Die Intensivmedizin
Autoren
Wolfgang H. Hartl und David Kuppinger

Intensivtherapie bei Peritonitis

Bei intrabdominellen Infektionen kann zwischen ambulant erworbenen und nosokomialen sowie zwischen primären, sekundären und tertiären Peritonitiden unterschieden werden. Klinisch äußert sich eine Peritonitis als akutes Abdomen. Zunächst erfolgt die gründliche Erhebung der Anamnese, gefolgt von einfachen bildgebenden Verfahren (Sonographie, Abdomenleeraufnahme) sowie dann einer erweiterten radiologischen Diagnostik (abdominelle CT). Ein Sonderfall ist die Diagnostik beim bereits intensivmedizinisch therapierten Patienten.
Jede intraabdominelle Infektion ist therapiepflichtig. 3 Verfahren stehen zur Auswahl: konservativ (nur medikamentös antimikrobiell), interventionell (medikamentös antimikrobiell + sonographisch/CT-gesteuerte Drainageanlage), chirurgisch (medikamentös antimikrobiell + Laparoskopie/-tomie). Intraabdominelle Infektionen können bei etwa 10 % der Patienten durch Organversagen kompliziert werden (Mortalität dann ca. 30 % und oft dauerhafte Einschränkung der Lebensqualität).

Einleitung

Intraabdominelle Infektionen stellen – besonders wenn sie mit einem Organversagen vergesellschaftet sind – für die nationalen Gesundheitssysteme ein große Herausforderung dar. Allein in den USA entwickeln jährlich etwa 750.000 Patienten eine schwere Sepsis, davon sind etwa 22 % dem chirurgischen Patientengut zuzuordnen. Die Letalität stagniert dabei trotz mittlerweile hoher Standards in der Behandlungsqualität seit vielen Jahren auf hohem Niveau. Unter ökonomischen Gesichtspunkten ist die schwere abdominelle Sepsis von großer Bedeutung: Verglichen mit septischen Patienten nichtoperativer Fachgebiete sind die Verweildauer (im Mittel 24,0 vs. 18,3 Tage) und die Behandlungskosten (30.800 vs. 19.700 USD) von operativen Patienten mit schwerer Sepsis signifikant höher (Sablotzki et al. 2011).

Begriffsbestimmung

Intraabdominelle Infektionen werden entsprechend der International Sepsis Forum Consensus Conference definiert (Calandra und Cohen 2005).
Definition
Intrabdominelle Infektion
Generell versteht man unter einer intrabdominellen Infektion die Infektion eines beliebigen intraabdominellen Organs, mit oder (selten) ohne Beteiligung des darüber liegenden Peritoneums.
Komplizierte intraabdominelle Infektion
Eine komplizierte intraabdominelle Infektion liegt dann vor, wenn die Infektion die anatomische Grenze des Hohlorgans überschritten und auf die Peritonealhöhle übergegriffen hat. In einem solchen Fall kann entweder ein intraabdomineller Abszess oder eine Peritonitis resultieren.
Klassifizierung
Eine Einteilung (Bartels 2009; Hartl et al. 2011; Strobel et al. 2011) der Peritonitis ist entsprechend ihrer Ursache möglich. Unterschieden werden dabei ambulant erworbene von nosokomialen Peritonitiden (z. B. Peritonitis auf der Basis einer Ulkusperforation bzw. einer postoperativen Anastomoseninsuffizienz), ferner bakterielle, chemisch-toxische sowie radiogene Peritonitiden sowie primäre, sekundäre sowie tertiäre Peritonitiden (Tab. 1).
Tab. 1
Klassifizierung der Peritonitis
Peritonitis-Typ
Primär
Sekundär
Tertiär
Häufigkeit
<5 %
>90 %
<10 %
Keimspektrum
Solitärer Keim
Polymikrobiell
Okkulter Fokus
Niedrige Virulenz
Pilze
Ausbreitung
Hämatogen
Lokale Infektion
Chronischer Infekt
Begleitfaktoren
Immunsuppression
Neoplasie
Posttrauma
Ischämie
Inadäquate antibiotische/chirurgische Therapie
Ursachen
Translokation Peritonealdialyse
Tuberkulös
Nekrose
Perforation
Perioperative Kontamination
AnastomoseniInsuffizienz
Herdsanierung nicht möglich
  • Eine primäre Peritonitis (z. B. auf der Basis eines infizierten Aszites bei Leberzirrhose) entsteht nicht durch eine makroanatomische Störung im Gastrointestinaltrakt, sondern durch molekularbiologische Mechanismen (intestinale Translokation von Mikroorganismen, hämatogene Streuung aus anderen extraabdominellen Infektherden, „sterile“ Pseudoperitonitis bei Diabetes mellitus oder Lupus erythematodes).
  • Eine sekundäre Peritonitis entsteht aus einer anatomischen Störung im Gastrointestinaltrakt und ist durch eine Keimkontamination der Bauchhöhle gekennzeichnet (beispielsweise aus einer Perforation, Anastomoseninsuffizienz, penetrierenden Verletzung oder ischämischen Nekrose).
  • Bei einer tertiären Peritonitis handelt sich um eine chronische intraabdominelle Infektion, bei der kein umschriebener intraabdomineller Fokus mehr vorliegt. In der Regel finden sich dann sekundäre Infektionen mit multiresistenten Keimen wie Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium, bzw. mit opportunistischen Mikroorgansimen (Pilzen), und die tertiäre Peritonitis ist auch immer Ausdruck einer gestörten immunologischen Abwehr.
Eine Einteilung der Peritonitiden ist auch durch die Art des vorherrschenden Exsudats (fibrinös, eitrig, gallig, kotig) und durch die Ausdehnung (Ober-/Unterbauch; Ein-/Mehrquadrantenperitonitis, diffus, abszedierend) möglich.
Ambulant erworbene intraabdominelle Infektionen gehen am häufigsten von Appendix, Kolon und Magen aus, bei nosokomialen intraabdominellen Infektionen ist meistens eine insuffiziente Anastomose nach resezierenden gastrointestinalen Eingriffen die Ursache. Möglich sind jedoch auch spontane komplizierte Infektionen bei Patienten aus anderen Fachgebieten.
5–10 % der intestinalen Anastomosen sind durch eine postoperative Dehiszenz kompliziert, die dann zur Peritonitis führt. Statistisch gesehen ist die häufigste Quelle einer intraabdominellen Infektion das Kolon, gefolgt vom Magen, der Bauchspeicheldrüse, dem Dünndarm und der Appendix. Im Vergleich zu ambulant erworbenen Infektionen sind nosokomiale intraabdominelle Infektionen signifikant öfter mit Keimen assoziiert, die gegen konventionelle Antibiotika resistent sind.

