Qualitätsmanagement, Patientendatenmanagementsysteme (PDMS) und Ökonomie in der Intensivmedizin

Die Intensivmedizin – wie alle Bereiche der Krankenhausbehandlung – muss sich der Frage stellen, wie gute, idealerweise am Patientenoutcome orientierte, Behandlungsqualität abgebildet werden kann. Die aktuell existierende externe Qualitätssicherung betrachtet kaum intensivmedizinische Prozesse. Alternative Qualitätsmessungen wie z. B. der Kerndatensatz Intensivmedizin, die ein Benchmarking von Intensivstationen ermöglicht hätten, haben sich nicht durchgesetzt (Waydhas 2000). Daher ist es in der Verantwortung der einzelnen Intensivstationen Verbesserungspotenziale zu identifizieren und über ein internes Qualitätsmanagement oder externe Qualitätssicherungsverfahren wie z. B. Peer Review Verfahren (Kumpf 2021) zu evaluieren und schließlich geeignete Maßnahmen zur Verbesserung umzusetzen. Ziel von Qualitätsmanagements ist es dabei, Strukturen so anzupassen und Prozesse so zu organisieren, dass ein optimales Ergebnis entsteht.

Nach Donabedian lässt sich Qualität grob in drei Dimensionen unterteilen: Struktur-, Prozess- und Ergebnis-(Outcome-) Qualität (Donabedian 1993). Diese stehen in einem engen Verhältnis zueinander und bedingen sich zu einem gewissen Grad gegenseitig.

Qualitätsmanagement ist immer eine Leitungsaufgabe. Ziel aller Initiativen zum Qualitätsmanagement muss sein die Prinzipien zur Erreichung optimaler Qualität innerhalb einer Organisation zu verinnerlichen. Sinnvollerweise gehen diese Initiativen von der Leitung aus und werden von ihr kontinuierlich unterstützt. Dabei sind verschiedene Aspekte zu berücksichtigen (Tab. 1). Wesentlich ist, dass solche Initiativen in einem Teamansatz verfolgt werden (Ivers et al. 2012). Bei der Einführung qualitätsfokussierter Teamarbeit kann externe Unterstützung z. B. durch Peer Reviews oder Audits hilfreich sein (Griem et al. 2013; Siggelkow et al. 2017).

Erfolgreiches Qualitätsmanagement setzt einen Teamansatz voraus. Bei der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems sind unterschiedliche Beteiligte erforderlich. Deren Expertise muss in den Entwicklungsprozess einbezogen werden. Dabei sind unterschiedliche Rollen definiert, denen Rechnung getragen werden muss (Stakeholderanalyse). Eine wichtige Erfolgsvoraussetzung sind angemessene Ressourcen (vor allem Zeit) und Unterstützung durch die Leitungsebene.

Qualitätsmanagement basiert – neben nachhaltigen Anpassungen von Strukturen und Prozessen – auf der regelmäßigen Überprüfung inwieweit dies erfolgreich geschieht. Gleichzeitig soll eine tatsächliche Verbesserung messbar werden. Hierzu ist es erforderlich Kennzahlen zu erfassen und zu bewerten. Diese Kennzahlen bezeichnet man als Qualitätsindikatoren. Diese sind Hilfsgrößen, die die Qualität einer zu bewertenden Einheit durch Zahlen bzw. Zahlenverhältnisse indirekt abbilden.

Qualitätsindikatoren können frei definiert werden. In der Praxis ist es jedoch sinnvoll, auf bereits entwickelte Kennzahlen zur Überwachung von Qualität zurückzugreifen. Es gibt eine Vielzahl von Qualitätsindikatoren für die Intensivmedizin, die mehr oder weniger geeignet sind Qualität abzubilden oder zu überwachen (Kumpf 2021). Sie sollen Grundanforderungen genügen. Eine einfache Systematik bietet die sog. RUMBA-Regel. Weiterführende Qualitätsmerkmale für solche Qualitätsindikatoren sind z. B. in der QUALIFY-Systematik zu finden (Reiter et al. 2007). Diese erweitert diese Anforderungen und beinhaltet Aspekte wir Wissenschaftlichkeit und Risiko von Fehlanreizen (Kumpf et al. 2020).

