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Die Intensivmedizin
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Verfasst von:
Reto Stocker
Publiziert am: 15.11.2022

Thoraxtrauma

Thoraxverletzungen spielen in der Traumatologie ein grosse und wichtige Rolle, da sie potenziell bereits am Unfallort lebensbedrohlich sein können und die Prognose wesentlich von einer zeitnahen Diagnose und Behandlung abhängig ist. Wichtig dabei ist, dass nebst der Verletzung des Thorax inklusive Weichteile alle Organe innerhalb aber auch in der Nachbarschaft (z. B. Leber, Milz, Darm) betroffen sein können. Unmittelbare Folgen können schwere Gasaustausstörungen, grosse Blutungen und Kompartmentsyndrome wie (Spannungs-) Pneumothorax, Hämatothorax, Perikardtamponade sein, die sehr zeitnah behandelt werden müssen um u. U. fatale Konsequenzen abzuwenden. Diagnostisch spielt nebst der Klinik die Bildgebung (Röntgen, Computertomografie, Ultraschall bzw. Echokardiografie) eine grosse Rolle und muss deshalb sehr niederschwellig verfügbar sein. Therapeutisch stehen die Sicherstellung eines suffizienten Gasaustausches, die Drainage von Luft und Blut sowie eine gute analgetische Behandlung im Vordergrund.

Einleitung

Thoraxtraumen sind in den meisten Fällen potenziell lebensbedrohliche Verletzungen, die eine sach- und zeitgerechte Erstbeurteilung mit entsprechender Primärversorgung und Akuttherapie erfordern. Im Jahresbericht 2021 des Traumaregisters der DGU hatten in den Jahren 2018–2020 von 92484 Basisfällen 45,4 % ein Thoraxtrauma; bei den relevant verletzten Personen (AIS 3 und höher, n = 75 341) hatten 46,3 % ein Thoraxtrauma, das in diesem Klientel die am häufigsten vorkommende Verletzung ist (Traumaregister der DGU 2021).
Hauptursachen vermeidbarer Todesfälle sind im Zusammenhang der Primär- und Akutversorgung v. a. die inadäquate Sicherung der Atmung, innere Blutungen und die Tatsache, dass Thoraxverletzungen unzureichend erkannt oder behandelt werden (Esposito et al. 1995). In einer retrospektiven Kohortenstudie von 27.049 polytraumatisierten Patienten im Alter von mindestens 60 Jahren aus dem Traumaregister der DGU der Jahre 2002–2017 mit einem ISS über 15 sank die Gesamtmortalität in diesem Kollektiv aus Deutschland, Österreich und der Schweiz von 40,5 % auf 31,8 % (Kalbas et al. 2020). Zudem kann nebst der Verletzung des Thoraxskelettes grundsätzlich jedes der im Thorax erhaltenen Organe (Lunge, Herz, grosse Gefässe) von der Verletzung betroffen sein.
Auch in der Notaufnahme spielt die Unterschätzung bzw. das Nichterkennen von Thoraxverletzungen bzw. Verletzung der thorakalen Organe eine wesentliche Rolle für die Morbidität und Mortalität nach Trauma (Esposito et al. 1995). Unfallmechanismen, die v. a. an ein stumpfes Thoraxtrauma denken lassen müssen sind u. A. Hochrasanztraumen bei Verkehrsunfällen (auch als Fussgänger), Stürze aus grösseren Höhen und Druckwellen nach Explosionen
In Mitteleuropa sind über 90 % der Thoraxverletzungen dem stumpfen Thoraxtrauma zuzuordnen, während in anderen Ländern penetrierende Traumen (z. B. Stich- und Schussverletzungen zu einem relevanten Anteil gesehen werden können).
Folgende Maßnahmen sind möglicherweise schon bei der präklinischen Versorgung von Patienten mit Thoraxtrauma erforderlich:
  • Sauerstoffgabe via Maske und Reservoirbeutel, ggf. bei ansprechbaren Patienten eine NIV-Therapie
  • Bei schwerer Störung der Atmung (Apnoe, Schnappatmung, schwere Hypoxie) oder Begleitstörungen (schweres Schädel-Hirn-Trauma, hämodynamische Instabilität) die Intubation und Beatmung
  • Eine adäquate Analgesie.
  • Anlage einer Thoraxdrainage, z. B. beim Spannungspneumothorax oder beim „einfachen“ Pneumothorax mit begleitender Hypoxie (Coats et al. 1995).

Diagnostik

Die Diagnostik umfasst neben dem klassischen A-B-C-D-E Untersuchungsalgorithmus nach Pre Hospital Trauma Life Support (PHTLS) im Besonderen die Beobachtung der Atemfrequenz und die Suche nach Zeichen der Dyspnoe, die Inspektion (Hautkolorit, Atemmechanik, Atemexkursionen, Asymmetrien) die Auskultation (bereits am Unfallort), bei der v. a. das Fehlen von Atemgeräuschen einen hohen Stellenwert bei der Diagnose des Pneumothorax hat (Wischofer et al. 1995) und die Palpation mit Suche nach Schmerzpunkten, Hautemphysem und Instabilitäten Nach Eintreffen in der Notaufnahme erfolgte früher als Routineuntersuchung des Schwerverletzten auf der Suche nach Thoraxverletzungen oft eine Thorax Röntgenaufnahme. Diese muss fast immer im Liegen angefertigt werden, was die Interpretation erschwert. Verletzungen wie Hämatothorax, Pneumothorax und Lungenkontusionen kommen häufig nicht ausreichend zur Darstellung (Voggenreiter et al. 2004). Laut TraumaRegister DGU Jahresbericht 2021 bekamen 2020 von 26 685 Traumapatienten (ohne zuverlegte Patienten) nur mehr 21,7 % eine primäre Röntgen Thoraxaufnahme, aber 76,6 % eine Ganzkörper-CT; in den 10 Jahren zuvor (n = 276 154) waren es noch 33,6 % mit einer Rö-Thoraxaufnahme (Traumaregister der DGU 2021).
Die eine deutlich präzisere Evaluation der Verletzungsfolgen erlaubende Computertomografie ist mittlerweile zur Standarduntersuchung beim Thoraxtrauma und auch beim Polytrauma geworden. Mit den modernen Multislice-Spiral-Computertomographiegeräten lassen sich kontrastmittelverstärkte Aufnahmen nicht nur des Thorax in Minuten anfertigen, die Auskunft über Skelett-, Lungenparenchym- und Gefäßverletzungen geben. Sowohl ein Pneumothorax wie auch ein Hämatothorax werden mittels CT deutlich besser detektiert als mit konventionellen Röntgenaufnahmen. So zeigten Plurad et al. (2007) die Detektion von okkultem Pneumothorax in 14,5 % und von auf Röntgenaufnahmen nicht sichtbarem Hämatothorax in 21,4 % (Plurad et al. 2007). Für den Nachweis von Lungenkontusionen ist die Computertomografie der klassischen Röntgenuntersuchung noch stärker überlegen; so werden Lungenkontusionen mit diesem Verfahren doppelt so häufig diagnostiziert wie auf der Röntgenaufnahme (Traub et al. 2007).
Eine sinnvolle Alternative zur Röntgenuntersuchung stellt die Sonografie des Thorax dar, die in jeder Notfallaufnahme zur Verfügung steht. Die Literatur zeigt, dass Rippenfrakturen (Bitschnau et al. 1997; Griffith et al. 1999; Kara et al. 2003; Mahlfeld et al. 2001; Voggenreiter et al. 2004; Wüstner et al. 2005), Sternumfrakturen (Bitschnau et al. 1997; Mahlfeld et al. 2001), vor allem aber Pneumothorax (Dulchavsky et al. 2001; Knudtson et al. 2004; Stern et al. 1974), Pleuraergüsse bzw. Hämatothorax (Abboud und Kendall 2003; Brooks et al. 2004) mit diesem Verfahren gut diagnostiziert werden können. Die diagnostische Genauigkeit der Thoraxsonografie bei erwachsenen Patienten für den Pneumothorax wird mit einer Sensitivität von 78–81 % und einer Spezifität von 97–98 % beziffert, für den Hämatothorax von 60–96 % resp. 96–99 % beschrieben. Referenzemethode : CT) (Staub et al. 2018; Stengel et al. 2018)

Stumpfes Thoraxtrauma

Nichtpenetrierende Verletzungen des Thorax können in der Notaufnahme bei polytraumatisierten Patienten leicht übersehen werden.
Cave
Zeichen eines stumpfen Thoraxtraumas sind ein Warnsignal für evtl. begleitende Herz- und Lungenverletzungen.
Statistisch gesehen sind Hypoxie, Verbluten sowie mit dem Thoraxtrauma verbundene extrathorakale Zusatzverletzungen die häufigsten Todesursachen beim stumpfen Thoraxtrauma. Das Thoraxtrauma selbst stellt nach dem Schädel-Hirn-Trauma die zweithäufigste traumatologische Todesursache dar (Ralf 2007).
Je nach Krafteinwirkung können verschiedene intrathorakale Verletzungen auftreten:

Rippenfrakturen

In der National Trauma Data Bank der USA wurden in der Zeit von 2007–2017 über 625 000 Patienten mit Rippenfrakturen dokumentiert; Rippenfrakturen finden sich in ca. 15 % aller Traumapatienten und sind mit einer signifikanten Morbidität und Mortalität assoziiert (Tiganelli et al. 2020). Klinisch können die Kombination von Brustschmerz und Atemnot bzw. Zyanose und/oder sichtbare Prellmarken sowie Thoraxwandinstabilitäten darauf hinweisen. Das Risiko für wesentliche Komplikationen steigt mit der Anzahl verletzter Rippen, als Ausdruck der größeren Krafteinwirkung einerseits und der posttraumatischen Auswirkungen andererseits. Bei 46 % der Patienten mit Rippenfraktur oder Rippenserienfraktur kommt es zu einem Pneumothorax, bei ca. 22 % zu einem Hämatothorax. Ein Pneumothorax tritt bei Patienten mit einem instabilen Thorax sogar bis in zu 54 % der Fälle, ein Hämatothorax bei ca. 35 % der Patienten auf. Verletzungen des Lungenparenchyms (z. B. aufgrund einer knöchernen Durchspießung) sind sehr selten (<5 %) (Schulz-Drost et al. 2016).
Rippenserienfrakturen schließen meistens Frakturen der 7.–10. Rippe ein und sind deshalb oft mit Verletzungen der Milz und/oder der Leber verbunden.
Hohe Rippenfrakturen können auf schwere innere Verletzungen hinweisen, wobei v. a. die Fraktur der ersten Rippe nach früheren Untersuchungen als Warnzeichen für potenzielle Gefäßverletzungen (Ruptur der A. subclavia, traumatische Aortenruptur) gegolten hat. In der Untersuchung von Lazrove (Lazrove et al. 1982) wurde allerdings gezeigt, dass Frakturen der ersten Rippe nicht notwendigerweise mit einer erhöhten Inzidenz von inneren Verletzungen einhergehen.

