Die Intensivmedizin
Autoren
J. D. Rollnik

Neurologische und neurochirurgische Frührehabilitation

Neurologische Patienten sollten zügig einer qualifizierten Frührehabilitation zugeführt werden. Schon in der Akutbehandlung, also beim beatmeten Patienten auf der Intensivstation, sollten rehabilitative Behandlungsansätze angewandt werden, etwa therapeutisch-aktivierende Pflege mit speziellen Lagerungstechniken, basale Stimulation, Physiotherapie.
Es sollten nicht voreilig, z. B. durch die irrige Diagnose eines „apallischen Syndroms“, die Weichen in eine Pflegeinrichtung gestellt werden. In Deutschland hat nach dem Sozialgesetzbuch jeder Patient Anspruch auf Rehabilitation vor Pflege!
In einigen Frührehabilitationseinrichtungen gibt es Beatmungsplätze, aber nur in sehr wenigen auch die Möglichkeit einer anschließenden medizinisch-beruflichen Rehabilitation. Daher ist es auch für den Intensivmediziner notwendig, das Behandlungsspektrum kooperierender Reha-Enrichtungen zu kennen.
Den Angehörigen sollte eine realistische Sichtweise über die Erfolgsaussichten vermittelt werden.

Einleitung

Neurologische und neurochirurgische Patienten weisen eine hohe Morbidität auf, dazu kommen Bewusstseinsstörungen und Immobilität, sodass sich das Weaning schwierig gestaltet und lange intensivmedizinische Verweildauern resultieren. Mit rehabilitativen Maßnahmen muss daher bereits im Akutkrankenhaus begonnen werden [„zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzende Leistungen zur Frührehabilitation“, § 39 (1) SGB V]. Zwar kann dieses Kapitel kein Frührehabilitationslehrbuch (Rollnik 2012a) ersetzen, es soll aber grundlegende rehabilitative Ansätze darstellen. Dem Leser wird außerdem sozialmedizinisches Basiswissen vermittelt, damit er die Weichen für eine Rehabilitation richtig stellen kann.
Natürlich darf nicht verschwiegen werden, dass die rehabilitativen Möglichkeiten eines auf Akutfälle ausgerichteten Krankenhauses limitiert sind, sodass es darauf ankommt, neurologische und neurochirurgische Frührehabilitanden möglichst zügig in geeignete Einrichtungen zu verlegen, um ein optimales Outcome sicherzustellen (Musicco et al. 2003). Auch Beatmete können heute in vielen Einrichtungen aufgenommen werden, sodass parallel zum Weaning eine intensive frührehabilitative Behandlung stattfinden kann (Rollnik et al. 2010; Oehmichen et al. 2012). Die Erfahrung zeigt auch, dass sich die Rehabilitation und die damit verbundene Mobilisation günstig auf die Beatmungsentwöhnung auswirken.
Enge Kontakte zwischen Akutmedizinern und Frührehabilitationseinrichtungen sind empfehlenswert, um den schwer betroffenen neurologischen und neurochirurgischen Patienten eine nahtlose Versorgungskette anbieten zu können und Informationsverluste zu vermeiden.

Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation und sozialmedizinische Grundlagen

Gesetzliche Grundlagen

In der neurologischen und neurochirurgischen Rehabilitation gibt es – im Vergleich mit anderen Indikationsgebieten (z. B. Orthopädie) – deutlich mehr Maßnahmearten als die allgemein bekannte Anschlussheilbehandlung (AHB). Dies ist schon deswegen sinnvoll, weil viele neurologische Patienten nach Abschluss der Akutbehandlung noch so schwer betroffen sind, dass sie die Eingangskriterien für eine AHB, d. h. weitgehende Selbstständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens, gar nicht erfüllen. Diese Lücke schließt die neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation (Phase B), ohne die viele Patienten nach der Akutbehandlung in Pflegeeinrichtungen verlegt werden müssten. In Deutschland gilt aber der Rechtsgrundsatz, dass die Rehabilitation Vorrang vor Pflegeleistungen hat (§ 31 SGB XI). Dies ist ohne Zweifel sehr sinnvoll, weil durch die Rehabilitation Pflegebedürftigkeit reduziert oder sogar abgewendet werden kann. In einer eigenen Untersuchung besserten sich etwa 40 % der Frührehabilitanden so weit, dass sie in nachfolgende Rehabilitationsmaßnahmen übergeleitet werden konnten; nur ca. 20 % mussten nach der Frührehabilitation direkt in eine Pflegeeinrichtung verlegt werden (Rollnik und Janosch 2010).

