Die Intensivmedizin
Autoren
H. Häfner, S. Scheithauer und S. Lemmen

Nosokomiale Infektionen auf der Intensivstation

Nosokomiale Infektionen (NI) sind häufig mit erhöhter Letalität, längerer Liegedauer und zusätzlichen Kosten verbunden. Das Infektionsschutzgesetz verpflichtet die Leiter von Krankenhäusern und ambulanten Operationseinheiten zur Surveillance von Device-assoziierten Infektionen (katheterassoziierte Blutstrominfektionen, beatmungsassoziierte Pneumonie, katheterassoziierte Harnwegsinfektionen), postoperativen Wundinfektionen und Clostridium-difficile-assoziierten Infektionen. Durch gezielte klinische und krankenhaushygienische Präventionsmaßnahmen (z. B. Implementierung von sog. „bundles“) können ca. 20–30 % dieser Infektionen vermieden werden. Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Präventionsmöglichkeiten dieser nosokomialen Infektionen, speziell auf Intensivstationen, sind Gegenstand dieses Beitrags.

Einleitung

Patienten auf Intensivstationen (ITS) haben im Vergleich zu Patienten von Normalstationen ein 5- bis 10-fach höheres Infektionsrisiko. Prädisponierende Faktoren sind u. a. die Schwere der Grunderkrankung, Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, Adipositas), ein hohes Lebensalter, Immunsuppression, Operation, Dauer des Krankenhausaufenthaltes, vorausgegangene Antibiotikatherapie und die Anwendung invasiver Maßnahmen (Beatmung, zentrale Zugänge).
Definition
Nosokomiale Infektion (NI)
Nosokomiale Infektionen sind Infektionen, die im Krankenhaus entstehen und bei Aufnahme ins Krankenhaus weder vorhanden noch in Inkubation begriffen waren (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen 2011).

Epidemiologie und Surveillance

Im Rahmen der ersten europäischen Prävalenzerhebung durch das European Center for Disease Control (ECDC) wurden 2011 in 134 deutschen Krankenhäusern Daten zum Vorkommen nosokomialer Infektionen erhoben; somit liegen für Deutschland erstmals Vergleichszahlen zum Umfang nosokomialer Infektionen vor. Insgesamt wurden 36.999 Patienten eingeschlossen, von diesen erlitten ca. 3,5 % eine nosokomiale Infektion. Dieser Wert entspricht weitgehend dem Ergebnis einer ähnlichen Untersuchung (NIDEP1) aus dem Jahr 1994. 18,9 % aller Infektionen traten auf Intensivstationen auf.
Führende Infektionen bei Betrachtung des Gesamtpatientenklientels waren (RKI 2012):
In Deutschland erleiden jährlich ca. 400.000–600.000 Patienten eine nosokomiale Infektion; schätzungsweise 10.000–15.000 Patienten sterben daran. Unter der Annahme, dass ca. 20–30 % der NI vermeidbar sind, sterben somit jährlich bis zu 4.500 Patienten an einer vermeidbaren Infektion (Gastmeier und Geffers 2008).
Exakte Daten zur Prävalenz von nosokomialen Infektionen, sowie zur Anzahl von Todesfällen an NI auf deutschen Intensivstationen fehlen. Basierend auf den Daten der nationalen Querschnittsstudie NIDEP1, des Statistischen Jahrbuches 2006 und des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS) wurden die in Tab. 1 gelisteten geschätzten Häufigkeiten für das Auftreten von ausgewählten NI errechnet (Gastmeier und Geffers 2008).
Tab. 1
Geschätzte Häufigkeiten für das Auftreten von ausgewählten nosokomialen Infektionen (NI)
Art der NI
Anzahl (n)
225.000
155.000
Untere Atemwegsinfektionen (davon Pneumonien)
80.000 (60.000)
Primäre Sepsis
20.000
Andere (ca. 13 %)
70.000
In Deutschland treten jährlich ca. 400.000–6.000.000 nosokomiale Infektionen auf. Geschätzt 10.000–15.000 Patienten sterben daran. Unter der Annahme, dass ca. 20–30 % der nosokomialen Infektionen vermeidbar sind, sterben somit jährlich bis zu 4.500 Patienten an einer vermeidbaren Infektion (Gastmeier und Geffers 2008).
Dem Gefährdungspotenzial für die Patienten Rechnung tragend, sind Krankenhäuser in Deutschland seit 2001 durch das Infektionsschutzgesetz (§ 23) verpflichtet, in mindestens einem Risikobereich, z. B. Intensivstation oder operativer Abteilung, nosokomiale Infektionen zu erfassen. Dem Gesundheitsamt ist das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen (≥2), bei denen ein epidemiologischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, nicht namentlich zu melden.
Als eine mögliche Erfassungsmethode für nosokomiale Infektionen wird die Erhebung und Auswertung der Daten nach dem KISS-Prinzip vorgeschlagen (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen 2011). Für Deutschland werden seit 1997 im KISS-Projekt nationale Daten über im Krankenhaus erworbene Infektionen zusammengetragen und entsprechende Referenzwerte ermittelt. Das KIS-System ist dem US-amerikanischen National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) bzw. dem Nachfolgeprojekt National Healthcare Safety Network (NHSN) und den Definitionen der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) angelehnt (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen 2011; Centers for Disease Control and Prevention). Zentrale Venenkatheter (ZVK), Harnwegskatheter (HWK), der Tubus bei der invasiven Beatmung und die externe Ventrikeldrainage (EVD) werden als „Devices“ bezeichnet (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen 2011). Berechnet werden keine absoluten Zahlen, sondern Infektionen pro 1000 Device-Tage als Ausdruck einer risikobasierten Infektionsrate. Für alle 700 am KISS-Projekt teilnehmenden Intensivstationen lagen die device-assoziierten Infektionsraten im Zeitraum 01/2007–12/2011 im Mittel bei:
  • 4,4 Pneumonien pro 1000 invasiver Beatmungstage,
  • 1,26 ZVK-assoziierte Sepsisfälle pro 1000 ZVK-Tage,
  • 0,93 Harnwegsinfektionen pro 1000 Harnwegskathetertage (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen 2011).
Die Berechnung wirkt abstrakt, ermöglicht aber eine Einordnung der eigenen Daten unabhängig von Erfassungszeitraum und Patientenanzahl. Ein direkter Vergleich mit den Referenzwerten des KISS-Projektes ist nur mit Einschränkungen möglich, da die unterschiedlichen Versorgungsstufen der Krankenhäuser zwar indirekt über die Bettenzahl abgebildet werden, die Erkrankungsschwere der Patienten jedoch unberücksichtigt bleibt. Somit ist der Vergleich mit den eigenen Zahlen über die Zeit am aussagekräftigsten.
Surveillance
Das Infektionsschutzgesetz fordert eine systematische Erfassung, Analyse und Bewertung (Surveillance) von im Krankenhaus erworbenen Infektionen. Die Zahlen sollen dem verantwortlichen Personal vorgestellt, Konsequenzen (z. B. Änderungen im Hygienemanagement) diskutiert und ggf. eingeleitet werden. Durch das aktive Surveillanceprinzip kann somit eine wirksame Erfolgskontrolle erreicht werden.
Die Daten von KISS haben wiederholt gezeigt, dass durch eine kontinuierliche Surveillance Gesamtreduktionsraten zwischen 20 und 29 % bei verschiedenen nosokomialen Infektionen in einer großen Anzahl von Krankenhäusern erzielt werden konnten (Gastmeier et al. 2010).
Wie viele Infektionen sind wie vermeidbar?
Nosokomiale Infektionen entstehen oft durch Mikroorganismen der körpereigenen Patientenflora (endogene Infektion). Bei Durchbrechen der natürlichen Schutzbarrieren, wie z. B. Haut oder Schleimhäute durch „Devices“ (z. B. Gefäßkatheter) oder im Rahmen von Operationen, können diese in ursprünglich sterile Kompartimente gelangen und hier Infektionen verursachen.
Endogene Infektionen sind nur bedingt vermeidbar. Dennoch sollte das große Potenzial an vorhandenen Präventionsmaßnahmen ausgeschöpft werden. Infektionen, die durch exogene Erreger verursacht werden, sollten immer vermieden werden.
Exogene Erreger gelangen durch die Übertragung aus der Umwelt oder von anderen Personen (Patienten oder Personal) zu oder gar in den Patienten. Eine Studie zur Transmission von wichtigen Infektionserregern erbrachte den Nachweis, dass ca. 15 % der nosokomialen Infektionen durch exogene, von anderen Patienten stammende Erreger verursacht wurden. In einer anderen Studie lag der Anteil gar bei 38 % (Gastmeier et al. 2010). Meist ist eine unterlassene oder nicht adäquat durchgeführte Händehygiene die Ursache (Scheithauer et al. 2009).
Die Händedesinfektion mit einem alkoholischen Präparat ist die effektivste Präventionsmaßnahme zur Vermeidung von nosokomialen Infektionen. Sie ist einfach durchzuführen und kostet fast nichts (Scheithauer et al. 2009).
Die Kenntnis der „5 Indikationen der Händehygiene“ nach WHO ist unabdingbare Voraussetzung für eine adäquate hygienische Vorgehensweise (Kap. Hygiene in der Intensivmedizin, Abschn. 3.1 Händehygiene). Scheithauer et al. (2009) ermittelten pro Patient einer internistischen und chirurgischen Intensivstation durchschnittlich 163 bzw. 188 Händehygienegelegenheiten pro Patiententag. Diese Zahlen können zum Verständnis beitragen, dass eine exogene Übertragung von potenziellen Infektionserregern in hohem Maße durch nicht adäquat desinfizierte Hände des Personals erfolgt. Deutlich seltener sind kontaminierte Gegenstände, Wasser oder Luft der Vektor.
Anerkannte Basismaßnahmen zur Vermeidung einer nosokomialen Infektion
  • Konsequente Einhaltung der Standardhygiene.
  • Regelmäßige Schulungen des Personals (Händehygiene, Umgang mit Devices, Wundverbandswechsel etc.).
  • Kontinuierliche Surveillance und Feedback an die Verantwortlichen.
  • Implementierung von Leitlinien – Robert Koch-Institut (RKI)-/CDC-Empfehlungen, aktuelle Literatur.
Eine Reduktion der Infektionsraten kann allerdings nicht durch Einhaltung einer einzelnen Maßnahme bewirkt werden, sondern erfordert die konsequente Umsetzung aller Basismaßnahmen.
Auf die zahlreichen infektionsspezifischen Präventionsmaßnahmen in der Intensivmedizin wird in den jeweiligen Unterkapiteln eingegangen.

Ausgewählte nosokomiale Infektionen

Die Häufigkeit der einzelnen nosokomialen Erkrankungen variiert je nach Fachbereich, Patientencharakteristika, Krankenhaus und Station. Die in der Übersicht mit * markierten nosokomialen Infektionen werden nachfolgend besprochen.
Nosokomiale Infektionen auf der Intensivstation
  • Gefäßkatheterassoziierte Infektionen*
  • Beatmungsassoziierte Pneumonie*
  • Katheterassoziierter Harnwegsinfekt*
  • Postoperative Wundinfektion*
  • Clostridium-difficile-assoziierte Infektion*
  • Sinusitis
  • Tracheobronchitis
  • Haut-/Weichteilinfektion
  • Meningitis/Ventrikulitis (ggf. assoziiert mit einer Lumbal- oder Ventrikeldrainage)

Gefäßkatheterassoziierte Infektionen

Das Auftreten von nosokomialen Sepsisfällen auf Intensivstationen kann vielfältige Ursachen haben, jedoch gelten intravaskuläre Katheter in der Intensivmedizin als Hauptursache für eine primäre Sepsis . Hat ein Patient mehrere Gefäßkatheter, so erhöht sich das Risiko für eine katheterassoziierte Infektion (KAI) zusätzlich. Scheithauer et al. (2012) konnten zeigen, dass für Patienten mit ≥2 zentralen Venen- oder Arterienkathetern ein 3-fach höheres Infektionsrisiko bestand als für die Vergleichsgruppe mit nur einem Katheter.
Definitionen
Primäre laborbestätigte Sepsis
Eine nosokomiale primäre laborbestätigte Sepsis ist definiert als Nachweis von pathogenen Bakterien oder Pilzen in mindestens einer Blutkultur bei Patienten mit Gefäßkathetern; des Weiteren darf eine andere Infektionsursache nicht erkennbar sein. Bei Nachweis von typischen Hautkeimen (z. B. S. epidermidis) müssen diese in mindestens 2 separat entnommenen Blutkulturen nachgewiesen werden, gleichzeitig müssen klinische Zeichen einer Sepsis vorliegen (RKI 2011).
Katheterassoziierte Blutstrominfektion
Diese oben genannte Infektion wird auch als katheterassoziierte Blutstrominfektionen bezeichnet, wenn zusätzlich eines der folgenden Kriterien erfüllt ist (Seifert et al. 2007):
  • positives Resultat bei der Untersuchung der Katheterspitze, d. h. Nachweis von ≥15 koloniebildenden Einheiten (KBE) pro Kathetersegment bei der Agar-Roll-Methode oder ≥102 bzw. ≥103 KBE/ml Spülflüssigkeit bei der quantitativen Diagnostik (Ultraschall- bzw. Schüttlermethode) sowie Nachweis des gleichen Erregers in einer Blutkultur oder
  • positives Ergebnis (≥2 h Zeitdifferenz) bei der „Differential-time-to-positivity- (DTP-) Methode oder
  • positives Ergebnis (Keimzahlverhältnis 5 : 1 zugunsten des Katheters) bei der quantitativen Blutkulturdiagnostik von 2 simultan entnommenen Blutkulturen.

Epidemiologie

Entsprechend den Daten der ersten europäischen Prävalenzerhebung nosokomialer Infektionen (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen 2011) lag der Anteil der primären Sepsisfälle bezogen auf alle NI-Fälle für Deutschland bei 6,0 %. Die KISS-Referenzwerte aus dem Jahr 2011 geben eine gemittelte ZVK-assoziierte Sepsisrate von 1,26 pro 1000 ZVK-Tage für „alle“ Intensivstationen an; die amerikanischen katheterassoziierten Infektionsraten (NHSN) liegen auf vergleichbarem Niveau (1,3 pro 1000 ZVK-Tage) (Gastmeier und Geffers 2008; Dudeck et al. 2011). Sowohl in Deutschland als auch in den USA ist in den letzten Jahren eine deutliche Reduktion von primären Sepsisfällen zu verzeichnen. Dies ist z. T. durch veränderte Definitionen (z. B. Wegfall der klinischen Sepsis), aber auch durch die Implementierung zahlreicher Präventionsmaßnahmen erklärbar.
Patienten mit einer nosokomialen primären Sepsis haben ein 28–35 % höheres Risiko zu versterben als vergleichbare Patienten ohne entsprechende Infektion. Dies bedeutet: Durch Prävention von etwa 3 katheterassoziierten Sepsisfällen kann 1 Todesfall verhindert werden (Gastmeier et al. 2005).

