Intensivtherapie bei Ileus und toxischem Megakolon
Verfasst von: Guido Woeste und Oliver Schröder
Ein Ileus ist ein ernstzunehmender Zustand. In Abhängigkeit von der Genese unterscheidet man einen mechanischen von einem paralytischen Ileus. Während bei der mechanischen Genese immer eine operative Therapie indiziert ist, kann ein paralytischer Ileus häufig konservativ behandelt werden. Hier gilt jedoch, evtl. zugrunde liegende Pathologien zu diagnostizieren und zu beheben.
Die klinische Untersuchung mit meteoristischem Abdomen und klingender oder fehlender Peristaltik und eine Abdomen-Übersichtsaufnahme (ggf. Computertomographie) mit typischen Spiegelbildungen oder Kalibersprung sind typische Zeichen eines Ileus.
Dieser Beitrag stellt das intensivmedizinische Management bei Ileus und toxischem Megakolon dar.
Unter dem Begriff Ileus versteht man einen Zustand partieller oder vollständiger Blockade der Passage von Dünn- oder Dickdarm. Pathogenetisch unterscheidet man einen mechanischen Ileus von einem paralytischen Ileus, wobei entweder ein mechanisches Hindernis oder eine Störung der Peristaltik besteht.
Pathophysiologie
Gemeinsames Merkmal aller Ileusformen ist die Stase des Darminhalts. Die generelle pathophysiologische Bedeutung einer hieraus resultierenden intraluminalen Druckerhöhung wird hingegen kontrovers diskutiert, insbesondere, da beim hohen Dünndarmileus durch die retrograde Entleerung gestauter oberer Dünndarmabschnitte in den Magen keine wesentlich erhöhten intraluminalen Drücke beobachtet werden. Wesentlicher pathogenetischer Mechanismus eines Ileus im Jejunum scheint dagegen vielmehr ein massiver intraluminaler Flüssigkeits- und Elektrolytverlust mit konsekutivem Nierenversagen bzw. Volumenmangelschock zu sein.
Bei tieferen Ileusformen (distaler Dünndarm und Kolon) spielt die bakterielle Überwucherung eine entscheidende Rolle. Adhärenz bzw. Invasion von Mikroorganismen und/oder Endo- und Exotoxinen führen zu einer Schädigung der intestinalen Mukosabarriere und triggern die systemische Freisetzung proinflammatorischer Zytokine. Die Folge ist eine Hyperperfusion der Mukosa mit Hypersekretion. Die gestörte mukosale Barrierefunktion erleichtert im weiteren Verlauf die bakterielle Translokation aus dem Darm in Blut- und Lymphbahnen sowie in die Peritonealhöhle. Eine sich daraus entwickelnde Durchwanderungsperitonitis findet sich regelmäßig auch beim Strangulationsileus. Hier wird die Schädigung der Mukosabarriere direkt durch die Minderperfusion des betroffenen Darmabschnitts ausgelöst.
Ein zusätzlicher pathophysiologischer Faktor beim Dickdarmileus ist die Darmdistension mit konsekutiver intraabdomineller Druckerhöhung. Daraus resultiert ein Zwerchfellhochstand mit nachfolgender respiratorischer Insuffizienz sowie einer Hypovolämie als Folge eines verminderten kardialen Rückstroms.
Ätiologie
Mechanischer Ileus
Prinzipiell kann die Obstruktion des Darms verursacht werden
durch eine Verlegung des Lumens (Invagination, Koprostase),
durch pathologische Wandveränderungen (Tumor, Entzündung) oder
durch Kompression von außen (Bride, Hernie).
Ein mechanischer Ileus mit gleichzeitiger Beeinträchtigung der Mesenterialgefäßdurchblutung wird als Strangulationsileus bezeichnet. In ca. 80 % der Fälle ist der mechanische Ileus im Dünndarm lokalisiert, seltener ist der mechanische Dickdarmileus (ca. 20 %). Als häufigste Ursachen finden sich hier Briden und Adhäsionen oder Hernien. Auslöser für einen mechanischen Ileus am Dickdarm sind hingegen in der Mehrheit der Fälle ein Malignom, seltener auch Adhäsionen oder Stenosen nach rezidivierenden Divertikulitiden oder ein Volvolus.
Paralytischer Ileus
Der paralytische Ileus gehört zu den häufigen Komplikationen bei Intensivpatienten und kann vielfältige Ursachen haben.
Es können dabei sämtliche Abschnitte des Gastrointestinaltraktes betroffen sein. Wichtige Ursachen für die Entstehung eines paralytischen Ileus beim kritisch kranken Patienten sind in Tab. 1 aufgelistet.
Tab. 1
Ursachen für einen paralytischen Ileus
Infektiös
– Bakterielle oder parasitäre Darminfektionen (Peritonitis)
Eine Sonderform stellt der postoperative Ileus als Folge einer abdominellen Operation dar. Seine Inzidenz liegt bei 10–30 % (Sommer et al. 2021; Venara et al. 2016), nach colorektaler Chirurgie bei ca. 15 % (Venara et al. 2020). Die minimal invasive Chirurgie hat einen protektiven Effekt, was die Entwicklung eines postoperativen Ileus angeht (Harnsberger et al. 2019; Grass et al. 2017; Vather et al. 2015).