Akutbehandlung und Frührehabilitation der Phase B

Die Verlegung von schwer betroffenen Patienten in eine spezialisierte neurologische Frührehabilitationseinrichtung sollte so schnell wie möglich, d. h. nach Abschluss der unmittelbaren Akutbehandlung, erfolgen.
In einer Studie mit 1716 Schlaganfallpatienten konnte belegt werden, dass ein früher Beginn der Rehabilitation innerhalb der 1. Woche zu einem signifikant besseren Outcome führte als ein Beginn zwischen 2 und 4 Wochen nach dem Ereignis (OR=2,11) (Musicco et al. 2003).
In Deutschland orientiert sich die neurologische Rehabilitation an dem „BAR-Phasenmodell“ , entwickelt von der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) (1995). Die einzelnen Behandlungsphasen unterscheiden sich nicht nur in den Rehabilitandencharakteristika, sondern auch hinsichtlich der leistungsrechtlichen Zuordnung. Im Einzelnen werden die Phasen A–F unterschieden. Unter der „Phase A“ versteht man die Akutbehandlung unter DRG-Bedingungen im Akutkrankenhaus. Von hier aus erfolgt dann die Verlegung in die Rehabilitationseinrichtung, wo die Behandlung als „Phase B“ (neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation) fortgesetzt wird.
Neurologische Frührehabilitationder Phase B; Eingangskriterien (BAR 1995)
  • Bewusstlose bzw. qualitativ oder quantitativ schwer bewusstseinsgestörte Patienten (darunter auch solche mit einem sog. „apallischen Syndrom“) mit schwersten Hirnschädigungen als Folge von Schädel-Hirn-Traumen, zerebralen Durchblutungsstörungen, Hirnblutungen, Sauerstoffmangel (insbesondere mit Zustand nach Reanimation), Entzündungen, Tumoren, Vergiftungen etc.
  • Patienten mit anderen schweren neurologischen Störungen (z. B. Locked-in-, Guillain-Barré-Syndrom, hoher Querschnittslähmung), die noch intensivbehandlungspflichtig sind
Wie auch die Akutbehandlung ist die Frührehabilitation der Phase B leistungsrechtlich in den meisten Bundesländern dem Krankenhausbereich zugeordnet (Rollnik 2009a; Rollnik et al. 2011), sodass die Krankenversicherung Kostenträger ist und eine Vergütung über das DRG-System (OPS 8–552) erfolgt.
Verlegung eines Patienten in eine Einrichtung der Frührehabilitation
Es handelt sich bei der Verlegung eines Patienten in eine geeignete Rehabilitationseinrichtung um eine Krankenhausdirektverlegung.
Für die Einleitung der Frührehabilitation ist also keine Antragstellung (wie bei anderen Rehabilitationsmaßnahmen) erforderlich. Um keine Fehlbelegung zu riskieren, ist als Verlegungsdiagnose aber unbedingt eine neurologische oder neurochirurgische Diagnose zu fordern; zumindest eine „Critical Illness Polyneuro(myo)pathy“ (G62.8), die bei 25–85 % der kritisch Kranken beobachtet wird (Confer et al. 2012).
Die neurologische Frührehabilitation wird im aktuellen DRG-Katalog mit der Prozedur 8–552 abgebildet.
OPS 8–552: Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation (OPS-Version 2013); Mindestmerkmale
  • Frührehateam unter Leitung eines Facharztes für Neurologie, Neurochirurgie, Physikalische und rehabilitative Medizin oder Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzbezeichnung Neuropädiatrie, der über eine mindestens 3-jährige Erfahrung in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation verfügt. Im Frührehateam muss der neurologische oder neurochirurgische Sachverstand kontinuierlich eingebunden sein.
  • Standardisiertes Frührehabilitations-Assessment zur Erfassung und Wertung der funktionellen Defizite in mindestens 5 Bereichen (Bewusstseinslage, Kommunikation, Kognition, Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Verhalten, Emotion) zu Beginn der Behandlung. Der Patient hat einen Frührehabilitations-Barthel-Index nach Schönle bis maximal 30 Punkte zu Beginn der Behandlung.
  • Wöchentliche Teambesprechung mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele.
  • Aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal auf dem Gebiet der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation.
  • Vorhandensein und Einsatz von folgenden Therapiebereichen: Physiotherapie/Krankengymnastik, physikalische Therapie, Ergotherapie, Neuropsychologie, Logopädie/fazioorale Therapie und/oder therapeutische Pflege (Waschtraining, Anziehtraining, Esstraining, Kontinenztraining, Orientierungstraining, Schlucktraining, Tracheostomamanagement, isolierungspflichtige Maßnahmen u. a.) patientenbezogen in unterschiedlichen Kombinationen von mindestens 300 min täglich (bei simultanem Einsatz von zwei oder mehr Mitarbeitern dürfen die Mitarbeiterminuten aufsummiert werden) im Durchschnitt der Behandlungsdauer der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation.
Die Forderung, 300 min (!) Therapie am Tag zu erbringen, macht deutlich, dass ein Akutkrankenhaus eine wie in der Prozedur geforderte Frührehabilitation in der Regel nicht leisten kann. Als wichtiges Eingangskriterium gilt der Frühreha-Barthel-Index (Abschn. 2.4), der ≤30 sein muss, was bei den allermeisten intensivmedizinisch behandelten neurologischen Patienten der Fall sein dürfte.
In besonderer Weise geht die Prozedurendefinition auch auf das interdisziplinäre Behandlungsteam ein.
Die Teamorientierung in der Frührehabilitation, d. h. interdisziplinärer Austausch und Therapie, in der die therapeutisch-aktivierende Pflege eine wichtige Rolle spielt und die Anpassung eines individuellen Therapieplans erfolgt, ist die Grundvoraussetzung des Therapieerfolgs in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation!

