Die Intensivmedizin
Autoren
Andreas Greiner, Jochen Grommes und Michael Jacobs

Intensivtherapie nach gefäßchirurgischen Eingriffen

Gefäßchirurgische Eingriffe werden routinemäßig an unterschiedlichsten Organsystemen durchgeführt. Die intensivmedizinische postoperative Überwachung ist daher für jede Operation sehr spezifisch. Dennoch gibt es Gemeinsamkeiten, die zu berücksichtigen sind. Die beinahe allen Operationen zugrundeliegende Erkrankung ist die Atherosklerose. Die gestörte Endothelfunktion spielt bei der Pathogenese der postoperativen Organminderperfusion eine ebenso wichtige Rolle wie Obstruktionen der Organarterien, die das Kapillarbett des betroffenen Organs speisen. Postoperative Komplikationen wie kardiale, zerebrale oder mesenteriale Ischämien sind zu beachten, des Weiteren Komplikationen, die durch die einzelnen atherosklerotischen Risikofaktoren verursacht werden. Nikotinkonsum fﺰhrt häufig zu obstruktiven Lungenerkrankungen, die den postoperativen Verlauf durch eine erhöhte Rate an pulmonalen Infekten erheblich beeinträchtigen. Ein Diabetes mellitus kann zu metabolischen Entgleisungen oder erh­hten perioperativen Infektraten führen.

Postoperative Überwachung

Das Monitoring und die Beatmung unmittelbar nach gefäßchirurgischen Eingriffen entsprechen der postoperativen intensivmedizinischen Behandlung. Eine bereits erwähnte häufig vorliegende gestörte Organmikrozirkulation kann hier durch eine postoperative Hypovolämie signifikant verschlechtert werden, sodass eine ausreichende Volumensubstitution unter Berücksichtigung der kardialen Vorerkrankung gewährleistet sein muss (Cabrales et al. 2006).

Postoperative operationsspezifische Komplikationen

Die nach gefäßchirurgischen Eingriffen möglichen Komplikationen hängen von der durchgeführten Operation ab, sind daher operationsspezifisch und werden zusätzlich in den folgenden Unterkapiteln aufgeführt.
Komplikationen können prinzipiell in operationsprozedurabhängige und nicht prozedurabhängige Ereignisse unterteilt werden. Beide Arten von Komplikationen können das Leben bedrohen und müssen daher so früh wie möglich erkannt werden. Nicht prozedurabhängige Komplikationen wie kardiopulmonale Ereignisse werden durch übliches intensivmedizinisches Monitoring meist früh erkannt.
Prozedurabhängige Komplikationen können an der Gefäßrekonstruktion oder am Organ, das über die Gefäßrekonstruktion arteriell versorgt wird, auftreten. Blutungen aus arteriellen Anastomosen sind selten, stellen jedoch einen technischen Fehler dar, der operativ versorgt werden muss. Die Symptome, die auf eine Anastomosenblutung hinweisen, hängen im Wesentlichen von der Lokalisation der Anastomose ab. Blutungen in freie Körperhöhlen, z. B. in das Abdomen oder den Thorax, fallen zumeist erst durch das klinische Bild eines hämorrhagischen Schocks auf, da die Blutung durch umliegendes Gewebe nicht tamponiert wird. Der Abfall des Hämoglobins ist meist etwas verzögert.
Cave
Ein fehlender Verlust von Blut über entsprechende Wunddrainagen schließt eine Blutung nicht aus.
Im Gegensatz dazu fallen Blutungen im Bereich der Extremitäten durch eine zunehmende Schwellung auf. Zudem ist der Verlauf meist nicht so dramatisch, da der benachbarte Weichteilmantel genügend Gegendruck aufbauen kann, um der Blutung entgegen zu wirken. Die Folge ist eine entsprechend größenprogrediente Schwellung. Die Kontrolle von Wunddrainagen ist ein essenzieller Bestandteil der postoperativen intensivmedizinischen Überwachung. Bei der postoperativen Blutung spielt die Früherkennung einer aktiven Blutung eine wesentliche Rolle. Je länger der hämodynamische Schockzustand anhält, desto größer ist die Gefahr einer irreversiblen Zellschädigung.
Ein unmittelbar postoperativer thrombotischer Verschluss einer arteriellen Gefäßrekonstruktion führt zum klinischen Bild einer akuten Ischämie des Organs, das durch die rekonstruierte Arterie versorgt wird. Die postoperative Überwachung des Organs, dessen Kapillarbett durch die Gefäßrekonstruktion gespeist wird, ist ein wesentlicher Bestandteil der intensivmedizinischen Überwachung.

