Die Intensivmedizin
Autoren
Uwe Janssens

Möglichkeiten und Grenzen der Intensivmedizin

Die Möglichkeiten der Intensivmedizin scheinen heutzutage unbegrenzt zu sein. Die natürlichen Grenzen des Lebens werden durch eine effektive Intensivmedizin im weiter verschoben. Neben dem Wunsch vieler Menschen nach einem langen und möglichst gesunden Leben macht sich aber auch die Angst vor einer inhumanen Apparatemedizin breit, die ein Sterben nicht zulässt und einen Sterbeprozess unnötig und qualvoll verlängert.
Der Spagat zwischen kurativ ausgerichteter Maximaltherapie und Therapiezieländerung mit dem Ziel einer optimierten palliativen Behandlung eines sterbenden Patienten ist für Ärzte und das gesamte Behandlungsteam eine der zentralen Herausforderungen einer modernen und humanen Intensivmedizin. Das sorgsame Abwägen einer maximalen Therapie unter Einbeziehung aller Möglichkeiten der modernen Medizin gegen ein eher palliativ ausgerichtetes Vorgehen ist eine große Kunst und bedarf einer immensen Erfahrung des Intensivmediziners. Die Autonomie des Patienten bleibt hier höchstes Gebot.

Einleitung

Intensivmedizin ist eine relativ junge Disziplin, die sich in den vergangenen Jahrzehnten zu einem eigenständigen Fachgebiet entwickelt hat (Vincent et al. 2010). Die heutige Intensivmedizin hat nur noch wenig mit den Anfängen zu Zeiten der Polioepidemie in den 1950er-Jahren gemeinsam (Vincent und Singer 2010). Sie stellt einen unverzichtbaren Bestandteil der stationären Krankenversorgung mit enger Anbindung an Notfallaufnahme, Operationseinheiten und die initial oder weiterversorgenden Normalstationen dar (Janssens und Graf 2011).
Prinzipiell werden Patienten auf eine Intensivstation mit einem kurativen Therapieansatz aufgenommen. Die Intensivtherapie stellt medizinische sowie medizintechnische Verfahren, fachliches Wissen und eine hohe Personaldichte zur Verfügung, um Zeit für das Wiedererlangen gestörter oder verlorener Körper- und Organfunktionen zu gewinnen. Die betroffenen Patienten sollen in eine Situation versetzt werden, in der sie mit den verbleibenden Defekten ein Leben unabhängig von der Intensivstation führen können. Somit überbrückt und ermöglicht die Intensivmedizin im Erfolgsfall das Überleben und die Rückkehr des Patienten in ein unabhängiges und selbstbestimmtes Leben (Quintel 2012).
Immer wieder kommt es jedoch zu einer kompletten, teilweise irreversiblen Abhängigkeit des Patienten von lebensunterstützenden Apparaturen. In anderen Fällen wird die intensivmedizinische Behandlung nur mit schweren neurologischen und somatischen Defiziten überlebt, die für den Patienten nach Entlassung eine erhebliche Einschränkung seiner Lebensqualität bedeuten können (De Vita et al. 2003; Janssens 2010).
Die Veränderung der allgemeinen Altersstruktur (Abb. 1) und der gleichzeitig nachweisbar zunehmende Anteil sehr alter Patienten auf der Intensivstation (Bagshaw et al. 2009) stellen die Intensivmediziner vor neue Herausforderungen. Dabei spielt die altersabhängig wachsende Anzahl an Komorbiditäten eine besondere Rolle. Chronische Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Diabetes oder Niereninsuffizienz sind für die Prognose – neben dem Alter – von herausragender Bedeutung. Die natürlichen Grenzen des Lebens werden durch eine effektive Intensivmedizin tatsächlich immer weiter verschoben – die Hochleistungsmedizin scheint keine Grenzen mehr zu kennen. Neben dem Wunsch vieler Menschen nach einem langen und möglichst gesunden Leben macht sich aber auch eine Angst vor einer inhumanen Apparatemedizin breit, die ein Sterben nicht zulässt und einen Sterbeprozess unnötig und qualvoll verlängert.
Auch wenn Intensivmediziner traditionell Krankheiten heilen und Gesundheit und einen funktionellen Status des Patienten wiederherstellen möchten, muss die Intensivmedizin dem Patienten mit entsprechend schlechter Prognose auch einen „guten Tod“ ermöglichen und garantieren können (Truog et al. 2001). Im gleichen Umfang wie der technologische Fortschritt Therapieerfolge in der Intensivmedizin sichert, verfügen wir über genügend Kenntnisse und Fähigkeiten, einen würdigen und schmerzfreien Tod zu unterstützen (Truog et al. 2001). Dieser Spagat zwischen kurativ ausgerichteter Maximaltherapie und Therapiezieländerung mit dem Ziel einer optimierten palliativen Behandlung (Kap. Palliativmedizin in der Intensivmedizin) eines sterbenden Patienten ist sicherlich für Ärzte und das gesamte Behandlungsteam eine der zentralen Herausforderungen einer modernen und humanen Intensivmedizin (Janssens 2004).
Die Intensivmedizin befindet sich im Spannungsfeld zwischen Heilen und Sterben. Diesen scheinbaren Widerspruch gilt es zu überbrücken und zu verbinden.