Ausgelöst durch die Eröffnung der Peritonealhöhle sowie eine Manipulation am Darm kommt es in einer frühen neuronalen Phase zu einer überschießenden perioperativen Sympathikusaktivierung und zu einem Anstieg verschiedener Neurotransmitter (β-Endorphin, ACTH, Neurotensin oder Katecholamine) mit unmittelbar einsetzender, direkter Hemmung der Darmmotilität (Boeckstaens und de Jonge 2009). In der sich daran anschließenden inflammatorischen Phase lösen residente Immunzellen wie Makrophagen und Mastzellen, aber auch dendritische Zellen und T-Lymphozyten eine Entzündungskaskade aus, die zu einer weiteren Beeinträchtigung der neuromuskulären Funktion des Gastrointestinaltraktes führt. Es werden in der Folge Zytokine (Interleukin 6, TNF-alpha), Neuropeptide und Stickstoffmonoxid freigesetzt, die die Peristaltik hemmen und zum postoperativen Ileus führen (Vilz et al. 2014).
Der postoperative Ileus ist üblicherweise innerhalb von 3–5 Tagen selbstlimitierend. Magen und Dünndarm kehren dabei nach 24–48 h, das Kolon innerhalb von 72 h zur normalen Funktion zurück (Fruhwald et al. 2007). Minimalinvasive Chirurgie führt ebenso zur Verminderung der Inzidenz und Verkürzung des postoperativen Ileus wie ein semirestriktives intraoperatives Volumenmanagement (Harnsberger et al. 2019; Grass et al. 2017; Vather et al. 2015; VandeHei et al. 2017; Arslan-Carlon et al. 2020; Vilz et al. 2017)
Es fehlt eine kausale Therapie der postoperativen Darmatonie. Daher kommt der Prophylaxe eine entscheidende Bedeutung zu. Durch multimodale „Fast-track“ oder ERAS („enhanced recovery after surgery“)-Konzepte in der Chirurgie, insbesondere mit früher enteraler Ernährung, kann die Dauer der postoperativen Darmatonie ebenfalls reduziert werden (Ashcroft et al. 2021). Die frühe klinische Ernährung des Intensivpatienten, bei dem keine bedarfsdeckende orale Ernährung in der frühen Akutphase der Erkrankung möglich ist, sollte binnen ca. 24 Stunden begonnen werden. Verwiesen sei hier auf S2kLL Klinische Ernährung des Intensivpatienten (Elke et al. 2018).
Ein weiterer effektiver Ansatz zur Prävention eines postoperativen Ileus stellt die Epiduralanästhesie dar, insbesondere bei thorakaler Lage des Epiduralkatheters (Vilz et al. 2017; Zoumprouli et al. 2017). Eine Reduktion der Inzidenz des postperativen Ileus kann entscheidend durch minimalinvasive Operationstechniken erreicht werden (Harnsberger et al. 2019). In einer Auswertung der Nationalen Japanischen Datenbank von 46.084 laparoskopischen und 26.215 offenen Rechtshemicolektomien war die Inzidenz eines postoperativen paralytischen Ileus in der laparoskopisch operierten Gruppe signifikant niedriger (Matsuda et al. 2020). Auch Kaffee und das Kauen von Kaugummi stimulieren die Darmperistaltik (Su’a et al. 2015; Dulskas et al. 2015).
Ogilvie-Syndrom
Die akute intestinale Pseudoobstruktion des Kolons wird als Ogilvie-Syndrom bezeichnet. Obwohl pathogenetisch nicht vollständig geklärt, wird eine Dysbalance der autonomen Regulation zugunsten einer Stimulierung des Sympathikus postuliert, welche letztlich in einer Atonie mit Darmdilatation resultiert. Als Auslöser kommen sowohl metabolische oder pharmakologische Faktoren als auch ein spinales oder retroperitoneales Trauma, Darmischämie, Hypoxie oder Inflammation in Betracht (Saunders und Kimmey 2005).
Im Röntgenbild des Abdomens zeigt sich eine Dilatation des Kolons, der Dünndarm ist nur sehr selten betroffen. Bei Durchmessern des Colons ≥ 12 cm besteht eine erhöhte Perforationsgefahr. Die Letalität des Ogilvie-Syndroms beträgt zwischen 10 und 15 %, kann aber bei Auftreten von Komplikationen wie Ischämie oder Perforation auf bis zu 50 % ansteigen (Saunders 2007).
Klinik
Die klassischen klinischen Symptome des Ileus sind in der Übersicht dargestellt.
Vorhandensein und Ausmaß dieser Leitsymptome variieren jedoch in Abhängigkeit von Lokalisation und Dauer des Darmverschlusses. So stehen beim hohen Dünndarmverschluss Übelkeit und galliges Erbrechen bei leerem Abdomen, beim Dickdarmileus hingegen Stuhl- und Windverhalt, Meteorismus und abdominelle Schmerzen im Vordergrund. Bei länger andauernder Symptomatik treten zudem systemische Zeichen wie Exsikkose, Blutdruckabfall und hypovolämischer Schock auf. Daneben bestehen die Symptome der jeweiligen auslösenden Grundkrankheit.
Diagnostik
Klinik, Inspektion
Das klinische Bild ist in der Regel wegweisend für die Diagnosestellung eines Ileus. Da bis zu 80 % der Fälle eines mechanischen Ileus auf postoperative Adhäsionen zurückzuführen sind, ist im Rahmen der Inspektion die Beurteilung von vorliegenden Narben (auch nach Laparoskopie) wichtig.
Auskultation
Auskultatorisch reicht das Spektrum von metallisch klingenden Darmgeräuschen beim mechanischen Ileus über die hochgestellte Pendelperistaltik bis hin zur „Totenstille“ im Abdomen beim paralytischen Ileus oder beim mechanischen Ileus im Stadium der Paralyse.
Palpation
Palpatorisch zeigt sich das Abdomen häufig meteoristisch aufgetrieben. Ein Peritonismus mit Abwehrspannung kann diffus oder lokalisiert nachweisbar sein, aber auch fehlen. Durch das Abtasten der Bruchpforten können inkarzerierte Hernien nachgewiesen und mit der rektal-digitalen Untersuchung Rektumkarzinome diagnostiziert werden.