Katheterarten und Komplikationsrisiken (O’Grady et al. 2011; Maki et al. 2006)

Der Einsatz von Gefäßkathetern ist verbunden mit einem erhöhten Risiko für Infektionen und Komplikationen wie Entzündungen an der Einstichstelle, katheterassoziierten Bakteriämien/Septikämien und Thrombophlebitiden. Vor jeder Katheteranlage ist eine strenge Indikationsstellung vorzunehmen.
Die Inzidenz katheterassoziierter Infektionen (KAI) variiert je nach Kathetertyp (Tab. 2), der Häufigkeit der Manipulationen und den patienteneigenen Risikofaktoren.
Tab. 2
Katheterarten und Komplikationsrisiken (Mod. nach CDC O’Grady et al. 2011)
Katheter
Insertionsstelle
Anmerkungen/Infektionsrate (IR): mittlere Infektionsrate/1000 Kathetertage
Periphere Venenkatheter (PVK)
Unterarm oder Handrücken
– Phlebitis bei längerer Liegedauer
– Niedrige Sepsisrate aufgrund hoher Anzahl an Kathetertagen
A. radialis
A. femoralis etc.
– Niedrigeres Infektionsrisiko im Vergleich zu ZVK bei Liegedauer <7 Tage
Pulmonalarterienkatheter (PAK)
Transkutane Anlage über eine zentrale Vene in die A. pulmonalis, präferierte Insertionsstelle: V. subclavia
– Vergleichbare Infektionsraten wie bei ZVK
Midline-Katheter
Über Kubitalvenen bis in die V. basilaris oder V. basilica, wird nicht bis in die zentralen Venen vorgeschoben
– Geringere Phlebitisraten als bei kurzen PVK
– Geringere Infektionsraten als bei ZVK
Nicht getunnelte zentralvenöse Katheter (ZVK)
Perkutane Insertion in die V. subclavia, V. jugularis oder V. femoralis
– Hauptverantwortlich für katheterassoziierte Sepsis (s. Text)
Getunnelte/teilimplantierte zentralvenöse Katheter (z. B. Hickman-Katheter)
Implantiert in V. subclavia, V. jugularis oder V. femoralis
– Cuff („Manschette“) hemmt die Einwanderung von Keimen entlang des Katheters, geringere Infektionsraten als bei nicht getunneltem ZVK
Peripher inserierte ZVK (PICC)
Über V. subclavia, V. jugularis oder V. brachialis in V. cava superior
– Niedrigere Infektionsrate als bei nicht getunneltem ZVK
Total implantierte Gefäßzugänge (Ports)
Subkutan implantierter Gefäßzugang in die V. jugularis oder V. subclavia
– Geringstes Risiko für katheterassoziierte Sepsis
– Chirurgischer Eingriff für Anlage und Wechsel erforderlich
Obwohl im klinischen Alltag lokale oder systemische Infektionen bei peripheren Verweilkanülen relativ häufig beobachtet werden, ist die Infektionsrate bedingt durch die hohe Anzahl der Kathetertage dennoch relativ niedrig.
Mehr als 90 % aller durch Gefäßzugänge verursachten Infektionen sind mit zentralen Venenkathetern assoziiert. Bei peripher arteriellen Kathetern finden sich bei vergleichbarer Liegedauer deutlich niedrigere Infektionsraten (Koh et al. 2008). Vermutet wird, dass durch den hohen arteriellen Druck eine Keimkolonisation des Katheters reduziert wird.

Infektionen assoziiert mit zentralen Venenkathetern

Pathogenese und Erregerspektrum
Die Oberfläche der meisten ZVK wird bereits nach kurzer Liegedauer mit einer Fibrinschicht bedeckt und bietet besonders Bakterien wie S. aureus und koagulasenegativen Staphylokokken die Möglichkeit zur Adhärenz. Durch Bildung sog. Biofilme schützen sich Bakterien einerseits vor den Angriffen des Immunsystems, andererseits auch vor Antibiotika, da diese den Biofilm nur ungenügend durchdringen können (Eggiman und Pittet 2002). Grampositive Kokken werden in mehr als 60 % der ZVK-assoziierten Bakteriämien/Sepsisfällen nachgewiesen; prinzipiell können aber alle potenziell pathogenen Erreger eine solche Infektion verursachen. Die von KISS ermittelten Nachweishäufigkeiten von Erregern gefäßkatheterassoziierter Infektionen für den Zeitraum 2007–2011 sind in Tab. 3 aufgeführt (Gastmeier und Geffers 2008).
Tab. 3
Prozentuale Verteilung der häufigsten Erreger gefäßkatheterassoziierter Infektionen im KIS-System (2007–2011). (Nach Gastmeier und Geffers 2008)
Erreger
Nachweishäufigkeit [%]
Koagulasenegative Staphylokokken (z. B. S. epidermidis)
37,9 %
S. aureus
13,8 %
14,5 %
Gramnegative Stäbchenbakterien (am häufigsten Klebsiella spp.)
16,8 %
Candida albicans
5,8 %
Infektionsweg
Katheterassoziierte Infektionen entstehen im Wesentlichen auf 3 Wegen (Abb. 1; Eggiman und Pittet 2002).
Extraluminaler Infektionsweg
Die Kolonisation des Katheters geht von der Einstichstelle aus. Hierbei wandern die Keime der Hautflora entlang des Katheters bis an die Katheterspitze. Selbst bei adäquat durchgeführter Hautdesinfektion gelingt es nicht, alle Hautkeime zu eliminieren, sodass diese sich bereits beim Einführen des Katheters auf der Katheteroberfläche absiedeln und anschließend vermehren können. Lösen sich die Keime von der Katheterspitze ab, so gelangen sie ins Blut und können eine Sepsis verursachen. Dieser Pathomechanismus wird für die Mehrheit der Katheterinfektionen verantwortlich gemacht, besonders bei kurzen Liegezeiten von 1–10 Tagen (Punkt 1 in Abb. 1).
Intraluminaler Infektionsweg
Durch unsachgemäßen Umgang beispielsweise mit den 3-Wege-Hähnen oder anderen Verbindungsstücken (Hub) werden Keime in das Katheterlumen eingebracht. Die Liegedauer des Verweilkatheters und damit die Häufigkeit der Manipulationen spielt eine entscheidende Rolle. Diesem Infektionsweg wird bei längeren Liegezeiten die größte Bedeutung beigemessen (Punkt 2 in Abb. 1).
Aber auch durch Applikation von unsterilen Infusionslösungen können katheterassoziierte Infektionen verursacht werden. Industriell hergestellte Infusionen können als keimfrei betrachtet werden, unsachgemäßes Arbeiten bei der Zubereitung von Mischinfusionen oder beim Richten der Infusionen stellt hingegen eine reelle Infektionsquelle dar.
Hämatogene Besiedlung
Im Rahmen einer sekundären Bakteriämie, deren Ursache als nicht-katheterinduziert anzunehmen ist, kann die ZVK-Spitze auf dem Blutweg kolonisiert werden. Eine hämatogene Besiedlung wird in weniger als 5 % der Katheterinfektionen vermutet (Punkt 3 in Abb. 1).

Diagnose der Kathetersepsis

Katheterinfektionen durch periphere Katheter gehen häufig einher mit den klassischen Zeichen einer lokalen Entzündung wie Schwellung, Rötung, Überwärmung sowie ggf. eitriger Sekretion. Auch wenn der Patient nicht fiebert, ist eine sofortige Entfernung des Katheters notwendig.
Bei ZVK-assoziierten Infektionen sind äußere Zeichen für die Diagnosestellung selten wegweisend. Selbst bei eindeutig nachgewiesenen Katheterinfektionen konnte in weniger als 5 % Eiter oder eine Rötung an der Einstichstelle festgestellt werden (Koh et al. 2008). Auch die klinischen Infektionszeichen wie Fieber mit und ohne Schüttelfrost oder erhöhte Infektionsparameter (Leukozyten, CRP-/PCT) sind wegen ihrer geringen Spezifität wenig hilfreich.
Die mikrobiologische Untersuchung der Katheterspitze kann die Hypothese einer Katheterinfektion immer nur retrospektiv bestätigen bzw. widerlegen. Untersuchungen haben gezeigt, dass in 75–90 % der Fälle der Katheter unnötig gezogen wurde, d. h. es konnte eine andere Infektionsquelle eruiert werden (O’Grady et al. 2011).
Typisch für eine katheterassoziierte Infektion ist eine rasche Entfieberung innerhalb weniger Stunden nach Entfernen des Katheters.
Je nach Klinik des Patienten werden unterschiedliche Vorgehensweisen bei Verdacht auf eine Katheterinfektion vorgeschlagen (Abb. 2; Safdar et al. 2005; Mermel et al. 2009).
Bei Patienten mit Sepsis kann der Katheter zunächst belassen und die Diagnostik am liegenden Katheter durchgeführt werden. Erhärtet sich der Verdacht, muss der Katheter entfernt bzw. gewechselt werden. Bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock muss der Katheter nach Ausschluss anderer Infektionsursachen möglichst schnell entfernt bzw. gewechselt werden.
Mikrobiologie
Bei Verdacht auf eine ZVK-assoziierte Infektion sollten jeweils ein Blutkulturpaar über den Katheter und über eine periphere Vene entnommen werden. Als zuverlässigste Methode zur Diagnostik einer katheterassoziierten Blutstrominfektion gilt die quantitative Blutkulturdiagnostik (Übersicht „Mikrobiologische Verfahren“) (Safdar et al. 2005). Sie ist aufwendig und teuer und in den meisten Laboratorien nicht etabliert. Als relativ neue Methode zur In-situ-Diagnose wird daher die „differential time to positivity“ (DTP) propagiert.
Eine rein qualitative Kultivierung der Katheterspitze wird wegen geringer Sensitivität nicht empfohlen, stattdessen sollte die semiquantitative Agar-Roll-Technik oder die quantitative Aufarbeitung mittels Ultraschall oder Schüttlermethode zur Anwendung kommen (Seifert et al. 2007; Safdar et al. 2005). Prinzipiell sollten Katheterspitzen nur bei Verdacht auf eine Katheterinfektion zur Mikrobiologie eingesandt werden.
Empfohlene mikrobiologische Verfahren zur Abklärung einer katheterassoziierten/-induzierten Infektion (Seifert et al. 2007; Safdar et al. 2005)
Bei liegendem Katheter:
  • Ermittlung der „differential time to positivity (DTP)“:
    • Nach gleichzeitiger Entnahme von Blutkulturen aus Katheter und peripherer Vene wird die Zeit bis zum positiven Wachstumssignal im Blutkulturautomaten ermittelt.
    • Bei katheterassoziierten Infektionen wird aufgrund der höheren Bakteriendichte am Katheter erwartet, dass diese Blutkultur früher positiv wird. Beträgt die Zeitdifferenz >2 h und der gleiche Erreger wird in beiden Blutkulturen nachgewiesen, so spricht dies für eine Katheterinfektion.
  • Quantitative Blutkulturtechnik (z. B. Lysiszentrifugationsverfahren):
    • Simultane Entnahme von Blutkulturen aus Katheter und peripherer Vene. Bewertung: Der Nachweis der gleichen Erreger im Verhältnis von 5:1 spricht für das Vorliegen einer Katheterinfektion. Die Methode eignet sich nicht bei kurzer Liegezeit.
Nach Katheterentfernung:
  • Semiquantitative Agar-Roll-Technik:
    • Ausrollen des distalen Katheterstücks (5 cm) auf Blutagar. Der Nachweis von ≥15 KBE macht eine Katheterinfektion bei Vorliegen von Infektionszeichen und Nachweis der gleichen Keime in der Blutkultur wahrscheinlich.
    • Da Keime im inneren Katheterlumen mit dieser Methode nicht erfasst werden, sollte bei längerer Katheterverweildauer ein zusätzliches Verfahren eingesetzt werden.
  • Quantitative Aufbereitung des distalen ZVK-Segments mittels Ultraschall- oder Schüttlerbehandlung:
    • Der Nachweis von ≥102 bzw. ≥103 KBE/ml Spüllösung spricht für das Vorliegen einer Katheterinfektion.
    • Durch diese Aufbereitungsmethoden werden auch Keime der Katheterinnenfläche erfasst.
    • Diese Methodik ist wegen des hohen Arbeitsaufwands wenig routinetauglich.
Wird die Blutkulturdiagnostik rein qualitativ durchgeführt, so müssen typische Hautkeime wie koagulasenegative Staphylokokken (z. B. S. epidermidis), Corynebakterien oder Propionibakterien in mindestens 2 Blutkulturen unterschiedlicher Entnahmestellen nachgewiesen werden, um als Erreger einer Katheterinfektion gewertet zu werden. Aus diesem Grund sollten prinzipiell immer 2 Blutkulturpaare abgenommen werden.

