Die Kinderintensivmedizin ist für die Betreuung von ca. 9 Mio. Kindern allein in Deutschland zuständig. An 77 Standorten wird in spezialisierten Stationen die Betreuung von intensivpflichtigen Kindern jenseits der Neonatalperiode durchgeführt. Aufgrund der sich stark verändernden Physiologie im Kindesalter werden an die behandelnden Teams und die apparative Ausstattung der Einheiten hohe Anforderungen gestellt. Intensivmedizinische Techniken und die Therapie von speziellen Krankheitsbildern – etwa Herz-Kreislauf-Versagen, Traumaversorgung, schwere Infektionen – und eine altersgerechte Reanimation müssen permanent trainiert werden. Besonderes Augenmerk gilt der medikamentösen Therapie wie einer adäquaten Analgosedierung und der speziellen psychischen Belastung der Patienten und Angehörigen. Ethischen Fragen und der Betreuung des emotional stark geforderten Personals muss in besonderem Maße Rechnung getragen werden.
Die Kinderintensivmedizin ist seit langem als eigenständiges medizinisches Fachgebiet etabliert. Das Patientengut ist hierbei, im Gegensatz zu den meisten Intensivstationen der Erwachsenenmedizin, nicht krankheits-, sondern altersspezifisch definiert. Behandelt werden Kinder von der Neugeborenenperiode bis zum Erwachsenenalter. Bei einigen angeborenen Erkrankungen geht die Betreuung auch über das Kindesalter hinaus.
Nach eigenen Erhebungen verfügt die BRD über 77 Betriebseinheiten für pädiatrische Intensivmedizin (PICU) mit ca. 650 Betten. Davon sind 46 eigenständige Stationen und 31 in Kombination mit einer neonatologischen Intensiveinheit. Mit Ausnahme von einigen kinderkardiologischen Intensiveinheiten und spezialisierten Brandverletzteneinrichtungen decken die pädiatrischen Intensivstationen das gesamte Spektrum der Kinderheilkunde ab.
Die Berechtigung zur Weiterbildung für die Zusatzbezeichnung Pädiatrische Intensivmedizin liegt in 55 Kliniken in Deutschland vor. Die Leitung der Einheiten obliegt in der Regel pädiatrischen Intensivmedizinern, in 2 Fällen sind die Stationen durch Kinderanästhesisten geführt. Die Kinderintensivstationen haben aufgrund ihrer geringen Anzahl meist überregionale Einzugsgebiete, und 80 % der PICU verfügen über einen Abholdienst für kritisch kranke Patienten. Organersatzverfahren können in 4 von 5 Kliniken angeboten werden, davon in 1/3 auch die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO). Die Transplantation von soliden Organen wird in 30 % der Intensiveinheiten therapeutisch begleitet.
Aufgrund der großen physiologischen und psychologischen Unterschiede in diesem inhomogenen Patientengut müssen an das betreuende Personal wie auch an die apparative Ausstattung und die benötigte Logistik hohe Anforderungen gestellt werden. Der finanzielle Aufwand, eine PICU zu betreiben, ist notwendigerweise hoch.
Des Weiteren zwingt die Struktur einer PICU zu einer stark ausgeprägten, traditionell gut verankerten Interdisziplinarität.
In diesem Kapitel wird auf die Besonderheiten der Kinderintensivmedizin sowohl unter organisatorischen, ausbildungstechnischen als auch medizinischen Fragestellungen eingegangen.
Organisation von pädiatrischen Intensivstationen
Oben beschriebene Gründe erfordern einen hohen Anteil an fachkompetentem Personal im ärztlichen und pflegerischen Bereich. In Deutschland ist die zusätzliche Weiterbildung im Bereich Intensivmedizin für Kinder- und Jugendmedizin über die Weiterbildungsordnung definiert, und für die Pflege steht die Fachweiterbildung für Anästhesie und Intensivpflege zur Verfügung, um eine erweiterte Kompetenz im Bereich der pädiatrischen Intensivmedizin zu erlangen.
Der apparative Aufwand ist aufgrund der Größen- und Gewichtsunterschiede in den verschiedenen Altersgruppen hoch. Die handelsüblichen Beatmungsgeräte bieten mittlerweile allesamt technische Voraussetzungen, die sowohl für kleine Neugeborene als auch für Erwachsene geeignet sind. Allerdings verteuert sich die Anschaffung im Vergleich zur Standardausstattung, da Module zur Beatmung von Säuglingen und Kindern und Verbrauchsmaterialien hinzugekauft werden müssen.
Die Lagerhaltung ist ausgeprägt, um den anatomischen Gegebenheiten der Kinder Rechnung tragen zu können. Beatmungstuben, zentrale Venenkatheter, Beatmungsmasken usw. müssen in diversen Größen bevorratet werden. Hingegen steht aufgrund fehlender wirtschaftlicher Rentabilität für die Hersteller den Kinderintensivmedizinern oft nur ein reduziertes Portfolio im technischen Equipment zur Verfügung.
Die hohe emotionale Belastung bei schweren pädiatrischen Erkrankungen erfordert sowohl für die Patienten und deren Angehörige als auch für das Personal einen großen Aufwand an psychologischer Hilfestellung.
Aufgrund dieser Gegebenheiten hat sich weltweit eine starke Zentralisierung der Kinderintensivmedizin entwickelt.
Fortbildung
Einige zertifizierte, standardisierte Fortbildungsangebote haben sich im deutschsprachigen Raum in den letzten Jahren etabliert. Verantwortlich zeichnen hierfür u. a. die nationalen Räte für Wiederbelebung, die im European Resuscitation Council (ERC) zusammengeschlossen sind. Angeboten werden Kurse zum Basic, Intermediate und Advanced Life Support. Ebenso existieren Kurse zum Newborn Life Support. Alle Kursformate richten sich nach den weltweit gültigen Leitlinien zur Reanimation und Notfallversorgung von Kindern. Sie werden permanent evaluiert und verfügen über zertifizierte Ausbilder, die in der Erwachsenenbildung geschult sind. Studien haben gezeigt, dass durch Teams, die in solchen Kursen geschult sind, die Mortalität bei einem kindlichen Notfall um 40 % gesenkt werden konnte. Im deutschsprachigen Raum wurden mehrere hundert dieser Kurse bereits durchgeführt. Zunehmend hat auch das Simulationstraining in der Kinderintensivmedizin Einzug gehalten.
Über die in der Übersicht gelisteten Internetadressen kann das Kursangebot eingesehen werden.
Kursangebot Basic, Intermediate und Advanced Life Support
Weitere Angebote wie Kurse für spezielle pädiatrische Intensivmedizin, Beatmung im Kindesalter, Transport von kritisch kranken Kindern und Traumaversorgung können über die nationalen Kinderintensivgesellschaften abgefragt werden.
Im pädiatrischen Kinderintensivnetzwerk Niedersachsen hat sich länderübergreifend ein permanentes Curriculum Kinderintensivmedizin etabliert, das in Form von Workshops Therapiestandards vermittelt und handwerkliche Fertigkeiten trainiert. Hier kommt es zu einer starken Vernetzung von mehr als 35 Kinderintensivstationen, um die vielfältigen vorhandenen Kompetenzen optimal nutzen zu können. Diese Initiative wird von den Krankenkassen unterstützt und schließt auch die Möglichkeit zu gemeinsamen Weiterbildungsprogrammen ein.
Besonderheiten bei pädiatrischen Intensivpatienten
Während man bei Kindern ab dem 13. Lebensjahr von vergleichbaren Bedingungen in der intensivmedizinischen Versorgung wie bei Erwachsenen ausgehen kann, weisen insbesondere Säuglinge und Kleinkinder einige Besonderheiten auf.
Die Kommunikationsfähigkeit ist bei diesen Kindern häufig noch unterentwickelt und wird durch Angst und mangelndes Verständnis in die oft schmerzhaften Prozeduren weiter eingeschränkt. Die Beurteilung des Patienten muss sich daher auf klinische Zeichen und die elterliche Einschätzung stützen. Die Eltern kennen ihre Kinder am besten und sollten unbedingt in die Anamnese, Diagnostik und Therapie einbezogen werden.
Nichtsdestotrotz haben selbst kleine Kinder ein Recht auf Information auch über schwierige Sachverhalte. Ihre Mitarbeit kann durch adäquate Erklärung der Gegebenheiten wesentlich verbessert werden.
Der Umgang mit den Familien kann aufgrund der sehr hohen emotionalen Belastung schwierig sein. Besonders bei lebensbedrohlichen akuten Notfällen sind oft mehrere Gespräche notwendig, um den Eltern das Krankheitsbild verständlich zu machen. Extreme emotionale Reaktionen der Angehörigen aufgrund der schweren Erkrankung des Kindes müssen in die Gesprächsführung und die Therapie von Beginn an einkalkuliert werden.
Bei der Versorgung von kleinen Kindern sind handwerkliche Geschicklichkeit und Erfahrung notwendig. Die Kleinheit der anatomischen Strukturen erfordert ausgiebiges Training, um eine Intubation bei einem Säugling oder die Anlage eines zentralen Venenkatheters komplikationslos durchzuführen. Dies muss von Anfang an bei der Ausbildung des Intensivpersonals berücksichtigt werden. In begrenztem Umfang stehen Trainingsmodelle für die Lehre zur Verfügung.
Die funktionelle Residualkapazität der Lunge, muskuläre und myokardiale Kraftreserven sowie die Glykogendepots sind noch nicht voll ausgebildet. Es kommt daher in krisenhaften Situationen zu einer schnelleren Dekompensation des Patienten. Diese Fakten müssen in die Strategie der Behandlung einbezogen werden und erklären die häufigere Intubations- und Katecholaminpflichtigkeit von pädiatrischen Intensivpatienten im Vergleich zu Erwachsenen.
Aufgrund ihrer physiologischen Entwicklung ändern sich Organfunktion, Flüssigkeitshaushalt und damit auch die Kinetik und Elimination von Medikamenten altersabhängig erheblich. So variiert der tägliche Grundbedarf an Flüssigkeit vom Säugling bis zum Adoleszenten von mehr als 150 ml/kg KG/Tag bis zu 40 ml/kg KG/Tag.
Auch die altersentsprechende Anpassung der Dosis von Medikamenten ist daher dringend geboten, lässt sich aber ohne einschlägige Literatur kaum noch überblicken.
Gewichtsabschätzung
Eine vorläufige Abschätzung des Gewichtes bei Kenntnis des Alters lässt sich nach folgender Formel berechnen:
Gewicht [kg]=(Alter in Jahren+4) × 2
Intensivmedizinische Techniken
Intravenöser Zugang
Periphere Verweilkanülen und intraossäre Kanülen
Die frühe Volumengabe ist beim kindlichen Notfall von entscheidender Bedeutung. Die schwierigen Venenverhältnisse v. a. bei Säuglingen und im Notfall lassen häufig die umgehende Anlage einer peripheren Verweilkanüle nicht zu.
Nach internationalen Leitlinien muss bereits nach 60 s vergeblichen Bemühens die Anlage einer intraossären Kanüle durchgeführt werden.
Diese garantiert die Gabe von ausreichenden Flüssigkeitsmengen und die sichere Applikation von hochkonzentrierten, lebenserhaltenden Medikamenten. Neben den klassischen Knochenkanülen stehen die Bone-Injection-Gun und der besonders einfach zu handhabende Elektrobohrer EZ-IO als technische Hilfsmittel zur Verfügung. Die letzteren Systeme finden zunehmend Anwendung auch im Rettungsdienst. Die Technik der Applikation muss trainiert werden und lässt sich gut an Hühnerknochen simulieren.
Für Kinder <6 Jahren eignet sich besonders die anteromediale Oberfläche der Tibia 2–3 cm unterhalb der Tuberositas tibiae und für Kinder >6 Jahren die mediale Fläche der Tibia 3 cm oberhalb des Malleolus medialis. Grundsätzlich eignet sich aber beinahe jeder Knochen zum Einbringen einer Knochenkanüle.
Um chronische Schäden zu vermeiden, ist streng auf einen ausreichenden Sicherheitsabstand zur Wachstumsfuge zu achten. Als Komplikationen können Extravasate, Embolien, Infektionen, Kompartmentsyndrome durch Extravasate, Frakturen oder Hautnekrosen auftreten. Wegen der Gefahr einer Osteomyelitis sollte die intraossäre Kanüle nur als Notfallzugang genutzt und sobald als möglich nach Anlage eines alternativen Venenzuganges wieder entfernt werden.
Zentraler Venenkatheter
Zentrale Venenkatheter (ZVK) stellen einen wichtigen Beitrag zur Patientensicherheit dar. Durch sie können bei korrekter Lage venenreizende und Hautnekrosen verursachende Medikamente gefahrlos appliziert werden. Benötigt der Patient die kontinuierliche Zufuhr lebenserhaltender Substanzen wie z. B. Katecholamine, so ist dies dauerhaft und sicher nur über einen ZVK möglich. Dieser Zugang erlaubt mit der Messung des zentralen Venendrucks und v. a. der Ermittlung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung weitere wichtige Säulen des intensivmedizinischen Monitorings zu etablieren.
Bei großlumigen Kathetern ist die schnelle Gabe signifikanter Volumenmengen problemlos möglich. Vorsicht ist aber bei 4- und 5-F-ZVK geboten, da durch die engen Lumina Volumen nur langsam appliziert werden kann. Hier sollten großlumige periphere Verweilkanülen oder intraossäre Zugänge bevorzugt werden.
Die Anlage eines ZVK bedarf allerdings gerade bei kleinen Kindern einiger Erfahrung. Ausgesprochen hilfreich kann die Anlage durch eine ultraschallgesteuerte Darstellung der zu punktierenden Gefäße unterstützt werden.
