Die Intensivmedizin
Autoren
Arnold Kaltwasser, Carsten Hermes, Rolf Dubb und Dietmar Stolecki

Intensivpflege

Die Gesundheits- und Krankenpflege ist ein wichtiger Partner in der Patientenversorgung. In der Intensivmedizin muss diese Definition präzisiert werden: Intensivpflege bedeutet Unterstützung, Übernahme und Wiederherstellung der Aktivitäten des Lebens unter Berücksichtigung der existenziellen Erfahrungen und der gesundheitlichen Biographie/Pflegeanamnese des kritisch kranken Patienten mit manifesten oder drohenden Störungen vitaler Funktionen (Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste e. V. – DGF). Auch die palliative Versorgung unheilbar Erkrankter und der Einbezug Angehöriger in alle Prozesse sind Tätigkeitsfelder, und darüber hinaus werden die Kompetenzen in der Intensivpflege dargestellt.

Begriffsbestimmung

Die Gesundheits- und Krankenpflege ist ein wichtiger Partner in der Versorgung von Patienten im Krankenhaus. Nach dem International Council of Nurses bedeutet der Begriff Pflege: „… die eigenverantwortliche Versorgung und Betreuung, allein oder in Kooperation mit anderen Berufsangehörigen, von Menschen aller Altersgruppen, von Familien oder Lebensgemeinschaften, sowie von Gruppen und sozialen Gemeinschaften, ob krank oder gesund, in allen Lebenssituationen (‚settings‘). Pflege schließt die Förderung der Gesundheit, Verhütung von Krankheiten und die Versorgung und Betreuung kranker, behinderter und sterbender Menschen ein. Weitere Schlüsselaufgaben der Pflege sind Wahrnehmung der Interessen und Bedürfnisse (‚advocacy‘), Förderung einer sicheren Umgebung, Forschung, Mitwirkung in der Gestaltung der Gesundheitspolitik sowie im Management des Gesundheitswesens und in der Bildung“ (Definition Pflege bei International Council of Nurses – ICN 2010).
In der Intensivmedizin muss diese Definition für das Setting präzisiert werden. Die Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste e. V. (DGF) definiert Intensivpflege als die Unterstützung, Übernahme und Wiederherstellung der Aktivitäten des Lebens unter Berücksichtigung der existenziellen Erfahrungen und der gesundheitlichen Biographie/Pflegeanamnese des kritisch kranken Patienten mit manifesten oder drohenden Störungen vitaler Funktionen. Meyer und Friesacher (1993) präzisieren das Ziel der Intensivpflege, den Patienten unter Aktivierung der physischen, psychischen und sozialen Fähigkeiten durch präventive, kurative und rehabilitative Maßnahmen zur weitgehenden Selbstständigkeit zurückzuführen oder dem Patienten Linderung zu geben und im Sterben zu begleiten. Ebenso umfasst Intensivpflege die palliative Versorgung unheilbar Erkrankter und bezieht Angehörige in den Prozess mit ein. Dies hat unter Bezugnahme aktueller pflege- und bezugswissenschaftlicher Erkenntnisse und Berücksichtigung der gegebenen personellen und strukturellen Möglichkeiten zu erfolgen (vgl. Larsen et al. 2012).
Historisch gewachsen und verankert ist Intensivpflege wie die Intensivmedizin eine eigenständige hochspezialisierte Institution im Krankenhausbetrieb, was hier Gegenstand der Betrachtungen sein soll, gleichwohl auch immer mehr die Intensivpflege außerhalb der Klinik in den Bereichen der ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen notwendigerweise praktiziert wird.

Interaktionen

Intensivpflege auf einer Intensivstation bewegt sich in dem Spannungsverhältnis zwischen hoher Technisierung und menschlicher Begegnung mit engem Kontakt und persönlicher Nähe („high tech and high touch“). Es bestehen einerseits aufwendige diagnostische und therapeutische Möglichkeiten, mit deren Hilfe das Leben erhalten werden kann. Andererseits sorgen infauste Prognosen z. T. für längere pflegerische Interventionen mit Sterbebegleitung und Trauerarbeit.
„High tech“ und „high touch“ in der Intensivpflege werden begleitet von Kommunikationsprozessen zwischen dem therapeutischen Team und dem Patienten sowie seinen Angehörigen. Die Güte der Kommunikation innerhalb des Teams bestimmt die Versorgungsprozesse rund um den Patienten. Sie ist die Basis für eine gezielte, lückenlose Information in der Behandlung des Patienten und bestimmt den nahtlosen Ablauf aller geplanten Interventionen. Auch die Gestaltung der Beziehung zwischen Team und Patient und auch seinen Angehörigen entscheidet über den Grad der Versorgungsqualität und die Vermeidung von Fehlern (Friesacher 1995; Ullrich und Lamers-Abdella 1996).
In diesem Gesamtprozess sind verschiedene Interaktionen zu beachten:
  • Eine hohe Technisierung verlangt nicht nur nach fachlicher und methodischer Kompetenz, sondern auch nach dem Bewusstsein, dass der Mensch im Mittelpunkt der Versorgung steht.
  • Die Förderung des Patienten bedarf einer engen Abstimmung mit allen am therapeutischen Prozess beteiligten Akteuren (therapeutisches Team). Eine Kooperation und enge Verzahnung der beteiligten Berufsgruppen im Sinne eines gesamttherapeutischen Handelns ist erforderlich. Kommunikationsprozesse müssen stringent geregelt sein, um Informationsdefizite zu vermeiden bzw. bestmöglich zu minimieren.
  • Alle Mitarbeiter mit ihren individuellen Kompetenzen müssen mit geeigneten Methoden geführt und koordiniert werden. Dies verlangt nach einer adäquaten und zeitgemäßen Ausbildung der Führungskräfte unter Beachtung ökonomischer Grundsätze.
  • Die Herausforderungen der modernen Intensivpflege und -medizin verlangen von allen Beteiligten die Bereitschaft zum lebenslangen Lernen unter Einbezug nationaler und internationaler evidenzbasierter Erkenntnisse.
  • Allen Patienten auf der Intensivstation ist im Rahmen der kritischen Erkrankung bis zu seiner Verlegung und darüber hinaus oder bis zu seinem möglichen Tod eine bestmögliche Versorgung zu gewährleisten.
  • Angehörige sind in diesen gesamten Prozess eng einzubeziehen.
Damit sind hohe Anforderungen an alle Mitglieder des therapeutischen Teams gestellt. Entsprechend sind für Pflegende und Ärzte auf der Intensivstation neben einer profunden fachlich-technischen Kompetenz weitere berufliche Kompetenzen Grundvoraussetzung, um handlungsfähig zu sein.

