Die Intensivmedizin
Autoren
Stephanie Gollwitzer, Hajo M. Hamer und Stefan Schwab

Intensivtherapie bei Anfallsserien und Status epilepticus

Der Status epilepticus, insbesondere der Status generalisierter tonisch-klonischer Anfälle, zählt zu den häufigsten neurologischen Notfällen. Jährlich sind ca. 20 von 100.000 Menschen betroffen. Die Prognose der Patienten ist stark abhängig von der Statusdauer; ein rasches Durchbrechen des Status ist essenziell zur Verhinderung bleibender Schäden. Voraussetzung hierfür sind eine schnelle Diagnosestellung, sichere Abgrenzung von möglichen Differenzialdiagnosen und eine stringente Therapie. Für die Entscheidung über das im Einzelfall geeignete Therapieregime sind zudem detaillierte Kenntnisse über die verschiedenen Statusformen und die Eigenschaften und Wirkungsweisen der zur Verfügung stehenden Medikamente nötig. In diesem Kapitel sollen diese Inhalte praxisrelevant vermittelt werden.
Definition
Status epilepticus (SE)
Der Status epilepticus (SE) ist definiert als einzelner prolongierter Anfall oder als Serie von zwei oder mehr aufeinander folgenden Anfällen, zwischen denen der neurologische Vorzustand nicht wiedererlangt wird. Nach neuen Definitionskriterien wird ab einer Dauer von 5 min ein Status epilepticus angenommen, da ein spontanes Sistieren bereits nach dieser Zeitspanne zunehmend unwahrscheinlicher wird und eine Therapie ohne weiteren Zeitverlust eingeleitet werden sollte. Man unterscheidet 3 klinische Stadien eines Status epilepticus, denen jeweils unterschiedliche Therapieregimes zugeordnet werden:
  • Initialer SE: Dauer 5–10 min, bisher unbehandelt; Therapiebeginn mit Benzodiazepinen (Lorazepam, Midazolam, Clonazepam).
  • Etablierter SE: Dauer 10–30 (maximal 60) min, Therapie mit Benzodiazepinen bereits erfolgt, Einsatz eines nicht stark sedierenden Antikonvulsivums i.v. (Phenytoin, Valproinsäure, Levetiracetam).
  • Refraktärer SE: Dauer >30–60 min; kein Durchbrechen durch bisherige pharmakologische Intervention trotz ausreichender Dosierung. Die Bedrohlichkeit des refraktären SE und die daraus resultierende Aggressivität der weiteren Therapie unter Inkaufnahme möglicher medikamentenassoziierter Komplikationen sind hierbei abhängig von der im Folgenden beschriebenen Statusform.

Klassifikation

SGTKA (Status generalisierter tonisch-klonischer Anfälle)

Der SGTKA stellt die schwerste Form eines Status epilepticus dar und ist mit der höchsten Letalität vergesellschaftet. Dementsprechend aggressiv sollte therapiert werden. Die Diagnosestellung erfolgt klinisch. Die Behandlung sollte auf einer neurologischen Intensivstation durchgeführt werden unter Monitoring der Vitalparameter, bei bestehender Intubations- und Beatmungsmöglichkeit und unter Verfügbarkeit von EEG und neuroradiologischer Bildgebung.
Eine Sonderform des SGTKA stellt der „subtle“ Status dar. Dieser entsteht meist als Endstadium eines therapieresistenten SGTKA; aufgrund einer elektromechanischen Entkoppelung sind trotz persistierender iktaler EEG-Aktivität keine oder nur sehr diskrete motorische Entäußerungen (z. B. als Myoklonien) zu beobachten (daher die Bezeichnung „subtle“ Status). Die Behandlung des „subtle“ Status ist schwierig, die Prognose ungünstig. Diagnosestellung und Therapieüberwachung sind nur mittels EEG möglich.

