Die Intensivmedizin
Autoren
Sarah Seiler und Danilo Fliser

Hypertensiver Notfall

Der „hypertensive Notfall“ stellt definitionsgemäß eine akute Erhöhung des systolischen und diastolischen Blutdrucks mit gleichzeitig bluthochdruckbedingter Endorganschädigung dar. Eine akute Blutdruckerhöhung ohne Zeichen von Endorganschäden wird hingegen als „hypertensive Dringlichkeit“ bezeichnet. Die Mehrzahl der Patienten mit einer akuten Blutdruckentgleisung weisen eine „hypertensive Dringlichkeit“ auf, nur bei etwa 1/3 l besteht ein „hypertensiver Notfall“. Im Gegensatz zur „hypertensiven Dringlichkeit“ liegt jedoch beim „hypertensiven Notfall“ eine lebensbedrohliche Situation vor, die eine sofortige Blutdrucksenkung erfordert, um den Fortgang hochdruckinduzierter Organschäden zu verhindern. Trotz allgemeiner Therapieempfehlungen sollte im Hinblick auf die Art des hypertensiven Notfalls und die Besonderheiten des einzelnen intensivmedizinischen Patienten das therapeutische Vorgehen individuell angepasst werden.

Definition

Definition
Hypertensiver Notfall, hypertensive Dringlichkeit
Bei einem „hypertensiven Notfall“ liegen definitionsgemäß eine akute Erhöhung des systolischen und diastolischen Blutdrucks und gleichzeitig bluthochdruckbedingte Endorganschäden vor (Chobanian et al. 2003; Brakemeier et al. 2002). Eine akute Blutdruckerhöhung ohne Zeichen von Endorganschäden wird hingegen als „hypertensive Dringlichkeit“ bezeichnet (Haas und Marik 2006).
Im klinischen Alltag werden die Begriffe „hypertensive Krise“, „hypertensive Entgleisung“ und „hypertensiver Notfall“ häufig äquivalent verwendet, jedoch empfiehlt das Joint National Commitee (JNC) on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (2003) die strikte Unterscheidung des „hypertensiven Notfalls“ und der „hypertensiven Dringlichkeit“. Dies hat wichtige therapeutische Konsequenzen, da im Falle der „hypertensiven Dringlichkeit“ eine Blutdrucksenkung durch körperliche Ruhe und orale Gabe von Antihypertensiva ausreicht (Brakemeier et al. 2002). Im Gegensatz hierzu liegt beim „hypertensiven Notfall“ eine lebensbedrohliche Situation vor, die eine sofortige (jedoch nicht abrupte!) Blutdrucksenkung verlangt, um den Fortgang hochdruckinduzierter Organschäden zu verhindern. In der Regel erfordert dies eine intensive Überwachung des Patienten, ggf. auch auf der Intensivstation, und eine intravenöse antihypertensive Therapie.
Patienten mit langjähriger arterieller Hypertonie tolerieren einen Blutdruckanstieg auf systolische Blutdruckwerte über 200 mm Hg systolisch und/oder über 150 mm Hg diastolisch ohne Auftreten von schwerwiegenden klinischen Beschwerden oder Endorganschäden, nicht jedoch zuvor normotensive Patienten. So können bei Schwangeren mit Präeklampsie schwere Endorganschäden bei bereits deutlich niedrigen Blutdruckwerten auftreten wie z. B. eine hypertensive Enzephalopathie (Kaplan 1994).
Folgende klinische Krankheitsbilder werden in Koinzidenz mit einer akuten Blutdruckerhöhung zu hypertensiven Notfällen gezählt:
Eine spezielle Entität stellt die sog. „maligne Hypertonie “ dar (Kaplan 1994). Sie ist besonders bedrohlich wegen des Risikos einer dauerhaften Erblindung (hypertensive Retinopathie mit Papillenödem, retinalen Hämorrhagien und Exsudaten), einer lebensbedrohlichen Linksherzdekompensation und/oder schweren Nierenschädigung (maligne Nephrosklerose ) bis hin zum akuten Nierenversagen, sowie neurologischen Ausfällen aufgrund von ischämischen Hirninfarkten, intrazerebralen Blutungen oder einer hypertensiven Enzephalopathie im Rahmen eines Hirnödems. Als pathomorphologisches Korrelat lassen sich fibrinoide Nekrosen in den Arteriolen der betroffenen Organe nachweisen (Kincaid-Smith et al. 1958). Um die Nomenklatur zu vereinfachen, wurde vorgeschlagen, den Begriff der „malignen Hypertonie“ zu verlassen und die entsprechende Organmanifestationen den einzelnen hypertensiven Notfällen zuzuordnen (Chobanian et al. 2003; Haas und Marik 2006; Tepel und Zidek 1998; Hickler 1988).