Erscheinungsbild

Klinisch äußert sich eine Peritonitis als akutes Abdomen, welches 4 Komponenten aufweist (Übersicht; Bartels 2009; Knaebel et al. 2005).
Die 4 Komponenten des akuten Abdomens
  • Abdominalschmerz – reichend vom Druckschmerz nur bei tiefer Palpation bis hin zum Schmerz nur bei leichtem Beklopfen der Bauchdecke.
  • Abwehrspannung – im Frühstadium nur bei Palpation, im Spätstadium als Dauerzustand einer reflektorischen muskulären Kontraktion an der Bauchdecke („bretthartes Abdomen“).
  • Körperliche Schonhaltung.
  • Paralytischer Ileus – diffus oder mit Hauptbefall im Kolon („Ogilvie-Syndrom “) mit abgeschwächten Darmgeräuschen, abdomineller Distension, tympanitischem Klopfschall, Erbrechen und Stuhlverhalt.
Molekularbiologisch ist die Peritonitis in der Akutphase durch eine Aktivierung des unspezifischen Immunsystems gekennzeichnet, welche auf einfachem Weg physikalisch (Körpertemperatur) und laborchemisch (serologische Konzentration von Interleukin-6, Leukozyten, Granulozyten, C-reaktivem Protein; CRP) fassbar ist. Die Konzentration der serologischen Marker ist dabei durch eine spezifische zeitliche Dynamik gekennzeichnet, wobei Veränderungen der Interleukin-6-Konzentration am schnellsten und der CRP-Konzentration (Halbwertszeit von CRP: 24 h) am langsamsten in Erscheinung treten.
Aus therapeutischer Sicht außerordentlich wichtig ist die Erfassung von sekundären, inflammatorisch bedingten Organfunktionsstörungen (Enzephalopathie im Sinne von Somnolenz oder Vewirrtheit/Aggression, Oxygenierungsstörung, Kreislaufschock, akutes Nierenversagen).