Entwicklung der Intensivpflege

Die Krankenpflege hat durch die Entwicklung der Intensivmedizin frühzeitig begonnen, Fortbildungen anzubieten. Bereits 1964 wurde in Mainz eine 2-jährige Zusatzqualifikation zur Fachkrankenpflege durchgeführt. Aufgrund gemeinsamer Beratungen zwischen der DGAI, der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin, der Gesellschaft für Sozialpädiatrie, der inzwischen gegründeten Deutschen Gesellschaft für Fachkrankenpflege (DGF) und in Absprache mit verschiedenen Krankenpflegeverbänden entstand schließlich erstmalig eine von allen Verbänden befürwortete und 1976 durch die DKG verabschiedete Weiterbildungsordnung, die in verschiedenen Bundesländern unverändert bis 1998 bindend war. Jedoch wurden bereits zwischen den 1980er- und 1990er-Jahren in verschiedenen Bundesländern landesrechtliche Regelungen zur Durchführung von Weiterbildungslehrgängen erlassen, die das curriculare Bild erheblich verändert haben.
Inzwischen existieren in 12 von 16 Bundesländern landesrechtliche Regelungen zur Durchführung der Fachweiterbildung, mit fächerintegrativem Ansatz oder in modularer Form. In einzelnen Bundesländern wurde ein modularer Ansatz in Anlehnung an den Bologna-Prozess geschaffen, womit die internationale Durchlässigkeit aufgrund eines vergleichbaren internationalen Niveaus angestrebt wird (Gottschalk 2003).
2009 ist in Deutschland ein erster Studiengang für „Intensive Care Practitioner“ hinzugekommen, der mit einem Bachelor of Science abgeschlossen werden kann. Hintergrund dieser Entwicklung sind Forderungen, den Beruf der Pflege zu akademisieren (Abschn. 4.2).
Es ist anzumerken, dass die Vielzahl unterschiedlichster Bildungsgänge und Abschlüsse eine Beurteilung der Fähigkeiten allein nach dem Titel oder Abschluss erschweren.
Die Tätigkeiten einer Intensivpflegekraft sind heutzutage vielfältig und von unterschiedlicher Selbstständigkeit geprägt. In einer aktuellen Erhebung zum Pflege-Thermometer 2012 von Isfort et al. (2012) werden Tätigkeiten mit ihrer unterschiedlichen Ausprägung der selbstständigen Entscheidung auf deutschen Intensivstationen genannt. Hierbei wurden intensivpflegerische Leitungen (n = 535) in Deutschland befragt: Welche der folgenden Maßnahmen werden von Pflegenden auf einer ICU autonom und ohne vorherige Absprache mit einem Arzt eingeleitet und durchgeführt? (Tab. 1).
Tab. 1
Befragung von intensivpflegerischen Leitungen (n = 535) in Deutschland: Welche der folgenden Maßnahmen werden von Pflegenden auf einer ICU autonom und ohne vorherige Absprache mit einem Arzt eingeleitet und durchgeführt? (Nach Isfort et al. 2012)
Maßnahme
Häufigkeit
Durchführung als notwendig erachteter Laboruntersuchungen
86,4 %
Legen eines Blasenverweilkatheters
82,2 %
„Freispülen“ eines Blasenverweilkatheters
82,1 %
Verbandswechsel bei ZVK
97,2 %
Legen einer Venenverweilkanüle
48,8 %
Erhöhung des PEEP bei der Beatmung
30,3 %
Kurzzeitige Regulierung kardiowirksamer Medikamente (z. B. Katecholamine)
84,7 %
Kurzzeitige Regulierung der Sedierung
90,8 %
Spülen eines Ports mit NaCl zur Vermeidung von Katheterokklusionen
44,9 %
Kurzzeitige Regulierung der Insulingabe
85,8 %
Umlagerung des Patienten in Bauchlage
29,5 %
Anpassung der O2-Beimischung bei Dauerbeatmung
61,7 %
Anpassung der O2-Beimischung vor dem Absaugen
94,4 %
Gabe von Schmerzmitteln (z. B. Paracetamol)
46,9 %
Gabe von Flüssigkeit in Form von Infusionen (NaCl)
38,9 %
Endotracheales Absaugen
99,4 %
Wie an der Aufzählung in Tab. 1 zu erkennen ist, werden einige primär ärztliche Tätigkeiten durchaus selbstständig von Pflegenden wahrgenommen. Es ergeben sich demzufolge erweiterte Handlungsfelder für Pflegende mit einer abgeschlossenen Fachkrankenpflegeweiterbildung wie z. B. diagnostische und therapeutische Prozeduren durchzuführen bzw. anzufordern, innerklinische und interklinische Transporte zu begleiten oder Atemwegszugänge herzustellen oder zu überwachen.
Die DGAI hat in ihrer Stellungnahme zur Delegation in der Intensivmedizin bestimmte Tätigkeiten aus ihrer Sicht für delegationsfähig erklärt, hier seien beispielhaft das endotracheale Absaugen, die Bedienung und Überwachung der Respiratortherapie genannt (DGAI 2008).

