Neurologische und neurochirurgische Patienten sollten – auch im prolongierten Weaning – rasch einer fachspezifischen Frührehabilitation zugeführt werden. Bereits während der intensivmedizinischen Behandlung im Akutkrankenhaus sollten aber rehabilitative Interventionen Teil des Behandlungskonzeptes sein, etwa die therapeutisch-aktivierende Pflege mit speziellen Lagerungstechniken, die basale Stimulation, Physiotherapie und Atmungstherapie.
In Deutschland gilt nach dem Sozialgesetzbuch der Grundsatz „Rehabilitation vor Pflege“! Daher sollte der kritisch kranke Patient nicht primär in die Pflege, sondern zunächst in die neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation verlegt werden, um vorhandenes Rehabilitationspotenzial auszuschöpfen, das Weaning von der Beatmung und/oder Trachealkanüle abzuschließen und Pflegeerleichterungen zu erreichen. Ziel der Rehabilitation ist die Erlangung einer größtmöglichen Teilhabe.
In vielen Frührehabilitationseinrichtungen gibt es Beatmungsplätze, aber nur in sehr wenigen auch die Möglichkeit einer anschließenden medizinisch-beruflichen Rehabilitation. Daher ist es auch für Intensivmediziner wichtig, das Behandlungsspektrum kooperierender Rehabilitationseinrichtungen zu kennen.
Um keine unberechtigten Hoffnungen zu wecken, sollte den Angehörigen bereits im Akutkrankenhaus eine realistische Prognose vermittelt werden.
Neurologische und neurochirurgische Patienten weisen eine hohe Morbiditätslast, Bewusstseinsstörungen und Immobilität auf, sodass sich das Weaning von der Beatmung bzw. der Trachealkanüle schwierig gestaltet und eine lange Behandlungsdauer auf der Intensivstation resultieren kann. Mit rehabilitativen Interventionen sollte daher bereits im Akutkrankenhaus begonnen werden. Zwar kann dieses Kapitel kein Frührehabilitationslehrbuch (Rollnik 2012a) ersetzen, es sollen aber grundlegende rehabilitative Ansätze und sozialmedizinisches Basiswissen vermittelt werden.
Da die rehabilitativen Möglichkeiten eines Akutkrankenhauses limitiert sind, sollten neurologische und neurochirurgische Patienten möglichst zügig in geeignete Frührehabilitationseinrichtungen verlegt werden, um ein optimales Outcome zu erreichen (Musicco et al. 2003). Dies gilt auch für Patienten im prolongierten Weaning (Rollnik et al. 2010; Oehmichen et al. 2012).
Enge Kontakte zwischen Akutmedizinern und Frührehabilitationseinrichtungen sind empfehlenswert, um den schwer betroffenen neurologischen und neurochirurgischen Patienten eine nahtlose Versorgungskette anbieten zu können und Informationsverluste zu vermeiden.
Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation und sozialmedizinische Grundlagen
Gesetzliche Grundlagen
In der neurologischen und neurochirurgischen Rehabilitation gibt es – im Vergleich mit anderen Indikationsgebieten (z. B. Orthopädie) – deutlich mehr Maßnahmenarten als die allgemein bekannte Anschlussheilbehandlung (AHB). Dies ist schon deswegen sinnvoll, weil viele neurologische Patienten nach Abschluss der Akutbehandlung noch so schwer betroffen sind, dass sie die Eingangskriterien für eine AHB, d. h. weitgehende Selbstständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens, gar nicht erfüllen. Diese Lücke schließt die neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation (Phase B), ohne die viele Patienten nach der Akutbehandlung in Pflegeeinrichtungen verlegt werden müssten. In Deutschland gilt aber der Rechtsgrundsatz, dass die Rehabilitation Vorrang vor Pflegeleistungen hat (§ 31 SGB XI). Dies ist ohne Zweifel sehr sinnvoll, weil durch die Rehabilitation Pflegebedürftigkeit reduziert oder sogar abgewendet werden kann. In einer eigenen Untersuchung besserten sich etwa 40 % der Frührehabilitanden so weit, dass sie in nachfolgende Rehabilitationsmaßnahmen übergeleitet werden konnten; nur ca. 20 % mussten nach der Frührehabilitation direkt in eine Pflegeeinrichtung verlegt werden (Rollnik und Janosch 2010). Diese Outcome-Daten wurden in einer multizentrischen Untersuchung bestätigt (Pohl et al. 2016).
Akutbehandlung und Frührehabilitation der Phase B
Die Verlegung von schwer betroffenen Patienten, in eine spezialisierte neurologische Frührehabilitationseinrichtung sollte auch im prolongierten Weaning so schnell wie möglich, d. h. nach Abschluss der unmittelbaren Akutbehandlung, erfolgen.
In einer Studie mit 1716 Schlaganfallpatienten konnte belegt werden, dass ein früher Beginn der Rehabilitation innerhalb der ersten Woche zu einem signifikant besseren Outcome führte als ein Beginn zwischen zwei und vier Wochen nach dem Ereignis (OR = 2,11) (Musicco et al. 2003).
In Deutschland orientiert sich die neurologische Rehabilitation an dem „BAR-Phasenmodell“, entwickelt von der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR 1995). Die einzelnen Behandlungsphasen unterscheiden sich nicht nur in den Patientencharakteristika, sondern auch hinsichtlich der leistungsrechtlichen Zuordnung. Im Einzelnen werden die Phasen A–F unterschieden. Unter der „Phase A“ versteht man die Primärbehandlung im Akutkrankenhaus. Von hier aus erfolgt dann die Verlegung in die Rehabilitationseinrichtung, wo die Behandlung als „Phase B“ (neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation), leistungsrechtlich ebenfalls Krankenhausbehandlung (Rollnik 2009a; Rollnik et al. 2011), fortgesetzt wird.
Neurologische Frührehabilitation der Phase B; Eingangskriterien (BAR 1995)
Bewusstlose bzw. qualitativ oder quantitativ schwer bewusstseinsgestörte Patienten (darunter auch solche mit einem sog. „apallischen Syndrom“) mit schwersten Hirnschädigungen als Folge von Schädel-Hirn-Traumata, zerebralen Durchblutungsstörungen, Hirnblutungen, Sauerstoffmangel (insbesondere mit Zustand nach Reanimation), Entzündungen, Tumoren, Vergiftungen etc.
