Die Intensivmedizin
Autoren
Michael Lang, Christian Hierholzer und Alexander Woltmann

Intensivtherapie bei Abdominalverletzungen

Man unterscheidet stumpfe von penetrierenden Traumata. Bei den stumpfen Gewalteinwirkungen sind die parenchymatösen Organe durch direkten Anprall, Scherkräfte und Dezeleration gefährdet. Penetrierende Stich-, Schuss- oder Pfählungstraumata führen v. a. zu Verletzungen der Hohlorgane. Abdominalverletzungen genießen in der Unfallchirurgie höchste Behandlungspriorität. Die operative Therapie einer abdominalen Monoverletzung wird in der Regel in einer Sitzung vorgenommen. Ist die Abdominalverletzung Teil einer Mehrfachverletzung/Polytrauma, ist es günstiger, die chirurgische Versorgung in Etappen durchzuführen. Für komplexe abdominelle Verletzungen hat sich deswegen, parallel zum Versorgungskonzept der Frakturstabilisierung durch Fixateur externe und späterem Verfahrenswechsel, beim Polytrauma das Prinzip der „damage control“ durchgesetzt.
In diesem Kapitel ist die intensivmedizinische Versorgung dieser schwer verletzten Patienten dargestellt.

Vorbemerkung

Stumpfe Abdominalverletzungen treten überwiegend im Rahmen einer Polytraumatisierung auf. Daher muss bei jedem Polytrauma in Abhängigkeit von der Verletzungsschwere mit einer zunehmenden Häufigkeit von Rumpfverletzungen und damit auch von Abdominaltraumata gerechnet werden. Im TraumaRegister der DGU wurde in den Jahren 2010–2012 bei 36.132 polytraumatisierten Patienten mit einem ISS-Wert ≥16 in 22,4 % der Fälle ein Abdominaltrauma diagnostiziert, die in >95 % der Fälle durch eine stumpfe Verletzungen verursacht wurden (TraumaRegister der DGU, Jahresbereicht 2013).
Das Abdominaltrauma kann zur Sofortletalität führen, wenn Rupturen der Aorta, anderer großer Gefäße oder von parenchymatösen Organen am Unfallort auftreten. Neben diesen schicksalhaften primär tödlichen Verläufen wird eine Frühsterblichkeit innerhalb der ersten 24 h durch Verletzungen des Körperstamms mit thorakalen und pelvinen Verletzungen oder Massenblutungen im Bereich des Abdomens verursacht. Generell gilt, dass polytraumatisierte Patienten mit Abdominalverletzungen eine höhere Gesamtverletzungsschwere aufweisen im Vergleich zu Patienten ohne Abdominalverletzungen.
Das Frühversterben kann z. T. durch ein sofortiges Erkennen, eine zielgerichtete Diagnostik und schnellstmögliche Einleitung einer adäquaten Therapie reduziert werden. Daher kommt der Diagnostik des Abdominaltraumas innerhalb der ersten 1–2 h nach dem Unfall eine ganz entscheidende Bedeutung zu. Besondere Bedeutung für das Überleben und das Outcome des Polytraumapatienten hat die primär übersehene Abdominalverletzung, die eine sekundäre Gefährdung durch Blutung oder Infektion darstellt und sich negativ auf die Spätletalität auswirkt. Einfache Verletzungen, wie die der Milz oder des Darms, können bei verspäteter Behandlung durch Verbluten oder Sepsis schnell zum Tod des Patienten führen. Daher besitzen Abdominalverletzungen in der Unfallchirurgie höchste Behandlungspriorität.

Präklinik

Ein Abdominaltrauma mit der Gefahr eines sich rasch entwickelnden Schockzustands muss bei jedem Patienten mit entsprechendem Unfallmechanismus, wie z. B. eine direkte oder indirekte Gewalteinwirkung auf Bauchwand, Becken, untere Thoraxapertur, Flanken oder Rücken, vermutet werden.
Die primäre Untersuchung am Unfallort beinhaltet neben dem Überprüfen der Vitalfunktionen das Erfassen von Hinweisen auf perforierende Verletzungen, wie Schuss-, Stich- oder Pfählungswunden, das Erkennen von Prell- oder Gurtmarken und Schürfwunden im Bereich des Abdomens sowie weitere Hinweise auf schwere Verletzungen des Rumpfes. Dazu gehören neben der prall extendierten Bauchwand alle weiteren Auffälligkeiten im Bereich des Thorax und des Beckens, insbesondere Hinweise auf eine knöcherne Instabilität in der manuellen Überprüfung. Nach initialer notärztlicher Versorgung zur Sicherung der Vitalfunktionen sollte ein schnellstmöglicher Transport in eine geeignete Klinik erfolgen.
Präklinische Therapie des Abdominaltraumas
  • Anlage von 2 großlumigen peripher venösen Zugängen.
  • Bei penetrierenden Verletzungen Belassen der eingedrungenen Fremdkörper (Pfählungsverletzung, Stichverletzung).
  • Abdecken von offenen Wunden oder prolabierten Intestinalorganen mit sterilem Verbandsmaterial.
  • Bei Verdacht auf Abdominaltrauma mit entsprechender Schmerzsymptomatik können Analgetika verabreicht werden. Dies kann jedoch die klinische Symptomatik verschleiern und muss in der anschließenden Diagnostik berücksichtigt werden.
  • Bei Abdominaltrauma mit Schock: Einleitung einer Schocktherapie über 2 großlumige periphere Zugänge. Ziel der Volumentherapie ist die Aufrechterhaltung eines systolischen Blutdruckes von 80–100 mm Hg, Analgesie und Sedierung, ggf. Intubation und Beatmung.
  • Bei arteriellen Verletzungen ggf. Drucktamponade von starken Blutungen.
  • Schnellstmöglicher Transport in ein geeignetes Krankenhaus.

Anamnese

Eine detaillierte Anamneseerhebung ist wichtig, um die Art und Intensität der Gewalteinwirkung zu erfassen und Hinweise auf eine mögliche abdominale Verletzung zu erhalten. Stumpfe Bauchverletzungen nach Hochrasanztraumata (Sturzverletzungen nach Motorradunfällen, Risikosportarten und Berufsunfälle), Tritt- oder Schlagverletzungen sowie Dezelerationstraumata, z. B. bei Auffahrunfällen mit primär einsetzenden Rückenschmerzen (Abschertrauma) sind typische Verletzungsabläufe, die zu Abdominalverletzungen führen.

Diagnostik

Klinische Diagnostik

Bei einem stumpfen oder penetrierenden Abdominaltrauma kann sich jederzeit und sehr schnell eine Schocksituation mit akuter Lebensbedrohung ausbilden. Daher sollte der Patient mit dem entsprechenden Meldebild in der aufnehmenden Klinik angekündigt und im Schockraum behandelt werden. Die etablierten und standardisierten Algorithmen der Schockraumbehandlung werden angewendet (Nast-Kolb et al. 2005).
Die Schockraumphase umfasst:
  • therapeutische Maßnahmen zur Sicherung und Wiederherstellung der Vitalfunktionen,
  • standardisierte klinische, prioritätenorientierte Untersuchung.
Hierzu wird der Patient initial komplett entkleidet. Nach Beurteilung von Schockzeichen und Bewusstseinslage wird eine komplette Inspektion des gesamten Patienten inklusive des Rumpfbereichs durchgeführt und nach perforierenden Verletzungen, nach Prellmarken, Hämatomausbildung und Schürfwunden untersucht. Die Bauchwand wird palpatorisch beurteilt und zwischen einem weichen und prall gespannten Abdomen unterschieden. Der wache und ansprechbare Patient wird nach Schmerzen befragt und die angegebene Lokalisation genau untersucht. Ein deutlich extendiertes Abdomen mit oder ohne Schmerzangabe stellt einen wegweisenden Befund dar, der eine weitere apparative und ggf. invasive Diagnostik erfordert.
Um Mitverletzungen der angrenzenden Thorax- und Beckenregion zu erfassen, ist eine primäre Stabilitätsprüfung von Thorax und Becken erforderlich. Bei der rektalen Untersuchung wird auf eine Prostataluxation und Blut am Fingerling geachtet.
Bei primärer Bewusstlosigkeit des Patienten wird das therapeutische Vorgehen nach der klinischen Untersuchung des Patienten vorwiegend an den Ergebnissen der apparativen Diagnostik festgelegt. Für das weitere Vorgehen bei stabilem oder gut stabilisierbarem Kreislauf müssen das penetrierende und das stumpfe Abdominaltrauma getrennt betrachtet werden.
Im Folgenden werden die klinischen Befunde mit den apparativen Untersuchungsergebnissen korreliert und zeitgerecht der Bedarf an weiterführenden Untersuchungen oder akuten Therapiemaßnahmen festgelegt.
Unterscheide stumpfes vom perforierenden Abdominaltrauma.

Vorgehen bei perforierendem vs. stumpfem Bauchtrauma

Im europäischen Raum ist die perforierende abdominale Verletzung deutlich seltener als die stumpfe abdominale Verletzung. Bei perforierenden Verletzungen ist die sofortige operative Revision des Abdomens erforderlich, um eine mögliche Hohlorganperforation auszuschließen und zu behandeln. Beim stumpfen Bauchtrauma kann nach Stabilisierung der Vitalfunktion entsprechend eines allgemeingültigen Schockraumalgorithmus vorgegangen werden.

