Möglichkeiten und Grenzen der Intensivmedizin

Prinzipiell werden Patient:Innen auf eine Intensivstation (ITS) mit einem kurativen Therapieansatz aufgenommen. Die Intensivtherapie stellt medizinische sowie medizintechnische Verfahren, fachliches Wissen und eine hohe Personaldichte zur Verfügung, um Zeit für das Wiedererlangen gestörter oder verlorener Körper- und Organfunktionen zu gewinnen. Die betroffenen Patient:Innen sollen in eine Situation versetzt werden, in der sie mit den verbleibenden Defekten ein Leben unabhängig von der ITS führen können. Somit überbrückt und ermöglicht die Intensivmedizin im Erfolgsfall das Überleben und die Rückkehr der Patient:Innen in ein unabhängiges und selbstbestimmtes Leben (Quintel 2012).

Immer wieder kommt es jedoch zu einer kompletten, teilweise irreversiblen Abhängigkeit der Patient:Innen von lebensunterstützenden Apparaturen. In anderen Fällen wird die intensivmedizinische Behandlung nur mit schweren neurologischen und somatischen Defiziten überlebt, die für die Patient:Innen nach Entlassung eine erhebliche Einschränkung seiner Lebensqualität bedeuten können (DeVita et al. 2003; Janssens 2010).

Die Veränderung der allgemeinen Altersstruktur (Abb. 1) und der gleichzeitig nachweisbar zunehmende Anteil sehr alter Patient:Innen auf der ITS (Bagshaw et al. 2009) stellt die Intensivmediziner vor neue Herausforderungen. Dabei spielt die altersabhängig wachsende Anzahl an Komorbiditäten eine besondere Rolle. Chronische Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Diabetes oder Niereninsuffizienz sind für die Prognose – neben dem Alter – von herausragender Bedeutung. Die natürlichen Grenzen des Lebens werden durch eine effektive Intensivmedizin tatsächlich immer weiter verschoben – die Hochleistungsmedizin scheint keine Grenzen mehr zu kennen. Neben dem Wunsch vieler Menschen nach einem langen und möglichst gesunden Leben macht sich aber auch eine Angst vor einer inhumanen Apparatemedizin breit, die ein Sterben nicht zulässt und einen Sterbeprozess unnötig und qualvoll verlängert.

Auch wenn Intensivmediziner:Innen traditionell Krankheiten heilen und Gesundheit und funktionellen Status der Patient:Innen wiederherstellen möchten, muss die Intensivmedizin den Patient:Innen mit entsprechend schlechter Prognose auch einen guten und würdigen Tod ermöglichen und garantieren können (Truog et al. 2008). Im gleichen Umfang wie der technologische Fortschritt Therapieerfolge in der Intensivmedizin sichert, verfügen wir über genügend Kenntnisse und Fähigkeiten einen würdigen und schmerzfreien Tod zu unterstützen (Truog et al. 2008). Dieser Spagat zwischen kurativ ausgerichteter Maximaltherapie und Therapiezieländerung mit dem Ziel einer optimierten palliativen Behandlung (siehe Kap. 14) sterbender Patient:Innen ist sicherlich für Ärzt:Innen und das gesamte Behandlungsteam eine der zentralen Herausforderungen einer modernen und humanen Intensivmedizin (Janssens 2004).

Sterben auf der ITS ist häufig und kommt selten unerwartet. Die Anzahl der Sterbefälle auf ITS nach Beendigung lebensunterstützender Maßnahmen nimmt international deutlich zu (Truog et al. 2008; Truog et al. 2001). In einer französischen Studie konnte gezeigt werden, dass 53 % der Sterbefälle auf ITS nach Therapielimitierung (Tab. 1) auftreten (Ferrand et al. 2001).