Fokaler konvulsiver und nonkonvulsiver Status epilepticus (einfach- und komplex-fokaler SE)

Hierbei handelt es sich um einen fortdauernden fokalen Anfall mit oder ohne Bewusstseinsstörung und mit oder ohne motorische Symptome. Als nonkonvulsiver SE kann er sich oft lediglich durch eine psychomotorische Verlangsamung und Desorientiertheit äußern. Insbesondere bei älteren Patienten kann die Symptomatik blande sein. Es können jedoch auch Automatismen, dysphasische oder autonome Symptome auftreten sowie Aurastatus im Sinne persistierender (z. B. sensibler) Auren.
Es herrscht bislang kein Konsens darüber, ob ein nonkonvulsiver SE per se zu einer überdauernden Hirnschädigung führt oder ob entstehende Schäden in erster Linie auf die zugrunde liegende neurologische Erkrankung zurückzuführen sind. In jedem Fall sollte die Ursache des fokalen SE rasch festgestellt und behandelt werden.
Von der Behandlung der Grunderkrankung geht die größte antikonvulsive Wirkung aus.
Die Aggressivität der Statustherapie mit Antikonvulsiva muss sich an der Schwere des Status und dem Zustand des Patienten orientieren und gegen mögliche iatrogene Risiken (z. B. durch mechanische Beatmung, hypotensive Wirkung von Sedativa, arrhythmogene Wirkung von Antikonvulsiva, etc.) abgewogen werden.

Absencenstatus (nonkonvulsiver generalisierter SE)

Der Absence nstatus kann sowohl bei Patienten mit bekannter idiopathisch generalisierter Epilepsie als auch als sog. De-novo-Absencenstatus des Erwachsenen auftreten. Häufig finden sich beim De-novo-Absencenstatus Triggerfaktoren, wie beispielsweise Elektrolytentgleisungen, die Einnahme prokonvulsiver Substanzen oder das abrupte Absetzen antikonvulsiver oder sedierender Medikamente. Klinisch manifestiert sich dieser nonkonvulsive generalisierte SE als isolierte und unterschiedlich stark ausgeprägte Bewusstseinstrübung. Zu einem vollständigen Bewusstseinsverlust kommt es in der Regel nicht. Im EEG imponieren generalisierte irreguläre Spike-Wave-Komplexe.
Zur Diagnosesicherung und Kontrolle des Therapieerfolges ist wie beim fokalen nonkonvulsiven SE das EEG unerlässlich.
Der Absencenstatus stellt per se keine vitale Gefährdung dar und verursacht nach derzeitigem Kenntnisstand auch keine bleibende Hirnschädigung. Dementsprechend muss eine iatrogene Gefährdung des Patienten durch aggressive Therapieeskalation vermieden werden. Dennoch ist eine stringente Behandlung bis zur Normalisierung des EEG nötig, um die Orientierung und das Reaktionsvermögen des Patienten wiederherzustellen und Folgeschäden, beispielsweise durch inadäquates Verhalten, zu vermeiden.

Differenzialdiagnosen

Eine wichtige Differenzialdiagnose zu epileptischen Anfallsserien und Status stellen dissoziative Anfälle dar. Diese sind häufig prolongiert, können heftige, teils bizarr oder willkürlich anmutende motorische Entäußerungen fluktuierender Intensität („waxing and waning“) und eine intermittierende Reaktivität aufweisen. Sie können eine paradoxe Reaktion auf Benzodiazepine und Antikonvulsiva zeigen. Die korrekte Einordnung solcher nichtepileptischer Anfälle kann klinisch schwierig sein, ist jedoch essenziell zur Vermeidung einer nicht wirksamen und potenziell schädigenden Pharmakotherapie.
Der SE muss außerdem von Enzephalopathien unterschiedlicher Genese (z. B. metabolisch, erregerbedingt-entzündlich, autoimmun-entzündlich, hypoxisch) unterschieden werden, insbesondere von der posthypoxischen Enzephalopathie mit meist stimulusgetriggerten Frühmyoklonien. Im EEG dieser Patienten sind häufig rhythmische oder periodische lateralisierte oder generalisierte Komplexe zu sehen, deren Abgrenzung von Statusmustern wie dem „subtle“ Status schwierig sein kann.
Auch Hypoglykämien, Intoxikationen und rhythmogene Synkopen können klinisch als prolongierte Zustände mit beeinträchtigtem Bewusstsein und fakultativ motorischen Entäußerungen imponieren und somit Differentialdiagnosen zum SE darstellen.

Epidemiologie

Ein Status epilepticus (SE), insbesondere der Status generalisierter tonisch-klonischer Anfälle (SGTKA), ist eine der häufigsten Notfallsituationen in der neurologischen Intensivmedizin. Jährlich sind ca. 20 von 100.000 Menschen betroffen.
Die Letalität des SGTKA ist abhängig von seiner Dauer und wird mit bis zu 40 % angegeben.
Über die Prognose anderer Statussubtypen gibt es keine validen Studien; insgesamt spielt hier die Statusdauer wohl eine geringere Rolle.

