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Die Intensivmedizin
Info
Verfasst von:
Tobias Ruck, Hans-Peter Hartung, Sven G. Meuth, Bernd C. Kieseier und Helmar C. Lehmann
Publiziert am: 08.11.2022

Neuromuskuläre Erkrankungen bei Intensivpatienten

Neuromuskuläre Erkrankungen sind Störungen, die das periphere Nervensystem, die neuromuskuläre Endplatte und/oder die quergestreifte Muskulatur betreffen. Sie können sowohl Ursache als auch Folge einer intensivmedizinischen Behandlung sein.
Grund der Aufnahme auf die Intensivstation ist häufig eine akute Exazerbation oder rasche Progredienz mit manifesten oder drohenden vitalen Funktionsstörungen, die eine intensivmedizinische Überwachung und Behandlung erfordern. Häufige Ursachen sind hier insbesondere das Guillain-Barré-Syndrom und die sich mit Krise manifestierende Myasthenia gravis. Neuromuskuläre Erkrankungen, die im Rahmen einer intensivmedizinischen Behandlung auftreten, sind die Critical-illness-Polyneuropathie und Critical-illness-Myopathie.
Eine wesentliche Komplikation dieser Erkrankungen besteht darin, dass sie die Entwöhnung vom Respirator und die Rehabilitation ganz erheblich erschweren können.

Einleitung

Neuromuskuläre Erkrankungen sind Störungen, die das periphere Nervensystem, die neuromuskuläre Endplatte und/oder die quergestreifte Muskulatur betreffen. Sie können sowohl Ursache als auch Folge einer intensivmedizinischen Behandlung sein.
Neben den allgemeinen Komplikationen, die aufgrund der Immobilität bestehen (z. B. Infektionen, Thrombosen), stellen insbesondere eine Beteiligung der Atemmuskulatur oder die Beteiligung des autonomen Nervensystems krankheitsspezifische Komplikationen dar, die eine intensivmedizinische Behandlung bei neuromuskulären Erkrankungen erforderlich machen. Pathogenetisch kann hierbei eine Störung der elektrischen Erregungsfortbildung entlang des Axons, eine neuromuskuläre Übertragungsstörung oder eine strukturelle Schädigung von Nervenfasern oder Muskelfasern zugrunde liegen. Die Ursachen sind in Tab. 1 gezeigt.
Tab. 1
Ursachen einer akuten schlaffen Paralyse (mit/ohne Ateminsuffizienz)
1
Neuropathien
1.1
Immunvermittelt: Guillain-Barré-Syndrom, chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP), vaskulitische Neuropathien
1.2
Infektiöse Neuropathien: Borreliose, diphterische Neuropathie, West-Nil-Virusinfektion
1.3
Akute alkoholische Polyneuropathie bei Thiaminmangel
1.4
Toxische Neuropathien (Hexacarbonschnüffler; Organophosphate, Acrylamid, Arsen-/Blei-/Thalliumneuropathie)
1.5
Medikamenteninduzierte Neuropathien (Chemotherapeutika, Linezolid, Dapson, Nitrofurantoin, Chloroquin, INH, Suramin, Zimeldin, Amiodaron)
2
Störungen der neuromuskulären Übertragung
2.1
2.2
Lambert-Eaton-myasthenes Syndrom
2.3
2.4
Organophosphatintoxikation
3
Myopathien
3.1
Erworbene Myopathien: Dermatomyositis, Polymyositis, Einschlusskörpermyositis, immunvermittelte nekrotisierende Myopathie, Anti-Synthetase-Syndrom, toxische Myopathie
3.2
Angeborene Myopathien: myotone Dystrophien, kongenitale (Nemalin-, zentronukleäre) Myopathie, saurer Maltasemangel, mitochondriale Myopathien
4
Elektrolytstörungen
4.1
Hypokaliämische periodische Paralyse
4.2
Hyperkaliämische periodische Paralyse
4.3
Hypokaliämie
4.4
Hyperkaliämie
4.5
4.6
In der Mehrzahl der Fälle ist die Diagnose bei Aufnahme auf der Intensivstation bekannt; Grund der Aufnahme ist dann eine akute Exazerbation oder rasche Progredienz mit manifesten oder drohenden vitalen Funktionsstörungen, die eine intensivmedizinische Überwachung und Behandlung erfordern. Gelegentlich können sich jedoch einige dieser Erkrankungen primär mit lebensbedrohlichen Komplikationen manifestieren. Häufige Ursachen sind hier insbesondere das Guillain-Barré-Syndrom und die sich mit Krise manifestierende Myasthenia gravis. Sehr selten sind dagegen dyskaliämische Paralysen, ein Botulismus oder akut nekrotisierende Manifestationen von Myopathien.
Neuromuskuläre Erkrankungen, die im Rahmen einer intensivmedizinischen Behandlung auftreten, sind die Critical-illness-Polyneuropathie und Critical-illness-Myopathie, zusammengefasst auch unter dem Begriff ICU-acquired weakness (oder auch Critical-Illness -Polyneuropathie-Myopathie (CIPM)). Eine wesentliche Komplikation dieser Erkrankungen besteht darin, dass sie die Entwöhnung vom Respirator und die Rehabilitation ganz erheblich erschweren können.
Die Erstversorgung des neuromuskulär Erkrankten folgt den allgemeinen intensivmedizinischen Grundsätzen. Liegen bei Aufnahme auf der Intensivstation keine Vorinformationen über eine neuromuskuläre Erkrankung vor oder handelt es sich um eine Erstmanifestation, so erfolgt, soweit möglich, eine gezielte Anamneseerhebung und eine orientierende neurologische Untersuchung (Müllges et al. 1994).
Anamnestische Hinweise
  • Neuropathien: progrediente Schwäche, Sensibilitätsstörung und Muskelatrophien mit strumpf- und handschuhförmigem Verteilungsmuster, Abschwächung/Ausfall der Muskeleigenreflexe
  • Störungen der neuromuskulären Übertragung: belastungsabhängige muskuläre Schwäche, Doppelbilder, Ptose, Dysphagie, Dysarthrophonie
  • Myopathien: Schwierigkeiten beim Aufstehen und Treppensteigen; Schwäche der Kopfbeugung/-streckung evtl. Muskelatrophien mit rumpfnahem Schwerpunkt
  • Motoneuronerkrankung (amyotrophe Lateralsklerose): Schwäche, Faszikulationen, Atrophie, Dysphagie, Dysarthrophonie (gleichzeitiges Auftreten von Zeichen der Schädigung des ersten und zweiten Motononeurons)
Bei der neurologischen Untersuchung soll jener Abschnitt des peripheren Nervensystems und der Muskulatur identifiziert werden, dessen Dysfunktion oder Schädigung dem Krankheitsbild zugrunde liegt (Abb. 1; Tab. 2). In Tab. 3 sind die wegweisenden diagnostischen Zusatzmaßnahmen aufgelistet (Müllges et al. 1994). Entscheidende Bedeutung in der Differenzialdiagnose kommt der Neurographie und der Elektromyographie zu (Abb. 2).
Tab. 2
Lokalisation bei Erkrankungen mit muskulärer Schwäche
Lokalisation
Klinische Charakteristika
Peripherer Nerv
– Schwäche und sensible Störungen
– Gelegentlich assoziierte autonome Funktionsstörungen
– Hirnnervenbeteiligung möglich
– Hypo- bis Areflexie
Neuromuskuläre Endplatte
– Kraniale, Schulter-, Beckengürtel- und proximale Muskulatur betroffen
– Atemmuskeln können betroffen sein
– Bei präsynaptischen Störungen vorübergehende Kraftsteigerung nach Übung (Fazilitierung), autonome Auffälligkeiten möglich
– Bei postsynaptischen Störungen: Ermüdbarkeit, Ptosis kurzzeitig durch externe Kühlung („Ice-on-Eye Test“) oder durch maximalen Lidschluss („Recovery Test“) überwindbar
Muskel
– Befall vornehmlich von Nacken-, Schulter-, Beckengürtel- und proximaler Muskulatur
– Mögliche assoziierte Kardiomyopathie
– Gelegentlich Beteiligung der Atemmuskulatur
– Mögliches Risiko einer Myoglobinurie
Tab. 3
Akute neuromuskuläre Schwäche: Zusatzdiagnostik
 