Therapie

Obwohl ein Katheterwechsel allein bereits zu einer deutlichen klinischen Besserung führt, wird von den meisten Experten zusätzlich eine systemische Antibiotikatherapie empfohlen (Mermel et al. 2009; Fätkenheuer et al. 2002). Wahl und Dauer der antimikrobiellen Therapie richten sich dabei nach Erreger, Resistenz und dem Vorhandensein von Komplikationen wie septischer Gefäßthrombose oder Endokarditis.
In Abb. 3 ist die therapeutische Vorgehensweise bei nachgewiesener Katheterinfektion bei nicht implantierten zentralvenösen und arteriellen Kathetern dargestellt. Bei Nachweis von S. aureus, Enterokokken oder gramnegativen Stäbchen wird ein schneller Katheterwechsel gefordert, da in zahlreiche Studien höhere Letalitäts- und Komplikationsraten bei Belassen der Katheter gefunden wurden (Mermel et al. 2009).
Eine unverzügliche systemische Antibiotikatherapie sollte je nach Erreger über einen Zeitraum von 7–14 Tagen durchgeführt werden; bei Komplikationen verlängert sich die Therapiedauer entsprechend dem Krankheitsbild. Werden koagulasenegative Staphylokokken bei nicht implantierten Kathetern nachgewiesen, so wird eine 5- bis 7-tägige Antibiotikatherapie mit oder ohne Katheterwechsel gefordert. Einige Experten empfehlen bei diesen Erregern keine Therapie, wenn nach Katherwechsel eine klinische Besserung zu verzeichnen ist.
Bei Nachweis von Candida spp. muss der Katheter unverzüglich gewechselt und eine Antimykotikatherapie für 14 Tage, gerechnet ab dem letzten Keimnachweis, durchgeführt werden. Dies setzt voraus, dass 48–72 h nach Beginn einer effektiven antimykotischen Therapie Blutkulturen entnommen werden (Mermel et al. 2009).
Empirische Antibiotika-/Antimykotikatherapie
[s. auch Kap. Antibiotika, Antibiotikaprophylaxe und Antimykotika in der Intensivmedizin] Staphylokokken sind die häufigsten Erreger einer Katheterinfektion. Aufgrund der hohen Methicillin-Resistenz bei koagulasenegativen Staphylokokken und je nach MRSA-Prävalenz wird eine empirische Therapie mit Vancomycin oder Teicoplanin empfohlen. Alternativen hierzu sind Linezolid oder Daptomycin. Liegt keine Methicillin-Resistenz vor, sollte bei Nachweis von Staphylokokken eine Umstellung auf penicillinasefeste Penicilline (z. B. Oxacillin) erfolgen. Enterokokken werden mit einer empirischen Vancomycin-Therapie ebenfalls erfasst, bei nachgewiesener Ampicillin-Wirksamkeit sollte entsprechend deeskaliert werden.
Bei Verdacht auf gramnegative Erreger sollte das Antibiotikaspektrum um 3.-Generations-Cephalosporine (z. B. Ceftriaxon, Ceftazidim), Fluorochinolone (Cipro- oder Levofloxacin) oder ein Carbapenem (Meropenem, Imipenem) erweitert werden. Für Enterobacter spp., Acinetobacter spp. und Serratia marcescens gelten Carbapeneme als Mittel der 1. Wahl, für P. aeruginosa sind dies pseudomonaswirksame β-Laktamantibiotika (Piperacillin, Ceftazidim, Meropenem, Imipenem). Bei kritisch kranken Patienten (z. B. septischer Schock, hämatoonkologische Patienten) sowie bei bekannter Kolonisation mit multiresistenten gramnegativen Erregern wird eine empirische Kombinationstherapie – bevorzugt β-Laktamantibiotika ± β-Laktamaseinhibitor + Fluorochinolone – bis zum Vorliegen des Resistogramms empfohlen. Bei der Auswahl des Antibiotikums sollte man sich an der hauseigenen Resistenzstatistik orientieren. Nach Vorliegen des Resistogramms sollte jedoch auf eine Monotherapie deeskaliert werden.
Bei Verdacht auf eine Candida-Infektion gelten sowohl Fluconazol als auch Echinocandine (Caspofungin, Anidulafungin, Micafungin) als Mittel der 1. Wahl. Obwohl Anidulafungin in einer Studie im Vergleich zu Fluconazol (auch bei Candida albicans) ein besseres Therapieansprechen zeigte, konnte lediglich ein Trend, aber keine Signifikanz bezüglich des Gesamtüberlebens gezeigt werden.
In der ESCMID-Leitlinie von 2012 zur Therapie von Candidämien wird eine initiale empirische Therapie mit einem Echinocandin mit dem Evidenzgrad A I empfohlen. Bei rascher klinischer Besserung kann nach 10 Tagen auf eine orale Fluconazol-Gabe umgestellt werden (Cornely et al. 2012). Als Begründung für die Echinocandin-Präferenz wird der vermehrte Nachweis von Non-Albicans-Spezies in den angloamerikanischen Ländern genannt, eine Problematik, die für Deutschland bisher nicht zutrifft.
Hingegen empfiehlt die Paul-Ehrlich Gesellschaft [PEG]:
  • bei kritisch kranken Patienten mit Sepsis eine Initialtherapie mit einem Echinocandin,
  • bei klinisch stabilen Patienten ohne Azol-Vortherapie eine Fluconazol-Therapie zu erwägen (Groll et al. 2011).
Prinzipiell sollen bei Nachweis von Candida spp. und S. aureus in der Blutkultur 48–72 h nach Beginn einer effektiven Therapie Kontrollblutkulturen entnommen werden. Sind diese noch positiv und der Katheter wurde entfernt, so muss nach einem weiteren Infektionsfokus (z. B. TEE, Abdomensonographie) gesucht werden. Die Mindesttherapiedauer von 14 Tagen orientiert sich an der letzten positiven Blutkultur.
Wird Candida spp. oder S. aureus an der ZVK-Spitze in signifikanter Keimzahl, jedoch nicht in der Blutkultur nachgewiesen, so sollte nach weiteren Infektionszeichen gesucht und wiederholt Blutkulturen entnommen werden. Bei S.-aureus-Nachweis wird eine 5- bis 7-tägige Antibiotikatherapie empfohlen, bei kritisch kranken Patienten und Candida spp. sollte eine antimykotische Therapie initiiert werden (Mermel et al. 2009; Groll et al. 2011).
Ist der infizierte Katheter implantiert (z. B. Hickman-Katheter, Port) und kann trotz Prüfung aller Optionen nicht entfernt werden, so kann in Ausnahmefällen zusätzlich zur systemischen Therapie eine sog. Antibiotic-lock-Technik versucht werden. Hierzu wird der Katheter mit einem geeigneten Antibiotikum (z. B. Vancomycin, Amikacin) oder Taurolin in hoher Konzentration geblockt. Vor erneuter Benutzung wird die Lösung abgezogen und verworfen (Mermel et al. 2009). Die Therapiedauer beträgt 7–14 Tage. Eine dauerhafte Sanierung des Katheters ist meist nicht zu erwarten, jedoch kann durch dieses Vorgehen u. U. Zeit bis zur Neuimplantation gewonnen werden. Keinesfalls ist ein solches Vorgehen bei einer Fungämie oder S.-aureus-Infektion indiziert, da das klinische Versagen hier extrem hoch ist. Auch bei Patienten mit Endokarditis, septischer Gefäßthrombose oder Osteomyelitis muss der Katheter immer entfernt werden.

Präventionsmaßnahmen

Prävention katheterassoziierter Infektionen
Katheterassoziierte Infektionen sind zu einem Großteil vermeidbar. Die Infektionsraten können signifikant gesenkt werden durch:
  • Anwendung aseptischer Techniken bei der Katheteranlage,
  • Schulungsmaßnahmen,
  • Kenntnisse der Leitlinien und
  • Einhaltung der hygienischen Umgangs- und Pflegemaßnahmen.
Unter den Präventionsmaßnahmen wird der aseptischen Katheteranlage die größte Bedeutung beigemessen. Eine Zusammenfassung der wichtigsten deutschen und US-amerikanischen Empfehlungen zur Prävention von zentralvenösen katheterassoziierten Infektionen des Robert Koch-Instituts und der CDC ist Tab. 4 zu entnehmen (O’Grady et al. 2011; Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI 2002; Marschall et al. 2008).
Tab. 4
Spezielle Maßnahmen zur Prävention der ZVK-assoziierten Sepsis. (Nach O’Grady et al. 2011; Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI 2002 ; Marschall et al. 2008)
Indikation
Indikation für ZVK täglich überprüfen
Katheteranlage
Katheteranlage stets unter aseptischen Bedingungen durchführen (sterile Handschuhe, steriler Kittel, Kopfhaube, Mund-/Nasenschutz, steriles Lochtuch)
Desinfektion des Punktionsareals mit einem Hautdesinfektionsmittel (z. B. Octenidin/Alkohol oder Chlorhexidin/Alkohol, verbesserte Wirksamkeit im Vergleich zu Alkohol wegen Remanenzwirkung), dabei Einwirkzeiten beachten
V. subclavia aus infektionspräventiven Gründen bevorzugen, alternativ: V. jugularis möglich
Verband
Abdecken der Kathetereintrittsstelle entweder mit steriler Kompresse oder transparentem semipermeablem Folienverband
Verbandswechsel
Wechsel grundsätzlich, wenn der Verband feucht, lose oder schmutzig ist
Wechsel in Non-touch-Technik, Einmalhandschuhe verwenden
Applikation von Hautdesinfektionsmittel (keine Salben) auf die Insertionsstelle
Gazeverband:
– Wechsel täglich bei bewusstseinsgetrübten, beatmeten Patienten
– Tägliche Palpation bei bewusstseinsklaren Patienten, keine Aussage zur Wechselfrequenz
Folienverband mindestens alle 7 Tage wechseln
Katheterwechsel
Kein routinemäßiger ZVK-Wechsel; Katheter, die notfallmäßig unter eingeschränkten aseptischen Bedingungen gelegt wurden, jedoch so schnell wie möglich wechseln
Tägliche Inspektion der Einstichstelle, bei sichtbarer Entzündung sofortige Entfernung des Katheters und Neuanlage an anderer Stelle
Katheterwechsel über Führungsdraht nur bei mechanischen Komplikationen, nicht bei Infektionsverdacht
Spülung
Falls erforderlich, sterile physiologische Kochsalzlösung verwenden
Infusionssysteme
Wechsel des Infusionssystems alle 72 h (Ausnahmen: bei Applikation von Lipidlösungen spätestens nach 24 h, bei Gabe von Blut und Blutprodukten spätestens nach 6 h)
In den aktuellen Leitlinien wird aus infektionspräventiven Gründen empfohlen, die V. subclavia oder alternativ die V. jugalaris für die ZVK-Anlage zu wählen. Als Argument gegen die V. femoralis werden deutlich höhere Infektionsraten genannt; diese Angaben beruhen jedoch im Wesentlichen auf älteren Studien. Marik et al. (2012) zeigten in einer Metaanalyse eine signifikante Interaktion zwischen Infektionsrisiko und dem Publikationsjahr bei Katheteranlage in der Femoralvene. Wurden die beiden älteren Studien wegen „Outlayer Status“ nicht in die Metaanalyse einbezogen, so konnte kein Unterschied der katheterassoziierten Infektionsraten für die 3 Insertionsstellen gezeigt werden. Letztendlich sollte sich die Wahl der Insertionsstelle an der Expertise und dem Können des Arztes, an der Möglichkeit einer ultraschallgesteuerten Katheteranlage und an dem Risiko für mechanische Komplikationen orientieren. In Notfällen und bei Hochrisikopatienten kann die V. femoralis durchaus eine Option darstellen (Marik et al. 2012).
Durch Erfassung und Bewertung nosokomialer Infektionen (Surveillance) können eigene Infektionsraten ermittelt und mit KISS-Referenzwerten verglichen werden. Erhöhte Infektionsraten lassen sich durch Erstellung eigener Leitlinien auf der Basis von RKI/CDC-Empfehlungen und deren strikte Umsetzung im stationären Bereich senken. In mehreren Studien konnten die durchschnittlichen Sepsisraten von 4,3 auf 1,4 bzw. 7,7 auf 2,3 pro 1000 ZVK-Tage gesenkt werden, indem folgende Maßnahmen implementiert wurden:
  • standardisierte, evidenzbasierte aseptische Legetechnik,
  • tägliche Überprüfung der Indikationsstellung für den ZVK,
  • Hautdesinfektion mit Chlorhexidin/Alkohol,
  • Personalschulungen (ZVK-Anlage, Verbandswechsel etc.) und
  • Surveillance (Muto et al. 2005; Pronovost et al. 2006).
Diese sog. „care-bundle“ zur Prävention der ZVK-assoziierten Sepsis sollten mittlerweile Standard auf allen Intensivstationen sein. Als „bundle“ bezeichnet man eine Gruppe von meist 3–6 evidenzbasierten Einzelmaßnahmen, die gemeinsam implementiert werden. Die infektionspräventive Wirksamkeit für die Device-assoziierte Septikämien ist vielfach in Studien belegt; sie ist am höchsten, wenn eine Compliance >95 % erzielt werden kann (O’Grady et al. 2011).
Die Reduktion katheterassoziierter Infektionsraten durch Verwendung antibiotika- oder antiseptikabeschichteter Katheter ist durch randomisierte klinische Studien vielfach dokumentiert. Dennoch wird ihr Einsatz bisher nur empfohlen, wenn die katheterassoziierte Sepsisrate erhöht ist und sich trotz Ausschöpfung aller anderen Präventionsmaßnahmen (z. B. Implementierung von „bundles“) nicht senken lässt (O’Grady et al. 2011; Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI 2002).
Von Mehrlumenkathetern scheint im Vergleich zu Einlumenkathetern ein geringfügig höheres Infektionsrisiko auszugehen. Sie werden zumeist gewählt, um multiple Katheteranlagen zu vermeiden. Die Wahl des Katheters sollte nach dem Prinzip „so wenig wie möglich, so viel wie nötig“ getroffen werden (Bouza et al. 2010). In den aktuellen Leitlinien wird auf die Lumenproblematik nicht eingegangen, ebensowenig auf die Frage, wie mit nicht mehr benötigten Lumen verfahren werden soll. Prinzipiell kann durch unsachgemäße Handhabung von jedem Katheterlumen ein erhöhtes Infektionsrisiko ausgehen. Die Ergebnisse einer aktuellen Studie zeigten, dass das größte Risiko für eine KAI von Lumen ausging, über welche parenterale Ernährung und Blutprodukte verabreicht wurden (Krause et al. 2012).

Beatmungsassoziierte Pneumonie

Definition, Pathogenese, Diagnostik und Therapie der ambulant erworbenen und nosokomialen Pneumonie sind Gegenstand von Kap. Intensivtherapie bei Pneumonien und werden dort ausführlich dargestellt. Die infektionspräventiven Maßnahmen für die beatmungsassoziierte Pneumonie stehen im Fokus der nachfolgenden Ausführungen.
Definition
Beatmungsassoziierte Pneumonie (BAP)
Eine beatmungsassoziierte Pneumonie (BAP) wird im angelsächsischen Sprachgebrauch auch als „ventilator-associated pneumonia“ (VAP) bezeichnet. Gemäß den CDC-Definitionen wird eine VAP als nosokomial gewertet, wenn eine endotracheale Intubation mindestens 48 h vor Beginn der Infektionszeichen erfolgt war (RKI 2011) (s. auch Kap. Intensivtherapie bei Pneumonien).

Epidemiologie

Die beatmungsassoziierte Pneumonie ist eine der häufigsten Komplikationen einer intensivmedizinischen Behandlung mit Auswirkungen auf die Letalität, Länge der Intensivbehandlung und Kosten des Krankenhausaufenthaltes. Das Risiko für eine VAP korreliert wesentlich mit der Beatmungsdauer. Mit jedem Beatmungstag erhöht sich das Risiko schätzungsweise um mindestens 1 %, in den ersten 5 Tagen sogar um bis zu 3 %. 90 % aller ventilatorassoziierten Pneumonien entstehen in den ersten 10 Beatmungstagen (Dembinski und Rossaint 2008).
Bei Patienten mit VAP steigt die Länge des intensivmedizinischen Aufenthaltes signifikant um durchschnittlich 6 Tage. Die zusätzlichen Kosten werden mit ca. 7300 Euro bzw. 10.000–40.000 US-Dollar pro VAP veranschlagt (Dembinski und Rossaint 2008; Deja et al. 2011).

