Die Intensivmedizin
Autoren
B. Wulff

Intensivtherapie bei Thrombose

Perioperative Thrombosen entstehen am häufigsten in den tiefen Bein- und Beckenvenen (TVT). Ohne Therapie ist der Verlauf durch Appositionsthromben meist progredient, als Komplikation droht eine Lungenembolie. Als Spätfolge einer Thrombose kann ein postthrombotisches Syndrom entstehen. Ohne Prophylaxe liegt das Risiko für eine TVT bei größeren Eingriffen bei bis zu 40 %. Das individuelle Risiko setzt sich aus expositionellen und dispositionellen Risikofaktoren zusammen. Intensivmedizinisch behandelte Patienten sind der Hochrisikogruppe zuzuordnen. Bei jedem Thromboseverdacht muss eine weiterführende Diagnostik durchgeführt werden, die (Duplex-) Sonographie ist dabei die Methode der 1. Wahl. Zum Nachweis von Cavathrombosen ist eine CT oder MRT indiziert.
Die Standardtherapie der TVT ist konservativ durch eine therapeutische Antikoagulation und Kompressionstherapie. Die Thrombektomie und die kathetergesteuerte Lyse können bei frischen, ausgedehnten ileofemoralen und cavalen Thrombosen bei jungen Patienten erwogen werden. Die Indikation wird nach Abwägung von Nutzen und Risiko individuell getroffen. In der Intensivmedizin sind katheterassoziierte Thrombosen der Arm- und Jugularvenen häufig, die wie die TVT mit einer therapeutischen Antikoagulation behandelt werden.

Begriffsbestimmung

Definition
Thrombose
Der vollständige oder partielle Verschluss von Venen des Körpers durch Thromben wird als Thrombose bezeichnet.
Thrombosen können in allen Venen des Körpers entstehen, perioperativ sind am häufigsten die tiefen Bein- und Beckenvenen betroffen (TVT). Ohne eine entsprechende Therapie ist der Verlauf durch Appositionsthromben meist progredient. Als Komplikation kann durch Ablösen der Thromben in den venösen Kreislauf eine Lungenembolie (LE) entstehen. Wenn ein offenes Foramen ovale besteht, ist auch eine arterielle Embolie (paradoxe Embolie) möglich.
Spätfolge einer Thrombose der tiefen Bein- und Beckenvenen ist das postthrombotische Syndrom (PTS). Eine selten auftretende schwere Verlaufsform der Thrombose ist die Phlegmasia coerulea dolens, bei der alle venösen Gefäße einer Extremität verschlossen sind. Ein Kompartmentsyndrom und eine periphere Minderperfusion mit Spannungsblasen und Nekrosen können sich entwickeln und den Erhalt der Extremität gefährden.

Prävalenz und Inzidenz

Exakte Daten zur Prävalenz und Inzidenz venöser Thrombosen in Deutschland fehlen. In der internationalen Literatur wird die Inzidenz symptomatischer Thrombosen in der Bevölkerung zwischen 90 und 130 Thrombosen je 100 000 Einwohner angegeben (Naess et al. 2007; White et al. 2005). Die Häufigkeit von TVT ist bei Krankenhauspatienten um ein Vielfaches höher (Stein et al. 2005). In der Zeit vor einer generellen medikamentösen Thromboseprophylaxe lag das Risiko für eine tiefe Beinvenenthrombose bei größeren allgemeinchirurgischen Eingriffen bei bis zu 40 %, bei Patienten nach Hüftgelenkersatz bei bis zu 60 % und bei 30 % für Patienten, die wegen eines Herzinfarktes behandelt wurden.

Thromboserisiko

Nach der Virchow-Trias wird die Entstehung einer Thrombose begünstigt durch
  • venöse Stase,
  • Schädigung der venösen Gefäßwand und
  • Blutveränderungen.
Das individuelle Thromboserisiko setzt sich zusammen aus
  • behandlungsbedingten (expositionellen) Risikofaktoren und
  • patienteneigenen (dispositionellen) Risikofaktoren.

Dispositionelle Risikofaktoren

Darunter fallen angeborene und erworbene Risikofaktoren. Mit einem besonders hohen Thromboembolierisiko verbunden sind eine frühere Thrombose oder Lungenembolie, maligne Erkrankungen und thrombophile Hämostasedefekte. Eine Übersicht über dispositionelle Risikofaktoren und deren relative Bedeutung gibt Tab. 1.
Tab. 1
Dispositionelle Risikofaktoren und deren relative Bedeutung nach der interdisziplinären S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) 2009, AMWF-Leitlinien-Register Nr. 003/001
Risikofaktor
Relative Bedeutung
Frühere TVT/LE
Hoch
Thrombophile Hämostasedefekte
Artspezifisch gering bis hoch
Maligne Erkrankungen
Mittel bis hoch
Lebensalter >60 Jahre
Mittel
Chronische Herzinsuffizienz, Zustand nach Herzinfarkt
Mittel
Übergewicht (BMI >30 kg/m2)
Mittel
Akute Infektionen/entzündliche Erkrankungen
Mittel
Therapie mit oder Blockade von Sexualhormonen (z. B. Kontrazeption, Postmenopause, Tumorbehandlung)
Substanzspezifisch gering bis hoch
Schwangerschaft und Postpartalperiode
Gering
Gering
Starke Varikosis
Gering
Das Risiko bei thrombophilen Hämostasedefekten ist abhängig von der Art des Defektes. Antithrombin-, Protein S-, Protein-C- Mangel und eine APC-Resistenz erhöhen das Risiko für thrombembolische Komplikationen um das 8- bis 15-Fache (Wu et al. 2005). Für den thrombophilen Prothrombinpolymorphismus und die heterozygote Faktor-V-Leiden-Mutation ist das Risiko etwas geringer.
Eine Abklärung durch Bestimmung der entsprechenden Laborparameter sollte dann erfolgen, wenn der klinische Verdacht auf eine Thrombophilie besteht, v. a. wenn thrombembolische Komplikationen in einem frühen Lebensalter auftreten, eine bekannte familiäre Disposition besteht, bei häufigen Rezidiven, Thrombosen an untypischer Stelle und thrombembolischen Komplikationen unter Antikoagulation.