Labordiagnostik
Eine spezifische Labordiagnostik existiert nicht. Wie bei jedem abdominalchirurgischen Notfall ist jedoch die Bestimmung von Blutbild, Serumelektrolyten, Nieren- und Gerinnungsparametern obligat. Ein erhöhtes Serumlaktat gibt zudem einen Hinweis auf das eventuelle Vorliegen einer Darmischämie.
Bildgebung
Zur bildgebenden Basisdiagnostik gehören Sonographie und die Röntgen -Abdomenüber-sichtsaufnahme.
Die Röntgen-Abdomenübersicht im Stehen oder in Linksseitenlage ist die klassische radiologische Diagnostik des Ileus.
Sie zeigt typischerweise stehende, flüssigkeitsgefüllte Darmschlingen mit Spiegelbildung (Abb. 1). Allerdings können diese beim hohen Dünndarmileus fehlen. Zusätzliche Luft und Spiegel im distendierten Zökum sind charakteristisch für einen Dickdarmileus. Auch freie intraabdominelle Luft als Zeichen der Perforation wird sicher erkannt.
Abb. 1
a, b Röntgen Abdomen in 2 Ebenen mit Spiegelbildung im Dünndarm (Osteosynthesematerial nach dorsaler und ventraler Spondylodese, Kontrastmittel im Magen)
×
Mit der Sonographie lassen sich in der Frühphase des mechanischen Ileus dilatierte und flüssigkeitsgefüllte Darmschlingen mit Pendelperistaltik darstellen. Der Nachweis freier intraabdomineller Flüssigkeit ist ein Hinweis auf ein fortgeschrittenes Krankheitsbild. Ferner kann die Sonographie wertvolle differenzialdiagnostische Hinweise auf die zugrunde liegende Grunderkrankung (Cholezystitis, intraabdominelle Abszesse etc.) des Ileus liefern. Ihre Aussagekraft ist jedoch vielfach aufgrund des vorliegenden Meteorismus eingeschränkt.
Sollte es der Allgemeinzustand des Patienten zulassen, kann die Basisdiagnostik um die Computertomographie (CT) des Abdomens erweitert werden, um gezielt den Nachweis der Ileusursache zu erbringen. So zeigt sich auch ohne orale Kontrastmittelgabe bei einem mechanischen Hindernis typischerweise ein Kalibersprung mit dilatiertem Darm vor und Hungerdarm hinter einer Obstruktion (Abb. 2). Auch kann mit Hilfe der CT-Angiographie mittlerweile mit guter Sensitivität und Spezifität eine mesenteriale Ischämie diagnostiziert werden. Die Abbildung anderer abdominaler Organe durch die kontrastmittelgestützte CT ermöglicht ferner die Detektion zusätzlich bestehender Begleiterkrankungen. Insbesondere das Vorliegen einer tumorbedingten Stenose oder einer Peritonealkarzinose kann im CT erkannt werden. Daher sollte gerade beim älteren Patienten die Indikation zu einer Schnittbildgebung großzügig gestellt werden.
Abb. 2
a, b Computertomographie des Abdomens mit Spiegelbildung und Hungerdarm bei mechanischem Ileus
×
Zum Ausschluss stenosierender Kolonprozesse beim Intensivpatienten sollte nicht zuletzt aufgrund der Kontraindikation zur orthograden Darmspülung im Ileus auf eine Koloskopie zugunsten einer CT des Abdomens verzichtet werden. Dagegen ist Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts weiterhin diagnostische Methode der Wahl bei vermutetem Magen- oder Duodenalulkus als Ursache einer Oberbauchatonie.
Therapie
Je nach Genese des Ileus steht die Therapie einer die Darmperistaltik lähmenden Ursache an erster Stelle (Tab. 1). Zudem gibt es eine Reihe supportiver Maßnahmen zur Behandlung eines Ileus. Damit können insbesondere gastrointestinale Motilitätsstörungen sowohl im postoperativen als auch intensivmedizinischen Kontext verbessert werden.
Allgemeinmaßnahmen
Nasogastrale Sonde
Die Einlage einer nasogastralen Sonde dient in erster Linie der Reduktion von Übelkeit sowie der Komplikationen eines durch die verzögerte Magenentleerung hervorgerufenen Refluxes (insbesondere Aspiration). Allerdings führt die routinemäßige, postoperative Verwendung einer solchen Sonde zu einer signifikanten Verzögerung der Darmfunktion und kann zusätzliche pulmonale Komplikationen wie Pneumonie und Atelektasen begünstigen (Nelson et al. 2005).
Infusionstherapie
Aufgrund der oben beschreibenen Verschiebung von Flüssigkeit ist eine intravenöse Gabe von Volumen immer notwendig. Auch der Ausgleich von Elektrolytverschiebungen ist wichtig. Eine postoperative Übertherapie mit Flüssigkeit kann auch die Inzidenz des postoperativen Ileus erhöhen (VandeHei et al. 2017). In einer 2020 publizierten prospektiven, randomisierten Studie mit Vergleich einer Standard-Volumentherapie versus einer geringeren, limitierten Flüssigkeitsgabe war die Inzidenz des postoperativen Ileus nicht signifikant unterschiedlich, allerdings die Inzidenz der akuten Verschlechterung der Nierenfunktion erhöht (Arslan-Carlson et al. 2020, Anesthesiology). Sowohl verminderte Perfusion durch Hypovolämie sind zu vermeiden, als auch die Hypervolämie mit Ödembildung und damit reduziertem Sauerstofftransport (von der Forst et al. 2021. Anaesthesist). Dies gilt perioperativ für die große Abdominalchirurgie im Allgemeinen, aber auch für die supportive Therapie des Ileus.
