Die Intensivmedizin
Autoren
Bernd Schönhofer und Robert Bals

Intensivtherapie bei COPD und Asthma bronchiale

Asthma bronchiale und COPD („chronic obstructive pulmonary disease“) sind durch eine obstruktive Ventilationsstörung gekennzeichnet und weisen einige Gemeinsamkeiten, aber auch Unterschiede auf. Exazerbationen sind typische Ereignisse für beide Krankheitsbilder und können Schweregrade erreichen, die eine Intensivtherapie notwendig machen. Exazerbationen werden i. Allg. als Zustände definiert, die mit einer Verschlechterung der Symptomatik und einer Steigerung der Medikation einhergehen.
Dieser Beitrag beschreibt neben der Pathophysiologie beider Erkrankungen deren intensivmedizinisches Management mit Beatmungs- und pharmakologischer und adjunktiver Therapie sowie Aufnahme- und Entlasskriterien.

Hintergrund

Asthma bronchiale und COPD („chronic obstructive pulmonary disease“) sind obstruktive Atemwegserkrankungen, die einige Gemeinsamkeiten, aber auch Unterschiede aufweisen (Tab. 1). Asthma bronchiale kann bereits im frühen Kindesalter auftreten, wohingegen die COPD eine Erkrankung des Erwachsenen ist und jenseits des 60. Lebensjahres den Altersgipfel hat. In über 80 % der Fälle wird die COPD durch aktives oder passives Rauchen verursacht.
Tab. 1
Differenzialdiagnose von Asthma versus COPD. (Nach Buhl et al. 2006)
Merkmal
Asthma
COPD
Alter bei Erstdiagnose
Variabel; häufig: Kindheit, Jugend
Meist 6. Lebensjahrzehnt
Kein direkter Kausalzusammenhang; Verschlechterung durch Tabakrauchen ist möglich
Direkter Kausalzusammenhang
Hauptbeschwerden
Anfallsartig auftretende Atemnot
Atemnot bei Belastung
Verlauf
Variabel, episodisch
Progredient
Allergie
Häufig
Selten
Obstruktion
Variabel
Persistierend
Reversibilität der Obstruktion
>20 % FEV1
<15 % FEV1
Bronchiale Hyperreaktivität
Regelhaft vorhanden
Gelegentlich
Ansprechen auf Kortison
Regelhaft vorhanden
Gelegentlich
Der Schwerpunkt der Ausführungen dieses Kapitels liegt bei der Erwachsenenmedizin; nur einige Aspekte der Pädiatrie werden aufgeführt

Epidemiologie von Asthma bronchiale und COPD

Asthma bronchiale
Das Asthma bronchiale ist eine Atemwegserkrankung mit bronchialer Hyperreagibilität sowie variabler Atemwegsobstruktion (GINA 2008). Es werden verschiedene klinische Erscheinungsformen (Phänotypen) beschrieben. Das eosinophile, allergische Asthma basiert auf einer Fehlregulation der adaptiven Immunologie mit Überwiegen der Th2-Antwort. Es wird auch als extrinsisches Asthma bezeichnet und ist mit einer Typ-I-Allergie und erhöhten IgE-Spiegeln assoziiert. Der Phänotyp des intrinsischen Asthmas umfasst oft Personen älter als 40 Jahre ohne Allergien.
Das Asthma ist eher eine Erkrankung des Kindes- und jungen Erwachsenenalters. Die Prävalenz des Asthmas hat in den vergangenen Jahrzehnten in vielen Ländern zugenommen (ISAAC 1998). Die Einteilung des Schweregrades des Asthma bronchiale erfolgt in die Katergorien „stabil“ bzw „nicht stabil“, basierend auf klinischen und funktionellen Charakteristika. Die Therapie des Asthmas erfolgt als Stufentherapie, die sich an der Frage orientiert, ob die Erkrankung kontrolliert oder unkontrolliert ist (GINA 2008).
Eine Einteilung in statische Schweregrade wurde wegen der hohen Variabilität des Krankheitsverlaufes verlassen. Ein akuter Asthmaanfall wird oft durch die Exposition gegenüber dem Allergen ausgelöst, auch virale oder bakterielle Infektionen sind wichtige Verursacher.
Akute Exazerbationen des Asthma bronchiale (AEAB) werden oft durch Kontakt mit dem Allergen oder durch respiratorische Infektionen ausgelöst. Die GINA-Leitlinie teilt AEAB entsprechend dem Schweregrad in mild, moderat, schwergradig und lebensbedrohlich ein (GINA 2008).
COPD
Die COPD ist eine chronische Erkrankung, die durch die Inhalation von Schadsubstanzen verursacht wird und durch eine wenig reversible Atemwegsobstruktion gekennzeichnet ist. Die COPD besitzt im Wesentlichen 2 morphologisch-pathophysiologische Komponenten, zum einen die chronisch obstruktive Bronchitis, zum anderen das Emphysem (Ciba guest symposium report 1959; American Thoracic Society 1991, 1995). Die COPD besitzt viele extrapulmonale Manifestationen (Muskelschwäche, systemische Entzündung) und ist oft mit anderen Erkrankungen des älteren Patienten assoziiert (kardiovaskuläre Komorbiditäten, Lungenkrebs) (Greulich et al. 2009).
Nach aktuellen epidemiologischen Daten liegt die Inzidenz für COPD je nach Betrachtungsweise zwischen 8 und 15 % (Lindberg et al. 2006; Liu et al. 2005). 10–20 % aller Raucher entwickeln eine COPD, ohne dass bisher klar ist, welche Suszeptibilitätsfaktoren zugrunde liegen. Weltweit ist die COPD derzeit die vierthäufigste Todesursache und wird Berechnungen zufolge in Jahr 2020 den 3. Platz einnehmen (www.who.int/whr/2002) (Murray und Lopez 1997).
Die stabile COPD wird nach Parametern der Lungenfunktion in verschiedene Schweregrade eingeteilt. In der GOLD-Leitlinie (Erstpublikation: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease von Pauwels et al. 2001; aktualisiert unter http://www.goldcopd.com) werden auch die Zahl der Exazerbationen in den letzten 12 Monaten und die Symptomatik des Patienten miteinbezogen, um eine Eingruppierung in die Klassen A–D zu erreichen. Die Einteilung des Schweregrades einer COPD-Exazerbation (AECOPD) nach klinischen Gesichtspunkten wird nicht einheitlich durchgeführt.
Zur Klassifizierung wird oft die Einteilung nach Anthonisen et al. (1987) angewendet (Tab. 2). Eine klinisch relevante Definition nach den sog. GOLD-Kriterien bezeichnet die COPD-Exazerbation als akutes Ereignis, das charakterisiert ist durch eine Zunahme des normalen Ausmaßes der Luftnot, Husten und/oder Auswurf (über die normale Variabilität hinaus), die akut auftritt und mit der Notwendigkeit einhergehen kann, die Medikation zu ändern. Exazerbationen einer COPD werden meist durch Infektionen verursacht, oft können spezifische Bakterien nachgewiesen werden. Die Rolle von Viren ist nicht geklärt.
Tab. 2
Einteilung der akuten Exazerbationen der COPD. (Nach Anthonisen et al. 1987)
Typ
Kennzeichen
I
Vorliegen aller 3 Parameter:
– Zunahme von Luftnot oder Brustenge
– erhöhtes Sputumvolumen
– vermehrte Sputumpurulenz
II
Vorliegen von 2 der 3 oben genannten Parameter
 
