Die Intensivmedizin
Autoren
Heiner Wenk

Intensivtherapie bei akutem arteriellem Verschluss

Der akute arterielle Verschluss erfordert – nicht nur in der Intensivmedizin – die zeitnahe Diagnostik und Therapie. In 80 % der Fälle sind die Extremitätenarterien betroffen, von besonderer klinischer Relevanz sind aber wegen potenzieller Lebensbedrohung die Verschlüsse der Viszeralarterien und der Aorta. Aufgrund der Akuizität und der Gefahr des irreversiblen Gewebsunterganges stehen gefäßchirurgische Behandlungsverfahren (Embolektomie und Katheterthrombektomie) im Vordergrund. Chirurgische und pharmakologische Behandlungsverfahren können im Einzelfall kombiniert werden. Entsprechend der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie gilt:
  • Primär chirurgisches Vorgehen bei Ischämie und zentralem arteriellem Verschluss,
  • Primär perkutanes Verfahren bei distalem arteriellem Verschluss und geringgradigen Beschwerden,
  • Primäre Amputation bei schwerwiegender Ischämie und irreversibel geschädigter Extremität.
Nach erfolgreicher Beseitigung des Gefäßverschlusses sollte die Ursache erforscht werden. Die Sekundärprophylaxe orientiert sich an der Grunderkrankung.

Einleitung

Der „akute arterielle Verschluss“ beschreibt ein klinisches Zustandsbild, weniger eine Gefäßpathologie. Er ist Anlass zu einer umgehenden Diagnostik und Behandlung, denn die abhängige Körperprovinz ist durch die akute Mangeldurchblutung beim arteriellen Verschluss vital gefährdet. Diese vitale Gefährdung äußert sich in einem Zustandsbild, welches plakativ mit den „6 P“ (nach Pratt) beschrieben wird (Übersicht).
Die „6 P“ (nach Pratt)
  • Pulselessness (Pulslosigkeit)
  • Paresthesia (Parästhesie)
  • Palor (Blässe)
  • Pain (Schmerz)
  • Prostration (Erschöpfung)
  • Paralysis (Lähmung)
Eine differenzierte Einteilung der „akuten Ischämie“, die sich allerdings im Gegensatz zur Stadieneinteilung der arteriellen Verschlusserkrankung nach Fontaine im deutschen Sprachgebiet nicht flächendeckend durchgesetzt hat, findet sich bei Rutherford et al. (1997).
Stadieneinteilung der arteriellen Verschlusserkrankung nach Rutherford et al. (1997)
  • Das Stadium I beschreibt eine funktionsfähige abhängige Körperpartie ohne Gefühls- und Bewegungsstörungen. Dopplersignale sind vorhanden.
  • Im Stadium II ist ein Extremitätenerhalt bei zeitgerechter Wiederherstellung der arteriellen Perfusion möglich, es finden sich diskrete Gefühlsstörungen oder Ruheschmerz und leichte bis mäßige motorische Störungen.
  • Das Stadium III beschreibt eine irreversible Nekrose oder Nervenschädigung mit ausgedehntem Sensibilitätsverlust und Lähmung (Rigor). Dopplersignale sind nicht ableitbar.
Die Symptomatik und die Schwere der Erkrankung werden wesentlich dadurch bestimmt, wie gut die distal eines akuten Verschlusses gelegene Körperprovinz kollateralisiert ist: Liegt sie im Bereich einer Endstrombahn, ist die klinische Symptomatik besonders ausgeprägt.

