Die Intensivmedizin
Autoren
Stephan Fichtlscherer, Andreas M. Zeiher und Joachim Weil

Intensivtherapie bei akutem Koronarsyndrom, Myokardinfarkt und instabiler Angina pectoris

Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die führenden Todesursachen in den westlichen Industrienationen. Unter den kardiovaskulären Erkrankungen ist die koronare Herzerkrankung die häufigste Ursache. Das Spektrum der koronaren Herzkrankheit reicht von der stillen Ischämie über die stabile Angina pectoris bis hin zum akuten Koronarsyndrom (ACS) inkl. dem akuten Myokardinfarkt und plötzlichem Herztod. Trotz Einführung der Intensivmedizin und modernster therapeutischer Behandlungskonzepte sind Morbidität und Mortalität des akuten Koronarsyndroms weiterhin hoch.
Dieses Kapitel stellt die Pathophysiologie, das diagnostische und therapeutische Vorgehen der koronaren Herzkrankheit dar und widmet sich darüber hinaus den infarktbedingten Komplikationen und deren Therapie sowie der Sekundärprophylaxe.

Definition

Das akute Koronarsyndrom unterteilt sich in verschiedene Kategorien, wobei zur Unterscheidung insbesondere das Elektrokardiogramm und Serummarker (Troponin T oder I) herangezogen werden (Abb. 1). Man unterscheidet zum einen
  • Patienten mit akuten Thoraxschmerzen und persistierenden ST-Streckenhebungen oder einem neuen Linksschenkelblock im EKG (>20 min) (Abb. 2),
  • Patienten, die keine ST-Streckenhebungen, jedoch andere Formen der EKG-Veränderungen aufweisen können. Hierbei unterscheidet man Patienten mit negativem Troponin (= instabile Angina) von solchen mit erhöhten Troponin-Werten oder einer entsprechenden Dynamik dieses Markers.
Im ersteren Fall liegt i. Allg. der akute Verschluss eines epikardialen Gefäßes vor, man spricht dann bei den entsprechenden EKG-Veränderungen vom akuten ST-Hebungsinfarkt („ST elevation myocardial infarction“; STEMI). Im zweiten Fall wird anhand des im Serum bestimmten Troponins (bzw. dynamischen Veränderungen dieses Markers) die Einteilung in einen Nicht-ST-Hebungsinfarkt (Troponin-positiv) oder in eine instabile Angina pectoris (Troponin-negativ) vorgenommen. Obgleich Pathophysiologie und Prognose des akuten Koronarsyndroms prinzipiell ähnlich sind, unterscheidet sich das diagnostische und therapeutische Procedere innerhalb der verschiedenen Kategorien. Eine weitere Einteilung des STEMI, insbesondere auch im Hinblick auf eine pathophysiologische Differenzierung, ist in Tab. 1 dargestellt. Diese Einteilung bildet eine universale Definition des Myokardinfarktes ab, die durch alle internationalen kardiologischen Fachgesellschaften getragen wird.
Tab. 1
Dritte universale Definition des Myokardinfarktes. (Nach Thygesen et al. 2012)
Typ
Kennzeichen
Typ 1
Spontaner Myokardinfarkt
Verursacht durch eine atherosklerotische Plaqueruptur, Fissur, Erosion oder spontane Dissektion mit resultierender intravasaler Thrombusbildung, die zu einer Reduktion des Koronarflusses und konsekutiver Ischämie führt.
Typ 2
Sekundärer Myokardinfarkt in Folge einer ischämischen Imbalanz
Durch ein Ungleichgewicht von O2-Angebot/O2-Verbrauch im Rahmen einer endothelialen Dysfunktion, Koronarspasmus, Koronarembolie, Tachy-, Bradyarrhythmie, Anämie, Hypotension und Hypertonie mit und ohne LVH.
Typ 3
Tödlicher Myokardinfarkt, bei dem Biomarker nicht verfügbar sind
Kardialer Tod, der einen Infarkt vermuten lässt, ohne dass vorher kardiale Marker bestimmt werden konnten. Im EKG ggf. entsprechende ST-Streckenveränderungen oder neuer LSB.
Typ 4a
Myokardinfarkt infolge einer PCI
PCI mit Erhöhung des cTn-Wertes um das 5-Fache der 99. Perzentile des oberen Grenzwertes bei normalen Ausgangswerten oder einem Anstieg >20 % bei erhöhten Ausgangswerten. Zusätzlich infarkttypische Symptome oder EKG-Veränderungen oder angiographischer Nachweis eines Verschlusses („no-flow“ oder „slow-reflow“ oder Embolisation) des Hauptgefäßes oder Nebengefäßes oder Nachweis einer neuen Wandbewegungsstörung des Herzens.
Typ 4b
Myokardinfarkt infolge einer Stentthrombose
Angiographischer oder autoptischer Nachweis eines Stentverschlusses/Stentthrombose mit Erhöhung des cTn-Wertes auf >99. Perzentile des oberen Grenzwertes.
Typ 5
Myokardinfarkt infolge einer koronaren Bypassoperation
Myokardinfarkt mit Erhöhung des cTn-Wertes um mindestens das 10-Fache der 99. Perzentile des oberen Grenzwertes bei normalen Ausgangswerten und Nachweis eines neuen pathologischen Q bzw. eines Linksschenkelblocks im EKG oder angiographischer Nachweis eines Bypassverschlusses oder Nachweis einer neuen Wandbewegungsstörung des Herzens.
cTn = Troponin C, LSB = Linksschenkelblock, LVH = linksventrikuläre Hypertrophie, PCI = perkutane Koronarintervention
Das Syndrom der instabilen Angina pectoris beschreibt ein weites Spektrum von Patienten mit sehr unterschiedlicher Koronarmorphologie, das sich von Minimalläsionen ohne kritische Koronarobstruktion über die Ein- und Zweigefäßerkrankung bis hin zur schweren koronaren Dreigefäßerkrankung (Ahmet et al. 1993) erstrecken kann. Ein bereits durchgemachter Myokardinfarkt in der Anamnese, Diabetes mellitus oder eine hämodynamische Instabilität bei klinischer Präsentation sind von besonderer Bedeutung für die Risikostratifizierung bei Patienten mit instabiler Angina pectoris.
Während die akute Krankenhausmortalität bei Patienten mit STEMI höher ist als bei Patienten mit NSTEMI (5–10 vs. 3–5 %), ist die Mortalität nach 6 Monaten (12 und 13 %) und nach 12 Monaten (13–15 %) vergleichbar. Nach 4 Jahren ist sie, bedingt durch ein höheres Lebensalter und mehr Komorbiditäten, bei Patienten mit NSTEMI doppelt so hoch wie bei Patienten nach STEMI.
EKG-Manifestationen einer akuten myokardialen Ischämie
Übersicht.
EKG-Manifestationen einer akuten myokardialen Ischämie (ohne LVH oder LSB)
  • Neue ST-Hebungen aus dem J-Punkt in zwei benachbarten Ableitungen: ≥0,1 mV in allen Ableitungen außer V2–V3, hier müssen die ST-Hebungen betragen:
    • ≥0,2 mV bei Männern ≥40 Jahren,
    • ≥0,25 mV bei Männern <40 Jahren,
    • ≥0,15 mV bei Frauen.
  • Neue horizontale oder deszendierende ST-Streckensenkungen ≥0,05 mV in zwei benachbarten Ableitungen und oder T-Negativierungen ≥0,1 mV in zwei benachbarten Ableitungen mit prominenten R-Zacken oder einer R/S-Ratio >1.
Einteilung der instabilen Angina pectoris
Übersicht und Tab. 2.
Tab. 2
Klassifikation der instabilen Angina pectoris nach Braunwald (1989)
Schweregrad
Klinik
Zeitintervall der Beschwerden
Risiko
I
Neu aufgetretene Angina pectoris
<2 Monate, >3 Episoden pro Tag
+
II
Subakute Ruheangina
2 Tage bis 1 Monat
++
III
Akute Ruheangina
<2 Tage
+++
Formen der instabilen Angina pectoris
  • Erstmaliges Auftreten einer Angina pectoris (De-novo-Angina)
  • Angina pectoris in Ruhe (Ruheangina)
  • Zunahme der Anfallsdauer, Anfallshäufigkeit und Schmerzintensität bei unzureichender Medikamentenwirkung (Crescendo-Angina)
  • Angina während der Nacht im Liegen (Angina decubitus)
In den aktuellen europäischen Leitlinien wird die instabile Angina auch als NSTE-ACS beschrieben. Hierbei wird der Tatsache Rechnung getragen, dass es sich bei der instabilen Angina um eine klinische Entität handelt, der prognostisch relevante Prognosemarker Troponin jedoch nicht erhöht ist.

Pathophysiologie

Die Atherosklerose ist eine chronische, inflammatorische und fibroproliferative Erkrankung der mittleren und großen Arterien, die im Wesentlichen durch Einlagerungen von Lipiden und Entzündungszellen in die Gefäßwand (Plaquebildung) charakterisiert ist. Man unterscheidet hierbei zwei Verlaufsformen:
  • die langsam progrediente und häufig irreversible Stenosierung des Gefäßlumens sowie
  • der plötzliche partielle oder komplette (häufig reversible) Verschluss des Gefäßes als Folge einer Plaqueruptur mit lokaler Thrombusbildung (Insull 2009).
Klinisch manifestieren sich diese Verlaufsformen dann entweder als stabile Angina pectoris oder als akutes Koronarsyndrom (Libby 2001). Die Plaqueruptur ist ein komplexer Prozess, wobei heute davon ausgegangen wird, dass inflammatorische Vorgänge hier eine wichtige Rolle spielen. In seltenen Fällen kann ein akutes Koronarsyndrom durch andere Ursachen hervorgerufen werden (z. B. Trauma, thromboembolische Komplikation, Vasospasmus nach Kokain). Beim Menschen erreicht der Infarkt nach 4–6 h Ischämie seine endgültige Größe; hierbei ist das Ausmaß des betroffenen Areals vom Versorgungsgebiet des Gefäßes und einer evtl. vorhandenen Kollateralisierung abhängig.

Vulnerable Plaque

Das Risiko einer Plaqueruptur ist einerseits von der Plaquekomposition bzw. der Stabilität der Deckplatte der Plaque und der Vulnerabilität, seltener vom eigentlichen Stenosegrad abhängig (Fuster et al. 2005). Etwa 3/4 aller Plaquerupturen treten bei geringen oder moderaten Koronarstenosen auf (Detrano et al. 2008). Häufig besteht eine Latenz zwischen Plaqueruptur und dem ersten Auftreten von klinischen Symptomen (Rittersma et al. 2005). Die zirkadiane Rhythmik des akuten Myokardinfarktes mit einer erhöhten Inzidenz in den frühen Morgenstunden wird erklärt durch die in dieser Zeit verstärkte Aktivität des Sympathikus und die Hyperreagibilität der Thrombozyten. Andererseits können auch physikalischer oder emotioneller Stress eine Plaqueruptur begünstigen (Stone 2004). Es gibt experimentelle und klinische Evidenz, die dafür spricht, dass in vielen Fällen gleichzeitig mehrere Plaques innerhalb des Kranzgefäßsystems bzw. auch anderen Gefäßen instabil sind. Tatsächlich spricht man auch vom vulnerablen Patienten (Lindahl et al. 2000; Rioufol et al. 2002). Dieses Konzept hat insofern besondere therapeutische Bedeutung, als dass neben den fokalen Revaskularisationsmaßnahmen eine systemische Therapie zur Stabilisierung der atherosklerotischen Gefäßveränderungen notwendig wird.

Koronarthrombose

Die zentrale Bedeutung der Koronarthrombose ist anhand zahlreicher Autopsiebefunde gut dokumentiert (Davies et al. 1986). Der Lipidkern der atherosklerotischen Gefäßablagerungen ist stark thrombogen und enthält eine hohe Konzentration von Gewebsfaktoren (Mizuno et al. 1992), was die Ausbildung einer lokalen Thrombose nach Plaqueruptur erklärt („culprit lesion“). Bei einem kompletten Gefäßverschluss kommt es nach 15–30 min zur Ausbildung einer Myokardnekrose, welche subendokardial („letzte Wiese“) beginnt und bis nach subepikardial fortschreitet. Entscheidend für die Therapie und die Prognose des Patienten ist daher die schnelle und nachhaltige Wiederherstellung der Koronarperfusion („time is muscle“; Abb. 3).

Epidemiologie

Anders als bei anderen Erkrankungen sind die Inzidenz und Prävalenz des akuten Koronarsyndroms, insbesondere des Nicht-ST-Hebungsinfarktes, aufgrund verschiedener Umstände (asymptomatische Verlaufsformen, plötzlicher Tod außerhalb des Krankenhauses, wiederholte Änderung der Definition des akuten Koronarsyndroms bzw. des Myokardinfarktes) nur schwierig zu bestimmen. Es wird derzeit davon ausgegangen, dass die jährliche Inzidenz des NSTEMI mit 3/1000 Einwohner höher ist als die des STEMI. Allerdings gibt es hier z. T. erhebliche Variationen zwischen verschieden Ländern (z. B. West- und Osteuropa). Bei der Definition eines Myokardinfarktes unterscheidet man verschiedene Ursachen des Herzinfarktes. Hierbei werden neben der klassischen Plaqueruptur (primäre Form) auch sekundäre Formen definiert, die im Rahmen von interventionellen, chirurgischen Eingriffen auftreten oder letztendlich erst durch eine Autopsie diagnostiziert werden können (Thygesen et al. 2012).
In Deutschland starben im Jahr 2010 59.107 Personen (26.132 Frauen (44,2 %) und 32.975 Männer (55,8 %)) an einem akuten Herzinfarkt. Das waren 6,9 % aller verstorbenen Menschen (Quelle: Statisches Bundesamt 2011).
Die Letalität des Myokardinfarktes liegt, außerhalb des Krankenhauses, zwischen 30 und 50 %. Die Hälfte der Patienten stirbt innerhalb der ersten 2 h nach Symptombeginn (Tunstall-Pedoe et al. 1999). Die Mortalität und Prognose des akuten Koronarsyndroms ist stark abhängig von der linksventrikulären Funktion (Abb. 4). Während diese Zahlen in den vergangenen Jahren relativ konstant waren, ist durch interventionelle Therapiemöglichkeiten, moderne Arzneimittel und die Einführung spezieller Überwachungseinheiten („coronary care units“) die In-Hospital (30-Tages)-Mortalität von 25–30 % in den 60-er Jahren des vergangenen Jahrhunderts in der aktuellen Reperfusionsära im neuen Millenium auf ungefähr 4–6 % gesunken.
Mortalität des akuten Myokardinfarktes außerhalb des Krankenhauses 30–50 %, innerhalb des Krankenhauses immer noch 4–6 % (30-Tages-Letalität).

