Verfasst von: Stephanie-Susanne Stecher, Georg Beyer, Sofía Antón, Ali Alexander Aghdassi, Jonas Adrian Scheiber, Markus M. Lerch und Julia Mayerle
Die akute Pankreatitis ist die häufigste nicht-maligne Diagnose in der Gastroenterologie, die zu einem stationären Aufenthalt führt. Die Inzidenz liegt in Deutschland zwischen 13 und 43/100.000 Einwohnern. Die nekrotisierende Pankreatitis ist mit einer Mortalität von 10–24 % behaftet. Sowohl Risikofaktoren (Alter, Komorbidität) als auch klinische (SIRS-Kriterien) und laborchemische Parameter sollten zur Vorhersage des Schweregrades herangezogen werden. Die entscheidende therapeutische Maßnahme ist die ausreichende Flüssigkeitssubstitution. Die suffiziente analgetische Therapie muss oberstes Behandlungsziel sein. Eine Antibiotikatherapie sollte der infizierten Nekrose vorbehalten sein und nicht prophylaktisch eingesetzt werden. Die enterale ist der parenteralen Ernährung überlegen. Die interventionellen minimalinvasiven Therapieverfahren sind der offenen Operation bei infizierter Nekrose überlegen. Bei biliärer Pankreatitis ist eine ERCP nur bei einer Cholangitis indiziert. In 2022 steht für die Therapie der Pankreatitis eine aktuelle S3 Leitlinie zur Verfügung. Auf diese sei ausdrücklich verwiesen (Beyer et al. 2022).
Die akute Pankreatitis (AP) ist die häufigste entzündliche Erkrankung aus dem gastroenterologischen Formenkreis, die zu einer stationären Aufnahme führt. Die Inzidenz der Neuerkrankungen einer akuten Pankreatitis liegt bei 10–46/100.000 Einwohner. In deutschen Krankenhäusern wurden im Jahr 2019 über 74.000 Fälle mit akuter Pankreatitis behandelt (Statistisches Bundesamt); damit ist die Anzahl der Erkrankungsfälle seit 2008 um mehr als 45 % gestiegen.
Die akute Pankreatitis ist pathophysiologisch definiert als eine primär sterile Entzündung der Bauchspeicheldrüse, gekennzeichnet durch eine unphysiologische Enzymaktivierung, die zu einer Entzündungsreaktion mit Ödem, Gefäßschädigung und Zelluntergang führt.
Die Diagnose einer AP kann gestellt werden, wenn mindestens zwei der folgenden drei Kriterien vorliegen: Typische Abdominalschmerzen (akut beginnende, anhaltende Oberbauchschmerzen, oft mit gürtelförmiger Ausstrahlung in den Rücken), Erhöhung der Serum-Lipase auf mindestens das dreifache der oberen Norm sowie charakteristische bildmorphologische Befunde.
Im klinischen Verlauf lassen sich für die akute Pankreatitis zwei Formen unterscheiden, deren Auftreten unabhängig von der Ätiologie der Erkrankung ist:
die akute interstitiell-ödematöse Pankreatitis (75–85 %) mit einer Letalität unter 1 % und
die akute hämorrhagisch-nekrotisierende Pankreatitis (15–25 %) mit einer Letalität zwischen 10 und 24 %.
Beide Verlaufsformen können entweder zu einer Restitutio ad integrum führen oder in einer Defektheilung enden.
Um eine adäquate Therapie der akuten Pankreatitis zu gewährleisten, ist es notwendig, Patienten stationär zu betreuen. Häufige Verlaufskontrollen des klinischen Befundes, der laborchemischen Verlaufsparameter sowie der bildgebenden Befunde machen ein ambulantes Patientenmanagement nahezu unmöglich.
Abb. 1 stellt die Stadien und Komplikationen der akuten Pankreatitis im Überblick dar.
Abb. 1
a–f Stadien und Komplikationen der akuten Pankreatitis: a Milde ödematöse Pankreatitis alkoholtoxischer Genese. b und c Nekrotisierende Pankreatitis mit Superinfektion. d Nekrotisierende Pankreatitis mit Ausbildung einer Pseudozyste. e Nekrotisierende Pankreatitis mit Ausbildung eines Pseudoaneurysmas sowie nekrotisierender Cholezystitis und Hämobilie. f Endoskopischer Blick in die Nekrosehöhle im Rahmen einer transgastrischen Nekrosektomie
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Prädiktive Faktoren für den Verlauf der akuten Pankreatitis
Cave
Zum Zeitpunkt der Aufnahme ins Krankenhaus ist es schwierig, zwischen der Mehrzahl der Patienten mit leichtem und unkompliziertem Verlauf (etwa 80 %) und denjenigen Patienten mit einem schweren, durch zahlreiche Organkomplikationen belasteten Verlauf (etwa 20 %) zu unterscheiden.
Ex post kann der Schweregrad nach der revidierten Atlantaklassifikation eingeteilt werden, die auch in deutschsprachiger Terminologie vorliegt (Banks et al. 2013; Schreyer et al. 2021) (Tab. 1).
Tab. 1
revidierte Atlantaklassifikation mit Hinweis auf die prognostizierte Letalität
Sowohl Risikofaktoren (Alter, Komorbidität) als auch klinische (SIRS-Kriterien) und laborchemische Parameter erhoben bei Aufnahme und nach 48 Stunden sollten zur Vorhersage des Schweregrades herangezogen werden. Hieraus können prognostische Scores abgeleitet werden.