Kompetenzen in der Intensivpflege

Ahnefeld et al. beschrieben bereits 1975 die immer größer werdende Diskrepanz zwischen Erkenntnissen der pflegerischen Erstausbildung und den immer höheren Ansprüchen in speziellen Arbeitsbereich wie der Intensivpflege und postulierten parallel zur Etablierung von Weiterbildungslehrgängen einen hohen Bildungsstand. Intensivpfle gestellt ein hochkomplexes pflegerisches Handeln dar und befindet sich seit Jahren in einem schnellen Wandel. Ein kontinuierliches Lernen im Sinne des lebenslangen Lernens ist unverzichtbar.

Fachkompetenz

Die fachlich-technische Kompetenz steht sicher unbestritten weit oben in der Skala erforderlicher Kompetenzen und ist mit ein Garant für die Umsetzung intensivpflegerisch-medizinischer Interventionen. Ausgehend von der Krankenbeobachtung sowie der klinischen und apparativen Überwachung umfasst das Grundgerüst intensivpflegerischer Maßnahmen die in der Übersicht genannten Komponenten.
Komponenten des Grundgerüstes intensivpflegerischer Maßnahmen
  • Alle Arten von Prophylaxen oder Therapien
  • Planung, Durchführung und Evaluation von Positionierungsmaßnahmen
  • Planung, Durchführung und Evaluation von Mobilisationsmaßnahmen
  • Steuerung und Durchführung von medikamentösen Therapien in vorgegebenen Schemata
  • Kompensation bzw. Teilkompensation der Körperhygiene
  • Förderung der Atmung und Organisation der Atemtherapie inkl. Weaning
  • Wundversorgung
  • Einhaltung der Hygienestandards etc.
Daran angeschlossen sind alle assistierenden sowie delegierbare medizinische Tätigkeiten, die im Rahmen der Intensivmedizin erforderlich sein können.
Im Kontext der Beatmung ergeben sich für eine Fachkrankenpflegekraft z. B. folgende Fragen (mod. nach Martin und Messelken1998):
  • Welchen Befund hat der Patient unter Einbezug der Anamnese?
  • Was will und kann man therapeutisch bzw. pflegerisch erreichen?
  • Was sieht der Wille des Patienten zur Therapie vor?
  • Wie viel Zeit wird für welche Maßnahme benötigt?
  • Welche Mittel bzw. Ressourcen stehen zur Verfügung?
  • Welche Therapieunterstützung kann dem behandelnden Mediziner angeboten werden?
  • Welche technischen Hilfsmittel werden benötigt?
Im Kontext der Therapieunterstützung muss z. B. zur Vorbereitung einer suffizienten Intubation entschieden werden, ob eine eher kurzfristige oder langfristige Beatmungssituation bevorsteht, um z. B. einen Tubus mit subglottischer Absaugung oder mit speziellen Cuff-Systemen vorzubereiten. Ebenso verhält es sich, wenn Patienten mit einem hohen PEEP beatmet werden und die Frage der Atemgasklimatisierung überdacht werden muss (häufigere Diskonnektionen durch regelmäßige HME-Wechsel; HME = „heat and moisture exchanger“), oder die geschlossene endotracheale Absaugung muss integriert werden. Wenn ein solcher Patient z. B. endotracheal abgesaugt werden sollte, muss eine klare Indikationstellung erfolge, z. B. über die Druck- und Flusskurven am Monitor des Beatmungsgerätes oder durch Auskultation.