Thoraxwandinstabilität

Der Begriff „flail chest“ bezieht sich auf die paradoxe inspiratorische Retraktion bzw. exspiratorische Expansion eines instabilen Thoraxwandanteils durch Mehrfragmentrippenserienfrakturen. Bei gleichzeitig schlechter Lungencompliance wird die paradoxe Thoraxwandbewegung durch den erhöhten pleuroathmosphärischen Druckgradienten verstärkt. Störungen des Gasaustausches wurden v. a. den mechanischen Störungen der Thoraxwand mit dem Auftreten von sog. „Pendelluft“ zugeschrieben.
Eine Relevanz der „Pendelluft“ konnte allerdings, außer vielleicht bei massivster Thoraxwandinstabilität, weder klinisch noch experimentell bewiesen werden. Aus verschiedenen Untersuchungen ist bekannt, dass die alveoläre Ventilation und die O2-Aufnahme auf der Seite der Instabilität sogar größer sein können, sodass heute die Störungen des Gasaustausches v. a. auf Lungenkontusionen zurückgeführt werden.
Aus diesem Grund sollte von externen (Traktion) oder internen (Beatmung) Stabilisierungsversuchen der mobilen Thoraxwand abgesehen werden. Die Ventilations-/Perfusionsstörung bedarf allerdings nicht selten einer Beatmungstherapie und ist v. a. durch regionale Hypoventilation von perfundierten Alveolen bedingt, v. a. durch Lungenkontusionen oder schmerzbedingte Thoraxbewegungseinschränkung. Eine adaequate Schmerztherapie, ggfs. neuroaxiale Blockade und die Aufnahme auf die Intensivstation (bei Patienten über 65 Jahre und mit mehr als 3 Rippenfrakturen), sowie die chirurgische Rippenfixation können beitragen, die Mortalität dieser Patienten zu senken (Tiganelli et al. 2020).

Lungenkontusion

Bei der Lungenkontusion bewirkt die auf den Thorax einwirkende Energie eine Erhöhung des intraalveolären Drucks mit Ruptur der alveolokapillären Membran. Dies führt zur intraalveolären Blutung gefolgt von einem interstitiellen und alveolären Ödem mit Surfactant-Schaden, auch wenn eine größere Gewebszerreißung fehlt. Pathophysiologische Folge ist ein Ventilations-Perfusions-Missverhältnis mit resultierender Hypoxie. Lungenkontusionsbedingte schwere Gasaustauschstörungen stellen die Hauptindikation zur Intubation und Beatmung mit positiv endexspiratorischem Druck dar.
Schwere einseitige Kontusionen können dabei zu stark unterschiedlicher Lungendehnbarkeit führen und in Einzelfällen eine differenzierte, seitengetrennte Beatmung über einen Doppellumentubus erfordern. Auch hier gilt jedoch der Grundsatz, so kurz und so schonend wie möglich zu beatmen, da gezeigt werden konnte, dass nicht beatmete, optimal analgetisch behandelte Patienten einen günstigeren Verlauf hinsichtlich Behandlungsdauer und pulmonaler Infektionen aufweisen können (Bolliger und Van Eeden 1990; Nugent und Sein 2018; Abb. 1).
Patienten mit ausgedehnten Lungenkontusionen benötigen eine sorgfältige hämodynamische Behandlung. Einerseits kann eine übermäßige Volumenzufuhr zu einer vermehrten Ödembildung führen, nicht nur in den kontusionierten Arealen, sondern auch in normalen Lungenanteilen. Andererseits begünstigt eine protrahierte Hypovolämie die Gewebeischämie und insbesondere eine Splanchnikusminderperfusion und kann damit Wegbereiter für ein Multiorganversagen sein. Aus diesem Grund ist ein sorgfältiges hämodynamisches Monitoring unabdingbar; entsprechend kann auch die Indikation für ein erweitertes hämodynamisches Monitoring bzw. repetitive Echokardiografien, großzügiger gestellt werden.

Pneumothorax, Spannungspneumothorax, Hämatothorax

Sowohl stumpfe als auch penetrierende Verletzungen des Thorax können mit einem (Spannungs-) Pneumothorax und/oder einem Hämatothorax einhergehen, selbst dann, wenn keine Rippenfrakturen vorliegen. Die Voraussetzung zur Entwicklung eines Pneumothorax ist lediglich die Eröffnung des Pleuralspaltes von innen oder aussen.
Cave
Fehlende Rippenfrakturen schließen ein schweres Thoraxtrauma nicht aus! Dies gilt insbesondere für Kinder und Jugendliche, bei denen das elastische Thoraxskelett die gesamte Verletzungsenergie an die intrathorakalen Organe weitergeben kann.
Klinisch sensitive, allerdings nicht sehr spezifische Zeichen für einen Pneumothorax sind ein subkutanes Emphysem, abgeschwächte oder fehlende Atemgeräusche und asymmetrische Thoraxexkursionen. Bei jedem Traumpatienten sollte deshalb mindestens ein Thoraxröntgenbild zum Ausschluss eines Pneumothorax oder anderer Thoraxverletzungen angefertigt werden. In der Regel ist auf dem gewöhnlichen a.-p.-Röntgenbild jeder drainagebedürftige Pneumothorax zu sehen; sicherer ist allerdings die Diagnostik mittels Computertomografie. Falls Intubation und Beatmung notwendig werden, sollte auch ein kleiner Pneumothorax drainiert werden.
Die größte Gefährdung geht von einem Spannungspneumothorax aus. Im Rahmen eines Ventilmechanismus dringt weitere Luft in den Pleuralspalt ein und kann nicht mehr entweichen. Dies kann zur (Abstand) Kompression der gegenseitigen Lunge mit weiterer Verschlechterung des Gasaustausches führen. Infolge einer Mediastinalverlagerung fällt der venöse Rückstrom ab, es kommt zur hämodynamischen Instabilität. V. a. bei doppelseitigem Spannungspneumothorax können, das Herz und die große Gefäße komprimiert und so die Herz-Kreislauf- Funktion bis hin zum Kreislaufstillstand beeinträchtigt werden (Abb. 2). Klinische Alarmzeichen eines Spannungspneumothorax sind zunehmende Atemnot, steigende Beatmungsdrücke, Halsvenenstauung und Kreislaufdekompensation.
Hämatothorax
Blutungen, die zu einem Hämathothorax führen, können aus der Brustwand (v. a. Interkostalgefässverletzung), dem Lungenparenchym, den großen Gefäßen oder dem Herzen stammen, kommen in etwa 1/3 der Fälle mit schwerem Thoraxtrauma vor und können je nach Blutverlust zu einem hämorrhagischen Schock führen. In der Regel werden die Patienten primär lediglich mit einer großlumigen Thoraxdrainage versorgt, die über eine Minithorakotomie ohne Verwendung des Mandrains eingeführt werden sollte. Hierdurch wird das Risiko iatrogener Lungenverletzungen vermindert und eine genauere Plazierung nach dorsobasal ermöglicht.
Die Technik der Thoraxdrainage wird ausführlich in Kap. 21 dargestellt. Bei einem starken Blutverlust über die Drainage muss eine Notfallthorakotomie erwogen werden.

Zwerchfellruptur

Traumatische Zwerchfellrupturen treten in etwa 2–3 % der stumpfen Thoraxverletzungen auf und werden häufig verspätet diagnostiziert. Die verzögerte Diagnose trägt zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität bei. In 70–75 % der Fälle ist das linke Zwerchfell betroffen (Beal und McKennan 1988).
Radiografisch findet man ein höherstehendes linkes Zwerchfell, eine intrathorakale Verschiebung von Abdominalorganen (Magen, Darm) mit Verschwinden der Zwerchfellkontur und einer atypischen Lage der Magensonde (Beal und McKennan 1988). Falls der Patient beatmet ist, können diese Zeichen schwerer zu erkennen sein. Dann sollte eine Thoraxröntgenaufnahme endexspiratorisch in Kopftieflage angefertigt werden.
Die Diagnose wird durch die Computertomografie erleichtert; hierbei wird nach einem der folgenden Zeichen gesucht:
  • Unterbrechung der Zwerchfellkontur,
  • Fett, Magenanteile und/oder Darmschlingen im Thorax (Trupka et al. 1997).
Viele Zwerchfellrupturen werden allerdings erst bei einer aus anderen Gründen erforderlichen Laparotomie oder wegen Komplikationen entdeckt, und ein Teil wird sogar längerfristig übersehen. Bei Problemen der Respiratorentwöhnung nach entsprechenden Verletzungen sollte deshalb an eine übersehene Zwerchfellruptur gedacht werden.

