Die Intensivmedizin
Autoren
G. Wöste und O. Schröder

Intensivtherapie bei Ileus und toxischem Megakolon

Ein Ileus ist ein ernstzunehmender Zustand. In Abhängigkeit von der Genese unterscheidet man einen mechanischen von einem paralytischen Ileus. Während bei der mechanischen Genese immer eine operative Therapie indiziert ist, kann ein paralytischer Ileus häufig konservativ behandelt werden. Hier gilt jedoch, evtl. zugrunde liegende Pathologien zu diagnostizieren und zu beheben.
Die klinische Untersuchung mit meteoristischem Abdomen und klingender oder fehlender Peristaltik und eine Abdomen-Übersichtsaufnahme (ggf. Computertomographie) mit typischen Spiegelbildungen oder Kalibersprung sind typische Zeichen eines Ileus.
Dieser Beitrag stellt das intensivmedizinische Management bei Ileus und toxischem Megakolon dar.

Ileus

Definition
Ileus
Unter dem Begriff Ileus versteht man einen Zustand partieller oder vollständiger Blockade der Passage von Dünn- oder Dickdarm. Pathogenetisch unterscheidet man einen mechanischen Ileus von einem paralytischen Ileus, wobei entweder ein mechanisches Hindernis oder eine Störung der Peristaltik besteht.

Pathophysiologie

Gemeinsames Merkmal aller Ileusformen ist die Stase des Darminhalts. Die generelle pathophysiologische Bedeutung einer hieraus resultierenden intraluminalen Druckerhöhung wird hingegen kontrovers diskutiert, insbesondere, da beim hohen Dünndarmileus durch die retrograde Entleerung gestauter oberer Dünndarmabschnitte in den Magen keine wesentlich erhöhten intraluminalen Drücke beobachtet werden. Wesentlicher pathogenetischer Mechanismus eines Ileus im Jejunum scheint dagegen vielmehr ein massiver intraluminaler Flüssigkeits- und Elektrolytverlust mit konsekutivem Nierenversagen bzw. Volumenmangelschock zu sein.
Bei tieferen Ileusformen (distaler Dünndarm und Kolon) spielt die bakterielle Überwucherung eine entscheidende Rolle. Adhärenz bzw. Invasion von Mikroorganismen und/oder Endo- und Exotoxinen führen zu einer Schädigung der intestinalen Mukosabarriere und triggern die systemische Freisetzung proinflammatorischer Zytokine. Die Folge ist eine Hyperperfusion der Mukosa mit Hypersekretion. Die gestörte mukosale Barrierefunktion erleichtert im weiteren Verlauf die bakterielle Translokation aus dem Darm in Blut- und Lymphbahnen sowie in die Peritonealhöhle. Eine sich daraus entwickelnde Durchwanderungsperitonitis findet sich regelmäßig auch beim Strangulationsileus. Hier wird die Schädigung der Mukosabarriere direkt durch die Minderperfusion des betroffenen Darmabschnitts ausgelöst.
Ein zusätzlicher pathophysiologischer Faktor beim Dickdarmileus ist die Darmdistension mit konsekutiver intraabdomineller Druckerhöhung. Daraus resultiert ein Zwerchfellhochstand mit nachfolgender respiratorischer Insuffizienz sowie einer Hypovolämie als Folge eines verminderten kardialen Rückstroms.

Ätiologie

Mechanischer Ileus

Prinzipiell kann die Obstruktion des Darms verursacht werden
  • durch eine Verlegung des Lumens,
  • durch pathologische Wandveränderungen oder
  • durch Kompression von außen.
Ein mechanischer Ileus mit gleichzeitiger Beeinträchtigung der Mesenterialgefäßdurchblutung wird als Strangulationsileus bezeichnet. In ca. 2/3 der Fälle ist der mechanische Ileus im Dünndarm lokalisiert. Als häufigste Ursachen finden sich hier Briden und Adhäsionen (ca. 50 %), gefolgt von Hernien und Tumoren. Auslöser für einen mechanischen Ileus am Dickdarm sind hingegen das Karzinom (ca. 50 %), die Koprostase (ca. 25 %), ein Volvolus sowie die Divertikulitis mit einer Häufigkeit von jeweils ca. 10 %.