Weaning in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation

Eigene Daten belegen, dass ca. 70 % der mit Beatmung aufgenommenen Frührehabilitanden primär erfolgreich geweant werden können (Rollnik et al. 2010). Nach ca. 2-wöchiger Beatmungsdauer im Akutkrankenhaus gelingt das Weaning im Mittel nach 2 Wochen neurologischer Frührehabilitationsbehandlung (Rollnik et al. 2010). Eine größere Multicenterstudie mit insgesamt 1486 Frührehabilitanden konnte eine Erfolgsquote von ca. 70 % bei der Beatmungsentwöhnung bestätigen (Oehmichen et al. 2012).
Diese Ergebnisse sprechen dafür, Patienten nicht erst dann in die Frührehabilitation zu verlegen, wenn das Weaning abgeschlossen ist. Vielmehr kann bei schwieriger Beatmungsentwöhnung auch eine frühere Verlegung erwogen werden, damit der Patient bereits von den therapeutischen Möglichkeiten in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation profitieren kann.

Weiterführende neurologische Rehabilitation

Wenn sich der Frührehabilitand in der Behandlungsphase B weiter bessert – die Dokumentation dieser Besserung erfolgt mit dem Frühreha-Barthel-Index (Abschn. 2.4) –, kann eine Weiterbehandlung in der Phase C oder sogar D (Anschlussrehabilitation bzw. Anschlussheilbehandlung) erfolgen. Leistungsrechtlich handelt es sich hierbei nicht mehr um eine Krankenhaus-, sondern eine Rehabilitationsbehandlung, für die ein Antrag (Phase C) bei der Krankenkasse bzw. der gesetzlichen Rentenversicherung (Phase D bei noch nicht berenteten Patienten) zu stellen ist.
Unter der Phase E versteht man v. a. medizinisch-berufliche (und auch ambulante) Rehabilitationsleistungen. Kostenträger für die medizinisch-berufliche Rehabilitation ist die gesetzliche Rentenversicherung bzw. die Bundesagentur für Arbeit. Auch hier ist zuvor eine Antragstellung erforderlich. Unter der Phase F versteht man v. a. die „funktionserhaltende Dauerpflege“ in dafür spezialisierten Pflegeinrichtungen. Diese kommt z. B. für Heimbeatmete und Rehabilitanden mit Trachealkanüle in Frage.
Abbildung 1 stellt die möglichen Pathways im Phasenmodell dar. Wichtig ist, dass nicht zwingend eine Phase auf die andere folgen muss. So kann sich z. B. ein Rehabilitand nach der Frührehabilitation der Phase B so rasch verbessern, dass gleich eine Anschlussheilbehandlung folgen kann.

Frühreha-Barthel-Index (FRB)

Als wichtigstes Hilfsmittel für die korrekte Phasenzuordnung, nicht nur in der Frührehabilitation, sondern auch in nachfolgenden Phasen, gilt der Frühreha-Barthel-Index (FRB; Tab. 1) (Rollnik 2011; Pohl et al. 2010).
Tab. 1
Aufgaben und Ziele der Physiotherapie in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation. (Nach Greul 1995)
Aufgabenbereiche
Ziele
Lagerung
– Kontrakturprophylaxe
– Vermeidung abnormer Haltungsmuster (Kopf, Rumpf, Extremitäten)
Geführte Bewegungen
– Erhaltung der freien Gelenkbeweglichkeit
– Erhaltung der Dehnfähigkeit kontraktiler Gewebsstrukturen und des Gelenkspiels
Drehen und Mobilisation
– Schulung und Erlernen funktioneller Bewegungsabläufe der betroffenen Körperseite
– Selbstständige Bewegung der Extremität
– Freies Sitzen
– Stehen
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) gründet primär auf dieses Messinstrument seine Entscheidungen, auch wenn andere Instrumente vorgeschlagen wurden (Rollnik et al. 2012). Der Frühreha-Barthel-Index (FRB) liegt in unterschiedlichen Versionen vor und gliedert sich in einen Frühreha-Index (FRI) (Rollnik 2011; Pohl et al. 2010) und einen Barthel-Index (BI). Während im Frühreha-Index nur Minuspunkte vergeben werden (z. B. absaugpflichtiges Tracheostoma 50 Maluspunkte), ergibt der Barthel-Index Pluspunkte. Der Barthel-Index drückt das Ausmaß der Selbstständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens („Activities of Daily Living“ – ADL) aus. Je höher der Punktwert (Spannbreite 0–100), desto selbstständiger ist der Patient, d. h. desto weniger Hilfe benötigt er im Alltag. Der Barthel-Index kann in späteren Rehabilitationsphasen auch zur Verweildauerabschätzung herangezogen werden (Rollnik 2009b).
Anwendungsbeispiel für den Frühreha-Barthel-Index (FRB)
  • Frühreha-Index (FRI): −50 Punkte wegen absaugpflichtigen Tracheostomas
  • Barthel-Index (BI): +50 Punkte
  • Summe Frühreha-Barthel-Index (FRB): 0 Punkte
Der Patient ist also der Frührehabilitationsphase B (≤30) zuzuordnen.
Hilfestellungen zum Frühreha-Barthel-Index, zur korrekten Phasenzuordnung und Antragsformulare zum Download sind auf der Homepage der BDH-Klinik Hessisch Oldendorf unter http://www.bdh-klinik-hessisch-oldendorf.de/kontakt/servicecenter.php zu finden.

