Intensivtherapie bei Peritonitis

Die Wahl der initialen antimikrobiellen Therapie orientiert sich ganz wesentlich an der zu erwartenden mikrobiellen Flora, die den Infekt auslöst (Kramer et al. 2017). Die Zusammensetzung der mikrobiologischen Flora im Gastrointestinaltrakt ist je nach Abschnitt unterschiedlich. Im Nasen-Rachen-Raum sind hauptsächlich Streptokokken und andere gram-positive Keime zu finden, Magen und Duodenum sind dagegen weitgehend steril. Den restlichen Intestinaltrakt, also distaler Dünndarm, Kolon und Rektum, besiedeln vorherrschend enterische aerobe Gram-negative und Gram-positive Keime (Enterokokken oder E.coli) und anaerobe Gram-negative Mikroorganismen. Letztere nehmen prozentual vom proximalen Dünndarm zum Kolon hin in ihrer Häufigkeit zu, und sind im Kolon die dominanten Keime. Interessanterweise entspricht das Keimspektrum, welches in infizierten Pankreasnekrosen vorherrscht, dem des Dickdarms. Eine mögliche Erklärung dafür ist das Phänomen der intestinalen Translokation, durch das Keime aus dem Intestinaltrakt in das Retroperitoneum inklusive Pankreas eindringen können.

Die meisten intraabdominellen Infektionen sind polymikrobisch, dabei sind enterische Gram-negative Bakterien am häufigsten an der Infektion beteiligt. Die Empfindlichkeit dieser Mikroroganismen gegenüber gängigen Antibiotika (Fluorchinolone und β-Lactam-Antibiotika) nimmt derzeit weltweit ab, wobei jedoch gleichzeitig die Prävalenz etablierter multiresistenter Gram-negativer Keime (Pseudomonas aeruginosa oder Acinetobacter baumannii) zunimmt. 2017 waren durchschnittlich 9,5 % der Patienten bei Aufnahme in ein Krankenhaus mit multiresistente gram-negativen Bakterien (vor allem 3MRGN) kolonisiert. Mit dem Auftreten von Carbapenemasen – insbesondere bei Klebsiella pneumoniae – werden in Deutschland vermehrt auch 4-MRGN-Enterobakterien nachgewiesen (Hamprecht et al. 2016; Kaase et al. 2016).

Bei etwa 10 % der intraabdominellen Infektionen können anaerobe Bakterien wie Bacteroides spp. und Clostridium spp. isoliert werden, die als eindeutig pathogen anzusehen sind. Meistens finden sich Anaerobier im distalen Dünndarm und im Kolon, sie können teilweise aber auch aus den proximaleren Abschnitten des Gastrointestinaltrakts isoliert werden. Die Kultivierung dieser Keime ist dabei jedoch zum einen technisch schwierig, zum anderen kommt es häufig zu Kontaminationen bei der Probengewinnung oder zur Exposition gegenüber atmosphärischem Sauerstoff, sodass die Rolle der Anaerobier als Auslöser der Infektion oft fälschlicherweise unterschätzt wird.

Gram-positive Bakterien sind die Ursache von etwa 10 – 20 % der intraabdominellen Infektionen, häufiger bei nosokomialen Fällen. Zu dieser Erregergruppe gehören unter anderem Staphylokokken und Enterokokken, wobei die Bedeutung der Enterokokken als Infekt-auslösendes Agens kontinuierlich zunimmt. Auch hier ist eine Zunahme der Häufigkeit multiresistenter Mikroorganismen zu beobachten. 2020 waren durchschnittlich 1 % der Patienten bei Aufnahme in ein Krankenhaus mit multiresistenten Enterokokken (VRE) kolonisiert (Bui et al. 2021).

Pilze sind bei immunkompetenten Patienten selten die Ursache einer intraabdominellen Infektion, auch wenn bei bis zu 20 % der Patienten mit akuter gastrointestinaler Perforation Candida spp. in der peritonealen Flüssigkeit angezüchtet werden kann. Bestimmte Ausgangspunkte einer Infektion (oberer Gastrointestinaltrakt, Pankreasnekrose) sind überproportional häufig mit einem Nachweis von Candida spp assoziiert. Fest steht, dass bei Patienten mit nosokomialen intraabdominellen Infektionen die Isolierung von Pilzen ein prognostisch ungünstiges Zeichen ist. Die Letalität von intensivpflichtigen Patienten mit Peritonitis und Nachweis von Candida spp. überschreitet 50 %. Auch bei Candida ssp- scheint eine Verschiebung weg von empfIndlichen (C. albicans) hin zu resistenteren (Nicht-Candida-albicans-spp.) Mikroorganismen stattzufinden (Zunahme der Azol- und Echinocandinresistenz), und Pilze scheinen (möglicherweise bedingt durch die zunehmende Komorbidität der Patienten) auch zunehmend Auslöser peritonealer Infektionen zu sein (Bassetti et al. 2017).