Diagnostisches Vorgehen

An 1. Stelle steht eine gründliche Erhebung der Anamnese, die bereits bei vielen Peritonitisbildern einen eindeutigen Hinweis auf die wahrscheinlichste Ursache und damit auf die Therapie geben kann (z. B. enger zeitlicher Abstand zur Anlage einer intestinalen Anastomose) (Bartels 2009; Hartl et al. 2011; Pieracci und Barie 2007; Solomkin et al. 2010; Svensson et al. 2012). Parallel dazu erfolgt die sorgfältige körperliche Untersuchung des Abdomens und der spezifischen Organfunktionen. Laborchemische/physikalische Untersuchungen schließen sich an, wobei zum einen die Dokumentation des allgemeinen Inflammationsausmaßes erfolgt, zum anderen auch differenzialdiagnostisch relevante Parameter (Pankreas-/Gallengang-/Darmfunktion) bestimmt werden.
An 2. Stelle steht der Einsatz von einfachen bildgebenden Verfahren. Sonographisch können unspezifische, jedoch deutlich pathologische Befunde (freie intraabdominelle Flüssigkeit), aber auch spezifische pathologische Befunde an der Gallenblase, an Gallengängen, Pankreas und am Urogenitalsystem mit hoher Treffsicherheit identifiziert werden. Bei Nachweis von ausreichend freier intraabdomineller Flüssigkeit sollte eine sonographisch gesteuerte Punktion erfolgen mit dem Ziel, morphologisch abnormale Flüssigkeit (Darminhalt) oder biochemisch abnormale Flüssigkeit notfallmäßig nachzuweisen, etwa
  • entzündliches Exsudat mit Nachweis einer erhöhten Granulozytenkonzentration,
  • Kontamination durch Darminhalt mit Nachweis von pathologischer Amylase-/Lipasekonzentration,
  • Kontamination durch Galleflüssigkeit mit Nachweis von pathologischer Bilirubinkonzentration,
  • Kontamination durch Urin mit Nachweis von pathologischer Harnstoff-/Kratininkonzentration.
Ferner kann so eine frühzeitige mikrobiologische Diagnostik erfolgen.
Durch radiologische Untersuchungen kann ein Luftaustritt aus Hohlorganen oder ein Ileusbild (Abdomenleeraufnahme im Stehen oder in Linksseitenlage) dokumentiert werden. Ein Dickdarmileus/Kolonüberblähung (Abb. 1) kann auch bei nicht stehfähigen Patienten dokumentiert werden durch Abdomenleeraufnahme im Liegen in Anterior-posterior-Technik.
An 3. Stelle steht die erweiterte radiologische Diagnostik; diese ist in der Regel nur indiziert bei weiterhin bestehender diagnostischer Unsicherheit:
  • abdominelle Computertomographie mit Kontrastmittel bzw.
  • abdominelle CT-Angiographie, z. B. zum Ausschluss einer Abszessbildung oder schweren intestinalen Perfusionstörungen (Abb. 2) sowie in speziellen Fällen (Dickdarmileus)
  • die endoskopische Diagnostik (z. B. zum Ausschluss einer Tumorobstruktion).
Bei weiterhin unklarem Krankheitsbild müssen neben dem Viszeralchirurg weitere Spezialisten (Gynäkologe, Urologe, Kardiologe) hinzugezogen werden, um Differenzialdiagnosen in den einzelnen Fachgebieten – etwa Hinterwandinfarkt, basale Pneumonie, Erkrankungen des Ovars oder der Harnwege – sicher nachzuweisen oder ausschließen zu können.
Einen Sonderfall stellt die Diagnostik der Peritonitis beim bereits intensivmedizinisch therapierten Patienten dar. Im Gegensatz zum nicht intensivpflichtigen Patienten kann hier die körperliche Untersuchung nur bedingt aussagekräftig sein, etwa aufgrund von Analgosedierung bzw. Relaxierung. Die spezifische inflammatorische Diagnostik kann durch zeitgleiche entzündliche Prozesse in anderen Kompartimenten, z. B. nosokomiale Pneumonie, überlagert sein.
Unter diesen Bedingungen kommt beim bereits intensivmedizinisch therapierten Patienten der mikrobiologischen, operativen und intensivmedizinischen Anamnese (Ausmaß und Entwicklung des Organversagens) und der Schnittbildgebung eine zentrale Bedeutung zur Diagnosefindung und Indikationsstellung zu.
Eine enge Kommunikation zwischen dem operativem Spezialisten (Viszeralchirurg, Urologe, Gynäkologe) und dem Intensivmediziner ist dabei unerlässlich, um zu einer richtigen Diagnose zu gelangen.
Können in der Diagnostik keine eindeutigen richtungsweisenden Befunde erhoben werden, v. a. im Hinblick auf den sicheren Ausschluss eines intraabdomiellen entzündlichen Prozesses, so ist vom Vorliegen einer Peritonitis auszugehen und eine entsprechende Therapie zu initiieren.

Therapeutisches Vorgehen

Jede intraabdominelle Infektion ist therapiepflichtig.
Konzeptionell stehen 3 Verfahren zur Auswahl:
  • konservativ (nur medikamentös antimikrobiell),
  • interventionell (medikamentös antimikrobiell + sonographisch/CT-gesteuerte Drainageanlage),
  • chirurgisch (medikamentös antimikrobiell + Laparoskopie/Laparotomie).
Ziele der Therapie sind die Sanierung der Infektionsquelle (Fokussanierung) und Beseitigung bzw. effektive Ableitung des entzündlichen Exsudats. Die Auswahl des therapeutischen Konzeptes hängt ab von der Lokalisation des die Peritonitis auslösenden Fokus, dem Ausmaß der systemischen inflammatorischen Reaktion und dem Ausmaß und der Entwicklung des Organversagens.
Grundsätze der Peritonitistherapie
2 Grundsätze sind zu berücksichtigen:
  • Je größer das Ausmaß des Organversagens ist, desto aggressiver sollte die Therapie sein.
  • Je schneller die Therapie eingeleitet wird, umso geringer sind die konsekutive Morbidität und Letalität.