Enterale Ernährung
Die frühzeitige enterale Ernährung ist eine weitere wichtige Unterstützung für den Erhalt und die Regeneration der strukturellen und funktionellen intestinalen Integrität. Im Vergleich zur parenteralen Ernährung führt die enterale Nutrition zudem zu einer geringeren Rate an Infektionen (Warren et al. 2011). Gastrointestinale Motilitätsstörungen schränken jedoch einen unlimitierten Einsatz ein, sodass auf Intensivstationen nicht selten nur ein Teil der angestrebten Ernährung enteral verabreicht werden). Hier sei auf das Kapitel 38 Ernährung des Intensivpatienten im vorliegenden Werk verwiesen und S2kLL Klinische Ernährung des Intensivpatienten (Elke et al. 2018).
Prokinetische Therapie
Während der postoperative Ileus in der Regel ein selbstlimitierendes Phänomen darstellt, ist im Rahmen der Intensivmedizin eine schnelle Behebung der Motilitätsstörung wichtig, um eine enterale Ernährung mit ihren bekannten Vorteilen realisieren zu können (Martindale et al. 2009).
Prokinetika stimulieren direkt oder indirekt die glatte Muskulatur und führen so zu einer beschleunigten Darmpassage.
Dopaminantagonisten wie Domperidon (Zulassung für Übelkeit und Erbrechen zur symptomatischen Therapie) und Metoclopramid (MCPwerden in erster Linie die Magenentleerung beeinflussen. Bei MCP ist die Dosisbegrenzung von 30 mg/die für maximal 5 Tage zu beachten (in höheren Dosierungen vermehrt schwere neurologische Nebenwirkungen).
Das Makrolidantibiotikum Erythromycin (off-label-use) stimuliert die gastrointestinale Motilität durch direkte Wirkung an Motilinrezeptoren. Hierdurch wird die Magenentleerung effektiv verbessert.
Der Cholinesteraseinhibitor Neostigmin führt über eine Erhöhung der Acetylcholinkonzentration an den Darmmuskelzellen zu einer gesteigerten intestinalen Motilität, insbesondere im Kolon. In einer doppelblinden Placebokontrollierten Studie von Intensivpatienten führte die verlängerte kontinuierliche Infusion von Neostigmin (0,4 mg/h) zu einer Stuhlpassage bei 79 % der Patienten gegenüber 0 % der Placebogruppe (van der Spoel et al. 2001). Neostigmin wird daher häufig in der Therapie des postoperativen Ileus wie auch des paralytischen Ileus des Intensivpatienten eingesetzt. Es gilt zudem als sichere und effektive Therapieoption beim Ogilvie-Syndrom (Elsner et al. 2012). Neostigmin ist in Deutschland zugelassen für die Therapie der Myasthenie und die Antagonisierung der muskelrelaxierenden Wirkung nicht depolarisierender Muskelkrelaxantien. Die Therapie der Darmatonie stellt – trotz der häufigen Anwendung in dieser Indikation – einen off-label dar.
Die obstipierende Eigenschaft von μ-Opioidrezeptor-Agonisten wird peripher im enterischen Nervensystem vermittelt, während die analgetische Wirkung vorwiegend zentralnervös erfolgt. So sind peripher wirkende μ-Opioidrezeptor-Antagonisten in der Lage, die Darmmotilität zu verbessern, ohne die analgetische Wirkung zu hemmen.
Der selektive 5HT4-Rezeptoragonist Prucaloprid ist in Deutschland zugelassen für die laxantienrefraktäre Obstipation und wirkt prokinetisch (Kontraindikation mechanischer Ileus, Perforation und dialysepflichtige Niereninsuffizienz).
Methylnaltrexon ist ein reiner Opioidantagonist, der aufgrund seiner lipophoben Eigenschaften die Blut-Hirn-Schranke nicht passieren kann und daher keine zentral antagonisierenden Effekte aufweist. Parenteral verabreichtes Methylnaltrexon kann signifikant die Dauer einer postoperativen Darmdysfunktion verkürzen (Yuan und Israel 2006). Die Zulassung der EMA erfolgte für durch Opioid-Schmerzmittel verursachte Obstipation bei Erwachsenen, wenn Abführmittel keine ausreichende Wirkung zeigen.
Das oral verabreichte Naloxegol ist ebenfall ein Antagonist der μ-Opioidrezeptoren in Gastrointestinaltrakt und kann so die paralytische Wirkung von Opioiden reduzieren.
Durch eine Umstellung von Opioden auf ein Kombinationspräparaten eines Opiates (z. B. Oxycodon) mit Naloxon als peripherem Opioidantagonisten kann die opioidinduzierte Paralyse reduziert werden.
Die deutsche S3-Leitlinie „Intestinale Motilitätsstörungen: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie“ (Keller et al. 2022) gibt u. a. eine gute Übersicht über zur Verfügung stehende Therapeutika.
Endoskopie
Die Bedeutung der Endoskopie zur Dekompression bei radiologisch dilatiertem Kolon ist weiterhin umstritten (s. auch Abschn. 2.8). Unter Beachtung des erhöhten prozeduralen Perforationsrisikos sollte eine endoskopische Dekompression bei der akuten intestinalen Pseudoobstruktion, insbesondere jedoch bei einem Kolondurchmesser von über 10 cm, einer Dauer der Dilatation von mehr als 3–4 Tagen oder bei Kontraindikation bzw. Ineffektivität von Prokinetika erwogen werden (Saunders 2007). In Einzelfällen kann bereits die Einlage einer rektalen Sonde über den rektosigmoidalen Übergang hinaus bei einer Kolondistension hilfreich sein.