Paralytischer Ileus

Der paralytische Ileus zählt mit einer Inzidenz zwischen 50 und 80 % zu den häufigsten Komplikationen bei Intensivpatienten (Dive et al. 1994; Ritz et al. 2001; Caddell et al. 2011).
Es können dabei sämtliche Abschnitte des Gastrointestinaltraktes betroffen sein. Wichtige Ursachen für die Entstehung eines paralytischen Ileus beim kritisch kranken Patienten sind in Tab. 1 aufgelistet.
Tab. 1
Ursachen für einen paralytischen Ileus
Infektiös
– Bakterielle oder parasitäre Darminfektionen
– Chronisch entzündlichen Darmerkrankung (CED)
– Intra- und retroperitoneale Infektionen
– Pseudomembranöse Kolitis
Sepsis
Medikamentös
– Opiate/Opioide
Metabolisch
Elektrolytstörungen (Hypokaliämie)
Vaskulär
– Intra- und retroperitoneale Hämatome
– Mesenteriale Ischämie
– Venöse Stase
Postoperativer Ileus
Eine Sonderform stellt der postoperative Ileus als Folge einer abdominellen Operation dar (Bohm et al. 1995; Garcia-Caballero und Vara-Thorbeck 1993; Kehlet 2000). Seine Inzidenz wird in der Literatur zwischen 24 und 75 % angegeben (Caddell et al. 2011). Ausgelöst durch die Eröffnung der Peritonealhöhle sowie eine Manipulation am Darm kommt es in einer frühen neuronalen Phase zu einer überschießenden perioperativen Sympathikusaktivierung und zu einem Anstieg verschiedener Neurotransmitter (β-Endorphin, ACTH, Neurotensin oder Katecholamine) mit unmittelbar einsetzender, direkter Hemmung der Darmmotilität (Boeckxstaens und de Jonge 2009). In der sich daran anschließenden inflammatorischen Phase lösen residente Immunzellen wie Makrophagen und Mastzellen, aber auch dendritische Zellen und T-Lymphozyten eine Entzündungskaskade aus, die zu einer weiteren Beeinträchtigung der neuromuskulären Funktion des Gastrointestinaltraktes führt (Kalff et al. 2000; Schwarz et al. 2001).
Der postoperative Ileus ist üblicherweise innerhalb von 3–5 Tagen selbstlimitierend. Magen und Dünndarm kehren dabei nach 24–48 h, das Kolon innerhalb von 72 h zur normalen Funktion zurück (Fruhwald et al. 2007). Minimalinvasive Chirurgie führt ebenso zu einer Verkürzung des postoperativen Ileus wie ein semirestriktives intraoperatives Volumenmanagement (Lobo et al. 2002).
Durch multimodale Fast-track-Konzepte in der Chirurgie, insbesondere mit früher enteraler Ernährung, kann die Dauer der postoperativen Darmatonie ebenfalls reduziert werden (Kehlet und Dahl 2003; Lewis et al. 2009). Ein weiterer effektiver Ansatz zur Prävention eines postoperativen Ileus stellt die Epiduralanästhesie, insbesondere bei thorakaler Lage des Epiduralkatheters, dar (Steinbrook 1998).

Ogilvie-Syndrom

Die akute intestinale Pseudoobstruktion des Kolons wird als Ogilvie-Syndrom bezeichnet. Obwohl pathogenetisch nicht vollständig geklärt, wird eine Dysbalance der autonomen Regulation zugunsten einer Stimulierung des Sympathikus postuliert, welche letztlich in einer Atonie mit Darmdilatation resultiert. Als Auslöser kommen sowohl metabolische oder pharmakologische Faktoren als auch ein spinales oder retroperitoneales Trauma, Darmischämie, Hypoxie oder Inflammation in Betracht (Saunders und Kimmey 2005).
Im Röntgenbild des Abdomens zeigt sich eine Dilatation des Kolons, der Dünndarm ist nur sehr selten betroffen. Die Letalität beträgt zwischen 10 und 15 %, kann aber bei Auftreten von Komplikationen wie Ischämie oder Perforation auf bis zu 50 % ansteigen (Saunders 2007).

Klinik

Die klassischen klinischen Symptome des Ileus sind in der Übersicht dargestellt.
Leitsymptome des Ileus
  • Meteorismus
  • Übelkeit und Erbrechen
  • abdominelle Schmerzen
  • Stuhl- und Windverhalt
Vorhandensein und Ausmaß dieser Leitsymptome variieren jedoch in Abhängigkeit von Lokalisation und Dauer des Darmverschlusses. So stehen beim hohen Dünndarmverschluss Übelkeit und galliges Erbrechen bei leerem Abdomen, beim Dickdarmileus hingegen Stuhl- und Windverhalt, Meteorismus und abdominelle Schmerzen im Vordergrund. Bei länger andauernder Symptomatik treten zudem systemische Zeichen wie Exsikkose, Blutdruckabfall und hypovolämischer Schock auf. Daneben bestehen die Symptome der jeweiligen auslösenden Grundkrankheit.