Sterben auf der Intensivstation

Sterben auf der Intensivstation ist häufig und kommt selten unerwartet. Die Anzahl der Sterbefälle auf Intensivstationen nach Beendigung lebensunterstützender Maßnahmen nimmt international deutlich zu (Truog et al. 2001). In einer französischen Studie konnte gezeigt werden, dass 53 % der Sterbefälle auf Intensivstation nach Therapielimitierung (Tab. 1) auftreten (Ferrand et al. 2001).
Tab. 1
Formen der Begrenzung intensivmedizinischer Maßnahmen. (Nach Scheffold et al. 2009)
Primärer Therapieverzicht
Verzicht auf die Aufnahme eines Patienten auf die Intensivstation
Therapiebegrenzung („withholding treatment“)
Instrument der Limitation therapeutischer Maßnahmen auf einem zuvor definierten Umfang
Therapieabbruch („withdrawing treatment“)
Aktive Beendigung jeglicher lebenserhaltender Maßnahmen
Therapiereduktion/Therapieminimierung
Rücknahme begonnener intensivmedizinischer Maßnahmen
In der europäischen ETHICUS-Studie wurden lebensverlängernde Maßnahmen bei 9,8 % aller Intensivaufnahmen (3068 von 31.417 Patienten) bzw. bei 76 % aller sterbenden Patienten (n = 4056) eingestellt (Sprung et al. 2003). Amerikanische Daten gehen hierbei sogar von 90 % aus (Prendergast und Luce 1997). Die mediane Zeitdauer von der ersten Entscheidung zur Therapielimitierung bis zum Tod des Patienten lag in der ETHICUS-Studie bei 14,7 (2,9–54,7) Stunden (Sprung et al. 2003).

Ethische Grundlagen – Autonomie des Patienten

Den Entscheidungen zur Therapieausrichtung am Lebensende sind in der Regel sehr komplexe Diskussionen vorgeschaltet, die neben einem enormen medizinischen Sachverstand dem Intensivmediziner auch juristische Kenntnisse abverlangen und eine hohe soziale Kompetenz und Kommunikationsfähigkeit erfordern. Dabei spielt die Medizinethik eine zentrale Rolle.
Beauchamp und Childress entwickeln die Grundprinzipien, die sich schon im Hippokratischen Eid finden, weiter und schlagen als Kernelemente medizinethischer Prinzipien die im Folgenden genannten Punkte vor (Beauchamp und Childress 2009; Nauck 2011):
Respekt vor der Autonomie
Das Prinzip der Autonomie schließt den Respekt vor den Wertvorstellungen und dem Willen des Patienten ebenso ein wie die Verpflichtung des Arztes, die informierte Willensbildung zu fördern.
Fürsorge („beneficence“)
Das Prinzip der Fürsorge bedeutet, durch Handeln das Wohlergehen des Patienten zu fördern.
Nichtschaden („nonmaleficence“)
Das Prinzip der Schadensvermeidung entspricht dem ärztlichen Grundsatz des „primum nil nocere“.
Gerechtigkeit
Das Prinzip der Gerechtigkeit bezieht sich auf die Vorstellungen von fairer Ressourcenverteilung im Gesundheitswesen.
„Primun non nocere“ (Nicht-Schaden) und das Recht auf Selbstbestimmung sind Kernelemente einer ethisch ausgerichteten Entscheidungsfindung.
Das Autonomieprinzip ist in der westlichen Welt als eine medizinethische, rechtlich und gesellschaftspolitisch nicht mehr ernsthaft strittige Grundforderung aufzufassen (Schmucker et al. 2005): Der Wille des Patienten ist das höchste Gebot.
Das am 01.09.2009 in Kraft getretene Dritte Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts implementiert erstmalig auf gesetzlicher Grundlage das Instrument der Patientenverfügung und stellt somit sicherlich eine unzweifelhafte Verbesserung der ärztlichen Versorgung schwerstkranker und nicht einwilligungsfähiger Patienten dar.