Operation
Nach beschriebenen Erstmaßnahmen und entsprechender Diagnostik muss zeitnah entschieden werden, ob ein konservativer Therapieversuch möglich ist oder die Indikation zur Operation besteht. Es konnte gezeigt werden, dass die Behandlung eines mechanischen Ileus durch ein chirurgisches Team die Morbidität und Mortalität senken kann und zu einer Verkürzung der Zeit bis zu einer eventuell notwendigen Operation führt (Aquina et al. 2016).
Mechanischer Ileus
Bei Vorliegen eines mechanischen Ileus ist die operative Therapie zwingend indiziert.
Die chirurgische Beseitigung des mechanischen Hindernisses kann dabei eine Bridenlösung oder Adhäsiolyse wie auch die Resektion eines stenosierenden Tumors notwendig machen (Abb. 3).
Abb. 3
a, b Intraoperatives Bild eines mechanischen Dünndarmileus bei Bride: A = gestauter Darm, B = Hungerdarm (a), Pfeil = Bride (b)
×
Paralytischer Ileus
Im Fall eines paralytischen Ileus ist die Indikation zur Operation deutlich komplexer. Zeigt sich in der Diagnostik eine Peritonitis als Ursache der Paralyse, kann diese durch eine operative Therapie saniert werden (z. B. akute Cholezystitis).
Wenn im Rahmen eines Ogilvie-Syndroms der Durchmesser des Kolons 12 cm übersteigt oder die Dilatation länger als 6 Tage besteht und medikamentöse Maßnahmen oder endoskopische Dekompression keine Verbesserung erzielten, besteht aufgrund eines signifikant erhöhten Perforationsrisikos die zwingende Indikation zur operativen Entlastung des Darms (Fruhwald et al. 2007).
Da die chirurgische Intervention jedoch mit einer deutlich erhöhten Morbidität und Letalität einhergeht, sollte die Operation lediglich als Ultima Ratio angesehen werden. Chirurgische Therapieoptionen sind je nach Ausprägung eine Zökalfistel bzw. Zökostomie oder eine Kolektomie mit Stoma und Schleimfistel. Eine Anastomose sollte hingegen vermieden werden (Jain und Vargas 2012).
Bei herzchirurgischen Patienten nach kardiopulmonaler Bypassoperation ist in 10–67 % der Fälle eine akute mesenteriale Ischämie Ursache für abdominelle Beschwerden. Trotz verbesserter diagnostischer Optionen, insbesondere durch die CT-Angiographie, lässt sich in vielen Fällen eine mesenteriale Ischämie als Ursache der Atonie nicht sicher ausschließen kann, sodass hier nur in einer diagnostischen Laparoskopie oder Laparotomie Klarheit geschaffen werden kann (Abboud et al. 2008).
Physiotherapie
Inwieweit frühzeitige Mobilisierung des Intensivpatienten den postoperativen Ileus vermeiden kann ist bis dato nicht durch Studien eindeutig belegt.
Toxisches Megakolon
Definition
Das toxische Megakolon ist eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation, die mit einer segmentalen oder totalen nichtobstruktiven Erweiterung des Dickdarmlumens >6 cm sowie Zeichen der systemischen Krankheitsbeteiligung einhergeht. Das Kriterium der systemischen Toxizität grenzt dabei das toxische Megakolon von anderen nichtobstruktiven Erkrankungen mit Dilatation des Kolons (M. Hirschsprung, idiopathisches Megakolon, erworbenes Megakolon bei Obstipationen, chronisch intestinale Pseudoobstruktion) ab.
Definition des toxischen Megakolons
Pathologische Weite des Kolons >6 cm
Fehlende Obstruktion
„Systemische Toxizität“ definiert durch 3 von 4 der folgenden Kriterien
Die Pathophysiologie des toxischen Megakolons ist bislang nicht hinreichend geklärt. Eine wichtige Bedeutung wird jedoch dem proinflammatorischen Mediator Stickstoffmonoxid (NO) zugesprochen, der den Tonus glatter Muskelzellen hemmt. Eine überschießende NO-Bildung im entzündeten Kolon ist dabei Folge einer gesteigerten Exprimierung der induzierbaren NO-Synthase (iNOS) in Makrophagen und glatten Muskelzellen. So konnte an Vollwandbiopsaten von Patienten mit toxischem Megakolon eine positive Korrelation zwischen einer durch iNOS induzierten NO-Freisetzung und einer Kolonwanddistension nachgewiesen werden (Mourelle et al. 1995). Zudem ließ sich tierexperimentell über eine Hemmung der iNOS mittels Antibiotika oder Dexamethason eine Kolondilatation verhindern (Mourelle et al. 1996). In einer ersten präklinischen Anwendung führte darüber hinaus die transrektale Applikation eines Inhibitors der NOS zu einer klinischen Befundbesserung bei einem Patienten mit einem durch Colitis ulcerosa verursachten toxischen Megakolon (Schwörer et al. 2001).
Ätiologie
Obwohl mit dem Begriff des toxischen Megakolons üblicherweise eine schwere Komplikation einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (CED), insbesondere der Colitis ulcerosa, assoziiert wird, kann dieses Krankheitsbild durch eine Vielzahl anderer, vorwiegend infektiöser Darmerkrankungen ausgelöst werden (Übersicht). Aufgrund der zunehmenden Anzahl und Schwere gewinnt darüber hinaus in den letzten Jahren insbesondere die durch C. difficile verursachte pseudomembranöse Kolitis an zunehmender Bedeutung.