Ein SIRS bei Aufnahme deutet mit einer Sensitivität 85 – 100 % auf einen schweren Verlauf hin. Bei einem SIRS > 48 h liegt die Genauigkeit der Vorhersage bei 73 – 100 % für einen schweren Verlauf. Sollte kein SIRS bei Aufnahme vorliegen, liegt der negativ prädiktive Wert für einen schweren Verlauf bei 98 – 100 %. Der Verlauf von Kreatinin, Harnstoff und CRP sind ähnlich prädiktiv wie komplizierte Scores.
Hämatokrit
Ein Aufnahmehämatokrit von >44 % oder ein fehlender Abfall des Hämatokritwertes in den ersten 24 h der Therapie sagen in einer Studie mit einer Sicherheit von 96 % eine nekrotisierende Pankreatitis und mit einer Sicherheit von 97 % ein Organversagen voraus (Brown et al. 2000). In einer deutschen Kontrollstudie korreliert ein hoher Hämatokrit weniger gut mit dem klinischen Verlauf, aber ein normaler Hämatokrit hat einen hohen negativen prädiktiven Wert für das Auftreten einer Pankreasnekrose (Lankisch et al. 2001). Eine Studie von Gan und Romagnuolo bestätigte sowohl den hohen prognostischen Vorhersagewert eines um 5 % erhöhten Hämatokrits als auch eine fehlende Korrelation zum Verlauf der sequenziellen Bestimmung des Hämatokritwertes 24 h nach Therapiebeginn (Gan und Romagnuolo 2004).
Der erhöhte Hämatokrit ist Ausdruck der Hämokonzentration bei großem Flüssigkeitsverlust ins Retroperitoneum und in die Bauchhöhle und zeigt den Bedarf für eine sofortige adäquate Flüssigkeitssubstitution an (Brown et al. 2000).
Untenstehender Algorithmus kann bei der Einschätzung des Schweregrades helfen (Abb. 2):
Abb. 2
Algorithmus zur Schweregradbeurteilung
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Wenn klinisch oder laborchemisch Unklarheit besteht, ob die Erkrankung bei einem Patienten einen leichten oder einen komplizierten Verlauf nimmt, sollte die Indikation zur Verlegung auf eine Intensivstation großzügig gestellt werden.
Volumen- und Elektrolytsubstitution
Cave
Die entscheidende therapeutische Maßnahme bei der Behandlung der akuten Pankreatitis (und ebenso der häufigste Behandlungsfehler, wenn sie nicht erfolgt) ist die ausreichende Substitution des Flüssigkeitsverlustes.
In einer japanischen retrospektiven Analyse konnte gezeigt werden, dass die Mortalität einer Patientengruppe mit akuter Pankreatitis 61,2 % betrug, wenn weniger als 3,5 l Flüssigkeit in den ersten 24 h des Krankenhausaufenthaltes infundiert wurden (Hirota et al. 2010; Gardner et al. 2009). Das akute prärenale Nierenversagen innerhalb der ersten 48 h nach Aufnahme in ein Krankenhaus korreliert mit einer erhöhten Mortalität. Jeder Anstieg des Serumharnstoffes um 5 mg/dl erhöht die Mortalität um einen Faktor von 2,2 (Wu et al. 2009a, b). Allerdings führt die exzessive Gabe von Flüssigkeit zu lokalen Komplikationen und respiratorischem Globalversagen.
Im Rahmen der akuten Pankreatitis entwickelt sich eine Nekrose innerhalb von 48 h. Der Frage, ob eine rasche Flüssigkeitssubstitution die Entstehung einer Nekrose verhindert, sind Brown und Kollegen nachgegangen. Sie konnten zeigen, dass auch eine frühzeitige adäquate Flüssigkeitssubstitution die Ausbildung einer Nekrose nicht verhindern kann (Brown et al. 2002; Tab. 2).
Tab. 2
Einfluss der frühen Volumentherapie auf die Mortalität, das Organversagen und die Liegedauer. (Nach Gardner et al. 2009)
MOF = persistierendes Multiorganversagen, mKVD = mittlere Krankenhausverweildauer, iKVD = Verweildauer auf der Intensivstation
Um ein Regime für die adäquate Flüssigkeitssubstitution zu etablieren, wurden 2 Schemata der Flüssigkeitssubstitution und deren Einfluss auf den klinischen Verlauf in einer prospektiv randomisierten Studie an Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis (APACHE-II-Score >14) verglichen. Die eine Gruppe erhielt 10–15 ml/kg/h bis zum Ausgleich des Flüssigkeitsdefizits, gemessen am Erreichen von 2 oder mehr der folgenden Kriterien: Herzfrequenz <120/min, mittlerer arterieller Druck 65–85 mm Hg, Urinausscheidung >1 ml/kg KG/h, Hämatokrit <35 %. Die zweite Gruppe erhielt eine geringere Substitution von 5–10 ml/kg KG/h. In der Gruppe, die 10–15 ml/kg KG/h erhielt, mussten 94,4 % der Patienten im weiteren Verlauf künstlich beatmet werden gegenüber 65 % in der Gruppe mit 5–10 ml/kg KG/h. Die Mortalität in der Gruppe, die aggressiver flüssigkeitssubstituiert wurde, war signifikant erhöht, ebenso wie lokale Komplikationen, z. B. ein abdominelles Kompartmentsyndrom oder eine Sepsis.