Pathogenese

Besonders häufige Ursachen eines SE sind Alkoholentzug, Entzug von Antikonvulsiva oder andere Auslöser, wie z. B. bestimmte Medikamente (Missbrauch von zentralnervös stimulierenden Substanzen). Andere wichtige Ursachen sind Infektionen und Durchblutungsstörungen des zentralen Nervensystems sowie ein hypoxischer Hirnschaden.
Beim Versagen inhibitorischer Stoppmechanismen, die gewöhnlich einen Anfall beenden, kommt es zu einer exzessiven Aktivierung exzitatorischer Aminosäuren und zu einem Kalziumeinstrom in die Zellen mit potenzieller Zellschädigung. Die energetischen Anforderungen an den Hirnmetabolismus werden um ein Vielfaches gesteigert. Diese Anforderungen können initial durch eine erhöhte zerebrale Durchblutung ausgeglichen werden.
Nach 20–60 min wird die Substratlieferung allerdings inadäquat, und es können neuronale Folgeschäden sowie eine Erhöhung des intrakraniellen Drucks entstehen. Hierbei kann neben dem vermehrten intrakraniellen Blutvolumen auch ein vasogenes Ödem auftreten; weitere Folgen können Ateminsuffizienz mit Azidose und Hypoxämie sein.
Im Verlauf eines SE kommt es zu einer Herunterregelung von GABA-Rezeptoren und einer Heraufregelung von Glutamatrezeptoren, was die Therapie mit meist GABAergen Antikonvulsiva erschwert.

Diagnostik

Anamnese
Die initiale Diagnostik, ob ein SE vorliegt und um welche Form es sich handelt, erfolgt klinisch. Besonderes Augenmerk ist auf die Bewusstseinstrübung zu richten sowie auf Anzeichen für Verletzungen, die Kontrolle der Vitalparameter und erhaltene bzw. erloschene Schutzreflexe. Lokalisierende oder lateralisierende Anfallssymptome sollten wegen der diagnostischen Relevanz nicht übersehen werden. Eine Fremdanamnese ist anzustreben, um zu eruieren, ob es sich um ein Erstereignis handelt oder ob bereits eine Epilepsie bekannt ist. Bei bekannter Epilepsie sind die bisherige antikonvulsive Medikation sowie Änderungen oder Unregelmäßigkeiten in deren Einnahme zu klären. Bei vorhandenen Antikonvulsiva sollte nach Möglichkeit vor Beginn der Therapie eine Bestimmung von deren Serumspiegeln erfolgen.
Laboruntersuchung
In jedem Fall ist eine Blutentnahme zwingend. Die in der Übersicht genannten Parameter sollten bestimmt werden.
Parameter der Laboruntersuchung
  • Serumglukose (Schnelltest)
  • BSG
  • Blutbild, Differenzialblutbild
  • CRP
  • Elektrolyte
  • Leberenzyme
  • Creatinkinase (CK)
im Verlauf außerdem
  • Lipase
  • Schilddrüsenhormone,
  • Kreatinin
sowie fakultativ kontextabhängig
  • Vitamin B1, B6, B12, Folsäure,
  • NH3,
  • Harnstoff,
  • Blutgase,
  • Toxikologie-Screening inkl. Ethanol-Bestimmung.
Bildgebende Diagnostik
Des Weiteren erfordert ein mutmaßlich erstmaliges Anfallsereignis eine sofortige kranielle Bildgebung zum Ausschluss einer zugrunde liegenden akuten Hirnläsion wie z. B. einer intrakraniellen Blutung oder einer zerebralen Ischämie. In der Akutsituation ist aufgrund der schnellen Verfügbarkeit in der Regel eine CT sinnvoll und ausreichend. Bei ätiologisch unklaren Fällen kann aber rasch auch eine MRT notwendig werden.
Die Diagnosesicherung insbesondere des nonkonvulsiven SE, die Abgrenzung von Differenzialdiagnosen sowie die Kontrolle der Therapie erfolgt mittels EEG. Insbesondere zur Verlaufsbeurteilung stellt das EEG die wichtigste Zusatzdiagnostik dar.
Sonstige diagnostische Maßnahmen
Weitere Diagnostik (wie Lumbalpunktion, Bestimmung von antineuronalen Antikörpern, mikrobiologische/virologische Untersuchungen, Tumorsuche) muss in Abhängigkeit vom klinischen Verlauf und möglichen Statusursachen erwogen werden.