Krankheitsbilder in der neurologischen/neurochirurgischen Frührehabilitation

„Apallisches Syndrom“ (G93.8)

Klinisches Bild

Neurologen scheuen die „Diagnose“ des „apallischen Syndroms“, da diese oft nicht zutreffend ist. Der Begriff „Syndrom“ drückt schon aus, dass keine Aussagen zur Ätiologie mit ihm verbunden sind. Definitionsgemäß versteht man unter einem „apallischen Syndrom“ einen subakuten oder chronischen Ausfall sämtlicher Funktionen des zerebralen Kortex (= Pallium) und damit der Großhirnfunktion (Lücking 1977). Dies trifft nur bei einem geringen Prozentsatz der Patienten wirklich zu, sodass es sinnvoller erscheint, die verbreiteten Begriffe „unresponsive wakefulness syndrome“ (bei Fehlen jeglicher Remissionszeichen) bzw. „minimally conscious state“ (wenn Remissionszeichen festgestellt wurden) zu verwenden (Rollnik und Altenmüller 2014). Bereits der Nachweis von kortikalen somatosensibel evozierten Potenzialen (SSEP) schließt ein „apallisches Syndrom“ aus.
Des Weiteren wird dem „apallischen Syndrom“ häufig eine Irreversibilität unterstellt. Diese Annahme trifft bei Weitem nicht in allen Fällen zu:
„Apallische Syndrome“ traumatischer Genese können sich innerhalb von 12 Monaten zurückbilden, bei nichttraumatischer Genese (z. B. hypoxischer Hirnschaden) zeigt eine Persistenz von mehr als 3 Monaten eine schlechte Prognose an (Hagel und Rietz 1998).
Das klinische Bild kann wie folgt beschrieben werden:
  • „Wachkoma“ ( Coma vigile ): Trotz „Wachheit“ (Augen sind geöffnet) sind die Patienten nicht bei Bewusstsein. Das Pflegepersonal beobachtet nur vegetative Reaktionen auf Schmerzreize, kein Fixieren und Verfolgen von Gesichtern oder Gegenständen im Raum und keine Hinweise auf eine Kommunikationsfähigkeit (z. B. Augenschluss nach Aufforderung).
  • Motorik: Erhöhter Muskeltonus mit Beugung der Extremitäten, keine gezielten Greif- oder Abwehrbewegungen, lediglich Automatismen und Primitivschablonen (z. B. Saugreaktion auf periorale Reize).
  • Vegetatives Nervensystem ( „vegetative state“): Erhebliche vegetative Entgleisungen mit Tachykardien, Schwitzen, Hypertonie, Tachypnoe.
Die klinische Beobachtung komatöser Patienten ist eine interdisziplinäre Teamaufgabe, bei der das Pflegepersonal besonders gefordert ist. Pflegende verbringen viel mehr Zeit am Patienten als Therapeuten und Ärzte. Dennoch ist es wichtig, alle Mitarbeiter des Teams zu schulen, damit sie Remissionszeichen erkennen und diese auch kommunizieren.
Remissionszeichen beim Wachkoma (Hagel und Rietz 1998)
  • Schmerzreaktionen mit Grimassieren und ungerichtete Abwehrbewegungen
  • Augenfolgebewegungen und Fixieren von Gesichtern oder Gegenständen
  • Greifbewegungen
Bei Patienten, bei denen ein „apallisches Syndrom“ vermutet wird, sollten neben einer neurologischen KonsiIiaruntersuchung auch neurophysiologische Untersuchungen (EEG, evozierte Potenziale) und eine Bildgebung veranlasst werden. Abbildung 2 zeigt das Beispiel eines hypoxischen Hirnschadens mit schlecht abgrenzbaren Basalganglien.
Der Begriff „apallisches Syndrom“ sollte auch deswegen nur äußerst zurückhaltend verwendet werden, weil solchen Patienten oft jegliches Rehabilitationspotenzial abgesprochen wird. Nicht selten sind „apallische Syndrome“ jedoch reversibel. Zumindest können rehabilitative Therapien zu einer Pflegeerleichterung beitragen (Wheatley-Smith et al. 2012), auch dies stellt ein legitimes Rehabilitationsziel dar.

