Die Intensivmedizin
Autoren
Helmut Messmann und Frank Klebl

Intensivtherapie bei akuten gastrointestinalen Blutungen

Akute gastrointestinale Blutungen werden nach ihrer Lokalisation eingeteilt in obere, mittlere und untere GI-Blutungen. Eine obskure Blutung liegt vor, wenn bei einer gastrointestinalen Blutung keine Blutungsquelle in der Gastroskopie und Koloskopie nachgewiesen werden kann. Sie ist gekennzeichnet durch Hämatemesis, Melaena und Hämatochezie.
Die Schockbekämpfung gehört zu den vordringlichsten Therapiemaßnahmen bei der akuten schweren gastrointestinalen Blutung auf der Intensivstation. Darüber hinaus wird das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen im Rahmen der Stressblutungsprophylaxe, bei Blutungen aus Erosionen und Ulzerationen, Ösophagusvarizenblutung und Blutungen in den verschiedenen Darmabschnitten thematisiert. Auch schwere Blutungen bei M. Crohn und Colitis ulcerosa sind hier beschrieben.

Definition und Einteilung

Akute gastrointestinale Blutungen werden nach ihrer Lokalisation eingeteilt (Pennazio et al. 2004) in:
  • obere (proximal der Papilla Vateri bzw. im mit dem Gastroskop einsehbaren Bereich),
  • mittlere (distal der Papilla Vateri bzw. des mit dem Gastroskop einsehbaren Bereichs bis terminales Ileum),
  • untere gastrointestinale Blutungen (terminales Ileum und distal davon).
Eine obskure Blutung liegt vor, wenn bei einer gastrointestinalen Blutung keine Blutungsquelle in der Gastroskopie und Koloskopie nachgewiesen werden kann.

Lokalisation

Obere gastrointestinale Blutung

Die obere gastrointestinale Blutung ist häufiger als die untere, wenn auch ihre Inzidenz abzunehmen und die der unteren zuzunehmen scheint (Lanas et al. 2009). Sie wird am häufigsten durch Schleimhauterosionen bzw. -ulzerationen sowie Varizen verursacht. Tab. 1 zeigt die Häufigkeitsverteilung der oberen gastrointestinalen Blutungen, die sich über die Jahre nicht entscheidend geändert hat (Ell et al. 1995; Marmo et al. 2008).
Tab. 1
Prozentuale Verteilung der Blutungsquellen bei 1139 Patienten mit oberer gastrointestinaler Blutung. (Nach Ell et al. 1995)
Blutungsquelle
Häufigkeit (%)
Ulcus duodeni
27
Ulcus ventriculi
24
Ösophagusvarizen
19
Erosionen
13
Refluxösophagitis
10
Mallory-Weiss-Läsionen
7
Tumorblutung
3
Angiodysplasie
1
Blutungsquelle nicht identifiziert
6

Mittlere gastrointestinale Blutung

Blutungen im Dünndarmbereich sind vergleichsweise selten. Häufigste Blutungsquelle sind Angiodysplasien, Tumoren, gefolgt von selteneren Ursachen wie (Meckel-) Divertikel oder M.-Crohn-Ulzerationen.

Untere gastrointestinale Blutung

Im Kolorektum sind Hämorrhoidalblutungen und Divertikelblutungen am häufigsten, gefolgt von Proktitis, Karzinomen und Nachblutungen nach Polypektomie oder Biopsie. Bei Kolonblutungen ist die Häufigkeitsverteilung stark altersabhängig (Tab. 2), die Inzidenz der unteren gastrointestinalen Blutung nimmt mit dem Alter zu (Longstreth 1997).
Tab. 2
Blutungsquellen im Kolon in Abhängigkeit von Lebensalter und Häufigkeit
<25 Jahre
25–60 Jahre
≥60 Jahre
Polypen
Infektiöse Enterololitis
Colitis ulcerosa/M. Crohn
Polypen
Karzinom
Angiodysplasie
Infektiöse Enterokolitis
Angiodysplasie
Divertikulose
Karzinom
Polypen
Ischämische Kolitis

Blutungsaktivität und -dauer

Nach der Blutungsaktivität können overte Blutungen von okkulten Blutungen unterschieden werden. Während bei Ersteren Blutungszeichen wie z. B. eine Hämatochezie, Melaena o. Ä. vorliegen, werden Letztere anhand positiver Stuhltests auf Blut detektiert. Anhand der Blutungsdauer werden akute und chronische Blutungen unterschieden.

Diagnostik

Anamnese

Die Anamnese lässt oftmals eine Verdachtsdiagnose zu, sodass weiterführende diagnostische Maßnahmen bereits frühzeitig veranlasst werden können. Schmerzmitteleinnahme oder rezidivierende Oberbauchbeschwerden, z. T. in Stresssituationen, lassen ein Ulkus bzw. Erosionen vermuten. Bei Patienten mit Leberzirrhose ist die Varizenblutung nur in 30–70 % der Fälle die Blutungsursache. Gehäuft findet man bei diesen Patienten auch eine Gastropathie durch portale Hypertension oder Mallory-Weiss-Läsionen infolge rezidivierenden Erbrechens. Letzteres tritt v. a. bei Alkoholikern auf, aber auch andere Ursachen (Erbrechen in der Schwangerschaft, bei Zytostatikabehandlung etc.) sind möglich. Bei älteren Patienten oder solchen mit Niereninsuffizienz sollten Angiodysplasien in Betracht gezogen werden.

Hämatemesis und Kaffeesatzerbrechen

Hämatemesis (Bluterbrechen) und Kaffeesatzerbrechen sind typische Symptome der oberen gastrointestinalen Blutung. Gleichzeitig geben diese Symptome einen Hinweis auf die Blutungsintensität: Der typische „Kaffeesatz“ entsteht durch den Kontakt eher geringerer Blutmengen mit Magensäure, hingegen deutet hellrot erbrochenes Blut auf eine stärkere Blutung hin. In beiden Fällen gilt: Kann eine Blutungsquelle im oberen Gastrointestinaltrakt nicht gefunden werden, so muss eine Blutung im Nasen-Rachen-Raum ausgeschlossen werden.