Diagnostik

Klinik, Inspektion
Das klinische Bild ist in der Regel wegweisend für die Diagnosestellung eines Ileus. Da bis zu 80 % der Fälle eines mechanischen Ileus auf postoperative Adhäsionen zurückzuführen sind, ist im Rahmen der Inspektion die Beurteilung von vorliegenden Narben (auch nach Laparoskopie) wichtig.
Auskultation
Auskultatorisch reicht das Spektrum von metallisch klingenden Darmgeräuschen beim mechanischen Ileus über die hochgestellte Pendelperistaltik bis hin zur „Totenstille“ im Abdomen beim paralytischen Ileus oder beim mechanischen Ileus im Stadium der Paralyse.
Palpation
Palpatorisch zeigt sich das Abdomen häufig meteoristisch aufgetrieben. Ein Peritonismus mit Abwehrspannung kann diffus oder lokalisiert nachweisbar sein, aber auch fehlen. Durch das Abtasten der Bruchpforten können inkarzerierte Hernien nachgewiesen und mit der rektal-digitalen Untersuchung Rektumkarzinome diagnostiziert werden.
Labordiagnostik
Eine spezifische Labordiagnostik existiert nicht. Wie bei jedem abdominalchirurgischen Notfall ist jedoch die Bestimmung von Blutbild, Serumelektrolyten, Nieren- und Gerinnungsparametern obligat. Ein erhöhtes Serumlaktat gibt zudem einen Hinweis auf das eventuelle Vorliegen einer Darmischämie.
Bildgebung
Zur bildgebenden Basisdiagnostik gehören Sonographie und die Röntgen -Abdomenüber-sichtsaufnahme.
Die Röntgen-Abdomenübersicht im Stehen oder in Linksseitenlage ist die klassische radiologische Diagnostik des Ileus.
Sie zeigt typischerweise stehende, flüssigkeitsgefüllte Darmschlingen mit Spiegelbildung (Abb. 1). Allerdings können diese beim hohen Dünndarmileus fehlen. Zusätzliche Luft und Spiegel im distendierten Zökum sind charakteristisch für einen Dickdarmileus. Auch freie intraabdominelle Luft als Zeichen der Perforation wird sicher erkannt.
Mit der Sonographie lassen sich in der Frühphase des mechanischen Ileus dilatierte und flüssigkeitsgefüllte Darmschlingen mit Pendelperistaltik darstellen. Der Nachweis freier intraabdomineller Flüssigkeit ist ein Hinweis auf ein fortgeschrittenes Krankheitsbild. Ferner kann die Sonographie wertvolle differenzialdiagnostische Hinweise auf die zugrunde liegende Grunderkrankung (Cholezystitis, intraabdominelle Abszesse etc.) des Ileus liefern. Ihre Aussagekraft ist jedoch vielfach aufgrund des vorliegenden Meteorismus eingeschränkt.
Sollte es der Allgemeinzustand des Patienten zulassen, kann die Basisdiagnostik um die Computertomographie (CT) des Abdomens erweitert werden, um gezielt den Nachweis der Ileusursache zu erbringen. So zeigt sich auch ohne orale Kontrastmittelgabe bei einem mechanischen Hindernis typischerweise ein Kalibersprung mit dilatiertem Darm vor und Hungerdarm hinter einer Obstruktion (Abb. 2). Auch kann mit Hilfe der CT-Angiographie mittlerweile mit guter Sensitivität und Spezifität eine mesenteriale Ischämie diagnostiziert werden (Horton und Fishman 2007; Yikilmaz et al. 2011). Die Abbildung anderer abdominaler Organe durch die kontrastmittelgestützte CT ermöglicht ferner die Detektion zusätzlich bestehender Begleiterkrankungen.
Zum Ausschluss stenosierender Kolonprozesse beim Intensivpatienten sollte nicht zuletzt aufgrund der Kontraindikation zur orthograden Darmspülung im Ileus auf eine Koloskopie zugunsten einer CT des Abdomens verzichtet werden. Dagegen ist Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts weiterhin diagnostische Methode der Wahl bei vermutetem Magen- oder Duodenalulkus als Ursache einer Oberbauchatonie.

Therapie

Je nach Genese des Ileus steht die Therapie einer die Darmperistaltik lähmenden Ursache an erster Stelle (Tab. 1). Zudem gibt es eine Reihe supportiver Maßnahmen zur Behandlung eines Ileus. Damit können insbesondere gastrointestinale Motilitätsstörungen sowohl im postoperativen als auch intensivmedizinischen Kontext verbessert werden.

Allgemeinmaßnahmen

Nasogastrale Sonde
Die Einlage einer nasogastralen Sonde dient in erster Linie der Reduktion von Übelkeit sowie der Komplikationen eines durch die verzögerte Magenentleerung hervorgerufenen Refluxes (insbesondere Aspiration). Allerdings führt die routinemäßige, postoperative Verwendung einer solchen Sonde zu einer signifikanten Verzögerung der Darmfunktion und kann zusätzliche pulmonale Komplikationen wie Pneumonie und Atelektasen begünstigen (Nelson et al. 2005).
Enterale Ernährung
Die frühzeitige enterale Ernährung ist eine weitere wichtige Unterstützung für den Erhalt und die Regeneration der strukturellen und funktionellen intestinalen Integrität. Im Vergleich zur parenteralen Ernährung führt die enterale Nutrition zudem zu einer geringeren Rate an Infektionen (Warren et al. 2011). Gastrointestinale Motilitätsstörungen schränken jedoch einen unlimitierten Einsatz ein, sodass auf Intensivstationen zumeist nur 40–60 % der angestrebten Ernährung enteral verabreicht werden (Caddell et al. 2011).