Operationen an der A. carotis

Krankheitsbild und Indikationen zur Operation

Die Indikation zur Operation einer Karotisstenose ergibt sich aus der daraus resultierenden Symptomatik und dem Grad der Stenose. Die Einteilung der Karotisstenose erfolgt in 4 klinische Stadien (Tab. 1).
Tab. 1
Klinische Stadien der Karotisstenose
Stadium
Klinik
Indikation
I
Asymptomatisch, auch „alter“ Insult >6 Monate
Relativ
II
Reversible zerebrale Ischämie in den letzte 6 Monaten
Absolut
IIa
Amaurosis fugax
 
IIb
TIA (transitorische ischämische Attacke) Symptomatik <24 h
 
III
Akuter zerebraler Insult
Absolut
IIIa
Crescendo-TIA, reversibles ischämisches Defizit, RIND
 
IIIb
Akuter progredienter Insult
 
IV
Chronischer Insult mit bleibendem neurologischem Defizit, Ereignis liegt innerhalb der letzten 6 Monate
Relativ

Asymptomatische Karotisstenose

Eine moderate bis höchstgradig asymptomatische Karotisstenose (>70 %) der extrakraniellen A. carotis führt zu einer erhöhten Schlaganfallrate von etwa 11 % in 5 Jahren. Gleichzeitig besteht ein erhebliches Risiko für schlaganfallunabhängige vaskuläre Ereignisse. Das jährliche Risiko für ein koronares ischämisches Ereignis liegt dabei bei 7 %, und die Gesamtmortalität für diese Patientengruppe ist 4–7 %.
Das therapeutische Vorgehen bei asymptomatischen Karotisstenosen basiert v. a. auf 2 Multicenterstudien (ACAS – Asymptomatic Carotid Atherosklerosis Study, ACST – Asymptomatic Carotid Surgery Trial; Halliday et al. 2004). Im Rahmen dieser Studien wurde eine signifikante Risikoreduktion durch die Operation für Stenosegrade >60 % nachgewiesen. Trotz dieser Datenlage werden in Europa asymptomatische Stenosen ab einem Stenosegrad von 80 % operiert. Des Weiteren profitieren nur Patienten mit einer Lebenserwartung von mindestens 5 Jahren von der Operation.
Eine der Komplikationen der Karotisoperation ist der Schlaganfall, der eigentlich durch die Operation verhindert werden soll. Der Nutzen der Operation hängt deshalb auch wesentlich von der Komplikationsrate des jeweiligen gefäßchirurgischen Zentrums ab und steht der NNT („number needed to treat“) von 19 gegenüber. Demnach müssen 19 Patienten erfolgreich operiert werden, um einen Schlaganfall zu verhindern. Eine niedrige operative kombinierte Morbiditäts-Mortalitäts-Rate <3 % ist Voraussetzung.
Eine Indikation zur operativen Behandlung einer asymptomatischer Karotisstenose ergibt sich auch durch bevorstehende chirurgische Großeingriffe, um das perioperative Risiko für einen Schlaganfall zu senken.

Symptomatische Karotisstenose

Die Überlegenheit der Karotisendarteriektomie zur Behandlung symptomatischer Karotisstenosen im Vergleich zur medikamentösen Behandlung wurde im Rahmen randomisierter Studien klar belegt (Rothwell 2004; Rothwell et al. 2004). Voraussetzung hierfür ist eine niedrige Komplikationsrate mit einer perioperative Mortalität und Morbidität von <6 %. Das Risiko eines ipsilateralen Schlaganfalls kann dabei bei Stenosen >70 % um etwa 16 % dauerhaft gesenkt werden.
Das Zeitfenster zwischen einem zerebralen ischämischem Ereignis und der Operation soll möglichst gering gehalten werden, da in der 1. Woche das Risiko einer wiederholten Ischämie bei etwa 10 % liegt. Eine Reevaluierung der Daten aus NASCET und ECST ergab, dass die Patienten am meisten profitierten, wenn die Operation innerhalb der ersten 2 Wochen durchgeführt wurde.

Akute Karotisstenose

Eine Karotisstenose Stadium III stellt einen gefäßchirurgischen Notfall dar. Dabei kommt es unter maximaler medikamentöser Behandlung zu einer Verschlechterung der neurologischen Symptomatik („stroke in evolution“) oder zu wiederholten ischämischen Ereignissen (Crescendo-TIA). Vor der Operation muss eine zerebrale Blutung oder ein manifester ischämischer Infarkt ausgeschlossen werden. Bei bereits somnolenten Patienten verbietet sich die Operation.

Operationsverfahren

Offene Operationsverfahren

Das der offenen Karotisoperation zugrundeliegende Prinzip ist die lokale adventitianahe Ausschälung, die sog. Thrombendarterioktomie (TEA) des atherosklerotischen Segmentes. Dabei sind 2 Verfahren gebräuchlich.
  • Im Rahmen der konventionellen TEA wird eine Längsarteriotomie mit Patch-Plastik durchgeführt.
  • Bei der Eversions-TEA hingegen wird die A. carotis interna von der Gabel abgesetzt und der Atherosklerosezylinder durch Umstülpung der A. carotis interna entfernt.