Epidemiologie

Die arterielle Hypertonie gewinnt insgesamt an immer größerer sozialmedizinischer Bedeutung. Mit steigendem Lebensalter nimmt ihre Prävalenz zu: mehr als die Hälfte der Älteren zwischen 60 und 69 Jahren leiden an einer arteriellen Hypertonie, bei über 70-Jährigen sind es sogar bis zu 75 % (Kitiyakara und Guzman 1998). Zum Vorkommen von hypertensiven Notfällen existieren jedoch nur wenige Daten. Sie zeigen, dass etwa 1 % aller Hypertoniker im Laufe ihres Lebens eine hypertensive Krise erleiden (Rhoney und Peacock 2009a). Eine große Zahl von Patienten jeder beliebigen Notaufnahme suchen diese aufgrund einer akuten Blutdruckentgleisung auf, wobei bei etwa 75 % der Patienten eine arterielle Hypertonie vorbekannt ist (Rhoney und Peacock 2009a).
In Studien von Zampaglione et al. (1996) und Martin et al. (2004) wies allerdings die Mehrheit der Patienten eine hypertensive Dringlichkeit (60–76 %) vs. einen hypertensiven Notfall (24–39 %) auf. In beiden Studien fanden sich höhere diastolische Blutdrücke bei Patienten mit hypertensiven Notfällen. Weiterhin sind Frauen häufiger von einer hypertensiven Dringlichkeit betroffen, bei Männern dagegen liegen häufiger Zeichen von Endorganschäden und somit hypertensive Notfälle vor (Zampaglione et al. 1996; Martin et al. 2004). Ebenfalls treten hypertensive Krisen bei Männern in einem früheren Lebensalter auf als bei Frauen (insgesamt treten hypertensive Notfälle jedoch bei beiden Geschlechtern erst im höheren Lebensalter auf als hypertensive Dringlichkeiten). Die häufigsten Endorganschäden im Rahmen von hypertensiven Notfällen waren eine akute Linksherzdekompensation mit Lungenödem sowie der ischämische Hirninfarkt (Zampaglione et al. 1996; Martin et al. 2004).

Ätiologie

Die häufigste Ursache für die akute Blutdruckentgleisung ist eine vorbestehende arterielle Hypertonie.
Bei vielen Patienten besteht bereits vor der akuten Blutdruckentgleisung eine unzureichende Blutdrucksenkung, oft wegen fehlender Einnahmetreue der antihypertensiven Medikation. Nicht selten ist eine vorbestehende arterielle Hypertonie renaler Genese, entweder aufgrund einer chronischen Nierenerkrankung oder einer Nierenarterienstenose (Zoccali et al. 2002), zu finden. Seltenere Ursachen eines sekundären Hypertonus sind endokrinologische Erkrankungen wie ein primärer Hyperaldosteronismus (Kaplan 1994; Labinson et al. 2006) oder ein Phäochromozytom (Varon und Marik 2003). Andere Ursachen für einen Katecholaminexzess sind neurologische Störungen mit Beeinträchtigung der Regulation des autonomen Nervensystems (z. B. Guillain-Barré-Syndrom), das abrupte Beenden einer zentral wirksamen antihypertensiven Medikation (Clonidin-Entzugssyndrom), die Einnahme von Amphetaminen oder eine Therapie mit nichtspezifischen Monoaminooxidase-Inhibitoren und gleichzeitiger Verzehr von Tyramin-reichen Lebensmitteln wie z. B. fermentierter Käse, Schokolade und Bier (Slama und Modeliar 2006).
Auch während operativer Eingriffe treten akute Blutdruckentgleisungen bis hin zum hypertensiven Notfall auf. In der Literatur wird eine Inzidenz von 4–35 % im zeitnahen postoperativen Verlauf angegeben (Halpern et al. 1992; Gal und Cooperman 1975; Prys-Roberts 1984). Ursächlich ist auch hier meistens eine vorbestehende arterielle Hypertonie mit unzureichender Blutdruckeinstellung oder aber das präoperative Pausieren von langwirksamen Antihypertensiva. Ebenfalls bedeutsam sind perioperative Volumenüberlastung, schmerzinduzierte Sympathikusaktivierung, Narkoseeinleitung, Hypoxämie, Hyperkapnie, Hypothermie und auch die Art des operativen Eingriffs: koronare Bypass-Operationen, Operationen, die ein Abklemmen der Aorta erfordern sowie Operationen im Bereich der Karotiden sind vermehrt mit postoperativen Blutdruckentgleisungen assoziiert (Link et al. 2009; Toraman et al. 2005).