Terminologie

Begriffsverwirrungen und Fehlinformationen zu ethischen oder rechtlichen Termini können zu problematischen Handlungen in der Versorgung und Betreuung schwer Kranker und Sterbender führen (Wallner 2008). Es bestehen erhebliche Unsicherheiten in Bezug auf die Differenzierung zwischen „aktiver“ und „passiver“ sowie „direkter“ und „indirekter“ Sterbehilfe/Euthanasie. Im deutschen Rechtsraum sind aktive und direkte Sterbehilfe verboten, wohingegen die passive Sterbehilfe gestattet ist (z. B. Verzicht auf eine Reanimation), da hierbei nicht in den Sterbeprozess eingegriffen wird. Erlaubt ist ebenfalls die indirekte Sterbehilfe, bei der die Hauptintention eine andere als der Tod des Patienten ist (z. B. Schmerztherapie).
Der Nationale Ethikrat (2006) schlägt vor, die eingeführte, aber missverständliche und teilweise irreführende Terminologie von aktiver, passiver und indirekter Sterbehilfe aufzugeben. Entscheidungen und Handlungen am Lebensende, die sich mittelbar oder unmittelbar auf den Prozess des Sterbens und den Eintritt des Todes auswirken, können angemessen beschrieben und unterschieden werden (Tab. 2; Nationaler Ethikrat 2006).
Tab. 2
Terminologie Therapie am Lebensende. (Nach Nationaler Ethikrat 2006)
Begriff
Vorgang
Maßnahmen zur Pflege und Betreuung von Todkranken und Sterbenden.
Körperliche Pflege, Löschen von Hunger- und Durstgefühlen, Mindern von Übelkeit, Angst, Atemnot, aber auch menschliche Zuwendung und seelsorgerlicher Beistand.
Therapie am Lebensende
Maßnahmen in der letzten Phase des Lebens mit dem Ziel, Leben zu verlängern und Leiden zu lindern.
Dazu zählen auch Maßnahmen mit der Möglichkeit einer Verkürzung des natürlichen Sterbeprozesses (hochdosierte Schmerzmedikation, starke Sedierung).
Der Tod des Patienten ist weder direkt noch indirekt das Ziel des Handelns.
Sterbenlassen
Lebensverlängernde Maßnahme wird unterlassen bzw. nicht eingeleitet oder nicht weiter fortgeführt oder beendet. Der durch den Verlauf der Krankheit bedingte Tod tritt früher ein.
Beihilfe zur Selbsttötung
Ärzte oder andere Personen verschaffen jemandem ein todbringendes Mittel oder unterstützen ihn auf andere Weise bei der Vorbereitung oder Durchführung einer eigenverantwortlichen Selbsttötung.
Die Mitwirkung des Arztes bei der Selbsttötung ist keine ärztliche Aufgabe (Bundesärztekammer 2011).
Tötung auf Verlangen
Verabreichung einer tödlichen Spritze oder Überdosis an Medikamenten, um den Tod eines Betroffenen auf dessen ernsthaften Wunsch hin herbeizuführen, der krankheitsbedingt noch nicht eintreten würde.
Ein Anderer und nicht der Betroffene führt die tödliche Handlung aus.
Von Begriffen wie „Therapieabbruch“ oder „Therapieeinstellung“ oder „Therapiebegrenzung“ sollte zu Gunsten des Begriffs „Therapiezieländerung“ Abstand genommen werden. Auch Begriffe wie „DNR“ (do not resuscita te) sind negativ belegt und können entsprechende Emotionen hervorrufen, da hier ein Im-Stich-Lassen des Patienten suggeriert wird (Venneman et al. 2008). Vor diesem Hintergrund wurde der Vorschlag gemacht, den Begriff „allow natural death“ („AND“) in diesem Kontext in den klinischen Alltag einzuführen (Cohen 2004; Venneman et al. 2008). Auch wenn dieser Begriff etwas freundlicher erscheint und auf eine höhere Akzeptanz im Behandlungsteam treffen mag, darf unter keinen Umständen übersehen werden, dass die Prozesse und Inhalte, die zu einer AND-Anordnung führen, den gleichen Anforderungen bezüglich Indikation und Patientenwille standhalten müssen (s. unten) wie bei dem Verzicht auf Wiederbelebung (DNR Anordnung).
Zwischen dem Abbruch einer Behandlung („withdrawal“) und dem Vorenthalten (Therapieverzicht) („withholding“) bestehen prinzipiell keine ethischen Unterschiede.
Der Abbruch einer Behandlung ist für den verantwortlichen Arzt und das Behandlungsteam jedoch emotional belastender (Vincent 2001).