III
von 1 der 3 oben genannten Parameter und mindestens 1 zusätzliches Symptom:
– Hinweis auf eine Infektion der oberen Luftwege (Schluckbeschwerden, Schnupfen)
– erhöhte Körpertemperatur
– Zunahme der Bronchospastik, Husten oder Zunahme der Atemfrequenz über 20 % vom Ausgangswert
Eine weitere klinisch orientierte Klassifikation unterscheidet die AECOPD nach Stockley et al. (2000) in 2 Typen:
  • Typ I: Zunahme der Dyspnoe, ggf. auch der Sputummenge.
  • Typ II: Zunahme der Dyspnoe, ggf. auch der Sputummenge, und Vorliegen eines eitrigen Sputums.
Die schwergradige Exazerbation führt sowohl bei der COPD als auch bei AEAB zum ventilatorischen Versagen im Wesentlichen infolge der Erschöpfung der Atemmuskulatur (Schönhofer und Windisch 2007) (die zugrundeliegende Pathophysiologie zeigt die Übersicht). Hieraus resultieren die respiratorische Azidose infolge Hyperkapnie sowie eine vital bedrohliche Hypoxämie (Gunen et al. 2005).
Faktoren, die zum ventilatorischen Versagen führen
  • Hohe Belastung der Atempumpe
    • Massive Atemwegsobstruktion (d. h. erhöhter Atemwegswiderstand)
    • Erhöhter Atemantrieb
    • Verkürzte Inspiration
    • Hypersekretion
    • „Intrinsic positive endexpiratory pressure“ (PEEPi)
  • Reduzierte Kapazität der Atempumpe
    • Dynamische Lungenüberblähung
    • Abflachung des Zwerchfells
Die Therapie der stabilen COPD erfolgt basierend auf GOLD stadienabhängig (Pauwels et al. 2001).

Diagnostik und Monitoring

Gerade unter intensivmedizinischer Betrachtung ist es wichtig, zur Erkennung der akuten Atemwegsobstruktion über eine einfache, aber aussagekräftige Diagnostik und das adäquate Monitoring zur verfügen. Im Wesentlichen gehören hierzu die Erfassung der klinischen Symptome, die Lungenfunktion, die Blutgasanalyse und die Pulsoxymetrie. In Tab. 3 sind diese Aspekte und deren Aussagefähigkeit zur Beurteilung des Schweregrades von AECOPD oder AEAB tabellarisch aufgeführt.
Tab. 3
Klinische und Funktionsdiagnostik
Variable/Messmethode/Symptome
Hinweis auf schwere Atemwegsobstruktion
Dyspnoe
In Ruhe
Sprache
Nur noch einzelne Worte
Vigilanz
Agitation
Atemfrequenz
>30/min
Herzfrequenz
>120/min
Pulsus paradoxus
Ja
Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
Ja
Auskultation
Giemen und Pfeifen (Cave: „silent chest“)
Spirometrie (PEF oder FEV1)
<50 l/min oder <50 % vom Soll
BGA
paO2
<60 mm Hg
paCO2
>45 mm Hg
pH-Wert
<7,3
SaO2 (Pulsoxymetrie)
<90 %
paCO2 = arterieller Kohlendioxidpartialdruck; paO2 = arterieller Sauerstoffpartialdruck; PEF = „peak expiratory flow“; SaO2 = Sauerstoffsättigung

Verlauf und Prognose

Patienten mit AECOPD haben generell eine ungünstige Prognose. Die Krankenhaussterblichkeit von Patienten mit einer schweren AECOPD liegt zwischen 3 und 10 % (Gunen et al. 2005). Als unabhängige Prädiktoren für eine erhöhte Mortalität erwiesen sich die Langzeitgabe von oralen Kortikosteroiden, pathologische Blutgase, hohes Lebensalter, niedrigeres Albumin, niedriger Body-Mass-Index (BMI), kurzer zeitlicher Abstand zur letzten Hospitalisation.
Auch wenn die absolute Anzahl der gefährdeten Patienten deutlich niedriger liegt, sind die Prädiktoren für eine eingeschränkte Prognose beim AEAB ähnlich. Asthmapatienten mit folgenden Charakteristika weisen eine deutlich gesteigerte Mortalitätsrate auf: wiederholte schwere Exazerbationen, frühere asthmabedingte Hospitalisation oder ambulante Notfallsituationen, Anwendung von >2 Patronen β2-Mimetika monatlich, Anwendung systemischer Kortikosteroide, Komorbidität (z. B. kardiovaskuläre Erkrankungen), schwere psychiatrische oder psychosoziale Störungen und niedriger sozioökonomischer Status.
Unter dem Aspekt der zeitlichen Dynamik kann der Beginn einer AECOP variieren. Auch bei der AEAB ist es klinisch sinnvoll, zwischen langsamem und schnellem Verlauf der Erkrankung zu unterscheiden. Mehr Details hierzu sind in Tab. 4 aufgeführt.
Tab. 4
Hauptcharakteristiken bei Patienten mit Asthmaanfall der langsamen bzw. schnellen Verlaufsform
Variable/Parameter
Langsamer Verlauf
Schneller Verlauf
Zeitverlauf
Progressive Exazerbation >6 h (üblicherweise über Tage oder Wochen)
Akut exazerbierend, <6 h
Häufigkeit
80–90 %
10–20 %
Geschlecht
Überwiegend weiblich
Überwiegend männlich
Triggerfaktoren
Überwiegend Infektionen der oberen Luftwege
Überwiegend Allergene, körperliche Belastung oder psychosozialer Stress
Schweregrad der Obstruktion
Mittel
Hoch
Ansprechen auf Therapie
Langsames Ansprechen auf Behandlung, hohe Hospitalisierungsrate
Schnelles Ansprechen auf Behandlung, geringe Hospitalisierungsrate
Dominierender pathophysiologischer Mechanismus
Inflammatorisch
Bronchospasmus

Kriterien zur Aufnahme ins Krankenhaus und auf die Intensivstation

Bei schwergradigen Exazerbationen beider Grunderkrankungen ist es von entscheidender Bedeutung, gefährdete Patienten frühzeitig zu erkennen und ggf. ins Krankenhaus bzw. in die Intensivstation einzuweisen.
Kriterien zur stationären Aufnahme
Anamnese:
  • Rasche und deutliche Zunahme von Symptomen
  • Unfähigkeit zur Verrichtung gewöhnlicher Aktivitäten
  • Oftmals vorbekannte schwere COPD mit FEV1 < 1/l oder <30 % Soll, gehäufte Exazerbationsrate, ggf. Langzeitsauerstofftherapie
Komorbidität:
  • Hohes Alter
  • Schwere chronische Erkrankungen
Symptome:
  • Fehlendes Ansprechen auf eine ambulante Therapie
  • Unzureichende häusliche Versorgung
  • Dyspnoe bereits bei leichter Belastung oder in Ruhe
  • neu aufgetretene Lippenzyanose
  • neu aufgetretene beeinträchtigte Wahrnehmung, Schläfrigkeit
  • neue Rechtsherzdekompensation mit peripherem Ödem
  • neu aufgetretene Arrhythmien
  • Pulsoxymetrie, BGA:
    • evtl. SaO2 < 90 %
    • paO2 < 60 mm Hg
Kriterien zur Aufnahme auf die Intensivstation
  • Verschlechterung der PEF-Werte trotz Therapie (bei Asthma bronchiale)
  • Schwerste Dyspnoe
  • Orthopnoe trotz eingeleiteter Therapie
  • Verwirrtheit, Lethargie
  • Muskuläre Erschöpfung
  • Persistierende oder zunehmende Hypoxämie
  • Hyperkapnie
  • Fallender arterieller pH-Wert (respiratorische Azidose)
  • Koma oder Atemstillstand