Pathophysiologie

In der Blutdruckregulation spielt neben renalen Mechanismen das Gefäßendothel eine wichtige Rolle. Durch das Wirken von Scherkräften oder Endothelagonisten (z. B. Acetylcholin) kommt es zur Freisetzung von Stickstoffmonoxid (NO) und Prostazyklin mit anschließender Vasodilatation. Im Falle eines abrupten und starken Anstieges des Gefäßwiderstandes durch verminderte Synthese vasodilatierender Substanzen, einen Katecholaminexzess oder eine vermehrte Bildung von gefäßverengenden Substanzen wie Thromboxan oder Angiotensin II kann es zur schweren Beeinträchtigung der Endothelfunktion mit Hypoperfusion der Endorgane, fibrinoiden Nekrosen in den Arteriolen und erhöhter Endothelpermeabilität mit perivaskulärem Ödem kommen. Weiterhin kann der Verlust der fibrinolytischen Endothelaktivität durch vermehrte Koagulation und Thrombozytenaggregation zur disseminierten intravasalen Gerinnung führen (Vaughan und Delanty 2000).
Der genaue Mechanismus, der zum Zusammenbruch der Gefäßautoregulation führt, ist noch ungenügend erforscht. Wesentlich scheint eine vermehrte Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) mit direkten toxischen Effekten von Angiotensin II auf das Gefäßendothel zu sein (Funakoshi et al. 1999; Muller et al. 2000). Ein Teil dieser Effekte wird vermutlich auch durch die Angiotensin-II-vermittelte Freisetzung von proinflammtorischen Zytokinen hervorgerufen. Komplementär zeigen Untersuchungen im Tiermodell der malignen Hypertonie, dass eine medikamentöse Hemmung des RAAS initimale Fibrosen und fibrinoide Nekrosen der Gefäßwand vermindert (Montgomery et al. 1998).

Diagnostik

Oberste Priorität haben eine ausführliche Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung des Patienten.
Insbesondere das Vorbestehen einer arteriellen Hypertonie sollte erfragt werden sowie deren bisheriger Schweregrad, Güte der Blutdruckeinstellung und antihypertensive Medikation. Bedeutsam ist auch die Einnahme von Sympathomimetika, Drogenkonsum (Kokain, Amphetamine) oder die Einnahme von Monoaminoxidase-Inhibitoren bei gleichzeitigem Verzehr von Tyramin-haltigen Nahrungsmitteln. Symptome, die auf einen Endorganschaden hinweisen könnten, müssen erfragt werden: Brustschmerzen (Myokardischämie, Dissektion der thorakalen Aorta), Rückenschmerzen (Dissektion der abdominellen Aorta), Atemnot (linkskardiale Dekompensation), Schwindel, Kopfschmerzen oder Schläfrigkeit (hypertensive Enzephalopathie, zerebrale Ischämie oder Hämorrhagie).
Bei der körperlichen Untersuchung sollte auf das Vorliegen von Herzgeräuschen (perikardiales Reibegeräusch), Zeichen der kardialen Dekompensation (auskultatorisch pulmonale Rasselgeräusche, Unterschenkelödeme, vermehrte Füllung der Jugularvenen) und periumbilikale Strömungsgeräusche (Aortendissektion) geachtet werden. Weiterhin sollte ein neurologischer Status erhoben werden (Testung der konsensuellen Lichtreaktion der Pupillen, Motorik, Kraft, Sensibilität, Hirnnerven, Glasgow-Coma-Scale, Zeichen eines Meningismus). Die Untersuchung des Augenhintergrundes ist bei Vorliegen eines Papillenödems und retinaler Hämorrhagien wichtig für die Unterscheidung eines hypertensiven Notfalls von einer hypertensiven Dringlichkeit (Vaughan und Delanty 2000).
Engmaschige Blutdruckkontrollen sollten in Rückenlage und wenn möglich auch im Stehen erfolgen. Zumindest bei der Erstuntersuchung sollte auch eine seitengetrennte Blutdruckmessung erfolgen, da eine Seitendifferenz von mehr als 20 mm Hg einen Hinweis auf das Vorliegen einer thorakalen Aortendissektion liefern kann.
Bei dringendem Verdacht auf das Vorliegen eines hypertensiven Notfalls ist die Durchführung umfassender laborchemischer Untersuchungen angezeigt (Elektrolyte, Retentionswerte, Leberwerte, myokardiale Nekrosemarker, Blutbild, Gerinnungsstatus, Blutgasanalyse, Urinstatus) sowie auch die Durchführung eines Elektrokardiogramms und einer Thoraxröntgenaufnahme. Sollte sich der Verdacht auf einen Endorganschaden erhärten, ist eine weiterführende Diagnostik in die Wege zu leiten; z. B. eine kraniale Computertomographie (C-CT) und ggf. eine kraniale Magnetresonanztomographie (C-MRT) bei bewusstseinsgetrübten Patienten (Abb. 1), transthorakale Echokardiographie und/oder CT bzw. MRT bei Verdacht auf eine thorakale Aortendissektion (Abb. 2).