Diagnostik
Unmittelbar bei Aufnahme
Blutbild
BSG/CRP
Serumelektrolyte
Muskelenzyme (CK u. a.)
Weitere klinisch-chemische Tests
Serum/Blut
– Leberfunktionstests
– Schilddrüsenhormone
– Autoantikörper
– Bioassays für Botulinumtoxin
– Toxikologisches Screening
– Parathormon
– Porphyrine
– δ-Aminolävulinsäure (Spontanurin und 24-h-Urin)
Liquor
– Entzündungszellen
– Eiweiß und Immunglobuline
Bildgebende Verfahren
Kernspintomographie (Wirbelsäule/Rückenmark/Cauda equina)
Elektrophysiologie
Neurographie, EMG, magnetisch evozierte motorische und sensibel evozierte Potenziale, repetitive Nervenstimulation
Pharmakologischer Test
Mit Tensilon (Edrophonium), Pyridostigmin oder Neostigmin (Prostigmin)

Guillain-Barré-Syndrom

Die Inzidenz des Guillain-Barré-Syndroms (GBS, akute Polyneuritis) beträgt etwa 1,5–2 pro 100.000 Einwohner/Jahr (Lehmann et al. 2007b). Es handelt sich um ein Syndrom mit verschiedenen pathologisch und pathogenetisch definierten Varianten (Abb. 3; Dimachkie und Barohn 2013; Lehmann et al. 2012; Sejvar et al. 2011; Winer 2011; Kuwabara und Yuki 2013; Yuki und Hartung 2012).
Krankheitsbilder
In Mitteleuropa am häufigsten ist die klassische demyelinisierende Form, die akute inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (AIDP, 60–90 %). Hiervon abgegrenzt werden kann die akute motorische und sensorische axonale Neuropathie (AMSAN, 5–10 %), eine vorwiegend in Asien und Südamerika vorkommende akute motorische axonale Neuropathie (AMAN), sowie das Miller-Fisher-Syndrom, das durch die klinische Trias äußere Augenmuskelparesen, Areflexie und Extremitätenataxie gekennzeichnet ist (3–5 % aller GBS-Fälle) (Lehmann und Hartung 2008; Shahrizaila und Yuki 2013; Yuki und Hartung 2012). Sehr seltene Varianten sind die akute Pandysautonomie mit Ausfall sympathischer und parasympathischer vegetativer Funktionen und eine rein ataktische Variante (Hughes und Cornblath 2005).
Symptomatik
Die Erkrankung beginnt in der Regel 1–3 Wochen nach einer Infektion der Atemwege oder des Gastrointestinaltrakts (häufigster Erreger: Campylobacter jejuni), äußerst selten auch nach einer Impfung (Hartung et al. 2012) mit distalen Parästhesien, denen unterschiedlich schnell eine progrediente aufsteigende Muskellähmung folgt. Die relativ symmetrisch ausgebildeten schlaffen Paresen entwickeln sich gewöhnlich über Tage, um schließlich entsprechend einer willkürlichen Definition in Abgrenzung zu chronischen Neuritiden innerhalb von spätestens 4 Wochen das Maximum der Krankheitsausprägung zu erreichen (Tab. 4).
Tab. 4
Guillain-Barré-Syndrom: diagnostische Kriterien
1
Erforderlich
1.1
Progrediente Schwäche mehr als einer Extremität (unterschiedlicher Ausprägungsgrad bis hin zur Tetraplegie)
1.2
Areflexie (bzw. distale Areflexie mit proximaler Hyporeflexie)
2
Unterstützende klinische Kriterien
2.1
Progredienz der Erkrankung mit Erreichen des Maximums innerhalb von 4 Wochen
2.2
Relativ symmetrische Ausprägung der Paresen
2.3
Nur geringe sensible Defizite
2.4
Hirnnervenbeteiligung
2.5
Autonome Funktionsstörungen
2.6
Fehlen von Fieber bei Erkrankungsbeginn
3
Unterstützende Laborbefunde
3.1
Zytalbuminäre Dissoziation (normale Zellzahl <10/μl bei erhöhtem Liquoreiweiß)
3.2
Nachweis von anti-Gangliosidantikörpern (v. a. anti-GD1a, anti-GM1, anti-GQ1b bei Miller-Fisher-Syndrom)
3.3
Elektrophysiologie (z. B. bei AIDP: verlängerte F-Wellenlatenzen, F-Wellenausfälle, verlängerte distale motorische Latenzen, verzögerte Nervenleitung, Leitungsblock)
4
Ausschlusskriterien Lieber Seltene Differentialdiagnosen
4.1
4.2
Toxische Neuropathien (Organophosphate, chlorierte Kohlenwasserstoffe, Blei, Nitrofurantoin, Dapson, Suramin, Amiodaron)
4.3
Hexacarbonmissbrauch (Klebstoffschnüffler)
4.4
Akute Porphyrie
Selten kann es, gerade bei den axonalen Varianten auch perakut innerhalb von Stunden, zu einer Tetraplegie kommen. Die okulomotorischen Hirnnerven und der N. facialis sind häufig mitbetroffen. Im Extremfall kann die komplette Paralyse aller Extremitätenmuskeln, der extraokulären und der Gesichtsmuskulatur zu einem dem Locked-in-Syndrom ähnlichen klinischen Zustand führen.
Prognose
Das GBS ist eine monophasische Erkrankung, d. h. der initialen, z. T. rapiden Verschlechterung folgt eine Regenerationsphase, die mehrere Wochen bis Monate andauern kann. Generell ist die Prognose bei der AIDP besser als bei der AMSAN. 25–30 % aller GBS-Patienten werden aufgrund einer Mitbeteiligung des Zwerchfells und der Atemhilfsmuskulatur beatmungspflichtig (Doets et al. 2018). Weitere 20–30 % entwickeln klinisch apparente autonome Störungen; subklinische Störungen sind mit entsprechenden Untersuchungsverfahren bei 60 % nachzuweisen. Neben diesen beiden sind ein höheres Lebensalter und fehlende oder spät einsetzende Therapie (unten) ungünstige prognostische Faktoren (Rajabally und Uncini 2012; van Doorn et al. 2008).
Die Mortalität beträgt immer noch um 5 %, wobei mehr Patienten noch während der Erholungsphase versterben (van den Berg et al. 2013). 15 % aller Erkrankungen heilen folgenlos aus, 65 % der Patienten behalten mäßig ausgeprägte neurologische Defizite zurück. Etwa 15 % aller Patienten bleiben deutlich behindert, es kann aber über Monate und Jahre fortschreitende klinische Verbesserungen geben.