Apparative Diagnostik

Sonographie

Parallel und überlappend zur Stabilisierung der Vitalfunktionen und zur klinischen Untersuchung wird eine „focused assessment sonography for trauma“ (FAST) innerhalb der ersten Minuten durchgeführt, um eine unmittelbare Beurteilung der intrathorakalen und intraabdominellen Verletzungsschwere zu erhalten (Staib et al. 2004).
Untersuchungsschritte des „focused assessment sonography for trauma“ (FAST)
Zur orientierenden Untersuchung werden mit „focused assessment sonography for trauma“ (FAST) die 4 standardisierten Schnitte durchgeführt:
  • Rechtslateraler Längsschnitt zur Beurteilung des Morrison-Pouch (zwischen rechtem Leberlappen und rechter Niere) und der Pleura.
  • Linkslateraler Längsschnitt zur Beurteilung des Koller-Pouch (zwischen Milz und linker Niere) und der Pleura.
  • Epigastrischer Querschnitt (Perikard, große Gefäße).
  • Suprapubischer Querschnitt (Douglas-Raum).
Im Vordergrund steht nicht die differenzierte Darstellung der Pathomorphologie einzelner Organe, sondern der Nachweis von freier abdomineller Flüssigkeit mit einer relativen Quantifizierung der Volumenausdehnung. Es sollten folgende 3 Kategorien unterschieden werden:
  • nicht vorhanden,
  • wenig nachweisbar,
  • viel nachweisbar.
Liegt keine freie abdominelle Flüssigkeit vor, ist ein Verbluten in die freie Bauchhöhle wenig wahrscheinlich, eine Organverletzung aber nicht ausgeschlossen. Wenig freie abdominelle Flüssigkeit weist auf eine intraabdominelle Verletzung hin, die weiter abgeklärt werden muss (z. B. Leberkapselruptur ohne hämodynamische Instabilität, Hohlorganverletzung).
Die notfallmäßige Ultraschalluntersuchung des Abdomens erfolgt mit standardisiertem Vorgehen und überprüft das Vorhandensein von freier Flüssigkeit perisplenisch, perihepatisch, perikardial sowie im Bereich des kleinen Beckens bei möglichst gefüllter Harnblase. Zusätzlich können Pleuraergüsse und eine Perikardtamponade orientierend und sehr schnell erkannt werden.
Die FAST-Sonographie ist geeignet, den Nachweis und die Menge freier Flüssigkeit zu kontrollieren.
In mehreren prospektiv kontrollierten Studien (Richards et al. 2002) konnte gezeigt werden, dass diese wiederholten sonographischen Untersuchungen zu einer Verbesserung der Sensitivität und zu einer Reduktion von falsch-negativen Ergebnissen führte. Blackbourne et al. zeigten in einer prospektiven Studie, dass die Sensitivität der Untersuchung auf 72 % und die Spezifität auf fast 97 % verbessert werden konnte (Blackbourne et al. 2004).
Die Sonographie kann sequenziell als Verlaufskontrolle eingesetzt werden, um eine Zunahme der klinischen Symptomatik, eine neu auftretende Kreislaufinstabilität oder auch eine konservative Therapie zu evaluieren. Gegebenenfalls muss eine unmittelbare Konsequenz für eine bestehende oder im Verlauf auftretende Schocksymptomatik mit Volumenbedarf gezogen und die Indikation zur sofortigen Notfalllaparotomie gestellt werden.

Laboruntersuchung

Folgende Laboruntersuchungen sind bei einer Abdominalverletzung hilfreich:
  • Blutgruppe,
  • Kreuzprobe (Kreuzung und Bereitstellung von 6 Erythrozytenkonzentraten),
  • Hämoglobin, Hämatokrit,
  • Thrombozyten,
  • Quick-Wert,
  • Laktat,
  • Amylase, Lipase,
  • Urinstatus.
Ein erniedrigter Hämatokrit weist bis zum Beweis des Gegenteils auf eine Blutung, nicht auf „eine Verdünnung“ hin. Hohe Laktat- und negative Base-exzess-Werte zeigen eine drohende oder manifeste Schocksituation an. Verschlechtern sich diese Werte innerhalb der Diagnostik-/Therapiephase, kann dies ein Warnhinweis sein, dass die eingeschlagene Strategie geändert werden muss.

Nativröntgen

Wurde durch die vorgenannten Untersuchungen eine intraabdominelle Blutung ausgeschlossen, können folgende weiterführende Röntgenuntersuchungen indiziert sein.
  • Thoraxübersicht (Abb. 1),
  • Abdomenübersicht und Linksseitenlage,
  • Wirbelsäule in 2 Ebenen,
  • Becken a.-p.
In der Abdomenübersicht können Fremdkörper (z. B. Projektile) geortet, in der Linksseitenlage freie Luft nachgewiesen werden. Die übrigen Aufnahmen dienen zum Nachweis von Begleitverletzungen, die auf eine abdominelle Verletzung hinweisen.

Computertomographie

Die CT-Untersuchung stellt in der Diagnostik des Bauchtraumas den Goldstandard dar und wird nach der Abdomensonographie eingesetzt und in der Regel als Polytrauma-Multislice-CT durchgeführt. Voraussetzung hierfür ist, dass der Patient kreislaufstabil ist und die Vitalfunktionen gesichert sind. Die CT-Diagnostik bietet im Rahmen der einsetzbaren Bildgebungsverfahren die beste Organdiagnostik und weist mit hoher Sensitivität und Spezifität freie Flüssigkeit nach und ermöglicht die Darstellung von Organverletzungen (Tan et al. 2009).
Durch die Verwendung von i.v.-Kontrastmittel lassen sich frische Blutungen und Gefäßverletzungen lokalisieren und die Durchblutungssituation einzelner Organe beurteilen (Beispiel: Nierenarterienverletzung mit Ischämie der abhängigen Parenchymareale). Mit der CT-Diagnostik können Verletzungen von parenchymatösen Organen, wie z. B. der Leber und der Milz, klassifiziert und damit therapeutische Entscheidungshilfen gegeben werden (Abb. 2 und 3).
CT-Dichtemessungen können weiterhin zur Differenzierung der Qualitäten freier Flüssigkeit beitragen (Blut/Aszites). Insbesondere eignet sich die CT zum Nachweis von Zwerchfellrupturen mit traumatischer Hernierung von abdominalen Organen in den Thorax (Abb. 4).
Das Retroperitoneum kann sicher dargestellt werden, die Ausdehnung von retroperitonealen oder Rektusscheidenhämatomen bestimmt und freie Luft nachgewiesen werden. Luftüberlagerungen, z. B. durch ein Hautemphysem oder starken Meteorismus, schränken die Beurteilbarkeit im Gegensatz zur Sonographie nicht ein. Die Untersuchung sollte nativ und mit Kontrastmitteln (enteral und intravenös) gefahren werden. Der Zeitaufwand einer abdominalen CT-Diagnostik beträgt heute wenige Minuten.
Die Diagnostik von Hohlorganverletzungen ist auch unter Verwendung von i.v.- und oralem Kontrastmittel schwierig und kann nicht immer eine Verletzung nachweisen. Neben dem Nachweis eines direkten Kontrastmittelaustrittes ist das Vorhandensein von freier intraabdominaler oder retroperitonealer Luft mit freier Flüssigkeit ein diagnostisches Kriterium für eine Hohlorganverletzung.
Die Indikation für eine sonographische und auch computertomographische Kontrolluntersuchung sollte bei den folgenden Organpathologien erfolgen (Yegiyants et al. 2006):
  • Neu auftretende Druckschmerzhaftigkeit, peritoneale Reizung des Abdomens oder Kreislaufinstabilität,
  • veränderte oder fehlende Peristaltik,
  • Anstieg von Infektparametern (Leukozyten, CRP, Laktat, Temperaturerhöhung),
  • Nachweis von freier Flüssigkeit ohne erkennbare sonstige Organläsionen,
  • freie Flüssigkeit mit Darmwandverdickung.

Weiterführende radiologische Kontrastmitteluntersuchungen

Die retrograde Urethrozystographie dient zum Nachweis einer Harnröhren- und Harnblasenruptur. Um eine etwaige Harnblasenruptur differenziert bilanzieren zu können, sollte immer eine Füllungs-(intraperitoneale Ruptur!) und Ablaufphase (extraperitoneale Ruptur!), angefertigt werden (Pfitzenmaier et al. 2009) (Abb. 5).

Messung des intraabdominellen Drucks

Die regelmäßige Messung des intraabdominellen Druckes wird eingesetzt, um die Entwicklung eines abdominellen Kompartmentsyndroms rechtzeitig zu erkennen. Die abdominelle Druckmessung erfolgt mit kontinuierlicher Druckbestimmung über eine liegende Blasenmesssonde. Der normale intraabdominelle Druck sollte die Grenze von 10 mm Hg nicht überschreiten. Eine pathologische Druckerhöhung besteht für den Druckbereich von >25 mm Hg. Ab dieser Druckerhöhung ist mit einer deutlichen Zunahme von posttraumatischem Organversagen, auch im Sinne eines Multiorganversagens, zu rechnen.

Invasive Diagnostik

Proktorektoskopie

Insbesondere bei Pfählungsverletzungen und posttraumatischem peranalen Blutabgang ist diese Untersuchung indiziert, um Beckenboden- und Rektumverletzungen nachzuweisen und ggf. auch lokal zu behandeln.

Peritoneallavage

Die Einführung der Peritoneallavage durch Root et al. (1965) stellte für die Diagnostik des Abdominaltraumas einen entscheidenden Fortschritt dar. Abdominalverletzungen, die einer Laparotomie bedurften, konnten früher erkannt werden. Die Rate der übersehenen Verletzungen nahm ab. Gleichzeitig nahm jedoch die Zahl der unnötigen Laparotomien zu.
Mit der Peritoneallavage kann lediglich die Qualität freier abdomineller Flüssigkeit geklärt werden. Bereits geringe Mengen Blut färben die Flüssigkeit rot, ohne dass sich hierdurch eine echte Entscheidungshilfe für das weitere Vorgehen ergibt. Der wesentliche Nachteil der Peritoneallavage ist die Invasivität mit einer Komplikationsrate von ca. 1 % (Gonzalez et al. 2001). Zusätzlich bestehen Kontraindikationen. Insbesondere bei vorausgegangenen abdominalen Operationen ist die Gefahr der iatrogenen Organverletzung durch vorbestehende Verwachsungen erhöht. Im Vergleich zur Sonographie ermöglicht die Peritoneallavage keine differenzierte Organdiagnostik. Insofern wird die Methode heute nur noch selten eingesetzt.

