Die Intensivmedizin
Autoren
Bernd Salzberger

Intensivtherapie bei Infektionen des ZNS

Infektionen des ZNS können durch ein breites Spektrum von Erregern verursacht werden – Prionen, Viren, Bakterien, Pilze und Parasiten. Infektionen des zentralen Nervensystems sind häufig medizinische Notfälle und erfordern eine intensivmedizinische Betreuung. Die meisten ZNS-Infektionen sind ambulant erworben, nosokomiale ZNS-Infektionen treten v. a. nach neurochirurgischen Eingriffen auf und sind sehr viel seltener.
Dieser Beitrag stellt im Detail Meningitis, Meningoenzephalitis und Enzephalitis dar sowie fokale intrakranielle Infektionen wie Hirnabszesse, Empyeme und infizierte Sinusvenenthrombosen.

Einleitung

Bei Infektion en des ZNS finden sich in der Diagnostik und der Therapie zwei Besonderheiten: Zum einen ist dies die Bedeutung des Liquor cerebrospinalis zur Erregerdiagnostik, die v. a. bei der Meningitis und bei der Enzephalitis die wichtigste Rolle spielt. Die Liquorpunktion liefert durch die Zytologie und Laborchemie, aber auch durch kulturelle und andere Methoden meistens die entscheidenden Bausteine zur Diagnose und Therapie.
Die zweite Besonderheit ist die „pharmakologische Abgeschlossenheit des ZNS“ durch die Blut-Liquor-Schranke. Diese ist zwar bei akuten Entzündungen deutlich durchlässiger für z. B. antimikrobielle Substanzen, allerdings muss auch die spezifische Penetration einzelner Stoffgruppen in das ZNS berücksichtigt werden. So ist z. B. bei nahezu allen β-Laktamantibiotika eine hochdosierte Therapie notwendig, eine Therapie mit Fluorchinolonen dagegen bei ZNS-Infektionen aufgrund der schlechten Penetration ungünstig.

Meningitis, Meningoenzephalitis und Enzephalitis

Eine Meningitis und eine Meningoenzephalitis sind klinisch, laborchemisch und pathologisch nicht immer eindeutig voneinander zu trennen. Eine Infektion der Hirnhäute kann Kopfschmerzen, Meningismus sowie Somnolenz verursachen, bei Beteiligung des Hirnparenchyms kommen zusätzlich Veränderungen der kognitiven Funktionen, des Bewusstseins und fokale neurologische Zeichen dazu. Bei den im Parenchym ablaufenden Enzephalitiden sind in vielen Fällen weder meningeale Symptome noch eine hohe Pleozytose im Liquor vorhanden, hier sind die Veränderungen der Hirnfunktion bzw. fokale Zeichen deutlich ausgeprägter.
Aus klinischer und didaktischer Sicht macht deshalb eine Trennung nach Syndromen Sinn, auch wenn diese in der Wirklichkeit oft nicht so scharf zu differenzieren sind. Die für den Intensivmediziner klinisch schwersten und wichtigsten Formen sind die akuten bakteriellen Meningitiden und die viralen Enzephalitiden.
Der wichtigste Schritt zur Diagnose bei allen diesen Syndromen ist die Liquoruntersuchung (Tab. 1; Abb. 1) (Pfister 2008; Tunkel et al. 2004).
Tab. 1
Liquorbefunde und Syndrome. (Mod. nach Granerod und Crowcroft 2007)
 
Zellzahl/μl
Überwiegender Zelltyp
Eiweiß (mg/dl)
Glukose (mg/dl)a
Normal
0–5
<50
>45
1000–5000
Neutrophile
100–500
<40
50–1000
Lymphozyten
<200
>45
50–300
Lymphozyten/initial Neutropile
50–300
<45
50–500
Lymphozyten
 
>45
aBei Störungen des Zuckerstoffwechsels muss der Liquor/Serum-Quotient berechnet werden (Normalwert etwa 0,6; Werte <0,5 sind pathologisch)