Patienten mit anderen schweren neurologischen Störungen (z. B. Locked-in-, Guillain-Barré-Syndrom, hoher Querschnittslähmung), die noch intensivbehandlungspflichtig sind.
Es handelt sich bei der Verlegung eines Patienten in eine geeignete Frührehabilitationseinrichtung um eine Krankenhausdirektverlegung. Für die Einleitung der Frührehabilitation ist also keine Antragstellung (wie bei anderen Rehabilitationsmaßnahmen) erforderlich. Damit keine primäre Fehlbelegung entsteht, ist als Verlegungsdiagnose aber unbedingt eine neurologische oder neurochirurgische Diagnose erforderlich, z. B. eine „Critical Illness Polyneuropathie (CIP)“ (G62.8), die bei bis zu 70 % der kritisch Kranken beobachtet wird (Schmidt und Rollnik 2016). In der zitierten Studie korrelierte das Ausmaß der axonalen Schädigung (als Ausdruck der Schwere der CIP) übrigens mit der Rehabilitationsdauer.
Frührehateam mit Behandlungsleitung durch einen Facharzt für Neurologie, Neurochirurgie, Physikalische und rehabilitative Medizin oder Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzbezeichnung Neuropädiatrie, der über eine mindestens 3-jährige Erfahrung in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation verfügt. Im Frührehateam muss der neurologische oder neurochirurgische Sachverstand kontinuierlich eingebunden sein
Vorhandensein von auf dem Gebiet der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation besonders geschultem Pflegepersonal für aktivierend-therapeutische Pflege
Vorhandensein von folgenden Therapiebereichen: Physiotherapie/Krankengymnastik, Physikalische Therapie, Ergotherapie, Neuropsychologie, Logopädie/fazioorale Therapie
Mindestmerkmale:
Standardisiertes Frührehabilitations-Assessment in mindestens 5 Bereichen (Bewusstseinslage, Kommunikation, Kognition, Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Verhalten, Emotion) zu Beginn der Behandlung. Der Patient hat einen Frührehabilitations-Barthel-Index nach Schönle bis maximal 30 Punkte zu Beginn der Behandlung.
Wöchentliche Teambesprechung mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele.
Der vom Patienten benötigte Einsatz der Leistungen der therapeutischen Pflege (Waschtraining, Anziehtraining, Esstraining, Kontinenztraining, Orientierungstraining, Schlucktraining, Tracheostomamanagement, isolierungspflichtige Maßnahmen u. a.) und der Therapiebereiche erfolgt in unterschiedlichen Kombinationen von mindestens 300 Minuten täglich (bei simultanem Einsatz von zwei oder mehr Mitarbeitern dürfen die Mitarbeiterminuten aufsummiert werden) im Durchschnitt der Behandlungsdauer der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation. (…)
Die Forderung, 300 min (!) Therapie am Tag zu erbringen, macht deutlich, dass ein Akutkrankenhaus eine wie in der Prozedur geforderte Frührehabilitation in der Regel nicht leisten kann. Als wichtiges Eingangskriterium gilt der Frührehabilitations-Barthel-Index (Abschn. 2.4), der ≤30 sein muss, was bei den allermeisten intensivmedizinisch behandelten neurologischen Patienten der Fall sein dürfte.
In besonderer Weise geht die Definition des OPS 8–552 auch auf das Behandlungsteam ein:
Die Teamorientierung in der neurologischen Rehabilitation, d. h. der multidisziplinäre Austausch über das Rehabilitationspotenzial, die Festlegung von realistischen, teilhabeorientierten Zielen und die darauf abgestimmte Modifikation des Therapieplans, ist entscheidend für den Therapieerfolg! In diesem Team ist die therapeutisch-aktivierende Pflege (durch geschultes Personal) essenziell.
Weaning in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation
Eigene Daten belegen, dass 70–90 % der mit Beatmung aufgenommenen Frührehabilitanden primär erfolgreich geweant werden können (Rollnik et al. 2010, 2017a). Nach ca. zweiwöchiger Beatmungsdauer im Akutkrankenhaus gelingt das Weaning im Mittel nach zwei bis drei Wochen neurologischer Frührehabilitation (Rollnik et al. 2010; Schmidt et al. 2018). Multicenterstudien konnten eine Erfolgsquote von über 70 % bei der Beatmungsentwöhnung bestätigen (Oehmichen et al. 2012; Schmidt et al. 2018).
Diese Ergebnisse sprechen dafür, Patienten nicht erst dann in die Frührehabilitation zu verlegen, wenn die Beatmungsentwöhnung abgeschlossen ist. Vielmehr kann im prolongierten Weaning auch eine frühere Verlegung erfolgen, damit der Patient bereits von den therapeutischen Möglichkeiten in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation profitiert.
Eine aktuelle Strukturerhebung zeigt, dass im gesamten Bundesgebiet mittlerweile Frührehabilitationseinrichtungen mit Weaningzentren entstanden sind (Rollnik et al. 2020). Auch eine S2k-Leitlinie zum prolongierten Weaning von neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitanden wurde mittlerweile publiziert (Rollnik et al. 2017b). Die hierin enthaltenen Empfehlungen lassen sich wie folgt zusammenfassen:
Übersicht
Ziele der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation umfassen das Erreichen bzw. die Verbesserung von vegetativer Stabilität, Atemfunktion, Vigilanz und Bewusstsein, Schluckfunktion, Kommunikations-/Interaktionsfähigkeit, Motorik/Sensorik, Kognition, Emotion sowie Selbsthilfefähigkeit.
Beatmete Patienten mit Erkrankungen des zentralen und/oder peripheren Nervensystems und/oder (neuro-)muskulären Erkrankungen sollten so früh wie möglich in eine neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitationseinrichtung mit intensivmedizinischer und Weaningkompetenz verlegt werden.
In der Frührehabilitation muss ein multiprofessionelles Behandlungsteam mit neurorehabilitativer Erfahrung vorhanden sein.
Nicht-invasive Beatmungsformen sollten bei Patienten mit neurogener Dysphagie oder prolongierter Vigilanzminderung und einer hohen Aspirationsgefahr nicht eingesetzt werden. Bei diesen Patienten sollte die geblockte Trachealkanüle als Beatmungszugang so lange verbleiben, bis keine Makroaspirationsgefahr mehr besteht.
Im prolongierten Weaning von neurologischen Frührehabilitanden können Entwöhnungsstrategien mit schrittweise ausgeweiteten Spontanatmungsphasen eingesetzt werden.