Ätiologie
Pathologisch ist die AIDP durch eine sowohl humorale (antikörpervermittelte) als auch zellulär (T-Zellen, Makrophagen) vermittelte Autoimmunattacke gegen die Myelinscheiden und in der Folge auch gegen das entmarkte Axon gekennzeichnet (Dalakas 2013; Kieseier et al. 2012; Meyer zu Horste et al. 2007; Yuki und Hartung 2012). Entsprechend dem Konzept des „molekularen Mimikry“ wird davon ausgegangen, dass bestimmte Antigene von Erregern einer vorausgehenden Bronchial- oder Darminfektion, z. B. mit Campylobacter jejuni oder Mycoplasma pneumoniae, zu einer antikörpervermittelten Kreuzreaktion gegen Myelinbestandteile führen (Chavada und Willison 2012; Yuki und Odaka 2005). Entsprechend lassen sich bei etwa 30 % aller Patienten Autoantikörper gegen Glykolipide (Ganglioside) nachweisen, deren Gegenwart einen prognostisch eher ungünstigen Verlauf anzeigen (Hadden et al. 2001; Press et al. 2001).
Therapie
Therapeutisch gleichermaßen wirksam sind Plasmapherese (4 Zyklen gleichermaßen wirksam wie 6 Zyklen) (Chevret et al. 2017; Hughes et al. 2014; Lehmann et al. 2007a; Raphaël et al. 2012; Sederholm 2010) und intravenöse Immunglobuline (5-mal 0,4 g/kg KG/Tag) (Hughes et al. 2012; Kieseier et al. 2008; Patwa et al. 2012; Stangel et al. 2009; Buttmann et al. 2013; Lehmann und Hartung 2008). Auch Patienten, die nur leichtgradig betroffen sind, können von einer Plasmapheresebehandlung profitieren. Etwa 60 % aller Patienten sprechen auf Plasmapherese- oder Immunglobulintherapie an. Allerdings kann es bei etwa 15 %, in einem Abstand von 1–3 Wochen nach Beendigung der Therapie, zu einer Zunahme der Symptomatik kommen, die eine neuerliche Behandlung erfordert. Kortikosteroide sind zur Therapie des GBS nicht indiziert und können sogar für die Erholung hinderlich sein (Hughes et al. 2013, 2016; Hughes und van Doorn 2012). Weder randomisierte noch Beobachtungsstudien zeigten Hinweise auf die positive Wirkung anderer Immunsuppressiva beim GBS (Pritchard et al. 2016).
Komplikationen und supportive Therapie
Die häufigsten Komplikationen sind in der Übersicht zusammengefasst und bedingen die Empfehlungen zur supportiven Therapie (Chalela 2001; Hughes und Cornblath 2005).
Häufige Komplikationen beim Guillain-Barré-Syndrom
  • Ateminsuffizienz
  • Autonome Funktionsstörungen: arterielle Hypertension, arterielle Hypotension, Tachykardie, Tachyarrhythmien, Bradyarrhythmien
  • Thrombembolie
  • Interkurrente Infekte (Pneumonie etc.)
  • Persistierende Dysästhesien/Parästhesien
Bei 25–30 % der GBS-Patienten wird vorübergehend eine Beatmung notwendig. Bei Patienten mit rascher Progression und Paresen auch der oberen Extremität ist die Gefahr der Ateminsuffizienz am größten. Hinweise auf eine progrediente Schwäche der Atemmuskulatur sind Kurzatmigkeit, Tachypnoe, Orthopnoe, schwacher Hustenstoß und paradoxe Atembewegungen. Wie bei allen potenziell zu einer Ateminsuffizienz führenden neuromuskulären Erkrankungen sollte eine Intubation rechtzeitig elektiv durchgeführt werden, wobei v. a. klinische Zeichen, die Geschwindigkeit der Verschlechterung, eine grenzwertige Vitalkapazität von 1,2–1,5 l, eine O2-Sättigung von <90 % bei Raumluftatmung und Nachweis einer CO2-Retention in der arteriellen Blutgasanalyse entscheidend sind (Green 2005; Hughes und Cornblath 2005; Rabinstein 2005; Rezania et al. 2012). Im weiteren Verlauf sollte die Indikation zur Tracheotomie nach ca. 1 Woche gestellt werden, wenn eine langzeitige Beatmungspflichtigkeit abzusehen ist. Das Risiko für eine Langezeitbeatmung ist erhöht, wenn Patienten die Arme von der Unterlage nicht abheben können, eine Dysphagie besteht und ein axonales Schädigungsmuster in der Elektrophysiologie vorliegt (Schröder et al. 2019; Walgaard et al. 2010).
Potenziell letale autonome Funktionsstörungen (Asystolie durch vagalen Reiz, etwa beim Absaugen) treten häufiger auf und erfordern neben EKG- auch Blutdruckmonitoring (Mukerji et al. 2009). Eine Einschränkung der Herzfrequenzvariabilität belegt die autonome Mitbeteiligung. Dann empfiehlt sich u. U. die Anlage eines passageren Schrittmachers.
Supportive Therapie beim GBS
  • EKG- und Blutdruckmonitoring bei Hinweis auf autonome Mitbeteiligung, ggf. Anlage eines passageren Herzschrittmachers.
  • Frühzeitige Indikationsstellung zur Intubation und Tracheotomie.
  • Verwendung von Succinylcholin und (u. E.) nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien kontraindiziert.
  • Thrombembolieprophylaxe (hohes Thrombembolierisiko) mit niedermolekularem Heparin, z. B. Enoxaparin (1-mal 40 mg s.c.) und Kompressionsstrümpfen.
  • Behandlung von Parästhesien und Schmerzen entsprechend den allgemeinen Richtlinien der Behandlung neuropathischer Schmerzen mit Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin oder trizyklischen Antidepressiva (Cave: Herzrhythmusstörungen) als Medikamente der 1. Wahl.
(Angaben nach Green 2005; Howard et al. 2008; Hughes und Cornblath 2005; Hund et al. 1993; Wijdicks et al. 2003).

