Die Intensivmedizin
Autoren
Jens Geiseler, Lorenz Nowak, R. Kaiser und Ortrud Karg

Intensivtherapie nach thoraxchirurgischen Eingriffen

Die Resektion von Lungentumoren, meist Bronchialkarzinom, aber auch metastasenchirurgische Eingriffe sowie Pneumothorax und entzündliche Erkrankungen sind die führenden Indikationen für thoraxchirurgische Operationen. Dieser Beitrag stellt die intensivmedizinische Überwachung und das Management in der postoperativen Phase dar. Insbesondere sind hier die respiratorische Insuffizienz und das Sekretmanagement thematisiert. Die speziellen postoperativen Krankheitsbilder und Komplikationen dieser Eingriffe umfassen Pneumonien, Herniation des Herzens, tracheobronchiale Ruptur, Torsion eines Lungenlappens, prolongierte pleurale Fistel, Anastomosen-/Stumpfinsuffizienzen, postoperative Nachblutung, ARDS, akute Rechtsherzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und akutes Nierenversagen.

Grundlagen

Hauptindikation für einen thoraxchirurgischen Eingriff ist die Resektion von primären und sekundären Lungentumoren, führend hierbei das Bronchialkarzinom. Pneumothorax und entzündliche Erkrankungen wie Pleuraempyem stellen weitere häufige Indikationen dar.
Wurde in den Anfängen der Thoraxchirurgie ausschließlich offen operiert, zeigt sich wie in anderen operativen Disziplinen ein Trend zu vermehrtem Einsatz von videoassistierten Eingriffen („video-assisted thoracoscopic surgery“; VATS) und minimalinvasiven Eingriffen. Gleichzeitig wird vermehrt parenchymsparend operiert – die Anzahl der Pneumonektomie n ist zugunsten von Manschettenresektionen, Bilobektomie n und atypischen Resektionen gesunken (Memtsoudis et al. 2006).
Parallel dazu hat sich die Patientenstruktur geändert: Das Durchschnittsalter ist angestiegen, und die Grenzen der funktionellen Operabilität sind nach unten verschoben worden (Brunelli et al. 2009), d. h. Patienten, die aufgrund ihrer Lungenfunktion oder Komorbiditäten früher als inoperabel für einen thoraxchirurgischen Eingriff galten, können heute dank verbesserter Narkoseführung, parenychymsparender Eingriffe, intraoperativ lungenprotektiver Beatmung (Licker et al. 2009a) und intensivmedizinischer postoperativer Überwachung und Therapie in kurativer Absicht operiert werden.
Die erwartete Mortalität nach lungenresezierenden Eingriffen sollte bei <2 % nach Lobektomien und 6 % bei Pneumonektomien (Boffa et al. 2008) liegen. Die Häufigkeit von postoperativen Komplikationen liegt zwischen 6,8 % und 30 % (Sweitzer und Smetana 2009). Hierdurch erhöhen sich die Morbidität und Mortalität der betroffenen Patienten, und es kommt zu einer Zunahme der Dauer des Krankenhausaufenthalts und der Kosten. Moderne Fast-track-Konzepte, die entwickelt wurden, um Komplikationsraten zu verringern und die Rekonvaleszenz der Patienten zu beschleunigen, wie z. B. präoperative Verringerung von Risikofaktoren durch Nikotinkarenz, minimalinvasive Eingriffe, frühe postoperative Mobilsierung und Periduralanästhesie werden zunehmend auch in der Thoraxchirurgie eingesetzt (Mühling et al. 2009). Selbst im hohen Lebensalter (>80 Jahre) sind kurative Operationen bei nichtkleinzelligem Lungenkarzinom mit vertretbarem Risiko durchführbar (Port et al. 2004; Okami et al. 2009; Berry et al. 2011).
Eine prospektive Analyse von 193 Patienten >80 Jahre beschreibt eine Mortalität von 3,6 % und eine Häufigkeit von postoperativen Komplikationen von 46 % – führend hierbei waren postoperatives Vorhofflimmern, verlängerte Luftleckagen, erhöhter Transfusionsbedarf und gehäuft auftretendes Delir (Berry et al. 2011). In dieser Altersgruppe können parenchymsparende Eingriffe und thorakoskopische Eingriffe die Morbidität vermindern. Zudem nimmt die Anzahl der Patienten, die nach neoadjunvanter Therapie (Chemotherapie mit oder ohne Radiotherapie) sekundär einem lungenresezierenden Eingriff unterzogen werden, zu – in dieser Situation ist mit einer deutlich erhöhten postoperativen Morbidität und Mortalität zu rechnen (Daly et al. 2006).
Die Bedeutung der Anzahl der jährlich in einem Zentrum durchgeführten Lungenoperationen auf die postoperative Mortalität ist nach älteren Arbeiten bedeutsam: Hohe Operationszahlen bedingten eine deutlich erniedrigte Mortalität (Bach et al. 2001; Finlayson et al. 2003). Allerdings spielt die Kategorisierung der Operationszahlen im Verhältnis zur Mortalität (z. B. lineare Funktion, Einteilung in Quintilen) eine Rolle bezüglich Signifikanz der Unterschiede der Mortalität (Kozower und Stukenborg 2011).
Hauptsächlich entscheidend für eine geringe postoperative Komplikations- und Mortalitätsrate sind die präoperative Auswahl von für diesen Eingriff geeigneten Patienten sowie die präoperative Behandlung von Risikofaktoren.
Die Darstellung von funktioneller Operabilität und Bedeutung von Komorbiditäten würde den Rahmen dieses Kapitels sprengen, somit wird auf die entsprechende Literatur verwiesen (Brunelli et al. 2009; Eagle 2002; Launer et al. 2012; Sekine et al. 2010; Amar et al. 2010).
Haupttodesursache nach einer Thoraxoperation sind pulmonale, v. a. infektiöse Komplikationen. Die akute respiratorische Insuffizienz im Rahmen eines „adult respiratory distress syndrome“ (ARDS) tritt in ca. 2–5 % der Operierten auf und ist mit einer Sterblichkeit von 25–100 % behaftet (Licker et al. 2009b).
Potenzielle Komplikationen nach thoraxchirurgischen Eingriffen
  • Sekretretention und Atelektase
  • Nosokomiale Pneumonie
  • Herzherniation
  • Trachealverletzung
  • Lungentorsion und -infarzierung
  • Prolongierte Parenchymfistel
  • Anastomseninsuffizienz, Bronchusstumpinsuffizienz
  • „acute lung injury“ (ALI)/„acute respiratory distress syndrome“ (ARDS)
  • Pneumothorax, ggf. mit Spannungssymptomatik
  • Bronchospasmus
  • Stimmbandparese
  • Herzrhythmusstörungen (häufigste Rhythmusstörung: Vorhhofflimmern)
  • Postoperative Nachblutung
  • Akute Schmerzen
  • Pleuraerguss (Wundsekret, Hämatom, Chylothorax)
  • Tiefe Beinvenenthrombose/Lungenembolie (Risiko für VTE 2 % im ersten postoperativen Monat, erhöht bei inkompletter Tumorentfernung, Therapie mit Antiangiogenesefaktoren, Tyrosinkinaseinhibitoren (Yang et al. 2012))
Auf die Diagnostik und Therapie von Lungenembolie und Bronchospasmus wird im Weiteren nicht speziell eingegangen – hier wird auf die entsprechenden Kapitel in diesem Buch verwiesen (Kap. Intensivtherapie bei Lungenarterienembolie und Intensivtherapie bei COPD und Asthma bronchiale).