Prokinetische Therapie

Während der postoperative Ileus in der Regel ein selbstlimitierendes Phänomen darstellt, ist im Rahmen der Intensivmedizin eine schnelle Behebung der Motilitätsstörung wichtig, um eine enterale Ernährung mit ihren bekannten Vorteilen realisieren zu können (Martindale et al. 2009).
Prokinetika stimulieren direkt oder indirekt die glatte Muskulatur und führen so zu einer beschleunigten Darmpassage.
Dopaminantagonisten (Domperidon, Metoclopramid) werden in erster Linie die Magenentleerung beeinflussen.
Das Makrolidantibiotikum Erythromycin stimuliert die gastrointestinale Motilität durch direkte Wirkung an Motilinrezeptoren. Hierdurch wird die Magenentleerung effektiv verbessert.
Der Cholinesteraseinhibitor Neostigmin führt über eine Erhöhung der Acetylcholinkonzentration an den Darmmuskelzellen zu einer gesteigerten intestinalen Motilität, insbesondere im Kolon. In einer doppelblinden Placebo-kontrollierten Studie von Intensivpatienten führte die verlängerte kontinuierliche Infusion von Neostigmin (0,4 mg/h) zu einer Stuhlpassage bei 79 % der Patienten gegenüber 0 % der Placebogruppe (van der Spoel et al. 2001). Neostigmin wird daher häufig in der Therapie des postoperativen Ileus wie auch des paralytischen Ileus des Intensivpatienten eingesetzt. Es gilt zudem als sichere und effektive Therapieoption beim Ogilvie-Syndrom (Elsner et al. 2012).
Die obstipierende Eigenschaft von μ-Opioidrezeptor-Agonisten wird peripher im enterischen Nervensystem vermittelt, während die analgetische Wirkung vorwiegend zentralnervös erfolgt. So sind peripher wirkende μ-Opioidrezeptor-Antagonisten in der Lage, die Darmmotilität zu verbessern, ohne die analgetische Wirkung zu hemmen.
Methylnaltrexon ist ein reiner Opioidantagonist, der aufgrund seiner lipophoben Eigenschaften die Blut-Hirn-Schranke nicht passieren kann und daher keine zentral antagonisierenden Effekte aufweist. Parenteral verabreichtes Methylnaltrexon kann signifikant die Dauer einer postoperativen Darmdysfunktion verkürzen (Yuan und Israel 2006).

Endoskopie

Die Bedeutung der Endoskopie zur Dekompression bei radiologisch dilatiertem Kolon ist weiterhin umstritten (s. auch Abschn. 2.8). Unter Beachtung des erhöhten prozeduralen Perforationsrisikos sollte eine endoskopische Dekompression bei der akuten intestinalen Pseudoobstruktion, insbesondere jedoch bei einem Kolondurchmesser von über 10 cm, einer Dauer der Dilatation von mehr als 3–4 Tagen oder bei Kontraindikation bzw. Ineffektivität von Prokinetika erwogen werden (Saunders 2007). In Einzelfällen kann bereits die Einlage einer rektalen Sonde über den rektosigmoidalen Übergang hinaus bei einer Kolondistension hilfreich sein.

Operation

Mechanischer Ileus
Bei Vorliegen eines mechanischen Ileus ist die operative Therapie zwingend indiziert.
Die chirurgische Beseitigung des mechanischen Hindernisses kann dabei eine Bridenlösung oder Adhäsiolyse wie auch die Resektion eines stenosierenden Tumors notwendig machen (Abb. 3).
Paralytischer Ileus
Im Fall eines paralytischen Ileus ist die Indikation zur Operation deutlich komplexer. Zeigt sich in der Diagnostik eine Peritonitis als Ursache der Paralyse, kann diese durch eine operative Therapie saniert werden (z. B. akute Cholezystitis).
Wenn im Rahmen eines Ogilvie-Syndroms der Durchmesser des Kolons 12 cm übersteigt oder die Dilatation länger als 6 Tage besteht und medikamentöse Maßnahmen oder endoskopische Dekompression keine Verbesserung erzielten, besteht aufgrund eines signifikant erhöhten Perforationsrisikos die zwingende Indikation zur operativen Entlastung des Darms (Fruhwald et al. 2007).
Da die chirurgische Intervention jedoch mit einer deutlich erhöhten Morbidität und Letalität einhergeht, sollte die Operation lediglich als Ultima Ratio angesehen werden. Chirurgische Therapieoptionen sind je nach Ausprägung eine Zökalfistel bzw. Zökostomie oder eine Kolektomie mit Stoma und Schleimfistel. Eine Anastomose sollte hingegen vermieden werden (Jain und Vargas 2012).
Bei herzchirurgischen Patienten nach kardiopulmonaler Bypassoperation ist in 10–67 % der Fälle eine akute mesenteriale Ischämie Ursache für abdominelle Beschwerden. Trotz verbesserter diagnostischer Optionen, insbesondere durch die CT-Angiographie, lässt sich in vielen Fällen eine mesenteriale Ischämie als Ursache der Atonie nicht sicher ausschließen kann, sodass hier nur in einer diagnostischen Laparoskopie oder Laparotomie Klarheit geschaffen werden kann (Abboud et al. 2008).