Entscheidungen am Lebensende

Im Zentrum aller ärztlichen Bemühungen um eine optimale Therapie schwerkranker Patienten, in der Behandlung von Patienten mit palliativem Therapieansatz oder in der Betreuung von Patienten am Lebensende stehen zwei unumstößliche Grundsätze:
Erfüllt die jeweils geprüfte Behandlungsmaßnahme beide Voraussetzungen, muss die Behandlung eingeleitet oder fortgeführt werden. Liegt eine der beiden Voraussetzungen nicht vor, sind eine Therapiezieländerung und Begrenzung der Therapie nicht nur erlaubt, sondern sogar geboten (Janssens et al. 2012).

Indikation

Die Indikationsstellung fällt in die alleinige Kompetenz des Arztes (Verrel 2012). Dazu sind zwei Fragen zu beantworten:
  • Welches Therapieziel wird mit der zur Diskussion stehenden Maßnahme angestrebt?
  • Ist das angestrebte Therapieziel durch diese Maßnahme mit einer realistischen Wahrscheinlichkeit zu erreichen?
Die Festlegung eines vernünftigen Therapieziels ist die Grundvoraussetzung vor Durchführung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen. Allgemein akzeptierte Therapieziele sind z. B. Heilung, Lebensverlängerung, Rehabilitation oder Erhaltung der Lebensqualität (Janssens und Karg 2012).
Eine Indikation kann nur gestellt werden, wenn zuvor ein Therapieziel definiert wurde (Janssens et al. 2012).
In der konkreten Situation muss also wie folgt vorgegangen werden (Janssens et al. 2012):
  • Der behandelnde Arzt überprüft anhand der wissenschaftlichen Evidenz, ob die geplante Maßnahme prinzipiell geeignet ist, das angestrebte Therapieziel zu erreichen.
  • Anschließend wird überprüft, ob die geplante Maßnahme auch geeignet ist, dem individuellen Patienten in seiner konkreten Situation zu helfen. Hier werden die aktuelle Erkrankung, aber auch der Schweregrad, die Prognose sowie vorliegende Begleiterkrankungen berücksichtigt.
Eine Maßnahme, bei der im konkreten Fall das angestrebte Ziel nicht oder nur mit einer verschwindend kleinen Wahrscheinlichkeit erreicht werden kann, ist nicht medizinisch indiziert (Borasio et al. 2009). Die ärztliche Indikationsstellung sollte in jedem Fall kritisch zwischen dem potenziellen Nutzen einer Maßnahme („beneficence“) und der mit ihr verbundenen Belastung oder gar Schädigung, die es zu vermeiden bzw. zu minimieren gilt („nonmaleficence“), abwägen (Beauchamp und Childress 2009).
Ist eine Maßnahme für den Patienten im Hinblick auf das angestrebte Behandlungsziel ohne Nutzen oder steht der Nutzen in keinem medizinisch vertretbaren Verhältnis zu dem zu befürchtenden Schaden, so ist die Maßnahme medizinisch sinnlos (engl. „futile“). Für ihre Durchführung gibt es keine medizinische Begründung und damit auch keine Rechtfertigung. Sie darf dem Patienten nicht angeboten werden bzw. muss – sofern sich die Sinnlosigkeit erst im Laufe der Behandlung herausstellt – abgebrochen werden (Simon 2010).
Erst wenn die Indikation bejaht oder zumindest mit ausreichender Wahrscheinlichkeit angenommen werden kann, wird der Patient oder sein Vertreter darüber informiert und der Patientenwille ermittelt.
Bei fehlender Indikation ist die Überprüfung des Patientenwillens – und damit auch die Einrichtung einer Betreuung – entbehrlich.
Diese Prozesse der Indikationsstellung sind unabhängig von der Art der zu treffenden Entscheidung. Sie gelten sowohl für die Einleitung einer Therapie, für den Therapieverzicht, aber auch im Zusammenhang mit der regelmäßigen Überprüfung der Indikation zur Fortführung einer Therapie (Janssens und Karg 2012).