Therapie

Allgemeine Empfehlungen

Bei Vorliegen eines SE gemäß obiger Definition muss die Therapie bereits in der Prähospitalphase begonnen werden. Laienhelfer sollten in aller Regel umgehend einen Notarzt hinzuziehen. Basismaßnahmen beinhalten das Entfernen potenziell gefährdender Gegenstände und das Freihalten der Atemwege inkl. Entfernung von Zahnersatz. Sobald wie möglich sollte O2 insuffliert werden.
Die Pharmakotherapie kann u. U. durch Laien begonnen werden (bukkale oder rektale Gabe eines Benzodiazepins, unten); die i.v.-Therapie mit Benzodiazepinen erfolgt durch den Notarzt. Die weitere Behandlung erfolgt auf einer möglichst neurologischen Intensivstation unter ständigem Monitoring der Vitalparameter (Sauerstoffsättigung, Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz, Blutgasanalysen zum Hyperkapnie-/Azidoseausschluss). Neben O2-Insufflation und Flüssigkeitsgabe müssen bei Hyperthermie (Temperatur >37,5 °C) fiebersenkende Maßnahmen ergriffen werden, bei Hypoglykämieverdacht muss Glukose substituiert werden. Sollten Hinweise auf einen alkoholassoziierten SE vorliegen, ist Thiamin indiziert (100 mg i.v.).

Therapie des Status generalisierter tonisch-klonischer Anfälle (SGTKA)

Initialstadium (Stufe I)

Mittel der Wahl zur Therapie des initialen SGTKA sind Benzodiazepine.
Bezüglich der Initialtherapie durch Laien und Pflegepersonal sprechen Studiendaten bei Kindern und Jugendlichen für eine Gleichwertigkeit oder sogar Überlegenheit der intranasalen oder bukkalen Applikation von Midazolam im Vergleich mit der i.v. oder rektalen Gabe von Benzodiazepinen. In einer amerikanischen Studie wurde die Überlegenheit einer i.m.-Gabe von Midazolam (über einen in Deutschland derzeit nicht verfügbaren Applikator) im Vergleich mit i.v.-Lorazepam in der Prähospitalphase gezeigt (Silbergleit et al. 2012).
Allerdings ist bei Erwachsenen immer noch Lorazepam intravenös die aktuell empfohlene und evidenzbasierte Ersttherapie sowohl prähospital durch Rettungsassistenten und Notärzte als auch als unter stationären Bedingungen (Alldredge et al. 2001; Prasad et al. 2005). Die empfohlene Dosis beträgt 0,05 mg/kg KG und sollte mit einer Infusionsgeschwindigkeit von maximal 2 mg/min verabreicht werden. Bei Persistieren des SE kann die Gabe nach 5 min wiederholt werden; die Maximaldosis von 0,1 mg/kg KG ist dann erreicht.
Sollte Lorazepam nicht zur Verfügung stehen, beispielsweise aufgrund der Notwendigkeit der gekühlten Lagerung, kommen als weitere i.v.-Präparate Clonazepam (0,015 mg/kg KG, 0,5 mg/min, maximal 3 mg) oder Diazepam (0,15 mg/kg KG, 5 mg/min, maximal 30 mg) zum Einsatz. Als mindestens gleichwirksame Alternative kann aktuell die intranasale oder bukkale Gabe von Midazolam (5–10 mg; ggf. wiederholen, maximal ca. 20 mg) gelten, insbesondere, wenn kein i.v.-Zugang vorhanden ist.