Toxisches Megakolon

Definition

Das toxische Megakolon ist eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation, die mit einer segmentalen oder totalen nichtobstruktiven Erweiterung des Dickdarmlumens >6 cm sowie Zeichen der systemischen Krankheitsbeteiligung einhergeht (Sheth und LaMont 1998). Das Kriterium der systemischen Toxizität grenzt dabei das toxische Megakolon von anderen nichtobstruktiven Erkrankungen mit Dilatation des Kolons (M. Hirschsprung, idiopathisches Megakolon, erworbenes Megakolon bei Obstipationen, chronisch intestinale Pseudoobstruktion) ab.
Definition des toxischen Megakolons
Pathologische Weite des Kolons >6 cm
Fehlende Obstruktion
„Systemische Toxizität“ definiert durch 3 von 4 der folgenden Kriterien (Jalan et al. 1969; Sheth und LaMont 1998)
plus 1 von 4 der folgenden Kriterien
  • Dehydratation
  • Elektrolytstörung
  • Einschränkung der Vigilanz
  • Hypotension

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie des toxischen Megakolons ist bislang nicht hinreichend geklärt. Eine wichtige Bedeutung wird jedoch dem proinflammatorischen Mediator Stickstoffmonoxid (NO) zugesprochen, der den Tonus glatter Muskelzellen hemmt. Eine überschießende NO-Bildung im entzündeten Kolon ist dabei Folge einer gesteigerten Exprimierung der induzierbaren NO-Synthase (iNOS) in Makrophagen und glatten Muskelzellen. So konnte an Vollwandbiopsaten von Patienten mit toxischem Megakolon eine positive Korrelation zwischen einer durch iNOS induzierten NO-Freisetzung und einer Kolonwanddistension nachgewiesen werden (Mourelle et al. 1995). Zudem ließ sich tierexperimentell über eine Hemmung der iNOS mittels Antibiotika oder Dexamethason eine Kolondilatation verhindern (Mourelle et al. 1996). In einer ersten präklinischen Anwendung führte darüber hinaus die transrektale Applikation eines Inhibitors der NOS zu einer klinischen Befundbesserung bei einem Patienten mit einem durch Colitis ulcerosa verursachten toxischen Megakolon (Schwörer et al. 2001).

Ätiologie

Obwohl mit dem Begriff des toxischen Megakolons üblicherweise eine schwere Komplikation einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (CED), insbesondere der Colitis ulcerosa, assoziiert wird, kann dieses Krankheitsbild durch eine Vielzahl anderer, vorwiegend infektiöser Darmerkrankungen ausgelöst werden (Übersicht). Aufgrund der zunehmenden Anzahl und Schwere gewinnt darüber hinaus in den letzten Jahren insbesondere die durch C. difficile verursachte pseudomembranöse Kolitis an zunehmender Bedeutung.
Erkrankungen, die zu einem toxischen Megakolon führen können (Leifeld und Kruis 2012)
  • Chronisch entzündliche Darmerkrankung
  • Infektiöse Darmerkrankungen
  • Bakteriell
  • Viral
    • Zytomegalievirus (insbesondere bei HIV und als Superinfektion bei CED)
  • Parasitär
    • Entamoeba histolytica
    • Cryptosporidien
  • Andere