Laparoskopie

Eine Voraussetzung für die Durchführung einer Laparoskopie ist Kreislaufstabilität. Bei kompromittierten Beatmungssituationen und erhöhtem Hirndruck ist die Laparoskopie kontraindiziert. Eine weitere Voraussetzung für die Durchführung einer Laparoskopie bei Traumapatienten ist der routinemäßige Umgang der Laparoskopie sowohl von Ärzteseite als auch von pflegerischer Seite (Agresta et al. 2012).
Indikationen
Nach einer Stichverletzung des Abdomens liegt bei ca. 30 % der Patienten keine peritoneale Läsion und bei weiteren 30 % trotz Perforation des Peritoneums kein therapiebedürftiger Befund vor. Daher empfiehlt sich die Laparoskopie zur Diagnostik einer abdominalen Stichverletzung (Ivatury et al. 1993). Darurch lassen sich nichttherapeutische Laparotomien, die eine messbare Morbidität aufweisen, vermeiden (Demetriades und Velmahos 2003).
Bei thorakoabdominellen Stichverletzungen kann die Indikation zur Laparoskopie bestehen, um eine Differenzierung zwischen thorakaler und abdomineller Verletzung vorzunehmen und die Durchstichverletzung im Peritoneum zu lokalisieren. Befindet sich der Einstich an der vorderen, unteren Thoraxapertur unterhalb der Brustwarzenlinie, kann durch die Laparoskopie geklärt werden, ob der Stichkanal im Abdomen mündet.
Die bildgebende Diagnostik, vor allem die CT, besitzt eine niedrige Sensitivität für die Erkennung von Zwerchfellverletzungen und von Verletzungen der Mesenterialwurzel von Dünn- und Dickdarm. In der Laparoskopie lassen sich intraabdominale Läsionen des Zwerchfells bestens erkennen und auch therapieren. Hier kommt die direkte Naht oder auch eine Netzaugmentation zum Einsatz.
Die subtile Untersuchung des gesamten Dünndarms „hand-by-hand“ ist anspruchsvoll und zeitintensiv. Nicht nur die Qualität, sondern auch die Quelle freier abdomineller Flüssigkeit ist zu klären. Retroperitoneale Verletzungen können nicht zuverlässig laparoskopisch abgeklärt werden. Daher ist die Indikation zur Laparoskopie hier kritisch zu stellen.
Eine weitere Indikation zur Laparoskopie ist die sekundäre therapeutische Ausspülung eines Hämaskos. Ist nach konservativem Therapiebeginn einer intraabdominalen Blutung Kreislaufstabilität erreicht, wird durch die Laparoskpie die abdominelle Blutansammlung am 4–5. Tag nach Trauma schonend und zielgerichtet ausgespült. Dadurch wird der intraabdominale Druck reduziert, die Beatmungssituation verbessert, und es wirkt sich auf die Peristaltik förderlich aus.
Durchführung
Es wird empfohlen, durch Minilaparotomie sub- oder supraumbilikal den Kameratrokar einzuführen. Dies erfolgt in kraniokaudaler Schnittrichtung, um ggf. zur Laparotomie erweitern zu können. Zwei weitere Arbeitszugänge werden im linken und rechten Mittelbauch mittels 5-mm-Trokaren geschaffen. Die Exploration geschieht optisch und mit Haltezangen sowie der Saug-Spül-Sonde. Begrenzte Monoverletzugen, z. B. der Leber oder Milz, können bilanziert und behandelt werden (z. B. Blutstillung durch Klebung mit Fibrin oder Kollagenvlies).
Wird bei einer explorativen Laparoskopie eine rekonstruktiv zu behandelnde Verletzung diagnostiziert oder bleiben Zweifel, sollte die Indikation zur Laparotomie gestellt werden.

Explorative Laparotomie

Als Indikationen gelten:
  • freie abdominelle Flüssigkeit und Kreislaufinstabilität nach Trauma,
  • typische Begleitverletzungen und Kardinalsymptome für ein Abdominaltrauma (Beispiel: Slice-Fraktur thorakolumbal und Bauchdeckenekchymosen; Abb. 6),
  • posttraumatischer Peritonismus,
  • posttraumatische freie abdominelle Luft,
  • penetrierende Schussverletzung.

Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP)

Die ERCP ist bei Verdacht auf Gallengang- oder Pankreasgangverletzungen indiziert. Sie kann therapeutisch erforderlich sein, um durch Papillotomie oder Einlage eines Stents in den Gallen- oder Pankreasgang den Abfluss von Galle oder Pankreassekret in das Duodenum zu verbessern.

Therapie

Konservative Therapie

Therapieziel

Ziel der Behandlung ist die komplikationslose Heilung der Verletzungen unter Erhalt der Organe und ihrer Funktionen sowie Vermeidung von operationsbedingten Komplikationen nach Laparotomie, wie z. B. Platzbauch oder Narbenhernien.

Therapiemaßnahmen

Verletzungen parenchymatöser Organe werden mit bis zu 10 Tagen Bettruhe behandelt. Die Bauchlagerung sollte vermieden werden. Bei Pankreasverletzungen wird eine parenterale Ernährungstherapie durchgeführt.

Therapieentscheidungen

Die Entscheidung, ob konservativ behandelt oder operiert wird, ist abhängig vom Gesamtverletzungsmuster, von der Kreislaufstabilität und dem Schweregrad der parenchymatösen Verletzung. Die immer häufiger durchgeführte diagnostische Laparoskopie führt zu einem höheren Anteil an konservativen Behandlungen bei parenchymatösen Verletzungen (Isenhour und Marx 2007).

Fehler, Gefahren und Komplikationen

Gerade beim konservativen Vorgehen fehlt die visuelle Kontrollmöglichkeit des intraabdominalen Lokalbefunds. Insofern besteht die Gefahr, Verletzungen zu unterschätzen, Begleitverletzungen zu übersehen und Komplikationen, wie z. B. erneute Blutung (Beispiel: zweizeitige Milzruptur) oder Auftreten einer Peritonitis, zu spät zu erkennen.

Indikation

Die Indikation zur konservativen Therapie bei stumpfem Bauchtrauma kann dann gestellt werden, wenn das Ausmaß der intraabdominellen Verletzung mit einer Computertomographie diagnostisch abgeklärt wurde und Hohlorganverletzungen und Zwerchfellrupturen ausgeschlossen wurden. Leber und Milz sind nach stumpfen Traumata am häufigsten betroffen und machen zusammen 60–70 % der Organläsionen aus (Sido et al. 2005). Insbesondere Milz- und Leberverletzungen der Grade I und II (intrakapsuläres Hämatom bzw. kleine Lazeration) können erfolgreich konservativ mit Bettruhe behandelt werden (Schwab 2001).
Bei Verletzungen von parenchymatösen Organen (Milz, Leber, Niere, Pankreas) muss immer an eine begleitende Hohlorganverletzung gedacht werden. In einer retrospektiven Studie von 3089 Patienten mit stumpfen Organverletzungen fanden Nace et al. bei ca. 10 % der Patienten eine zusätzliche Hohlorganverletzung (Nance et al. 1997). Aufgrund der diagnostischen Unsicherheit sind begleitende Hohlorganverletzungen beim primär konservativen Vorgehen mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität belastet. In der Regel ist eine intensivmedizinische Überwachung und engmaschige sonographische Befundkontrolle erforderlich. Bei höhergradigen parenchymatösen Verletzungen ist eine erneute CT-Kontrolle im Verlauf durchzuführen.

Operative Therapie

Indikation zur Notfalllaparatomie

Die Indikation zur Notfalllaparotomie (Übersicht) muss gestellt werden, wenn trotz suffizienter Volumensubstitutionstherapie keine ausreichende Kreislauffunktion wiederhergestellt werden kann und die klinische Symptomatik sowie sonographische Befunde eine intraabdominale Verletzung wahrscheinlich machen. Eine instabile Kreislaufsituation liegt vor, wenn der systolische Blutdruck unter 80 mm Hg beträgt bzw. wenn sich keine Stabilisierung des arteriellen Blutdrucks über 80 mm Hg erzielen lässt.
Indikation zur Notfalllaparotomie
  • Vermutete Hohlorganverletzung
  • Fortgesetzt aktive intraabdominelle Blutung
  • Prolabierte Viszera
  • Schwere Verletzungen des Pankreas insbesondere mit Verdacht auf Gangruptur
  • Jede abdominale Schussverletzung
Als auffällige klinische Befunde gelten ein gespanntes Abdomen, Peritonismus, Prellmarken oder der Nachweis von Hämatomen. Der sonographische Nachweis von freier Flüssigkeit gilt als entscheidender diagnostischer Wegweiser. Gerade im Fall einer Polytraumatisierung mit hohem ISS-Score dient die rechtzeitige Laparotomie der Vermeidung von Komplikationen, wie Gerinnungsstörung, Infektion und Ausbildung eines SIRS. Aus zeitlichen Gründen kommt hier eine diagnostische Laparoskopie kaum zum Einsatz.

Operationsvorbereitung

Die Nüchternheitsgrenze muss nicht abgewartet werden. Bei penetrierenden Verletzungen ist die Tetanusprophylaxe zu überprüfen, ggf. aufzufrischen. Ein mikrobiologischer Abstrich sowie die Photodokumentation werden vorbereitet. 6 Blutkonserven sind zu kreuzen. Wenn dies nicht abgewartet werden kann, werden Erythrozytenkonzentrate der Gruppe 0 negativ vorgehalten. Eine Antibiotikaprophylaxe, z. B. die Kombination eines 3.-Generations-Cephalosporins mit Metronidazol, wird gegeben, wenn die Laparotomie therapeutisch ist. Es wird eine Magensonde gelegt. Ein Blasenkatheter ist sinnvoll, kann aber auch intraoperativ als Cystofixkatheter unter Sicht und digitaler Kontrolle gelegt werden. Warme Decken oder Luftheizdecken („warm-touch“) wirken der Auskühlung des Patienten entgegen. Als Saugung wird ein Cellsaver vorbereitet.
Anästhesie und Lagerung
  • Vollnarkose, Relaxierung.
  • Rückenlage, linken Arm nach Möglichkeit anlagern.
  • Der Operateur steht rechts, zwei Assistenten stehen links vom Patienten.
  • Ist eine Rektumverletzung zu vermuten, werden die Beine auf Beinhaltern gelagert, damit jederzeit die Möglichkeit zu Steinschnittlagerung und transanalem Zugang gegeben ist.

Operatives Vorgehen

Als Standardzugang für die notfallmäßige Laparotomie wird die mediane Laparotomie verwendet. Sie kann bei Bedarf nach kranial zu einer Sternotomie und nach kaudal inguinal erweitert werden. Nach Eröffnung des Abdomens werden die Ligg. teres und falciforme hepatis durchtrennt und alle 4 Quadranten tamponiert. Danach wird die Bauchhöhle systematisch und quadrantenweise exploriert. In der Regel beginnt die Exploration im linken oberen Quadranten, da die Milz am häufigsten betroffen ist (Staib et al. 2004).
Bei einer Milzruptur wird eine direkte Blutstillung durch die Splenektomie erreicht. Hat man eine Blutungsquelle bzw. Hohlorganverletzung entdeckt, werden diese zunächst gestillt bzw. provisorisch übernäht, bevor weiter exploriert wird. Bei Ruptur großer stammnaher Gefäße (z. B. bei Beckenfraktur) kann eine Blutungskontrolle durch eine temporäre Aortenabklemmung oder durch eine direkte manuelle Kompression erzielt werden.
Die Intaktheit des Zwerchfells wird überprüft. Der Magen-Darm-Trakt wird von oral nach aboral „hand-by-hand“ abgesucht. Eine Mobilisierung von Darmabschnitten ist nur erforderlich, wenn Verwachsungen vorliegen. Ein Kocher-Manöver zur Mobilisierung und Exploration des Duodenums ist bei Verdacht auf eine Duodenalverletzung indiziert. Zuletzt sollte immer auch die Bursa omentalis eröffnet und exploriert werden, um Pankreas und Magenhinterwand einzusehen. Dies geschieht am besten durch Lösen der Verklebungen zwischen Colon transversum und Omentum majus, wo man entlang des Mesotransversums in die Bursa omentalis gelangt.
Das Retroperitoneum sollte bei gleichzeitigem Vorliegen von Wirbelsäulenverletzungen oder Beckenverletzungen verschlossen bleiben. Dadurch soll ein Tamponadeeffekt erreicht werden. Nur bei penetrierenden Verletzungen sollten alle retroperitonealen Hämatome exploriert werden, da Projektile bei Schussverletzungen typischerweise einen unberechenbaren Zickzack-Verlauf durch das Abdomen nehmen und multiple Organläsionen hervorrufen können.