Arterielle Embolie, Arterielle Thrombose

Akute Gefäßverschlüsse können durch verschiedene Ursachen entstehen:
Akute embolische Verschlüsse haben ihre Ursachen zumeist in einer absoluten Arrhythmie bei Vorhofflimmern, wenn sich intrakardiale Thromben gebildet haben.
Aber auch arterioarterielle Embolien treten auf: Thromben aus vorgeschalteten Aneurysmen spielen eine Rolle (insbesondere das Popliteaaneurysma neigt zu arterioarteriellen Embolien). Embolien aus arteriosklerotisch veränderten Gefäßen (A.-carotis-Bifurkation, A. femoralis superficialis im Adduktorenkanal) sind beschrieben und können als schmerzhafte Cholesterinembolien insbesondere die Endstrombahn verlegen.
Arterioarterielle Embolien können durch eine chronische Gefäßwandschädigung bei Engpasssyndromen hervorgerufen werden. Die häufigsten Engpasssyndrome sind an der oberen Extremität das Thoracic-outlet-Syndrom und an der unteren Extremität das Entrapment-Syndrom der A. poplitea.
Arterielle Embolien bei venösen Thrombosen sind eine Rarität: Sie entstehen (mit Ausnahme der Lungenarterienembolie; Kap. Intensivtherapie bei Lungenarterienembolie) nur bei Vorliegen eines Herzwanddefektes (Vorhof- oder Ventrikelseptumdefekt).
Größere Emboli verlegen typischerweise eine Gefäßaufzweigung, da sich hier der Querschnitt des nachgeschalteten Gefäßes verringert. Am häufigsten ist die Aufzweigung der A. femoralis communis in die A. profunda femoris und die A. femoralis superficialis betroffen. Prinzipiell sind aber an allen Bifurkationen und Trifurkationen embolische Verschlüsse denkbar und zu behandeln.
Arterielle Thrombosen haben demgegenüber ganz andere Ursachen, die im Wesentlichen auf die Virchow-Trias zurückgehen: Veränderungen der Gefäßwand (Endothelläsion), Veränderungen der Fließlichkeit und Fließeigenschaften des Blutes (Stase) und Veränderungen der Blutgerinnung können Ursache einer arteriellen Thrombose sein. Während also bei einer arteriellen Embolie meistens ein intaktes Gefäß vorliegt, ist das Gefäß bei einer arteriellen Thrombose zumeist erkrankt und damit Ursache für den Gefäßverschluss (Abb. 1).
Dies erklärt die unterschiedlichen Lokalisationen der beiden Krankheitsbilder. Arterielle Thrombosen treten im Gegensatz zur Embolie nicht an Stromteilern auf, sondern in Provinzen, in denen die Gefäßwände besonders häufig geschädigt sind:
  • im Adduktorenkanal (A. femoralis superficialis),
  • beim Thoracic-outlet-Syndrom in der A. subclavia),
  • beim Gastrocnemius-Kompressionssyndrom in der A. poplitea.
Venöse Thrombosen, also der akute Verschluss eines venösen Blutleiters, äußern sich in einer Schwellung und lividen Verfärbung des betroffenen Körperteils oder Organs. Ihre Symptomatik ist mit Außnahme der seltenen Krankheitsbilder „Phlegmasia coerulea dolens“ und „Phlegmasia alba dolens“ weit weniger dramatisch als die eines arteriellen Verschlusses. Die Behandlung besteht v. a. in physikalischen (Hochlagerung, Kompression) und pharmakologischen Maßnahmen (Antikoagulation). Der Thrombose ist in diesem Buch ein eigenes Kapitel gewidmet (Kap. Intensivtherapie bei Thrombose).