In der europäischen ETHICUS-Studie wurden lebensverlängernde Maßnahmen bei 9,8 % aller Intensivaufnahmen (3068 von 31.417 Patient:Innen) bzw. bei 76 % aller sterbenden Patient:Innen (n = 4056) eingestellt (Sprung et al. 2003). Amerikanische Daten gehen hierbei sogar von 90 % aus (Prendergast und Luce 1997). Die mediane Zeitdauer von der ersten Entscheidung zur Therapielimitierung bis zum Tod der Patient:Innen lag in der ETHICUS-Studie bei 14,7 (2,9–54,7) Stunden (Sprung et al. 2003). Die ETHICUS-2 Studie untersuchte zwischen 2015 und 2019 die Praktiken am Lebensende auf 199 ITS in 36 Ländern weltweit (Avidan et al. 2021). Eine Limitation lebenserhaltender Behandlungen wurde bei 10.401 Patient*Innen registriert (11,8 % aller Aufnahmen auf der ITS und 80,9 % von 12.850 Patient*Innen der Studienpopulation. Die häufigste Einschränkung war das Unterlassen einer lebenserhaltenden Behandlung (5661 [44,1 %]), gefolgt von Beendigung der lebenserhaltenden Behandlung (4680 [36,4 %]). In einer retrospektiven Beobachtungsstudie wurde die deutschlandweite fall-pauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik; DRG, „diagnosis related groups“) zwischen 2007 und 2015 ausgewertet (Fleischmann-Struzek et al. 2019). Dabei wurden Hospi-talisierungen, Anzahl der Todesfälle und die Inanspruchnahme einer Inten-sivtherapie untersucht. Die jährlichen bevölkerungsbasierten Inzidenzen wurden auf die Alters- und Geschlechtsverteilung der deutschen Bevölkerung standardisiert. Die standardisierten Krankenhausbehandlungsraten stiegen jährlich um 0,8 % (von 201,9 auf 214,6 pro 1000 Einwohner), während die Krankenhausbehandlungsraten mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie jährlich um 3,0 % (von 6,5 auf 8,2 pro 1000 Einwohner) stiegen. Unter allen Todesfällen in der deutschen Bevölkerung nahm der Anteil der Todesfälle im Krankenhaus mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie jährlich um 2,3 % zu (von 9,8 auf 11,8 %). Unter den Krankenhaustodesfällen erhöhte sich der Anteil der Patient*Innen, die eine Intensivtherapie erhielten, jährlich um 2,8 % von 20,6 % (2007) auf 25,6 % (2015). In der Altersgruppe ab 65 Jahre stieg die Zahl der im Krankenhaus Verstorbenen, die eine Intensivtherapie erhielten, dreimal so schnell wie die der Krankenhaustodesfälle.

Den Entscheidungen zur Therapieausrichtung am Lebensende sind in der Regel sehr komplexe Diskussionen vorgeschaltet, die neben enormen medizinischen Sachverstand dem Intensivmediziner auch juristische Kenntnisse abverlangen und eine hohe soziale Kompetenz und Kommunikationsfähigkeit erfordern. Dabei spielt die Medizinethik eine zentrale Rolle.

Beauchamp und Childress entwickeln die Grundprinzipien, die sich schon im Hippokratischen Eid finden, weiter und schlagen als Kernelemente medizinethischer Prinzipien folgende Punkte vor (Beauchamp und Childress 2013; Nauck 2011):

Das Autonomieprinzip ist in der westlichen Welt als eine medizinethische, rechtlich und gesellschaftspolitisch nicht mehr ernsthaft strittige Grundforderung aufzufassen (Neitzke 2014): Der Wille der Patient:Innen ist das höchste Gebot.

Das am 01.09.2009 in Kraft getretene Dritte Gesetz zur Änderung des Betreuungsrecht (Bundesgesetzblatt 2009) implementiert erstmalig auf gesetzlicher Grundlage das Instrument der Patient:Innenverfügung und stellt somit sicherlich eine unzweifelhafte Verbesserung der ärztlichen Versorgung schwerstkranker und nicht einwilligungsfähiger Patient:Innen dar.