Andere Komata und Differenzialdiagnosen

Die Differenzialdiagnose der Komata ist überaus vielgestaltig, hier sei auf das Kap. Koma, metabolische Störungen und Hirntod verwiesen. Wegen ihrer Bedeutung für die neurologische Rehabilitation sollen hier jedoch noch kurz 2 Syndrome besprochen werden: das Locked-in-Syndrom und der akinetische Mutismus.
Beim akinetischen Mutismus (R41.8) liegt eine erhebliche Frontalhirnschädigung vor (Abb. 3). Hierdurch kommt es zu einer extremen Antriebsstörung. Die Patienten wirken dabei wach, machen jedoch spontan keine sprachlichen, motorischen und emotionalen Äußerungen. Durch Beobachtung der Patienten gelingt es aber rasch, ein „apallisches Syndrom“ auszuschließen, da die Patienten zumindest schwache Reaktionen auf ihre Umwelt zeigen, Abwehrbewegungen bei starken Schmerzreizen sind in der Regel erhalten.
Dem Locked-in-Syndrom (G83.8) liegt eine schwere Hirnstammschädigung zugrunde. Dadurch kommt es zu einer Tetraparese, einem Ausfall der Hirnnervenfunktionen (mit Ausnahme der vertikalen Augen- und Lidbewegungen, über die später evtl. eine Kommunikation möglich wird) und der Hirnstammreflexe.
Durch den Ausfall der Hirnstammreflexe beim Locked-in-Syndrom kann es zu einer Verwechslung mit dem dissoziierten Hirntod kommen. Ein EEG ist in solchen Fällen einer infratentoriellen Schädigung nach den „Richtlinien zur Feststellung des Hirntods“ obligat, um diese Differenzialdiagnose ausschließen zu können.

Therapieansätze in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation

Aufgabe dieses Kapitels kann nicht eine umfassende Darstellung der neurologischen Rehabilitation oder ihrer wissenschaftlichen Grundlagen sein. Vielmehr soll empirisch auf einzelne, praxisorientierte Therapieansätze eingegangen werden. Dabei orientiert sich die Darstellung am intensivpflichtigen, vielleicht noch beatmeten Patienten. Da es sich hierbei meist um einen komatösen Patienten handelt, stehen die therapeutisch-aktivierende Pflege sowie die motorische Rehabilitation (mit eher „passiven“ Verfahren) im Vordergrund der Behandlung.

Medikamente in der Rehabilitation

Bevor auf einzelne Aspekte der Rehabilitation eingegangen wird, kurz einige Bemerkungen zu Einflüssen von Medikamenten. Zu unterscheiden sind hierbei Einflüsse von Begleitmedikamenten und der gezielte Einsatz von Pharmaka zur Förderung der Rehabilitation.
Während der gezielte Einsatz von Pharmaka zur Verbesserung des Outcomes noch nicht empfohlen werden kann, ist von einer Reihe von Medikamenten bekannt, dass sie einen negativen Einfluss auf die Rehabilitation haben. Hierzu gehören insbesondere: Neuroleptika, Benzodiazepine, Barbiturate, Phenytoin, Clonidin und Prazosin (Paolucci und De Angelis 2006). Bei diesen „detrimental drugs“ ist belegt, dass sie die neuronale Plastizität – als ein wichtiges Substrat der Rehabilitation – einschränken und das Outcome verschlechtern können.
Der Einsatz von Benzodiazepinen und Neuroleptika („detrimental drugs“) als Hypnotika oder Sedativa sollte in der Rehabilitation wann immer möglich vermieden werden!
Kontrovers wird eine Amantadin-Medikation nach Schädel-Hirn-Trauma (SHT) diskutiert (Hughes et al. 2005; Kraus et al. 2005), ein genereller und unkritischer Einsatz kann nicht empfohlen werden. Die Erfahrung lehrt aber, dass die orale Gabe von 200–300 mg/Tag Amantadin nach SHT Vigilanz und Antrieb (vielleicht auch Outcome) verbessern kann. Wir setzen Amantadin bei ausgewählten SHT-Patienten mit schwerer Antriebsminderung ein und beobachten bei nur geringen Nebenwirkungen oft ein positives Ansprechen.
Die Depression ist ein häufiger Begleiter von Erkrankungen des Gehirns, nach Schlaganfall leiden daran bis zu 60 % der Patienten (Lenzi et al. 2008). Es ist bekannt, dass depressive ein deutlich schlechteres Outcome als nicht depressive Rehabilitanden haben (Paolucci et al. 2001); nur eine konsequente antidepressive Behandlung kann dies verbessern (Bilge et al. 2008).
Bei Symptomen einer Depression sollten daher moderne Antidepressiva (z. B. Escitalopram 5 mg Startdosis, 10 mg Zieldosis) permissiv eingesetzt werden.