Diagnostik

Akute arterielle Verschlüsse erfordern eine diagnostische Absicherung, um die dringliche Therapie einleiten zu können. Bei einer arteriellen Embolie ist distal der verschossenen Strombahn kein Puls tastbar. Die klinische Untersuchung beschreibt darüber hinaus die Blässe und die sensiblen und motorischen Störungen (siehe auch oben: Übersicht „6 P“).
Bei der apparativen Untersuchung stehen die Doppler- und Duplexsonographie im Vordergrund. Im Falle einer Embolie wird das typische Bild des „reitenden Embolus“, der häufig noch umspült ist, sichtbar. Dopplerverschlussdrücke sind nicht ableitbar, in den abhängigen Arterien findet sich lediglich pseudovenöse Signale als Ausdruck einer Restperfusion.
Angiographische Untersuchungen sind bei einem embolischen Verschluss zumeist entbehrlich. Arterielle Thrombosen sollten dagegen regelhaft angiographisch lokalisiert werden (Abb. 2). Dies muss nicht präoperativ erfolgen, sondern kann intraoperativ nach Freilegung des arteriellen Blutleiters ausgeführt werden. Die intraoperative Angiographie dient dann auch als Qualitätskontrolle in Bezug auf Vollständigkeit der durchgeführten Thrombektomie und der Beurteilung der arteriellen Ausstrombahn (Abb. 3).
Gelingt im Falle einer arteriellen Thrombose die Thrombektomie nicht, kann durch die intraoperative Angiographie festgestellt werden, ob in gleicher Operation eine Bypassanlage (Abb. 4) zur Wiederherstellung der Durchblutung möglich ist.
Die Option einer Bypassoperation sollte bei jeder Therapieplanung bei akutem arteriellem Verschluss bedacht und vorgehalten werden.
Akute Verschlüsse führen – abhängig von der Zeitdauer ihres Bestehens – zum Gewebsuntergang. Besteht der Verdacht auf eine irreversible Schädigung von Muskulatur, wird im Blut, später auch im Urin, Myoglobin nachweisbar sein (Abb. 5). Auch die Creatinkinase (CK) steigt im Serum an. Beide Laborwerte können zur Beurteilung einer Gewebsschädigung und der Aufdeckung eines sich evtl. entwickelnden Reperfusionssyndroms nach erfolgreicher Wiederherstellung der arteriellen Strombahn hilfreich sein.
Akute venöse Verschlüsse werden klinisch und apparativ durch die Duplexsonographie diagnostiziert. Die Phlebographie wird nur noch selten eingesetzt und dient häufig auch zur forensischen Absicherung. Zentrale Venen können ausgezeichnet mit einer Computertomographie dargestellt werden.

Therapie

Die zeitnahe Behandlung eines akuten Verschlusses ist die Wiederherstellung der arteriellen Strombahn.
Die einfachste Behandlungsform ist die Eröffnung des Blutleiters mit der Entfernung des Thrombus oder der Embolus (Abb. 6). Dieses Operationsverfahren ist schon lange bekannt, nachdem Carell die Technik der Gefäßnaht angegeben hatte und für seine Arbeiten mit dem Medizinnobelpreis ausgezeichnet wurde (1912). Auch die erste Endarteriektomie durch Dos Santos im Jahr 1946 war eigentlich als Thrombektomie geplant, die Mitentnahme der Intima war akzidentell erfolgt, und die erste Thrombendarteriektomie war somit eigentlich ein „Unfall“.
Ein weiteres wertvolles Instrument für die Thrombektomie wurde von Fogarty et al. im Jahr 1963 vorgestellt und hat weltweit Verbreitung gefunden. Es handelt sich dabei um einen Ballonkatheter, der in verschiedenen Größen angeboten wird und der eine „Fernthrombembolektomie“ erlaubt: Das Gefäß kann an einer gut erreichbaren Stelle freigelegt werden, der Thrombembolus wird mit dem Katheter passiert und durch den Ballonkatheter im entfalteten Zustand über die Arteriotomie geborgen.
Fogarty-Katheter sind heute auch als Zentrallochkatheter („through lumen catheter“) verfügbar (Abb. 7), sodass Maßnahmen über Draht möglich sind und auch Kontrastmittel oder Medikamente über den geblockten Katheter gegeben werden können.
In Einzelfällen kann eine Thrombektomie auch interventionell durch Punktion des Gefäßes und Aspiration des Gerinnsels über einen Angiographiekatheter gelingen.
Arterielle Thrombosen können darüber hinaus durch eine arterielle Lyse behandelt werden. Es stehen als Thrombolysesubstanzen zur Verfügung:
  • rTPA („reversed“ Tissue-Plasmin-Aktivator),
  • Streptokinase und
  • Urokinase.
Eine arterielle Lyse benötigt aber in aller Regel mehr Zeit als die Katheterthrombembolektomie, sodass die klinische Symptomatik und die Akuizität Einfluss auf die Indikationsstellung haben. Die Lyse bleibt damit Einzelfällen vorbehalten. Sie kann insbesondere bei Bypassverschlüssen sinnvoll sein. Vorteil dieser Behandlung ist, dass die Ursachen für eine arterielle Thrombose durch die Lyse aufgedeckt werden, sodass im Anschluss bei wiederhergestellter Durchblutung elektiv die Ursache beseitigt werden kann. Diese Maßnahme kann in einer endovaskulären Therapie (Ballondilatation, Stentimplantation) oder einer offenen gefäßchirurgischen Maßnahme (Endarteriektomie, Patchplastik) bestehen.