Epidemiologie

Es gibt keine verlässlichen epidemiologischen Erhebungen zur Häufigkeit des toxischen Megakolons. Aktuelle Übersichten zufolge sollen jedoch bis zu 5 % der stationär mit einer schweren Kolitis behandelten Patienten ein toxisches Megakolon entwickeln (Gan und Beck 2003; Dignass et al. 2012). Dabei ist die Inzidenz des toxischen Megakolons bei CED aufgrund rechtzeitigerer Diagnosestellung und effektiveren Therapieoptionen jedoch deutlich rückläufig (von 22 % 1964 auf 5 % 1986; Edwards und Truelove 1964; Levine 1999). Hingegen nimmt die pseudomembranöse Kolitis in den letzten Jahren zu, was auf einen vermehrten Gebrauch von Protonenpumpeninhibitoren, Antibiotika (Fluorochinone, Cephalosporine, Penicilline, Clindamycin) und evtl. auch Immunmodulatoren zurückzuführen ist (Hausmann und Schröder 2012). Zuletzt gehäuft zu beobachtende aggressive Verläufe sind dabei u. a. bedingt durch die Ausbreitung des hypervirulenten Ribotyps 027 (Hausmann und Schröder 2012).
Bei chronisch entzündlicher Darmerkrankung (CED) tritt das toxische Megakolon gehäuft zu Beginn der Erkrankung auf (jeweils ca. 30 % innerhalb der ersten 3 Monate bzw. 3 Jahre nach Erstdiagnose) (Jalan et al. 1969). Bei Patienten mit pseudomembranöser Kolitis sind vorwiegend ältere Patienten (>65 Jahre) betroffen, insbesondere, wenn sie eine intestinale Vorschädigung, eine Immundefizienz oder eine Multimorbidität aufweisen (Hausmann und Schröder 2012).

Prognose

In Analogie zum Rückgang der Inzidenz hat auch die Mortalität des toxischen Megakolons auf dem Boden einer CED in den letzten Jahren dramatisch auf 0–2 % abgenommen (Danovitch 1989). Hingegen weist das durch C. difficile ausgelöste toxische Megakolon unverändert eine sehr ernste Prognose auf mit einer Mortalität, die in Abhängigkeit von der Möglichkeit einer rein konservativen Therapie oder der Erfordernis zur Kolektomie bei ca. 20 % bzw. 35–80 % liegt (Osman et al. 2011).

Klinik

Dem toxischen Megakolon gehen zumeist über 10–14 Tage anhaltende Symptome einer schweren, therapierefraktären Kolitis mit blutigen Diarrhöen, abdominellen Schmerzen und Allgemeinzustandsverschlechterung voraus. Parallel zur Dilatation und Paralyse des Kolons kommt es dann spontan zu einem Sistieren der Diarrhöen. Ein „passiver“ Sekretabgang aufgrund des hydrostatischen Gefälles wird dabei häufig als „aktive“ Stuhltätigkeit fehlinterpretiert.
Das Vollbild des toxischen Megakolons ist geprägt von Allgemeinsymptomen wie
  • Tachykardie,
  • Hypotension sowie
  • einem distendierten und gespannten Abdomen mit oder ohne Zeichen einer Peritonitis.
Cave
Mit Perforation, häufig gramnegativer Sepsis und der massiven unteren gastrointestinalen Blutung drohen schließlich 3 potenziell lebensbedrohliche Gefahren für den Patienten. Therapeutische Maßnahmen können zu einer mehr oder weniger starken Maskierung der Symptome führen.

Diagnostik

Das Vorliegen eines toxischen Megakolons sollte differenzialdiagnostisch bei allen Patienten mit distendiertem Abdomen und Diarrhöen in Betracht gezogen werden.
Die Diagnosestellung erfolgt klinisch durch Nachweis eines dilatierten Kolons in Verbindung mit einer systemischen Toxizität. Eine exakte Anamnese kann häufig entscheidende Hinweise auf die zugrunde liegende Genese bringen. Das Wissen um das Vorliegen einer CED, Entität und Ausdehnung sowie Informationen über die bisherige Therapie können ebenso hilfreich sein wie kurz zurückliegende Auslandsaufenthalte, der aktuelle HIV-Status oder die Medikamentenanamnese (Antibiotika, Loperamid, Anticholinergika, Chemotherapie).
Laboruntersuchungen
Laborchemisch ist das toxische Megakolon mit verschiedenen, unspezifischen abnormen Befunden assoziiert. Hierzu zählen neben einer Anämie eine Leukozytose mit Linksverschiebung, Erhöhung von BSG und CRP, malassimilationsbedingte Elektrolytentgleisungen (Hyponatriämie, Hypokaliämie) sowie eine mäßiggradige Hypalbuminämie <3 g/dl (bei ca. 75 % der Patienten). Stuhlkulturen inkl. Parasitologie und C.-difficile-Toxin komplettieren die Labordiagnostik und fallen bei entsprechender infektiöser Genese pathologisch aus.
Röntgenübersichtsaufnahme des Abdomens
Die einfache Übersichtsaufnahme des Abdomens ist das entscheidende Diagnostikum für das toxische Megakolon (Abb. 4). Hierbei spricht man vom Megakolon bei einer Aufweitung des Kolons um >6 cm (Jones und Chapman 1969) beim Erwachsenen bzw. >5,6 cm (Benchimol et al. 2008) bei Kindern.
Meist ist das Colon transversum und das Rechtsseitenkolon betroffen, seltener das Colon descendens und nur in Ausnahmefällen das Colon sigmoideum sowie das Rektum. In Einzelfällen kann die Dilatation bis zu 15 cm erreichen. Weitere Charakteristika in der Übersichtsaufnahme des Abdomens können sein:
  • eine verminderte bis aufgehobene Haustrierung,
  • Flüssigkeitsspiegel im Kolon,
  • der Nachweis von Ulzerationen,
  • als „thumbprints“ bezeichnete Einstülpungen ödematöser Mukosa sowie
  • submukosale Luft bei fortgeschrittener Entzündung.
Die absolute Weite des Kolons und weitere typische radiologische Abnormalitäten sind jedoch für die Beurteilung des Krankheitsbilds im Gegensatz zum klinischen Zustand des Patienten von untergeordneter Bedeutung.
Ultraschall und Computertomographie
Mit der Sonographie sowie der CT stehen zwei weitere apparative Untersuchungsmethoden zur Verfügung. Während die hochauflösende Darmsonographie exakte Informationen zu Ausdehnung und Schwere einer CED liefert und vielfach Hinweise auf ein beginnendes toxisches Megakolon geben kann (Imbriaco und Balthazar 2001; Maconi et al. 2004), ermöglicht die CT des Abdomens die Detektion von Komplikationen wie Abszessen, septischen Thrombosen oder Perforationen sowie den Ausschluss anderer Ursachen einer Kolondistension im Rahmen einer mechanischen Obstruktion.
Diagnostische Endoskopie
Aufgrund des hohen Perforationsrisikos wird der Nutzen einer diagnostischen Endoskopie (insbesondere die komplette Koloskopie nach orthograder Spülung) von Experten kontrovers diskutiert. Bei unklarer Genese kann im Einzelfall jedoch eine limitierte Rektosigmoidoskopie durchaus indiziert sein. (s. auch Kap. Endoskopische Diagnostik in der Intensivmedizin Abschn. Koloskopie).