Antimikrobielle Therapie

Erregerspektrum

Die Wahl der initialen antimikrobiellen Therapie orientiert sich ganz wesentlich an der zu erwartenden mikrobiellen Flora, die den Infekt auslöst (Bodmann und die Expertenkommission der Infektliga 2010; Solomkin et al. 2010). Die Zusammensetzung der mikrobiologischen Flora im Gastrointestinaltrakt ist je nach Abschnitt unterschiedlich. Im Nasen-Rachen-Raum sind hauptsächlich Streptokokken und andere grampositive Keime zu finden, Magen und Duodenum sind dagegen weitgehend steril. Den restlichen Intestinaltrakt, also distaler Dünndarm, Kolon und Rektum, besiedeln vorherrschend enterische aerobe gramnegative und grampositive Keime (Enterokokken oder E. coli) und anaerobe gramnegative Mikroorganismen. Letztere nehmen prozentual vom proximalen Dünndarm zum Kolon hin in ihrer Häufigkeit zu und sind im Kolon die dominanten Keime.
Interessanterweise entspricht das Keimspektrum, das in infizierten Pankreasnekrosen vorherrscht, dem des Dickdarms. Eine mögliche Erklärung dafür ist das Phänomen der intestinalen Translokation, durch das Keime aus dem Intestinaltrakt in das Retroperitoneum inklusive Pankreas eindringen können.
Die meisten intraabdominellen Infektionen sind polymikrobisch, dabei sind enterische gramnegative Bakterien am häufigsten an der Infektion beteiligt. Die Empfindlichkeit dieser Mikroorganismen gegenüber gängigen Antibiotika wie Fluorchinolonen und β-Laktamantibiotika nimmt derzeit weltweit ab, wobei jedoch gleichzeitig die Prävalenz etablierter multiresistenter gramnegativer Keime (Pseudomonas aeruginosa oder Acinetobacter baumannii) unverändert bleibt. In weiten Teilen der Welt konnten zuletzt derartige multiresistente gramnegative Keime bei Patienten mit nosokomialer intraabdomineller Infektion isoliert werden. Diese gefährliche Entwicklung unterstreicht die Sorgfalt, die im Einzelfall bei der Wahl der empirischen antimikrobiellen Therapie anzuwenden ist.
Bei etwa 10 % der intraabdominellen Infektionen können anaerobe Bakterien wie Bacteroides spp. und Clostridium spp. isoliert werden, die als eindeutig pathogen anzusehen sind. Meistens finden sich Anaerobier im distalen Dünndarm und im Kolon, sie können teilweise aber auch aus den proximaleren Abschnitten des Gastrointestinaltrakts isoliert werden. Die Kultivierung dieser Keime ist jedoch zum einen technisch schwierig, zum anderen kommt es häufig zu Kontaminationen bei der Probengewinnung oder zur Exposition gegenüber atmosphärischem Sauerstoff, sodass die Rolle der Anaerobier als Auslöser der Infektion oft fälschlicherweise unterschätzt wird.
Grampositive Bakterien sind die Ursache von etwa 10–20 % der intraabdominellen Infektionen, häufiger bei nosokomialen Fällen. Zu dieser Erregergruppe gehören u. a. Staphylokokken und Enterokokken.
Pilze sind bei immunkompetenten Patienten selten die Ursache einer intraabdominellen Infektion, auch wenn bei bis zu 20 % der Patienten mit akuter gastrointestinaler Perforation Candida spp. in der peritonealen Flüssigkeit angezüchtet werden kann. Bestimmte Ausgangspunkte einer Infektion (oberer Gastrointestinaltrakt, Pankreasnekrose) sind überproportional häufig mit einem Nachweis von Candida spp. assoziiert.
Fest steht, dass bei Patienten mit nosokomialen intraabdominellen Infektionen die Isolierung von Pilzen ein prognostisch ungünstiges Zeichen ist. Die Letalität von intensivpflichtigen Patienten mit Peritonitis und Nachweis von Candida spp. überschreitet 50 %.
In etwa 1/4 der Fälle mit sekundärer Peritonitis wird der intraabdominelle Erreger auch im Blut gefunden. Bakteriämien erhöhen die Letalität signifikant. Bei Bakteriämie besteht die unbedingte Indikation zur resistenzgerechten antimikrobiellen Therapie, da über diesen Ausbreitungsweg sekundäre nosokomiale Infekte (Harnwegsinfekte, Pneumonien) entstehen können. Derartige Sekundärinfekte sind dann auch mit erhöhter Wahrscheinlichkeit durch multiresistente Keime bedingt, wodurch sich Morbidität und Letalität weiter verschlechtern.

Empirische antimikrobielle Therapie

Die antimikrobielle Therapie muss spätestens zum Zeitpunkt der Diagnosestellung oder der Feststellung der Wahrscheinlichkeit einer Peritonitis (also u. U. bereits in der Notaufnahme) beginnen.
In der Regel ist zu diesem Zeitpunkt die Art der infektauslösenden Keime noch nicht bekannt. Die Auswahl der Medikamente zur empirischen antimikrobiellen Therapie bei Peritonitis muss sich deswegen zunächst am zu erwartenden spezifischen Keimspektrum einer individuellen Klinik orientieren und kann nur in Zusammenarbeit mit dem Mikrobiologen und Operateur erfolgen.
Speziell zu berücksichtigen ist das individuelle Risikoprofil eines Patienten (Übersicht). Liegen mehr als 2 Risikofaktoren vor, so ist von einem hohen, bei mehr als 5 Risikofaktoren von einem sehr hohen mikrobiologischen Risiko auszugehen.
Mikrobiologische Risikofaktoren bei Patienten mit Peritonitis
  • Diffuse Peritonitis (4 Quadranten)
  • Peritonitisdauer >4 h
  • Trübes/fäkulentes Exsudat
  • Keine vollständige chirurgische Sanierbarkeit
  • Immunsuppression
  • Schwere internistische Komorbidität
  • Antibiotische Vorbehandlung
  • Vorangegangener Klinikaufenthalt
  • Ungünstige lokale Resistenzsituation
Tabelle 2 gibt wieder, welches Keimspektrum in Abhängigkeit vom individuellen Risikoprofil und von der Art der Peritonitis (ambulant erworben vs. nosokomial) empirisch abzudecken ist. Die Auswahl des geeigneten Medikamentes richtet sich nach diesem Spektrum. Die üblicherweise zu erwartende Wirksamkeit der in Frage kommenden Präparate findet sich in Abb. 3 und 4.
Tab. 2
Strategien der empirischen antimikrobiellen Therapie in Abhängigkeit vom individuellen Risikoprofil und von der Ursache der Peritonitis
 
