Die Intensivmedizin
Autoren
M. Döring und D. Elsner

Intensivtherapie bei infektiöser Endokarditis

Dieses intensivmedizinische Krankheitsbild ist gekennzeichnet durch konstante Bakteriämie bei Infektion des Endokards der Herzklappen, der Herzhöhlen oder intrakardialen Fremdmaterials; häufigster Keim ist mittlerweile Staph. aureus. Klinisch im Vordergrund stehen eine systemische Entzündungsreaktion, eine metastatische Absiedlungen in verschiedene Organe, die Zerstörung der betroffenen Herzklappe mit progredienter Herzinsuffizienz, embolische Gefäßverschlüsse sowie immunologisch bedingte Phänomene. Diagnostischer Eckpfeiler ist der identische Keimnachweis aus mehreren, zu verschiedenen Zeitpunkten abgenommenen Blutkulturen. In der Echokardiographie ist ein Endokardbefall nachzuweisen und die Klappenfunktion zu beurteilen. Ein CT von Schädel und Abdomen sollte zum Nachweis embolischer Ereignisse regelhaft durchgeführt werden. Nach Integration aller Befunde kann die Diagnose Endokarditis unter Berücksichtigung der Dukes-Kriterien gestellt werden. Therapie ist i. d. R. eine i.v. Antibiotikagabe über 4–6 Wochen. Indikationen zum herzchirurgischen Vorgehen sind u. a. eine therapierefraktäre Herzinsuffizienz bei schwerer Herzklappeninsuffizienz, eine paravalvuläre Infektionsausbreitung sowie die Endokarditis durch schwer behandelbare Erreger. Die Mortalität der Nativklappenendokarditis liegt bei 20 %, die der Prothesenendokarditis bei 40 %.

Epidemiologie

Die infektiöse Endokarditis betrifft am häufigsten die Herzklappen, seltener das murale Endokard, Septumdefekte oder AV-Shunts. Die Inzidenz beträgt ca. 2–7 auf 100.000 Einwohner (Mylonakis und Calderwood 2001). Prädisponierende Faktoren sind angeborene oder erworbene Herzklappenfehler, kongenitale Vitien, Zustand nach Klappenoperation oder -ersatz, Mitralklappenprolaps mit Insuffizienz, Zustand nach abgelaufener Endokarditis, i.v.-Drogenabusus, intrakardiales Fremdmaterial sowie Grunderkrankungen mit Resistenzminderung. In den letzten Jahrzehnten haben besonders die Staphylokokkenendokarditiden, akut foudroyante Verlaufsformen, Kunstklappenendokarditiden sowie nosokomiale Infektionen stetig zugenommen (Hill et al. 2005; Fowler et al. 2005). Ein besorgniserregender Trend ist ferner in der steigenden Zahl von Endokarditiden nach Body-Piercing zu beobachten (Millar und Moor 2006). Es ist außerdem von einer Häufung der Endokarditis bei dem Krankheitsbild der Spondylodiszitis auszugehen (Morelli et al. 2001).

Erregerspektrum

In etwa 80 % der Fälle wird die Endokarditis durch Staphylokokken, Streptokokken oder Enterokokken verursacht (Karchmer 2008) (Tab. 1). Streptococcus bovis ist insbesondere bei älteren Patienten mit Kolonpolypen oder Kolontumoren assoziiert. Die Endokarditis bei i.v.-Drogenabhängigen wird in der Regel durch Staphylococcus aureus hervorgerufen. Häufigste Erreger der nosokomialen Endokarditis sind Staphylokokken gefolgt von Enterokokken.
Tab. 1
Erregerspektrum (relative Häufigkeit in %). (Nach Karchmer 2008)
Organismus
Nativklappe – Erwachsene 15–60 Jahre
Klappenprothese – Frühform (<2 Monate nach Operation)
Streptokokken
45–65
1
Staphylococcus aureus
30–40
22
Koagulasenegative Staphylokokken
3–5
33
Enterokokken
5–8
8
Gramnegative Bakterien
4–8
13
HACEK-Organismena, Pilze, andere Erreger, kulturnegativ
3–10
22
aHACEK-Organismen: H influenzae, H. parainfluenzae, H. aprophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella.