Tracheobronchiale Verletzungen

Verletzungen des Tracheobronchialbaumes sind selten, ihre Erkennung aber sehr wichtig. Sie können sowohl bei stumpfem als auch bei penetrierendem Thoraxtrauma vorkommen. Jüngere Patienten sind aufgrund der höheren Thoraxelastizität eher für solche Verletzungen gefährdet. Eine plötzliche, heftige Thoraxkompression ist die häufigste Ursache beim stumpfen Trauma. Obwohl über tracheobronchiale Rupturen auf jedem Niveau des Tracheobronchialbaums berichtet wurde, kommt die überwiegende Zahl im Abstand von 2,5 cm von der Carina vor.
Hauptsymptome sind Dyspnoe, Husten, schmerzhafte Hämoptoe und Subkutan-, Mediastinal- und Kollaremphysem, wobei immerhin in ca. 10 % der Fälle nur wenige Symptome vorliegen. Falls die Rupturstelle frei durch die Pleura mediastinalis kommuniziert, tritt ein Pneumothorax auf, der charakteristischerweise durch eine Thoraxdrainage nicht behoben werden kann. Besteht keine Verbindung mit dem Pleuraraum, tritt kein oder nur ein kleiner Pneumothorax auf, der drainierbar ist (Kirsh 1987).

Thoraxröntgenbefund

Bei vollständiger Ruptur befindet sich der obere Rand der kollabierten Lunge unterhalb der Rupturstelle, da die kraniale Fixation durch den Tracheobronchialbaum wegfällt (Mills et al. 1982). Dies grenzt die Tracheobronchialruptur vom unkomplizierten Pneumothorax ab, bei dem der Oberrand der kollabierten Lunge oberhalb des Niveaus des ipsilateralen distalen Hauptbronchus liegt.

Trachealruptur

Bei einer Trachealruptur sollte der Patient, wenn immer möglich, fiberoptisch intubiert werden, wobei das Fiberskop als Führung verwendet wird. Von einer blinden endotrachealen Intubation ist abzuraten, da sie meist nicht erfolgreich ist und zudem weitere Verletzungen und bei Fehllage eine Atemwegsobstruktion verursachen kann.
Bei hoch liegenden, vollständigen Rupturen muss über eine zervikale Inzision die distale Trachea direkt intubiert werden. Bei Bronchialrupturen wird der Patient am besten einseitig auf die Gegenseite oder mittels eines Doppellumentubus intubiert. Falls notwendig, kann intraoperativ die betroffene Seite zur Verbesserung des Gasaustausches direkt intubiert werden.

Oesophagusverletzungen

Oesophagusverletzungen beim stumpfen Thoraxtrauma sind sehr selten, bei penetrierenden Verletzungen sind meist andere Thoraxorgane/-strukturen (Herz, Aorta) mitbeteiligt. An eine Oesophagusverletzung muss gedacht werden, wenn ein Pneumomediastinum festgestellt werden kann, Speisereste aus der Thoraxdrainage gefördert werden oder im Verlauf ein Mediastinalabszess auftritt. Die weitere Diagnostik erfolgt via radiol. Darstellung des Ösophagus mit wasserlöslichem Kontrastmittel (z. B. Gastrografin) oder Oesophagoskopie. Die Therapie ist chirurgisch, wenn eine transmurale Verletzung vorliegt, wobei das Mediastinum ausgiebig drainiert werden muss.

Allgemeine Probleme nach stumpfem Thoraxtrauma

Thoraxverletzungen werden in der überwiegenden Zahl der Fälle höchstens mit Einlage von Thoraxdrainagen, sonst aber nicht-chirurgisch behandelt. In weniger als 0,1 % ist eine chirurgische Intervention erforderlich, die in Abhängigkeit vom Traumamechanismus (penetrierend vs. stumpf) sowie vom Ausmaß der Resektion (Wedgeresektion, Lobektomie, Pneumonektomie) mit einer hohen Mortalität zwischen 20 % (Wedgeresektion bei isoliertem stumpfem Thoraxtrauma) bis 60 % (Pneumonektomie beim Mehrfachverletzten) vergesellschaftet ist (Martin et al. 2006).
Neben den Begleitverletzungen besteht das Hauptproblem nach Thoraxtraumen im hohen, v. a. schmerz- und atemmechanikbedingten Risiko für schwerwiegende pulmonale Komplikationen. Die schmerzbedingte Hypoventilation führt dabei zur Sekretretention, die zusammen mit einer Beeinträchtigung des Hustenstoßes eine wesentliche Vorbedingung für das Auftreten von Atelektasen und Pneumonien darstellt. Dabei ist das Risiko umso größer, je stärker die Lunge chronisch vorgeschädigt ist.
Eine ausreichende Analgesie, die damit mögliche Atem- und Physiotherapie und die Möglichkeit, den Patienten zu mobilisieren, spielen deshalb eine Schlüsselrolle bei der Versorgung von Thoraxverletzungen.
Dabei ist es weniger wichtig, welches Analgesieverfahren gewählt wird oder wie die Verfahren kombiniert werden; wichtig ist vielmehr, dass der Patient – nicht nur in Ruhe, sondern auch bei der Atemtherapie und beim Husten – weitgehend schmerzfrei ist. Um dies zu erreichen, hat sich die thorakale Periduralanalgesie, allenfalls kombiniert mit systemischen Analgetika, sehr bewährt. Viele Patienten, auch mit schweren Verletzungen v. a. des Thoraxskeletts, können damit vor der Intubation und Beatmung bewahrt werden.
Dabei muss zwischen dem 2. und 4. posttraumatischen Tag mit der schwersten Einschränkung der Lungenfunktion gerechnet werden, sodass während der ersten 5 Tage nach Trauma eine sorgfältige Überwachung, Analgesie und Atemtherapie erforderlich sind.

Penetrierendes Thoraxtrauma

Die meisten Patienten mit offenen Thoraxverletzungen benötigen in der Regel nur eine Thoraxdrainage, sofern damit die Reexpansion der Lunge und die Drainage eines Hämatothorax sichergestellt werden können. Parenchymverletzungen erfordern selten ein chirurgisches Vorgehen (Hood 1990).

Schussverletzungen

Bei Schussverletzungen entsteht durch die enorme Projektilgeschwindigkeit bei Hochgeschwindigkeitsgeschossen mit teilweise mehr als 600 m/s eine temporäre Wundhöhle, die ein Vielfaches der Größe der bleibenden Wundhöhle beträgt. Die kurzfristige, massive Verdrängung von Gewebe nach Eindringen des Projektils bedingt eine weitreichende Gewebeschädigung auch ohne direkte Geschossberührung noch fernab des eigentlichen Schusskanals (Khodadadyan et al. 1995). Auch aus einer möglichen Austrittswunde lassen sich keine genauen Aussagen über den Verlauf des Schusskanals ableiten, da dieser nicht gerade durch den Körper verlaufen muss.
In jedem Fall ist eine Schusswunde einer möglichst zügigen operativen Versorgung zuzuführen (Schulz-Drost et al. 2015)
Cave
Das Hauptrisiko für diese Patienten besteht im Auftreten von systemischen Luftembolien unter Husten, Valsalva-Manöver und mechanischer Beatmung durch traumatisch bedingte bronchovenöse Fisteln.
Das Risiko ist umso größer, je höher die angewendeten Spitzendrücke bei der Beatmung sind (Estrera et al. 1990). Subklinische Luftembolisierungen sind häufig unspezifisch. Wichtige Zeichen sind Hämoptysis und der plötzliche Kreislaufzusammenbruch nach Beginn der mechanischen Beatmung oder Drainage eines Pneumothorax (Estrera et al. 1990). Die definitive Diagnose kann häufig erst nach Thorakotomie durch sichtbare Luft in den Koronararterien oder durch Luftaspiration aus dem linken Ventrikel gestellt werden.
Die Mortalität und Morbidität, z. B. durch hypoxische Hirnschädigung nach systemischer Luftembolisierung, ist hoch und steigt auf 100 %, wenn weder am Unfallort noch bei der Notaufnahme ein spontaner Kreislauf vorhanden ist (Millham und Grindlinger 1993). Damit ein Überleben möglich ist, muss die Diagnose schnell gestellt und die Embolisationsquelle sofort ausgeschaltet werden. Bei Verdacht auf Luftembolisierung muss der Patient sofort in Kopftieflage gebracht und mit 100 % O2 und niedrigen Drucken beatmet werden (Hewitt et al. 1994).
Bei der Notthorakotomie muss die betroffene Lunge am Hilus ausgeklemmt und die Embolisierungsquelle gesucht und ausgeschaltet werden. Gleichzeitig soll versucht werden, möglichst viel Luft aus dem linken Herzen und der Aorta abzusaugen (Hewitt et al. 1994).

Herzverletzungen

Klinisch relevante Verletzungen des Herzens nach stumpfem Thoraxtrauma sind insgesamt nicht sehr häufig, tragen aber wesentlich zur Mortalität nach stumpfem Thoraxtrauma bei. Prellmarken über dem Sternum und/oder eine Sternumfraktur können Hinweise geben. Über die eigentliche Inzidenz von Herzverletzungen herrscht weitgehend Unklarheit. Stumpfe Verletzungen des Herzens können entstehen als Folge eines direkten Schlages auf den Thorax oder einer schnellen Dezeleration, bei der das Herz auf das Sternum aufprallt. Das Spektrum der Verletzungen reicht dabei von der asymtomatischen Herzkontusion bis zur Herzruptur.
Die überwiegende Zahl von Herzverletzungen ist den Herzkontusionen zuzuordnen. Anatomische Läsionen des Herzens sind üblicherweise klinisch (oder post mortem) erkennbar und erfordern oft ein schnelles und rigoroses Eingreifen, während Diagnosestellung und klinische Einschätzung der Herzkontusion sehr schwierig sind.