Ambulant erworbene Infektion
+ niedriges mikrobiologisches Risiko
Ambulant erworbene Infektion
+ hohes mikrobiologisches Risiko
oder nosokomiale Infektion
+ niedriges mikrobiologisches Risiko
Ambulant erworbene Infektion
+ sehr hohes mikrobiologisches Risiko
oder nosokomiale Infektion
+ hohes/sehr hohes mikrobiologisches Risiko
Abzudeckendes Keimspektrum
Schmales gramnegatives und grampositives Spektrum
Breites gramnegatives und grampositives Spektrum (einschließlich E. faecalis, Pseudomonas, Proteus etc.)
Breites gramnegatives und grampositives Spektrum (einschließlich E. faecalis, Pseudomonas, Proteus etc., E. faecium, MRSA, koagulasenegative Staphylokokken, Staphylococcus epid., Pilze )
Nicht abzudeckendes Keimspektrum
E. faecalis, Pseudomonas, Proteus etc., MRGN3/4, E. faecium, MRSA, koagulasenegative Staphylokokken, Staphylococcus epid., Pilze
MRGN3/4, E. faecium, MRSA, koagulasenegative Staphylokokken, Staphylococcus epid., Pilze
MRGN3/4
Besonderheiten der
Medikamentenwahl
 
Berücksichtigung der lokalen Resistenzlage
Berücksichtigung der lokalen Resistenzlage
Initial zu vermeiden-de Antibiotika
Initial keine Reserveantibiotika:
Ø Carbapeneme
Ø Glycylcycline
Ø Quinolone (Resistenz E. coli)
Ø Aminoglykoside
Initial keine Reserveantibiotika:
Ø Carbapeneme
Ø Glycylcycline
Ø Quinolone (Resistenz E. coli)
Ø Aminoglykoside
Ø Quinolone (Resistenz E. coli)
Ø Aminoglykoside
Sekundäre Modifikationen (nach mikrobiologischem Befund)
Therapieanpassung bei:
– Nachweis von Mikroorganismen, die durch die empirische Therapie nicht abgedeckt sind (→ Änderung/Erweiterung des Spektrums) (Ausnahme: Nachweis von Candida spp.)
– fehlender Keimnachweis (→ Reduktion des Spektrums)
Therapieanpassung bei:
– Nachweis von Mikroorganismen, die durch die empirische Therapie nicht abgedeckt sind (→ Änderung/Erweiterung des Spektrums)
– fehlender Keimnachweis (→ Reduktion des Spektrums)
Therapieanpassung bei:
– Nachweis von Mikroorganismen, die durch die empirische Therapie nicht abgedeckt sind (→ Änderung/Erweiterung des Spektrums)
– fehlender Keimnachweis (→ Reduktion des Spektrums)

Zielgerichtete antimikrobielle Therapie

Im Rahmen der primären Intervention muss entzündliches abdominelles Sekret zur mikrobiologischen Untersuchung konserviert werden. Entsprechende Keimnachweise und Empfindlichkeiten sind trotz modernster Technik jedoch nicht vor Ablauf von 24–48 h, teilweise auch deutlich später verfügbar.
Es ist davon auszugehen, dass die vorbestehende empirische antimikrobielle Therapie bei ungefähr 20–30 % der Patienten dann nicht adäquat ist. In der Regel ist eine inadäquate empirische antibiotische Therapie mit einer erhöhten Letalität assoziiert. Es wäre jedoch falsch, zu folgern, dass zwangsläufig eine kausale Beziehung zwischen einer unzulänglichen empirischen antibiotischen Therapie und einer erhöhten Letalität bestehen muss. So ist weiterhin umstritten, ob der sekundäre Wechsel der antimikrobiellen Therapie auf ein passendes Regime gemäß Antibiogramm das klinische Ergebnis verbessert und ob der bereits initiale Einsatz einer erweiterten empirischen antimikrobiellen Therapie (z. B. gegen Enterococcus spp. oder Candida spp.) Auswirkungen auf die Prognose besitzt.
Für die Assoziation zwischen unzulänglicher empirischer antimikrobieller Therapie und erhöhter Sterblichkeit gibt es – neben der primär nicht ausreichenden antimikrobiellen Therapie – zwei weitere, alternative Erklärungen. Erstens kann der Nachweis eines für die anfängliche empirische Therapie nicht empfindlichen Mikroorganismus auch dahingehend interpretiert werden, dass dieser spezielle Mikroorganismus einfach nur für den Wirt besonders gefährliche Qualitäten besitzt. Dieser Mikroorganismus kann so eine Infektion verursachen, die gefährlicher ist als eine Infektion, die durch Keime entsteht, die für die anfängliche empirische antimikrobielle Therapie empfindlich sind. Zweitens kann die Isolierung von nicht empfindlichen Mikroorganismen auch ein Epiphänomen sein. Der Nachweis derartiger Keime mag u. U. nur einen schlechteren immunologischen Status anzeigen, der einerseits das Wachstum solcher Mikroorganismen erlaubt, der aber andererseits die wahre Ursache für die erhöhte Letalität darstellt. Ein typischer Kandidat für solch ein Szenario wäre Candida spp.
Trotz dieser Überlegungen empfehlen aktuelle Leitlinien zum einen speziell bei Hochrisikopatienten eine breite empirische antimikrobielle Therapie, und zum anderen, die empirische Therapie dann dem im Verlauf tatsächlich nachgewiesenen Keimspektrum anzupassen: durch Austausch der Medikamente bei Resistenz oder durch Absetzen bei fehlenden Nachweis.
Im Verlauf sind 2 weitere Maßnahmen unerlässlich:
  • regelmäßige mikrobiologische Untersuchung des abdominellen Sekretes (Wechsel des Keimspektrums oder des Resistenzmusters?),
  • Überprüfung der klinischen Effizienz der antimikrobiellen Therapie.
Unwirksamkeit der antimikrobiellen Therapie
Bei Infektpersistenz über >4–5 Tage ist – trotz mikrobiologisch nachgewiesener Keimempfindlichkeit – von einer klinischen Unwirksamkeit der antimikrobiellen Therapie auszugehen. In einer solchen Situation sollte die Therapie modifiziert werden durch Wechsel der verwendeten Medikamentenklasse. In Extremfällen, z. B. Infektpersistenz bei gleichzeitig fehlendem Keimnachweis, kann auch ein temporärer kompletter Therapieverzicht bis zum Erhalt neuer, spezifischer Befunde angezeigt sein.