Postoperative Medikation

Nach einer erfolgreichen Wiedereröffnung der arteriellen Strombahn muss einem erneuten Verschluss vorgebeugt werden. Zum einen muss deshalb die Verschlussursache behandelt werden (z. B. bei einer Herzrhythmusstörung als Ursache für eine arterielle Embolie die Rhythmisierung), zum anderen ist zu beachten, dass endovaskuläre oder offene gefäßchirurgische Interventionen die Thrombogenität der behandelten Gefäßwand erheblich erhöhen. Die wird durch die Endothelschädigung und die Freisetzung von Gewebsthrombokinase begründet. Daher muss postoperativ in die Blutgerinnung eingegriffen werden.
Bewährt hat sich wegen seiner guten Steuerbarkeit Heparin, dessen Wirkung durch die Bestimmung der partiellen Thromboplastinzeit (pTT) gemessen werden kann. Die Verwendung niedermolekularer Heparine wird empfohlen, da die Nebenwirkungen einer heparininduzierten Thrombopenie vom Typ I oder II seltener auftreten.
Eine weitere Möglichkeit, in die Blutgerinnung postoperativ einzugreifen, besteht in der Gabe eines Thrombozytenaggregationshemmers. Die weiteste Verbreitung hat die Azetylsalizylsäure (ASS) erfahren, die in niedriger Dosierung gegeben werden kann. Mit der Substanz Clopidogrel gibt es insbesondere bei Kontraindikationen zu ASS eine Behandlungsalternative. Über die Kombination beider Thrombozytenaggregationshemmer gibt es außerhalb der invasiven Kardiologie keine evidenzbasierten Daten.
Eine Antikoagulation mit Marcumar ist heute zumeist dem venösen Gefäßsystem vorbehalten, nach arteriellen Verschlüssen wird sie nur ausnahmsweise angewendet. Bei Venenthombosen ist jedoch nach initialer Heparintherapie die Antikoagulation mit Marcumar für ein halbes Jahr etabliert, liegen hereditäre Gerinnungsstörungen vor, ggf. auch lebenslang.

Therapie bei Rhabdomyolyse/Myoglobinämie/Myoglobinurie und Reperfusionssyndrom

Wie oben bereits erwähnt, kann es im Rahmen der Ischämie zu Gewebsuntergang der Muskulatur kommen oder nach Reperfusion einer Extremität zum sog. Reperfusionssyndrom mit Ödem und Anstieg von Creatinkinase und Myoglobin im Plasma. Das Ödem kann so ausgeprägt sein, dass ein Kompartmentsyndrom der Extremität entsteht und eine therapeutische Faszienspaltung dann indiziert sein kann.
Das erhöhte Myoglobin kann einen Tubulusschaden an der Niere verursachen mit einer Inzidenz eines Nierenversagens von 10–30 %.
Eine nephroprotektive Therapie ist somit bei diesen Patienten indiziert: Wichtig hierbei sind die Vermeidung weiterer Nephrotoxine (Medikamentenauswahl!) und eine ausreichende Hydratation der Patienten und forcierte Diurese.
Die Hydratation sollte mit NaCl 0,9 % oder einer balancierten Elektrolytlösung erfolgen. Der Einsatz von Schleifendiuretika sollte vermieden werden, da diese zu einer Azidurie führen. Eine therapeutische Alkalisierung des Urins durch z. B. Uralyt-U mit einem Urin-pH-Ziel von >6,5 ist zu empfehlen. Eine prophylaktische Nierenersatzbehandlung ist nicht zu empfehlen.