In etwa einem Viertel der Fälle mit sekundärer Peritonitis wird der intraabdominelle Erreger auch im Blut gefunden. Bakteriämien erhöhen die Letalität signifikant. Bei Bakteriämie besteht die unbedingte Indikation zur resistenzgerechten antimikrobiellen Therapie, da über diesen Ausbreitungsweg sekundäre nosokomiale Infekte (Harnwegsinfekte, Pneumonien) entstehen können. Derartige Sekundärinfekte sind dann auch mit erhöhter Wahrscheinlichkeit durch multiresistente Keime bedingt, wodurch sich Morbidität und Letalität weiter verschlechtern.

Die antimikrobielle Therapie muss spätestens zum Zeitpunkt der Diagnosestellung oder der Feststellung der Wahrscheinlichkeit einer Peritonitis (d. h., u. U. bereits in der Notaufnahme) beginnen (Sablotzki et al. 2011). In der Regel ist zu diesem Zeitpunkt die Art der Infekt-auslösenden Keime noch nicht bekannt. Die Auswahl der Medikamente zur empirischen antimikrobiellen Therapie bei Peritonitis muss sich deswegen zunächst am zu erwartenden spezifischen Keimspektrum einer individuellen Klinik orientieren, und kann nur in Zusammenarbeit mit dem Mikrobiologen und Operateur erfolgen. Speziell zu berücksichtigen ist auch das individuelle Risikoprofil eines Patienten (Tab. 3). Die Auswahl des geeigneten Medikamentes richtet sich nach der individuellen Konstellation. Die üblicherweise zu erwartende Wirksamkeit der in Frage kommenden Präparate findet sich in Abhängigkeit von der Art der Peritonitis in den Tab. 4, 5, 6 und 7 (Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie 2018).

Bei der ambulant erworbenen Peritonitis müssen resistente Spezies nur bei ambulant mit Antibiotika vorbehandelten Patienten und beim Vorliegen anderer spezieller Risikofaktoren (siehe Tab. 3 und 5) berücksichtigt werden. Der (einmalige) Nachweis von Candida spp. im intraoperativ gewonnenen Material bedarf in Abwesenheit einer relevanten Organdysfunktion und eines immunologischen Defizits keiner antimykotischen Therapie. Substanzen oder Kombinationen mit einem breiten Wirkungsspektrum sollten nur zur Therapie einer bereits mehr als 2–4 Stunden andauernden, diffusen Peritonitis eingesetzt werden.

Eine Sonderform der nosokomial erworbenen sekundären Peritonitis ist die postoperative Peritonitis (z. B. Anastomoseninsuffizienz nach anteriorer Rektumresektion). Viele Patienten sind zum Zeitpunkt der Erkrankung bereits antimikrobiell vorbehandelt. Daher ist bei der postoperativen Peritonitis mit einem selektionierten Erregerspektrum zu rechnen (inklusive VRE, ESBL-Bildnern und Pilzen. Pseudomonas spp. und Carbapenemase-Bildner sind (bisher) initial noch selten nachzuweisen.

Die tertiäre Peritonitis weist aufgrund der antimikrobiellen Vorbehandlung ein ähnliches Erregerspektrum auf wie die sekundäre postoperative Peritonitis. Allerdings sind Pseudomonas spp. und Candida spp. bei einer tertiären Peritonitis etwas häufiger nachzuweisen. In Grundsätzen entspricht die antimikrobielle Therapie der der nosokomialen Peritonitis (Tab. 5). Ist eine intraabdominelle invasive Mykose bei nosokomialer sekundärer/tertiärer Peritonitis gesichert, so besteht die Indikation zur gezielten Therapie (Tab. 6).