Therapie

Leitlinien, die als Grundlage für die Darstellungen zur Therapie in diesem Kapitel dienen
  • Guideline der Global Initiative for Asthma (GINA) [http://www.ginasthma.org] (2008)
  • S2-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma, herausgegeben von der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (Buhl et al. 2006) [http://www.pneumologie.de]
  • Guideline der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) [http://www.gold.copd.org]
  • Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (Vogelmeier et al. 2007)
Die Hauptkomponenten des medikamentösen Managements einer akuten Exazerbation einer COPD bzw. eines Asthmas sind Bronchodilatatoren (bevorzugt inhalative β2-Sympathomimetika und Anticholinergika), Steroide und Antibiotika. Im Prinzip sind die Therapiemaßnahmen bei beiden Erkrankungen ähnlich.

Therapiemaßnahmen der schweren AEAB beim Erwachsenen

Die grundlegenden Therapiemaßnahmen eines Asthmaanfalls bestehen in der wiederholten inhalativen Gabe schnellwirksamer β2-Agonisten, der frühen Gabe systemischer Glukokortikosteroide und der Sauerstoffgabe.
Wichtig sind insbesondere kurzfristige Kontrollen, ob die bereits getroffenen Maßnahmen zu einer klinischen Verbesserung führen oder ob die Therapie erweitert werden muss. Die Notfallversorgung des schweren Asthmaanfalls entsprechend den Leitlinien von GINA und DGP ist in einer Übersicht und einem vereinfachten Algorithmus (Abb. 1) dargestellt.
Erstversorgung eine AEAB nach der Leitlinie der AWL/DGP (Buhl et al. 2006)
Erstversorgung – ggf. präklinisch
  • 2–4 Inhalationen eines rasch wirksamen β2-Mimetikums, Wiederholungen in 10- bis 15-minütigen Intervallen; β2-Mimetika-Inhalationen und Ipratropiumbromid 0,5 mg mittels Vernebler
  • 50–100 mg Prednisolon-Äquivalent i.v.
  • evtl. β2-Agonisten parenteral
  • Sauerstoffgabe 2–4 l/min über Nasensonde
  • ggf. Theophyllin i.v. (Cave: Nebenwirkungen)
  • Transport ins Krankenhaus mit Arztbegleitung
Erstversorgung im Krankenhaus
  • Diagnostische Maßnahmen (BGA, Thoraxröntgenaufnahme, Blutabnahme, EKG)
  • Fortsetzen der Gabe von Sauerstoff (Ziel für die Sauerstoffsättigung 94–98 %) und inhalativer Bronchodilatatoren
  • evtl. β2-Agonisten parenteral (Einschränkungen > Text)
  • 50–100 mg Prednisolon-Äquivalent i.v., alle 4–6 h
  • Indikation zur Intensivtherapie und Beatmung prüfen
Glukokortikosteroide beschleunigen die Abheilung der Exazerbation und werden bei allen Schweregraden des AEAB empfohlen. Ein schwerer AEAB sollte mit systemischen Glukokortikosteroiden behandelt werden, die oral oder intravenös gegeben werden können. Der intravenöse Zugang sollte bei Patienten bevorzugt werden, die nicht schlucken können, oder wenn die Resorption vermindert sein kann. Eine Dosis von 60–80 mg Methylprednisolon oder 300–400 mg Hydrokortison pro Tag ist aufgrund einer Metaanalyse ausreichend für hospitalisierte Patienten (Rowe et al. 2001).
Es ist nicht geklärt, wie lange systemische Glukokortikosteroide gegeben werden sollten. Für Erwachsene wird eine Dauer von 10–14 Tage angegeben (GINA 2008), für Kinder 3–5 Tage. Es existieren auch keine wissenschaftlichen Daten, die zeigen, dass nach der Kurzzeittherapie die schrittweise Reduktion der Dosis („Ausschleichen“) erforderlich ist. Nach klinischer Erfahrung ist nach Besserung der Akutsymptomatik das komplette Absetzen ohne Ausschleichen der Steroidtherapie problemlos möglich.
Inhalierte Glukokortikosteroide sind als Bestandteil eines bereits etablierten Therapieprogramms effektiv. Einige Studien zeigen, dass bei Patienten, die keine oralen Glukokortikosteroide einnehmen können oder wollen, durch hohe Dosen inhalativer Glukokortikosteroide ähnliche Effekte erreichbar ist (FitzGerald et al. 2000). Die Empfehlung einiger Leitlinien, die Dosierung inhalativer Glukokortikosteroide bei Verschlechterung der Asthmakontrolle zu erhöhen, wird durch wissenschaftliche Daten nicht belegt (FitzGerald et al. 2004).