Herzkontusion

Die Häufigkeit von Herzkontusionen nach stumpfem Thoraxtrauma ist abhängig von den Kriterien, die zur Diagnostik verwendet werden (Moritz und Atkins 1938).
Als diagnostische Methoden wurden die Untersuchung von Herzenzymen, das EKG, Radionukliduntersuchungen und die Echokardiografie eingesetzt. Einige Arbeiten der letzten Jahre haben gezeigt, dass Laboruntersuchungen, so auch die 5–7 %-Grenze des Verhältnisses CK-MB zu Gesamt-CK, EKG-Veränderungen und auch echokardiographische Befunde schlecht mit der klinischen Relevanz korrelieren (Bu’Lock et al. 1994; Paone et al. 1993). Auch erhöhte Serum-Troponin-Spiegel sind eher mit der Gesamtschwere der Verletzung und physiologischen Parametern korreliert als mit der mechanischen Krafteinwirkung auf den Thorax und somit nicht als spezifischer Hinweis auf eine Herzkontusion zu werten (Martin et al. 2005).
Komplikationen nach Herzkontusion sind selten und bestehen v. a. in Rhythmus- und Überleitungsstörungen, sodass eine Intensivüberwachung bei Patienten mit leichtem stumpfem Thoraxtrauma und normalem oder minimal pathologischem EKG aufgrund der Diagnose Herzkontusion allein nicht mehr notwendig scheint (Cachecho et al. 1992).
Bei Patienten mit signifikanter, d. h. symptomatischer Herzkontusion (deutliche EKG-Veränderungen, Schmerzen) genügen eine EKG-Überwachung sowie die symptomatische Therapie von relevanten Herzrhythmusstörungen (Paone et al. 1993).
Bei Verdacht auf Störungen der Herzfunktion müssen andere kardiale Verletzungen oder Erkrankungen, z. B. mittels Echokardiografie, ausgeschlossen werden. Hier kann die Indikation für einen Pulmonaliskatheter eher großzügig gestellt werden; die Korrektur der hämodynamischen Parameter erfolgt entsprechend der Symptome.

Verletzungen der Koronararterien

Traumatische Läsionen der Koronararterien sind selten und verlaufen klinisch wie ein akuter Myokardinfarkt. Eine direkte Ruptur der Koronararterie wie auch Intimaläsionen sind sehr selten. In einzelnen Fällen wurde auch über akute Koronarverschlüsse ohne vorbestehende Koronarsklerose berichtet (Stern et al. 1974).
Verschiedene Mechanismen können am Auftreten eines akuten Myokardinfarktes nach Thoraxtrauma beteiligt sein:
  • Ablösen einer vorbestehenden Plaque,
  • Einblutung in eine Plaque,
  • traumainduzierter Koronarspasmus,
  • Koronarthrombose aufgrund der Gefäßverletzung,
  • direkte Durchtrennung/Ruptur einer Koronararterie,
  • Koronarembolie,
  • disseziierendes Aneurysma.
Neben der symptomatischen Therapie sollten bei Verdacht auf eine Koronargefäßläsion, sofern möglich, frühzeitig eine Koronarangiografie mit der Möglichkeit der Angioplastie oder Stenteinlage oder evtl. ein koronarchirurgisches Vorgehen diskutiert werden.

Herztamponade

Die häufigsten Gründe für den sofortigen Tod bei Patienten mit penetrierender Thoraxverletzung sind das Verbluten (z. B. Hämatothorax) und die Herztamponade (Tenzer 1985; Kirkpatrick et al. 2008). Da über einen gewissen Zeitraum beide Situationen durch Volumenzufuhr/-ersatz verbessert werden können, besteht die Gefahr, dass insbesondere die Herztamponade zu spät erkannt wird. Lewis et al. empfehlen deshalb die Notthorakotomie bei allen Patienten mit penetrierendem Thoraxtrauma, bei denen ein Kreislaufkollaps oder -stillstand auftritt, sofern 3 min vorher noch Lebenszeichen vorhanden waren (Lewis und Knottenbelt 1991).
Die Diagnose ist, je nach kardialen oder anderen Begleitverletzungen, schwierig zu stellen. Die klassische Beck-Trias mit Halsvenenstauung, Hypotension und abgeschwächten Herztönen ist bei weniger als 50 % der Patienten vorhanden. Andere Zeichen wie kalte Extremitäten, Agitiertheit, Pulsus paradoxus können auch bei Patienten im hypovolämischen Schock gesehen werden.
Andererseits kann ein Pulsus paradoxus trotz Herztamponade wegen anderer anatomischer Läsionen des Herzens wie Vorhofseptumdefekt, Linksherzversagen oder Aorteninsuffizienz fehlen.
Im EKG können eine ST-Hebung, eine „low voltage“ und ein elektrischer Alternans Hinweise auf die Tamponade geben, auch wenn diese Zeichen nicht spezifisch sind. Die zuverlässigste Diagnostik kann mit der Echokardiografie erzielt werden, allerdings darf hierdurch im Notfall die relativ einfache Therapie (Perikardiozentese, Perikardiotomie) nicht hinausgezögert werden. Bis zur Entlastung der Tamponade müssen die Füllungsdrücke und die Herzfrequenz hoch gehalten werden, um wenigstens ein minimales Herzzeitvolumen und einen minimalen Druck aufrechtzuerhalten.

Anatomische Läsionen des Herzens

Herzruptur

Die Herzruptur stellt ein nicht ungewöhnliches Ereignis bei Patienten dar, die nach Thoraxtrauma sofort sterben. Dezelerierende Kräfte beim Aufprall üben eine signifikante Überdehnung der Wand aus, die zu einer Herzruptur führen kann. Die Vorhöfe, da dünnwandig, sind dabei häufig involviert. Penetrierende Thoraxverletzungen führen allerdings häufiger zur Herzruptur. Falls das Perikard miteröffnet wird, führt die Herzruptur zum exsanguinierenden Hämatothorax, anderenfalls zur Herztamponade.

Ventrikelseptumruptur

Die meisten Ventrikelseptumrupturen entstehen im Bereiche des apikalen Anteils des Septums (Cohn und Braunwald 1988). Klinisch zeigen die Patienten die Zeichen des kongestiven Herzversagens mit einem lauten Holosystolikum über dem linken Sternumrand.

Klappenverletzungen

Klappenverletzungen stellen einen seltenen und meist unerwarteten Grund des Herzversagens bei Traumapatienten dar. Unglücklicherweise kann eine akute Dyspnoe auch durch die begleitenden Thoraxverletzungen wie Lungenkontusion, Rippenfrakturen und „flail chest“ erklärt werden. Dies gilt auch für verspätet auftretende, z. B. durch eine Papillarmuskelruptur bedingte Klappeninsuffizienzen (Fiane und Lindberg 1993). Die Aortenklappe ist am häufigsten betroffen, gefolgt von der Mitral- und der Trikuspidalklappe.
Die klinischen Zeichen sind von der Größe des Regurgitationsvolumens und von der Compliance der vorgeschalteten Kammer abhängig (Cohn und Braunwald 1988). In der Regel kommt es dort aufgrund der fehlenden Adaptationszeit zu einem akuten Druckanstieg. Dieser kann, z. B. im Fall der Aorteninsuffizienz, zu einem vorzeitigen Schluss der Mitralklappe mit entsprechendem Rückstau in die Lungenstrombahn führen, womit andererseits eine Erhöhung des Schlagvolumens über den Frank-Starling-Mechanismus verhindert wird.
Zusätzlich kommt es über eine reflektorische Erhöhung des Sympathikotonus zur Tachykardie und peripheren Vasokonstriktion. Bei der traumatischen Mitralinsuffizienz führt die Regurgitation zu einem akuten Anstieg des linken Vorhofdrucks mit fulminantem Lungenödem.
In Abhängigkeit vom Regurgitationsvolumen kann eine traumatische Trikuspidalinsuffizienz relativ symptomarm verlaufen, sofern keine pulmonale Hypertension (z. B. durch das Auftreten eines ARDS) auftritt (Cohn und Braunwald 1988), da rechter Vorhof und V. cava sehr dehnbar sind. Beim Anstieg des rechtsventrikulären Afterloads nimmt die Regurgitation zu Ungunsten des transpulmonalen Flusses und damit der Linksherzfüllung zu; hierdurch fällt das Herzzeitvolumen ab.
Therapeutisch genügt in der Regel die Normalisierung des pulmonalarteriellen Druckes; eine akute kardiochirurgische Intervention ist selten notwendig.

Verletzung der Aorta und der großen Gefäße

Beim stumpfen Thoraxtrauma werden erhebliche Scherkräfte durch die abrupte Dezeleration auf die Aortenwand übertragen, die im Bereiche der Mündung der A. subclavia sowie im aszendierenden Anteil auf der Höhe der Koronararterien am größten sind (Mitchell und Enright 1983).
Dabei kann es an der Aufhängung der thorakalen Aorta im Isthmusbereich, durch die geringe Elastizität des Lig. pulmonale, zum Einriss der Aortenwand kommen (häufigste Lokalisation: Aortenisthmus; ca. 85 %). Die traumatische Aortenruptur verläuft bei vollständiger Ruptur in ca. 85 % der Fälle sofort tödlich (Cohn und Braunwald 1988).
Bei einem kleinen Prozentsatz der Fälle kommt es entweder zur gedeckten Ruptur mit Einriss der Intima und Media bei kontinuitätserhaltender intakter Adventitia und nachfolgender Ausbildung eines Aneurysma spurium und Mediastinalhämatom – oder zur gedeckten Ruptur mit kleinem Intima-/Mediaeinriss und Ausbildung eines chronischen Aneurysmas nach Monaten oder Jahren. Die vollständige Ruptur kann im späteren Verlauf auftreten.
Penetrierende Thoraxverletzungen können ebenfalls mit Verletzungen der großen Gefäße einhergehen. Je nachdem ob die Verletzung intraperikardial oder extraperikardial liegt, führt sie entweder zur akuten Tamponade oder zum massiven Hämatothorax (Cohn und Braunwald 1988).