Expositionelles Risiko

Bei chirurgischen Patienten beeinflussen Art, Umfang und Dauer eines operativen Eingriffes das Thromboserisiko, bei traumatologischen Patienten sind die Lokalisation und die Schwere der Verletzungen entscheidend. Eine Immobilisation erhöht bei allen Patienten unabhängig von der Art der Erkrankung das Risiko.
In der klinischen Routine hat sich für stationär behandelte Patienten die Einteilung in drei Risikoklassen durchgesetzt. Dabei wird unterschieden zwischen
  • geringem Thromboserisiko (TVT <10 %, LE <0,1 %),
  • mittlerem Thromboserisiko (TVT 10–40 %, LE 0,1–1 %) und
  • hohem Thromboserisiko (TVT 40–80 %, LE >1 %).
Eine Übersicht über Risikokategorien in der operativen und nicht-operativen Medizin gibt Tab. 2.
Tab. 2
Risikokategorien in der operativen und nichtoperativen Medizin nach der interdisziplinären S3- Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) 2009, AMWF-Leitlinien-Register Nr. 003/001
TVT-Risiko
Operative Medizin
Nichtoperative Medizin
Niedrig
– kleinere operative Eingriffe
– Verletzungen mit geringem Weichteilschaden
– keine zusätzlichen Risikofaktoren
– Infektion oder akut entzündliche Erkrankung ohne Bettlägerigkeit
– zentralvenöse Katheter
– keine zusätzlichen Risikofaktoren
Mittel
– länger dauernde Operationen
– gelenkübergreifende Immobilisation der Beine
– arthroskopische Gelenkchirurgie
– geringes zusätzliches dispositionelles Risiko
akute Herzinsuffizienz (NYHA III/IV)
– akut dekompensierte COPD ohne Beatmung
– Infektion oder akut entzündliche Erkrankung mit Bettlägerigkeit
– geringes zusätzliches dispositionelles Risiko
Hoch
– größere Eingriffe in der Brust-, Bauch- und Beckenregion
– größere Eingriffe bei malignen oder entzündlichen Erkrankungen
Polytrauma, schwere Verletzungen der Wirbelsäule, des Beckens und der Beine
– größere Eingriffe an Wirbelsäule, Becken, Hüft- oder Kniegelenk
Schlaganfall mit Beinparese
– akut dekompensierte COPD mit Beatmung
Sepsis
– intensivmedizinische Behandlung

Thromboseprophylaxe in der Intensivmedizin

Intensivmedizinisch behandelte Patienten sind der Hochrisikogruppe zuzuordnen, denn unabhängig von der Grunderkrankung liegen Faktoren wie Immobilisation, Beatmung, einliegende zentralvenöse Katheter und gehäuft auftretende schwere Infektionen als besondere Risikofaktoren vor.
Die Inzidenz der TVT variiert dabei abhängig von der Grunderkrankung sehr stark und wird auch unter medikamentöser Prophylaxe mit einer Häufigkeit zwischen 7 und 40 % angegeben (Limbus et al. 2006). Die TVT-Prophylaxe auf Intensivstationen sollte risikoadaptiert unter Abwägung von Nutzen und Risiko für den einzelnen Patienten erfolgen.

Basismaßnahmen

Zu den Basismaßnahmen zählen Frühmobilisation und Bewegungsübungen. Diese werden ergänzt durch physikalische Maßnahmen (medizinische Kompressionsstrümpfe, intermittierende pneumatische Kompression).

Medikamentöse Prophylaxe

Von den Fachgesellschaften wird für Patienten mit intensivmedizinischer Behandlung eine medikamentöse TVT-Prophylaxe bevorzugt mit niedermolekularem Heparin (NMH) subkutan empfohlen (AWMF 2009). Für die Prophylaxe im Hochrisikobereich sind Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin und Certoparin geeignet. Bei Patienten mit unsicherer Resorption, Blutungsneigung oder Niereninsuffizienz ist alternativ die intravenöse Prophylaxe mit unfraktioniertem Heparin (UFH) in niedriger Dosierung (z. B. 15.000 IE/24 h) über Perfusor möglich. Die kurze Halbwertszeit des UFH, die Steuerbarkeit über die Prothrombinzeit (PTT) und die Möglichkeit, im Blutungsfall die Medikamentenwirkung mit Protamin zu antagonisieren, können bei Patienten mit hoher Blutungsgefahr Vorteile bieten.
Bei Patienten mit einem niedrigen Herzminutenvolumen oder unter Katecholamintherapie kann die subkutane Resorption von UFH und NMH vermindert sein. Studien haben gezeigt, dass die Anti-Xa-Spiegel bei intensivmedizinischen Patienten unter subkutaner TVT-Prophylaxe mit NHM niedriger waren als bei Patienten auf einer Normalstation, die verminderte Bioverfügbarkeit war korreliert mit dem Apache-II-Score und der Behandlung mit Vasopressoren (Dörffler-Melly et al. 2002; Jochberger et al. 2005; Priglinger et al. 2003).
Die subkutane Prophylaxe mit NMH ist für Patienten mit einer starken Einschränkung der Nierenfunktion (Kreatininclearance <30 ml/min) kontraindiziert. NMH können bei diesen Patienten kumulieren und dann mit schweren Blutungskomplikationen assoziiert sein (Lim et al. 2006). Unter Kontrolle der Anti-Xa-Aktivität im Labor werden niedermolekulare Heparine entgegen den Empfehlungen der Hersteller und entgegen der Zulassungslage mit akzeptablem Risikoprofil angewendet.
Bei Kontraindikationen gegen Heparine stehen zur medikamentösen TVT-Prophylaxe Heparinoide wie Danaparoid, Faktor-Xa-Inhibitoren wie Fondaparinux und Rivaroxaban und Thrombininhibitoren zur Verfügung. Argatroban und Danaparoid sind zur TVT-Prophylaxe bei HIT zugelassen.
Vitamin-K-Antagonisten kommen v. a. im ambulanten Bereich in der Langzeitrezidivprophylaxe nach stattgehabter Thrombose zum Einsatz.