Frührehabilitanden gelten als erfolgreich von der Beatmung entwöhnt, wenn sie vollständig ohne Atemunterstützung (inkl. NIV) auskommen.
Beim prolongierten Weaning in der Frührehabilitation sollten ein Dysphagie- und Trachealkanülenmanagement, Sprachtherapie, Atmungstherapie, psychologische Begleitung und eine palliativmedizinische Versorgung sichergestellt sein. (Rollnik et al. 2017b)
Weiterführende neurologische Rehabilitation
Wenn sich der Frührehabilitand in der Behandlungsphase B weiter bessert – die Dokumentation dieser Besserung erfolgt durch den Frührehabilitations-Barthel-Index (Abschn. 2.4) –, kann eine Weiterbehandlung in der Phase C oder sogar D (Anschlussrehabilitation bzw. Anschlussheilbehandlung – AHB) erfolgen. Leistungsrechtlich handelt es sich hierbei nicht mehr um eine Krankenhaus-, sondern eine Rehabilitationsbehandlung, für die ein Antrag (Phase C) bei der Krankenkasse bzw. der gesetzlichen Rentenversicherung (Phase D bei noch nicht berenteten Patienten) zu stellen ist. Voraussetzung für die Phase D (zumeist AHB) ist, dass der Rehabilitand in den Aktivitäten des täglichen Lebens Selbständigkeit erreicht hat.
Unter der Phase E versteht man v. a. medizinisch-berufliche (und auch ambulante) Rehabilitationsleistungen. Kostenträger für die medizinisch-berufliche Rehabilitation ist die gesetzliche Rentenversicherung bzw. die Bundesagentur für Arbeit. Auch hier ist zuvor eine Antragstellung erforderlich. Bei der medizinisch-beruflichen Rehabilitation handelt es sich – bei korrekter Indikationsstellung – um eine sehr erfolgreiche Rehabilitationsform mit dem Ziel der beruflichen Teilhabe. In einer multizentrischen Untersuchung zeigte sich, dass zwei Jahre nach Abschluss der Maßnahme ca. 80 % dem ersten Arbeitsmarkt zugeordnet werden konnten (Rollnik et al. 2014).
Unter der Phase F versteht man v. a. die „funktionserhaltende Dauerpflege“ in dafür spezialisierten Pflegeeinrichtungen (sog. „Phase F-Einrichtungen“). Diese kommt z. B. für Heimbeatmete und Rehabilitanden mit Trachealkanüle in Frage.
Abb. 1 stellt die möglichen Pathways im Phasenmodell dar. Wichtig ist, dass nicht zwingend eine Phase auf die andere folgen muss. So kann sich z. B. ein Rehabilitand nach der Frührehabilitation der Phase B so rasch verbessern, dass gleich eine Anschlussheilbehandlung folgen kann.
Abb. 1
Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation (FRB = Frührehabilitations-Barthel-Index). (Nach BAR 1995)
×
Frührehabilitations-Barthel-Index (FRB)
Als wichtigstes Assessment für die korrekte Phasenzuordnung, nicht nur in der Frührehabilitation, sondern auch in nachfolgenden Rehabilitationsphasen, gilt der Frührehabilitations-Barthel-Index (FRB; Tab. 1) (Rollnik 2011; Pohl et al. 2010).
Tab. 1
Frührehabilitations-Barthel-Index (FRB)
Einstufung nach dem Frührehabilitations-Index (FI):
Der Medizinische Dienst (MD) gründet seine Entscheidungen auf den FRB, auch wenn andere Instrumente vorgeschlagen wurden, um rehabilitative Fortschritte und Outcome zu erfassen (Rollnik et al. 2012). Der FRB liegt in unterschiedlichen Versionen vor und gliedert sich in einen Frührehabilitation-Index (FRI) (Rollnik 2011; Pohl et al. 2010) und einen Barthel-Index (BI). Während im Frührehabilitations-Index nur Minuspunkte vergeben werden (z. B. absaugpflichtiges Tracheostoma 50 Maluspunkte), ergibt der Barthel-Index Pluspunkte. Der Barthel-Index drückt das Ausmaß der Selbstständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens („Activities of Daily Living“ – ADL) aus. Je höher der Punktwert (Spannbreite 0–100), desto unabhängiger ist der Patient, d. h. desto weniger Hilfe benötigt er im Alltag. Der Barthel-Index kann in späteren Rehabilitationsphasen auch zur Verweildauerabschätzung herangezogen werden (Rollnik 2009b).
Anwendungsbeispiel für den Frührehabilitations-Barthel-Index (FRB)
Frührehabilitations-Index (FRI): −50 Punkte wegen eines absaugpflichtigen Tracheostomas
Barthel-Index (BI): +50 Punkte
Summe Frührehabilitations-Barthel-Index (FRB): 0 Punkte
Der Patient ist also der Frührehabilitationsphase B (≤30) zuzuordnen.
Krankheitsbilder in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation
„Apallisches Syndrom“ (G93.80)
Klinisches Bild
Neurologen scheuen die „Diagnose“ des „apallischen Syndroms“, da diese oft nicht zutreffend ist. Der Begriff „Syndrom“ drückt schon aus, dass keine Aussagen zur Ätiologie mit ihm verbunden sind. Definitionsgemäß versteht man unter einem „apallischen Syndrom“ einen subakuten oder chronischen Ausfall sämtlicher Funktionen des zerebralen Kortex (= Pallium) und damit der Großhirnfunktion (Lücking 1977). Dies trifft nur bei einem geringen Prozentsatz der Patienten wirklich zu, sodass es sinnvoller erscheint, die syndromalen Begriffe einer Bewusstseinsstörung zu verwenden, insbesondere Koma, „Unresponsive Wakefulness Syndrome“ (UWS, Syndrom der reaktionslosen Wachheit, bei Fehlen jeglicher Interaktion mit der Umwelt) und „Minimally Conscious State (MCS)“ (Syndrom des minimalen Bewusstseins, einfache Interaktion). Eine Übersicht dazu findet sich in Tab. 2 (Rollnik und Altenmüller 2014). Bereits der Nachweis von kortikalen somatosensibel evozierten Potenzialen (SSEP) schließt ein „apallisches Syndrom“ aus.