Therapeutisch-aktivierende Pflege

Der therapeutisch-aktivierenden Pflege kommt eine große Bedeutung in der Frührehabilitation zund Eine allgemein verbindliche Definition oder gar Abgrenzung von Grund- und Behandlungspflege zu finden, fällt schwer. Eine Annäherung könnte wie folgt lauten:
Die Maßnahmen der therapeutischen Pflege sind darauf ausgerichtet, den Patienten im Hinblick auf Vigilanz, Kommunikation, bewusste Wahrnehmung und absichtsvolle Handlungen zu stimulieren, ungerichtete und unspezifische Unruhe zu mindern, seine eigenen Aktivitäten zu erkennen, zu unterstützen und auszubauen. Grundsätzlich wird der Patient in alle Verrichtungen aktiv einbezogen, wobei sich Art und Umfang nach den jeweiligen Ressourcen/Fähigkeiten sowie den Beeinträchtigungen richten. Selbsthilfetraining zur Anbahnung der Selbstpflegefähigkeit findet auch durch die therapeutische Gestaltung von Alltagssituationen (Körperpflege, Anziehen, Nahrungsaufnahme, Mobilisation usw.) statt. Bei jeder pflegerischen Verrichtung wird mit dem Patienten verbal/nonverbal, mimisch/gestisch und taktil Kontakt aufgenommen. Bei Patienten im Wachkoma bzw. frühen Remissionsphasen erfolgt dies immer mit einer Initialberührung, begleitet von einer kurzen verbalen Begrüßung. Vor und bei jeder Verrichtung wird beobachtet, ob der Patient den Kontakt erwidern kann; es wird beobachtet, inwieweit er während der Handlung aufmerksam ist. Willentliche Reaktionen des Patienten werden einbezogen; wenn sie adäquat zur vorgenommenen Handlung sind, werden sie gefördert und ausgebaut. Alle Handlungen, bei denen zunächst keine Unterstützung durch den Patienten erfolgt, werden in Teilsequenzen „geführt“ durchgeführt. Die Prinzipien der verbalen, taktilen Vorbereitung und Stimulation sowie das „Führen“ dienen der Verbesserung der Wahrnehmung und damit auch der kognitiven Stimulation (Himaj et al. 2011).
Besonders wichtig sind Lagerungstechniken, z. B. zur Spastikhemmung, aber auch Verfahren der sog. „basalen Stimulation“. Hierbei ist es wichtig, dass interdisziplinär ein gemeinsames Konzept zur Versorgung schwer betroffener neurologischer Patienten erarbeitet wird. Ziel aller pflegerischen Maßnahmen ist die Erreichung einer möglichst großen Selbstständigkeit des Patienten in seinen alltagspraktischen Fähigkeiten (z. B. Mobilität, Nahrungsaufnahme).

Lagerungstechniken

Die Lagerung muss individuell an den Patienten angepasst sein und vom gesamten interdisziplinären Team in gleicher Weise angewendet werden. Lagerungen sollen dem Patienten helfen, die Körperwahrnehmung zu verbessern und aktive Bewegungen durchzuführen. Weitere Ziele sind Vermeidung von Dekubiti, Kontraktur- und Gelenkfehlstellungsprophylaxe, Tonussenkung (Spastikreduktion) und Pneumonieprophylaxe. An dieser Stelle sei auch kurz auf die in der Intensivmedizin verbreiteten Wechseldrucksysteme zur Dekubitusprophylaxe eingegangen.
Der Nutzen von Wechseldruckmatratzen zur Dekubitusprophylaxe wird schon seit Jahrzehnten kontrovers diskutiert (Conine et al. 1990). Aus rehabilitativer Sicht sind sie vor allem deshalb problematisch, weil sie zu einer sensorischen Deprivation führen (Thome 2003), die sich ungünstig auf den Rehabilitationsprozess auswirken kann.
Die Lagerungen sollten nicht rein statisch erfolgen. Vielmehr soll dem Patienten durch die Lagerung die Möglichkeit gegeben werden, sich trotz der bestehenden Defizite aktiv zu bewegen. Die Lagerung soll die Bewegungen des Patienten nicht behindern, sondern ermöglichen und unterstützen. Zuerst bietet man daher dem Patienten Lagerungen an, die Aktivitäten erleichtern!
Durch eine dem Patienten angepasste Lagerung kann der Tonus maßgeblich beeinflusst werden, sodass Spastik gehemmt oder zumindest reduziert wird. Spastik ist nicht nur schmerzhaft für den Patienten, sondern verringert auch die Einsetzbarkeit gelähmter Extremitäten, sodass eine erhaltene Willkürmotorik behindert wird.
Bei komatösen neurologischen Patienten hat sich eine Oberkörperhochlagerung von 30° zur Hirndrucksenkung, aber auch zur Reduktion respiratorischer Komplikationen bewährt (Abb. 4).
Neben der Seitlagerung wird auch die Rückenlagerung (Abb. 5) durchgeführt, bei der allerdings das Risiko der Entwicklung von sakralen Dekubiti besteht.

Basale Stimulation

Unter basaler Stimulation versteht man die Förderung und Erhaltung der Wahrnehmung, Bewegung und Kommunikation des Patienten. Um dem Patienten ein intaktes und vollständiges Körpergefühl zu ermöglichen, werden ihm verschiedene basale Stimuli über seinen Körper angeboten. Diese Angebote können eine dem Körper nachgeformte Ganzkörperwäsche (Abb. 6), ein bekannter Geruch, Geschmack oder auch die Darbietung akustischer Reize (z. B. Lieblingsmusik) sein. Daher ist es ganz wichtig, die Angehörigen nach Vorlieben des Patienten zu befragen.
In der Pflege, aber auch bei anderen therapeutischen Kontakten sollte der Zugang zum Patienten über die gleichzeitige Ansprache, Berührung und motorische Führung bei Sichtkontakt (wenn möglich) erfolgen (Gobiet und Gobiet 1999). Alle Handlungen, die am und in der direkten Gegenwart des Patienten geschehen, müssen zuvor angekündigt werden. Ansprache und Kontaktaufnahme erfolgen bei Halbseitensymptomatik immer von der betroffenen Seite aus.
Diese Aspekte der basalen Stimulation sollten Grundbestandteil einer therapeutisch-aktivierenden Pflege sein.