Eine weitere Sonderform der nosokomial erworbenen sekundären Peritonitis ist die nekrotisierende Pankreatitis, bei er es im Verlauf durch Translokation von Erregern aus dem Kolon in das peripankreatische Gewebe zur sekundären Infektion kommen kann. Eine generelle Gabe von Antibiotika wird aktuell nicht empfohlen, da dadurch eher resistente Erreger und Candida spp. selektioniert werden. Eine sichere Indikation für eine Antibiotikaherapie besteht jedoch bei dokumentiertem Keimnachweis. Die wichtigsten Erreger bei infizierten Pankreasnekrosen sind Enterobacteriaceae, Enterokokken, Staphylokokken, Anaerobier und Candida spp., wobei bei der Auswahl geeigneter Antibiotika speziell die Pankreasgängigkeit der Medikamente zu berücksichtigen ist (Tab. 6).

Im Rahmen der primären Intervention muss entzündliches abdominelles Sekret zur mikrobiologischen Untersuchung konserviert werden. Entsprechende Keim-Nachweise und Empfindlichkeiten sind trotz modernster Technik jedoch nicht vor Ablauf von 24 bis 48h, teilweise auch deutlich später verfügbar. Es ist davon auszugehen, dass die vorbestehende empirische antimikrobielle Therapie bei ungefähr 20–30 % der Patienten dann nicht adäquat ist. In der Regel ist eine inadäquate empirische antibiotische Therapie mit einer erhöhten Letalität assoziiert, wobei jedoch nicht zwangsläufig eine kausale Beziehung zwischen einer unzulänglichen empirischen antibiotischen Therapie und einer erhöhten Letalität bestehen muss. Ein typischer Kandidat für solch eine Assoziation wäre Candida spp., dessen Nachweis eher ein vorbestehendes Immundefizit anzeigt.

Aktuelle Leitlinien empfehlen, die empirische Therapie dem im Verlauf tatsächlich nachgewiesenen Keimspektrum anzupassen (durch Austausch der Medikamente bei Resistenz, oder durch Absetzen bei fehlendem Keimnachweis) (Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie 2018). Im Verlauf sind zwei weitere Maßnahmen unerlässlich: a) die regelmäßige mikrobiologische Untersuchung des abdominellen Sekretes (Wechsel des Keimspektrums oder des Resistenzmusters?) und b) die Überprüfung der klinischen Effizienz der antimikrobiellen Therapie. Bei Infektpersistenz (> 5–6 Tage) ist – trotz mikrobiologisch nachgewiesener Keimempfindlichkeit – von einer klinischen Unwirksamkeit der antimikrobiellen Therapie auszugehen. In einer solchen Situation sollte die Therapie modifiziert werden (Wechsel der verwendeten Medikamenten-Klasse). In Extremfällen (z. B. Infektpersistenz bei gleichzeitig fehlendem Keimnachweis) kann auch ein temporärer kompletter Therapieverzicht bis zum Erhalt neuer, spezifischer Befunde angezeigt sein.

Domaine der nicht-invasiven Therapie ist die primäre Peritonitis. Auch spezifische chirurgische Krankheitsbilder wie die akute Appendizitis im Erwachsenenalter bzw. die Ulkusperforation können konservativ behandelt werden, falls lokale Komplikationen (Abszess, freie Flüssigkeit), ein Organversagen, und eine (speziell immunsuppressive) Komorbidität fehlen.

Domaine der interventionellen Therapie ist der isolierte umschriebene intraabdominelle Abszess. Wenn anatomische Defekte therapiert werden müssen oder wenn eine entsprechende Drainage nicht möglich ist (z. B. aufgrund vieler kleiner Abszesse) oder anatomisch nicht durchführbar ist (z. B. darüberliegender Darm), dann besteht eine Kontraindikation für ein perkutanes Verfahren.

Fokussanierung („source control“) ist seit Jahrtausenden ein etabliertes chirurgisches Prinzip („ubi pus, ibi evacua“), für das aufgrund der Effektstärke keine Beweisführung im Sinne der evidenzbasierten Medizin nötig ist (vergleichbar dem Fallschirm beim Sprung aus dem Flugzeug). Neuere Studien suggerieren jedoch, dass in vielen Fällen eine Antibiotikatherapie eine Operation zunächst vermeiden kann, jedoch – im Gegensatz zum operativen Vorgehen – oft nicht definitiv, und dann mit der Gefahr eines Rezidivs und dem Risiko des Entstehens einer jetzt schweren, und dann auch lebensbedrohlichen Infektion. Somit bleibt bis heute die Indikation zur Operation bestehen, wenn keine interventionellen Therapieoptionen bestehen, und wenn anatomisch auf diesem Weg eine Sanierbarkeit möglich erscheint. Die Antibiotikatherapie kann keine generelle Alternative zur chirurgischen Fokussanierung darstellen. Fast 90 % aller intraabdominellen Infektionen bedürfen primär einer chirurgischen Herdsanierung.