Methodenkompetenz

Fachliche Kompetenz allein reicht im komplexen Tätigkeitsfeld der Intensivpflege nicht aus. Um handlungsfähig zu bleiben, muss ein Mitarbeiter auch methodisch kompetent sein, damit er spezifische Probleme mit entsprechenden Konzepten lösen kann. Methodenkompetenz als spezielle Form der Kompetenz meint die Fähigkeit, Techniken, Strategien und Verfahren zur Problemlösung zielgerichtet anzuwenden.
Zu den methodisch notwendigen Voraussetzungen in der Intensivpflege gehört unabdingbar die Anwendung von Problemlösungsprozessen. Hier ist der Pflegeprozess nicht nur strukturierendes Moment zur Planung und Durchführung intensivpflegerischer Maßnahmen, sondern auch Grundlage zur Evaluation von Versorgungsprozessen. Er ermöglicht so wohl eine prospektive Einschätzung der Situation des Patienten als auch eine intermittierende wie auch eine retrospektive Qualitätsbeurteilung. Dienlich sind hier alle Arten von Score-Systemen, die medizinische und pflegerische Problemsituationen einzuschätzen helfen.
Methodenkompetenz bedeutet auch, Arbeitstechniken und Konzepte situationsbezogen und zielgerichtet einsetzen zu können. Damit müssen Konzepte, die nicht primär aus der Pflege stammen, komplementär berücksichtigt werden, wie z. B. das Konzept der Kinästhetik zur Förderung der Mobilisation, die basale Stimulation, besonders bei Beatmungspatienten, ebenso wie die Förderung der Wahrnehmung und der Frührehabilitation (z. B. nach Bobath u. a.) sowie die fazioorale Stimulation aus der Ernährungstherapie, die in das Gesamtkonzept der intensivpflegerischen Strategie einfließen.
Darüber hinaus umfasst Methodenkompetenz auch die Fähigkeit zur Informationsbeschaffung, die im Kontext der Patientenversorgung benötigt wird. Unter dem Stichwort der evidenzbasierten Intervention sind damit die Ergebnisse von pflegewissenschaftlichen und medizinischen Studien gemeint, die für den jeweiligen Fall in Betracht kommen. Dies wird unter dem Begriff „evidence based nursing“ zusammengefasst: „Evidence-based nursing ist die Integration der derzeit besten wissenschaftlichen Belege in die tägliche Pflegepraxis unter Einbezug theoretischen Wissens und der Erfahrungen der Pflegenden, der Vorstellungen des Patienten und der vorhandenen Ressourcen“ (Langer 2001).
Dies kommt besonders dann zum Tragen, wenn weder nationale Leitlinien oder Empfehlungen der Fachverbände oder der Bezugswissenschaften vorhanden sind. Im Bereich der Pflege gibt es nur sehr wenige vom Deutschen Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege (DNQP) freigegebene nationale Standards.
In diesem Kontext ist auch die Fachkrankenpflege gefragt. Am Beispiel des endotrachealen Absaugens wird dies deutlich: Es gibt in einzelnen Aspekten der Verwendung geschlossener Absaugsysteme Vorteile (z. B. Sättigungsabfälle, Atemfrequenz, Lungenvolumen und Beatmungsdruck, Herzfrequenz, -rhythmus und mittlerer arterieller Druck) aber z. B. keine Vorteile in Bezug auf Reduzierung der Mortalität, Beatmungsdauer, Länge des Patientenaufenthaltes (Subirana et al. 2007). Dennoch sollten geschlossene endotracheale Absaugsysteme auf Intensivstationen zum Schutz des Personals verwendet werden, insbesondere deshalb, weil dies in der heutigen Zeit einen wichtigen Ressoucenschutz darstellt: „However, closed systems create less aerosolization of potentially infected airway secretions“ (Kollef 2011). So können die intensivpflegerischen Ziele: Kontaminationsprophylaxe, hygienisches Umfeld und Eigenschutz des Anwenders, Beatmungsparameter aufrechterhalten erreicht werden.

Persönlichkeitskompetenz

Um im Berufsalltag mit verschiedenen Akteuren des Gesundheitswesen und Angehörigen der Patienten bestehen zu können, sind weitere Fähigkeiten und Kompetenzen gefordert, die unter „Soft-Skills“ zu fassen sind:
  • Anwendung spezifischer Normen und Werte zur Beurteilung verschiedener Situationen,
  • Aufgeschlossenheit und Lernbereitschaft vor dem Hintergrund ständiger Neuerungen,
  • Kreativität angesichts neuer Herausforderungen und mangelnder Ressourcen,
  • Autonomie im Sinne von Selbstständigkeit und Selbstdisziplin,
  • ein hohes Maß an Motivation und Energie sowie Stabilität und Belastbarkeit, da Umfang und Qualität der intensivpflegerischen Arbeit ständig variieren und Physis wie Psyche beanspruchen (Friesacher 1993),
  • Flexibilität,
  • Konflikt- und Kritikfähigkeit, um in der multidisziplinären Versorgung mit vielen Mitarbeitern zu bestehen,
  • Fähigkeit zur Stressbewältigung und zur Gewährleistung der eigenen Psychohygiene,
  • Authentizität und Loyalität.