Der Innendurchmesser der V. jugularis interna eines Neugeborenen beträgt beispielsweise ca. 2 mm und muss einen 4-F-Katheter aufnehmen können.
Das Angebot an Venenkathetern ist ausreichend groß. Mehrlumige ZVK mit Längen von 6–60 cm sind erhältlich und lassen damit auch die periphere Anlage von Multilumenkathetern zu.
Wahl des Katheters
Aus Sicherheitsgründen sollte die Länge so gewählt werden, dass die gesamte Katheterlänge in die Vene vorgeschoben werden kann, um damit auf die Nutzung einer Zusatzmuffe zur Fixierung verzichten zu können. Erfahrungsgemäß gelingt die Fixierung mit den zusätzlichen Muffen nicht immer sicher.
Antimikrobiell beschichtete Katheter sind für Größen ab 5–6 F erhältlich. Ihr Nutzen muss noch weiter validiert werden.
Die Anzahl der Lumina muss strategisch, nach Überdenken der notwendigen Therapie, bestimmt werden. Im septischen Schock kann dies auch die Anlage von 2 ZVK am Beginn der Erkrankung bedeuten.
Aufgrund der Gefahr einer Thrombosierung des Gefäßbettes sollten bei Säuglingen 4-F-Katheter verwendet werden.
Ort der Anlage
V. femoralis
Im Notfall ist die V. femoralis der sicherste und schnellste Zugangsweg für einen zentralen Venenkatheter unter geordneten klinischen Verhältnissen. Am Unfallort ist aufgrund der einfachen Applikation eine intraossäre Kanüle vorzuziehen. Der anlegende Arzt behindert dabei nicht die Person, die eine Thoraxkompression oder eine Beutelbeatmung durchführt. Der Katheter kann auch beim wachen Patienten unter Lokalanästhesie gelegt werden.
Die Leitstrukturen sind klar, und die Nähe zur A. femoralis kann zur schnellen zusätzlichen Anlage einer arteriellen Druckmessung in einer Prozedur genutzt werden.
Nachteile sind die Lage im Windelbereich und bei mobilen Patienten die Gefahr des Verschlusses der Lumina durch Anwinkeln des Beins sowie eine hohe Thromboserate bis über die Höhe der Nierenvenen. Begünstigt wird dies durch den geringen Innendurchmesser der V. cava inferior, insbesondere bei kleinen Kindern. Nach Stabilisierung des Patienten sollte daher an eine rasche Entfernung des ZVK aus der Leiste gedacht werden.
V. jugularis interna
Der häufigste Anlageort bei Kindern stellt in 75 % der Fälle die V. jugularis interna dar. Besonders auf der rechten Seite ist das Vorbringen des Seldinger-Drahtes einfach zu bewerkstelligen. Nachteilig sind die im Gegensatz zu anderen Orten etwas unpräziseren Leitstrukturen, die unmittelbare Nähe zur meist darunter liegenden A. carotis und bei Säuglingen der geringe Abstand zur oberen Thoraxapertur mit Gefahr eines Pneumothorax nach Fehlpunktion. Eine tiefe Sedierung des Patienten ist daher bei der Anlage von Vorteil.
Als außerordentlich hilfreich für eine schnellere Punktion hat sich besonders hier die sonographische Darstellung der Halsgefäße bewährt. Sie kann entweder nach der Lagerung, vor der Punktion mit Markierung des Venenverlaufes oder direkt bei der Anlage erfolgen. In letzterem Fall kann der punktierende Arzt unter Sicht des Ultraschallbildes die Nadel direkt in die Vene einführen. Dies spart Zeit und Narkose. Dieses Vorgehen führt zu deutlich weniger Punktionen mit geringerer Infektionsgefahr und einer reduzierten Anzahl von Hämatomen im Gebiet der ZVK-Anlage. Die Sonographie muss steril erfolgen und kann mit etwas Übung durch den Punktierenden selbst durchgeführt werden.
Cave
Bei schweren Schädel-Hirn-Traumata ist die Punktion der V. jugularis zu vermeiden, um den venösen Abfluss des Gehirns nicht einzuschränken.
V. subclavia
Als weiterer Punktionsort kommt die V. subclavia in Frage. Große Vorteile sind hier die klare Leitstruktur, die gut zu pflegende Eintrittsstelle und die sichere Fixierung an einer nicht mobilen Körperstelle.
Allerdings kommt es hier häufig zum Pneumothorax, da die Kleinheit der kindlichen Strukturen bei nicht exakten Punktionen sehr schnell zur Verletzung der Lunge führen kann. Eine tiefe Sedierung des Patienten beim Legen eines V. -subclavia-Katheters ist bei Kindern daher unerlässlich.
Ebenso ist die Gefahr eines Hämatothorax gegeben, da sich nach Fehlpunktionen die A. subclavia relativ schlecht komprimieren lässt und ein Nachbluten für den Beobachter oft unsichtbar direkt in die Pleurahöhle erfolgt.
Cave
Vorsicht ist also bei diesem Punktionsort (V. subclavia) v. a. bei Patienten mit respiratorischem Versagen und bei Gerinnungsstörungen geboten.
Gerade bei Kindern muss daher bei Problemen, die in unmittelbarem Anschluss an eine ZVK-Anlage auftreten, immer an eine Komplikation durch die Punktion gedacht werden.
Atemwegsmanagement
In allen Notfallsituationen sind das Atemwegsmanagement und die Beatmung von herausragender Bedeutung. Wie bereits erwähnt sind die muskulären Reserven von Kindern im Vergleich zum Erwachsenen gering, sodass sich sehr schnell eine dekompensierte Ateminsuffizienz mit daraus folgender Reanimation entwickeln kann.
Frühzeitig sind die Atemwege zu sichern und eine ausreichende Sauerstoffzufuhr und Ventilation zu gewährleisten.
Sind Kinder bewusstseinklar und die Atmung ausreichend, sollte von invasiven Manipulationen Abstand genommen werden. Angst und Stress erhöhen den Sauerstoffbedarf und die Atemarbeit. Die Kinder sollten eine für sie angenehme Haltung einnehmen. Die Anwesenheit der Eltern dient der Beruhigung. Sie können in die Therapie mit einbezogen werden, z. B. indem sie die Sauerstoffquelle vor den Mund ihres Kindes halten.
Sicherung der Atemwege
Bei Kindern unter 12 Jahren, insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern, müssen bei der Sicherung der Atemwege
anatomische Besonderheiten berücksichtigt werden.
Der Larynx liegt auf Höhe C3 und damit höher als beim Erwachsenen. Die engste zu passierende Stelle ist auf Höhe des Ringknorpels, und die Epiglottis ist groß und U-förmig.
Des Weiteren haben Säuglinge und Kleinkinder einen großen Hinterkopf. Eine Überstreckung des Kopfes ist daher gar nicht oder nur in geringer Ausprägung notwendig, um die Epiglottis gut einsehen zu können. Säuglinge werden daher in Neutralposition gelagert. Eine zu starke Reklination des Kopfes behindert die Sicht auf den Larynx und verlegt die Atemwege.
Grundsätzlich muss eine Intubation, v. a. von Säuglingen und Kleinkindern, ausreichend trainiert werden. Sollten keine Erfahrungen vorliegen oder die Intubation auch nach mehreren Versuchen nicht gelingen, muss ein geübter Intensivmediziner oder Anästhesist hinzugezogen werden. Im Zweifelsfall ist eine adäquate Beutel-Masken-Ventilation einer schwierigen Intubation mit anhaltenden Abfällen der Sauerstoffsättigung vorzuziehen.
Intubationsversuche sollten eine Dauer von 30 s nicht übersteigen. Die Sauerstoffzufuhr und Ventilation können auch durch alternative Methoden gewährleistet werden (Tab. 1).
Tab. 1
Alternative Methoden zur Atemwegssicherung mit Angaben zum Leckagedruck, Aspirationsschutz, Möglichkeiten, sie als Intubationshilfe zu benutzen, und Angaben, ob pädiatrische Größen erhältlich sind
Neben der Beutel-Masken-Ventilation bieten sich der Larynxtubus und die Larynxmaske an, jeweils auch mit Saugkanal. Sie sind auch in Kindergrößen erhältlich. Allerdings bedarf es auch bei diesen beiden Methoden einer ausreichenden Erfahrung, um sie erfolgreich und sicher anwenden zu können. Der Goldstandard bleibt die endotracheale Intubation.
Sollte die Beatmung mit Beutel und Masken wegen einer Verlegung des Nasen-Rachen-Raums, z. B. bei angeborenen Missbildungen, nicht effektiv sein, kann ein oro- oder nasopharyngealer Tubus eingebracht werden, der in allen Kindergrößen vorrätig sein sollte. In den meisten Fällen gelingt anschließend die Maskenventilation.
Wahl des endotrachealen Tubus
Tubusdurchmesser
Bei einem Neugeborenen sollte der innere Durchmesser des Tubus 2,5–3,5 mm betragen.
Bei Säuglingen wird eine Größe von 3,5–4,5 mm empfohlen.
Der Tubusdurchmesser bei Kindern, die >1 Jahr alt sind, wird berechnet nach der Formel:
Tubusdurchmesser: Alter in Jahren/4+4.
Als grober Anhalt kann auch der Außendurchmesser des kleinen Fingers des Patienten gelten, der dem Außendurchmesser des Tubus entspricht.
Der Tubus sollte so groß gewählt werden, dass möglichst kein Tubusleck besteht. Sollte ein vollständiger Verschluss der Trachea benötigt werden, z. B. bei Aspirationsgefahr durch Blutungen aus dem Nasen-Rachen-Raum oder einem schweren ARDS mit hohen Beatmungsdrücken, kann ein Tubus mit Low-pressure-Cuff gewählt werden. Hier muss allerdings berücksichtigt werden, dass der Cuff bis in die Region der Stimmbänder reichen kann.
Auf die permanente Kontrolle des Cuff-Druckes ist fortwährend zu achten.
Tubustiefe
Die Tubustiefe bei oraler Intubation berechnet sich nach der Formel:
cm: Alter in Jahren/2+12
Für die nasale Intubation gilt:
cm: Alter in Jahren/2+15
Beatmung
Bedarf der pädiatrische Patient einer mechanischen Atemhilfe, ist in den meisten Fällen die Anwendung einer noninvasiven Beatmungsform gerechtfertigt. Zusatzmodule an den üblichen Beatmungsgeräten lassen diese Möglichkeit zu. Sie stellen einen ausreichenden Flow bereit und bieten effektive Triggersysteme.
Bei Säuglingen kann leicht ein nasaler kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) über einen in der Nase liegenden, weichen und kurzen Tubus oder andere Systeme appliziert werden.
Noninvasive Beatmung
Bei größeren Kindern kann mit verschiedenen Maskensystemen (nasal, Mund-Nase oder Vollgesichtsmasken) eine druckkontrollierte oder druckunterstützte Beatmung durchgeführt werden. Die Masken sind in unterschiedlicher Qualität und in verschiedenen Größen für alle Kinder erhältlich.
Bevorzugt werden Nasenmasken, da hierbei die Kinder sprechen und essen können. Vollgesichtsmasken lösen häufig Angstzustände aus.
Die Masken müssen gut angepasst werden. Gelangt zu viel Nebenluft z. B. in die Augen, wird die Beatmung von den Kindern nicht toleriert. Besonders im Kleinkindalter ist die Compliance häufig eingeschränkt und macht in vielen Fällen eine solche Beatmungsform unmöglich. Oft ist eine Grundsedierung notwendig.
Mit der noninvasiven Beatmung können Intubationen vermieden werden. Vor allem bei onkologischen Kindern mit Immunsuppression wird sie häufig angewendet. Sie kann über die ersten kritischen Stunden und Tage einer Pneumonie hinweghelfen.
Allerdings birgt die noninvasive Beatmung die Gefahr, dass der Behandler sich in einer falschen Sicherheit wiegt. Da das Kind über die Maske beatmet wird, erhält es im Verlauf weniger Aufmerksamkeit, und eine notwendige endotracheale Intubation wird u. U. erst verspätet durchgeführt.
Nach Beginn der noninvasiven Beatmung sollte eine sofortige klinische Besserung des Patienten eintreten. Ist dies nicht der Fall, muss eine Intubation erwogen werden.
Invasive Beatmung
Muss das Kind intubiert werden, sollte eine lungenschonende Beatmung im Sinne einer „Low-tidal-volume-Beatmung“ angestrebt werden. Für Kinder ist deren Nutzen allerdings nicht ausreichend validiert. Der positive endexspiratorische Druck (PEEP) sollte bei der initialen Einstellung des Beatmungsgerätes 4 cm H2O nicht unterschreiten. Er richtet sich im weiteren Verlauf nach dem Sauerstoffbedarf. Die Grundeinstellung bei der invasiven Beatmung zeigt Tab. 2.
Tab. 2
Grundeinstellung bei der invasiven Beatmung
Parameter
Einstellung
Beatmungsdruck
20 cm H2O
Sauerstoffkonzentration
100 %
Atemfrequenz
20–40/min nach Alter
Inspirationszeit
0,5–1 s
Tidalvolumen
5–7 ml/kg KG
PEEP
Mindestens 4 cm H2O initial
Grundsätzlich sollte das Atemhubvolumen so groß sein, dass sich der Thorax adäquat seitengleich hebt. Sollte das mit der Voreinstellung nicht möglich sein, muss der Atemhub so lange vergrößert werden, bis dieses Ziel erreicht ist. Das Atemhubvolumen bei fehlendem Tubusleck ist proportional zur eröffneten alveolären Oberfläche.
Cave
Hebt sich der Thorax nicht, kann auch kein Gasaustausch stattfinden!
Daher kann auch bei kleinen Kindern mit ARDS ein großes Atemhubvolumen oder ein hoher Eröffnungsdruck notwendig sein, um alveoläre Oberfläche zu rekrutieren.