Überwachung nach thoraxchirurgischem Eingriff

Routineüberwachung

Alle Patienten nach thoraxchirurgischen Eingriffen müssen routinemäßig nach der Extubation für einige Stunden überwacht werden (Aufwachraum). Eine Aufnahme auf die Intensivstation bzw. eine postoperative Überwachungsstation ist nicht in jedem Fall erforderlich.
Überwachungsintensität in Abhängigkeit vom Eingriff (Beispiele)
  • Intensivstation
    • Manschettenresektion
    • Pneumonektomie bzw. Restpneumonektomie
    • Extrapleurale Pneumonektomie
    • Lobektomie bzw. atypische Resektion bei grenzwertiger funktioneller Operabilität
    • Lungenvolumenresektion
    • Erhebliche Komorbiditäten (Niereninsuffizienz, kardiale Insuffizienz)
    • Intraoperative hämodynamische Instabilität
    • Postoperative akute respiratorische Insuffizienz
    • HITHOC-Therapie bei malignem Mesotheliom (lokale Instillation von Chemotherapeutika in Hyperthermie in den Pleuraraum nach Pleurektomie)
  • Überwachungsstation
    • Unkomplizierte Lobektomie bzw. Bilobektomie
    • Metastasektomie
    • Dekortikation bei Empyem
  • Thoraxchirurgische Normalpflegestation
    • Mediastinoskopie
    • Thorakoskopische Talkumpleurodese
    • Teilpleurektomie bei Pneumothorax
    • Lungenbiopsie
    • Atypische Resektion (VATS) bei benignen Rundherden
Die Routineüberwachung auf Intensiv- und Intermediate Care Station ist in der Übersicht dargestellt.
Routineüberwachung nach thoraxchirurgischem Eingriff auf der Intensiv- und Intermediate-Care Station
  • Kontrolle von Blutdruck (nichtinvasiv bzw. invasiv), Herzfrequenz, Atemfrequenz, Körpertemperatur, Diurese
  • Kontinuierliche Arrhythmieüberwachung
  • Kontinuierliches Monitoring der Sauerstoffsättigung
  • 12-Kanal-EKG bei intra- bzw. postoperativer hämodynamischer Instabilität
  • Beurteilung des Volumenstatus
  • Beobachtung und Dokumentation des Blutverlusts über die Thoraxdrainagen
  • Röntgendiagnostik des Thorax
  • Kontrolle der Laborparameter: Blutbild, Nierenfunktion, Elektrolyte, Blutzucker, ggf. Blutgerinnung, ggf. Laktat (sofort, nach 12 und 36 h – Intervalle an die Klinik angepasst)
  • Blutgasanalyse – ggf. engmaschige Kontrolle bei respiratorischer Insuffizienz (Oxygenierungsstörung und Hyperkapnie)

Erweitertes hämodynamisches Monitoring

Zentralvenöser Druck

Der Stellenwert des zentralvenösen Drucks, früher routinemäßig gemessen, ist in den letzten Jahren zunehmend in Frage gestellt worden. Als Instrument zur Beurteilung des Flüssigkeitsstatus hat er seine Rolle verloren.

Pulmonaliskatheter vs. Thermodilution

Ein erweitertes hämodynamisches Monitoring nach thoraxchirurgischen Eingriffen ist nur selten erforderlich – Hauptindikationen stellen ARDS (National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network 2006a) und eine akute Rechtsherzdekompensation dar. Obwohl der Einsatz des Pulmonaliskatheters in der Intensivmedizin bezüglich der Prognoseverbesserung nicht evidenzbasiert und möglicherweise mit einer erhöhten Komplikationsrate verbunden ist, bietet er im Vergleich zu der alternativ vermehrt in der Intensivmedizin eingesetzten transpulmonalen Thermodilutionsmethode („PiCCO-System“; „EV-1000“, Fa. Edwards) Vorteile.
So konnte gezeigt werden, dass der nach Pneumonektomie mittels transpulmonaler Thermodilution bestimmte extravaskuläre Lungenwasserindex (EVLWI) das gravimetrisch oder mit der Doppelindikatormethode bestimmte Volumen deutlich überschätzt (Roch et al. 2005). Zudem ist ein Therapiemonitoring bei pulmonalisdrucksenkender Therapie nur mittels der mit dem Pulmonaliskatheter gemessenen Werte möglich.

Echokardiographie

Die transthorakale Echokardiographie (TTE) besitzt beim erfahrenen Untersucher eine hohe Aussagekraft in der Akutdiagnostik bei hämodynamischer Instabilität und erlaubt eine visuelle semiquantitative Beurteilung von Volumenstatus und Klappenfunktion des Herzens. Der Einsatz auf der Intensivstation nach thoraxchirurgischen Eingriffen ist eingeschränkt durch die häufig im Rahmen einer COPD vorhandenen deutlichen Lungenüberblähung sowie durch Verbände.
Als Alternative steht die transösophageale Echokardiographie (TEE) zur Verfügung, die jedoch höhere Anforderungen an Equipment und Ausbildung bzw. Erfahrung des Untersuchers stellt. Hiermit lassen sich zuverlässig die globale rechts- und linksventrikuläre Funktion sowie regionale Wandbewegungsstörungen beurteilen, ebenso Klappenvitien. Eine Perikardtamponade kann sicher diagnostiziert bzw. ausgeschlossen werden. Der Volumenstatus des Patienten kann für die Notfalltherapie hinreichend genau abgeschätzt werden.

Respiratorische Insuffizienz nach thoraxchirurgischen Eingriffen

Die überwiegende Anzahl der Patienten kann nach lungenresizierenden Eingriffen noch im Operationssaal problemlos extubiert werden. Risikofaktoren für die Notwendigkeit der Fortsetzung einer invasiven Beatmung über das Operationsende hinaus waren (Cywinski et al. 2009):
  • Notwendigkeit einer intraoperativen Blutransfusion,
  • höherer Kreatininwert,
  • ausgedehntere Resektionen,
  • eingeschränkte präoperative Lungenfunktion,
  • erhebliche Komorbiditäten,
  • Narkoseführung ohne Periduralkatheter.
Während viele dieser Faktoren nicht beeinflusst werden können, sprechen diese Daten aus einer großen Kohortenstudie deutlich für eine Narkoseführung mittels Periduralanästhesie.
Üblicherweise erhalten Patienten routinemäßig unmittelbar nach der Extubation transnasal Sauerstoff. Bei unkompliziertem Verlauf ist eine frühe Beendigung der Sauerstoffgabe bei vielen Patienten möglich (Yano et al. 2006). Nicht wenige Patienten, v. a. mit vorbestehender COPD, Atelektasen oder postoperativer Pneumonie, entwickeln jedoch eine länger anhaltende respiratorische Insuffizienz, die eine differenzierte Diagnostik und Therapie erfordert.