Endovaskuläre Verfahren

Eine alternative Methode stellt die Stent-PTA dar. Die Überlegenheit der Stent-PTA im Vergleich zur TEA konnte bis jetzt nicht hinreichend bewiesen werden. Es findet sich keine signifikante Senkung der Komplikationsrate (Eckstein et al. 2008, 2013).

Intraoperative Sicherheit

Um eine zerebrale Ischämie während der Ausklemmphase zu verhindern, ist es notwendig, vorbeugende Maßnahmen zu treffen. Einen hohen Stellenwert hat hierbei das Neuromonitoring. Dabei erfolgt die Detektion physiologischer Parameter, die auf eine zerebrale Ischämie hinweisen. Geeignete Methoden sind u. a. das EEG, die transkranielle Dopplersonographie oder die Infrarotspektroskopie. Wenn die Operation beim wachen Patienten durchgeführt wird, kann klinisch ein auftretendes neurologisches Defizit festgestellt werden. Reicht der Kollateralfluss nicht aus und ergibt sich ein Hinweis auf eine zerebrale Ischämie, muss ein intraluminärer Shunt eingelegt werden, um auch während der Klemmzeit die zerebrale arterielle Perfusion zu gewährleisten.

Postoperative intensivmedizinische Kontrolle

Nach einer Karotisoperation muss in der frühen postoperativen Phase eine intensivmedizinische Kontrolle des Patienten gewährleistet sein, da die Operation mit z. T. lebensbedrohlichen akuten Komplikationen assoziiert sein kann. Die postoperative Überwachung muss darauf ausgerichtet sein, diese Komplikationen frühzeitig zu erkennen.

Nachblutungen

Blutungen im Bereich des Operationsgebietes treten je nach Operationstechnik mit einer Inzidenz von 1–6 % auf und können in kurzer Zeit zu akuter Erstickungsgefahr führen. Bei 1,5 % aller Patienten, bei denen eine Rekonstruktion der A. carotis durchgeführt wird, muss eine operative Exploration des Halses wegen einer Nachblutung durchgeführt werden (Shakespeare et al. 2009).
Die Kompression und das ödematöse Anschwellen der oberen Atemwege kann die notfallmäßige Intubation erheblich erschweren. Die Indikation zur operativen Hämatomentlastung soll daher zu einem frühen Zeitpunkt gestellt werden. Im Fall der endotrachealen Notfallintubation sollte eine Tracheotomiebereitschaft verfügbar sein.

Schwankungen des Blutdrucks

Schon während der Karotisoperation neigen die Patienten zu erheblichen Blutdruckschwankungen. Diese können sich in der postoperativen Phase fortsetzen. Die akute postoperative Hypertonie birgt die Gefahr eines Myokardinfarktes, einer intrazerebralen Blutung und einer Wundblutung. Eine Hypotonie kann das Auftreten einer myokardialen Ischämie ebenfalls begünstigen. Daher ist die kardiale Überwachung in der postoperativen Phase unverzichtbar, zumal der Myokardinfarkt die häufigste perioperative Todesursache der Karotisrekonstruktion ist.

Hyperperfusionssyndrom

Aufgrund einer gestörten Autoregulation der zerebralen Perfusion kann es postoperativ zu einer Steigerung der Durchblutung im Stromgebiet der rekonstruierten Karotis kommen. Jeder Kopfschmerz nach Karotisoperation ist als Hyperperfusionssyndrom zu werten. In seltenen Fällen kann es zu Krämpfen oder sogar zu intrazerebralen Blutungen kommen, wobei hypertone Krisen dies begünstigen.

Neurologische Komplikationen

Ein Apoplex kann durch eine Hirnblutung oder eine Ischämie verursacht sein. Die erste klinisch neurologische Beurteilung sollte unmittelbar nach der Operation erfolgen. Danach müssen regelmäßige klinische Kontrollen durchgeführt werden, um den neurologischen Status einzuschätzen und neurologische Komplikationen frühzeitig erkennen zu können. Der akute Frühverschluss einer Karotisrekonstruktion ist ein absoluter chirurgischer Notfall und geht mit einer plötzlichen neurologischen Verschlechterung des Patienten einher.

Operationen an der Aorta

Aortendissektion, Aortenaneurysma

Die Indikation zur operativen Behandlung einer Dissektion der Aorta (jährliche Inzidenz: 3–10/100.000 Einwohner) hängt im Wesentlichen von dem Segment ab, in dem die Dissektion beginnt (Hagan et al. 2000). Daher ist die Stanford-Klassifikation von klinischer Relevanz (Daily et al. 1970).