Packing

Bei schweren diffusen Blutungen aus parenchymatösen Organen, aber auch bei Ausbildung eines retroperitonealen Hämatoms bei Beckenfraktur und Zerreißung des sakralen Plexus, stellt die Kompression und Tamponade durch das Packing mit Bauchtüchern eine schnelles und sicheres Verfahren zur Blutungskontrolle dar.
Beim Packing erfolgt die Kompression der Blutungsregion oder des verletzten Organs durch eine zirkuläre Tamponade mit Bauchtüchern. Bei der Leber ist zunächst die vollständige Mobilisation durch Durchtrennung der Ligg. falciforme, triangulare und coronare erforderlich. Bei Leberverletzungen stellt das Packing oftmals die initiale Behandlung dar. In der weiteren Folge ist nach Stabilisierung der Allgemeinsituation und Restitution der plasmatischen Gerinnung die Entfernung der Bauchtücher nach 2–3 Tagen erforderlich. Gelingt ein direkter Verschluss der Bauchdecke nach Packing des Bauchraums nicht, wird der temporäre Verschluss unter Vakuumtherapie erreicht.

Sondersituation perforierendes Bauchtrauma

Bei perforierenden Verletzungen im kranialen Abschnitt des Bauchraums können begleitende Verletzung des Thorax und des Perikards auftreten. Insbesondere muss ein Pneumothorax und eine Perikardtamponade ausgeschlossen werden. Bei abdominellen Schussverletzungen wird die Indikation zur notfallmäßigen Laparotomie auch beim kreislaufstabilen Patienten gestellt. Auch bei Stichverletzungen wird die Indikation zur operativen Inspektion des Bauchraums gestellt. In Abhängigkeit vom Verletzungsausmaß kann eine Laparoskopie oder eine Laparotomie durchgeführt werden (Abb. 7).

Klassifikation

Nach Borlase et al. (1990) kann das Abdominaltrauma nach dem Abdominal Trauma Index klassifiziert werden. Die einzelnen Organe werden nach Risikofaktoren für Komplikationen wie Abszedierung, Darmfistel, Wundinfektion, Pneumonie oder Multiorganversagen sowie nach Verletzungsschweregrad und entsprechender notwendiger Therapie mit Punkten („Scoring“) von 1 = minimal, 2 = gering, 3 = mäßig, 4 = schwer oder 5 = maximal, bewertet.

Zusammenfassung der Prioritäten und Laparotomieprinzipien

Erste Priorität bei der explorativen Laparotomie hat die Blutungskontrolle.
Die Blutungskontrolle kann erreicht werden:
  • direkt:
    • Koagulation,
    • Klebung,
    • Ligatur,
    • Umstechung,
    • Naht,
    • Wrapping,
    • Omentoplastik,
  • indirekt:
    • temporäre Einstromdrosselung,
    • Tamponade,
    • Entfernung des blutenden Organs.
    Die Einstromdrosselung funktioniert über die zuführenden Hauptgefäße:
  • Leber: Lig. hepatoduodenale (Pringle-Manöver),
  • Mesenterium, Milz, Niere: subdiaphragmale Aorta,
  • Becken: infrarenale Aorta.
    Ziele der Einstromdrosselung sind:
  • Kreislaufstabilität wiederzuherstellen,
  • Zeit zur Bilanzierung der Verletzung zu gewinnen,
  • über Organerhalt, Teil- oder Komplettresektion entscheiden zu können.
Gerade bei Patienten im Volumenmangelschock ist das sicherste Verfahren zur Blutstillung anzuwenden. In der Regel bedeutet dies die Entfernung der Milz bei Milzverletzung. Ist man sich sicher, dass eine zweite Niere vorhanden ist, die eine normale Durchblutung aufweist, kann in dieser chirurgischen Notsituation auch die verletzte Niere zugunsten einer suffizienten Blutstillung geopfert werden.
Zweite Priorität hat die Beseitigung der Kontamination .
Hohlorganverletzungen werden verschlossen. Bei verletzten Darmabschnitten gilt die Regel, so viel wie nötig und so wenig wie möglich zu resezieren. Prinzipiell ist auf eine ausreichende Mobilisation für eine gute Übersicht, genaue Beurteilbarkeit und eine spannungsfreie Anastomosentechnik zu achten. Ist der Patient kreislaufstabil, kann die Darmpassage durch einfache Anastomosen primär wieder hergestellt werden.

„Damage Control„

Bei der Notfallversorgung von mehrfachverletzten Patienten mit Abdominaltrauma steht die Wiederherstellung stabiler Verhältnisse mit einem minimalen operativen Trauma im Zentrum der Versorgungsstrategie (Rotondo und Zonies 1997). Die Polytraumapatienten sind durch Hypovolämie, Koagulopathien und Hypothermie vital gefährdet. Die chirurgischen Aufgaben bestehen in der Blutungskontrolle, der Dekontamination und dem provisorischen Bauchdeckenverschluss (Tab. 1).
Tab. 1
Damage-control-Konzept
Indikationen
Polytraumapatienten, die an mehreren Körperregionen Verletzungen aufweisen, die primär versorgt werden müssen
 
Drohender oder manifester Schock
 
Hypothermie
 
Gerinnungsstörung
Chirurgische Aufgaben
Blutungskontrolle
 
Dekontamination
 
Provisorischer Bauchdeckenverschluss
Das bedeutet: In kürzest möglicher Zeit werden aktive Blutungsquellen zuverlässig verschlossen, z. B. durch Splenektomie bei Milzblutung und durch Packing von blutenden Leberläsionen oder diffusen Blutungsquellen mit Tamponade der parakolischen Rinnen und des Beckens. Aufwendige und langdauernde intraabdominale Rekonstruktionen werden nach Stabilisierung des Patienten auf einen sekundären Zeitraum verschoben.
Nach der Lavage aller 4 Quadranten werden Organläsionen nur dann repariert, wenn dies ohne großen Aufwand zur kurzfristigen Stabilisierung der Gesamtsituation beiträgt. Hohlorganverletzungen werden reseziert. Transmurale Läsionen des Gastrointestinaltrakts werden im Sinne eines Resektions-Débridements behandelt. Auf eine Rekonstruktion der Darmpassage wird verzichtet und die Darmenden durch Klammernähte ohne Anastomosierung oder Stomaanlage blind verschlossen. Das tamponierte Abdomen wird ohne Drainageneinlage temporär verschlossen. Ziel dieser Maßnahmen ist es, den Allgemeinzustand des Patienten zu stabilisieren.
Im Rahmen einer „Second-look-Operation“ werden 24–48 h später die Verletzungen definitiv chirurgisch versorgt, d. h. die Komplettierung der Blutstillung, erweiterte Resektionen, die Wiederherstellung der Darmpassage und ggf. die Anlage von Stomata und Drainagen vorgenommen (Rotondo und Zonies 1997).

Abdominales Kompartmentsyndrom

Das abdominale Kompartmentsyndrom tritt am häufigsten nach Abdominaltrauma auf. Die Inzidenz wird mit ca. 6 % nach einem Abdominaltrauma angegeben (Hunter und Damani 2004). Besonders gefährdet für die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms sind Patienten, die nach Abdominaltrauma mit einer „Damage-control-Operation“ behandelt wurden. Ätiologisch kommt ein abdominales Kompartmentsyndrom häufig nach Packing von schweren intraabdominellen Blutungen sowie bei ausgedehnten Hämatomen im Retroperitoneum und Becken vor (Übersicht). Es kann sich auch bei Massentransfusion und Volumentherapie zur Behandlung von Volumenmangelschock als generalisiertes Ödem des Gastrointestinaltrakts entwickeln.
Ätiologie des abdominalen Kompartmentsyndroms
  • Nach Packing von intraabdominellen Blutungen
  • Bei ausgedehnten Blutungen und Hämatomen im Retroperitoneum und Becken
  • Nach Massentransfusion als generalisiertes Ödem des Gastrointestinaltrakts
  • „capillary-leak-syndrome“ mit diffuser Vermehrung der subperitonealen interstitiellen Flüssigkeit
Definition
Abdominales Kompartmentsyndrom
Das abdominale Kompartmentsyndrom ist als intraabdominale Druckerhöhung >25 mm Hg definiert.
Die abdominale Druckmessung wird kontinuierlich über einen Druckabnehmer im Blasenkatheter vorgenommen. Das abdominale Kompartmentsyndrom tritt klinisch häufig in Kombination mit weiteren Organdysfunktionen in Erscheinung. Typischerweise werden eine respiratorische Insuffizienz mit erhöhten Beatmungsdrücken, eine Reduktion des Herzminutenvolumens, prärenales Nierenversagen sowie Hypoxie und Hyperkapnie beobachtet (Cheatham et al. 2009). Zur Prävention eines Multiorganversagens muss rechtzeitig eine entlastende Laparotomie vorgenommen werden und ein temporäres Laparostoma angelegt werden (Hunt et al. 2014).
Der passagere Bauchdeckenverschluss wird unter Verwendung von Folienverbänden in Kombination mit Vakuumversiegelung vorgenommen. Die Bauchhöhle wird bis zum definitiven Verschluss etappenlavagiert, d. h. in 2- bis 3-tägigen Intervallen revidiert. Vakuumverbände werden auf ein folienarmiertes Bauchtuch gelegt, das mit seiner Folienseite dem großen Netz aufliegt. Die Versiegelung erfolgt ebenfalls mit Folie (Abb. 8). Der negative Vakuumsog soll 20 cm Wassersäule nicht übersteigen. Kann das Abdomen nach multiplen Etappenlavageoperationen nicht mehr direkt verschlossen werden, wird der Bauchdeckenverschluss durch Meshgraft, die auf eine Netzblombe oder auf ein Vicrylnetz zwischen den Faszien platziert wird, sekundär herbeigeführt (Bruch et al. 1992).