Akute hepatische Porphyrien

Im Rahmen dieser angeborenen Störung der Hämbiosynthese (akute intermittierende Porphyrie [AIP], Porphyria variegata, hereditäre Koproporphyrie) kann sich nach anfänglichen abdominalen und Rückenschmerzen sehr rasch eine in der Regel deutlicher proximal als distal ausgeprägte symmetrische schlaffe Muskelschwäche ausbilden, die zur kompletten Tetraplegie und zur Ateminsuffizienz führen kann. Typischerweise sind die Achillessehnenreflexe erhalten. Häufig finden sich zusätzlich Zeichen einer autonomen Funktionsstörung (Fieber, Tachykardie, labiler Blutdruck, Harnverhalt, Erbrechen, Konstipation). Daneben werden Verwirrtheitszustände, Psychosen, Depression und epileptische Anfälle beobachtet (Anderson et al. 2005; Palmer 2006; Spiritos et al. 2019).
Elektrodiagnostisch und pathologisch handelt es sich um eine axonale Neuropathie. Potenziell eine porphyrische Krise auslösende Medikamente müssen abgesetzt werden.
Eine Internetdatenbank, die Porphyrieauslösende Medikamente und Alternativen beinhaltet ist die „Nordic Drug Database for Acute Porphyria“ die mit EPNET, dem Europäische Porphyrie-Netzwerk zusammenarbeitet findet sich unter www.drugs-porphyria.org. (siehe Tab. 5) Auswahl an Medikamenten, die eine Porphyrie auslösen können.
Tab. 5
Auswahl an Medikamenten, die eine Porphyrie auslösen können
Alkohol
Meprobamat-Mesuximid
Barbiturate u. Thiobarbiturate
Methyldopa
Chinolone
Metoclopramid
Chloramphenicol
Chloroquin u. Derivate
Nitrofurantoin
Clonazepam
Clonidin
Orale Kontrazeptiva
Cotrimoxazol
Diazepam
Dimenhydrinat
Rifampicin
Enfluran
Spironolacton
Ergotamin und Derivate
Sulfonamide
Erythromycin
Tetracycline
Theophyllin u. Derivate
Glibenclamid
Thiopental
Hydralazin
Tranylcypromin
 
Trimethoprim
 
Der Krankheitsverlauf wird möglicherweise durch hypertensive Entgleisung und Elektrolytentgleisung, insbesondere Hyponatriämie, weiter aggraviert. Als spezifische Therapie wird die Infusion von Hämin und Glukose zur Reduktion der überschießenden δ-Aminolävulinsäureproduktion empfohlen. Die Rücksprache mit einem in der Behandlung der Porphyrie erfahrenen Zentrum ist in jedem Fall empfehlenswert. Seit 2020 ist mit Givosiran ein RNAi-Therapeutikum zur Behandlung der AIP zugelassen (Balwani et al. 2020).

Hypokaliämie

Eine nicht selten übersehene Ursache einer neuromuskulären Schwäche ist die Hypokaliämie. Unter den zahlreichen Ursachen, wie beispielsweise der Thyreotoxikose (Hsieh et al. 2008; Kung 2006; Maciel et al. 2011) ist bei entsprechender Familienanamnese – die Erkrankung wird autosomal-dominant vererbt – auch an eine seltene hypokaliämische periodische Lähmung zu denken. Andere Elektrolytstörungen, die zu einer akuten schlaffen Parese mit Ateminsuffizienz führen können, sind die Hypophosphatämie, Hyperkaliämie einschließlich der ebenfalls genetisch bedingten hypokaliämischen periodischen Lähmung (Alkaabi et al. 2010; Fontaine et al. 2007; Raja Rayan und Hanna 2010) und die Hypermagnesiämie verschiedener Ätiologie.

Chronische Polyneuropathien

Gelegentlich können sich vorbestehende chronische Polyneuropathien rasch verschlechtern und zu einer Ateminsuffizienz führen (Henderson et al. 2005). Zu diesen Neuropathien zählt die chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) und die diabetische Neuropathie (Kieseier et al. 2004; Koller et al. 2005; Latov 2014). Zur Therapie der CIDP kommen zunächst Immunglobuline, Plasmapherese oder hochdosiertes Kortison zum Einsatz (Oaklander et al. 2017; Hughes et al. 2008; Lehmann et al. 2009). Häufig sind diese Verschlechterungen durch eine interkurrente, insbesondere pulmonale Infektion getriggert. Nach Ausheilung der Infektion ist zu prüfen, ob eine chronische Hypoventilation vorliegt und es ist ggf. die Indikation für eine nächtliche assistierte Beatmung zu prüfen (Gilchrist 2002).
Eine Untergruppe der CIDP spricht nicht auf die klassische Therapie an, zeigt oft einen GBS-ähnlichen Beginn mit Tremor im Verlauf und es gelingt der Nachweis von IgG-Antikörper gegen paranodale Proteine (Neurofascin 155, Contactin-1, Gliomedin und Caspr) (Doppler und Sommer 2017). Falls die klassische CIDP-Therapie nicht wirksam ist, ist ein Therapieversuch mit Rituximab gerechtfertigt (Querol et al. 2017).

Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

Die amyotrophe Lateralsklerose (ALS) ist eine fatale Multisystemerkrankung, die sich klinisch durch fortschreitende myatrophische Paresen der gesamten willkürlich innervierten Muskulatur manifestiert (PMID: 26646612).
Die Inzidenz wird in Deutschland mit etwa 1–3 pro 100.000 pro Jahr angegeben und die mittlere Überlebenszeit beträgt etwa 30 Monate (PMID: 28220290). Das Lebenszeitrisiko beträgt etwa 1:350 für Männer und 1:400 für Frauen (van Es et al. 2017). Aufgrund der Beteiligung der bulbären Muskulatur kommt es bei der Erkrankung zu einer Ateminsuffizenz, die bzw. deren Komplikationen (Bronchopneumonien) in der Mehrzahl der Patienten zum Tode führt.
Gelegentlich, vor allem bei ausschließlichen Befall oder überwiegendem bulbären Beginn wird die Diagnose ALS erst bei Auftreten einer respiratorischen Insuffizienz auf der Intensivstation gestellt.
Symptomatik: Progrediente Paresen und Muskelatrophien, häufig sichtbar an der kleinen Handmuskulatur („split hand“ Phänomen), Faszikulationen, Gewichtsverlust, Sprech- und Schluckstörungen. Typisch ist das gleichzeitige Auftreten von Schädigungsmustern des ersten (Hyperreflexie, Pyramidenbahnzeichen, spastische Parese, gesteigerter Tonus) und zweiten Motoneurons (Hyporeflexie, atrophe Paresen, schlaffer Tonus).
Kausale Therapie: Riluzol ist das einzige zugelassene Medikament, das die Überlebenszeit von ALS-Patienten verlängert (van Es et al. 2017).
Als symptomatische Therapie ist bei der ALS zumindest u. a. eine nächtliche und (bei Bedarf auch tagsüber) nicht-invasive Beatmung möglich, die die Überlebenszeit deutlich verlängert und die Lebensqualität verbessert. Weitaus komplexer und schwieriger zu beantworten ist die Frage einer invasiven Beatmung mit (häufig notfallmäßig durchgeführter) Tracheostomie bei fortgesetzter Ateminsuffizienz bei Krankheitsprogression. Punkte, die bei der Aufklärung und Betreuung der Patienten zu berücksichtigen sind z. B., dass die Lebenserwartung verlängert wird, aber nicht das Fortschreiten der Muskelschwäche gestoppt wird. Patienten in der Heimbeatmung bedürfen zudem einer dauerhaften spezialisierten Pflege. Ein weiterer Punkt ist der, dass eine invasive Beatmung, entgegen der Befürchtung vieler Patienten, auch im Verlauf auf Wunsch des Patienten eingestellt werden kann. Eine palliativmedizinische Betreuung sollte erfolgen.

