Die Intensivmedizin
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Verfasst von:
Anna Philine Düssel, Martin Hornberger, Christian Hierholzer, Michael Lang und Alexander Woltmann
Publiziert am: 18.10.2022

Intensivtherapie bei Abdominalverletzungen

Verletzungen einzelner parenchymatöser Organe können bei stabilen Kreislaufverhältnissen selektiv einem nichtoperativen Management (NOM) zugeführt werden. Bei Kreislaufinstabilität wird meist ein operatives Vorgehen indiziert. Dies erfolgt entweder einzeitig (Early Total Care, ETC) oder nach den Prinzipien der Damage Control Surgery (DCS) mehrzeitig.

Vorbemerkung

Stumpfe Abdominalverletzungen treten in unseren Breiten überwiegend im Rahmen einer Polytraumatisierung auf.
Der aktuelle Jahresbericht des Traumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU 2021) wies kumulativ von 2018 bis 2020 bei 78573 Patienten im Basiskollektiv (Patienten mit einem MAIS (maximal abbreviated injury scale) ≥ 3, sowie Patienten mit MAIS 2, die entweder verstorben sind oder auf Intensivstation waren) mit einem ISS-Wert ≥ 16 in 14,1 % der Fälle ein Abdominaltrauma aus. Im Jahr 2020 lag bei 96,3 % der Patienten im Basiskollektiv (n = 28947) ein stumpfer Unfallmechanismus vor.
Kommt es im Rahmen eines Abdominaltraumas zur Ruptur der Aorta, anderer großer Gefäße oder von parenchymatösen Organen, kann dies zu einer Sofortletalität am Unfallort führen. Es folgt eine Phase der Frühsterblichkeit innerhalb der ersten 24 Stunden, welche hauptsächlich durch Verletzungen des Körperstamms mit thorakalen oder pelvinen Verletzungen oder beispielsweise durch Blutungen im Bereich des Abdomens verursacht ist.
Das Frühversterben kann durch ein sofortiges Erkennen eines Abdominaltraumas und eine schnellstmögliche adäquate Therapie reduziert werden. Daher kommt der Diagnostik des Abdominaltraumas innerhalb der „golden hour“ nach dem Unfall eine ganz entscheidende Bedeutung zu.
Besondere Bedeutung für das Überleben und das Outcome des Polytraumapatienten hat eine primär übersehene Abdominalverletzung (missed injury), die eine sekundäre Gefährdung durch Blutung oder Infektion darstellen und sich negativ auf Letalität und Morbidität auswirken kann. Daher haben Abdominalverletzungen bei schwerverletzten Patienten höchste Behandlungspriorität.

Präklinik

Auch präklinisch ist von entscheidender Bedeutung, dass der Schwerverletzte als solcher unmittelbar erkannt wird. Hier dürfen weder zu viele Patienten unnötigerweise als schwer verletzt klassifiziert werden, noch darf es passieren, das Verletzungsmuster eines schwer verletzten Patienten nicht zu erkennen.
Bei einem stumpfen oder penetrierenden Abdominaltrauma kann sich jederzeit und schnell ein hämorrhagischer oder septischer Schock entwickeln. Daher sollte der Patient mit dem entsprechenden Meldebild in der aufnehmenden Klinik angekündigt und im Schockraum behandelt werden. Etablierte und standardisierte Algorithmen der Schockraumbehandlung werden heute verbreitet angewendet, z. B. ATLS® – Advanced Trauma Life Support (Henry et al. 2018).
Bei Vorliegen eines penetrierenden Thorax- oder Abdominaltraumas ist ein schnellstmöglicher Transport in das nächstgelegene Traumazentrum empfohlen. Ein eventuell eingedrungener Fremdkörper (Pfählungsverletzung, Stichverletzung) ist vor der definitiven operativen Versorgung unbedingt zu belassen.

Erstuntersuchung – Primary Survey

Es folgt die Übergabe des Patienten an ein idealerweise gut vorbereitetes Schockraum-Team. Dem ABCDE-Schema folgend kann der Patient hier zügig beurteilt werden. So werden der Atemweg untersucht, die Halswirbelsäule stabilisiert, Atmung und Ventilation überprüft, Kreislauf- und Blutungskontrolle durchgeführt, ein orientierender neurologischer Status erhoben und abschließend der Patient entkleidet und die Temperatur kontrolliert. Jegliche lebensbedrohlichen Verletzungen werden in der ABC-Reihenfolge parallel zur Diagnostik unmittelbar stabilisiert, hierzu gehört auch die Etablierung venöser und ggf. arterieller Zugänge. Ebenso erfolgt das Schockraum-Monitoring mit EKG, Überwachung der Atemfrequenz, Pulsoxymetrie, Blutgasanalyse, eFAST (extended Focused Assessment Sonography in Trauma, vgl. Punkt 4.4.2), radiologischen Untersuchungen sowie gegebenenfalls der Anlage von Magensonde und Blasendauerkatheter.
Nach Durchführung des Primary Survey wird entschieden, ob eine Verlegung des Patienten notwendig ist, oder ob die weitere Therapie und Diagnostik vor Ort durchgeführt werden können (Henry et al. 2018).

Zweituntersuchung – Secondary Survey

Sind nach initialer Stabilisierung die Vitalparameter im Normbereich, kann nach abgeschlossenem Primary Survey zum Secondary Survey übergegangen werden. Hier werden nun Anamnese, körperliche Untersuchung, spezielle Untersuchungen sowie eine erneute Beurteilung der Vitalparameter durchgeführt (Henry et al. 2018).

Anamnese

Eine detaillierte Anamnese ist wichtig, um die Art und Intensität der Gewalteinwirkung zu erfassen und Hinweise auf eine mögliche abdominelle Verletzung zu erhalten. Stumpfe Bauchverletzungen nach Hochrasanztrauma (z. B. Sturzverletzungen nach Motorradunfällen, Risikosportarten, Berufsunfälle), Tritt- oder Schlagverletzungen sowie Dezelerationstraumata bei Auffahrunfällen mit primär einsetzenden Rückenschmerzen (Abschertrauma) sind typische kausale Unfallmechanismen.

Körperliche Untersuchung

Das Secondary Survey beinhaltet ebenfalls eine standardisierte, klinische, prioritätenorientierte Untersuchung (Henry et al. 2018). Nach Beurteilung von Schockzeichen und Bewusstseinslage wird eine komplette Inspektion des gesamten Patienten inklusive des Rumpfbereichs durchgeführt und nach perforierenden Verletzungen, Prellmarken, Hämatomausbildung und Schürfwunden untersucht. Die Bauchwand wird palpatorisch beurteilt und zwischen einem weichen und prall gespannten Abdomen unterschieden. Der wache und ansprechbare Patient wird nach Schmerzen befragt und die angegebene Lokalisation genau untersucht. Ein deutlich extendiertes Abdomen mit oder ohne Schmerzangabe stellt einen wegweisenden Befund dar, der eine weitere apparative und ggf. invasive Diagnostik erfordert.
Um Mitverletzungen der angrenzenden Thorax- und Beckenregion zu erfassen, ist eine primäre Stabilitätsprüfung von Thorax und Becken erforderlich. Bei der rektalen Untersuchung wird auf eine Prostataluxation und Blut am Fingerling geachtet.
Bei primärer Bewusstlosigkeit des Patienten wird das therapeutische Vorgehen nach der klinischen Untersuchung des Patienten vorwiegend an den Ergebnissen der apparativen Diagnostik festgelegt. Für das weitere Vorgehen bei stabilem oder stabilisierbarem Kreislauf müssen das penetrierende und das stumpfe Abdominaltrauma getrennt betrachtet werden (vgl. Punkt 5.2.3).
Unterscheidung: stumpfes Abdominaltrauma versus penetrierendes Abdominaltrauma
Im Folgenden werden die klinischen Befunde mit den apparativen Untersuchungsergebnissen korreliert und zeitgerecht der Bedarf an weiterführenden Untersuchungen oder akuten Therapiemaßnahmen festgelegt.

Resuszitative endovaskuläre Ballon-Okklusion der Aorta (REBOA)

Liegen instabile Kreislaufverhältnisse vor (vgl. Punkt 5.1.2 Therapieentscheidungen), kann sowohl während der Schockraumphase (Primary Survey) als auch während der Phase der operativen Versorgung das Einbringen eines aortalen Ballonkatheters (REBOA) eine sinnvolle Therapie darstellen (Wortmann et al. 2020). Bei diesem endovaskulären Verfahren wird in Seldinger-Technik ein blockbarer Ballonkatheter transfemoral in der Aorta platziert. Dieses standardisierte und zügig durchführbare Manöver, bei dem der Katheter entweder im Bereich zwischen der Arteria subclavia links und dem Truncus coeliacus (z. B. bei traumatischer Asystolie, Schuss-/Stichverletzung, rupturiertem Bauchaortenaneurysma, abdomineller Blutung) oder zwischen Nierenarterienabgang und Aortenbifurkation (Blutung im Beckenbereich) platziert wird, kann als weniger invasive Alternative zur offenen chirurgischen Aortenklemmung mittels Thorakotomie durchgeführt werden.

Apparative Diagnostik

Laboruntersuchung

Standardisiert und in den meisten Fällen während der Erstuntersuchung (Primary Survey) werden bei polytraumatisierten Patienten Blutgasanalyse, Blutgruppenuntersuchung sowie Kreuzprobe (Kreuzung und Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten) durchgeführt.
Blutgasanalyse, Blutbild, Gerinnungsparameter, Elektrolyte und Retentionsparameter gehören neben den Infektparametern zur laborchemischen Basisuntersuchung im Notfall. Zudem werden Herzenzyme, Laktat, Amylase, Lipase, Glukose, Albumin, Bilirubin, Transaminasen, LDH, CHE, Gamma-GT, AP, Kreatinkinase, Troponin, TSH und Urinstatus bestimmt sowie ein toxikologisches Screening durchgeführt (Bühren et al. 2016).

Sonografie

Laut der aktuellen S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung (DGU 2016) sollte eine initiale fokussierte abdominelle Sonografie zum Screening auf freie Flüssigkeit durchgeführt werden, sinnvollerweise mit Beurteilung von Pleura und Perikard als (extended) Focused Assessment Sonography for Trauma – (e)FAST (Röhrig et al. 2011). Die Sonografie erfolgt während des Primary Survey parallel zur Stabilisierung der Vitalfunktionen innerhalb der ersten Minuten der Schockraumbehandlung, um eine unmittelbare Beurteilung der intrathorakalen und intraabdominellen Verletzungsschwere zu erhalten. Hierbei werden Thorax und Abdomen auf das Vorliegen eines Pneumothorax sowie freie Flüssigkeit in Pleura, Perikard und Abdomen untersucht (Abb. 1).
Im Vordergrund steht nicht die differenzierte Darstellung der Pathomorphologie einzelner Organe, sondern der Nachweis eines Perikardergusses, eines Pneumothorax oder freier abdomineller Flüssigkeit mit einer relativen Quantifizierung der Volumenausdehnung. Es sollten folgende 3 Kategorien unterschieden werden: nicht vorhanden, wenig nachweisbar, viel nachweisbar.
Das Fehlen freier intraabdomineller Flüssigkeit schließt eine parenchymatöse Organverletzung jedoch nicht aus. Wenig freie intraabdominelle Flüssigkeit kann auf eine Verletzung hinweisen (z. B. Leberkapselruptur, Blutung, Hohlorganverletzung). In diesem Fall ist weiterführende Diagnostik durchzuführen. Beim penetrierenden Abdominaltrauma ist die Sensitivität zur Detektion einer intraabdominellen Verletzung mit 59 % eingeschränkt (Malkomes et al. 2019).
Die (e)FAST-Sonographie ist geeignet, freie intraabdominelle Flüssigkeit nachzuweisen und im Verlauf zu beurteilen
Die Sonografie kann sequenziell als Verlaufskontrolle eingesetzt werden, um eine Zunahme der klinischen Symptomatik, eine neu auftretende Kreislaufinstabilität oder auch eine konservative Therapie zu evaluieren.