Management des Flüssigkeitshaushalts
Es besteht ein allgemeiner Konsens (internationale Guidelines), dass eine rasche und adäquate Flüssigkeitssubstitution prognostisch bedeutsam ist (Lankisch et al. 2001; UK Working Party on Acute Pancreatitis 2005; Hirota et al. 2010).
Wenn eine invasive Messung des Flüssigkeitsdefizits nicht möglich ist, kann eine Therapie mit 5–10 ml/kg KG/h empfohlen werden (Evidenzlevel 1b, Empfehlungsgrad A, Mao et al. 2009).
Die Volumengabe sollte, wenn möglich, durch ein Thermodilutionssystem gesteuert werden.
Der Hämatokrit hat sich ebenso wie der ZVD als nicht ausreichend zur Abschätzung des Volumendefizits erwiesen.
Unten stehendes Schema kann als Anhaltspunkt für ein Flüssigkeitsmanagement bei akuter Pankreatitis dienen (Abb. 3).
Abb. 3
Volumenmanagement bei akuter Pankreatitis
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Nicht nur die Geschwindigkeit der Flüssigkeitsinfusion, sondern auch die richtige Wahl der Flüssigkeit bestimmt die Prognose des Patienten. Grundsätzlich bestehen für die Volumengabe 2 Optionen: kristalline oder kolloidale Flüssigkeiten.
Für die Volumenersatztherapie bei akuter Pankreatitis werden kristalline Infusionen empfohlen, wobei Ringer-Laktatlösungen der konventionellen Kochsalzlösung vorgezogen werden sollen.
Beim Ringer-Laktat bzw. Acetat entspricht die Zusammensetzung weitestgehend dem Blutplasma, wobei das Laktat oder Acetat die Anionenlücke zur Wahrung der Elektroneutralität ausgleicht. Im Rahmen zweier multizentrischer Studien, die bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock Hydroethylstärke (HES) mit Ringer-Laktat bzw. Acetat als Infusionsmittel verglichen, fand sich eine Reduktion der Mortalität unter Kristalloiden. Eine HES-Therapie führte zu einer erhöhten Rate an Nierenversagen mit Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie (Brunkhorst et al. 2008).
Auch direkte Untersuchungen an Patienten mit akuter Pankreatitis konnten den Vorteil kristalliner Flüssigkeiten belegen, wobei mit Ringer-Laktat im Vergleich zu Natriumchlorid bessere Resultate erzielt werden konnten (Garg und Mahapatra 2021; Wu et al. 2011). Ringer-Laktatinfusionen reduzierten die Rate des SIRS in den ersten 24 h, auch fanden sich niedrigere CRP-Werte als unter konventioneller Kochsalzlösung.
Abgeleitet aus der VISEP-Studie zur Sepsistherapie sollten überwiegend kristalline Lösungen und nicht kolloidale Lösungen zur Flüssigkeitssubstitution verwendet werden (Brunkhorst et al. 2008). Ausnahmen sind eine ausgeprägte Anämie bzw. ein Hämatokrit von <25 % oder eine Hypalbuminämie (<2 g/dl), die zunächst eine Transfusion von Erythrozytenkonzentraten bzw. Albumin erfordern (Forsmark und Baillie 2007). Sehr kontrovers wird der therapeutische Nutzen von hypertoner Kochsalzlösung diskutiert, die in tierexperimentellen Studien sowohl den lokalen pankreatischen als auch den systemischen, insbesondere pulmonalen Schaden reduzierte, und verwendet werden sollte, wenn sich eine aggressive Volumentherapie verbietet. Allerdings birgt diese Art der Therapie ein erhebliches Risiko für Elektrolytstörungen mit daraus folgenden Komplikationen.
Die Leitlinien zur Behandlung der akuten Pankreatitis empfehlen neben der Flüssigkeitssubstitution eine Sauerstoffgabe mit dem Ziel einer peripheren O2-Sättigung von >95 %, was präventiv auf die Entwicklung eines sekundären Organversagens wirken soll (UK Working Party on Acute Pancreatitis 2005).
Abdominelles Kompartment Syndrom
Steigender intraabdomineller Druck, intraabdomineller Hypertonus und intraabdominelles Kompartment-Syndrom (ACS) sind schwerwiegende Komplikation der akuten Pankreatitis mit hohem Risiko des Organversagens und assoziierter Letalität. Der intraabdominelle Druck sollte mittels Blasendruckmessung bei intensivmedizinisch betreuten Patienten regelmässig bestimmt werden.
Nach den Leitlinien der Experten-Kommission World Society of Abdominal Compartment Syndrome sollte der intraabdominelle Druck mittels Blasendruckmessung in flacher Lage in End-Exspiration nach Instillation von 25 mL NaCl in die Blase gemessen werden. Die Werte sollen in mmHg bezogen auf den Referenzdruck in der mittleren Axillarlinie gemessen werden. Nach den Definitionen der Experten-Kommission World Society of Abdominal Compartment (WSACS) Syndrome gelten folgende Definitionen: Normbereich: Gesunde ~0 mmHg, Intensivpatienten: 5–7 mmHg, Übergewichtige: 7–14 mmHg. Intraabdomineller Hypertonus: Grad I: 12–15 mmHg, Grad II: 16–20 mmHg, Grad III: 21–25 mmHg, Grad IV: >25 mmHg. Abdominelles Kompartment Syndrom: Intraabdomineller Hypertonus ≥20 mmHg UND neu aufgetretenes Organversagen.