Melaena und Hämatochezie

Melaena (Teerstuhl) und Hämatochezie (Blutstuhl) können sowohl Folge einer oberen als auch einer mittleren oder unteren gastrointestinalen Blutung sein. Auch hier lassen die Symptome einen Rückschluss auf die Blutungsintensität zu: Teerstuhl entsteht, wenn mindestens 100–200 ml Blut das Kolon passieren und dabei bakteriell abgebaut werden. Das Zeitintervall zwischen Blutungsbeginn und dem ersten Auftreten von Teerstühlen kann 5–8 h betragen, jedoch können Teerstühle auch noch mehrere Tage nach Blutungsstopp auftreten oder bei sehr langsamer Passage Ausdruck einer unteren gastrointestinalen Blutung sein. Hämatochezie deutet hingegen eher auf eine untere oder auf eine besonders starke obere bzw. mittlere gastrointestinale Blutung hin.

Klinik und Laborparameter

Von entscheidender prognostischer Bedeutung hinsichtlich Rezidivblutung und Mortalität sind neben der Blutungsdiagnose der Schweregrad des Schocks sowie Begleiterkrankungen. In einer englischen Multicenterstudie an über 4000 Patienten mit oberer gastrointestinaler Blutung wurden verschiedene Risikofaktoren ermittelt und in einem Punktesystem zusammengefasst (Rockall et al. 1995) (Tab. 3 ). Aus den Punktwerten kann dann das Rezidivblutungs- und Mortalitätsrisko abgeschätzt (Tab. 4 ) und daraus eine Therapieempfehlung (zur ambulanten, stationären oder Intensivtherapie) abgeleitet werden (Rockall et al. 1996).
Tab. 3
Scoringsystem zur Beurteilung des Rezidivblutungs- und Mortalitätsrisikos bei der akuten oberen nichtvarikösen gastrointestinalen Blutung. (Nach Rockall et al. 1995)
Risikofaktoren
0
1
2
3
Alter (Jahre)
<60
60–80
>80
 
Schock
Nein
Tachykardie
Hypotonie
 
Begleiterkrankungen
Nein
 
Kardial
Renal
Hepatisch
Maligne
Diagnose
Mallory-Weiss-Läsion, keine Läsion
Alle anderen Blutungsquellen
Tumor
 
Blutungsstigmata
Keine Blutungsstigmata, keine Hämatinreste
Blut, adhärentes Koagel, Gefäßstumpf, spritzende Blutung
  
Tab. 4
Rezidivblutungs- und Mortalitätsrisiko bei Patienten mit akuter oberer, nicht variköser gastrointestinaler Blutung (Rockall et al. 1996): Patienten mit Scorewerten ≤2 können ambulant betreut werden, hingegen bedürfen Patienten mit einem Scorewert ≥6 einer intensivmedizinischen Überwachung
Score
Patienten
Rezidivblutung
Mortalität nach Rezidivblutung
Gesamtmortalität
 
n
(%)
n
(%)
n
(%)
n
(%)
≤2
744
(30)
32
(4,3)
0
(0)
1
(0,1)
3–5
1219
(48)
173
(14)
30
(2,5)
56
(4,6)
≥6
580
(22)
211
(37)
80
(14)
126
(22)
Eine Einschätzung der Notwendigkeit einer Intervention erlaubt der Glasgow-Blatchford-Score (Blatchford et al. 2000) (Tab. 5). Sein Vorteil liegt darin, dass kein Ergebnis einer endoskopischen Untersuchung vorliegen muss und somit eine Stratifizierung auch ohne diese durch endoskopisch Unerfahrene möglich ist.
Tab. 5
Scoringsystem zur Beurteilung des Rezidivblutungs- und Mortalitätsrisikos bei der akuten oberen gastrointestinalen Blutung. (Nach Blatchford et al. 2000)
Scorewert
1
2
3
4
5
6
Harnstoff bei Aufnahme (mmol/l)
 
≥6,5 <8,0
≥8,0 < 10,0
≥10,0 < 25,0
 
≥25,0
Hämoglobin (g/dl)
♂: ≥12,0 < 13
♀: ≥10,0 < 12,0
 
♂: ≥10,0 < 12,0
  
♂: <10,0
♀: <10,0
Systolischer Blutdruck (mmHg)
100 – 109
90 – 99
<90
   
Andere
Puls ≥100/min
Melaena
Lebererkrankung
    
Auswertung:
Der Score beträgt 0 bei:
einem Harnstoff <6,5
einem Hämoglobin von ≥13 g/dl bei Männern bzw. ≥12 g/dl bei Frauen
einem systolischen Blutdruck >109 mm Hg
einer Herzfrequenz <100/min
fehlender Melaena oder Synkope und Abwesenheit einer Lebererkrankung bzw. Herzinsuffizienz aktuell oder in der Vorgeschichte
Bei einem Score von 0 ist in der Regel keine Intervention nötig bzw. keine Mortalität vorhanden, sodass der Patient ambulant geführt werden kann (Blatchford et al. 2000). Bei einem Score von ≥6 Punkten besteht bei >50 % der Patienten die Notwendigkeit einer Intervention.