Tab. 2
Einteilung der Bewusstseinsstörungen. Beim Minimally Conscious State (MCS) differenziert man noch ein MCS+, bei dem der Patient bereits (einfache) Aufforderungen befolgt, und ein MCS– (Rollnik und Altenmüller 2014)
Koma
Unresponsive Wakefulness Syndrome (UWS)
Minimally Conscious State (MCS)
MCS–
MCS+
Reflexartige Verhaltensmuster
+
+
−
−
Augenöffnung
−
+
+
+
„low-level behavioral responses“ (z. B. visuelle Fixation, gerichtete Reaktion auf Schmerzreize, adäquate emotionale Reaktionen)
−
−
+
+
„high-level behavioral responses“ (z. B. Befolgen einfacher Aufforderungen)
−
−
−
+
Des Weiteren wird dem „apallischen Syndrom“ häufig eine Irreversibilität unterstellt. Diese Annahme trifft bei Weitem nicht in allen Fällen zu:
„Apallische Syndrome“ traumatischer Genese können sich innerhalb von 12 Monaten zurückbilden, bei nichttraumatischer Genese (z. B. hypoxischer Hirnschaden) zeigt eine Persistenz von mehr als 3 Monaten eine schlechte Prognose an (Hagel und Rietz 1998).
Nach schwersten Hirnschädigungen wird klinisch oft zunächst ein komatöses Bild beobachtet, das dann in ein UWS oder MCS übergehen kann. Die Krankenbeobachtung Bewusstseinsgestörter ist eine Teamaufgabe, bei der das Pflegepersonal besonders gefordert ist. Pflegende verbringen viel mehr Zeit am Patienten als Therapeuten und Ärzte. Dennoch ist es wichtig, alle Mitarbeiter des Teams zu schulen, damit sie Remissionszeichen (Hinweise auf eine Interaktion mit der Umwelt) erkennen und reproduzieren können. Die korrekte Klassifizierung von Bewusstseinsstörungen ist prognostisch von großer Bedeutung und kann z. B. mit der Koma-Remissionsskala erfolgen (Boltzmann et al. 2021).
Remissionszeichen beim Wachkoma (Hagel und Rietz 1998). Diese Remissionszeichen sprechen für einen Übergang vom UWS zum MCS, da Interaktionen mit der Umwelt (z. B. Reaktionen auf Schmerzreize) beobachtet werden können
Schmerzreaktionen mit Grimassieren und ungerichteten Abwehrbewegungen
Augenfolgebewegungen und Fixieren von Gesichtern oder Gegenständen
Greifbewegungen
Bei Patienten, bei denen ein „apallisches Syndrom“ vermutet wird, sollten neben einer neurologischen Konsiliaruntersuchung auch neurophysiologische Untersuchungen (EEG, evozierte Potenziale) und eine Bildgebung veranlasst werden. Abb. 2a zeigt das MRT eines Patienten mit einem schweren hypoxischen Hirnschaden, Abb. 2b das zugehörige EEG.
Abb. 2
a Kranielle Magnetresonanztomografie (MRT) einer 58-jährigen „apallischen“ Patientin im UWS. Die T2-FLAIR-Sequenzen zeigten sechs Wochen nach hypoxischem Hirnschaden ausgedehnte Signalalterationen in den Bereichen, die eine besonders geringe Ischämie-Toleranz aufweisen, nämlich Kortex, Thalamus und Basalganglien. b Dazu korrespondierendes EEG mit einem Burst-Suppression-Muster, das die Annahme einer infausten Prognose unterstützt. Die Patientin verstarb wenige Wochen später unter palliativmedizinischer Begleitung
×
Der Begriff „apallisches Syndrom“ sollte auch deswegen nur äußerst zurückhaltend verwendet werden, weil solchen Patienten oft jegliches Rehabilitationspotenzial abgesprochen wird. Nicht selten sind „apallische Syndrome“ jedoch reversibel. Zumindest können rehabilitative Therapien zu einer Pflegeerleichterung beitragen (Wheatley-Smith et al. 2012), auch dies stellt ein legitimes Rehabilitationsziel dar.
Andere Komata und Differenzialdiagnosen
Die Differenzialdiagnose der Komata ist überaus vielgestaltig, hier sei auf das Kap. „Koma, metabolische Störungen und Hirntod“ verwiesen. Wegen ihrer Bedeutung für die neurologische Rehabilitation sollen hier jedoch noch kurz 2 Syndrome besprochen werden: das Locked-in-Syndrom und der akinetische Mutismus.
Beim akinetischen Mutismus (R41.8) liegt eine erhebliche Frontalhirnschädigung vor (Abb. 3). Hierdurch kommt es zu einer extremen Antriebsstörung. Die Patienten wirken dabei wach, machen jedoch spontan keine sprachlichen, motorischen oder emotionalen Äußerungen. Durch Beobachtung der Patienten gelingt es aber rasch, ein „apallisches Syndrom“ auszuschließen, da die Patienten zumindest schwache Reaktionen auf ihre Umwelt zeigen. Auch Abwehrbewegungen bei starken Schmerzreizen sind in der Regel erhalten.
Abb. 3
Kranielle Computertomografie (CCT) einer 73-jährigen Patientin mit akinetischem Mutismus nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma. Beidseits frontal zeigen sich ausgedehnte Kontusionsfolgen
×
Dem Locked-in-Syndrom (G83.5) liegt eine schwere Hirnstammschädigung zugrunde. Dadurch kommt es zu einer Tetraparese, einem Ausfall der Hirnnervenfunktionen (mit Ausnahme der vertikalen Augen- und Lidbewegungen, über die evtl. eine Kommunikationsbasis erarbeitet werden kann) und der Hirnstammreflexe.
Durch den Ausfall der Hirnstammreflexe beim Locked-in-Syndrom kann es zu einer Verwechslung mit dem dissoziierten Hirntod kommen. Ein EEG ist in solchen Fällen einer ausgedehnten infratentoriellen Schädigung nach den „Richtlinien zur Feststellung des Hirntods“ obligat, um diese Differenzialdiagnose ausschließen zu können.
Therapieansätze in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation
Neurobiologische Grundlagen
Das zentrale Nervensystem verfügt über die Fähigkeit der neuronalen Plastizität. Dieser liegen Mechanismen wie Vikariation (Funktionswiederherstellung durch eine andere Hirnregion), Plastizität kortikaler Repräsentationsfelder, kollaterale Aussprossung, synaptische Plastizität und sogar Neuroneogenese zu Grunde, die nach einer Hirnschädigung angeregt werden und zu einer Funktionswiederherstellung beitragen (Hummelsheim 1998; Nelles 2004; Gutenbrunner und Glaesener 2007). Die neurologische Rehabilitation macht sich diese Fähigkeit des Gehirns zunutze.