Bronchodilatatoren bei Asthma bronchiale

Inhalativ applizierte kurzwirksame β 2 -Agonisten sind die 1. Wahl der bronchodilatatorischen Therapie. Die Applikation kann über unterschiedliche Systeme erfolgen: Vernebelung, Pulverinhalatoren oder Dosieraerosole („metered dose inhaler“) mit einem Spacer. Das optimale Atemmanöver ist für die bronchiale Wirkstoffdeposition entscheidend. Das bedeutet
  • für Dosieraerosol: langsame tiefe Inspiration (ein Anhalten des Atmens ist bei β2-Mimetika nicht erforderlich, da die trockenen Partikel schnell im Bronchialsystem an Größe zunehmen und damit praktisch alle deponieren),
  • für Pulverinhalator: rasche tiefe Inspiration,
  • für Vernebler: langsame tiefe Inspiration, möglichst mit kurzer Pause.
Die Anwendung von Dosieraerosolen mit Spacer führt in einigen Studien zum Effekt der Verneblungssysteme. Die Studienlage erlaubt keine sichere Empfehlung zu den Pulverinhalationssystemen beim akuten Asthmaanfall, da meist der Inspirationsfluss zu niedrig ist. Im Vergleich zu den beiden anderen Applikationsformen ist die Vernebelung des Medikamentes bei Kindern zu bevorzugen.
Die klinische Erfahrung zeigt, dass eine AEAB durch inhalative Applikation unter Kontrolle gebracht und auf die Gabe systemisch wirksamer Medikamente verzichtet werden kann. Der langwirksame β2-Agonist Formoterol, der ebenfalls einen schnellen Wirkungsbeginn aufweist, hat eine vergleichbare Wirkung wie kurzwirksame β2-Agonisten ohne vermehrte Nebenwirkungen. Bereits durch die Inhalation von β2-Agonisten kommt es zur signifikanten Steigerung der Herzfrequenz (Cazzola et al. 1998). Um v. a. kardiale Nebenwirkungen zu vermeiden, sollte die parenterale Gabe von β2-Agonisten nur noch bei Patienten eingesetzt werden, bei denen eine inhalative Gabe dieser Substanzgruppe nicht möglich ist. Bei invasiver Beatmung ist alternativ zur Inhalation auch eine Instillation via Tubus möglich.
Die Gabe von Epinephrin (Adrenalin) als subkutane, intramuskuläre oder intravenöse Injektion wird zur Behandlung einer Anaphylaxie oder eines Angioödems empfohlen, spielt beim Asthma aber keine Rolle. Über eine inhalative Gabe beim Asthma existieren keine ausreichenden Daten, um eine klare Empfehlung abgeben zu können.
Die Kombination aus einem inhalativen β2-Agonisten mit einem Anticholinergikum (Ipratropium) kann bezüglich der Bronchodilatation additiv wirken. Generell wird die Zugabe von Ipratropium empfohlen, wenn die Gabe eines schnellwirksamen β2-Agonisten nicht zum Erfolg führt.
Auch Methylxanthine haben eine bronchodilatatorische Wirkung, die derjenigen inhalativer β2-Agonisten allerdings nicht äquivalent ist. Ihre Anwendung geht jedoch mit relevanten Nebenwirkungen einher (z. B. Tachykardie und Krampfanfälle) und ist im Vergleich zu den genannten Bronchodilatatoren wenig effektiv (DiGiulio et al. 1993). Die Therapie mit Theophyllin sollte – wenn überhaupt – nur unter Kontrolle des Serumspiegels erfolgen (Yamauchi et al. 2005).
Magnesium wird als einmalige Infusion von 2 g über 20 min verabreicht (Silverman et al. 2002). Obwohl Studien zeigen, dass bestimmte Patientengruppen (z. B. Patienten mit FEV1 25–30 % des Solls, Erwachsene und Kinder, die nicht auf die Initialtherapie ansprechen, Kinder, deren FEV1 unter Therapie nicht auf >60 % des Solls ansteigt) von einer Magnesiumgabe profitieren können, ist diese Substanz in aktuellen Leitlinien bisher nicht für die routinemäßige Gabe empfohlen.
Die Exazerbation eines Asthma bronchiale kann, muss aber nicht zwingend durch eine bakterielle Infektion verursacht werden. Bei Zeichen eines bakteriellen Infektes (d. h. Verfärbung des Bronchialsekretes, laborchemischer Nachweis der Inflammation wie z. B. Procalcitonin) sollte antibiotisch behandelt werden. Auch wenn die oben genannten Leitlinien nicht spezifisch auf die Art der Antibiotikatherapie eingehen, liegt es nahe, sich an den Leitlinien zur Behandlung ambulant erworbener Pneumonien zu orientieren (Lim et al. 2009).
Aktuelle Untersuchungsergebnisse weisen darauf hin, dass Makrolidantibiotika (z. B. Telithromycin) bei der akuten Exazerbation des Asthma bronchiale neben einem antimikrobiellen einen antiinflammatorischen Effekt haben (Johnston et al. 2006). Der Stellenwert dieser Wirkung innerhalb des Behandlungskonzeptes beim Asthma bronchiale ist derzeit noch offen.
Leukotrienrezeptorantagonisten sind eine etablierte therapeutische Option bei der Behandlung des chronischen Asthmas, ihre Bedeutung beim Asthmaanfall ist allerdings unklar. Nur eine Studie zeigte eine Verbesserung der FEV1 nach Gabe von Montelukast beim AEAB (Camargo et al. 2003).

Asthma in der Schwangerschaft

Um die Entwicklung des Embryos bzw. Fetus nicht zu gefährden, sollte die inhalative Basistherapie mit regelmäßiger Applikation von Glukokortikosteroiden und bedarfsweise β2-Agonisten in der Schwangerschaft nicht geändert werden (Buhl et al. 2006). Die Therapie einer AEAB erfolgt ebenfalls wie bei nicht schwangeren Frauen. Diese Behandlung sollte stationär durchgeführt werden. Insbesondere ist auf eine ausreichende Oxygenierung zu achten.

Sonstiges

Die Gabe von Sedativa sollte sehr zurückhaltend gehandhabt werden. Es wurde gezeigt, dass die Gabe dieser Medikamente mit einer erhöhten Rate an Todesfällen durch Asthma einhergeht (FitzGerald und Macklem 1996). Daher werden Sedativa in den Leitlinien sogar als kontraindiziert betrachtet (GINA 2008). Dennoch zeigt die klinische Praxis, dass sich durch die i.v. Gabe von Morphinen in der Hand des erfahrenen Intensivmediziners auch extreme Dyspnoe und Agitation im Einzelfall bessern und so evtl. die Intubation und die assoziierten Komplikationen verhindern lassen. Auch ohne Gefahr einer bedrohlichen Hypoventilation führt die langsame Gabe von Morphin zur Abnahme des Atemantriebs und der Atemfrequenz und damit verbunden zur Besserung der Atemmechanik (u. a. infolge Verlängerung des Exspiriums und Abnahme des intrinsischen PEEP) und des subjektiven Befindens.
Steht die Hypersekretion beim Asthma bronchiale im Vordergrund, kann der endoskopisch versierte Intensivmediziner durchaus beim spontan atmenden und nur flach sedierten Patienten unter Monitoring der Vitalfunktionen und Intubationsbereitschaft eine Bronchoskopie zur Sekretentfernung durchführen.