Störungen der neuromuskulären Übertragung

Myasthenia gravis

Die Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung, bei der Autoantikörper, vornehmlich gegen den Acetylcholinrezeptor der postsynaptischen Membran, die neuromuskuläre Übertragung stören (Cavalcante et al. 2012; Gilhus 2012; Jander und Hartung 2006; Melzer et al. 2016; Spillane et al. 2012).
Symptomatik
Charakteristischerweise kommt es zu fluktuierender, belastungsabhängiger Schwäche der Augen-, oropharyngealen und Extremitätenmuskulatur. Selten manifestiert sich die Myasthenia gravis primär mit einer respiratorischen Insuffizienz. Meist bestanden dann bereits vorher andere, bis dahin unerkannt gebliebene, myasthene Symptome (Engstrom 2004). Häufig lösen fieberhafte Infekte eine akute Dekompensation aus (myasthene Krise), selten die in Tab. 6 aufgeführten Medikamente.
Tab. 6
Myasthenia gravis: Medikamente, die eine Exazerbation induzieren können
Myasthenia gravis: exazerbationsinduzierende Substanzen
Antibiotika: Aminoglykoside, Ampicillin, Chinolone, Clindamycin, Colistin, Gyrasehemmer, Lincomycin, Piperacin, Polymyxin, Pyrantel, Streptomycin, Sulfonamide, Tetrazykline
Antiarrhythmika: β-Blocker, Chinidin, Procainamid, Propafenon, Verapamil
Antikonvulsiva: Carbamazepin, Phenytoin
Antirheumatika: D-Penicillamin, Chloroquin, Resochin, Chinin
Diuretika: Azetazolamid
Kortikosteroide (initial), Schilddrüsenhormone
Interferon-α (IFN-α)
Kontrastmittel: Gadolinium
Magnesiumsalze
Warnzeichen einer myasthenen Krise
  • Progrediente Dysarthrie, Verschlucken, Kurzatmigkeit, Hüsteln
  • Kopfhalteschwäche, Schwäche der Kieferschließer
  • Gewichtsverlust
  • Körperlicher Leistungsabfall über Tage bis Wochen
  • Rasch fluktuierende Symptome
  • Rasche Dosiswechsel und Steigerung der Gesamtdosis von Cholinesterasehemmern
  • Fieberhafte Infekte, insbesondere Bronchopneumonie, begünstigen die akute Dekompensation
Auch bei der myasthenen Krise sollte frühzeitig intubiert werden (Dillon 2004). Empirisch gilt ein Abfall der Vitalkapazität auf <1,2–1,5 l als Indikation. Bei rechtzeitiger Diagnosestellung und konsequent durchgeführter immunsuppressiver Therapie sind myasthene Krisen heutzutage selten. Die Diagnose wird gesichert durch den sog. Tensilontest. Bei deutlicher Besserung der myasthenen Symptome kann die Diagnose als weitgehend gesichert gelten. Elektrophysiologisch ist der Nachweis eines sog. Dekrements, der Abnahme der Amplitude des Summenmuskelaktionspotenzials nach Serienstimulation eines Nervs (N. accessorius oder facialis, axillaris, ulnaris), diagnostisch wertvoll. Der Nachweis von Acetylcholinrezeptorautoantikörpern im Blut belegt die Diagnose, und der intraindividuelle Titerverlauf gibt Anhalt für die zukünftige Krankheitsakuität. Die interindividuellen Antikörpertiter sind jedoch sehr unterschiedlich (Yeh et al. 2003). Bei 10–15 % aller Patienten fehlen Antikörper gegen den Acetylcholinrezeptor; in 70 % dieser Fälle lassen sich Antikörper gegen das MuSK- („muscle specific kinase“-) Antigen nachweisen, selten auch gegen LRP4 („low density lipoprotein receptor-related protein 4“) (Deymeer et al. 2007; Koneczny et al. 2014; Melzer et al. 2016).
Tensilontest
  • Stabiler i.v. Zugang.
  • 10 mg = 1 ml Edrophoniumchlorid (Tensilon), mit 0,9 %iger NaCl auf 10 ml verdünnen.
  • Zunächst 1 ml, bei ausreichender Verträglichkeit die übrigen 9 ml i.v. verabreichen.
  • Antidot Atropin bereithalten, Gabe bei bradykarder Reaktion.
(Heute in der Praxis häufiger eingesetzt kann der Test auch mit 30–60 mg Pyridostigmin p.o. durchgeführt werden; Vorteil: schwere Nebenwirkungen sehr selten, allerdings Wartezeit bis zur Evaluation ca. 45–60 min)
Therapie
Neben allgemeinen Maßnahmen ist die Verabreichung von Acetylcholinesterasehemmern indiziert (Díaz-Manera et al. 2012; Mehndiratta et al. 2011). Eine Intubation sollte bei Abfall der Vitalkapazität und/oder schwerer Schluckstörung durchgeführt werden (Spillane et al. 2014). In der myasthenen Krise erfolgt eine kausal orientierte Immuntherapie durch Plasmapherese oder Immunadsorption jeden 2. Tag, 3- bis 6-mal (Lehmann et al. 2007a; Saperstein und Barohn 2004). Bei Gabe von Albuminlösung als Ersatz sind Komplikationen vor allem durch die ZVK-Anlage bedingt (Guptill et al. 2013). Alternativ kann zur Therapie eine hochdosierte intravenöse Immunglobulingabe erfolgen (Gajdos et al. 2012; Gilhus et al. 2011), wobei im Einzelfall initial eine weitere Verschlechterung möglich ist.
Wegen der Gefahr initialer Verschlechterungen und verzögerten Wirkeintritts ist eine Therapie der myasthenen Krise alleinig mit Kortikosteroiden ungeeignet, in der Regel wird jedoch begleitend zu einer der oben genannten Therapieoptionen mit einer niedrigdosierten Kortikosteroidtherapie begonnen. Nach Auftreten einer myasthenen Krise ist eine langfristig immunsuppressive Therapie indiziert. In den meisten Fällen ist die an der Leukozyten-/Lymphozytenzahl orientierte Azathioprinbehandlung erfolgreich. Alternativ können Methotrexat, Mycophenolat mofetil, Ciclosporin oder Tacrolimus eingesetzt werden.
10–20 % der Patienten zeigen kein ausreichendes Ansprechen auf die immunsuppressive Basistherapie. Bei diesen „therapierefraktären Patienten“ treten gehäuft myasthene Krisen auf und Hospitalisationen mit Intensivbehandlungen sind öfter notwendig (Schneider-Gold et al. 2019). Seit 2017 ist der Komplementinhibitor Eculizumab zur Behandlung der therapierefraktären Myasthenia gravis zugelassen (Dalakas 2019; Narayanaswami et al. 2021) und kann auch bei beatmeten Patienten eingesetzt werden (Usman et al. 2021). Auch der gegen das CD20-Antigen auf B-Zellen gerichtete monoklonale Antikörper Rituximab scheint bei schweren Fällen effektiv zu sein (Collongues et al. 2012; Hain et al. 2006). Insbesondere bei Patienten mit MuSK-Antikörpern sollte dies erwogen werden (Diaz-Manera et al. 2012; Hehir et al. 2017). In seltenen Fällen kann auch eine Therapie mit Cyclophosphamid, einer Stammzelltransplantation oder anderen experimentellen Therapien erwogen werden (Melzer et al. 2016).
Therapie der myasthenen Krise
Symptomatische Therapie
  • Neostigminperfusor, 6–12 mg/Tag
  • Supportive, allgemein-intensivmedizinische Maßnahmen
Kausale, akut wirksame Therapie
  • Plasmapherese, 3- bis 6-mal, alle 2–3 Tage
  • Immunglobuline, je 0,4 g/kg KG über 5 Tage
Beginn einer dauerhaft immunsuppressiven Therapie
  • Kortikosteroide, initial z. B. 10 mg Methylprednisolon/Tag
  • Azathioprin; bei (vorheriger) Therapierefraktärität: Eculizumab
  • Therapiealternativen: Mycophenolat mofetil, Ciclosporin, Cyclophosphamid, Tacrolimus, Rituximab
Ein weiteres therapeutisches Prinzip der Myastheniebehandlung ist die Thymektomie, die jedoch erst nach Stabilisierung des klinischen Zustandes durchgeführt wird. Darüber hinaus wird sie in der Regel bei Nachweis eines Thymoms, oder bei generalisierter „early onset“ (<60 Jahre) Myasthenia gravis mit Nachweis von Acetylcholinrezeptorantikörpern durchgeführt und sollte frühzeitig nach Diagnosestellung erfolgen (Melzer et al. 2016; Evoli und Meacci 2019).
Cave
Häufig löst eine hochdosierte Glukokortikosteroidtherapie eine Verschlechterung der Myasthenie aus, deren Tiefpunkt meist um den 6. Tag nach Therapiebeginn durchschritten wird. Eine hochdosierte Kortikosteroidtherapie (aus anderer Indikation) kann eine myasthene Krise auslösen. Seltener kann es auch unter Immunglobulintherapie initial zu Verschlechterungen kommen.
Kommt es in der myasthenen Krise zur respiratorischen Insuffizienz, ist bei adäquater Therapie eine assistierte Beatmung oft nur wenige Tage erforderlich, sodass auf eine Tracheotomie verzichtet werden kann (Thomas et al. 1997). Bei 20 % ist aber auch bei Entlassung aus dem Krankenhaus noch eine mechanische Beatmung notwendig. Risikofaktoren für eine Langzeitbeatmung (>15 Tage) sind Alter, „late onset“ (>45 Jahre), Erkrankungsschwere vor der Krise, Pneumonie und die Notwendigkeit kardiopulmonaler Wiederbelebung (Neumann et al. 2020). Die Entwöhnung vom Respirator hat die Besonderheiten neuromuskulärer Ventilationsstörungen zu berücksichtigen und schlägt häufiger als bei anderen Erkrankungen fehl (Marinelli und Leatherman 2002). Die sekundäre Erschöpfung der Atemkraft tritt typischerweise etwas verzögert 24–48 h nach Extubation auf, sodass zumindest für diesen Zeitraum eine intensivmedizinische Überwachung fortgeführt werden sollte.
Eine cholinerge Krise als Folge der Überdosierung von Anticholinergika erkennt man an begleitender Übelkeit, Erbrechen, abdominalen Krämpfen, Muskelfaszikulationen, vermehrter oropharyngealer Sekretproduktion, Miosis und Bradykardie.