Bakterielle Meningitis

Epidemiologie und Pathogenese

Es gibt keine Daten zur Häufigkeit der akuten bakteriellen Meningitis in Deutschland. Invasive Meningokokkenerkrankungen als die zweithäufigste Form treten etwa mit einer jährlichen Inzidenz von 1/100.000 auf, davon sind etwa 2/3 Meningitiden. Dies korrespondiert bei einer anzunehmenden Dunkelziffer recht gut mit Daten aus den USA, wo in einer Surveillance-Studie die jährliche Inzidenz der akuten bakteriellen Meningitiden etwa 3/100.000 betrug.
Die häufigsten Erreger der bakteriellen Meningitis sind heute Pneumokokken (S. pneumoniae), Meningokokken (Neisseria meningitidis) und Listerien (L. monocytogenes). Hämophilusmeningitiden sind nach Einführung der Hib-Impfung selten geworden (Tab. 2). Ebenfalls sehr selten sind parasitäre Erreger, z. B. Acanthamöben bzw. Naegleria fowleri nach Kontakt mit entsprechend kontaminiertem Wasser (Übersicht).
Tab. 2
Erreger der bakteriellen Meningitis bei Patienten >16 Jahre. (Mod. nach Pfister 2008)
Erreger
Häufigkeit (nach 1970)
S. pneumoniae
40–50 %
N. meningitidis
2–20 %
L. monocytogenes
6–25 %
4–8 %
Andere
12–25 %
Unbekannt
0–8 %
Wichtige Differenzialdiagnosen
  • Hirnabszess, subdurales Empyem
  • Cryptococcus neoformans (Immundefekt)
  • Naegleria fowleri bzw. Acanthamoeba (Kontakt mit kontaminiertem Wasser)
Bakterielle Meningitiden entstehen in aller Regel durch die Sequenz der initialen Besiedlung der Schleimhäute (bei Pneumo- und Meningokokken der oberen Luftwege, bei Listerien des Gastrointestinaltraktes), dann Invasion der Grenzflächen und Besiedlung der Meningen durch bakteriämische Streuung. Pneumokokken können auch lokal invasiv (aus den Nasennebenhöhlen oder otogen) ins ZNS gelangen.

Klinik

Das häufigste Symptom der akuten Meningitis ist ein generalisierter, über wenige Stunden bis Tage zunehmender Kopfschmerz, gefolgt oder begleitet von Somnolenz bis hin zum Koma . Fieber ist ebenfalls häufig. Als lokalisierendes und fast pathognomonisches Zeichen kann eine meningeale Reizung (Nackensteifigkeit, Meningismus) auftreten. Jedes dieser Symptome ist in großen Fallserien bei mehr als 85 % der Patienten vorhanden, die klassische vollständige Trias von Kopfschmerz, Fieber und Meningismus allerdings nur in etwa 2/3 der Fälle. Mindestens eins der Symptome der Trias ist jedoch in mehreren Fallserien in jeweils allen Fällen vorhanden gewesen. Insbesondere bei zusätzlicher Somnolenz und klinischer Verschlechterung muss deshalb bei jedem dieser 3 Symptome eine hohe diagnostische Aufmerksamkeit vorhanden sein und eine bakterielle Meningitis bedacht werden. Der Meningismus als lokalisierendes Symptom kann subtil oder nicht vorhanden sein oder sich nur diskret (Kernig-, Brudzinski-Zeichen) zeigen.

Diagnostik

Der wichtigste Schritt ist die Liquorpunktion mit Zytologie, Laborchemie und Erregerdiagnostik. Der typische Befund bei der bakteriellen Meningitis ist ein trüber Liquor mit hoher Zellzahl, überwiegend Granulozyten, erhöhtem Eiweiß und erniedrigter Glukose (Tab. 1).
Liquorpunktion
Vor der Liquorpunktion muss wegen der Gefahr der Herniation ein erhöhter Hirn-druck ausgeschlossen werden. Dies kann durch klinische Kriterien und entsprechende Bildgebung geschehen (Abb. 1).
Die Liquorpunktion sollte möglichst immer, also auch nach Verzögerung durch eine notwendige Bildgebung, durchgeführt werden. Fast alle potenziellen Erreger (außer Meningokokken) können noch mehrere Stunden nach Beginn der antibiotischen Therapie aus dem Liquor kultiviert werden, und die erhöhte Zellzahl und weitere Auffälligkeiten bleiben noch länger bestehen.
Blutkulturen sind bei der akuten bakteriellen Meningitis in 50–70 % aller Fälle positiv. Weitere spezifische Methoden zur Erregerdiagnostik beinhalten Antigentests für Pneumo- bzw. Meningokokken oder den Nachweis bakterieller DNA. Diese Methoden sind sehr sensitiv und spezifisch, der Einsatz kann aber auf solche Fälle beschränkt werden, in denen keine prätherapeutische Liquorpunktion stattfinden kann oder die Kultur negativ bleibt, da sie die initiale empirische Therapie bis zur definitiven Erregerdiagnose kaum beeinflussen.
Weitere Laboruntersuchungen sollten ein Blutbild, Differenzialblutbild, CRP bzw. PCT und Basisparameter der Gerinnungsfunktion beinhalten. Erhöhungen von CRP und PCT (>0,2 ng/ml) sind sehr viel häufiger bei der akuten bakteriellen Meningitis als bei der viralen Meningitis zu finden, aber Sensitivität und Spezifität sind nicht ausreichend, um hier hinreichend sicher zu differenzieren. Veränderungen des Blutbilds sind häufig nicht vorhanden, diese Laboruntersuchungen sind aber sinnvoll zur Beurteilung der initialen Schwere bzw. des Verlaufs.