Formen der respiratorischen Insuffizienz

Ursächlich für die respiratorische Insuffizienz sind häufig postoperative Veränderungen der Atemmechanik – verminderte Muskelkraft durch Anästhetika, chirurgisches Trauma an der Thoraxwand sowie Muskelschwäche des Diaphragmas als Folge der Inaktivität während der Operation – mit Abnahme der Kraftentwicklung um ca. 35 % v. a. in den Typ-2-Muskelfasern (Welvaart et al. 2011). Als Konsequenz kommt es zu einer Abnahme der funktionellen Residualkapazität (FRC) um bis zu 20 % mit der Folge der Ausbildung von Atelektasen (Sabanathan et al. 1990). Verstärkt wird die Atelektasenbildung noch durch eine oft schmerzbedingte flache Atmung. Wichtig sowohl für Diagnostik als auch Therapie ist die Blutgasanalyse aus arteriellem Blut oder arterialisiertem Kapillarblut.
Anhand der Ergebnisse können zwei verschiedene Formen der respiratorischen Insuffizienz unterschieden werden (Tab. 1):
Tab. 1
Formen der respiratorischen Insuffizienz
 
Oxygenierungsstörung
Ventilatorische Insuffizienz
Erkrankung
Lungenparenchymerkrankung
Atempumpenschwäche
Pathophysiologie
Verteilungsstörung, Diffusionsstörung, Shunt
Verminderung der alveolären Ventilation
Klinik
Hyperkapnie (mit begleitender leichter sekundärer Hypoxämie)
Therapie
Erhöhung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration
Verbesserung der alveolären Ventilation durch Beatmung
  • Oxygenierungsstörung,
  • ventilatorische Insuffizienz.

Therapie der respiratorischen Insuffizienz

Die primäre Therapie ergibt sich aus der zugrunde liegenden Störung: Bei der Oxygenierungsstörung wird durch Erhöhung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration die Hypoxämie verbessert (beim Shunt gelingt dies allerdings nur unzureichend). Nachteilig bei dieser Therapie ist, dass sich bei hohen inspiratorischen Sauerstoffkonzentrationen Atelektasen ausbilden können und auch das Risiko einer Hyperkapnie besteht. Bei der ventilatorischen Insuffizienz erfolgt die Beatmung zur Verbesserung der alveolären Ventilation mit konsekutiver Abnahme bzw. Normalisierung des erhöhten pCO2.

Therapie der Oxygenierungsstörung

Sauerstoff
Für die Behandlung der Oxygenierungsstörung nach thoraxchirurgischem Eingriff stehen verschiedene Devices zur Verfügung, die sich in ihrer Effektivität unterscheiden: Niedrigflusssauerstoffsysteme, Hochflusssauerstoffsysteme und Masken-CPAP mit fixer inspiratorischer Sauerstoffkonzentration. Diese unterscheiden sich in ihrer Leistungsfähigkeit zum Teil erheblich (Tab. 2) (Wagstaff und Soni 2007).
Tab. 2
Unterschiede verschiedener Devices für die oronasale Sauerstoffgabe
Device
Sauerstofffluss
Inspiratorische Sauerstoffkonzentration
Abhängigkeit vom Atemmuster
Einfache Sauerstoffbrille
1–4 (maximal 6) l/min
Bis zu FiO2 0,4
Erheblich
Transnasale Sauerstoffsonde
4–6 l/min
Bis zu FiO2 0,5
Erheblich
Einfache Sauerstoffmaske
6–10 l/min
Bis zu FiO2 0,5 (0,6)
Erheblich
Sauerstoffmaske mit Reservoir und Nichtrückatmungsventil
8–15 l/min
Bis zu FiO2 0,8 (0,9)
Gering
Venturi-Maske
4–6 l/min
Bis zu FiO2 0,6 – je nach verwendeter Düse
Gering (Vorteil einer fixen Sauerstoffkonzentration)
Masken-CPAP
High-flow (10–20 l/min) bzw. über Beatmungsgerät
Bis zu FiO2 1,0
Gering
Die Wahl des Device wird durch die zugrunde liegende Pathologie (z. B. Verteilungsstörung bei COPD, Shunt bei Atelektase) und die Schwere der Oxygenierungsstörung bedingt. Ziel der Therapie ist eine Sicherstellung einer ausreichenden Sauerstoffversorgung des Organismus, um eine Gewebshypoxämie mit entsprechenden Konsequenzen zu verhindern. Wichtiger als der Wert des Sauerstoffpartialdrucks (pO2) bzw. der Sauerstoffsättigung (SO2) ist hierbei das Sauerstoffangebot für den Körper („delivery of oxygen“, DO2).
Berechnung des arteriellen Sauerstoffgehalts (CaO2) und des Sauerstoffangebots (DO2)
$$ {\mathrm{DO}}_2=\mathrm{H}\mathrm{M}\mathrm{V}\;\left[\mathrm{l}/ \min \right]\times {\mathrm{C}}_{\mathrm{a}}{\mathrm{O}}_2\;\left[\mathrm{ml}/\mathrm{dl}\ \mathrm{Blut}\right]\times 10 $$
$$ {\mathrm{C}}_{\mathrm{a}}{\mathrm{O}}_2=\mathrm{H}\mathrm{b}\;\left[\mathrm{g}/\mathrm{dl}\right]\times {\mathrm{S}}_{\mathrm{a}}{\mathrm{O}}_2\times 1,34\;\left[\mathrm{ml}/\mathrm{g}\ \mathrm{H}\mathrm{b}\right]* $$
  • DO2 = „delivery of oxygen“
  • HMV = Herzminutenvolumen
  • CaO2 = „content arterial of oxygen“
  • Hb = Hämoglobin
  • SaO2 = arterielle Sauerstoffsättigung
*physikalisch gelöster O2-Anteil vernachlässigt
Der Normalwert bei Gesunden liegt bei ca. 900–1000 ml Sauerstoff/min in Ruhe, die kritische Grenze ist nicht genau bekannt, liegt aber bei einer DO2 von <8 ml O2/kg KG/min (Lieberman et al. 2000).
Angestrebt werden sollte eine DO2 postoperativ von 10–12 ml O2/kg KG/min, um einen ausreichenden Sicherheitsabstand zur kritischen Grenze zu haben.
CPAP zur Verbesserung der Oxygenierung
Das Ziel der CPAP-Therapie ist eine Verbesserung der Oxygenierung durch Erhöhen der postoperativ pathologisch verminderten funktionellen Residualkapazität (FRC). Die Anwendung eines positiven endexspiratorischen Drucks soll dabei einen endexspiratorischen Kollaps von Lungengewebe verhindern und bereits kollabiertes Lungengewebe rekrutieren. Battisti et al. konnten 2005 zeigen, dass durch die Anwendung von CPAP bzw. nichtinvasiver Beatmung (NIV) bei nicht hyperkapnischen Patienten postoperativ nach verschiedenen großen Operationen, darunter auch thoraxchirurgische Eingriffe, bereits im Aufwachraum eine deutliche Verbesserung der Blutgase zu erreichen ist, die über die unmittelbare Anwendung von CPAP hinaus anhielt (Battisti et al. 2005).
CPAP bei Vorliegen eines obstruktiven Schlaf-Apnoe-Syndroms
Die Zahl der Patienten mit obstruktivem Schlaf-Apnoe-Syndrom (OSAS) nimmt stetig zu – Schätzungen gehen von einer Prävalenz von 5 % aus. Die Kombination mit COPD, einer der häufigsten Komorbiditäten bei lungenresizierenden Eingriffen, wird als Overlap-Syndrom bezeichnet. Obwohl die Koinzidenz von OSAS bei COPD nicht erhöht ist (Weitzenblum et al. 2008), stellt sie doch die Intensivmedizin in der postoperativen Phase vor besondere Herausforderungen.
Pathognomonisch für das OSAS ist eine rezidivierende, partielle oder komplette Obstruktion der oberen Atemwege bei erhaltenem Atemantrieb. Anästhetika und Sedativa beeinflussen noch über die Zeitdauer der Operation hinaus den Tonus der Muskulatur der oberen Atemwege (Eastwood et al. 2005) und können in Kombination mit der häufig notwendigen postoperativen Rückenlage zu einem Auftreten bzw. einer Verstärkung eines vorbestehenden OSAS führen. Durch die konsekutive Hypoxämie wird das postoperative Auftreten von Arrhyhtmien und hypertensiven Entgleisungen begünstigt, ebenso auch das Risiko von myokardialen Ischämien erhöht.
Auch wenn große prospektive Studien über den postoperativen Einsatz von CPAP bei bekanntem OSAS fehlen, weisen doch kleinere Studien auf eine mögliche Rolle von postoperativem CPAP bei häufigen Entsättigungen und hohem Apnoe-Hypopnoe-Index hin. Die Leitlinien der American Society for Anesthesiology (ASA) (2006) empfehlen generell die Bevorzugung von lokoregionalen Anästhesie- und Analgesieverfahren (z. B. Periduralanästhesie), die kontinuierliche postoperative Gabe von Sauerstoff unter Monitoring der Blutgase, die Vermeidung der Rückenlage sowie die routinemäßige postoperative Fortführung einer bereits durchgeführten CPAP-Therapie.
Nichtinvasive Beatmung bei postoperativer Oxygenierungsstörung
In einer 2001 von Auriant et al. publizierten Studie konnte gezeigt werden, dass durch eine postoperativ bei Oxygenierungsstörungen durchgeführte nichtinvasive Beatmungstherapie mit dem Zielvolumen 8–10 ml/kg KG für im Schnitt 14 h die Reintubationsrate signifikant gesenkt werden konnte. Die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus unterschieden sich in der NIV-Gruppe nicht von der Kontrollgruppe, jedoch konnte die Krankenhausmortalität und auch die 120-Tage-Mortalität mit dieser Maßnahme signifikant gesenkt werden.
Ältere Daten aus Frankreich unterstreichen den Stellenwert der postoperativen NIV sowohl bei hypoxämischer als auch hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz nach lungenresizierenden Eingriffen: Bei ca. 16 % der operierten Patienten trat ein akutes respiratorisches Versagen (ca. 66 % hypoxämisch, ca. 33 % hyperkapnisch) auf. Die Erfolgsrate der NIV betrug 85,3 %, im Fall des NIV-Versagens erhöhte sich die postoperative Mortalität auf der Intensivstation von 6,7 % auf 46,1 % (Lefebvre et al. 2009). Eine erhöhte Atemfrequenz unter NIV, erhöhter SOFA-Score, die Anzahl der notwendigen Bronchoskopien unter NIV und die Anzahl der Stunden an der NIV – alles Marker einer schwereren zugrundeliegenden respiratorischen Insuffizienz – waren unabhängig assoziiert mit dem Risiko des Scheiterns der NIV (Riviere et al. 2011).
Eine prophlyaktische Anwendung der NIV nach thoraxchirurgischen Eingriffen kann momentan nicht routinemäßig empfohlen werden. 2007 publizierten Perrin et al. Outcome-Daten über den prophylaktischen Einsatz von NIV 7 Tage vor und 3 Tage nach einer Thoraxoperation und zeigten mit diesem Ansatz eine signifikante Verkürzung des postoperativen Krankenhausaufenthalts sowie einen Trend zu verminderter Atelektasenbildung (Perrin et al. 2007). Eine aktuelle Studie von Liao et al. (2010) ergab keine signifikanten Auswirkungen auf die Häufigkeit postoperativer pulmonaler Komplikationen.
Die aktuelle S3-Leitlinie der AWMF „Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz“ empfiehlt bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für eine postoperative hypoxämische akute respiratorische Insuffizienz die frühzeitige Anwendung von CPAP bzw. NIV unmittelbar nach der Extubation, um die Reintubationsrate und weitere Komplikationen zu senken („level of evidence“: B) (Schönhofer et al. 2008).
Wichtig ist eine ausreichende Höhe des PEEP-Wertes um 9–10 cm H2O – hierdurch kann während des gesamten Atemzyklus ein höherer trachealer Druck aufrechterhalten werden, was zu einer Verbesserung der Oxygenierung ohne negative Auswirkungen auf die Hämodynamik führt (Kindgen-Milles et al. 2002).