Diagnostik

Das akute Koronarsyndrom subsumiert einen fließenden Übergang von der stabilen Angina pectoris, dem Myokardinfarkt ohne ST-Streckenhebungen bis hin zum Infarkt mit ST-Streckenhebungen.
Kriterien für das akute Koronarsyndrom
Differenzialdiagnostisch entscheidend für das ACS sind 3 Kriterien:
  • aktuelle Anamnese
  • Elektrokardiogramm
  • kardiale Markerproteine im Serum (Troponin, Kreatininkinase, CK-MB).
Es müssen 2 der 3 genannten Kriterien vorliegen, um die Diagnose eines akuten Myokardinfarktes zu sichern.

Anamnese

Die Anamnese ist von besonderer Bedeutung für die rasche Diagnosefindung bei akutem Koronarsyndrom. In der Regel berichten betroffene Patienten über anhaltende Brustschmerzen (>20 min), von brennendem oder drückendem Charakter, die in den linken Arm, aber auch in Kiefer, Hals, Rücken, Epigastrium (Hinweis für Hinterwandinfarkt) oder die (linke) Schulter ausstrahlen können (Übersicht). Manchmal korreliert der Schmerz mit dem Ausmaß des Infarktareals. Häufig finden sich vegetative Begleitsymptome (Übelkeit, Erbrechen, Kaltschweißigkeit) und das Gefühl von Angst, das sich bis zur Todesangst steigern kann. Etwa 1/3 der Patienten mit STEMI zeigt in den Tagen und Wochen vor dem akuten Ereignis Prodromalsymptome.
Schmerzcharakteristik bei Angina pectoris nach Braunwald (1989)
Typische Angina
  • Druckgefühl retrosternal
  • Rezidivierende Beschwerden/lang andauernd
  • Auslösbar durch Belastung, Kälte
  • Ausstrahlung in linken Arm, Kiefer, Abdomen
  • Vegetative Begleitsymptome
  • Besserungstendenz auf Nitrate
Atypische Angina
  • Mechanisch auslösbar (Palpitation/Thoraxrotation)
  • Lageabhängig
  • Lokalisiert in einem begrenzten Bereich (<3 cm2)
  • Wenige Sekunden bis Minuten andauernd
Stumme Infarkte sind nicht selten anzutreffen und stellen, ebenso wie atypische Verläufe (extreme Schwäche, Synkope, Nervosität), eine diagnostische Herausforderung dar. Atypische Verläufe zeigen sich oft bei jüngeren (25–40 Jahre) und älteren (>75 Jahre) Patienten sowie bei Frauen, Patienten mit Diabetes mellitus, chronischer Niereninsuffizienz oder demenziellen Erkrankungen (Canto et al. 2002). Die alleinige Einschätzung anhand der klinischen Symptomatik ist jedoch unzuverlässig (Panju et al. 1998). Bei ausgedehnten Infarkten kann es zum kardiogenen Schock kommen, der eine hohe Mortalität aufweist (Katz et al. 2009).

Körperliche Untersuchung

Jeder Patient muss vollständig untersucht werden. Die vitalen Zeichen (Blutdruck, Puls, Atmung, Temperatur) lassen eine Unterscheidung zwischen Patienten im Schock (RR <100 mm Hg) und hämodynamisch stabilen Patienten zu. Nicht selten ist die körperliche Untersuchung unauffällig. Bei größeren Infarkten präsentieren sich die Patienten jedoch typischerweise ängstlich, blass, unruhig und kaltschweißig. Viele Patienten haben das Gefühl zu ersticken und versuchen daher, eine sitzende Position einzunehmen.
Fallen bei der Inspektion gestaute Jugularvenen auf, so kann dies ein Zeichen auf einen rechtsventrikulären Infarkt (unten) oder eine akute Herzinsuffizienz sein. Auskultatorisch werden häufig feuchte Rasselgeräusche, als Ausdruck eines Lungenödems, gefunden. Der Nachweis eines niederfrequenten S3-Galopps kann als Hinweis auf eine akute Einschränkung der linksventrikulären Funktion gewertet werden. Das Auftreten eines Summationsgalopps (S3/S4-Galopp) ist v. a. bei Patienten mit schwer eingeschränkter Kammerfunktion zu auskultieren. Bei Nachweis eines Systolikums, gerade bei subakuten Verläufen, muss man immer an eine akute Mitralklappeninsuffizienz als Folge einer Papillarmuskeldysfunktion oder seltener an einen Ventrikelseptumdefekt denken.
Differenzialdiagnostisch kommt jedoch auch eine Aortenklappenstenose in Betracht, da diese sich in Form einer Angina pectoris äußern kann. Im Rahmen der körperlichen Untersuchung sollte auch immer ein Pulsstatus erhoben werden, da dies bei der Planung der invasiven Diagnostik (Zugangswege: femoral, brachial, radial) von großer Bedeutung ist. Aufgrund der reduzierten Blutungskomplikationen sowie einer Reduktion der Mortalität wird mittlerweile, insbesondere beim STEMI, der radiale Zugangsweg empfohlen (IIA).

Apparative Diagnostik

Die weiterführende apparative Diagnostik ist entscheidend für die Diskriminierung zwischen instabiler Angina pectoris und dem NSTEMI bzw. STEMI.

EKG

Ein 12-Kanal-EKG stellt die Basisdiagnostik aller Patienten mit akutem Koronarsyndrom dar und muss innerhalb von 10 min nach Eintreffen des Patienten im Krankenhaus vorliegen (Van de Werf et al. 2008). Bestehen vor Ort entsprechende moderne Versorgungskonzepte, kann das EKG bereits aus dem Notarztwagen an die behandelnde Klinik gesendet werden. Dadurch können wertvolle Minuten gewonnen werden.
Bei akutem Koronarsyndrom muss ein 12-Kanal-EKG innerhalb von 10 min nach Eintreffen des Patienten im Krankenhaus angefertigt werden.
Instabile Angina pectoris und NSTEMI
Bei instabiler Angina pectoris und NSTEMI findet man häufig
  • Abflachung oder Inversion der T-Welle,
  • deszendierende ST-Strecken,
  • präterminale T-Negativierungen.
Die Anzahl der betroffenen Ableitungen mit ST-Streckensenkungen gibt Aufschluss über das Ausmaß der Ischämie und korreliert mit der Prognose. ST-Streckensenkungen von >1 mV (1 mm) sind mit einer 11 %igen Ereignisrate für Tod und Reinfarkt innerhalb eines Jahres assoziiert (Cannon et al. 1997). Ähnliches gilt für Patienten, die im EKG passagere ST-Hebungen aufweisen (Nyman et al. 1993). Tiefe, symmetrische T-Negativierungen in den Brustwandableitungen können als Hinweis auf eine proximale Stenose des R. interventricularis anterior (RIVA) oder des Hauptstammes gewertet werden.
Es muss darauf hingewiesen werden, dass ein normales EKG ein akutes Koronarsyndrom nicht ausschließt. Dies gilt insbesondere für Veränderungen im Versorgungsgebiet des Ramus circumflexus (RCX). Daher sollte jedes EKG nach spätestens 4–6 h wiederholt (bei Änderung der Klinik früher) und der Patient während seines Aufenthaltes monitorüberwacht (kontinuierliche ST-Streckenanalyse) werden.
STEMI
Die charakteristischen EKG-Veränderungen im akuten transmuralen Myokardinfarkt sind die monophasischen ST-Streckenhebungen, die je nach den betroffenen Ableitungen eine Zuordnung zum betroffenen Herzkranzgefäß zulassen (Tab. 3). Selbst im ganz frühen Stadium ist das EKG selten normal. Man unterscheidet verschiedene Phasen, die schematisch in Abb. 2 dargestellt sind.
Tab. 3
Infarktlokalisation im EKG
Lokalisation
EKG
Infarktgefäß
Vorderwandinfarkt
Isolierter VWI
V3, V4
R. diagonalis des RIVA
Septaler Infarkt
V1, V2
R. septalis des RIVA
Anteroseptaler Infarkt
V1–V4
RIVA
Ausgedehnter VWI
V1–V6, I, aVL
Proximaler RIVA
Anterolateraler Infarkt
I, aVL, V3-V6
Mittleres Segment des RIVA
Lateraler Infarkt
I, aVL, V6
R. marginalis der RCX
Hinterwandinfarkt
Inferiorer Infarkt
II, III, aVF
RCA oder RCX
Posteroseptaler Infarkt
II, III, aVF, V1–V2
RCA oder RCX
Posterolateraler Infarkt
I, II, III, aVF, aVL, V5–V6
RCA oder RCX
Posteriorer Infarkt
ST-Streckensenkungen V1–V3
RCX
Rechtventrikulärer Infarkt
Vr3–Vr6
Proximale RCA
RIVA = R. interventricularis anterior, RCX = R. circumflexus; RCA = rechte Kranzarterie
Bei Verdacht auf einen akuten Hinterwandinfarkt ist es wichtig, auch die rechtsventrikulären Ableitungen zu untersuchen. Eine ST-Hebung in Ableitung VR4 kann dabei als Hinweis auf eine rechtsventrikuläre Beteiligung gewertet werden. Letzterer ist mit einer erhöhten Mortalität assoziiert und erfordert besondere intensivmedizinische Maßnahmen (wie z. B. Volumentherapie). Ein Rechtsschenkelblock maskiert das Infarkt-EKG in der Regel nicht. Demgegenüber lässt ein kompletter Linksschenkelblock (LSB) in aller Regel keine eindeutige Infarktlokalisation zu. Ist der LSB neu oder bestehen eindeutige klinische Symptome, sollte der Patient entsprechend den Empfehlungen der Fachgesellschaften eine Infarkttherapie erhalten.
Auch Rhythmusstörungen können Ausdruck einer akuten Myokardischämie sein. Hierzu zählt auch das primäre Kammerflimmern. Bradykardien werden etwa bei 1/3 der Patienten beobachtet. Bei Verschluss der AV-Knotenarterie, die in der Regel aus der rechten Kranzarterie (Hinterwandinfarkt) entspringt, kann es zu einem totalen AV-Block kommen. Differenzialdiagnostisch führen verschiedene andere Erkrankungen zur Imitation des Myokardinfarktes im EKG (Pseudoinfarkt; Übersicht).
Mögliche ST-Hebungen im EKG bei anderen Erkrankungen
Eine Therapie von Herzrhythmusstörungen im akuten Infarktgeschehen bzw. in der Reperfusionphase ist bei Auftreten von Reperfusionsarrhythmien nicht notwendig, und eine prophylaktische Gabe von Antiarrhythmika oder z. B. von Magnesium ist nicht indiziert.
Durch den häufigen Einsatz reperfundierender Maßnahmen in der Akuttherapie des Myokardinfarktes sind bleibende atrioventrikuläre Leitungsstörungen seltener geworden. Bei Patienten mit inferiorem Infarkt kommt es in der Regel bereits innerhalb einer Woche zu einer Restitution der AV-Überleitung. Demgegenüber muss bei einem Vorderwandinfarkt häufiger mit einer bleibenden Schädigung des Erregungsleitungssystems gerechnet werden. Ein neu aufgetretener Schenkelblock und/oder AV-Block I. Grades stellt keine prophylaktische Schrittmacherindikation dar. Vor der Indikationsstellung zur Schrittmacherimplantation nach länger zurückliegendem Myokardinfarkt (>4 Wochen) mit deutlich eingeschränkter LV-Funktion bei optimierter pharmakologischer Therapie muss überlegt werden, ob eine ICD-Indikation bestehen kann (Brignole et al. 2013).
Wegen der erheblichen therapeutischen und prognostischen Konsequenzen ist die Diagnose eines Rechtsherzinfarktes frühzeitig zu stellen.
Neben den klassischen Standardableitungen im EKG wird in den aktuellen Empfehlungen der Fachgesellschaften eine zusätzliche Ableitung von V7–V9, die Durchführung von seriellen EKGs sowie die Registrierung der rechtsventrikulären Ableitungen gefordert.

Bildgebende Verfahren

Bereits in der initalen Phase wird die Hinzunahme der Echokardiographie zur Aufarbeitung von Patienten mit ACS von den Leitlinien unterstützt, sollte aber nicht die Zeit bis zur Revaskularisierung verzögern.
Andere bildgebende Verfahren wie die kardiale Computertomographie sind aktuell bereits in einigen Zentren in den diagnostischen Algorithmen etabliert, können jedoch aufgrund unterschiedlicher, nicht allgemeiner Expertisen noch nicht generell gefordert werden. Gleichwohl erscheint die Abklärung dreier entscheidender Diagnosen mit ähnlicher Symptomatik (Myokardinfarkt, Lungenembolie, Aortendissektion) in einem Untersuchungsgang attraktiv.

Belastungstests

Patienten mit anhaltenden, typischen Angina-pectoris-Beschwerden sollten keinem Ischämietest unterzogen werden. Da ein Stresstest (Belastungs-EKG, Stressechokardiographie etc.) einen hohen negativ prädiktiven Wert besitzt, sollten alle beschwerdefreien Patienten mit nichtdiagnostischem EKG, fehlendem Hinweis auf eine Herzinsuffizienz und normalen Biomarkern vor Entlassung entsprechend untersucht werden. Derartige klinische Abläufe können durch Etablierung einer „Brustschmerzeinheit“ („chest pain unit“=CPU) erheblich vereinfacht und beschleunigt werden (Breuckmann et al. 2009).