Ein abdominelles Kompartment-Syndrom sollte mittels Entleerung intra-luminaler Inhalte und raumfordernder Läsionen sowie mittels Optimierung der Bauchwand-Compliance und Flüssigkeitszufuhr unter hämodynamischem Monitoring behandelt werden. Bei drohendem oder etabliertem ACS sollten primär alle Maßnahmen zur Senkung eines intraabdominellen Hypertonus ausgeschöpft werden. Sollte ein abdominelles Kompartment-Syndrom trotz dieser Maßnahmen auftreten oder fortbestehen, kann eine Dekompressions-Laparotomie durchgeführt werden.
Nahrungskarenz oder enterale Ernährung
Nahrungskarenz hat einen positiven Einfluss auf den Verlauf des paralytischen Ileus, der als Folge einer akuten Pankreatitis auftreten kann. Zudem empfinden viele Patienten die Nahrungskarenz subjektiv als Erleichterung für ihre Übelkeit, ihr Erbrechen und ihre Schmerzen. Auf den klinischen Verlauf oder die Prognose der akuten Pankreatitis selbst hat die Nahrungskarenz nach neueren Studien keinen positiven Einfluss. Vor allem die Vorstellung, dass durch Nahrungskarenz die Bauchspeicheldrüse „ruhiggestellt“ werden muss, gilt heute als obsolet. Sowohl in experimentellen als auch in klinischen Studien wurde überzeugend belegt, dass im Verlauf einer Pankreatitis die exokrine Sekretion blockiert ist und dass somit eine Hemmung der Sekretion als therapeutisches Prinzip sinnlos ist. Eine therapeutische Aufhebung der Sekretionsblockade bei der Pankreatitis wäre, zumindest aus pathophysiologischen Überlegungen, ein vielversprechenderer Behandlungsansatz.
Die akute Pankreatitis ist eine aufgrund ihres hyperdynamen und nicht selten mit einem SIRS assoziierten Verlaufs eine hyperkatabole Erkrankung, die ohne adäquate Ernährung zu einer Mangelernährung mit Energieunterversorgung des Patienten führt.
In der klinischen Ernährung des Intensivpatienten – vor allem in der Rekonvaleszenzphase – ist die Kenntnis des täglichen Energieumsatzes von Bedeutung. Dieser ist abhängig von Alter, Geschlecht und körperlicher Konstitution und Aktivität des Patienten. Der Grundumsatz kann mittels indirekter Kalorimetrie oder anhand von Formeln (z. B. Harris-Benedict-Formel) berechnet werden.
Die Ernährung des Intensivpatienten
Die Ernährung des kritisch kranken Intensivpatienten sollte sich zwingend an der Erkrankungsphase und am Metabolismus des Patienten, seiner metabolischen Toleranz, orientieren. Die DGEM S2k-Leitlinie „Klinische Ernährung in der Intensivmedizin“ (Elke et al. 2018) gibt hierfür Wegweisung u. a. auch zur individuellen bedarfsadaptierten Ernährung in den verschiedenen Krankheitsphasen und dem Ernährungsaufbau. Dabei müssen nicht nur der Kalorienbedarf berücksichtigt werden, sondern sämtliche erforderlichen Nährstoffe und die metabolische Toleranz des Patienten. Für die detaillierte Nahrungszusammensetzung, u. a. auch Nahrungsaufbau, Komplikationen und Qualitätskontrollen – sei sie enteral oder parenteral – sei verwiesen auf die DGEM s2k-LL (Elke et al. 2018) und auf das Kapitel „Ernährung des Intensivpatienten“ in diesem Buch. Eine gute Übersicht mit allen Leitlinien-Informationen und -Empfehlungen hierzu bietet auch die Arbeit von Hill et al. 2021.
Grundsätzlich sollte bei akuter Pankreatitis, unabhängig vom Schweregrad, eine enterale Ernährung angestrebt werden, sofern keine Kontraindikationen bestehen. Kontraindikationen für eine enterale Ernährung sind ein Schock, eine schwere metabolische Azidose (pH <7,25) oder eine schwere Stoffwechselentgleisung (Coma diabeticum, Coma hepaticum), ein mechanischer Ileus sowie eine intestinale Ischämie.
In 10 prospektiv randomisierten klinischen Studien konnte inzwischen gezeigt werden, dass eine enterale Ernährung der parenteralen Ernährung bei akuter Pankreatitis überlegen ist (Al-Omran et al. 2010).
Die Gründe hierfür liegen nicht nur in den Kosten der parenteralen Ernährung (6-mal so teuer wie die enterale Sondenernährung), sondern v. a. in den Komplikationen der parenteralen Ernährung. Neben der Gefahr einer zusätzlichen Infektionsquelle durch den zentralvenösen Katheter kommt es bei ausschließlich parenteraler Ernährung innerhalb weniger Tage zu einer Zottenatrophie im Darm, die dann eine bakterielle Translokation in die umliegenden parenchymatösen Organe begünstigt. Bei Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis siedeln sich die translozierten Bakterien bevorzugt in der Pankreasnekrose an und können eine der gefürchtetsten Komplikationen der Pankreatitis – die infizierte Nekrose oder den Pankreasabszess (unten) – verursachen.
Eine enterale Sondenernährung, die über eine tiefliegende Dünndarmsonde oder über eine Magensonde verabreicht wird, wirkt der Translokation entgegen und hat sich als Alternative zur parenteralen Ernährung bewährt (Eatock et al. 2000; Kumar et al. 2006; Lecleire et al. 2007).