Therapie der ventilatorischen Insuffizienz

Nicht selten besteht nach Übernahme eines thorakotomierten Patienten aus dem Aufwachraum eine leichte Hyperkapnie mit leichter respiratorischer Azidose. Ursachen hierfür können eine verlängerte Wirkung der Narkosemittel mit Dämpfung des Atemzentrums, eine zu großzügige Gabe von Sauerstoff oder auch eine schmerzbedingte Verminderung der Ventilation sein.
Bei nicht zu schwerer respiratorischer Azidose (pH-Wert >7,3) und klinisch stabilem, wachem Patienten reicht häufig die Reduktion der Menge des insufflierten Sauerstoffs – vorausgesetzt: ein hochnormaler pO2 in der Blutgasanalyse – und die ausreichende Gabe von Analgetika. Eine engmaschige Kontrolle des pCO2 in kurzem Abstand von 15–30 min ist erforderlich.
Bei deutlich erhöhtem pCO2 ist ein Versuch der nichtinvasiven Beatmung mit ausreichend hohen inspiratorischen Drücken zur Verbesserung der alveolären Ventilation, u. U. in Kombination mit einer medikamentösen Antagonisierung der Narkosemittel, angezeigt. Eigene Daten zeigen, dass in über 90 % der Fälle eine Reintubation auf diese Weise verhindert werden konnte (Geiseler et al. 2003). Die Grenzen der nichtinvasiven Beatmung sollten dabei beachtet und bei pH-Werten <7,2 die Reintubation erwogen werden.

Sekretmanagement nach thoraxchirurgischen Eingriffen

Dem Sekretmanagement kommt nach thoraxchirurgischen Eingriffen eine entscheidende Bedeutung zu: Dys- und Atelektase n (Abb. 1) sind häufige postoperative radiologische Befunde, und die Entwicklung einer Pneumonie ist eine gefürchtete postoperative Komplikation. Ursächlich für die Belüftungsstörung und Sekretretention sind eine verminderte Inspirationstiefe als Folge des Operationstraumas und ein abgeschwächter Hustenstoß, der verschiedene Ursachen haben kann: schmerzbedingt fehlende tiefe Inspiration vor dem Husten, ungenügende Anspannung der Exspirationsmuskeln, eine z. B. intubationsbedingte Glottisdysfunktion oder eine Engstellung von Atemwegen an Bronchusmanschetten. Gleichzeitig besteht postoperativ und als Folge der Intubation eine vermehrte endobronchiale Sekretbildung, die sich auf eine evtl. vorbestehende chronische Raucherbronchitis aufpfropft.
Therapeutische Ansatzpunkte stellen neben einer ausreichenden postoperativen Analgesie (Abschn. 6) die Physiotherapie und die Bronchoskopie dar.