Eine laparoskopische Fokussanierung ist Standard bei der unkomplizierten Cholezystitis und Appendizitis, kann befundabhängig aber auch bei perforiertem Magenulkus oder perforierter Sigmadivertikulitis erfolgen. Ist die Fokuslokalisation unklar, und bestehen keine massiven morphologischen entzündlichen Veränderungen in der Bildgebung, dann kannprimär eine explorative Laparoskopie durchgeführt werden und das weitere Vorgehen dann abhängig vom Befund erfolgen. Eckpfeiler bei der Therapie der diffusen Peritonitis (speziell bei Hohlorganperforation) ist jedoch weiterhin die Laparotomie (Sablotzki et al. 2011; Sartelli et al. 2013).

Operatives Ziel bei der Behandlung der Peritonitis ist die Behebung der vorhandenen und Verhinderung einer weiteren Kontamination der Bauschhöhle. Die möglichst definitive Sanierung der Infektquelle durch eine möglichst umschriebene Operation steht dabei im Vordergrund. Die Lokalisation und Art des entzündlichen Fokus bestimmt die Wahl des chirurgischen Verfahrens. Auch hier gilt, dass die chirurgische Therapie umso aggressiver (bzw. sicherer) sein muss, je ausgeprägter das Risikoprofil des Patienten ist.

Speziell bei Perforationen kommt in Abhängigkeit vom Krankheitsschweregrad (Ausmaß der Komorbidität, des intraabdominellen Lokalbefundes und des Organversagens) ein Stufenschema zur Anwendung: a) Übernähung des Lecks oder Resektion des betroffenen Darmabschnittes mit Anlage einer Anastomose, b) wie bei a), jedoch zusätzlich Anlage eines vorgeschalteten doppelläufigen Anus präter, c) Diskontinuitäts – Resektion (Anlage eines endständigen Stomas mit Blindverschluss des distalen Darmendes, sog. Operation nach Hartmann), d) optimale parafokale Drainageanlage mit dem Ziel einer Fistelbildung. Bei Anastomosen-Insuffizienzen existieren ähnliche Eskalationsstrategien.

Bei gleichzeitiger diffuser Infektion sind vier zusätzliche Maßnahmen intraoperativ erforderlich. Dazu gehört a) die ausgiebige Spülung der Bauchhöhle mit dem Ziel, die Bauchhöhle von makroskopischen Rückständen des Kontaminats (Stuhl, Mageninhalt, Eiter, Galle etc.) und des entzündlichen Exsudats zu reinigen, und gleichzeitig eine Keimverdünnung herbeizuführen. Der Nutzen von antimikrobiellen Zusätzen ist dabei umstritten. Ferner sollte b) ein ausreichendes Debridement bzw. Nekrosektomie von abgestorbenem, infiziertem Gewebe (mesenteriales oder retroperitoneales Fettgewebe) erfolgen. Darüber hinaus müssen c) ableitende Drainagen (z. B. Easy-Flow-Drainagen) eingelegt werden, die speziell nach Anastomosenanlagen/Übernähungen auch das frühzeitige Erkennen von Insuffizienzen ermöglichen. Bei den chirurgisch nur sehr schwierig zu beherrschenden Leckagen an den Gallengängen bzw. am Pankreas sollte – unter der Voraussetzung einer genauen Platzierung dieser Drainagen – eine kontinuierliche intraabdominelle Dauerspülung erfolgen (mit dem Ziel einer kontinuierlichen Keim- und Enzymverdünnung). Bei der Anwendung derartiger Spülbehandlungen sind eine Reihe von Grundsätzen zu beachten:Bestehen Hinweise für ein abdominelles Kompartmentsyndrom, so sollte schließlich d) eine Dekompression („open abdomen“) durchgeführt werden. Das Abdomen sollte dabei jedoch immer verschlossen werden (Implantation eines resorbierbaren Kunststoffnetzes).