Die weitere Beatmungstherapie wird nach den Blutgaswerten ausgerichtet.
Hochfrequenz-Oszillations-Ventilation (HFOV)
Alternativ zur konventionellen Beatmung steht im Kindesalter die in der Pädiatrie gut etablierte Hochfrequenz-Oszillations-Ventilation (HFOV)
zur Verfügung. Unter der Vorstellung, ein Volutrauma zu vermeiden, wird hierbei mit extrem hohen Atemfrequenzen und minimalen Tidalvolumina beatmet. Ob die HFOV tatsächlich einen Vorteil gegenüber der konventionellen Beatmung hat, ist nicht erwiesen. Die HFOV stellt allerdings eine sichere und zuverlässige Form der Beatmung dar. Durch einen weltweit gut standardisierten Algorithmus der Einstellung und Entwöhnung des Patienten an die HFOV ist sie schnell erlernbar. Zentren für die Behandlung des Lungenversagens sollten ein Gerät zur HFOV vorrätig haben.
Monitoring
Das Monitoring
auf pädiatrischen Intensivstationen unterscheidet sich nicht wesentlich von dem bei erwachsenen Patienten.
Bei Säuglingen ergibt sich die zusätzliche Möglichkeit einer zuverlässigen transkutanen paO2- und paCO2-Messung.
Beim Kauf eines Beatmungsgerätes ist unbedingt auf die Integration einer endexspiratorischen CO2-Messung zu achten. Allein durch häufige Blutgasanalysen besteht bei Säuglingen und Kleinkindern oft eine Transfusionspflichtigkeit, die durch nichtinvasives Monitoring vermindert werden kann.
Pulmonaliskatheter sind meist größeren Kindern nach kardiochirurgischen Eingriffen mit entsprechender Indikation vorbehalten. Ihre Anlage bei Säuglingen und Kleinkindern ist technisch schwierig und kann mit Komplikationen behaftet sein.
Handelsübliche Systeme zur Messung des Herzzeitvolumens(HZV) sind mit einiger Erfahrung auch bei Säuglingen anwendbar. Derzeit sind einige Geräte zur nichtinvasiven HZV-Bestimmung, z. B. mit Pulskonturanalyse, in der Erprobung. Ausreichende Daten zur Validierung liegen allerdings derzeit noch nicht vor, da aufgrund des geringen Absatzvolumens der Systeme große Studien mit adäquaten Patientenzahlen kaum gefördert werden.
Ebenso ist die Messung des
intraabdominellen Druckes noch nicht ausreichend im Fokus der Kinderintensivmedizin, sie kann aber analog der Verfahren bei Erwachsenen ermittelt werden und erfährt zunehmende Bedeutung.
Die Notfallsonographie inkl. der transkraniellen Darstellung des Gehirns und seiner Gefäße und die Notfallechokardiographie gehören zum Rüstzeug jedes pädiatrischen Intensivmediziners, zumal die Schallbedingungen bei Kindern günstig sind. Die Echokardiographie kann im Notfall rasch über einen vorhandenen Perikarderguss wie auch über die Myokardfunktion Auskunft geben. Um die notwendigsten Befunde im Notfall darstellen zu können, reichen wenige Stunden Übung.
Dauer-EEG, intrakranielle Druckmessung und die Messung evozierter Potenziale sollten Standard auf einer Kinderintensivstation sein.
Trotz aller Technik sollte das klinische Bild des Patienten aber weiter im Vordergrund stehen und auch bei der Ausbildung des intensivmedizinischen Personals geschult werden.
Bei Kenntnis der altersentsprechenden Atemfrequenz (Tab. 3) kann ab dem Kleinkindesalter die Herzfrequenz mittels der 5er-Regel berechnet werden (Tab. 4).
Tab. 3
Normwerte für die altersentsprechende Atemfrequenz
Alter (Jahre)
<1
2–5
5–12
>12
Atemfrequenz
30–40
20–30
20–24
12–20
Tab. 4
Ermittlung der Herzfrequenz anhand der 5er-Regel
Alter
>30 Tage
5 Jahre
12 Jahre
18 Jahre
Atemfrequenz
30
20
18
14
×5
×5
×5
Herzfrequenz
130
100
90
70
Ab dem 2. Lebensjahr lassen sich der mittlere Normwert des systolischen Blutdrucks und die untere Grenze des systolischen Blutdrucks der in Tab. 5 dargestellten Formel berechnen.
Tab. 5
Ermittlung des systolischen Blutdrucks
Alter
Systolischer Blutdruck
Normwert (mm Hg)
Untergrenze (mm Hg)
0–1 Monat
60
50
1–12 Monate
80
70
1–10 Jahre
90+2×Alter
70+2×Alter
>10 Jahre
120
90
Zur Bewertung von Atem-, Herzfrequenz und des Blutdruckes müssen Alter, Fieber, Schmerz, Vorerkrankungen und Erregung einkalkuliert werden.
Es ist oftmals besser, den Trend der Parameter zu beurteilen, als sich auf den absoluten Wert zu verlassen.
So kann bei einem chronisch herzinsuffizienten Säugling seine gewohnte Atemfrequenz deutlich oberhalb der Norm liegen, und erst eine weitere akute Erhöhung derselben zeigt eine Verschlechterung seines Zustands an.
Kreislaufversagen
Der Körper ist je nach Belastung pro Zeiteinheit auf eine definierte Zufuhr von energiereichen Substraten und einen effektiven Abtransport von überschüssigen Stoffwechselsubstraten angewiesen. Diese Größe ist das Herzzeitvolumen (HZV) oder der „cardiac output“; sie ist das Maß für die umgesetzte Menge Blut/min und hängt vom Schlagvolumen und der Herzfrequenz ab.
Vor allem bei Säuglingen ist die Fähigkeit zur Verstärkung der Kontraktilität noch nicht voll entwickelt. Diese Kinder können daher ihr Herzzeitvolumen
fast ausschließlich nur durch eine Erhöhung der Herzfrequenz steigern. Diese „Bedarfstachykardie“ ist wichtiger Bestandteil zur Kompensation einer Kreislaufinsuffizienz.
Besteht eine der geschilderten Ursachen zur Verringerung des Herzzeitvolumens und kann die Versorgung des Gewebes mit energiereichen Substraten und Sauerstoff nicht mehr gewährleistet werden, liegt ein Kreislaufversagen oder Schock vor. Nachfolgend kommt es zu einem Funktionsverlust der Organe und dem Zelltod des minderversorgten Gewebes.
Ursachen
Die Ätiologie des Kreislaufversagens bei Kindern unterscheidet sich wesentlich von der des erwachsenen Patienten. Erleidet der Erwachsene meist einen kardiogenen Schock aufgrund eines primären Herzversagens, so stehen beim Kind die Hypovolämie, der distributive Schock bei der Sepsis oder eine generalisierte Hypoxie aufgrund respiratorischer Ursachen im Vordergrund.
Die führende terminale Arrhythmie bei Kindern ist daher nicht die ventrikuläre Tachykardie, sondern die Bradykardie.
Da das Kreislaufversagen am Ende dieses Krankheitsprozesses steht, ist das Erkennen des kritisch kranken Kindes von besonderer Bedeutung. Hiermit kann eine Dekompensation des Kreislaufversagens in den meisten Fällen effektiv verhindert werden.
Die Prognose des kindlichen Kreislaufversagens ist deutlich günstiger als die des Erwachsenen.
Pathogenese
Bei bestehender Kreislaufinsuffizienz versucht der Körper, diesen Zustand zu kompensieren. Die Atemanstrengungen werden intensiviert, um die Sauerstoffaufnahme zu erhöhen.
Durch die Ausschüttung von Stresshormonen wie Adrenalin wird eine verstärkte Kontraktilität des Myokards, ein erhöhtes Schlagvolumen und eine Steigerung der Herzfrequenz erreicht. Der Anstieg der Herzfrequenz ist daher ein guter Parameter für den Stresszustand des Patienten.
Ist die Steigerung des Herzzeitvolumens immer noch nicht ausreichend, wird durch die Produktion von Noradrenalin der systemarterielle Gefäßwiderstand erhöht, um einen adäquaten Perfusionsdruck aufrechtzuerhalten.
Zur besseren Versorgung der lebenswichtigen Organe wird das Blutvolumen auf Kosten der Durchblutung von Haut, Muskeln und des Gastrointestinaltraktes umverteilt. Um das intravasale Volumen zu erhalten, wird die Urinausscheidung reduziert.
Der arterielle Blutdruck ist zur Beurteilung des Herzzeitvolumens nur begrenzt geeignet. Liegt er unter der Norm, spricht dies für ein reduziertes HZV. Durch massive Ausschüttung von Vasokonstriktoren kann der Blutdruck im Normbereich gehalten werden – auch wenn ein deutlich erniedrigtes Herzzeitvolumen vorliegt. Die Überwachung des arteriellen Blutdrucks allein ist hier unzureichend.
Durch die reduzierte Haut- und Muskeldurchblutung kommt es zu einer Marmorierung und Kühle der Haut. Die peripheren Pulse sind nur noch schwach tastbar. Die Rekapillarisierungszeit ist mit >2 s verlängert.
Wird durch eine Narkoseeinleitung die Produktion der endogenen Katecholamine bei diesen Patienten unterdrückt, kommt es zu einem arteriellen Blutdruckabfall. Die Koronarperfusion sinkt bei dem ohnehin maximal angestrengten Herzmuskel unter ein kritisches Maß, und es kommt zu einem akuten Herzstillstand.
Dies stellt ein häufiges Problem bei Kindern v. a. bei septischen Erkrankungen dar und kann durch die Gabe von Vasokonstriktoren bereits vor der Narkoseeinleitung einfach umgangen werden.
Reichen die Mechanismen zur Kompensation nicht aus, werden auch die lebensnotwendigen Organe wie Herz und Gehirn nicht mehr ausreichend durchblutet. Als Zeichen der mangelnden Durchblutung des Gehirns verliert der Patient seine Kommunikationsfähigkeit und trübt schließlich ein. Dies ist ein sicheres Zeichen einer in Kürze auftretenden kardiorespiratorischen Erschöpfung.
Bei Kindern, mit ihren relativ geringen Glykogen- und muskulären Reserven, tritt der Atem- und Kreislaufstillstand meist plötzlich und oftmals unerwartet auf.
Besonders bei Säuglingen und Kleinkindern verläuft dieser Prozess fulminant.
Differenzialdiagnostisch und -therapeutisch muss von verschiedenen Kompartimenten des Kreislaufs ausgegangen werden. Neben dem systemarteriellen und pulmonalarteriellen Kreislauf verfügt jedes Organ über eine eigene Versorgung. Bei einem vorliegenden intrakraniellen Druckanstieg oder einem intraabdominellen Kompartmentsyndrom muss dieser Umstand berücksichtigt werden, auch wenn das Herzzeitvolumen im Systemkreislauf ausreicht.
Diagnostik
Das oberste Primat ist das sofortige Erkennen des kritischen kranken Kindes, um die Entstehung einer Kreislaufdekompensation abzuwenden. Kommt es zu einem reanimationspflichtigen Ereignis, verschlechtert sich die Prognose erheblich.
Die Ätiologie des Kreislaufversagens muss unverzüglich diagnostiziert werden, um eine differenzierte Therapie zu ermöglichen. Dem klinischen Erscheinungsbild kommt bei Kindern besondere Bedeutung zu, da ihre Kommunikationsfähigkeit, altersbedingt, eingeschränkt sein kann. Prädisponierende Erkrankungen wie angeborene Erkrankungen müssen anamnestisch erfasst werden.
Das klinische Bild gibt raschen Aufschluss über den derzeitigen Zustand des Patienten und ist allseits verfügbar. Die Beschaffenheit der Haut (Temperatur, Turgor und Hautfarbe) gibt einen Überblick über den Volumenstatus, Oxygenierung und den peripheren Gefäßwiderstand. Die Rekapillarisierungszeit kann als guter Parameter für eine erfolgreiche Rehydratation herangezogen werden. Pulsfrequenz und Qualität sowie die Beurteilung von Atemfrequenz und Atemarbeit sind überaus wichtige klinische Zeichen zur Abschätzung einer drohenden Kreislaufinsuffizienz.
Die Urinproduktion kann ebenso Aufschluss über den Volumenstatus geben.
In kurzen Abständen muss der psychomentale Status erfasst werden, da er Auskunft über eine beginnende schwere Dekompensation im Sinne einer finalen Minderdurchblutung des Gehirns geben kann.
Labordiagnostiks
Mit der arteriellen oder kapillären Blutgasanalyse können Aussagen über den respiratorischen und den Kreislaufstatus gewonnen werden. Während der pO2, pCO2 und die Sauerstoffsättigung Auskunft über die Ventilation geben, haben der pH-Wert, das Standardbikarbonat und der „base excess“ sowie das mittlerweile in fast allen Blutgasmessgeräten etablierte Laktat einen hohen Stellenwert in der Beurteilung der Kreislaufsituation.
Das erhöhte Laktat und der erniedrigte pH-Wert deuten auf ein nicht ausreichendes Herzzeitvolumen hin.
Ihnen kommt auch bei der Therapiesteuerung ein hoher Stellenwert zu. Nach Anlage eines zentralen Venenkatheters ist bei richtiger Lage und ruhiggestelltem Patienten die zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ZVS) ein zuverlässiger Parameter zur Beurteilung des Herzzeitvolumens. Ist sie erniedrigt, kann von einer verminderten Zirkulation mit vermehrter Ausschöpfung des arteriellen Sauerstoffs ausgegangen werden. Ebenso können mit der Blutgasanalysenprobe der Blutzucker, die wichtigsten Serumelektrolyte sowie der Hb-Wert in kürzester Zeit bestimmt werden.