Physiotherapie

Da das Risiko postoperativer Komplikationen mit der präoperativen Belastungskapazität zusammenhängt (Benzo et al. 2007), kann eine präoperative Physiotherapie zur Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit bei elektiven thoraxchirugischen Eingriffen, z. B. während der Abklärungsphase, zur Verringerung postoperativer Komplikationen hilfreich sein. Insbesondere bei funktionell grenzwertiger Operabilität bzw. sogar Inoperabilität ist es nach einer älteren Studie (Gomez et al. 2007) möglich, dass hierdurch die Patienten in einen operablen Zustand gebracht werden können. Eine aktuelle Analyse von mehreren zu diesem Thema publizierten Artikeln fand einheitlich durch präoperative Physiotherapie/pulmonale Rehabilitation eine Verbesserung der kardiopulmonalen Belastbarkeit, wenn auch die Auswirkung auf eine Verringerung der postoperativen Komplikationen weiterhin unklar bleibt (Nagarajan et al. 2011).
Die postoperative Physiotherapie stellt einen intergralen Bestandteil der Intensivtherapie nach thoraxchirurgischen Eingriffen dar und wird in einem aktuellen State of the Art-Artikel als Muss-Maßnahme beschrieben (Varela et al. 2011). Neben frühzeitiger Mobilisierung werden verschiedene Techniken zur Verbesserung von Sekretolyse und Sekretexpektoration und Wiedereröffnung von atelektatischen Lungenabschnitten angewandt (Varela et al. 2011; Reeve et al. 2007). Da viele der wegen eines Lungenkarzinoms operierten Patienten an einer COPD leiden, sind diese Maßnahmen umso wichtiger.
Physiotherapeutische Maßnahmen des Sekretmanagements
  • Sekretolyse
    • manuelle Thoraxperkussion
    • maschinelle Thoraxperkussion
    • endobronchiale Oszillationen (Flutter, RC-Cornet, Acapella)
  • Sekretexpektoration
    • „incentive spirometer“
    • manuell assistiertes Husten
    • „active cycle of breathing technique“
    • forcierte Exspiration
    • PEP-Ventil
  • (Prophylaktische) Anlage einer Minitracheotomie zur endotrachealen Absaugung?
Manuelle und maschinelle Thoraxperkussionen erreichen Frequenzen von 4–8 Hz bzw. 25–40 Hz und liegen somit unter oder über der Resonanzfrequenz des Thorax (11–13 Hz), was ihre Wirksamkeit beeinträchtigt. Für endobronchiale Oszillationen konnte eine bessere Wirkung auf die Sekretolyse bei Patienten mit COPD und Mukoviszidose nachgewiesen werden.
Die Datenlage für das „incentive spirometer“ ist nicht einheitlich. Während die Studie von Gosselink (Gosselink et al. 2000) keinen Vorteil gegenüber konventioneller Physiotherapie nach thoraxchirurgischen Eingriffen fand, wird in einer aktuellen Übersicht (Agostini und Singh 2009) eine schwache Evidenz für die Reexpansion der Lunge nach größeren thoraxchirurgischen Eingriffen, bei allerdings geringer Studienzahl, angegeben.
Bei der Auswahl des „incentive spirometer“ sollte die zusätzlich notwendige Atemarbeit mitberücksichtigt werden, die sich bei verschiedenen Geräten teilweise deutlich unterscheidet (Weindler und Kiefer 2001) – Geräte mit geringer zusätzlicher Atemarbeit sind zu bevorzugen. Größter Vorteil des „incentive spirometer“ ist die häufige Durchführbarkeit des Manövers auch ohne Anwesenheit eines Physiotherapeuten.
Die Kombination von Physiotherapie und prophylaktischer nichtinvasiver Beatmung stellt eine weitere Alternative dar: Postoperativ wurden hiermit in einem systematischen Review von insgesamt 5 Studien positive Effekte auf die Prophylaxe bzw. Therapie von Atelektase, Sekretverhalt und Pneumonie nach lungenresizierenden Eingriffen beschrieben (Freynet und Falcoz 2008).
Die prophylaktische Anlage einer Minitracheotomie bei Hochrisikotatienten zur Verbesserung des Sekretmanagements ist in mehreren Studien untersucht worden: Die Komplikationsrate der Anlage war gering, und in einigen Studien ist eine Abnahme der Zahl der notwendigen Bronchoskopien beschrieben worden. Die Datenlage ist jedoch nicht einheitlich, und ein klarer Vorteil bezüglich Mortalität und Dauer des Krankenhausaufenthalts konnte nicht belegt werden (Abdelaziz et al. 2011).

Bronchoskopie

Die bronchoskopische Sekretabsaugung ist den Patienten vorbehalten, bei denen die Physiotherapie nicht mehr effektiv ist. Insbesondere bei Atelektase eines Lungenflügels, manchmal auch von einzelnen Lungenlappen, ist es nahezu nicht mehr möglich, Luft hinter das Sekret zu bringen, was eine Voraussetzung für effektives Abhusten ist. Die Bronchoskopie ist hier sehr hilfreich (Abb. 1b), gleichzeitig kann der Bronchialbaum auf entzündlich bedingte Engstellen, Knickstenosen u. a. inspiziert werden.
Die Verwendung von Lokalanästhesie für die Bronchoskopie ist obligat, auf die Gabe von sedierenden Medikamenten wie Midazolam sollte, wenn möglich, verzichtet werden, da die Sedierung häufig über die Zeit der Untersuchung hinaus anhält und somit während dieser Zeit neuerlich das Abhusten deutlich eingeschränkt ist. Propofol stellt hier eine Alternative mit deutlich kürzerer sedierender Wirkung dar.

Pneumonie nach thoraxchirurgischen Eingriffen

Pneumonien treten nach lungenresezierenden Eingriffen häufig auf – es werden Inzidenzen von 3,4 % (Nan et al. 2005) bis 25 % (Schussler et al. 2006) beschrieben. Pathophysiologische Untersuchungen deuten auf einen Zusammenhang zwischen postoperativer Pneumonie und einer veränderten Cytokin-Gen-Expression, u. a. mit verminderter postoperativer Gen-Expression für Interleukin 2, Interleukin 7, Interleukin 23 und Interferon γ, hin (White et al. 2011a, b). Folgen einer Pneumonie sind eine signifikant höhere Beatmungspflichtigkeit sowie ein längerer Aufenthalt auf der Intensivstation und im Krankenhaus (Schussler et al. 2006).
Die in der Übersicht genannten Risikofaktoren für das Auftreten einer Pneumonie in der postoperativen Phase sind bekannt (Nan et al. 2005; Schussler et al. 2006, 2008; Diaz-Ravettlat et al. 2012; White et al. 2011b; Renaud et al. 2012; Lee et al. 2011; Belda et al. 2005).
Risikofaktoren für das postoperative Auftreten einer Pneumonie
  • Vorbestehende COPD
  • Ausmaß des lungenresezierenden Eingriffs
  • Präoperativ vorhandene Kolonisierung des Bronchialsystems
  • männliches Geschlecht
  • hoher Body-Mass-Index
  • längere Operationsdauer
  • Aufenthalt auf der Intensivstation
  • höherer postoperativer Schmerz-Score
  • höheres Lebensalter
  • Reintubation
  • Gastrointestinale Motilitätsstörung
Hilfreich bei der Diagnose einer Pneumonie sind klinischer und radiolgischer Befund sowie mikrobiologische Untersuchungen und Laborparameter – allerdings gelten für das häufig verwandte Procalcitonin postoperativ andere Grenzwerte, oberhalb derer mit ausreichender Sensitivität und Spezifität eine bakterielle Infektion diagnostiziert werden kann (Falcoz et al. 2005).
Eine frühzeitige kalkulierte antibiotische Therapie ist aus prognostischen Gründen zwingend erforderlich. Ob in Zukunft eine prophylaktische Antibiotikatherapie bei Nachweis einer signifikanten bakteriellen Besiedelung des Tracheobronchialsystems die Rate postoperativer Pneumonien senken kann, muss in weiteren Studien geklärt werden. Eine Änderung der perioperativen Antibiotikaprophylaxe von einem Cephalosporin der 2. Generation auf ein Breitspektrumpenicillin plus einen β-Laktamasehemmer konnte in einer Studie die Häufigkeit postoperativer Pneumonien signifikant um 45 % reduzieren (Schussler et al. 2008).