Diagnostik der tiefen Beinvenenthrombose

Klinik

Die klinischen Zeichen einer TVT wie Schmerzen und Spannungsgefühl, Zyanose, Ödeme und vermehrte Venenzeichnung sowie die klassischen klinischen Tests (Homan, Payr, Bisgaard, Sigg u. a) sind unspezifisch und reichen zur Diagnosestellung allein nicht aus.
Bei jedem Verdacht auf eine Thrombose muss eine weiterführende Diagnostik veranlasst werden. Bei immobilisierten, intensivmedizinischen Patienten verläuft die Thrombose zudem oft asymptomatisch.
Die Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer TVT kann durch Scores ergänzt werden. Hierbei werden klinische Thrombosezeichen und Risikofaktoren in die Wertung einbezogen. In der praktischen Anwendung hat sich der Score nach Wells durchgesetzt (Tab. 3), er ist einfach einsetzbar und in klinischen Studien überprüft (Wells et al. 1997).
Tab. 3
Wells-Score zur Evaluation der klinischen Wahrscheinlichkeit für eine TVT. (Nach Wells et al. 1997)
Klinische Charakteristik
Score
Aktive Krebserkrankung
+1,0
Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine
+1,0
Bettruhe (>3 Tage), größere operative Eingriffe (<12 Wochen)
+1,0
Schmerzen/Verhärtung entlang der tiefen Venen
+1,0
Schwellung des ganzen Beins
+1,0
Unterschenkelschwellung >3 cm im Vergleich zur Gegenseite
+1,0
Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein
+1,0
Kollateralvenen
+1,0
Frühere TVT
+1,0
Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich wie eine TVT
−2,0
Auswertung:
– Score ≥2,0: Wahrscheinlichkeit für TVT hoch.
– Score ≤2,0: Wahrscheinlichkeit für TVT gering.

D-Dimer-Bestimmung

D-Dimere entstehen als Endprodukte der Fibrinolyse bei der Proteolyse von Fibrin. Da eine Fibrinolyse mit Gerinnungsprozessen einhergeht, zeigen erhöhte D-Dimer-Werte eine Aktivierung der Gerinnung an. Werte über 0,5 mg/l gelten als pathologisch, die Sensitivität der Tests ist mit 95 % hoch. Erhöhte D-Dimer-Werte sind jedoch nicht spezifisch für eine Thrombose, sondern sind bei zahlreichen Erkrankungen mit Aktivierung der Blutgerinnung festzustellen wie im allgemeinen postoperativen Verlauf, nach Trauma, bei Malignomen oder Blutungen. D-Dimer-Bestimmungen haben damit im intensivmedizinischen Bereich nur eine eingeschränkte Bedeutung und sind zur Thrombosediagnostik bei den meisten Intensivpatienten nicht verwertbar. Bedeutung hat die D-Dimer-Bestimmung zum Thromboseausschluss v. a. bei ambulanten Patienten.
Bei geringer klinischer Wahrscheinlichkeit und normalen D-Dimer-Werten kann eine Thrombose mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden, eine weiterführende Diagnostik ist in diesen Fällen nicht indiziert.

Kompressionssonographie und Duplexsonographie

Die Sonographie (B-Bild, Duplexsonographie) ist die Methode der 1. Wahl zum Ausschluss oder Nachweis einer TVT. Die Methode ist sehr stark von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Adipositas, Hämatome und Ödeme können die Beurteilung erschweren.
In der Hand eines erfahrenen Untersuchers hat die Ultraschalluntersuchung für die iliofemorale und popliteale Strombahn eine Sensitivität und Spezifität von 95–100 %, für die Diagnose einer Unterschenkelvenenthrombose ist sie etwas geringer.
Normal durchgängige Venen des Beins lassen sich durch die Schallsonde fast vollständig komprimieren. Die im queren Schnittbild dargestellte fehlende Komprimierbarkeit der Vene ist ein wichtiges sonographisches Thrombosezeichen. Bei frischen Thrombosen ist das Lumen der Vene im Vergleich zur Gegenseite aufgeweitet. Die abgeschwächte oder fehlende Atemmodulation im Valsalva-Versuch weist auf eine vorgeschaltete Behinderung des venösen Abstroms hin.

Phlebographie

Die Phlebographie hat im Vergleich zur Sonographie in der Diagnostik der TVT an Bedeutung verloren und bleibt Fällen vorbehalten, die nicht mit ausreichender Sicherheit beurteilbar sind. Heute werden phlebographische Darstellungen zumeist im Rahmen einer geplanten Intervention wie einer Lyse oder einer Rekanalisation durchgeführt (Abb. 1).
Die Untersuchung hat eine Spezifität von 100 %, auch die Muskelvenen des Unterschenkels können sicher beurteilt werden, und kleinste Thromben in den Klappentaschen kommen zur Darstellung. Nachteile der Methode sind die Invasivität, die Strahlenexposition und die Gefahr einer allergischen Reaktion auf Kontrastmittel bzw. eines KM-induzierten Nierenversagens.

MRT und CT

Hauptindikation für den Einsatz der CT und der MRT in der Diagnostik von Thrombosen ist die Beurteilung der Beckenvenen und der V. cava (Abb. 2). Beide Untersuchungsverfahren stellen auch Thrombosen im Bereich der poplitealen und femoralen Venen mit ausreichender Sicherheit dar. Ein Vorteil der CT oder MRT ist die begleitende Darstellung von pathologischen Prozessen in der Umgebung (z. B. einer Kompression der Venen durch Raumforderungen wie Malignome, Infekte und arterielle Aneurysmen) und von Gefäßanomalien (Agenesie von Venen, Beckenvenensporn).