Akuter Verschluss der Beinarterien

Femoralarterie

Die häufigste Lokalisation arterieller Embolien findet sich in der Aufzweigung der Femoralarterie in die A. femoralis superficialis und die A. profunda femoris.
Der Verschluss wird durch eine direkte Thrombembolektomie behandelt. Standardzugang ist die Längseröffnung der betroffenen Leiste unter Schonung der subkutanen Lymphkollektoren. Es hat sich bewährt, das Trigonum femorale vom medialen Rand des M. satorius aus zu präparieren. Die A. femoralis communis, A. femoralis superficialis und A. profunda femoris werden mit Vessel-Loops angeschlungen. Der N. femoralis wird geschont, auch der sensible Hautast sollte erhalten werden. Da dies nicht immer gelingt, sollten sensible Ausfälle an der Oberschenkelbeugeseite im Rahmen des präoperativen Aufklärungsgesprächs erwähnt werden. Die V. femoralis und die V. saphena magna werden nicht gesondert dargestellt oder präpariert. Auf die anatomische Nähe der Vene zur Arterie wird aber hingewiesen – Venenverletzungen können durch arterienwandnahe Präparation vermieden werden.
Unter einer systemischen Heparinprotektion (5000 IE) erfolgt eine Längsarteriotomie. Einige Autoren schlagen auch eine quere Eröffnung des Gefäßes vor, da bei dieser Operationstechnik im Rahmen der anschließenden Gefäßnaht eine Einengung nicht befürchtet werden muss. Der Handlungsspielraum ist bei querer Arteriotomie jedoch eingeschränkt: Findet sich im Rahmen der Operation keine typische Embolie, sondern ein lokal erkranktes Gefäß, kann bei Längsarteriotomie nach Schnitterweiterung einfacher eine lokale Behandlung durch Thromendarteriektomie oder Patchplastik erfolgen.
Bei tyischer Embolie kann der Embolus direkt über die Arteriotomie geborgen werden. Als Erfolgskontrolle können ein Blutrückstrom aus der Gefäßperipherie und ein pulsatiler Einstrom beobachtet werden. Die Arteriotomie wird durch dünnes, monophiles Nahtmaterial (Stärke 6/0) in atraumatischer Technik verschlossen.
Findet sich der Verschluss im Adduktorenkanal, ist die Thrombektomie mit Hilfe eine Ballonkatheters (Fogarty-Katheters) sinnvoll. Auch in diesem Fall wird der typische Leistenzugang bevorzugt. Nach Längsarteriotomie wird der Fogarty-Katheter nach distal in die A. femoralis superficialis eingeführt, der Verschluss im desufflierten Zustand passiert, der Ballon entfaltet und das Gerinnsel retrograd geborgen. Die histopathologische Untersuchung wird empfohlen, um einen Thrombus von einem Embolus oder einer Cholesterinembolie differenzieren zu können. Des Weiteren ist von Interesse, ob bei einer Fernthrombektomie Intimamaterial mobilisiert wurde. Aus all diesen Gründen empfiehlt sich im Anschluss an die erfolgreiche Throm-/Embolrektomie eine intraoperative Gefäßdarstellung (Abb. 8).
Gelingt die Thrombektomie nicht, muss ggf. zur Rettung der betroffenen Extremität insbesondere bei arterieller Thrombose die Möglichkeit einer Angiographie und einer Bypassoperation bestehen. Ist eine Bypassanlage erforderlich, wird als Material der 1. Wahl die ipsilatereale V. saphena magna bevorzugt. Nur wenn kein Venenersatzmaterial zur Verfügung steht, kommt der Einsatz von Kunststoffprothesen in Betracht (Abb. 9).