Der Patientenwille

Vor dem Hintergrund der Patientenautonomie hat allein der Patient das Recht zu entscheiden, ob und ggf. wie lange er behandelt wird. Dieses Selbstbestimmungsrecht über den eigenen Körper gilt unabhängig von der Art und dem Stadium der Erkrankung (Janssens und Karg 2012; Verrel 2012). Dabei spielt es keine Rolle, ob die Ablehnung aus der Sicht anderer unvernünftig oder sogar lebensbedrohlich ist (Simon 2010).
In der Intensivmedizin werden häufig Patienten behandelt, die aufgrund ihrer schweren Erkrankung nicht oder nur unzureichend ihre Einwilligung zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen erteilen können (Abb. 2).
Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten geht nicht – wie viele vermuten – auf den Arzt oder die Angehörigen über, sondern es bleibt bei dem Primat des Patientenwillens (Janssens und Karg 2012; Verrel 2012).
Wurde vor dem Eintritt der Einwilligungsunfähigkeit ein entsprechender Wille geäußert und dokumentiert und erfasst dieser die dann eingetretene Situation, muss dem Patientenwillen im Sinne einer fortwirkenden Einwilligung bzw. Einwilligungsverweigerung gefolgt werden (Simon 2010). Ist ein Betreuer oder Bevollmächtigter eingesetzt, liegt es in der Verantwortung dieser Person, den Patientenwillen umzusetzen (Verrel 2012).
Eine Patientenverfügung gilt bezogen auf die mögliche Reichweite unabhängig von Art und Stadium einer Erkrankung des Patienten.
In der aktuellen Entscheidungssituation prüft der gesetzliche Betreuer, ob die Festlegungen der Patientenverfügung auf die „aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen“ (May 2012).
Im klinischen Alltag ist eine 100 %-ige Übereinstimmung der in der Patientenverfügung niedergeschriebenen Vorgaben mit der aktuellen klinischen Situation nicht zu erwarten. Zusätzlich muss der Arzt sich über Wünsche, Einstellungen und Präferenzen des Patienten ein genaues Bild machen, um die Patientenverfügung ausreichend genau auslegen zu können (Janssens und Karg 2012). In Notfällen, in denen keine Zeit zur Einholung einer Vertreterentscheidung oder einer Eilentscheidung des Betreuungsgerichts über eine Betreuerbestellung oder unmittelbar über die Vornahme der konkreten Behandlung bleibt, entscheidet der Arzt auf der Grundlage des (mutmaßlichen) Patientenwillens (Janssens 2010).
Wenn der Patient nicht einwilligungsfähig ist, keine wirksame Patientenverfügung vorliegt und kein Stellvertreter (Bevollmächtigter oder Betreuer) bekannt ist, muss umgehend eine Betreuung beantragt werden (Janssens et al. 2012).
Der Arzt ist an die Vertreterentscheidung nur dann nicht gebunden, wenn sich der Vertreter in einen offensichtlichen Widerspruch zum Patientenwillen setzt. Das Betreuungsgericht sollte immer dann vom Arzt angerufen werden, wenn dieser Zweifel an der Rechtmäßigkeit des Vertreterhandelns hat.

Indikation für intensivmedizinische Therapie ist nicht mehr gegeben

In folgenden Situationen muss die Indikation zur Therapiezieländerung zeitnah überprüft werden:
  • Der Patient befindet sich im unmittelbaren Sterbeprozess.
  • Nach ärztlicher Erkenntnis wird der Patient in absehbarer Zeit sterben.
  • Der Patient oder sein Stellvertreter wünscht eine Therapiezieländerung.
  • Es haben sich relevante medizinische Veränderungen ergeben, die eine Therapiezieländerung erforderlich machen.
Eine Therapie ist dann nutzlos,
  • wenn sie keine physiologische Wirksamkeit besitzt,
  • wenn das angestrebte Behandlungsziel nicht mehr erreichbar ist,
  • wenn der Patient trotz Maximaltherapie nicht mehr am Leben erhalten werden kann oder
  • wenn sich der Patient bereits unabwendbar im Sterbeprozess befindet (Scheffold et al. 2009).
Aus ärztlicher Sicht besteht in dieser Situation keine Veranlassung, intensivmedizinische Maßnahmen einzuleiten oder bereits eingeleitete Maßnahmen weiter fortzuführen.
„Medical futility“ beschreibt in diesem Zusammenhang die Aussichtslosigkeit und Sinnlosigkeit einer medizinischen Intervention, die aller Voraussicht nach nicht zum Ziel führen wird (Becker und Blum 2004). Der Begriff „futility“ ist schillernd („vergeblich“ ist nicht gleich „sinnlos“) und entzieht sich einer eindeutigen Definition. In der Futility-Debatte zeigt sich exemplarisch das ethische Dilemma der modernen Medizin. Dieses kann nicht dadurch gelöst werden, dass bei jedem Behandlungsfall die Maximaltherapie angestrebt wird im Sinne von „macht man alles, versäumt man nichts“. Die optimale Therapie ist nicht die maximale, sondern die adäquate (Becker und Blum 2004).