Etablierter SGTKA (Stufe II)

Bei Versagen der Initialtherapie wird für die weitere Behandlung unter Intensivüberwachung ein sicher intravasal liegender, nicht dislokationsgefährdeter Venenverweilkatheter gelegt. Hierdurch sollte nach Möglichkeit kein wesentlicher Zeitverlust entstehen. Um die Gefahr eines iatrogenen Pneumothorax infolge motorischer Entäußerungen zu umgehen, kann die Punktion der V. femoralis gegenüber der V. subclavia oder jugularis vorgezogen werden.
Stufe II der Therapie beinhaltet folgende medikamentöse Alternativen:
Phenytoin
Über einen separaten, möglichst zentralen i.v.-Zugang/Schenkel wird Phenytoin-Infusionskonzentrat in einer Dosierung von 20 mg/kg KG i.v. und mit einer Infusionsgeschwindigkeit von maximal 50 mg/min (Maximaldosis 30 mg/kg KG) verabreicht. Für die Weiterbehandlung wird ein Phenytoinspiegel von 20–25 μg/ml angestrebt.
Cave
Aufgrund der hohen Gewebstoxizität muss ein Paravasat vermieden werden, anderenfalls drohen Gewebsnekrosen („purple glove syndrome“).
Wegen der potenziell proarrhythmogenen, bradykardisierenden und hypotensiven Wirkung von Phenytoin muss die Gabe unter Monitoring von EKG und Blutdruck erfolgen. Bei Patienten mit höhergradigen AV-Blockierungen oder stark eingeschränkter Herzleistung ist Phenytoin nicht 1. Wahl.
Valproinsäure
Die empfohlene Dosis beträgt 20–30 mg/kg KG (maximale Infusionsgeschwindigkeit 10 mg/kg KG/min), die Gabe kann ggf. nach 10 min wiederholt werden, dann jedoch mit einer Maximaldosis von 10 mg/kg KG (Cave: Mitochondriopathie). Nach der Aufsättigung erfolgt die Erhaltungstherapie in Abhängigkeit vom Serumspiegel, wobei ein Valproatspiegel von 100–120 μg/ml anzustreben ist.
Levetiracetam
Zum Einsatz von Levetiracetam in der Therapie des SE fehlen bislang große, prospektive, Placebo-kontrollierte Vergleichsstudien; Erfahrungen aus kleineren, meist retrospektiven Kohorten belegen die Wirksamkeit der Substanz, wenngleich die Effizienz zur Statusdurchbrechung im Vergleich zu Phenytoin und Valproat möglicherweise geringer ist. Aufgrund der guten Verträglichkeit und fehlender Interaktionen kann Levetiracetam bei kardial vorerkrankten, instabilen Patienten eine Alternative sein. Die empfohlene Dosis ist 30–60 mg/kg KG, möglich ist eine hohe Infusionsgeschwindigkeit von maximal 500 mg/min. Levetiracetam ist allerdings in Deutschland nicht zur Statustherapie zugelassen.
Phenobarbital
20 mg/kg KG werden empfohlen, die maximale Infusionsgeschwindigkeit beträgt 100 mg/min (Cave: Atemdepression). Nach Intubation sind unter maschineller Beatmung prinzipiell höhere Dosen möglich.
Lacosamid
Für den Einsatz von Lacosamid zur SE-Therapie liegt in Deutschland bislang keine Zulassung vor. Vergleichende Daten zur Wirksamkeit und Verträglichkeit der Substanz für diese Indikation fehlen, die Empfehlungen zur Art der Anwendung stützen sich auf Fallberichte. Die Substanz wird in der aktuellen DGN-Leitlinie daher als Mittel der weiteren Wahl gelistet. Als Dosierung wird 5 mg/kg KG (infundiert über 15 min) empfohlen. Wegen der möglichen PQ-Zeit-verlängernden Wirkung sollte Lacosamid nur mit Vorsicht bei Patienten mit höhergradigen AV-Blockierungen gegeben werden.

Therapie des refraktären SGTKA (Stufe III)

