Intensivtherapie bei Vergiftungen

In der Regel werden in der Toxikologie die unerwünschten Wirkungen stofflicher Noxen auf den Körper untersucht. Als stoffliche Noxen werden meist chemisch definierte Stoffe betrachtet. In zunehmendem Maße werden auch komplexe Stoffgemische (z. B. Schlangengifte) oder Produkte mit speziellen physikalischen Eigenschaften toxikologisch untersucht (z. B. Nanomaterialien, Sprayaerosole).

Nicht jede Exposition, die zu einem Vergiftungsverdacht Anlass gibt, verursacht eine lebensbedrohliche Symptomatik, die eine intensivmedizinische Behandlung erfordert. Die Zahl der (zu Beginn einer medizinischen Behandlung) besorgniserregenden Expositionen ist daher deutlich größer als die Zahl der manifesten Vergiftungen. Bei der quantitativen Beschreibung von Vergiftungsrisiken ist deshalb die Dokumentation des Schweregrades einer Vergiftung (oder allgemeiner: einer Exposition) von großer Bedeutung. Die Schwere einer Vergiftung wird heute meist durch den 5-stufigen Poisoning Severity Score ausgedrückt (Tab. 2).

In der Mehrzahl aller Vergiftungsfälle und Vergiftungsverdachtsfälle kann aufgrund der durch die Anamnese erhobenen Daten eine ausreichend verlässliche Diagnose gestellt werden.

Voraussetzung dafür ist allerdings neben der Erhebung der aktuellen und bisherigen Beschwerden eine Erfragung und Dokumentation der Exposition:Die seit der Exposition verstrichene Zeit ist für eine Risikobewertung bedeutsam, da besonders bei oraler Aufnahme von Noxen, die ihre toxischen Wirkungen erst nach Absorption und Verteilung im Kreislauf entfalten, fast immer mit einer symptomarmen oder -freien Latenzzeit zu rechnen ist. Gleiches gilt für die Inhalation bestimmter Reizgase vom Latenztyp, z. B. Phosgen.

Bei Vergiftung oder Vergiftungsverdacht ist auch bei glaubhafter Anamnese die Umgebung des Patienten nach Verpackungen und Behältern sowie anderen Indizien für eine Exposition zu untersuchen. Dies ist erforderlich, da häufig, besonders in Fällen mit suizidalem Hintergrund, nicht alle aufgenommenen Noxen erinnert oder angegeben werden.

Alle Produkte und (auch leere) Behältnisse sollten asserviert und im ärztlichen Bericht genau und vollständig dokumentiert werden.

Die Identifikation und Dokumentation der Noxen, denen gegenüber der Patient exponiert war, ist der Kern jeder toxikologischen Diagnostik. Eine Ungenauigkeit an dieser Stelle kann die nachfolgenden Therapieentscheidungen erschweren und zu vermeidbarer Übertherapie führen.

Insbesondere nach einer Ingestion von biologischen Noxen (z. B. Pflanzen oder Pilzen) kann eine hinreichend genaue Noxenidentifizierung aufwendig sein. Gleiches gilt für eine Identifizierung umgefüllter Produkte, z. B. Brennstoff in Lampen. Eine Beteiligung sachkundiger Dritter, ggf. vermittelt durch Giftinformationszentren, ist oft erforderlich.

Nach Identifizierung der Noxe stellt sich in den meisten Fällen die Frage nach chemisch definierten Inhaltsstoffen. Qualitative Angaben hierzu finden sich auf vielen Produktetiketten. Oft beziehen sich die Etikettenangaben allerdings nur auf die Wirkstoffe für die dem Produkt zugedachte Anwendung, die Angabe von Begleitstoffen kann fehlen. Insbesondere auf die Erkennung des Vorhandenseins eines organischen Lösemittels, das z. B. bei manchen Pestizidpräparaten toxischer ist als der Wirkstoff, muss geachtet werden. Oft therapieentscheidungsrelevante quantitative Gehaltsangaben sind in der Regel nur über Giftinformationszentren und die Rezeptur herstellende Unternehmen zugänglich (Ausnahme: Arzneimittel).

Der nächste Schritt der toxikologischen Diagnostik stellt die Bewertung der Gefährlichkeit der identifizierten chemischen Inhaltsstoffe dar. Bei Ethanol und häufig angewandten Arzneimittelwirkstoffen gelingt dies erfahrungsgemäß mit ärztlicher Kenntnis und Erfahrung, bei vielen anderen Stoffe sind dafür ergänzende Datenquellen (toxikologische Datenbanken oder Fachliteratur) oder – meist im Notfall praktikabler – eine konsiliarische Beratung durch ein Giftinformationszentrum erforderlich (unten).