Abschätzung der Blutungsintensität

Das Ausmaß der Blutverluste wird anhand verschiedener Parameter eingeschätzt (Tab. 6). In der Initialphase einer akuten gastrointestinalen Blutung kann es dennoch schwierig sein, die Blutungsstärke abzuschätzen, da sowohl der Hämoglobinwert als auch Kreislaufparameter stabil sein können. Da es kein einfaches Verfahren zur Bestimmung des intravasalen Blutvolumens gibt, müssen in der Initialphase der Blutung Kreislaufparameter (Herzfrequenz, Blutdruck, ggf. ZVD) und Laborwerte (Hb, Hkt, Gerinnungsparameter) engmaschig kontrolliert werden.
Tab. 6
Abschätzung der Blutungsstärke bei gastrointestinaler Blutung
Parameter
Stärke
 
Leicht
Mittel
Schwer
Blutverlust (ml/Tag)
<250
250–1000
>1000
Hämoglobin (g/dl)
>11
9–11
<9
Konservenverbrauch (EK/Tag)
Keine
1–3
≥4
Kreislaufreaktion
Keine
Puls ↑
RR (↓)
ZVD ↓
Puls ↑
RR ↓
ZVD ↓
Klinische Symptome
Abgeschlagenheit
Durst
Übelkeit
Bettlägerigkeit
Unruhe
Schock
Bewusstseinstrübung
EK = Erythrozytenkonzentrat

Endoskopie

Die diagnostische Methode der Wahl bei der akuten gastrointestinalen Blutung ist die Endoskopie. Neben der Lokalisationsdiagnostik und der Aktivitätsbeurteilung kann, falls erforderlich und möglich, die sofortige endoskopische Therapie durchgeführt werden (s. auch Kap. Endoskopische Diagnostik in der Intensivmedizin Abschn. Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD)).
Jedoch ist die gastrointestinale Blutung in den meisten Fällen selbstlimitierend.

Endoskopie bei der oberen gastrointestinalen Blutung

Bei einer oberen gastrointestinalen Blutung kann in über 95 % der Fälle die Blutungsquelle endoskopisch lokalisiert werden. Durch die gleichzeitig gegebene Interventionsmöglichkeit senken die endoskopischen Verfahren die Mortalität, die Rate an Rezidivblutungen und die Notwendigkeit der chirurgischen Intervention bei der oberen gastrointestinalen Blutung – zumindest bei der Ulkusblutung. Auf der anderen Seite verschlechtern ein fehlender Blutungsquellennachweis und das Versagen der endoskopischen Therapie die Prognose des Patienten (Marmo et al. 2008). Ein früher Endoskopiezeitpunkt geht bei einem hohen Glasgow-Blatchford-Score mit einer niedrigeren Mortalität einher.
Cave
Vor einer Notfallendoskopie sollte die Herz-Kreislauf-Funktion möglichst stabilisiert werden. Im Zweifelsfall sollte der Patient, um eine zusätzliche Notfallsituation zu vermeiden, intubiert werden.
Vor der endotrachealen Intubation sollte der Mageninhalt über eine Sonde abgesaugt werden.
Die Anlage einer Magensonde allein für diagnostische Zwecke oder mit dem Ziel, durch Spülen mit kaltem Wasser einen Blutungsstillstand zu erzielen, ist obsolet, die Sensitivität des Blutungsnachweises zu schlecht. Moderne Endoskope erlauben problemlos das Absaugen auch größerer Blutmengen und von Koageln. Zum Schutz vor einer Aspiration sollte beim nichtintubierten Patienten auf eine Rachenschleimhautanästhesie verzichtet und eine Sedierung nur mit größter Vorsicht durchgeführt werden. Die Gabe von 250 mg Erythromycin 20–90 min vor der Endoskopie kann die Untersuchungsbedingungen verbessern.
Bei der endoskopischen Beurteilung der Stärke von Ulkusblutungen hat sich die Forrest-Klassifikation (Tab. 7) bewährt.
Tab. 7
Forrest-Klassifikation der Ulkusblutung
Forrest-Klassifikation
Ulkus mit …
Ia
… spritzender Blutung
Ib
… Sickerblutung
IIa
… Gefäßstumpf
IIb
… Blutkoagel
IIc
… hämatinbelegtem Grund
III
… Fibrinbelag
Im Idealfall kann bei der Notfallendoskopie die Blutungsquelle lokalisiert und endoskopisch therapiert werden. Bei Patienten mit Hämatemesis und fehlendem Nachweis einer Blutungsquelle ist zu bedenken, dass Erosionen ebenso wie Mallory-Weiss-Läsionen sehr rasch auch spontan abheilen und somit einer endoskopischen Diagnosestellung entgehen können, insbesondere, wenn die Zeitspanne zwischen Hämatemesis und Untersuchung mehr als 24 h beträgt.
Auch ein Dieulafoy-Ulkus kann sich differenzialdiagnostisch hinter dem Symptom Hämatemesis verbergen. Diese Läsion ist endoskopisch oftmals schwer zu erkennen und nur bei aktiver Blutung auffindbar. Findet sich endoskopisch Blut und Hämatin und ist der Kreislauf stabil, so sollte eine Kontrollendoskopie nach 12–24 h unter besseren Endoskopiebedingungen durchgeführt werden (Abb. 1).

Endoskopie bei der unteren gastrointestinalen Blutung

Bei Hämatochezie und Hinweisen für eine massive Blutung sollte vor einer den Patienten belastenden Notfallkoloskopie durch eine Ösophagogastroduodenoskopie eine akute obere gastrointestinale Blutung ausgeschlossen werden, insbesondere, wenn anamnestische Hinweise wie rezidivierende Magenulzera oder Schmerzmitteleinnahme vorliegen. In allen anderen Fällen sollte eine Notfallkoloskopie angestrebt werden (s. auch Kap. Endoskopische Diagnostik in der Intensivmedizin Abschn. Koloskopie). Diese Untersuchung ist beim unvorbereiteten Patienten schwierig, eine sofortige Vorbereitung über wenige Stunden kann hilfreich sein. Es ergeben sich jedoch aus Verteilung und Farbe des Blutes im Kolon wichtige Hinweise auf Intensität und Lokalisation der Blutung. Der Blutungsquellennachweis gelingt häufiger als nach ausgedehnter Vorbereitung ggf. mit angiographischer Diagnostik, dies geht jedoch nicht mit einer eindeutigen Senkung von Morbidität oder Mortalität einher (Green et al. 2005).
Blut im linken Hemikolon, normal gefärbter Stuhl im Colon transversum sowie nachweisbare Divertikel machen die Verdachtsdiagnose Divertikelblutung sehr wahrscheinlich. Dies ist für den Chirurgen von großem Nutzen, falls eine Notoperation bei erneuter Blutung erforderlich wird. Ist eine Blutungsquelle im Kolon nicht eindeutig zu identifizieren, so sollte das terminale Ileum immer mit inspiziert werden.