Symptome und Diagnostik

Die klinischen Befunde der Aortenruptur weisen eine diagnostische Trias auf, die in mehr als 50 % der Fälle zu finden ist (Cohn und Braunwald 1988). Klinische Symptome der Aortenruptur sind thorakale Schmerzen zwischen den Schulterblättern, Puls- und Blutdruckdifferenz zwischen oberen und unteren Extremitäten, Atemnot und radiologisch ein verbreitertes Mediastinum (Rosenthal und Ellis 1995).
Allerdings sind diese Zeichen nicht immer sehr zuverlässig, sodass einerseits spezifisch nach ihnen gesucht und andererseits im Zweifelsfall eine erweiterte Diagnostik angeschlossen werden muss. Als Screeningmethode, v. a. auch bei instabilen, schlecht transportierbaren Patienten, gewinnt die transösophageale Echokardiografie zunehmenden Stellenwert, vorausgesetzt, sie wird von einem erfahrenen Untersucher durchgeführt (Martin et al. 2005; Ritter et al. 1995; Abb. 3).
Die intravenöse, kontrastmitteloptimierte CT-Angiographie in Spiraltechnik hat heute die konventionelle transfemorale, intraarterielle Aortographie als Primärdiagnostik weitgehend verdrängt (Gavant et al. 1996). Ihre Sensitivität für das Screening nach Aortenverletzungen liegt bei 96–99 %. In der normalen Computertomografie des Abdomens gilt ein zwerchfellnahes periaortales Hämatom (PH) als indirektes Zeichen für eine mögliche thorakale Aortenruptur. Die Sensitivität des PH für die Diagnose der Aortenverletzung betrug in einer Untersuchung von Wong et al. (2004) 70 %. Die Spezifität lag sogar bei 94 %. Falsch-positive PH-Befunde kamen lediglich bei Zwerchfellrupturen und Wirbelkörperfrakturen vor.

Therapie

Wenn die Diagnose einer Aortenruptur gestellt worden ist, sollte die Versorgung baldmöglichst erfolgen. Die Therapieoptionen sind offen-chirurgisch oder minimalinvasiv mittels Stentgraftimplantation (EAP).
Bei der Direktnaht ohne kardiopulmonalen Bypass besteht, in Abhängigkeit von der Abklemmdauer der Aorta, das Risiko einer spinalen Ischämie mit nachfolgender Querschnittsläsion (Inzidenz 5–20 %) sowie einer Ischämie der Abdominalorgane, insbesondere der Nieren.
Darüber hinaus führt das herznahe Abklemmen der Aorta zu einer beträchtlichen Steigerung des linksventrikulären Afterloads mit Anstieg des pulmonalkapillären Verschlussdrucks bis hin zur Linksherzdekompensation und zu einer u. U. massiven Drucksteigerung in der oberen Körperhälfte, die den Einsatz von Vasodilatatoren erfordert. Andererseits erfordert der Einsatz eines partiellen (z. B. venoarteriellen) Bypasses eine systemische Antikoagulation, die v. a. beim frischen, schweren Polytrauma und/oder speziell beim akuten Schädel-Hirn-Trauma kontraindiziert ist. Die Mortalität des offenen chirurgischen Vorgehens wird in der Literatur ebenfalls zwischen 5 und 20 % beziffert (Ott et al. 2004).
Mittlerweile hat sich die transkutane, endovaskuläre Stentgraftimplantation durchgesetzt (Reed et al. 2006). Bei dieser liegt die technische Erfolgsrate bei 90–100 %, und das Risiko für eine Paraplegie zwischen 0 und 6 % (Ott et al. 2004). In einer Multizenterstudie an 193 Patienten konnte eine signifikant geringere Mortalität, weniger Bluttransfusionen und weniger systemische und lokale Komplikationen sowie ein kürzerer Krankenhausaufenthalt im Vergleich zur offenen Versorgung gezeigt werden (Demetriades et al. 2008; Martin et al. 2017). Mittlerweile ist dieses Verfahren zum Goldstandard geworden
Aufgrund der Risiken mag es in einigen Fällen sinnvoll sein, die Versorgung während der ersten Tage nach Trauma aufzuschieben. Um das Risiko einer Spontanruptur zu reduzieren, müssen während dieser Zeit Blutdruck und Druckamplitude streng kontrolliert und ggf. reduziert werden, z. B. durch Anwendung eines kurzwirksamen Beta-Blockers (Esmolol®) mittels Dauerinfusion.
Um nachteilige Effekte der negativ inotropen Wirkung auf die systemische Zirkulation in der Frühphase nach Trauma zu minimieren, sollte der Einsatz mit einem pulmonalarteriellen Katheter überwacht werden oder mit alternativen Methoden der Überwachung des Herz-Zeit-Volumens
In etwa 10% aller Aortenverletzungen ist die aszendierende Aorta betroffen. Meist wird eine solche Verletzung von einer Herztamponade und in einem Teil von Koronarläsionen begleitet. Eine chirurgische Intervention kann nur am kardiopulmonalen Bypass vorgenommen werden.
Verletzungen im Bereich des Aortenbogens mit seinen Gefäßabgängen sind sehr selten. Die Symptomatologie hängt vom Ausmaß und den betroffenen Gefäßen ab. Eine Versorgung ist in der Regel nur am kardiopulmonalen Bypass in tiefer Hypothermie möglich.

„Damage Control“ beim Thoraxtrauma

Chirurgische Interventionen, abgesehen von Drainagen, sind beim Thoraxtrauma selten indiziert. Trotzdem kann es in gewissen Fällen notwendig werden, beim Thoraxtrauma zur Blutstillung einen sog. Damage-control-Ansatz zu wählen. Dieser zielt darauf ab, primär Voraussetzungen für eine überlebbare Physiologie zu schaffen und erst, wenn dies erreicht ist, in den Operationssaal für die definitive Versorgung zurückzukehren (Burch et al. 1992; Hirshberg et al. 1994).
Dieses Vorgehen wurde in erster Linie für Verletzungen von soliden Abdominalorganen und abdominelle Gefäßverletzungen beschrieben, wo die Austamponierung der Bauchhöhle bzw. des Retroperitoneums, evtl. zusammen mit einem perihepatischen, perisplenischen oder perirenalen Packing, über den Aufbau eines Gegendrucks zur vorläufigen Blutstillung angewendet wird. „Damage control“ beim Thoraxtrauma hat sich etwas verschieden entwickelt. Hier wurde zu Beginn eine zentrale Thorakotomie mit dem Ziel einer physiologischen Stabilisierung beim Patienten in extremis vorgenommen. Im Gegensatz zur „damage control“ beim Abdominaltrauma mag der schnelle Verschluss, z. B. mittels Ethi-Zip oder VAC-System, v. a. bei diffusen muskulären Blutungen nicht anwendbar sein. Zudem kann das Packing in der Thoraxhöhle wegen der daraus resultierenden Kompression von Lunge, Herz und großen Gefäßen nicht im selben Maß angewendet werden wie in der Bauchhöhle. Aus diesem Grund zielen Damage-control-Verfahren im Thoraxbereich eher auf Techniken zu Vereinfachung und Verkürzung des Eingriffs ab und sind zudem eine Art Triage-Tool, da Patienten mit letalen Verletzungen nicht zwingend in den Operationsaal verbracht werden müssen.
Thoraxdrainagen sind dabei neben der Therapie ein diagnostisches Manöver, und es kann bei deren Einlage z. T. gleichzeitig das Perikard und das Zwerchfell palpiert werden, um die Diagnose einer Perikardtamponade oder Zwerchfellverletzung zu stellen. Der Zugang zur Einlage der Drainagen kann dabei so gewählt werden, dass diese Diagnostik erleichtert wird. Neue Verfahren wie die Thorakoskopie erlauben in den Händen sehr Geübter eine schnelle Inspektion von Blutungsquellen, Perikardtamponade oder des Mediastinums in der Region der großen Gefäße (periaortales Hämatom) und können in geeigneten Fällen die unverzügliche explorative Thorakotomie ersetzen bzw. erlauben es, einen optimalen Zugang zu wählen.
Zugang
Der klassische Damage-control-Zugang ist eine zentrale Thorakotomie über einen anterolateralen Zugang ausgehend von der Mitte des Sternums entlang der V. Rippe bis zur mittleren bzw. posterioren Axillarlinie. Die Interkostalmuskulatur sollte dabei nur in einem Gebiet aufgespalten werden, um einen Zugang zur Thoraxhöhle zu schaffen und eine Verletzung der Lunge durch die Inzision zu vermeiden. Der Retraktor sollte so positioniert werden, dass er bei einer evtl. notwendigen Thorakotomieerweiterung auf die Gegenseite nicht im Weg ist. Der Hilus der Lunge wird dann durch die Hand gefasst und die Aorta gerade distal vom Abgang der A. subclavia abgeklemmt. Nun kann die primäre Pathologie gesucht werden.
Beim Vorliegen einer Perikardtamponade soll das Perikard anterior von N. phrenicus eröffnet werden. Bei Herzverletzungen soll ohne Verzögerung eine Sternotomie zur weiteren Exposition vorgenommen werden. Eine frühe Abklemmung des Hilus kann helfen, Luftembolien, die bei Überdruckbeatmung wahrscheinlich unterschätzt werden, zu vermeiden, weshalb sie wahrscheinlich häufiger indiziert wäre. Wenn keine geeigneten Klemmen vorhanden sind oder der Zugang zum Hilus erschwert ist, kann das Lig. pulmonale inferior durchtrennt und die Lunge um 180° in sich gedreht werden. Das erlaubt die Kontrolle der Gefäße und des Bronchus, um Zeit zu haben, dringlichere Verletzungen anzugehen.
Wenn eine größere Blutungsquelle nicht zu finden ist, kann ein Finger anterior vom Perikard hinter dem Sternum in die gegenseitige Pleurahöhle vorgeschoben werden, um eine relevante Blutung dort auszuschließen. Ziele dieses Vorgehens sind
Nachdem dies erreicht ist, kann die Thorakotomie in Ruhe, ggf. nach Transfer in den Operationssaal, verschlossen werden, nachdem die A. mammaria interna und die Interkostalgefäße sorgfältig exploriert worden sind und ggf. die Blutstillung erfolgt ist.
Vor allem bei linkseitiger Thorakotomie ist die Lunge häufig im Wege, weshalb die einseitige Intubation nach rechts, ein Bronchusblocker oder seltener (Zeitfaktor!) ein Doppellumentubus verwendet werden muss.
Formale Lungenresektionen sind v. a. in den Händen des weniger Erfahrenen zeitraubend und deshalb gefährlich.
Die Verwendung von großen Staplern bei nicht anatomischen Wedgeresektionen erlaubt eine schnelle Blutstillung und Leckagebehebung.