Am Ende des Eingriffs muss vom Operateur das weitere Vorgehen im Hinblick auf die chirurgische Therapie festgelegt werden. In Abhängigkeit vom intraoperativen Befund und vom Risikoprofil des Patienten stehen dabei zwei Konzepte zur Auswahl: a) die geplante Revision nach zwei bis drei Tagen, oder b) die Revision „on demand“. Eine geplante Relaparotomie kommt in der Regel nur bei hohem Risikopotenzial (Leberzirrhose, pharmakologische Immunsuppression, Pilzperitonitis) und/oder ausgeprägtem intraabdominellen Befund (stuhlige 4-Quadrantenperitonitis, inkomplette Nekrosektomie) zur Anwendung. Dabei müssen jedoch die Vorteile der programmierten Peritoneal-Lavage (wirksamere Infektkontrolle) gegen die möglichen Nachteile (erneutes operatives Trauma mit Entwicklung einer zusätzlichen inflammatorischen Reaktion, erneutes Blutungsrisiko, erneute Gefahr einer Organverletzung) abgewogen werden. Eine geplante Revision beinhaltet auch eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für Dünndarmfisteln und für entzündliche Defekte der Bauchdecken. In letzterem Fall gelingt der sekundäre Verschluss nicht immer, und es werden zum Teil komplizierte Rekonstruktionen nötig.

Das Konzept der „on demand“ Relaparotomie setzt wiederum eine enge Kommunikation zwischen dem Operateur und dem Intensivmediziner voraus, da die Entwicklung der Organfunktionen und der systemischen Infektparameter (bei gleichzeitigem Ausschluss anderer Foci) maßgeblich für die Indikationsstellung ist. Der bedeutendste nicht-chirurgische Faktor ist dabei der Schweregrad des Organversagens im zeitlichen Verlauf (fehlende Besserung oder Verschlechterung). Eine durch den Primäreingriff wahrscheinliche Fokuskontrolle und eine adäquate antimikrobielle Therapie schließen einen Revisionseingriff nie aus. Bei umstrittener Indikation sollte eine hoch empfindliche Bildgebung (multi slice Abdomen-CT) erfolgen. Falls CT-morphologisch und klinisch (körperliche Untersuchung) kein relevanter abdomineller Befund zu erheben ist, und falls sich der Patient bei mutmaßlich adäquater antibiotischer Therapie klinisch verschlechtert, dann sollte zuerst eine andere Infektionsquelle ausgeschlossen werden, bevor die Indikation zu einem Re-Eingriff gestellt wird.

In der chronischen Phase (tertiäre Peritonitis), also jenseits einer Zeitspanne von etwa 14 Tagen nach dem Initialeingriff, sind Relaparotomien in der Regel nicht mehr indiziert (außer bei eindeutigen, anatomisch fassbaren Pathologien wie z. B. erneuten Leckage g). In dieser Phase behindern fast immer intraabdominelle Verwachsungen/Verklebungen ein effektives operatives Vorgehen. Es ist dabei Aufgabe des Operateurs, festzulegen, ab wann weitere operative Maßnahmen aufgrund der anatomischen Situation nicht mehr sinnvoll sind. Der therapeutische Schwerpunkt liegt in solchen Situationen dann eher auf der interventionellen Therapie (z. B. CT gesteuerte, gezielte Drainageanlage bei umschriebenem Fokus), ev. in Verbindung mit einer intraabdominellen Dauerspülung.

Die Effizienz der chirurgischen Therapie ist eine zentrale Determinante der Letalität (Rüttinger et al. 2012). Eine unzulängliche Fokuskontrolle zur Zeit der initialen Operation erhöht – auch bei adäquater antimikrobieller Therapie und Organunterstützung – die Letalität bereits signifikant. Nachdem die Diagnose einer intraabdominellen Infektion gestellt wurde, sollte somit jede Anstrengung unternommen werden, um eine Herdkontrolle möglichst frühzeitig zu erreichen. Werden bei Patienten mit Peritonitis-induziertem Organversagen weitere Revisionseingriffe nötig (und verlängert sich dadurch die Dauer der entzündlichen Erkrankung), so steigt die Letalität mit jedem weiteren Eingriff deutlich an (Abb. 3). Nach im Mittel etwa drei Wochen nach Therapiebeginn wird dann jedoch ein Plateau hinsichtlich des Risikos, an der Peritonitis zu sterben, erreicht. Eine chirurgisch nahezu infauste Situation ist schließlich etwa acht Wochen nach Therapiebeginn zu beobachten, wobei dann – falls weitere Maßnahmen nötig werden sollten – mit einem weiteren deutlichen Anstieg der Letalität zu rechnen ist. Somit sollten spätestens ab diesem Zeitpunkt Überlegungen bezüglich der Sinnhaftigkeit weiterer chirurgischer Maßnahmen einsetzen. Besteht gleichzeitig weiter ein intensivpflichtiges septisches Multiorganversagen, so sollte zusätzlich die Gesamtprognose des Patienten evaluiert und ein Fortführen der supportiven Therapie überdacht werden.