Laboruntersuchungen

Die Labordiagnostik ist von entscheidender Bedeutung bei der Diskriminierung zwischen instabiler Angina pectoris und einem akuten Myokardinfarkt; hierbei spielt das kardiale Troponin eine zentrale Rolle. Andere biochemische Marker zur Risikostratifizierung (z. B. Kreatinin) und möglichen Differenzialdiagnosen (z. B. D-Dimere bei Lungenembolie, BNP oder NT-BNP bei Herzinsuffizienz oder Entzündungsmarker) können zusätzlich erhoben werden.
Durch die Ischämie kommt es zu einer Schädigung der Zellmembran der kardialen Myozyten und damit zur Freisetzung von intrazellulären Proteinen in die Blutbahn. Diese sog. „Herzmarker“ haben eine höhere Spezifität und Sensitivität als die traditionellen Herzenzyme wie Creatinkinase oder das Isoenzym CK-MB. Weiterhin unterscheiden sich kardiale Marker in ihrer Freisetzungskinetik (Tab. 4). Aufgrund ihres nahezu ausschließlichen Vorkommens in Herzmuskelzellen sind kardiale Troponine hochspezifisch für eine myokardiale Zellschädigung.
Tab. 4
Labordiagnostik bei akuter Myokardischämie
Marker
Nachweisbarkeit nach Symptombeginn (h)
Maximal Wert (h)
Normalisierung (Tage)
Referenzwert
Kreatininkinase (CK)
4–6
12
2–3
0–170 U/l
Herzmuskelspezifische Creatininkinase (CK-MB)
4–6
12
2–3
0–25 U/l
Troponin T
4–6
12–48
5–14
0,1 μg/l
hs-Troponin T
3
6–48
5–14
<14 ng/l
Graubereich 14–53 ng/l
Laktatdehydrogenase (LDH)
10
24–48
10–14
120–240 U/l
Die standardisierten Tests auf Troponin T oder I (cTnT, cTnI) beruhen auf einer monoklonalen Antikörpertechnik (Tate 2008). Es gibt keinen grundlegenden Unterschied zwischen der Bestimmung von Troponin T oder Troponin I. Durch die mittlerweile in der klinischen Routine vorhandenen hochsensitiven Troponinnachweise (hsTroponin) kann ein Myokardinfarkt bei Patienten mit akutem Thoraxschmerz häufiger und früher nachgewiesen werden. Durch die hohe Sensitivität lassen sich jedoch gering erhöhte Troponin-Werte (im Graubereich) auch bei Patienten mit stabiler AP und bei gesunden Individuen finden. Chronische Troponin-Erhöhungen müssen daher von akuten Troponin-Erhöhungen unterschieden werden. Der Verlauf bzw. die Dynamik des Troponin-Werts, ausgehend von der initialen Bestimmung, besitzt zentrale Bedeutung.
Zu beachten ist, dass die Werte erst 3 oder 4–6 h nach einer Ischämie erhöht sind. Daher gilt eine einzelne negative Messung bei Aufnahme ins Krankenhaus noch nicht als Ausschlusskriterium für einen Myokardinfarkt. Die Leitlinien empfehlen eine weitere Messung nach 3 h für die hochsensitiven Tests und 6–12 h für die älteren Tests. Ein Ergebnis liefert der Test nach rund 20 min (POC-System), bei konventionellem ELISA wird eine Analytik innerhalb 1 h von den Leitlinien gefordert.
Cave
Die Diagnose eines NSTEMI oder STEMI darf nicht allein auf einem positiven Biomarkernachweis gründen.
Mittlerweile hat sich die Bestimmung von Troponin T in vielen klinischen Bereichen etabliert. Hierbei erlaubt der Einsatz der hochsensitiven (hs) Troponin-T-Tests einen schnellen Ausschluss eines ACS. Auf der anderen Seite können erhöhte hs-Troponin-Werte auch bei Patienten beobachtet werden, bei denen andere Krankheitsentitäten vorliegen. Dies gilt v. a. für Patienten mit (akuter oder chronischer) Niereninsuffizienz, schwerer Herzinsuffizienz, Lungenembolie, Aortendissektion, Myokarditis, Takotsubo-Kardiomyopathie oder Herzrhythmusstörungen. Darüber hinaus werden Troponin-Erhöhungen auch bei Patienten beobachtet, die z. B. mit Apoplex, Verbrennung, Trauma, schwerer respiratorischer Insuffizienz oder Sepsis in der Klinik aufgenommen werden. Insbesondere bei diesen Patientenkollektiven spielen diagnostische Maßnahmen wie EKG, Echokardiographie oder auch die CT eine wesentliche Rolle in der Differenzialdiagnose.
Die Labordiagnostik bei akuter Myokardischämie zeigt Tab. 4 in der Übersicht.
Sind 6 h nach Schmerzbeginn die kardialen Markerproteine weiterhin negativ, so ist eine myokardiale Ischämie eher unwahrscheinlich. Eine erhöhte Laktatdehydrogenase (LDH) spricht für das Vorliegen eines subakuten Infarktes, da dieses Enzym in der Regel erst 10 h nach Schmerzbeginn im Serum nachweisbar ist Tab. 4.
Cave
Erhöhte Werte für Troponin finden sich frühestens 3 h nach Schmerzbeginn. Dies bedeutet, dass ein einzelner negativer Messwert bei Aufnahme des Patienten in der Regel zur Beurteilung bzw. Risikostratifizierung nicht ausreicht.

Echokardiographie

Die Echokardiographie des Herzens ist ein aussagekräftiges, nichtinvasives und für den Patienten schonendes Verfahren, welches schnell und bettseitig durchführbar ist. In den ESC-Guidelines wird die Echokardiographie deshalb in der Akutphase empfohlen, da sie u. a. zentrale Informationen über die Größe und Funktion der vom Infarkt betroffenen Herzkammer liefern kann. Beim akuten Herzinfarkt treten Wandbewegungsstörungen noch vor dem Anstieg der herzmuskelspezifischen Enzyme auf. Darüber hinaus liefert die Echokardiographie wichtige Informationen zu den verschiedenen Differenzialdiagnosen des akuten Thoraxschmerzes (z. B. Rechtsherzbelastung bei Lungenembolie, indirekte und direkte Zeichen einer Aortendissektion oder Funktion der Mitralklappe oder Funktion des rechten Ventrikels). In der Postinfarktphase liefert v. a. die Echokardiographie wichtige Zusatzinformationen zu möglichen Komplikationen. Insbesondere im intensivmedizinischen Setting spielt neben der transthorakalen auch die transösophageale Echokardiographie eine wichtige Rolle.

Thoraxröntgen

Eine Röntgenaufnahme des Thorax gehört nicht zur Standarddiagnostik und sollte die Aufarbeitung von Patienten mit ACS zeitlich nicht behindern. Dennoch kann die Untersuchung hilfreich bei der Abgrenzung von wichtigen Differenzialdiagnosen sein. Eine Kardiomegalie und Zeichen des Lungenödems sind prognostisch ungünstige Zeichen.

Risikostratifizierung

Im klinischen Alltag haben sich für die Risikostratifizierung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom Scoringsysteme etabliert, die mittlerweile auch von den Fachgesellschaften empfohlen werden.
Anhand von Klinik, Anamnese, EKG und Serummarkern kann sowohl für die Angina pectoris (Braunwald-Klassifikation , Tab. 5) als auch für den STEMI/NSTEMI (TIMI-Klassifikation (http://www.timi.org) und insbesondere der Grace Score (http://www.gracescore.org)) und für den kardiogenen Schock (Killip-Klassifikation (http://www.mdcalc.com) ; Tab. 6) eine erste prognostische Abschätzung des Risikos erfolgen (Tab. 7).
Tab. 5
Begleitumstände der instabilen Angina pectoris. (Nach Braunwald 1989)
Klasse
Kennzeichen
A
Sekundär instabile Angina pectoris
B
Primär stabile Angina pectoris
C
Postinfarkt-Angina (2 Wochen)
Tab. 6
Killip-Klassifikation*. (Nach Killip und Kimball 1967
Klasse
Diagnose
Symptomatik
Mortalität
I
– Keine pulmonalen Rasselgeräusche
– Kein diastolischer Galopp
6 %
II
Leichte Herzinsuffizienz
– Pulmonale Rasselgeräusche
– 3. Herzton
– Gestaute Halsvenen
17 %
III
Schwere Herzinsuffizienz
– Atemnot
– Rasselgeräusche über der gesamten Lunge
– 3. Herzton
– Lungenödem
28 %
IV
– Hypotension (RR <90 mm Hg)
– Periphere Vasokonstriktion
– Kalte Haut
– Zyanose
81 %
* Die Mortalitätsdaten stammen im Wesentlichen aus der Zeit, in der Infarktpatienten zum überwiegenden Teil lysiert wurden. Aber auch im Zeitalter der primär invasiven Strategie bleibt die Mortalität bei Patienten mit kardiogenem Schock hoch
Tab. 7
Risikomerkmale bei akutem Koronarsyndrom
Merkmal
Hohes Risiko
Mittleres Risiko
Geringes Risiko
Anamnese
Alter >75 Jahre
hohes Risikoprofil (Diabetes mellitus!)
Alter >70 Jahre
früherer Myokardinfarkt
Bypassoperation
Unauffällig hinsichtlich kardialer Risikofaktoren oder Vorerkrankungen
Thoraxschmerz
Angina in den letzten 48 h
Angina >20 min
Ruheangina
Anginadauer >20 min (aktuell nicht vorhanden)
De-novo-Angina (in den letzten 2 Wochen)
Klinik
Herzinsuffizienzzeichen
Hypotonie
Tachykardie
  
EKG
Dynamische ST-Senkung/Hebungen
Schenkelblock
Kammertachykardie
T-Welleninversion
Q-Zacke
Normal
Troponin
Erhöht
Grenzwertig
Normal
Vor allem für Patienten mit NSTEMI wird im Hinblick auf ein potenzielles Blutungsrisiko, das v. a. im Rahmen der notwendigen antithrombozytären Begleittherapie auftreten kann, der Crusade-Risk Score zur Risikostratifizierung empfohlen. In diesen Score gehen klinische Variablen wie Baseline-Hämatokrit, Nierenfunktion, Geschlecht, Diabetes mellitus, Herzfrequenz und systolischer Blutdruck bei Aufnahme sowie vorbestehende Gefäßerkrankungen ein. Zur Kalkulation des individuellen Risikos stehen Internet-basierte Online-Kalkulatoren (http://www.crusadebleedingscore.org) wie auch entsprechende Applikationen für Smartphones (z. B. Appstore) zur Verfügung.

Differenzialdiagnosen

Der akute Thoraxschmerz repräsentiert ein sehr häufiges klinisches Beschwerdebild und ist gleichzeitig ein großes diagnostisches Dilemma, da sich sowohl lebensbedrohliche akute Ereignisse (Herzinfarkt, Aortendissektion oder Lungenembolie) als auch mehr oder weniger harmlose Schmerzzustände und Erkrankungen (vertebragene Schmerzen) unter dem Leitsymptom „akuter Thoraxschmerz“ als Ursache finden. Aufgrund dieser diagnostischen Unsicherheit werden immer noch 2–5 % der akuten Koronarsyndrome unkontrolliert aus den Notaufnahmen entlassen (Pope et al. 2000).
Prinzipiell kann im klinischen Alltag zwischen Diagnosen mit hoher, mittlerer und niedriger Priorität unterschieden werden, wobei Diagnosen mit einer hohen Priorität mit einer hohen Letalität einhergehen. Tab. 8 fasst die wichtigsten Differenzialdiagnosen des akuten Thoraxschmerzes nach Prioritäten zusammen.
Tab. 8
Wichtige Differenzialdiagnosen des akuten Thoraxschmerzes
Priorität
Krankheitsbild
Diagnostischer Hinweis
„Hoch“
D-Dimere, SIQIII-Typ Mc Guinn-White-Syndrom, Tachykardie im EKG, CT
 
Puls-, Blutdruckdifferenz, Echokardiographie (TEE) oder CT, CRP, D-Dimere (Perikarderguss und Aortenklappeninsuffizienz)
 
Abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall über betroffenem Lungenflügel
 
Ösophagusruptur (Boerhave-Syndrom)
Vorangegangenes heftiges Erbrechen
 
Lipase, Amylase
„Mittel“
Tako-Tsubo-Kardiomyopathie
Typisches „apical ballooning“, Stresssituation in der Anamnese
 
Prinzmetal-Angina
Belastungsunabhängiger Schmerz, frühe Morgenstunden, reversible ST-Hebungen
 
Perikardreiben, viraler Infekt, Lageabhängigkeit
 
Cholezystitis, Cholangitis
Sonographischer Befund, Entzündungszeichen, Transaminasen
„Niedrig“
Pleuritis
Typische Auskultation, Atemabhängigkeit
 
Ösophagusspasmus, Ösophagitis
Nahrungsabhängigkeit
 
Ulcus ventriculi
Nahrungsabhängigkeit (?)
 
Wirbelsäulenbeschwerden der BWS
Bewegungsabhängigkeit der Schmerzen
 
Rippenbeschwerden (Tietze-Syndrom)
Auslösbarkeit der Schmerzen

Initiale Therapie

Allgemeine Maßnahmen

Der anhaltende, akute Thoraxschmerz stellt i. Allg. ein lebensbedrohliches Ereignis dar, welches sofortiger medizinischer Behandlung bedarf (Notarzt). Die unverzügliche Alarmierung des Rettungsdienstes (durch den Laien) steht daher an erster Stelle. Die Therapie wird bereits am Einsatzort aufgrund der Anamnese und der klinischen Zeichen unter Berücksichtigung möglicher Differenzialdiagnosen (Abschn. 6) eingeleitet.
Eine Unterscheidung zwischen Myokardinfarkt und instabiler Angina pectoris ist für die Sofortmaßnahmen in der Prähospitalphase nicht notwendig, da jede instabile Angina (Formen Abschn. 1) prinzipiell als Infarktvorläufer betrachtet werden muss.