Parenchymatöse Organe

Milz

Bei einem stumpfen Abdominaltrauma ist die Milz mit 30 % das am häufigsten verletzte Organ (Staib et al. 2004). Bei der Milzverletzung werden die in Tab. 2 dargestellten Schweregrade unterschieden. Komplexe Rupturen (Grad IV) und Desvaskularisation von >25 % der Milz (Grad V) werden in ca. 25 % aller Milzläsionen beobachtet.
Tab. 2
Schweregradeinteilung von Milzverletzungen
Schweregrad
Kennzeichen
I
Subkapsuläres Hämatom
Kapselriss (nicht blutend)
II
blutender Kapselriss
III
Ruptur von Trabekelgefäßen
IV
Ruptur von Segment- und Hilusgefäßen
V
Hilus- oder Totalruptur
Therapie
Bei ca. der Hälfte der Patienten mit einer Milzruptur erfordert die Zunahme von freier Flüssigkeit mit initialem Verbrauch von mehr als 2 Blutkonserven oder instabile Kreislaufverhältnisse eine notfallmäßige Laparotomie.
Konservative Therapie
Bei limitierten Milzverletzungen, wie z. B. oberflächlichen Rissbildungen oder subkapsulären Hämatomen, sollte möglichst ein konservativer Therapieversuch unternommen werden, der bei ca. 90 % der Patienten erfolgreich zum Abschluss gebracht werden kann. Bei etwa 10 % der primär konservativ behandelten Patienten muss bei Therapieversagen eine sekundäre Laparotomie, meist innerhalb der ersten 24 h, vorgenommen werden.
Operative Therapie
Ziel der Laparotomie ist die schnellstmögliche Kreislaufstabilisierung, die am einfachsten durch eine totale Splenektomie zu erzielen ist. Wenn der Blutverlust <0,5 l beträgt, keine weiteren intraabdominellen Verletzungen oder eine Gerinnungsstörung vorliegen, kann in ausgewählten Fällen ein Versuch der Milzerhaltung vorgenommen werden. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass eine sichere Blutstillung – mit z. B. Fibrinklebung oder andere lokale Anwendung von Hämostyptika, Argonplasmakoagulation, Infrarotkoagulation bis hin zur Teilresektion – erzielt werden konnte.
Ansonsten ist die Splenektomie indiziert. Hierfür werden zunächst von ventral das Lig. gastrolienale disseziert und die Aa. gastricae braeves zur Milz durchtrennt und ligiert. Danach wird von laterodorsal das Lig. phrenicolienale durchtrennt. Die Milz kann nun aus ihrem Bett hervorluxiert werden. Am Milzhilus werden nun die A. und V. lienalis von dorsal separat durchtrennt und ligiert. Vor dem Bauchdeckenverschluss wird eine Zieldrainage eingelegt, um Wundsekret abzuleiten, das mit etwas Pankreassekret vermischt sein kann, wenn der Pankreasschwanz arrodiert ist.
Nach Milzresektion sollte postoperativ innerhalb von 3 Wochen eine Impfung mit einem polyvalenten Vakzin gegen Pneumokokken, Meningokokken und Hämophilus influenzae durchgeführt werden, um einem OPSI- („overwhelming post-splenectomy infection“) Syndrom vorzubeugen.

Leber

Die Leber ist beim stumpfen Bauchtrauma in 15 % verletzt. In Anlehnung an Moore et al. (1995) wird eine eingängige Klassifikation vorgeschlagen (Tab. 3).
Tab. 3
Schweregradeinteilung von Leberverletzungen
Schweregrad
Kennzeichen
I
Kapselriss
Subkapsuläres Hämatom
II
Stichverletzung (wenig blutend)
III
Blutende Ruptur
Verletzung von Gallengängen
Nekrosen
IV
Verletzung von Pfortaderästen
V
Verletzung von V.-cava-Ästen
Der rechte Leberlappen ist in 70 %, der linke in 15 % betroffen, in weiteren 15 % beide Leberlappen. Die operative Versorgung ist ab Grad II relativ, ab Grad III absolut indiziert.
Die Letalität nach stumpfem Lebertrauma ist deutlich höher als die nach perforierender Verletzung (Schwab 2001) und von der Schwere und der Ausdehnung des Traumas abhängig. Liegt nach einem stumpfen Bauchtrauma eine Monoverletzung der Leber vor, ist mit einer Letalität von ca. 10 % zu rechnen, die nach Verletzung von 3 intraabdominalen Organen auf bis zu 60 % ansteigt.
Schwere Leberrupturen kommen v. a. beim Polytrauma vor und weisen innerhalb der ersten 48 h eine hohe Letalität auf, die im Wesentlichen durch das Ausmaß der Parenchymzerstörung und zentralen Gefäßbeteiligung, dem Blutungsschock und Koagulopathien, aber auch durch Begleitverletzungen verursacht ist. Große Parenchymeinrisse in nur einem Leberlappen (Grad IV) weisen eine Letalität von 30 % auf. Bei einer ausgedehnten beidseitigen Parenchymzerstörung oder bei Verletzungen der Lebervenen oder retrohepatischen V. cava (Grad V) steigt die Letalität auf bis zu 66 % an (Bruns et al. 2009; Badger et al. 2009). Bei den Begleitverletzungen stehen thorakale und pulmonale Verletzungen im Vordergrund sowie schwere Verletzungen weiterer intraabdomineller Organe, wie z. B. eine Milzruptur.
Therapie
Schwere Leberrupturen haben wegen des hohen Blutverlustes höchste Dringlichkeit in der Versorgung. Zur übersichtlichen Exposition von Leberrupturen empfiehlt sich die mediane Laparotomie, damit auch intraabdominelle Begleitverletzungen beurteilt und therapiert werden können. Zunächst wird das Hämatom ausgeräumt und die Leber adäquat mobilisiert. Hierfür werden die Ligg. teres hepatis und falciforme bis auf die suprahepatische V. cava, die Ligg. triangularia und coronarium durchtrennt. Es werden sowohl der linke als auch der rechte Leberlappen so weit mobilisiert, dass eine suffiziente Tamponade möglich ist.
Einfache Dekapsulierungen und oberflächliche Einrisse machen 70–80 % aller Leberverletzungen aus und können durch temporäre Kompression, Parenchymnaht, Infrarot- oder Argonplasmakoagulation sowie Aufbringen von Hämostyptika (Kollagenvlies, Fibrinkleber) lokal behandelt werden. Große Rupturen bedürfen der temporären Tamponade mit Bauchtüchern, die Leber sollte möglichst zirkulär komprimiert werden.
Wenn sich die Blutungssituation nicht stabilisieren lässt, kann mit dem Pringle-Manöver der gesamte arterielle und portalvenöse Zustrom durch Okklusion des Lig. hepatoduodenale mit einem Zügel abgeklemmt werden.
Auf diese Weise kann es gelingen, Blutungen aus Pfortader- oder Leberarterienäste zu stillen, Nekrosen zu débridieren und Parenchymverletzungen selektiv zu versorgen. Hierbei sollten tiefe Parenchymdurchstechungen vermieden werden, um ischämisch bedingte Lebernekrosen sowie Abflussstörungen von Lebervenen und Gallengängen zu verhindern.
Lassen sich Blutungen durch das Pringle-Manöver (maximal 60 min) und die Tamponade nicht beherrschen, dann sind Verletzungen der Lebervenen oder der retrohepatischen V. cava anzunehmen (Grad V). Die Blutstillung erfordert dann das Ausklemmen der suprahepatischen und infrahepatischen V. cava inferior, um einen Überblick zu bekommen.
Die V. cava wird unterhalb der Leber nach einem Kocher-Manöver angezügelt und abgeklemmt. Oberhalb der Leber kann sie nach vollständiger Durchtrennung der Ligg. falciforme und triangulare dexter sowie ihres peritonealen Überzugs unterfahren und abgeklemmt werden. Danach wird die Leber von rechts so weit mobilisiert, dass eingerissene V.-cava-Äste zur Darstellung kommen und übernäht werden können.
Ausgedehnte Resektion, wie z. B. die anatomische Hemihepatektomie oder atypische Leberresektionen sollten nur in Ausnahmefällen bei ausgedehnten Parenchymzerstörungen eingesetzt werden. In der Regel sind diese Verfahren, aufgrund ihres hohen Zeitbedarfes, keine Maßnahmen der Erstversorgung.
Das Leber-Packing setzt eine vollständige Mobilisation des Organs voraus (oben). Dabei wird die Hauptmasse der Bauchtücher dorsal parakaval beidseits sowie zwischen Leberunterfläche und rechter Kolonflexur eingelegt. Es ist darauf zu achten, dass das Packing die retrohepatische V. cava und den Lebervenenabstrom nicht kompromittiert. Bei hilusnahen Verletzungen der großen Gefäße ist diese Methode nicht anwendbar. Die Letalität liegt je nach Schweregrad der Verletzung bei 10–60 %. Die Operation wird im Sinne der „damage control“ mit einem Leber-Packing und temporärem Bauchdeckenverschluss abgeschlossen (Bruns et al. 2009).
Second-look-Operationen sind in zweitäglichen Intervallen vorzusehen. Nach Entfernen der Bauchtücher und Bluttrockenheit können Kollagenvliese auf die Leberläsionen zur Abdichtung aufgelegt werden. Sehr effektiv gegen Nachblutungen und Infektionen ist die Omentumplastik. Hierzu wird das Omentum majus soweit mobilisiert, dass ein Omentum-Flap in die Leberläsion platziert werden kann. Dieser dichtet die Leberwunde binnen kürzester Zeit ab. Das Abdomen wird dann nach Platzierung von Zieldrainagen verschlossen.
Komplikationen
Nachblutungen kommen vorwiegend nach Grad-III- bis -V-Verletzungen vor. Des Weiteren können sich postraumatische Nekrosen, Abszesse und Biliome, v. a. in intrahepatischen Hohlräumen, ausbilden. Die chirurgische Therapie besteht im Débridement, Einlage von Zieldrainage, ERCP und Papillotomie sowie ggf. Einlage einer nasobiliären Sonde, um den Galleabfluss zu erleichtern.
Gallefisteln treten mit einer Inzidenz von bis zu 20 % auf. Die Therapie umfasst die Punktion sowie die externe oder interne Drainage. Unter verbesserten Galleabflussbedingungen zeigt die Gallefistel eine gute Abheilungstendenz (Pachter et al. 1996); ggf. ist eine zusätzliche Stenteinlage in die Gallenwege erforderlich.