Pathophysiologie

Bakterien, die eine Endokarditis verursachen, kolonisieren Herzklappen mit präexistenten sterilen Vegetationen oder minimalen Endothelläsionen. Das entzündlich veränderte Endothel produziert dabei im Weiteren Zytokine, Tissue-Faktor sowie Integrine (Widmer et al. 2006). Es kommt im Bereich der Läsionen zur Adhäsion von Monozyten, Thrombozyten und Fibronectin. Typische Erreger der Endokarditis wie beispielsweise Staphylococcus aureus, zeichnen sich dadurch aus, dass sie über ihre Oberflächenstrukturen eine Bindung mit Fibronectin, Fibrinogen und Thrombozyten eingehen können (Widmer et al. 2006). Die bakterielle Besiedlung der Vegetationen führt zu einer Anheizung der Inflammation mit weiterer Anlagerung von Thrombozyten, Monozyten sowie Fibrinogen. Schließlich gelingt es den Bakterien, sich in der um sie herum wachsenden Vegetation einzunisten. Die Keime können sich dadurch der körpereigenen Abwehr entziehen und ungestört vermehren.

Klinik und Diagnose

Klinisch im Vordergrund stehen eine konstante Bakteriämie mit systemischer Entzündungsreaktion, metastatische Absiedlungen in verschiedene Organe, Zerstörung der betroffenen Herzklappe mit progredienter Herzinsuffizienz, embolische Gefäßverschlüsse sowie immunologisch bedingte Phänomene.
Die Diagnose einer Endokarditis erfordert die Integration von klinischen, laborchemischen, mikrobiologischen sowie echokardiographischen Befunden.

Symptome und klinische Zeichen

Klassische Zeichen sind ungeklärtes Fieber und ein neu aufgetretenes oder aggraviertes Herzgeräusch. Gelegentlich bestehen nur unspezifische Symptome wie subfebrile Temperaturen, Nachtschweiß, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, Myalgien und Arthralgien. In etwa der Hälfte der Fälle sind typische Hautmanifestationen zu finden (z. B. Osler-Knoten, Janeway-Läsionen). Häufig manifestiert sich die Endokarditis erst über gravierende Komplikationen: Herzinsuffizienz, neurologische Symptomatik, periphere Embolien.
Zu den technischen Basisuntersuchungen bei Endokarditisverdacht gehören neben den unten genannten Verfahren das EKG (AV-Überleitungsstörungen), eine Oberbauchsonographie (Milzgröße, Abszesse) sowie die Augenhintergrunduntersuchung (Roth-Flecken, septische Embolien).

Laborbefunde

Als Zeichen der Entzündungsreaktion sind das CRP und die BSG erhöht, es finden sich häufig eine Leukozytose mit Linksverschiebung, eine normochrome Anämie, Erhöhung der Gammaglobuline sowie zirkulierende Immunkomplexe. Der Rheumafaktor kann erhöht sein. Der Stellenwert neuer Parameter wie des Procalcitonins ist noch nicht gesichert. Bei renaler Beteiligung zeigt sich eine Proteinurie und Hämaturie, ggf. eine Erhöhung der Retentionswerte.

Blutkultur

Wichtigster Eckpfeiler der Diagnostik ist der Keimnachweis aus mehreren zu verschiedenen Zeitpunkten abgenommenen Blutkulturen.
Ohne antibiotische Vortherapie gelingt der Erregernachweis in ca. 95 % der abgenommenen Blutkulturen aufgrund der in der Regel kontinuierlichen Bakteriämie (Karchmer 2008).
Blutkulturabnahme
Die Blutkulturen sollten grundsätzlich vor (!) Einleitung einer antibiotischen Therapie abgenommen werden, und zwar 3 Sets von Blutkulturen innerhalb 24 h für eine anaerobe sowie aerobe Bebrütung aus 3 verschiedenen Venenentnahmestellen unabhängig vom Fieberverlauf (Towns und Reller 2002). Ein zeitlicher Abstand von mindestens 1 h zwischen der Abnahme der ersten und letzten Kultur sollte eingehalten werden (Habib et al. 2009).
Negative Blutkulturen können als Folge einer antibiotischen Vorbehandlung oder bei stoffwechselinaktiven Keimen (z. B. Coxiellen) vorkommen. Sind diese beiden Faktoren auszuschließen, ist differenzialdiagnostisch an eine abakterielle Endokarditis bei maligner Grunderkrankung oder Kollagenose zu denken. Im Echokardiogramm lassen sich dabei die sterilen Vegetationen typischerweise an den Schließungsrändern ansonsten unauffälliger Herzklappen nachweisen (Minassian et al. 2005).