Lambert-Eaton-Syndrom

Das Lambert-Eaton-Syndrom (myasthenes Syndrom) ist ebenfalls eine Erkrankung der neuromuskulären Übertragung, wobei jedoch ursächlich Autoantikörper gegen die P/Q-Untereinheit spannungsabhängiger präsynaptischer Kalziumkanäle (anti-VGCC (P/Q-Typ = CaV2.1, 85 % der Patienten positiv) gerichtet sind. In 50 % der Fälle ist die Erkrankung paraneoplastisch mit einem kleinzelligen Bronchialkarzinom assoziiert (dann häufig Nachweis von anti-SOX1 Antikörpern). Typischerweise findet sich, im Unterschied zur Myasthenia gravis, eine proximal und beinbetonte Muskelschwäche, Areflexie, selten sind die Augenmuskeln beteiligt; charakteristisch sind parasympathische Störungen wie Mundtrockenheit und Obstipation. Respiratorische Insuffizienz ist seltener als bei der Myasthenia gravis. Die elektrophysiologischen Untersuchungen zeigen ein Dekrement in der 3-Hz-Serienreizung, Inkrement (mehr als 100 %) bei Doppelreiz und in der 20–50-Hz-Serienreizung (Melzer et al. 2016).
3,4-Aminopyridin kann die neuromuskuläre Übertragung verbessern. Plasmapherese und immunsuppressive Agenzien sind beim nichtparaneoplastischen Lambert-Eaton-Syndrom wirksam (Keogh et al. 2011; Maddison und Newsom-Davis 2003). Bei paraneoplastischem LEMS steht die Tumorbehandlung im Vordergrund.