Die enterale Ernährung sollte frühzeitig, d. h. möglichst innerhalb von 24 Stunden, eingeleitet werden. Eine frühe enterale Ernährung innerhalb von 24 ist mit einer Reduktion von Infektionen assoziiert war. Eine Meta-Analyse konnte zudem eine Reduktion der Mortalität nachweisen (Bakker et al. 2014). Diese Empfehlung ist auch Bestandteil der Qualitätsindikatoren in der Intensivmedizin der DIVI (Haupt-Qualitätsindikator VII :Patienten-adaptierte klinische Ernährung), die u. a. seit 24.3.2022 auf der Webseite der DIVI publiziert sind (https://www.divi.de/empfehlungen/qualitaetssicherung-intensivmedizin/peer-review/ qualitaetsindikatoren).
Zur Frage, inwieweit bei schwerer akuter Pankreatitis primär eine orale Gabe von Nahrung begonnen werden soll, bestehen weitaus weniger Daten: Der Beginn mit oraler Kost auf Wunsch des Patienten scheint nicht zu vermehrten Komplikationen zu führen, aber den Krankenhausaufenthalt zu verkürzen (Zhao et al. 2015). In einer prospektiven multizentrischen Studie (PYTHON Studie) an Patienten mit akuter Pankreatitis und prognostiziert schwerem Verlauf zeigte ein Vergleich von alleiniger oraler Ernährung 72 Stunden nach Krankenhausaufnahme mit nasojejunal verabreichter Sondenkost innerhalb von 24 Stunden weder eine höhere Letalität, noch vermehrt Infektionen (Bakker et al. 2014). Ist die orale Nahrungsaufnahme allerdings unzureichend, so sollte additiv eine Sondenkostgabe erfolgen. Dies war in der PYTHON Studie bei fast ein Drittel der Patienten der Fall. U. a. konnte durch Imrie et al. (2002) gezeigt werden, daß die Rate an pulmonalen Komplikationen unter enteraler Ernährung eher reduziert wird. Ist eine enterale Ernährung, z. B. wegen ausgeprägter Darmparalyse nicht möglich oder nur partiell möglich, sollte additiv oder notfalls sogar total parenteral ernährt werden.
Magensonde oder orale Kost
Die Platzierung einer drainierenden Magensonde ist Bestandteil der Therapie eines paralytischen (und auch eines obstruktiven) Ileus. Die Indikation für diese – von den meisten Patienten als unangenehm empfundene – Maßnahme ist daher streng zu stellen. Eine Dauerabsaugung des Magensaftes ist weder erforderlich noch sinnvoll.
In 2 randomisierten Studien zur Evaluation der enteralen Ernährung über eine Magensonde im Vergleich zur enteralen Ernährung über eine Dünndarmsonde zeigten sich keine signifikanten Nachteile für die Ernährung über eine Magensonde.
Daneben sei auf die Häufigkeit der Dislokation von endoskopisch gelegten nasojejunalen Sonden hingewiesen (Kumar et al. 2006; Lecleire et al. 2007; Singh et al. 2012). Beim oralen Kostaufbau, der bei schmerzfreien Patienten möglichst frühzeitig erfolgen sollte, kann mit leicht verdaulicher Kost begonnen werden. Phillippe Levy konnte in einer multizentrischen Kohortenstudie über ein Wiederauftreten der Beschwerden bei akuter Pankreatitis zeigen, dass etwa 20 % der Patienten im Rahmen des Kostaufbaus ein Rezidiv erleiden und dass die Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv vom Ausmaß der Nekrose, d. h dem Schweregrad der vorausgegangenen Pankreatitis abhängig ist (Levy et al. 1997). Eine Metaanalyse, die alle 3 der hierzu publizierten Studien einschließt (274 Patienten), bestätigt dieses Ergebnis (Petrov et al. 2007).
Der Wert von sog. Pankreasdiäten oder der abgestuften Pankreasschonkost ist nicht nur völlig unbewiesen – sie sind auch bei normal entwickeltem Geschmacksempfinden kaum genießbar.
Eine Normalisierung der Serumlipase ist für den Beginn des Kostaufbaus nicht entscheidend (Teich et al. 2010). In Frankreich hat sich die prolongierte Nahrungskarenz für Patienten mit Pankreatitis nie klinisch durchgesetzt und wird nur bei schweren Verläufen therapeutisch erwogen.
Analgetikatherapie
Patienten mit akuter Pankreatitis leiden oft unter stärksten viszeralen Schmerzen. Deshalb ist eine ausreichende Analgesie eines der wichtigsten und oft dringlichsten Behandlungsziele.
Das Argument einer möglichen Kontraktion der Duodenalpapille durch Morphine und damit einer zusätzlichen Abflussbehinderung der Pankreassekretion ist nach heutigem Wissensstand obsolet (Thompson 2001). Wir wissen heute, dass dieser Effekt bei den meisten Analgetika dieser Gruppe nicht auftritt oder so gering ausgeprägt ist, dass er klinisch keine Rolle spielt. Einige morphinanaloge Analgetika werden mit Erfolg zur Schmerztherapie bei akuter Pankreatitis eingesetzt.
Im angelsächsischen Sprachraum wird überwiegend und mit gutem Erfolg Morphium zur Behandlung starker Schmerzen bei akuter Pankreatitis eingesetzt. Das in Deutschland aus betäubungsrechtlichen Gründen häufig verordnete Tramadol (Tramal) führt bei Patienten mit akuter Pankreatitis häufiger zu Übelkeit und Erbrechen, sodass andere Opioidanalgetika eher zu verordnen sind (Jakobs et al. 2000).