Beatmung als Risikofaktor

[s. auch Kap. Intensivtherapie bei Pneumonien]
Das Risiko einer nosokomialen Pneumonie ist bei invasiver Beatmung um das 6- bis 20-Fache höher als ohne Beatmung. Die Indikation sollte folglich streng und die nichtinvasive Beatmung als Alternative geprüft werden (Dembinski und Rossaint 2008).
Die nichtinvasive Beatmung führte in verschiedenen Studien an ausgewählten Patientenkollektiven zu einer Reduktion der Pneumonieinzidenz und Senkung der Letalität. Intubation und mechanische Beatmung verhindern den Hustenreflex, beeinträchtigen die mukoziliäre Clearance-Funktion und schädigen das Oberflächenepithel der Trachea (Dembinski und Rossaint 2008).
Bei der VAP stammen schätzungsweise 90 % der Erreger aus der Mundflora des Patienten, die sich mit zunehmender Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation verändert. Der Endotrachealtubus stellt bei invasiver Beatmung eine Leitschiene für potenziell infektiöses Sekret aus dem Oropharynx in die tieferen Atemwege dar. Selbst bei optimal geblocktem Cuff kann es zu einer kontinuierlichen Aspiration geringer Mengen von oropharyngealem Sekret insbesondere durch die Längsfurchen des Cuffs in die Trachea kommen. Bei intubierten Patienten kann in der Folge eine Tracheobronchitis und bei andauernder Aspiration eine Bronchiolitis, Bronchopneumonie und schließlich Pneumonie hervorgerufen werden. Eine Reduktion der Keimlast im Oropharynx und die Vermeidung der Mikroaspiration von oropharyngealen oder gastralen Sekreten entlang des geblockten Cuffs („Cuff-Straßen“) sind von elementarer Bedeutung (Deja et al. 2011).
Das Risiko, eine beatmungsassoziierte Pneumonie zu erleiden, ist je nach Fachdisziplin unterschiedlich hoch (Abb. 4).

Ausgewählte Präventionsmaßnahmen

Neben zahlreichen krankenhaushygienischen Maßnahmen zur Reduktion der VAP haben sich auch strukturierte Strategien zur raschen Entwöhnung von der Beatmung (z. B. Weaningprotokolle) und der vermehrte Einsatz nichtinvasiver Beatmungsformen (z. B. CPAP-Beatmung) bewährt (Kap. Nichtinvasive Beatmung zur Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz, Maschinelle Beatmung und Entw­hnung von der Beatmung). Durch die Implementierung sog. „bundles“, d. h. von 3–6 evidenzbasierten infektionspräventiven Maßnahmen, konnte in zahlreichen Studien eine Reduktion der Pneumonieraten gezeigt werden, wenn die Gesamtcompliance hoch war (Lewalter et al. 2012).
Schulungsmaßnahmen sollten die Pathogenese und infektionspräventiven Maßnahmen der VAP sowie die hygienische Händedesinfektion (5 Indikationen nach WHO; Abschn. 3.1) beinhalten. Ebenso sollte eine Erfassung der beatmungsassoziierten Pneumonie (z. B. nach KISS) durchgeführt werden. Der Vergleich mit „Anderen“ lässt Rückschlüsse auf die Notwendigkeit der Implementierung weiterer Hygienemaßnahmen bzw. auf die „Bundle-Compliance“ zu. Die Daten sollten unbedingt dem verantwortlichen Stationspersonal mitgeteilt werden.
Die bedeutendsten krankenhaushygienischen Aspekte stehen im Fokus der nachfolgenden Ausführungen.
Mundpflege
Die oropharyngeale Besiedlung spielt in der Pathogenese der VAP eine essenzielle Rolle, daher wird der Mundpflege in den letzten Jahren ein hoher Stellenwert beigemessen. Leitungswasser und Tee sind meist mikrobiell besiedelt und somit obsolet. Empfohlen wird mehrmals täglich eine Reinigung mit antiseptischen Substanzen.
In einer aktuellen Metaanalyse konnte für die lokale Anwendung von PVP-Jod- und Chlorhexidin-Lösungen (0,12 %, 0,2 % und 2 %) im Vergleich zur Mundpflege ohne Antiseptika eine Reduktion der VAP sowie der Letalität gezeigt werden. In der Chlorhexidin-Subgruppenanalyse konnte für die 2 %-ige Lösung das beste Ergebnis erzielt werden (Labeau et al. 2011). Diese hohe Konzentration scheint in der Praxis jedoch mit Schleimhautreizungen einherzugehen; wache Patienten berichten über einen unangenehmen Geschmack und Brennen im Mund. Alternativ kann Octenidin zur Mundspülung verwendet werden. Gegenüber Chlorhexidin weist es geringere Wirklücken gegen gramnegative Erreger auf und scheint besser verträglich; allerdings liegen noch keine Studien zur Wirksamkeit vor.
In den deutschen Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut (KRINKO) von 2013 und in den amerikanischen Empfehlungen der Society of Healthcare Epidemiology of America (SHEA/IDSA 2008) wird eine antiseptische Mundpflege mit höchstem Evidenzgrad empfohlen. Der Wert der oralen Schleimhautantiseptika wird noch als unklar bewertet in den amerikanischen Empfehlungen der Society of Healthcare Epidemiology of America (SHEA/IDSA 2008); eine Substanz und die Häufigkeit der Anwendung werden jedoch nicht genannt. Ein Präventionseffekt durch zusätzliches Zähneputzen hat sich in den Studien nicht bestätigt (Deja et al. 2011).
Eine Mundpflege mit Antiseptika sollte einmal pro Schicht bei jedem intubierten Patienten durchgeführt werden.
Selektive oropharyngeale Dekontamination (SOD)/Selektive Darmdekontamination (SDD)
Bei der selektiven oralen Dekontamination werden Antiinfektiva (z. B. Tobramycin, Colistin und Amphothericin B) topisch in den Oropharynx, z. T auch in den Magen des Patienten appliziert. Bei der sog. selektiven Darmdekontamination werden zusätzlich Antibiotika (z. B. Cefotaxim) intravenös verabreicht.
Ein pneumoniepräventiver Effekt konnte sowohl für die SDD als auch die SOD nachgewiesen werden. In einer großen randomisierten Studie mit nahezu 6000 intensivpflichtigen Patienten zeigte sich ein statistisch signifikanter Rückgang der 28-Tage-Letalität; die absolute Reduktion der Sterblichkeit betrug 3,5 % in der SDD- und 2,9 % in der SOD-Gruppe (De Smet et al. 2009). Angesichts des minimalen Unterschiedes muss diskutiert werden, ob nicht die alleinige Anwendung einer SOD ausreichend ist, bei welcher auf eine systemische Antibiotikatherapie verzichtet wird. Im Hinblick auf die steigende Resistenzentwicklung wird von Infektiologen allerdings nicht nur der systemische, sondern auch der topische Einsatz von Antibiotika kritisch gesehen. Colistin, Bestandteil der Paste zur oropharyngealen Applikation, ist häufig noch die einzig wirksame Substanz zur Therapie von schweren Infektionen mit einem multiresistenten P. aeruginosa oder Acinetobacter baumannii. Ob die Anwendung von SDD bzw. SOD tatsächlich zu einem Anstieg der Resistenzraten führt, ist noch nicht abschließend geklärt. Die Deutsche Sepsisgesellschaft (DSG) empfiehlt auf alle Fälle eine engmaschige Kontrolle der eigenen Resistenzstatistik (Dellinger et al. 2013). Ob eine Darmdekontamination der antiseptischen Mundpflege überlegen ist, ist bisher nicht untersucht.
Trotz hohem Evidenzgrad der SDD und SOD für die Prävention einer VAP wird ihre Anwendung vor dem Hintergrund einer steigenden Resistenzentwicklung kritisch gesehen.
Stressulkusprophylaxe
Kritisch kranke Patienten sind in erhöhtem Maße gefährdet, Stressulzera zu entwickeln, weshalb Maßnahmen zur Anhebung des Magensaft-pH-Wertes in unterschiedlichem Ausmaß empfohlen werden. Ein höherer pH-Wert fördert jedoch wiederum die bakterielle Besiedlung des Magens und kann über den Mechanismus der Regurgitation das Pneumonierisiko erhöhen. Die Ergebnisse entsprechender Studien sind widersprüchlich und rechtfertigen keine eindeutige Empfehlung zum Management der Stressulkusprophylaxe bei beatmeten Patienten. Letztendlich sollte die Indikation für eine Stressulkusprophylaxe unter Abwägen aller Vor- und Nachteile getroffen werden (Dembinski und Rossaint 2008). Weitere Details zur Stressulkusprophylaxe sind im Kap. Prophylaxen in der Intensivmedizin beschrieben.
Oberkörperhochlagerung und Ernährung
Lange Zelt galt die Lehrmeinung dass während der invasiven Beatmung in Rückenlage der Oberkörper (OK) so häufig wie möglich hoch gelagert werden soll, um den gastroösophagealen Reflux und somit das Aspirationsrisiko zu senken. In einer früheren Untersuchung mit 86 beatmeten und enteral ernährten Patienten konnte eine deutliche Reduktion der Pneumonierate bei OK-Hochlagerung von 45° gezeigt werden. Eine neuere Studie mit 221 Patienten, welche eine 10° vs. 45° OK-Hochlagerung über 7 Tage verglich, konnte dieses Ergebnis nicht bestätigen. Bemerkenswert ist, dass die angestrebte 45° OK-Hochlagerung in der Interventionsgruppe im klinischen Alltag selten erreicht wurde und dass sich die tatsächlich realisierten Lagerungswinkel gegen Ende der Studie in beiden Gruppen nahezu angleichen (16,1° und 23,1°) (Li Bassi und Torres 2011). In der KRINKO-Empfehlung von 2013 wird aufgrund fehlender Evidenz die Lagerung des Patienten als ungeklärte Einflussgröße auf die Prävention der beatmungsassoziierten Pneumonie gewertet.
Für Patienten mit akutem Lungenversagen wird eine wiederholte Bauchlagerung empfohlen, da möglicherweise durch eine Optimierung der pulmonalen Ventilationsverteilung eine Senkung der Pneumonierate zu erwarten ist (Bein 2008).
In älteren Leitlinien wird eine frühzeitige enterale Ernährung befürwortet, da hierdurch die Integrität der intestinalen Mukosa aufrechterhalten bleibt und so eine bakterielle Translokation aus dem Darm in die Blutbahn vermieden wird (Dembinski und Rossaint 2008). Neuere Studienergebnisse zeigen jedoch keinen Unterschied in der Pneumonieprävention beim Vergleich der enteralen und parenteralen Ernährungsformen (Deja et al. 2011). Dennoch empfiehlt die Deutsche Sepsisgesellschaft speziell für chirurgische Patienten mit Operationen am Gastrointestinaltrakt eine frühe orale bzw. enterale Ernährung (Dellinger et al. 2013).
Obwohl die Evidenz für den Benefit einer Oberkörperhochlagerung gering ist, wird diese aus theoretischen Überlegungen heraus empfohlen. Ziel hierbei ist die Senkung des Aspirationsrisikos. Eine klare Empfehlung für ein Ernährungsregime kann derzeit nicht gegeben werden.
Subglottische Sekretabsaugung
Als Präventionsmaßnahme zur Reduktion der Mikroaspiration wird die subglottische Sekretabsaugung oberhalb des geblockten Cuffs mittels spezieller Endotrachealtuben gesehen. Der Vorteil eines Endotrachealtubus mit subglottischer Sekretdrainage ist gegen das dazu gehörige Pneumonierisiko durch Umintubation abzuwägen (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI 2013).
Zur Absaugung können entweder kontinuierliche oder intermittierend arbeitende Vakuumpumpsysteme eingesetzt werden, eine manuelle Absaugung ist ebenfalls möglich. Daten einer Metaanalyse zeigten den größten Präventionseffekt bei Patienten mit einer zu erwartenden Beatmungsdauer von >72 h (Deja et al. 2011; Lorente et al. 2007). Bisher scheinen die höheren Kosten und der zusätzliche Arbeitsaufwand die Anwendung zu limitieren.
Entfernung des Biofilms
Eine Biofilmbildung auf dem Tubus scheint ebenfalls Einfluss auf die Kolonisation der Trachea und die Entwicklung einer späten VAP durch resistente Erreger zu haben. Ob die Entfernung des Biofilms mittels eines sog. Mucus Shaver mit einer Reduktion der VAP-Rate einhergeht, ist noch nicht untersucht (Lewalter et al. 2012).
Geschlossene vs. offene endotracheale Absaugung
Geschlossene Absaugsysteme gehen im Vergleich zu offenen nicht mit einem erhöhten VAP-Risiko einher und sind aus infektionspräventiver Sicht als gleichwertig zu beurteilen; allerdings haben sich die geschlossenen Systeme auf den Intensivstationen größtenteils etabliert. Sind die Patienten im Respirationstrakt mit Erregern besiedelt, welche multiresistent sind oder über Tröpfchen (z. B. Influenza A/B) bzw. die Luft (z. B. M. tuberculosis) übertragen werden können, so bieten geschlossene Absaugsysteme den besten Transmissionsschutz für Personal und Nachbarpatienten (Deja et al. 2011).
Geschlossene und offene Absaugsysteme sind hinsichtlich der VAP-Prävention als gleichwertig zu betrachten. Aus transmissionspräventiven Gründen sollten jedoch geschlossene Systeme bevorzugt zur Anwendung kommen.
Einfluss von Beatmungsparametern
Ein adäquater positiver endexspiratorischer Druck (PEEP) minimiert eine durch die mechanische Ventilation verursachte Lungenparenchymschädigung und trägt mit zur Abdichtung des Cuffs bei. Diese Maßnahme scheint zumindest für die „early onset pneumonia“ infektionspräventiv.
Sedierungs- und Weaningprotokolle
Durch die Kontrolle und Überwachung der Sedierung (Weaning-, Sedierungsprotokolle) und eine möglichst schnelle Entwöhnung kann die Beatmungsdauer und somit das Pneumonierisiko reduziert werden (Dembinski und Rossaint 2008). Durch die Kombination eines Weaning- mit einem Sedierungsprotokoll konnte eine deutliche Reduktion der Beatmungsdauer und auch der Intensivverweildauer im Vergleich zur alleinigen Anwendung eines Weaningprotokolls gezeigt werden (Dembinski und Rossaint 2008).
Reintubationen gelten als wichtiger Risikofaktor für eine VAP. Sedierungs- und Weaningprotokolle sind gut belegte Maßnahmen in der Pneumonieprävention.
Umgang mit dem Beatmungssystem
Die strikte Händedesinfektion unmittelbar vor und nach jeder Manipulation am Beatmungssystem gilt als Standardhygienemaßnahme.
Beatmungsschlauchwechsel
Ein Wechsel des Beatmungsschlauchsystems soll nicht häufiger als alle 7 Tage durchgeführt werden, außer bei sichtbarer Verschmutzung oder Defekt. Ein häufigerer Wechsel wirkt sich nicht auf eine Senkung der Pneumonierate aus (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI 2013). Gemäß der CDC-Empfehlung soll der Beatmungsschlauch routinemäßig nur noch zwischen 2 Patienten gewechselt werden (Tablan et al. 2003).
Medikamentenvernebler (In-line-Vernebler)
Die Handhabung von In-line-Verneblern erfordert besondere Vorsicht. Kondenswasser, das sich in Beatmungsschläuchen ansammelt, ist in der Regel durch patienteneigene Bakterienflora kontaminiert und darf nicht unbemerkt in den Tubus oder in den In-line-Vernebler gelangen. Bei einer Verneblung könnten so Aerosole mit hoher Keimdichte direkt in die tiefen Atemwege eingebracht werden.
Vor Gebrauch der Vernebler ist das Kondenswasser aus dem Beatmungsschlauch zu entleeren. Zur Befüllung sollten Medikamente aus Einzelampullen verwendet werden. Nach jedem Gebrauch ist eine chemische oder thermische Desinfektion durchzuführen. Nach der chemischen Aufbereitung muss der Vernebler mit sterilem Wasser nachgespült und anschließend trocken gelagert werden. Eine Alternative zur Applikation von Medikamenten stellen patientenbezogene Dosieraerosole mit Mini-Spacer-Aufsatz dar. Spezielle Verneblersysteme mit bakteriendichten Trennflächen zwischen Medikamentenreservoir und Inspirationsschenkel erlauben je nach Herstellerangaben eine längere Verwendungsdauer.
Achtung: In-line-Vernebler oder Mini-Spacer müssen zwischen dem Patienten und dem HME-Filter angebracht werden.
Bronchoskope
Nosokomiale Ausbrüche, z. B. mit Pseudomonas spp., durch defekte oder unzureichend aufbereitete Bronchoskope sind vielfach dokumentiert. Der komplexe Aufbau von Endoskopen verlangt zwingend eine Reinigung und das manuelle Bürsten des Arbeitskanals. Erst danach kann das Bronchoskop manuell, halbmaschinell oder maschinell desinfizierend aufbereitet und getrocknet werden. Gesetzliche Vorgaben existieren und werden durch die Empfehlung „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope“ der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (2013) konkretisiert. Die Verantwortlichkeit für die Aufbereitung der Bronchoskope sollte auf jeder Intensivstation festgelegt werden.
Präventionsstrategien
Umfangreiche Studien zu weiteren Einzelaspekten der Betreuung maschinell beatmeter Patienten und dem Umgang mit dem Beatmungssystem bilden die Grundlage für die in Tab. 5 als Checkliste zusammengefassten derzeitigen Präventionsstrategien.
Tab. 5
Spezielle Maßnahmen zur Prävention der beatmungsassoziierten Pneumonie (Nach Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI 2013; Coffin et al. 2008)
Intubation
Anwendung nichtinvasiver Beatmungsverfahren (NIV), wenn immer möglich
Indikation für invasive Beatmung täglich überprüfen
Vermeidung von Reintubationen
Orotracheale Intubation gegenüber der nasotrachealen Intubation bevorzugen, sofern möglich
Wenn Langzeitbeatmung absehbar, frühzeitige Tracheotomie durchführen
Regelmäßige Cuffdruckkontrolle (20–30 cm H2O)
Lagerung des Patienten
Keine Evidenz für Oberkörperhochlagerung
Die Lagerung sollte unter klinischen Gesichtspunkten festgelegt werden
Beatmungsfilter (HME-Filter)
Keine Empfehlung für oder gegen die Verwendung eines HME-Filters
Nicht häufiger als alle 48 h wechseln, außer wenn klinisch indiziert
Beatmungsschläuche
Kondenswasser regelmäßig und vorsichtig aus dem Beatmungskreislauf entfernen, dabei Tragen von Einmalhandschuhen und strikte Händedesinfektion
Wechselintervall des Beatmungsschlauches nicht häufiger als alle 7 Tage (RKI), laut CDC kein routinemäßiger Wechsel, so lange er bei einem Patienten benutzt wird; Wechsel, nur wenn verschmutzt oder defekt
Absaugsystem
Hygienische Händedesinfektion und Tragen von Einmalhandschuhen
Keine Empfehlung hinsichtlich der Favorisierung des geschlossenen oder des offenen Absaugsystems (aber: besserer Transmissionsschutz bei geschlossenen Systemen)
Geschlossene Systeme: Absaugvorgang kann mehrfach mit demselben Katheter wiederholt werden; Entfernung des Sekrets mittels steriler Spüllösung
Offenes Absaugsystem: Sterilen Einmalkatheter verwenden; Absaugsystem nach Gebrauch mit Leitungswasser durchspülen. Falls innerhalb eines Absaugvorgangs der Absaugkatheter wiederholt in den Tubus eingeführt werden soll, Spülung mit steriler Flüssigkeit
Aufhängen des Ansatzstücks in senkrechter Position
Subglottische Absaugsysteme bei >72 h Beatmung erwägen
Medikamentenvernebler
Hygienische Händedesinfektion und Tragen von keimarmen Einmalhandschuhen
Entfernung des Kondenswassers aus den Beatmungsschläuchen vor Befüllen des Verneblers
Verwendung von Medikamenten in Einzelampullen
Vernebler nur für die Zeit der Anwendung in Position belassen
Thermische oder chemische Desinfektion des In-line-Verneblers nach jedem Gebrauch
Nach einer chemischen Desinfektion: Vernebler mit sterilem Wasser zur Beseitigung von Desinfektionsmittelresten ausspülen und trocken lagern
Wiederaufbereitung von Beatmungszubehör
Vor Gebrauch beim nächsten Patienten: Gründliche Reinigung und Desinfektion der Gegenstände, die direkten oder indirekten Schleimhautkontakt haben
Bevorzugung thermischer Desinfektionsmaßnahmen
Nach einer chemischen Desinfektion: Nachspülen mit sterilem Wasser zur Beseitigung von Desinfektionsmittelresten; trockene Lagerung
Ernährung
Aktuell keine generelle Empfehlung für eine spezielle Ernährungsform
Kontrolle der korrekten Lage der Ernährungssonde vor jeder Nahrungszufuhr und Anpassung an die Darmtätigkeit
Stressulkusprophylaxe
Keine Empfehlung hinsichtlich der Ulkusprophylaxe
Selektive Darmdekontamination (SDD)
Derzeit keine Empfehlung für den Routineeinsatz der SDD