Im häufigsten Fall einer oralen Aufnahme stellt die aufgenommene Stoffdosis (oder die aufgenommenen Dosen bei Aufnahme mehrerer Stoffe mit toxischem Potenzial) den Ausgangspunkt der Expositionsbewertung dar.

Bei lückenhafter Anamnese, oft z. B. bei kindlichen Ingestionsfällen, oder nach Erbrechen ist die absorbierbare Dosis oft nicht genau feststellbar. In diesen Fällen muss die maximal mögliche Dosis (z. B. Zahl der fehlenden Dragees in einer Blisterverpackung) für die weitere Risikobewertung des Falles angenommen werden.

Die klinische Untersuchung bei einem Vergiftungsverdacht ist besonders auf vergiftungstypische Zeichen zu richten. Leicht erkennbar sind häufig Bewusstseins- oder Ventilationsstörungen sowie Magen-Darm-Symptome (z. B. Motilitätsstörung), die typischerweise mit Latenz zum Expositionsbeginn auftreten.

Der Labordiagnostik kommt ein hoher Stellenwert bei der Vergiftungsdiagnostik zu. Laboruntersuchungen können eingesetzt werden, um das Ausmaß der Aufnahme toxischer Stoffe oder ihrer Stoffwechselprodukte festzustellen („Belastungsmonitoring“ in arbeitsmedizinischem Sinne) oder bereits eingetretene toxische Wirkungen quantitativ zu erfassen („Effektmonitoring“). Die gezielte Anwendung und Interpretation laborchemischer Basisuntersuchungen sind von spezieller toxikologischer Analytik zu unterscheiden.

Eine verlässliche Vergiftungsdiagnose kann erst nach Anamneseerhebung, Expositionsbewertung, klinischer Untersuchung und häufig nach einer Interpretation spezifischer Laborwerte durchgeführt werden. Die klinisch-toxikologische Risikobewertung führt die Daten zur Toxizität der aufgenommen Stoffe und zur Exposition (Dosis) im konkreten Fall zusammen und charakterisiert so das Vergiftungs- und Komplikationsrisiko. Bei der Zusammenschau der Befunde ist kritisch zu überprüfen, ob das klinische Bild mit der Anamnese und den Untersuchungsergebnissen zusammenpasst. Hierfür kann in vielen Fällen konsiliarischer Sachverstand eines Giftinformationszentrums notwendig sein. Bei Diskrepanzen zwischen erwartetem und tatsächlich vorliegendem klinischem Befund muss die initiale Risikobewertung kritisch hinterfragt werden. Weitere Noxen oder – bei lückenhafter Anamnese – gänzlich andere Ursachen für vorliegende Symptome müssen in diesen Fällen sorgfältig erwogen werden. Oft kann in einer solchen Situation die Indikation zu toxikologischer Analytik auch nachträglich gestellt werden.

Eine Kontamination mit Gefährdung des Ersthelfenden besteht prinzipiell bei der Atemspende nach Ingestion flüchtiger Gifte sowie bei Aufnahme reizender oder ätzender Stoffe. Diesbezügliche Fallberichte sind rar, das Vergiftungsrisiko für den Helfenden kann in der Mehrzahl der Fälle als gering eingestuft werden.

Typischerweise entwickeln sich Symptome nach einer oralen, inhalativen oder dermalen Vergiftung mit oft mehrstündiger Latenz. Lebensbedrohliche Symptome wie Herzrhythmusstörungen oder Störungen der Atmungsregulation können auch aus einem Zustand völliger Beschwerdefreiheit auftreten. Eine intensivmedizinische Überwachung des Patienten muss sichergestellt werden, sofern die toxikologische Risikobewertung das Auftreten solcher Symptome möglich erscheinen lässt.

Bei manchen oralen Vergiftungen tritt eine Bewusstseinseinschränkung als führendes Symptom ein, ohne dass im typischen Fall eine bedrohliche Störung der Atmungsregulation auftritt (z. B. Benzodiazepinvergiftung, aber auch akute Ethanolvergiftung). In diesem Fällen hat sich die kontinuierliche Überwachung der arteriellen Sauerstoffsättigung bewährt.

Die Entfernung der toxischen Noxe von der Körperoberfläche oder aus dem Körper stellt ein bedeutsames spezifisches Therapieprinzip bei Vergiftungen dar, um die Vergiftungsschwere zu verringern oder die Dauer einer Vergiftung zu verkürzen. So plausibel dieses seit Jahrhunderten etablierte Behandlungsprinzip auch scheint, so dürftig sind die Beweise seiner Wirksamkeit.