Anatomische Therapie

Nichtinvasive Therapie

Domäne der nichtinvasiven Therapie ist die primäre Peritonitis. Auch spezifische chirurgische Krankheitsbilder wie die akute Appendizitis im Erwachsenenalter bzw. die Ulkusperforation können konservativ behandelt werden, falls lokale Komplikationen (Abszess, freie Flüssigkeit), ein Organversagen, und eine (speziell immunsuppressive) Komorbidität fehlen (Bartels 2009; Hartl et al. 2011; Pieracci und Barie 2007; Sartelli et al. 2013; Strobel et al. 2011; Svensson et al. 2012).

Interventionelle Therapie

Domäne der interventionellen Therapie ist der isolierte umschriebene intraabdominelle Abszess. Wenn anatomische Defekte therapiert werden müssen oder wenn eine entsprechende Drainage nicht möglich (z. B. aufgrund vieler kleiner Abszesse) oder anatomisch nicht durchführbar ist (z. B. darüberliegender Darm), dann besteht eine Kontraindikation für ein perkutanes Verfahren.

Chirurgische Therapie in der Akutphase

Eine laparoskopische Fokussanierung ist Standard bei der unkomplizierten Cholezystitis und Appendizitis, kann befundabhängig aber auch bei perforiertem Magenulkus oder perforierter Sigmadivertikulitis erfolgen. Ist die Fokuslokalisation unklar und bestehen keine massiven morphologischen entzündlichen Veränderungen in der Bildgebung, dann kann ebenfalls primär eine explorative Laparoskopie durchgeführt werden und das weitere Vorgehen dann abhängig vom Befund erfolgen. Eckpfeiler bei der Therapie der diffusen Peritonitis (speziell bei Hohlorganperforation) ist jedoch weiterhin die Laparotomie.
Operatives Ziel bei der Behandlung der Peritonitis ist die Behebung der vorhandenen und Verhinderung einer weiteren Kontamination der Bauchhöhle. Die möglichst definitive Sanierung der Infektquelle durch eine möglichst umschriebene Operation steht dabei im Vordergrund. Die Lokalisation und Art des entzündlichen Fokus bestimmen dabei die Wahl des chirurgischen Verfahrens.
Auch hier gilt, dass die chirurgische Therapie umso aggressiver (bzw. sicherer) sein muss, je ausgeprägter das Risikoprofil (oben) des Patienten ist.
Speziell bei Perforationen kommt in Abhängigkeit vom Krankheitsschweregrad (Ausmaß der Komorbidität, des intraabdominellen Lokalbefundes und des Organversagens) ein Stufenschema zur Anwendung (Übersicht).
Stufenschema in der chirurgischen Therapie in der Akutphase einer Peritonitis
1.
Übernähung des Lecks oder Resektion des betroffenen Darmabschnittes mit Anlage einer Anastomose.
 
2.
Wie bei 1., jedoch zusätzlich Anlage eines vorgeschalteten doppelläufigen Anus praeter.
 
3.
Diskontinuitätsresektion: Anlage eines endständigen Stomas mit Blindverschluss des distalen Darmendes, sog. Operation nach Hartmann.
 