Medikamentöse Behandlung einer COPD-Exazerbation

Bei der Pharmakotherapie der AECOPD kommen im Wesentlichen die gleichen Medikamentengruppen wie bei der AEAB zum Einsatz. Die medikamentöse Behandlung besteht aus folgenden Medikamentengruppen:
Glukokortikosteroide können oral oder intravenös verabreicht werden. Sie verkürzen die Genesungszeit und führen zu einer schnelleren Verbesserung der Lungenfunktion (Niewoehner et al. 1999). Die exakte Dosierung ist nicht durch Studien evaluiert, eine Tagesdosis von 20–40 mg Prednisolon-Äquivalent über 5–10 Tage wird empfohlen. Initial wurden in einigen Studien für kurze Zeit höhere Dosierungen gegeben. Wie beim Asthma bronchiale führt eine längere Behandlungsdauer nicht zur höheren Effizienz, sondern zu mehr Nebenwirkungen (u. a. Myopathie, Osteoporose, Entgleisung eines Diabetes mellitus und Flüssigkeitsretention). Daher sollten die Glukokortikoide auch bei der AECOPD nach oben genanntem Zeitraum komplett abgesetzt werden.
Bronchodilatatoren: Kurzwirksame β2-Agonisten sind die Therapie der Wahl. Auch wenn dies nicht explizit in den Leitlinien erwähnt wird, sollte unserer Meinung nach gleichzeitig ein kurzwirksames Anticholinergikum (d. h. Ipratropium oder Oxitropium) inhaliert werden, da bei COPD das parasympathische Nervensystem über bronchiale Rezeptoren zur Bronchialobstruktion beiträgt (Gross 2006). Inwiefern auch im Rahmen der AECOPD die inhalative Applikation von langwirksamen Anticholinergika (Gross 2004) klinisch bedeutsam ist, muss in zukünftigen Studien untersucht werden.
Analog zum Asthma bronchiale sollte die parenterale Gabe von β2-Agonisten nur auf solche Fälle beschränkt werden, bei denen eine inhalative Gabe nicht möglich ist. Gerade bei COPD-Patienten mit Komorbidität (u. a. kardiale Erkrankungen) ist mit einer erhöhten Nebenwirkungsrate zu rechnen.
Die orale oder intravenöse Gabe von Theophyllin bei AECOPD ist nach wie vor umstritten (Barnes 2005). Positive Effekte bezüglich der Lungenfunktion oder klinischer Outcome-Parameter sind gering und gehen gerade bei COPD-Patienten und ihrer hohen Komorbidität mit einer relevanten Nebenwirkungsrate einher (Barr et al. 2003). Zu vermeiden ist die simultane Gabe von i.v. β2-Agonisten und Theophyllin.
Wie bereits oben dargestellt können Exazerbationen eines Asthma oder einer COPD durch virale und bakterielle Infektionen verursacht werden. Bei COPD-Exazerbationen ist dies in 50–60 % der Fall. Die häufigsten bakteriellen Erreger sind H. influenzae, S. pneumonia, M. catarrhalis, Enterobacteriacaeae und P. aeruginosa. Hier sei auf die Ausführungen der S3-Leitlinie zur ambulant erworbenen Pneumonie, S3-Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie, der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie, der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie und vom Kompetenznetzwerk CAPNETZ und eine assoziierte Studie verwiesen (Höffken et al. 2009; Wedzicha und Seemungal 2007).
Eine mikrobiologische Sputumuntersuchung wird bei Patienten mit häufigen Exazerbationen (z. B. ≥3/Jahr), Therapieversagern und/oder bei besonders schweren Erkrankungen mit Verdacht auf multiresistente Bakterien empfohlen. Voraussetzungen sind das Vorliegen von makroskopisch purulentem Sputum und die Gewährleistung der notwendigen Logistik.
Empfehlung einer Antibiotikatherapie (Empfehlungsgrad B) laut CAPNETZ-Leitlinie (Höffken et al. 2009)
  • Leichtgradige AECOPD (ambulante Therapie):
    Antimikrobielle Therapie nur bei COPD GOLD-Stadium III oder IV (FEV1 < 50 %/Soll) und Stockley Typ 2**; sollte eine PCT-Bestimmung möglich sein und der Wert <0,1 ng/ml betragen, kann auf eine antimikrobielle Therapie verzichtet werden.
  • Mittelschwere AECOPD (Indikation zur Hospitalisierung nach den oben genannten Kriterien):
    Antimikrobielle Therapie nur bei Stockley II**; sollte eine PCT-Bestimmung möglich sein und der Wert <0,1 ng/ml betragen, kann auf eine antimikrobielle Therapie verzichtet werden.
  • Schwere AECOPD (Indikation zur Intensivtherapie nach den oben genannten Kriterien):
    Antimikrobielle Therapie immer indiziert**.
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad C) folgende Antibiotika zur Therapie der AECOPD:
  • Für Patienten mit leichtgradiger AECOPD (ambulante Therapie) mit Stockley Typ 2 und COPD GOLD-Stadium III oder IV (FEV1 < 50 %/Soll):
    • Mittel der Wahl: Aminopenicillin ohne β-Laktamaseinhibitor (Amoxicillin).
    • Alternativen: Makrolid (Azithromycin, Clarithromycin, Roxithromycin) oder Tetracyclin (Doxycyclin).
  • Für Patienten mit mittelschwerer und schwergradiger AECOPD (hospitalisierte Patienten auf Normal- bzw. Intensivstation) mit Stockley Typ 2 ohne bekannte Kolonisation durch P. aeruginosa, ohne Bronchiektasien, ohne Beatmung bzw. ohne individuellen P.-aeruginosa-Nachweis:
    • Mittel der Wahl: Aminopenicillin mit β-Laktamaseinhibitor (Amoxicillin + Clavulansäure oder Sultamicillin) oder parenterale Cephalosporine der II. oder III. Generation.
    • Alternative*: Pneumokokkenwirksames Fluorchinolon (Levofloxacin, Moxifloxacin).
  • Für AECOPD-Patienten mit Stockley Typ 2 und mit bekannter Kolonisation durch P. aeruginosa oder mit Bronchiektasien oder mit individuellem P.-aeruginosa-Nachweis oder bei beatmeten Patienten:
    • Acylureidopenicillin + Betalaktamaseinhibitor (Piperacillin/Tazobactam).
    • Pseudomonaswirksames Carbapenem (Imipenem, Meropenem).
    • Pseudomonaswirksames Cephalosporin (Ceftazidim**, Cefepim).
    • Pseudomonaswirksames Fluorchinolon (Ciprofloxacin**, Levofloxacin).
(* Bei Therapieversagen oder Unverträglichkeit der anderen Substanzen, ** in Kombination mit einer pneumokokkenwirksamen Substanz.)
Auch wenn hierzu keine harten Daten vorliegen, orientiert sich die Dauer der Antibiotikatherapie an der Symptomatik, der Färbung des Sputums und evtl. auch am Rückgang von erhöhten Entzündungsparametern (CRP, Procalcitonin) (Christ-Crain et al. 2006). Bei Therapieversagen ist die Antibiotikagabe abzusetzen und je nach klinischer Situation auf ein anderes empirisches Regime zu wechseln oder eine Behandlungspause einzulegen, nach der eine mikrobiologische Diagnostik durchgeführt wird.
Da die Patienten mit starker Dyspnoe und Verdacht auf zugrunde liegende Exazerbation einer COPD häufig polymorbide sind, müssen differenzialdiagnostisch andere Erkrankungen, die ebenfalls mit dem Leitsymptom Dyspnoe einhergehen, verifiziert bzw. ausgeschlossen werden. Dies gilt insbesondere für die koronare Herzkrankheit und die Herzinsuffizienz verschiedenster Ursache. Diuretika sind bei peripheren Ödemen, Stauungszeichen im Röntgenbild des Thorax und erhöhtem Jugularvenendruck indiziert.
Auch wurde aktuell gezeigt, dass eine Hyperglykämie bei AECOPD als eigenständiger Risikofaktor zu betrachten ist und sich negativ auf den weiteren Krankheitsverlauf auswirkt (Baker et al. 2006). Wir konnten nachweisen, dass ca. 10 % der COPD-Patienten, die infolge Infektexazerbation auf die Intensivstation eingeliefert wurden, gleichzeitig asymptomatische tiefe Beinvenenthrombosen aufwiesen (Schönhofer und Köhler 1998). Ein relevanter Anteil dieser Patienten weist Lungenbembolien auf (Tillie-Leblond et al. 2006).
Wegen der weitgehenden Immobilität der Patienten mit AECOPD sollte eine Antikogulation mit niedermolekularen oder unfraktionierten Heparinen durchgeführt werden.