Endoskopie bei der mittleren gastrointestinalen Blutung

Bei Blutungen zwischen Treitz-Band und koloskopisch erreichbarem terminalem Ileum stehen mit der Push-Enteroskopie, der Einzel- oder Doppelballonenteroskopie und der Kapselendoskopie weitere endoskopische Verfahren zur Verfügung. Sie haben eine hohe Detektionsrate aktiver Blutungen, die Letzteren sind jedoch zeitaufwendig. Bei massiver, kreislaufwirksamer gastrointestinaler Blutung ist ihr Stellenwert daher noch nicht definiert. Bei kreislaufstabiler Situation können sie jedoch wichtige diagnostische Hinweise liefern und die weitere Therapie beeinflussen (s. auch Kap. Endoskopische Diagnostik in der Intensivmedizin Abschn. Kapselendoskopie und Ballonenteroskopie).
Vorteil der Ballonverfahren ist, dass dabei eine endoskopische Blutstillung durchgeführt werden kann (Heine et al. 2006). Nachteil ist, dass nicht bei allen Patienten eine komplette Darstellung des Dünndarms gelingt. Mit der Kapselendoskopie glückt der Blutungsquellennachweis bei 2 von 3 Patienten mit obskurer Blutung (Chen et al. 2007), bei noch aktiver Blutung ist die Rate höher (Pennazio et al. 2004). Die Detektionsraten von Blutungsquellen unterscheiden sich zwischen der Kapselendoskopie und der Doppelballonenteroskopie nicht wesentlich (Chen et al. 2007).

Computertomographie (CT) und (CT-)Angiographie

Lässt sich die Blutungsquelle endoskopisch nicht identifizieren, so kann versucht werden, eine aktive Blutung mittels CT oder Angiographie darzustellen. Angiographisch kann das Gefäß in gleicher Sitzung embolisiert werden.
Liegt keine aktive Blutung vor, so kann die Angiographie höchstens indirekte Hinweise bieten, z. B. können pathologische Gefäße bei Tumoren oder Gefäßmalformationen nachgewiesen werden. Es mehren sich Daten, die zeigen, dass eine gut durchgeführte Computertomographie mit intravaskulärer Kontrastmittelgabe eine ähnlich gute Detektion von Blutungsquellen erlaubt und diese bei stärkeren Blutungen mit hoher Sensitivität und Spezifität nachweisen kann (García-Blázqez et al. 2012). Vorteile der Computertomographie sind die raschere Verfügbarkeit mit kurzer Untersuchungszeit und die fehlende Invasivität. Zumindest bei massiver mittlerer gastrointestinaler Blutung sollte der Einsatz radiologischer Verfahren frühzeitig erwogen werden (Frattaroli et al. 2009).

Szintigraphie

Die Radionuklidszintigraphie mit 99mTc-markierten Erythrozyten oder Albumin ist sensitiver als die Angiographie. Die Spezifität dieser Methode ist jedoch niedriger als die der Angiographie, und manchmal kann es schwierig sein, die Blutung überhaupt einem bestimmten Darmabschnitt zuzuordnen. Durch die neuen Untersuchungsmodalitäten wie Kapsel- und Doppelballonenteroskopie hat die Blutungsszintigraphie daher an Bedeutung verloren und ist kaum mehr indiziert.

Operation

Ist eine Blutungslokalisation mit den oben genannten Methoden nicht umgehend möglich, kann als Ultima ratio eine Explorativlaparotomie erforderlich werden. Hierbei kann die intraoperative Endoskopie sehr hilfreich sein, insbesondere bei Angiodysplasien, die dann mittels Diaphanoskopie besser lokalisierbar sind.