Echokardiographie

Die Echokardiographie ist das entscheidende bildgebende Verfahren zum Nachweis von Vegetationen, zur Evaluation der Klappen- und Ventrikelfunktion sowie zur Beurteilung kardialer Komplikationen.
Im Vergleich zur transthorakalen Untersuchung zeigt dabei das transösophageale Echokardiogramm (TEE) eine deutlich höhere Sensitivität beim Nachweis von Vegetationen (über 90 %; Abb. 1), Klappenperforationen, intrakardialen Fisteln sowie Klappenringabszedierungen. In <10 % der Fälle ist mit falsch-negativen Befunden zu rechnen (Karchmer 2008). Allerdings ist bei Klappenprothesen die Sensitivität auch des TEE niedriger. Bei dringendem klinischem Verdacht auf das Vorliegen einer Endokarditis wird bei initial negativen Befunden empfohlen, einige Tage nach der Erstuntersuchung ein zweites TEE durchzuführen, um zwischenzeitlich entstandene Vegetationen oder Abszedierungen nicht zu übersehen (Habib et al. 2009). Die 3D-Echokardiographie scheint bei der Lokalisation und Bestimmung der Ausdehnung von Vegetationen der zweidimensionalen Bildgebung überlegen zu sein. Komplikationen wie eine Abszedierung, eine Klappenperforation oder ein Chordaabriss lassen sich im 3D-Echo anschaulich darstellen (Hansalia et al. 2009).

Radiologische Bildgebung

Bei routinemäßiger Anwendung der Computertomographie lassen sich bei 1/5 der Patienten asymptomatische Embolien nachweisen (Di Salvo et al. 2001). Neben einer Thoraxröntgenaufnahme führen wir daher bei jedem Patienten mit Endokarditis eine CT-Untersuchung des Schädels, des Abdomens und Beckens durch, um embolische Komplikationen frühzeitig erfassen zu können. Insbesondere vor einem geplanten herzchirurgischen Eingriff ist der Ausschluss von intrakraniellen Läsionen mit hämorrhagischer Komponente unabdingbar. Bei Verdacht auf entzündliche Prozesse im Bereich der Aortenwurzel kann ein PET-CT unter Umständen differenzialdiagnostisch hilfreich sein (Haase und Hess 2010).

Duke-Kriterien

Die modifizierten Duke-Kriterien sollten als systematischer Ansatz zur Objektivierung und Sicherung der Diagnose verwendet werden (Naber et al. 2001).
Duke-Kriterien
Hauptkriterien
  • Positive Blutkultur:
    • Endokarditistypischer Erreger in ≥2 Blutkulturen
    • Persistierend positive Blutkultur
    • Positive Q-Fieber-Serologie
  • Nachweis einer endokardialen Beteiligung:
    • echokardiographischer Nachweis einer mobilen intrakardialen Fremdmasse an einer Herzklappe, im Verlauf einer Regurgitation oder auf endoprothetischem Material
    • Abszessbildung
    • Neu aufgetretene Dehiszenz einer Klappenprothese
    • Neu aufgetretene Klappeninsuffizienz
Nebenkriterien
  • Prädisponierende Herzerkrankung oder i.v.-Drogenabusus
  • Fieber >38 °C
  • Vaskuläre Phänomene:
    • Arterielle Embolie
    • Septischer Lungeninfarkt
    • Mykotisches Aneurysma
    • Intrakranielle Blutung
    • Konjunktivale Einblutungen
  • Immunologische Befunde:
    • Glomerulonephritis
    • Osler-Knötchen
    • Roth-Flecken am Augenhintergrund
    • Rheumafaktor
  • Positive Blutkultur, die jedoch nicht die Hauptkriterien erfüllt
Einteilung der Diagnose Endokarditis aufgrund der Duke-Kriterien in Kategorien
  • Gesichert
    • 2 Hauptkriterien
    • 1 Haupt- und 3 Nebenkriterien
    • 5 Nebenkriterien
  • Möglich
    • 1 Haupt- und 1 Nebenkriterium
    • 3 Nebenkriterien
  • Ausschluss
    • Eine andere Diagnose ist gesichert
    • Das Syndrom einer infektiösen Endokarditis verschwindet nach einer Dauer der Antibiotikatherapie von <4 Tagen
    • Fehlender Nachweis einer infektiösen Endokarditis anlässlich einer chirurgischen Intervention oder in der Biopsie nach einer Antibiotikatherapie von <4 Tagen
    • Die Kriterien einer möglichen Endokarditis werden nicht erfüllt