Botulismus

Eine andere seltene Ursache einer vital bedrohenden Störung der neuromuskulären Übertragung ist der Botulismus. Neben dem klassischen nahrungsmittelinduziertem Botulismus, bei dem abdominale Schmerzen und Erbrechen etwa 12–16 h nach Nahrungsaufnahme auftreten, sind immer wieder kleine Ausbrüche von Wundbotulismus bei i.v.-Drogenabhängigen vorgekommen. An Symptomen entwickeln sich innerhalb weniger Stunden: Mundtrockenheit, Verlust der Akkommodationsfähigkeit, Mydriasis, kaum reagible Pupillen, intermittierende externe Ophthalmoplegie, Bulbärparalyse und im Gegensatz zum GBS, absteigende schlaffe Lähmung, Konstipation, Harnverhalt und orthostatische Hypotension.
Merke:
Das Auftreten der 5 D’s (Diplopie, Dysphagie, Dysarthrie, Dysphonie und deszendierende Lähmung) bei mehreren Personen eines Haushaltes ist hochverdächtig auf Nahrungsmittelbotulismus.
Elektrodiagnostisch findet sich bei repetitiver Nervenstimulation eine Zunahme der Amplituden des Summenmuskelaktionspotenzials, die Elektromyographie zeigt den Befund einer akuten Myopathie mit Denervierungsaktivität.
Bei V. a. Nahrungsmittelbotulismus sollten auch die verdächtigen Nahrungsmittel sichergestellt und untersucht werden.
Als Therapieoption steht ein trivalentes Antiserum vom Pferd zur Verfügung, ein neues humanes Immunglobulin ist zumindest bei Kindern erfolgreich angewandt worden (Arnon et al. 2006). Symptomatisch kann 3,4-Aminopyridin eingesetzt werden (Cherington 2004; Clinical Guidelines for Diagnosis and Treatment of Botulism).

Neuromuskuläre Blockade

Eine persistierende neuromuskuläre Blockade kann durch wiederholte Anwendung von Pancuronium, Vecuronium oder anderen nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien auftreten. Sie manifestiert sich klinisch durch einige Tage nach Absetzen der Medikation manifeste schlaffe Tetraparese bis Tetraplegie, gelegentlich verbunden mit einer kompletten Lähmung der Augenmuskeln. Reflexe sind nicht auslösbar. Soweit überprüfbar, finden sich keine sensiblen Defizite. Die Serum-CK ist pathologisch erhöht.
Es kann zu einer Rhabdomyolyse mit nachfolgender Myoglobinurie und akutem Nierenversagen kommen. Häufig liegt eine Multiorgandysfunktion vor, sodass auch die hepatische Eliminierung gestört ist. Dies reduziert die Ausscheidung von Pancuronium, Vecuronium und ihrer Metabolite. Die Diagnose wird elektrophysiologisch und bioptisch gesichert. Durch Serienreizung eines Nervs kann eine persistierende neuromuskuläre Blockade ausgeschlossen werden (Bolton 2005).
Cave
Die Verwendung von Muskelrelaxanzien sollte bei neuromuskulären Erkrankungen generell vermieden werden, die Verwendung von depolarisierenden Muskelrelaxanzien ist bei neuromuskulären Übertragungsstörungen, aber auch bei neurotraumatologischen Patienten, längerer Immobilisation, Verbrennungen u. a. absolut kontraindiziert.

Primäre Myopathien

Eine Reihe angeborener und erworbener Muskelerkrankungen können zur Ateminsuffizienz führen (Tab. 1; Lynn et al. 1994). Auch Patienten mit einer immunvermittelten primären Myopathien – Polymyositis, Dermatomyositis, Einschlusskörpermyositis, immunvermittelter nekrotisierender Myopathie (IMNM) und Antisynthetasesyndrome (Allenbach und Benveniste 2013; Lazarou und Guerne 2013; Tanboon und Nishino 2019) – können wegen Schluckstörungen, muskulärer Ermüdbarkeit und Lungenschädigung intensivpflichtig werden (Lynn et al. 1994). In der Regel ist die Diagnose vor einer solchen Dekompensation bekannt. Bei der Einschlusskörpermyositis sind derartige Verläufe sehr selten und beruhen dann eher auf Komplikationen wie eine Pneumonie. Gesichert wird die Diagnose durch die Muskelbiopsie. Hilfreich sind auch der Nachweis myositis-spezifischer Autoantikörper sowie elektrophysiologische und MR-tomographische Untersuchungen (Benveniste et al. 2019).
Während Dermatomyositis, Polymyositis, Antisynthetasesyndrom und IMNM häufig gut durch antiinflammatorische bzw. immunmodulierende/-suppressive Therapien beeinflusst werden können, sind diese bei der Einschlusskörperchenmyositis in der Regel ineffektiv, auch wenn die entzündliche Komponente z. T. modifiziert werden kann (Engel und Askanas 2006; Raju und Dalakas 2005). Bei Dysphagie und Ateminsuffizienz können jedoch hochdosierte intravenöse Immunglobuline als Therapieoption in Betracht gezogen werden (Carstens und Schmidt 2014; Dalakas 2013; Raju und Dalakas 2005).
Unter den angeborenen Muskelerkrankungen betrifft der Saure-Maltase-Mangel (M. Pompe) regelhaft die Atemmuskulatur. Für diese Erkrankung steht eine Enzymersatztherapie (Alglucosidase-α) zur Verfügung, die bei den kindlichen Formen zu guten Erfolgen führte. Aussagekräftige Studienergebnisse für diese aufwendige und extrem teure Therapie bei Erwachsenen fehlen jedoch noch.
Eine Critical-illness-Polyneuropathie (CIP) tritt häufig gemeinsam mit einer Critical-illness-Myopathie (CIM) auf, so dass sich hierfür der Begriff ICU-acquired weakness (oder auch Critical-Illness -Polyneuropathie-Myopathie (CIPM)) eingebürgert hat.

Critical-illness-Polyneuropathie (CIP)

Die Critical-illness-Polyneuropathie ist eine potenziell reversible Erkrankung des peripheren Nervs, die sich während bzw. im Gefolge des „systemic inflammatory response syndrome“ (SIRS) entwickelt. Prädiktoren sind Sepsis, Multiorganversagen, der längere Gebrauch von Muskelrelaxanzien und Steroiden sowie eine septische Enzephalopathie (Bloch et al. 2012; Bolton 2005; de Letter et al. 2001; Howard et al. 2008; Kress und Hall 2014; Latronico und Rasulo 2010; Tankisi et al. 2020; Goedee et al. 2021). In diesem Zusammenhang ist sie eine der häufigsten Ursachen für eine verzögerte bzw. nicht erfolgreiche Entwöhnung vom Respirator und eine protrahierte Rehabilitation (Tab. 7).
Tab. 7
Neuromuskuläre Ursachen einer verzögerten Entwöhnung vom Respirator
1
Neuropathien
 