Therapie der Venenthrombose

Oberstes Ziel in der Behandlung der TVT ist es, eine Lungenembolie zu vermeiden und ein appositionelles Thrombuswachstum zu verhindern. Im Langzeitverlauf sollen die mit der Entstehung eines postthrombotischen Syndroms (PTS) verbundenen Symptome vermieden oder vermindert werden. Abhängig von der Ausdehnung der Thrombose entwickeln bis zu 50 % aller Patienten mit einer iliofemoralen TVT ein PTS, nach Unterschenkelvenenthrombosen deutlich seltener (Kahn und Ginsberg 2004).

Konservative Therapie

Die Standardtherapie der TVT besteht aus einer Kompressionsbehandlung, der Mobilisation des Patienten und einer medikamentösen Antikoagulation.

Kompressionstherapie

Die Kompressionstherapie mit maßangepassten Stützstrümpfen oder Kompressionsverband vermindert die Schwere und die Häufigkeit des PTS um etwa 50 % (Brandjes et al. 1997) und behandelt die akuten Symptome wie Ödem und Schwellneigung. Die Kompressionsbehandlung wird für 3–6 Monate durchgeführt, bei Symptomen einer chronisch venösen Insuffizienz oder eines PTS dauerhaft.

Mobilisation

Die früher durchgeführte Immobilisation von Patienten mit Thrombosen ist heute sowohl bei der proximalen als auch bei der distalen TVT obsolet. Auch die bildmorphologische Darstellung des Thrombus als wandständig oder flottierend ist kein Hindernis für eine Mobilisation des Patienten. Der Schweregrad und die Häufigkeit von Lungenembolien sind unabhängig vom Mobilitätsstatus. Bettruhe vermindert die Inzidenz der Lungenembolie nicht (Kearon et al. 2012).

Medikamentöse Therapie

Antikoagulanzien
Die gesicherte TVT erfordert den sofortigen Beginn einer Behandlung mit Antikoagulanzien in therapeutischer Dosierung. Nach den aktuellen interdisziplinären Leitlinien wird die subkutane Therapie mit NMH oder Fondaparinux bevorzugt (AWMF 2009) vor einer Behandlung mit UF-Heparin. Während beim UFH regelmäßige PTT-Kontrollen mit Anpassung der Dosierung erforderlich sind, erübrigen sich diese bei NMH und Fondaparinux bei gleicher Wirksamkeit. Bei intensivmedizinischen Patienten mit unklarer Resorption nach subkutaner Applikation oder bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatininclearance <30 ml/min) kann alternativ UF-Heparin i.v. verwendet werden (s. dazu auch Kap. Prophylaxen in der Intensivmedizin; Abschn. Thromboseprophylaxe).
Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)
Eine heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II ist unter Therapie mit NMH sehr viel seltener als unter UFH. Kontrollen der Thrombozytenzahl werden zu Beginn für die ersten 2 Wochen empfohlen. Zur Therapie von Thrombosen bei Patienten mit HIT stehen Argatroban und Danaparoid-Natrium zur Verfügung. Lepirudin wird seit 2012 nicht mehr hergestellt. Rivaroxaban ist seit 2011 zur Therapie der TVT zugelassen, bei oraler Applikation sind die Erfahrungen im intensivmedizinischen Bereich begrenzt.
Eine Übersicht über die zur Therapie der TVT zugelassenen Substanzen und deren Dosierung gibt Tab. 4. Bei schweren Einschränkungen der Leber- und Nierenfunktion sind Kontraindikationen und Dosisanpassungen im Einzelnen zu beachten.
Tab. 4
Wirkstoffe und Dosierungen zur Therapie bei Thrombosen
Wirkstoff
Präparat
Dosierung
NM-Heparine
Dosierung s.c.
Certoparin
Mono-Embolex 8000 IE
8000 IE 2× tgl.
Dalteparin
Fragmin
200 IE/kg KG KG 1× tgl.
Enoxaparin
Clexane
1,0 mg/kg KG KG 2× tgl.
Nadroparin
Fraxodi
0,1 ml/10 kg KG KG 1× tgl.
 
Fraxiparine
gewichtsadaptiert
0,2–0,9 ml 2× tgl.
Reviparin
Clivarodi
0,6 ml 1× tgl. (bei KG > 60 kg KG)
Tinzaparin
Innohep
175 IE/kg KG 1× tgl.
Pentasaccharide
Dosierung s.c.
Fondaparinux
Arixtra
KG <50 kg: 5 mg 1× tgl.
KG 50–100 kg: 7,5 mg 1× tgl.
KG >100 kg: 10 mg 1× tgl.
UF-Heparin
Dosierung i.v.
Heparin-Natrium
Heparin-Calcium
 
5000 IE i.v. als Bolus, dann 1000 IE/h kontinuierlich
Xa-Inhibitoren
Dosierung oral (Tbl.)
Rivaroxaban
Xarelto
15 mg 2× tgl.
Thrombininhibitoren
Dosierung i.v.
Argatroban
Argatra
2 μg/kg KG KG/min
Heparinoide
Dosierung i.v.
Danaparoid
Orgaran
1500–3750 IE i.v. als Bolus
400 IE/h über 4 h, dann
150–200 IE/h