A. poplitea, Unterschenkelarterien

Akute Verschlüsse der A. poplitea betreffen meistens den Stromteiler der A. poplitea im Segment 3 in die A. tibialis anterior und den Truncus tibiofibularis. Die Behandlung des Gefäßverschlusses kann direkt über einen kruralen Zugang am medialen proximalen Unterschenkel erfolgen. Hierzu wird der mediale Gastrocnemiuskopf nach dorsal abgedrängt, sodass das popliteale Gefäß-Nerven-Bündel dargestellt werden kann. Es ist darauf zu achten, dass die V. poplitea häufig gedoppelt vorliegt und geschont werden muss.
Die Entfernung des Gefäßverschlusses sollte über eine Längsarteriotomie ausgeführt werden. Wegen des kleinen Gefäßkalibers muss im Rahmen des Gefäßwandverschlusses ggf. eine Patchplastik implantiert werden, die mit autologer ipsilateraler V. saphena magna ausgeführt werden kann (Abb. 10).
Verschlüsse der Unterschenkelarterien werden über diesen Zugang gezielt durch die Katheterthrombektomie behandelt. Bei ausgesprochen stark veränderter kruraler Ausstrombahn kann eine intraoperative oder interventionelle Lysebehandlung angezeigt sein.

Aortenverschluss (Lériche-Syndrom)

Das Lériche-Syndrom im engeren Sinne beschreibt den chronischen infrarenalen Aortenverschluss. René Lériche diagnostizierte diese Erkrankung erstmals rein klinisch bei einem jüngeren Mann, der bei fehlenden Leistenpulsen über Impotenz klagte (Lériche 1940).
Der akute Verschluss der Bauchaorta (das sog. akute Lériche-Syndrom) bringt demgegenüber eine viel stärkere Dramatik und Brisanz mit sich, es handelt sich um ein lebensbedrohendes Krankheitsbild mit einer hohen Morbidität und Letalität. Aufgrund der rasch einsetzenden Rhabdomyolyse kommt es schnell zum Organversagen (v. a. zum Nierenversagen), bei Revaskularisation muss mit einem Kompartmentsyndrom gerechnet werden. Die Aorta ist zumeist nahe der Aortenbifurkation verschlossen. Findet sich der Verschluss direkt infrarenal, spricht man von einem „hohen Aortenverschluss“.
Klinisch fehlen die Leistenpulse.
Aufgrund der resultierenden Mangeldurchblutung der gesamten unteren Körperhälfte ergibt sich eine besonders dringliche Behandlungsindikation.
Cave
Nur selten besteht präoperativ die Zeit für eine weiterführende apparative bildgebende Diagnostik (Abb. 11).
Operation der Wahl ist die transfemorale Thrombektomie über beidseitige inguinale Zugänge. Im Rahmen der Katheterthrombektomie sollte bedacht werden, dass durch die retrograde Thrombektomie („Schneepflugeffekt“) eine bis dahin noch erhaltene A. ilaca interna „zugeschüttet“ werden kann, was zu einer glutäalen Ischämie führen würde. Im Zweifelsfall kann die iliakale Gefäßsituation durch eine intraoperative Angiographie oder eine Duplexuntersuchung geklärt werden.
Gelingt dies nicht, erfolgt eine Laparotomie mit Freilegung der infrarenalen Aorta. Das weitere Vorgehen muss dem intraoperativen Befund entsprechend gewählt werden. Ist eine Thrombektomie der genuinen Strombahn nicht möglich, muss auf die Notfallimplantation eines aortobifemoralen Bypasses ausgewichen werden. Einzelne Autoren berichten auch über interventionelle Wiedereröffnungen der infrarenalen Aorta, ohne dass dies als Standardtherapie bezeichnet werden könnte.