Indikationen zur intensivmedizinischen Überwachung und Therapie

Die infektiöse Endokarditis ist bei entsprechenden Komplikationen eine lebensgefährliche Erkrankung mit oft unberechenbarem, foudroyantem Verlauf. Die häufigsten Gründe für intensivmedizinische Therapie und Überwachung (Karth et al. 2002) sind dabei hämodynamische Instabilität bei kardialem oder septischem Schock, schwere akute Aorten- oder Mitralklappeninsuffizienz, paravalvuläre Infektionsausbreitung mit Abszedierung, schwere Prothesendysfunktion oder -dehiszenz, AV-Überleitungsstörungen, respiratorische Insuffizienz, akutes Nierenversagen sowie neurologisches Defizit mit Bewusstseinseintrübung oder größerem Insult.

Therapie

Die Behandlung der infektiösen Endokarditis besteht in der Elimination der auslösenden Keime durch eine adäquate antimikrobielle Therapie, dem Management von Komplikationen sowie, bei entsprechender Indikation, in der rechtzeitigen chirurgischen Intervention.

Antimikrobielle Therapie

Prinzipiell müssen bakterizide Antibiotika parenteral über einen längeren Zeitraum appliziert werden. Hohe Serumkonzentrationen müssen gewährleistet sein, damit auch die im Inneren der Vegetation befindlichen Erreger per diffusionem mit ausreichend hoher Konzentration erreicht werden. Die Antibiotikatherapie sollte immer antibiogrammgerecht nach Identifizierung des Erregers und Prüfung der Antibiotikaresistenz erfolgen. Tabelle. 2 listet die Antibiotikatherapie der häufigsten Erreger der infektiösen Endokarditis auf. Eine ausführlichere Darstellung der antimikrobiellen Therapie der infektiösen Endokarditis findet sich in den entsprechenden Leitlinien (Habib et al. 2009; Naber 2004).
Tab. 2
Therapieempfehlungen bei infektiöser Endokarditis mit Erregernachweis. (Nach Habib et al. 2009; Naber 2004)
Erreger
Sonstige Bedingung
Antibiotikum/Antimykotikum
Dosierung
Therapiedauer
Penicillinempfind liche Streptokokken
Penicillinverträglichkeit – Standardregime
Penicillin G
12–18 Mio. IE/Tag i.v. in 6 ED
4 Wochen
oder
  
Ceftriaxon
2 g/Tag i.v. in 1 ED
4 Wochen
oder
  
Amoxyzillin
100–200 mg/kg KG/Tag in 4–6 ED
2 Wochen
Penicillinverträglichkeit – 2-wöchiges Behandlungsregime
Penicillin G
2–18 Mio. IE/Tag i.v. in 6 ED
 
oder
  
Ceftriaxon
2 g/Tag i.v. in 1 ED
2 Wochen
oder
  
Amoxicillin
100–200 mg/kg KG i.v./Tag in 4–6 ED
2 Wochen
+ jeweils
  
Gentamicin
3 mg/kg KG i.v. 1ED
2 Wochen
Penicllinunverträglichkeit
Vancomycin
30 mg/kg KG/ i.v.Tag 2 ED
4 Wochen
Enterokokken und mäßig penicillinempfind liche Streptokokken
 