Stanford-Klassifikation

Stanford-Typ-A-Aortendissektion
Proximale Aortendissektionen, die die Aorta proximal der linken A. subclavia involvieren, stellen einen chirurgischen Notfall dar. Es besteht die Gefahr, dass Abgänge der supraaortalen Äste verlegt werden und es zu einem zerebralen Insult kommt. Des Weiteren droht ein Myokardinfarkt bei akutem Verschluss der Koronarostien oder eine Perikardtamponade.
Stanford-Typ-B-Aortendissektionen
Akute distale Dissektionen distal des Abgangs der linken A. subclavia werden in der Regel konservativ behandelt, vorausgesetzt, es besteht keine bedrohliche Symptomatik, und der Patient kann suffizient medikamentös antihypertensiv behandelt werden. Die Indikation zur sofortigen Ausschaltung einer akuten Typ-B-Dissektion ergibt sich bei nicht beherrschbarem Schmerz, der Ruptur und einer Organ-, Rückenmark- oder Extremitätenischämie. Die Indikation zur Ausschaltung einer chronischen Aortendissektion (älter als 14 Tage) ergibt sich bei Expansion des Aortendurchmessers >6 cm (Neya et al. 1992; Svensson et al. 1990).

Nichtdisseziierendes thorakoabdominelles Aneurysma

Die Indikation zur Ausschaltung eines thorakoabdominellen degenerativen Aortenaneurysmas ergibt sich ab einem Durchmesser von 6 cm. Die Einteilung in 4 Typen nach Crawford schätzt das Risiko einer Rückenmarkischämie ab. Nach Crawford ist die spinale Ischämiegefahr am höchsten bei Typ I (Aneurysma distal der linken A. subclavia bis proximal der Nierenarterie) und Typ II (Aneurysma distal der linken A. subclavia bis zur Aortenbifurkation) und geringer bei Typ IV (Aneurysma vom Diaphragma bis zur Aortenbifurkation) und Typ III (Aneurysma von der 6. Interkostalarterie bis zum Diaphragma) (Crawford et al. 1989).
Aufgrund der beträchtlichen Invasivität dieser Operationen muss der Komorbiditätsstatus und das Alter der Patienten bei asymptomatischen Aneursymen in den Entscheidungsprozess zur Operation mit eingebunden werden. Bei Symptomen, die v. a. durch Kompression benachbarter Strukturen erzeugt werden (N.-recurrens-Heiserkeit, Stridor, V.-cava-Kompressionssyndrom, obere Einflussstauung, Rückenschmerzen) ist die Indikation härter.
Die Ruptur stellt eine Notfallindikation zur Operation dar.

Abdominelles Aortenaneurysma

Das Bauchaortenaneurysma ist das häufigste Aneurysma beim Menschen. Die Prävalenz wird bei der Bevölkerungsgruppe der über 65-Jährigen mit 3–7 % angegeben. Die Inzidenz liegt bei 38–40/100000 Einwohner pro Jahr. Die weitaus häufigste Lokalisation degenerativer atherosklerotischer Aneurysmen ist das infrarenale Aortensegment (80–90 %).
Die Indikation zur elektiven operativen Ausschaltung eines abdominellen Aortenaneurysmas bei fehlender Symptomatik ergibt sich ab einem transversalen maximalen Durchmesser von 5,5 cm. Bei einem Durchmesser von 5,0–5,9 cm besteht ein Rupturrisiko von 10 % innerhalb eines Jahres und von 25 % innerhalb von 5 Jahren. Eine schnelle Größenprogredienz (>0,5 cm/Jahr) bei grenzwertig großen Aneurysmen stellt ebenfalls ein erhöhtes Rupturrisiko und somit eine Operationsindikation dar.
Die Indikation zur dringlichen Operation (innerhalb von 24 h) ergibt sich bei symptomatischen abdominellen Aortenaneurysmen bei noch intakter Aortenwand. Es besteht typischerweise ein deutlicher Druckschmerz im Bereich des tastbaren Aneurysmas sowie Flanken- und Rückenschmerz.
Die Aortenruptur stellt einen chirurgischen Notfall dar.

Operationsverfahren

Offene Operationsverfahren

Das Prinzip besteht in der Ausschaltung des Aneurysmas durch Ersatz mit einer Kunststoffprothese. Je nach Segment müssen organversorgende Äste wie Karotiden, Nierenarterien und Viszeralarterien in den Aortenersatz replantiert werden.

Endovaskuläre Operationsverfahren

Zurzeit sind Endoprothesen v. a. für das infrarenale Aortensegment und die thorakale Aorta erhältlich (Greiner et al. 2013). Fenestrierte oder mehrarmige Prothesen zur Versorgung von Organarterien, die aus dem Aneurysma abgehen, werden als Sonderanfertigungen produziert.