Prähospitalphase

Der Patient wird zunächst beruhigt. Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom wird eine Lagerung mit 30° angehobenem Oberkörper, die schnellstmögliche Anfertigung eines 12-Kanal-EKG und ein ununterbrochenes Monitoring des Herzrhythmus empfohlen. Alle Patienten mit erniedrigter Sauerstoffsättigung oder subjektiver Atemnot erhalten Sauerstoff (2–4 l) über eine Nasensonde, bei vermehrter Mundatmung auch mittels Maske. Ein großlumiger Venenverweilkatheter sollte so schnell wie möglich angelegt werden, um im Notfall Medikamente parenteral verabreichen zu können (Übersicht). Subkutane, v. a. intramuskuläre Injektionen sind bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom kontraindiziert (erhöhtes Blutungsrisiko bei Lyse oder antithrombozytärer Therapie; Anstieg der Creatinkinase nach muskulärer Injektion).
Sofortmaßnahmen bei der Erstversorgung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom
  • Lagerung mit erhöhtem Oberkörper
  • Sauerstoff 2–4 l über Nasensonde (bei Patienten mit einer Sauerstoffsättigung <95 % und Atemnot)
  • Heparin 5000 IE i.v. oder Enoxaparin (30 mg Bolus, 1 mg/kg KG alle 12 h s.c.)
  • Acetylsalicylsäure 150 (–300) p.o. oral oder 80–150 mg i.v.
  • Glyceroltrinitrat 2–3 Hub zu je 0,4 mg s.l. (Cave: Blutdruckabfall, Kontraindikation: Infarkt mit Rechtsherzbeteiligung)
  • β-Blocker (z. B. Metoprolol 1–5 mg fraktioniert i.v.)
  • Morphin 1–5 mg fraktioniert i.v.
Entsprechende Kontraindikationen und Anwendungsbeschränkungen sind zu beachten.
Die Prognose des akuten Koronarsyndroms wird entscheidend durch die rasche Applikation (oral oder besser intravenös) von Acetylsalicylsäure (80–300 mg) verbessert (Antithrombotic Trialists’ Collaboration 2002). Wegen der Gefahr thrombotischer Komplikationen sollten alle Patienten, bei denen keine Kontraindikation besteht, mittels unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin (Enoxaparin) antikoaguliert werden. Enoxaparin ist ein in praktisch allen Indikationen des akuten Koronarsyndroms untersuchtes indirektes Antithrombin. Es hat sich v. a. gegenüber dem Standard-Heparin (unfraktioniertes Heparin, UFH) in der Behandlung der verschiedenen Entitäten des akuten Koronarsyndroms und des ST-Hebungsinfarktes als effizient und sicher erwiesen und ist aufgrund der Studienlage den anderen niedermolekularen Heparinen vorzuziehen.
Nitrate vermindern den myokardialen Sauerstoffverbrauch und mindern die klinische Symptomatik. Bei Hypotension (<90 mm Hg) oder Verdacht auf einen rechtsventrikulären Infarkt sind Nitrate kontraindiziert.
β-Rezeptorenblocker führen aufgrund ihrer negativ chronotropen und inotropen Wirkung ebenfalls zu einer Reduktion des myokardialen Sauerstoffverbrauchs. Die Gabe erfolgt in fraktionierter Dosierung, bis zum Erreichen einer Zielherzfrequenz von 60–70/min in Abhängigkeit vom Blutdruck. Kontraindikationen bestehen bei höhergradigen Leitungsblockierungen (z. B. AV-Block II. Grades Typ Mobitz), Asthma bronchiale, Hypotonie oder Zeichen der Herzinsuffizienz.
Die Gefahr des plötzlichen Herztodes durch Kammerflimmern ist in der ersten Stunde am größten. Daher ist eine kontinuierliche Monitorüberwachung des Herzens imperativ. Nur durch eine rasch einsetzende Reanimation durch Ersthelfer und Rettungsdienst können in diesem Fall der Tod oder schwere, irreversible Schäden durch die Hypoxie des Gehirns verhindert werden. Die Defibrillation durch den Notarzt oder mittels eines öffentlich zugänglichen automatisierten externen Defibrillators (AED), der durch Laien bedient werden kann, kann das Kammerflimmern beenden, sodass sich wieder ein stabiler Eigenrhythmus einstellt.
Die lange diskutierte prähospitale Gabe von GP-IIb/IIIA-Rezeptorantagonisten (Abciximab, Tirofiban, Eptifibatibe) oder die prähospitale Gabe von P2Y-Antagonisten (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) ist aufgrund der aktuellen Studienlagen nicht zu empfehlen.
Cave
Keine Nitrate bei Verdacht auf Rechtsherzbeteiligung, stattdessen dann Volumensubstitution.

Hospitalphase

ST-Hebungsinfarkt

Innerhalb der ersten Stunde bestehen gute Aussichten, den akuten Gefäßverschluss durch eine Reperfusionsbehandlung [perkutane Koronarintervention (PCI) oder Lysetherapie] fast vollständig rückgängig zu machen. Bei Patienten mit STEMI ist vorrangig eine Akutintervention im Sinne einer Primär-PCI anzustreben, wenn der Transport (inkl. Hubschrauber) an das zuständige kardiologische Interventionszentrum innerhalb von 60 min möglich ist und <12 h seit Schmerzbeginn vergangen sind. Im Regelfall kann in Deutschland die Transferzeit ausnahmslos eingehalten werden. Unter Akutintervention ist eine invasive und ggf. interventionelle Behandlung innerhalb von ca. 90 min ab Erstkontakt zwischen Arzt und Patienten zu verstehen. Sollte der Transport innerhalb von 60 min nicht möglich sein, erfolgt nach Rücksprache mit einem kardiologischen Zentrum eine alternative Therapie, z. B. Thrombolyse bei Patienten mit STEMI. Alle Patienten mit kardiogenem Schock oder einer Kontraindikation gegen eine Lysetherapie sollten zwingend einer raschen perkutanen Revaskularisation zugeführt werden.
Invasive Diagnostik und Therapie (PCI) 60–90 min nach erstem Arztkontakt.
Perkutane Koronarintervention (PCI)
Im Jahr 2008 wurden in Deutschland insgesamt 765 Linksherzkathetermessplätze für Erwachsene betrieben. Allerdings bestehen in der Versorgungsdichte mit Linksherzkathetermessplätzen deutliche regionale Unterschiede. Aus diesem Grund muss sich die optimale Behandlungsstrategie nach der lokalen Verfügbarkeit richten.
Bei der Reperfusion des frischen Myokardinfarkts konkurriert die medikamentöse Thrombolyse mit der Sofort-PTCA. In einer Reihe von Studien, in die überwiegend jüngere Infarktpatienten aufgenommen wurden, erwies sich die Sofortintervention der medikamentösen Thrombolyse als überlegen – vorausgesetzt, der Eingriff wird innerhalb von 90 min nach ärztlichem Erstkontakt durchgeführt. Für die Sofort-PTCA sprechen die fehlenden Kontraindikationen, das geringere zerebrale Blutungsrisiko (v. a. bei älteren, hypertensiven Patienten) und die höhere Effektivität. Nachgewiesenermaßen kann selbst mit modernen Thrombolytika nur in ca. 50−60 % der Fälle eine Wiedereröffnung des verschlossenen Koronargefäßes erreicht werden. Die Metaanalyse aus randomisierten Studien zeigt eine Reduktion der Infarktsterblichkeit innerhalb der ersten 30 Tage durch die PCI im Vergleich zur Fibrinolyse um 25 % (Keeley et al. 2003).
Erstes Ziel der raschen Intervention ist die Sicherung der Diagnose. Ist das Infarktgefäß identifiziert, wird versucht, die thrombotisch verschlossene Stelle mittels eines Führungsdrahtes zu passieren, um anschließend eine Ballondilatation/Stentimplantation durchzuführen (Erfolgsrate >90 %; Abb. 5). Mit der Anwendung von speziellen Aspirationskathetern oder der intrakoronaren Gabe von GPIIb/IIIa-Antagonisten können die initiale Thrombuslast und damit die Gefahr des Auftretens einer peripheren Embolisation vermindert und die Langzeitergebnisse verbessert werden (Svilaas et al. 2008), hier sind aktuelle Studien noch in der Auswertung. Das Ausmaß dieses Blutflusses wird nach der Graduierung der Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Studien in 4 Stufen (TIMI 0–3) eingeteilt [TIMI Study Group 1985]; Tab. 9).
Tab. 9
Bedeutung des postinterventionellen Blutflusses (TIMI-Fluss) für die 30-Tages-Mortalität nach akutem ST-Hebungsinfarkt
TIMI-Grad nach 90 min
Beschreibung
Mortalität (%)
3
Ungehinderter Fluss
3,7
2
Zögerlicher Fluss
7,0
0/1
Deutlich reduzierter/fehlender Fluss
8,8
Spezielle Begleittherapie bei der primär perkutanen Koronarintervention im Rahmen eines ACS oder STEMI
Tabelle 10 fasst alle wichtigen Substanzen, die als Begleittherapie des Myokardinfarktes eine Rolle spielen, zusammen. Die Bedeutung von Clopidogrel bei perkutaner Koronarintervention ist in zahlreichen Studien belegt (Chen et al. 2005).
Tab. 10
Wichtige Begleittherapien bei der Behandlung des akuten Myokardinfarktes
Substanz
Dosierung
Bemerkungen
ASS
250–500 mg p.o. oder i.v.; Erhaltungdosis 100 mg/Tag, lebenslang
Reduktion der 35-Tages-Mortalität um 25 % (vs. Placebo), ISIS-2 Studie
Keine Kombination mit einem NSAID (selektive COX-2-Inhibitoren und nichtselektive NSAID)
Clopidogrel
Initial 600 mg p.o.; Erhaltungsdosis 150 mg/Tag für 1 Woche, dann 75 mg/Tag für mindestens 12 Monate
Relativ wenige Studien bei STEMI
Prasugrel
Initial 60 mg p.o.; Erhaltungsdosis 10 mg für 12 Monate
Absolute KI: Zustand nach Apoplex oder TIA
Relative KI: Alter >75 Jahre (Erhaltungsdosis 5 mg)
Körpergewicht <60 kg (dann ggf. Erhaltungsdosis 5 mg)
Ticagrelor
Initial 180 mg; Erhaltungsdosis 2 × 90 mg für 12 Monate
Ggf. neues Auftreten von Luftnot
Abciximab
0,25 mg/kg i.v.-Bolus, dann Infusion mit 0,125 mg/kg KG/min (Maximum 10 mg/min für 12 h)
Umfangreiche klinische Studien
Heparin
100 U/kg KG i.v. Bolus (60 U/kg bei GP-IIb/IIIa-Antagonist), dann nachfolgend Infusion mit 800–1000 U/h für 24–48 h, Ziel PTT 50–70 s
ACT 250–350 s während PCI
200–300 s bei gleichzeitiger Gabe von Abciximab
Enoxaparin
<75 Jahre, Kreatinin <2,5 mg/ml (221 μmol/l) für Männer oder <2 mg/ml (<177 μmol/l) für Frauen: i.v. Bolus 30 mg, 15 min später s.c.-Injektion (1 mg/kg KG alle 12 h) bis Entlassung (maximal 8 Tage); >75 Jahre kein Bolus, s.c. 0,75 mg/kg KG. Bei Kreatininclearence <30 ml/min s.c.-Injektion alle 24 h
Komplexes Dosierungsschema in Abhängigkeit von Alter und Nierenfunktion
Fondaparinoux
2,5 mg i.v.-Bolus, s.c.-Injektion 2,5 mg/Tag bis Entlassung (maximal 8 Tage), wenn Kreatinin <3 mg/ml (265 μmol/l)
Einsatz nur bei konservativem Vorgehen
Bivalirudin
i.v.-Bolus 0,75 mg/kg KG, dann Infusion mit 1,75 mg/kg KG/h (ohne ACT-Messung). Beendigung nach Ende der Prozedur (PCI)
Blutungskomplikationen deutlich geringer
Gesamtsterblichkeit unverändert
Tab. 11
Pharmakologische Daten zu den in der Klinik verwendeten Plättchenaggregationshemmern
 
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Klasse
Thienopyridine
Thienopyridine
Triazolopyridine
Reversibilität
Irreversibel
Irreversibel
Reversibel
Aktivierung
Prodrug, durch Metabolismus beeinflusst
Prodrug, durch Metabolismus nicht beeinflusst
Aktive Substanz
„loading dose“
300–600 mg
60 mg
180 mg
Erhaltungsdosis
75 mg/Tag
ggf. nach ACS 2 × 75 mg/Tag für 1 Woche
10 mg
2 × 90 mg
Wirkbeginn
2–4 h
30 min
30 min
Wirkdauer
3–10 Tage
5–10 Tage
3–4 Tage
Absetzen vor elektiven chirurgischen Eingriffen
5 Tage
7 Tage
5 Tage
Für Patienten mit ACS/STEMI muss zu ASS (100 mg/Tag) über einen Zeitraum von 12 Monaten ein P2Y-Inhibitor gegeben werden. Diese Maßnahme verbessert die Prognose von Patienten mit NSTE-ACS. Mit Ticagrelor und Prasugrel sind 2 Substanzen verfügbar geworden, die im direkten Vergleich zu Clopidogrel eine Mortalitätssenkung (Ticagrelor) bzw. eine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität, nichttödlicher Myokardinfarkte und der Schlaganfallrate (Ticagrelor, Prasugrel) bewirken. Prasugrel zeigte hierbei keine Vorteile bei Patienten <60 kg oder >75 Jahre und Nachteile bei Patienten mit zurückliegendem Schlaganfall oder TIA (Empfehlungsgrade zeigt Tab. 12).
Tab. 12
Leitliniengerechter Einsatz von Plättchenaggregationshemmern bei NSTE-ACS und STEMI
 
NSTE-ACS
STEMI
Empfehlungsstärke (Klasse) und Evidenzgrade
Klasse
Grad
Klasse
Grad
Ticagrelor
I
B
I
B
Prasugrel
I
B
I
B
Duale Plättchenaggregationshemmung für 9–12 Monate
I
A
I
C
Clopidogrel nur, wenn kein Ticagrelor/Prasugrel möglich (mit 600 mg „loading dose“ so früh wie möglich)
I
A
I
C
Patienten unter ASS/Clopidogrel mit niedrigem Blutungsrisiko
Rivaroxaban 2 × 2,5 mg erwägen
  