Ampicillin
200 mg/kg KG/Tag i.v. in 4–6 ED
4–6 Wochen
oder
  
Amoxicillin
200 mg/kg KG/Tag i.v.in 4–6 ED
4–6 Wochen
oder
  
Vancomycin
30 mg/kg KG/Tag i.v. in 2 ED
6 Wochen
+ jeweils
  
Gentamicin
3 mg/kg KG/Tag i.v. in 2–3 ED
4–6 Wochen
Penicillinunverträglichkeit
Vancomycin
30 mg/kg KG/Tag i.v. in 2 ED
6 Wochen
+ Gentamycin
3 mg/kg KG i.v./Tag in 2–3 ED
6 Wochen
Staphylococcus aureus
Methicillinsensibel Nativklappe
Flucloxacillin
12 g /Tag i.v. in 4–6 ED
4–6 Wochen
+ Gentamycin1
3 mg/kg KG /Tag i.v. in 2–3 ED
3–5 Tage
Methicillinresistent oder Penicillinunver-träglichkeit Nativklappe
Vancomycin1
30 mg/kg KG/Tag i.v. in 2 ED
4–6 Wochen
+ Gentamycin1
3 mg/kg KG/Tag i.v. in 2–3 ED
3–5 Tage
Methicillinsensibel Klappenprothese
Flucloxacillin
12 g/Tag i.v. in 4–6 ED
>6 Wochen
+ Gentamycin1
3 mg/kg KG/Tag i.v. in 2–3 ED
2 Wochen
+ Rifampicin
1200 mg/Tag in 2 ED i.v. oder oral
>6 Wochen
Methicillinresistent Klappenprothese
Vancomycin1 +
30 mg/kg KG i.v./Tag in 2 ED
>6 Wochen
+ Gentamycin1
3 mg/kg KG/Tag i.v. 3 ED
2 Wochen
+ Rifampicin
1200 mg/Tag 2 ED i.v. oder oral
>6 Wochen
HACEK2
 
Ceftriaxon
2 g/Tag i.v. 1 ED
4 Wochen
E. coli, Klebsiellen, Serratia, Proteus
 
Ceftriaxon oder
2 g/Tag i v. 1 ED
>4 Wochen
Cefotaxim
6–8 g/Tag i.v. 3–4 ED
>4 Wochen
+ Gentamycin
3–5 mg/kg KG/Tag i.v. 3 ED
>4 Wochen
Candida
 
Amphotericin B3
0,8–1,0 mg/kg KG/Tag i.v. 1 ED
>6 Wochen
+ Flucytosin
150 mg/kg KG i.v. 3 ED
>6 Wochen
ED = Einzeldosis.
1Entsprechende Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz.
2HACEK = H. influenzae, H. parainfluenzae, H. aprophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella.
3Unter hoher Volumen- und Kochsalzzufuhr ist die Nephrotoxizität verringert, maximale Gesamtdosis 2–5 g
Bei Patienten mit akutem Verlauf kann nach Abnahme von Blutkulturen sofort mit einer empirischen Therapie begonnnen (Tab. 3) und das Regime nach Erhalt des Antibiogramms angepasst werden.
Tab. 3
KalkulierteTherapie bei unbekanntem Erreger
Bedingung
Antibiotikum/Dosis
Dauer
Nativklappe
Penicillinverträglichkeit
Ampicillin Sulbactam
12 g/Tag i.v. on 4 ED
4–6 Wochen
oder
 
Amoxicillin-Clavulansäure
12 g/Tag i.v. in 4–6 ED
4–6 Wochen
+ Gentamycin
3 mg/kg KG i.v. in 2–3 ED
4–6 Wochen
Nativklappe
Penicillinunverträglichkeit
Vancomycin
30 mg/kg KG/Tag i.v. in 2 ED
4–6 Wochen
+ Gentamycin
3 mg/kg KG/Tag i.v. in 2–3 ED
4–6 Wochen
+ Ciprofloxacin
1000 mg/Tag p.o. in 2 ED oder
800 mg/Tag i.v. in 2 ED
4–6 Wochen
Klappenprothese
Vancomycin
30 mg/kg KG/Tag i.v. in 2 ED
>6 Wochen
+ Gentamycin
3 mg/kg KG/Tag i.v. in 2–3 ED
2 Wochen
+ Rifampicin
1200 mg/Tag i.v. oder p.o. in 2 ED
>6 Wochen
ED = Einzeldosis.
Der Stellenwert des bakteriostatischen Antibiotikums Linezolid in der Therapie der grampositiven Endokarditis bleibt derzeit noch unklar aufgrund der nur in begrenztem Umfang vorliegenden Datenmenge (Falagas et al. 2006). Daptomycin zeigte in einer Studie bei allerdings geringer Fallzahl vergleichbare Ergebnisse wie die Standardtherapie bei der Behandlung der Staphylokokkenendokarditis (Fowler et al. 2006). Seit 2007 liegt für dieses Präparat die Zulassung zur Behandlung der rechtsseitigen infektiösen Endokarditis vor.