Thrombolyse und operative Thrombektomie

Die operative venöse Thrombektomie oder die kathetergesteuerte Thrombolyse als Maßnahmen, die Thromben aktiv entfernen, können bei frischen, ausgedehnten iliofemoralen und cavalen Thrombosen bei jungen Patienten erwogen werden. Unter einer alleinigen Antikoagulation kommt es bei bis zu 90 % der Unterschenkelthrombosen zu einer kompletten Rekanalisation, jedoch nur bei 5 % der proximalen Thrombosen. Patienten mit einer ausgedehnten ileofemoralen Thrombose haben das höchste Risiko für ein PTS. Ziel der im Vergleich zur Standardtherapie der TVT deutlich invasiveren Maßnahmen ist eine Restitutio des venösen Abstroms, um Spätfolgen zu reduzieren.
Einen Sonderfall stellt die Phlegmasia coerulea dolens dar, bei der thrombusbeseitigende Maßnahmen indiziert sind, um die Extremität zu erhalten. Von einer Thrombolyse oder einer Thrombektomie profitieren können Patienten mit einer ileofemoralen oder ileocavalen Thrombose, die sich in einem guten AZ befinden, eine Lebenserwartung von mehr als 1 Jahr haben, mit geringem Blutungsrisiko und Beschwerden seit weniger als 14 Tagen (Kearon et al. 2012).
Operative venöse Thrombektomie oder kathetergesteuerte Thrombolyse?
Die Standardtherapie der TVT besteht aus einer Kompressionsbehandlung, der Mobilisation des Patienten und einer medikamentösen Antikoagulation.
Die Thrombektomie und die kathetergesteuerte Lyse können bei frischen, ausgedehnten ileofemoralen und cavalen Thrombosen bei jungen Patienten erwogen werden. Die Entscheidung wird nach Abwägen von Nutzen und Risiko individuell getroffen. Die Frage, ob die Operation oder die Lyse bessere Ergebnisse zeigt, kann derzeit nicht beantwortet werden.
Beide Verfahren sollten wegen der begleitenden Risiken nur in Abteilungen mit ausreichender Erfahrung in der Methode durchgeführt werden.

Kathetergesteuerte lokale Thrombolyse

Die kathetergesteuerte lokale Thrombolyse wird über einen transfemoral im thrombosierten Venensegment platzierten Lysekatheter kontinuierlich durchgeführt, zumeist mit Urokinase oder r-tPA über 24–55 h (Comerota 2012a). Bisher liegen keine evidenzbasierten Langzeitergebnisse zu Mortalität, Blutungskomplikationen und Häufigkeit des PTS vor. Die vorliegenden Daten aus einer prospektiv randomisierten Verlaufsstudie zeigen innerhalb der ersten 2 Jahre nach Lyse eine Risikoreduktion des PTS um 14,4 % gegenüber einer ausschließlich mit Antikoagulation behandelten Kontrollgruppe (Enden et al. 2012). Im Vergleich zur systemischen Lyse hat die kathetergestützte Lyse den Vorteil einer hohen lokalen Konzentration des Thrombolytikums, die Lyse ist damit effektiver bei einem geringeren Blutungsrisiko. Die Erfolgsrate ist mit 80–90 % hoch bei einer Häufigkeit von Blutungskomplikationen bis zu 11 %, symptomatische Lungenembolien sind in 1 % zu erwarten (Comerota 2012a).
Die Thrombolyse kann kombiniert werden mit Kathetersystemen zur mechanischen oder hydrodynamischen Thrombektomie. Durch die Reduktion der Thrombusmasse kann die Dauer der Lyse verkürzt werden. Es kann noch nicht beurteilt werden, ob die Patienten im Langzeitverlauf im Vergleich zur alleinigen Katheterlyse davon profitieren.
Kontraindikationen
Die Lysetherapie ist kontraindiziert bei allen akuten Blutungen, kürzlich erfolgtem Apoplex, Schädel–Hirn–Trauma und nach neurochirurgischen Eingriffen. Andere chirurgische Eingriffe oder invasive Maßnahmen (u. a. Koronarangiographie, Gefäßpunktion, intramuskuläre Injektionen) gelten als relative Kontraindikationen.

Thrombektomie

Vor einer operativen venösen Thrombektomie ist eine bildgebende Diagnostik mit Darstellung der V. cava inferior notwendig, da eine Cava-Beteiligung eine spezielle proximale Embolieprotektion erfordert. In den Händen eines erfahrenen Gefäßchirurgen und unter einer effektiven Antikoagulation durchgeführt ist die perioperative Mortalität niedrig und die Inzidenz von Lungenembolien gering. Die Langzeitoffenheitsrate für die ileofemorale venöse Strombahn liegt zwischen 75 und 80 % nach Thrombektomie und nur bei 30 % nach alleiniger Antikoagulation (Comerota 2012b). Die venöse Thrombektomie ist für Patienten mit Kontraindikationen für eine Lyse eine Alternative, ein Nachteil ist der zumeist höhere Blutverlust.

V.-cava-Schirmfilter

Die Indikation zur Implantation von permanenten Cava-Schirmfiltern wird nur sehr selten gestellt, da sie mit schwerwiegenden Komplikationen einhergehen können (Dislokation bis 25 %, Wandperforation und vorgeschaltete Cava-Thrombose bis zu 30 %). Die geringere Häufigkeit von Lungenembolien hat keinen Einfluss auf die Mortalität bei einer höheren Rate von Rezidivthrombosen unter Cava-Schirm. Temporäre Filter können erwogen werden bei rezidivierenden schwerwiegenden Lungenembolien unter suffizienter Antikoagulation, wenn keine andere Form der Therapie möglich ist. Die passagere Filterimplantation zum Schutz während einer operativen Thrombektomie oder einer Lyse (Abb. 3) ist vertretbar, wenn unter der Intervention ein sehr hohes E mbolierisiko besteht.