Sollte durch Benzodiazepine und i.v.-Antikonvulsiva das Durchbrechen des SE nicht gelingen, beinhaltet Stufe III der Therapie die Behandlung des Patienten mit Anästhetika, was in der Regel eine Intubation mit maschineller Beatmung voraussetzt. Das Ziel der Therapie ist neben dem Beenden des Status auch die Vermeidung von Hirn- und Organschäden durch die fortdauernde epileptische Aktivität. In Betracht kommen Midazolam, Propofol und Thiopental. Eine Präferenz einer der Substanzen ist aus der bisherigen Datenlage nicht abzuleiten.
Midazolam
Zunächst wird ein Bolus (0,2 mg/kg KG i.v.) verabreicht, die weitere kontinuierliche Gabe erfolgt mit einer Infusionsgeschwindigkeit von ca. 0,1–0,5 mg/kg KG/h für 24 h, wobei die Dosierung in Abhängigkeit vom angestrebten Burst-Suppression-Muster im EEG angepasst werden kann.
Propofol
Beginn mit einem Bolus von 2 mg/kg KG i.v.; die Erhaltungsdosis wird nach EEG titriert (oben). Cave: Nach kontinuierlicher, mehr als 48-stündiger Gabe von Propofol kann das sog. Propofol-Infusionssyndrom auftreten, gekennzeichnet durch Herzinsuffizienz, Azidose, Rhabdomyolyse und Nierenversagen. Sollte eine mehrtägige Behandlung notwendig sein, muss zur Prävention ein Substanzwechsel erwogen werden.
Thiopental
5 mg/kg KG i.v. werden initial als Bolus verabreicht, die Erhaltungsdosis bemisst sich ebenfalls nach EEG (oben) und beläuft sich in der Regel auf ca. 3–7 mg/kg KG/h. Aufgrund der hypotensiven Wirkung kann die zusätzliche Gabe von Katecholaminen notwendig sein.
In Tab. 1 ist das Stufenschema der Therapie des SGTKA zusammengefasst, Tab. 2 listet die Eigenschaften der einzelnen Substanzen auf.
Tab. 1
Stufenschema der Therapie des SGTKA. (Nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, Stand 17.10.2011)
Stufe
Therapie
I
Benzodiazepine
(Initialbehandlung,
Dauer: ca. 10 min)
– Lorazepam 0,05 mg/kg KG i.v.
(2 mg/min, ggf. erneute Gabe, maximal 0,1 mg/kg KG)
oder, falls Lorazepam nicht verfügbar:
– Diazepam 0,15 mg/kg KG i.v. (5 mg/min, ggf. erneute Gabe, maximal 30 mg)
oder
– Clonazepam 0,015 mg/kg KG i.v. (0,5 mg/min, ggf. erneute Gabe, maximal 3 mg)
II
Antikonvulsiva
(Intensivüberwachung,
Dauer: 30–60 min)
– Phenytoin-Infusionskonzentrat über separaten, möglichst zentralen i.v.-Zugang (Cave: Gewebsnekrosen bei Paravasat) 20 mg/kg KG. i.v.
– Valproat 20–30 mg/kg KG i.v., ggf. wiederholen, dann maximal 10 mg/kg KG, maximal 10 mg/kg KG/min (Cave: Mitochondriopathie).
– Phenobarbital 20 mg/kg KG i.v. (maximal 100 mg/min, höhere Dosen sind unter Intensivbedingungen und Intubations-/Beatmungsbereitschaft möglich)
– Levetiracetam 30–60 mg/kg KG i.v., maximal 500 mg/min
III
Anästhetika
(Intensivtherapie mit Intubationspflicht,
Dauer: >60 min)
– Thiopental 5 mg/kg KG als Bolus:
Erhaltungsdosis ca. 3–7 mg/kg KG/min unter EEG-Monitoring bis zum Burst-Suppression-Muster für 24 h
oder
– Midazolam 0,2 mg/kg KG i.v. als Bolus:
Erhaltungsdosis ca. 0,1–0,5 mg/kg KG/min unter EEG-Monitoring bis zum Burst-Suppression-Muster für 24 h
oder
– Propofol 2 mg/kg KG i.v. als Bolus:
Erhaltungsdosis ca. 4–10 mg/kg KG/h,
EEG gesteuert (Ziel: Burst-Suppression-Muster)
Tab. 2
Merkmale der einzelnen Substanzen zur Statusbehandlung des SGTKA (Stufe I–IV)
Substanz
Pro
Contra
Clonazepam
– Lange Erfahrung
– Wirksam
– Atem- und Kreislaufdepression
– Studienlage unbefriedigend
Diazepam
– Lange Erfahrung
– Wirkung in Studien belegt
– Atem- und Kreislaufdepression
– Kurze ZNS-Wirkdauer
Lorazepam
– Lange ZNS-Wirkdauer
– In Studien bei SE mit am wirksamsten
– Atem- und Kreislaufdepression
– Gekühlte Lagerung nötig
Midazolam
– Im Notarztwagen verfügbar
– im Applikation möglich
– Bukkale Gabe möglich
– Atem- und Kreislaufdepression
– Keine ausreichende Studienlage bei Erwachsenen
Phenobarbital
– Lange ZNS-Wirkdauer
– Wirksam
– Keine ausreichende Studienlage
– Atem- und Kreislaufdepression
– Starke Sedierung
Phenytoin
– Gute Wirksamkeit
– Wirkung in Studien belegt
– Herzrhythmusstörungen
– Schlechte lokale Verträglichkeit
– Langsame Infundiergeschwindigkeit
Propofol
– Lange Erfahrung in der Intensivmedizin
– Keine ausreichende Studienlage
– Propofolinfusionssyndrom
– Keine Zulassung für SE
Thiopental
– Lange Erfahrung in der Intensivmedizin
– Keine ausreichende Studienlage
– Kreislaufdepression
Valproat
– Wirksam
– Meist gut verträglich
– Relativ schnell applizierbar
– Keine ausreichende Studienlage
– Selten Hypotonie, Enzephalopathie, Hepatopathie
– Cave: Mitochondriopathie