Postoperative Schmerztherapie

Eine optimale postoperative Schmerztherapie nach thoraxchirurgischen Eingriffen ist obligat, um postoperativ eine effektive Sekretexpektoration zu ermöglichen und den Patienten früh mobilisieren zu können. Grundsätzlich werden heute zwei Verfahren eingesetzt:
  • Patientenkontrollierte Analgesie (PCA): Bei der PCA erfolgt die Applikation von intravenösen Opioiden auf Anforderung durch den Patienten (Lehmann 1995), bei nicht ausreichender Schmerzkontrolle werden zusätzlich Substanzen wie Novamin oder Paracetamol gegeben. Diese Methode hat, obwohl bewährt, zwei erhebliche Nachteile:
    • eine opioidinduzierte Übelkeit und Emesis,
    • häufig erheblich sedierende, teilweise auch atemdepressive Effekte, die wiederum einer frühzeitigen Mobilisierung und auch einem effektiven Sekretmanagement entgegenstehen.
  • Periduralanalgesie (PDA): Die PDA besteht in der rückenmarknahen Applikation von Lokalanästhetika, häufig in Kombination mit Opioiden. Mögliche Vorteile sind eine deutlich geringer ausgeprägte Atemdepression und sedierende Wirkung sowie verminderte postoperative Übelkeit. Mögliche Nebenwirkungen sind motorische Paresen und Blasenentleerungsstörungen, die eine intermittierende Katheterisierung der Harnblase erfordern. Eine Hypotonie ist durch eine Hemmung des Sympathikus mit fehlender Vasokonstriktion verursacht und benötigt primär Katecholamine.
Eine eindeutige Überlegenheit der einen über die andere Methode ist bisher nicht bewiesen, einige Studien (Azad et al. 2000; Bauer et al. 2007) haben jedoch unter Periduralanalgesie eine signifikant bessere analgetische Wirkung und im Vergleich zur präoperativen Funktion geringer eingeschränkte Lungenfunktionsparameter beschrieben. Die Rate postoperativer Komplikationen war nicht unterschiedlich, eine Arbeit beschreibt aber unter PDA eine geringere 7- und 30-Tage-Mortalität (Wu et al. 2006).

Spezielle postoperative Krankheitsbilder

Herniation des Herzens

Die Herniation des Herzens stellt eine extrem seltene, akut lebensbedrohliche Notfallsituation dar und erfordert unverzügliche Diagnostik und Therapie. Sie setzt einen intraoperativ angelegten, gedeckten Perikarddefekt und eine Pneumonektomie voraus. Postoperativ können folgende Faktoren eine Herniation begünstigen: versehentlich übermäßiger Sog über die Thoraxdrainage in der leeren Pleurahöhle, mechanische Ventilation mit hohen inspiratorischen Drücken und eine Lagerung des Patienten auf die operierte Seite.
Folgen der Herniation sind ein akuter Blutdruckabfall, Auftreten von Herzrhythmusstörungen und eine obere Einflussstauung.
Therapeutisch notwendig ist eine sofortige Rethorakotomie mit Repositionierung des Herzens. Überbrückend müssen der Sog an der Thoraxdrainage weggenommen werden und eine Lagerung auf die gesunde Seite erfolgen. Bei kritischem Blutdruckabfall ist die Gabe von Vasopressoren bzw. auch Einleitung von Reanimationsmaßnahmen notwendig.

Tracheobronchiale Ruptur

Eine Ruptur im Bereich von Trachea und/oder Hauptbronchien ist nach Intubation eine seltene Komplikation, kann aber unter Verwendung von Doppellumentuben, wie sie für seitengetrennte Beamtung bei thoraxchirurgischen Operationen verwendet werden, durchaus auftreten. Typischerweise handelt es sich um längsverlaufende Zerreißungen im Bereich der Pars membranacea (Abb. 2), die sich sehr selten in einen der beiden Hauptbronchien fortsetzen. Klinisch macht sich eine Trachealruptur durch die Entwicklung eines Mediastinalemphysems bemerkbar, die Entwicklung einer Mediastinitis ist eine häufig fatale Komplikation. Die Diagnostik ist die Domäne der flexiblen Bronchoskopie.
Ursprünglich galt die frühe chirurgische Revision mit Übernähung des Defekts als Therapie der Wahl (Mussi et al. 2000). Kürzlich konnte gezeigt werden, dass in speziellen Situationen, v. a. bei Spontanatmung und Länge der Lazeration <4–5 cm, auch ein konservatives Vorgehen mit gutem Langzeitergebnis möglich ist (Conti et al. 2006). Eine aktuelle Metaanalyse fand sogar eine erhöhte Mortalität in der Gruppe der Patienten mit einer Trachealruptur, die erst nach dem operativen Eingriff diagnostiziert und dann chirurgisch versorgt wurde, im Vergleich zur konservativen Therapie (Minambres et al. 2009).
Unmittelbar nach Diagnosestellung muss eine antibiotische Therapie eingeleitet werden unter dem Aspekt der Verhinderung einer Mediastinistis.

Torsion eines Lungenlappens

Torsionen eines oder mehrerer Lungenlappen sind seltene postoperative Ereignisse nach lungenresizierenden Eingriffen (0,089–0,3 % nach Cable et al. 2001). In der Regel treten sie 1–5 Tage nach der Operation auf. Klinisch weisen die Patienten Zeichen einer Entzündung auf, verbunden mit einer Verschlechterung des Gasaustauschs und radiologischen Zeichen einer Verschattung. Bronchoskopie und evtl. eine Angiographie bestätigen die Diagnose, die Therapie besteht in einer Rethorakotomie mit Replatzierung und ggf. Fixierung des mobilen torquierten Lappens, um die Gefahr einer Nekrose des Lappens mit Infektionsrisiko zu minimieren (Cable et al. 2001; Larsson et al. 1988), bei beginnender Einschmelzung des Lappens aufgrund der Durchblutungsstörung auch in einer Lobektomie (Sung et al. 2012).

Prolongierte pleurale Fistel

Pleurale Fisteln treten häufig in den ersten Stunden bzw. Tagen nach thoraxchirurgischen Eingriffen als Folge des Operationstraumas auf. Durch entsprechende Operationstechniken kann das Risiko prolongierter pleuraler Fisteln verringert werden (Malapert et al. 2010). Standardmäßig erfolgt unmittelbar postoperativ die Anlage eines Sogs von −10 bis −20 cm H2O. Ausnahme ist die Pneumonektomie, wo kein Sog angelegt wird. Häufig kann der Sog bereits kurz, d. h. wenige Stunden nach der Operation bei fehlender Fistelung entfernt werden, bei nur geringer Fistel ist meist die passive Ableitung der Luft über eine Drainage mit Wasserschloss ausreichend (Alphonso et al. 2005; Coughlin et al. 2012). Die Indikation für eine weitere Saugung besteht nur bei großer Fistel mit Hautemphysem bzw. bei radiologisch nicht vollständig ausgedehnter Restlunge (Cerfolio et al. 2005).
Bei emphysematös veränderten Lungen können prolongierte pleurale Fisteln (Dauer >7 Tage) auftreten, mit dem Risiko eines verlängerten Krankenhausaufenthaltes und erhöhter Krankenhauskosten (Varela et al. 2005; Elsayed et al. 2012). Das Risiko kardiopulmonaler Komplikationen nimmt im Vergleich zu Patienten ohne oder mit kurz dauernder pleuraler Fistel nicht zu, jedoch ist das Risiko, ein Empyem zu entwickeln, erhöht (Brunelli et al. 2006). Eine Rethorakotomie mit operativem Verschluss der Fistel ist weiterhin die Therapie der Wahl. Alternative Methoden wie endoskopische Okklusion von Bronchien durch Coils, Fibrinkleber oder Ventile sind ebenfalls beschrieben, erfordern aber die Identifikation und Sondierbarkeit des zuführenden Bronchus und sind nur bei ca. 30 % der Patienten erfolgreich (Mendel et al. 2006).