Zur Abschätzung der Krankheitsschwere sind Bestimmungen der Organparameter wie Kreatinin, Harnstoff, AST, Amylase, die Quantifizierung von Entzündungsparametern sowie ein Gerinnungsstatus mit Fibrinspaltprodukten und einem Blutbild unerlässlich.
Urinosmolarität und spezifisches Gewicht geben gute Hinweise auf die Konzentrationsfähigkeit der Niere bzw. auf eine evtl. vorliegende Störung im Haushalt des antidiuretischen Hormons.
Herzinsuffizienzparameter wie das pro-BNP können hilfreich sein und sind bei Kindern altersspezifisch zu bewerten.
Weitere Untersuchungen
Neben einer Röntgenuntersuchung des Thorax ist eine sofortige Echokardiographie beim Kreislaufversagen obligat. Sie gibt wichtige Informationen zur myokardialen Funktion und ist für den differenzierten Einsatz von Katecholaminen unerlässlich. Sie muss auf Intensivstationen jederzeit verfügbar sein und ist, wie bereits erwähnt, integraler Bestandteil in der Ausbildung des Intensivmediziners.
Um eventuelle Blutungsquellen nach Traumata als Ursache für das Kreislaufversagen zu identifizieren, können die Sonographie der Körperhöhlen und auch eine Computertomographie des Kopfes oder des Stammes notwendig sein.
Behandlung und Monitoring
Der Kreislaufschock erfordert ein vorausschauendes Vorgehen. Um sowohl ein ausreichendes Monitoring als auch eine adäquate Therapie durchführen zu können, bedarf es auch technischer Fertigkeiten des Notfallmediziners (Übersicht).
Kontinuierliches Standardmonitoring beim Kreislaufversagen
Für die weitere Therapie bedarf es großlumiger intravenöser Zugänge.
Ist von einer schweren Erkrankung des Patienten auszugehen, sind die Anlage einer invasiven arteriellen Blutdruckmessung und die eines zentralen Venenkatheters (ZVK) unerlässlich. Kontinuierliche optische Messungen der zentralvenösen Sättigung über spezielle zentralvenöse Katheter sind auch im Kindesalter möglich.
Vorsicht ist bei der Messung des zentralvenösen Drucks (ZVD) als Parameter des intravasalen Volumens geboten. Der ZVD ist stark abhängig von der Funktion des rechten Ventrikels und spiegelt daher u. U. nur dessen Funktion wieder.
Zur Messung des Herzzeitvolumens stehen zunehmend mehr invasive und nichtinvasive Methoden zur Verfügung. Durch ihre teils kontinuierlich abrufbaren Messwerte (Herzzeitvolumen, Lungenwasser, peripherer Widerstand) können sie wichtige Informationen über den Krankheitsverlauf und die Effektivität der Therapie geben.
Überlegungen zum Volumen- und medikamentösen Management bestimmen im Weiteren die Versorgung des Patienten mit intravenösen Zugängen oder Lumina. Sie müssen in ausreichender Zahl vorhanden sein, um Inkompatibilitätsreaktionen lebensnotwendiger Medikamenten zu vermeiden.
Die kontinuierliche Messung der Urinausscheidung über einen Blasenkatheter ist ein wichtiger Parameter zur Flüssigkeitsbilanzierung. Sie sollte mit einem übersichtlichen Bilanzbogen oder einem Datenmanagementsystem stündlich dokumentiert werden.
Ziel sollte eine Urinproduktion von mindestens 2 ml/kg KG/h sein.
Aus dem Urin kann ein Drogen- und Medikamenten-Screening bei Verdacht auf Intoxikationen durchgeführt werden.
Die oben genannten klinischen Zeichen sind regelmäßig zu überprüfen.
Behandlungsziel
Das Ziel der Behandlung muss eine ausreichende Versorgung aller Kompartimente mit energiereichen Substraten sein, vornehmlich mit Sauerstoff und Glukose.
Dies kann nur gelingen, wenn die auslösende Grundkrankheit beseitigt, das intrazelluläre Milieu stabilisiert und ein adäquates Herzzeitvolumen wiederhergestellt werden kann.
Zuführung energiereicher Substrate
An erster Stelle steht die kontinuierliche Zufuhr von Sauerstoff. Sie dient sowohl der Vermeidung weiterer Hypoxien als auch der Reduktion der Atemarbeit und somit auch einer Entlastung des Kreislaufs.
Als Zielgrößen gelten eine Sauerstoffsättigung von > 95 % und ein paO2 von 100–120 mm Hg.
Sind bei einer Anämie nicht genug Sauerstoffträger vorhanden, sollte eine Transfusion von Erythrozyten erwogen werden. Die Transfusion kann zu einer kardialen Entlastung führen.
Besonderes Augenmerk muss auf die rasche Entwicklung einer Hypoglykämie im Kindesalter gelegt werden. Eine dauerhafte Stabilisierung des Kreislaufs ohne ausreichende Blutzuckerkonzentration ist unmöglich. Die akute Gabe von 1 g Glukose/kg KG ist bei der Hypoglykämie indiziert.
Reduktion des Energieverbrauchs
Kann v. a. bei Beginn der Therapie kein ausreichendes Herzzeitvolumen aufgebaut werden oder droht eine muskuläre Erschöpfung des Patienten, muss der Energieverbrauch gesenkt werden.
Beatmung
Durch die Initiierung einer maschinellen Beatmung mit Reduktion der Atemarbeit, Analgesie und Sedierung wird der Energiebedarf erheblich gesenkt und der Kreislauf entlastet.
Vorsicht ist geboten bei der Narkoseeinleitung zur Intubation mit Abfall des peripheren Widerstandes und nachfolgendem Blutdruckabfall. Für diesen Fall sollten genügend Personal und Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen. Eine ausreichende Anzahl großlumiger intravenöser Zugänge und ein intensives Monitoring sind im Vorfeld der Intubation zu implementieren.
Durch die Senkung eines erhöhten paCO2 und der Normalisierung des pH-Wertes kann eine Reduktion des pulmonalarteriellen Widerstands mit Verbesserung der rechtsventrikulären Funktion erreicht werden.
Hat die Kreislaufinsuffizienz, wie im Kindesalter häufig, eine respiratorische Ursache, kann sie allein mit der Respiratortherapie oft ausreichend behandelt werden.
Flüssigkeitstherapie
Wichtiges Ziel der Kreislauftherapie ist die Bereitstellung eines ausreichenden intravasalen Volumens. Mit Ausnahme des kardiogenen Schocks stellt die Flüssigkeitszufuhr die Grundlage der Therapie dar.
Kein Kreislauf ohne ausreichendes intravasales Volumen!
Begonnen wird die Volumengabe mit einem Bolus von 20 ml/kg KG. Die Art des Volumens ist für das Kindesalter bisher nicht ausreichend geklärt. Eine eindeutige Überlegenheit von kristalloiden oder kolloidalen Lösungen ist nicht durch große Studien belegt. Der theoretisch längeren Verweildauer kolloidaler Lösungen im Gefäßbett stehen Unverträglichkeitsreaktionen gegenüber. Blutprodukte sind nur nach strenger Indikation und bei entsprechendem Verlust indiziert.
Kristalloide Lösungen
Diese Lösungen sind leicht verfügbar und ausgesprochen kostengünstig. Angewendet werden am besten balancierte Vollelektrolytlösungen.
Da kristalloide Lösungen rasch das Gefäßbett verlassen, sind im Vergleich zu kolloidalen Lösungen theoretisch größere Infusionsmengen notwendig. Bei der Gabe von großen Mengen isotoner Kochsalzlösung kann eine hyperchlorämische Azidose entstehen.
Bei bestehender Niereninsuffizienz ist auf den Kaliumgehalt der Lösungen zu achten, um eine Hyperkaliämie zu vermeiden.
Glukosehaltige Lösungen sind bei der Volumensubstitution nicht indiziert, da sie einerseits zu einer Hyperglykämie führen und andererseits durch die Verstoffwechslung der zugeführten Glukose die Osmolarität der Lösung herabgesetzt wird.
Kolloidale Lösungen
Kolloidale Lösungen verbleiben länger im Gefäßbett und erhöhen theoretisch effektiver das intravasale Volumen. Sie sind teurer als kristalloide Lösungen.
Zur Verfügung stehen Präparate auf Basis von Gelatine, modifizierter Stärke und Dextranen. Allen gemeinsam ist die Möglichkeit einer anaphylaktischen Reaktion des Empfängers auf die Präparate. Bei Produkten aus Stärke und Dextranen wird eine Tageshöchstdosis von 20 ml/kg KG empfohlen, da sie im RES abgelagert werden und bei Überdosierung zu Hautjucken führen. Bei bestimmten Stärkepräparaten wurde eine Häufung von Nierenversagen im Erwachsenenalter beobachtet. Die Gabe ist daher auch anhand neuester Empfehlungen der Fachgesellschaften zu überdenken oder ganz zu vermeiden.
Inwieweit Albuminlösungen bei der Volumensubstitution ein Stellenwert zukommt, ist ungeklärt. Auch aufgrund der Kosten sollte die Indikation zur Gabe dieser Lösungen sehr kritisch überprüft werden.
Blutprodukte
Aufgrund ihres Infektionsrisikos, der Möglichkeit von immunologischer Unverträglichkeit, der begrenzten Verfügbarkeit und der hohen Kosten sind Blutprodukte wie gefrorenes Frischplasma, Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate nur nach strenger Indikationsstellung zu verabreichen. Besteht parallel zum Volumenmangel eine schwere Anämie, eine zu korrigierende Gerinnungsstörung oder eine persistierende Blutung, ist ihr Einsatz zu erwägen.
Sollte die initiale Gabe von 20 ml/kg KG Volumen keinen ausreichenden Effekt auf den Kreislauf erzielen, kann die Gabe wiederholt werden. Sollte nach insgesamt 60 ml/kg KG noch immer keine Besserung eintreten, muss nach einem nicht erkannten Flüssigkeitsverlust gesucht werden. Bei persistierenden Blutungen ist eine chirurgische Intervention erforderlich.
Medikamentöse Beeinflussung der Myokardfunktion und Regulierung des peripheren Gefäßwiderstandes
Zur Aufrechterhaltung eines ausreichenden Herzzeitvolumens ist eine adäquate Myokardfunktion notwendig. Ist diese durch einen lebensbedrohlichen Zustand oder eine myokardiale Erkrankung beeinträchtigt, besteht die Möglichkeit, das Herz medikamentös zu entlasten und die Funktion mit positiv inotropen Substanzen zu verbessern.
Hierzu gehören folgende Substanzen:
Adrenalin
Adrenalin führt zu einer generalisierten Sympathikusstimulation mit Steigerung der Myokardkontraktilität und der Herzfrequenz sowie peripherer Vasokonstriktion mit Anstieg des Blutdrucks. Unter Reanimationsbedingungen verbessert der Anstieg des diastolischen Blutdrucks den koronaren Blutfluss.
Nachteilig wirken sich der erhöhte myokardiale Sauerstoffverbrauch und eine Proarryhthmogenität aus.
Dosierung von Adrenalin
0,05–1 μg/kg KG/min über Perfusor,
als Bolus 0,01 mg/kg KG, repetitiv alle 3 min (≙ 10 μg/kg KG).
Noradrenalin
Der Effekt von Noradrenalin beruht mehr auf seiner Fähigkeit zur peripheren Widerstandserhöhung als auf seiner schwächer ausgeprägten positiven Inotropie. Die Herz- und Nierendurchblutung werden durch die Erhöhung des Blutdrucks verbessert.
Die Hauptindikation für Noradrenalin ist der distributive Schock mit erniedrigtem peripherem Widerstand.
Vor der Gabe muss unbedingt die Herzfunktion eingeschätzt werden. Ist die myokardiale Kontraktilität bereits eingeschränkt, kann sich die Pumpfunktion durch die Erhöhung der Nachlast und die nicht ausreichende positiv inotrope Wirkung des Noradrenalins weiter verschlechtern.
Dosierung von Noradrenalin
0,05–1 μg/kg KG/min über Perfusor.
Dobutamin
Dieses Katecholamin wirkt positiv inotrop; in niedriger Dosierung steigt der periphere Gefäßwiderstand nicht an; der pulmonalarterielle Widerstand wird gesenkt.
In niedriger Dosierung kann es zu einem Blutdruckabfall kommen. Die Substanz wird daher oft mit Noradrenalin kombiniert.
Dosierung von Dobutamin
1–10 μg/kg KG/min über Perfusor.
Dopamin
Dieses Katecholamin wirkt positiv inotrop; der periphere und pulmonalarterielle Widerstand werden erhöht. Die Wirkung ist schwächer ausgeprägt als die der anderen Katecholamine. Ferner kommt es durch Dopamin zu einer verminderten Produktion von Schilddrüsenhormonen.
Der Stellenwert von Dopamin, auch vor dem Hintergrund eines erhöhten pulmonalarteriellen Drucks, ist daher umstritten.
Die niedrig dosierte Gabe von Dopamin zur Verbesserung der Nierendurchblutung (Nierendosis) ist verlassen worden.
Dosierung von Dopamin
1–10 (20) μg/kg KG/min über Perfusor.
Phosphodiesterasehemmer
Milrinon, Enoximone und Amrinon wirken positiv inotrop und senken den systemarteriellen Widerstand. Sie wirken additiv zu den Katecholaminen.
Ihre Effektivität ist belegt für die perioperative Gabe bei herzchirurgischen Eingriffen und in der Behandlung der Sepsis.
An wesentlichen Nebenwirkungen sind Thrombozytopenie und Leberfunktionsstörung sowie Abfall des systemarteriellen Blutdrucks zu nennen.
Dosierung von Phosphodiesterasehemmern
Enoximone:
Initialer Bolus von 0,25 mg/kg KG über 10 min und
Dauerinfusion von 10–20 μg/kg KG/min.