Um die neuronale Plastizität durch Übung optimal anzuregen, sollten folgende Therapieprinzipien beachtet werden (Hummelsheim 1998; Nelles 2004; Gutenbrunner und Glaesener 2007):
1.
Repetition: Die Frage, wie oft eine Übung wiederholt werden soll, ist nicht allgemeinverbindlich zu beantworten und auch nicht entscheidend. Beim motorischen Lernen ist die Wiederholungszahl – das zeigt bereits die Alltagserfahrung von Gesunden – nicht nur abhängig von der Komplexität der motorischen Anforderung, sondern vor allem auch der individuellen Lernfähigkeit. Es gibt bei rehabilitativen Interventionen keine klare Dosis-Wirkungsbeziehung! Zudem sind Pausen essenziell, z. B. der Nachtschlaf, um motorisches Lernen zu konsolidieren.
2.
Shaping: Mit Shaping ist die sukzessive Steigerung der Anforderungen gemeint. Wichtig ist, das Tempo an den Lern- bzw. Therapieerfolg anzupassen, damit es nicht zu einer Über- aber auch keiner Unterforderung kommt.
3.
Aktivitäts- und Teilhabeorientierung (Aufgabenorientierung): Hierunter ist zu verstehen, dass nicht nur isolierte Teilschritte eines Bewegungsablaufs geübt werden, sondern komplexe Aktivitäten unter verschiedenen Kontextbedingungen. Das Gehirn plant Aktivitäten zielorientiert, z. B. das Gehen: Dieses wird beim aufgabenorientierten Üben nicht als isolierte Bewegung, z. B. der Fußhebung und -senkung, trainiert, sondern konkret durch das Gehen unter verschiedenen Bedingungen.
Medikamente in der Rehabilitation
Zu unterscheiden sind im Folgenden Einflüsse von Begleitmedikamenten und der gezielte Einsatz von Pharmaka zur Förderung der Rehabilitation.
Während der gezielte Einsatz von Pharmaka zur Verbesserung des Outcomes noch nicht generell empfohlen werden kann (z. B. dopaminerge Substanzen), ist von einer Reihe von Medikamenten bekannt, dass sie einen negativen Einfluss auf die Rehabilitation haben. Hierzu gehören insbesondere: Neuroleptika, Benzodiazepine, Barbiturate, Phenytoin, Clonidin und Prazosin (Paolucci und De Angelis 2006). Bei diesen „detrimental drugs“ ist belegt, dass sie die neuronale Plastizität einschränken und das Outcome verschlechtern können.
Der Einsatz von Benzodiazepinen und Neuroleptika („detrimental drugs“) als Hypnotika oder Sedativa sollte in der Rehabilitation möglichst vermieden werden!
Kontrovers wird eine Amantadin-Medikation nach Schädel-Hirn-Trauma (SHT) diskutiert (Hughes et al. 2005; Kraus et al. 2005), ein genereller und unkritischer Einsatz kann nicht empfohlen werden. Die Erfahrung lehrt aber, dass die orale Gabe von 200–300 mg/Tag Amantadin nach SHT Vigilanz und Antrieb (vielleicht auch Outcome) verbessern kann. Wir setzen Amantadin bei ausgewählten SHT-Patienten mit schwerer Antriebsminderung ein und beobachten bei nur geringen Nebenwirkungen oft ein Ansprechen.
Die Depression ist ein häufiger Begleiter von Erkrankungen des Gehirns, nach Schlaganfall leiden daran bis zu 60 % der Patienten (Lenzi et al. 2008). Es ist bekannt, dass Depressive ein deutlich schlechteres Outcome als nicht depressive Rehabilitanden haben (Paolucci et al. 2001); nur eine konsequente antidepressive Behandlung kann das Rehabilitationsergebnis verbessern (Bilge et al. 2008).
Bei Symptomen einer Depression sollten daher moderne Antidepressiva (z. B. Escitalopram 5 mg Startdosis, 10 mg Zieldosis) permissiv eingesetzt werden.
Therapeutisch-aktivierende Pflege
Der therapeutisch-aktivierenden Pflege kommt eine große Bedeutung in der Frührehabilitation zu. Eine allgemein verbindliche Definition oder gar Abgrenzung von Grund- und Behandlungspflege zu finden, fällt schwer. Eine Annäherung könnte wie folgt lauten:
Die Maßnahmen der therapeutischen Pflege sind darauf ausgerichtet, den Patienten im Hinblick auf Vigilanz, Kommunikation, bewusste Wahrnehmung und absichtsvolle Handlungen zu stimulieren, ungerichtete und unspezifische Unruhe zu mindern, seine eigenen Aktivitäten zu erkennen, zu unterstützen und auszubauen. Grundsätzlich wird der Patient in alle Verrichtungen aktiv einbezogen, wobei sich Art und Umfang nach den jeweiligen Ressourcen/Fähigkeiten sowie den Beeinträchtigungen richten. Selbsthilfetraining zur Anbahnung der Selbstpflegefähigkeit findet auch durch die therapeutische Gestaltung von Alltagssituationen (Körperpflege, Anziehen, Nahrungsaufnahme, Mobilisation usw.) statt. Bei jeder pflegerischen Verrichtung wird mit dem Patienten verbal/nonverbal, mimisch/gestisch und taktil Kontakt aufgenommen. Bei Patienten im Wachkoma bzw. frühen Remissionsphasen erfolgt dies immer mit einer Initialberührung, begleitet von einer kurzen verbalen Begrüßung. Vor und bei jeder Verrichtung wird beobachtet, ob der Patient den Kontakt erwidern kann; es wird beobachtet, inwieweit er während der Handlung aufmerksam ist. Willentliche Reaktionen des Patienten werden einbezogen; wenn sie adäquat zur vorgenommenen Handlung sind, werden sie gefördert und ausgebaut. Alle Handlungen, bei denen zunächst keine Unterstützung durch den Patienten erfolgt, werden in Teilsequenzen „geführt“ durchgeführt. Die Prinzipien der verbalen, taktilen Vorbereitung und Stimulation sowie das „Führen“ dienen der Verbesserung der Wahrnehmung und damit auch der kognitiven Stimulation (Himaj et al. 2011).