Anastomoseninsuffizienzen bzw. Stumpfinsuffizienzen

Anatomoseninsuffizienzen sind seltene postoperative Komplikationen, die aber aufgrund der steigenden Zahlen von Manschettenresektionen häufiger auch die Intensivmedizin vor Probleme stellen. Frühe Zeichen sind eine Zunahme der Expektoration von wässrigem Sekret bzw. Hämoptysen. Eine unverzügliche u. a. bronchoskopische Diagnostik ist erforderlich, um lebensbedrohliche Komplikationen wie Asphyxie im Rahmen einer Hämoptoe zu verhindern. Die Therapie besteht in einer raschen Rethorakotomie mit ggf. Restpneumonektomie, bis dahin muss der Patient auf der Intensivstation überwacht und antitussiv behandelt werden – manchmal ist bei manifester respiratorischer Insuffizienz die seitengetrennte Intubation bereits auf der Intensivstation erforderlich.
Stumpfinsuffizienzen treten häufiger nach Pneumonektomie als nach Lobektomie auf, v. a. bei nicht tumorfreiem Resektionsrand bzw. entzündlichen Lungenerkrankungen, und sind meist durch die Entwicklung eines Empyems kompliziert. Klinisch machen sie sich durch eine vermehrte Sekretproduktion bemerkbar, u. U. zusätzlich Entzündungszeichen bei gleichzeitigem Empyem, in Kombination mit einem absinkenden Flüssigkeitsspiegel in der Thoraxröntgenaufnahme nach Pneumonektomie. Die Diagnose wird ebenfalls bronchoskopisch gestellt. Therapeutisch erfolgt eine Drainageableitung bei Empyem und, falls möglich, eine Rethorakotomie mit Deckung des Stumpfs.
Solange die Insuffizienz besteht, ist auf eine korrekte Lagerung des Patienten – Tieferlagerung der betroffenen Seite – zu achten, um Aspirationen von u. U. infektiösem Material in die gesunde Lunge zu verhindern.

Postoperative Nachblutung

Hämodynamisch wirksame Nachblutungen nach thoraxchirurgischen Eingriffen sind durch Tachykardie und Hypotonie bis hin zum Schockzustand gekennzeichnet. Die Diagnose imponiert klinisch durch Tachykardie und Blutdruckabfall und wird gesichert durch Messung des Drainagesekrets, Kontrolle des Hämoglobingehalts im Blut und radiologisch durch eine zunehmende pleurale Verschattung. Die Therapie besteht in einer chirurgischen Revision mit z. B. Umstechung eines blutenden Gefäßes und Hämatomausräumung.

„Acute Respiratory Distress Syndrome“ (ARDS) nach Lungenresektion

Cave
ARDS nach lungenresizierenden Eingriffen stellt eine lebensbedrohliche Komplikationen dar.

Pathophysiologie

Pathologisch gekennzeichnet durch eine diffuse Schädigung der alveolokapillären Membran, besteht klinisch eine progrediente respiratorische Insuffizienz mit erheblicher Oxygenierungsstörung. In der intialen exsudativen Phase kommt es zur Entwicklung eines interstitiellen und alveolären Ödems mit Ausbildung von hyalinen Membranen. Der weitere Verlauf ist variabel, von einer Lösung des Ödems mit Restitutio ad integrum bis hin zu einer proliferativen Phase mit Remodelling der Lunge, Vernarbung und Entwicklung einer Lungenfibrose.
Die Häufigkeit beträgt in Abhängigkeit von der Größe des Eingriffs 4–7 % nach Pneumonektomie und 1–2 % nach Lobektomie (Jordan et al. 2000). An Risikofaktoren für die Entstehung eines postoperativen ARDS wurden das Vorliegen von Diabetes mellitus, fortgesetzter Nikotinabusus, vermehrter Alkoholgenuss sowie COPD in einer Studie von Fernandez-Perez et al. (2009) identifiziert. Die genaue Genese dieser auch als Postpneumonektomieödem bezeichneten akuten Gasaustauschstörung ist nicht geklärt, verschiedene Mechanismen wie eine Schädigung durch die Ein-Lungen-Ventilation während der Operation, Ischämiereperfusionsschädigung, hohe intraoperative inspiratorische Sauerstoffkonzentration mit konsekutiver Radikalenbildung, stark positive Flüssigkeitsbilanz (Evans und Naidu 2012) und Stress des pulmonal-kapillären Gefäßbettes mit der Folge einer erhöhten vaskulären Permeabilität werden angeschuldigt (Arieff 1999; Baudouin 2003).
Folgende Risikofaktoren für die Entwicklung eines postoperativen ARDS wurden identifiziert (nach Licker et al. 2009b):
  • präoperativ bereits eingeschränkte Lungenfunktion,
  • chronischer Alkoholkonsum,
  • Ausmaß des lungenresezierenden Eingriffs,
  • Flüssigkeitsüberladung,
  • keine intraoperative lungenprotektive Beatmung,
  • neoadjuvante Radiochemotherapie,
  • erheblicher intraoperativer Transfusionsbedarf.
Als mögliche Prophylaxe gegen ein ARDS wird postoperativ nach Pneumonektomie eine restriktive Flüssigkeitsgabe empfohlen, auch wenn es hierfür keine gesicherten Daten gibt.

Klinik und Prognose

Klinisch manifestiert sich das ARDS zwischen dem 1. und 13. postoperativen Tag (Baudouin 2003) mit Tachypnoe, Dyspnoe und einer ausgeprägten Oxygenierungsstörung, häufig bevor korrespondierende radiologische Veränderungen auftreten (Abb. 3). Gleichzeitig kann eine metabolische Azidose vorliegen. Die Mortalität wird mit 25–100 % (Licker et al. 2009b) angegeben.

Therapie

Eine spezifische Therapie des ARDS existiert nicht. In Frühstadien ist die Gabe von Sauerstoff etabliert, um ein ausreichendes Sauerstoffangebot für den Körper zu gewährleisten. In der Regel ist zur Beatmung ein einläufiger Endotrachealtubus ausreichend, in seltenen Fällen, z. B. bei gleichzeitig erheblicher pleuraler Leckage, kann eine seitengetrennte Beatmung („independent lung ventilation“; ILV) nach Einbringen eines Doppellumentubus erforderlich sein. Bei invasiver Beatmung ist eine lungenprotektive Beatmung Standard (The Acute Respiratory Distress Network 2000). Hierzu gehört die Anwendung von Atemzugvolumina von 6 ml/kg KG, ggf. permissiver Hyperkapnie und einem Beatmungsdruck von möglichst <30 mbar.
Eine strenge Flüssigkeitsrestriktion bei manifestem ARDS (National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network 2006b) wird von vielen Abteilungen angewandt, obwohl sich in einer aktuellen Studie in der flüssigkeitsrestriktiven Gruppe nur ein nicht signifikanter Trend zu einer Verbesserung der Lungenfunktion und einer Verkürzung von Beatmungszeit und Dauer des Intensivaufenthalts fanden.