Milrinone:
0,1–1 μg/kg KG/min über Dauerperfusor.
Amrinon:
Initialer Bolus von 750 μg/kg KG über 3 min und
Dauerinfusion von 1–20 μg/kg KG/min
Levosimendan
Dieser Kalzium-Sensitizer wirkt positiv inotrop ohne Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs und senkt den peripheren Gefäßwiderstand. Ein weiterer Vorteil ist der fehlende proarrhythmogene Effekt.
Aus der geringen Datenlage bei Kindern kann eine Therapieempfehlung noch nicht abgeleitet werden. Als Rescue-Therapie ist die Gabe zu erwägen.
Dosierung von Levosimendan
0,1–0,2 μg/kg KG/min als Dauerinfusion über total 24 h.
Ein Loading mit 6–12 μg/kg KG über 10 min ist möglich.
Medikamente mit Wirkung auf die peripheren Widerstandsgefäße
Zur Reduktion der Nachlast und zur Verbesserung der peripheren Durchblutung werden Medikamente mit Wirkung auf die peripheren Widerstandsgefäße eingesetzt. Allen gemeinsam ist eine mögliche Reduktion des systemarteriellen Blutdrucks, der mit einer Volumengabe adäquat entgegengewirkt werden kann.
Natriumnitroprussid
Das Medikament wirkt direkt relaxierend auf die Arteriolen bzw. arteriellen Widerstandsgefäße. Aufgrund einer Zyanidakkumulation wird parallel die Gabe von Natriumthiosulfat in 10-facher Dosierung des Natriumnitroprussids empfohlen. Die Zufuhr erfolgt lichtgeschützt. Aufgrund von Lieferschwierigkeiten der Ursubstanz ist das Medikament derzeit nicht erhältlich. Ob es erneut hergestellt werden kann, ist ungewiss.
Dosierung von Natriumnitroprussid
0,5–8 μg/kg KG/min als Dauerinfusion.
Nitroglyzerin
In niedriger Dosierung wirkt Nitroglyzerin vornehmlich auf venöse Kapazitätsgefäße und in höherer Dosierung auch auf die arteriellen Widerstandgefäße.
Dosierung von Nitroglyzerin
2–20 μg/kg KG/min als Dauerinfusion.
Nifedipin
Die Substanz wirkt direkt relaxierend auf die arteriellen Widerstandgefäße. Die Zufuhr erfolgt lichtgeschützt.
Dosierung von Nifedipin
0,2–0,8 μg/kg KG/min als Dauerinfusion.
Medikamente zur Steigerung des peripheren Widerstandes ohne positiv inotrope Wirkung wie Vasopressin und Terlipressin sind in der Kinderheilkunde nicht ausreichend untersucht. Sie können als Rescue-Therapie bei Versagen der Wirkung von Katecholaminen aber erwogen werden.
Medikamente zur Senkung des pulmonalarteriellen Widerstandes
Beruht das Kreislaufversagen auf einer Rechtsherzinsuffizienz mit Erhöhung des pulmonalarteriellen Widerstandes, muss dieser gesenkt werden. Durch eine Verbesserung der alveolären Belüftung kann dieses Ziel in vielen Fällen bereits erreicht werden. Gelingt dies nicht, ist die medikamentöse Senkung indiziert. Dies kann entweder durch den Einsatz von inhalativem NO oder durch Prostazyklin bzw. deren Derivaten wie Iloprostadil inhalativ oder intravenös erreicht werden.
Cave: Rebound-Phänomen beim Abstellen auch bei sehr geringer Restdosis.
Prostazyklin:
2–20 ng/kg KG/min i.v.
Cave: Blutdruckabfall und Thrombozytenaggregationshemmung.
Iloprostadil:
0,5–5 μg 6–9× tgl. inhalativ.
Cave bei Linksherzdekompensation, einschleichend dosieren.
2–5 ng/kg KG/min i.v.
Sildenafil:
0,5–1 mg/kg KG/Tag in 4 Dosen p.o.
Cave: Blutdruckabfall, einschleichend dosieren.
Weitere Medikamente
Zur Unterstützung der oben genannten Maßnahmen können auch Stresshormone wie Hydrocortison (2 mg/kg KG/Tag in 2 Dosen) und Thyreotardin (1 μg/kg KG/Tag) eingesetzt werden.
In seltenen Fällen lässt sich eine Laktatazidose durch die Gabe von Vitamin B1 verbessern.
Beruht die Kreislaufinsuffizienz auf einer Volumenbelastung, z. B. bei chronischer Niereninsuffizienz, ist die Gabe von Diuretika angezeigt. Die Gabe von Furosemid mit maximal 10 mg/kg KG/Tag stellt in diesem Fall eine effektive Therapie dar. Eine Dauerinfusion kann starken Volumenschwankungen durch Bolusgaben entgegenwirken.
Besteht ein Volumenmangel, darf die Diurese nicht medikamentös verstärkt werden, nur um eine Urinproduktion zu erzwingen. Erst bei einem ausgeglichenen Volumenstatus ist eine forcierte Diurese indiziert.
Mechanische Therapie des Kreislaufversagens
Sollte durch alle oben genannten Maßnahmen kein ausreichendes Herzzeitvolumen erreicht werden, ist die Kreislaufunterstützung mit einer extrakorporalen Membranoxygenierung oder durch
kardiale Assistsysteme zu erwägen. Diese Verfahren sind an wenige spezialisierte Kinderintensivzentren gebunden und erfordern einen hohen Arbeitsaufwand. Die Zentren sollten frühzeitig über den eventuellen Bedarf an solchen Therapien in Kenntnis gesetzt werden. Überlebensraten von 40–70 % rechtfertigen ihren therapeutischen Stellenwert.
Reanimation im Kindesalter
Die Ursachen des Atem- und Kreislaufstillstandes im Kindesalter unterscheiden sich aufgrund physiologischer, anatomischer und pathophysiologischer Besonderheiten von denen bei Erwachsenen.
Der primär kardial bedingte Herzstillstand kommt in nur 10 % der Fälle vor.
Häufigste Ursachen eines reanimationspflichtigen Ereignisses sind respiratorische Probleme wie Pneumonie, bronchiale Obstruktion, Hypoxien und Flüssigkeitsverluste bei Gastroenteritis, Trauma oder Sepsis.
Sieht man von Unfällen oder prolongierten Krampfanfällen ab, haben die meisten Notfälle aufgrund ihrer Grundkrankheit eine mehr oder weniger lange Vorgeschichte. Bei rechtzeitigem Erkennen des kritisch kranken Kindes kann eine Reanimation verhindert werden. Dies ist oberstes Primat auch in der pädiatrischen Intensivmedizin. Auf jeder Kinderintensivstation sollte eine Wiederbelebung ein seltenes Ereignis sein.
Für den Fall der Reanimation wird dem Algorithmus der internationalen Leitlinien gefolgt (Abb. 2).
Abb. 2
Algorithmus nach den ILCOR-Leitlinien. a Basic Life Support (BLS).
b Advanced Life Support (ALS). (AED = automatischer externer Defibrillator, CPR=kardiopulmonale Reanimation)
×
Der hier geschilderte Ablauf bezieht sich auf Kinder nach Verlegung aus dem Kreißsaal bis zum Auftreten von äußeren Pubertätszeichen. Im Kreißsaal wird der Algorithmus für Neugeborene angewandt (Kap. Intensivtherapie nach abdominalchirurgischen Eingriffen), und mit dem Ausbilden der Pubertät werden die Jugendlichen nach dem Schema für Erwachsene behandelt (Kap. Kardiopulmonale Reanimation).
Algorithmus der Wiederbelebung im Kindesalter
Nach Auffinden des Patienten wird zuerst auf die Sicherheit des Behandlers geachtet und dann das Bewusstsein des Patienten durch laute Ansprache und, falls nötig, durch Setzen eines Schmerzreizes an der oberen Thoraxapertur überprüft.
Reagiert der Patient nicht, erfolgt ein ungezielter Hilferuf, der Umstehende aktivieren soll („call fast“). Falls eine bekannte kardiale Grunderkrankung vorliegt, wird primär ein gezielter Hilferuf durchgeführt, da hier von einer komplizierten Reanimation auszugehen ist. Dieser Patient benötigt den sofortigen Einsatz eines Defibrillators oder bedarf einer Punktion des Perikards („call first“).
Anschließend wird der Brustkorb des Patienten entkleidet, um Thoraxexkursionen besser beurteilen zu können. Dann werden die Atemwege überprüft und geöffnet.
Nach kurzer Inspektion der Mundhöhle zum Ausschluss von Fremdkörpern wird das Kinn angehoben und der Kopf überstreckt. Säuglinge werden als Ausnahme in Neutralposition gelagert, da es bei einem Überstrecken des Kopfes in diesem Alter aufgrund anatomischer Besonderheiten zur Verlegung der Atemwege
kommt.
Liegt ein mögliches Trauma der Halswirbelsäule vor, wird achsenneutral gelagert und das Kinn mit dem Esmarch-Handgriff angehoben.
Für wenige Sekunden kann nun überprüft werden, ob das Kind atmet. Ist ein Atemstillstand offensichtlich, wird sofort beatmet.
Atmet das Kind nicht ausreichend, werden nun 5 Beatmungshübe appliziert, von denen mindestens 2 effektiv sein müssen.
Die Beatmungshübe erfolgen auf der Intensivstation mit Beatmungsbeutel und Maske oder über den liegenden Tubus. Stehen keine Hilfsmittel zur Verfügung, ist die Mund-zu-Mund/-Nase-Beatmung nach wie vor Methode der Wahl beim Kreislaufstillstand.
Der Thorax sollte sich dabei altersentsprechend und symmetrisch heben. Beatmet wird mit 100 % Sauerstoff und maximalem Flow der Sauerstoffquelle.
Nach den 5 Atemhüben wird der Kreislauf überprüft.
Es wird auf Vitalzeichen wie Körperbewegungen und Hautkolorit geachtet. Der Puls bei Säuglingen wird an der A. brachialis und bei Kindern an der A. carotis getastet.
Auch hier kann dieser Schritt bei offensichtlichem Kreislaufstillstand übergangen werden.
Bei Pulslosigkeit oder einem Puls von <60/min werden nun 15 Thoraxkompressionen durchgeführt, gefolgt von 2 Atemhüben.
Komprimiert wird mit einer Frequenz von 100/min und einer Kompressionstiefe von 1/3 bis 1/2 des Thorax, dies entspricht einer Drucktiefe von 4–5 cm. Aufgrund emotionaler Hemmungen wird sehr häufig nicht ausreichend tief gedrückt. Der Druckpunkt liegt in der unteren Sternumhälfte.
Beatmung und Kompressionen sollten alternierend erfolgen, bei liegendem Tubus kann beides parallel durchgeführt werden.
Komplikationen der Reanimation wie Rippenbrüche treten wegen der Elastizität des kindlichen Thorax sehr selten auf.
Obiges Procedere wird nun im Verhältnis 15/2 Kompressionen zu Beatmung 5-mal wiederholt. Dies entspricht der Dauer von 1 min.
Nun wird eine kurze Reevaluierung durchgeführt, ein gezielter Hilferuf abgesetzt bzw. überprüft, ob weitere Hilfe kommt.
Danach wird im gleichen Verhältnis wie oben beschrieben weiter reanimiert und ein adäquates Monitoring etabliert.
Bleibt trotz korrekt durchgeführter Reanimation der Erfolg aus, sollte an Komplikationen, die unter den Fachbegriff 4 Hs und HITS fallen, gedacht werden.
Das Arbeiten nach einem solch strikten Schema dient der Automatisierung des eigenen Handels und setzt mentale Ressourcen während der Reanimation frei, die sonst durch den Handlungsablauf selbst gebunden sind.
Die Überlebensraten nach standardisierter Reanimation sind bei Kindern hoch: so überleben 60 % aller Kinder, die aufgrund respiratorischer Ursachen reanimiert werden mussten, ohne neurologische Defizite.
Auf Intensivstationen sollten regelmäßige Übungen zur Reanimation stattfinden, die das gesamte medizinische Personal einbeziehen müssen. Ein konsequentes Simulationstraining kann v. a. die Teamarbeit noch weiter intensivieren.
Die in Abschn. 2.1 beschriebenen Notfallkurse sind in vielen Kliniken für die Mitarbeiter von Intensivstationen obligat.
Die Frage, ob Eltern bei Reanimationen anwesend sein sollen, wird sehr kontrovers diskutiert. Traditionell ist dies in Deutschland noch nicht tief verankert, während in den Niederlanden dieses Vorgehen teilweise selbstverständlich ist. Unter der Prämisse einer kommentierenden und empathischen Betreuung der Eltern während der Reanimation sind die Erfahrungen auch im eigenen Patientengut sehr positiv, da die Eltern miterleben können, dass für ihr Kind alles getan wurde. Dies deckt sich auch mit wissenschaftlichen Untersuchungen aus anderen europäischen Arbeitsgruppen.
Ernährung
Der Bedarf von schwer kranken Kindern an Nährstoffen auf der Intensivstation ist stark altersabhängig (Tab. 6). Weiterhin wird er beeinflusst vom Phasenverlauf des Postaggressionsstoffwechsels und der Grunderkrankung.
Tab. 6
Altersentsprechender Bedarf an Flüssigkeit, Energie und Nahrungsbestandteilen
Der Flüssigkeitsbedarf vermindert sich unter Beatmung aufgrund der angefeuchteten Atemluft um 10 ml/kg. Bei Fieber erhöht sich der Bedarf um 10–15 ml/kg pro 1 °C
In der Akutphase des Postaggressionsstoffwechsels sollten mindestens 3–5 g Glukose/kg KG/Tag zugeführt werden. Entsteht dabei eine Hyperglykämie, kann diese mit Insulin gesenkt werden. Um Hypoglykämien zu vermeiden, muss der Blutzucker engmaschig kontrolliert werden, zumal die reduzierten Glykogenreserven von Kindern leicht Senkungen des Blutzuckerspiegels zulassen. Zur Sicherheit sollte erst ab einem Blutzuckerwert von 180 mg/dl therapiert werden.