Allgemeine Therapieleitlinien

Bei Vorliegen eines hypertensiven Notfalls empfiehlt die Deutsche Hochdruckliga (DHL) (2009) eine sofortige, aber nicht überschießende Blutdrucksenkung. Im Einklang mit dieser Empfehlung ist auch die Vorgabe des Amerikanischen Joint National Committee (JNC) on Detection, Evaluation and Treatment on High Blood Pressure von 2003, die eine maximale Blutdrucksenkung von 25 % innerhalb der ersten Stunden empfiehlt.
Insgesamt sollte eine Blutdrucksenkung auf 160/100 mm Hg als Zielwert angestrebt werden und erst innerhalb von 24–48 h die Normalisierung des Blutdrucks (Chobanian et al. 2003).
Eine schnellere, radikalere Senkung des Blutdrucks kann u. U. zur renalen, koronaren oder zerebralen Minderdurchblutung und zur vitalen Bedrohung führen, weswegen die Blutdrucksenkung vorzugsweise auf einer Überwachungseinheit mittels intravenöser und somit gut steuerbarer Gabe von Antihypertensiva durchzuführen ist (Chobanian et al. 2003). Trotz der vorhandenen Empfehlungen sollte im Hinblick auf die Art des hypertensiven Notfalls bzw. die Organschädigung und die Besonderheiten des einzelnen Patienten das therapeutische Vorgehen individuell angepasst werden. Besonderheiten und Vorgehensweise bei speziellen hypertensiven Notfällen werden nachfolgend besprochen.

Spezielle Therapieindikationen

Hypertensive Enzephalopathie

Die hypertensive Enzephalopathie ist klinisch nicht immer von einem ischämischen oder hämorrhagischen zerebralen Insult zu unterscheiden. Die Patienten beklagen starke Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Es können Krampfanfälle, Somnolenz bis hin zum Koma oder auch fokalneurologische Störungen auftreten. Im Gegensatz zum zerebralen Insult entwickeln sich die Symptome in der Regel langsam über einen Zeitraum bis zu 48 h und bilden sich nach Blutdrucksenkung rasch vollständig zurück. Mit letzter Sicherheit wird ein zerebraler Insult jedoch nur durch bildgebende Verfahren (CT oder MRT) ausgeschlossen. Im MRT zeigt sich bei der hypertensiven Enzephalopathie eine Ödembildung bevorzugt in der weißen Substanz der parietookzipitalen Region, bezeichnet als reversible posteriore Leukenzephalopathie (Hinchey et al. 1996).

Zerebraler Insult

Insbesondere bei Patienten mit ischämischen zerebralen Insulten wird die Blutdruckeinstellung kontrovers diskutiert. Anhand der Studienlage zeigten sich z. T. widersprüchliche Ergebnisse: Einige Arbeitsgruppen fanden eine geringere neurologische Beeinträchtigung als auch Mortalität der Patienten nach deutlicher Blutdrucksenkung (Willmot et al. 2004), andere hingegen fanden ein besseres Ergebnis bei Patienten mit höheren Blutdruckwerten (Jørgensen et al. 1994). Wahrscheinlich ist von einem „U-förmigen“ Zusammenhang zwischen Blutdruckhöhe und Überleben auszugehen mit einer Verschlechterung der Prognose bei zu starker oder zu geringer Blutdrucksenkung (Stead et al. 2005).
Die Deutsche Hochdruckliga (2009) empfiehlt aufgrund der aktuell noch unklaren Datenlage zu den Auswirkungen einer antihypertensiven Therapie eine sehr vorsichtige Blutdrucksenkung in den ersten Stunden nach einer zerebralen Ischämie; falls vertretbar, sollte eine definitive Blutdrucksenkung erst nach Stabilisierung der Situation erfolgen. Hiervon ist jedoch bei anderen gleichzeitig auftretenden bluthochdruckbedingten Endorganschäden Abstand zu nehmen (z. B. Lungenödem, akute Aortendissektion).
Die Leitlinien des Stroke Council der American Heart Association (AHA) 2007 empfehlen ein ähnlich zurückhaltendes Vorgehen mit einer Blutdrucksenkung von maximal 25 % in den ersten 24 h. Eine intravenöse antihypertensive Therapie sollte bei Blutdruckwerten >185 mm Hg systolisch und >110 mm Hg diastolisch bei geplanter Thrombolyse erfolgen. Bei Patienten, die nicht für eine Thrombolyse in Frage kommen, sollte erst eine medikamentöse Blutdrucksenkung bei Blutdruckwerten >220 mm Hg systolisch und >120 mm Hg diastolisch erfolgen.
Im Fall eines hämorrhagischen Insultes sollte nur eine kontinuierliche antihypertensive intravenöse Medikation im Fall von systolischen Blutdruckwerten >200 mm Hg systolisch initiiert und ein Zielwert um die 160/90 mm Hg angestrebt werden. Tritt begleitend ein erhöhter intrakranieller Druck auf, ist unbedingt auf die Aufrechterhaltung eines ausreichend hohen zerebralen Perfusionsdruckes zu achten (Rhoney und Peacock 2009a; Adams et al. 2007; Broderick et al. 2007).