Katheterassoziierte Harnwegsinfektionen

Definitionen
Katheterassoziierte Harnwegsinfektion
Ein symptomatischer katheterassoziierter Harnwegsinfekt (HWI) geht einher mit dem Nachweis einer signifikanten Bakteriurie und mindestens einem klinischen Zeichen eines Harnwegsinfektes (Fieber, Dysurie, Pollakisurie, suprapubische Schmerzen, Flankenschmerzen oder ein klopfschmerzhaftes Nierenlager). Mit Ausnahme des Fiebers sind die Symptome eines HWI bei sedierten Patienten kaum zu erheben. Kann das Fieber keiner anderen Infektionsursache zugeordnet werden, und die mikrobiologische Diagnostik erbringt einen Keimnachweis von ≥105 koloniebildenden Einheiten (KBE)/ml Urin mit nicht mehr als 2 unterschiedlichen Keimarten, so kann mit großer Wahrscheinlichkeit von einem symptomatischen HWI ausgegangen werden. Aber auch der Nachweis von niedrigeren Keimzahlen (≥103 bis <105 KBE/ml) schließt einen HWI nicht aus. Im Gegensatz zu der Definition der Infectious Diseases Society of America (IDSA 2009) fordern die CDC-Definitionen zusätzlich zu einem der klinischen Zeichen eine Pyurie bzw. einen positiven Harnstreifentest für Leukozytenesterase und/oder Nitrit (Hooton et al. 2010; KRINKO 2012). Die IDSA-Definition wird als mehr klinisch orientiert gewertet.
Asymptomatische Bakteriurie
Der Nachweis signifikanter Keimzahlen ohne klinische Symptome eines HWI wird als asymptomatische Bakteriurie bezeichnet (RKI 2011).

Epidemiologie

Harnwegsinfekte (HWI) gehören weltweit zu den häufigsten im Krankenhaus erworbenen Infektionen. Entsprechend den Daten der ersten europäischen Prävalenzerhebung nosokomialer Infektionen (2011) ist die Harnwegsinfektion mit 22,4 % die zweithäufigste nosokomiale Infektion in deutschen Krankenhäusern [RKI 2012]. Rund 80 % der HWI sind katheterassoziiert (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI 1999).
Durch die Einführung eines Fremdkörpers in die Harnröhre kommt es selbst bei sachgerechter Anlage im Laufe der Zeit zu einer bakteriellen Kolonisation. Das Risiko bei transurethral katheterisierten Patienten für eine Keimbesiedlung der Blase steigt pro Tag um 3–10 %, sodass nach 20–30 Tagen bei fast allen Patienten eine Bakteriurie nachzuweisen ist (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI 1999).

Pathogenese und Risikofaktoren

Die bakterielle Kolonisation der Blase ist auf 3 Arten möglich (Saint und Chenoweth 2003; Ward und Jones 2003):
Einschleppung von Erregern über die (kontaminierte) Katheterspitze beim Legen des Katheters
Dieser Infektionsweg spielt heute eine untergeordnete Rolle (<1 %), da die Katheteranlage in der Regel von geschultem Personal sachgerecht durchgeführt wird. Kommt es dennoch zu einem HWI, so werden als dominierende Erreger patienteneigene Haut- bzw. Darmkeime (z. B. E. coli, Proteus spp., Enterobacter spp.) nachgewiesen.
Langsame Einwanderung der Keime an der Außenseite der Katheteroberfläche (extraluminaler Weg)
Der Meatus urethrae ist physiologischerweise bakteriell kolonisiert. Bakterien können im Spalt zwischen Urethraschleimhaut und Katheteroberfläche in die Blase gelangen und sich dort vermehren. Schätzungsweise 2/3 aller Harnwegsinfektionen werden auf diese Weise verursacht. Besonders bei Frauen spielt dieser Infektionsweg aufgrund der kürzeren Urethra eine größere Rolle als bei Männern. Infektionserreger sind meist Darmkeime des Patienten (oben), die aus dem Perinealbereich verschleppt werden.
Kontamination des Urins durch Manipulation am Ableitungssystem (intraluminaler Weg)
Rund 30 % aller katheterassoziierten Infektionen werden durch Tätigkeiten wie z. B. Diskonnektion des Beutels oder Ablassen des Harns verursacht. Als dominierende Keime finden sich meist Darmkeime (oben), zusätzlich aber auch exogene Keime, die über die Hände des Personals verschleppt werden (z. B. S. aureus, P. aeruginosa).
Je länger die Verweildauer des Katheters, desto größer ist das Risiko für die Entstehung eines Harnwegsinfektes. Die Indikation zur Anlage eines Blasenverweilkatheters muss stets streng gestellt und die Notwendigkeit täglich evaluiert werden.
Sind Bakterien einmal in die Harnblase gelangt, so können sie sich innerhalb von Tagen rasch vermehren und Keimzahlkonzentrationen von >105 koloniebildende Einheiten (KBE)/ml erreichen (Ward und Jones 2003). Viele Keime besitzen die Fähigkeit, über Wochen und Monate im katheterisierten Harntrakt zu persistieren, ohne dass dies mit klinischen Zeichen einhergeht. Bei Patienten mit langliegendem Dauerkatheter entwickelt sich in bis zu 95 % der Fälle eine polybakterielle Bakteriurie, meist ohne Krankheitswert. Keime wie Proteus spp. und Pseudomonas aeruginosa sind in der Lage, an Oberflächen von nekrotischem Gewebe, Harnsteinen oder Fremdmaterialien zu haften und sich in einer Matrix, bestehend aus Exopolysacchariden, einzubetten. Einlagerungen, z. B. von wirtseigenen Proteinen und Urinmineralien, führen zu Inkrustationen und konsekutiv zu Katheterobstruktionen mit der Gefahr einer aufsteigenden Harnwegsinfektion.
Die Biofilmbildung wird insbesondere für langliegende Blasenkatheter (>7 Tage) angenommen und betrifft neben der Außenseite auch das Katheterlumen. Die im Katheterurin nachgewiesene Erregerkonzentration stimmt dementsprechend nicht zwangsläufig mit dem Ausmaß der Blasenkolonisation überein, da sich erregerhaltige Plaques bei der Urinentnahme ablösen können. Biofilme stellen eine wirkungsvolle Barriere gegen die wirtseigene Abwehr und Antibiotika dar (Ward und Jones 2003; Warren 2001).
Das Infektionsrisiko für einen katheterassoziierten HWI wird zusätzlich erhöht durch endogene Faktoren, wie Obstruktionen im Harntrakt, geringe Diurese, Immunsuppression, Diabetes mellitus, Polytrauma, Immobilität, hohes Lebensalter und chirurgische Eingriffe an den ableitenden Harnwegen (Saint und Chenoweth 2003).

Komplikationen

Die häufigsten Komplikationen bei Kurzzeitkatheterisierung (≤7 Tage) sind Fieber, akute Pyelonephritis sowie Bakteriämie bzw. klinische Sepsis. Das Risiko für eine Bakteriämie im Rahmen eines Harnwegsinfektes ist mit 2–4 % zwar relativ gering, da aber ein so großer Anteil an Patienten katheterisiert wird, gilt die Katheterisierung als häufigste Ursache für eine nosokomiale gramnegative Bakteriämie (Ward und Jones 2003; Warren 2001).
Eine prolongierte Katheterisierung birgt zusätzlich die Gefahr lokaler, periurethraler Komplikationen, wie Prostatitis, Epididymitis und Skrotalabszess (Tenke et al. 2008).