4.
Optimale parafokale Drainageanlage mit dem Ziel einer Fistelbildung.
 
Bei gleichzeitiger diffuser Infektion sind 4 zusätzliche Maßnahmen intraoperativ erforderlich. Dazu gehören
  • Die ausgiebige Spülung der Bauchhöhle mit dem Ziel, die Bauchhöhle von makroskopischen Rückständen des Kontaminats (Stuhl, Mageninhalt, Eiter, Galle etc.) und des entzündlichen Exsudats zu reinigen und gleichzeitig eine Keimverdünnung herbeizuführen. Der Nutzen von antimikrobiellen Zusätzen ist dabei umstritten.
  • Ferner sollte ein ausreichendes Débridement bzw. die Nekrosektomie von abgestorbenem, infiziertem Gewebe (mesenteriales oder retroperitoneales Fettgewebe) erfolgen.
  • Darüber hinaus müssen ableitende Drainagen, z. B. Easy-Flow-Drainagen, eingelegt werden, die speziell nach Anastomosenanlagen/Übernähungen auch das frühzeitige Erkennen von Insuffizienzen ermöglichen. Bei den chirurgisch nur sehr schwierig zu beherrschenden Leckagen an den Gallengängen bzw. am Pankreas sollte – unter der Voraussetzung einer genauen Platzierung dieser Drainagen – eine kontinuierliche intraabdominelle Dauerspülung erfolgen (mit dem Ziel einer kontinuierlichen Keim- und Enzymverdünnung).
  • Bestehen Hinweise für ein abdominelles Kompartmentsyndrom, so sollte schließlich eine Dekompression („open abdomen“) durchgeführt werden. Das Abdomen sollte dabei jedoch immer verschlossen werden (Implantation eines resorbierbaren Kunststoffnetzes).
Am Ende des Eingriffs muss vom Operateur das weitere Vorgehen im Hinblick auf die chirurgische Therapie festgelegt werden. In Abhängigkeit vom intraoperativen Befund und vom Risikoprofil des Patienten stehen dabei 2 Konzepte zur Auswahl:
  • die geplante Revision nach 2–3 Tagen oder
  • die Revision „on demand“.
Eine geplante Relaparotomie kommt in der Regel nur bei hohem Risikopotenzial (Leberzirrhose, pharmakologische Immunsuppression, Pilzperitonitis) und/oder ausgeprägtem intraabdominellem Befund (stuhlige 4-Quadranten-Peritonitis, inkomplette Nekrosektomie) zur Anwendung. Dabei müssen jedoch die Vorteile der programmierten Peritoneallavage (wirksamere Infektkontrolle) gegen die möglichen Nachteile (erneutes operatives Trauma mit Entwicklung einer zusätzlichen inflammatorischen Reaktion, erneutes Blutungsrisiko, erneute Gefahr einer Organverletzung) abgewogen werden. Eine geplante Revision beinhaltet auch eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für Dünndarmfisteln und für entzündliche Defekte der Bauchdecken. In letzterem Fall gelingt der sekundäre Verschluss nicht immer, und es werden z. T. komplizierte Rekonstruktionen nötig.
Das Konzept der Relaparotomie „on demand“ setzt wiederum eine enge Kommunikation zwischen dem Operateur und dem Intensivmediziner voraus, da die Entwicklung der Organfunktionen und der systemischen Infektparameter bei gleichzeitigem Ausschluss anderer Foci maßgeblich für die Indikationsstellung ist. Der bedeutendste nicht chirurgische Faktor ist dabei der Schweregrad des Organversagens im zeitlichen Verlauf (fehlende Besserung oder Verschlechterung).
Eine anhand des Primäreingriffes wahrscheinliche Fokuskontrolle und eine adäquate antimikrobielle Therapie schließen einen Revisionseingriff nie aus. Bei umstrittener Indikation sollte eine hoch empfindliche Bildgebung (Multi-slice-Abdomen-CT) erfolgen.
Falls CT-morphologisch und klinisch durch eine körperliche Untersuchung kein relevanter abdomineller Befund zu erheben ist und falls sich der Patient bei mutmaßlich adäquater antibiotischer Therapie klinisch verschlechtert, dann sollte zuerst eine andere Infektionsquelle ausgeschlossen werden, bevor die Indikation zu einem Re-Eingriff gestellt wird.

Chirurgische Therapie in der chronischen Phase

In der chronischen Phase (tertiäre Peritonitis) sind weitere Relaparotomien in der Regel nicht mehr indiziert (Rüttinger et al. 2012), außer bei eindeutigen, anatomisch fassbaren Pathologien wie z. B. rezidivierenden Nekrosen, erneuten Leckagen oder septischen Arrosionsblutung. In dieser Phase behindern fast immer intraabdominelle Verwachsungen/Verklebungen ein effektives operatives Vorgehen. Es ist dann Aufgabe des Operateurs, festzulegen, ab wann weitere operative Maßnahmen aufgrund der anatomischen Situation nicht mehr sinnvoll sind. Der therapeutische Schwerpunkt liegt in solchen Situationen dann eher auf der interventionellen Therapie (z. B. CT-gesteuerte, gezielte Drainageanlage bei umschriebenem Fokus), evtl. in Verbindung mit einer intraabdominellen Dauerspülung.
Die Effizienz der chirurgischen Therapie ist eine zentrale Determinante der Letalität. Eine unzulängliche Fokuskontrolle zur Zeit der initialen Operation erhöht – auch bei adäquater antimikrobieller Therapie und Organunterstützung – die Letalität bereits signifikant.
Nachdem die Diagnose einer intraabdominellen Infektion gestellt wurde, sollte somit jede Anstrengung unternommen werden, um eine Herdkontrolle möglichst frühzeitig zu erreichen.
Werden bei Patienten mit peritonitisinduziertem Organversagen weitere Revisionseingriffe nötig, so steigt die Letalität mit jedem weiteren Eingriff deutlich an (Abb. 5 und 6). Nach im Mittel 5 Revisionseingriffen oder 3 Wochen nach Therapiebeginn wird dann jedoch ein Plateau hinsichtlich des Risikos, an der Peritonitis zu sterben, erreicht. Eine chirurgisch infauste Situation ist schließlich etwa nach dem 10. Revisionseingriff oder 8 Wochen nach Therapiebeginn zu beobachten, wobei dann – falls weitere Revisionen nötig werden sollten – mit einem weiteren deutlichen Anstieg der Letalität zu rechnen ist. Somit sollten spätestens ab diesem Zeitpunkt Überlegungen bezüglich der Sinnhaftigkeit weiterer chirurgischer Maßnahmen einsetzen. Besteht gleichzeitig weiter ein intensivpflichtiges septisches Multiorganversagen, so sollte zusätzlich die Gesamtprognose des Patienten evaluiert und ein Fortführen der supportiven Therapie überdacht werden.