IIb
B
Stressulkusprophylaxe
Ein Protonenpumpenhemmer (vorzugsweise nicht Omeprazol) wird in Kombination mit dualer Plättchenaggregationshemmung bei Patienten mit zurückliegender gastrointestinaler Blutung oder Ulkus empfohlen und ist bei Patienten mit mehreren Risikofaktoren (H.-pylori-Infektion, Alter ≥65 Jahre, gleichzeitige Einnahme von Antikoagulanzien oder Steroiden) angebracht.
Die Kombination von Acetylsalicylsäure mit einem NSAID (selektive COX-2-Inhibitoren und nichtselektive NSAID) wird nicht empfohlen.
Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten können die Rate offener Infarktgefäße mit initial normalem Koronarfluss (TIMI 3) erhöhen, die Thrombuslast vor der Koronarintervention reduzieren und möglicherweise den mikrovaskulären Fluss nach Koronarintervention verbessern. Die aktuellen Leitlinien sehen diese Therapie – nicht zuletzt in der Ära der neuen P2Y-Rezeptorantagonisten – nur noch bei Hochrisikopatienten als indiziert an. Die Entscheidung, diese Substanzen einzusetzen, wird dem interventionellen Kardiologen anheimgestellt, der diese Entscheidung aufgrund des koronaren Befundes in Abhängigkeit von der vorhandenen Thrombuslast trifft. Aufgrund der hochpotenten Begleittherapien ist hier v. a. auch das potenzielle Blutungsrisiko mit in die Entscheidung einzubeziehen.
Eine neue therapeutische Möglichkeit eröffnet sich mit dem direkten Thrombininhibitor Bivalirudin. In der HORIZONS-AMI-Studie (Harmonizing Outcomes With Revascularisation and Stents in Patients with Acute Myocardial Infarction) wurden über 3600 Patienten entweder mit Bivalirudin (+GP-IIb/IIIa-Antagonisten) oder Heparin (oder Enoxaparin) in Kombination mit einem GP-IIb/IIIa-Antagonisten therapiert (Tab. 13). Dabei wurde eine deutliche Reduktion von schwerwiegenden Blutungen (–40 %), bei geringer Reduktion der Gesamtsterblichkeit (–1 %) beobachtet (Stone et al. 2008). Bivalirudin ist daher eine sinnvolle Alternative bei Patienten mit einem hohen Blutungsrisiko.
Tab. 13
Ergebnisse verschiedener Studien mit niedermolekularem Heparin und Bivalirudin bei instabiler Angina und NSTEMI
Studie
n
Vergleich
Primärer Endpunkt
Ergebnis
ESSENCE
3171
Enoxaparin vs. UFH
Tod, AMI, rez. AP
19,8 % vs. 23,3 % (30 Tage, p=0,02)
TIMI 11b
3910
Enoxaparin vs. UFH
Tod, AMI, Revaskularisation
17,3 % vs. 19,6 % (43 Tage, p=0,049)
FRIC
1506
Dalteparin vs. UFH
Tod, AMI, rez. AP
12,3 % vs. 13,3 % (43 Tage, p=ns)
FRISC
1506
Dalteparin vs. Placebo
Tod, AMI
8,0 % vs. 10,7 % (40 Tage, p=ns)
FRAXIS
3468
Nadoparin vs. UFH
Tod, AMI, Revaskularisation, rez. AP
22,3 % vs. 22,2 % (90 Tage, p=ns)
ACUITY
13.800
Bivalirudin vs. UFH+GP IIb/IIIa vs. Bivalirudin+GP IIb/IIIa
Ischämische Ereignisse und schwere Blutungskomplikationen
Blutungskomplikationen 3,0 % vs. 5,7 % vs. 5,3 % bei gleicher Anzahl ischämischer Ereignisse (30 Tage, p<0,001)
OASIS-5
20.078
Fondaparinoux vs. Enoxaparin
Tod, AMI, rez. AP
5,7 % vs. 5,8 % (9 Tage, p=ns), Blutungsrisiko 2,2 % vs. 4,1 %
UFH = unfraktioniertes Heparin; AMI = akuter Myokardinfarkt; rez. AP = rezidivierende Angina pectoris; GP IIb/IIIa = Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonist
Lysetherapie
Cave
Keine intramuskulären Injektionen vor Lysetherapie (→ unkalkulierbares Blutungsrisiko).
Innerhalb der ersten 12 h nach Schmerzbeginn kann die medikamentöse Thrombolyse im Ausnahmefall eine Alternative zur Akutintervention bei Myokardinfarkt (STEMI) darstellen. Thrombolytika wirken durch eine direkte oder indirekte Aktivierung von Plasminogen. Diese Aktivierung führt zu einer Konversion von Plasminogen in Plasmin, ein fibrinolytisches Enzym mit breitem Spektrum. Während ältere Fibrinolytika (z. B. Streptokinase, Urokinase) im Serum frei zirkulierendes Plasminogen aktivieren, sind neuere Substanzen (t-PA, Prourokinase) in der Lage, relativ spezifisch thrombusassoziiertes Plasminogen zu aktivieren.
Hauptrisiko der Fibrinolyse sind Blutungen, insbesondere intrakranielle Blutungen. Bei Patienten >75 Jahre ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis für eine thrombolytische Therapie aufgrund der Datenlage nicht eindeutig, Gleiches gilt für Patienten mit Schmerzereignis >12 h. Zur Lysetherapie stehen in Deutschland die Fibrinolytika Streptokinase, Alteplase, Reteplase und Tenecteplase zur Verfügung (Tab. 14). Die absoluten und relativen Kontraindikationen zur fibrinolytischen Therapie finden sich in der Übersicht. Bei relativen Kontraindikationen ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis für jeden Patienten individuell abzuwägen.
Tab. 14
In Deutschland verfügbare Fibrinolytika und deren Dosierung beim akuten Myokardinfarkt (STEMI)
Fibrinolytikum
Dosierung
Heparin-Begleittherapie
Bemerkungen
Streptokinase (SK) – Anistreplase
– 1,5 Mio. IU über 30–60 min
– 30 E in 5 min i.v.
– Keine Initialgabe, Heparin nach 12–24 h
– Preisgünstig
– Keine Gabe bei vorausgegangener Streptokinasebehandlung (Antikörper)
Alteplase (tPA) – z. B. Actilyse
– 15 mg i.v. Bolus
– 0,75 mg/kg KG über 30 min, dann 0,5 mg/kg KG über 60 min i.v.
– Gesamtdosis ≤100 mg
– i.v.-Bolus: 60 U/kg KG, maximal 4000 U
– i.v.-Infusion: 12 U/kg KG/h über 48 h, maximal 1000 U/h
– Ziel-PTT 50–70 s
– Im Vergleich zu Streptokinase geringere Letalität nach 30 Tagen (GUSTO-Studie)
Reteplase (r-PA) – z. B. Rapilysin
– 10 U+10 U i.v. Bolus im Abstand von 30 min
– Alteplase
– Effektivität wie Alteplase (GUSTO-III)
– Einfaches Dosisschema
– Teuer
Tenecteplase (TNK-tPA) – z. B. Metalyse
– i.v.-Bolus
– 30 mg <60 kg
– 35 mg 60 bis <70 kg
– 40 mg 70 bis <80 kg
– 45 mg 80 bis <90 kg
– 50 mg ≥ 90 kg
– Alteplase
– Effektivität wie Alteplase und Reteplase
– Einfaches Dosisschema
– Teuer
Absolute und relative Kontraindikationen einer Lysetherapie
  • Absolute Kontraindikation
    • Schlaganfall in den letzten 6 Monaten (hämorrhagisch zeitunabhängig)
    • Trauma, Operation, Kopfverletzung (<3 Wochen)
    • Neoplasma oder ZNS-Erkrankung
    • Magen-Darm-Blutung (<1 Monat)
    • Bekannte Blutungsdiathese
    • Dissezierendes Aortenaneurysma
  • Relative Kontraindikation
    • TIA (<6 Monate)
    • Orale Antikoagulanzientherapie
    • Schwangerschaft
    • Nicht komprimierbare Gefäßpunktionen
    • Therapierefraktäre Hypertonie (>180 mm Hg)
    • Aktives Ulcus ventriculi oder duodeni
    • Floride Endokarditis
    • Fortgeschrittene Lebererkrankung
    • Traumatische Reanimationsmaßnahmen
Lysetherapie nur dann, wenn nicht die Möglichkeit zu einer raschen invasiven Diagnostik und Therapie (PCI) (≤120 min) besteht.
Operative Therapie
Da die Prognose von Patienten mit einem STEMI nach erfolgreicher perkutaner Koronarintervention oder Fibrinolyse günstig ist, besitzt die akute chirurgische Revaskularisation als routinemäßige Alternative zur frühen Reperfusionstherapie beim STEMI keinen Stellenwert. Dennoch gibt es Situationen, in denen eine notfallmäßige Bypassversorgung in Erwägung gezogen werden sollte. Dazu gehören eine erfolglose PCI mit persistierendem Verschluss eines Koronargefäßes und hämodynamische Instabilität, Komplikationen nach Ballondilatation (z. B. Perforation der Koronararterie) und schwere Infarktkomplikationen (z. B. Papillarmuskelabriss mit schwerer Mitralklappeninsuffizienz), die eine rasche chirurgische Versorgung notwendig machen. Vor jedem Eingriff sollte im Heart Team diskutiert werden, ob die erwartete Letalität des chirurgischen Eingriffes geringer ist als die einer rein medikamentösen Weiterbehandlung.