Diagnostik und Befundinterpretation

Bei liegendem Blasenkatheter erfolgt die Probenabnahme über den entsprechenden patientennahen Abnahmeport, keinesfalls aus dem Urinauffangbeutel. Voraussetzungen für die Diagnostik sind die kontaminationsfreie Abnahmetechnik und der Transport des Nativurins ins Labor innerhalb von 2 h. Ist Letzteres nicht möglich, so sollte der Urin bei Kühlschranktemperatur gelagert werden. Eine Lagerung der Probe bei Raumtemperatur führt zu einer deutlichen Keimvermehrung und damit zu einer falsch hohen Keimzahlbestimmung. Alternativ ist die Verwendung eines Uricults (Eintauchnährboden) möglich. Dieser kann bis 24 h bei Zimmertemperatur gelagert bzw. bei 37 °C für 24 h auf Station bebrütet werden. Bei sichtbarem Keimwachstum sollte er umgehend ins mikrobiologische Labor geschickt werden.
Indikationen für eine mikrobiologische Diagnostik sind gegeben
  • bei symptomatischen Patienten (z. B. Fieber),
  • vor interventionellen Eingriffen im Bereich der Harnwege (Tenke et al. 2008).
Ein routinemäßiges mikrobiologisches Urinmonitoring auf der Intensivstation wird nicht empfohlen.
Nitritteststreifen können zur Detektion von Enterobakterien dienen, da diese Nitrat zu Nitrit reduzieren. Bakterien wie Pseudomonas spp. und Enterokokken entgehen diesem Nachweis. Eine Pyurie kann mikroskopisch, mittels Leukozytenesterase-Teststreifen oder durch Urinflowzytometrie diagnostiziert werden. Leukozytenesterase-Teststreifen weisen jedoch eine niedrige Sensitivität und Spezifität sowie einen niedrigen positiven prädiktiven Wert auf (Wilson und Gaido 2004). Eine Pyurie mit ≥10 Leukozyten/mm3 bzw. ≥3 Leukozyten pro Gesichtsfeld kennzeichnet eine Inflammation des Urogenitaltraktes, ist aber sowohl bei einem symptomatischen HWI als auch bei einer asymptomatischen Bakteriurie nachweisbar. Das Fehlen einer Pyurie schließt jedoch das Vorliegen eines HWI nahezu aus (Hooton et al. 2010; Warren 2001).
Erreger von Harnwegsinfektionen entstammen größtenteils der körpereigenen Darmflora. Neben E. coli, dem dominierenden Erreger ambulanter HWI, muss bei nosokomialen Infektionen u. a. mit Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., P. aeruginosa, Citrobacter spp. und Enterokokken gerechnet werden.
Bei katheterisierten Patienten sind polymikrobielle Infektionen relativ häufig. Der Nachweis mehrerer Erreger in einer Urinprobe kann deshalb nicht, wie bei Mittelstrahlurin, im Sinne einer Kontamination interpretiert werden (Tenke et al. 2008; Hooton et al. 2010). Zur Abklärung der ätiologischen Bedeutung sollten Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden.
Ein Candidanachweis im Urin ist auf Intensivstationen häufig und in der Regel lediglich als Kolonisation der Blase oder des Blasenkatheters ohne Krankheitswert zu sehen. Selten ist eine Candidurie Ausdruck einer lokalen Infektion oder einer Fungämie, mit Ausscheidung des Erregers im Urin. Bei immunsupprimierten Patienten sollte jedoch bei einer persistierenden Candidurie an eine Dissemination gedacht und mittels Sonographie oder Computertomographie der Nieren weiter abgeklärt werden (Hooton et al. 2010). Des Weiteren wird die Abnahme von Blutkulturen empfohlen.
Interpretation der mikrobiologischen Befunde
Die Interpretation der mikrobiologischen Befunde ist schwierig. Üblicherweise wird bei einem symptomatischem katheterassoziiertem HWI der Nachweis uropathogener Erreger in hoher Keimzahl mit 105 (KBE)/ml Urin erwartet; niedrigere Keimzahlen sind jedoch kein Ausschlusskriterium (oben: Definition) (RKI 2011; Hooton et al. 2010; Saint und Chenoweth 2003).
Mit Ausnahme des Fiebers sind die Symptome eines Harnwegsinfektes bei sedierten Patienten kaum zu erheben. Somit stößt die Unterscheidung in symptomatische und asymptomatische Patienten an ihre Grenzen. Intensivmedizinisch betreute Patienten weisen häufig Fieber, eine Pyurie und Bakteriurie auf und werden deshalb therapiert. Bei diesen Patienten sollten andere Infektionsquellen ausgeschlossen werden, bevor die Diagnose eines HWI gestellt und eine Therapie eingeleitet wird.
75–90 % aller Patienten mit einer asymptomatischen Bakteriurie entwickeln weder klinische noch systemische Infektionszeichen. Eine Kontrolle der Urinbefunde wird nicht empfohlen. Wird ein Patient im weiteren Verlauf symptomatisch, so geht dies meist mit einem Erregerwechsel einher (Ward und Jones 2003; Tenke et al. 2008).
Bei einer nosokomialen katheterassoziierten HWI ist ein Erregernachweis mit Resistogramm immer indiziert, um vor dem Hintergrund steigender Resistenzen adäquat zu therapieren.

Therapie

Antibiotikatherapien bei asymptomatischen Bakteriurien führen nicht zu einer andauernden Keimeliminierung, hingegen aber zu einer Selektion resistenter Erreger. Aufgrund fehlender Evidenz für eine Senkung der Letalitäts- oder Morbiditätsrate bei katheterisierten Patienten wird eine Antibiotikagabe nur empfohlen bei:
  • Patienten mit bevorstehenden urologischen Eingriffen (z. B. transurethraler Resektion der Prostata) oder Implantation von urethralen Prothesen/Stents,
  • bei Immunsupprimierten und Schwangeren (Tenke et al. 2008).
Ein Katheterwechsel führt in 30–50 % der Fälle zu einer spontanen Sanierung (Tenke et al. 2008).
Ist die Diagnose eines symptomatischen HWI gesichert bzw. sehr wahrscheinlich, so sollte wegen der potenziellen Gefahr einer urogenen Bakteriämie oder Pyelonephritis eine Therapie eingeleitet werden. Aufgrund der Fähigkeit einiger Keime (z. B. P. aeruginosa, Proteus spp., Morganella morganii), sich durch Biofilmbildung vor Antibiotika zu schützen, wird empfohlen, länger liegende Katheter (>14 Tage) vor Therapiebeginn zu wechseln bzw. wenn möglich zu entfernen (Tenke et al. 2008).
Zur empirischen parenteralen Therapie des katheterassoziierten HWI sind Cephalosporine der Gruppe 2/3a, Chinolone (Cipro- und Levofloxacin), Aminopenicilline/β-Laktamaseinhibitor sowie Carbapeneme geeignet. Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX) wird ohne Austestung nicht mehr empfohlen. Bei schweren Infektionen, bei Verdacht auf Pseudomonas spp. oder bei Nichtansprechen der initialen Therapie innerhalb von 1–3 Tagen sollen pseudomonaswirksame Antibiotika eingesetzt werden (Warren 2001). Dazu zählen Cephalosporine der Gruppe 3b/4 (Ceftazidim und Cefepim), Fluorochinolone (Cipro- und Levofloxacin) sowie Acylaminopenicilline/β-Laktamaseinhibitoren (z. B. Piperacillin/Tazobactam) und Carbapeneme. Bei Nachweis von Extended-spectrum-β-Lactamase (ESBL)-bildenden Erregern sind Carbapeneme wirksam. Aufgrund der steigenden Resistenzproblematik wird nochmals auf die Notwendigkeit einer Erregeraustestung hingewiesen.
Daten zur optimalen Therapiedauer sind rar. In den IDSA Guidelines (2009) wird eine Therapiedauer von 7 Tagen bei schneller klinischer Besserung, bei verzögertem Ansprechen von 10–14 Tagen empfohlen. Eine akute unkomplizierte Pyelonephritis benötigt eine Therapie über 7–14 Tage, bei Komplikationen wie Abszedierung kann eine Gabe über Wochen indiziert sein (Hooton et al. 2010; Ward und Jones 2003).
Ein Candidanachweis im Urin ist häufig und in der Regel lediglich als Kolonisation der Blase oder des Blasenkatheters zu werten. Eine Therapie ist in der Regel nicht indiziert.
Behandelt werden sollten symptomatische Patienten, neutropene Patienten, Neugeborene mit niedrigem Geburtsgewicht, Patienten nach Nierentransplantation und Patienten, die sich einem urologischen Eingriff unterziehen. Kann bei Candidurie auf den Harnwegskatheter verzichtet werden, so sollte er als initiale Maßnahme gezogen werden (Tenke et al. 2008). Ist der Verzicht auf einen Katheter nicht möglich, so kann ein Katheterwechsel sinnvoll sein. Der Nutzen eines solchen Wechsels bei Candidurie ist ungeklärt. Geht die Candidurie mit lokalen oder systemischen Infektionszeichen einher, so sollte eine i.v. Therapie initiiert werden. Die Wahl des Antimykotikums, Dosis und Dauer richten sich nach der Infektion und der nachgewiesenen Spezies. Antimykotische Blasenspülungen sind obsolet.

Prävention

Einen Überblick über die wichtigsten Empfehlungen zur Prävention von Infektionen, assoziiert mit einem Blasenkatheter, zeigt Tab. 6.
Tab. 6
Spezielle Maßnahmen zur Prävention des katheterassoziierten Harnwegsinfektes. (Nach Hooton et al. 2010; Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI 1999)
Indikation
Strenge Indikationsstellung, tägliche Reevaluation
Katheterwahl
Kleinstmöglichen Katheterdurchmesser wählen
Bei transurethraler Kurzzeitdrainage (≤5 Tage) kann aus Kostengründen ein Latexkatheter verwendet werden (Cave: Latexallergie)
Bei längerfristiger Blasendrainage Bevorzugung eines Silikonkatheters
Katheteranlage
Desinfektion der Harnröhrenöffnung und ihrer Umgebung mit einem Schleimhautdesinfektionsmittel (Einwirkzeit beachten)
Aseptische Katheteranlage möglichst mittels Katheterset (sterile Einmalhandschuhe, steriles Abdecktuch, ggf. sterile Pinzette, sterile Tupfer, steriles Gleitmittel; steriles Aqua dest. oder vorzugsweise sterile 8- bis 10%ige Glycerin-Wasser-Lösung zur Ballonfüllung verwenden)
Ableitungssystem
Verwendung steriler, geschlossener Harnableitungssysteme mit Rückflusssperre, Luftausgleichsventil, Ablassstutzen und Ablassventil
Abknicken und Diskonnektion von Katheter und Drainagesystem vermeiden
Spülungen und Instillationen nur bei spezieller urologischer Indikation, nicht zur Infektionsprophylaxe durchführen
Positionierung des Auffangbeutels immer freihängend unterhalb des Blasenniveaus ohne Bodenkontakt
Rechtzeitiges Entleeren des Auffangbeutels, bevor der Harn mit der Rückflusssperre in Kontakt kommt, dabei Tragen von Einmalhandschuhen
Kein intermittierendes Abklemmen des Katheters als Blasentraining
Pflege des Meatus urethrae und des Katheters
Reinigung des Genitales: Tägliches Waschen mit Wasser und Seife; Tragen von Einmalhandschuhen; Zug am Katheter vermeiden
Schonendes Entfernen von Inkrustierungen am Übergang von Katheter und Urethra mit H2O2 (3 %-ig) getränkten Tupfern; auf perineale Hygiene achten
Wechselintervall
Kein routinemäßiger Katheterwechsel, sondern nur bei Bedarf (z. B. Obstruktion, Inkrustationen)
Gewinnung von Proben
Kein routinemäßiges mikrobiologisches Monitoring
Abnahme von mikrobiologischen Proben aus patientennaher Abnahmestelle nach vorheriger alkoholischer Wischdesinfektion
Abnahme anderer Proben mit Einmalhandschuhen aus dem Ablassstutzen

Einige wichtige Anmerkungen zur Katheterauswahl (Hooton et al. 2010; Tenke et al. 2008)

Der infektionspräventive Vorteil suprapubischer Blasenkatheter im Vergleich zu transurethralen Kathetern wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Die Datenlage ist spärlich. Auch wenn die KRINKO-Empfehlung (1999) die Anlage eines suprapubischen Katheters bei einer Katheterisierungsdauer von >5 Tagen empfiehlt, kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht abschließend beurteilt werden, ob diese Maßnahme infektionspräventiv für Patienten mit einer Langzeitkatheterisierung ist (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI 1999; Hooton et al. 2010).
Silikon- und Latexkatheter unterscheiden sich nicht hinsichtlich der Bakteriurieinzidenz. Latexkatheter sind am preiswertesten, führen aber häufig zu lokalen Irritationen und allergischen Unverträglichkeitsreaktionen. Silikonkatheter neigen zu weniger Inkrustationen und scheinen daher für eine Langzeitkatheterisierung am geeignetsten.
Katheter mit einer Silberlegierung vermindern signifikant die Inzidenz von asymptomatischen Bakteriurien, aber nur für einen Zeitraum von <1 Woche. Bezüglich der Prävention eines symptomatischen HWI zeigen die Studien widersprüchliche Ergebnisse. Antibiotikabeschichtete Blasenverweilkatheter scheinen bei kurzzeitiger Katheterisierung lediglich eine asymptomatische Bakteriurie verhüten bzw. verzögern zu können.
Eine klare Empfehlung für den klinischen Einsatz beschichteter Katheter kann aufgrund der aktuellen Datenlage nicht gegeben werden. Bei antibiotikabeschichteten Kathetern ist Gefahr einer möglichen Resistenzinduktion zu beachten.

Postoperative Wundinfektionen

Definition
Postoperative Wundinfektion
Eine postoperative Wundinfektion ist definiert als eine Infektion im Operationsgebiet innerhalb von 30 Tagen. Bei Implantaten (z. B. Hüftendoprothesen, Kunstklappen) gilt ein Beobachtungszeitraum von 1 Jahr.
Entsprechend der Infektionslokalisation wird eingeteilt in:
  • oberflächliche Infektion, umfasst ausschließlich die Kutis und Subkutis,
  • tiefe Infektion, greift auf Faszien und Muskeln über,
  • Infektion im Operationsgebiet (Organ, Körperhöhle).
Als Infektionskriterien gelten:
  • eitrige Sekretion aus der Inzisionsstelle oder aus der Drainage,
  • mikrobiologischer Keimnachweis aus aseptisch entnommenem Wundsekret oder Gewebe,
  • Rötung, Schwellung, Schmerz oder Druckempfindlichkeit bei oberflächlichen Infektionen,
  • Abszess oder weitere Infektionszeichen der tieferen Schichten, des operierten Organs bzw. der operierten Körperhöhle bei tiefen Infektionen (RKI 2011).

Epidemiologie

Die postoperative Wundinfektion stellt in Deutschland die zweithäufigste nosokomiale Infektionsart dar (RKI 2012). Nach den Daten des deutschen Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems aus 2006 entwickeln sich pro 100 Operationen durchschnittlich 1,8 Wundinfektionen. Dies bedeutet, dass pro Jahr bei ca. 12,6 Mio. durchgeführten stationären Operationen geschätzte 225.000 postoperative Wundinfektionen auftreten. Diese Infektionen verlängern die Hospitalisationsdauer im Mittel um 7–8 Tage. Für Deutschland rechnet man mit ca. 1 Mio. zusätzlichen Krankenhausverweiltagen pro Jahr, die durch postoperative Wundinfektionen verursacht werden (Gastmeier und Geffers 2008).