Nichtpharmakologische Differenzialtherapie

Neben der aufgeführten Pharmakotherapie stehen zur Notfalltherapie der schwergradigen akuten Atemwegsobstruktion im Wesentlichen die Gabe von Sauerstoff und die maschinelle Beatmung in Form der nichtinvasiven Beatmung (NIV) und invasiven Beatmung (IMV) zur Verfügung.
In Tab. 5 sind weitere Details zu den genannten Therapieformen dargestellt.
Tab. 5
Differenzialtherapie mit Sauerstoff, nichtinvasiver Beatmung (NIV) und invasiver Beatmung
Therapieform
Charakteristika
Sauerstofftherapie
Hypoxämie paO2 < 60 mm Hg oder SaO2 < 90 %
Unter O2-Gabe ist ein geringgradiger Anstieg des paCO2 erlaubt
Therapiekontrolle nach 30 min, ggf. nach 120 min wiederholen
NIV
Anhaltende Tachypnoe, AF >25/min
Voraussetzung: wacher, kooperativer Patient, erhaltener Husten-, Schluckreflex (kein Aspirationsrisiko)
Herz-Kreislauf-Stabilität
Invasive Beatmung
Trotz O2-Gabe und NIV persistierender paO2 < 40 mm Hg oder respiratorische hyperkapnische Azidose pH-Wert <7,2
Tachypnoe AF >35/min
Indikation: Atemstillstand, Herz-Kreislauf-Instabilität, Somnolenz
Therapierefraktäre bronchiale Hypersekretion, hohe Viskosität des Sekrets

Sauerstofftherapie

Da die schwergradige Atemwegsobtruktion mit einer Hypoxämie einhergeht, liegt es nahe, mit Sauerstoff zu therapieren. Auch wenn zum Einsatz von Sauerstoff bei akuter Atemwegsobstruktion wenig evidenzbasierte Literatur existiert, besteht im klinischen Alltag kein Zweifel an dieser Indikation. Liegt eine Hypoxämie mit einer Sauerstoffsättigung <90 % oder mit einem paO2 < 60 mm Hg vor, sollte dem Patienten Sauerstoff verabreicht werden.
Die Hypoxämie lässt sich häufig bereits durch moderates Anheben der FiO2 (z. B. 2–3 l/min Flussrate) vollständig korrigieren. Es erweist sich als vorteilhaft, anstelle schematischer Sauerstoffkonzentrationen und -flussraten den Sauerstoff-Flow anhand des paO2 bzw. der SpO2 zu titrieren.
Neben der Verbesserung der Oxygenierung kann die Sauerstoffgabe bei Patienten mit schwergradiger Atemwegsobstruktion, die per se einen hohen Atemantrieb aufweisen, über eine mäßige Hypoventilation mit assoziierter Hyperkapnie zur Entlastung der Atemmuskulatur führen.
Bei akuter Atemwegsobstruktion besteht keine generelle Gefahr, dass durch Sauerstoffgabe der hypoxiebedingte Stimulus der peripheren O2-Rezeptoren im Karotissinus ausfällt und es zur lebensbedrohlichen Hypoventilation kommen kann. Diese Gefahr besteht häufiger bei chronisch ventilatorischer Insuffizienz andere Ursachen, wie z. B. bei neuromuskulären Erkrankungen (Gay und Edmonds 1995).

Beatmung

Über Jahrzehnte galt die invasive Respiratortherapie („invasive mechanical ventilation“; IMV), deren Beatmungszugang der endotracheale Tubus ist, als Therapie der Wahl bei respiratorischen Notfällen. Mit der in jüngerer Vergangenheit zunehmend eingesetzten nichtinvasiven Positivdruckbeatmung („non-invasive mechanical ventilation“; NIV) hat inzwischen ein neuer Abschnitt in der Beatmungsmedizin begonnen, was sich bereits in Konsensusartikeln widerspiegelt (Burchardi et al. 2002; International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine 2001).
Der Algorithmus zur Behandlung der COPD-Exazerbation, angelehnt an die Leitlinie der DGP (Vogelmeier et al. 2007), ist in Abb. 2 dargestellt.
Einstellung der Beatmung
Die oben beschriebene Pathophysiologie der schweren Atemwegsobstruktion wird bei der Einstellung der maschinellen Beatmung berücksichtigt. Wichtige Aspekte v. a. in der Initialphase der Beatmung sind in Tab. 6 aufgeführt, wobei für NIV und IMV grundsätzlich die gleichen Überlegungen gelten.
Tab. 6
Initiale Beatmungsparameter bei schwerer Atemwegsobstruktion; bei bewusstlosen Patienten
Parameter
Empfehlung
Ziel/Kommentar
Beatmungsmodus
Druck- oder volumengesteuert
 
Atemfrequenz
8–15/min
Dynamische Überblähung vermeiden, bei Blutdruckabfall evtl. weniger, bei CO2-Anstieg evtl. mehr
Atemzugvolumen
6–10 ml/kg KG
Atemwegspitzendruck beachten
Atemminutenvolumen
8–10 l/min
Atemwegspitzendruck beachten
IPAP – druckkontrolliert
30–35 cm H2O
 
Externer PEEP
3–6 cm H2O, maximal 2/3 des iPEEP
Regelmäßig iPEEP kontrollieren und anpassen
I : E
1 : 1,5 bis 1 : 3–4
Exspiration möglichst lange
Inspiratorischer Flow
>100 l/min
Turbulenz (Inhomogenität) vermeiden
Plateaudruck
<35 cm H2O
Plateaudruck wichtiger als Spitzendruck (unten)
Spitzendruck
<35 cm H2O
Optimaler Plateaudruck = Spitzendruck, ggf. durch Druckbegrenzung erzwingen
PEEP = „positive end-expiratory pressure“; iPEEP = „intrinsic PEEP“; IPAP = „inspiratory positive airway pressure“; KG = Körpergewicht; FIO2 = inspiratorische Sauerstofffraktion; SaO2 = Sauerstoffsättigung; I : E = Verhältnis Inspiration zu Exspiration
Es ist wesentlich, darauf zu achten, dass durch Applikation des externen PEEP (etwa 3–6 cm H2O) der intrinsische PEEP antagonisiert und durch inspiratorische Druckunterstützung die diaphragmale Atemarbeit reduziert und die Ventilation erhöht wird (Appendini et al. 1994; Vitacca et al. 2001).