Sonderformen der Thrombose

V.-cava-Thrombosen

V. cava superior

Thrombosen der V. cava superior kommen v. a. bei malignen Erkrankungen (Bronchialkazinom, thorakale Lymphome) und bei Infektionen vor, seltener bei thorakalen Raumforderungen wie Aortenaneurysmen oder Strumen. V.-cava-superior-Thrombosen nach der Implantation von zentralvenösen Verweilkathetern und Schrittmachern treten in 1–3 % der Fälle auf (Wilson et al. 2007; Rice et al. 2006) (Abb. 4).
Klinisch imponieren eine vermehrte Venenzeichnung, ein Ödem und eine blau-livide Verfärbung der Haut im Kopf- und Halsbereich bei oberer Einflussstauung. Kopfschmerzen, Schwindel und Dyspnoe können auftreten. Die Diagnose wird durch eine Sonographie oder durch eine kontrastverstärkte CT gestellt.
Therapie
Eine Phlebographie ist nur vor einer geplanten Rekanalisation indiziert. Da zumeist eine gute Kollateralisation über die V. azygos und hemiazygos besteht, ist die Therapie in der Regel konservativ durch eine therapeutische Antikoagulation mit unterstützenden symptomatischen Maßnahmen durch Oberkörperhochlagerung und Sauerstoffzufuhr. Bei nicht onkologischen Patienten, einer frischen (<2 Wochen) Thrombose und Ausschluss von Kontraindikationen kann eine kathetergestützte Thrombolyse durchgeführt werden. Bei onkologischen Patienten sollte vorrangig die Grunderkrankung therapiert werden. Zur Linderung der Symptomatik und zur Rezidivprophylaxe kann nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung eine interventionelle Rekanalisation durch Ballonangioplastie mit Stentimplantation erwogen werden, wenn eine schwerwiegende Symptomatik mit oberer Einflussstauung vorliegt (Wilson et al. 2007). Bei fehlender Evidenz gibt es keine allgemeingültigen Therapierichtlinien.

V. cava inferior

Die V. cava inferior ist bei bis zu 20 % aller TVT beteiligt, isolierte Cava-inferior-Thrombosen sind selten (2–3 % aller Thrombosen; Luther 2007). Die häufigsten Ursachen sind maligne Erkrankungen (Abb. 5), größere chirurgische Eingriffe, Traumen und Schwangerschaft. Auch bei der Einnahme von Kontrazeptiva ist das Risiko für Cava-Thrombosen erhöht (Abb. 2). Maligne Erkrankungen der Niere, v. a. das Hypernephrom, zeigen in bis zu 10 % der Fälle ein intravasales Wachstum über die Nierenvene. Durch einen in die V. cava reichenden Tumorzapfen kann eine Appositionsthrombose entstehen (Wotkowitz et al. 2008).
Diagnostik
Die Symptome einer Cava-Thrombose sind sehr variabel, eine nur einseitige Symptomatik schließt eine Cava-Thrombose nicht aus. Abhängig von der Ausdehnung des thrombotischen Verschlusses können Schwellung, Spannungsschmerzen, blau-livide Verfärbung und Ödeme in einem oder beiden Beinen auftreten. Im Bereich der Bauchwand können dilatierte Venen als Zeichen für einen Umgehungskreislauf sichtbar werden. Der thrombotische Verschluss der V. cava im Bereich der Nierenvenen kann zu Einschränkungen der Nierenfunktion führen. Bei Cava-Thrombosen besteht auch unter Antikoagulation ein sehr hohes Lungenembolierisiko (bis zu 30 %), postthrombotische Syndrome treten bei 1/3 der Patienten auf (Luther 2007). Die Diagnose wird nach initialer Duplexsonographie durch eine CT gesichert. Die kontrastverstärkte CT erlaubt eine exakte Beurteilung der Ausdehnung der Thrombose in Beckenvenen und V. cava und stellt begleitende pathologische Befunde (Tumor, Infekt) oder Anomalien der venösen Gefäße (Agenesie, Hypoplasie) dar.
Therapie
Therapieziel ist kurzfristig die Vermeidung von Lungenembolien, im Langzeitverlauf sollen postthrombotische Syndrome verhindert werden.
Die Basistherapie entspricht der Behandlung der TVT mit einer effektiven therapeutischen Antikoagulation und Kompressionsbehandlung. Daneben stehen die operative Thrombektomie, die Lyse und der Einsatz von Cava-Filtern zur Therapie zur Verfügung. Es gibt keine vergleichenden Studien über die Effektivität und Sicherheit der einzelnen Verfahren, aus denen sich allgemeinverbindliche Therapieempfehlungen ableiten lassen. Die chirurgische Thrombektomie zeigt exzellente Ergebnisse mit Offenheitsraten bis zu 80 % im Verlauf, das Risiko einer intraoperativen Lungenembolie (2–3 %) und ein erhöhter Blutverlust sind jedoch sorgfältig gegen Nutzen und Risiko abzuwägen.
Kontraindikationen für eine operative Therapie sind hohes Lebensalter oder kurze Lebenserwartung bei Malignomen, schwere Allgemeinerkrankungen und bereits früher aufgetretene Thrombosen. Eine operative Therapie ist v. a. bei frischen Mehretagenthrombosen, Progression bei aszendierenden Thrombosen und septischen Thrombosen zu erwägen.
Die operative Behandlung sollte innerhalb eines Zeitintervalls von bis zu 7 Tagen erfolgen, danach ist eine vollständige Entfernung aller Thromben unwahrscheinlich. Lediglich bei lokalen, isolierten Cava-Thrombosen ist auch noch im Verlauf von bis zu 4–6 Wochen eine erfolgreiche Rekanalisation möglich. Die operative Thrombektomie kann nach einer intraoperativen Phlebographie mit endovaskulären Maßnahmen wie einer Ballondilatation oder Stentimplantation kombiniert werden. Für die Indiaktion zur Implantation eines Cava-Schirmfilters gelten die gleichen Indikationen wie bei der TVT (Abschn. 4.2). Die Implantation eines passageren Filters kann bei rezidivierenden schwerwiegenden Lungenembolien erwogen werden und als protektive Maßnahme bei hohem Embolierisiko unter Lyse oder Thrombektomie.