Risikofaktoren und Wundinfektionsraten

Das Risiko, eine Wundinfektion zu entwickeln, hängt von zahlreichen endogenen und exogenen Faktoren ab (Tab. 7). Als wesentliche Einflussfaktorenfaktoren gelten:
Tab. 7
Risikofaktoren für die Entstehung einer postoperativen Wundinfektion. (Nach Widmer und Francioli 1996; Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI 2007)
 
Risikofaktoren
Endogene, patienteneigene Risikofaktoren
Hoher ASA-Scorea
Hohes Lebensalter
Nasale Besiedlung mit S. aureus
Infektion an anderer Stelle
Komorbiditäten
Adipositas permagna
Diabetes mellitus
Mangelernährung
Nikotinkonsum
Maligne Grunderkrankung
Immunsuppression
Anämie (prä- und postoperativ)
Exogene Risikofaktoren
Prä- und intraoperativ
– Dauer des stationären Aufenthalts präoperativ
– Präoperative Haarentfernung > 12 h oder scharfe Haarrasur
– ungenügende bzw. zeitlich nicht adäquate Gabe der perioperative Prophylaxe
– Notfalloperation
– Kontaminationsgrad der Wunde
– Operationsdauer
– Operationstechnik einschließlich Blutstillung
Hypothermie des Patienten während des Eingriffs
– Hypoxie
– nicht adäquater Blutzuckerspiegel
– Implantation von Fremdkörpern
Bluttransfusionen (Reduktion der zellulären Abwehr)
Postoperativ
– Drainage (Art und Dauer)
– Nicht sachgerechte postoperative Wundversorgung
– Art der postoperativen Ernährung
– Postoperative invasive Maßnahmen, die eine Bakteriämie auslösen
a ASA-Score der amerikanischen Gesellschaft für Anästhesie, beschreibt den präoperativen Gesundheitszustand des Patienten, Einteilung in 5 Kategorien
  • hohes Alter,
  • ein ASA-Score ≥3,
  • eine verlängerte Operationsdauer und
  • die Wundkontaminationsklasse (kontaminiert und schmutzig).
Postoperative Wundinfektionen sind ein Problem aller chirurgischer Fachdisziplinen, jedoch hängt das Infektionsrisiko stark von der Art der durchgeführten Operation ab (Abb. 4). Nach Eingriffen in septischen oder massiv kontaminierten Körperarealen (z. B. Abdominalchirurgie) kommt es häufiger zu Wundinfektionen als bei Eingriffen in sauberen Gebieten (z. B. Hüft-TEP). Dies bedeutet, dass der Kontaminationsgrad des Operationssitus das Infektionsrisiko wesentlich mit beeinflusst. Die Anzahl der Bakterien sowie die Menge und Virulenz der Erreger, die während der Operation in die Wunde gelangen, sind mitentscheidend für das Infektionsgeschehen. Endoskopische Eingriffe sind in der Regel mit niedrigen Infektionsraten assoziiert.

Erregerspektrum

Wie aus Tab. 8 ersichtlich, sind grampositive Keime wie S. aureus, koagulasenegative Staphylokokken (z. B. S. epidermidis) oder Enterokokken die häufigsten Erreger von postoperativen Wundinfektionen. Bei abdominellen Eingriffen dominieren gramnegative Erreger wie E. coli, Pseudomonas aeruginosa und Klebsiella spp.. Im Einzelfall können auch Enterokokken und anaerobe Bakterien, wie z. B. Bacteroides spp., am Infektionsgeschehen beteiligt sein. In den meisten Fällen handelt es sich um Bakterien der patienteneigenen Haut- oder Darmflora, die zum Zeitpunkt der Inzision oder während der Operation in die Wunde gelangen.
Tab. 8
Anteil der häufigsten nachgewiesenen Erreger [%] bei postoperativen Wundinfektionen je nach Fachgebiet. (Nach Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen 2011)
Erreger
Allgemeinchirurgie
Abdominalchirurgie
Traumatologie/Orthopädie
Herzchirurgie
Gefäßchirurgie
Geburtshilfe
S. aureus
(Anteil von MRSA an S. aureus)
36,6
(16)
4,1
(27,2)
33,7
(17,6)
28,3
(18,7)
37,8
(27,1)
23,2
(12,2)
Enterococcus spp.
3,5
25,5
12,4
8,4
18,6
8,7
E. coli
2,7
29,3
4,4
4,8
10,8
9,1
P. aeruginosa
1,6
5,3
2,1
3,1
7,6
2,7
Klebsiella spp.
2,0
5,3
1,1
2,4
2,5
2,5
Koagulasenegative Staphylokokken
4,3
1,4
15,0
19,6
7,0
8,5
Enterobacter spp.
2,3
5,1
3,5
5,1
4,7
1,4
Streptococcus spp.
5,8
0,9
1,7
0,5
0,7
1,8
Daten des Krankenhausinfektions-Surveillance-Systems (Modul OP-KISS) aus dem Zeitraum 2007–2011
Der Nachweis von koagulasenegativen Staphylokokken bei oberflächlichen Wundinfektionen muss kritisch bewertet werden, da bei nicht korrekter Probenabnahme häufig Hautkeime angezüchtet werden. Unbestritten ist ihre Bedeutung als Erreger bei Implantatinfektionen (z. B. Knie- oder Hüft-TEP-Infektionen, Kunstklappenendokarditis) oder Wundinfektionen nach thoraxchirurgischen Bypassoperationen. Viren (z. B. HIV, Hepatitis B oder C) können zwar während einer Operation übertragen werden, führen aber nicht zu Wundinfektionen.

Diagnostik und Therapie

Die meisten Wundinfektionen treten zwischen dem 3. und dem 8. postoperativen Tag nach primärem Wundverschluss auf. Eine primär heilende Wunde ohne Drainage gilt in der Regel nach 24 h als verschlossen und ist nicht mehr exogen kontaminationsgefährdet. Infektionen im Zusammenhang mit Implantaten können jedoch bis zu 1 Jahr nach Operation manifest werden. Die Kennzeichen einer postoperativen Wundinfektion sind vereinfacht in der eingangs genannten Definition zusammengefasst. Die je nach Infektionslokalisation spezifischen Definitionen des RKI bzw. der CDC können unter http://www.nrz-hygiene.de oder http://www.cdc.gov nachgelesen werden.
Die Diagnose einer Wundinfektion kann im Einzelfall schwierig sein, da Symptome wie Rötung, Schwellung, Schmerz und Druckempfindlichkeit im Operationsgebiet sowohl bei Wundheilungsstörungen als auch bei Infektionen vorliegen können. Eine eitrige Sekretion aus der Inzisionsstelle oder einer Drainage, die Zugang zum Operationsgebiet hat, ist beweisend für eine Wundinfektion. Eine mikrobiologische Diagnostik durch sterile Entnahme eitrigen Sekretes ist indiziert, um eine gezielte Antibiotikatherapie durchführen zu können. Tiefe Wundinfektionen oder Infektionen in einer Körperhöhle, z. B. Mediastinitis, verursachen meist Fieber. Eine Blutkulturdiagnostik sollte unbedingt durchgeführt werden.
Postoperative Wundinfektionen erfordern in der Regel eine chirurgische Revision. Eine mechanische Wundreinigung zur Entfernung sämtlicher Nekrosen und Beläge und eine lokale antiseptische Behandlung, ggf. in Kombination mit einer systemischen Antibiotikatherapie, sind die wichtigsten Maßnahmen. Abszesse müssen eröffnet, antiseptisch gespült und häufig mit einer Drainage versorgt werden. Organinfektionen bzw. Infektionen in einer Organhöhle müssen immer chirurgisch revidiert und mit Antibiotika therapiert werden.
Bei der empirischen Antibiotikagabe sind die am häufigsten nachgewiesenen Wundinfektionserreger der jeweiligen Indikatoroperation (Tab. 8) zu berücksichtigen. Die mikrobiologische Untersuchung von intraoperativ gewonnenem Material aus dem Wundgebiet (Gewebe, Punktat, Abstrich) ermöglicht eine erregerspezifische Therapie.

Prävention

Die Surveillance postoperativer Wundinfektionen, z. B. im Rahmen des KIS-Systems, gilt als wichtiges Instrumentarium zur Reduktion der Infektionsraten (Centers for Disease Control and Prevention). Es wird geschätzt, dass bei Patienten ohne Risikofaktoren ca. 20 % der postoperativen Wundinfektionen vermeidbar sind (Harbarth 2006). Vermutlich liegt dieser Anteil bei sog. „sauberen Eingriffen“ noch höher.
Wichtigste Eckpfeiler der Prävention von postoperativen Wundinfektionen
Zahlreiche der in Tab. 7 genannten Risikofaktoren sind beeinflussbar. Eine verlängerte präoperative Verweildauer bzw. eine Verzögerung des Operationszeitpunktes bei Verletzungen erhöhen das Risiko einer postoperativen Wundinfektion. Die Ursachen hierfür sind meist multifaktoriell, z. B. Abhängigkeit der präoperativen Verweildauer von der Erkrankungsschwere und den Komorbiditäten, Kolonisation mit resistenten Erregern (z. B. MRSA) (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI 2007).
Bei allen Eingriffen im OP ist die generelle Einhaltung aseptischer und gewebeschonender Arbeitsmethoden/-techniken und der adäquate Umgang mit sterilen Medizinprodukten Standard. Die Erfahrung und die Operationstechnik des Operateurs nehmen wesentlich Einfluss auf die postoperativen Infektionsraten.
Im Folgenden werden einige Präventionsmaßnahmen hervorgehoben, welche im Rahmen eines Intensivstationsaufenthaltes Einfluss auf ein Infektionsgeschehen haben können.
Infektionen/Keimlastreduktion
Vor elektiven Eingriffen sollten klinisch manifeste Infektionen therapiert werden, auch wenn diese außerhalb des Operationssitus liegen (z. B. Bypass-Operation und Vorliegen eines HWI) (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI 2007).
Für Patienten mit einer S.-aureus-Kolonisation in der Nase konnte eine signifikante Reduktion an postoperativen Wundinfektionen gezeigt werden, wenn diese mit Mupirocin-Nasensalbe (3 × täglich) und einer Chlorhexidin-Ganzkörperwaschung über 5 Tage behandelt wurden (Bode et al. 2010). Eine solche Vorgehensweise kann zumindest für Patienten mit einer MRSA-Besiedlung erwogen werden, wenn ein elektiver Eingriff geplant ist. Eine offizielle Empfehlung zur präoperativen Anwendung der oben genannten Präparate gibt es allerdings noch nicht.
Präoperative Haarentfernung
Zeitpunkt und Art einer präoperativen Haarentfernung haben einen erheblichen Einfluss auf die Wundinfektionsrate. Kann auf eine Haarkürzung nicht verzichtet werden, sollte sie vorzugsweise kurz vor der Operation mit einem elektrischen Haarclipper erfolgen. Eine Haarrasur am Vortag mit einem scharfen Einmalrasierer kann Mikroläsionen verursachen, welche Infektionen durch die residente Flora und Krankenhauskeime begünstigen.
Eine Haarentfernung mit chemischen Mitteln ist ebenfalls möglich, sollte aber wegen häufiger Hautreizungen einen Tag vor der Operation durchgeführt werden (Harbarth 2006).
Blutzuckerspiegel
Die Studienlage bezüglich des Einflusses der prä- und postoperativen Blutzuckerkontrolle ist uneinheitlich. Bei Diabetikern ist jedoch unumstritten, dass eine intraoperative Hyperglykämie (>200 mg/dl) zu einer Beeinträchtigung der Abwehrfunktion und so zu höheren Infektionsraten führt. Eine adäquate Kontrolle und Einstellung des Blutglukosespiegels werden empfohlen (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI 2007).
Postoperative Wundversorgung
Der erste postoperative Wundverbandswechsel findet in der Regel nach 24–48 h statt. Die Entfernung des Verbandes, des Nahtmaterials sowie der Drainagen muss unter Anwendung aseptischer Arbeitstechniken erfolgen. Wunddrainage n sollten so früh wie möglich entfernt werden, da längere Liegedauern mit höherem Infektionsrisiko assoziiert sind. Bei Verdacht auf eine Wundinfektion, bei Durchfeuchtung bzw. Lageverschiebung des Verbandes oder anderen Komplikationen muss ein unverzüglicher Verbandswechsel erfolgen (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI 2007). Die „5 Indikationen der Händehygiene“ sind unbedingt zu beachten (Kap. Hygiene in der Intensivmedizin, Abschn. 3.1 Händehygiene).
Die kompletten und nach Evidenzgraden bewerteten Präventionsmaßnahmen sind u. a. in der Empfehlung „Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet“ des Robert Koch-Institutes zusammengefasst (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI 2007).

Clostridium-difficile-assoziierte Infektion

Infektionen mit Clostridium difficile (CDI) sind eine der häufigsten Ursachen nosokomialer Diarrhöen bei Erwachsenen (Lessa et al. 2012; Hookman und Barkin 2009; Surawicz et al. 2013). Weltweit wurde seit 2003 nicht nur eine Zunahme der Inzidenz, sondern auch eine Zunahme der Schwere der CDI-Erkrankungen dokumentiert (Lessa et al. 2012; Hookman und Barkin 2009; Surawicz et al. 2013; RKI 2009). In Deutschland wurde während des letzten Jahrzehnts eine Verzehnfachung der Inzidenz ermittelt (RKI 2009). Die im Rahmen von KISS erhobenen Daten (2008) zeigen, dass das Risiko, während eines Krankenhausaufenthaltes an CDI zu erkranken, ca. doppelt so hoch ist wie das Risiko neu mit MRSA kolonisiert respektive infiziert zu werden (Geffers und Gastmeier 2011).