Psychosoziale Kompetenz

Abgerundet werden die beruflichen Handlungskompetenzen durch psychosoziale Kompetenzen, die gerade in der Intensivpflege eine besondere Verankerung benötigen. In der Versorgung kritisch Kranker ist es notwendig, soziale Verantwortung zu tragen und Respekt auszudrücken. Insbesondere müssen Beziehungen gestaltet und sowohl problemlösende als auch beziehungsbildende Rollen übernommen werden. Hierbei ist die Fähigkeit vorauszusetzen, dass die Bedürfnisse und Wünsche anderer realitätsgerecht erfasst und auf dieser Grundlage in nicht bewertender, sondern deskriptiver Weise beantwortet werden. Empathie ist hierbei die Basis, um die Welt durch die Augen eines anderen zu sehen (Hannich und Wedershoven 1985; Hannich und Ullrich 1984; Hannich 1987a, b).
Die Vielzahl der unterschiedlicher Berufsgruppen und Tätigkeiten verlangt Kooperations- und Delegationsfähigkeit. Die sich schnell verändernden Versorgungssituationen erfordern eine Ambiguitätstoleranz, d. h. die Fähigkeit, sich schnell und mit geringem Unbehagen an neue, instabile Situationen anzupassen (Correll 1971).
Wie wichtig die Kombination dieser Kompetenzen z. B. in der Betreuung von Patienten am Lebensende ist, verdeutlicht die Übersicht mit einem Auszug aus der Deklaration der Menschenrechte Sterbender, entstanden auf einem Workshop mit dem Thema „Der Todkranke und sein Helfer“ in Lansig, Michigan, USA (Busche und Student 1986).
Deklaration der Menschenrechte Sterbender
  • Ich habe das Recht, bis zu meinem Tode wie ein lebendiges menschliches Wesen behandelt zu werden und das Recht, stets noch hoffen zu dürfen – worauf auch immer sich diese Hoffnung richten mag.
  • Ich habe ein Recht darauf, von Menschen umsorgt zu werden, die sich eine hoffnungsvolle Einstellung zu bewahren vermögen – worauf auch immer sich diese Hoffnung richten mag.
  • Ich habe das Recht, Gefühle und Emotionen anlässlich meines nahenden Todes auf die mir eigene Art und Weise ausdrücken zu dürfen.
  • Ich habe das Recht, schmerzfrei zu sein, in Frieden und Würde und nicht allein zu sterben.
  • Ich habe das Recht, meine Fragen ehrlich beantwortet zu bekommen und nicht getäuscht zu werden.
  • Ich habe das Recht, von meiner Familie und für meine Familie Hilfen zu bekommen, damit ich meinen Tod annehmen kann.
  • Ich habe das Recht, meine Individualität zu bewahren und meiner Entscheidungen wegen auch dann nicht verurteilt zu werden, wenn diese in Widerspruch zu Einstellungen anderer stehen.
  • Ich habe das Recht, offen und ausführlich über meine religiösen und/oder spirituellen Erfahrungen zu sprechen, unabhängig davon, was dies für andere bedeutet.
  • Ich habe das Recht, zu erwarten, dass die Unverletzlichkeit des menschlichen Körpers nach dem Tode respektiert wird.
  • Ich habe das Recht, von fürsorglichen, empfindsamen und klugen Menschen umsorgt zu werden, die sich bemühen, meine Bedürfnisse zu verstehen, und die fähig sind, innere Befriedigung daraus zu gewinnen, dass sie mir helfen, meinem Tod entgegenzusehen.
Wahrheit und Wahrhaftigkeit am Krankenbett spielen nicht nur für Pflegende eine entscheidende Rolle, sondern für das gesamte therapeutische Team.