Management von Komplikationen

Herzinsuffizienz, Sepsis
Die medikamentöse Therapie der akuten Herzinsuffizienz und Sepsis erfolgt entsprechend den jeweiligen Leitlinien (Kap. Intensivtherapie bei akuter Herzinsuffizienz, kardiogenem Schock und Herzbeuteltamponade und Sepsis). Die akute Aortenklappeninsuffizienz mit Lungenödem trotz medikamentöser Therapie stellt eine Indikation zur Notfalloperation dar (Habib et al. 2009; Naber 2004). Ebenso sollte bei akuter schwerer Mitralklappeninsuffizienz rasch eine operative Korrektur angestrebt werden. Bei passagerem AV-Block III. Grades infolge einer Klappenringabszedierung besteht die Indikation zur Versorgung mit einem passagerem Schrittmacher. Außerdem ist in der Regel eine operative Sanierung indiziert (Naber 2004).
Septische Embolie
Die effektivste Maßnahme zur Reduktion der Häufigkeit septischer Embolien ist die rasche Einleitung einer adäquaten antibiotischen Therapie (Karchmer 2008). Eine Behandlung mit ASS oder Heparin reduziert die Häufigkeit embolischer Ereignisse nicht, sondern erhöht das Risiko intrazerebraler Blutungen (Karchmer 2008). Daher sollten nur diejenigen Patienten weiter antikoaguliert werden, bei denen eine eindeutige von der Endokarditis unabhängige Indikation zur Antikoagulation besteht (z. B. Klappenprothese).
Milzabszess
Bei etwa 5 % der betroffenen Patienten ist mit Milzabszessen zu rechnen mit erhöhtem Risiko einer Milzruptur (Habib et al. 2009). Neben einer perkutanen Drainage bei einzelnen Abszessen ist bei multiplen Einschmelzungen die Indikation zur Splenektomie gegeben (Naber 2004). Vor Durchführung einer Splenektomie muss wegen des erhöhten Risikos von schwerwiegenden Infektionen durch bekapselte Bakterien (OPSI-Syndrom) eine Impfung gegen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Meningokokken erfolgen. Die Impfung und die darauf folgende Splenektomie sollten dabei, wenn möglich, vor einem evtl. erforderlichen Klappenersatz durchgeführt werden.
Schlaganfall
Der embolisch bedingte Schlaganfall, evtl. mit hämorrhagischer Komponente, ist eine der schwerwiegendsten Komplikationen der Endokarditis. Im Falle eines erforderlichen Klappenersatzes droht unter dem Einsatz der Herz-Lungen-Maschine eine intrazerebrale Einblutung. Innerhalb eines Zeitraumes von etwa 72 h nach einer zerebralen Embolie ist allerdings noch nicht mit einer Störung der Blut-Hirn-Schranke zu rechnen, sodass ein rein ischämischer Insult in diesem engen Zeitfenster keine Kontraindikation für einen operativen Eingriff ist (Habib et al. 2009). Außerhalb dieses Zeitfensters muss, falls eine hämorrhagische Komponente ausgeschlossen ist, trotz erhöhter Einblutungsgefahr operiert werden bei nicht beherrschbarer Herzinsuffizienz oder therapierefraktärem septischem Geschehen aufgrund der desolaten Prognose unter rein medikamentöser Therapie (Habib et al. 2009).
Akutes Nierenversagen
Ein akutes Nierenversagen tritt bei etwa 1/3 der Patienten mit Endokarditis auf und führt zu einer Erhöhung des Mortalitätsrisikos um das 5-Fache (Conlon et al. 1998). In der Regel kommt es nach Beherrschung des infektiösen Geschehens durch eine adäquate antibiotische Therapie zu einer Verbesserung der Nierenfunktion. Bei den schweren Verlaufsformen mit septischem Schock oder Verbrauchskoagulopathie ist häufig zumindest vorübergehend ein Nierenersatzverfahren erforderlich.