Thrombosen der Armvenen

Armvenenthrombosen sind deutlich seltener als die tiefe Beinvenenthrombose, 10 % aller tiefen Venenthrombosen betreffen die Armvenen (Linnemann und Lindhoff-Last 2012). Der thrombotische Verschluss der V. axillaris und der V. subclavia wird als Paget-von-Schroetter-Syndrom bezeichnet. Sekundäre Formen durch zentrale Venenkatheter, andere venöse Zugänge und Schrittmacher sowie das Vorkommen bei malignen Erkrankungen sind am häufigsten (75–80 %), während primäre Formen wie die idiopathische Armvenenthrombose oder kompressionsbedingte Thrombosen bei Thoracic-inlet-Syndrom selten vorkommen. Armvenenthrombosen können bei bis zu 30 % der Patienten zu einer symptomatischen Lungenembolie, in 2–5 % zu einem Rezidiv und in 10–28 % zu wesentlichen postthrombotischen Veränderungen führen (AWMF 2009; Linnemann und Lindhoff-Last 2012). Zur Diagnostik kommt die Duplexsonographie zur Anwendung, bei vermuteter Beteiligung zentraler Venen ergänzt durch CT oder MRT.
Therapie
Zur Therapie wird eine therapeutische Antikoagulation durchgeführt, danach eine überklappende Einstellung auf Vitamin-K-Antagonisten für mindestens 3 Monate. Zur Behandlung von Schwellung und Spannungsgefühl wird begleitend ein Kompressionsarmstrumpf der Klasse II eingesetzt. Die Thrombolyse als lokale Lyse mit r-TPA oder Urokinase kann bei frischen Armvenenthrombosen nach Ausschluss von Kontraindikationen erwogen werden.

Kostoklaviluläres Kompressionssyndrom

Ein kostoklaviluläres Kompressionssyndrom wird durch eine Kompression der Vene in Elevations- und Abduktionsstellung (Phlebographie oder Funktions-MRT) nachgewiesen. Eine Indikation zur transaxillären Resektion der 1. Rippe besteht bei radiologisch nachgewiesener Kompression nach einer erfolgreichen Lyse.

Katheterassoziierte Thrombosen

In der Intensivmedizin ist die steigende Zahl von Thrombosen der Armvenen und Jugularvenen mit dem zunehmenden Einsatz von zentralvenösen Kathetern (CVC) und Schrittmachern verbunden. Die meisten katheterassoziierten Thrombosen bleiben unentdeckt, da nur etwa 2–12 % der Patienten klinische Symptome entwickeln (Linnemann und Lindhoff-Last 2012). Folgende Faktoren gehen mit einem höheren Risiko für eine CVC-assoziierte Thrombose einher:
  • Alter,
  • maligne Erkrankungen,
  • Hyperkoagulopathie,
  • Chemotherapie,
  • Infektionen und vorhergehende Thrombosen.
Silikonkatheter und die neuere Generation der Polyurethankatheter neigen weniger zu thrombotischen Komplikationen als andere Materialien, z. B. Katheter aus Polyvinylchlorid. Die Zugänge über die V. subclavia und die V. jugularis zeigten in größeren Serien keinen Unterschied in der Thromboserate (Ruesch et al. 2002). Wegen der längeren Strecke intravasal neigen über die linke Seite eingebrachte CVC eher zu katheterassoziierten Thrombosen.
Auch die Lage des Katheters beeinflusst die Thromboserate: Bei einer korrekten Lage der Katheterspitze in der distalen V. cava superior kommen Thrombosen seltener vor als bei einer Katheterlage in der proximalen V. cava superior oder in der V. brachiocephalica. Peripher über die Femoralvenen oder brachial eingebrachte CVC gehen mit einer höheren Rate an assoziierten Thrombosen einher.
Therapie
Katheterassoziierte Thrombosen werden wie die TVT mit einer initialen therapeutischen Antikoagulation behandelt. Es gibt keinen Konsens darüber, ob eine Entfernung des Katheters die Rate an Lungenembolien und postthrombotischen Veränderungen reduziert (Linnemann und Lindhoff-Last 2012).
Nach den derzeit gültigen Leitlinien kann der CVC bei korrekter Lage benutzt werden, wenn er durchgängig und nicht infiziert ist (AWMF 2009).
Die Antikoagulation wird durchgeführt, solange der Katheter in situ liegt, nach Entfernung des Katheters wird die Therapie für 6 Wochen fortgeführt. Je nach Risikoprofil des Patienten kommen zur Sekundärprophylaxe NHM oder Vitamin-K-Antagonisten zum Einsatz.
Bei einem thrombotischen Katheterverschluss kann eine lokale Lyse mit Applikation von 2–5 mg r-TPA in den Katheter durchgeführt werden. Eine systemische Antikoagulation ist nur bei gleichzeitigem Vorliegen eines intravasalen Thrombus nötig. Thrombotische Katheterverschlüsse können mit mechanischen Problemen wie Katheterdislokation, Abknickung oder Fraktur verbunden sein.

Septische Thrombophlebitis

Katheterassoziierte Thrombosen können mit einer septischen Thrombophlebitis einhergehen. Klinische Zeichen dafür sind Schmerzen im Punktionsbereich verbunden mit Rötung und Schwellung der Weichteile. Systemische Infektionszeichen mit Fieber und Schüttelfrost, Anstieg der laborchemischen Infektparameter bis hin zum SIRS können auftreten.
Therapie
Der Katheter muss sofort entfernt werden, die Spitze wird zur bakteriologischen Untersuchung eingeschickt und eine antibiogrammgerechte Antibiotikatherapie durchgeführt. Operative Maßnahmen sind sehr selten bei abszedierenden Prozessen und therapieresistenter Sepsis indiziert.