Personaleinsatzplanung

Eine wichtige Aufgabe in der Intensivpflege ist die Wahrnehmung von multiprofessionellen Führungsaufgaben. Zu den Hauptfragen gehören: Welche Ziele sollen mit welchen Mitarbeitern, mit welchen Ressourcen, in welcher Zeit und unter welchen Bedingungen erreicht werden (Simon 2001)? In diesem Zusammenhang werden auf der Intensivstation mehrere Tätigkeiten unterschieden (Übersicht).
Multiprofessionelle Führungsaufgaben in der Intensivmedizin
  • Organisation der Personaleinsatzplanung
  • Personalentwicklung und Sicherung der Pflegequalität
  • Gestaltung der multiprofessionellen Zusammenarbeit
  • Gestaltung der Strukturqualität
  • Strategische Planungen unter Einbezug von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen
  • Ökonomische Bewertung von Prozessen
  • Projekt- und Change-Management
Die pflegerische Leitung übernimmt die Zuordnung des Pflegepersonals und ist verantwortlich für eine bedarfsadaptierte Personaleinsatzplanung, welche alle Pflegeinterventionen sowie Fragen der Personalentwicklung, der Fort- und Weiterbildung berücksichtigt. Ärzte und Pflegende sind gemeinsam verantwortlich für die Koordination beider und anderer Berufsgruppen. Kooperation und eine professionelle Beziehungsgestaltung im inneren System (Team und Patient) wie im äußeren System (Angehörige und andere Berufsgruppen) sind die Basis für ein funktionierendes Gesamtsystem (Sperl 1994).
Neben der periodischen Dienstplangestaltung muss eine schichtweise fachliche Zuordnung des eingesetzten Personals erfolgen. Zu berücksichtigen ist dabei die Zuordnung von Mitarbeitern mit entsprechender Qualifikation entsprechend dem erforderlichen Versorgungsgrad der Patienten. Je höher der qualitative und quantitative Versorgungsgrad, desto höher sollte die Kompetenz des betreuenden Mitarbeiters sein. In diesem Zusammenhang profitiert die intensivpflegerische Leitung bzw. Schichtleitung von einem hohen Anteil von Mitarbeitern mit Fachkrankenpflegeweiterbildung, um die Betreuung der Intensivpatienten sinnvoll organisieren zu können (Abb. 1).
Die Mindestanforderungen der Deutschen interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) sind in der Übersicht zusammengestellt (DIVI 2010).
Mindestanforderungen der Deutschen interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)
  • Für 2 Behandlungsplätze ist pro Schicht eine Pflegekraft erforderlich (Empfehlungsgrad 1A).
  • Zusätzlich soll eine Stelle für die pflegedienstliche Leitung (mit der Qualifikation der Fachweiterbildung Anästhesie und Intensivtherapie) pro Intensivtherapieeinheit vorgesehen werden (Empfehlungsgrad 1C).
  • Bei speziellen Situationen (z. B. schwere Verbrennungen, extrakorporale Lungenersatzverfahren), einem hohen Anteil (>60 %) an Patienten mit Organersatzverfahren (z. B. Beatmung, Nierenersatzverfahren) oder zusätzlichen Aufgaben (z. B. Stellung des Reanimationsteams für das Krankenhaus, Begleitung der Transporte der Intensivpatienten) soll eine erhöhte Präsenz von Pflegepersonal bis zu 1 Pflegekraft pro Bettenplatz pro Schicht eingesetzt werden (Empfehlungsgrad 1C).
  • Der Anteil an qualifizierten Intensivfachpflegekräften soll mindestens 30 % des Pflegeteams der Intensivtherapieeinheit betragen (Empfehlungsgrad 1C).
In der Zwischenzeit wurde die Forderung nach der Quantität, d. h. dass pro 2 Behandlungsplätze pro Schicht mindestens 1 Pflegekraft kalkuliert werden muss, auch in die Reihe der Qualitätsindikatoren für die Intensivmedizin im Peer-Review-Verfahren aufgenommen (DIVI; www.divi.de/qualitaetssicherung/peer-review.html). Die europäische Vereinigung der Intensivmedizin geht hier in die gleiche Richtung, indem sie eine 1 : 1-Betreuung bei Level-lll-Patienten grundsätzlich fordert (Valentin und Ferdinande 2011).
Gleichzeitig sollte im Dienstplan ein Konzept angewendet werden, das die Anleitung von Mitarbeitern durch qualifizierte Praxisanleiter und Ansprechpartner für übergeordnete Belange (Schichtleitung) enthält, sodass die Personalentwicklung von Mitarbeitern mit (noch) geringerem Kompetenzgrad durch Zuordnung von Mitarbeitern mit einem höheren Kompetenzgrad gewährleistet wird.
Im Zuge der Dienstplangestaltung sind Zeitfenster für die abteilungsinterne Fortbildung und Besprechungen prospektiv zu verankern, sodass die Kompetenz nicht nur durch die fachpraktische Arbeit, sondern auch durch intermittierende und flankierende Themenangebote weiterentwickelt werden kann (Meyer 1994).

Personalentwicklung

Das bisher sehr wenig beachtete Instrument der Pflegevisite ist eine hervorragende Ergänzung der Personalentwicklung und auch des Qualitätsmanagements. Analog zu der ärztlichen Verantwortung analysieren und entwickeln Pflegeverantwortliche der Intensivstation durch den Besuch am Bett sowohl Struktur- als auch Prozesskriterien. Hinsichtlich der Struktur- und Prozessqualität wird deutlich, ob vereinbarte Kriterien zur Dokumentation, die Handhabung von Pflegeleitlinien und -standards und Konzepte zur Anleitung neuer Mitarbeiter eingehalten werden. Zeitgleich kann überprüft werden, ob Behandlungspfade und Pflegeinterventionen analog zum Pflegeprozess umgesetzt werden. In gleicher Weise kann auch der Gesamtkenntnisstand der Mitarbeiter erfasst werden.
Zusätzlich können und sollten in diesem Kontext die Qualitätsindikatoren der DIVI für das Peer Review-Verfahren in der Intensivmedizin (siehe oben) als Instrument mitverwendet werden. Auch wenn nicht bei allen Patienten alle 10 Qualitätsindikatoren jeden Tag bzw. in jeder Schicht erhoben werden können, können doch außer den Tageszielen für den jeweiligen Intensivpatienten sog. Wochen-/Monatsziele (wie z. B. „das Delir-Scoring wird zu 100 % durchgeführt“) zielgerichtet sein.
Eine multiprofessionelle Visite mit allen an dem Behandlungsprozess beteiligten Akteuren ist anzustreben.
Aus den Visiten gewonnene Erkenntnisse sollten zur Reflexion in Teambesprechungen (Fallbesprechungen) führen, um evtl. Entwicklungspotenziale zu diskutieren. „Nebenbei“ erfährt der Patient auf der Intensivstation individuell eine erhöhte Aufmerksamkeit, wenn er bei allen Betrachtungen in den Mittelpunkt gestellt wird. Das bedeutet, dass man mit ihm über seinen Versorgungsprozess spricht, ihm signalisiert, dass sich alles um ihn dreht. Keinesfalls darf die Pflegevisite zu einem Instrument der persönlichen Überprüfung entarten, sondern soll zur Optimierung der Versorgungsprozesse sowie der erwarteten Ergebnisse beitragen (Grünewald et al. 2005).
Parallel dazu sind pädagogisch konzipierte Anleitungsprozesse zur Personalentwicklung notwendig. Hier werden die Mitarbeiter mit ihren Kompetenzen analysiert und erforderliche Begleit- bzw. Lehr-/Lernprozesse bestimmt (Leuzinger und Luterbach 2000).