Präeklampsie/Eklampsie

Definitionsgemäß liegt in der Schwangerschaft eine arterielle Hypertonie bei Blutdruckwerten >140 mm Hg systolisch und >90 mm Hg diastolisch vor (Slama und Modeliar 2006; Deutsche Hochdruckliga 2009). Das Erscheinungsbild der Präeklampsie wird durch das Vorliegen einer arteriellen Hypertonie, Proteinurie und häufig auch Ödembildung definiert. Die arterielle Hypertonie kann bereits vor Beginn der Schwangerschaft bestehen, aber auch erst nach der 20. Schwangerschaftswoche auftreten. Prädisponierend sind ein hohes oder sehr junges Alter der Mutter, familiäre Belastung, Erstschwangerschaft, Zwillingsschwangerschaft, vorbestehende arterielle Hypertonie und/oder Diabetes mellitus und molare Schwangerschaft.
Gefürchtet ist der Übergang der Präeklampsie in die Eklampsie mit Sehstörungen, Krampfanfällen, akutem Nierenversagen, Herzversagen oder zerebralen Insulten, oder in ein HELLP-Syndrom („hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets“). Ursächlich scheint hier eine Fehlimplantation des Trophoblasten mit einer Störung der lokalen Immunität und der Induktion einer endothelialen Dysfunktion zu sein (Levine et al. 2006).
Bei der antihypertensiven Behandlung sollte die Aufrechterhaltung der plazentaren Durchblutung beachtet werden, jedoch muss spätestens bei Blutdruckwerten zwischen 150 und 160 mm Hg systolisch und 100–110 mm Hg diastolisch eine medikamentöse Behandlung initiiert werden, bei Hinweisen auf bluthochdruckassoziierte Organschäden auch früher (Chobanian et al. 2003). Je nach weiterem Verlauf kann auch eine vorzeitige Entbindung des Kindes erforderlich werden.

Akute Aortendissektion

Begründete Ausnahmen, die eine rasche Senkung des Blutdrucks erforderlich machen, stellen die Krankheitsbilder der linkskardialen Dekompensation, der akuten myokardialen Ischämie und die Aortendissektion dar. Im Fall der akuten Aortendissektion ist eine Blutdrucksenkung innerhalb kürzester Zeit auf systolische Werte zwischen 100 und 120 mm Hg systolisch notwendig. Der Blutdruck, die myokardiale Kontraktilität und somit die Kraft des pulsatilen Blutflusses sollten soweit gesenkt werden, wie es für den Patienten tolerabel ist, um eine weitere Dissektion der Intima zu vermeiden (Kitiyakara und Guzman 1998). Während Typ-A-Dissektionen einer chirurgischen Intervention bedürfen, können Typ-B-Dissektionen häufig konservativ behandelt werden (Slama und Modeliar 2006; Prêtre und Von Segesser 1997).

Phäochromozytomkrise und sonstige Katecholaminexzesse

Häufig bewirkt das Phäochromozytom krisenhafte, paroxysmale Blutdruckentgleisungen mit pulsatilen Kopfschmerzen, Schwindel, Palpitationen und Schwitzen in Begleitung mit blassem Hautkolorit. Ausgelöst werden die Phäochromozytomkrisen durch abdominelle Palpation, bestimmte Lageänderungen oder Bewegungen, Tyramin-haltige Nahrungsmittel und emotionale Erregung. Gelegentlich präsentieren sich Patienten mit einem Phäochromozytom auch mit einer schweren persistierenden arteriellen Hypertonie. Der Katecholaminexzess, der durch ein Phäochromozytom oder z. B. durch Konsum von Kokain oder Amphetaminen verursacht wird, geht speziell mit einem erhöhten Risiko für kardiale Arrhythmien und einen adrenergen Schock einher (Slama und Modeliar 2006).

Akutes Nierenversagen

Ein akutes Nierenversagen kann Folge oder Ursache einer anhaltenden Blutdruckentgleisung sein. Vor allem im Rahmen einer malignen Hypertonie mit exorbitant hohen Blutdruckwerten über längere Zeiträume können schwere vaskuläre Läsionen in Zielorganen bis hin zum akuten Myokardinfarkt, zerebralen Insult und zum akuten Nierenversagen führen (Laragh 2001). Eine maligne Hypertonie mit akutem Nierenversagen ist heute eher eine Seltenheit. Bei entsprechender klinischer Konstellation (schwere arterielle Hypertonie mit Anstieg des Serumkreatinins) sollte aber daran gedacht werden, da bei verzögerter Diagnosestellung und Einleitung der Therapie eine irreversible Nierenschädigung eintreten kann (maligne Nephrosklerose ).
Aufgrund der ausgeprägten Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) mit starker Vasokonstriktion und Hypervolämie sind Inhibitoren des RAAS bei Vorliegen einer malignen Hypertonie besonders wirkungsvoll. Zum (meist reversiblen) akuten Nierenversagen kommt es häufiger im Rahmen von akuten Blutdruckentgleisungen, wenn gleichzeitig eine Exsikkose vorliegt. Umgekehrt kann es im Rahmen eines akuten Nierenversagens aufgrund vermehrter RAAS-Aktivierung zur Hypervolämie und zum Anstieg des Blutdrucks kommen.