Pankreas

Das Pankreas liegt retroperitoneal und ist aufgrund dieser Lokalisation vor Verletzungen relativ geschützt. Durch die Lage ventral der Wirbelsäule ist das Pankreas nach lokalisiertem stumpfem Anpralltrauma (Pferdetritt, Fahrradlenker), insbesondere bei schlanken Patienten, gefährdet. Es bedarf jedoch einer erheblichen Gewalteinwirkung, damit es zu Pankreasverletzungen kommt. Die Inzidenz der Pankreasverletzung ist beim stumpfen Abdominaltrauma mit ca. 1–4 % relativ gering. Daneben können penetrierende Verletzungen zu Pankreasverletzungen führen. Patienten mit Pankreasverletzung weisen in einem hohen Prozentsatz abdominale Begleitverletzungen auf.
Pankreasverletzungen können nach Moore et al. (1990) in die in Tab. 4 dargestellten Schweregrade eingeteilt werden.
Tab. 4
Schweregradeinteilung von Pankreasverletzungen
Schweregrad
Kennzeichen
I
Kontusion
Oberflächlicher Organeinriss
II
Tiefe Rissverletzung
Keine Gangbeteiligung
III
Distale Ruptur mit Gangbeteiligung
IV
Proximale Ruptur mit Beteiligung der Ampulla Vateri
V
Massive Pankreasdestruktion
Neben Kontusionen und Rissverletzungen ohne Gangbeteiligung (entsprechend Grad I–II, etwa 70 %) können Organrupturen und Parenchymdestruktionen mit Gangbeteiligung entstehen (Grad III–V).
Diagnostik
In der CT-Untersuchung kann der Nachweis einer ödematösen Pankreasschwellung oder einer Flüssigkeitsansammlung peripankreatisch oder in der Bursa omentalis ein radiologischer Hinweis auf eine Pankreasverletzung sein. Oftmals ist die CT-Diagnostik nicht eindeutig und lässt keine Aussage über das Verletzungsausmaß treffen oder sogar die Pankreasverletzung nicht detektieren. In einer Studie von Ilahi et al. wurde bei 80 % der Patienten die Pankreasverletzung nicht erkannt und erst intraoperativ nachgewiesen und bei 30 % die Schwere der Pankreasverletzung unterschätzt (Ilahi et al. 2002). Typische intraoperative Befunde sind das subkapsuläres Hämatom, Fettnekrosen, Pankreasödem, gallige Inhibierung des peripankreatischen Weichgewebes. In der Primärdiagnostik ist die Bestimmung der Serumamylase nicht als Indikator einer Pankreasverletzung geeignet, da die Serumamylase nicht mit der Verletzungsschwere korreliert.
Therapie
Konservative Therapie
Die Indikation für eine konservative Therapie wird bei Pankreasverletzungen Grad I–II ohne Peritonitiszeichen und ohne klinische Verschlechterung gestellt. Der Patient wird parenteral ernährt unter gleichzeitiger Antibiotikaabschirmung. Zur Sekretreduktion kann Somatostatin appliziert werden, auch wenn hierfür keine eindeutige klinische Evidenz vorhanden ist.
Operative Therapie
Die Operationsindikation ergibt sich aus dem klinischem Bild des akuten Abdomens oder dem computertomographischen Nachweis einer Pankreasverletzung mit parapankreatischem Paravasat, das die Fascia Gerota nicht respektiert. Der Zugang erfolgt über die Bursa omentalis entlang des Mesocolon transversum, wobei das Netz am Magen belassen wird. Kontusionen oder oberflächliche Rupturen des Organs ohne Ruptur des Ductus Wirsungianus werden gezielt drainiert. Die Linksresektion ist indiziert, wenn eine Komplettruputur links von der Mitte des Organs vorliegt. Liegt die Ruptur rechts von der Mitte, wird das Pankreas mit einer ausgeschalteten Dünndarmschlinge Seit-zu-Seit anastomosiert und damit an die Darmpassage angeschlossen (Frey-Operation). Damit kann der Pankreasschwanz und die Insulinkompetenz erhalten werden. Bei einer vollständigen Zerstörung des Organs kann auch die Duodenopankreatektomie notwendig werden.
Komplikationen
An Komplikationen müssen vorwiegend Abszesse (75 %), Pankreasfisteln (31 %) und die Pankreatitis (19 %) behandelt werden (Stawicki und Schwab 2008). Klinisch am relevantesten ist die Pankreasfistel, die mit einer externen Drainage behandelt werden kann und hierunter spontan ausheilt. Nur selten ist ein Sekundäreingriff mit interner Drainage (Pankreatikojejunostomie) erforderlich. Pankreaspseudozysten entstehen als Folge einer inadäquaten Drainage oder übersehener Gangverletzungen.

Niere

Die meisten Nierenverletzungen werden durch ein stumpfes Trauma verursacht und treten am häufigsten nach Verkehrs- und Sportunfällen auf. Der Anteil der Nierenverletzungen an der Gesamtzahl der Traumapatienten beträgt ca. 2–5 %. Schuss- und Stichverletzungen sind die häufigsten Ursachen für eine perforierende Verletzung.
Die Nierenverletzungen werden nach der Klassifikation der American Association of Surgical Trauma (AAST) in 5 Schweregrade eingeteilt (Tab. 5).
Tab. 5
Schweregradeinteilung von Nierenverletzungen nach American Association of Surgical Trauma (AAST)
Schweregrad
Kennzeichen
I
Kontusion
Oberflächliches Hämatom
II
Oberflächlicher Riss
Keine Beteiligung des Kelchsystems
III
Riss >1 cm
Keine Urinextravasation
IV
Durchgehende Parenchymläsion
Verletzung von Kelchen und Hilusgefäßen
V
Massive Nierendestruktion
Nierenstielabriss
Nach stumpfem Trauma treten schwere Nierenverletzungen relativ selten auf. Vorerkrankte Nieren sind mit einem höheren Verletzungsrisiko assoziiert. Ein wichtiges klinisches Zeichen einer Verletzung des harnableitenden Systems kann eine Makro- oder Mikrohämaturie oder Blutaustritt aus dem Meatus sein.
Diagnostik
Diagnostisch wird neben der Urindiagnostik die Sonographie eingesetzt, um freie intraabdominale Flüssigkeit oder Verletzungen des Nierenparenchyms zu erkennen. Die Sonographie dient der ersten Evaluierung des Nierentraumas, ist aber nicht geeignet, den Schweregrad der Verletzung oder die Nierenfunktion abzuschätzen.
Eine genaue Beurteilung der Nierenverletzung wird mit der CT-Untersuchung unter Verwendung von i.v. Kontrastmittel vorgenommen und die Lokalisation und Tiefe der Verletzung bestimmt. In der Kontrastmittelphase ist eine Gefäßverletzung mit konsekutiver Ischämie von abhängigen Parenchymarealen erkennbar. In der Ausscheidungsphase können Verletzungen des Hohlsystems sowie eine Urinextravasation diagnostiziert werden.
Therapie
Konservative Therapie
Der Großteil der Nierenverletzungen kann konservativ behandelt werden (Pfitzenmaier et al. 2009). Ziel der Behandlung ist es, so viel Nierenfunktion wie möglich zu erhalten. Verletzungen des Hohlsystems mit Ausbildung eines Urinoms, die nicht vom Nierenbecken ausgehen, heilen in der Regel konservativ aus. Gegebenenfalls ist eine vorübergehende Schienung und Harnableitung erforderlich.
Operative Therapie
Eine absolute Operationsindikation besteht nur bei einem massiven renalen Blutverlust sowie bei Nierenstielverletzungen, insbesondere, wenn ein pulsierendes und expandierendes Hämatom beobachtet wird (Pfitzenmaier et al. 2009). Es sollte ein ausreichendes Débridement von devaskularisiertem Gewebe erfolgen und das Hohlsystem und Parenchymdefekte verschlossen werden. Die Indikation zur Nephrektomie kann bei schwerer Nierenverletzung eines kreislaufinstabilen polytraumatisierten Patienten gegeben sein.

Hohlorgane

Magen

Eine Verletzung des Magens nach stumpfem Abdominaltrauma ist selten, da der linke Rippenbogen und die muskelstarke Magenwand einen guten mechanischen Schutz vor Verletzung und Perforation bieten. Magenwandverletzungen werden im Rahmen von Anpralltraumata mit Kompression des Magens gegen die Wirbelsäule und bei Einwirkung von Scherkräften beobachtet. Bei perforierenden Abdominalverletzungen wird eine Verletzung der Magenwand mit 20 % wesentlich häufiger beobachtet (O’Neill et al. 2004).
Therapie
Die Magenperforation stellt eine Indikation zur Laparotomie dar. Für den Magen gilt, dass die gesamte Hinterwand exploriert werden muss. Hierfür ist die Eröffnung der Bursa omentalis vom Colon transversum her erforderlich. Perforationen werden im Gesunden exzidiert und dann vorzugsweise quer übernäht. Liegt die Perforationsstelle an der großen Kurvatur, wird das Netz kurzstreckig im Perforationsbereich vom Magen abpräpariert und am Colon transversum belassen. Derartige Perforationen lassen sich leicht keilexzidieren (Wedge-Resektion). Der Magen wird zweireihig fortlaufend mit einem monofilen, resorbierbaren Faden der Stärke 3-0 genäht. Die innere Naht fasst die Mukosa zur Blutstillung mit, die äußere Naht soll die Muskularis mit Serosa invertierend verschließen. Eine doppellumige Magensonde sollte einerseits den Magen, andererseits das Duodenum drainieren. Liegt eine subtotale Zerstörung des Magens vor, wird die nur die Entfernung des destruierten Gewebes vorgenommen und ein Blindverschluss hergestellt. Sekundär wird die Passage durch eine hochgezogene Jejunumschlinge nach Y-Roux wiederhergestellt. Bei Magen- und Duodenalverletzungen empfiehlt sich die Anlage einer jejunalen Ernährungssonde, um früh posttraumatisch mit enteraler Ernährung beginnen zu können.
Komplikationen
Nach stumpfen Magentraumata können subphrenische Abszesse und Pleuraempyeme bei Begleitverletzungen des Zwerchfells auftreten.