Computertomografie

Polytraumatisierte Patienten mit Abdominalbeteiligung werden in den meisten Fällen bei stabilen oder stabilisierbaren Kreislaufverhältnissen im Rahmen der Zweituntersuchung (Secondary Survey) einer Mehrschicht-Spiral-Computertomografie (MS-CT) zugeführt, da diese Untersuchungsmethode mittlerweile flächendeckend zur Verfügung steht, hoch sensitiv ist und die Durchführung mit den modernen Mehrzeilengeräten nur wenige Minuten in Anspruch nimmt. Steht diese Untersuchungsmethode nicht zur Verfügung, empfiehlt die aktuelle S3-Leitlinie (DGU 2016) beim polytraumatisierten Patienten sonografische Wiederholungsuntersuchungen im zeitlichen Verlauf. Die Computertomografie bietet im Rahmen der einsetzbaren Bildgebungsverfahren eine hohe Sensitivität (98 %) und die höchste Spezifität (97 %) bei der Diagnose von Organverletzungen (Sliwinski et al. 2020).
Durch die Verwendung von i. v.-Kontrastmittel lassen sich frische Blutungen und Gefäßverletzungen lokalisieren und die Durchblutungssituation einzelner Organe beurteilen. Mit der CT-Diagnostik können Verletzungen von parenchymatösen Organen, wie z. B. der Leber (Abb. 2), der Milz (Abb. 3) und der Niere (Abb. 4) klassifiziert und damit therapeutische Entscheidungshilfen gegeben werden.
Anhand der Bestimmung der Houndsfield-Einheiten (Dichtemessung) können Aussagen über die Qualität freier Flüssigkeit gemacht werden (Blut vs. Aszites).
Das Retroperitoneum ist bei Durchführung einer KM-MS-CT mit dargestellt, die Ausdehnung etwaiger retroperitonealer oder Rektusscheiden-Hämatome kann bestimmt und freie Luft mit hoher Sensitivität (90–95 %) nachgewiesen werden (Haller et al. 2010). Artefakte, z. B. durch ein Hautemphysem oder starken Meteorismus, schränken die Beurteilbarkeit im Gegensatz zur Sonografie nicht ein. Im Rahmen der Schockraumdiagnostik erfolgt die Untersuchung in den meisten Fällen in einer nativen, einer arteriellen sowie portalvenösen Phase. Bei speziellen Fragestellungen kann zudem eine orale oder rektale Kontrastierung sinnvoll sein.
Die Diagnostik von Hohlorganverletzungen ist in der Schnittbildgebung auch mit Verwendung von Kontrastmittel schwierig und kann nicht immer eine vorliegende Verletzung nachweisen. Die Häufigkeit einer übersehenen Verletzung in der MS-CT bei einem Trauma ist mit 2,4 % gering (Yoong et al. 2019). Neben dem Nachweis eines direkten Kontrastmittelaustrittes kann in der Mehrzahl der Fälle das Vorhandensein von freier intraabdomineller oder retroperitonealer Luft mit freier Flüssigkeit ein diagnostisches Kriterium für eine Hohlorganverletzung sein.

Intraabdomineller Druck

Durch eine pathologische Erhöhung des intraabdominellen Druckes (IAP), welche bis zur Entwicklung eines abdominellen Kompartmentsyndroms gehen kann, sind eine Minderperfusion mit Ischämie und Organschädigung möglich. Hiervon sind nicht nur abdominelle Organe sondern auch die Funktionen vor allem von Herz und Lunge betroffen.
Die Messung des intraabdominellen Druckes erfolgt standardisiert über die Harnblase in Rückenlage endexspiratorisch in Entspannungsphase der Bauchmuskulatur nach Installation von maximal 25 ml NaCl 0,9 % in die Harnblase. Physiologische Werte betragen 5–7 mmHg. Persistierende oder wiederholt gemessene Werte ≥ 12 mmHg zeigen eine intraabdominelle Hypertension (IAH) an (Dietz et al. 2021) (Tab.1).
Tab. 1
Gradeinteilung der intraabdominellen Hypertension nach (Dietz et al. 2021)
Grad I
IAP 12–15 mmHg
Grad II
IAP 16–20 mmHg
Grad III
IAP 21–25 mmHg
Grad IV
IAP >25 mmHg
Eine neu aufgetretene Organdysfunktion mit einem persistierenden intraabdominellen Druck > 20 mmHg wird als abdominelles Kompartmentsyndrom definiert (vgl. Punkt 5.4).

Invasive Diagnostik

Sind nach Anamnese, körperlicher Untersuchung, laborchemischen Untersuchungen, Sonografie, radiologischer Diagnostik und speziellen Untersuchungen weitere Informationen für Diagnose und Therapie erforderlich, können an invasiven Maßnahmen Proktorektoskopie bzw. Sigmoidoskopie, diagnostische Laparoskopie oder explorative Laparotomie durchgeführt werden.

Proktorektoskopie bzw. Sigmoidoskopie

Die Inspektion von Analkanal, Rektum bzw. Sigma ist bettseitig, risikoarm, ohne größeren Zeitverlust und ohne Strahlenbelastung in Seitenlage oder Steinschnittlage möglich und liefert beispielsweise bei Pfählungsverletzungen oder posttraumatischem peranalen Blutabgang oder bei Verdacht auf eine mesenteriale Ischämie einen sensitiven Nachweis von Beckenboden- und Rektumverletzungen bzw. eine Beurteilbarkeit der Perfusion der Darmmukosa bzw. den Ausschluss einer Mukosanekrose. Vorher ist eine digital-rektale Untersuchung durchzuführen.

Diagnostische Peritoneallavage

Durch die Möglichkeiten der Sonografie, der nahezu ubiquitär zur Verfügung stehenden MS-CT sowie der diagnostischen Laparoskopie ist die Durchführung einer diagnostischen Peritoneallavage (Punktion Abdomen – Saug-Spül-Aspiration zum Nachweis bzw. Ausschluss eines blutigen Aszites) weitgehend obsolet und soll gemäß aktueller S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung (Dgu 2016) nur noch in Ausnahmefällen eingesetzt werden.

Diagnostische Laparoskopie

Nach einer Stichverletzung des Abdomens liegt in unseren Breiten bei ca. 30 % der Patienten keine peritoneale Läsion und bei weiteren 30 % trotz Perforation des Peritoneums kein therapiebedürftiger Befund vor. Daher empfiehlt sich bei stabilem oder stabilisierbarem Patienten mit Verdacht auf eine abdominelle Stichverletzung, die das Peritoneum penetrieren könnte, die diagnostische Laparoskopie zur Beurteilung einer abdominellen Stichverletzung. Dadurch lassen sich explorative Laparotomien mit im Vergleich zur Laparoskopie bekannter erhöhter Morbidität vermeiden. Zudem sind beim penetrierenden Abdominaltrauma Sensitivität (66,7–100 %) und Spezifität (33,3–100 %) der diagnostischen Laparoskopie beim Erkennen von Verletzungen des Zwerchfells und des Dünndarms hoch (Uranues et al. 2015).
Bei thorakoabdominellen Stichverletzungen kann eine Indikation zur Laparoskopie bestehen, um eine Differenzierung zwischen thorakaler und abdomineller Verletzung vorzunehmen und die Durchstichverletzung im Peritoneum zu lokalisieren. Befindet sich der Einstich an der vorderen, unteren Thoraxapertur unterhalb einer horizontalen Linie zwischen den Mamillen, kann die Durchführung einer diagnostischen Laparoskopie sinnvoll sein.
Die zur Verfügung stehende bildgebende Diagnostik, auch die Computertomografie, besitzt leider eine niedrige Sensitivität für die Erkennung von Zwerchfellverletzungen und von Verletzungen der Mesenterialwurzel von Dünn- und Dickdarm. Laparoskopisch lassen sich intraabdominelle Läsionen des Zwerchfells erkennen und therapieren.
Bei stabilem oder stabilisierbarem Patienten mit penetrierender Abdominalverletzung ist heutzutage – abweichend von der in Deutschland über Jahre durchgeführten explorativen Laparotomie – die Durchführung einer diagnostischen Laparoskopie empfohlen (Sliwinski et al. 2020; vgl. Punkt 5.1.2). Wird hierbei eine Verletzung des Peritoneums nachgewiesen, kann eine Konversionslaparotomie sinnvoll sein, da in diesem Fall eine subtile Untersuchung des gesamten Abdomens sowie des gesamten Dünndarms „hand-by-hand“ erforderlich sind. Abhängig von der Erfahrung des Operateurs, der Anatomie, der Kreislaufstabilität und der vorliegenden Verletzung kann im offenen Situs die Beurteilbarkeit besser und damit das Risiko einer übersehenen Verletzung geringer sein.

Explorative Laparotomie

Eine explorative Laparotomie im Rahmen der Therapie von abdominellen Verletzungen kann unter anderem indiziert sein bei:
  • Nachweis von freier abdomineller Flüssigkeit beim Primary oder Secondary Survey und Kreislaufinstabilität nach Trauma
  • Penetrierender Schussverletzung
  • Limitation einer minimalinvasiven Operation

Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP)

Eine ERCP kann bei Verdacht auf Gallengang- oder Pankreasgangverletzung diagnostisch indiziert sein. Ebenfalls können bei Oberbauchtrauma oder Organläsion durch Papillotomie und Einlage eines Stents in Gallen- oder Pankreasgang der Sekretabfluss verbessert bzw. eine Verletzung oder Fistel therapiert werden.

Konservative Therapie

Therapieziel

Ziel der Behandlung ist eine komplikationslose Heilung der Verletzung unter Erhalt der Organe und ihrer Funktionen sowie eine Vermeidung von operationsbedingten Komplikationen nach Laparotomie, wie z. B. Platzbauch oder Narbenhernien. Desweiteren ist die Prämisse, dem bisweilen schwerstverletzten Patienten unnötige explorative Laparotomien zu ersparen, ohne das Risiko einer übersehenen Verletzung zu erhöhen.