Antihypertensiva

In Tab. 1 sind spezielle hypertensive Notfälle und bzw. Indikationen zum Einsatz der verfügbaren Antihypertensiva zusammengefasst. Antihypertensiva zur intravenösen Therapie (Wirkungsprofil und Dosierung) sind in Tab. 2 aufgelistet.
Tab. 1
Übersicht verfügbarer Antihypertensiva bei speziellen hypertensiven Notfällen
Substanzklasse
Medikament
Wirkung
Indiziert/günstige Wirkung bei
Kontraindiziert/ungünstige Wirkung bei
β-Blocker
Esmolol
Metoprolol
β1-Blockade
Akute Aortensdissektion
Supraventrikuläre Tachykardie
Bradykardie
Höhergradige AV-Blockierungen
Exazerbiertes Asthma bronchiale
Kardiale Dekompensation
Labetalol
α1-Blockade
Nichtselektiver β-Blocker
Hypertensiver Notfall
Ischämischer Schlaganfall
Katecholaminexzess
Diuretika
Furosemid
Hemmung des Na+-2Cl-K+-Kotransporters in der Henle-Schleife
Hypertensiver Notfall mit kardialer Dekompensation und Lungenödem
Exsikkose
Hyponaträmie
ACE-Hemmer
Enalapril
Hemmung des Angiotensin-Converting-Enyzms
Hypertensive Dringlichkeit
Bilaterale Nierenarterienstenose
Schwangerschaft
Calciumantagonisten (Dihydropyridine)
Nifedipin
Nitrendipin
Hemmung von Ca2-Kanälen (L-Typ)
Hypertensive Dringlichkeit
Akuter Myokardinfarkt
Nitrate
Glyceroltrinitrat
(Venöse) Vasodilatation
Akutes Koronarsyndrom
Lungenödem
Hypertensive Enzephalopathie
Exsikkose
Schwangerschaft
Peripherer α1-Blocker
Uradipil
α1-Blockade
5-HT1A-Stimulation
Hypertensiver Notfall mit akuter Aortendissektion
Hypertensive Enzephalopathie
Cerebraler Insult
 
Peripherer α1- und α2-Blocker
Phentolamin
Periphere α1- und α2-Blockade
Katecholaminexzesse (z. B. Phäochromozytomkrise, Clonidin-Entzugssyndrom)
Akute Myokardischämie
Zentral wirksame Antihypertensiva
Clonidin
Stimulation von α2-Rezeptoren
Stimulation von Imidazolrezeptoren
Hypertensiver Notfall
Entzugsdelir
Bradykardie
Höhergradige AV-Blockierung
Bewusstseinseintrübung
Direkte Vasodilatatoren
Dihydralazin
Arterielle Vasodilatation
Hypertonie in der Schwangerschaft
Hypertensive Enzephalopthie
Myokardischämie
Aortendissektion
Nitroprussid-Natrium
Venöse und arterielle Vasodilatation
Hypertensiver Notfall
Höhergradige Leber- und Nierenfunktionsstörung
Zerebrale Ischämie und Hämorrhagie
Hypertensive Enzephalopathie
Tab. 2
Antihypertensiva mit Wirkungsprofil und Dosierung bei intravenöser Applikation
Wirkstoffgruppe
Wirkstoff
Wirkungseintritt
Wirkungsdauer
Dosierung
β-Blocker
Metoprolol
2–5 min
8–15 h
5–15 mg als Bolus i.v.
Esmolol
1 min
10–20 min
0,5–1 mg/kg über 1 min i.v., dann 50 μg/kg/min
Labetalol
2–5 min
Bei wiederholtem Bolus 2–4 h
20–80 mg als Bolus i.v., als Infusion 1–2 mg/min
Diuretika
Furosemid
1 h
24 h
20–250 mg i.v., als Perfusor 50–100 mg/h, maximale Dosis 2000 mg/Tag
ACE-Hemmer
Enalapril
15–30 min
12–24 h
1,25 mg über 5 min alle 6 h i.v.
Nitrate
Glycerotrinitrat
2–5 min
5–10 min
5 μg/min i.v., dann maximal 200 μg/min nach langsamer Steigerung
Peripherer α1-Blocker
Uradipil
2–5 min
4–6 h
50 mg langsam fraktioniert i.v., 2 mg/h als Perfusor, Erhaltungsdosis 1 mg/h; maximale Dosis 15 mg/h
Peripherer α1- und α2-Blocker
Phentolamin
1–2 min
10–30 min
5–15 mg als Bolus i.v.
Zentral wirksame Antihypertensiva
Clonidin
5–8 min
8–10 h
150 mg i.v., als Perfusor 0,04–0,16 mg/h
Direkte Vasodilatatoren
Dihydralazin
10–20 min
3–4 h
25 mg fraktioniert und verdünnt i.v., als Perfusor 1,5–7,5 mg/h
Natrium-Nitroprussid
30–60 s
Dauer der Infusion
Initial 0,3–0,5 μg/kg/min i.v., dann Steigerung in Schritten von 0,5 μg/kg/min; 125–250 mg/24 h