Erkrankungen, die zu einem toxischen Megakolon führen können (Leifeld und Kruis2012)
Es gibt keine verlässlichen epidemiologischen Erhebungen zur Häufigkeit des toxischen Megakolons. Es sollen jedoch bis zu 5 % der stationär mit einer schweren Kolitis behandelten Patienten ein toxisches Megakolon entwickeln. Dabei ist die Inzidenz des toxischen Megakolons bei CED aufgrund rechtzeitigerer Diagnosestellung und effektiveren Therapieoptionen jedoch deutlich rückläufig (von 22 % 1964 auf 5 % 1986; Edwards und Truelove 1964; Levine 1999). Hingegen nimmt die pseudomembranöse Kolitis in den letzten Jahren zu, was auf einen vermehrten Gebrauch von Protonenpumpeninhibitoren, Antibiotika und evtl. auch Immunmodulatoren zurückzuführen ist (Hausmann und Schröder 2012). Gehäuft zu beobachtende aggressive Verläufe waren i u. a. bedingt durch die Ausbreitung des hypervirulenten Ribotyps 027 (Hausmann und Schröder 2012).
Bei chronisch entzündlicher Darmerkrankung (CED) tritt das toxische Megakolon gehäuft zu Beginn der Erkrankung auf (jeweils ca. 30 % innerhalb der ersten 3 Monate bzw. 3 Jahre nach Erstdiagnose). Bei Patienten mit pseudomembranöser Kolitis sind vorwiegend ältere Patienten (>65 Jahre) betroffen, insbesondere, wenn sie eine intestinale Vorschädigung, eine Immundefizienz oder eine Multimorbidität aufweisen (Hausmann und Schröder 2012).
Prognose
In Analogie zum Rückgang der Inzidenz hat auch die Mortalität des toxischen Megakolons auf dem Boden einer CED dramatisch auf 0–2 % abgenommen (Danovitch 1989). Hingegen weist das durch C. difficile ausgelöste toxische Megakolon unverändert eine sehr ernste Prognose auf mit einer Mortalität, die in Abhängigkeit von der Möglichkeit einer rein konservativen Therapie oder der Erfordernis zur Kolektomie bei ca. 20 % bzw. 35–80 % liegt (Osman et al. 2011).
Daten einer nationalen Datenbank aus den USA ergaben eine Krankenhaus-Mortalität des toxischen Megacolon von 7,9 % (Doshi et al. 2018).
Klinik
Dem toxischen Megakolon gehen zumeist über 10–14 Tage anhaltende Symptome einer schweren, therapierefraktären Kolitis mit blutigen Diarrhöen, abdominellen Schmerzen und Allgemeinzustandsverschlechterung voraus. Parallel zur Dilatation und Paralyse des Kolons kommt es dann spontan zu einem Sistieren der Diarrhöen. Ein „passiver“ peranaler Sekretabgang wird dabei häufig als „aktive“ Stuhltätigkeit fehlinterpretiert.
Das Vollbild des toxischen Megakolons ist geprägt von Allgemeinsymptomen wie
einem distendierten und gespannten Abdomen mit oder ohne Zeichen einer Peritonitis.
Cave
Mit Perforation, häufig gramnegativer Sepsis und der massiven unteren gastrointestinalen Blutung drohen schließlich 3 potenziell lebensbedrohliche Gefahren für den Patienten. Therapeutische Maßnahmen können zu einer mehr oder weniger starken Maskierung der Symptome führen.
Diagnostik
Das Vorliegen eines toxischen Megakolons sollte differenzialdiagnostisch bei allen Patienten mit distendiertem Abdomen und Diarrhöen in Betracht gezogen werden.
Die Diagnosestellung erfolgt klinisch durch Nachweis eines dilatierten Kolons in Verbindung mit einer systemischen Toxizität. Eine exakte Anamnese kann häufig entscheidende Hinweise auf die zugrunde liegende Genese bringen. Das Wissen um das Vorliegen einer CED, Entität und Ausdehnung sowie Informationen über die bisherige Therapie können ebenso hilfreich sein wie kurz zurückliegende Auslandsaufenthalte, der aktuelle HIV-Status oder die Medikamentenanamnese (Antibiotika, Loperamid, Anticholinergika, Chemotherapie).
Laboruntersuchungen
Laborchemisch ist das toxische Megakolon mit verschiedenen, unspezifischen abnormen Befunden assoziiert. Hierzu zählen neben einer Anämie eine Leukozytose mit Linksverschiebung, Erhöhung von BSG, CRP und Procacitonin, malassimilationsbedingte Elektrolytentgleisungen (Hyponatriämie, Hypokaliämie) sowie eine mäßiggradige Hypalbuminämie <3 g/dl (bei ca. 75 % der Patienten). Stuhlkulturen inkl. Parasitologie und C.-difficile-Toxin komplettieren die Labordiagnostik und fallen bei entsprechender infektiöser Genese pathologisch aus.
Röntgenübersichtsaufnahme des Abdomens
Die einfache Übersichtsaufnahme des Abdomens ist das entscheidende Diagnostikum für das toxische Megakolon (Abb. 4). Hierbei spricht man vom Megakolon bei einer Aufweitung des Kolons um >6 cm beim Erwachsenen bzw. >5,6 cm bei Kindern.
Abb. 4
Röntgen-Adomenübersichtsaufnahme im Liegen einer Patientin mit toxischem Megakolon auf dem Boden einer Colitis ulcerosa. (Mit freundlicher Genehmigung des Instituts für diagnostische und interventionelle Radiologie, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main, Direktor: Prof. Dr. med. T. J. Vogl)
×
Meist ist das Colon transversum und das Rechtsseitenkolon betroffen, seltener das Colon descendens und nur in Ausnahmefällen das Colon sigmoideum sowie das Rektum. In Einzelfällen kann die Dilatation bis zu 15 cm erreichen. Weitere Charakteristika in der Übersichtsaufnahme des Abdomens können sein:
eine verminderte bis aufgehobene Haustrierung,
Flüssigkeitsspiegel im Kolon,
der Nachweis von Ulzerationen,
als „thumbprints“ bezeichnete Einstülpungen ödematöser Mukosa sowie
submukosale Luft bei fortgeschrittener Entzündung.