Therapieentscheidungen

Ob konservativ/interventionell behandelt (NOM) oder operiert wird, ist abhängig vom Gesamtverletzungsmuster, von der Kreislaufstabilität und dem Schweregrad der Verletzung. Die immer häufiger durchgeführte diagnostische Laparoskopie führt zu einer deutlichen Verringerung der Rate an explorativen Laparotomien. Zumal schließt die Laparoskopie auch die diagnostische Lücke der MS-CT-Polytrauma-Untersuchung und der Sonografie, vor allem in Bezug auf Hohlorgan-, Mesenterial- und Zwerchfellverletzungen. Desweiteren ist in vielen Fällen eine laparoskopisch bzw. laparoskopisch assistierte Therapie möglich (Beltzer 2020).
Patienten mit stabilen oder stabilisierbaren Kreislaufverhältnissen können oft konservativ oder interventionell behandelt werden, während bei instabilen Kreislaufverhältnissen meist eine Notfall-Laparotomie indiziert ist.
Eine klare Definition der Kreislaufverhältnisse ist somit für die Wahl der Therapie essenziell. Einen Anhalt zur Kategorisierung ergibt Tab. 2:
Tab. 2
Definition der Kreislaufverhältnisse nach WSES (World Society of Emergency Surgery) und ATLS®, modifiziert nach Coccolini (Coccolini et al. 2017)
Stabile Kreislaufverhältnisse
Stabilisierbare Kreislaufverhältnisse
Instabile Kreislaufverhältnisse
• Kein Flüssigkeitsbedarf
• Kein Transfusionsbedarf
• Keine Zeichen der Hypoperfusion
• RR > 90 mmHg und
• HF < 100/min unter Flüssigkeitssubstitution/Katecholamintherapie/
Transfusion (bis 4 EKs/24 h)
• Baseexzess (BE) negativer als -5 mmol/L
• pH > 7,2
Hypothermie T > 34 °C
• RR < 90 mmHg mit Vasokonstriktion, verändertem Bewusstseinszustand und/oder Kurzatmigkeit oder
• RR > 90 mmHg aber mit Bedarf an Bolusinfusionen/Transfusionen und/oder
• Bedarf an Katecholaminen und/oder
• Transfusionsbedarf > 4–6 EKs in den ersten 24 h
• Basenexzess (BE) positiver als -5 mmol/L und/oder
• Schockindex > 1 und/oder
• Transfusionsbedarf >4–6 EKs/24 h
• pH < 7,2
• Hypothermie T < 34 °C
Sliwinski et al. (2020) empfehlen exemplarisch für das penetrierende Abdominaltrauma folgendes Vorgehen:
Hämodynamisch stabile und asymptomatische Patienten erhalten zunächst eine MS-Computertomografie. Ergeben sich hier oder im eFAST pathologische Befunde, wird die Indikation zur explorativen Laparoskopie oder ggf. zur Laparotomie gestellt. Sind eFAST oder CT negativ, wird der Patient für 24 Stunden observiert (NOM).
Bei hämodynamischer Instabilität, Organeviszeration, akutem Abdomen oder Fremdkörper in situ besteht die Indikation zur Notfalllaparotomie (Punkt 5.2.1).

Fehler, Gefahren und Komplikationen

Gerade beim konservativen Vorgehen fehlt die visuelle Kontrollmöglichkeit des intraabdominellen Lokalbefundes. Insofern besteht die Gefahr, Verletzungen zu unterschätzen, Begleitverletzungen zu übersehen (missed injury) und Komplikationen, wie z. B. eine erneute Blutung (zweizeitige Milzruptur) oder Auftreten einer Peritonitis zu spät zu erkennen.
Eigene Daten zeigen eine diagnostische Lücke bei polytraumatisierten, intraabdominell verletzten Patienten. Organverletzungen, welche bei der CT-Diagnostik übersehen werden können, betreffen vor allem Zwerchfell, Mesenterium und das Pankreas. Die Patientengruppe mit dem höchsten Risiko, eine „missed injury“ zu erleiden, sind junge Männer, welche nach dem Unfallgeschehen bereits intubiert und beatmet aufgenommen werden (Lang 2017).

Indikation

Die Indikation zu einem nichtoperativen Management bei stumpfem Trauma kann dann gestellt werden, wenn das Ausmaß der intraabdominellen Verletzungen mit einer geeigneten Diagnostik (meist KM-MS-CT) abgeklärt wurde, Hohlorganverletzungen sowie Zwerchfellrupturen ausgeschlossen wurden und der Patient kreislaufstabil bzw. stabilisierbar (vgl. Punkt 5.1.2) ist. Leber und Milz sind nach stumpfen Traumata die am häufigsten betroffenen Organe und machen zusammen ca. 60–70 % der Organläsionen aus. Insbesondere stabile Milz- und Leberverletzungen können erfolgreich dem nichtoperativen Management (NOM) zugeführt werden. Das größte Risiko des NOM bei einem Trauma ist eine übersehene intraabdominelle Verletzung (Coccolini et al. 2020).
Grundvoraussetzungen für das nichtoperative Management
  • Hämodynamisch stabiler oder stabilisierbarer Patient (vgl. Tab. 2)
  • Intensivmedizinische Überwachung mit kontinuierlichem Monitoring
  • Regelmäßige klinische, laborchemische und sonografische Kontrollen
  • Möglichkeit zur unverzüglichen operativen Intervention 24/7
  • Ausreichende Bluttransfusionskapazität
Bei Verdacht auf eine vorliegende Hohlorganverletzung sollte eine Abklärung erfolgen und bei Bedarf auch laparoskopiert bzw. laparotomiert werden (Hecker et al. 2020).

Operative Therapie

Indikation zur Notfalllaparotomie

Die Indikation zur Notfalllaparotomie muss gestellt werden, wenn trotz stabilisierender Maßnahmen keine ausreichende Kreislauffunktion wiederhergestellt werden kann und die klinische Symptomatik oder sonografische Befunde eine intraabdominelle Verletzung wahrscheinlich machen.
Indikation zur Notalllaparotomie
  • Vermutete Hohlorganverletzung
  • Aktive intraabdominelle Blutung mit Kreislaufinstabilität
  • Prolabierte Viszera
  • Jede abdominelle Schussverletzung
Als auffällige klinische Befunde gelten ein gespanntes Abdomen, Peritonismus, Prellmarken oder der Nachweis von Hämatomen. Der sonografische Nachweis von freier Flüssigkeit gilt als entscheidender diagnostischer Wegweiser. Gerade im Fall der Polytraumatisierung mit hohem ISS-Score (ISS ≥ 25) dient die rechtzeitige Laparotomie der Vermeidung von Komplikationen, wie Gerinnungsstörung, Infektion und Ausbildung eines SIRS (systemic inflammatory response syndrome). Aus zeitlichen Gründen kommt bei diesen Patienten eine diagnostische Laparoskopie selten zum Einsatz.

Operationsvorbereitung

Bei penetrierenden Verletzungen sollte der Tetanusschutz überprüft und ggf. aufgefrischt werden. Je nach Klinikstandard werden ca. 4–6 Blutkonserven bereitgestellt. Alternativ werden Erythrozytenkonzentrate der Gruppe 0 negativ vorgehalten. Eine intravenöse Antibiotikaprophylaxe mit Basissubstanzen wie Cephalosporine der 2. Generation (z. B. Cefuroxim, Cefotaxim) in Kombination mit Metronidazol wird empfohlen (Eckmann 2016). Magensonde und Blasenkatheter sind sinnvoll, letzterer kann auch intraoperativ als suprapubische Blasenfistel angelegt werden. Während des Eingriffs wirken angewärmte Infusionslösungen und Wärmematten der Auskühlung des Patienten entgegen, was unter anderem der Hämostase des Mehrfachverletzten dient. Meist findet ein Verfahren der maschinellen Autotransfusion (cell-saver) Anwendung. Eine Retransfusion sollte jedoch nur erfolgen, nachdem eine Hohlorganperforation ausgeschlossen wurde und falls keine weiteren Kontraindikationen bestehen. Bei Verdacht auf eine Rektumverletzung sollte der Patient in Steinschnittlage gelagert werden, um bei Bedarf eine Prokto-/Rektoskopie durchführen zu können.

Stumpfes versus penetrierendes Abdominaltrauma

Im europäischen Raum ist eine penetrierende (3,7 %) abdominelle Verletzung deutlich seltener als eine stumpfe Verletzung. Bei V.a. eine Verletzung mit Penetration des Peritoneum parietale ist in den meisten Fällen eine sofortige Laparoskopie bzw. je nach Verletzungsmuster und Kreislaufsituation eine Laparotomie erforderlich, um eine mögliche Hohlorganperforation zu erkennen und ggf. zu behandeln.
Bei penetrierenden Verletzungen im kranialen Abschnitt des Bauchraumes können begleitende Verletzungen des Thorax und des Perikards auftreten. Insbesondere müssen ein Pneumothorax und eine Perikard-Tamponade ausgeschlossen werden. Bei abdominellen Schussverletzungen wird die Indikation zur notfallmäßigen Laparotomie auch beim kreislaufstabilen Patienten gestellt.
Bei stumpfem Abdominaltrauma kann nach Stabilisierung der Vitalfunktionen entsprechend eines allgemeingültigen Schockraumalgorithmus vorgegangen werden (vgl. Punkt 5.1.2).

Operatives Vorgehen

Als Standardzugang für abdominelle Notfalloperationen wird eine mediane Laparotomie verwendet. Sie kann bei Bedarf nach thorakal und nach inguinal beidseits erweitert werden. Intraoperativ muss das abdominelle Schadensausmaß abgewogen werden. Es muss abgeschätzt werden, ob in Abhängigkeit des klinischen Zustandes des Patienten eine definitive Versorgung (Early Total Care, ETC) möglich ist, oder ob nach dem Prinzip der sogenannten Damage Control Surgery (DCS) vorgegangen werden muss (Klüter et al. 2013).
Prioritäten im operativen Vorgehen
In Abb. 5 ist schematisch dargestellt, wie die Schwerstverletztenversorgung in 5 Behandlungsstufen durchgeführt wird.
Nach der initialen Schockraumbehandlung wird nach dem Secondary Survey entschieden, ob nichtoperativ/interventionell (NOM) oder operativ stabilisiert wird.
Die vorrangigen Behandlungsziele sind:
  • Blutungskontrolle (a)
  • Kontaminationskontrolle (b)
  • Erhalt der Organfunktion (c)
Dies kann einzeitig definitiv geschehen (ETC) oder nach dem Damage-Control-Prinzip (DCS) mittels mehrerer Eingriffe und intensivmedizinischer Stabilisierung erfolgen.
Als letzter Schritt erfolgt nach Rekonstruktion der Anatomie der definitive Bauchdeckenverschluss.
a.
Blutungskontrolle:
 
Neben der oben genannten endovaskulären Ballon-Okklusion der Aorta (REBOA, Punkt 4.3) und der Applikation von systemischen Koagulantien (z. B. Tranexamsäure) stehen unterschiedlichste chirurgische Techniken zur Blutungskontrolle zur Verfügung. So können Blutungen durch direkte manuelle Kompression, durch Koagulation, Ligatur, Klebung oder Umstechung kontrolliert werden. An der Leber wird durch das Pringle-Manöver (Zügelkompression des Ligamentum hepatoduodenale) der Fluss durch Pfortader und A. hepatica gedrosselt.
In extremis kann bei Massenblutungen stammnaher Gefäße ein thorakales Abklemmen der Aorta oder weniger invasiv ein REBOA-Katheter (vgl. Punkt 4.3) angewendet werden.
Letal gefährdende Blutungen aus Milz oder Niere werden bei instabilen Patienten durch Exstirpation dieser Organe kontrolliert.
b.
Kontaminationskontrolle
 
Hohlorganverletzungen müssen definitiv ausgeschlossen werden. Prinzipiell ist auf eine ausreichende Mobilisierung und gute Übersicht Wert zu legen. Erlaubt es der klinische Zustand des Patienten, kann die Darmpassage durch einfache Anastomosen primär wiederhergestellt werden. Ggf. ist eine zusätzliche Sicherung mittels Deviationsstoma indiziert. In der sogenannten Damage-Control-Situation ist es legitim, eine Resektion des verletzen Darmsegmentes vorzunehmen und mit Klammernahtgerät einen oralen und aboralen Blindverschluss vorzunehmen. Die Passage-Wiederherstellung erfolgt in einer weiteren operativen Sitzung nach zwischenzeitlicher Stabilisierung des Patienten auf der Intensivstation.
c.
Organerhalt, Vermeidung des abdominellen Kompartmentsyndroms
 
Zur Verhinderung des sogenannten abdominellen Kompartmentsyndroms (vgl. Punkt 5.4) mit nachfolgender Organdysfunktion ist es oftmals erforderlich, einen temporären Bauchdeckenverschluss vorzunehmen. Der definitive Bauchdeckenverschluss wird nach Stabilisierung des Patienten auf der Intensivstation durchgeführt.