Besonders wichtig sind Lagerungstechniken, z. B. zur Spastikhemmung, aber auch Verfahren der sog. „basalen Stimulation“. Hierbei ist es wichtig, dass multidisziplinär ein gemeinsames Konzept zur Versorgung schwer betroffener neurologischer Patienten erarbeitet wird. Ziel aller pflegerischen Maßnahmen ist die Erreichung einer möglichst großen Selbstständigkeit des Patienten in seinen alltagspraktischen Fähigkeiten (z. B. Mobilität, Nahrungsaufnahme).
Lagerungstechniken
Die Lagerung muss individuell an den Patienten angepasst sein und vom gesamten interdisziplinären Team in gleicher Weise durchgeführt werden. Lagerungen sollen dem Patienten helfen, die Körperwahrnehmung zu verbessern und aktive Bewegungen durchzuführen. Weitere Ziele sind Vermeidung von Dekubiti, Kontraktur- und Gelenkfehlstellungsprophylaxe, Tonussenkung (Spastikreduktion) und Pneumonieprophylaxe. An dieser Stelle sei auch kurz auf die in der Intensivmedizin verbreiteten Wechseldrucksysteme zur Dekubitusprophylaxe eingegangen.
Der Nutzen von Wechseldruckmatratzen zur Dekubitusprophylaxe wird schon seit Jahrzehnten kontrovers diskutiert (Conine et al. 1990). Aus rehabilitativer Sicht sind sie vor allem deshalb problematisch, weil sie zu einer sensorischen Deprivation führen (Thome 2003), die sich ungünstig auf den Rehabilitationsprozess auswirken kann.
Die Lagerungen sollten nicht rein statisch erfolgen. Vielmehr muss dem Patienten durch die Lagerung die Möglichkeit gegeben werden, sich trotz der bestehenden Defizite aktiv zu bewegen. Die Lagerung soll die Bewegungen des Patienten nicht behindern, sondern ermöglichen und unterstützen. Zuerst bietet man daher dem Patienten Lagerungen an, die Aktivitäten erleichtern!
Durch eine dem Patienten angepasste Lagerung kann der Tonus maßgeblich beeinflusst werden, sodass Spastik gehemmt oder zumindest reduziert wird. Spastik ist nicht nur schmerzhaft für den Patienten, sondern verringert auch die Einsetzbarkeit gelähmter Extremitäten, sodass eine erhaltene Willkürmotorik behindert wird.
Bei komatösen neurologischen Patienten hat sich eine Oberkörperhochlagerung von 30° zur Hirndrucksenkung, aber auch zur Reduktion respiratorischer Komplikationen bewährt (Abb. 4).
Abb. 4
a–c Komatöser, beatmeter Patient. a Seitlagerung mit 30° Oberkörperhochlagerung, in leichter Schrittstellung mit Lagerung beider Füße zur Spitzfußprophylaxe. b Seitlagerung mit 30° Oberkörperhochlagerung. c Seitlagerung mit 30° Oberkörperhochlagerung
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Neben der Seitlagerung wird auch die Rückenlagerung (Abb. 5) durchgeführt, bei der allerdings das Risiko der Entwicklung von sakralen Dekubiti besteht
Abb. 5
Lagerung in Rückenlage mit Hochlagerung der Arme wegen Ödemen
. Wenn kein regelmäßig Lagenwechsel erfolgt.
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Basale Stimulation
Unter basaler Stimulation versteht man die Förderung und Erhaltung der Wahrnehmung, Bewegung und Kommunikation des Patienten. Um dem Patienten ein intaktes und vollständiges Körpergefühl zu ermöglichen, werden ihm verschiedene basale Stimuli angeboten. Diese Angebote können eine dem Körper nachgeformte Ganzkörperwäsche (Abb. 6), ein bekannter Geruch, Geschmack oder auch die Darbietung akustischer Reize (z. B. Lieblingsmusik) sein. Daher ist es ganz wichtig, die Angehörigen nach Vorlieben des Patienten zu befragen.
Abb. 6
Ganzkörperwaschung
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In der Pflege, aber auch bei anderen therapeutischen Kontakten sollte der Zugang zum Patienten über die gleichzeitige Ansprache, Berührung und motorische Führung bei Sichtkontakt (wenn möglich) erfolgen (Gobiet und Gobiet 1999). Alle Handlungen, die am und in der direkten Gegenwart des Patienten geschehen, müssen zuvor angekündigt werden. Ansprache und Kontaktaufnahme erfolgen bei Hemisymptomatik immer von der betroffenen Seite aus.
Physiotherapie in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation
Physiotherapie ist von fundamentaler Bedeutung in der neurologischen Frührehabilitation. Über die notwendige Behandlungsfrequenz lassen sich keine definitiven Aussagen treffen. Sicher ist, dass sich in Studien keine strenge Dosis-Wirkungs-Beziehung belegen lässt, „viel“ bringt also auch nicht unbedingt „viel“ (Rollnik 2004). Dessen ungeachtet fordert die Prozedur „neurochirurgische Frührehabilitation“ (G-DRG; Abschn. 2.2) 300 min Therapie pro Tag, wobei der Anteil der Physiotherapie daran jedoch nicht spezifiziert wird. An unserer Einrichtung gilt die Regel, dass ein schwer betroffener Frührehabilitand mindestens zwei physiotherapeutische Einzelbehandlungen (je 30 min) pro Tag erhält.
Die Aufgaben und Ziele der Physiotherapie lassen sich grob in Tab. 3 darstellen.
Tab. 3
Aufgaben und Ziele der Physiotherapie in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation. (Nach Greul 1995)
– Erhaltung der Dehnfähigkeit kontraktiler Gewebsstrukturen und des Gelenkspiels
Drehen und Mobilisation
– Schulung und Erlernen funktioneller Bewegungsabläufe der betroffenen Körperseite
– Selbstständige Bewegung der Extremität
– Freies Sitzen
– Stehen
Für die Therapie wird der Patient vorsichtig in eine Position gebracht, die die Behandlung positiv unterstützt oder die es ihm erleichtert mitzuarbeiten. Dann kann ein an den Patienten angepasstes Bewegen erfolgen. Dabei sollte es sich nicht um ein passives Durchbewegen handeln, sondern vielmehr ein aktivierendes Bewegen.