Therapie

Stressblutungsprophylaxe

Intensivpatienten, die eine obere gastrointestinale Blutung entwickeln, haben im Vergleich zu solchen ohne Blutung eine deutlich erhöhte Mortalität (Cook et al. 1994; Klebl et al. 2002). In einer deutschen Studie lag die Blutungsletalität bei ca. 13 % und die Mortalität bei 53 % (Klebl et al. 2002). Auch wenn ein Großteil der Mortalität durch Begleiterkrankungen bedingt ist, wird versucht, die obere gastrointestinale Blutung durch den Einsatz gastroprotektiver Medikamente primär zu verhindern.
Die Pathogenese der Stressläsion im Magen besteht in einer Mikrozirkulationsstörung mit Verminderung der lokalen Zytoprotektion im Magen als Folge von Hypotonie und Hypoxie sowie nachfolgender Autokongestion. Helicobacter pylori spielt keine wesentliche Rolle.
Die Inzidenz der oberen gastrointestinalen Blutung bei Intensivpatienten hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verringert. Dafür verantwortlich gemacht wird u. a. ein aggressiveres Ausgleichen von Störungen des Säure-Basen-Haushalts, Maßnahmen zur ausreichenden Oxygenierung bzw. die Vermeidung der Hypotension durch Gegensteuerung mit Katecholaminen mit nachfolgend verbesserter Versorgung der Magenschleimhaut (Klebl und Schölmerich 2007).
Klinisch bedeutsame Blutung
Nicht alle oberen gastrointestinalen Blutungen, die auf der Intensivstation auftreten, gehen mit einer Beeinträchtigung des Kreislaufs einher. Daher wurde der Begriff der klinisch bedeutsamen Blutung eingeführt (Cook et al. 1994). Er ist definiert durch einen Herzfrequenzanstieg um mindestens 20/min, einen Abfall des systolischen Blutdrucks um mindestens 20 mm Hg bzw. um mehr als 10 mm Hg beim Aufsitzen oder einen Abfall des Hämoglobinwertes um 2 g/dl und eine Transfusion mit nicht adäquatem Anstieg des Hämoglobinwertes.
Die Häufigkeit solcher Blutungen bei Intensivpatienten liegt nur bei etwa 0,6–2 % (Cook et al. 1994; Klebl u. Schölmerich 2007). Sie führen zu einer mittleren Verlängerung des Intensivstationsaufenthalts um 3,8 Tage und einer Steigerung der Mortalität (relatives Risiko: 2,9; 95 %-Konfidenzintervall: 1,6–5,5) im Vergleich zu Kontrollen ohne Blutung (Cook et al. 2001).
Für klinisch bedeutsame Blutungen existieren zwei Hauptrisikofaktoren (Cook et al. 1994):
  • die schwere respiratorische Insuffizienz (Beatmungspflichtigkeit über mindestens 48 h) und
  • die Gerinnungsstörung (PTT über dem 2-fachen der Norm, INR >1,5 oder Thrombozytenzahl <50/nl; Tab. 8 ).
    Tab. 8
    Risikofaktoren für klinisch bedeutsame obere gastrointestinale Blutungen bei Intensivpatienten. (Nach Cook et al. 1994)
    Risikofaktor
    Univariate Odds-Ratio
    Regression,
    p-Wert
    Multivariate Odds-Ratio
    Regression,
    p-Wert
    Respiratorische Insuffizienza
    25,5
    <0,001
    15,6
    <0,001
    Koagulopathieb
    9,5
    <0,001
    4,3
    <0,001
    Hypotension
    5,0
    0,03
    3,7
    0,08
    7,3
    <0,001
    2,0
    0,17
    Leberinsuffizienz
    6,5
    <0,001
    1,6
    0,27
    4,6
    <0,001
    1,6
    0,26
    Enterale Ernährung
    3,8
    <0,001
    1,0
    0,99
    Glukokortikoidtherapie
    3,7
    <0,001
    1,5
    0,26
    Organtransplantation
    3,6
    0,006
    1,5
    0,42
    Antikoagulationstherapie
    3,3
    0,004
    1,1
    0,88
    a Beatmungspflicht über >48 h
    b Thrombozytenzahl <50.000 μl oder PTT >2-fache der Norm oder INR >1,5
Nur 0,1 % der Patienten ohne diese beiden Risikofaktoren entwickeln eine klinisch bedeutsame obere gastrointestinale Blutung.
Somit ist klar, dass nicht alle Patienten auf einer Intensivstation eine Stressblutungsprophylaxe brauchen. In der zitierten Studie wurde dazu angehalten, Patienten mit einer großflächigen Verbrennung, einem Schädel-Hirn-Trauma oder einem Ulkus bzw. einer Gastritis in den letzten 6 Wochen vor Intensivtherapie eine Stressulkusprophylaxe zukommen zu lassen, sodass diese Risikofaktoren weiterhin relevant sein könnten.
Protonenpumpenhemmer sind bezüglich der Prophylaxe klinisch bedeutsamer Blutungen den H2-Rezeptorantagonisten mindestens nicht unterlegen (Alhazzani et al. 2013; Conrad et al. 2005). Sie führen zu einer besseren Anhebung des intragastralen pH-Wertes und einer niedrigeren Rate an overten Blutungen. Ein Vorteil von Protonenpumpenhemmern gegenüber H2-Rezeptorantagonisten, aber auch Placebo bezüglich einer Senkung der Mortalität, der Intensiv- oder der Krankenhausaufenthaltsdauer ist bisher nicht gezeigt.
H 2 -Rezeptorantagonisten vermindern die Rate an klinisch bedeutsamen Blutungen um mehr als 50 % im Vergleich zu keiner Therapie oder Placebo-Gabe (Cook et al. 1996). Die Rate an klinisch diagnostizierten Blutungen lag unter der Behandlung mit H2-Rezeptorantagonisten niedriger als unter Antazida. Unter Ranitidin fand sich eine signifikant niedrigere Blutungsrate als unter Sucralfat (Cook et al. 1998). Interessanterweise ging auch die enterale Ernährung mit einer Reduktion von klinisch bedeutsamen Blutungen einher.
Zeitpunkt zur Beendigung
Der optimale Zeitpunkt zur Beendigung der medikamentösen Stressblutungsprophylaxe ist nicht klar definiert, zumeist wird der Beginn der enteralen Ernährung als bester Zeitpunkt angesehen – zumindest, wenn kein hypersekretorischer Zustand vorliegt (Chanpura und Yende 2012; Hurt et al. 2012).

Fazit

Zusammenfassend scheinen zur Stressblutungsprophylaxe zunächst Allgemeinmaßnahmen sinnvoll, die die Pathophysiologie der Stressläsionsentstehung beeinflussen:
  • Vermeidung einer Hypotension,
  • ausreichende Oxygenierung,
  • Korrektur des Säure-Basen-Haushalts,
  • frühzeitig einsetzende enterale Ernährung.
Bei Beatmungspflicht über mindestens 48 h oder Vorliegen einer Gerinnungsstörung ist eine medikamentöse Stressblutungsprophylaxe indiziert – anzuraten auch bei peptischen Ulzera oder einer Gastritis innerhalb der letzten 6 Wochen, bei Schädel-Hirn-Trauma oder großflächigen Verbrennungen. Als Medikament der 1. Wahl gelten derzeit die Protonenpumpenhemmer.