Indikationen zur chirurgischen Therapie

In etwa 25–30 % der Fälle ist im Rahmen der akuten Phase einer Endokarditis ein operatives Vorgehen notwendig, wobei immer eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen muss (Tab. 4). Prinzipiell sollte bei jedem Patienten mit kompliziert verlaufender Endokarditis frühzeitig die Kontaktaufnahme mit der Herzchirurgie erfolgen bzw. sollte ein solcher Patient an ein Zentrum mit Herzchirurgie verlegt werden. In einer kleinen Studie aus Südkorea konnte gezeigt werden, dass ein frühzeitiges operatives Vorgehen von Vorteil ist bei Patienten mit hochgradiger Mitral- oder Aortenklappeninsuffizienz sowie einer Vegetationsgröße von mehr als 10 mm (Kang et al. 2012). Bei infizierten Schrittmacher- oder AICD-Aggregaten korreliert die frühzeitige komplette Entfernung des Systems mit einer verbesserten 1-Jahres-Überlebensrate (Athan et al. 2012).
Tab. 4
Empfehlung zur chirurgischen Therapie der aktiven Endokarditis. (Nach Habib et al. 2009; Naber 2004)
Indikation
Evidenz
Akute AI oder MI mit kardialem Pumpversagen/Lungenödem
IB
Perivalvulärer Abszess, Fistelbildung
IB
Endokarditis durch schwer therapierbare Erreger (z. B. MRSA, Pilze)
IC
Schwere Sepsis und septischer Schock >48 h
IIaC
Persistierendes Fieber trotz adäquater antibiotischer Therapie über 5–10 Tage
IIaC
Persistierende Bakteriämie/Fungämie trotz adäquater antibiotischer Therapie
IC
Rezidivierende Embolien nach antibiotischer Therapie
IC
Frische mobile Vegetation an der Mitralklappe >10 mm
IIaC
Größenzunahme der Vegetation/Ausbreitung auf weitere native Klappen/lokal destruierender Verlauf
IIaC
Prothesenendokarditis1
IC
1Prothesenendokarditis durch penicillinsensible Streptokokken rechtfertigt zunächst eine konservative Therapiestrategie.

Monitoring

Zum optimalen Management von Patienten mit infektiöser Endokarditis ist ein engmaschiges Monitoring von klinischen, laborchemischen sowie echokardiographischen Befunden unabdingbar.
Basis ist dabei die tägliche klinische Untersuchung mit Temperatur- und Blutdruckkontrolle, kardiopulmonaler Auskultation sowie neurologischem Status. Ferner ist gezielt nach neuen embolischen Phänomenen an Haut oder inneren Organe wie Lunge, Milz oder dem ZNS zu fahnden. Insbesondere bei Staphylokokken- oder Pilzendokarditis ist eine Kontrolluntersuchung des Augenhintergrundes sinnvoll (Habib et al. 2009).
Unter den unspezifischen Entzündungsparametern stellt das CRP den geeignetsten Parameter zur Überprüfung des Ansprechens der antiinfektiösen Therapie dar. Eine CRP-Bestimmung sollte mindestens 2- bis 3-mal pro Woche vorgenommen werden (Habib et al. 2009). Bei erfolgreicher antibiotischer Therapie fällt das CRP innerhalb der 1. oder 2. Woche deutlich ab. Eine persistierende CRP-Erhöhung spricht für das Vorliegen einer nicht beherrschten Infektion. Neben dem CRP sollten ferner regelmäßig eine Bestimmung des Blutbildes sowie der Nierenfunktionsparameter erfolgen.
Insbesondere unter hoch dosierter Therapie mit β-Laktamantibiotika kann eine Inhibierung der Granulopoese mit Neutropenie entstehen. Anhand der MDRD-Formel kann über die Bestimmung des Serumkreatinins regelmäßig die glomeruläre Filtrationsleistung der Nieren überprüft werden.
Eine Kontrolle des Gentamycin-Spiegels sollte 2- bis 3-mal pro Woche vorgenommen werden. Der Talspiegel sollte dabei <2 μg/ml liegen. Bei Vancomycin sollte der Serumtalspiegel 5–10 mg/l betragen. Eine Serumspiegelbestimmung von Vancomycin ist bei normaler Nierenfunktion mindestens 1-mal wöchentlich durchzuführen. Bei Kombination mit einem Aminoglykosid sollten die Vancomycin-Spiegel 2- bis 3-mal pro Woche bestimmt werden (Habib et al. 2009).
Tägliche EKG-Kontrollen geben Hinweise auf neu aufgetretene AV-Überleitungsstörungen. Echokardiographische Verlaufsuntersuchungen sind mindestens 1-mal wöchentlich vorzunehmen, um rechtzeitig eine Befundprogression erfassen zu können (Naber 2004).
Wir führen zumindest in der Anfangsphase ebenfalls 1-mal pro Woche eine TEE-Untersuchung durch, da nur so eine Größenzunahme der Vegetationen, Ausbildung von Abszessen oder andere lokale Komplikationen sicher erfasst werden können. Eine erneute TEE-Untersuchung sollte ferner umgehend bei progredienter Herzinsuffizienz, bei Änderung des Auskultationsbefundes sowie neu aufgetretenen AV-Überleitungsstörungen angestrebt werden. Nach Komplettierung der antibiotischen Behandlung ist außerdem eine abschließende echokardiographische Befunddokumentation sinnvoll.