Prognose und Verlauf

Überleben

Intraabdominelle Infektionen können bei etwa 10 % der Patienten durch ein Organversagen kompliziert werden (Bartels 2009; Engel et al. 2007; Hartl et al. 2011; Sablotzki et al. 2011; Rüttinger et al. 2012). Diese Patienten benötigen in der Regel eine intensivmedizinische Therapie, um das Überleben zu sichern. Neuere Beobachtungsstudien an Patienten mit sekundärer, durch Perforation eines Hohlorgans erworbener Peritonitis berichten von einer durchschnittlichen Sterblichkeit von etwa 30 %, falls gleichzeitig eine schwere Sepsis oder ein septischer Schock vorliegen. Eine Vielzahl prognostischer Determinanten führt jedoch zu einer ausgeprägten Variation bei der Letalität, die zwischen 0 und 100 % liegen kann.
Kommt es speziell auf der Basis einer nosokomialen Peritonitis zu einem Organversagen, so ist die Prognose besonders schlecht: 30-Tages-Sterblichkeit etwa 40 %, kumulative 120-Tages-Sterblichkeit nach der Aufnahme auf die Intensivstation etwa 70 %, kumulative 1-Jahres-Sterblichkeit nach der Aufnahme auf die Intensivstation etwa 80 %. Von den Patienten, die mehr als 4 Monate überleben, versterben in den nächsten 8 Monaten (in der Regel nach Verlegung aus der Intensivstation bzw. nach Entlassung aus der primär therapierenden Institution) immer noch 15–20 %.
Die allgemeine Prognose von Patienten mit intensivpflichtiger Peritonitis hängt – neben der Effizienz der chirurgischen und antimikrobiellen Therapie – ganz zentral von 5 weiteren Variablen ab:
  • der anatomische Region, in der die Peritonitis entstanden ist,
  • dem Ort, an dem die Peritonitis erworben wurde,
  • dem Alter,
  • der Grunderkrankung, speziell malignes bzw. nicht malignes Grundleiden,
  • dem Ausmaß der Organfunktionsstörungen in der Akutphase (APACHE-II-Score).
So ist im Vergleich zu anderen Lokalisationen die Sterblichkeit einer Peritonitis dann am niedrigsten, wenn sie auf der Basis einer Appendizitis entsteht, und am höchsten, wenn eine Pankreatitis der Auslöser ist. Erleiden nichtchirurgische Patienten, die wegen einer extraabdominellen Erkrankung in Behandlung sind, eine nosokomiale Peritonitis, so bedeutet dies eine besonders schlechte Prognose.
Besonders zu berücksichtigen ist auch die zeitliche Dynamik einzelner prognostischer Variablen. So nehmen z. B. die die Überlebenszeit verkürzenden Auswirkungen des höheren Alters im Verlauf kontinuierlich zu (Abb. 7). Andererseits zeigen sich die negativen Auswirkungen eines hohen APACHE-II-Scores v. a. in den ersten sechs Monaten nach Auftreten der schweren Peritonitis. Überleben die Patienten diese kritische Phase ihrer Erkrankung, so ist die Wahrscheinlichkeit für negative Langzeitfolgen (im Hinblick auf die Überlebenszeit) deutlich abnehmend (Abb. 8).
Eine prognostische Besonderheit findet sich bei Patienten mit ambulant erworbener Peritonitis, die einer Intensivtherapie bedürfen. Hier findet sich im Vergleich zu Patienten mit nosokomialer Peritonitis eine signifikant schlechtere Akutprognose (Abb. 9). Patienten mit ambulant erworbener Peritonitis, bei denen ein schweres intensivpflichtiges Organversagen auftritt, repräsentieren wahrscheinlich eine spezielle Untergruppe (negative Selektion), die besondere Risikofaktoren aufweist. Interessant ist, dass Patienten mit diesem Peritonitistyp – falls sie bis zur 10. Woche nach der Aufnahme in die Intensivstation überleben – dann eine signifikant bessere Prognose als Patienten mit postoperativer Peritonitis aufweisen.

Lebensqualität

Nach erfolgreicher, jedoch prolongierter Therapie einer schweren intensivpflichtiger Peritonitis ist sehr oft mit einer dauerhaften Einschränkung der Lebensqualität zu rechnen (Iwashyna et al. 2010; Herridge et al. 2011). Dies betrifft speziell ältere Patienten, die bereits vor Krankheitsbeginn körperliche sowie kognitive Defizite aufweisen und die nach Sanierung der Infektion in der Regel nicht mehr ihren präoperativen Allgemeinzustand erreichen. So erhöht sich die Prävalenz schwerer kognitiver Störungen im Langzeitverlauf um das 3-Fache. Auch hinsichtlich der körperlichen Leistungsfähigkeit sind pro Jahr zunehmend neue Einschränkungen des täglichen Lebens zu erwarten. Auch nach 5 Jahren zeigt sich dabei noch eine Limitierung der körperlichen Leistungsfähigkeit (z. B. etwa auf 75 % der Norm in Bezug auf eine standardisierte Gehstrecke).
Einer Normalisierung aller körperlichen Funktionen ist nach protrahierter schwerer Sepsis auf der Basis einer Peritonitis praktisch bei keinem Patienten festzustellen. Als Ursache dieser Veränderungen sind 2 Pathomechanismen zu diskutieren. Im Hinblick auf die körperlichen Limitierungen steht ganz wesentlich die Critical-illness-Polyneuropathie im Vordergrund. Letztere wird durch systemische inflammatorische Prozessen ausgelöst und führt bei einem Großteil der Patienten – auch lange nach überstandener schwerer Sepsis – zu permanenten körperlichen Einschränkungen auf der Basis eines persistierend geschädigten peripheren Nervensystems bzw. muskuloskelettalen Systems. Die parallel dazu vermehrte Inzidenz kognitiver Einschränkungen kann sehr wahrscheinlich ebenfalls durch den inflammatorischen Prozess erklärt werden. So werden heute informatorische Mechanismen bei der Pathogenese der vaskulären Demenz bzw. des M. Alzheimer diskutiert. Auch sepsisassoziierte delirante Zustände spielen dabei eine Rolle.
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