NIV

Der Vollständigkeit halber soll bezüglich der NIV zunächst auf die Möglichkeit der Negativdruckbeatmung (NPV) hingewiesen werden. Vor allem in spezialisierten italienischen Zentren ist NPV sogar Therapie der 1. Wahl in der Behandlung der AECOPD (Gorini et al. 2004; Todisco et al. 2004). Auch wenn der Vergleich zwischen NPV und IMV bei AECOPD den gleichen Effekt auf den Gasaustausch und eine Tendenz für eine geringere Komplikationsrate bei NPV ergab (Corrado et al. 2004), hat sich die Positivdruckbeatmung zur Behandlung der akuten Atemwegsobstruktion durchgesetzt.
Allgemein gesprochen ergeben sich die Vorteile der NIV aus den Nachteilen bzw. Komplikationen der IMV. Der Ersatz des Endotrachealtubus durch die Beatmungszugänge der NIV (d. h. vor allem Masken) ist der wesentliche Grund für die Reduktion der tubusassoziierten Komplikationen. Insbesondere führt die Vermeidung der endotrachealen Intubation zur Reduktion der ventilatorassoziierten, besser jedoch tubusassoziierten Pneumonie (Fagon et al. 1993). Mögliche Nachteile der NIV sind der unsichere Beatmungszugang, lokale Hautschädigung und unzureichende Beatmungsqualität durch Leckagen.
Die NIV ist detailliert beschrieben in Kap. Nichtinvasive Beatmung zur Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz.
In die folgenden Ausführungen gehen die Empfehlungen der S3-Leitlinie „Nicht-invasive Beatmung zur Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz“ ein (Schönhofer et al. 2008).
Interfaces
Eine Auswahl von Nasalmasken und Mund-Nasen-Masken in verschiedenen Größen sollte vorrätig sein. Bei der hyperkapnischen Verlaufsform der ARI (akut respiratorische Insuffizienz) werden Mund-Nasen-Masken v. a. in der Initialphase der NIV bevorzugt eingesetzt (Kwok et al. 2003). Bei erfolgreicher Therapie kann nach 24 h auf eine Nasalmaske umgestellt werden. Für den Beatmungshelm, der den gesamten Kopf umschließt und bisher vorwiegend bei Patienten mit hypoxischer ARI eingesetzt wurde (Antonelli et al. 2002), ergibt sich bezüglich der hyperkapnischen ARI Folgendes: Im Vergleich zur Ganzgesichtsmaske wurde der Helm von COPD-Patienten zwar ähnlich gut toleriert, die Absenkung des paCO2 war jedoch geringer, vorwiegend bedingt durch das hohe kompressible Volumen (Antonelli et al. 2004). Wird der Helm bei hyperkapnischer ARI eingesetzt, ist auf hohe Flüsse zu achten und die Beatmungsqualität engmaschig zu überwachen.
NIV beim Asthma bronchiale
Auch wenn für AEAB in Beobachtungsstudien ein günstiger Effekt der NIV auf den Gasaustausch nachgewiesen worden ist (Meduri et al. 1989), konnte bis dato nur in einer randomisierten Studie gezeigt werden, dass durch den zusätzlichen Einsatz der NIV zur Standardtherapie die Lungenfunktion verbessert und eine Hospitalisierung vermieden werden kann (Soroksky et al. 2003). Es wird empfohlen, beim Asthma bronchiale mit niedrigen Inspirationsdrücken (5–7 cm H2O) bei einem PEEP von 3–5 cm H2O zu beginnen und den Inspirationsdruck schrittweise bis maximal 25 cm H2O hoch zu titrieren (Oddo et al. 2006).
NIV bei AECOPD
Im Vergleich zu AEAB wird NIV bei AECOPD deutlich häufiger eingesetzt.
Für den Indikationsbereich der NIV als additive Therapie der leicht- bis mittelgradigen ARI, d. h. bei nicht primär bestehender Indikation zur invasiven Beatmung, ist die Datenlage inzwischen recht klar. Die Ergebnisse aller verfügbaren Studien wurden in Metaanalysen hinsichtlich wesentlicher Zielkriterien wie der Notwendigkeit zur Intubation, der Krankenhausaufenthaltsdauer und der Mortalität beurteilt. Die jüngsten 3 Metaanalysen (Peter et al. 2002; Keenan et al. 2003; Lightowler et al. 2003) ergaben mit höchstem EBM-Niveau (A), dass die NIV in Kombination mit der Standardtherapie bereits in der 1. Stunde die Blutgase (pH, paCO2) verbessert und die Atemfrequenz senkt. Die Intubationsfrequenz, die Krankenhausaufenthaltsdauer und die Mortalität werden durch NIV reduziert.
Da mit wachsender Erfahrung in der Anwendung von NIV der Schweregrad der Grunderkrankung und das Ausmaß der Komorbidität der behandelten Patienten zunehmen, relativiert sich der Begriff „Kontraindikation“ für NIV als Therapieverfahren der hyperkapnischen ARI (Carlucci et al. 2003) immer mehr. Daher sind in Tab. 7 die relativen Kontraindikationen aufgeführt.
Tab. 7
Relative und absolute Kontraindikationen für nichtinvasive Beatmung; die Niveaus der Empfehlungen beziehen sich auf die Veröffentlichung der British Thoracic Society (Schönhofer et al. 2008)
Kontraindikationen für die NIV
Fehlende Spontanatmung, Schnappatmung
Fixierte oder funktionelle Verlegung der Atemwege
Gastrointestinale Blutung oder Ileus
Relative Kontraindikationen
Massive Agitation
Massiver Sekretverhalt trotz Bronchoskopie
Schwergradige Hypoxämie oder Azidose (pH <7,1)
Hämodynamische Instabilität (kardiogener Schock, Myokardinfarkt)
Anatomische und/oder subjektive Interface-Inkompatibilität
Zustand nach gastrointestinaler Operation
Auch anhand des Verlaufes der Dyspnoe, Atemfrequenz und paCO2 lässt sich bereits 1–2 h nach Therapiebeginn zwischen Respondern (d. h. Abnahme dieser Parameter) bzw. Non-Respondern (d. h. ausbleibende Abnahme bzw. Zunahme dieser Parameter) unterscheiden (Brochard et al. 1995; Bott et al. 1993; Ambrosino et al. 1995; Plant et al. 2001; Meduri et al. 1991). Bei NIV-Versagen sollte die NIV umgehend beendet und unverzögert intubiert werden.
Nur einige Untersuchungen verglichen direkt NIV und invasive Beatmung auf unterschiedlichem EBM-Niveau bei gegebener Indikation zur Beatmung infolge schwergradiger hyperkapnischer ARI mit ausgeprägter Azidose (pH-Wert im Mittel 7,2–7,25) (Conti et al. 2002; Squadrone et al. 2004). Es ergaben sich Trends zu besserem Outcome der mit NIV therapierten Patientengruppe.
Nichtinvasive Beatmung bei AECOPD
Es lässt sich schlussfolgern, dass NIV als Alternative zur invasiven Beatmung angewandt werden sollte.
Ein Therapieversuch mit NIV zur Vermeidung von tubusassoziierten Komplikationen sollte auch bei Patienten mit schwergradiger Azidose unternommen werden, wenn die notwendigen Voraussetzungen (d. h. Erfahrung des Behandlungsteams und Möglichkeit zur unverzögerten Intubation und invasiven Beatmung) gewährleistet sind (Brochard et al. 1995; Conti et al. 2002).

Sekretmobilisation

Das Management der Hypersekretion kann sowohl bei AECOPD als auch bei AEAB zentrale Bedeutung für den Krankheitsverlauf haben.
Im Einzelfall kann sich die Indikation zur Bronchoskopie während der NIV stellen. Analog den Erfahrungen zur Bronchoskopie während der NIV (Antonelli et al. 1996) kann es mit Hilfe der Sekretabsaugung mit und ohne Bronchiallavage gelingen, die Atemwegsobstruktion bei AECOPD zu verringern und damit zur Besserung der Atemmechanik beizutragen. Des Weiteren stehen effektive physiotherapeutische Manöver zur Sekretmobilisation (z. B. PEP) zur Verfügung.