Thrombosen der Pfortader und der Mesenterialvenen

Pfortaderthrombose

Isolierte akute Pfortaderthrombosen sind in der Mehrzahl der Fälle mit einer Zirrhose oder einem hepatozellulären Karzinom verbunden. Eine wesentliche Leberfunktionsstörung ist bei ungestörter arterieller Perfusion nicht zu erwarten. Die Symptome reichen von einem asymptomatischen Verlauf bis zu abdominellen Schmerzen, Fieber, Übelkeit und Diarrhö. Eine Darmischämie tritt nur bei Beteiligung der Mesenterialvenen auf (de Stefano und Martin Elli 2010). Eine isolierte Mesenterialvenenthrombose ist selten. Unbehandelt führt die Pfortaderthrombose zur Ausbildung von venösen Kollateralen und zu einer chronischen portalvenösen Hypertonie.

Mesenterialvenenthrombose

Die akute Mesenterialvenenthrombose zeigt im Vergleich zur akuten arteriellen Ischämie ein weniger dramatisches Bild und einen prolongierten Verlauf (Berquist und Svensson 2010). Beim akuten Abdomen ist die Erkrankung, obwohl selten, in die differenzialdiagnostischen Erwägungen einzubeziehen.
Klinik Symptomatik
Zu Beginn bestehen typischerweise unspezifische Symptome wie abdominelle Schmerzen und ein paralytischer Ileus sowie eine Leukozytose. Blutiger Stuhlabgang und ein akutes Abdomen weisen auf einen venösen Mesenterialinfarkt mit Durchwanderungsperitonitis hin, der bei ca. 30 % der Patienten auftritt (de Stefano und Martin Elli 2010). Die Diagnose ist sonographisch bei akutem Abdomen erschwert, zur Diagnostik ist eine CTA erforderlich (Grisham et al. 2005). Eine frühzeitige Diagnose und Therapie können den Progress zu einer Darmgangrän verhindern.
Therapie
Die Basistherapie besteht in einer therapeutischen Antikoagulation mit UFH (PTT-gesteuert, 2-bis 3-fache Norm) oder NMH. Unter Antikoagulation kommt es in bis zu 80 % zu einer Rekanalisation. Die Fortführung der Antikoagulation mit NMH oder Vitamin-K-Antagonisten wird für mindestens 6 Monate empfohlen (Berquist und Svensson 2010). Bei bis zu 90 % der Patienten ist eine konservative Therapie ausreichend (Brunaud et al. 2001). Bei ausgedehntem Befund kann, wenn keine Darmgangrän vorliegt und andere Kontraindikationen ausgeschlossen sind, eine Thrombolysetherapie durchgeführt werden. Dabei ist sowohl eine transhepatische Platzierung des Lysekatheters in der thrombosierten Vene als auch eine lokale Lyse über einen in der A. mesenterica superior einliegenden Lysekatheter möglich. Die Lysetherapie kann mit perkutanen Thrombektomieverfahren kombiniert werden (Goldberg und Kim 2003; Rosen und Sheiman 2000).
Bei akutem Abdomen im Rahmen einer Darmgangrän ist eine sofortige Laparotomie mit Resektion des ischämischen Darmsegmentes indiziert; diese Maßnahme kann mit einer operativen Thrombektomie kombiniert werden. Üblicherweise ist das mittlere Segment des Dünndarms betroffen, das Kolon sehr selten. Anders als bei der arteriellen Ischämie ist die Grenze zwischen ischämischen und vitalen Darmteilen schwer zu bestimmen, eine Sekond-look-Operation ist zumeist erforderlich (Berquist und Svensson 2010).
Unspezifische Begleitmaßnahmen umfassen die Entlastung des Magen-Darm-Traktes durch eine Magensonde, den Ausgleich des Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Basenhaushaltes und eine antibiogrammgerechte Antibiotikatherapie.
Prognose
Die Letalität der akuten Mesenterialvenenthrombose beträgt 40–50 % und ist etwas geringer als bei der arteriellen mesenterialen Ischämie. Mit einer erhöhten Letalität assoziiert sind entzündliche Darmerkrankungen, Malignität, Adipositas, Leberzirrhose, postoperativ nach abdominellen Eingriffen aufgetretene Mesenterialvenenthrombosen und eine verzögerte Diagnostik und Therapie (Abu-Daff et al. 2009).

Milzvenenthrombose

Eine isolierte Milzvenenthrombose kann bei akuter oder chronischer Pankreatitis und Pankreastumoren entstehen. Der venöse Abstrom ist meist bei Kollateralisation über die Vv. gastricae breves nicht wesentlich gestört. Bei schwerer lienaler Hypertension und Blutung aus Fundusvarizen kann in seltenen Fällen eine Splenektomie indiziert sein.

Septische Thrombosen

Septische Thrombosen kamen vor Einführung der Antibiotika häufig vor, heute sind sie v. a. im Zusammenhang mit zentralen Venenverweilkathetern, Schrittmachern und bei i.v.-Drogenabusus zu beobachten. Das Vorgehen beim infizierten Katheter wurde bereits beschrieben.
Septische Thrombosen können zumeist mit einer testgerechten Antibiotikatherapie konservativ behandelt werden. Ein operatives Vorgehen ist indiziert bei einem lokal abszedierenden Prozess und bei einer konservativ nicht beherrschbaren fortschreitenden Sepsis auf dem Boden einer infizierten Thrombose. Zur Diagnostik ist eine CT indiziert zur Darstellung der Ausdehnung der Thrombose und des lokalen Infektes. Perivaskuläre Abszesse und Lufteinschlüsse intra- und perivasal weisen auf eine infizierte Thrombose hin. Ziel der operativen Therapie ist in diesem Fall die Infektsanierung. Wenn die Venenwände intakt sind, reicht eine Entfernung des infizierten Thrombus aus. Bei schweren abszedierenden Infekten, die z. B. bei drogenabhängigen Patienten beobachtet werden, kann die Gefäßwand durch den Infekt aufgebraucht sein und eine Teilresektion der Vene erfordern.
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