Gestaltung von Beziehungen

Die professionelle Gestaltung von Beziehungen ist ein elementarer Bestandteil des beruflichen Handelns und ein entscheidender Faktor dafür, ob die angestrebten Ziele erreicht werden können. Da gerade in der Intensivpflege komplexe Situationen auftreten, müssen Aufgaben, Zuständigkeiten und Entscheidungskompetenzen klar geregelt werden. Dies gilt auch für Ablaufpläne, die Informationskultur und das notwendige Schnittstellenmanagement.
Wesentliche gestaltende Elemente sind dabei Initiative, Offen- und Direktheit sowie Berechenbarkeit und eine kritische Loyalität.
Zielvereinbarungen („objectives“) vermitteln allen Beteiligten vor dem Hintergrund bestehender Probleme, was, wann und wie erreicht werden soll.
Ergebnisse („results“) sollen Anlass für positive Verstärkungen sein, um die Leistungsfähigkeit in quantitativer, v. a. aber in qualitativer Hinsicht zu optimieren (Correll 1971, 2006). Fehlt ein solches Konzept zur professionellen Beziehungsgestaltung, können im Team u. U. schwelende Konflikte, Verbitterung, Aggressionen sowie Frustrationen und Demotivation entstehen. Im schlimmsten Fall zerfällt das Team durch Zunahme von Fluktuation, Zunahme der inneren Kündigung bzw. durch das Auftreten von Burn-out (Leuzinger und Luterbach 2000; Kypta 2008).
Im Rahmen der Beziehungsgestaltung (Abb. 2) spielen natürlich auch der Patient und seine Angehörigen eine entscheidende Rolle. Patienten erleben die Intensivstation nicht nur als Belastung. In einer Untersuchung von Hannich (1987) empfanden Patienten die Monitorüberwachung, die individuelle Aufmerksamkeit und Pflege als Sicherheit. Infolgedessen wollen sie informiert werden, nachfragen und mitentscheiden können. Angehörige von Intensivpatienten haben ein starkes Bedürfnis nach Klarheit. Sie möchten Vertrauen haben, Sicherheit spüren und Zweifel ausblenden können. Daher wollen sie ehrliche Antworten auf ihre Fragen hören. Sie brauchen das Gefühl, dass es Hoffnung gibt, und möchten die Prognose des Erkrankten wissen (Kuhlmann 2002).
Fühlen sich Patienten nicht verstanden oder werden kommunikativ übergangen, so verweigern sie die Zusammenarbeit, beklagen sich bei Außenstehenden und verbleiben in ihren krankmachenden Mustern. Sind Angehörige aufgebracht, ist die Kontaktaufnahme unumgänglich, um sich der eventuellen Kritik zu stellen, auch wenn sie objektiv nicht immer gerechtfertigt ist.