Schockbekämpfung

Die Schockbekämpfung gehört zu den vordringlichsten Therapiemaßnahmen bei der akuten schweren gastrointestinalen Blutung; „Schock“ gilt als eigenständiger prognostischer Parameter für Rezidivblutungen und Mortalität.
Es sollten daher 2 großlumige Venenkanülen gelegt werden, die zusätzliche zentralvenöse und blutig-arterielle Druckmessung ist empfehlenswert. Bei Hämatemesis ist eine Hochlagerung des Oberkörpers sinnvoll, nicht jedoch im Schockzustand; hier sollte beim nichtintubierten Patienten die stabile Seitenlagerung vorgezogen werden. Bluttransfusionen müssen mit Bedacht durchgeführt werden, da eine zu großzügige Substitution mit gesteigertem Rezidivblutungsrisiko und höherer Mortalität einhergeht (Villanueva et al. 2013). Eine Hypertension im weiteren Verlauf sollte vermieden werden.
Cave
Die initiale Schocktherapie muss sich am klinischen Zustand des Patienten und an den Kreislaufparametern orientieren! Hingegen kann der erste Hämoglobinwert – wenn eine vorherige Volumensubstitution nicht stattgefunden hat – irreführend „normal“ sein. Ohne Infusionstherapie kann es 4–8 h dauern, bis ein Abfall des Hämoglobinwerts manifest wird.

Blutungen aus Erosionen und Ulzerationen

Erosionen

Erosionen treten meist multipel auf und können z. B. bei einer hämorrhagischen Gastritis zu einer diffusen Blutung führen. Eine endoskopische Therapie ist meist nicht erforderlich oder bei diffusen Blutungen ungeeignet. Der Einsatz von Somatostatin oder seinem länger wirksamen Analogon Octreotid bei der nichtvarikösen oberen gastrointestinalen Blutung wird seit Jahren kontrovers diskutiert, scheint jedoch vorteilhaft zu sein (Klebl et al. 2003), insbesondere bei endoskopisch schwer angehbaren Blutungen.

Ulkusblutungen

Goldstandard bei der Behandlung von Ulkusblutungen ist die endoskopische Therapie. Verschiedene Techniken der Blutstillung werden hier eingesetzt. Es gilt, dass die Kombination zweier Techniken einer Monotherapie überlegen ist (Laine und McQuaid 2009).
Blutstillung durch lokale Injektionsverfahren
Das Injektionsverfahren ist einfach anwendbar, generell und schnellverfügbar und hoch effizient. Dabei wird am häufigsten verdünntes Adrenalin (Verdünnung 1 : 10.000 bis 1 : 100.000) verwendet. Alternativen sind Fibrinkleber oder sterile Kochsalzlösung.
Cave
Wegen der immer wieder berichteten Komplikationen mit Sklerosierungssubstanzen sollten diese Maßnahmen bei der Ulkusblutung nicht mehr eingesetzt werden.
Thermokoagulation
Die thermischen Verfahren, insbesondere Laser und EHT-Sonde, haben deutlich an Bedeutung verloren. Mono- und bipolare Sonden sowie die „Goldprobe“ werden überwiegend noch im englischsprachigen Raum eingesetzt und meist mit einem Injektionsverfahren kombiniert. Der Argonbeamer ist eine weitere Alternative.
Hämoclip
Der Hämoclip ist ein atraumatisches, mechanisches Verfahren, das entweder direkt bei der Forrest-IIa-Blutung oder nach initialer Blutstillung bei einer Forrest-I-Blutung eingesetzt werden kann. Er scheint in dieser Situation der Adrenalininjektion überlegen zu sein (Laine und McQuaid 2009).
Größere Over-the-scope-Clip s sind Alternativen für Spezialsituationen. In Entwicklung befinden sich aufsprühbare Mittel wie das Hämospray oder der Ankaferd-Blood-Stopper (Karaman et al. 2012; Leung Ki und Lau 2012).
Rezidivblutungen
Da nach initialer Blutstillung in ca. 20 % der Fälle mit einer Rezidivblutung zu rechnen ist und diese zu einem dramatischen Anstieg der Letalität von 10 % auf 30 % führt, sollte v. a. die Rezidivblutung verhindert werden. In einer Metaanalyse wurde ein kleiner Vorteil einer Kontrollendoskopie nach 24 h bei Forrest-Stadien I, IIa und b bezüglich der Rezidivblutungsrate, jedoch nicht bezogen auf die Mortalität gefunden – allerdings nur ohne Verwendung hochdosierter Protonenpumpenhemmer und abhängig vom endoskopischen Hämostaseverfahren, sodass die Kontrollendoskopie nur risikoadaptiert erfolgen sollte (El Ouali et al. 2012).
Die endoskopische Therapie der ersten Rezidivblutung ist durchaus zulässig, wenngleich Patienten mit einem hohen Blutungsrisiko – in der Übersicht dargestellt – immer von Chirurgen und Internisten gemeinsam behandelt werden sollten.
Risikofaktoren für eine Ulkusrezidivblutung
  • Alter >60 Jahre
  • Komorbidität
  • Schock
  • Hämoglobinwert unter 10 g/dl
  • Transfusionsbedarf ≥4 Erythrozytenkonzentrate/24 h
  • Forrest-Stadium Ia oder IIa
  • Ulkusgröße >2 cm
  • Ulkuslokalisation an der Bulbushinterwand
Protonenpumpenhemmer
In der Akutbehandlung ist die Therapie mit Protonenpumpenhemmern bzw. H2-Rezeptorantagonisten kein Ersatz für die endoskopische Therapie. Im Vergleich zu H2-Rezeptorantagonisten oder Placebo vermindern Protonenpumpenhemmer die Rezidivblutungs- und Operationsrate, ein Einfluss auf die Mortalität ist bisher nicht belegt (Leontiadis und Howden 2009). Ihr Einsatz zur Ulkusheilung ist sinnvoll.
Helicobacter-pylori-Eradikation
Bereits bei der Notfallendoskopie sollten je 2 Biopsien aus Korpus und Antrum entnommen werden, um den Helicobacterstatus zu ermitteln. Der Eradikationserfolg ist bei einer sequenziellen Therapie, bei der zunächst nur mit Protonenpumpenhemmern begonnen wird und sich die eigentliche Eradikationstherapie erst später anschließt, nicht niedriger als bei sofortigem Eradikationsbeginn. Die Eradikationsbehandlung senkt die Häufigkeit von Rezidivblutungen langfristig und besser als eine alleinige Erhaltungstherapie mit antisekretorischen Substanzen (Gisbert et al. 2004). Eine Langzeitsäuresuppression ist nicht nötig bei Helicobacter-pylori-Positivität mit fehlenden weiteren Risikofaktoren und nach erfolgreicher Helicobacter-Eradikation.
Ulzerogene Medikamente
Nichtsteroidale Antiphlogistika und viele andere Medikamente sind ulzerogen, sodass deren weiterer Einsatz kritisch überprüft werden sollte. Das Absetzen einer Low-dose-Acetylsalicylsäure-Einnahme in der Sekundärprophylaxe geht zwar mit einem niedrigeren Rezidivblutungsrisiko einher, führt aber zu einer höheren Mortalität aufgrund kardiovaskulärer Ereignisse und sollte daher meist nicht erfolgen, muss aber zumindest situativ kritisch abgewogen werden (Sung et al. 2010).