Externe Qualitätssicherung in der Intensivmedizin ist grundsätzlich sinnvoll. Die angewandten Methoden sollten sich dabei an Grundsätzen orientiert sein, die eine Fehlsteuerung in diesem Zusammenhang vermeiden. Versuche in Deutschland über Registerstrukturen eine vergleichende Qualitätssicherung zu etablieren waren bislang nicht erfolgreich. Der DIVI-Kerndatensatz konnte sich als Methode nicht flächendeckend durchsetzen Durch die COVID-19 Pandemie sind neue Strukturen entstanden wie z. B. das DIVI-Intensivregister: (https://www.divi.de/versorgungsforschung/intensivregister) die zukünftig für solche Zwecke nutzbar sein können.

Die externe Qualitätssicherung beruht auf dem Vergleich des eigenen Ergebnisses mit einem Komparator. Aus diesem Vergleich wird auf die Ergebnisqualität geschlossen. Sie bezieht sich dabei auf die Qualität der Erreichung eines vorgegebenen Ziels, gemessen an einem absoluten Zielwert oder im Vergleich mit der Zielerreichung Anderer. Sie kann als Beurteilungsmaßstab für eine medizinische Leistung herangezogen werden. Die zentrale Hypothese besagt dabei, dass ein direkter Zusammenhang zwischen der Qualität der eingesetzten Mittel (Strukturqualität) und der Qualität der Behandlungsdurchführung (Prozessqualität) mit dem erreichten Ergebnis besteht. Bei Abweichungen ist eine retrospektive Analyse von möglichen Schwächen in der Struktur- oder Prozessqualität nötig um diese ggf. zu identifizieren und zu beseitigen. Zu beachten ist, dass Unterschiede in der Zielerreichung auch durch nicht beeinflussbare Variablen wie beispielsweise die Patientenselektion bedingt sein können. Das schränkt den Wert dieses Verfahrens stark ein.

Das Ergebnis einer Behandlung ist ein sehr wichtiges Kriterium für die Qualität der Versorgung. Alle anderen Maßnahmen, in den Bereichen der Struktur- und Prozessqualität, zielen auf die Erreichung eines möglichst guten Ergebnisses ab. Dabei ist ein weites Spektrum verschiedenster (messbarer) Ergebnisausprägungen möglich (Tab. 4). Sie werden häufig als Ergebnisindikatoren dargestellt.

Die genannten Ergebnisqualitäten sind offensichtlich von der Perspektive der Interessengruppen abhängig. Daher sind diese je nach Zweck besser oder schlechter geeignet. Die Auswahl erfolgt in Abhängigkeit von selbst gewählten oder vorgegebenen Qualitätszielen und davon, wer die Qualitätssicherung vornimmt (Blumenstock 2011). Auch in diesem Zusammenhang ist es wichtig diese Kennzahlen geeignet zu definieren (siehe Abschn. 1.5). Entsprechend der ausgewählten Ergebnisausprägungen ist eine darauf abgestimmte spezielle Leistungserfassung erforderlich. Diese kann – je nach Qualität der Datenerfassungsstruktur – routinemäßig und mit relativ geringem Aufwand möglich sein (z. B. Sterblichkeit, Liegedauer, Morbidität, einige Kostenaspekte), oder aber aufwendiger – und deshalb selten außerhalb wissenschaftlicher Studien – können das Langzeitüberleben, Lebensqualitätsparameter (z. B. SF-36) sowie gesamtökonomische Ergebnisse erhoben und analysiert werden. Insbesondere durch elektronische Datenerfassung aus Klinikinformationssystemen oder PDMS (Siehe Abschn. 2) ergeben sich in Zukunft neue Möglichkeiten im Qualitätsmanagement und in der externen Qualitätssicherung (Salluh et al. 2018).

Für die Bewertung von Behandlungsergebnissen ist ein Vergleich mit einem Zielwert notwendig. Wenn die Kalibrierung an einem übergeordneten, allgemein gültigen „Standard“ fehlt, ist das Ergebnis im Spektrum dessen, was generell erwartet bzw. geleistet wird, schwierig einzuordnen. Hierfür ist ein externer Qualitätsvergleich erforderlich. Ein externer Vergleich (Benchmarking) macht die eigene Leistung transparent und animiert zur Analyse der eigenen Leistung (Salluh et al. 2017). Bei der internen Analyse kann ein Vorher-nachher-Vergleich den Fortschritt, den die eigenen qualitätsverbessernden Maßnahmen bewirkt haben aufzeigen. Das kann in einen Zyklus der ständigen Verbesserung münden, als Herz des Qualitätszyklus.