Beim Bewegen ist es wichtig, den Patienten nicht passiv zu bewegen, sondern dem Patienten die Möglichkeit zu geben, dass er sich auf die Bewegungen einlassen kann.
Der Therapeut vermittelt dem Rehabilitanden nur den Ansatz einer Bewegung, die er dann möglichst selbstständig initiieren sollte. Dadurch wird erreicht, dass eine Erinnerung an motorische Funktionen stattfindet, möglichst durch häufige aktive Repetition. Repetition ist die Grundlage aller übenden Verfahren und regt die kortikale Plastizität an – ein wichtiges neurophysiologisches Substrat der Funktionswiederherstellung (Rollnik 2004).
Hände, Füße und der Mund sollten sehr frühzeitig Beachtung in der Therapie erhalten, da diesen große kortikale Repräsentationsareale zugeordnet sind. So kann man den Patienten z. B. sehr gut eine Bewegung der Hand zum Mund initiieren lassen (Abb. 7 und 8).
Abb. 7
a, b Präsentation der Hand am Mund. a Vorbereitung. b Erste Kontaktaufnahme der Hand mit dem Mund
Abb. 8
Bewegungsanbahnende Übungen, auch zur Kontrakturprophylaxe
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Für den Erhalt der Gelenkbeweglichkeit ist es auch wichtig, dass die Muskulatur ihre physiologische Länge behält (Abb. 8). Durch frühzeitige Aktivierung und Bewegung über das gesamte Bewegungsausmaß kann einer Muskelverkürzung vorgebeugt werden. Durch ein frühzeitiges Aktivieren der Muskulatur wird auch das Risiko von Spastizität reduziert. Durch besondere Behandlungstechniken (nach Bobath) wird darüber hinaus der Spastik entgegengewirkt.
In diesem Zusammenhang soll auch darauf hingewiesen werden, dass sich eine spastische Tonuserhöhung bei zentralen Lähmungen in der Regel erst im Verlauf von Wochen einstellt. Nach Rückenmarkschädigungen liegt z. B. initial ein sog. „spinaler Schock“ vor, der mit Areflexie und schlaffen Paresen einhergeht. Dennoch muss die Physiotherapie bereits in der Akutphase einsetzen, um einer erst Wochen später einsetzenden Spastik entgegenzuwirken (z. B. mit Methoden aus der Bobath-Lehre).
Stärkung der Atemmuskulatur und Pneumonieprophylaxe sind ebenfalls Aufgaben der Physiotherapie. Zur Anwendung kommen hier Interkostalausstreichungen (Abb. 9a), Packegriffe, manuelle und mechanische Vibrationen, Kontaktatmung (Abb. 9b), unterschiedliche Lagerungen und das frühzeitige Vertikalisieren des Patienten.
Abb. 9
a, b Behandlung der Atemmuskulatur. a Interkostalausstreichungen. b Kontaktatmung
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Die Patienten sollten nach Absprache mit den Ärzten möglichst früh an die Bettkante mobilisiert werden. Die Vertikalisierung findet unter striktem Monitoring statt (Abb. 10). Durch diese frühzeitige Mobilisation kann eine Steigerung des Wachheitsgrades, eine veränderte und vertiefte Atmung, eine Tonusregulierung durch die Aktivierung der autochthonen Rückenstrecker und ein Kreislauftraining erreicht werden.
Abb. 10
Vertikalisieren eines beatmeten Patienten mit 2 Therapeuten
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Während jeder Therapie muss auf die korrekte Stellung der Gelenkpartner zueinander geachtet werden, da sonst Schmerzen auftreten können. Auf Schmerz wiederum reagiert der Patient kontraproduktiv mit einer Abwehrspannung und Tonuserhöhung.
Atmungstherapie
In den letzten 15 Jahren hat sich als wichtige, neue therapeutische Disziplin die Atmungstherapie etabliert, vor allem im prolongierten Weaning (Rollnik et al. 2017b; Schönhofer et al. 2019). In einer eigenen Untersuchung über den Einfluss der Atmungstherapie auf die Pneumonierate in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation konnte zwar keine niedrigere Inzidenz belegt werden, allerdings waren die Patienten im Vergleich zu einem historischen Kontrollkollektiv deutlich schwerer betroffen (Schmidt et al. 2019). Immerhin konnte die Studie einen günstigen Einfluss der Dysphagietherapie belegen (Schmidt et al. 2019).
Pflegekräften, Logopäden und Physiotherapeuten steht die Weiterbildung Atmungstherapie offen. Unter ärztlicher Aufsicht und durch Delegation besetzt die Atmungstherapie Tätigkeitsfelder in der Beatmungsmedizin und Prophylaxe pulmonaler Infekte (z. B. der ventilatorassoziierten Pneumonie, VAP). Atmungstherapeuten arbeiten in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation in einem multidisziplinären Team, zusammen mit Ärzten, Logopäden, Physiotherapeuten und Pflegenden (Rollnik et al. 2017b).
Auch in der Befundung und Diagnostik übernimmt die Atmungstherapie unterstützende Aufgaben, u. a. Blutgasanalysen, transkutane Kapnometrien, Spirometrie- bzw. Peak-Cough-Flow-Messungen und die Auskultation der Lunge. Zum therapeutischen Spektrum gehören beispielsweise das Atemwegs- und Sekretmanagement, atemtherapeutische Maßnahmen, die pneumologische Rehabilitation, Raucherentwöhnung, Aerosoltherapie, Sauerstofftherapie, Trachealkanülenmanagement, Schulung und Anleitung von Patienten, Angehörigen und Personal sowie die Palliativbetreuung zur Symptomkontrolle (Schönhofer et al. 2019).
Besonders in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation nehmen das Weaning von einer invasiven Beatmung (seltener von einer nicht-invasiven, auf Grund der regelhaft bei neurologischen Patienten prävalenten Dysphagie) und die Einbindung in das Entlassungsmanagement bei Langzeitsauerstofftherapie (LTOT), die Einstellung auf eine Heimbeatmung bei frustranem Weaning (Kategorien 3bI, 3bII und 3cI nach Schönhofer et al. 2019) und die Umstellung von einer invasiven auf eine nicht-invasive Beatmung einen großen Raum der täglichen Arbeit ein.