Ösophagusvarizenblutungen

Bei der akuten Ösophagusvarizenblutung stehen mehrere Therapieverfahren zur Verfügung:
  • endoskopische Sklerotherapie oder Ligatur,
  • medikamentöse Therapie mit vasoaktiven Substanzen wie dem Vasopressinanalogon Terlipressin, Somatostatin oder Octreotid,
  • Kompression durch Ballontamponade oder Ösophagusstents,
  • Notfall-TIPS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stentshunt).
Ligatur und Sklerotherapie
Die endoskopische Behandlung mittels Ligatur ist derzeit das Standardverfahren. Die Ligatur als einfaches und komplikationsärmeres Verfahren verdrängte die Sklerotherapie zur akuten Blutstillung, aber auch in der Rezidivblutungsprophylaxe. Bei Magenvarizenblutungen wird hingegen meist die Cyanoacrylatinjektion angewandt.
Vasoaktive Substanzen
Vasoaktive Substanzen vermindern die Splanchnikusdurchblutung, reduzieren den Pfortaderdruck und sind der endoskopischen Therapie hinsichtlich der primären Blutstillung gleichwertig. Die Verabreichung dieser Substanzen in der präklinischen bzw. präendoskopischen Phase verbessert möglicherweise die Endoskopiebedingungen. Außerdem werden bei vorbehandelten Patienten zum Untersuchungszeitpunkt weniger aktive Blutungen beobachtet, und auch nach der endoskopischen Blutstillung ist ihr Einsatz vorteilhaft (Klebl et al. 2003). Die Kombination mit der endoskopischen Therapie ist daher heute Standard. Für Terlipressin, nicht aber Somatostatin oder Octreotid ist eine Senkung der Mortalität bei der Varizenblutung nachgewiesen. Die Dosierungsempfehlungen sind in Tab. 9 zusammengefasst.
Tab. 9
Dosierung von vasoaktiven Substanzen bei der Varizenblutung
Substanz
Dosierung
Unerwünschte Nebenwirkungen
Somatostatin
250-μg-Bolus i.v., dann 250–500 μg/h per infusionem für 48 h
Blutdruckanstieg, Hitzewallungen, Hyperglykämien bei Dauerinfusion
Octreotid
50-μg-Bolus i.v., dann 50 μg/h per infusionem für maximal 5 Tage
Diarrhö
Terlipressin
1–2 mg langsam i.v., dann 1 mg alle 4–6 h, maximale Tagesdosis 6-mal 20 μg/kg KG
Arrhythmien, Angina pectoris, Linksherzinsuffizienz, mesenteriale Ischämien
Ballontamponade, Stent, Notfall-TIPS und Operation
Bei Blutungen, die endoskopisch nicht zu beseitigen sind, sollte eine Ballonsonde gelegt und mit einer medikamentösen Therapie kombiniert werden. Bei der Blutung aus Ösophagusvarizen wird eine Sengstaken-Blakemore-Sonde, bei Fundus-/Korpusvarizen eine Linton-Nachlas-Sonde verwendet. Eine mögliche Alternative zur Ballontamponade ist bei der Ösophagusvarizenblutung eine Anlage spezieller beschichteter Stents – jedoch ist hierzu die Datenlage noch dünn (Hubmann et al. 2006). Die Indikation zum Notfall-TIPS oder, falls dieser z. B. wegen einer Pfortaderthrombose nicht möglich ist, zur Operation ist dann zu stellen, wenn die Blutung akut endoskopisch-medikamentös bzw. mittelfristig mittels Sonde nicht zu beherrschen ist. Dabei kann ein Notfall-TIPS in über 90 % der Fälle erfolgreich platziert werden.
Praktische Hinweise zur Behandlung der Ösophagusvarizenblutung sind in der Übersicht zusammengefasst.
Verschiedene Behandlungsmöglichkeiten der akuten Ösophagusvarizenblutung
1.
Endoskopische Blutstillung durch Ligatur oder Sklerosierung
  • Methode der Wahl bei der akuten Varizenblutung
  • Ligatur der blutenden Varize bzw. direkt an der Kardia, um den Blutzufluss zu unterbinden
  • Alternative: Injektion von z. B. 0,5–1 ml 1%igem Polidocanol intra- oder paravasal, maximal 20 ml pro Sitzung, oder 0,5 ml N-Butyl-2-cyanoacrylat, 1:1 gemischt mit Lipoidol intravasal
 
2.
Ballontamponade mittels Sengstaken-Blakemore-Sonde (Doppelballon, vierlumig)
  • Ballon auf Dichtigkeit prüfen
  • Anschließend mit Lokalanästhetikumgleitgel versehen und durch die Nase einführen
  • Lagekontrolle durch Einblasen von Luft über die distale Öffnung unter gleichzeitiger Auskultation des Magens
  • Magenballon mit 250 ml Luft füllen und zuführenden Schlauch mit Klemme verschließen
  • Sonde zurückziehen, bis ein federnder Widerstand auftritt
  • Ösophagusballon mittels Druckmanometer auf 40 mm Hg aufblasen
  • Sonde ohne Zug fixieren, Schere für den Notfall bereitlegen (bei Dislokation mit Aspirationsgefahr muss die Sonde mit einem Scherenschlag durchtrennt werden)
  • Ösophagus- und Magensonde intermittierend absaugen
  • Ösophagusballon alle 4–6 h entblocken, um Drucknekrosen zu verhindern
  • maximale Liegedauer 24 h
 