Therapiebegrenzung

Wird die kurative Zielsetzung verlassen, müssen sämtliche diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen überprüft werden. Eine zusätzliche Belastung Sterbender durch Verzicht auf diese Maßnahmen muss allerdings immer vermieden werden (Janssens et al. 2012).
Maßnahmen, die ausschließlich zu einer Verlängerung des Sterbeprozesses führen, sind unzulässig (Janssens et al. 2012). Dazu zählen (Sold und Schmidt 2012):
  • herz- und kreislaufstabilisierende Medikamente,
  • Antibiotikagabe (z. B. bei Pneumonie),
  • künstliche Beatmung,
  • parenterale Ernährung,
  • Ernährung über Sonde,
  • parenterale Flüssigkeitszufuhr.
Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr sind einzustellen, wenn sie den sterbenden Patienten erkennbar belasten (Sold und Schmidt 2012).
Eine Therapiebegrenzung darf nicht ohne eine zielgerichtete Optimierung der lindernden (palliativen) Therapie erfolgen (Janssens et al. 2012). Dazu zählen Maßnahmen der Basisbetreuung (Bundesärztekammer 2011) wie:
  • menschenwürdige Unterbringung,
  • menschliche Zuwendung,
  • Körperpflege,
  • Lindern von Schmerzen, Luftnot, Übelkeit und anderen subjektiv belastenden Symptomen,
  • Stillen von subjektiv vorhandenem Hunger und Durst.
Unter allen Umständen muss der Eindruck von Patienten und Angehörigen vermieden werden, die behandelnden Ärzte hätten den Patienten angesichts fehlender oder mangelhafter kurativer Ziele aufgegeben.
Dies ist insbesondere dann zu bedenken, wenn die Entscheidung für eine Therapielimitation fällt (Salomon 2006).