Therapie

Die initiale empirische Therapie muss rasch begonnen werden und die wichtigsten vorkommenden Erreger sicher treffen. Hierzu ist bei ambulant erworbener Meningitis eine Kombination eines 3.-Generations-Cephalosporins sowie eines Aminopenicilins adäquat (Tab. 3 und 4). Bei der Meningokokkenmeningitis ist die Gabe eines Antibiotikums vor Krankenhausaufnahme bereits mit einer besseren Prognose verbunden. Insgesamt muss es das Ziel sein, eine Antibiotikatherapie innerhalb von 3 h nach Krankenhausaufnahme zu beginnen.
Tab. 3
Empirische antibiotische Therapie bei akuter bakterieller Meningitis
 
Normale Tagesdosis
1. Ambulant erworbene Meningitis
Drittgenerationscephalosporin
 
– Ceftriaxon
2 × 2 g
– Cefotaxim
3 × 4 g
plus
 
Aminopenicillin
 
– Ampicillin
6 × 2 g oder 4 × 3 g
plus adjuvante Therapie mit
 
Dexamethason (über 4 Tage)
4 × 10 mg
2. Nosokomial erworbene Pneumonie (auch Shuntinfektion)
– Vancomycin (rel. schlechte ZNS-Penetration!)
2 × 1 g
plus
 
– Meropenem oder
3 × 1 g
– Ceftazidim (plus Metronidazol, postoperativ)
3 × 2 g (plus 3 × 500 mg)
Tab. 4
Spezifische antibiotische Therapie bei akuter bakterieller Meningitis
 
Normale Tagesdosis
Pneumokokkenmeningitis
– Penicillin G (nach Antibiogramm mit MHK!)
6 × 4 Mio. IU
alternativ (bei Allergie)
 
– Ceftriaxon
2 × 2 g
– Vancomycin (rel. schlechte ZNS-Penetration!)
2 × 1 g
Plus
 
– Dexamethason (über 4 Tage)
4 × 10 mg
Meningokokkenmeningitis
– Penicillin G
6 × 4 Mio. IU
alternativ
 
– Ceftriaxon
2 × 2 g
Dexamethason absetzen!
 
Listerienmeningitis
– Ampicillin ggf. plus
6 × 2 g
– Gentamycin
1 × 3–5 mg/kg KG (Spiegel)
Dexamethason absetzen!
 
Staphylokokkenmeningitis
1. Methicillin-/Oxacillin-sensibel (MSSA)
 
– Flucloxacillin oder
6 × 2 g
– Cefazolin
3 × 2 g
alternativ:
 
– Vancomycin
2 × 1 g
– Linezolid
3 × 600 mg
plus ggf.
 
– Fosfomycin oder
3 × 5 g
– Rifampicin
2 × 450 mg
Dexamethason absetzen!
 
2. Methicillin-/Oxacillin-resistent (MRSA)
 
– Vancomycin
2 × 1 g
– Linezolid
2 × 600 mg
plus ggf.
 
– Fosfomycin oder
3 × 5 g
– Rifampicin
2 × 450 mg
Dexamethason absetzen!
 