Begriffsverwirrungen und Fehlinformationen zu ethischen oder rechtlichen Termini können zu problematischen Handlungen in der Versorgung und Betreuung schwer Kranker und Sterbender führen (Wallner 2008). Es bestehen erhebliche Unsicherheiten in Bezug auf die Differenzierung zwischen ‚aktiver‘ und ‚passiver‘ sowie ‚direkter‘ und ‚indirekter‘ Sterbehilfe/Euthanasie. Im deutschen Rechtsraum sind aktive und direkte Sterbehilfe verboten, wohingegen die passive Sterbehilfe gestattet ist (z. B. Verzicht auf eine Reanimation), da hierbei nicht in den Sterbeprozess eingegriffen wird. Erlaubt ist ebenfalls die indirekte Sterbehilfe, bei der die Hauptintention eine andere als der Tod der Patient:Innen ist (z. B. Schmerztherapie).

Der Nationale Ethikrat (Ethikrat 2006) schlägt vor, die eingeführte, aber missverständliche und teilweise irreführende Terminologie von aktiver, passiver und indirekter Sterbehilfe aufzugeben. Entscheidungen und Handlungen am Lebensende, die sich mittelbar oder unmittelbar auf den Prozess des Sterbens und den Eintritt des Todes auswirken, können angemessen beschrieben und unterschieden werden (Tab. 2) (Ethikrat 2006).

Von Begriffen wie „Therapieabbruch“ oder „Therapieeinstellung“ oder „Therapiebegrenzung“ sollte zu Gunsten des Begriffs „Therapiezieländerung“ Abstand genommen werden. Auch Begriffe wie „DNR“ (do not resuscitate) sind negativ belegt und können entsprechende Emotionen hervorrufen, da hier ein Im-Stich-Lassen der Patient:innen suggeriert wird (Venneman et al. 2008). Vor diesem Hintergrund wurde der Vorschlag gemacht, den Begriff „Allow natural death“ („AND“) in diesem Kontext in den klinischen Alltag einzuführen (Cohen 2004; Venneman et al. 2008). Auch wenn dieser Begriff etwas freundlicher erscheint und auf eine höhere Akzeptanz im Behandlungsteam treffen mag, darf unter keinen Umständen übersehen werden, dass die Prozesse und Inhalte die zu einer AND Anordnung führen, den gleichen Anforderungen bezüglich Indikation und PatientInnenwille standhalten müssen (siehe weiter unten) wie bei der Verzicht auf Wiederbelebung (DNR Anordnung).

Die Beendigung einer Behandlung ist für die verantwortlichen Ärzt:Innen und das Behandlungsteam jedoch emotional belastender (Vincent 2001).

Im Zentrum aller ärztlichen Bemühungen um eine optimale Therapie schwerkranker Patient:Innen, in der Behandlung von Patient:Innen mit palliativem Therapieansatz oder in der Betreuung von Patient:Innen am Lebensende stehen zwei unumstößliche Grundsätze:Erfüllt die jeweils geprüfte Behandlungsmaßnahme beide Voraussetzungen, muss die Behandlung eingeleitet oder fortgeführt werden. Liegt eine der beiden Voraussetzungen nicht vor, ist eine Therapiezieländerung und Begrenzung der Therapie nicht nur erlaubt, sondern sogar geboten (Jaarsma et al. 2009).

Therapiezielvereinbarungen und -änderungen bei Patient:Innen müssen in allen Versorgungsbereichen einer Klinik bekannt sein, da sie vom gesamten behandelnden Team beachtet werden sollen. Die rasch überschaubare Dokumentation der getroffenen Vereinbarungen sorgt für Klarheit in den unterschiedlichen Versorgungsstrukturen einer Klinik und verhindert die Einleitung bzw. die Fortführung nicht (mehr) indizierter oder nicht (mehr) gewollter Maßnahmen. Hierzu wurde ein Dokumentationsbogen entwickelt (Abb. 3), der Vereinbarungen zur Therapiebegrenzung im klinischen Alltag unmittelbar verfügbar macht (Janssens et al. 2018; Neitzke et al. 2017). Die auf dem Bogen dokumentierten Entscheidungen sollen die Ergebnisse eines multiprofessionellen und interdisziplinären Dialogs sein.