Hybridverfahren

Ist es notwendig, Ostien organversorgender Arterien zu überstenten, muss vor der Stentimplantation eine „debranching operation“ durchgeführt werden. Dabei werden Arterien, die aus dem Aneurysma abgehen und daher durch den Stent von der arteriellen Strombahn abgehängt werden, durch extraanatomische Rekonstruktionen (Transposition, Bypass) versorgt.
Die Wahl des Therapieverfahrens hängt, v. a. beim abdominellen Aneurysma, in erster Linie von der Morphologie das Aortenaneurysmas ab. Obwohl die Operationsletalität bei der offenen Operation für elektive Eingriffe im Vergleich zu endovaskulären Prozeduren initial etwas höher liegt ist, die Überlebensrate bereits nach einem Jahr für beide Verfahren gleich (EVAR Trial 1 u. 2; Anonymous 2005a, b).
Ein Problem bei der endovaskulären Behandlung ist die insuffiziente Isolation des Aneurysmas vom Blutfluss bei weiterhin bestehendem Druck im Aneurysmasack („endoleaks“). Im Gegensatz dazu kann jedes abdominale Aortenaneurysma erfolgreich operativ ausgeschaltet werden. Eine besondere Situation stellt die traumatische Aortenruptur loco typico beim Dezelerationstrauma (distal der linken Subklavia) dar, die sich erfolgreich mit einer Stentprothese behandeln lässt (Hoornweg et al. 2006; Buz et al. 2008; Xenos et al. 2008).

Intraoperative Sicherheit

Die operative Ausschaltung eines thorakoabdominellen Aortenaneurysmas zählt zu den technisch anspruchsvollsten gefäßchirurgische Eingriffen. Die technischen Manöver müssen schnell und effizient durchgeführt werden, um einen ischämischen Schaden des Rückenmarks und der Organe zu verhindern. Der Schutz vor zerebrospinaler Ischämie spielt dabei eine wesentliche Rolle.
Die zerebrale Protektion bei der Behandlung thorakaler Aortenaneurysmen und Dissektionen mit Einbeziehung des Aortenbogens kann auf unterschiedliche Weisen erfolgen, wobei sowohl die tiefe Hypothermie mit Kreislaufstillstand, die retrograde zerebrale Perfusion über die V. cava superior als auch die selektive antegrade Gehirnperfusion verwendet werden. Trotz aller Maßnahmen besteht nach wie vor eine hohe Inzidenz ischämischer Hirnkomplikationen (Jacobs et al. 2001; Mommertz et al. 2009).
Die spinale Protektion basiert auf zwei Säulen. Dabei gewährleistet die Liquordrainge den spontanen Abfluss der zerebrospinalen Flüssigkeit. Ziel ist es, den Liqourdruck <10 m Hg zu halten. Die transkraniale elektrische Stimulation ermöglicht es, intraoperativ online durch die Erfassung motorisch evozierter Potentiale (MEP) die Rückenmarkfunktion zu überwachen. Auf pathologisch veränderte MEP können rückenmarkprotektive Maßnahmen eingeleitet werden. Diese Maßnahmen beinhalten etwa die Reinsertion von Interkostal- und Lumbalarterien oder die Steuerung über das Blutdruckmanagement (Mommertz et al. 2009).
Um während der Klemmphase die inneren Organe (Bauchorgane und Nieren) zu schützen, sollte eine selektive Organperfusion mittels extrakorporaler Zirkulation (Herz-Lungen-Maschine) durchgeführt werden.

Postoperative intensivmedizinische Kontrolle

Spinale Ischämie

Nach operativer Ausschaltung thorakoabdomineller Aneurysmen ist die Erhaltung und Kontrolle der Rückenmarkperfusion von besonderer Bedeutung. Diese hängt im Wesentlichen vom mittleren arteriellen Druck und dem Liquordruck ab. Ziel ist es daher, den mittleren arteriellen Druck auf mindestens 75 mm Hg und den Liquordruck <10 mm Hg zu halten.
Beim nicht wachen Patienten ist die neurologische Beurteilung nicht suffizient möglich. Hohe Liquordrücke jedoch weisen auf eine spinale Ischämie hin. Die Liquordrainage wird maximal 72 h belassen. Beim neurologisch unauffälligen Patienten kann die Drainage bei entsprechendem Gerinnungsstatus entfernt werden.

Gerinnungskontrolle

Ein weiteres Augenmerk nach Operationen thorakoabdomineller Aneurysmen liegt in der Kontrolle und ggf. Optimierung der Gerinnung, um Blutungskomplikationen zu verhindern.