Akute Rechtsherzinsuffizienz

Verschiedene Faktoren können postoperativ zu einer starken Erhöhung der pulmonalarteriellen Widerstände mit konsekutivem akutem Rechtsherzversagen führen: Eine postoperative akute Lungenembolie oder ein ARDS mit schwerer Hypoxämie sind die häufigsten Ursachen. Eine mechanische Beatmung kann zu einer Aggravation der Rechtsherzbelastung führen. Die Reduktion der pulmonalen Strombahn nach Lungenresektion allein führt in der Regel nicht zu einem relevanten Lungenhochdruck, vorausgesetzt, es bestand präoperativ keine pulmonalarterielle Hypertonie, die aber in den allermeisten Fällen eine funktionelle Inoperabilität bedingt.
Diagnostisch wegweisend sind eine obere und untere Einflussstauung, Tachykardie und Blutdruckabfall, auskultatorisch nachweisbare Trikuspidalinsuffizienz bzw. betonter 2. Herzton und Rechtsherzbelastungszeichen im EKG. Die Sicherung der Diagnose erfolgt mittels Echokardiographie bzw. Druckmessung im kleinen Kreislauf durch den Pulmonaliskatheter.
Die Therapie der akuten Rechtsherzinsuffizienz besteht in der Entlastung des rechten Herzens durch Senkung von Vor- und Nachlast, mittels Applikation von Sauerstoff zur Verminderung der hypoxischen pulmonalarteriellen Vasokonstriktion und Gabe von pulmonalisdrucksenkenden Medikamenten wie inhalativem Prostaglandin oder Stickstoffmonoxid (NO). Zusätzlich können positiv-inotrope Substanzen wie β-Rezeptoragonisten (z. B. Dobutamin) die rechtsventrikuläre Funktion verbessern.
Nach kausal behandelbaren Ursachen wie einer Lungenembolie, die eine therapeutische Antikoagulation erfordert, sollte immer gesucht werden.

Akutes Nierenversagen nach Lungenresektion

Das postoperative akute Nierenversagen (ANV) ist eine häufige Ursache eines im Krankenhaus auftretenden Nierenversagens. Die Bedeutung liegt in einem verlängerten Krankenhausaufenthalt sowie eine erhöhten Morbidität und Mortalität (Lasnigg et al. 2008). Eine aktuelle retrospektive Studie ergab eine Inzidenz eines akuten Nierenversagens gemäß der Acute Kidney Injury Network Kriterien (Metha et al. 2007) von 5,9 % (Ishikawa et al. 2012). Als Risikofaktoren für ein ANV wurden eine vorbestehende arterielle Hypertonie, periphere arterielle Verschlusskrankheit, vorbestehende Einschränkung der glomerulären Filtrationsrate, präoperative Einnahme von Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten sowie die intraoperative Gabe von Hydroxyethylstärke identifiziert. Thorakoskopische Operationen waren bezüglich Auftretens eines ANV besser als offene Thorakotomien. Lediglich ein Patient benötigte ein intermittierendes extrakorporales Nierenersatzverfahren, die Mortalität wurde durch das Auftreten eines ANV nicht erhöht.
Eine genaue Flüssigkeitsbilanzierung, engmaschige Kontrolle der Nierenwerte und die Vermeidung zusätzlicher nephrotoxischer Substanzen in der unmittelbaren postoperativen Phase auf der Intensivstation sind notwendig, um die Häufigkeit eines postoperativen ANV zu minimieren.

Herzrhythmusstörungen

Inzidenz und Klinik

Herzrhythmusstörungen, die intraoperativ (Wu et al. 2012) oder postoperativ nach Thorakotomie auftreten, sind überwiegend supraventrikulärer Genese (supraventrikuläre Tachykardie, Vorhofflattern, Vorhofflimmern). Gehäuft treten sie am 2. und 3. postoperativen Tag auf. Die Inzidenz hängt von der Art des Eingriffs – häufiger nach Lobektomie, Bilobektomie und Pneumonektomie – ab und rangiert in der Literatur zwischen 12,5 und 33 % (Roselli et al. 2005; Passman et al. 2005). Folgende Prädiktoren für das Auftreten von intra- bzw. postoperativem Vorhofflimmern wurden identifiziert: präoperative linksatriale Dysfunktion, männliches Geschlecht, höheres Lebensalter sowie die Dauer der Operation (Raman et al. 2012; Amar et al. 2012; Wu et al. 2012). Die Wahl des operativen Zugangs (offene Thorakotomie vs. Videothorakoskopie) hingegen ist nicht bedeutsam (Park et al. 2007).
Klinisch führend sind Dyspnoe, Palpitationen, Atemnot und Hypotonie. Eine lebensbedrohliche hämodynamische Instabilität kann gelegentlich Folge dieser Rhythmusstörungen sein. Ventrikuläre Rhythmusstörungen sind wesentlich seltener und stellen keine postoperative Komplikation im engen Sinn dar, sondern sind Ausdruck einer begleitenden Herzerkrankung bzw. einer perioperativen Myokardischämie.

Therapie

Die Therapie der symptomatischen supraventrikulären Rhythmusstörungen unterscheidet sich nicht von der Therapie von Rhythmusstörungen anderer Genese. Bei hämodynamischer Stabilität erfolgt eine medikamentöse Frequenzkontrolle, z. B. mit β-Blockern oder Amiodaron, eine sofortige Elektrokonversion ist nur bei hämodynamischer Instabilität indiziert. Bei Persistenz von Vorhofflattern oder -flimmern muss, sofern chirurgisch vertretbar, eine Antikoagulation mit z. B. niedermolekularen Heparinen in therapeutischer Dosierung zur Prophylaxe thrombembolischer Ereignisse erfolgen. Die Prognose dieser postoperativ aufgetretenen Rhythmusstörungen ist gut, bis vor Entlassung wechseln unter Frequenzkontrolle ca. 85 % der Patienten spontan in einen Sinusrhythmus.
Bei ventrikulären Rhythmusstörungen muss nach auslösenden Faktoren wie Myokardischämie, Infarkt etc. gesucht werden. Hilfreich sind EKG, Laboruntersuchungen (Troponin, Kalium) und ggf. die Echokardiographie. Bei isolierten ventrikulären Rhythmusstörungen ist ein abwartendes Beobachten gerechtfertigt, bei symptomatischer ventrikulärer Tachykardie erfolgt die Kardioversion/Defibrillation mit nachfolgender antiarrhythmischer Therapie mit β-Blockern oder Amiodaron unter Beachtung der Kontraindikationen. Beim Einsatz von β-Blockern muss das möglicherweise erhöhte Risiko eines postoperativ auftretenden Schlaganfalls – z. B. aufgrund von Hypotonie und Bradykardie – sowie eine u. U. erhöhte Gesamtmortalität kritisch gegen die positiven Effekte einer Rhythmusstabilisierung und Reduzierung postoperativer Infarkte abgewogen werden (Devereaux et al. 2008).
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