Grundsätzlich ist die enterale Ernährung der parenteralen vorzuziehen. Nebenwirkungen der parenteralen Ernährung wie Cholestase, Zottenatrophie oder die Abhängigkeit von zentralvenösen Kathetern lassen sie nur nach strenger Indikationsstellung zu.
Besonders die Obstipation bei einer Therapie mit Opioiden oder ein Pylorospasmus unter Stress erschweren eine enterale Therapie. Die Obstipation lässt sich mit der Gabe von Naloxon per os wie in Abschn. 5.1 beschrieben mildern.
Dem mangelhaften Nahrungstransport über den Pylorus kann man mit der Anlage einer Duodenalsonde entgegenwirken.
Beide Methoden müssen früh in die Therapie integriert werden, um eine persistierende Darmatonie und eine Zottenatrophie zu vermeiden. Anderenfalls wird der enterale Kostaufbau erschwert und zeitintensiv.
Auch kleinste Mengen Nahrung, die für eine komplette enterale Ernährung nicht ausreichen, können zumindest die Zottenatrophie verhindern.
Für die Ernährung steht eine ausreichende Anzahl von Fertigprodukten zur Verfügung.
In der Postaggressionsphase besteht bei Kindern ein höherer Proteinkatabolismus im Vergleich zu Erwachsenen. In der Regenerationsphase werden hingegen mehr Kalorien und mehr Proteine benötigt.
Die Indikation zu einer parenteralen Ernährung unterscheidet sich nicht von der bei Erwachsenen (Abschn. 3).
Da die Nierenfunktion besonders bei Säuglingen und Kleinkindern noch nicht voll ausgereift ist, muss auf ein stringentes Monitoring der Elektrolyte geachtet werden, um, z. B. eine Hyperkaliämie durch eine parenterale Zufuhr zu vermeiden.
Es empfiehlt sich, bei Patienten mit einer Langzeit-parenteralen Ernährung in wöchentlichen Abständen Spurenelemente, Aminosäuren und Blutfette laborchemisch zu bestimmen, um eventuelle Fehlernährungen zu vermeiden.
Für die Berechnung der parenteralen Ernährung stehen entsprechende computergestützte Programme zur Verfügung.
Die Verwendung von parenteralen Fertiggemischen bei Kindern ist stark abhängig von deren Organfunktion. Aus Gründen der Patientensicherheit sind sie bei schwerst kranken Kindern im Multiorganversagen oft nicht anwendbar. Für Säuglinge ist derzeit nur ein Fertiggemisch in Deutschland verfügbar.
Die Ernährung muss an begleitende Fehlfunktionen von Organen, wie ein akutes Leberversagen, angepasst werden.
Der Nahrungsaufbau erfolgt nach einem Stufenschema (Tab. 7).
Steigerung der Energieträger einer parenteralen Ernährung nach deren Beginn
Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom und Sepsis
Das nichtinfektiöse systemische inflammatorische Response-Syndrom (NISIRS) und die Sepsis stellen ein häufiges und schwerwiegendes Problem auf Intensivstationen dar. Das NISIRS ist eine entzündliche Reaktion auf ein in den Körper eingreifendes Ereignis, wie z. B. Trauma, Verbrennung, Hypoxie oder ein operativer Eingriff.
Definition
Sepsis
Die Sepsis ist definiert als ein systemisches inflammatorisches Response Syndrom (SIRS) mit bewiesener oder angenommener Infektion (Abb. 3).
Abb. 3
Definition von SIRS und Sepsis nach den Kriterien 2012 der Surviving Sepsis Campaign. Sind mindestens 2 der aufgeführten Symptome bei einem Patienten nachzuweisen, erfüllt er die Kriterien für ein SIRS. Ist eine Infektion nachgewiesen oder angenommen, spricht man von Sepsis, mit Organversagen von einem schweren SIRS oder Sepsis und bei persistierender Depression des Systemkreislaufs von Schock
×
Sowohl das NISIRS als auch die Sepsis können zu Organversagen und einer erhöhten Mortalität führen. Dies wiederum erhöht den Arbeits- und Diagnostikaufwand.
Während die Sepsis durch die Bemühungen der letzten Jahre gut untersucht ist, gibt es nur wenige Untersuchungen zum NISIRS. Es konnte in einer großen australischen Studie nachgewiesen werden, dass die Prävalenz von NISIRS und Sepsis auf Intensivstationen bei Erwachsenen gleich häufig ist und auch bei der Mortalität keine signifikanten Unterschiede bestehen. Bei Kindern liegen die Prävalenzen für SIRS in der Gesamtklinik bei 7 % und für eine Sepsis bei 1 %. Auf Kinderintensivstationen beträgt die Prävalenz des SIRS bis zu 68 % der Patienten, wobei sich in Untersuchungen zeigte, dass 2/3 der SIRS-Fälle infektiös und der Rest nichtinfektiös bedingt sind. Dies hängt allerdings stark von dem Patientengut der Intensivstation ab. Ist der Anteil von Trauma- und postoperativen Patienten hoch, liegen im Verhältnis mehr nichtinfektiöse SIRS vor.
Das Auftreten systemischer Infektionen auf Kinderintensivstationen lässt sich durch die Einführung von Sepsismelderegistern und Trainingsprogrammen zur Händedesinfektion und z. B. der sterilen Anlage von zentralen Venenkathetern signifikant reduzieren.
Die Sepsis stellt eine der häufigsten Todesursachen auf Kinderintensivstationen dar. Die Letalität liegt je nach Grunderkrankung bei 10–13 %. Zentren mit speziell ausgebildeten Behandlungsteams und etablierten Standardtherapien konnten die Mortalität auf 1–3 % senken.
Die Behandlung muss früh einsetzen, da es bei einer zeitlichen Verzögerung der Standardbehandlung pro Stunde zu einer 1,4-fachen Erhöhung der Mortalität kommt.
Die Pathophysiologie unterscheidet sich nicht wesentlich von der des Erwachsenen (Kap. Intensivtherapie bei akutem und chronischem Leberversagen). Wie bereits oben ausgeführt, ist die rasche Behandlung des Patienten essenziell, da es bei Kindern schnell zu einer kardiorespiratorischen Dekompensation kommen kann und die Prognose bei frühem Beginn der Therapie exzellent ist.
Die Intubationspflicht bei der schweren Sepsis ist hoch, und auch eine myokardiale Minderfunktion tritt bereits sehr früh im Krankheitsprozess auf. Insbesondere bei der Sepsis ist auf eine Hypoglykämie zu achten.
Eine frühzeitige Herdsanierung wie die Entfernung eines infizierten ZVK oder die Ausräumung eines Abszesses sowie der Beginn einer adäquaten antibiotischen Therapie innerhalb der ersten 60 min nach Diagnosestellung sind von elementarer prognostischer Bedeutung. Die verabreichten Antibiotika richten sich nach geographischen und altersspezifischen Gesichtspunkten. Je nach Altersklasse können unterschiedliche typische Erreger eine schwere Sepsis verursachen.
Therapie
Kinder entwickeln bei SIRS und Sepsis einen außerordentlich hohen Flüssigkeitsbedarf, der in Einzelfallbeschreibungen bis zu mehr als 400 ml/kg KG in den ersten 24 h betragen kann. Als Standard wird die Gabe von bis zu 60 ml Volumen/kg KG in den ersten 15 min nach Aufnahme gefordert (Abb. 4). Dies ist schon allein aufgrund der begrenzten und schwierig anzulegenden intravenösen Zugänge eine große Herausforderung. Da parallel meist auch eine Sicherung der Atemwege erfolgen muss, ist der initiale Personalaufwand groß.
Abb. 4
Schematische Darstellung des Therapieablaufs bei schwerer Sepsis oder SIRS
×
Anhand des Therapieschemas (Abb. 4) wird deutlich, dass die Therapie am Beginn der Erkrankung äußerst aggressiv und konsequent durchgeführt werden muss. Die großen Volumenmengen werden von Kindern meist besser vertragen als von erwachsenen Patienten, da keine Vorerkrankungen wie COPD oder eine koronare Herzerkrankung vorliegen. Auf die Medikamente und die Art des Volumens wurde in Abschn. 5 eingegangen.
Reine Vasopressoren werden nur bei Versagen der vorhergehenden Therapieversuche erwogen.
Die Ziele der Therapie sind in der Übersicht dargestellt.
Warme Extremitäten mit allseits normaler Pulsqualität
Normaler zerebraler Status
Frühzeitig während der Initialtherapie muss Kontakt mit einem Zentrum für Organersatzverfahren aufgenommen werden, da es im septischen Schock häufig zum Organversagen kommt und die Prognose bei dem Einsatz einer extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) in der Sepsis bei Kindern sehr gut ist.
Die Vorbereitung der ECMO und die Anfahrtszeit aus den wenigen ECMO-Zentren muss in die Strategie der Therapie einbezogen werden.
Kann die Behandlung nach dem in Abb. 4 dargestellten Schema erfolgen, sind sowohl Morbidität als auch Mortalität ausgesprochen gering.
Analgesie und Sedierung
Kinder auf Intensivstationen bedürfen einer intensiven Schmerztherapie, auch um Traumatisierungen für künftig durchzuführende medizinische Prozeduren zu vermeiden.
Die Therapie muss bedarfsgerecht und altersentsprechend gesteuert werden. Benötigen Säuglinge aufgrund ihrer verminderten hepatischen Clearence noch relativ geringe Dosen an Schmerzmedikamenten, um eine ausreichende Wirkung zu erzielen, so benötigen v. a. Kleinkinder wegen ihrer relativ großen Leberzellmasse hohe Dosierungen bezogen auf ihr Körpergewicht.
Unerwünschte Nebenwirkungen wie eine Atem- oder Kreislaufdepression treten oft unkalkulierbar auf. Auf ein adäquates Monitoring der Vitalparameter zur Wahrung der Patientensicherheit ist daher streng zu achten.
Die mangelnde Kommunikationsfähigkeit besonders von jungen Patienten erschwert auch hier die Therapie und führt neben Unterdosierungen nicht selten zu übermäßig häufigen Applikationen von Schmerzmitteln mit der Folge schwerer Entzugssyndrome und einer Verlängerung der Liegedauer auf der Intensivstation.
Als die 4 Säulen der Schmerztherapie gelten
nichtpharmakologische Strategien,
Nichtopiodanalgetika,
Regionalverfahren und
Opioidanalgetika.
Nichtpharmakologische Strategien
Die fehlende gewohnte Umgebung, die reduzierte Anwesenheit von bekannten Kontaktpersonen, die störenden und bedrohlichen akustischen und optischen Reize der Intensivstation und die medizinischen Prozeduren verschlimmern die bestehenden Schmerzen und führen zu angstvoller Unruhe.
Nichtpharmakologische Therapien haben besonders bei Kindern einen starken Einfluss auf die Schmerzwahrnehmung. Allein eine Lockerung von Besuchszeiten und die häufige Anwesenheit der Eltern können den Schmerzmittelbedarf signifikant senken.
Pflegekonzepte mit „minimal handling
“, zeitliche Zusammenlegung von pflegerischen Maßnahmen mit Gewährung ausreichender Ruhephasen des Patienten, basale Stimulation und die frühzeitige Rhythmisierung eines normalen Schlaf-Wach-Zyklusses wirken präventiv. Die Möglichkeit der Separierung von Patienten in Einzelzimmer sollte bereits bei der baulichen Planung einer pädiatrischen Intensivstation berücksichtigt werden. Langliegenden Patienten wie auch Kindern, die die besonders kritische Phase der Intensivzeit gerade überstanden haben, sollten damit Rückzugsmöglichkeiten aus dem hektischen Betrieb größerer Intensivzimmer gewährt werden.
Physikalische Techniken wie Akupressur und psychologische Verfahren mit Herstellung einer gewohnten Umgebung, z. B. das Mitbringen von Kuscheltieren oder Hören von Kinderliedern, senken ebenfalls den Bedarf an Schmerzmitteln.
Bei Säuglingen werden das nichtnutritive Säugen, die Gabe von Saccharose und beispielsweise das Einwickeln in Embryonalstellung eingesetzt.
Nichtopiodanalgetika
Nichtopiodanalgetika können bei leichteren Schmerzen allein oder bei stärkerer Schmerzintensität in Kombination mit Opioiden eingesetzt werden. Für Früh- und Neugeborene ist die Datenlage bezüglich der Wirkungen derzeit nicht ausreichend.
In den ersten 48 h nach einem schmerzhaften Ereignis können die Nichtopiodanalgetika in regelmäßigen Abständen verabreicht werden, um Opioide zu sparen und deren Nebenwirkungen zu reduzieren. Anschließend sollten nach Bedarf Einzelgaben erfolgen.
Insbesondere bei der Gabe von Paracetamol muss an die Induktion eines Leberversagens bei zu häufiger Anwendung gedacht werden. Besteht bereits eine Leberinsuffizienz, ist die Verabreichung von Paracetamol unzulässig. Tageshöchstdosen sind zu beachten.
Gebräuchliche Alternativen sind Ibuprofen und Metamizol (Tab. 8). Auch bei ihnen sind die schwerwiegenden Nebenwirkungen wie Niereninsuffizienz oder die Entstehung einer Agranulozytose zu beachten.
Tab. 8
Nichtopiodanalgetika mit Angaben zur Dosis, Wirkeintritt und Kommentaren
Alternierende Gaben verschiedener Nichtopioidanalgetika in Kombination sind möglich.