1.1
– Axonal
– Critical-illness-Polyneuropathie (CIP)
– Axonales Guillain-Barré-Syndrom (AMSAN, AMAN)
– Vorderhornzellschaden bei diffuser hypoxischer Myelopathie
1.2
– Demyelinisierend
– Guillain-Barré-Syndrom (AIDP)
2
Erkrankungen der neuromuskulären Endplatte
2.1
Dauerblockade nach Langzeitanwendung von nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien
2.3
3
Myopathien
3.1
3.2
Critical-illness-Myopathie (CIM)
3.3
Rhabdomyolyse
Es handelt sich um eine unterdiagnostizierte Entität, die auch erst nach Entlassung von der Intensivstation zu Tage treten und zu respiratorischen Komplikationen führen kann (Eikermann et al. 2006). Klinisch finden sich deutliche schlaffe Paresen und ausgeprägte Muskelatrophien.
Diagnostik
Die entscheidende diagnostische Maßnahme sind die Neurographie und Elektromyographie, nicht zuletzt, da die klinische Untersuchung durch eingeschränkte oder unmögliche Mitarbeit des Patienten und äußere Hindernisse erschwert ist. Neurographisch finden sich mit einer Latenz von ca. 1 Woche bei normalen oder fast normalen distalen motorischen Latenzen und Nervenleitgeschwindigkeiten eine Amplitudenreduktion der Summenmuskel-/Nervenaktionspotenziale im Sinne der axonalen Läsion (Chawla und Gruener 2010; Kress und Hall 2014; Latronico und Rasulo 2010; Pati et al. 2008).
Es ist bemerkenswert, dass bei vielen Patienten überwiegend motorische Fasern betroffen sind. Elektromyographisch findet sich nach etwa 2 Wochen pathologische Spontanaktivität. Ein myopathisches Muster im EMG oder eine reduzierte Antwort bei der direkten Muskelstimulation zeigen eine vergesellschaftete Myopathie an (Hughes und Cornblath 2005). Die Bestimmung der Nervenleitung des N. phrenicus und die Nadelableitung aus der Thoraxwand bzw. dem Zwerchfell sind keine Routinemaßnahmen, können aber mit Sicherheit die CIP als Ursache der verzögerten Entwöhnung von der Beatmung identifizieren (Lefaucheur et al. 2006).
Pathogenese
Pathogenetisch wird vermutet, dass Mediatoren, die im Rahmen des sog. „systemic inflammatory response syndrome“ (SIRS) entstehen, über Mikrozirkulationsstörungen in den Vasa nervorum und toxische Mediatoren, möglicherweise durch Inaktivierung von Natriumkanäle bzw. mitochondriale Dysfunktion, eine Schädigung der Axone herbeiführen (Bolton 2005; de Letter et al. 2001; Kress und Hall 2014).
Eine CIP lässt sich klinisch bzw. elektrodiagnostisch bei 70 % aller Patienten mit Sepsis und Multiorganversagen nachweisen. Die Prognose wird ganz wesentlich von der Grunderkrankung bestimmt. In jedem Fall begünstigt eine verzögerte Entwöhnung vom Respirator und eine verlängerte Immobilisation das Risiko, Sekundärkomplikationen wie tiefe Venenthrombose, Lungenembolie und Pneumonie zu entwickeln. Grundsätzlich kann sich die Neuropathie, nach Erholung von Sepsis und Multiorganversagen, innerhalb von Monaten zurückbilden; deutlich behindernde Residualzustände sind jedoch auch beschrieben worden. Eine spezifische Therapie ist nicht bekannt.

Critical-illness-Myopathie (CIM)

Die Critical-illness-Myopathie tritt wie die CIP im Zusammenhang mit intensivmedizinischen Maßnahmen zur Behandlung von Sepsis und Multiorganversagen, aber charakteristischerweise auch nach Organtransplantation (Lunge, Leber), Kortikosteroidtherapie, insbesondere bei Status asthmaticus und als Komplikation der Behandlung mit nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien einzeln oder zusammen mit Kortikosteroiden auf. Entsprechend handelt es sich wahrscheinlich um ein heterogenes Krankheitsbild, dem auch unterschiedliche pathologisch-anatomische Veränderungen der Muskulatur zugrunde liegen (Tab. 8; Bolton 2005; Goodman und Boon 2008; Judemann et al. 2011; Kress und Hall 2014; Z’Graggen und Tankisi 2020; Vanhorebeek et al. 2020).
Tab. 8
Gegenüberstellung Critical-illness-Polyneuropathie (CIP) und Critical-illness-Myopathie (CIM)
Kriterien
CIP
CIM
Risikofaktoren
SIRS (Sepsis, Trauma)
Nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien und/oder Kortikosteroide; Asthma; Leber-/Niereninsuffizienz; Organtransplantation (Lunge, Leber)
Neurologische Defizite
Motorisch und sensibel; Muskelatrophie
Rein motorisch; Muskelatrophie
Normal
Normal oder leicht erhöht
Klinischer Verlauf
Langsame Rückbildung
Häufig rasche Rückbildung
Neurographie
Amplitudenreduktion der sensiblen und motorischen Aktionspotenziale (axonaler Läsionstyp)
Normal oder generalisiert reduzierte Amplituden bei höhergradiger Muskelatrophie
Denervierungszeichen (Spontanaktivität)
Myopathisch verändert
Histopathologie
Nerv: Axonale Degeneration sensibler und motorischer Fasern
Muskel: Denervierungsatrophie
Nerv: Normal
Muskel: Vermehrte Kalibervariation, perifaszikuläre Atrophie, Typ-II-Faseratrophie, zentralisierte Kerne, „rimmed vacuoles“, fettige Degeneration, Fibrose, Einzelfasernekrosen
Selektiver Verlust von Myosin
Nekrose
Die Prognose der Critical-illness-Myopathie hängt, wie bei der CIP, von der Grunderkrankung ab und wird mit Ausnahme der nekrotisierenden Form als relativ günstig angesehen, ist aber offenbar ungünstiger, wenn zusätzlich eine CIP vorliegt (Bolton 2005).
Histologischer Befund
Die bioptischen Befunde sind heterogen (Tab. 8; Kress und Hall 2014).
  • Bei der Critical-illness-Myopathie im engeren Sinn sind unspezifische Zeichen der diffusen Muskelschädigung, wahrscheinlich durch Mikrozirkulationsstörung, toxische Metabolite und Hyperkatabolismus zu finden.
  • Histologisch abzugrenzen ist der selektive Myosinverlust bei der „Thick-filament-Myopathie“, die durch Immobilisation und toxische Agenzien, u. a. auch durch hochdosierte Kortikosteroidgaben, auch experimentell ausgelöst werden kann.
  • Schließlich findet sich eine nekrotisierende Myopathie mit Übergang in eine generalisierte (toxische) Rhabdomyolyse (Bolton 2005; Gutmann et al. 1996; Hund 2001).
In der Diagnostik kann auch die Ultraschalluntersuchung der Muskulatur hilfreich sein (Formenti et al. 2019).
Eine spezifische Therapie der CIM ist ebenso wie bei der CIP nicht bekannt. Es handelt sich um monophasische und selbst-limitierende Erkrankungen (Latronico et al. 2012). Verbesserungen sind noch Monate und Jahre nach der akuten Erkrankung zu beobachten, sodass eine langfristig angelegte rehabilitative Therapie sinnvoll ist.
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