Damage-Control-Situation

Bei der Notfallversorgung von mehrfachverletzten Patienten mit Abdominaltrauma steht die Wiederherstellung der Physiologie mit einem minimalen operativen Trauma im Zentrum der Versorgungsstrategie (Hommes et al. 2018). Hierbei steht ausschließlich die Wiederherstellung der physiologischen Situation des Schwerstverletzten im Vordergrund. Die anatomische Wiederherstellung geschieht zu einem späteren Zeitpunkt. Ein schwer verletzter Patient ist durch die tödliche Trias von Hypothermie, Azidose und Koagulopathie vital gefährdet, so dass sämtliche Damage-Control-Maßnahmen in Verbindung mit Damage-Control-Resuscitation-Maßnahmen durchgeführt werden müssen. Dies heißt im Einzelnen Blutungskontrolle, Kontaminationskontrolle und der temporäre Bauchdeckenverschluss. Ein Damage-Control-Eingriff sollte 60 Minuten nicht überschreiten. Die Schwierigkeit besteht in der klinischen Einschätzung, ob ein Damage-Control-Verfahren anzuwenden ist oder nicht, da Damage-Control-Maßnahmen eine höhere Komplikationsrate nach sich ziehen (Harvin et al. 2016). Hommes et al. (2018) wiesen nach, dass Patienten, welche im Damage-Control-Verfahren operiert wurden, eine höhere Anzahl an Hernien und enteroathmosphärischen Fisteln ausbildeten. Zudem waren Krankenhausaufenthalt und Verweildauer auf der Intensivstation signifikant verlängert.
Hilfreich zur Indikation zur Damage-Control-Surgery sind folgende Trigger:
Präoperative Trigger:
  • Hämodynamische Instabilität, z. B. systolischer Blutdruck unter 90 mmHg trotz laufender kreislaufunterstützender Medikation und Flüssigkeitsgabe.
  • Metabolische Instabilität (pH < 7,2, Laktat > 5 mmol/L, BE negativer als -6 mmol/L)
  • Koagulopathie: Temperatur < 35 °C, verlängerte Gerinnungszeiten bzw. pathologische Rotationsthromboelastometrie (ROTEM®)
Trigger intraoperativ:
  • Schwer zugängliche Venenverletzungen wie z. B. der Vena cava retrohepathisch oder der Beckenvenen
  • Zeitintensive Rekonstruktion (>90 Minuten) oder Bauchdeckenverschluss nur unter hoher Spannung möglich
Sonstiger Trigger:
  • Mehr als 10 erforderliche Blutkonserven.
  • Mehrere zur Operation anstehende Patienten, wie z. B. Massenanfall von Patienten
  • Eingeschränkte Ressourcen (Cannon et al. 2017)
Entscheidet man sich für ein Damage-Control-Verfahren, sind aktive Blutungsquellen zügig und zuverlässig zu kontrollieren. So können Splenektomie bei Milzblutung und Packing von Blutungen der Leber indiziert sein. Aufwändige intraabdominelle Rekonstruktionen erfolgen sekundär nach Stabilisierung des Patienten auf Intensivstation. Nach Lavage aller 4 Quadranten werden Organläsionen nur dann operiert, wenn dies ohne großen Aufwand zur kurzfristigen Stabilisierung der Gesamtsituation beiträgt. Hohlorganverletzungen werden reseziert. Transmurale Läsionen des Gastrointestinaltraktes werden im Sinne eines Resektionsdebridements behandelt. Auf eine Rekonstruktion der Darmpassage wird verzichtet und die Darmenden durch Klammernähte ohne Anastomosierung oder Stomaanlage blind verschlossen. Das tamponierte Abdomen wird ohne Einlage von Zieldrainagen temporär verschlossen. Ziel dieser Maßnahmen ist es, den Patienten zu stabilisieren. Im Rahmen einer sogenannte „Second-Look-Operation“ werden 24 bis 48 Stunden später die Verletzungen definitiv chirurgisch behandelt, nun werden ggf. Resektionen komplettiert, die Darmpassage wieder hergestellt bzw. ein Anus praeter angelegt.

Abdominelles Kompartmentsyndrom

Bezüglich der Definition des abdominellen Kompartmentsyndroms, der intraabdominellen Hypertension sowie der Messung des intraabdominellen Druckes wird auf Punkt 4.5 verwiesen.
Bei der primären intraabdominellen Hypertension bzw. beim primären abdominellen Kompartmentsyndrom liegt die Ursache im Abdomen oder der Beckenregion. Falls ein Therapieerfolg nach konservativen Maßnahmen (z. B. Magensondenanlage, Darmrohr, endoskopische Dekompression, negativ-Bilanzierung, Prokinetika, Relaxierung) ausbleibt, sind in diesen Fällen häufig eine chirurgische oder interventionelle Therapie indiziert. Bei der sekundären Druckerhöhung liegt die Ursache der Pathologie außerhalb des Abdomens.
Das abdominelle Kompartmentsyndrom tritt am häufigsten nach Abdominaltrauma auf. Die Inzidenz wird mit ca. 6 % nach einem Abdominaltrauma angegeben (Coccolini et al. 2018). Besonders gefährdet für die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms sind Patienten, die nach Abdominaltrauma mit einer Damage-Control-Operation behandelt wurden. Ätiologisch kommt ein abdominelles Kompartmentsyndrom häufig nach Packing von schweren intraabdominellen Blutungen, wodurch sich der venöse Rückstrom vermindert und sich intraabdominelle Ödeme mit Beeinflussung der Darmbarrierefunktion und Darmmobilität ausbilden, sowie bei ausgedehnten Hämatomen im Retroperitoneum und Becken vor. Es kann sich auch nach Massentransfusionen und Volumentherapie zur Behandlung eines Volumenmangelschocks als generalisiertes Ödem des Gastrointestinaltraktes entwickeln.
Ätiologie des abdominellen Kompartmentsyndroms:
  • Nach Packing von intraabdominellen Blutungen
  • Nach Damage-Control-Surgery
  • Bei ausgedehnten Blutungen und Hämatomen im Retroperitoneum und Becken
  • Nach Massentransfusion als generalisiertes Ödem des Gastrointestinaltraktes
  • „capillary-leak-syndrom“ mit diffuser Vermehrung der subperitonealen interstitiellen Flüssigkeit
Zur Prävention eines Multiorganversagens müssen rechtzeitig eine entlastende Laparotomie vorgenommen und ein temporäres Laparostoma angelegt werden.
In der aktuellen Leitlinie der EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma) wird die Anlage eines offenen Abdomens ab einer Transfusionsmenge von zehn Erythrozytenkonzentraten oder einer Infusionsmenge von 15 l Kristalloiden nahegelegt (Diaz et al. 2010). Eine internationale Konsensus-Konferenz kam 2016 (Chiara et al. 2016) zu der Empfehlung, ein offenes Abdomen nach Damage-Control-Chirurgie bei Trauma-Patienten anzulegen bei
  • Vorhandensein sehr ausgeprägter viszeraler oder retroperitonealer Schwellung
  • Bei geplanter Re-Operation wegen ausgedehnter abdomineller Kontamination oder nach Gefäßverletzungen/-rekonstruktionen
  • Ausgedehnten Bauchwanddefekten
Der temporäre Bauchdeckenverschluss wird unter Verwendung von Folienverbänden in Kombination mit einer Vakuumversiegelung vorgenommen (Dietz et al. 2021). Hierzu stehen industrieseitig verschiedene Materialien zur Verfügung. Die Bauchhöhle wird bis zum definitiven Bauchdeckenverschluss in Etappen lavagiert, d. h. in 2- bis 3-tägigen Intervallen revidiert. Ein Vicryl-Netz kann als Faszien-Interposition eingenäht werden, um einem Fortschreiten der Faszienretraktion entgegenzuwirken. Bei evtl. nachfolgenden Bauchdeckenrevisionen wird das eingenähte Vicryl-Netz mittig inzidiert und schrittweise gerafft und dadurch eine Faszienadaptation erleichtert. Kann das Abdomen nicht mehr direkt verschlossen werden, stehen diverse Bauchdeckenrekonstruktionsmaßnahmen zur Verfügung, wie z. B. eine Komponentenseparation nach Ramirez oder andere Verfahren. Ist dies bei adäquatem Risiko nicht möglich, muss eine Fasziendehiszenz belassen werden und eine sogenannte programmierte Hernie, welche in vielen Fällen sekundär verschlossen werden muss, akzeptiert werden. Eine Spalthautdeckung auf das offene Laparostoma sollte, wenn möglich, vermieden werden, da dies eine sehr aufwendige Rekonstruktion nach sich ziehen würde (Kühn et al. 2021).

Parenchymatöse Organe

1989 veröffentlichten Moore et al. (1989) im Auftrag der American Association for the Surgery of Trauma (AAST) die Organ Injury Scale (OIS) für Verletzungen der parenchymatösen Organe Milz, Leber und Niere. Die Einteilung nach AAST-OIS erfolgt hierbei in jeweils fünf Schweregrade. Die Therapie von Verletzungen der parenchymatösen Organe hat sich in den letzten Jahrzehnten zugunsten des nichtoperativen Managements (NOM) stetig weiterentwickelt. Um diesem Wandel Rechnung zu tragen, wurde die Einteilung nach AAST-OIS 2018 neu überarbeitet und erfolgt anhand der hochauflösenden MS-CT mit arterieller und portalvenöser Phase. Die zusätzliche arterielle Phase führt zu einer signifikanten Änderung der Einstufung von Organverletzungen aufgrund der besseren Detektion von Gefäßverletzungen (Kozar et al. 2018) und Perfusionsdefiziten und ermöglicht somit eine bessere Einschätzung bezüglich der Notwendigkeit weiterer therapeutischer Maßnahmen wie radiologische Intervention oder Operation. Für die Wahl der Therapie muss schließlich sowohl der Schweregrad der Verletzung nach AAST-OIS wie auch der hämodynamische Zustand des Patienten (vgl. Punkt 5.1.2) berücksichtigt werden.