Verschlüsse der oberen Extremität

Armarterienverschluss

Akute Armarterienverschlüsse sind durch eine Ischämiesymptomatik gekennzeichnet, die in den meisten Fällen bald rekompensiert – Ursache ist die hervorragende Gefäßkollateralisierung sowohl in der Schulterregion als auch am Unterarm, zumal eine arteriosklerotische Gefäßveränderung an der oberen Extremität nur selten auftritt.
Idealer Zugang zum Gefäßsystem der oberen Extremität ist die Fossa cubitalis. Hier kann die Arterie über einen S-förmigen Schnitt nach Eröffnen der Subkutis und Spalten des Lacertus fibrosus der Bizepssehne dargestellt werden. Idealerweise werden die A. radialis et ulnaris selektiv angeschlungen. Emboli aus der A. cubitalis können direkt entfernt werden. Verschlüsse in den Unterarmarterien werden mit der Katheterthrombektomie behandelt, hierfür erscheint der 4-F-Katheter geeignet. Die perkutane transluminale Angioplastie (PTA; Abb. 12) und alternative Verfahren kommen nur selten zum Einsatz (Beispiel: Dialyseshuntproblematik, unten).
Nach zentral kann ebenfalls eine Katheterthrombektomie erfolgen, wenn die Verschlussursache nicht im 1. Segment der A. subclavia zu finden ist. In diesen Fällen sollte auf die Kathetertechnik zugunsten der direkten Gefäßfreilegung verzichtet werden: Vermieden wird damit eine Verschleppung von Gerinnselmaterial in die ipsilaterale A. vertebralis durch den „Schneepflugeffekt“. Akute Verschlüsse der A. subclavia im Segment 1 sollten aus diesem Grund in einer Einrichtung mit spezieller gefäßchirurgischer Expertise behandelt werden.
Bypässe an der oberen Extremität sind nur ausnahmsweise angezeigt. Im Einzelfall können sie erforderlich sein, wenn ein akuter Gefäßverschluss bei einem chronischen Gefäßwandtrauma, etwa bei Vorliegen eines Thoracic-outlet-Syndroms (Abb. 13), auftritt und das geschädigte Gefäß nicht rekonstruiert werden kann.

Akuter Verschluss der supraaortalen hirnversorgenden Gefäße

Cave
Der akute Verschluss der A. carotis (Abb. 14) stellt einen besonders dringlichen Notfall dar, da das Zeitfenster, in dem ohne Gewebsuntergang im Gehirn eine Revaskularisation möglich ist, kurz ist.
Zur präoperativen Diagnostik ist neben einem bildgebenden Verfahren zur Gefäßdarstellung (Duplexsonographie, digitale Subtraktionsangiographie, CT Angiographie) eine Schnittbilduntersuchung (CT, MRT) erforderlich. Auch heute noch hat die Notfalloperation an der Halsschlagader gegenüber dem Elektiveingriff ein vielfach höheres Risiko. Dieser Eingriff bleibt spezialisierten Einrichtungen (Gefäßzentren) vorbehalten.
Die akute Carotisthrombektomie kann insbesondere beim nachgewiesenen „Carotis-T-Verschluss“ erfolgreich mit einer Katheterlyse kombiniert werden, wie in Einzelfällen publiziert ist.
Akute Verschlüsse im hinteren Hirnkreislauf (A. vertebralis, A. baslilaris) führen zumeist zu lebensbedrohlichen Symptomen, bis hin zum Locked-in-Syndrom. Eine Therapieoption für diesen Gefäßnotfall stellt der selektive Lyseversuch dar, der in speziellen neuroradiologischen Einrichtungen durchgeführt werden kann.