Prognose

Während früher die Mortalität unbehandelt 100 % betrug, liegt sie heute immer noch bei etwa 20 %, für die Prothesenendokarditis sogar bei 40 %. Ungünstige prognostische Faktoren sind
  • ein hohes Alter des Patienten,
  • die Entwicklung einer Herzinsuffizienz,
  • Alkoholabusus,
  • eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz sowie
  • eine Kollagenose als Grunderkrankung (Heiro et al. 2008).
Fallbeispiel
Bei einer 55-jährigen Diabetikerin war 2007 eine Portimplantation bei einem chronischen Schmerzsyndrom in einem auswärtigen Krankenhaus vorgenommen worden. Anfang 2008 trat eine Infektion des Portsystems mit Nachweis von Pseudomonas aeruginosa in der Blutkultur auf. Nach Explantation des Portsystems sowie entsprechender antibiotischer Behandlung vorübergehende Stabilisierung der Patientin.
3 Monate später kam es erneut zu rezidivierenden Fieberschüben. Im Thorax-CT ließen sich disseminierte pulmonale Infiltrate nachweisen. Entfieberung unter Piperacillin, Sulbactam sowie Gentamicin. Im weiteren Verlauf entwickelte die Patientin einen Monat später erneut Fieberschübe bis 40 °C sowie eine Entzündung im Bereich des linken Kniegelenks. In der Blutkultur erneuter Nachweis von Pseudomonaden. Schließlich fiel im Weiteren ein epiduraler Abszess in Höhe L3/L4 mit Spondylodiszitis auf, der mehrfach drainiert werden musste. Im Abszess erneuter Nachweis von Pseudomonaden.
Ein TEE zeigt schließlich ausgedehnte Vegetationen an der Trikuspidalklappe mit hochgradiger Trikuspidalklappeninsuffizienz. Eine antibiotische Therapie mit Tobramycin sowie Ceftazidim wurde eingeleitet. Da Pseudomonaden oft ungenügend auf die Antibiotikatherapie ansprechen, wurde bei persistierender Bakteriämie ein Trikuspidalklappenersatz durchgeführt. Nach 6-wöchiger Fortführung des Antibiotikaregimes postoperativ konnte die Patientin in gutem Allgemeinzustand entlassen werden. Bis zum jetzigen Zeitpunkt ist es zu keinem Rezidiv der Erkrankung gekommen.
Literatur
Athan E, Chu VH, Tattevin P, Selton-Suty P, Jones P, Naber C, Miro JM, Ninot S, Fernandez-Hidalgo N, Durante- Mangoni E, Spelman D, Hoen B, Lejko-Zupane T, Cecci E, Thuny F, Hannan MM, Pappas P, Henry M, Fowler VG Jr, Crowley AL, Wang A for the ICE- PCS Investigators (2012) Clinical characteristics and outcome of infective endocarditis involving implantable cardiac devices. JAMA 307:1727–1735CrossRefPubMed
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