Milz

Bei einem stumpfen Abdominaltrauma ist die Milz mit 32 % das am zweithäufigsten verletzte Organ (Pothmann et al. 2018). Bei der Milzverletzung werden die in Tab. 3 dargestellten Schweregrade unterschieden.
Tab. 3
Schweregradeinteilung von Milzverletzungen nach AAST-OIS 2018
Schweregrad*
Kennzeichen
I
- Subkapsuläres Hämatom <10 % der Oberfläche
- Parenchymlazeration <1 cm Tiefe
- Kapselriss
II
- Subkapsuläres Hämatom 10–50 % der Oberfläche
- intraparenchymales Hämatom <5 cm
- Parenchymlazeration 1–3 cm
III
- Subkapsuläres Hämatom >50 % der Oberfläche;
- Rupturiertes subkapsuläres oder intraparenchymales Hämatom ≥5 cm
- Parenchymlazeration >3 cm Tiefe
IV
- Jede Verletzung bei Vorliegen einer Gefäßverletzung oder einer
aktiven Blutung innerhalb der Milzkapsel
- Parenchymlazeration mit Beteiligung von segmentalen oder hilären
Gefäßen, die zu einer Devaskularisierung von >25 % führen
V
- Jede Verletzung bei Vorliegen einer Gefäßverletzung
mit aktiver Blutung, die über die Milz hinaus in das
Peritoneum reicht
- Komplette Parenchymzerstörung
*Bei Vorliegen von Mehrfachverletzungen der Schweregrade I und II sollte der Schweregrad um ein Grad erhöht werden bis maximal Grad III.
Eine Gefäßverletzung wird als Pseudoaneurysma oder arteriovenöse Fistel definiert.
Aktive Blutungen aus einer Gefäßverletzung zeigen sich als fokaler oder diffuser Gefäßkontrast in der KM-MS-CT.
Therapie
Nichtoperatives Management (NOM)
Das NOM von stumpfen Milzverletzungen stellt heutzutage beim hämodynamisch stabilen beziehungsweise stabilisierbaren Patienten nach Ausschluß weiterer innerer Verletzungen, die einen operativen Eingriff erfordern, unabhängig vom Schweregrad der Verletzung die Behandlungsmodalität der Wahl dar (Coccolini et al. 2017; Stassen et al. 2012b). Zu den Grundvoraussetzungen für das NOM vergleiche Punkt 5.1.4.
Über 80 % der stumpfen Milzverletzungen können heute mit NOM behandelt werden (Morell-Hofert et al. 2020; Stassen et al. 2012b), wobei die Erfolgsrate bei bis zu 90 % bei Erwachsenen und über 95 % bei Kindern liegt (Coccolini et al. 2017; Skattum et al. 2013).
Die Versagensrate des NOM liegt zwischen 4 und 15 % (Coccolini et al. 2017). Bei 60 % der betroffenen Patienten kommt es innerhalb der ersten 24h, bei 80 % der Patienten innerhalb der ersten 72 h nach dem Trauma zu einer relevanten Blutung (Peitzman et al. 2000) und bei bis zu 10 % der primär konservativ behandelten Patienten muss bei Versagen des NOM eine sekundäre Laparotomie, meist innerhalb der ersten 24 h, vorgenommen werden.
Risikofaktoren für ein Versagen des NOM beim Erwachsenen
  • Kontrastmittel- Extravasat in der KM-MS-CT (aktive Blutung)
  • Vorliegen eines posttraumatischen Pseudoaneurysmas (Inzidenz 5,4 %)
  • Höhergradige Milzrupturen (IV–V)
  • Höheres Alter
  • Großes Hämatoperitoneum/Hb-Abfall
  • Polytrauma (hoher ISS)
Erweiterung des NOM
Hämodynamisch stabilisierbare Patienten (vgl. Punkt 5.1.2) ohne Zeichen einer Peritonitis und ohne Verdacht auf eine begleitende Hohlorganverletzung sollten wenn möglich einer Angiografie mit ggf. Angioembolisation (AE) zugeführt werden. Die AE stellt hierbei eine Erweiterung des NOM dar (Stassen et al. 2012b) und kann die Erfolgsrate signifikant steigern (van der Vlies et al. 2012; Wu et al. 2007), weshalb bei Vorliegen von Risikofaktoren auch unabhängig vom Vorliegen eines Kontrastmittel-Extravasats eine AE in Erwägung gezogen werden sollte (Coccolini et al. 2017).
Indikation zur Erweiterung des NOM mit AE beim Erwachsenen
  • KM-Extravasat in der KM-MS-CT sofern stabil/stabilisierbar
  • Vorliegen eines posttraumatischen Pseudoaneurysmas
  • Vorliegen einer posttraumatischen arteriovenösen-Fistel
  • Höhergradige Milzrupturen (IV–V) unabhängig vom Vorliegen eines KM-Extravasats in der KM-MS-CT sofern stabil/stabilisierbar
  • Anhaltender Hb-Verlust/Blutungszeichen unter NOM unabhängig vom Vorliegen eines KM-Extravasats in der KM-MS-CT sofern stabil/stabilisierbar
  • Verletzungen mit hohem Risiko für Versagen des NOM
Bei erfolgreicher selektiver AE und insbesondere nach proximaler AE sollte nach etwa 1 Woche ein Kontrastmittel-verstärkter Ultraschall (CEUS) der Milz zur Überprüfung der Vitalität des erhaltenen Parenchyms erfolgen. Bei <35 % erhaltenem Parenchym sollte eine Immunisierung analog zur Therapie nach Splenektomie erfolgen.
Thromboseprophylaxe und Mobilisation beim NOM
Eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin sollte so schnell wie möglich beim stabilen Patienten mit NOM begonnen werden (Coccolini et al. 2020).
Die derzeit verfügbaren Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die Verabreichung von niedermolekularem Heparin innerhalb von 48–72 h beim NOM von Patienten, die durch ein stumpfes Trauma eine solide Organverletzung erlitten haben, sicher ist (Ferguson und Lewin 2018; Khatsilouskaya et al. 2017), falls keine weiteren Kontraindikationen vorliegen.
Operative Therapie
Grundsätzlich gelten die Indikationen zur Notfall-Laparotomie (vgl. Punkt 5.2.1).
Nach den Empfehlungen der S3 – Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung (DGU 2016) sollte bei operationspflichtigen Milzverletzungen der Schweregrade I–III nach der AAST/Moore-Klassifikation von 1994 eine milzerhaltende Operation angestrebt werden.
Bei erwachsenen polytraumatisierten Patienten mit operationspflichtigen Milzverletzungen der Schweregrade IV–V nach der AAST/Moore-Klassifikation von 1994 sollte die Splenektomie gegenüber einem Erhaltungsversuch bevorzugt werden.
Bei operationspflichtigen Milzverletzungen aller Schweregrade im Kindesalter sollte wenn möglich eine milzerhaltende Operation angestrebt werden (Bassewitz und Leutner 2020).
Komplikationen
Nach traumatisch/iatrogen bedingten Verletzungen des Pankreasschwanzes kann es zu Pankreasfisteln kommen. Bei einliegenden Drainagen sollte das Sekret am 3. postoperativen Tag auf Lipase und Amylase untersucht werden.
Bei Milzverlust nach Trauma besteht ein 60-fach höheres Infektionsrisiko durch Pneumokokken, Meningokokken und Hämophilus infuenzae. Die Prävalenz eines OPSI- (overwhelming post-splenectomy infection) Syndroms bzw. einer Postsplenektomiesepsis (PSS) wird lebenslang mit 5 % angegeben, 50 % der schweren Infektionen erfolgen im ersten Jahr nach Splenektomie, die Mortalität der PSS ist mit 30–60 % sehr hoch.
Postsplenektomie- Impfempfehlung
Entsprechend den Empfehlungen der STIKO (Ständige Impfkommission, Robert Koch-Institut) sollte nach Splenektomie innerhalb von 2–4 Wochen die simultane Impfung gegen oben genannte Keime durchgeführt werden, um einem OPSI- Syndrom vorzubeugen. Zudem werden jährliche Impfungen gegen Influenza empfohlen (Laws et al. 2020). Bei komplikativem Verlauf oder Polytraumatisierung sollte ein Impfabstand von 1–3 Monaten eingehalten werden.