Organminderperfusion

Klinische Hinweise auf eine Organminderperfusion erfordern eine sofortige Diagnostik, um eine schnelle therapeutische Entscheidung zu fällen.
Ein Verschluss einer Nierenarterienrekonstruktion im Rahmen einer operativen Ausschaltung eines Aneurysmas kann klinisch unbemerkt bleiben, da die zweite Niere die Diurese ausreichend erhalten kann. Sollte in der postoperativen Phase die Diurese abnehmen oder sistieren, sollte unverzüglich die Durchblutung der Nieren duplexsonographsich beurteilt werden. Die Duplexsonsographie – als Bedside-Untersuchung – erlaubt in aller Regel eine sichere und schnelle Beurteilung der Organdurchblutung.
Ist der Patient stabil und lässt sein Allgemeinzustand eine Reoperation zu, sollte eine Thrombektomie erfolgen. Patienten in einem postoperativ kritischen Allgemeinzustand sollten nicht zur Rettung einer Niere gefährdet werden. Die Entscheidung zur Relaparotomie wegen einer verschlossenen Nierenarterie muss daher sehr kritisch gestellt werden.
Ein diagnostisches Problem stellt die Mesenterial ischämie dar. Der Verschluss einer Mesenterialarterie kann in der unmittelbar postoperativen Phase v. a. beim beatmeten Patienten anfänglich klinisch stumm verlaufen. Ein fehlender Laktatanstieg schließt eine Mesenterialischämie nicht sicher aus. Sonographisch können betroffene Darmschlingen sich aton, dilatiert und wandverdickt darstellen und geringe Mengen freier Flüssigkeit nachweisbar sein. Jedoch sind diese Veränderungen durch die postoperative Atonie und Luftüberlagerung häufig maskiert. Zudem ist freie Flüssigkeit unmittelbar nach einer Laparotomie ein Normalbefund. Die CT-Angiographie kann die Hauptäste der Mesenterialarterien zwar darstellen, aber eine Mesenterialischämie nicht ausschließen. Die endoskopische Diagnostik erlaubt eine schnelle Beurteilung nur von Magen, Duodenum und Kolon. Im Rahmen der Notfalldiagnostik kann der Dünndarm endoskopisch nur sehr eingeschränkt beurteilt werden. Die Kapselendoskopie scheidet hier als Untersuchung aus.
Es zeigt sich zurzeit kein sicheres Diagnostikum, das eine mesenteriale Ischämie sicher ausschließen kann. Daher muss dem klinischen Verdacht die unverzügliche explorative Relaparotomie folgen. Klinischer Untersuchungsbefund, ansteigende Laktatwerte oder auch erhöhter Katecholaminbedarf können Zeichen einer mesenterialen Ischämie sein. Ein Anstieg der Laktatwerte zeigt sich häufig mit einer deutlichen zeitlichen Verzögerung. Bei der Beurteilung des Laktatspiegels muss der unmittelbar postoperative Wert als Referenz herangezogen werden. Da eine Darmischämie eine absolut lebensbedrohliche Situation in der postoperativen Phase darstellt, muss die Indikation zur Operation großzügig und rasch gestellt werden.

Periphere Revaskularisation

Krankheitsbild und Indikation

Am Boden einer generalisierten Atherosklerose entwickelt sich die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) . Das dabei betroffene Endorgan ist die Skelettmuskulatur. Im Ruhezustand reicht die Sauerstoffversorgung der Muskulatur aus. Unter Belastung kommt es allerdings zu einem massiven Anstieg des metabolischen Bedarfs, der einerseits durch den gestörten arteriellen Fluss in das Bein und andererseits durch einen chronischen ischämischen Mitochondrienschaden in der Muskelzelle nicht mehr gedeckt werden kann (Greiner et al. 2006).
Das Resultat sind Schmerzen beim Gehen, meistens in der Wadenmuskulatur. Das klinische Bild der pAVK wird in unterschiedliche Schweregrade eingeteilt, von denen sich das weitere therapeutische Vorgehen ableitet (Tab. 2).
Tab. 2
Einteilung der pAVK nach Fontaine
Klinisches Stadium (Fontaine)
Symptomatik
I
Asymptomatisch
IIa
Claudicatio intermittens, Gehstrecke >200 m
IIb
Claudicatio intermittens, Gehstrecke <200 m
III
Ruheschmerz
IV
Gewebedefekt
In den Stadien I und IIa ist eine konservative Therapie indiziert. Hierzu zählt Gehtraining, Thrombozytenaggregationshemmer und die Minimierung kardiovaskulärer Risikofaktoren. Die Indikation zu einem revaskularisierenden Eingriff oder endovaskulärer Intervention ergibt sich im Stadium IIb oder höhergradigen Stadien. Kniegelenkübergreifende Eingriffe mit Anschluss an krurale oder pedale Gefäße bleiben den Stadien III und IV vorbehalten, um eine drohende Majoramputation zu vermeiden.