S-Ketamin stellt eine gute Alternative zu Opioiden dar. Vor allem die fehlende Kreislaufdepression aufgrund einer zentralen Aktivierung des Sympathikus rechtfertigt seinen Einsatz bei Patienten mit Kreislaufschock oder in der Kardiochirurgie.
Bei Dauergaben kann eine durch Ketamin ausgelöste Hypersalivation die Therapie erschweren.
Regionalverfahren
Rückenmarknahe, regional periphere und lokale Verfahren zur Schmerztherapie können bei entsprechender Erfahrung und Kenntnis von altersentsprechenden Besonderheiten auch bei Kindern angewandt werden. Sie dienen als Ergänzung zur herkömmlichen Schmerztherapie und können ebenfalls den Bedarf an systemisch verabreichten Opioiden reduzieren. Die benötigten Punktionen werden, wenn möglich, in eine perioperative Allgemeinanästhesie integriert.
Regionalverfahren sind allerdings in vielen Zentren, die sich der Betreuung schwer kranker Kinder widmen, noch kein fest implementiertes Standardverfahren.
Opioide
Fentanyl und Morphin sind die am häufigsten verwendeten Opioide in der Pädiatrie (Tab. 9). Bei wachen Patienten und in der patientenkontrollierten Analgesie (PCA) wird Piritramid eingesetzt. Besonders bei Neugeborenen ist die Elimination verzögert.
Tab. 9
Opioide mit Angaben zur Dosis und Wirkeintritt
Pharmakon
Dosis
Wirkeintritt (min)
Morphin
Bolus: 0,1–0,2 mg/kg KG/4–6 h
20
Dauerinfusion: 10–40 μg/kg KG/h
Fentanyl
Bolus: 1–3 μg/kg KG
1–2
Dauerinfusion: 1–10 μg/kg KG/h
Piritramid
Bolus: 50–100 μg/kg KG
1–2
Dauerinfusion: 20–60 μg/kg KG/h
Morphin hat die geringste Fettlöslichkeit der Opioide. Bei Niereninsuffizienz kumulieren wirksame Metabolite.
Morphin kann Histamin freisetzen und durch die Hemmung sympathoadrenerger Mechanismen einen Blutdruckabfall auslösen. Dieser Effekt ist besonders bei Patienten mit instabilen Kreislaufverhältnissen zu berücksichtigen.
Die Wirkung tritt nach ungefähr 20 min ein und hält ca. 2 h an.
Fentanyl ist ausgesprochen lipophil und 100-fach stärker analgetisch wirksam als Morphin. Arterielle Blutdruckabfälle werden bei der Anwendung seltener beobachtet.
Die Wirkung tritt innerhalb von 2 min. ein. Bei Daueranwendung kann die Entwöhnung aufgrund der starken Lipophilie schlecht kalkulierbar sein. Eine Toleranz kann sich rasch entwickeln.
Fentanyl kann auch in Form von Pflastern oder Lollis appliziert werden. Sie dienen v. a. der Behandlung von chronischen Schmerzen oder zur Entwöhnung von einer lang anhaltenden Schmerztherapie.
Remifentanil besitzt die gleiche Wirksamkeit wie Fentanyl. Die Datenlage in der Pädiatrie ist bisher nicht ausreichend. Wegen des kleinen Verteilungsvolumens und der kurzen Halbwertszeit eignet es sich gut für zeitlich klar begrenzte Therapien, da die Wirkung bereits nach einigen Minuten deutlich abnimmt.
Piritramid wird v. a. bei nicht intubierten Patienten und in der PCA angewandt. Atemdepression und sedierende Effekte sind nicht so stark ausgeprägt wie bei Fentanyl.
Sedierung
Die stark angstbesetzte Umgebung einer Intensivstation und die oft noch fehlende Einsichtsfähigkeit in die Sinnhaftigkeit medizinischer Prozeduren erfordert bei intensivpflichtigen Kindern häufig eine Sedierung. Sie sollte leitliniengetreu durchgeführt werden. Eine an dem Patienten orientierte optimale Sedierung erfordert ein ausreichendes Maß an Personal. Bei Überlastung der Pflegekräfte und der Ärzte kann es zu einer Vertiefung der Sedierung kommen, da eine zeitintensive individuelle Betreuung dann nicht mehr gewährleistet ist.
Die Sedierungstiefe ist abhängig von der Compliance des pädiatrischen Patienten und vom Gefährdungspotenzial der ihm zugeführten Therapie, wie z. B. einer extrakorporalen Membranoxygenierung, einer Beatmung mit massiven Beatmungsdrücken oder einer instabilen Kreislaufsituation nach schwierigen Herzoperationen. Die Sedierung sollte ausreichend sein, um eine Selbstgefährdung des Patienten zu minimieren. Sie sollte aber möglichst so niedrig dosiert sein, dass ein Entzugssyndrom vermieden wird.
Medikamente zur Sedierung mit Angaben zur Dosis und Kommentaren
Pharmakon
Dosis
Altersbeschränkung
Midazolam
Bolus: 0,1–0,2 mg/kg KG
Dauerinfusion: 0,1–0,6 mg/kg KG/h
Lorazepam
p.o.: 0,05 mg/kg KG/Dosis 2–3×/Tag
Nicht unter 6 Jahren
Diazepam
p.o.: 0,1 mg/kg KG/Dosis
Nicht unter 6 Monaten
Clonidin
Dauerinfusion: 0,1–2 μg/kg KG/h
Phenobarbital
p.o./i.v.: 3–5 mg/kg KG/Dosis 2×/Tag
Chloralhydrat
p.o./rect.: 25–50 mg/kg KG/4–6 h maximal 200 mg/kg KG/Tag
Promethazin
p.o./rect./i.v.: 1–2 mg/kg KG/6 h maximale Dosis: 50 mg
Nicht unter 2 Jahren (SIDS)
Benzodiazepine
Das am häufigsten verwendete Benzodiazepin auf Kinderintensivstationen ist Midazolam. Wie bei allen Medikamenten dieser Stoffgruppe kann es bei der Anwendung zur Entwicklung einer Toleranz, Abhängigkeit und zu Entzugssyndromen kommen.
Bei Bolusinjektionen muss mit einem Blutdruckabfall gerechnet werden. Da dies meist Folge einer bis dahin nicht erkannten Hypovolämie ist, gilt die Gabe von Volumen als Therapeutikum der 1. Wahl.
Midazolam eignet sich gut zu einer intravenösen Dauersedierung.
Lorazepam ist geeignet für die Therapie von Angstzuständen und kann zu einer Rhythmisierung des Schlafverhaltens beitragen.
Diazepam wird aufgrund seiner langen Halbwertszeit zunehmend weniger eingesetzt. In Tropfenform ist es aber gut über die Mundschleimhaut zu applizieren.
Chloralhydrat
Chloralhydrat eignet sich v. a. im Kleinkindesalter zur Sedierung. Es kann per os, aber auch rektal verabreicht werden. In Kombination mit Midazolam kann es zur Einsparung bei der Dosis des Benzodiazepins führen. Bei einer bestehenden Leberinsuffizienz sollte die Indikation für Chloralhydrat streng überdacht werden.
Sonstige Medikamente
Weiter stehen Barbiturate, Clonidin, Hydroxybuttersäure und Promethazin für die Sedierung von Kindern zur Verfügung. Die Datenlage zur Wirksamkeit und Anwendung ist allerdings nicht ausreichend.
Propofol als kontinuierliche Dauerinfusion zur Langzeitsedierung ist im Kindesalter wegen des Propofolinfusionssyndroms nicht zugelassen.
Relaxierung
Eine dauerhafte Relaxierung von pädiatrischen Patienten wird nur noch in Ausnahmefällen auf einer Kinderintensivstation durchgeführt (Tab. 11). Meist beschränkt sich dies auf die Narkoseeinleitung. In seltenen Fällen wird die Relaxierung bei Patienten mit kritischen Beatmungs- und Kreislaufproblemen, wie nach Trachealchirurgie oder pulmonaler Hypertonie, angewendet.
Tab. 11
Medikamente zur Relaxierung mit Angaben zur Dosis und Kommentaren
Pharmakon
Dosis
Kommentar
Atracurium
Bolus: 0,5 mg/kg KG
Relativ sicher bei hepatischer oder renaler Insuffizienz
Dauerinfusion: 0,3–1,7 mg/kg KG/h
Rocuronium
Bolus: 0,5 mg/kg KG
Schneller Wirkungseintritt (60–90 s)
Succinylcholin
Bolus 1–2 mg/kg KG
Schneller Wirkungseintritt (45 s)
Vecuronium
Bolus: 0,1 mg/kg KG
Kaum Histaminfreisetzung, kaum kardiovaskuläre Effekte
Dauerinfusion: 0,1–0,5 mg/kg KG/h
Behandlung häufiger Nebenwirkungen
Naloxon kann bei Kindern unter 5 Jahren mit einer Opioidintoxikation in einer Dosis von 100 μg/kg KG zur Antagonisierung des Opioideffektes verabreicht werden. Bei Kindern, die älter als 5 Jahre sind, werden mindestens 2 mg titriert verabreicht. Die Gabe kann alle 3 min wiederholt werden.
Bei kontinuierlicher Zufuhr wird eine Dosis von 10–160 mg/kg KG/h infundiert.
Die Menge des zugeführten Naloxons richtet sich nach dem klinischen Effekt der Antagonisierung.
Die Halbwertszeit von Naloxon ist auch bei Kindern kürzer als die der Opiate. Daher müssen die Kinder während der Therapie gut überwacht werden, um ein erneutes Einsetzen der Sedierung/Atemdepression durch noch wirksame Opioide zu erkennen.
Die Dosis zur Aufhebung der postoperativen Atemdepression beginnt bei 0,005–0,01 mg/kg.
Flumazenil als Antagonist der dämpfenden zentralen Wirkung von Benzodiazepinen wird bei Kindern über einem Jahr mit 0,01 mg/kg KG bis zu insgesamt 0,2 mg verabreicht. Bleibt der Effekt nach 45 s aus, kann die Gabe repetetiv bis zu einer maximalen Gesamtdosis von 0,05 mg/kg KG wiederholt werden.
Zur Therapie einer Obstipation unter Opioidgaben kann Naloxon oral gegeben werden. Patienten <15 kg KG erhalten 4×0,1 mg/Tag, Patienten >15 kg KG 4× 0,2–0,3 mg/Tag.
Cave
Bei allen oben genannten Maßnahmen muss mit Entzugssyndromen gerechnet werden.
Monitoring der Sedierung
Das Überwachung von Analgesie, Sedierung, Relaxierung und des Entzugsdelirs ist essenziell für die Therapiesteuerung. Es erfordert trainierte Teams, um das optimale Maß der Therapie zu finden und andererseits die Folgen des Medikamentenentzugs möglichst gering zu halten.
Standardisierte Ausbildungen, z. B. zur „Pain Nurse“ sind zu empfehlen.
Zur Einschätzung des Medikamentenbedarfs dienen apparative Messverfahren, Messskalen, subjektive Kriterien und physiologische Parameter.
Als apparative Messverfahren dienen das EEG mit Beurteilung von Burst-suppression-Mustern oder die Relaxometrie.
Messskalen müssen altersspezifische Entwicklungsstufen berücksichtigen, da besonders Kleinkinder in ihrer Fähigkeit zur Kommunikation eingeschränkt oder mit numerischen Skalierungen zur Selbsteinschätzung ihres Schmerzes überfordert sind. Des Weiteren reduziert der sedierende Effekt der Medikation den Schmerzausdruck der Kinder, was die Fremdeinschätzung des Schmerzes erheblich erschweren kann. An Messskalen zur Eigeneinschätzung stehen, z. B. die Faces Pain Scale (Übersicht) und die Numerische Rating-Skala zur Verfügung.
Faces Pain Scale-Refised (FPS-R)
Zur Selbsteinschätzung der Schmerzintensität steht die Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) der International Association for the Study of Pain (IASP; Hicks et al. 2001) zur Verfügung:
Zur Fremdeinschätzung dienen die Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala (KUSS) und die Comfort-B-Scale. Letztere kann zur Beurteilung der Sedierungstiefe wie auch zur Einschätzung von Schmerzen genutzt werden.
Skalen für das kindliche Delir sind nicht ausreichend validiert. Es werden Modifikationen des Finnegan-Score, des Green’s Neonatal Narcotic Withdrawal Index oder die Delirium Rating Scale empfohlen.
Therapie des Schädel-Hirn-Traumas
Traumata sind die häufigste Todesursache im Kindes- und Jugendalter. Führend für den Verlauf und das Outcome der Patienten ist dabei eindeutig das Schädel-Hirn-Trauma (SHT).
Die akute Versorgung eines Kindes nach Trauma erfordert ein streng interdisziplinäres Arbeiten. Neben den operativen Fächern Unfall-, Neuro-, Kiefer-, Kinderchirurgie, HNO, Augenheilkunde und evtl. plastischer Chirurgie bedarf das verunfallte Kind der Betreuung durch pädiatrisch erfahrene Anästhesiologen, Radiologen, Neuropädiater, Kinderphysiotherapeuten, einer in der Behandlung von Traumapatienten versierten Kinderintensivstation und von Psychologen. Dies stellt an Zentren, die Kinder nach einem Trauma versorgen, höchste logistische Anforderungen.
Besonderheiten, z. B. die erhöhte Neigung zu Hirnschwellungen nach Trauma bei Säuglingen und Kleinkindern, lassen nicht immer einen direkten Vergleich mit der Therapie von erwachsenen Patienten zu. Spezielle Erfahrung im Umgang mit diesen Kindern ist daher dringend notwendig.
Entscheidend ist auch eine enge interdisziplinäre Verzahnung von der prä- zur innerklinischen Behandlung und der anschließenden Maßnahmen zur Rehabilitation.