Die wesentlichen Entscheidungsgrundlagen sollen in der (digitalen) Krankenakte klar und nachvollziehbar hinterlegt sein. Der Dokumentationsbogen fasst diesen Entscheidungsprozess an zentraler Stelle in übersichtlicher Form zusammen. Er bietet eine verlässliche Entscheidungsgrundlage, sofern keine Anhaltspunkte für eventuelle Veränderungen erkennbar sind. Insoweit entbindet er aber das behandelnde Team nicht von seiner Verantwortung für die zu treffenden Entscheidungen in der konkreten Situation. Es wird empfohlen, das vorliegende Dokument an die lokalen Gegebenheiten der jeweiligen Klinik anzupassen, um die getroffenen Entscheidungen klar und nachvollziehbar in Papierform und/ oder elektronisch zu dokumentieren. Es sollte Teil der Patientenakte sein und den Patienten durch alle Funktionsbereiche des Krankenhauses begleiten. So kann es von den Beteiligten jederzeit eingesehen und umgesetzt werden.

Die Einführung und Anwendung dieses Dokumentationsbogens erfordert eine angemessene Schulung aller ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiter.

Die Verlagerung von kurativen zu palliativen Maßnahmen bedeutet in der Regel eine Begrenzung kurativ ausgerichteter Maßnahmen oder den Verzicht darauf. Daher trägt das Dokument den Titel „Dokumentation Therapiebegrenzung“. Maßnahmen der Basisbetreuung, z. B. Symptomkontrolle, Pflege und Zuwendung/Begleitung sowie palliativmedizinische und -pflegerische Maßnahmen werden dadurch nicht eingeschränkt.

Dem Sterben der Patient:Innen gehen komplexe Prozesse voraus, die jenseits der eigentlichen Intensivtherapie die Patient:Innen und Angehörigen vor enorme Herausforderungen stellen (Janssens und Graf 2010). Das Behandlungsteam muss in dieser Phase nicht nur den medizinischen Bedürfnissen der Patient:Innen („patient centered care“) entsprechen, sondern sich in gleicher Weise den Angehörigen zuwenden: Diese befinden sich in einer Ausnahmesituation und leiden oftmals erheblich unter der technologisch ausgerichteten, „unmenschlich“ wirkenden Medizin. Die Patientenangehörigen erleben während und auch nach der Intensivbehandlung eine erhebliche Belastung, die zu einem langanhaltenden Psychotrauma führen kann (McAdam und Puntillo 2009). Das Dritte Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts weist den nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen der Patient:Innen bei der Feststellung des Patient:Innenwillens, der Behandlungswünsche oder des mutmaßlichen Willens eine wichtige Rolle zu.

Hier kommt der Angehörigenbesprechung als weiteres wichtiges Strukturmerkmal eine elementare Rolle zu. Die oben dargestellten Prozesse, die in eine Therapiezieländerung münden und schließlich eine Therapieminimierung nach sich ziehen, müssen sorgsam, empathisch, rechtzeitig und in einem fortlaufenden Prozess kommuniziert werden (Janssens und Graf 2010). Eine Therapiezieländerung bedeutet keinesfalls, dass die Patient:In aufgegeben wird. Dieses sollte explizit den Angehörigen verständlich und nachdrücklich vermittelt werden. Linderung von Schmerzen und Leiden als zentrales Therapieziel, Sicherstellung einer angehörigennahen Pflege sind als Komponenten einer palliativen Intensivtherapie in solchen Situationen herauszustellen (Janssens und Graf 2010). Die Angehörigen müssen detailliert auf den Prozess der Therapieminimierung vorbereitet werden; sie sollen wissen und verstehen was mit der sterbenden Patient:In geschieht (Tab. 3).

Die Prozesse, die zu den oben dargestellten Entscheidungen führen, sind außerordentlich komplex und benötigen neben einer verständlichen und empathischen Kommunikation organisatorische und strukturelle Rahmenbedingungen (Janssens et al. 2012).