Therapie

Das therapeutische Management strebt eine Hemmung der mukosalen Entzündung an mit dem Ziel, die Motilität des Kolons wiederherzustellen und eine Perforation zu verhindern (Teeuwen et al. 2009). Die Therapie ist primär konservativ, wodurch in bis zu 50 % der Fälle eine Operation vermieden werden kann. Die konservative Behandlung unterscheidet Allgemeinmaßnahmen und eine auf die auslösende Erkrankung zielgerichtete Therapie.

Konservative Therapie

Allgemeinmaßnahmen
Unabhängig von der Genese des toxischen Megakolons sollte eine intensivmedizinische Überwachung mit täglicher interdisziplinärer Visite erfolgen. Über einen zentralvenösen Katheter sollten Elektrolytdysbalance und Volumendefizit ausgeglichen und ggf. eine Anämie mittels Erythrozytenkonzentraten substituiert werden. Eine initiale total parenterale Ernährung wird heute nicht mehr empfohlen. Vielmehr ist bei klinischer Besserung eine frühe enterale Ernährung über Magen- oder Jejunalsonde zur Beschleunigung der mukosalen Heilung und zur Stimulation der Motilität anzustreben. Eine Thromboseprophyaxe ist aufgrund des erhöhten Thromboserisikos bedingt durch die Entzündung und den erhöhten intraabdominellen Druck ebenso obligat wie eine Stressulkusprophylaxe. Der Einsatz potenziell toxischer Medikamente (motilitätshemmende Medikamente, NSAID) ist kontraindiziert. Zur Analgesie erlaubt ist Paracetamol.
Endoskopische Dekompression
Die generelle Durchführung einer endoskopischen Dekompression mit oder ohne Anlage einer Dekompressionssonde ist in der Literatur nicht ausreichend belegt und kann daher nicht allgemein empfohlen werden (Banez et al. 1987; Riedler et al. 1989). Bei bestehender Ileussymptomatik sollte jedoch eine Magensonde zur Verhinderung eines gastroösophagealen Reflux angelegt werden. In kleineren Fallserien beschrieben, jedoch in der Praxis aufgrund von starken Schmerzen und deutlich reduziertem Allgemeinzustand kaum umsetzbar, sind spezifische dekomprimierende Lagerungsmaßnahmen (Knie-Ellbogen-Lage, Rollmanöver in die Bauchlage) (Panos et al. 1993; Present et al. 1988).
Antibiotika
Eine intravenöse Breitspektrumantibiotikatherapie unter Berücksichtigung des zu erwartenden Erregerspektrums (gramnegative Bakterien und Anaerobier) ist obligat. Übliche Antibiotikakombinationen sind Metronidazol plus ein Cephalosporin der 3. Generation oder Ampicillin und Gentamycin oder Piperacillin-β-Laktamaseinhibitor-Kombinationen.