Duodenum

Das Duodenum liegt überwiegend retroperitoneal und ist durch die damit verbundene Ummantelung beim stumpfen Bauchtrauma relativ geschützt. Das Duodenum weist eine unmittelbare anatomische Nähe zum Pankreas und zum Ductus choledochus auf und wird in 4 Duodenalabschnitte (intraperitoneal, Papillenregion, Pars horizontalis, Pars ascendens) eingeteilt. Klinisch ist die abdominale Schmerzsymptomatik, die durch die retroperitoneale Reizung verursacht ist, durch eine uncharakteristische Schmerzlokalisation und -ausstrahlung sowie eine typische zeitliche Verzögerung gekennzeichnet.
Neben den Zeichen des Peritonismus kann ein galliges Erbrechen auftreten und sich bei einer Duodenalperforation im weiteren Verlauf eine Peritonitis mit Anstieg der Entzündungsparameter entwickeln. Der diagnostische Nachweis von freier intraabdominaler oder retroperitonealer Luft kann mit einer konventionellen Abdomen- und Thoraxübersichtsaufnahme oder besser mit einem Computertomogramm gelingen.
Die Duodenalverletzungen werden nach Moore in 5 Grade eingeteilt (Staib et al. 2004) (Tab. 6).
Tab. 6
Schweregradeinteilung von Verletzungen des Duodenums
Schweregrad
Kennzeichen
I
Hämatom
Serosaverletzung
II
Transmurale Läsionen <50 % der Zirkumferenz
III
Transmurale Läsionen >50 % der Zirkumferenz
IV
Transmurale Läsion mit Verletzung von Papille und Choledochus
V
Devaskularisierung und Pankreasverletzung
Therapie
Intraoperativ sind eine gallige Imbibition, Luftblasen anterolateral des Duodenums und im Mesocolon transversum sowie retroperitoenales Blut oder Ödem verdächtig auf eine Duodenalperforation. Die meisten Duodenalverletzungen werden nach perforierendem Trauma oder Gurtverletzungen mit begleitenden Wirbelsäulenfrakturen beobachtet. Einfache Lazerationen, die in ca. 80 % der duodenalen Verletzungen auftreten, können übernäht werden. Einblutungen in die Duodenalwand resorbieren sich spontan und können konservativ behandelt werden.
Bei Duodenalverletzungen wird das Duodenum zunächst nach Kocher mobilisiert. Die Perforation wird längs exzidiert und quer, einreihig oder zweireihig fortlaufend vernäht. Ist eine direkte Naht nicht möglich, wird in den Defekt eine hochgezogene Jejunumschlinge eingenäht (Rekonstruktion nach Y-Roux mit End-zu-Seit- oder End-zu-End-Anastomose).

Dünndarm und Dickdarm

Verletzungen des Dünn- und Dickdarms treten nach einem stumpfen Abdominaltrauma relativ selten auf (Inzidenz 2–3,6 %) (Frick et al. 1999) und sind schwer zu diagnostizieren, da die initiale Symptomatik klinisch inapparent ist. Vorwiegend ist der Dünndarm betroffen (93 %), Verletzungen des Kolons und Rektums sind weniger häufig (30 %) (Watts et al. 2003). Dezelerationstraumata führen überwiegend zu Abscherverletzungen.
Nach einem perforierenden Abdominaltrauma sind Dünndarm- und Magenwandverletzungen die häufigsten Organverletzungen des Gastrointestinaltrakts. In der radiologischen Diagnostik lassen sich ggf. freie intraabdominale Luft, Raumforderungen und Flüssigkeitsansammlungen nachweisen.
Therapie
Konservative Therapie
Die Indikation zur konservativen Therapie von Dünndarmverletzung kann bei unkomplizierten Wand- oder Mesenterialhämatomen gestellt werden.
Operative Therapie
Verletzungen des GI-Traktes werden meist im Rahmen einer Laparotomie oder Laparoskopie aufgrund anderer dominierender Begleitverletzungen festgestellt oder erst im Rahmen der weiterführenden Diagnostik (CT mit oraler und/oder rektaler Kontrastmittelgabe) bei klinischer Verschlechterung des Patienten nach primär konservativem Vorgehen entdeckt.
In der Mehrzahl besteht der intraoperative Befund in einer muralen Hämatombildung oder Deserosierung (Grad I) und in 1/4 der Fälle in einer traumatischen Perforation des Lumens (Grad II) (Ross et al. 1992). Bei stumpfen Abdominalverletzungen können multiple Darmläsionen mit unterschiedlichen Lokalisationen auftreten, die bei ca. 1/4 der Patienten mit Dünn- oder Dickdarmverletzungen vorkommen.
Operative Therapie von Jejunum- und Ileumverletzungen
Einblutungen in die Dünndarmwand oder kleinere Deserosierungen (Grad I) können übernäht werden. Transmurale Läsionen (Grad II/III, <50 % bzw. >50 % der Zirkumferenz) können je nach lokaler Ausdehnung des Defekts durch Einzelknopfnaht quer verschlossen oder kurzstreckig mit primärer Anastomose reseziert werden. Ausgedehnte Mesenterialeinrisse in Kombination mit Perfusionsstörungen des Darms erfordern eine primäre Resektion mit oder ohne Anastomose.
Bei einer Perforation wird der Defekt längs exzidiert und allschichtig extramukös quer vernäht (fortlaufend, einreihig oder zweireihig, monofil, 4-0). Größere Wanddefekte werden reseziert. Die Anastomose muss im gut durchbluteten Gewebe spannungsfrei angelegt werden. Blutungen aus dem Mesenterium werden übernäht. Ischämische Darmabschnitte werden reseziert. Eine schnelle und effektive Anastomosentechnik kann mittels linearem Klammernahtgerät durchgeführt werden. Hierzu werden die zu anastomosierenden Darmenden antimesenterial Seit-zu-Seit aneinandergehalten und über das Lumen mit dem Klammernahtgerät über eine Strecke von ca. 5–6 cm miteinander verbunden. Die entstandene Öffnung wird mit einem zweiten Magazin verschlossen.
Bestehen Zweifel an der Vitalität von Darmabschnitten oder ist der Patient in einem kritischen Schockzustand, werden die Darmenden nach der Resektion mit Klammernähten blind verschlossen („damage control“). Bei einer Second-look-Operation nach 1–2 Tagen kann dann die Durchblutung der belassenen Abschnitte geprüft und die Anastomose (wie oben beschrieben) angelegt werden.
Für reine Dünndarm- und Dünndarm-Dickdarm-Anastomosen ist keine orthograde intraoperative Darmspülung („wash-out“) erforderlich. Wichtig aber sind das sorgfältige Entfernen von Blut und Darminhalt aus der Peritonealhöhle und die ausführliche Spülung des Abdomens.
Typisch für die abdominelle Stichverletzung ist die Eventeration und Inkarzeration von Dünndarmanteilen, die durch die Bauchpresse durch den Stichkanal nach außen gedrückt werden. Diese Situation muss möglichst schnell aufgehoben werden. Ohne weitere Diagnostik wird die Laparotomie durchgeführt, die eventerierten Dünndarmanteile werden reponiert, da sonst die Inkarzeration und Strangulation in kürzester Zeit zur Dünndarmnekrose führen.

Kolon

Nur etwa 10–20 % der Kolonverletzungen treten isoliert auf. Sie gehören zu den häufigsten „missed injuries“ (Enderson und Maull 1991). Ursachen dieser initialen Fehleinschätzung sind die geringe Sensitivität der radiologischen Notfalldiagnostik, die Maskierung durch schwerwiegende Begleitverletzungen, die erschwerte klinische Einschätzung des intubierten Patienten sowie zweizeitige Hohlorganperforationen. Aufgrund der größeren Mobilität ist das linke häufiger als das rechte Hemikolon betroffen.
Therapie
Operative Therapie
Alle intraperitoneal lokalisierten Kolonverletzungen müssen operativ versorgt werden. Die Dickdarmwand ist dünner als die Dünndarmwand. Bei einer traumatischen Perforation sind deshalb die an den Defekt angrenzenden Wandanteile im Dickdarmbereich immer so mitverletzt, dass eine einfache Exzision und die direkte Übernähung sehr risikoreich und die Wundheilung gefährdet sind. Sicherer ist es deshalb, den Dickdarmabschnitt im gesunden Segment zu resezieren und den Defektverschluss mit primärer Anastomose in einem vitalen Bereich auszuführen.
Vor der Anastomosierung kann bei ausgeprägter Koprostase eine intraoperative, orthograde Darmspülung („wash-out“) erfolgen. Zu diesem Zweck wird appendektomiert und über den Appendixstumpf ein großlumiger Katheter eingeführt. Das gesamte Kolon wird soweit mobilisiert, dass man bis zur Resektionsstelle den Darm (zuführenden Schenkel) mit warmer Ringer-Lösung orthograd sauber spülen kann. Die Spüllösung wird über einen großlumigen Ablauf, der im Resektionsstumpf wasserdicht verankert ist, abgeleitet. Der abführende Schenkel wird ebenfalls entweder orthograd oder retrograd nach anal hin oder von anal her gespült. Am so vorbereiteten Darm wird die Dickdarmanastomose in fortlaufender, einreihiger oder zweireihigen Nahttechnik oder mit dem von rektal eingeführten Zirkular-Stapler spannungsfrei und gut durchblutet angelegt.
Verschlechtert sich der Kreislaufzustand intraoperativ, ist es wiederum günstiger, die Darmenden nach der Resektion blind zu verschließen und die Passage bei einer Second-look-Operation wiederherzustellen. Ist auch dies mit einer zu großen Belastung für den Patienten verbunden, wird der Dickdarm über ein endständiges Stoma ausgeleitet.
Das therapeutische Vorgehen wird vom Allgemeinzustand des Patienten, der Verletzungsschwere, den Risikofaktoren sowie den intraoperativen Befunden abhängig gemacht und individuell angepasst. Bei Polytraumatisierung, bei Kreislaufinstabilität, Blutverlust von >1 l, Katecholaminpflichtigkeit, fortgeschrittenem Patientenalter, kardiopulmonalen Begleiterkrankungen, langer Latenzzeit bis zur Versorgung sowie bei ungünstigen intraoperativen Voraussetzungen (Stuhlkontamination, Kontusionen, Hämatombildung und Peritonitis) ist die Anlage eines Stomas, wie z. B. ein protektives Loop-Nipple-Ileostoma, doppelläufiges Transversostoma oder ein endständiges Stoma mit Blindverschluss des aboralen Stumpfs, durchzuführen.
Die Prognose der Dickdarmverletzung ist von der rechtzeitigen Diagnose und Einleitung der Therapie abhängig, da durch die Perforation eine Peritonitis und damit Infektion mit Multiorganversagen ausgelöst werden kann.
Die Letalität und das Risiko für septische Komplikationen steigt bei perforierenden Kolonverletzung deutlich an und wird durch eine verzögerte Versorgung nach >12 h nochmals verschlechtert. Diese Patienten weisen ein 3-fach erhöhtes Risiko auf, nach Kolonperforation zu sterben (Martin et al. 1991). Eine weitere Gefährdung geht von einer Anastomoseninsuffizienz aus, die typischerweise zwischen dem 5. und 7. postoperativen Tag manifest wird.