Physiotherapie in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation

Physiotherapie ist unabdingbar in der neurologischen Frührehabilitation. Über die notwendige Behandlungsfrequenz lassen sich keine definitiven Aussagen machen. Sicher ist, dass sich in Studien keine strenge Dosis-Wirkungs-Beziehung belegen lässt, „viel“ bringt also auch nicht unbedingt „viel“ (Rollnik 2004). Dessen ungeachtet fordert die Prozedur „neurologische Frührehabilitation“ (G-DRG; Abschn. 2.2) 300 min Therapie pro Tag, wobei der Anteil der Physiotherapie daran jedoch nicht spezifiziert wird. An unserer Einrichtung gilt die Regel, dass ein schwer betroffener Frührehabilitand mindestens 2 physiotherapeutische Einzelbehandlungen (je 30 min) pro Tag erhält.
Die Aufgaben und Ziele der Physiotherapie lassen sich grob in Tab. 1 darstellen.
Für die Therapie wird der Patient vorsichtig in eine Position gebracht, die die Behandlung positiv unterstützt oder die es ihm erleichtert mitzuarbeiten. Dann kann ein an den Patienten angepasstes Bewegen erfolgen. Dabei sollte es sich nicht um ein passives Durchbewegen handeln, sondern vielmehr ein aktivierendes Bewegen.
Beim Bewegen ist es wichtig, den Patienten nicht passiv zu bewegen, sondern dem Patienten die Möglichkeit zu geben, dass er sich auf die Bewegungen einlassen kann.
Der Therapeut vermittelt dem Rehabilitanden nur den Ansatz einer Bewegung, die er dann möglichst selbstständig initiieren sollte. Dadurch wird erreicht, dass eine Erinnerung an motorische Funktionen stattfindet, möglichst durch häufige aktive Repetition. Repetition ist die Grundlage aller übenden Verfahren und regt die kortikale Plastizität an – ein wichtiges neurophysiologisches Substrat der Funktionswiederherstellung (Rollnik 2004).
Hände, Füße und der Mund sollten sehr frühzeitig Beachtung in der Therapie erhalten, da diese sehr große kortikale Repräsentationsareale aufweisen. So kann man den Patienten z. B. sehr gut eine Bewegung der Hand zum Mund initiieren lassen (Abb. 7 und 8).
Für den Erhalt der Gelenkbeweglichkeit ist es auch wichtig, dass die Muskulatur ihre physiologische Länge behält (Abb. 8). Durch frühzeitige Aktivierung und Bewegung über das gesamte Bewegungsausmaß kann einer Muskelverkürzung vorgebeugt werden. Durch ein frühzeitiges Aktivieren der Muskulatur wird auch das Risiko von Spastizität reduziert. Durch besondere Behandlungstechniken (nach Bobath) wird darüber hinaus der Spastik entgegengewirkt.
In diesem Zusammenhang soll auch darauf hingewiesen werden, dass sich eine spastische Tonuserhöhung bei zentralen Lähmungen in der Regel erst im Verlauf von Wochen einstellt. Nach Rückenmarkschädigungen liegt z. B. initial ein sog. „spinaler Schock“ vor, der mit Areflexie und schlaffen Paresen einhergeht. Dennoch muss die Physiotherapie bereits in der Akutphase einsetzen, um einer erst Wochen später einsetzenden Spastik entgegenzuwirken (z. B. mit Methoden aus der Bobath-Lehre).
Atemtherapie und Pneumonieprophylaxe sind ebenfalls Aufgaben der Physiotherapie. Zur Anwendung kommen hier Interkostalausstreichungen (Abb. 9a), Packegriffe, manuelle und mechanische Vibrationen, Kontaktatmung (Abb. 9b), unterschiedliche Lagerungen und das frühzeitige Vertikalisieren des Patienten.
Die Patienten sollten nach Absprache mit den Ärzten möglichst früh an die Bettkante mobilisiert werden. Die Vertikalisierung findet unter striktem Monitoring statt (Abb. 10). Durch diese frühzeitige Mobilisation kann eine Steigerung des Wachheitsgrades, eine veränderte und vertiefte Atmung, eine Tonusregulation durch die Aktivierung der autochthonen Rückenstrecker und ein Kreislauftraining erreicht werden.
Während jeder Therapie muss auf die korrekte Stellung der Gelenkpartner zueinander geachtet werden, da sonst Schmerzen auftreten können. Auf Schmerz reagiert der Patient mit einer Abwehrspannung, dadurch kann es zu einer Tonuserhöhung kommen, die den Therapiezielen entgegensteht.