β-Blocker

In der Behandlung eines hypertensiven Notfalls gehören die β-Blocker zu den Standardmedikamenten. Heute werden bevorzugt β1-wirksame Substanzen wie Metoprolol und Esmolol eingesetzt, da diese die Herzfrequenz und Myokardkontraktilität senken ohne vasodilatierende Wirkung. Esmolol hat eine Halbwertszeit von etwa 10 min und ist somit sehr gut steuerbar. Die Halbwertszeit von Metoprolol beträgt 10–12 h.
Weiterhin kann der nichtselektive β-Blocker Labetalol eingesetzt werden, der zusätzlich auch eine α-blockierende Wirkung aufweist und somit bevorzugt bei Phäochromozytomkrisen verwendet werden sollte. Bei intravenöser Verabreichung beträgt das Verhältnis der α- zur β-Aktivität 1:7. Labetalol wird auch zur Behandlung der Schwangerschaftshypertonie und zur Blutdrucksenkung im Fall von ischämischen und zerebralen Insulten empfohlen, da Labetalol keinen Anstieg des intrakraniellen Druckes bewirkt (Rhoney und Peacock 2009a, b; Adams et al. 2007; Broderick et al. 2007).
Kontraindikationen für den Einsatz von β-Blockern stellen eine dekompensierte Herzinsuffizienz, eine Bradykardie oder höhergradige AV-Blockierungen sowie eine akut exazerbierte COPD oder ein exazerbiertes Asthma bronchiale dar. Insbesondere ist Labetalol aufgrund seiner nichtselektiv β-blockierenden Wirkung bei Patienten mit Atemwegserkrankungen kontraindiziert.

Diuretika

Diuretika sollten nur im Fall einer hydropischen Dekompensation verabreicht werden, wie z. B. beim kardialen Lungenödem, dann vorzugsweise in intravenöser Form. Ob die Applikation als Bolus oder als kontinuierliche Infusion erfolgt, erscheint in diesem Fall von untergeordneter Bedeutung zu sein, jedoch ist die Applikation höherer Dosierungen im Vergleich mit der Applikation niedrigerer Dosierungen signifikant häufiger mit einer kurzfristigen Verschlechterung der Nierenfunktion assoziiert. Im mittelfristigen ereignisfreien Überleben der Patienten zeigten sich wiederum keine Unterschiede (Felker et al. 2011).

ACE-Hemmer

Enalapril kann intravenös verabreicht werden. Die vasodilatierende Wirkung wird über eine Hemmung des Angiotensin-converting-Enyzms (ACE) vermittelt, sodass die Entstehung von Angiotensin II gehemmt wird. Enalapril vermindert den peripheren Gefäßwiderstand, ohne sonstige Parameter des Kreislaufs zu verändern, wie z. B. Pumpleistung oder Herzfrequenz. Enalapril ist daher günstig im Einsatz bei Patienten mit Herzinsuffizienz und zeigt eine gute, aber auch evtl. überschießende Wirkung bei Patienten mit stark aktiviertem RAAS (Zampaglione et al. 1996; Hirschl et al. 1997).
Von einem Einsatz von Enalpril sollte abgesehen werden bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt, bilateraler Nierenarterienstenose und bei Schwangeren. Aufgrund seiner schlechten Steuerbarkeit ist Enalapril kein Mittel der 1. Wahl bei hypertensiven Notfällen und sollte allenfalls bei der hypertensiven Dringlichkeit zum Einsatz kommen (Rhoney und Peacock 2009a; Link et al. 2009).

Kalziumantagonisten

Nifedipin und Nitrendipin sind Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ. Innerhalb von Minuten nach oraler und sublingualer Einnahme kommt es zu einer Vasodilatation und Blutdrucksenkung. Von Nachteil ist eine erhöhte Rate an Hypotonien und konsekutiven Endorganischämien sowie einer Reflextachykardie. Der Einsatz im Rahmen einer instabilen Angina pectoris oder eines akuten Myokardinfarktes ist kontraindiziert. Weiterhin sollten Kalziumantagonisten nicht bei hypertensiven Notfällen aufgrund der schlechten Steuerbarkeit eingesetzt werden und allenfalls im Rahmen einer hypertensiven Dringlichkeit eingesetzt werden.

Nitrate

Nitroglyzerin (Glyzerotrinitrat) ist in erster Linie ein venöser Dilatator, in ausreichend hoher Dosierung tritt zusätzlich eine arterielle Vasodilatation auf. Nitroglyzerin wird in NO umgewandelt und aktiviert die Guanylatzyklase, sodass vermehrt zyklisches Guanosinmonophosphat (cGMP) entsteht. Der vermehrte Anfall von cGMP bewirkt dann eine Relaxation der glatten Gefäßmuskulatur. Nitroglyzerin findet Anwendung in der supportiven Therapie des akuten Koronarsyndroms und des akuten Lungenödems aufgrund seiner vorlastreduzierenden Wirkung (Rhoney und Peacock 2009a).
Bezüglich der Behandlung des hypertensiven Notfalls, ohne eine der beiden zuvor genannten Entitäten, stellt Nitroglyzerin nicht die Medikation der 1. Wahl dar, da es zur schweren Reflextachykardie und Hypotonie kommen kann, insbesondere bei volumendepletierten Patienten. Weiterhin sollte Nitroglyzerin nicht bei Patienten mit erhöhtem intrakraniellem Druck zum Einsatz kommen. Limitierend im Gebrauch sind die bekannte Toleranzentwicklung gegenüber der Wirkung von Nitroglyzerin und die selten auftretende Methämoglobinämie.