Leber

Bei einem stumpfen Abdominaltrauma ist die Leber mit etwa 40 % das am häufigsten verletzte Organ (Badger et al. 2009; Bruns et al. 2009; Pothmann et al. 2018). Bei der Leberverletzung werden die in Tab. 4 dargestellten Schweregrade unterschieden.
Tab. 4
Schweregradeinteilung von Leberverletzungen nach AAST-OIS 2018
Schweregrad*
Kennzeichen
I
- Subkapsuläres Hämatom <10 % der Oberfläche
- Parenchymlazeration <1 cm Tiefe
II
- Subkapsuläres Hämatom 10–50 % der Oberfläche;
intraparenchymales Hämatom <10 cm
- Parenchymlazeration 1–3 cm Tiefe und ≤10 cm Länge
III
- Subkapsuläres Hämatom >50 % der Oberfläche;
rupturiertes subkapsuläres oder parenchymatöses Hämatom
- Intraparenchymales Hämatom > 10 cm
- Parenchymlazeration > 3 cm Tiefe
- Jede Verletzung bei Vorliegen einer Gefäßverletzung oder
aktiven Blutung innerhalb des Leberparenchyms
IV
- Parenchymzerstörung von 25–75 % eines Leberlappens oder
1–3 Couinaud-Segmente betreffend
- Aktive Blutung, die über die Leber hinaus in das Peritoneum reicht
V
- Parenchymzerstörung >75 % eines Leberlappens
- Juxtahepatische Venenverletzung (retrohepatische Vena cava/zentrale
große Lebervenen
* Bei Vorliegen von Mehrfachverletzungen der Schweregrade I und II sollte der Schweregrad um ein Grad erhöht werden bis maximal Grad III.
Eine Gefäßverletzung wird als Pseudoaneurysma oder arteriovenöse Fistel definiert.
Aktive Blutungen aus einer Gefäßverletzung zeigen sich als fokaler oder diffuser Gefäßkontrast in der KM-MS-CT.
Therapie
Nichtoperatives Management (NOM)
Analog zur Therapie von stumpfen Milzverletzungen stellt das NOM von Leberverletzungen heutzutage beim hämodynamisch stabilen beziehungsweise stabilisierbaren Patienten nach Ausschluß weiterer innerer Verletzungen, die einen operativen Eingriff erfordern, unabhängig vom Schweregrad der Verletzung die Behandlungsmodalität der Wahl dar (Stassen et al. 2012a). Die Erfolgsraten des NOM bei Leberverletzungen liegen zwischen 90–96 % (Boese et al. 2015).
Hochgradige Leberverletzungen sind naturgemäß mit ausgedehnten biliären und/oder vaskulären Verletzungen verbunden. Durch Verbesserungen in der interventionellen Radiologie und Gastroenterologie können viele Komplikationen von Leberverletzungen erfolgreich interventionell behandelt werden (Friedman et al. 2019).
Indikation zur AE bei Leberverletzungen
  • Arterielles KM-Extravasat in der KM-MS-CT sofern stabil/stabilisierbar
  • Vorliegen eines posttraumatischen Pseudoaneurysmas
  • Vorliegen einer posttraumatischen arteriovenösen-Fistel
  • Anhaltender Hb-Verlust/Blutungszeichen unter NOM
  • Anhaltende arterielle Blutungen nach Notfall-Laparotomie und Leberpacking
Insbesondere das NOM von Patienten mit mittelschweren (III) und schweren (IV–V) Leber-verletzungen mit stabilisierbaren Kreislaufverhältnissen sollte nur in Einrichtungen in Betracht gezogen werden, in denen die Grundvoraussetzungen für das NOM (vgl. Punkt 5.1.4) gegeben- sowie ein Zugang zur Angiografie mit AE und entsprechend geschulte Chirurgen rund um die Uhr verfügbar sind (Coccolini et al. 2020).
Thromboseprophylaxe, Mobilisation und Ernährung beim NOM:
Vgl. Punkt 5.7.1 unter NOM bei Milzverletzungen.
Operative Therapie
Grundsätzlich gelten die Indikationen zur Notfall-Laparotomie (vgl. Punkt 5.2.1).
Größere Leberresektionen nach Trauma sind auch in erfahrenen Zentren mit einer Mortalität von 50 % vergesellschaftet (Bruns et al. 2009), weshalb sie zunächst vermieden- und erst bei späteren Operationen von erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden sollten (Coccolini et al. 2020).
Bei ausgedehnten Lazerationen ist meist eine Kompression der Leber mit Bauchtüchern (Leberpacking) erforderlich. Eine zu lockere Kompression der Leber muss hierbei ebenso vermieden werden wie ein Überpacken mit Medialisierung der Leber und Kompression der infra- oder retrohepatischen V. cava (Hauer et al. 2018).
Mit der selektiven hepatischen AE können anhaltende arterielle Blutungen nach unvollständiger Blutstillung adressiert werden und im Anschluss an das Leberpacking erfolgen (Badger et al. 2009).
Lässt sich die Blutungssituation nicht stabilisieren, kann in Ausnahmefällen ein Pringle-Manöver (vgl. Punkt 5.2.4a) oder bei Verletzungen der retrohepatischen V. cava in extremis das Ausklemmen der supra- und infrahepatischen V. cava inferior notwendig sein.
Die endovaskuläre Ballon-Okklusion der Aorta kann bei hämodynamisch instabilen Patienten in extremis als Überbrückung zu anderen Verfahren der Blutstillung eingesetzt werden.
Komplikationen
Zu den typischen Komplikationen von Leberverletzungen gehören persistierende Blutungen, posttraumatische Lebernekrosen, Abszesse, Gallelecks mit konsekutiver galliger Peritonitis oder Galleabflußstörungen mit Auftreten von Biliomen.
Biliäre Komplikationen treten bei etwa 3,2 % aller Leberverletzungen auf und tragen erheblich zur Morbidität bei (Stassen et al. 2012a). Gallelecks treten naturgemäß häufiger bei höhergradigen Leberverletzungen auf. Die Therapie erfolgt multimodal und beinhaltet neben der ggf. chirurgischen Versorgung verletzter Gallengänge die Einlage von Zieldrainagen, die Durchführung einer ERC mit Papillotomie und ggf. Stenteinlage oder die Anlage einer nasobiliären Sonde, um den Galleabfluss zu erleichtern. In sehr seltenen Fällen kann auch eine perkutane transhepatische Cholangio-Drainage zum sicheren Galleabfluss vorübergehend notwendig sein. Unter verbesserten Galleabflussbedingungen zeigen Gallelecks eine gute Abheilungstendenz.
Bei verzögerter posttraumatischer Gallefistel kann als erste Maßnahme die Kombination aus laparoskopischer Spülung/Drainage und endoskopischem Stenting in Betracht gezogen werden (Coccolini et al. 2020).
Die meisten traumatischen Biliome bilden sich spontan zurück. Größer werdende, symptomatische oder infizierte Biliome können erfolgreich mit einer perkutanen Drainage behandelt werden.
Die Bilhämie ist eine seltene Komplikation nach schwerster Leberruptur, die in der Regel durch eine pathologische Verbindung zwischen den intrahepatischen Gallengängen und dem hepatischen Venensystem nach Bildung eines ausgedehnten Hämatoms in nekrotischem Gewebe verursacht wird (Zitat Baert 2008). Solche intrahepatischen biliovenösen Fisteln können meist mit einer ERCP erfolgreich behandelt werden (Coccolini et al. 2020).
Eine Hämobilie tritt dagegen z. B. bei posttraumatischen bilioarteriellen Fisteln auf und kann mit einer hepatischen Angiografie diagnostiziert und ggf. mittels AE erfolgreich therapiert werden.
Sekundär sklerosierende Cholangitis (SSC)
Die SSC ist eine seltene cholestatische Lebererkrankung, die bei Patienten ohne hepatobiliäre Vorerkrankung nach einer protrahierten intensivmedizinischen Therapie z. B. in der Herz- und Thoraxchirurgie, bei Infektionen, Traumata und Verbrennungen auftritt und mit einer erheblichen Verkürzung der Lebenserwartung einhergeht, die unabhängig von der eigentlichen Grunderkrankung bzw. dem initialen Trauma ist (Seemann et al. 2013). Als Ursache wird eine ischämisch bedingte Cholangiopathie in Kombination mit Veränderungen der Zusammensetzung der Galle („toxische“ Galle) angenommen, die zur Nekrose der Cholangiozyten, zur Verödung der intrahepatischen Gallengänge und zur Bildung von okkludierendem Ausgussmaterial (sogenannten Casts) in den Gallenwegen führt.
Innerhalb von wenigen Wochen kann es zu einer irreversiblen sekundären biliären Zirrhose kommen. Der genaue Pathomechanismus ist hierbei noch nicht hinreichend geklärt. Eine Beatmung mit hohem positiven endexspiratorischen Druck, Hypotension und hohe Katecholamindosen können die hepatosplanchnische Blutversorgung verschlechtern. Da das Gallenwegsystem im Gegensatz zur dualen Blutversorgung der Leber nur über Äste der Arteria hepatica versorgt wird, ist es bei einer verminderten Perfusion besonders anfällig. Eine bakterielle Besiedelung der Gallenwege, toxische Metabolite in der Galle und eine parenterale Ernährung werden ebenfalls als Ursachen diskutiert. Eine SSC sollte bei der Differenzialdiagnose der Cholestase bei kritisch kranken Patienten insbesondere dann in Betracht gezogen werden, wenn die Cholestase nach der Erholung von dem eigentlichen Trauma fortbesteht. Die Diagnose wird anhand von Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) oder ERCP gestellt.
Therapie
Ursodeoxycholsäure wird häufig eingesetzt, um den Gallefluss zu verbessern. Die endoskopische Entfernung der Casts und die Sphinkterotomie verbessern den Abfluss der Galle, was zu einer vorübergehenden klinischen und laborchemischen Verbesserung führt. Eine bakterielle Besiedelung sollte entsprechend antibiotisch behandelt werden. Es gibt jedoch keine Therapie, die das Fortschreiten der Krankheit verhindern kann. Die Lebertransplantation stellt die einzige kurative Therapieoption dar und sollte frühzeitig nach der Diagnosestellung einer SSC in Betracht gezogen werden

Gallenblase

Akute akalkulöse Cholezystitis (AAC)
Die AAC („Intensivgallenblase“) stellt eine lebensbedrohliche Gallenblaseninfektion ohne Nachweis von Gallensteinen dar, von der meist kritisch kranke Patienten (z. B. in der Herz- und Thoraxchirurgie, bei Infektionen, Traumata, Sepsis, Immundefizit oder Verbrennungen) betroffen sind.
Mikrozirkulationsstörungen mit Hypoxie der Gallenblase und Stase der Gallenflüssigkeit werden als Ursache angenommen. Neben dem typischen Erregerspektrum für akute Cholezystitiden können auch seltenere Keime und Viren an der Entstehung beteiligt sein. Als Risikofaktoren für die Entstehung einer AAC sind eine totale parenterale Ernährung, maschinelle Beatmung mit positivem endexspiratorischen Druck, die Aktivierung von Entzündungsmediatoren, Medikamente wie Vasopressoren, Sedativa und Opiate sowie die Gabe von Blutprodukten zu nennen (Rimkus und Kalff 2013). Die AAC macht etwa 10 % aller Fälle von akuter Cholezystitis aus und hat mit einer Mortalität von 40 bis 50 % eine deutlich schlechtere Prognose als ihr kalkulöses Gegenstück. Zu den lebensbedrohlichen Komplikationen der AAC zählen Gallenblasenperforation, Gangrän, Empyem und Sepsis.
Therapie
Abhängig vom Zustand und den Begleiterkrankungen des Patienten werden in der Literatur neben der antibiotischen Therapie verschiedene Behandlungsoptionen beschrieben.
  • Laparoskopische Cholezystektomie
  • Perkutane Cholezystostomie
  • Endosonographisch gesteuerte Cholezystostomie
  • Endoskopisch transpapilläre Gallengangsdrainage
Kardiopulmonal stabile Patienten ohne Kontraindikation für eine Operation sollten neben der antibiotischen Therapie wenn möglich laparoskopisch cholezystektomiert werden.
Bei kritisch kranken Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen und einem hohen Konversionsrisiko oder bei Patienten, die für eine Operation nicht in Frage kommen, kann neben der antibiotischen Therapie eine perkutane/endosonographisch gesteuerte Cholezystostomie/endoskopisch transpapilläre Gallengangsdrainage als sicherer und bei etwa 90 % der Patienten auch als definitiver Eingriff durchgeführt werden (Balmadrid 2018). Die perkutane Cholezystostomie kann auch bettseitig in Lokalanästhesie durchgeführt werden.

Pankreas

Durch die Lage ventral der Wirbelsäule ist das Pankreas nach lokalisiertem stumpfem Anpralltrauma (Pferdetritt, Fahrradlenker) insbesondere bei schlanken Patienten gefährdet. Die Inzidenz der Pankreasverletzung ist beim stumpfen Abdominaltrauma mit 3,7–11 % relativ gering (Coccolini et al. 2019a). Daneben können penetrierende Verletzungen zu Pankreasverletzungen führen. Pankreasverletzungen können nach AAST-OIS in die in Tab. 5 dargestellten Schweregrade eingeteilt werden.
Tab. 5
Schweregradeinteilung von Pankreasverletzungen nach AAST-OIS 2018
Schweregrad*
Kennzeichen
 
Hämatom
Rissverletzung (Lazeration)
I
Leichte Kontusion ohne Gangbeteiligung
Oberflächliche Risswunde ohne Gangbeteiligung
II
Schwere Kontusion ohne Gangbeteiligung oder Gewebsverlust
Schwere Risswunde ohne Gangbeteiligung oder Gewebsverlust
III
 