Invasive mechanische Beatmung

Es kann zum Versagen der NIV als Therapieverfahren der ARI kommen. In Tab. 8 sind die Abbruchkriterien für NIV aufgeführt. Beim Therapieversagen der NIV, im Wesentlichen definiert als Verschlechterung des Vigilanzzustandes, des pH-Wertes und/oder persistierendem paO2 < 40 mm Hg, sind Intubation und invasive Beatmung indiziert (Burchardi und Schönhofer 2000).
Tab. 8
Abbruchkriterien der NIV
Kriterium
Abbruchkriterien der NIV (Indikationen zur Intubation)
pH-Wert
Abnahme
Oxygenierung
Abnahme von SaO2
Ventilation
pCO2-Zunahme
Dyspnoe
Zunahme
Atemfrequenz
Zunahme
Tidalvolumen
Abnahme
Herzfrequenz
Zunahme
Hämodynamik
Instabilität
Atemmuskulatur
Zunehmende Erschöpfung
Vigilanz und mentaler Zustand
Zunehmende Verschlechterung
Die Vorteile einer invasiven Beatmung sind die hierdurch erfolgende komplette Übernahme der Atemarbeit, die Möglichkeit der besseren tracheobronchialen Sektretabsaugung durch Bronchoskopie mit und ohne Lavage und die effektiv mögliche Sedation bis hin zur Vollnarkose und Muskelrelaxation im Extremfall. Letzteres kann in therapierefraktären Fällen die einzige Möglichkeit zur Durchbrechung des Asthmaanfalls sein. Als Nachteile sind dagegen zu nennen, dass die Intubation bei hochgradiger Dyspnoe schwierig und das Risiko von Herzrhythmusstörungen bei vorliegender Hypoxämie, Azidose, Therapie mit β2-Agonisten und evtl. Theophyllin nicht unbeträchtlich ist.

Tracheotomie

Gestaltet sich die Entwöhnung von der invasiven Beatmung schwierig und zeichnet sich eine Langzeitbeatmung ab, dann ist die Tracheotomie der invasive Beatmungszugang der Wahl.
Es war lange klinische Praxis, die Tracheotomie erst nach einer Beatmungsdauer von etwa 14 Tagen durchzuführen (Heffner und Hess 2001). Vor allem mit der zunehmenden Verbreitung der Punktionstracheotomie verkürzt sich der Zeitraum zwischen Intubation und Tracheotomie immer mehr (Cox et al. 2004). In diesem Zusammenhang ist kritisch anzumerken, dass bei großzügiger Indikationsstellung zur Frühtracheotomie die Vorteile der NIV nach früher Extubation ungenutzt bleiben. Vergleichsstudien beider Verfahren sind daher dringend erforderlich.

NIV und Weaning vom Respirator bei COPD

Bei invasiv beatmeten Patienten mit schwergradiger COPD lässt sich die Erfolgsrate der Respiratorentwöhnung durch frühzeitige Extubation und unmittelbar anschließende NIV, verglichen mit einer invasiv beatmeten Kontrollgruppe, signifikant verbessern. Zusätzlich kommt es zur Reduktion der Letalitäts- sowie Reintubations- und Tracheotomierate (Nava et al. 1998; Girault et al. 1999; Ferrer et al. 2003).

NIV in der Postextubationsphase

In der Postextubationsphase hat die NIV in der Prävention, aber auch Therapie einer erneuten ARI ihren Stellenwert. Das Dilemma der Reintubation infolge erneuter ventilatorischer Insuffizienz liegt in der hohen Komplikations- und Letalitätsrate (Epstein und Ciubotaru 1998). Vor allem bei Risikopatienten mit COPD, hohem Alter und Hypersekretion, die nach Extubation eine hyperkapnische ARI entwickeln, führt der frühzeitige Einsatz von NIV zur Reduktion der Reintubations- und Letalitätsrate; dies wurde auf unterschiedlichen EBM-Niveaus gezeigt (Carlucci et al. 2001; Hilbert et al. 1998; Nava et al. 2005; Ferrer et al. 2006). Auch wenn dies bisher nur in Form von Beobachtungsstudien gezeigt wurde, sollte zur Verbesserung der Prognose bei Patienten nach erfolgreichem Weaning vom Respirator, aber bleibender chronisch ventilatorischer (d. h. hyperkapnischer) Insuffizienz die NIV in Form der Heimbeatmung angeschlossen werden (Schönhofer et al. 2002; Quinnell et al. 2006).

Adjunktive Therapiemaßnahmen

Helium-Sauerstoff-Therapie

Die Zumischung von Helium in das Inspirationsgas erleichtert aufgrund der geringen Viskosität von Helium die Verteilung des Gasgemisches bei hohem Atemwegswiderstand und reduziert die Atemarbeit bei Patienten mit AECOPD (Jaber et al. 2000), sodass in der Regel die Überblähung, die Ventilation und die Hyperkapnie gebessert werden können. Zudem haben Studien gezeigt, dass Heliox die Partikelretention von Aerosolen in der Lunge verbessert und damit die Wirksamkeit von Bronchodilatatoren erhöht (Kress et al. 2002). Der Vorteil von Heliox geht jedoch verloren, wenn die Sauerstoffkonzentration erhöht wird und der Heliumanteil dadurch unter 70–80 % sinkt.
Ein praktisches Problem beim Einsatz von Heliox in der mechanischen Beatmung besteht darin, dass die Flusssensoren in Beatmungsgeräten nicht auf die Dichte des Heliums kalibriert sind und daher Gasfluss und Tidalvolumen zu niedrig anzeigen. Eine Umrüstung von Beatmungsgeräten speziell für diesen Zweck ist möglich, aber sehr aufwendig.

Inhalationstherapie während der Beatmung

Prinzipiell sollte auch während der Beatmung die antiobstruktive Inhalationstherapie fortgeführt werden. Es stehen hierzu Dosieraerosole und Vernebler („metered dose inhaler systems“; MDI, „jet nebuliser system“, „ultrasonic nebulisers“) zur Verfügung (Dhand 2004, 2005).
Bei der Inhalationstherapie während der Beatmung ist u. a. auf Folgendes zu achten:
  • Verwendung von Spacern,
  • Applikation im inspiratorischen Schenkel des Schlauchsystems,
  • keine Befeuchtung,
  • lange Inspirationszeit.

Entlassungskriterien

Der Zeitpunkt, an dem ein Patient mit AEAB oder AECOPD von der Intensiv- auf die Normalstation verlegt werden kann, erfordert eine klinische Beurteilung der Situation. Die genannten Leitlinien sprechen hierzu keine Empfehlungen aus. Demgegenüber formulieren die Leitlinien Kriterien, die vor einer geplanten Entlassung von Patienten mit exazerbierter COPD bzw. Asthma bronchiale erfüllt sein sollten.
Kriterien für die Entlassung eines Patienten nach Exazerbation einer COPD oder eines Asthma bronchiale aus dem Krankenhaus
  • Die Gabe inhalativer β2-Agonisten alle 4 h ist ausreichend.
  • Der Patient kann im Raum herumgehen (wenn dies vorher möglich war).
  • Essen ohne Dyspnoe und Schlafen ohne Aufwachen wegen Atemnot.
  • Klinische Stabilität für 12–24 h.
  • Stabile Blutgase für 12–24 h (O2-Sättigung >90 % oder nahe am persönlichen optimalen Niveau).
  • Der Patient versteht die Verwendung der Medikamente.
  • Die Versorgung zuhause ist sicher gestellt.
  • Patient, Familie und Arzt sind zuversichtlich, dass der Patient die Situation kontrollieren kann.
  • Klinische Untersuchung ist (nahezu) unauffällig (Asthma).
  • PEF oder FEV1 betragen >70 % des Normwerts oder des persönliches Bestwertes nach Gaben eine kurzwirksamen β2-Agonisten (Asthma).
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