Therapie des superrefraktären SGTKA

Status epileptici, die durch die bisher genannten Maßnahmen innerhalb von 24 h nicht zu durchbrechen sind, werden in der Literatur häufig als „superrefraktär“ bezeichnet. Zu ihrer Behandlung liegen keine systematischen Daten vor, Empfehlungen beruhen auf Fallberichten. Beschrieben wurden Erfolge durch:
  • Ketamin (+ Benzodiazepin),
  • Inhalationsanästhetika (Sevofluran, Isofluran),
  • Lidocain,
  • Immunmodulation und
  • Magnesiumsulfat.
Als Ultima Ratio können zudem eine Hypothermiebehandlung sowie bei Nachweis eines klaren Anfallsfokus ein epilepsiechirurgischer Eingriff erwogen werden.

Therapie des fokalen konvulsiven und non-konvulsiven SE

Die Therapie der Stufen I und II ist hinsichtlich der zu wählenden Substanzen identisch mit der Therapie des SGTKA. Die Bedrohlichkeit des fokalen SE ist jedoch als niedriger anzusehen, bleibende Schäden sind in geringerem Maße zu befürchten. Dementsprechend muss nicht mit der gleichen Aggressivität therapiert werden. Dies gilt besonders ab Stufe III. Anästhetika sollten nur in Einzelfällen und nach sorgfältiger Abwägung der Risiken einer iatrogenen Schädigung angewendet werden. Wenn dem fokalen SE eine fassbare Ursache (z. B. Entzündung, Raumforderung) zugrunde liegt, sollte nach Möglichkeit diese behandelt werden.

Therapie des Absencenstatus

Der Absencenstatus stellt per se nach heutiger Kenntnislage keine vitale Gefährdung dar und verursacht auch keine relevanten neuronalen Schäden. Die Gefährdung des Patienten durch eine aggressive Therapie muss daher vermieden werden. Bis zum Beenden des Status muss der Patient überwacht werden, um Schädigungen infolge mangelnder Handlungs- und Reaktionsfähigkeit auszuschließen. Häufig lässt sich für einen Absencenstatus eine Ursache finden, wie z. B. die Einnahme prokonvulsiver Substanzen, das abrupte Absetzen antikonvulsiver Medikamente oder Elektrolytentgleisungen. Sollte das Beheben der Ursache den Status nicht beenden, ist Lorazepam Therapie der 1. Wahl. Die Dosis sollte niedrig gehalten werden (1–2 mg, maximal 4 mg) um eine Atemdepression zu vermeiden. Als Therapie der 2. Wahl wird Valproat empfohlen.

Prognose

Valide Daten über die Prognose des fokalen SE und Absencenstatus fehlen, diese ist generell jedoch als günstiger anzusehen als die des SGTKA. Wichtige Faktoren, die sich auf das klinische Outcome der Patienten auswirken, sind neben Alter, Komorbidität und Ätiologie v. a. die Statusdauer und das Auftreten von Komplikationen während der Behandlung.
Für den refraktären SGTKA werden Mortalitätsraten von bis zu 50 % angegeben, neurologische Defizite sind bei einer Vielzahl der überlebenden Patienten zu verzeichnen. Genaue Aussagen sind aufgrund der heterogenen Patientengruppe schwer zu treffen, die Angaben schwanken.
Es bleibt festzuhalten, dass der SGTKA einen lebensbedrohlichen Zustand darstellt, der rasch und konsequent behandelt werden muss.
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