Packing

Das Packing solider Abdominalorgane ist ein akzeptierter Standard bei Verletzungen solider Abdominalorgane oder von Gefäßen. Im Thoraxbereich hat das Packing wegen der speziellen kardiopulmonalen Bedingungen (Herzfüllung, Lungenexpansion) nicht dieselbe Bedeutung. Das Packing wurde u. a. zur temporären Blutungskontrolle im Thoraxapex und im Mediastinum beschrieben, bei Letzterem, bevor die intraoperative proximale und distale Blutstillung durchgeführt werden kann. Allerdings toleriert v. a. das kalte, irritable Herz keinen externen Druck auf Vorhöfe oder Ventrikel, da dadurch die passive Füllung kompromittiert wird.
Das obere Mediastinum weg von Herz und Lungen ist ein Ort, an dem das Packing zur Stillung von Sickerblutungen angewendet werden kann. Das Verfahren wird zudem als Utima ratio zur Stillung von Sickerblutungen aus der Interkostalmuskulatur und Rippenfrakturen beim kalten, azidotischen Patienten mit multiplen Thoraxverletzungen angewendet, wobei ein Tamponadeeffekt ohne wesentliche Nebeneffekte schwierig zu erzielen ist und natürlich die endotracheale Intubation erfordert. Zusätzlich brauchen diese Patienten oft hohe Beatmungsdrücke, was durch das Packing noch verstärkt werden kann. Aus all diesen Gründen kann ein Packing am ehesten im Apex, im oberen Mediastinum oder subpulmonal weg von Herz und Lungenhilus durchgeführt werden und wird oft mit der Anwendung von Kollagenvlies oder Fibrinkleber kombiniert.

Wundverschluss

Im Abdominalbereich werden heute als Standard zum raschen Wundverschluss nach dem Damage-control-Konzept sog. Towel-clip- oder Vakuumsyteme verwendet. Dies ist möglich, weil die abdominale Mittellinie avaskulär ist. Dieselben Verfahren können bei muskulösen Patienten im Thoraxbereich kaum angewendet werden, da die Durchtrennung der Thoraxwandmuskulatur zu einem signifikanten Blutverlust führen kann. Deshalb ist die bevorzugte Methode heute ein Einzelnaht-en-masse Verschluss („single en mass closure“) von Thoraxwand, Muskeln und Haut, um eine Blutstillung zu erreichen.
Die spezielle Physiologie des Herzens macht u. U. andere Vorgehensweisen erforderlich: Nach einer hypotensiven Periode kann häufig eine myokardiale Dysfunktion beobachtet werden, die in einer Dilatation des Herzens mit dem Ziel, einen höheren Punkt in der Starling-Kurve zu finden, resultiert. Da die diastolische Füllung des Herzens vorwiegend passiv geschieht, wird jeder Druck auf das Herz zu einer Abnahme von Schlag- und Herzzeitvolumen führen.
Aus diesem Grund werden Techniken, die von der Herzchirurgie abgeleitet wurden, beim versagenden Herzen nach Damage-control-Thorakotomie angewendet. Die Thorakotomie wird durch einen Spreizer offengehalten und die Wunde z. B. mittels Bogota-Bag oder Plastikfolie provisorisch verschlossen. Dies erlaubt die Expansion des Herzens und die venöse Füllung. Wenn der Patient überlebt und sich die Myokardfunktion erholt, kann die Thorakotomie sekundär verschlossen werden.
In einzelnen Fällen wird ein formaler Wundverschluss trotz allen Stabilisierungsmaßnahmen und Flüssigkeitsentzug nicht toleriert, weshalb eine Thoraxwandrekonstruktion mit Omentum- oder Muskelflaps mit Hautdeckung u. U. nach Wochen vorgenommen werden muss.

Postoperative Behandlung

Der Damage-control-Ansatz hat 2 Hauptstoßrichtungen:
  • Die erste ist, Vorgehensweisen und Prozeduren zu wählen, die einfacher und schneller sind und es erlauben, eine überlebbare Physiologie in einem einzigen Operationsschritt wiederherzustellen.
  • Der zweite Ansatz ist eine abgekürzte Thorakotomie zur Wiederherstellung einer überlebbaren Physiologie, bei der die definitive Versorgung in einer zweiten chirurgischen Intervention vorgenommen wird.
Die postoperative Behandlung der ersten Gruppe ist vergleichbar mit einer Standardbehandlung nach jeder Thorakotomie: Der Patient wird aufgewärmt, die Hämodynamik stabilisiert und die Gerinnung korrigiert.
Es kommt sehr häufig vor, dass der Patient signifikante Kontusionen entweder vom Unfall direkt und/oder von den notwendigen Manipulationen für die Blutstillung hat. Deshalb muss versucht werden, eine Flüssigkeits-/Volumenüberladung zu vermeiden und den Patienten so trocken wie möglich zu fahren, damit einerseits weitere pulmonale Komplikationen vermieden, andererseits aber die Organperfusion nicht kompromittiert wird. Dabei ist zudem darauf zu achten, dass der Blutdruck an der untersten Grenze bleibt, um Nachblutungen nicht zu begünstigen.
Manchmal sind Bronchoskopien zur Bronchialtoilette repetitiv notwendig, wobei berücksichtigt werden muss, dass die dabei häufig auftretende PEEP-Reduktion bzw. die Applikation eines Sogs die intrapulmonale Blutung begünstigen und den Gasaustausch weiter gefährden kann. Einige Patienten bluten in dieser Phase alarmierend weiter. Eine der schwierigsten Entscheidungen ist dann festzulegen, wann der Patient wieder in den Operationssaal zur Blutstillung zurückkehren muss. Diese Entscheidung sollte sinnvollerweise unter Einbezug des primär operierenden Chirurgen getroffen werden, der am ehesten weiß, wie die Blutstillung bei der primären Intervention adäquat durchgeführt werden konnte.
Gerade im massivtransfundierten, kalten und koagulopathischen Patienten ist es oft schwierig, alle potenziellen Blutungsquellen zu finden und eine suffiziente Blutstillung durchzuführen weshalb der Patient zur Aufwärmung und Gerinnungskorrektur auf die Intensivstation verlegt wird, sobald relevante Blutungen gestillt sind. Dies erlaubt dann eine chirurgische Revision unter deutlich besseren Bedingungen, auch wenn selbst dann die Blutung nicht immer gestillt werden kann, was zur hohen Letalität beiträgt.
Über die Schwellenwerte der Blutungsmengen, bei denen die Rückkehr in den Operationssaal notwendig ist, schweigt die Literatur. Vorbedingung für die chirurgische Reintervention ist – exsanguinierende Blutungen ausgeschlossen – die Korrektur von Körpertemperatur und Gerinnung. Besonderes Augenmerk ist dabei auf Serumfibrinogenspiegel und ggf. den Faktor XIII zu richten, da diese – auch bei der großzügigen Gabe von FFP – häufig untersubstituiert sind. Zudem sollten Thrombozytenwerte sicher über 80.000 mm3 angestrebt werden.
Bleibt nach diesen Maßnahmen die Blutung über z. B. 300 ml/h ohne klar abnehmende Tendenz, ist nach 3–4 h eine chirurgische Reintervention oder ggf. eine Angiografie mit Embolisationsintention in Erwägung zu ziehen.
Bei anhaltendem Volumenbedarf ohne Drainage nach außen oder bei plötzlichem Sistieren einer Blutung durch die Drainage muss zudem daran gedacht werden, dass entweder die Drainage ungünstig liegt oder das Blut im Thorax koaguliert. Letzteres gibt erst recht den Hinweis auf eine chirurgische Blutung und ist eine Indikation für eine niederschwellige Reintervention, sofern der tamponierende Effekt des Hämatothorax mit Abnahme des Transfusionsbedarfs – ohne den Patienten bezüglich Gasaustausch schwer zu kompromittieren – nicht vorübergehend erwünscht ist.
In die zweite Gruppe von Patienten fallen diejenigen nach abgekürzter Thorakotomie. Dieser Ansatz hat zum Ziel, die Blutung zu stoppen und eine überlebbare Physiologie wiederherzustellen. Das Timing für die Rückkehr in den Operationsaal hängt von den Befunden ab, die beim Ersteingriff erhoben wurden (Hirshberg et al. 1993). Sofern eine Ligatur vorgenommen oder Shunts angelegt wurden, kann der Patient in den OP zurückgebracht werden, sobald er aufgewärmt und nicht mehr koagulopathisch ist. Oft beeinflussen Verletzungen außerhalb des Thorax die Entscheidung für die Rückkehr in den Operationssaal mit.