Glukokortikoidtherapie
Die adjuvante Therapie mit Glukokortikoiden verbessert bei Kindern und Erwachsenen die Prognose der bakteriellen Meningitis und vermindert Spätkomplikationen deutlich. Dies konnte für Pneumokokkenmeningitiden, nicht aber für Meningokokken- oder andere bakterielle Meningitiden klar gezeigt werden. Da Pneumokokken der häufigste Erreger sind, sollte eine empirische Therapie mit Dexamethason 10 mg 4-mal täglich über 4 Tage parallel zur Antibiotikatherapie begonnen werden.
Bei Nachweis anderer Erreger kann diese Therapie abgebrochen werden – hier bringt die Glukokortikoidtherapie keine gesicherten Vorteile, aber den potenziellen Nachteil der rascheren Wiederherstellung der Blut-Hirn-Schranke mit schlechterer Penetration von Antibiotika ins ZNS (de Gans und van de Beek 2002; Vincent et al. 2005).
Die Therapie eines erhöhten Hirndrucks besteht aus der Hochlagerung des Oberkörpers (30°), ggf. kann eine medikamentöse Therapie (z. B. mit hyperosmolaren Lösungen) oder eine Liquorableitung bei Hydrozephalus sinnvoll sein.
Nosokomiale Meningitis und liegender ventrikuloperitonealer Shunt
Nosokomiale Infektionen kommen v. a. nach neurochirurgischen Eingriffen, bei nosokomialen Bakteriämien (z. B. Katheterinfektionen u. a.) und bei einem liegenden ventrikuloperitonealen Liquorshunt vor und haben deshalb ein gänzlich anderes Erregerspektrum. Aus diesem Grund muss die initiale empirische Therapie besonders gut staphylokokkenwirksam sein und auch Pseudomonas aeruginosa miteinbeziehen.
Pneumokokkenmeningitis
Die Pneumokokkenmeningitis ist die häufigste Meningitis in allen Altersklassen. In aller Regel ist die Meningitis Folge einer bakteriämischen Infektion. Seltener ist eine lokale Invasion nach Otitis, Sinusitis oder Mastoiditis. Ein solcher Herd muss durch eine Computertomographie oder andere Bildgebung ausgeschlossen werden.
Häufige Spätkomplikationen der Pneumokokkenmeningitis sind v. a. Hörschäden, die bei Kindern auch zu Entwicklungsstörungen führen können. Studien bei Kindern und Erwachsenen haben klar gezeigt, dass eine adjuvante Steroidtherapie die Prognose verbessert und Spätkomplikationen reduziert.
Die optimale antibiotische Therapie ist in aller Regel Penicillin G (Tab. 4). In Deutschland sind penicillinresistente Pneumokokken extrem selten, deshalb sollte bei entsprechendem Nachweis und MHK-Bestimmung auf Penicillin G umgestellt werden. Penicillinresistente Pneumokokken kommen häufiger z. B. in Spanien, Ungarn, Island und Großbritannien vor.
Die Dauer der Antibiotikatherapie beträgt in der Regel 14 Tage.
Meningokokkenmeningitis
Meningokokkenmeningitiden treten nahezu ausschließlich als Komplikationen bakteriämischer Infektionen auf. Die Therapie der Wahl ist hier hochdosiertes Penicillin G, resistente Erreger sind bisher nur in Einzelfällen außerhalb von Europa beschrieben worden. Die Antibiotikatherapie soll über 7–10 Tage durchgeführt werden.
Eine Wirksamkeit einer adjuvanten Steroidtherapie ist hier nicht vorhanden, deshalb sollte eine begonnene Dexamethasontherapie bei Nachweis von Meningokokken beendet werden (Tunkel et al. 2004). Bei Vorhandensein einer Sepsis mit Gewebsthrombosierungen (Purpura fulminans) ist eine besonders deutliche Erniedrigung von Protein C im Serum vorhanden. Aus pathophysiologischer Sicht sollte der Einsatz von aktiviertem Protein C (Drotrecogin α) bedacht werden. Es sind allerdings nur Daten für kleine Patientenzahlen aus den randomisierten Studien für die Sicherheit und Wirksamkeit einer solchen Therapie vorhanden (Vincent et al. 2005).
Zusätzlich zur Therapie des Patienten muss eine Antibiotikaprophylaxe bei engen Kontaktpersonen durchgeführt werden.
Je nach Serotyp (bei A, B, C, W135 oder Y) kann eine Impfung angeboten werden.
Listerienmeningoenzephalitis
Auch Listerienmeningitiden entstehen durch Besiedlung der Meningen aus dem Blutstrom. Patienten mit Listerienmeningitis sind öfter Patienten mit Komorbiditäten (Diabetes mellitus). Häufig besteht eine parallele Bakteriämie. Die Therapie muss hier hochdosiert mit Ampicillin erfolgen; v. a. zu Beginn und bei gleichzeitiger Bakteriämie sollte eine Kombinationstherapie mit einem Aminoglykosid erwogen werden (Tab. 4). Zum Therapiemonitoring sollten hier regelmäßige Spiegelbestimmungen durchgeführt werden. Die Therapiedauer beträgt meistens ca. 21 Tage.
Besonderheiten bei Immundefekt: Tuberkulosemeningitis und Kryptokokkenmeningitis
Insbesondere bei gleichzeitigem Verdacht auf einen T-zellulären Immundefekt (HIV-Infektion, Transplantation, medizinisch indizierte Immunsuppression) muss auch an atypische Erreger gedacht werden, z. B. Mycobacterium tuberculosis und Cryptococcus neoformans.
M. tuberculosis kann verschiedene Liquorbefunde verursachen, von einer granulozytären bis zu einer fast rein lymphozytären Meningitis. Häufig ist hier eine überproportionale Erhöhung des Eiweißes und Erniedrigung der Glukose vorhanden. Die Färbung (Ziehl-Neelsen oder Auramin) ist sehr wenig sensitiv, die PCR ist hier nur ähnlich sensitiv wie der mikroskopische Nachweis. Ein negatives PCR-Ergebnis kann deshalb nicht zum Ausschluss einer tuberkulösen Meningitis benutzt werden.
Cryptococcus neoformans tritt als Meningitiserreger v. a. bei HIV-infizierten Patienten auf. Typisch ist ein diskrepanter Befund zwischen schwersten Kopfschmerzen, relativ niedriger Liquorzellzahl und deutlich erhöhtem Liquordruck. Der spezifische Nachweis gelingt mit der Tuschefärbung, kulturell oder dem Nachweis des Antigens im Liquor.