Entscheidungen zum medizinischen Vorgehen wie Maximaltherapie, Therapieverzicht, Therapiebegrenzung oder Therapiezieländerung müssen verständlich kommuniziert werden.Entscheidungen zur Therapiezieländerung und Therapiebegrenzung können nur sinnvoll getroffen und umgesetzt werden, wenn sie sich auf die Einschätzung aller an der Behandlung beteiligten Ärzt:Innen und das multiprofessionelle Behandlungsteam stützen.

Eine Teambesprechung ist insbesondere bei Unklarheiten über die Prognose und die anzustrebenden Therapieziele hilfreich, oder wenn die Behandlungssituation als besonders belastend empfunden wird. Hierbei sollten die unterschiedlichen Standpunkte und Erfahrungen aller in die Behandlung eingebundenen Berufsgruppen erarbeitet und diskutiert werden.

Bleibt ein Dissens bestehen, ist eine Ethik-Fallberatung angeraten. Diese kann nicht nur vom Team, sondern auch von Patient:Innen, vom Betreuer oder von den Angehörigen angefordert werden.

Der Beratungsschwerpunkt liegt auf den Bewertungen von Heilungschancen, Therapiezielen, Lebensqualität und Belastungen. Dies trägt dazu bei, dass das weitere Vorgehen sich nicht am medizinisch Machbaren, sondern an den individuellen Behandlungspräferenzen, Lebensplänen und Wertvorstellungen der Patient:In orientiert (Janssens et al. 2012).

Die Herzinsuffizienz wird mittlerweile als das führende Krankheitsbild des 21. Jahrhunderts angesehen. Sie ist durch einen chronischen Krankheitsverlauf gekennzeichnet. Hocheffektive medikamentöse Therapiekonzepte sowie die Entwicklung neuer komplexer Schrittmacherverfahren und auch die Weiterentwicklung mechanischer Kreislaufunterstützungssysteme haben in den vergangenen Jahren das Überleben und auch die Symptomatik schwer herzinsuffizienter Patient:Innen trotz rückläufiger Transplantationszahlen deutlich verbessert. Dennoch sind regelhaft im Verlauf der Erkrankung stationäre Behandlungen erforderlich, die durch akute Dekompensationen bis hin zu lebensbedrohlichen Komplikationen der Grunderkrankungen verursacht werden (Janssens 2012).

Angesichts eines voraussehbaren langfristigen Behandlungsverlaufs (Abb. 4) sollten die Ärzt:Innen im ambulanten aber vor allem auch im stationären Bereich die Patient:Innen und ihre Angehörigen eingehend beraten und auf die möglichen Szenarien der Erkrankung im Sinne einer vorbereitenden Planung hinweisen (Janssens und Reith 2013). Die Intensivmediziner:Innen nehmen hier eine besondere Stellung ein, da sie die Patient:Innen in sehr schwierigen, zum Teil lebensbedrohlichen Krankheitsphasen behandeln. An diesen Schnittstellen werden häufig einschneidende und prognosebestimmende Entscheidungen getroffen. Die Intensivmediziner:Innen sollten die Weichen für die postintensivmedizinische Phase stellen und entsprechende Hilfe und Unterstützung anbieten und vorbereiten. Nur eine sehr weitreichende Aufklärung ermöglicht es den Betroffenen, die Zustimmung oder Ablehnung zu einem Therapieangebot mit der gebotenen Sicherheit vorzunehmen.

Patient:Innen mit einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz und/oder in der Endphase ihrer Erkrankung benötigen zwingend auch eine begleitende palliativ ausgerichtete Behandlung (Allen et al. 2012; Jaarsma et al. 2009). Maßnahmen in der Umsetzung einer palliativen Behandlung bei Patient:Innen mit Herzinsuffizienz sind u. a. (Jaarsma et al. 2009):Das sorgsame Abwägen einer maximalen Therapie unter Einbeziehung aller Möglichkeiten der modernen Medizin gegen ein eher palliativ ausgerichtetes Vorgehen ist eine grosse Kunst und bedarf einer immensen Erfahrung des Intensivmediziners. Die Autonomie der Patient:Innen bleibt hier höchstes Gebot.