Operationsverfahren

Da es sich um ein multimorbides Patientenkollektiv handelt, müssen Operations- und Narkoserisiko präoperativ evaluiert werden, nachdem die Indikation zu einem gefäßchirurgischen Eingriff gestellt wurde. Zu den Routineuntersuchungen, die Labordiagnostik, Elektrokardiogramm und Röntgen-Thorax umfassen, ist präoperativ eine Echokardiographie, eine Lungenfunktion und evtl. eine kardiale Ischämiediagnostik zu ergänzen.
Art und Ausmaß der Operation richten sich nach dem Ausmaß und der Lokalisation der Atherosklerose. Das Spektrum gefäßchirurgischer Eingriffe reicht von lokaler Thrombendarteriektomie, z. B. in der A. femoralis, bis zu Bypassanlagen mit autologer Vene oder alloplastischem Material. Autologes Venenmaterial, insbesondere die oberflächlichen Venen der unteren Extremitäten, in seltenen Fällen jedoch auch Armvenen oder tiefe Beinvenen, sind bisher v. a. für krurale und pedale Rekonstruktionen den Kunststoffprothesen überlegen. Biologische Prothesen sind bisher noch nicht fest in der klinischen Routine etabliert.

Postoperative Überwachung

Während der operativen Prozedur erfolgt in der Regel eine systemische Antikoagulation vor Ausklemmen der betroffenen Arterie, z. B. mit Heparin. Nach Eingriffen an Aorta, Iliakal- oder Femoralgefäßen ist postoperativ eine weitere Antikoagulation als Thromboseprophylaxe ausreichend. Sollte eine Thrombozytenaggregationshemmung perioperativ pausiert worden sein, sollte diese am Folgetag wieder begonnen werden (Chassot et al. 2007). Bei kniegelenkübergreifenden Eingriffen oder weiter periphereren Rekonstruktionen sollte frühpostoperativ eine therapeutische Antikoagulation, z. B. eine PTT-wirksame Therapie mit unfraktioniertem Heparin oder eine gewichtsadaptierte Therapie mit einem niedermolekularen Heparin mit der Thrombozytenaggregationshemmung kombiniert werden. Nach Interventionen und Stentapplikation distal des Leistenbandes wird eine Kombination aus Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmer oder doppelten Thrombozytenaggregationshemmern empfohlen. Für die Art der weiteren Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung gibt es derzeit keinen allgemeinen Konsens (AbuRahma et al. 1999; Green et al. 2000).
Postoperativ ist neben der Überwachung der Vitalzeichen der Lokalbefund zu überwachen. Die Gefahr einer Nachblutung nach einer Operation am Gefäßsystem darf nicht unterschätzt werden und wird durch die teils erforderliche Antikoagulation erhöht.
Die Offenheit der Revaskularisation oder des Bypasses sollte engmaschig kontrolliert werden. Dies kann klinisch durch Prüfung des Pulsstatus, Temperatur und Rekapillarisierung oder apparativ mit Dopplersonde oder Duplexsonographie am Patientenbett durchgeführt werden.
Je nach Dauer und Ausmaß der Operation und der perioperativen Ischämie der Extremität durch das Ausklemmen muss postoperativ mit einem Kompartmentsyndrom gerechnet werden. Das klinische Bild des Kompartmentsyndroms ist durch Druckschmerz im Bereich des geschwollenen Kompartments, Muskeldehnungsschmerz, Sensibilitätsstörung und Einschränkung der aktiven Bewegung gekennzeichnet. Insbesondere Dehnungsschmerz und Sensibilitätsstörung sind die Hauptkriterien eines Kompartmentsyndroms. Die Diagnose eines Kompartmentsyndroms wird klinisch erstellt. Sie kann durch eine Druckmessung im Kompartment ergänzt werden. Druckwerte zwischen 10 und 15 mm Hg gelten als normwertig und Werte >30 mm Hg als pathologisch.