Virale Meningitis

Virale Meningitiden sind deutlich häufiger als bakterielle, allerdings sind Patienten mit einer viralen Meningitis meist sehr viel weniger akut und schwer krank – die Allgemeinsymptome sind weniger schwer, der Kopfschmerz und Meningismus weniger ausgeprägt und der Verlauf sehr viel langsamer und weniger dramatisch. Deshalb ist dieses Syndrom in der Intensivmedizin deutlich seltener. Der typische Liquorbefund der viralen Meningitis ist ein klarer Liquor mit einer Zellzahl bis ca. 1000, einer mäßigen Eiweißerhöhung und normaler Glukose (Tab. 1). Als Differenzialdiagnose kommen u. a. die Borreliose, eine Lues, die Tuberkulose und nichtinfektiöse Erkrankungen in Frage (Tab. 5).
Tab. 5
Virale Meningitis/Enzephalitis und Differenzialdiagnosen
Virusmeningitis (aseptische Meningitis)
Coxsackieviren
Parainfluenza
Echoviren
Adenoviren
HSV-2
VZV
Polioviren
Dengue
West-Nil-Fieber
– Differenzialdiagnosen
Infektiös
Tuberkulose
Borrelia Burgdorferi
Treponema pallidum
Rickettsia spp.
Nichtinfektiös
M. Behçet
Mollaret-Meningitis
Enzephalitis
HSV
VZV
Adenoviren
FSME
Enterovirus 71
HIV
Influenza
Röteln
EBV
CMV
Masern
LCMV
West-Nil-Fieber
JC-Virus
Rabies (Tollwut)
– Differenzialdiagnosen
Intrazerebrale Durchblutungsstörung oder Blutung
Intrakranielle Tumoren
Akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM)
Methanolvergiftung
Glykolvergiftung
Andere toxische Ursachen
Migränesyndrome
Eine empirische Therapie sowohl wie eine spezifische Therapie ist bei Viren als Erregern nicht mit einem klinischen Vorteil verbunden. Dies gilt auch für die Herpesvirusmeningitiden (HSV-1, HSV-2, VZV und EBV), für die eine wirksame antivirale Therapie existiert. Aufgrund der meist blanderen Klinik kann auch die spezifische Diagnostik für die möglichen Differenzialdiagnosen (Borrelien- und Luesserologie u. a.) meist abgewartet werden und eine supportive Therapie mit Schmerzmitteln bzw. Antipyretika durchgeführt werden.
Erkrankungen aus der Differenzialdiagnose (Neuroborreliose, Neurosyphilis, Leptospirose und Tuberkulose; Tab. 5) bedürfen der spezifischen und – aufgrund der Blut-Liquor-Schranke – besonders hochdosierten antiinfektiven Therapie.

Enzephalitis

Epidemiologie und Pathogenese

Enzephalitiden treten etwas mit einer jährlichen Häufigkeit von 3–7/100.000 auf. Etwa 40 % der Fälle bleiben ohne spezifische Diagnose, in 40 % kann ein Erreger gefunden werden, und ca. 20 % sind postinfektiöse Erkrankungen (ADEM, unten) (Granerod und Crowcroft 2007). Eine virale Enzephalitis kann bei Erstinfektion mit dem betreffenden Virus bzw. v. a. bei latenten Infektionen auch durch Reaktivierung im ZNS entstehen. Herpesviren können so retrograd aus dem Manifestations- bzw. Latenzort ins ZNS eindringen. In den meisten anderen Fällen erfolgt die Infektion des ZNS durch eine virämische Phase.
Meist ist das Parenchym diffus oder multifokal befallen. Das Erregerspektrum ist breit (Tab. 5), wichtige Hinweise auf die Diagnose kann v. a. die Expositionsanamnese (Reise, Tierkontakt etc.) geben.

Klinik

Bei der Enzephalitis sind Kopfschmerz, Bewusstseinsstörungen, Persönlichkeitsveränderungen, fokale neurologische Ausfälle und epileptische Anfälle die wichtigsten Symptome. Daneben können auch meningitische Symptome auftreten, Photophobie, Fieber und Abgeschlagenheit.

Diagnostik

Auch hier gilt, dass die Liquordiagnostik der wichtigste Schritt zur Diagnose ist (Tab. 1, Abb. 1). Das typische Liquorbild der Virusenzephalitis weist eher eine geringe bis mäßige Pleozytose, eine Eiweißerhöhung und keine Erniedrigung der Glukose auf. Der Nachweis von Erythrozyten ist nicht pathognomonisch für Herpesviren, obwohl diese häufig auch hämorrhagische Nekrosen erzeugen. Der Erregernachweis kann durch PCR oder Viruskultur erfolgen.
Blutuntersuchungen zeigen hier häufig keine Auffälligkeiten, bei einigen Erregern findet sich eine Leukopenie im Differenzialblutbild. Diese Veränderungen sind jedoch nicht pathognomonisch.
Als Bildgebung sollte eine MRT des Gehirns erfolgen, parenchymatöse Läsionen sind hier meist besser zu differenzieren als im CT. Falls keine MRT zur Verfügung steht, ist die beste Alternative ein CCT mit Kontrastmittel.