3.
Stentanlage
  • Anlage eines großlumigen, beschichteten Metallstents zur Kompression der Varizen (Alternative zur Sengstaken-Blakemore-Sonde)
 
4.
Notfall-TIPS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stentshunt)
  • Indikation: Versagen der endoskopischen und medikamentösen Therapie
  • Ausschlusskriterien (relativ in der Notfallsituation): Pfortaderthrombose, Bilirubin >5 mg/dl, hepatische Enzephalopathie
  • Duplexsonographie vor TIPS empfohlen
 
5.
Medikamentöse Therapie
  • Vor der Endoskopie 1–2 mg Terlipressin (Glycylpressin) i.v. ggf. in Kombination mit Nitraten (z. B. Perlinganit 0,5–1 μg/kg KG/min i.v.), anschließend Fortführen mit 1 mg alle 4–6 h (maximale Tagesdosis 6-mal 20 μg/kg KG); Kontraindikation: Hypertonie, schwere KHK, Epilepsie, Schwangerschaftstoxikose
  • Alternativ Somatostatin 250-μg-Bolus i.v., anschließend 250–500 μg/h per infusionem oder Octreotid 50-μg-Bolus i.v., anschließend 50 μg/h per infusionem über maximal 5 Tage
 
Patienten mit einer Leberzirrhose sollten bei einer gastrointestinalen Blutung prophylaktisch antibiotisch behandelt werden (Soares-Weiser et al. 2002). Eine Laktulosegabe ist bei der Varizenblutung wegen der Gefahr einer hepatischen Enzephalopathie sinnvoll.
Nach Überstehen der Akutsituation ist eine Sekundärprophylaxe einer Varizenblutung, z. B. durch β-Blocker und Ligatur oder TIPS-Anlage erforderlich. Alternativen, deren Stellenwert v. a. bei Magenvarizen aktuell untersucht wird, sind die retrograde Obliteration nach Ballonobstruktion und die laparaskopische Splenektomie in Kombination mit einer Varizenligatur (Caldwell 2012; Zhou et al. 2013).

Seltenere Ursachen oberer gastrointestinaler Blutungen

Im Folgenden sind seltenere Ursachen für obere gastrointestinale Blutungen einschließlich der therapeutischen Optionen dargestellt:
  • Ösophagitisblutunge n finden sich meistens bei Patienten mit Refluxerkrankung, diabetischer Gastroparese oder Immunsuppression. In der Regel handelt es sich hier um diffuse Blutungen, die meist spontan sistieren und keiner endoskopischen Therapie bedürfen; allerdings ist eine Behandlung mit Protonenpumpenhemmern indiziert.
  • Blutende Ulzerationen im Ösophagus bzw. am ösophagokardialen Übergang werden endoskopisch wie bei Lokalisation im Magen bzw. Duodenum therapiert.
  • Mallory-Weiss-Läsion en zeigen ebenfalls meist keine lebensbedrohlichen Blutungen. 80 % der Blutungen stehen spontan und bedürfen keiner endoskopischen Therapie; größere Läsionen können gut mit Injektionsverfahren therapiert werden.
  • Angiodysplasie n sind in 1 % der Fälle für eine obere Gastrointestinalblutung verantwortlich; bei Patienten mit Niereninsuffizienz steigt der Anteil auf über 10 % an. Das endoskopische Koagulationsverfahren mit dem Argonbeamer ist Methode der Wahl.

Mittlere gastrointestinale Blutungen: Dünndarmblutungen

Schwerwiegende Dünndarmblutungen aus Divertikeln, Tumoren, Polypen, Ulzera oder Angiodysplasien waren früher einer endoskopischen Therapie schwer zugänglich und mussten daher operativ versorgt werden, falls sie nicht bei einer Push-Enteroskopie erreichbar waren. Bei einer massiven Blutung kann dies auch heute noch gelten. Es sollte jedoch vorher geprüft werden, ob eine Angiographie mit interventionell-radiologischer Therapie möglich ist.
Bei Patienten, die sich hämodynamisch stabilisieren lassen, kann heute mit der Einzel- oder Doppelballonenteroskopie eine endoskopische Blutstillung durchgeführt werden (Heine et al. 2006) – sowohl Injektionsverfahren als auch eine Argonbeamertherapie stehen zur Verfügung.

Untere gastrointestinale Blutungen: Dickdarmblutungen

Kolonblutungen können wie die des oberen Gastrointestinaltrakts endoskopisch behandelt werden. Viele Blutungen stehen jedoch spontan. Divertikelblutungen lassen sich durch Injektionsverfahren angehen. Ist eine anhaltende Blutung endoskopisch nicht beherrschbar, so besteht die Indikation zur angiographischen Intervention oder operativen Resektion.
Blutende Polypen können mittels Diathermieschlinge abgetragen, Tumorblutungen mittels thermischer Verfahren (Laser, Argonbeamer) behandelt werden. Nachblutungen nach Polypektomie sind häufig durch Clipapplikationen stillbar. Angiodysplasieblutungen werden mit den gleichen Methoden wie im oberen Gastrointestinaltrakt versorgt.
Bezüglich chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen kommt es bei der Colitis ulcerosa eher zu diffusen Blutungen, während beim M. Crohn Blutungen aus Ulzerationen überwiegen. Eine massive Colitis-ulcerosa-Blutung (Blutverlust >2 l/24 h) tritt selten auf und kann dann eine Indikation zur Kolektomie darstellen; gleiches gilt bei einer klinischen Zustandsverschlechterung der Patienten innerhalb von 48 h. Blutende M.-Crohn-Ulzerationen sollten hingegen zuerst endoskopisch mittels Injektionsverfahren therapiert werden. Sie zeichnen sich jedoch durch eine hohe Rezidivblutungsrate aus.
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