Patientenangehörige

Dem Sterben der Patienten gehen komplexe Prozesse voraus, die jenseits der eigentlichen Intensivtherapie den Patienten und seine Angehörigen vor enorme Herausforderungen stellen (Janssens und Graf 2010). Das Behandlungsteam muss in dieser Phase nicht nur den medizinischen Bedürfnissen des Patienten („patient centered care“) entsprechen, sondern sich in gleicher Weise den Angehörigen zuwenden: Diese befinden sich in einer Ausnahmesituation und leiden oftmals erheblich unter der technologisch ausgerichteten, „unmenschlich“ wirkenden Medizin. Der Patientenangehörige erlebt während und auch nach der Intensivbehandlung eine erhebliche Belastung, die zu einem langanhaltenden Psychotrauma führen kann (McAdam und Puntillo 2009). Das Dritte Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts weist den nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen des Patienten bei der Feststellung des Patientenwillens, der Behandlungswünsche oder des mutmaßlichen Willens eine wichtige Rolle zu. Hier kommt der Angehörigenbesprechung als weiteres wichtiges Strukturmerkmal eine elementare Bedeutung zu.
Die oben dargestellten Prozesse, die in eine Therapiezieländerung münden und schließlich eine Therapieminimierung nach sich ziehen, müssen sorgsam, empathisch, rechtzeitig und in einem fortlaufenden Prozess kommuniziert werden (Janssens und Graf 2010). Eine Therapiezieländerung bedeutet keinesfalls, dass der Patient aufgegeben wird. Dies sollte explizit den Angehörigen verständlich und nachdrücklich vermittelt werden. Linderung von Schmerzen und Leiden als zentrales Therapieziel, Sicherstellung einer angehörigennahen Pflege sind als Komponenten einer palliativen Intensivtherapie in solchen Situationen herauszustellen (Janssens und Graf 2010). Die Angehörigen müssen detailliert auf den Prozess der Therapieminimierung vorbereitet werden; sie sollen wissen und verstehen, was mit dem sterbenden Patienten geschieht (Tab. 3).
Tab. 3
Vorbereitung und Durchführung einer Familienbesprechung zur Behandlung des Intensivpatienten am Lebensende. (Nach Curtis et al. 2001; Janssens und Graf 2010)
Vorbereitung der Familienbesprechung
Überprüfung der Vorkenntnisse des Patienten und/oder der Familie
Überprüfung der vorbekannten familiären Handlungs- und Reaktionsmuster
Überprüfung der eigenen Kenntnis zur Erkrankung, Prognose, Behandlungsoptionen
Überprüfung der eigenen Gefühle, Haltungen, Befangenheit
Planung des Besprechungsraumes: ruhig und abgeschirmt
Information der Familie über die Teilnehmer der Familienbesprechung
Durchführung der Familienbesprechung
Vorstellung aller Teilnehmer
Wenn angebracht, folgende offene Einleitung wählen: „Diese Besprechung führen wir mit allen Familienangehörigen durch …“
Das Ziel der Besprechung erläutern
Herausfinden, was die Familie versteht und verstehen kann
Den Behandlungsverlauf resümieren, darstellen, wie es dem Patienten geht
Die Prognose des Patienten offen und aussagekräftig darstellen
Unsicherheiten in der Prognose einräumen
Das Grundprinzip erläutern, welches hinter den Entscheidungsprozessen steht: „Was würde der Patient wollen und wünschen?“
Die Entscheidung der Familie unterstützen
Nicht alle Hoffnung zerstören; die Hoffnung in Richtung eines erträglichen und würdevollen Todes lenken (wenn angebracht)
Dem Versuch widerstehen, zu detailliert medizinische Sachverhalte darzustellen
Vorenthaltung lebensverlängender Maßnahmen bedeutet nicht Reduktion der Pflege und Fürsorge
Klare Darstellung der symptomatischen Behandlungsverfahren, wo und wie sie durchgeführt werden, wie und wann die Angehörigen Zugang zum Patienten erhalten
Wenn lebensverlängernde Maßnahmen nicht durchgeführt werden bzw abgesetzt werden: erläutern, dass der Tod des Patienten in der Folge auftreten kann
Wiederholt zeigen, dass der Patient oder die Angehörigen verstanden werden
Angehörige in ihren Emotionen unterstützen und bestärken, dass Patient und Familien über diese Gefühle sprechen sollen
Schweigen tolerieren und ertragen
Abschluss der Familienbesprechung
Allgemeines Verständnis über Erkrankung und Behandlung besteht bei allen Angehörigen
Explizit nachfragen, ob noch weitere Unklarheiten und Fragen bestehen
Konsens in allen wichtigen Fragen betonen
Den weiteren Behandlungsplan sicherstellen und verlässlich vereinbaren; Ansprechpartner benennen, eigene Erreichbarkeit garantieren

Kommunikation und Interaktion

Die Prozesse, die zu den oben dargestellten Entscheidungen führen, sind außerordentlich komplex und benötigen neben einer verständlichen und empathischen Kommunikation organisatorische und strukturelle Rahmenbedingungen (Janssens et al. 2012).
Entscheidungen zum medizinischen Vorgehen wie Maximaltherapie, Therapieverzicht, Therapiebegrenzung oder Therapiezieländerung müssen verständlich kommuniziert werden.
  • Die Ziele müssen klar formuliert werden.
  • Das Handeln sollte präzisiert werden (z. B. Abstellen des Beatmungsgerätes oder der Dialyse, ausreichende Sedierung).
  • Die Entscheidung muss begründet und dokumentiert werden (Janssens et al. 2012).
Entscheidungen zur Therapiezieländerung und Therapiebegrenzung können nur sinnvoll getroffen und umgesetzt werden, wenn sie sich auf die Einschätzung aller an der Behandlung beteiligten Ärzte und das multiprofessionelle Behandlungsteam stützen.
Eine Teambesprechung ist insbesondere bei Unklarheiten über die Prognose und die anzustrebenden Therapieziele hilfreich oder wenn die Behandlungssituation als besonders belastend empfunden wird. Hierbei sollten die unterschiedlichen Standpunkte und Erfahrungen aller in die Behandlung eingebundenen Berufsgruppen erarbeitet und diskutiert werden.
Bleibt ein Dissens bestehen, ist eine Ethikfallberatung angeraten. Diese kann nicht nur vom Team, sondern auch vom Patienten, vom Betreuer oder von den Angehörigen angefordert werden.
Stellungnahmen einer ethischen Fallberatung sind für den verantwortlichen Arzt nicht verbindlich, sondern Empfehlungen, die ihn und das Behandlungsteam in ihrer Entscheidung unterstützen sollen (Sold und Schmidt 2012).
Der Beratungsschwerpunkt liegt auf den Bewertungen von Heilungschancen, Therapiezielen, Lebensqualität und Belastungen. Dies trägt dazu bei, dass das weitere Vorgehen sich nicht am medizinisch Machbaren, sondern an den individuellen Behandlungspräferenzen, Lebensplänen und Wertvorstellungen des Patienten orientiert (Janssens et al. 2012).