Einige Zentren haben inzwischen gute Ergebnisse mit dem Einsatz der thorakalen Periduralanalgesie erzielt. Diese führt nicht nur zur raschen Schmerzfreiheit der Patienten, sondern verhindert oder therapiert zusätzlich einen paralytischen Ileus. Voraussetzung für den Einsatz der PDA ist, dass weder der Patient analgosediert ist noch eine manifeste Gerinnungsstörung vorliegt (Bernhardt et al. 2002).
Behandlung mit Antibiotika und Probiotika
Antibiotika
Die Einstellung zur Behandlung der akuten Pankreatitis mit Antibiotika hat sich in den letzten Jahren mehrfach gewandelt. Es hat sich gezeigt, dass eine generelle Antibiotikaprophylaxe keine Vorteile bietet und nur zur Selektion resistenter Erreger beiträgt. Demgegenüber profitieren Patienten mit nachgewiesener infizierter Pankreasnekrose von einer Antibiotikabehandlung erheblich.
Eine Metaanalyse mit insgesamt allerdings nur 397 Patienten aus 6 Studien zeigten eine signifikante Senkung der Letalität von 14 % auf 7 % bzw. (Ukai et al. 2015). Infektiöse Begleiterkrankungen jeglicher Art müssen sowohl bei der milden als auch schweren akuten Pankreatitis erwartet werden, da sie in bis zu 37 % aller akuten Pankreatitiden auftreten können (Garg et al. 2001). Liegen infektiöse Begleiterkrankungen wie z. B. Cholangitiden, Harnwegsinfekten und Pneumonien vor, so wird eine antibiotische Therapie empfohlen.
Bei Verdacht auf das Vorliegen einer infizierten Pankreasnekrose (25–72 % der Nekrosen sind je nach Intervall der Erkrankung infiziert) oder auf einen Pankreasabszess muss in jedem Fall antibiotisch behandelt werden.
Neben dem Resistenzverhalten der Erreger müssen ausreichende Gewebekonzentrationen des Antibiotikums im Pankreas selbst erreicht werden können. Dies ist bei Aminoglykosiden z. B. nicht gewährleistet, während sich sowohl Carbapeneme als auch die Kombination von Chinolonen mit Metronidazol bewährt haben.
Bei einem septischen Krankheitsverlauf müssen neben der infizierten Nekrose auch eine Cholangitis, Peritonitis oder Pneumonie als Ursache berücksichtigt werden, und eine entsprechende Kulturgewinnung sollte erfolgen
Cave
Der in der Praxis häufig erforderliche Einsatz eines breit wirksamen Antibiotikaregimes kann eine Pilzbesiedlung der Pankreasnekrose begünstigen.
Eine Studie an operativ gewonnenem Nekrosematerial weist in 20 % der Fälle eine Pilzbesiedelung bei gleichzeitigem positivem Nachweis im Blut auf (Farkas et al. 1998). Es bestand somit eine therapiepflichtige Pilzsepsis. Randomisierte Studien zur Auswahl des am besten geeigneten Antimykotikums bei infizierter Pankreasnekrose liegen bisher nicht vor. Dies gilt ebenso für die Untersuchung der Gewebegängigkeit der einzelnen Wirkstoffe.
Probiotika
Probiotika sind lebende Mikroorganismen, die eine Reihe von positiven Effekten auf die Gesundheit haben sollen. Aufsehen erregt haben die Ergebnisse der im Lancet veröffentlichen PROPATRIA-Studie der Niederländischen Pankreatitis Studien Gruppe. In einer doppelt verblindeten placebokontrollierten Studie an 298 Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis belegten die Autoren, dass die Probiotikagabe (Ecologic 641: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus salivarius, Lactococccus lactis, Bifidobacterium bifidum und Bifidobacterium lactis) nicht zu einer signifikanten Abnahme der infektiösen Komplikationen, sondern zu einer signifikanten Zunahme der Mortalität, überwiegend verursacht durch Darmnekrosen in der Verumgruppe, führte (Besselink et al. 2008; Sand und Nordback 2008).
Cave
Die Gabe von Probiotika zur Therapie der akuten Pankreatitis sollte somit unterbleiben, bis weitere Studien die Hintergründe dieser bislang vorliegenden Studienergebnisse klären.
Endoskopische Papillotomie
Bei den bildgebenden Verfahren zur Diagnosestellung der akuten Pankreatitis spielt die endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP, bzw. ERC) keine Rolle.
Patienten mit akuter biliärer Pankreatitis sollen einer ERC mit Sphinkterotomie unterzogen werden, wenn eine begleitende Cholangitis, eine nachweisbare Choledocholithiasis und/oder eine Gallengangsobstruktion vorliegen.
Eine ERC soll nicht bei milder biliärer Pankreatitis ohne Cholangitis und/oder fehlendem Nachweis einer Choledocholithiasis oder fehlender Gallengangsobstruktion durchgeführt werden.
Verfügbare Meta-Analysen sprechen sich gegen die Durchführung einer zeitigen ERCP bei milder biliärer Pankreatitis aus (van Geenen et al. 2013).
Eine ERC sollte nicht bei vorhergesagter schwerer und komplizierter biliärer Pankreatitis ohne Cholangitis und/oder fehlendem Nachweis einer Choledocholithiasis oder fehlender Gallengangsobstruktion durchgeführt werden.