Uradipil

Uradipil bewirkt eine Blockade peripherer postsynaptischer α1-Rezeptoren und eine Stimulation von zentralen Serotoninrezeptoren. Uradipil bewirkt im Gegensatz zu anderen Vasodilatatoren keine Reflextachykardie (Brakemeier et al. 2002; Link et al. 2009), weswegen Uradipil z. B. auch bei einer akuten Aortendissektion eingesetzt werden kann. Ebenfalls günstig ist, dass Uradipil im Vergleich zu anderen Vasodilatatoren keinen Anstieg des intrakraniellen Druckes bewirkt und bei zerebralen Insulten oder im Fall einer hypertensiven Enzephalopathie verwendbar ist.

Phentolamin

Phentolamin ist das Mittel der Wahl bei katecholaminexzessbedingten Blutdruckentgleisungen, wie sie z. B. im Rahmen einer Phäochromozytokrise auftreten. Es sollte nur mit Vorsicht bei Patienten mit bekannter koronarer Herzerkrankung eingesetzt werden, da eine Angina pectoris oder sogar ein Myokardinfarkt ausgelöst werden können. Im Rahmen der Verabreichung von Phentolamin kann es zu Tachykardien, Flush und starken Kopfschmerzen kommen (Grossman et al. 1998). Zur Therapie der kompensatorischen Tachykardie sollten β-Blocker verabreicht werden (Phillips et al. 2002).

Clonidin

Clonidin wirkt über Stimulation von zentralen und peripheren α2-Rezeptoren sowie von Imidazolrezeptoren (Brakemeier et al. 2002). Clonidin wirkt sedierend und sollte deshalb nicht als primäre Therapie bei Patienten mit einer hypertensiven Enzephalopathie eingesetzt werden. Günstig ist der Einsatz von Clonidin bei agitierten, deliranten Patienten. Eine weitere ernste Nebenwirkung ist die Bradykardie, weswegen Clonidin nicht bei AV-Blockierungen oder höhergradigen Erregungsleitungsstörungen gegeben werden sollte. Nach dem abrupten Absetzen einer Therapie kann es im Sinne eines „Rebound-Phänomens“ zu einer akuten Blutdruckentgleisung kommen (Link et al. 2009).

Direkte Vasodilatatoren

Dihydralazin ist ein direkt auf das arterielle Gefäßsystem einwirkende Vasodilatator und findet Einsatz bei der Präeklampsie und Eklampsie. Aufgrund einer ausgeprägten Reflextachykardie und seiner schlechten Steuerbarkeit ist Dihydralazin kein Mittel der 1. Wahl bei sonstigen hypertensiven Notfällen.
Natrium-Nitroprussid ist der potenteste Vasodilatator mit gleichzeitiger Dilatation des venösen und arteriellen Systems. Es ist extrem gut steuerbar aufgrund einer kurzen Anflutungszeit und kurzer Wirkdauer (im Minutenbereich). Aufgrund seiner starken Wirksamkeit ist eine engmaschige Überwachung des Kreislaufs erforderlich. Die Anwendung von Natrium-Nitroprussid wird kontrovers diskutiert bei Patienten mit zerebralen Läsionen, da in klinischen Studien ein Zusammenhang zwischen erhöhtem intrakraniellem Druck und dem Einsatz von Natrium-Nitroprussid gefunden wurde (Immink et al. 2008). Aufgrund der vasodilatierenden Wirkung kommt es zu einer Abnahme des zerebralen Perfusionsdruckes.
Weiterhin kann es bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung durch einen verminderten koronaren Füllungsdruck zu einem sogenannten „koronaren Steal-Phänomen“ kommen (Mann et al. 1978). Ebenfalls zu berücksichtigen ist die Wirkung von anfallenden toxischen Metaboliten, die zur Blockade der Atmungskette mit irreversiblen neurologischen Schädigungen und zum Herzstillstand führen können, weswegen man auch bei einer höhergradigen Funktionseinschränkung von Leber und/oder Nieren von dem Gebrauch von Natrium-Nitroprussid absehen sollte und heutzutage weniger potenziell toxische Alternativen zur Verfügung stehen.
Applikation von Natrium-Nitroprussid
Wenn eine Verabreichung von ≥4–10 μg/kg/min oder eine Therapiedauer von 30 min überschritten wird, sollte zeitgleich die Gabe von Thiosulfat in einem Verhältnis von Natrium-Nitroprussid zu Thiosulfat von 10:1 erfolgen, um der toxischen Wirkung von Natrium-Nitroprussid-Metaboliten entgegenzuwirken (Hall und Guest 1992).
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