Therapie

Eine spezifische Therapie ist nur für wenige Erreger vorhanden (HSV, VZV, Influenza). Da besonders bei der HSV-induzierten Enzephalitis eine rasche und adäquate Therapie die Prognose verbessert, sollte Acyclovir als empirische Therapie beim Verdacht auf virale Enzephalitis begonnen werden. Dies kann durchaus vor der Liquorpunktion geschehen, da die PCR-Diagnostik hierdurch über viele Stunden nicht beeinflusst wird.
Bei Nachweis von Influenzavirus kann ein Neuraminidaseinhibitor angewandt werden (Oseltamivir, Zanamivir); Daten zur Wirksamkeit sind aus Studien nicht vorhanden.
Herpesvirusenzephalitis
Die Herpesvirusenzephalitis tritt meist ohne vorher klinisch apparente Reaktivierung auf. In der Bildgebung finden sich v. a. fokale Veränderungen im Frontal- bzw. Temporallappen, manchmal mit Einblutung.
Die Prognose der unbehandelten HSV-Enzephalitis ist mit einer hohen Mortalität und einer hohen Rate an Spätkomplikationen schlecht. Eine rechtzeitige antivirale Therapie kann die Überlebensrate deutlich verbessern und die Komplikationen reduzieren (Skoldenberg et al. 1984). Die Diagnose wird sensitiv und spezifisch durch Nachweis der HSV-DNA im Liquor mittels PCR gestellt.
Bei klinischem Verdacht auf eine HSV-Enzephalitis muss rasch (vor Vorliegen des PCR-Ergebnisses oder der Viruskultur) eine Therapie mit intravenösem Acyclovir begonnen werden. Auf eine adäquate Dosierung muss geachtet werden (normale Tagesdosis 3 × 10 mg/kg KG i.v.), diese ist für HSV wie VZV (unten) ausreichend.
Varizella-zoster-Enzephalitis
Eine Enzephalitis mit Varizella zoster tritt relativ häufig bei Kindern oder Jugendlichen nach Erstinfektion auf (ca. 1:400) und verursacht meist zerebelläre Symptome. Die Prognose ist sehr gut, nahezu alle Patienten erholen sich vollständig.
Anders ist die Prognose der VZV-Enzephalitis bei immunkompromittierten Patienten, die klinisch, radiologisch und im Verlauf der HSV-Enzephalitis ähnelt. Auch hier kann die Enzephalitis einer klinisch apparenten oder inapparenten Reaktivierung folgen. Deshalb sollte auch der Nachweis von VZV aus dem Liquor mittels PCR erfolgen.
Die Therapie sollte in Analogie zur HSV-Enzephalitis mit Acyclovir (3 × 750 mg i.v,) erfolgen. Daten aus Studien liegen hierzu nicht vor, da die VZV-Enzephalitis deutlich seltener auftritt als die HSV-Enzephalitis.
Enzephalitiden durch andere Herpesviren
Eine EBV-Infektion verursacht selten eine Enzephalitis, nahezu ausschließlich im Rahmen der Erstinfektion. Aufgrund der nahezu parallel ablaufenden Mononukleose ist die Diagnose meist bereits klinisch vermutet und kann durch die PCR aus dem Liquor bestätigt werden. CMV und HHV-6 verursachen selten schwere Enzephalitiserkrankungen bei Patienten mit schwerstem zellulärem Immundefekt, z. B. bei weit fortgeschrittener HIV-Infektion oder nach allogener Stammzelltransplantation. Bei diesen Patienten sollte deshalb beim entsprechenden Verdacht eine PCR-Diagnostik erfolgen. Eine antivirale Therapie sollte mit Ganciclovir (2 × 5 mg/kg KG/Tag) eingeleitet werden.
Differenzialdiagnose: Akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM) oder postinfektiöse Enzephalopathie
Die postinfektiöse akute disseminierte Enzephalomyelitis ist eine seltene Erkrankung und tritt im Anschluss an virale Infektionen oder auch Impfungen auf. Hier ist der Pathomechanismus die Entwicklung einer Vaskulopathie, die klinisch schwer von einer infektiösen Enzephalitis oder einem Schub einer multiplen Sklerose unterschieden werden kann. Radiologisch zeigen sich Entmarkungsherde in der weißen Substanz, die Erregerdiagnostik ist negativ. Auch pathologisch-anatomisch zeigt sich im Gegensatz zur viralen Enzephalitis hier keine Infektion der Neurone. Bei Kindern ist die Prognose dieser Erkrankung gut, eine Ausnahme ist die besonders schwere Form der akuten hämorrhagischen Leukenzephalopathie (Tunkel et al. 2009).
Besonderheiten bei Immundefekt
Eine besondere Form der viralen Enzephalitis wird durch das Papova-Virus/JC-Virus verursacht. Hier kommt es zu rasch progredienten Persönlichkeitsveränderungen, fokalen neurologischen Zeichen und Bewusstseinsstörungen. Nahezu pathognomonisch sind die entsprechenden Veränderungen im NMR (Kernspinresonanz-Spektroskopie) des Gehirns, die bei Liquorpunktion mittels der spezifischen JC-Virus-PCR bestätigt werden sollten. Diese Erkrankung tritt auf bei fortgeschrittener HIV-Infektion, aber auch nach der Gabe von Biologika (z. B. Natazulimab). Die Therapie besteht bei HIV-infizierten Patienten in der antiretroviralen Therapie, nach der Gabe von Biologika ggf. durch Immunadsorption der Biologika. Cidofovir ist in vitro wirksam, weitgehende klinische Erfahrungen liegen zur Therapie hier nicht vor. CMV und HHV-6 kommen ebenfalls als Erreger einer Virusenzephalitis bei Patienten mit schwerem zellulärem Immundefekt in Frage.