Die absolute Weite des Kolons und weitere typische radiologische Abnormalitäten sind jedoch für die Beurteilung des Krankheitsbilds im Gegensatz zum klinischen Zustand des Patienten von untergeordneter Bedeutung.
Ultraschall und Computertomographie
Mit der Sonographie sowie der CT stehen zwei weitere apparative Untersuchungsmethoden zur Verfügung. Während die hochauflösende Darmsonographie exakte Informationen zu Ausdehnung und Schwere einer CED liefert und vielfach Hinweise auf ein beginnendes toxisches Megakolon geben kann (Imbriaco und Balthazar 2001; Maconi et al. 2004), ermöglicht die CT des Abdomens die Detektion von Komplikationen wie Abszessen, septischen Thrombosen, Aszites Perforationen sowie den Ausschluss anderer Ursachen einer Kolondistension im Rahmen einer mechanischen Obstruktion. Selbstverständlich können in der CT auch die klassischen Zeichen des toxischen Megacolons wie Colon-Distension (zu 100 %), die Veränderungen oder Verlust der Haustrierung (zu 96 %) detektiert werden (Eghbali et al. 2021)
Diagnostische Endoskopie
Aufgrund des hohen Perforationsrisikos wird der Nutzen einer diagnostischen Endoskopie (insbesondere die komplette Koloskopie nach orthograder Spülung) von Experten kontrovers diskutiert. Bei unklarer Genese kann im Einzelfall jedoch eine limitierte Rektosigmoidoskopie durchaus indiziert sein. (s. auch Kap. „Endoskopische Diagnostik in der Intensivmedizin“ Abschn. Koloskopie).
Therapie
Das therapeutische Management strebt eine Hemmung der mukosalen Entzündung an mit dem Ziel, die Motilität des Kolons wiederherzustellen und eine Perforation zu verhindern (Teeuwen et al. 2009; Desai et al. 2020). Die Therapie ist primär konservativ, wodurch in bis zu 50 % der Fälle eine Operation vermieden werden kann. Die konservative Behandlung unterscheidet Allgemeinmaßnahmen und eine auf die auslösende Erkrankung zielgerichtete Therapie.
Konservative Therapie
Allgemeinmaßnahmen
Neben der intensivmedizinischen Überwachung und Therapie benötigen Patienten mit toxischem Megakolons engmaschige, mindestens tägliche interdisziplinäre Visiten des Intensivmediziner mit dem Chirurgen und Gastroenterologen. Elektrolytdysbalance und Volumendefizit müssen ausgeglichen und ggf. eine Anämie mittels Erythrozytenkonzentraten muss substituiert werden. Eine initiale total parenterale Ernährung wird heute nicht mehr empfohlen. Vielmehr ist bei klinischer Besserung eine frühe enterale Ernährung über Magen- oder Jejunalsonde zur Beschleunigung der mukosalen Heilung und zur Stimulation der Motilität anzustreben. Eine Thromboseprophyaxe ist aufgrund des erhöhten Thromboserisikos bedingt durch die Entzündung und den erhöhten intraabdominellen Druck ebenso obligat wie eine Stressulkusprophylaxe. Der Einsatz potenziell toxischer Medikamente (motilitätshemmende Medikamente, NSAID) ist kontraindiziert. Zur Analgesie ist primär die Therapie mit Paracetamol möglich, wobei eine längere und hochdosierte Therapie damit vermieden werden muss. Das Risiko eines Leberversagens ist erhöht bei einer Fettleber (haben 20–30 % der Deutschen). Dosen > 6 g/Tag führen zu Lebernekrosen. Die Maximaldosis/Tag ist 4 × 1 g und sollte möglichst nicht mehr als wenige Tage gegeben werden (Hadem et al. 2012; Koch et al. 2017). Opiate verschlechtern die Darmatonie auch beim toxischen Megacolon, sind aber nicht immer zu vermeiden.
Endoskopische Dekompression
Die endoskopische Dekompression mit oder ohne Anlage einer Dekompressionssonde wird im Einzelfall durchgeführt, ist in der Literatur nicht ausreichend belegt und kann daher nicht allgemein empfohlen werden Bei bestehender Ileussymptomatik sollte jedoch eine Magensonde zur Verhinderung eines gastroösophagealen Reflux angelegt werden.
Antibiotika
Eine intravenöse Breitspektrumantibiotikatherapie unter Berücksichtigung des zu erwartenden Erregerspektrums (gramnegative Bakterien und Anaerobier) ist obligat. Übliche Antibiotikakombinationen für die kalkulierte Therapie, wenn keine positiven Blutkulturen vorhanden sind, sind z. B. Metronidazol plus ein Cephalosporin der 3. Generation oder Piperacillin-β-Laktamaseinhibitor-Kombinationen. Die S2k-Leitlinie der Paul-Ehrlich Gesellschaft zur kalkulierten Parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen (Bodmann et al. 2018) enthält umfänglichere Informationen zur Therapie intraabdomineller Infektionen (Peritonitis), die auch beim toxischen Megacolon in Anwendung kommen.