Je nach Störungsbild, Komorbiditäten und Klinik werden neurologische Patienten kontinuierlich oder diskontinuierlich vom Respirator entwöhnt (Rollnik et al. 2017b). Der jeweilige Beatmungsmodus sowie die Inhalations- und Sauerstofftherapie werden täglich an die individuelle Belastbarkeit des Patienten angepasst. Zur Atelektasen- und Pneumonieprophylaxe werden bestimmte Lagerungen (s. Abb. 11, 12 und 13), Mobilisation sowie aktive und passive Atemübungen und Atemtrainer angeboten. In den Bereich des Sekretmanagements fallen die Aufrechterhaltung der mukoziliären Clearance, welche häufig bei intubierten und kanülierten Patienten eingeschränkt ist, sowie die tussive Clearance, welche ggf. mittels Cough Assist unterstützt werden kann (Rollnik et al. 2017b; Schönhofer et al. 2019).
Die Frühmobilisation sowie das Dysphagie- und Trachealkanülenmanagement stellen für das Weaning einen wichtigen Faktor dar (Rollnik et al. 2017b). Je nach Belastbarkeit können Therapien so abgestimmt werden, dass physiotherapeutische Interventionen, wie Steh- oder Gangtraining, auch unter laufender Beatmung stattfinden können. Durch Entblocken der Trachealkanüle – vor allem in Phasen der Spontanatmung – kann zudem die sprachliche Kommunikationsfähigkeit erhalten bzw. verbessert werden.
Rehabilitationsprognose
Beim „apallischen Syndrom“ wurde bereits auf prognostische Kriterien eingegangen. Auch wurde weiter oben dargestellt, dass sich immerhin ca. 40 % der Frührehabilitationsfälle so weit bessern, dass sie in nachfolgende Rehabilitationsphasen übergeleitet werden können, nur etwa jeder 5. Fall wird primär in eine Pflegeeinrichtung verlegt (Rollnik und Janosch 2010).
Dennoch ist es aus Sicht des Rehabilitationsmediziners überaus wichtig, den Angehörigen eines schwer betroffenen Patienten, v. a. nach einem hypoxischen Hirnschaden, bereits in der Akutklinik eine realistische Prognoseeinschätzung zu vermitteln. Unterbleibt dies, so kommt es nicht selten in der Rehabilitationseinrichtung zu erheblichen Spannungen zwischen Angehörigen und Behandlern. Dies wiederum kann den Rehabilitationsverlauf empfindlich stören.
Zur Prognosestellung ist v. a. auch die Kenntnis negativer Prädiktoren wichtig. Für Rehabilitanden nach einem Schlaganfall sind diese Faktoren wohl bekannt und lassen sich auch auf andere neurologische Erkrankungen übertragen (Übersicht).
Negative Rehabilitationsprädiktoren bei Rehabilitanden nach Schlaganfall (nach Hummelsheim 1998)
Schlechter funktioneller Status zu Beginn der Rehabilitation (z. B. schwere Pflegebedürftigkeit wegen einer Hemiplegie, d. h. ohne jede Willkürbewegung in den gelähmten Extremitäten)
Kognitive Defizite
Neglect und Störungen der räumlichen Orientierung
Depression
Blasen- und Mastdarminkontinenz
Mangelnde Motivation
Längerer Zeitraum zwischen Schlaganfallereignis und Rehabilitationsbeginn
Gestörte Haltungskontrolle
Diese negativen Prädiktoren wurden auch in aktuellen Studien größtenteils bestätigt (Rollnik 2012b). Als Morbiditätsmaß gilt auch die Besiedelung mit multiresistenten Erregern. Patienten mit solchen Problemkeimen haben eine schlechtere Rehabilitationsprognose und können seltener vom Respirator entwöhnt werden (Rollnik 2018; Schmidt et al. 2018).
Auch wenn höheres Lebensalter das Outcome limitiert, sollte älteren Patienten eine Chance auf Rehabilitation nicht versagt werden, da auch für diese Patientengruppe substanzielle Pflegeerleichterungen und relevante Teilhabeziele erreicht werden können.
Fazit
Neurologische und neurochirurgische Patienten sollten zügig in eine fachspezifische Frührehabilitation verlegt werden. Direktverlegungen aus dem Akutkrankenhaus sind ohne vorherigen Kostenübernahmeantrag bei der Krankenkasse möglich.
Bereits während der Akutbehandlung sollten frührehabilitative Behandlungsansätze implementiert werden. Hierzu zählen eine therapeutisch-aktivierende Pflege mit speziellen Lagerungstechniken und Maßnahmen der basalen Stimulation, eine Frühmobilisation durch die Physiotherapie, Atmungstherapie und das Dysphagiemanagement.
Wichtig ist, dass nicht voreilig, z. B. durch die irreführende Diagnose eines „apallischen Syndroms“, die Weichen in eine Pflegeeinrichtung gestellt werden. In Deutschland hat nach dem Sozialgesetzbuch jeder Patient einen Anspruch auf Rehabilitation vor Pflege!
Um die Zusammenarbeit zwischen Akutkrankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen zu verbessern, sollten beide Glieder der Behandlungskette eng kommunizieren. Wünschenswert wäre, dass sich Intensivmediziner in „ihren“ Rehabilitationseinrichtungen vor Ort einen Überblick über deren Möglichkeiten und Grenzen verschaffen, um dann gezielt Patienten zuweisen zu können.
In vielen Frührehabilitationseinrichtungen gibt es Beatmungsplätze, aber nur in sehr wenigen auch die Möglichkeit einer anschließenden medizinisch-beruflichen Rehabilitation (Phase E) (Rollnik et al. 2013). Letzteres wäre für einen berenteten Patienten irrelevant, für einen jungen Rehabilitanden, der sein Berufsleben noch vor sich hat, jedoch unbedingte Voraussetzung für eine erfolgreiche Teilhabe. Daher ist es notwendig, das Behandlungsspektrum kooperierender Rehabilitationseinrichtungen zu kennen.
Eine korrekte Prognosestellung hilft, den Angehörigen eine realistische Sichtweise über das Outcome zu vermitteln.
Danksagung
Für die Bereitstellung von Bildmaterial und inhaltliche Beratung bedanke ich mich bei Herrn Harenkamp, Herrn von der Heyde und Herrn Schnepper (Physiotherapie der BDH-Klinik Hess. Oldendorf). Für das Kapitel Atmungstherapie bedanke ich mich bei Frau Rohlfes (Atmungstherapie der BDH-Klinik Hess. Oldendorf) für Text- und Bildbeiträge.
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