Distale Durchtrennung oder Parenchymverletzung mit Gangbeteiligung
IV
 
Proximalea Durchtrennung oder Parenchymverletzung mit Beteiligung der Ampulle
V
 
Massive Destruktion des Pankreaskopfes
*Bei Vorliegen von Mehrfachverletzungen der Schweregrade I und II sollte der Schweregrad um ein Grad erhöht werden bis maximal Grad III.
a) Das proximale Pankreas liegt rechts von der Vena mesenterica superior.
Diagnostik
Die Rate an übersehenen Verletzungen wird für Pankreasverletzungen mit 40 % angegeben (Hecker et al. 2020). Wiederholte klinische Untersuchungen und Messungen der Amylase- und Lipasespiegel im Serum, beginnend 3 bis 6 Stunden nach dem Trauma, können bei der weiteren Diagnostik hilfreich sein (Coccolini et al. 2019a). Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit hohem klinischen Verdacht auf eine Pankreasverletzung mit initial unauffälliger KM-MS-CT und/oder erhöhter Amylase und Lipase oder anhaltenden Bauchschmerzen wird eine erneute CT-Untersuchung innerhalb von 12–24 Stunden nach dem Trauma empfohlen.
Bei Unklarheit bezüglich der Unversehrtheit des Pankreasganges sollte dieser durch eine ERCP oder MRCP weiter abgeklärt werden (Ho et al. 2017).
Therapie
Nichtoperatives Management (NOM)
Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit leichtgradigen Pankreasverletzungen (I–II) ohne Peritonitiszeichen sollte ein NOM durchgeführt werden.
Sehr proximal gelegene Pankreaskorpusverletzungen (III) können bei hämodynamisch stabilen Patienten mit NOM therapiert werden, wobei sich der Erfolg des NOM durch den Einsatz endoskopischer und perkutaner Interventionen erhöht (Pata et al. 2009).
Die optimale Behandlung von hämodynamisch stabilen oder stabilisierbaren Patienten mit Grad IV-Verletzungen ist umstritten. Bei Kindern liegt die Erfolgsrate des NOM bei Grad III-V-Verletzungen bei bis zu 89 % (Koh et al. 2017). Bei Erwachsenen ist bei Vorliegen von Grad III-V- Verletzungen hingegen mit einer Versagensrate des NOM in bis zu 70 % der Fälle zu rechnen (Hecker et al. 2020).
Das NOM von höhergradigen Verletzungen sollte nur in ausgewählten Fällen und unter Beachtung der Grundvoraussetzungen für das NOM (vgl. Punkt 5.1.4) sowie nur in Einrichtungen in Betracht gezogen werden, in denen rund um die Uhr eine Endoskopie, eine interventionelle Radiologie und erfahrene Chirurgen zur Verfügung stehen (Coccolini et al. 2019a).
Bezüglich der weiteren Therapie im Rahmen des NOM bei Pankreasverletzungen sind die Empfehlungen in der Literatur unterschiedlich. Häufig genannt werden eine eingeschränkte enterale Ernährung oder passagere enterale Nahrungskarenz, das Einlegen einer nasogastralen Sonde zur Magensaftdrainage bei Erbrechen sowie ausreichend Analgetika (Coccolini et al. 2019a).
Der Nutzen von prophylaktischen Antibiotika-Gaben ist fraglich. Die prophylaktische intravenöse/subkutane Verabreichung von Octreotid®, um die Fistelrate durch Hemmung der exokrinen Sekretion der Bauchspeicheldrüse zu verringern, wird in der Regel nicht empfohlen (Ho et al. 2017). Bei Vorliegen von Gangverletzungen mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung einer Pankreasfistel wird die Verabreichung von Octreotid von einigen Autoren jedoch favorisiert (Girard et al. 2016).
Operative Therapie
Grundsätzlich gelten die Indikationen zur Notfall-Laparotomie (vgl. Punkt 5.2.1).
Bei Patienten mit leichtgradigen Pankreasverletzungen (I–II), die aufgrund von Begleitverletzungen operiert werden müssen, wird in der Regel eine nichtresezierende Behandlung mit Drainageneinlage empfohlen (Ho et al. 2017).
Bei operationspflichtigen distalen Pankreasverletzungen (III) stellt die Pankreaslinksresektion mit oder ohne Splenektomie das Verfahren der Wahl dar.
Bei Erwachsenen mit Grad IV- Pankreasverletzungen wird in den meisten Fällen die operative Resektion empfohlen.
Bei Erwachsenen mit Grad V- Pankreasverletzungen gibt es keine eindeutige Empfehlung bezüglich des operativen Vorgehens (Pankreatikoduodenektomie oder andere chirurgische Verfahren) (Coccolini et al. 2019a).
Komplikationen
Als typische Komplikationen von Pankreasverletzungen gelten Abszesse, Pankreasfisteln (10–35 %), Pankreasgangstrikturen, posttraumatische Pseudozysten und die akute posttraumatische Pankreatitis (17 %) (Hecker et al. 2020). Abszesse und Pankreasfisteln können mit einer externen Drainage und ggf. Octreotid® behandelt werden und hierunter spontan ausheilen. Große Pseudozysten können endoskopisch mit Pigtail-Drainagen oder selbstexpandierenden Lumen-appositionierenden vollgecoverten Metallstents (LAMS) erfolgreich behandelt werden. Zu den gefürchtetsten Komplikationen gehört die Pankreasnekrose mit Autodigestion von peripankreatischen Gefäßen oder Organen, Arrosionsblutungen und Infektionen, deren Folgen schwerwiegend sein können.

Niere

Bei einem stumpfen Abdominaltrauma sind die Nieren die am dritthäufigsten verletzten Organe. Der Anteil der Nierenverletzungen an der Gesamtzahl der Traumapatienten beträgt ca. 2–5 %. Vorerkrankte Nieren sind mit einem höheren Verletzungsrisiko assoziiert. Bei Nierenverletzungen werden die in Tab. 6 dargestellten Schweregrade unterschieden.
Tab. 6
Schweregradeinteilung von Nierenverletzungen nach AAST-OIS 2018
Schweregrad
Kennzeichen
I
Subkapsuläres Hämatom und/oder Parenchymkontusion ohne Rissverletzung
II
Nicht expandierendes perirenales Hämatom, auf die Gerota-Faszie begrenzt
Parenchymlazeration ≤1 cm Tiefe ohne Urinextravasation
III
Parenchymlazeration >1 cm Tiefe ohne Ruptur des Kelchsystems oder ohne Extravasation von Urin
Jede Verletzung bei Vorliegen einer Nierengefäßverletzung oder einer aktiven Blutung innerhalb der Gerota-Faszie
IV
Parenchymlazeration mit Kelchsystembeteiligung und Extravasation von Urin
Riss des Nierenbeckens und/oder vollständige Unterbrechung von Harnleiter und Nierenbecken
Segmentale Verletzung der Nierenvene oder -arterie
Aktive Blutung über die Gerota-Faszie hinaus in das Retroperitoneum oder Peritoneum
Segmentaler oder vollständiger Niereninfarkt aufgrund einer Gefäßthrombose ohne aktive Blutung
V
Abriss der Nierenarterie oder -vene oder Nierenstielabriss
Devaskularisierte Niere mit aktiver Blutung
Massive Parenchymdestruktion
Diagnostik
Klinische Zeichen einer Verletzung des harnableitenden Systems können eine Hämaturie oder Blutaustritt aus dem Meatus urethrae sein. Traumatische Nierenverletzungen werden anhand der KM-MS-CT-Bildgebung klassifiziert. In der Kontrastmittelphase lassen sich Gefäßverletzungen ggf. mit aktiven Blutungen und/oder ischämische Areale darstellen. In der verzögerten Ausscheidungsphase können Verletzungen des Hohlsystems sowie eine Urinextravasation diagnostiziert werden.
Therapie
Nichtoperatives Management (NOM)
Das NOM von Nierenverletzungen stellt heutzutage beim hämodynamisch stabilen beziehungsweise stabilisierbaren Patienten nach Ausschluß weiterer innerer Verletzungen, die einen operativen Eingriff erfordern, unabhängig vom Schweregrad der Verletzung die Behandlungsmodalität der Wahl dar (Coccolini et al. 2019a).
Hämodynamisch stabile oder stabilisierbare Patienten mit arterieller Kontrastmittelextravasation, Pseudoaneurysma, arteriovenöser Fistel und nicht selbstlimitierender ausgeprägter Hämaturie sollten einer AE zugeführt werden. Diese sollte so selektiv wie möglich erfolgen mit dem Ziel des größtmöglichen Erhaltes von vitalem Nierenparenchym. Durch die AE kann die Erfolgsrate des NOM bei höhergradigen Nierenverletzungen signifikant gesteigert werden (Khoschnau et al. 2020).
Bei hämodynamisch stabilen oder stabilisierbaren Patienten mit hochgradigen Verletzungen (IV–V) mit Verletzung, Dissektion oder Verschluss der Nierenarterie ist eine AE und/oder eine perkutane Revaskularisierung mit Stent oder Stentgraft in spezialisierten Zentren und bei Patienten mit begrenzter warmer Ischämiezeit (< 240 min) angezeigt (Coccolini et al. 2019b).
Das Vorhandensein von avitalem Gewebe (devaskularisierte Niere) ist keine Indikation für eine Operation in der Akutsituation, sofern keine anderen Indikationen für eine Laparotomie vorliegen.
Bei hochgradigen Verletzungen (IV–V) sollte eine KM-MS-CT-Kontroll-Untersuchung mit verzögerter Ausscheidungsphase oder ein Kontrastmittelverstärkter Ultraschall (CEUS) innerhalb der ersten 48 Stunden nach dem Trauma erfolgen.
Wenn Patienten mit hochgradigen Nierenverletzungen aus anderen Gründen operiert werden müssen, sollte das perirenale Hämatom nicht exploriert werden, es sei denn, es zeigt während der Operation eine Größenzunahme, da ansonsten in den meisten Fällen eine Nephrektomie notwendig wird (Khoschnau et al. 2020).
Das Konzept des NOM umfasst Bettruhe, wiederholte klinische, laborchemische und sonografische Kontrollen sowie die Überwachung der Vitalzeichen und des Hämaturiegrades. Die Bettruhe wird fortgesetzt, bis der Hämoglobinwert stabil ist und die Hämaturie sistiert (Coccolini et al. 2019b; Kodama 2019). Ggf. muss ein Single-J- oder Double-J-Katheter eingelegt werden.
Operative Therapie
Grundsätzlich gelten die Indikationen zur Notfall-Laparotomie (vgl. Punkt 5.2.1).
Die endovaskuläre Ballon-Okklusion der Aorta kann bei hämodynamisch instabilen Patienten in extremis als Überbrückung zu anderen Verfahren der Blutstillung eingesetzt werden.
Die Indikation zur Nephrektomie kann bei schwerer Nierenverletzung eines kreislaufinstabilen Patienten gegeben sein.
Bei schweren Verletzungen der Nierenvene ohne selbstlimitierende Blutung ist eine AE nicht angezeigt. Die Patienten sollten operativ versorgt werden.

Hohlorgane

Eine Hohlorganverletzung beim stumpfen Abdominaltrauma ist im Vergleich zum Penetrierenden eher selten (Watts und Fakhry 2003). Die KM-MS-CT-Untersuchung stellt bei der Diagnostik den Goldstandard dar (vgl. Punkt 4.4.3). Um keine Verletzungen zu übersehen, sollte die Entscheidung zur Operation in Zusammenschau von klinischem und radiologischem Befund sowie dem zugrundeliegenden Verletzungsmechanismus getroffen werden. Im Zweifelsfall sollte eine Follow-up-CT innerhalb von 24 h durchgeführt werden. Die Sensitivität für Darmperforationen lässt sich hierdurch von 30 auf 82 % erhöhen (Hecker et al. 2020).
Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit unspezifischen Symptomen, die nach initialem NOM fortbestehen, kann eine diagnostische Laparoskopie in Betracht gezogen werden (Justin et al. 2017).

Magen

Eine Verletzung des Magens nach stumpfem Abdominaltrauma ist selten. Magenwandverletzungen werden im Rahmen von Anpralltraumata mit Kompression des Magens gegen die Wirbelsäule und bei Einwirkung von Scherkräften beobachtet. Bei perforierenden Abdominalverletzungen wird eine Verletzung der Magenwand mit 18 % wesentlich häufiger beobachtet (Nicholas et al. 2003).
Therapie
Der Verdacht auf eine traumatische Magenperforation stellt eine Indikation zur explorativen Notfall-Laparotomie dar. Zur Sekretableitung wird eine Magensonde eingelegt.
Bei kombinierten Magen- und Duodenalverletzungen empfiehlt sich die Anlage einer jejunalen Ernährungssonde.
Komplikationen
Nach perforierenden Magenverletzungen können subphrenische Abszesse und bei Begleitverletzungen des Zwerchfells Pleuraempyeme auftreten.