Spezifische Therapie des CED-assoziierten toxischen Megakolons

Glukokortikosteroide
Diese stellen weiterhin die Therapie der Wahl einer fulminanten Kolitis bei CED mit Ausbildung eines toxischen Megakolons dar. Die leitlinengerechte Dosierung beträgt 1 mg/kg KG Prednisolonäquivalent pro Tag (Dignass et al. 2011). Ein Therapieversagen im Sinne eines steroidrefraktären Verlaufs ist spätestens 4–7 Tage nach Therapiebeginn erkennbar (Turner et al. 2007). Daher muss die Wirksamkeit einer systemischen Steroidtherapie engmaschig überprüft werden, um bei Nichtansprechen frühzeitig Konsequenzen ziehen zu können. Hier gilt es dann abzuwägen, ob eine weitere pharmakologische Therapie oder eine Proktokolektomie als Therapieoption in Frage kommt.
Ciclosporin A, Tacrolimus, Infliximab
Bei steroidrefraktärem Verlauf der schweren Colitis ulcerosa ist der Einsatz von Ciclosporin A in einer Dosierung von 2 mg/kg KG pro Tag in Abwägung von Wirksamkeit und Nebenwirkungen bei der Therapieeinleitung sinnvoll (Van Assche et al. 2003). Obwohl die optimalen therapeutischen Serumspiegel nicht bekannt sind, werden im allgemeinen Spiegel zwischen 250 und 400 ng/ml angestrebt.
Mit dieser Substanz steht ein weiterer Calcineurininhibitor zur Verfügung, der jedoch weniger gut evaluiert ist (Ogata et al. 2006). Die Dosierung von Tacrolimus bei intravenöser Gabe liegt zwischen 0,01 und 0,02 mg/kg KG pro Tag und bei oraler Gabe zwischen 0,1 und 0,2 mg/kg KG pro Tag, jeweils verteilt auf 2 Dosen. Systematische Untersuchungen zur Wirksamkeit und potenziellen Überlegenheit gegenüber Glukokortikosteroiden beim toxischen Megakolon liegen jedoch ebenso wenig vor wie für den TNF-α-Antagonisten Infliximab.
Hingegen erbrachte eine randomisierte Vergleichsstudie von Infliximab mit Ciclosporin A in der Behandlung der schweren steroidrefraktären Colitis ulcerosa keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich der Wirksamkeit beider Medikamente (Laharie et al. 2012). Die Dosierung von Infliximab in der Induktionsphase beträgt 5 mg/kg KG zu den Zeitpunkten 0, 2 und 6 Wochen.

Spezifische Therapie des Clostridium-difficile-assoziierten toxischen Megakolons

Als therapeutische Erstmaßnahme ist die ursächliche Antibiotikatherapie zu beenden. Als Antibiotika der 1. Wahl bei der schweren Verlaufsform einer C.-difficile-Infektion gelten Metronidazol und Vancomycin. Metronidazol ist mit Ausnahme des in Deutschland recht häufig vorkommenden Ribotyp 001 gegen alle Stränge wirksam (Baines et al. 2008), und seine Wirksamkeit ist auch bei intravenöser Gabe gegeben (3 × 500 mg/d) (Friedenberg et al. 2001). Vancomycin ist hingegen gegen alle Ribotypen wirksam, erreicht jedoch nur bei oraler Gabe ausreichend hohe Konzentrationen im Stuhl. Die übliche Dosierung beträgt 4 × 500 mg/d. Bei paralytischem Ileus im Rahmen eines toxischen Megakolons ist zum Erzielen adäquater Konzentrationen ggf. die peranale Applikation von Vancomycin über eine Darmsonde (cave: Perforation) sinnvoll (initial 2 g, dann 100 mg alle 6 h und weitere 100 mg nach jedem Stuhl) (Pasic et al. 1993).
Kürzlich auch in Deutschland zugelassen wurde das Schmalspektrummakrolid Fidaxomicin, welches sich in mehreren klinischen Studien als mindestens so wirksam gegen C. difficile wie Vancomycin erwies, im Vergleich zu diesem jedoch mit einem geringeren Rezidivrisiko assoziiert ist (ausgenommen Ribotyp 027) (Crook et al. 2012). Die empfohlene Dosierung beträgt 2 × 200 mg über 10 Tage.

Indikation zur Operation

Die Operation (subtotale Kolektomie mit endständigen Ileostoma) stellt in bis zu 50 % der Fälle die einzig lebensrettende therapeutische Option dar.
Die Indikationsstellung zur Kolektomie ist individuell festzulegen, da die Operation einerseits eine inhärente Morbidität und Mortalität aufweist (Teeuwen et al. 2009) und für die Patienten eine dauerhafte Einschränkung der Lebensqualität durch die in der Regel dreizeitig erfolgende Pouch-Anlage aufweist, andererseits die Mortalität einer Kolektomie bei zu später Indikationsstellung mit bereits eingetretener Perforation von 2–8 auf über 40 % ansteigt (Sheth und LaMont 1998). Absolute Operationsindikationen stellen die Perforation sowie die unstillbare Blutung mit steigender Transfusionspflichtigkeit dar.
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