Fokale intrakranielle Infektionen

Hirnabszesse

Pathogenese und Epidemiologie

Hirnabszesse treten durch lokale Infektionen (Sinusitis, Mastoiditis) oder durch bakteriämische Streuung auf. Herdinfektionen sind hier häufig Sinusitiden, Otitiden und Mastoiditiden, Abszesse im Zahnwurzelbereich oder Endokarditiden. Das Erregerspektrum umfasst Streptokokken, Anaerobier, S. aureus, Enterobakterien, Candida, Aspergillen und hängt im Wesentlichen vom Infektfokus und den Prädispositionen des Patienten (z. B. Neutropenie mit gramnegativer Bakteriämie oder disseminierter Aspergillose) ab.

Klinik

Typischerweise machen sich intrakranielle Abszesse durch fokale neurologische Zeichen bemerkbar. Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen sowie Fieber und andere Allgemeinsymptome sind häufig, auch ein Meningismus kann vorhanden sein.

Diagnostik

Der wichtigste Schritt ist die Bildgebung (CCT mit Kontrastmittel). Die typische Präsentation ist hierbei eine ringförmige Läsion, oft multipel mit Kontrastmittelanreicherung und häufig einem perifokalen Ödem. Eine Erregerdiagnostik kann durch Punktion (stereotaktisch) erfolgen. Die Erregerdiagnostik ist für die Planung der Therapie (Art und Dauer) relevant und sollte, falls der Erreger nicht anderweitig, z. B. in Blutkulturen, isoliert ist, immer vorgenommen werden.

Therapie

Bei Läsionen >2,5 cm soll, falls klinisch möglich, eine Aspiration mit Ableitung bzw. eine Exzision erfolgen. Eine empirische Therapie des Abszesses sollte begonnen werden (Tab. 6). Bei Hirndruck- bzw. fokalen neurologischen Zeichen und perifokalem Ödem sollte eine supportive Therapie mit Steroiden erfolgen.
Tab. 6
Antibiotische Therapie von Hirnabszessen, subduralem Empyem und infizierter Thrombophlebitis
Klinische Situation
Substanzen
Normaldosierung
Empirische Therapie
Ceftriaxon
plus
2 × 2 g
Vancomycin
plus
2 × 1 g
 
Metronidazol
3 × 500 mg
Gleichzeitige Otitis oder Sinusitis
Ceftriaxon
plus
2 × 2 g
Metronidazol
3 × 500 mg
Zahn- oder Kieferabszess
Penicillin G
plus
6 × 4 Mio. IU
Metronidazol
3 × 500 mg
Penetrierendes Trauma oder postoperativ
Vancomycin
2 × 1 g
Ceftriaxon
2 × 2 g
Bakterielle Endokarditis
Vancomycin
2 × 1 g
Gentamycin
(3–) 5 mg/kg KG (nach Spiegel)
Lungenabszess, Empyem, infizierte Bronchiektasien
Penicillin
plus
6 × 4 Mio. IU
Metronidazol
plus
3 × 500 mg
Sulfonamid
Nach Substanz
Besonderheiten bei Immundefekt
Bei schwer (<500/μl) und lang (>2 Wochen) neutropenischen Patienten steigt das Risiko von invasiven Pilzinfektionen rasch an. Hier sind Candidämien und invasive Aspergillosen zunehmend häufig, die sich auch als Hirnabszesse manifestieren können. Candidämien können durch die mangelnde Sensitivität der Blutkultur für diese Erreger unerkannt bleiben, auch die Diagnose von invasiven Aspergillosen kann schwierig sein.
Bei Patienten mit schwerem T-zellulären Immundefekt (Transplantation, HIV-Infektion) kann eine zerebrale Toxoplasmose radiologisch nicht von multiplen Hirnabszessen unterschieden werden. Hier ist bei ansonsten fehlenden Hinweisen auf einen Fokus für Hirnabszesse ein Therapieversuch mit einer antiparasitären Therapie vor etwaiger Hirnbiopsie oder Abszessableitung indiziert.

