (cGMP) entsteht. Der vermehrte Anfall von cGMP bewirkt dann eine Relaxation der glatten Gefäßmuskulatur. Nitroglyzerin findet Anwendung in der supportiven Therapie des akuten Koronarsyndroms und des akuten Lungenödems aufgrund seiner vorlastreduzierenden Wirkung (Rhoney und Peacock 2009a). Bezüglich der Behandlung des hypertensiven Notfalls, ohne Vorliegen einer der beiden zuvor genannten Entitäten, stellt Nitroglyzerin zwar nicht unbedingt die Medikation der 1. Wahl dar, ist aber bei niedrig dosierter Anwendung eine Option. Zu bedenken ist, daß es zu einer schweren Reflextachykardie und Hypotonie kommen kann, dies insbesondere bei volumendepletierten Patienten. Weiterhin sollte Nitroglyzerin nicht bei Patienten mit erhöhtem intrakraniellen Druck zum Einsatz kommen. Limitierend im Gebrauch sind die bekannte Toleranzentwicklung gegenüber der Wirkung von Nitroglyzerin und die selten auftretende Methämoglobinämie.

Uradipil

Uradipil bewirkt eine Blockade peripherer postsynaptischer alfa1-Rezeptoren und eine Stimulation von zentralen Serotoninrezeptoren. Uradipil bewirkt im Gegensatz zu anderen Vasodilatatoren keine Reflextachykardie (Brakemeier et al. 2002; Link et al. 2009), weswegen Uradipil z. B. auch bei einer akuten Aortendissektion eingesetzt werden kann. Ebenfalls günstig ist, dass Uradipil im Vergleich zu anderen Vasodilatatoren keinen Anstieg des intrakraniellen Druckes bewirkt und bei zerebralen Insulten oder im Fall einer hypertensiven Enzephalopathie verwendbar ist.

Clonidin

Clonidin wirkt über Stimulation von zentralen und peripheren alfa2-Rezeptoren sowie von Imidazolrezeptoren (Brakemeier et al. 2002). Clonidin wirkt sedierend und sollte deshalb nicht als primäre Therapie bzw. nur in niedriger Dosierung bei Patienten mit einer hypertensiven Enzephalopathie eingesetzt werden. Günstig ist der Einsatz von Clonidin bei agitierten, deliranten Patienten sowie bei Drogenabhängigen. Eine ernste Nebenwirkung ist die Bradykardie, weswegen Clonidin nicht bei AV-Blockierungen oder höhergradigen Erregungsleitungsstörungen gegeben werden sollte. In der akuten Situation besteht auch ein Vorteil in der subkutanen Applikation. Nach dem abrupten Absetzen einer Therapie kann es im Sinne eines „Rebound-Phänomens“ zu einer akuten Blutdruckentgleisung kommen (Brakemeier et al. 2002).

Direkte Vasodilatatoren

Dihydralazin ist ein direkt auf das arterielle Gefäßsystem einwirkender Vasodilatator und findet Einsatz bei der Präeklampsie und Eklampsie. Aufgrund einer ausgeprägten Reflextachykardie und seiner schlechten Steuerbarkeit ist Dihydralazin kein Mittel der 1. Wahl bei sonstigen hypertensiven Notfällen. Es ist in erster Linie intravenös in Kombination mit Clonidin einsetzbar (siehe Kap. 8 Einführung) und hier als Perfusorapplikation eine Alternative zum Urapidil-Perfusor.
Nitroprussid-Natrium ist formal der potenteste Vasodilatator mit gleichzeitiger Dilatation des venösen und arteriellen Systems. Es ist gut steuerbar aufgrund einer kurzen Anflutungszeit und kurzen Wirkdauer (im Minutenbereich). Aufgrund seiner starken Wirksamkeit ist eine engmaschige Überwachung des Kreislaufs erforderlich. Ein Problem ist die aufwendige Handhabung von Nitroprussid-Natrium und die potenzielle Toxizität. Die Anwendung von Nitroprussid-Natrium wird weiter kontrovers diskutiert bei Patienten mit zerebralen Läsionen, da in klinischen Studien ein Zusammenhang zwischen erhöhtem intrakraniellen Druck und dem Einsatz von Natrium-Nitroprussid gefunden wurde (Immink et al. 2008). Aufgrund der vasodilatierenden Wirkung kommt es zu einer Abnahme des zerebralen Perfusionsdruckes. Weiterhin kann es bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung durch einen verminderten koronaren Füllungsdruck zu einem sogenannten „koronaren Steal-Phänomen“ kommen (Mann et al. 1978). Diese Substanz sollte daher nicht mehr eingesetzt werden.
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