Fehlervermeidung

Durch die Zunahme von Dynamik und Komplexität, der sog. Dynaxität, haben die therapeutischen Teams immer weniger Zeit, die pro Patient notwendigen Interventionen vorzunehmen. Da im Zuge von Kostenreduktionen die Arbeitsbereiche der Intensivstationen sowohl für ärztliche als auch für pflegerische Mitarbeiter einerseits unattraktiver geworden sind, zeitgleich in den letzten Jahren Stellen abgebaut bzw. eingefroren wurden, erhöhen sich die Gefahren durch Personalmangel und ungenügende Qualifikation des Personals.
Fehler und Beinahefehler stellen erhebliche Gefahren dar. Ihre Erfassung und Ursachenanalyse mit dem Ziel künftiger Fehlervermeidung sind ein Qualitätsmerkmal einer Intensivstation.
Vor diesem Hintergrund sind Pflegende und Ärzte als Team gefordert, sich mit der Gefahr auseinanderzusetzen und im Sinne der Patienten gemeinsam entgegenzuwirken. In diesem Zusammenhang haben sich CIRS- und CRM-Systeme inkl. der multiprofessionalen Simulationstrainings bewährt und sollten zum Standard der Aus- und Weiterbildung gehören.
Literatur
Ahnefeld FW, Dick W, Halmagyi M, Valerius T (1975) Fachschwester, Fachpfleger Anästhesie – Intensivmedizin. Weiterbildung 1. Richtlinien, Lehrplan, Organisation. Springer, Berlin/Heidelberg/New York
Busche A, Student JC (1986) Zu Hause sterben-Hilfen f蕾r Betroffene und Angeh­rige in der Stadt Hannover (Broschüre)
Correll W (1971) Pädagogische Verhaltenspsychologie. 4. Aufl. Ernst Reunhardt, München
Correll W (2006) Motivation und Überzeugung in Führung und Verkauf. Redline Wirtschaftsverlag, Frankfurt
Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin – DGAI (2008) Ärztliche Kernkompetenz und Delegation in der Intensivmedizin. Anästhesiol Intensivmed 49:52–53
Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv und Notfallmedizin – DIVI. www.​divi.​de/​qualitaetssicher​ung/​peer-review.​html. Qualitätsindikatoren. Zugegriffen am 30.09.2013. www.​divi.​de/​qualitaetssicher​ung/​peer-review/​71-qualitaetsindika​toren/​169-hauptindikator.​html. Zugegriffen am 17.06.2013
Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv und Notfallmedizin – DIVI (2010) Empfehlungen zur Struktur und Ausstattung von Intensivstationen. Hintergrundtext. www.​divi-org.​de/​fileadmin/​pdfs/​struktur/​Langversion_​201105.​pdf. Zugegriffen am 30.09.2013
Friesacher H (1993) Psychosoziale Belastungen des Intensivpflegepersonals. Ursachen – Auswirkungen – Lösungsansätze. Intensiv 1:34–40
Friesacher H (1995) Intensivpflege heute: Pflege zwischen High-Tech und High-Touch. Intensiv 2:47–52
Gottschalk E (2003) Fächerintergrative Curriculum für die Weiterbildung. Intensiv 11:139–142CrossRef
Grünewald M, Stolecki D, Ullrich L (2005) Arbeitsfeld Intensivstation und Anästhesie. In: Ullrich L, Stolecki D, Grünewald M (Hrsg) Thiemes Intensivpflege und Anästhesie. Thieme, Stuttgart/New York
Hannich HJ (1987a) Medizinische Psychologie in der Intensivbehandlung. Springer, Berlin/Heidelberg/New YorkCrossRef
Hannich HJ (1987b) Medizinische Psychologie in der Intensivbehandlung. Untersuchungen zur psychologischen Situation, Bd 175, Anästhesiol Intensivbehand. Springer, BerlinCrossRef
Hannich HJ, Ullrich L (1984) Der Umgang mit Intensivpatienten. Schwester Pfleger 9:682
Hannich HJ, Wedershoven C (1985) Die Situation von Angehörigen auf der Intensivstation. Anästhesie und Intensivtherapie, Notfallmedizin 20:89–94CrossRef
International Council of Nurses – ICN (2010) Definition der Pflege. Deutsche Übersetzung. http://​www.​dbfk.​de/​download/​download/​ICN-Definition%20​der%20​Pflege%20​-%20​ICN%20​deutsch%20​DBfK.​pdf. Zugegriffen am 04.03.2013. Original unter http://​www.​icn.​ch/​about-icn/​icn-definition-of-nursing/​. Zugegriffen am 04.03.2013
Isfort M, Weidner F, Gehlen D (2012) Pflegethermometer 2012. Schwester Pfleger 08. http://​www.​dip.​de/​fileadmin/​data/​pdf/​projekte/​Isfort_​Pflege-Thermometer_​DSDP.​pdf. Zugegriffen am 17.06.2013
Kollef M (2011) Prevention of Nosocomial pneumonia in the intensive care unit: beyond the use of bundles. Surg Infect 3(12):211–220CrossRef
Kreienbaum A, Hundenborn G (1994) Ein systemischer Ansatz von Pflege. Seminarscript für das Studienfach Pflegewissenschaft im Rahmen der Studiengänge Pflegemanagement und Pflegepädagogik an der Katholischen Hochschule NW Köln (unveröffentlicht)
Kuhlmann B (2002) Die Situation von Angehörigen auf einer Intensivstation. Intensiv 10:250–255CrossRef
Kypta G (2008) Burnout erkennen, überwinden, vermeiden. 2. Aufl. Carl Auer, Heidelberg
Langer G (2001) German Center for Evidence based Nursing. http://​www.​ebn.​at. Zugegriffen am 30.09.2013
Larsen R, Müller-Wolff T, Pfeffer S (2012) Intensivpflege: Ziele und Strategien. In: Larsen R (Hrsg) Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege. 8. Aufl. Springer, Berlin/Heidelberg/New YorkCrossRef
Leuzinger A, Luterbach T (2000) Mitarbeiterführung im Krankenhaus – Management im Gesundheitswesen. Huber, Stuttgart
Martin J, Messelken M (1998) Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Intensivmedizin: (SeSAM). Zuckschwerdt, München/Bern/New York
Meyer G (1994) Qualitätssicherung in der Intensivpflege. Intensiv 2:146–151
Meyer G, Friesacher H (1993) Die Anwendung eines Pflegekonzeptes als Grundlage der Weiterbildung in der Intensivpflege. Intensiv 1(3):88–94
Simon FB (2001) Radikale Marktwirtschaft. Grundlagen des systemischen Managements. 4. Aufl. Carl-Auer-Systeme Verlag, Heidelberg
Sperl D (1994) Qualitätssicherung in der Pflege. Validierte Pflege im Krankenhaus unter besonderer Berücksichtigung der Intensivpflege. Schlütersche Verlagsbuchhandlung, Hannover
Subirana M, Solà I, Benito S (2007) Closed tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanically ventilated adult patients. Cochrane Database Syst Rev Issue 4:CD004581
Ullrich L, Lamers-Abdella A (1996) Intensivpflege. Thieme, Stuttgart
Valentin A, Ferdinande P (2011) ESICM Working Group on Quality Improvement: recommendations on basic requirements for intensive care units: structural and organizational aspects. Intensive Care Med 37:1575–1587CrossRefPubMed