Rehabilitationsprognose

Beim „apallischen Syndrom“ wurde bereits auf prognostische Kriterien eingegangen. Auch wurde weiter oben dargestellt, dass sich immerhin ca. 40 % der Frührehabilitationsfälle so weit bessern, dass sie in nachfolgende Rehabilitationsphasen übergeleitet werden können, nur etwa jeder 5. Fall wird primär in eine Pflegeeinrichtung verlegt (Rollnik und Janosch 2010).
Dennoch ist es aus Sicht des Rehabilitationsmediziners überaus wichtig, den Angehörigen eines schwer betroffenen Patienten, v. a. nach einem hypoxischen Hirnschaden, bereits in der Akutklinik eine realistische Prognoseeinschätzung zu vermitteln. Unterbleibt dies, so kommt es nicht selten in der Rehabilitationseinrichtung zu erheblichen Spannungen zwischen Angehörigen und Behandlern. Dies wiederum kann den Rehabilitationsverlauf empfindlich stören.
Zur Prognosestellung ist v. a. auch die Kenntnis negativer Prädiktoren wichtig. Für Rehabilitanden nach einem Schlaganfall sind diese Faktoren wohl bekannt und lassen sich auch auf andere neurologische Erkrankungen übertragen (Übersicht).
Negative Rehabilitationsprädiktoren bei Rehabilitanden nach Schlaganfall (nach Hummelsheim 1998)
  • Vorangegangener Schlaganfall (auch: vorangegangener Myokardinfarkt)
  • Hohes Lebensalter (Begleiterkrankungen, Morbidität)
  • Schlechter funktioneller Status zu Beginn der Rehabilitation (z. B. schwere Pflegebedürftigkeit wegen einer Hemiplegie, d. h. ohne jede Willkürbewegung in den gelähmten Extremitäten)
  • Kognitive Defizite
  • Neglect und Störungen der räumlichen Orientierung
  • Depression
  • Blasen- und Mastdarminkontinenz
  • Mangelnde Motivation
  • Längerer Zeitraum zwischen Schlaganfallereignis und Rehabilitationsbeginn
  • Gestörte Haltungskontrolle
Diese negativen Prädiktoren wurden auch in aktuellen Studien größtenteils bestätigt (Rollnik 2012b). Ein höheres Lebensalter wirkt sich negativ auf das Outcome aus, dennoch sollte auch älteren Patienten eine Chance auf Rehabilitation nicht versagt werden, da auch für diese Patientengruppe substanzielle Pflegeerleichterungen und relevante Teilhabeziele erreicht werden können. Allerdings ist es notwendig, z. B. Angehörige eines multimorbiden, bewusstseinsgestörten, alten Patienten mit schwerer Pflegebedürftigkeit über die eingeschränkte Rehabilitationsprognose aufzuklären, damit diese der Rehabilitationsbehandlung nicht mit unrealistischen Hoffnungen entgegen sehen.

Fazit

Neurologische Patienten sollten zügig einer qualifizierten Frührehabilitation zugeführt werden. Erleichtert wird eine rasche und unbürokratische Verlegung durch die Tatsache, dass die neurologische Frührehabilitation in den meisten Bundesländern leistungsrechtlich eine Krankenhausbehandlung ist und somit Direktverlegungen aus der Akutklinik ohne vorherigen Kostenübernahmeantrag bei der Krankenkasse möglich sind. Dessen ungeachtet sollten schon in der Akutbehandlung, also beim beatmeten Patienten auf der Intensivstation, rehabilitative Behandlungsansätze angewandt werden. Hierzu zählen eine therapeutisch-aktivierende Pflege mit speziellen Lagerungstechniken und Maßnahmen der basalen Stimulation sowie eine früh einsetzende Physiotherapie.
Wichtig ist, dass nicht voreilig, z. B. durch die irrige Diagnose eines „apallischen Syndroms“ die Weichen in eine Pflegeinrichtung gestellt werden. In Deutschland hat nach dem Sozialgesetzbuch jeder Patient einen Anspruch auf Rehabilitation vor Pflege!
Um die Zusammenarbeit zwischen Akutkrankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen zu verbessern, muss es einen engen Dialog zwischen beiden Gliedern der Behandlungskette geben. Wünschenswert wäre, dass sich Intensivmediziner in „ihren“ Rehabilitationseinrichtungen vor Ort einen Überblick über deren Möglichkeiten und Grenzen verschaffen, um dann gezielt Patienten zuweisen zu können.
In einigen neurologischen Frührehabilitationseinrichtungen gibt es Beatmungsplätze, aber nur in sehr wenigen auch die Möglichkeit einer anschließenden medizinisch-beruflichen Rehabilitation (Phase E) (Rollnik et al. 2013). Letzteres wäre für einen berenteten Patienten irrelevant, für einen jungen Rehabilitanden, der sein Berufsleben noch vor sich hat, jedoch unbedingte Voraussetzung für eine erfolgreiche Teilhabe. Daher ist es notwendig, das Behandlungsspektrum kooperierender Rehabilitationseinrichtungen zu kennen.
Schließlich sei noch darauf hingewiesen, wie wichtig es ist, den Angehörigen eines Frührehabilitanden eine realistische Sichtweise über die Erfolgsaussichten zu vermitteln.
Danksagung
Für die Bereitstellung von Bildmaterial und inhaltliche Beratung bedanke ich mich bei Herrn Harenkamp, Herrn von der Heyde und Herrn Schnepper (Physiotherapie der BDH-Klinik Hess. Oldendorf).
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