Spezifische Therapie des CED-assoziierten toxischen Megakolons
Glukokortikosteroide
Diese stellen weiterhin die Therapie der Wahl einer fulminanten Kolitis bei CED mit Ausbildung eines toxischen Megakolons dar. Die leitliniengerechte Dosierung beträgt bei der akuten schweren Kolitis täglich 60 mg Methylprednisolon oder 100 mg Hydrocortison alle 6 Stunden (Es handelt sich um eine starke Empfehlung mit hoher Evidenz (Lamb et al. 2019). Ein Therapieversagen im Sinne eines steroidrefraktären Verlaufs ist spätestens 3–7 Tage nach Therapiebeginn erkennbar. Eine Ausdehnung der Therapie mit Cortikosteroiden über 7–10 Tage hinaus bringt keinesfalls einen zusätzlichen Nutzen für den Patienten. Daher muss die Wirksamkeit einer systemischen Steroidtherapie engmaschig überprüft werden, um bei Nichtansprechen frühzeitig Konsequenzen ziehen zu können. Hier gilt es dann abzuwägen (nach Tag 3), ob eine weitere pharmakologische Rescue-Therapie (z. B. Infliximab 5 mg/kg oder CiclosporinA 2 mg/kg – oder eine Proktokolektomie erforderlich ist. Die Ciclosporintherapie sollte nicht erfolgen, wenn eine Therapie mit Thiopurinen zuvor gescheitert war, weil in dem Fall ein schlechteres Outcome zu erwarten wäre. (Lamb et al. 2019).
Ciclosporin A, Tacrolimus, Infliximab
Bei steroidrefraktärem Verlauf der schweren Colitis ulcerosa ist der Einsatz von Ciclosporin A in einer Dosierung von 2 mg/kg KG pro Tag in Abwägung von Wirksamkeit und Nebenwirkungen bei der Therapieeinleitung sinnvoll (Lamb et al. 2019). Obwohl die optimalen therapeutischen Serumspiegel nicht bekannt sind, werden im allgemeinen Spiegel zwischen 250 und 400 ng/ml angestrebt.
Mit dieser Substanz steht ein weiterer Calcineurininhibitor zur Verfügung, der jedoch weniger gut evaluiert ist (Ogata et al. 2006). Die Dosierung von Tacrolimus bei intravenöser Gabe liegt zwischen 0,01 und 0,02 mg/kg KG pro Tag und bei oraler Gabe zwischen 0,1 und 0,2 mg/kg KG pro Tag, jeweils verteilt auf 2 Dosen. Systematische Untersuchungen zur Wirksamkeit und potenziellen Überlegenheit gegenüber Glukokortikosteroiden beim toxischen Megakolon liegen jedoch ebenso wenig vor wie für den TNF-α-Antagonisten Infliximab.
Hingegen erbrachte eine randomisierte Vergleichsstudie von Infliximab mit Ciclosporin A in der Behandlung der schweren steroidrefraktären Colitis ulcerosa keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich der Wirksamkeit beider Medikamente (Laharie et al. 2012). Die Dosierung von Infliximab in der Induktionsphase beträgt 5 mg/kg KG zu den Zeitpunkten 0, 2 und 6 Wochen.
Spezifische Therapie des Clostridium-difficile-assoziierten toxischen Megakolons
Als therapeutische Erstmaßnahme ist die ursächliche Antibiotikatherapie zu beenden. Als Antibiotika der 1. Wahl bei der schweren Verlaufsform einer C.-difficile-Infektion gelten Metronidazol und Vancomycin. Metronidazol ist mit Ausnahme des in Deutschland recht häufig vorkommenden Ribotyp 001 gegen alle Stränge wirksam, und seine Wirksamkeit ist auch bei intravenöser Gabe gegeben (3 × 500 mg/d). Vancomycin ist hingegen gegen alle Ribotypen wirksam, erreicht jedoch nur bei oraler Gabe ausreichend hohe Konzentrationen im Stuhl. Die übliche Dosierung beträgt 4 × 500 mg/d. Bei paralytischem Ileus im Rahmen eines toxischen Megakolons ist zum Erzielen adäquater Konzentrationen ggf. die peranale Applikation von Vancomycin über eine Darmsonde (cave: Perforation) sinnvoll (initial 2 g, dann 100 mg alle 6 h und weitere 100 mg nach jedem Stuhl).
Das Schmalspektrummakrolid Fidaxomicin, welches sich in mehreren klinischen Studien als mindestens so wirksam gegen C. difficile wie Vancomycin erwies, ist im Vergleich zu diesem mit einem geringeren Rezidivrisiko assoziiert (ausgenommen Ribotyp 027) (Crook et al. 2012). Die empfohlene Dosierung beträgt 2 × 200 mg über 10 Tage.
Indikation zur Operation
Die Operation (subtotale Kolektomie mit endständigen Ileostoma) stellt in bis zu 50 % der Fälle die einzig lebensrettende therapeutische Option dar.
Die Indikationsstellung zur Kolektomie ist individuell festzulegen, da die Operation einerseits eine inhärente Morbidität und Mortalität aufweist (Teeuwen et al. 2009) und für die Patienten eine dauerhafte Einschränkung der Lebensqualität durch die in der Regel dreizeitig erfolgende Pouch-Anlage aufweist, andererseits die Mortalität einer Kolektomie bei zu später Indikationsstellung mit bereits eingetretener Perforation von 2–8 % auf über 40 % ansteigt Absolute Operationsindikationen stellen die Perforation sowie die unstillbare Blutung mit steigender Transfusionspflichtigkeit dar. In einer japanischen Fallkontrollstudie war bei einem schweren Colitis-Verlauf – der ist beim toxischen Megacolon immer gegeben – die Dauer der medikamentösen Therapie signifikant assoziiert mit chirurgischen Komplikationen (Kimura et al. 2016). Die Leitlinie der britischen Gesellschaft für Gastroenterologie (Lamb et al. 2019) empfiehlt beim Nichterfolg einer 7-tägigen Rescue-Therapie mit Infliximab oder Ciclosporin beim toxischen Megacolon eine subtotale Kolektomie mit Anlage eines endständigen Ileostomas (starke Empfehlung, sehr geringe Evidenz, Expertenmeinung).
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