Die randomisierte, prospektive und multizentrische APEC Studie aus den Niederlanden legt keinen Nutzen einer frühzeitigen ERCP bei Patienten mit vorausgesagter schwerer biliärer Pankreatitis nahe (Schepers et al. 2020). Weitere Studien bezüglich des klinischen Nutzens einer frühen EUS in ERCP Bereitschaft bei akuter biliärer Pankreatitis mit fraglicher biliärer Obstruktion wären für die klinische Versorgung wünschenswert und sinnvoll.
Üblicherweise werden Gallensteine oder Sludge in der Gallenblase, der als Mikrolithiasis für einen Großteil der früher als idiopathisch bezeichneten Episoden von Pankreatitis verantwortlich ist, mittels Ultraschall dargestellt. Nach heutiger Auffassung muss davon ausgegangen werden, dass zum Nachweis einer biliären Pankreatitis und als Grundlage für die Entscheidung zur ERC der Nachweis von Konkrementen in der Gallenblase ausreichend und ein Nachweis von Konkrementen im Gallengang nicht erforderlich ist.
Die Darstellung des Pankreasgangs im Rahmen der Endoskopie wird in der akuten Pankreatitis vermieden, hat aber, falls sie versehentlich erfolgt, nicht zwingend einen negativen Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung. Wo die Möglichkeit zur Endosonographie der Gallenwege und der Papille gegeben ist, lässt sich hierdurch die Zahl nicht indizierter ERC vermindern und die Sensitivität für den Nachweis impaktierter Gallenwegskonkremente deutlich steigern.
Ist der auslösende Gallenstein bereits in den Darm abgegangen und lassen sich die Gallenwege sicher steinfrei darstellen, besteht dagegen keine Indikation zur Notfallpapillotomie. Zwar liegt üblicherweise nach dem Steinabgang noch eine relative Stenose im Bereich des Sphinkters vor, diese rechtfertigt aber nach heutiger Erkenntnis keine therapeutische Papillotomie.
Die britischen Leitlinien empfehlen bei allen Patienten mit einer akuten Pankreatitis, sonographisch nachweisbaren Gallensteinen und einem Plasmabilirubin von >5 mg/dl sowie laborchemisch erhöhten Entzündungszeichen, möglichst innerhalb der ersten 72 h nach Schmerzbeginn eine ERC durchzuführen.
Bei Patienten mit den Zeichen einer Cholangitis kann der Galleabfluss durch die zusätzliche Einlage einer Gallengangsdrainage sichergestellt werden (EBM A).
Alle Patienten mit einer biliären Pankreatitis sollten zeitnah nach Ausheilen der Pankreatitis cholezystektomiert werden, da das Risiko für ein Rezidiv bei ca. 30 % liegt. Einschränkend muss ergänzt werden, dass bei Patienten mit hohem Operationsrisiko für eine Cholezystektomie die Rezidivrate für eine biliäre Pankreatitis nach erfolgreicher Papillotomie gering ist.
Cholezystektomie bei biliärer Pankreatitis
Alle Patienten, die wegen einer akuten gallenstein-induzierten Pankreatitis aufgenommen wurden, sollten einer Cholezystektomie zugeführt werden. Bei milder Pankreatitis soll dies im gleichen stationären Aufenthalt erfolgen. Bei schwerer Pankreatitis 4–6 Wochen nach Ausheilen der nekrotischen Verhalte.
Die Rezidivrate einer biliären Pankreatitis ohne Cholezystektomie bei einem Beobachtungszeitraum von 2 Jahren liegt bei 30 %, und die Mortalität in dieser Situation bei 6 %. Infektiöse Komplikationen einer Cholezystektomie nach einer nekrotisierenden Pankreatitis, wenn sie früher als 3 Wochen nach der Pankreatitis durchgeführt wird, sind häufig.
Mehrere randomisierte Studien und ein systematischer Review adressieren die bis dato kontroverse Fragestellung der frühen versus verzögerten Cholezystektomie bei Patienten mit milder biliärer akuter Pankreatitis. Der systematische Review ergab bei insgesamt 998 Patienten, dass 18 % der Patienten aufgrund biliärer Komplikationen innerhalb der ersten 6 Wochen erneut stationär aufgenommen werden mussten und eine Cholezystektomie während des initialen Krankenhausaufenthaltes sicher zu sein scheint (Bakker et al. 2011). Die größte und aktuellste randomisierte PONCHO Studie analysierte 266 Patienten mit ebenfalls milder, biliärer Pankreatitis in einem multizentrischen Setting. Die Randomisation erfolgte zu früher (innerhalb von 3 Tagen) und später (25–30 Tage) Cholezystektomie. Auch hier konnte ein statistisch signifikanter Vorteil der frühen Cholezystektomie während des initialen Krankenhausaufenthalts hinsichtlich rezidivierender, Gallenstein-assoziierter Komplikationen bei niedriger Cholezystektomie-assoziierter Komplikationen gezeigt werden (da Costa et al. 2015).
Zur Fragestellung der Indikation und des optimalen Zeitpunktes bei schwerem, z. B. nekrotisierendem Verlauf der akuten Pankreatitis existieren aktuell keine belastbaren Daten. In der Regel wird die Cholezystektomie nach Abheilung der schweren Pankreatitis und Resolution der Nekrosen durchgeführt, muss aber bis dato eine Einzelfallentscheidung bleiben. Im Falle einer chirurgischen Intervention aufgrund schwerwiegender Komplikationen der nekrotisierenden Pankreatitis (z. B. Perforation, Ileus, Blutung, Kompartmentsyndrom), kann nach Ermessen des Chirurgen während des Eingriffes auch eine simultane Cholezystektomie durchgeführt werden.