Erreger, Pathogenese und Epidemiologie

Clostridium difficile (CD) ist ein anaerobes, grampositives sporenbildendes Bakterium, das ubiquitär in der Umwelt (Boden, Oberflächenwasser), aber auch im Darm von Tier und Mensch nachgewiesen werden kann. CD ist nichtinvasiv und wird pathogen, wenn es über die Fähigkeit, Toxine zu bilden, verfügt. Stämme, die keine Toxine bilden, gelten als apathogen. Pathogene Stämme bilden zumeist beide Toxine Enterotoxin A und Zytotoxin B; diese können zu einer Schädigung der Intestinalzellen und somit zu Diarrhö oder Kolitis führen (Lessa et al. 2012; Hookman und Barkin 2009; RKI 2009). Einige virulente Stämme bilden zusätzlich ein sog. binäres Toxin (CDT), dessen Rolle in der Pathogenese der Erkrankung bisher noch nicht geklärt ist.
Im Zusammenhang mit nosokomialen Ausbrüchen, die zunächst in Nordamerika, dann aber auch in Europa einschließlich Deutschland auftraten, wurde ein neuer Epidemiestamm, der sich durch eine erhöhte Virulenz auszeichnet, nachgewiesen. Entsprechend molekularbiologischer Typisierungsergebnisse wird dieser Stamm als Ribotyp 027, nordamerikanischer Pulsfeld-Typ NAP 1 und Toxinotyp III bezeichnet. Als Ursache der erhöhten Virulenz wird eine gesteigerte Toxinproduktion als Folge einer 18-bp-Deletion im Gen für den negativen Regulator TcdC aufgezeigt (Lessa et al. 2012; Hookman und Barkin 2009; RKI 2009; Gould und McDonald 2008).
Der Nachweis toxinbildender Stämme ist jedoch nicht gleichbedeutend mit einer Infektionskrankheit durch CD. Bis zu 15 % gesunder Erwachsener und bis zu 84 % aller Neonaten und Kleinkinder können asymptomatische Träger sein.
Eine Alteration der physiologischen Darmflora insbesondere durch Antibiotika stellt eine Voraussetzung für eine manifeste Infektionserkrankung durch CD dar. CD gilt als Erreger von ca. 15–20 % aller antibiotikaassoziierten Durchfallerkrankungen und von mehr als 95 % aller pseudomembranösen Kolitisfälle (PMC) (Hookman und Barkin 2009; RKI 2009; Gould und McDonald 2008). Umso wichtiger erscheint es, die Indikation zur antimikrobiellen Therapie kritisch zu stellen und täglich zu reevaluieren sowie nach Möglichkeit bei Erregernachweis Substanzen mit engem Wirkspektrum zu präferieren.
Neben der Antibiotikatherapie stellen hohes Alter, Chemotherapie, gastrointestinale Operation, Senkung des gastralen pH-Wertes insbesondere durch Protonenpumpeninhibition eine Auswahl der wichtigsten Risikofaktoren dar (Hookman und Barkin 2009; RKI 2009; Gould und McDonald 2008, Alhazzani et al. 2013). Auch der Subtyp wird als Risikofaktor für die Erkrankungsschwere angesehen. So wurden im Rahmen der durch den Ribotyp 027 ausgelösten Ausbrüche eine gesteigerte Letalität und eine höhere Rezidivrate in allen Altersgruppen mit Dominanz der höheren Lebensalter festgestellt. Dies hat in Deutschland zu einer Meldepflicht aller Infektionen durch diesen Stamm geführt. Allerdings sind auch andere Stämme mit schwerer verlaufenden Infektionen und Ausbrüchen assoziiert wie z. B. Ribotyp 078 (Lessa et al. 2012; RKI 2009).
Darüber hinaus ist das Ausmaß der Immunantwort auf die Kolonisation mit CD eine entscheidende Determinante für den Schweregrad und die Dauer klinischer Symptome (Kelly und Kyne 2011; Wullt et al. 2012). Antitoxinantikörper korrelieren in ihrer Höhe invers mit dem Risiko einer Reinfektion, ihre Spiegel nehmen mit dem Lebensalter ab. Eine Beeinträchtigung der humoralen Immunantwort durch Therapie mit monoklonalen Antikörpern (z. B. Rituximab), wurde als Risikofaktor für eine schwere Erkrankung und ein gesteigertes Rezidivrisiko identifiziert (Surawicz et al. 2013; Gould und McDonald 2008; Kelly und Kyne 2011; Wullt et al. 2012).

Übertragungsweg

Neben dem endogenen Infektionsweg stellt die nosokomiale Übertragung ein zunehmendes krankenhaushygienisches Problem dar. Klinisch symptomatische Patienten scheiden eine große Menge an Bakterien/Sporen mit dem Risiko einer erheblichen Umgebungskontamination aus (Lessa et al. 2012; Surawicz et al. 2013; RKI 2009). Eine Weiterverbreitung des Erregers erfolgt durch direkten oder indirekten Kontakt über Hände oder kontaminierte Gegenstände (Toiletten, Steckbecken, Bett, Telefon etc.). Aufgrund der Sporenbildung kann der Erreger lange Zeit außerhalb des Wirtes persistieren, sodass der indirekte Übertragungsweg eine erhebliche Rolle spielt. Die Sporen sind nicht nur verantwortlich für die hohe Umweltresistenz, sondern auch für die Toleranz gegen zahlreiche chemische Substanzen, einschließlich vieler Desinfektionsmittel.

Klinik

Virulente C.-difficile-Stämme sind in der Lage, zum einen eine sekretorische Diarrhö, zum anderen eine Kolitis auszulösen. Unspezifische klinische Zeichen sind wässrige Diarrhö, abdominelle Krämpfe, ggf. Fieber und eine ausgeprägte Leukozytose. Hypalbuminämie und Ödeme deuten auf eine Proteinverlustenteropathie hin. Differenzialdiagnostisch ist insbesondere an Infektionen mit Noroviren zu denken.
Cave
Bei der fulminanten Kolitis besteht die Gefahr der Entwicklung eines toxischen Megakolons, eines Ileus und einer Perforation. Diffuse abdominelle Schmerzen, Leukozytose, Fieber, Hypotonie und Oligurie sind mögliche Kennzeichen einer schweren systemischen Infektion. Die richtungweisende Diarrhö kann bei toxischer Dilatation des Kolons oder paralytischem Ileus fehlen.
Lebensbedrohliche Verläufe einer echten C.-difficile-Kolitis werden bei 1–3 % der Patienten erwartet (Lessa et al. 2012; RKI 2009).
Für schwere CDI-Fälle besteht gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 5a IfSG eine Meldepflicht. Die Definition ist unter http://www.rki.de abrufbar.

Diagnostik

Leitliniengerecht wird die Diagnose eine CDI gestellt durch
  • das klinische Bild einer CDI und den mikrobiologischen Nachweis toxinproduzierender CD-Stämme im Stuhl bei Fehlen einer anderen Ursache für die klinische Symptomatik oder
  • das endoskopische oder histologische Bild einer pseudomembranösen Kolitis (PMC; Abb. 5).
Aufgrund der notwendigen Disposition für eine Erkrankung und der hohen Prävalenz asymptomatischer Infektionen ist die Auswahl der zu testenden Patienten essenziell. Es sollten ausschließlich Patienten mit klinischer Symptomatik untersucht werden.
Als Goldstandard der Diagnostik gilt weiterhin die kulturelle Anzucht mit Toxinnachweis, z. B. im Rahmen der toxinogenen Kultur (Surawicz et al. 2013; RKI 2009). Diese Diagnostik ist jedoch speziellen Laboratorien vorbehalten, komplex und dauert oft mehrere Tage. Schnelltests mit gleichzeitig hoher Sensitivität und Spezifität existieren nicht. Deshalb wird ein zweistufiges diagnostisches Vorgehen empfohlen: Als Suchtest eignet sich ein die Clostridien-spezifische Glutamatdehydrogenase nachweisender Assay, der das Vorhandensein von Clostridium difficile nachweist. Bei negativem Ergebnis sollte bei adäquater Präanalytik nach Alternativdiagnosen gesucht werden. Ein positives Resultat ist nicht gleichbedeutend mit einer Infektionskrankheit. Im zweiten Schritt sollte mittels molekularer Nachweisverfahren der Nachweis toxinbildender Clostridien durchgeführt werden. Diese könnten auch direkt eingesetzt werden, der sequenzielle Ansatz erscheint jedoch Kosten-Nutzen-effizienter.
Erst der Nachweis von toxinbildenden Clostridium difficile spricht – bei vorliegender klinischer Symptomatik – für eine Infektionskrankheit, die einer Behandlung und spezifischer krankenhaushygienischer Maßnahmen bedarf. Aufgrund der relativ hohen Prävalenz der potenziellen Infektionserreger bei Gesunden ist die zu untersuchende Patientenauswahl von entscheidender Bedeutung. Aus analogen Überlegungen wird eine Verlaufskontrolle bei klinischem Ansprechen nicht empfohlen (Surawicz et al. 2013; RKI 2009).

Therapie

Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad des Krankheitsbildes. Bei mildem Verlauf mit ausschließlicher Diarrhö ist das Absetzen der auslösenden Antibiotikatherapie der entscheidende Schritt. Der zusätzliche Benefit einer gegen die Clostridien gerichteten Antibiotikatherapie ist für diese Situation nicht sicher belegt (RKI 2009; Cohen et al. 2010; Debast et al. 2014). Patienten auf Intensivstationen benötigen jedoch oft aus anderer Indikation Antibiotika. Dies ist neben der Persistenz der Diarrhö eine Indikation für eine gegen Clostridien gerichtete antiinfektive Therapie auch bei nicht schweren Verlaufsformen. Das Vorliegen einer Kolitis oder einer sonstigen schweren Verlaufsform muss selbstverständlich antiinfektiv behandelt werden. Dabei sollte bei Patienten mit einer hohen Prä-Test-Wahrscheinlichkeit für CDI unabhängig von der mikrobiologischen Testung mit einer empirischen Therapie begonnen werden.
Metronidazol ist bei einer mild bis moderat verlaufenden CDI das Medikament der Wahl. Die Normaldosis von Metronidazol beträgt 3 × 500 mg/Tag [über 10(–14) Tage) und kann p.o. oder i.v. appliziert werden. Bei Schwangerschaft, Stillzeit oder anderen Kontraindikationen für Metronidazol ist die Gabe von Vancomycin möglich. Die orale Vancomycin-Dosis beträgt 4 × 125 mg/Tag für 10–(14) Tage (RKI 2009; Cohen et al. 2010; Debast et al. 2014). Dies ist auch die Standardtherapie für eine schwer verlaufende Erkrankung.
Bei lebensbedrohlichen Verläufen oder Unmöglichkeit einer adäquaten Therapie kann eine Hochdosis-Vancomycin-Therapie mit 4 × bis zu 500 mg/Tag oral durchgeführt, in Kombination mit einer intravenösen Metronidazol-Gabe (RKI 2009; Cohen et al. 2010; Debast et al. 2014). Bei gastrointestinal unsicherer Absorption sollte zusätzlich eine direkte Applikation, z. B. mittels Sonde erfolgen. In dieser Situation ist ein chirurgisches Konsil zur Frage eine Kolektomie indiziert. Die Gabe von Flüssigkeit und Kontrolle des Elektrolythaushaltes sind obligat. Antiperistaltisch wirksame Medikamente sind kontraindiziert.
Eine neue, noch nicht in die Leitlinien eingeflossene Option stellt das topisch wirksame Antibiotikum Fidaxomicin dar. Im Vergleich zur Vancomycin-Gabe konnten eine Nichtunterlegenheit bei der Therapie der Erstepisode und ein geringeres Rezidivrisiko aufgezeigt werden (Crook et al. 2012). Aus diesem Grund wird Fidaxomicin (2 × 200 mg/Tag) auch bei Rezidiven gleichwertig zu der bisherigen Standardtherapie mit Vancomycin empfohlen. Anzumerken ist, dass bislang keine ausreichende Evidenz für den Einsatz von Fidaxomicin bei lebensbedrohlichen Verläufen vorliegt.
Als später Therapieerfolg ist die Entfieberung nach 1–2 Tagen und das Sistieren der Diarrhö nach 2–5 Tagen zu werten (Hookman und Barkin 2009). Eine mikrobiologische Kontrolle des Stuhls zur Bestätigung des Therapieerfolges sollte nicht durchgeführt werden, da der Toxinnachweis noch längere Zeit positiv ausfallen kann.
Bis zu 40 % aller Patienten entwickeln trotz adäquater Therapie eine zweite Krankheitsepisode innerhalb von 2 Monaten nach initialer Diagnosestellung (Lessa et al. 2012; Surawicz et al. 2013; Cohen et al. 2010; Debast et al. 2014). Klinisch ist nicht beurteilbar, ob es sich dabei um eine Reinfektion oder um ein Rezidiv mit dem gleichen Erreger handelt. Die erste Rekurrenz der Erkrankung kann leitliniengerecht mit der erneuten Gabe des initial eingesetzten Antibiotikums über 10–14 Tage behandelt werden.
Bei wiederkehrenden Rezidiven kann auch eine ausschleichende Intervalltherapie mit Vancomycin über eine Dauer von 7 Wochen, ggf. in Kombination mit Probiotika, versucht werden (Surawicz et al. 2013; Cohen et al. 2010; Debast et al. 2014).
Der Stellenwert der Probiotika wird kontrovers diskutiert. Wenngleich eine aktuelle Zusammenstellung bisheriger Studien zu einer überaus positiven Bewertung kam, ist bei intensivpflichtigen und/oder immunsupprimierten Patienten das Risiko invasiver Infektionen durch die zugeführten Mikroorganismen (Fungämien mit Saccharomyces boulardii und Septikämien mit Lactobacillus spp.) zu berücksichtigen (Johnston et al. 2012). Die aktuellste Leitlinie nimmt klar Stellung gegen den Einsatz von Probiotika und toxinbindenden Substanzen. Einen perspektivisch interessanten aktuell in klinischen Studien untersuchten Ansatz stellen gegen die Toxine gerichtete monoklonale Antikörper dar.
Ein eigentlich alter therapeutischer Ansatz ist die fäkale Mikrobiota-Transplantation (FMT). Die FMT berücksichtigt die alterierte Flora als entscheidenden Einflussfaktor für die Erkrankung respektive Rezidivgefahr. Aktuell konnte der Erfolg dieser Methode in der ersten randomisierten kontrollierten Untersuchung belegt werden (Van Nood et al. 2013). In der ESCMID-Empfehlung (Debast et al. 2014) wird dies durch die höchste Evidenz (A I) für den Einsatz bei Patienten mit mehreren Rezidiven gewürdigt. Es ist zu berücksichtigen, dass es sich trotz zahlreicher Fallserien nicht um ein standardisiertes Verfahren handelt, und es bis dato als individueller Heilversuch durchzuführen. Eine mögliche Weiterentwicklung dieser z. T. aus psychischen Beweggründen stigmatisierten Methode könnte die Applikation eines die physiologische Darmflora repräsentierenden „Bakterien-Cocktails“ sein. Dieser Ansatz ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch Teil wissenschaftlicher Studien.

Prävention und Hygienemanagement

Der wichtigste Schritt zur Prävention der C.-difficile-Diarrhö ist der restriktive Einsatz von Antibiotika. Ist ein Patient erkrankt, muss die Übertragung auf andere Patienten verhindert werden. Immunsupprimierte und Patienten mit Antibiotikatherapie scheinen besonders gefährdet zu sein. Bei der Versorgung des Erkrankten sollten Handschuhe und Kittel im Sinne einer Barrierepflege getragen werden, da der Stuhl hochgradig infektiös ist. Eine Unterbringung im Einzelzimmer ist zu befürworten, solange der Patient symptomatisch ist. Keinesfalls sollte eine Zusammenlegung mit einem immunsupprimiertem Patienten bzw. einem Patienten unter laufender Antibiotikatherapie erfolgen.
Die Fähigkeit von C. difficile, Sporen zu bilden, ist der Grund für eine ausgeprägte Umweltresistenz. Da Sporen alkoholresistent sind, ist es notwendig, die Hände mit Wasser und Seife zu waschen.
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