Subdurale Empyeme und infizierte Sinusvenenthrombosen

Pathogenese und Epidemiologie

Bei Zugang von Erregern in den Subduralraum (z. B. postoperativ, durch kranielle Osteomyelitis oder nach Besiedlung der Dura) kann es zum subduralen Empyem kommen. Infizierte Thrombosen können ebenso durch fokale Infektionen, aber auch sekundär bei anderen intrakraniellen Infektionen (Meningitis, Hirnabszess) auftreten. Beide Syndrome machen zusammen etwa 15–20 % aller intrakraniellen fokalen Infektionen aus. Die häufigsten Erreger sind Staphylokokken und Streptokokken.

Klinik

Beim subduralen Empyem sind meistens Kopfschmerzen und Übelkeit vorhanden, Fieber nur in etwa 50 % der Fälle. Bewusstseinstörungen, fokale neurologische Anzeichen und Anfälle sind häufig. Die Bewusstseinsstörung kann rasch progredient bis zum Koma sein. Die infizierte Venenthrombose kann abhängig von der Lokalisation relativ blande bis akut (z. B. Sinus-cavernosus-Thrombophlebitis) verlaufen. Bei dieser häufigen Lokalisation treten aufgrund der Lokalisation und Nachbarschaft zu den Hirnnerven v. a. Kopfschmerzen, periorbitale Schwellungen und Doppelbildersehen auf. Fieber ist hier bei der Mehrzahl der Patienten vorhanden.

Diagnostik

Die wichtigste Maßnahme zur Diagnose eines subduralen Empyems ist die rasche Bildgebung (CCT oder NMR mit Kontrastmittel und ggf. spezifischen Parametern). Eine Lumbalpunktion ist weniger wichtig („Therapie“) und häufig durch die bestehenden Masseneffekte kontraindiziert. Blutkulturen sollten angelegt werden.
Auch für die Diagnose der infizierten Sinusvenenthrombose sind Schnittbildverfahren in aller Regel notwendig, Kontrastmittel erleichtern die Gefäßdarstellung und -beurteilung.

Therapie

Die Therapie wird empirisch rasch begonnen (Tab. 6). Die Ableitung des Empyems wird in der Regel durch neurochirurgische Drainage (z. B. per Bohrloch) vorgenommen. Bei infizierten Venenthrombosen muss ein operativer Eingriff je nach Lage und klinischer Situation erwogen werden.
Die empirische antibiotische Therapie entspricht der bei Hirnabszessen (Tab. 6). Die Therapie muss auch hier für mindestens 3–4 Wochen durchgeführt werden; falls ein operativer Eingriff bzw. Entlastung nicht stattfindet über einen deutlich längeren Zeitraum.
Eine adjuvante Therapie bei Hirndruck wird in Analogie zur bakteriellen Meningitis mit Hochlagerung des Oberkörpers und ggf. hyperosmolaren Lösungen behandelt, bei perifokalem Ödem kann eine Steroidtherapie sinnvoll sein.
Die gleichen Schritte gelten in der Therapie der infizierten Sinusvenenthrombose. Aufgrund des Ausgangs von Infektionen im Gesichtsbereich muss hier ggf. eine operative Sanierung erfolgen.
Literatur
de Gans J, van de Beek D (2002) Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 347:1549–1556CrossRefPubMed
Granerod J, Crowcroft NS (2007) The epidemiology of acute encephalitis. Neuropsychol Rehabil 17:406–428CrossRefPubMed
Pfister HW (2008) Bakterielle (eitrige) Meningoenzephalitis. In: Diener HC, Putzki N (Hrsg) Leitlinien für die Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Thieme, Stuttgart
Skoldenberg B, Forsgren M, Alestig K et al (1984) Acyclovir versus vidarabine in herpes simplex encephalitis. Randomised multicentre study in consecutive Swedish patients. Lancet 2:707–711CrossRefPubMed
Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL et al (2004) Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 39:1267–1284CrossRefPubMed
Tunkel AR, van de Beek D, Scheld WM (2009) Acute meningitis. In: Mandel GL, Bennett JE, Dolin R (Hrsg) Mandell, Douglas and Bennett´s principles and practices of infectious diseases. 7. Aufl. Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia, S 1183–1189
Vincent JL, Nadel S, Kutsogiannis DJ et al (2005) Drotrecogin alfa (activated) in patients with severe sepsis presenting with purpura fulminans, meningitis, or meningococcal disease: a retrospective analysis of patients enrolled in recent clinical studies. Crit Care 9:R331–R343PubMedCentralCrossRefPubMed