Endoskopisches und operatives Vorgehen bei nekrotisierender Pankreatitis
Ein operatives Vorgehen bei akuter nekrotisierender Pankreatitis ist – wenn überhaupt – nur bei nachgewiesener infizierter Nekrose und nicht bei einer sterilen Nekrose indiziert. Im Verlauf der letzten 2 Jahrzehnte hat sich das therapeutische Konzept von einem aggressiven operativen Vorgehen hin zu einem konservativen interventionellen Management gewandelt. Ursprünglich wurde die Indikation zur Nekrosektomie bei Auftreten eines Multiorganversagens gestellt.
Infizierte (peri-)pankreatische Nekrosen treten bei 20–40 % der Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis auf. Die Letalitätsrate von Patienten mit infizierter Nekrose und Organversagen liegt bei bei 35,2 %. Das Risiko für Tod bei infizierte Nekrose UND Organversagen wird mit einer adj. HR von 17.9 (95 % CI 3.8 to 83.7) angegeben.
Eine offene Nekrosektomie sollte, wo immer möglich, vermieden werden, da das operative Trauma ein schwer beherrschbares SIRS induziert (Connor et al. 2005). Eine Studie von Mier und Kollegen aus dem Jahr 1997 belegt, dass ein operatives Vorgehen innerhalb von 2 Wochen nach Krankheitsbeginn mit einer signifikant höheren Mortalität behaftet ist (Mier et al. 1997). Wenn eine offene Nekrosektomie nicht vermeidbar ist, sollte sie durch konservative Maßnahme wie eine Drainageanlage und eine resistogrammgerechte Antibiotikatherapie bis zur 3. oder 4. Krankheitswoche hinausgezögert werden.
Ein kombiniert konservatives und interventionelles Vorgehen ist auch bei infizierter Nekrose dem operativen Verfahren überlegen (Runzi et al. 2005).
Eine Reihe von Studien hat in den letzten Jahren gezeigt, dass minimalinvasive Therapieverfahren wie die perkutane Drainageanlage, die endoskopische oder die laparoskopisch assistierte Nekrosektomie vielversprechende Ergebnisse liefern und die offene Operation entweder bis zu einem prognostisch günstigen Zeitpunkt verzögern oder ganz ersetzen können (Shankar et al. 2004; Werner et al. 2005).
Eine prospektive Kohortenstudie an 639 Patienten aus den Niederlanden konnte zeigen, dass 62 % der Patienten mit einer nekrotisierenden Pankreatitis keine Intervention ihrer Nekrose benötigen. Bei Patienten mit einer infizierten Nekrose führt eine späte minimalinvasive Intervention zu einem verbesserten Überleben (van Santvoort et al. 2011). Die minimalinvasive Therapie im Step-up-Ansatz führte in der PANTER Studie zu einem signifikant besseren klinischen Verlauf (kombinierter Endpunkt: Mortalität und schwere Komplikationen) (van Santvoort et al. 2010a).
Als wenig invasives Therapieverfahren gilt die transgastrische oder transduodenale endoskopische Nekrosektomie. Die Indikation war entweder eine nachgewiesene infizierte Nekrose oder ein Pankreasabszess. Die technische Erfolgsrate bei diesen hochselektionierten Patienten lag bei 92,1 %, wobei in 19,6 % Komplikationen wie Kolonfisteln, Blutung, Prothesendislokation, Schmerzen nach mehr als 24 h, Perforationen oder Senkungsabszesse beschrieben wurden. Die Mortalität in dieser Patientengruppe betrug 5,6 %, der Langzeiterfolg der Therapie lag bei 81,2 % und die Anzahl der Eingriffe bei im Median 2,3 (Raczynski et al. 2006; Seewald et al. 2005; Seifert et al. 2000, 2009; Hocke et al. 2008).
Zwei randomisiert kontrollierte Studien konnten zeigen, dass die Letalität durch einen minimalinvasiven Zugang vermindert wird, dass die Therapiekosten reduziert warden, ebenso wie die Verweildauer und die Fistelrate (Bang et al. 2019; van Brunschot et al. 2018).
Die Leitlinie (Beyer et al. 2022) fasst das Vorgehen wie folgt zusammen:
Bei Nachweis oder Verdacht auf eine infizierte Nekrose führt die antibiotische Therapie zu einer geringeren Letalität. Bei infizierter Pankreasnekrose soll bei klinischer Notwendigkeit (z. B. septischer Verlauf) eine Intervention erfolgen.
Der endoskopische Zugangsweg ist gleich effektiv wie ein perkutaner Zugangsweg, verursacht jedoch seltener Fisteln und senkt die Krankenhausverweildauer. Es sollte daher ein endoskopischer Zugang primär angestrebt werden, wenn der zu behandelnde Befund endoskopisch gut erreichbar ist. In Anbetracht der mit den jeweiligen Verfahren assoziierten Nebenwirkungen, soll primär das Verfahren mit der jeweils geringsten Invasivität gewählt werden und erst bei fehlendem Erfolg eine Eskalation auf ein invasiveres Vorgehen erfolgen (step-up approach).
Zur endoskopisch-gesteuerten Drainage einer infizierter (peri-) pankreatischen Nekrose sollten Plastikstents oder sog. „Lumen-Apposing-Metall-Stents“ (LAMS) eingesetzt werden.
Bei Drainagenotwendigkeit von mehr als vier Wochen sollten Plastikstents eingesetzt werden (Beyer et al. 2022).
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