Komplikationen

Spezielle Komplikationen, die in der postoperativen Phase antizipiert werden müssen, sind die Tamponade oder bronchopleurale Fisteln.
Perikardtamponade
Die Zeichen der klassischen Perikardtamponade sind gestaute Halsvenen, gedämpfte Herzgeräusche und Hypotension, ggf. mit ausgeprägtem Pulsus paradoxus. Allerdings sind diese Zeichen postoperativ nicht immer einfach zu interpretieren. Insbesondere die lokalisierte Kompression von rechtem oder linkem Vorhof präsentiert sich oft nicht in klassischer Art und Weise, weshalb bei Verdacht großzügig eine Echokardiografie durchgeführt werden soll. Dabei muss berücksichtigt werden, dass die transthorakale Untersuchung durch Luft und andere Überlagerungen z. T. keine konklusiven Resultate ergibt, weshalb in diesen Fällen eine transösophageale Untersuchung notwendig werden kann.
Bronchopleurale Fistel
Bronchopleurale Fisteln sind ebenfalls häufige Komplikationen nach pulmonalen Eingriffen. Deshalb müssen adäquate Drainagen mit der notwendigen Sorgfalt platziert werden, bevor der Thorax verschlossen wird. Signifikante parenchymatöse Verletzungen oder gar Resektionen benötigen in der Regel mindestens 2 dicklumige Drainagen, wobei die zweite tief posterior platziert werden sollte. Das Management von Fisteln bei expandierten Lungen ist deutlich einfacher zu erzielen.
Wenn ein adäquater Gasaustausch ohne hohe Beatmungsdrücke sichergestellt werden kann, können bronchopleurale Fisteln meist konservativ behandelt werden. Nur in Fällen mit hohem Gasverlust oder wenn die Lunge wegen der starken Fistelung nicht expandiert werden kann, ist evtl. eine chirurgische Sanierung angezeigt. Vorübergehend muss u. U. eine einseitige oder seitengetrennte Ventilation vorgenommen oder gar ein Bronchusblocker eingesetzt werden. Bei seitengetrennter Ventilation kann die leckende Lunge asynchron über ein zweites Beatmungsgerät mit sehr tiefen Beatmungsdrücken behandelt werden, bis die Fistel im Idealfall verklebt.
Posttraumatisches Lungenversagen
Direkte Lungenschädigungen (Lungenkontusionen), aber auch systemische Trigger (Massivtransfusion, Transfusionsreaktionen, Fettembolie) oder im weiteren Verlauf auftretende Komplikationen (Pneumonie, Sepsis) können entweder früh oder auch im Verlauf zu einem akuten Lungenversagen (ARDS) führen. Grundsätzlich gelten für dessen Behandlung die gleichen Regeln wie für die Behandlung eines ARDS anderer Aetiologie, wobei zumindest in der Früphase eindeutig eine inflammatorische Komponente führend ist. Als zentrale und letztenendes einzige evidenzbasierte Therapie steht auch hier die lungenprotektive Beatmung im Zentrum, die das Ziel hat, den transpulmonalen Druck (Druckgradient zwischen endexspiratorischem und inspiratorischem Atemwegsdruck) unter 15 cm H20 zu halten (Amato et al. 2015). Daneben besteht eine zunehmende Evidenz, dass die Bauchlage bei moderatem bis schweren ARDS den Outcome günstig beeinflusst (Aoyama et al. 2019; Guérin et al. 2013; Taccone et al. 2009). Als ultimative Rescuetherapie bei konventionell nicht beherrschbaren Gasaustauschstörungen kommen in jüngerer Zeit vermehrt extrakorporale Gasaustauschverfahren zum Einsatz, die eine lungenprotektiveBeatmung erlauben, ohne große Kompromisse bezüglich Gasaustausch einzugehen. Technische Entwicklungen zur Langzeitanwendung von Zentrifugalpumpen mit moderner Membranlungentechnologie, welche primär die CO2-Elimination zum Ziel haben (veno-venöses ECCO2-R) und eine relativ niedrige Antikoagulation erlauben, haben zu deren Popularisierung beigetragen. In Fallbeschreibungen und einzelnen kleineren Studien konnte über die erfolgreiche Anwendung der extrakorporalen CO2-Eliminiation bzw. Membranoxygenierung bei Traumapatienten berichtet werden. Erstere kommt u. A. bei Patienten zum Einsatz, welche z. B. aufgrund einer konkommitierenden Hirnverletzung mit Hirnoedem hyperkapnieintolerant sind (Bein et al. 2005; McKinlay et al. 2008) Die klassische ECMO muss dann eingesetzt werden, wenn die lungenprotektive Beatmung trotz/bei Unmöglichkeit anderer adjunktiver Therapien (kinetische Therapie, Bauchlage, usw.) zu einer kritischen Hypoxämie führt und die Patienten mindestens einem minimale antithrombotische Behandlung tolerieren können, wobei in der Initialphase auch über erfolgreiche, heparinfreie ECMO-Einsätze bei Patienten mit hämorrhagischer Diathese berichtet wurde (Arlt et al. 2010).
In den letzten Jahren sind zusätzlich extrakorporale, rollerpumpengetriebene, Low-flow-Systeme eingeführt worden, welche lediglich einen zentralvenös oder femoral eingelegten Hämofiltrationskatheter benötigen und den arteriellen CO2-Gehalt um 15–20 % zu reduzieren vermögen (Hospach et al. 2020). Bis heute fehlen allerdings grössere Studien, welche den Nutzen dieser Systeme auf harte Outcomes belegen können.