Als „primäre Giftentfernung“ bezeichnete man traditionell alle Maßnahmen, die die Absorption einer Noxe verhindern oder vermindern (sollen). Im engeren und üblichen Sinne wird der Begriff nur auf die Therapie oraler Vergiftungen bezogen. Unter dem Begriff „sekundäre Giftentfernung“ wurden alle therapeutische Maßnahmen zusammengefasst, die eine Elimination beschleunigen (sollen).

Da es für die Begriffe „primäre Giftentfernung“ und „sekundäre Giftentfernung“ in der englischsprachigen Fachliteratur keine Entsprechungen gibt und (daher) ihre Bedeutung auch in der deutschsprachigen Fachsprache abnimmt, werden sie im Folgenden vermieden.

Nach Einführung der Hämodialyse in die Intensivmedizin Anfang der 1960er-Jahre entwickelte sich dieses Verfahren schnell zu einer wichtigen Methode der Vergiftungsbehandlung. Durch Hämodialyse kann eine absorbierte Noxe beschleunigt aus der Blutbahn eliminiert werden. Eine Indikation zur Hämodialyse wurde in den 1980er-Jahren bei bis zu 140 verschiedenen Vergiftungen gesehen.

Weitere intensivmedizinische Methoden zur Beschleunigung der Giftelimination kamen während der folgenden Jahrzehnte hinzu, von denen der Hämoperfusion seit den 1970er-Jahren eine besondere therapeutischen Bedeutung zugedacht wurde (Jaeger 2004). Weniger invasive Methoden zur Beschleunigung der Elimination stellen die kontrollierte Hyperventilation, die forcierte Diurese, die Urinalkalisierung, die Urinansäuerung und die wiederholte Gabe von Aktivkohle dar.

Eine große Zahl von Fallberichten und Fallserien wurde dokumentiert, in den meisten Fällen jedoch, ohne dass der Nutzen der Behandlungen für die Patienten hinsichtlich des Verlaufs der Vergiftung systematisch dokumentiert wurde. Übersichtsarbeiten jüngeren Datums, in denen diese Aspekte methodenspezifisch untersucht wurden, führten zu einem erheblich eingeschränkten Indikationsspektrum (Jaeger 2004). Dieses soll im Folgenden, aufsteigend sortiert nach dem Ausmaß der Invasivität der Methodik, erläutert werden.

Die Gabe eines Antidots gilt von je her als die wichtigste spezifische Behandlung einer Vergiftung. Die Vorstellung, die Wirkung eines Giftes durch ein Gegengift schnell und vollständig aufheben zu können, faszinierte die Menschheit seit mehr als 2000 Jahren (Valle et al. 2009). Antidote, die in ihrer Wirkung diesem Idealbild entsprechen, gibt es heute für wenige Vergiftungen.

Der modernen Intensivmedizin steht nur eine gut überschaubare Zahl von Arzneimitteln als Antidote zur Verfügung. Bei weitem nicht jede Vergiftung lässt sich mit einem verfügbaren Antidot behandeln, wobei eine Abschätzung des Anteils der mit Antidoten behandelbaren Vergiftungen von der Antidotdefinition abhängt.

Fasst man im weiten Sinne alle bei Vergiftungen symptomorientiert wirkenden Arzneimittel wie etwa Benzodiazepine, Sympathotonika (z. B. Clonidin), Natriumhydrogenkarbonat (zur Alkalisierung von Blut und Urin), Atropin oder Sauerstoff (zur Verdrängung von Kohlenmonoxid) unter den Antidotbegriff, so kann die Mehrzahl der Vergiftungen mit Antidoten behandelt werden. Beschränkt man den Begriff auf Arzneimittel, die ausschließlich zur Behandlung einer spezifischen Vergiftung angewandt werden (z. B. Digitalis-Antitoxin oder Naloxon), so kann nur ein geringer Teil aller Vergiftungen als antidotbehandelbar gelten.

Zurzeit sind knapp 40 zugelassene Arzneimittel als Antidote (im weiteren Sinne) zur Vergiftungsbehandlung in Deutschland verfügbar. In Tab. 3 werden diese Arzneimittel zusammen mit Beispielindikationen aufgelistet. Ferner ist in dieser Tabelle angegeben, welche Antidote für den Notarzt, in jeder Klinik, die Vergiftungen behandelt, oder in einem Klinikverbund vorrätig gehalten werden sollten.