Akute Ischämie

Krankheitsbild und Indikation

Eine akute Ischämie entwickelt sich entweder aufgrund einer Embolisation (ca. 70 %), deren häufigste Quelle das Herz darstellt, oder einer lokalen arteriellen Thrombosierung (ca. 30 %). Das klinische Bild ermöglicht keine Unterscheidung. Hinweise für eine Embolie aus der Anamnese sind ein subakutes Ereignis, vorangegangene Embolien, bekannte Emboliequelle wie chronisches Vorhofflimmern, keine Claudicatiosymptomatik vor dem Ereignis und normale Verschlussdrücke an der nicht betroffenen Extremität. Eine lokale Thrombosierung kann durch vorangegangene Operation am Gefäßsystem (z. B. nach Bypassoperation), aber auch durch Gefäßpathologien wie Aneursymen der A. politea, bedingt sein.
Die akute Ischämie ist eine klinische Diagnose. Die Symptome der Ischämie wurden 1954 von Pratt mit den 6 Ps zusammengefasst (Pratt 1954; Tab. 3). Beurteilt werden Hautkolorit, Temperatur, Pulsstatus sowie Motorik und Sensibilität. Frühzeichen einer Sensibilitätsstörung können sehr diskret sein.
Tab. 3
Klinische Zeichen der Ischämie: 6 Ps
„pain“
„paleness“
Blässe
„paresthesia“
Gefühlsstörung
„pulslessness“
Pulsverlust
„paralysis“
Lähmung
„prostration“
Erschöpfung/Schock
Die Interpretation des Pulsstatus kann bei vorbestehender pAVK schwierig sein und sollte deshalb durch eine Doppleruntersuchung ergänzt werden. Ein mittels Doppler nachweisbares Signal und ein ableitbarer Knöchel-Arm-Index sprechen gegen eine akute Gefährdung der Extremität. Zur Prognose und Therapieentscheidung hat sich die Klassifikation nach Rutherford etabliert (Tab. 4).
Tab. 4
Klassifikation der Ischämie nach Rutherford zur Prognosebeurteilung und Therapieentscheidung
Kategorie
Beschreibung/Prognose
Sensibilitätsverlust
Muskelschwäche
Dopplersignal
    
arteriell
venös
I
Nicht unmittelbar gefährdet
Fehlend
Fehlend
Hörbar
Hörbar
IIa
Rettbar bei sofortiger Behandlung
Minimal (Zehen) oder fehlend
Fehlend
Oft hörbar
Hörbar
IIb
Rettbar bei unverzüglicher Revaskularisation
Mehr als Zehen- und Ruheschmerz
Gering bis mäßig
Nicht hörbar
Hörbar
III
Amputation erforderlich oder unvermeidbare Nervenschädigung
Anästhesie
Paralyse (Rigor)
Nicht hörbar
Nicht hörbar
Die farbkodierte Duplexsonographie erlaubt als nichtinvasive Untersuchung rasch die Objektivierung und Lokalisation des Gefäßverschlusses. Hiermit lassen sich ebenso teilthrombosierte Aneurysmen als Emboliequelle nachweisen. Die Angiographie kann unklare Befunde der Duplexsonographie klären und bietet zudem die Option einer interventionellen Therapie. MR- und CT-Angiographie können zusätzliche Befunde darlegen, ohne jedoch eine therapeutische Option zu bieten.

Therapie

Zu den Allgemeinmaßnahmen gehören sofortige Heparinisierung mit initialer Bolusgabe und kontinuierlicher Infusion, Tieflagerung und Polsterung der Extremität und Schmerztherapie. Die klassisch chirurgische Therapie ist die Katheterthrombembolektomie nach Forgarty, die insbesondere für den embolischen Gefäßverschluss Anwendung findet. Daran anschließen können sich in Abhängigkeit von der Ischämieursache alle weiteren gefäßchirurgischen Optionen. Als Therapiealternative ist die lokale Thrombolysetherapie von zunehmender Bedeutung, die gerade bei vorbestehender pAVK und hoher Komorbidität eine niedrigere periprozeduale Mortalität im Vergleich zum operativen Vorgehen bietet (Schumann et al. 2007). Diese Therapie wird häufig als kathetergesteuerte Thrombembolektomie angewendet und bietet hohe primäre Erfolgsraten (Kudo et al. 2006). Zur Lysebehandlung akuter Arterienverschlüsse kommen heute überwiegend Urokinase oder Plasminogenaktivator (rtPA) zur Anwendung.

Postoperative Überwachung

In der postoperativen Überwachung steigt je nach Ausmaß und Dauer der Ischämie das Risiko eines Reperfusionssydroms (Kompartmentssyndrom). Hier ist eine engmaschige klinische Beurteilung von entscheidender Bedeutung und die Indikation zur Faszienspaltung großzügig zu stellen (Norgren et al. 2007). Bei fortgeschrittenem Stadium der Ischämie muss neben der Schädigung der Muskulatur und Nerven mit Beeinträchtigung weiterer Organsysteme (insbesondere Crush-Niere infolge Myoglobinurie, Hypovolämie durch Flüssigkeitsextravasation, Rhythmusstörungen durch Hyperkaliämie und metabolische Azidose) gerechnet werden. Der Crush-Niere sollte durch ausreichende Volumensubstitution und forcierte Diurese entgegengewirkt werden. Diese Patienten sollten in jedem Falle intensivmedizinisch betreut werden.
Eine Majoramputation kann auch nach initial erfolgreicher Revaskularisation bei foudroyantem Verlauf mit vitaler Gefährdung indiziert sein, um eine weitere Toxineinschwemmung zu reduzieren.
Literatur
AbuRahma AF, Robinson PA, Holt SM (1999) Prospective controlled study of polytetrafluoroethylene versus saphenous vein in claudicant patients with bilateral above knee femoropopliteal bypasses. Surgery 126(4):594–601PubMedCrossRef
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