Instabile Angina pectoris und Non-ST-Hebungsinfarkt

Die Therapie des Non-ST-Hebungsinfarktes im Krankenhaus hat zum einen das Ziel, die Beschwerden des Patienten zu lindern und Komplikationen im weiteren klinischen Verlauf (Myokardinfarkt und Tod) zu verhindern. Voraussetzung für die spezifische Therapie ist die richtige Diagnose bzw. Risikostratifizierung. Nur Patienten mit erhöhtem Risiko (Abschn. 5) profitieren von den pharmakotherapeutischen und invasiven Maßnahmen.
Antianginöse Therapie
Bei der Mehrzahl der Patienten mit instabiler Angina oder NSTEMI kann durch eine gezielte Pharmakotherapie eine deutliche Reduktion der klinischen Symptomatik erreicht werden. Zur Verfügung stehen Substanzen aus 3 Wirkstoffgruppen:
  • Nitrate,
  • β-Blocker und
  • ggf. Kalziumantagonisten.
Diese Substanzen reduzieren aufgrund ihres pharmakologischen Wirkmechanismus den myokardialen Sauerstoffverbrauch. Obgleich Nitrate und Kalziumantagonisten zu einer Reduktion der Angina-pectoris-Symptomatik führen, liegen bislang keine Daten aus großen randomisierten Studien vor, die einen günstigen Effekt auf die Mortalität bei instabiler Angina oder NSTEMI gezeigt hätten. Demgegenüber führt die sofortige Gabe eines β-Blockers bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Hebungen zu einer signifikanten Senkung der Mortalität (HINR-Studie, BHAT Trial). Sofern keine Kontraindikationen (Asthma bronchiale, höhergradige AV-Blockierung, dekompensierte Herzinsuffizienz, Hypotonie, Schock) vorliegen bzw. bekannt sind, sollte beim akuten Koronarsyndrom die β-Blockertherapie z. B. mit Metoprolol intravenös eingeleitet werden. Therapeutisches Ziel ist es, eine Herzfrequenz von 50–60/min zu erreichen (Tab. 15).
Tab. 15
Dosierung üblicher β-Blocker (Cave: nur IIa)
Substanz
Initialtherapie
Erhaltungstherapie
Metoprolol
Bolus 3 × 5 mg i.v.
2 × 50–100 mg/Tag p.o.
Esmolol
Bolus 0,5 mg/kg KG i.v.
50–200 μg/kg KG/min i.v.
Atenolol
Bolus 5–10 mg i.v.
100 mg/Tag p.o.
Ranolazin ist ein neues antianginöses Präparat. Es wird vermutet, dass die klinische Wirkung durch eine Hemmung des späten Natriumstroms in den kardialen Zellen erreicht wird. In einer randomisierten und kontrollierten Studie (MERLIN-TIMI 36) an 6.560 Patienten mit akutem Koronarsyndrom mit instabiler Angina/Nicht-ST-Hebungsinfarkt (UA/NSTEMI-ACS) gab es allerdings hinsichtlich des allgemeinen Mortalitätsrisikos, des Risikos eines plötzlichen Herztodes oder hinsichtlich der Häufigkeit von symptomatischen dokumentierten Arrhythmien keinen Unterschied zwischen Ranolazin und Placebo, sodass es in der Akutbehandlung keine Rolle spielt.
Antithrombozytäre und gerinnungshemmende Therapie
Eine fibrinolytische Behandlung ist ohne ST-Hebung im EKG nicht indiziert.
Zur antithrombozytären Basistherapie gehört die sofortige Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS). Alle Studien zeigen, relativ unabhängig von der verwendeten Dosierung (ASS 75–1300 mg/Tag), eine signifikante Reduktion der Folgekomplikationen (Myokardinfarkt und Tod). Bei schwerwiegenden Kontraindikationen kann ggf. Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor ersatzweise appliziert werden. Hospitalisierte Patienten, bei denen eine frühe invasive oder eine medikamentöse konservative Therapie geplant ist, sollten zusätzlich Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor für mindestens 12 Monate erhalten (abhängig von einem möglichen Blutungsrisiko). Zusätzlich zur antithrombozytären Therapie sollten alle Patienten mit instabiler Angina oder NSTEMI in der Akutphase eine gerinnungshemmende Therapie erhalten. Die Auswahl der Substanz (Tab. 10) erfolgt anhand des Risikos für ischämische Ereignisse einerseits und des Blutungsrisikos andererseits (Tab. 16).
Tab. 16
Faktoren, die das Blutungsrisiko („major bleeding“) bei Patienten mit NSTEMI beeinflussen
Variable
Adjustierte Odds-Ratio (95 %-CI)
p-Wert
Alter
1,22 (1,10–1,35)
0,0002
Weibliches Geschlecht
1,36 (1,07–1,73)
0,0116
1,53 (1,13–2,08)
0,0062
Vorausgegangene Blutung
2,18 (1,14–4,08)
0,014
Mittlerer arterieller Blutdruck
1,14 (1,02–1,27)
0,019
Diuretika
1,91 (1,46–2,9)
<0,0001
GP IIb/IIIa Antagonisten
1,86 (1,43–2,43)
<0,0001
i.v. Inotropika
1,88 (1,35–2,62)
0,0002
Rechtsherzkatheter
2,01 (1,38–2,91)
0,0003
Die Wirksamkeit verschiedener niedermolekularer Heparine in der Therapie der instabilen Angina wurde in mehreren großen Studien überprüft. Nur für Enoxaparin gibt es 2 Studien, die bezüglich des Endpunktes Tod/Myokardinfarkt eine Überlegenheit des niedermolekularen Heparins gegenüber unfraktioniertem Heparin zeigten (Tab. 13). Bei geplanter, frühzeitiger Koronarintervention sind Enoxaparin und unfraktioniertes Heparin jedoch als gleichwertig anzusehen. Der wesentliche Vorteil des niedermolekularen Heparins liegt in der zuverlässigeren Wirksamkeit (Adjustierung auf PTT nicht notwendig) sowie der einfacheren Handhabung (s.c.-Gabe statt i.v.-Dauerinfusion). Allerdings ist bei schwerer Niereninsuffizienz eine Dosisanpassung aufgrund der Akkumulation der niedermolekularen Heparine notwendig.
Nur wenn eine primär konservative Strategie bevorzugt wird, kann Fondaparinux verwendet werden, da das Blutungsrisiko und die Gesamtmortalität im Vergleich zu Enoxaparin niedriger sind.
Bei primärer invasiver Therapie kann die Antikoagulation in der Regel nach 24 h beendet werden (danach Thromboseprophylaxe). Bei konservativer Therapie soll die Antikoagulation bis zur Entlassung fortgeführt werden. Die Metaanalyse der Studien CAPTURE (Abciximab), PRISM-PLUS (Tirofiban) und PURSUIT (Eptifibatide) ergab, dass die Zugabe eines GP-IIb/IIIa-Antagonisten zu einer bestehenden antithrombotischen Therapie mit ASS und Heparin das Risiko von Tod und Myokardinfarkt in der konservativen Behandlungsphase der instabilen Angina senkt. Bei Patienten mit intermediärem oder hohem Risiko (Troponin-positiv, ST-Senkungen, Diabetes mellitus) sind daher GP-IIb/IIIa-Antagonisten in Addition zur antithrombozytären Therapie sinnvoll.
GP-IIb/IIIa-Antagonisten müssen immer mit einem Antikoagulans (z. B. Heparin oder niedermolekulares Heparin) kombiniert werden. Die alleinige Gabe von Bivalirudin ist eine mögliche therapeutische Alternative, insbesondere bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko oder HIT (Tab. 16). Bei geplanter perkutaner Koronarintervention wird Abciximab bevorzugt, da hierfür die meisten Daten vorliegen (Tab. 17).
Tab. 17
Dosierung von Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten
Substanz
Bolus (i.v.)
Erhaltungsdosis (i.v.)
Abciximab
0,25 mg/kg KG
0,125 μg/kg KG/min (Maximum 10 μg/min) für 12–24 h
Eptifibatide
180 μg/kg + 2. Bolus nach 10 min bei PCI
2,0 μg/kg KG/min für 72–96 h
Tirofiban
0,4 μg/kg KG/min für 30 min
0,1 μg/kg KG/min für 48–96 h
Ein therapeutisches Dilemma besteht bei Patienten, die aufgrund einer Begleiterkrankung (z. B. Vorhofflimmern, künstliche Herzklappe) auf eine dauerhafte Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (z. B. Phenprocoumon, Warfarin) oder mit den neueren Substanzen (z. B. Dabigatran, Rivaroxaban, Apixiban) angewiesen sind. Einerseits erhöht die für das ACS notwendige duale Plättcheninhibition das Blutungsrisiko, andererseits bedingt die Beendigung der antikoagulatorischen Therapie eine Zunahme des thromboembolischen Risikos. Wird dagegen keine antithrombozytäre Therapie eingeleitet, steigt die Wahrscheinlichkeit für ein atherothrombotisches Ereignis signifikant an, dies gilt insbesondere nach Stentimplantation (akute Stentthrombose mit hoher Letalität). Es gibt derzeit keine randomisierten Studien, die die optimale Therapiestrategie bei diesen Patienten untersucht hat. Es bedarf daher einer sorgfältigen, individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos und des thromboembolischen Risikos. Der INR sollte im Falle einer Tripel-Therapie engmaschig kontrolliert werden und im jeweiligen Zielbereich liegen.
Invasive Therapie
Entsprechend der derzeitigen Empfehlungen der Fachgesellschaft wird bei Patienten mit instabiler Angina oder NSTEMI unabhängig vom Primärerfolg der Pharmakotherapie eine frühe Koronarangiographie mit dem Ziel der Revaskularisation (perkutan oder chirurgisch) angestrebt [44]. Die Ergebnisse der FRISC II-, der TACTICS-TIMI 18- und der RITA-3-Studie haben übereinstimmend gezeigt, dass durch die invasive Behandlungsstrategie das Risiko für Tod und Myokardinfarkt signifikant gesenkt werden kann. Der invasive Ansatz mit konsekutiver Revaskularisation mittels PCI oder Bypassoperation hat symptomatische wie auch prognostische Ziele.
Kriterien für ein hohes Risiko mit Indikation zum raschen invasiven Vorgehen bei NSTE-ACS (ESC) zeigt Tab. 18.
Tab. 18
Kriterien für ein hohes Risiko mit Indikation zum raschen invasiven Vorgehen bei NSTE-ACS (ESC)
Primär
Relevanter Anstieg oder Abfall des Troponins (testabhängig)
Dynamische Veränderungen der ST-Strecke oder T-Welle (symptomatisch oder klinisch stumm)
Sekundär
Diabetes mellitus
Niereninsuffizinez (eGFR <60 ml/min/1,73 m2)
Eingeschränkte LV-Funktion (<40 %)
Frühe Postinfarktangina
Kurz zurückliegende PCI oder zurückliegende Bypassoperation
Mittlerer bis hoher GRACE Risk Score
Patienten, die trotz optimaler konservativer Therapie nicht beschwerdefrei sind, sollten rasch einer invasiven Diagnostik zugeführt werden, da nicht selten ein Gefäßverschluss vorliegt, der sich nicht im EKG in Form von ST-Hebungen demaskiert (z. B. bei Verschluss des R. circumflexus oder dessen Seitästen). Gleiches gilt für Patienten, die hämodynamisch instabil sind oder anhaltende, schwerwiegende Herzrhythmusstörungen aufweisen.
Vorgeschlagener Entscheidungsalgorithmus bei akutem Koronarsyndrom/STEMI
Neben der raschen Dokumentation eines EKG spielen hier neben dem zentralen Laborparameter Troponin T klinische Faktoren eine zentrale Rolle für die Risikostratifizierung
Der optimale Zeitpunkt der Katheterintervention bei beschwerdefreien Patienten mit Risikomerkmalen ist nicht endgültig geklärt. Nach retrospektiven Analysen von TACTICS steigt das Risiko sprunghaft an, wenn die Katheterintervention bei instabiler Angina über 48 h hinausgezögert wird. In der ISAR-COOL-Studie erwies sich die sofortige Intervention (<6 h) der Strategie mit Intervention nach Vorbehandlung (2–3 Tage) als überlegen (Neumann et al. 2003). Die aktuellen Leitlinien lassen hier ein Zeitfenster bis 72 h zu. Wie bei stabiler Angina senkt die Implantation eines Koronarstents auch bei instabiler Angina oder NSTEMI das Risiko einer lokalen Dissektion oder langfristig der Restenose im Vergleich zur alleinigen PTCA. Im Unterschied zur stabilen Angina ist bei NSTEMI oder IAP jedoch eine intensivere antithrombotische Begleittherapie notwendig.
Es können je nach klinischer Situation Metallstents („bare metal stents“; BMS) oder Medikamente freisetzende Stents („drug eluting stents“; DES) verwendet werden. Hierbei sprechen sich die Leitlinien dafür aus, dass den DES der Vorzug zu geben ist, vorausgesetzt, dies ist mit keinem erhöhten Blutungsrisiko zu erkaufen. Aufgrund der zwingenden Notwendigkeit einer langfristigen antithrombozytären „Doppeltherapie“ (in der Regel über 12 Monate) sollte jedoch vor jeder DES-Implantation geklärt werden, ob absehbare Ereignisse (z. B. geplante, lebenswichtige Operation) oder Verhältnisse (erhöhtes Blutungsrisiko) vorliegen, die eine Unterbrechung der antithrombozytären Kombinationstherapie innerhalb des nächsten Jahres notwendig machen. Diese Überlegungen gelten auch für Patienten, die auf eine langfristige Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten angewiesen sind. Bare-metal-Stents müssen minimal 4 Wochen nach Implantation mit einer dualen Plättchenhemmung versort werden, Drug-eluting-Stents bedürfen einer minimalen dualen Plättchenhemmung für 6 Monate. Diese Gegebenheit muss bei der Wahl der Stents berücksichtigt werden.

Intensivüberwachung

Um die Entscheidungsprozesse und diagnostischen Maßnahmen zu beschleunigen, sollten alle Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt auf der Intensivstation versorgt und überwacht werden. Darüber hinaus gewährleistet die Intensivstation eine engmaschige Therapieüberwachung (z. B. bei Gabe von gerinnungshemmenden Substanzen) und erlaubt rasches Handeln im Fall von infarktassoziierten Komplikationen. In der Regel dauert der Intensivaufenthalt etwa 1–2 Tage, bei komplizierten Verläufen oder kardiogenem Schock kann diese Zeit deutlich überschritten werden. Eine minimale Überwachungzeit auf einer CCU („coronary care unit“) oder IMC („intermeditate care unit“) bei unkomplizierten Patienten wird für 24 h gefordert. Eine weitere Monitorüberwachung kann dann z. B. auch telemetrisch erfolgen.
Die Einführung der Intensivstationen Mitte der 60er-Jahre des vergangenen Jahrhunderts hat wesentlich zu der Senkung der Krankenhausmortalität von Patienten mit Myokardinfarkt beigetragen. Eine besondere Situation liegt vor, wenn der Patient während seines Aufenthaltes auf einer Intensivstation (z. B. postoperativ) einen Myokardinfarkt erleidet. In diesem Fall ist eine sorgfältige Abwägung des potenziellen Nutzens weiterführender diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen (z. B. PCI, Lyse) und der damit verbundenen langfristigen Konsequenzen (z. B. antithrombozytäre Therapie nach Stentimplantation) und der möglichen Risiken (lebensbedrohliche Blutungen) unter Berücksichtigung der Begleitumstände (Alter des Patienten, Prognose der Grunderkrankung) durchzuführen. Dies erfordert eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit und Kommunikation.

Klinische Überwachung

Alle Patienten müssen klinisch (problemorientierte körperliche Untersuchung, kontinuierliche Kontrolle der Vitalparameter) überwacht werden. Hierdurch können insbesondere infarktassoziierte Komplikationen frühzeitig erkannt werden. Patienten, die im Rahmen des ACS/STEMI einer invasiven Therapie zugeführt wurden, können nach Kontrastmittelexposition und entsprechenden Risikofaktoren ein Nierenversagen entwickeln, weiterhin stellt der jeweilige vaskuläre Zugang (femoral vs. radial) bei diesen Patienten ein potenzielles Blutungsrisiko dar.

EKG-Monitoring

Nach Eintreffen des Patienten auf der Intensivstation muss innerhalb von 10 min ein 12-Kanal-EKG, ggf. mit rechtspräkordialen Ableitungen, angefertigt werden. Dies gilt sowohl für Patienten vor als auch nach erfolgreicher Koronarintervention. Für die anschließende kontinuierliche Monitorüberwachung sind in der Regel 3 Ableitungen ausreichend, wobei sich die P-Wellen und der QRS-Komplex gut abgrenzen lassen müssen. Eine fortlaufende ST-Streckenanalyse kann wertvolle Hinweise auf rezidivierende Ischämien geben. Die automatische Arrhythmieerkennung erlaubt die Dokumentation von Rhythmusstörungen und durch Einstellung von geeigneten Alarmen das sofortige Handeln im Fall von gefährlichen Arrhythmien Beide Methoden ersetzen jedoch nicht die regelmäßige Registrierung durch das 12-Kanal EKG.

Laborparameter

Serielle Laborparameter im Verlauf des Intensivaufenthaltes haben die Funktion, wichtige Organsysteme (z. B. Nierenfunktion, Blutbild, Gerinnungsstatus, Creatinkinase oder Myoglobin, Elektrolyte) zu überwachen und mögliche unerwünschte Wirkungen von Arzneimitteln (z. B. Heparin- oder Aciximab-induzierte Thrombozytopenie) zu erkennen.

Hämodynamische Überwachung

Bei Patienten mit kleinem oder unkompliziertem Myokardinfarkt ist eine kontinuierliche invasive hämodynamische Überwachung i. Allg. nicht notwendig. Der arterielle Blutdruck kann hier über Druckmanschette ausreichend genau kontrolliert werden. Bei großen oder komplizierten Infarkten sollte eine kontinuierliche invasive Überwachung des arteriellen Blutdrucks erfolgen. Besteht zusätzlich eine hämodynamische Instabilität (Tab. 19) oder liegt eine schwere Herzinsuffizienz vor, kann zur Verbesserung der Überwachung ein Pulmonaliskatheter eingesetzt werden, wobei der pulmonalkapilläre Druck zwischen 15 und 20 mm Hg und der Herzindex über 2,0 l/min/m2 liegen sollte. Ist der Patient über 24 h hämodynamisch stabil und bedarf keiner Katecholamintherapie, kann der Pulmonaliskatheter entfernt werden.
Tab. 19
Hämodynamische Zustände bei Myokardinfarkt
Zustand
Klinisches Bild
Therapie
Normal
– Normaler Blutdruck, Herzfrequenz und  Atemfrequenz
– Ungestörte periphere Durchblutung
– Überwachung
Hyperdynamer Zustand
– Tachykardie
– Laute Herztöne
– Normale periphere Durchblutung
– β-Blocker
Bradykardie/Hypotonie
– Normaler zentraler Venendruck
– Reduzierte periphere Durchblutung
– Häufig bei Hinterwandinfarkt
– Atropin
– Passagerer oder frühzeitiger  Schrittmacher
– Ggf. Flüssigkeit
Hypovolämie/Hypotonie
– Niedriger zentraler Venendruck
– Reduzierte periphere Durchblutung
– Flüssigkeit
Rechtsventrikulärer Infarkt
– Erhöhter zentraler Venendruck
– Schlechte periphere Durchblutung
– Schock (oftmals Katecholamin-refraktär)
– Bradykardie
– Hypotonie
– Flüssigkeit
– Ggf. passagerer Schrittmacher
Linksherzinsuffizienz
– Tachykardie
– Tachypnoe
– Schlechte periphere Durchblutung
– Lungenödem
– Positiv inotrope Medikamente
– Hypotonie
– Tachykardie,
– Schlechte periphere Durchblutung
– Lungenödem
– Positiv inotrope Medikamente
– Nichtinvasive oder invasive Beatmung
– Rasche, komplette Revaskularisation
Alternativ kann bei diesen Patienten auch ein PICCO-System zur Beurteilung des Herzindex sowie weiterer hämodynamischer Parameter zum Einsatz kommen. Eine prognostische Relevanz konnte für beide Systeme bislang nicht gezeigt werden, aus diesem Grunde sollte ihr Einsatz – nicht zuletzt im Hinblick auf potenzielle Blutungskomplikationen – zurückhaltend erfolgen.