Standardisierte Algorithmen und Anforderungsprofile sind in diesem Kontext wünschenswert.
Große Studien über die Behandlung des SHT im Kindesalter liegen nur in begrenztem Umfang vor.
Definition
Die klinische Schweregradeinteilung richtet sich nach dem niedrigsten Wert der Glasgow Coma Scale (GCS) im Verlauf der Erkrankung (Tab. 12).
Die Intensivstation betreut vorwiegend Patienten mit einem schweren SHT oder begleitenden Risikofaktoren wie angeborene Gerinnungsstörungen oder Begleitverletzungen. Auf diese Patienten wird im Folgenden eingegangen.
Bewusstlose Patienten mit einem GCS≤9 sollten intubiert und beatmet werden. Sie sollten so bald wie möglich in ein Zentrum der Maximalversorgung verlegt werden.
Vor Aufnahme auf die Intensivstation wird ein Traumascan mit kranieller, thorakaler und abdomineller Computertomographie durchgeführt. Bereits hier fällt die Entscheidung über ein sofortiges operatives Vorgehen oder der Anlage einer Hirndrucksonde. Die Behandlungsstrategie wird interdisziplinär für die nächsten Stunden festgelegt.
Intensivmedizinische Therapie
Das Ziel der intensivmedizinischen Therapie ist, neben der Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen, die Vermeidung von sekundären Hirnschäden. Dies bedeutet im Wesentlichen eine permanent zu erhaltende ausreichende Durchblutung des gesamten Gehirns. Sie ist gefährdet durch einen erhöhten intrakraniellen Druck oder eine Minderung des zerebralen Blutflusses aufgrund extrazerebraler Ursachen.
Hirndruck
Als Zielgröße dient der zerebrale Perfusionsdruck (CPP). Er wird bestimmt durch den intrazerebralen Druck (ICP) und den mittleren arteriellen Druck (MAD).
CPP=MAD–ICP
Der zerebrale Perfusionsdruck sollte bei Säuglingen >40 mm Hg und bei Kindern >1 Jahr >50–65 mm Hg sein.
Der intrakranielle Druck sollte 20 mm Hg nicht übersteigen, da dann eine Herniation des Stammhirns in den Wirbelkanal droht.
Arterielle Sauerstoffsättigung und paO2 sollen im Normbereich liegen, da das vorgeschädigte Gehirn auch kurze Mangelzustände an Sauerstoff nicht toleriert.
Eine Hyperventilation als Dauertherapie ist obsolet, da durch sie eine Minderdurchblutung des Gehirns bewirkt wird.
Management des intrakraniellen Druckes
Um den intrakraniellen Druck zuverlässig und kontinuierlich beurteilen zu können, bedarf es einer Hirndrucksonde. Der Patient wird positioniert in einer Hochlagerung des Oberkörpers um 30° und Kopfmittelstellung, um einen ungehinderten venösen Abfluss des Gehirns zu gewährleisten. Die Anlage eines zentralen Venenkatheters sollte aus gleichem Grund nicht in der V. jugularis erfolgen.
Um Hirndruckspitzen durch Aufregung zu vermeiden, sollte der Patient in der akuten Phase sediert werden.
Eine Normothermie ist anzustreben. Eine Hypothermie kann aufgrund der derzeitigen Datenlage nur bei Zuständen nach Reanimation empfohlen werden. Eine Hyperthermie ist zu vermeiden. Dies kann oft nur durch die Anwendung effektiver Kühlmatten oder spezieller Kühlsysteme erreicht werden.
Treten zu hohe Hirndrücke auf, können folgende Therapien eingesetzt werden:
Zuerst muss der Wachheitsgrad des Patienten überprüft werden. Eine tiefere Sedierung senkt bei wachen Patienten häufig effektiv und leicht den Hirndruck.
Osmotische Therapie
Mannitol 20 % (0,5–1 g/kg KG/KG über 30 min).
NaCl 5 % (0,5 ml/kg KG/KG als Bolus).
Die Serumosmolarität sollte dabei 320 mosmol nicht überschreiten.
Hyperventilation nur bei Hirndruckkrisen, die sonst akut nicht anderweitig beherrschbar sind. Sie darf nur für kurze Zeit angewandt werden.
Barbituratnarkose mit Thiopental 3–6 mg/kg KG/h. Sie sollte bis zu einem Burst-suppression-Muster im EEG führen. Der Serumspiegel muss regelmäßig überwacht werden.
Die Gabe von Tris-Puffer kann zu einem raschen Abfall des ICP führen, häufig aber direkt bei der Gabe auch zu einer Reduktion des mittleren arteriellen Drucks. Diese ist aber meist schnell reversibel.
Drainage von Liquor, um intrazerebralen Raum zu schaffen.
Eine dekompressive Kraniotomie ist zwar ein invasives Verfahren mit hohem Blutungsrisiko, sollte aber bei schlecht therapierbarem Hirndruck frühzeitig in die therapeutischen Überlegungen einbezogen werden.
Management des zerebralen Blutflusses
Oberstes Gebot ist ein optimaler Volumenstatus. Eine Hypovolämie ist unbedingt zu vermeiden. Sollte trotz ausreichender Volumengabe der angestrebte CCP nicht erreicht werden, muss die Therapie durch die Gabe von Katecholaminen erweitert werden. Es sollte unbedingt davor eine Echokardiographie durchgeführt werden, da bei akuten Hirnschädigungen häufig auch myokardiale Funktionseinschränkungen im Rahmen eines schweren SIRS auftreten. Dies muss bei der Wahl des Katecholamins berücksichtigt werden.
Kommt es rezidivierend zu Blutdruckabfällen, muss eine persistierende Blutung ausgeschlossen werden. Sonographien der Körperhöhlen sind daher in den ersten 24 h nach Aufnahme des Patienten mehrfach durchzuführen, um z. B. Blutungen der parenchymatösen Bauchorgane zu erkennen.
Der Hämoglobin
wert sollte nicht zu stark absinken. Gegebenenfalls muss ein Erythrozytenkonzentrat verabreicht werden. Der optimale Hb-Wert ist bei einem SHT nicht ausreichend untersucht. Aufgrund rheologischer Gesichtspunkte scheint ein Hb von 9 g/dl ausreichend zu sein (Tab. 13).
Tab. 13
Altersentsprechende Hämoglobinnormwerte
Alter
Normwert (g/dl)
Neugeborene
14,5–22,5
2,5 Monate
9,5–14,0
1 Jahr
10,5–15,5
10 Jahre
11,5–16,0
Sollten im Verlauf große Urinportionen ausgeschieden werden, muss an einen sich entwickelnden Diabetes insipidus gedacht werden. Bei Kindern entsteht in diesem Fall ausgesprochen schnell eine schwere Hypernatriämie und Hypovolämie. Durch engmaschiges Monitoring und die Gabe von Desmopressin muss dem frühzeitig entgegengesteuert werden.
Weitere Überlegungen
Durch die traumatische Freisetzung von Hirnsubstanz in das Blut kann es zu einem schweren SIRS mit disseminierter intravasaler Gerinnungsstörung und Multiorganversagen kommen. Dies erfordert in der Akutphase ein intensives Monitoring von Organ- und Gerinnungsparametern.
Am Unfallort wird der Patient regelhaft oral intubiert. Auf eine nasale Umintubation sollte in den ersten Tagen des Intensivaufenthaltes verzichtet werden, um dem Risiko auch nur kurzfristiger Hypoxien aus dem Wege zu gehen.
Ist die Akutphase abgeschlossen, kann nach nasal umintubiert oder tracheotomiert werden.
Rehabilitation
Die Rehabilitation
beginnt auf der Intensivstation. Sie schließt sich als Frührehabilitation direkt an die Akutphase des SHT an. Ist der Patient noch beatmungspflichtig, sollte er zur besseren Mobilisierung frühzeitig tracheotomiert werden.
Das behandelnde Zentrum hat dafür zu sorgen, dass in der Kinderheilkunde versierte Therapeuten die Maßnahmen zur Rehabilitation intensiv betreiben. Dies stellt Akutkliniken oft vor große Probleme, da ihr Stellenplan nicht auf eine Rehabilitation ausgelegt ist. Noch in der Akutphase sollte daher von der Intensivstation aus ein Kontakt zu einer Einrichtung für Kinderrehabilitation hergestellt werden. Bürokratische Hürden oder ein mangelhaftes Bettenangebot in den Rehabilitationskliniken können bei späterer Kontaktaufnahme die Maßnahme erheblich verzögern.
Beatmungsplätze in Rehakliniken sind rar und bedürfen in Bezug auf die Verlegung intensiver Vorplanung.
Die Bildung von bedarfsgerechten kooperierenden Versorgungseinheiten mit definierten Anforderungen an die Qualität der Behandlung ist wünschenswert.
Die Einbindung der Familien in die Therapie ist unabdingbar. Sie müssen letztlich die Rehabilitation u. U. lebenslang zu Hause fortsetzen.
Neben der psychologischen muss frühzeitig auch eine psychosoziale Betreuung initiiert werden. Bei bleibender Behinderung des Kindes kommen auf die Familien hohe Kosten wie ein Umbau der Wohnung, Anschaffung eines behindertengerechten Fahrzeuges oder das Engagement eines ambulanten Pflegedienstes zu. Diese Folgen müssen abgemildert werden.
Es ist originäre Aufgabe der Kinderintensivstation, die Familien in der Akutphase in dieser Hinsicht zu unterstützen.
Gesprächsführung und ethische Überlegungen
Eine lebensbedrohliche Erkrankung, drohende bleibende Behinderungen oder das Sterben von Kindern sind mit einer hohen emotionalen Belastung sowohl der Patienten und deren Familien als auch des betreuenden Personals verbunden.
Besonders unvorhersehbare Ereignisse wie Traumata stellen die Angehörigen vor ein bis dahin nicht einkalkuliertes Problem. Der Wunsch nach Unversehrtheit des eigenen Kindes und der elterliche Anspruch auf den Schutz ihrer Kinder vor krisenhaften Situationen lässt Gedanken an schwere Erkrankungen und Sterben im Vorfeld meist nicht zu. Die Angehörigen sind auf die Notfallsituation in der Regel nicht vorbereitet.
An das intensivmedizinische Team müssen für die Gespräche mit den Patienten und Angehörigen in diesem Fall hohe Ansprüche gestellt werden. Ein erfahrener Intensivmediziner, die betreuende Pflegekraft, auszubildende Kollegen und eine psychologisch geschulte Fachkraft, die die Familien auch außerhalb der Station betreuen kann, sollten bei diesen Gesprächen anwesend sein.
Den Angehörigen muss die Möglichkeit gegeben werden, Vertraute ihrer Wahl hinzuzuziehen.
Von Beginn an sollten mitfühlend alle Varianten der Prognose, inkl. des Sterbens des Kindes, offen erörtert werden. Allzu oft kommt es zum Zusammenbruch der Kommunikation, wenn, für den Behandelnden zwar absehbar, aber für die Eltern nicht frühzeitig transparent gemacht, eine ungünstige Prognose für die Angehörigen offen zutage tritt.
Durch die emotional stark belastete Situation sind oft mehrere Gespräche notwendig, um in das Bewusstsein der Eltern vorzudringen. Phasen des Abschiednehmens wie Depression und Aggression, auch bei den Angehörigen, müssen in die Gesprächsführung einbezogen werden.
Den Familien ist ein ausreichendes Maß an Nähe zu ihrem Kind auf der Intensivstation zu gewähren, auch wenn dies im hektischen Alltag bisweilen schwerfällt.
Bei infauster Prognose ist wie bei Erwachsenen die Einstellung der therapeutischen Maßnahmen zulässig. Dies sollte in einem würdevollen Rahmen, wenn möglich in einem gesonderten, für die Familie reservierten Raum, geschehen.
Die rechtliche Seite von Patientenverfügungen insbesondere für junge Kinder ist nicht eindeutig geklärt. Bei schwerst chronisch kranken Kindern wird sie aber zunehmend gängige Praxis. Sie sollte im Kontext mit allen das Kind behandelnden Einrichtungen im Vorfeld abgesprochen werden.
Kinder selbst zeigen meist eine erstaunlich reife Einsicht in ihr Krankheitsgeschehen. Vor allem Patienten mit langer Vorgeschichte, wie bei malignen Erkrankungen, müssen bei deletärem Verlauf in die Diskussionen mit einbezogen werden. Falls ihr Wunsch nach Beendigung der Therapie im Kontext einer nicht zu heilenden Grundkrankheit besteht, sollte er in die Therapieplanung integriert werden.
Kinderhospize und ambulante pädiatrische Pflegedienste gewähren in zunehmendem Maße am Lebensende auch eine Pflege in häuslicher Umgebung.
Sollte das Kind sterben, muss die Intensiveinheit den Angehörigen dauerhafte, wohnortnahe Betreuungsangebote anbieten, wie z. B. die Anbindung an Psychologen oder Elternvereine.
Die psychische Belastung für das intensivmedizinische Personal in der Kinderintensivmedizin ist außerordentlich hoch. Lebensbedrohliche Situationen bei Kinder oder deren Versterben sowie die Betreuung der Angehörigen erfordern eine enorme Kraftanstrengung. Um das Personal vor Überlastung und Burn-Out zu schützen, sind dauerhafte Betreuungsangebote für die Mitarbeiter zu fordern. Eine regelmäßige Supervision, Nachbesprechungen von Reanimationen oder besonders belastenden Situationen im Klinikalltag sollten fest implementiert sein. Eine psychologische Betreuung der Station sollte das Personal mit einschließen. Regelmäßige Fortbildungen und Komplikationskonferenzen tragen zu einem sicheren Handeln bei und erhöhen die Arbeitszufriedenheit.
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