Rektum, Anorektum

Intraperitoneale Verletzungen des Rektums werden entsprechend den Therapieprinzipien des Kolons behandelt. Bei extraperitonealen Verletzungen des Rektums und des Anus ist in der Regel keine Resektion erforderlich. Sie werden entweder von abdominal oder transanal übernäht und drainiert. Es empfiehlt sich dann die Anlage eines doppelläufigen, protektiven Anus praeter, der auch vor den Komplikationen der Anastomoseninsuffizienz und Ausbildung einer Stuhlfistel schützt. Zur Ausleitung sind das Sigma oder terminale Ileum geeignet. Wichtig ist, dass dabei das protektive Stoma die Stuhlpassage in den abführenden Schenkel komplett blockiert.

Zwerchfell

Zwerchfellverletzungen kommen mit einer Inzidenz von 4–6 % bei stumpfen Abdominal- und Thoraxtraumata vor. Die linke Seite ist 10-mal häufiger als die rechte Seite betroffen. Für die Zwerchfellruptur typisch ist, dass sie meist erst verzögert diagnostiziert wird, wenn nicht primär eine Laparotomie aus anderer Indikation notwendig ist. Die nicht erkannte Zwerchfellruptur, die mit einer Inkarzeration von abdominalen Organen kompliziert sein kann, ist mit einer hohen Letalität behaftet (Scharff und Naunheim 2007).
Diagnostik
Diagnostisch ist die konventionelle Röntgenaufnahme wenig aussagekräftig, und der radiologische Nachweis der linksseitigen Zwerchfellruptur gelingt nur in 25–40 %, obwohl in 85 % die Thoraxaufnahme pathologisch ist (Voeller et al. 1990). Der Nachweis einer Zwerchfellruptur ist auch mit der CT-Diagnostik nicht immer eindeutig und kann bei kleinen Rupturen ohne Enterothorax übersehen werden.
Therapie
Die Zwerchfellruptur stellt eine absolute Operationsindikation dar. Es können pulmonale Beeinträchtigungen, sekundäre Organschäden durch Verlagerung in den Thorax mit Inkarzeration, Strangulation und Blutungen resultieren. Wenn das Perikard zerrissen ist, kann es auch vice versa zur Subluxation des Herzens in das Abdomen kommen. Durch Zug an den Koronarien resultiert ein Gefäßspasmus, der zum kardialen Schock führen kann.
Zwerchfellrupturen werden über einen abdominalen Zugang versorgt. Da zum Entstehen einer Zwerchfellruptur eine erhebliche Energie erforderlich ist, kann somit gleichzeitig die Exploration des restlichen Abdomens erfolgen. Linksseitig müssen in der Regel prolabierte Organe reponiert werden. Bei der frischen Ruptur kann das Zwerchfell in der Regel direkt genäht werden (Einzelknopf, kräftiger, resorbierbarer Faden). Ist der Defekt nicht verschließbar, kann ein Kunststoffnetz (Vicryl-Prolene) oder Kollagennetz eingenäht werden. Vor Beendigung des Eingriffes wird eine Thoraxdrainage eingelegt. Bei rechtsseitigen Zwerchfellrupturen kann die Rekonstruktion auch über eine Thorakotomie erfolgen.

Postoperative Behandlung

Offene Bäuche im Etappenlavageprogramm indizieren eine parenterale Ernährung , bis eine suffiziente Peristaltik einsetzt. Mit den neuen Abdominalversiegelungstechniken (Vakuumverbandstechnik) ist eine Bauchlagerung bei respiratorischen Problemen möglich.
Zieldrainagen nach Bauchdeckenverschluss können nach 2–3 Tagen entfernt werden. Besteht besonders nach Splenektomie der Verdacht auf Pankreassekretion in die Drainage, kann man Amylase und Lipase aus dem Sekret bestimmen. Bestätigt sich der Verdacht, sollte die Drainage bis zur Selbstabdichtung des Pankreaslecks belassen werden. Retroperitoneale Zieldrainagen nach Rektumverletzungen bleiben 7 Tage vor Ort, um eine Nahtinsuffizienz frühzeitig zu erkennen und ggf. auf diesem Weg zu behandeln.
Das Risiko einer Postsplenektomiesepsis beträgt beim Traumapatienten 1,4 %. Perioperativ ist deshalb eine einmalige Antibiotikaprophylaxe mit einem Breitspektrumpenicillin oder 3.-Generation-Cephalosporin sinnvoll. Zur Vermeidung von Sekundärinfektionen durch Pneumokokken, Meningokokken und Hämophilus kann die Dreifachimpfung durchgeführt werden. Der geeignete Zeitpunkt zur Impfung ist 3 Wochen nach Splenektomie.
Alle Patienten mit parenchymatösen intraabdominellen Organläsionen sollten zunächst für 10 Tage Bettruhe einhalten, um die Gefahr einer zweizeitigen Ruptur oder Rezidivblutung zu minimieren, es sei denn, das Organ wurde entfernt.
Nach Naht am Gastrointestinaltrakt wegen perforierender Verletzung wird zunächst über 3–5 Tage parenteral ernährt. Setzen dann Darmgeräusche ein, kann mit dem vorsichtigen Kostaufbau (Tee, Suppe, Flüssignahrung, Joghurt, Zwieback) über mehrere Tage stufenweise begonnen werden. Nach Anlage eines Stoma s ohne Anastomose kann die Ernährung zügiger aufgebaut werden.
Moderne Fast-track-Rehabilitation nach Abdominaltrauma ist in den wenigsten Fällen möglich. Dagegen sprechen die notwendige Narkoseführung mit Opioidnarkotika sowie die eingeschränkte Mobilisierbarkeit der Patienten. Dennoch sollten einzelne Elemente der Fast-track-Rehabilitation, wie intraoperatives Wärmemanagement, unterstützende Anwendung von Regionalanästhesieverfahren und thorakalem PDK und frühe enterale Ernährung, soweit möglich, angewandt werden.
Abführende Maßnahmen sollten vorzugsweise mit Klysmen und Einläufen starten. Erst sekundär werden peristaltikstimulierende Medikamente (Neostigmin, Metoclopramid, Ceruletid) eingesetzt. Nicht selten durchbricht eine diagnostische Gastrographinpassage den Obstipationszustand. Gegen Blähungen helfen warme Bauchwickel und Sab-simplex.
Stuhlregulation
Die Stuhlregulation gelingt am besten über eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Nach einer Abdominalverletzung sollte der Stuhlgang weich gehalten werden. Neben viel Flüssigkeit kann hierfür etwas Rizinusöl oder Laktulose zugesetzt werden.
Durchfälle, die auf ein Kurzdarmsyndrom zurückzuführen sind, können medikamentös durch antiperistaltische Medikamente (z. B. Loperamid, ggf. Opioide) beeinflusst werden. Gegen den Gallesäureverlust können gallesäurebindende Substanzen wie Cholestyramin eingesetzt werden. Zudem müssen der Vitaminmangel, insbesondere B12, und der Eisenmangel, behoben werden. Bei bakterieller Überwucherung werden Antibiotika, insbesondere Tetracyclin und Metronidazol, eingesetzt. Pankreasfermente und H2-Antagonisten können die Situation weiter verbessern. Ein Kurzdarmsyndrom stellt eine Indikation zur stationären Weiterbehandlung in einer geeigneten Reha-Klinik zur medikamentösen Einstellung dar.

Folgeeingriffe

Anus-praeter-Rückverlagerung

Die Anus-praeter-Rückverlagerung nach protektivem Stoma oder endständiger Ausleitung (z. B. Hartmann-Operation) sollte frühestens 12 Wochen nach der Primäroperation erfolgen. Besser ist es, einen längeren Zeitraum, z. B. 6 Monate, abzuwarten, bis die Verwachsungen besser gelöst werden können. Vor der Anus-praeter-Rückverlagerung sollten Stenosen im abführenden Schenkel, z. B. durch präoperativen Kolonkontrasmitteleinlauf, ausgeschlossen werden. Darüber hinaus muss die Sphinkterfunktion überprüft werden (Tonus, Manometrie, Quarkeinlauf).

Bauchdeckenrekonstruktion

Resultierende Hernien, seien es kleine Narbenhernien oder große Abdominalhernien nach offen gelassenem Abdomen, sind eine absolute Indikation zur operativen Reparation. Kleine Hernien können durch Direktverschluss mit Netzaugmentation verschlossen werden. Große Hernien erfordern Bauchdeckenplastiken mittels Interposition oder Augmentation durch Kunststoffnetze. Gute Ergebnisse erzielten wir in jüngster Zeit mit der Verwendung von Kollagennetzen, welche für den Patienten auch in einer Infektsituation sehr gut verträglich sind (Abb. 9).

Fazit

Abdominalverletzungen gefährden den Patienten vital und erfordern ein standardisertes Management. Stumpfe Abdominalverletzungen treten überwiegend im Rahmen einer Polytraumatisierung auf. Neben der klinischen Untersuchung sind die Multislice-CT und die Sonographie die Säulen der Diagnostik.
Die rechtzeitige Behandlung bestimmt die Prognose. Zur Senkung von Mortalität und Morbidität sowie Organ- und Funktionserhalt werden konservative und operative Therapieverfahren differenziert eingesetzt. Die operative Strategie berücksichtigt den Gesamtzustand des Patienten, extraabdominelle Begleitverletzungen und zielt auf die Vermeidung von Komplikationen: Verbluten, Sepsis, Kompartment- und Kurzdarmsyndrom. Bei Komplexverletzungen wird nach dem Prinzip der „damage control“ vorgegangen. Daher ergibt sich häufig die Indikation zur Second-look-Operation. Im eigenen Krankengut ist die Milz (53 %), gefolgt von der Leber (24 %) am häufigsten betroffen. Hohlorganverletzungen fanden sich bei 14 % der Patienten. Die Mortalität betrug nach Polytraumatisierung bei gleichzeitiger Abdominalverletzung 18 %.
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