Blutgasanalyse

Die venösen und arteriellen Blutgaswerte sind immer dann von Nutzen, wenn ein kardiogener Schock vorliegt oder aber der Patient beatmet werden muss. Der im akuten Infarktgeschehen erniedrigte O2-Partialdruck normalisiert sich in der Regel innerhalb der ersten Tage. Eine schwere Störung des Säure-Basen-Haushaltes wird insbesondere beim kardiogenen Schock beobachtet. Im Hinblick auf einen möglichen kardiogenen Schock empfiehlt sich bei Patienten mit zentralem Venenkatheter auch das Monitoring der zentralvenösen Sättigung.

Therapie in der Postinfarktphase

Allgemeine Maßnahmen

Ernährung

Am ersten Tag bleibt der Patient oftmals nüchtern. In Abhängigkeit vom Krankheitsverlauf und der Schwere des Infarktes kann die Ernährung zwischen einer nahezu normalen Vollkost und einigen Schluck Wasser oder Tee, ggf. auch Zwieback oder Weißbrot, in den Folgetagen variieren. Danach wird die Ernährung langsam aufgebaut (leichte, cholesterin- und kochsalzarme Kost). Bereits während dieser Phase sollte der Patient über eine ausgewogene Ernährung („Mittelmeerkost“) informiert werden. Eine spätere Diätberatung kann sinnvoll sein. Während der Postinfarktphase sollte eine Obstipation durch den rechtzeitigen Einsatz von Laxanzien vermieden werden.

Mobilisation

Die physiotherapeutische Behandlung kann schon sehr früh in der Akutphase (in der Regel auf Intensivstation) durchgeführt werden. Die Therapieziele der rekonditionierenden und reaktivierenden Physiotherapie sind:
  • Pneumonieprophylaxe,
  • Wiedererlangen der physiologischen Atmung mittels Atemtherapie,
  • Thromboseprophylaxe durch spezifische Bewegungstherapie.
Weitere Ziele sind
  • Bestimmung und Erhöhung der Belastbarkeitsgrenze,
  • Reduktion der Herzarbeit durch Abnahme des belastungsabhängigen Herzfrequenzanstieges und
  • Verbesserung der psychischen Situation.
Die Mobilisation von Patienten mit Herzinfarkt erfolgt in Stufen. Hierzu gibt es unterschiedliche Protokolle. Zur Kontrolle dienen Blutdruck und Puls, die vor, während und unmittelbar nach der Belastung gemessen werden. Ein Blutdruckabfall oder Herzrhythmusstörungen während der Belastung machen einen sofortigen Abbruch des Trainings erforderlich. Ist die während der Belastung angestiegene Herzfrequenz bis 3 min nach Belastungsende nicht deutlich zurückgegangen, so weist dies auf eine zu hohe Belastung und eine geringe Leistungsfähigkeit des kardiopulmonalen Systems hin.

Rehabilitation

Eine Rehabilitation ist nicht bei allen Patienten erforderlich. Die Indikation zu einer ambulanten oder stationären Rehabilitationsmaßnahme ist individuell nach Wunsch und Alter des Patienten, Infarktgröße, Folgeschäden durch Reanimationsmaßnahmen und Risikokonstellation zu stellen.

Influenza-Impfung

Alle Patienten, insbesondere ältere, nach einem Koronarsyndrom sollten jährlich gegen Influenzaviren geimpft werden (Ciszewski et al. 2008).

Sekundärprophylaxe

Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom haben ein hohes Risiko für rekurrente ischämische Ereignisse (8–10 % pro Jahr). Daher stellt die konsequente Sekundärprophylaxe ein essenzielles Element der medikamentösen Langzeittherapie dar. Eine Vielzahl von unterschiedlichen klinischen Studien hat den therapeutischen Nutzen der Sekundärprävention eindrucksvoll belegt (Tab. 20). In der Realität hat es sich jedoch gezeigt, dass die konsequente Umsetzung der Sekundärprävention nur unzureichend erfolgt (Abb. 6).
Tab. 20
Tägliche Behandlungskosten, Risikoreduktion und „number needed to treat“ verschiedener Medikamente, die bei der Sekundärprävention Anwendung finden
Substanz
Tägliche Behandlungskosten (Euro)
RRR (%)
NNT/Jahr
β-Blocker
0,25–0,80
12–23
43–80
Statine
1,20–1,75
22–30
67
ACE-Inhibitoren
0,20–0,80
6–27
13–200
Eplerenon
2,85
15
50
Acetylsalicylsäure
0,03–0,08
23
67
Prasugrel
2,87
25
42–69
Ticagrelor
3,27
16
53–77
Clopidogrel (+ASS)
3,0
9 (–31)
33–48
RRR = relative Risikoreduktion der Mortalität; NNT=“number needed to treat”
Die Sekundärprophylaxe verfolgt mehrere therapeutische Ziele und sollte frühzeitig, d. h. bereits im Rahmen der intensivmedizinischen Betreuung, begonnen werden (Abb. 7). Nachfolgend sind die wichtigsten Maßnahmen zur Sekundärprophylaxe zusammengefasst. Bezüglich der antithrombozytären Therapie sei auf die vorherigen Abschnitte verwiesen.
Die Sekundärprophylaxe ist mit entscheidend für den weiteren klinischen Verlauf der Erkrankung und sollte konsequent durchgeführt werden. Eine frühzeitige Einleitung der Sekundärprävention im Rahmen eines ACS führt erfahrungsgemäß zu einer höheren Patienten-Compliance.

Lebenstiländerung

Eine der wichtigsten Maßnahmen ist der Verzicht auf Nikotin. Tatsächlich ist das Risiko eines Reinfarktes bei Exrauchern bereits nach 2-jähriger Nikotinkarenz auf dem Niveau eines Nichtrauchers. In der Akutphase kann es sinnvoll sein, dem Patienten ein Nikotinpflaster anzubieten. Ein auftretender Nikotinentzug muss ggf. medikamentös (z. B. mit Benzodiazepinen) behandelt werden. Langfristig sollte die Ernährung umgestellt, das Körpergewicht reduziert (Ziel: BMI <30 kg/m2, Taillenumfang <102 cm Männer/<88 cm Frauen) und ein erhöhter Blutdruck normalisiert werden (Ziel <120/80 mm Hg). Eine gute Blutzuckereinstellung (Ziel: HbA1c<6,5 %) bei Diabetikern ist unbedingt notwendig. In diesem Zusammenhang sei erwähnt, dass Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom häufig an einem bislang nicht entdeckten Diabetes mellitus erkrankt sind. Daher sollte immer nach einer Störung des Glukosestoffwechsels gefahndet werden.

Lipidsenkende Therapie

Die Langzeittherapie mit CSE-Hemmern (Statine) führt nachweislich zu einer Verbesserung der Prognose bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (Abb. 8; Tab. 21). Dieser Effekt konnte in allen wichtigen Subgruppen (Männer und Frauen, ältere Patienten, Diabetiker, Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen) nachgewiesen werden. Die Rationale für einen sofortigen Beginn (innerhalb von 24 h) der lipidsenkenden Therapie bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom liegt in der Beobachtung, das Statine möglicherweise aufgrund ihrer pleiotropen Wirkungen zu einer „Stabilisierung“ des Plaques und der Wiederherstellung der natürlichen Endothelfunktion beitragen. Die frühzeitige Gabe von Statinen ist daher bei allen Patienten mit akutem Koronarsyndrom unter Berücksichtigung möglicher Kontraindikationen indiziert. Ziel ist ein LDL-Cholesterin von <70 mg/dl.
Tab. 21
LDL-senkende Wirkung verschiedener CSE-Hemmer
Substanz
Dosis (mg)
Tageshöchstdosis (mg/Tag)
LDL-Senkung (%)
Atorvastatin
10
80
39
Fluvastatin
40–80
80
25–35
Lovastatin
40
80
31
Pravastatin
40
40
34
Simvastatin
20–40
40 (–80)
35–41
Neuere Studien (PROVE-IT) sprechen dafür, dass eine aggressivere LDL-Senkung auf Werte von <70 mg/dl die Prognose nochmals verbessert. Der therapeutische Nutzen anderer lipidsenkender Substanzen (Fibrate, Nikotinsäure, Ezetimibe) bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ist bislang nicht hinreichend untersucht.
Bei Patienten, die bereits eine Therapie mit einem Statin erhalten, darf diese im Rahmen eines ACS nicht pausiert werden. Ziel-LDL nach Myokardinfarkt <70 mg/dl (1,8 mmol/l).

ACE-Inhibitoren und AT1-Rezeptorantagonisten

Eine Reihe von randomisierten, klinischen Studien hat den therapeutischen Nutzen von ACE-Inhibitoren und AT1-Rezeptorantagonisten bei Patienten nach Myokardinfarkt mit reduzierter linksventrikulärer Funktion (Ejektionsfraktion <40 %) belegt (Tab. 22). Die systematische Aufarbeitung dieser Studien hat gezeigt, dass die ACE-Inhibitoren nach Myokardinfarkt sicher und gut verträglich sind und die Verabreichung dieser Substanzen mit einer signifikanten Reduktion der Gesamtsterblichkeit einhergeht. ACE-Inhibitoren sollten daher innerhalb der ersten 24 h nach Infarkt begonnen werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.
Tab. 22
ACE-Inhibitoren und AT1-Rezeptorantagonisten nach Myokardinfarkt – randomisierte, klinische Studien (Vergleich zu Placebo)
Studie
EF (%)
Wirkstoff
Dosierung
Nachbeobachtung
Reduktion des relativen Risikos (%)
AIRE
<40
Ramipril
2×5 mg
15 Monate
27 % (11–40)
TRACE
<35
Trandolapril
1×4 mg
2 Jahre
22 % (9–33)
SAVE
31
Captopril
3×50 mg
42 Monate
19 % (3–32)
VALIANT
35
Valsartan
2×80 mg
24,7 Monate
2,5 %a
aRisikoreduktion im Vergleich zu Captopril
Bislang ist nicht eindeutig geklärt, ob auch Patienten mit normaler LV-Funktion von einer Therapie mit einem ACE-Inhibitor profitieren, obgleich einige Daten dafür sprechen, dass ACE-Inhibitoren zu einer Mortalitätssenkung bei Patienten mit bekannter stabiler Atherosklerose und normaler LV-Funktion führen (Danchin et al. 2006). Liegt bei Patienten jedoch zusätzlich eine arterielle Hypertonie oder ein Diabetes mellitus vor, stellen ACE-Hemmer eindeutig ein First-line Medikament dar. Bei ACE-Inhibitor-Unverträglichkeit können alternativ AT1-Rezeptorantagonisten verwendet werden.
ACE-Inhibitoren oder alternativ AT1-Rezeptorantagonisten sind feste Bestandteile der Postinfarkttherapie, ein lebensverlängender Effekt ist bei reduzierter LV-Funktion (EF <40 %) nachgewiesen. Darüber hinaus sollte eine Therapie mit einem ACE-Hemmer oder alternativ einem Angiotensin-II-Rezeptorenblocker (ATRB) bei Risikopatienten, insbesondere bei Vorliegen eines Diabetes oder einer arteriellen Hypertonie, auch bei normaler Kammerfunktion eingeleitet werden.

β-Blocker

β-Blocker reduzieren die Mortalität und Reinfarktrate bei Patienten mit überlebtem Myokardinfarkt in einer Größenordnung von 20 % (Freemantle et al. 1999). Die Mehrzahl dieser Untersuchungen wurde allerdings zu einer Zeit durchgeführt, in der die Lysetherapie und die katheterbasierte Reperfusion noch nicht zur Standardbehandlung gehörten (Tab. 23). Ob eine ganz frühe, intravenöse Gabe von β-Blockern ebenfalls die Mortalität reduziert, wird derzeit kontrovers diskutiert. Neuere Untersuchungen sprechen dafür, dass die frühzeitige intravenöse Gabe zwar den arrhythmogenen Tod und die Reinfarktrate senkt, das Risiko für einen kardiogenen Schock jedoch erhöht. Daher sollten Patienten mit hämodynamischer Instabilität oder klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz (Killip-Klasse III–IV) keine frühzeitige β-Blocker-Therapie erhalten. Andere Kontraindikationen (z. B. bekanntes Asthma bronchiale, höhergradige AV-Blockierungen) sind zu beachten. In der Postinfarkttherapie ist eine β-Blockerherapie bei Patienten mit reduzierter Kammerfunktion (≤45 %) indiziert.
Tab. 23
β-Blocker nach Myokardinfarkt – randomisierte, klinische Studien (Vergleich zu Placebo)
Studie
n
Wirkstoff
Nachbeobachtung
Endpunkt
Reduktion des relativen Risikos (%)
ISIS-1
16027
Atenolol
7 Tage
Letalität
−15,2
MIAMI
5778
Metoprolol
15 Tage
Letalität
−12,2
BHAT
3837
Propranolol
25 Monate
Letalität
−26,5
TIMI-2B
1434
Metoprolol
6 Wochen
Reinfarkt
−38,3
CAPRICON
1959
Carvedilol
15 Monate
Letalität
−23,0
Herzfrequenzziel unter β-Blockern: 55–60 Schläge/min.
Aldosteronantagonisten
Es ist bekannt, das Aldosteron das linksventrikuläre Remodelling und die Kollagenablagerung bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion, insbesondere nach Myokardinfarkt, verstärkt. Da ACE-Inhibitoren nur zu einer unvollständigen Blockade der Aldosteronsynthese führen, erscheint eine zusätzliche Therapie mit einem Aldosteronantagonisten (Spironolakton, Eplerenon) pathophysiologisch sinnvoll. Die Evidenz zum Einsatz von Aldosteronantagonisten nach Myokardinfarkt kommt aus der EPHESUS-Studie (Pitt et al. 2005). Hier wurden Patienten nach Myokardinfarkt und reduzierter linksventrikulärer Funktion (Ejektionsfraktion <40 %) mit Eplerenon (Beginn 3–14 Tage nach Infarkt) behandelt. Alle Patienten erhielten in dieser Studie eine entsprechende Sekundärprophylaxe mit ACE-Inhibitoren, β-Blockern und Acetylsalicylsäure. Etwa 50 % der Studienpopulation erhielt zusätzlich ein Statin. Die Mortalität in der mit Eplerenon behandelten Gruppe wurde um 15 % gesenkt (relative Risikoreduktion).
Aufgrund des selektiveren Wirkmechanismus treten unter Eplerenon keine unerwünschten Wirkungen wie z. B. Gynäkomastie, Menstruationsstörungen und Impotenz auf. Eplerenon sollte nicht bei Patienten mit Kaliumwerten >5,0 mmol/l oder bei deutlich reduzierter Nierenfunktion (Kreatininwerten >221 μmol/l; 2,5 mg/dl) verschrieben werden. Gleiches gilt für Patienten mit schweren Leberschäden.
Cave
Erhöhte Rate an symptomatischer Hyperkaliämie bei gleichzeitiger Gabe von Aldosteronantagonisten und ACE-Inhibitoren.
Für den routinemäßigen Einsatz von Substanzen wie Magnesium, Glukose/Insulin/Kalium oder Lidocain gibt es keine Indikation für Patienten im Rahmen eines ACS oder STEMI.