Zusammenfassung

Die Morbidität und Mortalität des schweren Thoraxtraumas konnte in den letzten Jahren durch neue chirurgische Vorgehensweisen (videaoassistierte Thorakoskopie, Damage-control-Ansatz), durch extrakorporale Lungenunterstützung/Lungenersatz zur CO2-Elimination bzw. Oxygenierung unter lungenprotektiver Beatmung, durch optimierte Analgesie und durch frühe Physiotherapie und Patientenmobilisation gesenkt werden. Alle diese Techniken sind andererseits an der zunehmenden Komplexität der akuten und intensivmedizinischen Behandlung des schweren Thoraxtraumas mitbeteiligt.
Literatur
Abboud PA, Kendall J (2003) Emergency department ultrasound for hemothorax after blunt thorax traumatic injury. J Emerg Med 25:181–184PubMedCrossRef
Amato MB, Meade MO, Slutsky AS et al (2015) Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 372:747–755PubMedCrossRef
Aoyama H, Uchida K, Aoyama K et al (2019) Assessment of therapeutic interventions and lung protective ventilation in patients with moderate to severe acute respiratory distress syndrome. A systematic review and network analysis. JAMA Netw Open 2:e198116. https://​doi.​org/​10.​1001/​jamanetworkopen.​2019.​8116CrossRefPubMedPubMedCentral
Arlt M, Philipp A, Voelkel S, Rupprecht L et al (2010) Extracorporeal membrane oxygenation in severe trauma patients with bleeding shock. Resuscitation 81:804–809PubMedCrossRef
Beal SL, McKennan M (1988) Blunt diaphragm rupture. A morbid injury. Arch Surg 123:828–832PubMedCrossRef
Bein T, Scherer MN, Philipp A et al (2005) Pumpless extracorporeal lung assist (pECLA) in patients with acute respiratory distress syndrome and severe brain injury. J Trauma 58:1294–1297PubMedCrossRef
Bitschnau R, Gehmacher O, Kopf A et al (1997) Ultraschalldiagnostik von Rippen- und Sternumfrakturen. Ultraschall Med 18:158–161PubMedCrossRef
Bolliger CT, Van Eeden SF (1990) Treatment of multiple rib fractures: randomized controlled trial comparing ventilatory and nonventilatory management. Chest 97:943–948PubMedCrossRef
Brooks A, Davies B, Smethhurst M et al (2004) Emergency ultrasound in the acute assessment of haemothorax. J Emerg Med 21:44–46CrossRef
Bu‘Lock FA, Prothero A, Shaw C et al (1994) Cardiac involvement in seatbelt-related and direct sternal trauma: a prospective study and management implications. Eur Heart J 15:1621–1627PubMedCrossRef
Burch JM, Ortiz VB, Richardson RJ et al (1992) Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients. Ann Surg 215:476–484PubMedPubMedCentralCrossRef
Cachecho R, Grindlinger GA, Lee VW (1992) The clinical significance of myocardial contusion. J Trauma 33:68–71PubMedCrossRef
Coats TJ, Wilson AW, Xeropotamous N (1995) Pre-hospital management of patients with severe thoracic injury. Injury 26:581–585PubMedCrossRef
Cohn PF, Braunwald E (1988) Traumatic heart disease. In: Braunwald E (Hrsg) Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Saunders, Philadelphia, S 1535–1552
Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM et al (2008) Diagnosis and treatment of blunt thoracic aortic injuries: changing perspectives. J Trauma-Inj Infect Crit Care 64:1415–1418CrossRef
Dulchavsky SA, Schwarz KL, Kirkpatrick AW et al (2001) Prospective evaluation of thoracic ultrasound in the detection of pneumothorax. J Trauma 51:423CrossRef
Esposito TJ, Sanddal ND, Hansen JD, Remt B, Reynolds S (1995) Analysis of preventable deaths and inappropriate trauma care in a rural state. J Trauma Inj Inf Crit Care 221:955–962CrossRef
Estrera AS, Pass LJ, Platt MR (1990) Systemic arterial air embolism in penetrating lung injury. Ann Thorac Surg 50:257–261PubMedCrossRef
Fiane AE, Lindberg HL (1993) Delayed papillary muscle rupture following non-penetrating chest injury. Injury 24:690–691PubMedCrossRef
Gavant ML, Flick P, Menke P, Gold RE (1996) CT aortography of thoracic aortic rupture. Am J Roentgenol 166:955–961CrossRef
Griffith JF, Rainer TH, Ching AS et al (1999) Sonography compared with radiography in revealing acute rib fracture. Am J Roentgenol 173:1603–1609CrossRef
Guérin C, Reigner J, Richard, For the PROSEVA Study Group et al (2013) Prone posistioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 368:2159–2168. https://​doi.​org/​10.​1056/​NEJMoa1214103CrossRefPubMed
Hewitt PM, Knottenbelt JD, Mortimore S (1994) Combined systemic and pulmonary air embolism after penetrating chest injury. Injury 25:553–554PubMedCrossRef
Hirshberg A, Wall MJ Jr, Ramchandani MK, Mattox KL (1993) Reoperation for bleeding in trauma. Arch Surg 128:1163–1167PubMedCrossRef
Hirshberg A, Wall MJ, Mattox KL (1994) Planned reoperation for trauma: a two year experience with 124 consecutive patients. J Trauma 37:365–369PubMedCrossRef
Hood RM (1990) Trauma to the chest. In: Sabiston DC, Spencer FC (Hrsg) Surgery of the chest. Saunders, Philadelphia, S 383–402
Hospach I, Goldstein J, Harenski K et al (2020) In vitro characterization of PrismaLung+: a novel ECCO2R device. ICMx 8:14. https://​doi.​org/​10.​1186/​s40635-020-00301-7CrossRefPubMedPubMedCentral
Kalbas Y, Lempert M, Ziegenhain F, Scherer J, Neuhaus V, Lefering R, Teuben M, Sprenggel K, Pape HC, Jesen KO, The TraumaRegister DGU (2020) A retrospective cohort study of 27049 polytraumatized patients aged 60 and above: identifying changes over 16 years. Eur Geriatr Med. https://​doi.​org/​10.​1007/​s41999-021-00546-9
Kara M, Dikmen E, Erdal HH et al (2003) Disclosure of unnoticed rib fractures with the use of ultrasound in minor blunt chest trauma. Eur J Cardiothorac Surg 24:608–613PubMedCrossRef
Khodadadyan C, Hoffmann R, Neumann K et al (1995) The diagnostic value of thoracic computerized tomography in severe thoracic trauma. Chirurg 66:1097–1103PubMed
Kirkpatrick AW, Ball CG, D’Amours SK, Zygun D (2008) Acute resuscitation of the unstable adult trauma patient: Bedside diagnosis and therapy. Can J Surg 51:57–69PubMedPubMedCentral
Kirsh MM (1987) Acute thoracic injuries. In: Siegel J (Hrsg) Trauma emergency surgery and critical care. Churchill Livingstone, New York, S 863–886
Knudtson JL, Dort JM, Helmer SD et al (2004) Surgeon performed untrasound for pneumothorax in the trauma suite. J Trauma 56:527–530PubMedCrossRef
Lazrove S, Harley DP, Grinell VS, White RA, Nelson RJ (1982) Should all patients with first rib fractures undergo arteriography? J Thorac Cardiovasc Surg 83:532–537PubMedCrossRef
Lewis G, Knottenbelt JD (1991) Should emergency room thoracotomy be reserved for cases of cardiac tamponade? Injury 22:5–6PubMedCrossRef
Mahlfeld A, Franke J, Mahlfeld K (2001) Sonographische Diagnostik von Sternumfrakturen. Zentralbl Chir 126:62–64PubMedCrossRef
Martin C, Thony F, Rodiere M et al (2017) Long-term results following emergency stent graft repair for traumatic rupture of the aortic isthmus. Eur J Cardiothorac Surg 51:767–772. https://​doi.​org/​10.​1093/​ejcts/​ezw369CrossRefPubMed
Martin M, Mullenix P, Rhee P et al (2005) Troponin increases in the critcally injured patient: mechanical trauma or physiologic stress? J Trauma 59:1086–1091PubMedCrossRef
Martin MJ, McDonald JM, Mullenix PS et al (2006) Operative management and outcomes of traumatic lung resection. J Am Coll Surg 203:336–344PubMedCrossRef
McKinlay J, Chapman G, Elliot S, Mallik A (2008) Pre-emptive Novalung-assisted carbon-dioxide removal in a patient with chest, head and abdominal injury. Anaesthesia 63:767–770PubMedCrossRef
Millham FH, Grindlinger GA (1993) Survival determinants in patients undergoing emergency room thoracotomy for penetrating chest injury. J Trauma 34:332–336PubMedCrossRef
Mills SA, Johnston FR, Hudspeth AS et al (1982) Clinical spectrum of blunt tracheobronchial disruption illustrated by seven cases. J Thorac Cardiovasc Surg 84:49–58PubMedCrossRef
Mitchell RL, Enright LP (1983) The surgical management of acute and chronic injuries of the thoracic aorta. Surg Gynecol Obstet 157:1–4PubMed
Moritz AR, Atkins JP (1938) Cardiac contusion: an experimental and pathologic study. Arch Pathol 25:445–458
Nugent MS, Sein V (2018) Management of severe chest wall trauma. J Emerg Crit Care Med 2:41–50CrossRef
Ott MC, Stewart TC, Lawlor DK et al (2004) Management of blunt thoracic aortic injuries: endovascular stents versus open repair. J Trauma 56:565–570PubMedCrossRef
Paone RF, Peacock JB, Smith DLT (1993) Diagnosis of myocardial contusion. South Med J 86:867–870PubMedCrossRef
Plurad D, Green D, Demetriades D, Rhee P (2007) The increasing use of chest computed tomography for trauma: is it being overutilized? J Trauma 62:631–635PubMed
Ralf (Hrsg) (2007) Handbuch der Thorax-Traumatologie. Band I und II. Einhorn-Presse, ISBN 978-3-88756-812-2
Reed AB, Thompson JK, Crafton CJ et al (2006) Timing of endovascular repair of blunt traumatic thoracic aortic transactions. J Vasc Surg 43:684–688PubMedCrossRef
Ritter M, Stocker R, Rickli H, Jakob M, von Segesser L, Jenni R (1995) Traumatic aortic rupture: diagnosis using biplanar transesophageal echocardiography. Z Kardiol 84:323–326PubMed
Rosenthal MA, Ellis JL (1995) Cardiac and mediastinal trauma. Emerg Med Clin North Am 13:887–902PubMedCrossRef
Schulz-Drost S, Matthes G, Ekkernkamp A (2015) Erstversorgung des Patienten mit schwerem Thoraxtrauma. Notfall Rettungsmed 18:421–437CrossRef
Schulz-Drost S, Oppel P, Grupp S et al (2016) Bony injuries of the thoracic cage in multiple trauma: incidence, concomitant injuries, course and outcome. Unfallchirurg 119:1023–1030PubMedCrossRef
Staub LJ, Mazzali Biscaro RR, Kaszubowski E, Maurici R (2018) Chest ultrasonography for the emergency diagnosis of traumatic pneumothorax and haemothorax: a systematic review and meta-analysis. Injury 49:457–466. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​injury.​2018.​01.​033CrossRefPubMed
Stengel D, Leisterer J, Ferrada P et al (2018) Point-of-care untrasonography for diagnosing thoracoabdominal injuries in patients with blunt trauma. Cochrane Database Syst Rev 12:CD0 12660. https://​doi.​org/​10.​1002/​14651858.​CD012669.​pub2CrossRef
Stern T, Wolf RY, Reichart B (1974) Coronary artery occlusion resulting from blunt trauma. JAMA 230:1308–1309PubMedCrossRef
Tenzer ML (1985) The spectrum of myocardial contusion: a review. J Trauma 25:620–627PubMedCrossRef
Tiganelli CJ, Rix A, Napolitano LM et al (2020) Association between adherence to evidence-based practices for treatment of patients with traumatic rib fractures and mortality rates among US Trauma Centers. JAMA Netw Open 3:e201316. https://​doi.​org/​10.​1001/​jamanetworkopen.​2020.​1316CrossRef
Tocino IM, Miller MH (1987) Computed tomography in blunt chest trauma. J Thorac Imaging 2:45–59PubMedCrossRef
Traub M, Stevenson M, McEvoy S et al (2007) The use of chest computed tomography versus chest x-ray in patients with major blunt trauma. Injury 38:43–47PubMedCrossRef
Trupka A, Kierse R, Waydhas C et al (1997) Schockraumdiagnostik beim Polytrauma. Wertigkeit der CT. Unfallchirurg 100:469–476PubMedCrossRef
Voggenreiter G, Eisold C, Sauerland S, Obertacke U (2004) Diagnostik und sofortige Therapiemassnahmen bei Verletzungen des Thorax Eine systematische Literaturübersicht. Unfallchirurg 107:881–891PubMedCrossRef
Wischofer M, Fenkl R, Blum R (1995) Sonographischer Nachweis von Rippenfrakturen zur Sicherung der Frakturdiagnostik. Unfallchirurg 98:296–300
Wong H, Gotway MB, Sasson DA et al (2004) Periaortic hematoma at diaphragmatic crura at helical CT: Sign of blunt aortic injury in patients with mediastinal hematoma. Radiology 231:185–189PubMedCrossRef
Wüstner A, Gehmacher O, Hämmerle S et al (2005) Ultraschalldiagnostik beim stumpfem Thoraxtrauma. Ultraschall Med 26:285–290PubMedCrossRef