Duodenum

Das Duodenum wird in 4 Duodenalabschnitte (D1: Pars superior (intraperitoneal), D2: Pars descendens (mit Papillenregion), D3: Pars horizontalis/inferior und D4 Pars ascendens) eingeteilt. Beim Erwachsenen ist das Duodenum bei 1–4,7 % der Abdominaltraumata betroffen. Die meisten Duodenalverletzungen werden nach perforierendem Trauma oder Gurtverletzungen mit begleitenden Wirbelsäulenfrakturen beobachtet.
Die klinischen Zeichen von Duodenalverletzungen sind meist unspezifisch oder treten erst zeitlich verzögert auf. Die Rate an übersehenen Verletzungen in der KM-MS-CT liegt bei bis zu 27 % beim Duodenaltrauma (Coccolini et al. 2019a; Hecker et al. 2020). Bei Verdacht auf eine duodenale Verletzung sollte eine Duodenoskopie durchgeführt werden.
Bei Duodenalverletzungen werden die in Tab. 7 dargestellten Schweregrade unterschieden.
Tab. 7
Schweregradeinteilung von Duodenalverletzungen nach AAST-OIS 2018
Schweregrad
Verletzungsart
Kennzeichen
I
Hämatom
Lazeration
Kontusion oder Hämatom in einem Duodenalabschnitt (D1- D4)
Lazeration ohne Perforation
II
Hämatom
Lazeration
Kontusion oder Hämatom in mind. zwei Duodenalabschnitten (D1-D4)
Vollwandläsion < 50 % der Zirkumferenz
III
Lazeration
Vollwandläsion 50–75 % der Zirkumferenz von D2
Vollwandläsion 50–100 % der Zirkumferenz von D1, D3 oder D4
<75 % der Zirkumferenz von D2 inkl. Ampulla
IV
Lazeration
Vollwandläsion >75 % der Zirkumferenz von D2
jede Beteiligung der Ampulla duodeni oder des distalen Ductus choledochus
V
Lazeration
Gefäßverletzung
Massive Verletzung des duodenopankreatischen Komplexes Devaskularisierung des Duodenums
Therapie
Nichtoperatives Management (NOM)
Leichtgradige Duodenalverletzungen (I–II) können nichtoperativ behandelt werden, allerdings nicht bei Vollwandläsionen und nicht bei anderen abdominellen Begleitverletzungen, die eine operative Versorgung erfordern (Coccolini et al. 2019a).
Operative Therapie
Hämodynamisch instabile Patienten, Patienten mit Peritonitis und offene Abdominalverletzungen bedürfen einer sofortigen operativen Versorgung (Coccolini et al. 2019a).
Einfache Lazerationen, die in ca. 80 % der duodenalen Verletzungen auftreten, können primär mit Naht versorgt werden. Bei Vorliegen von höhergradigen Duodenalverletzungen mit multiplen intraabdominellen Begleitverletzungen liegt häufig eine Damage-Control-Situation vor, wobei die primäre Naht des Duodenums, wenn technisch möglich, angestrebt werden sollte. Die Anlage einer Magensonde und die Einlage von Zieldrainagen werden empfohlen.
Verletzungen, die eine partielle Duodenopankreatektomie erfordern, sind meist mit schweren Begleitverletzungen und/oder hämorrhagischem Schock assoziiert. Die Rekonstruktion sollte zweizeitig erfolgen und nur von erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden.

Dünndarm

Verletzungen des Dünndarms nach stumpfem Abdominaltrauma sind mit nur 0,3 % aller stumpfen Abdominaltraumata selten (Watts und Fakhry 2003). Proximales Jejunum, distales Ileum und Darmabschnitte in der Nähe von Briden und Adhäsionen sind am stärksten gefährdet, da sie bei Dezelerationstraumata anfälliger für Scherkräfte sind (Iaselli et al. 2015; Walker 2013). Dünndarmverletzungen lassen sich schwer diagnostizieren, da sie anfangs klinisch inapparent sein können.
Therapie
Nichtoperatives Management (NOM)
Die Indikation zum NOM von Dünndarmverletzungen kann bei unkomplizierten Wand- oder Mesenterialhämatomen gestellt werden.
Operative Therapie
Die meisten Dünndarmverletzungen können mit einer einfachen Übernähung suffizient versorgt werden. Bei ausgedehnten Verletzungen mit kompletter Durchtrennung oder Devaskularisierung erfolgt die sparsame Resektion des betroffenen Darmabschnitts. Eng benachbart liegende Mehrfachverletzungen können durch eine en-bloc-Resektion behandelt werden. Bestehen Zweifel an der Vitalität von Darmabschnitten, sollte diese im Rahmen einer Second-Look-Operation überprüft werden. Bei kritischem Schockzustand werden die Darmenden nach der Resektion blind verschlossen (Damage Control). Im Rahmen einer Second-Look-Operation nach 1–2 Tagen kann dann eine Anastomose angelegt werden.

Kolon

Kolonverletzungen nach stumpfem Abdominaltrauma sind selten und werden bei etwa 0,5 % aller schweren stumpfen Traumata diagnostiziert (Iaselli et al. 2015). Meistens handelt es sich um partielle Lazerationen, nur bei 3 % aller operierten Patienten finden sich Vollwandläsionen. Die Prognose einer Kolonverletzung ist abhängig von der rechtzeitigen Diagnose und Einleitung der Therapie. Eine Verzögerung der Therapie von > 8 h aufgrund einer übersehenen Verletzung nach dem Trauma ist mit einer deutlich erhöhten Letalität verbunden (Bège et al. 2016). Von allen Hohlorganverletzungen weisen Kolon- und Rektumverletzungen mit 32,3 % die höchste Komplikationsrate auf (Watts und Fakhry 2003).
Therapie
Operative Therapie
Alle intraperitoneal lokalisierten Kolonverletzungen müssen operativ versorgt werden. Abhängig vom Ausmaß der Verletzung können kleinere Segmentresektionen oder bei größeren Verletzungen eine Hemikolektomie oder Sigmaresektion nötig sein. Die Entscheidung zur Wiederherstellung der Darmkontinuität hängt dabei vom Zustand des Patienten, der Verletzungsschwere sowie vom Ausmaß und der Dauer der Kontamination ab. In den meisten Fällen ist eine primäre Kontinuitäts-Wiederherstellung möglich. Bei verzögerter Therapie, z. B. bei Vorliegen einer missed injury mit Peritonitis und multiplen Begleiterkrankungen, septischem Schock oder hohem Alter ist aufgrund des Risikos für das Auftreten einer Anastomoseninsuffizienz ein Stoma vorzuziehen (Bège et al. 2016). Bei hämodynamisch instabilen Patienten oder bei intraoperativer Verschlechterung wird nach dem Damage-Control-Prinzip vorgegangen.

Rektum, Anorektum

Intraperitoneale Verletzungen des Rektums werden entsprechend den Therapieprinzipien von Kolonverletzungen behandelt. Bei extraperitonealen Verletzungen des Rektums und des Anus ist in der Regel keine Resektion erforderlich. Sie werden entweder von abdominal oder transanal übernäht und drainiert. Es empfiehlt sich dann die Anlage eines doppelläufigen, protektiven Anus praeter, der auch vor den Komplikationen der Nahtinsuffizienz und Ausbildung einer Stuhlfistel schützt. Zur Ausleitung sind das Sigma, Colon transversum oder bei weiteren Kolonverletzungen auch das terminale Ileum geeignet.
Begleitende Damm- und Sphinkterverletzungen sollten nach Möglichkeit sofort rekonstruiert werden. Nach Ausschaltung des verletzten Rektums kann ggf. eine endoluminale Vakuumtherapie (endoskopisch eingebrachtes Schwammsystem) in Betracht gezogen werden.

Zwerchfell

Zwerchfellverletzungen kommen mit einer Inzidenz von 4–6 % beim stumpfen thorakoabdominalen Trauma vor. Beim penetrierenden thorakoabdominalen Trauma liegt die Inzidenz bei 10–15 %.
Die linke Seite ist mit 60–80 % häufiger betroffen als die Rechte. Beim stumpfen thorakoabdominalen- oder Beckentrauma kommt es zu einer schlagartigen intraperitonealen Druckerhöhung von bis zu 1000 cm H2O und damit zu einer hohen kinetischen Energieübertragung auf die Zwerchfellkuppeln. Hierbei kann es zu einer Berstungsruptur kommen. Der pleuroperitoneale Druckgradient bewirkt eine Hernierung intraabdomineller Organe in den Thorax. Die Klinik ist meist unspezifisch, weshalb Zwerchfellrupturen häufig übersehen oder erst verzögert diagnostiziert werden. Die Mortalität von Zwerchfellrupturen liegt bei 19,8 % beim stumpfen- und bei 8,8 % beim penetrierenden Trauma (Fair et al. 2015).
Diagnostik
Die KM-MS-CT hat die höchste Sensitivität bei der Diagnostik von Zwerchfellrupturen (Gao et al. 2015). Dennoch kann eine Zwerchfellruptur, insbesondere beim intubierten Patienten übersehen werden. Bei auffälligem Röntgenthorax-Befund nach Extubation sollte eine MS-CT mit oraler Kontrastierung erfolgen.
Therapie
Die Zwerchfellruptur stellt eine absolute Operationsindikation dar. Es drohen pulmonale Beeinträchtigungen, sekundäre Organschäden durch Herniation von intraabdominellen Organen in den Thorax mit möglicher Inkarzeration, Strangulation und Blutungen. Bei Verletzungen des Perikards mit Subluxation des Herzens kann es durch Zug an den Koronarien zum kardialen Schock kommen.
Zwerchfellrupturen werden in der Regel über eine Laparotomie offen versorgt, Rechtsseitige ggf. auch über eine Thorakotomie. Bei hämodynamisch stabilen Patienten kann die Rekonstruktion ggf. auch laparoskopisch oder thorakoskopisch erfolgen. Vor Beendigung des Eingriffes wird eine Thoraxdrainage eingelegt.

Postoperative Behandlung

Bei den chirurgischen Behandlungskonzepten von komplexen Abdominalverletzungen wird zwischen
Laparotomie on demand, programmierter Relaparotomie und offenem Abdomen (Laparostoma) unterschieden (Dietz et al. 2021).
Beim offenen Abdomen sollte nach Möglichkeit innerhalb der ersten 24–48 h mit der Ernährungstherapie begonnen werden. Während die parenterale Ernährung zur Deckung des hohen Kalorienbedarfs nötig ist, dient die enterale Ernährung dem Schutz der Integrität der Barrierefunktion der Schleimhaut (Chabot und Nirula 2017; Dietz et al. 2021). Eine Bauchlagerung ist mit den neuen Vakuumverbandstechniken bei respiratorischen Problemen möglich.
Moderne Fast-track-Rehabilitation nach Abdominaltrauma ist in den wenigsten Fällen möglich. Dagegen sprechen die notwendige Narkoseführung mit Opioidnarkotika sowie die eingeschränkte Mobilisierbarkeit der Patienten. Dennoch sollten einzelne Elemente der Fast-track-Rehabilitation, wie intraoperatives Wärmemanagement, unterstützende Anwendung von Regionalanästhesieverfahren und thorakalem PDK sowie frühe enterale Ernährung, soweit möglich, angewandt werden. Bezüglich der Empfehlungen für die klinische Ernährung von Patienten mit Abdominalverletzungen in der Intensivmedizin wird auf die aktuelle S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) verwiesen (Elke et al. 2018).
Stuhlregulation
Nach einer Abdominalverletzung sollte der Stuhlgang weich gehalten werden. Die Stuhlregulation gelingt am besten über eine ausreichende enterale Flüssigkeitszufuhr.
Abführende Maßnahmen sollten vorzugsweise mit Klysmen und Einläufen starten. Nach Rekonstruktionen an Kolon und Rektum mit potenzieller Gefahr einer Nahtinsuffizienz im Verlauf, auch bei drohender oder vorhandener Niereninsuffizienz, sollten dabei phosphatfreie Klistiere unbedingt bevorzugt werden um lebensbedrohliche Hyperphosphatämien zu vermeiden. Erst sekundär werden klassische Laxanzien und/oder Peristaltik stimulierende Medikamente eingesetzt. Bei opioidinduzierter Obstipation können peripher wirksame μ-Opioidrezeptorantagonisten eingesetzt werden.
Postoperative Diarrhoen nach Resektion großer Darmanteile (High-output) können medikamentös durch antiperistaltische Medikamente beeinflusst werden. Bei manifestem Kurzdarmsyndrom ist eine dauerhafte parenterale Ernährung meist unumgänglich.
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