Prophylaktische Implantation eines Kardioverter-Defibrillators

Bei einer Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt ist der prognostische Nutzen der prophylaktischen ICD-Therapie als gesichert zu betrachten (Tab. 24). Aus den Einschlusskriterien des Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) sowie von MADIT II (Moss et al. 2002) werden die derzeit gültigen ICD-Indikationen für die Primärprophylaxe des plötzlichen Herztodes abgeleitet. Als eine Hochrisikogruppe mit besonders hoher Effizienz der ICD-Therapie konnten Patienten mit einer LVEF ≤30 % und verbreitertem QRS-Komplex identifiziert werden.
Tab. 24
Prospektiv-randomisierte Studien zur prophylaktischen ICD-Implantation
Studie
Patientenpopulation
Anzahl (n)
Design
Ergebnis
MADIT I
MI ≥3 Wochen, LVEF ≤35 %, asymptomatische NSVT von 3–30 Aktionen und HF >120/min, VT/VF bei EPU, nicht supprimierbar durch Procainamid
196
ICD vs. konventionelle Therapie
54 %ige Reduktion der Gesamtmortalität
MADIT II
MI ≥4 Wochen, LVEF ≤30 %
1232
ICD vs. konventionelle Therapie
31 %ige Reduktion der Gesamtmortalität; 50 %ige Mortalitätsreduktion bei QRS-Dauer >150 ms
EPU = elektrophysiologische Untersuchung; HF = Herzfrequenz; ICD = implantierbarer Kardioverter-Defibrillator; LVEF = linksventrukuläre Ejektionsfraktion; NSVT = „non-sustained ventricular tachycardia“; VT/VF = ventrikuläre Tachykardie/Kammerflimmern
Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit scheint es wichtig zu sein, vor der Entscheidung über eine Primärprophylaxe mittels ICD reversible Auswirkungen der Ischämie auf die linksventrikuläre Funktion zu berücksichtigen. Auch die unmittelbare Postinfarktphase scheint kein geeigneter Zeitpunkt zur Risikostratifizierung bezüglich einer ICD-Implantation zu sein: Die DINAMIT-Studie (Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial) konnte bei Patienten, denen bei schwer eingeschränkter linksventrikulärer Funktion in der frühen Postinfarktphase ein ICD implantiert wurde, zwar eine Reduktion des plötzlichen Herztodes, aber keine Senkung der Gesamtmortalität nachweisen.
Daher sollten vor der Indikationsstellung zum ICD eine (Teil-)Reversibilität der linksventrikulären Funktionseinschränkung abgewartet werden und entsprechend der Kriterien der MADIT-Studien frühestens nach einem Intervall von 3 Wochen nach Myokardinfarkt eine Reevaluation der Patienten erfolgen.

Infarktbedingte Komplikationen und deren Therapie

Periinfarktkomplikationen

Kardiogener Schock

Ein akutes Pumpversagen wird bei etwa 5 % der Infarkte beobachtet (insbesondere bei ausgedehnten Vorderwandinfarkten). Gleichwohl kann es auch bei Patienten mit NSTEMI und entsprechenden Risikofaktoren zur Ausbildung eines kardiogenen Schocks kommen. Zur Beurteilung der hämodynamischen Situation spielt die bettseitige Echokardiographie eine zentrale Rolle.
Die Therapie besteht in
  • rascher und vollständiger Revaskularisation und
  • einer differenziellen Pharmakotherapie mit positiv-inotropen Substanzen, unter Berücksichtigung der invasiv erhobenen hämodynamischen Messwerte (Einschwemmkatheter).
Eine frühzeitige Implantation einer Ballonpumpe (IABP) kann anhand der aktuellen Studienlage ebenso wie die Einbeziehung von anderen Herzunterstützungssystemen nicht mehr generell empfohlen werden und muss ggf. eine Einzelfallentscheidung sein.
Trotz dieser Maßnahmen bleibt der kardiogene Schock eine schwerwiegende Komplikation mit hoher Letalität.

Postinfarktangina

Die Inzidenz der Postinfarkt-Angina nach thrombolytischer Therapie liegt bei 20–30 %, die Rate der Reinfarkte bei etwa 5 %. Durch die invasiven Verfahren, insbesondere durch den konsequenten Einsatz von Koronarstents, sind diese Ereignisse nach perkutaner Revaskularisation deutlich niedriger. Wegweisend in der Diagnostik sind Klinik, EKG und Enzymverlauf, mit einem erneuten Anstieg der kardialen Marker. Differenzialdiagnostisch muss an folgende Erkrankungen gedacht werden:
Bei ST-Hebungen ist eine erneute invasive Diagnostik/Therapie oder eine rasche Lysetherapie notwendig. Im Fall von rezidivierenden Beschwerden kann zunächst ein konservativer Therapieversuch unternommen werden, im Zweifel ist jedoch eine rasche invasive Diagnostik anzuraten.

Rhythmusstörungen

Bradykarde Rhythmusstörungen
In der Frühphase (<6 h) des Infarktes wird in 20–40 % eine Sinusbradykardie infolge eines erhöhten Vagotonus beobachtet. Diese spricht i. Allg. sehr gut auf die i.v. Gabe von Atropin (0,5–1 mg) an. Tritt eine hämodynamisch relevante Sinusbradykardie später auf (>6 h), ist dies häufig Folge einer Ischämie des Sinusknotens, sodass direkte Parasympathikolytika ineffizient sind. Gelegentlich kann eine passagere Schrittmacherimplantation notwendig werden. Höhergradige AV-Blockierungen (AV Block II. oder III. Grades) sind eher selten, machen jedoch häufig eine passagere Schrittmacherimplantation notwendig. Während der AV Block II. Grades meist bei Vorderwandinfarkten beobachtet wird, ist ein AV-Block III. Grades sowohl bei Vorderwand- als auch bei Hinterwandinfarkten zu sehen (Doppelversorgung des AV-Knotens durch rechte und linke Kranzarterie). Ein passagerer Schrittmacher im Rahmen eines Hinterwandinfarktes ist in der Regel keine Indikation für eine permanente Implantation, die Notwendigkeit der Schrittmachertherapie im Rahmen eines Vorderwandinfarktes ist häufig mit einem späteren permanenten System assoziiert.
Tachykarde Rhythmusstörungen
Ventrikuläre Extrasystolen und ein akzelerierter ideoventrikulärer Rhythmus kommen in der Postinfarktphase häufig vor, haben aber keine prognostische Bedeutung. Demgegenüber sind anhaltende (>30 s) ventrikuläre Tachykardien prognostisch ungünstig. Die Therapie besteht im Ausgleich der Serumelektrolyte (Kalium, ggf. Magnesium) auf hochnormale Werte, die akute Gabe von Amiodaron (150–300 mg i.v.) bei hämodynamisch stabilen und die Kardioversion bei hämodynamisch instabilen Patienten.
Tritt ein Kammerflimmern innerhalb der ersten 12 h nach Infarktbeginn auf und wird überlebt, so ist die Prognose nicht wesentlich unterschiedlich im Vergleich zu Patienten, die diese Rhythmusstörung nicht haben (GUSTO-1-Studie). Bei Patienten mit ausgedehntem Infarkt kann es jedoch auch in der Folgezeit (>48 h nach Infarktbeginn) zu Kammerflimmern kommen. Durch die Implantation eines ICD ist die Langzeitprognose dieser Patienten deutlich verbessert worden. Die akute Therapie erfolgt entsprechend den derzeit gültigen Empfehlungen zur Reanimation von Kammerflimmern [European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005]. Durch die frühzeitige Gabe von β-Blockern und durch engmaschige Kontrollen des Serumkaliums mit Einstellung auf hochnormale Werte (4,5 mmol/l) kann die Inzidenz von Kammerflimmern nachweislich reduziert werden.
Im klinischen Alltag kommt es auch bei Postinfarktpatienten häufig zu Vorhofflimmern (6–28 %); dies ist häufig mit großen Infarkten und Zeichen der LV-Dysfunktion assoziiert. Medikamentöser Behandlungsansatz – bei fehlenden Zeichen der Herzinsuffizienz – sind hier β-Blocker und ggf. Kalziumantagonisten vom Verapamil- oder Diltiazemtyp. Bei Zeichen der Herzinsuffizienz und schneller Überleitung stehen Digitalisglykoside und v. a. Amiodaron zur Verfügung. Bei Ausbildung eines kardiogenen Schocks im Rahmen von Vorhofflimmern ist die elektrische Kardioversion Therapie der Wahl.

Postinfarktkomplikationen

Kardiale Rupturen

Eine der schwerwiegendsten und in der Regel tödlich verlaufenden Komplikation ist die Ruptur des infarzierten Myokards. Am häufigsten liegt eine Ruptur der freien, linksventrikulären Wand (in ca. 2/3 der Fälle; Abb. 9), gefolgt von einem Papillarmuskelabriss (1/3 der Fälle; Abb. 10) und der Ruptur des Ventrikelseptums (<2%; Abb. 11) vor.
Die Ruptur tritt typischerweise nach zunächst unkompliziertem Verlauf am 3.–6. Tag nach Infarktbeginn auf. Risikofaktoren sind Alter, Hypertonus, Vorderwandinfarkt und weibliches Geschlecht. Klinisch manifestiert sich eine Ruptur in einer akuten (Ruptur der freien Wand) oder subakuten (Papillarmuskelabriss, VSD) Herzinsuffizienz. Neben typischer Klinik ist die Echokardiographie die entscheidende diagnostische Maßnahme. Die tägliche körperliche Untersuchung des Patienten (Auskultation des Herzens) ist daher in der Postinfarktphase sehr bedeutsam. Präoperativ ist der Einsatz der intraaortalen Ballonpumpe (IABP) oder anderer Herzunterstützungssysteme zur Kreislaufstabilisierung zu empfehlen. Die Therapie der Wahl besteht in einer thoraxchirurgischen Versorgung, kleinere Ventrikelseptumdefekte können (im Intervall) auch interventionell verschlossen werden.

Intraventrikuläre Thromben und systemische Embolisation

Etwa 20–30 % der Patienten, besonders nach ausgedehnten Vorderwandinfarkten, weisen wandständige Thromben im linken Ventrikel auf. Ursache ist die thrombogene Oberfläche des infarzierten Gewebes. Die allergrößte Mehrzahl der Thromben wird innerhalb der ersten 2 Wochen nach Infarkt beobachtet. Das Embolierisiko ist größer, wenn mobile Anteile vorliegen. Es ist davon auszugehen, dass etwa 5 % der Thromben zerebral embolisieren. Die Echokardiographie (ggf. mit Kontrastmittel) besitzt eine hohe Sensitivität und Spezifität zur Erfassung intraventrikulärer Thromben.
Therapeutisch ist eine überlappende Antikoagulation mit Heparin und eine nachfolgende orale Antikoagulation über 3–6 Monate indiziert. Hierbei ist das erhöhte Blutungsrisiko bei gleichzeitiger Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern zu berücksichtigen.

Postinfarktperikarditis

Eine Perikarditis tritt typischerweise innerhalb der 1. Woche nach Infarkt auf und ist vom sog. Dressler-Syndrom abzugrenzen, welches in der Regel ab der 2. bis zur 8. Woche auftritt. Differenzialdiagnostisch sind ein Reinfarkt oder andere nichtkardiale Ursachen auszuschließen. Für eine Perikarditis sprechen der retrosternale, lage- und atemabhängige Schmerz sowie der typische Auskultationsbefund (Perikardreiben). Im EKG finden sich häufig ST-Streckenhebungen konkavförmig aus dem aufsteigenden Schenkel der S-Zacke in allen Ableitungen.
Die Therapie besteht zunächst darin, die Dosis für Acetylsalicylsäure zu erhöhen (bis maximal 4-mal 500 mg/Tag). Bei fehlendem therapeutischem Erfolg können nichtsteroidale Antiphlogistika oder auch Colchicin zum Einsatz kommen. Steroide können im Akutstadium mit der myokardialen Narbenbildung interferieren und sollten daher zurückhaltend eingesetzt werden. Ein großer Perikarderguss (Abb. 12) ist selten (echokardiographische Verlaufskontrollen). Eine Perikardpunktion ist nur bei hämodynamischer Relevanz vorzunehmen.

Linksventrikuläres Aneurysma

Die Ausbildung einer verdünnten Aneurysmawand stellt eine häufige Komplikation (10 %) nach Infarkt dar. Patienten mit anteroapikalem Infarkt sind stärker gefährdet als Patienten mit inferioposteriorem Infarkt. Die Prognose ist von der Größe des Aneurysmas einerseits und der Funktion des verbleibenden Myokards andererseits abhängig.
Erste Hinweise kann das EKG liefern: häufig persistieren die ST-Hebungen in den betroffenen Ableitungen. Die Diagnose wird mittels Echokardiographie oder Lävokardiographie gesichert. Neben dem Auftreten einer klinisch manifesten Herzinsuffizienz sind die Patienten durch maligne ventrikuläre Rhythmusstörungen gefährdet.
Medikamente, die die hier stattfindenen Remodeling-Prozesse beeinflussen, sind v. a. ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorenblocker (ATRB) und Aldosteronantagonisten.
Die Therapie kann konservativ oder, bei ausgedehnten Befunden und entsprechender klinischer Symptomatik, chirurgisch (Aneurysmektomie, häufig in Verbindung mit einer Bypassoperation) erfolgen. Die Bedeutung einer Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten bei ausgedehntem Aneurysma ohne Nachweis von wandständigen Thromben ist Gegenstand aktueller Diskussionen.
Tägliche klinische Kontrollen (körperliche Untersuchung) und deren Dokumentation während des Krankenhausaufenthaltes sind oligat.
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