Akuter Verschluss der Eingeweideschlagadern

Die Eingeweideschlagadern sind durch ein ausgebildetes Kollateralnetz miteinander verbunden. Der Truncus coeliacus kommuniziert mit der A. mesenterica superior über die A. gastroduodenalis und A. pancreaticoduodenalis (Bühler-Anastomose), die A. mesenterica superior und die A. mesenterica inferior stehen über die Riolan-Anastomose miteinander in Verbindung.
Verschlüsse des Truncus coeliacus (auch temporärer Natur, wie beim Dunbar-Syndrom) werden klinisch nur selten auffällig. Das Gleiche gilt für die Verschlüsse der A. mesenterica inferior.Der akute Verschluss der unteren Eingeweideschlagader kann zur einer ischämischen Kolitis führen, die sich beispielsweise im Rahmen der Aneurysmachirurgie in 1–3 % der Fälle manifestiert, wenn die A. mesenterica inferior aufgegeben wird. Hauptmanifestationsort ist der Sigmascheitel, am auffälligsten ist die Gewebereaktion in der Ebene der Mukosa, die die „letzte Wiese“ der arteriellen Durchblutung bildet. Schwerwiegende Veränderungen wie eine komplette transmurale Wandschädigung finden sich selten, dennoch muss an sie gedacht werden.
Der akute Verschluss der A. mesenterica superior führt demgegenüber häufig zum irreversiblen Mesenterialinfarkt, der noch immer mit einer Letalität von ca. 80 % belastet ist.
Die klinische Symptomatik des akuten Verschlusses der Eingeweideschlagader ist tückisch, da auf eine heftige Schmerzattacke ein längeres, oft trügerisches „stilles Intervall“ folgt. Häufig führt dann erst der heftige Dauerschmerz infolge der Durchwanderungsperitonitits den Patienten ins Krankenhaus, sodass der Mesenterialinfarkt immer wieder zu einem Zeitpunkt behandelt wird, zu dem eine Heilung nicht mehr möglich ist (Abb. 15).
Bei rechtzeitiger Diagnose erfolt die umgehende mediane Laparotomie mit Wiederherstellung der Durchblutung der A. mesenterica superior. Hierzu wird die Arterie paraduodenal im Mesenterium aufgesucht, angeschlungen und unter Heparinprotektion eröffnet. Mit dem Forgaty-Katheter kann eine Fernthrombektomie ausgeführt werden. Hierbei ist zu beachten, dass die Arterie zur Dissektion neigt, es ist also besondere Vorsicht geboten. Der Verschluss der Arteriotomie sollte mit dünnem monophilem Nahtmaterial erfolgen (z. B. Polypropylen 7/0). Ist eine Thrombembolektomie nicht möglich oder hat eine Dissektion des Gefäßes stattgefunden, muss an eine Bypassoperation gedacht werden (Abb. 16).
Nach Wiederherstellung der Durchblutung muss die Rekompensation des Dünndarms abgewartet werden. Die „letzte Wiese“ ist die terminale Ileumschlinge, der somit besondere Aufmerksamkeit zu schenken ist. Bei unsicherer Rekompensation muss entschieden werden, ob in gleicher Operation eine Darmresektion erfolgen muss, und, wenn ja, ob eine Anastomose gewagt werden kann. Alternativ können beide Darmenden als Ileostomata ausgeleitet werden. Dies erlaubt postoperativ die genaue Beurteilung der Mukosa und damit des Behandlungserfolgs.
Alternativ zu diesem Vorgehen kann ein „second look“ geplant werden, um das Operationsergebnis am Folgetage zu beurteilen und erst dann zu entscheiden, ob eine weitere Darmresektion, eine Anastomose oder evtl. bei infauster Prognose auch ein Therapieverzicht angezeigt ist.
Die Behandlung erfordert eine konstruktive und gut organisierte Zusammenarbeit zwischen Gefäßchirurgen, Viszeralchirurgen, Anästhesisten und Intensivmedizinern. Im Einzelfall kann auch -insbesondere bei Vorliegen eines „non-occlusive-disease“ radiologische Expertise gefragt sein: Der nichtokklusive Mesenterialinfarkt kann erfolgreich durch Infusion von Prostagalandinen über die A. mesenterica superior behandelt werden.

Akuter Nierenarterienverschluss

Im Gegensatz zu den Eingeweideschlagadern sind die Nierenarterien Endarterien. Die seltenen akuten Verschlüsse (Abb. 17) der Nierenarterie führen deshalb ohne zeitnahe Behandlung zum Verlust der Organfunktion. Die Patienten beklagen einen akut einsetzenden Flankenschmerz, der differenzialdiagnostisch von einem Nierensteinleiden unterschieden werden muss.
Die umgehende Thrombektomie muss transaortal durchgeführt werden und ist damit ein Eingriff mit vergleichsweise großem Zugangstrauma. Alternativ kann eine lokoregionale Lyse versucht werden.

Dialyseshuntverschlüsse

Mit Verschlüssen von Dialysezugängen muss gerechnet werden, da die arteriovenösen Fisteln ständig punktiert werden müssen. Sie stellen relative Notfallindikationen dar und erfordern das gesamte Spektrum gefäßchirurgischer und interventioneller Expertise. Die einfachste Therapieoption ist die Thrombektomie. Bei Shuntstenosen, Aneurysmen, Infekten etc. kommt das gesamte gefäßchirurgische Repertoire zum Einsatz.
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