Beispiel Herzinsuffizienz

Die Herzinsuffizienz wird mittlerweile als das führende Krankheitsbild des 21. Jahrhunderts angesehen. Sie ist durch einen chronischen Krankheitsverlauf gekennzeichnet. Hocheffektive medikamentöse Therapiekonzepte sowie die Entwicklung neuer komplexer Schrittmacherverfahren und auch die Weiterentwicklung mechanischer Kreislaufunterstützungssysteme haben in den vergangenen Jahren das Überleben und auch die Symptomatik schwer herzinsuffizienter Patienten trotz rückläufiger Transplantationszahlen deutlich verbessert. Dennoch sind regelhaft im Verlauf der Erkrankung stationäre Behandlungen erforderlich, die durch akute Dekompensationen bis hin zu lebensbedrohlichen Komplikationen der Grunderkrankungen verursacht werden (Janssens 2012).
Angesichts eines voraussehbaren langfristigen Behandlungsverlaufs (Abb. 3) sollten die Ärzte im ambulanten, aber v. a. auch im stationären Bereich die Patienten und ihre Angehörigen eingehend beraten und auf die möglichen Szenarien der Erkrankung im Sinne einer vorbereitenden Planung hinweisen (Janssens und Reith 2013). Der Intensivmediziner nimmt hier eine besondere Stellung ein, da er den Patienten in sehr schwierigen, z. T. lebensbedrohlichen Krankheitsphasen behandelt. An diesen Schnittstellen werden häufig einschneidende und prognosebestimmende Entscheidungen getroffen. Die Intensivmediziner sollten die Weichen für die postintensivmedizinische Phase stellen und entsprechende Hilfe und Unterstützung anbieten und vorbereiten. Nur eine sehr weitreichende Aufklärung ermöglicht es den Betroffenen, die Zustimmung oder Ablehnung zu einem Therapieangebot mit der gebotenen Sicherheit vorzunehmen (Janssens und Reith 2012).
Patienten mit einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz und/oder in der Endphase ihrer Erkrankung benötigen zwingend auch eine begleitende palliativ ausgerichtete Behandlung (Allen et al. 2012; Jaarsma et al. 2009). Maßnahmen in der Umsetzung einer palliativen Behandlung bei Patienten mit Herzinsuffizienz sind u. a. die in der Übersicht genannten (Jaarsma et al. 2009).
Maßnahmen einer palliativen Behandlung bei Patienten mit Herzinsuffizienz
  • Optimierung der evidenzbasierten Therapie
  • Empathische und sensible Kommunikation einer schlechten Nachricht
  • Vorbereitende patientenzentrierte Planung und Dokumentation der Behandlungspräferenzen des Patienten
  • Aufklärung und Beratung zum Selbstmanagement
  • Organisation einer multidisziplinären Unterstützung
  • Erkennen der terminalen Herzinsuffizienz
  • Regelmäßige Reevaluation der Therapieziele
  • Optimiertes Symptommanagement am Lebensende
  • Unterstützung der Angehörigen bei der Trauerarbeit
Das sorgsame Abwägen einer maximalen Therapie unter Einbeziehung aller Möglichkeiten der modernen Medizin gegen ein eher palliativ ausgerichtetes Vorgehen ist eine große Kunst und bedarf einer immensen Erfahrung des Intensivmediziners. Die Autonomie des Patienten bleibt hier höchstes Gebot.
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