Das Behandlungsergebnis hängt neben der Struktur- und vor allem der Prozessqualität, von demografischen Faktoren wie Alter und Geschlecht des Patienten, seinen Vorerkrankungen, der Art und dem Stadium bzw. der Prognose der Grunderkrankung, der Dauer der akuten Erkrankung vor Aufnahme auf die Intensivstation, dem Zustand des Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation, dem Vorliegen einer Patientenverfügung u. v. a. ab. Nur wenn bezüglich dieser und anderer Risikofaktoren eine Vergleichbarkeit zwischen Patientenkollektiven besteht, kann auf den Einfluss der o. g. Qualitätskriterien zurückgeschlossen werden.

Für die Intensivmedizin existieren eine Reihe von gut validierten Prognosescores wie der Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3) ist (Tab. 5). Dieser ist als „public domain“ frei verfügbar. Alternativen sind der ältere SAPS 2 sowie der APACHE II und der APACHE III (kostenpflichtig). Für andere Ergebnisqualitäten können andere Schweregradadjustierungen erforderlich sein; nicht für alle Anwendungen sind diese vorhanden.

Für den Ergebnisvergleich ist, neben dem eingangs erwähnten internen Längsschnittvergleich, der eher das interne Qualitätsmanagement betrifft, der Vergleich mit den Ergebnissen anderer, vergleichbarer Intensivstationen von besonderem Interesse. Diese können, beispielsweise anhand publizierter Daten aus wissenschaftlichen Studien, als die möglicherweise „besten“ erzielbaren Ergebnisse definiert werden. Dies hat den Nachteil, dass man sich mit Ergebnissen vergleicht, die zwar unter optimalen Bedingungen erreichbar sind (und zusätzlich einem Hawthorne-Effekt – Teilnehmer einer Studie ändern ihr natürliches Verhalten, weil sie wissen, dass sie an einer Studie teilnehmen – unterliegen können), aber unter artifiziellen Studienbedingungen und entsprechender Selektion von Patienten entstanden sind. Damit sind diese Ergebnisse nicht regelhaft auf typische Patientenkollektive übertragbar. Auch ist eine Vergleichbarkeit in der Datenerfassung und Datenqualität meist nicht sichergestellt. Günstiger erscheint die Teilnahme an größeren Qualitätssicherungsprojekten mit definierter Datenerfassung, einheitlichen Definitionen und vorgegebenen Qualitätsindikatoren. Hierzu gehören im deutschsprachigen Raum bzw. international:Insgesamt ist in Deutschland die externe Qualitätssicherung im Bereich der Intensivmedizin z. B. in der stationären externen Qualitätssicherung (EQS) des Bundes nicht repräsentiert. Freiwillige Initiativen wie die Initiative Qualitätsmedizin (IQM) sind aber Möglichkeiten sich extern zu vergleichen z. B. anhand von Tracern für intensivmedizinische Sachverhalte (Rink 2012; Brenner et al. 2019).

Eine häufig genutzte Analyse ist der Vergleich der erwarteten Sterblichkeit mit der tatsächlichen, ausgedrückt als SMR („standardized mortality ratio“). Die SMR ist der Quotient aus beobachteter zu vorhergesagter Sterblichkeit. Ein Quotient von < 1 bedeutet, dass weniger Patienten verstorben sind als erwartet (als Hinweis auf gute Qualität), ein Quotient von > 1 ist entsprechend umgekehrt zu interpretieren. Ergänzt werden können solche Kennzahlen mit Faktoren wie z. B. Behandlungsaufwand. Daraus lässt sich gewissermaßen auch auf die Effizienz einer Intensivstation schließen. Die alleinige Bewertung der SMR ist allerdings kritisch zu sehen (Lilford und Pronovost 2010), u. a. weil sie eine unterschiedlicher durchschnittliche Fallschwere der Behandlungsfälle verglichener Krankenhäuser nicht berücksichtigt. (Roessler et al. 2021).

Zur Interpretation des Vergleichs ist die Definition des angestrebten Ziels entscheidend („benchmarking“). Es kann Ziel sein der durchschnittlichen Leistung vergleichbarer Intensivstationen zu entsprechen oder sich an den Besten zu orientieren. Der Vergleich soll in jedem Fall dazu führen, dass Problembereiche identifiziert und die Potenziale realisiert werden, die eine Spitzenleistung ermöglichen. Im Grunde zeigt eine Leistung wie der Durchschnitt eine adäquate Qualität an. Ein unterdurchschnittliches Ergebnis oder ein Ergebnis, das nicht den eigenen Erwartungen entspricht, muss Anlass sein mögliche Struktur- oder Prozessdefizite zu identifizieren diese zu untersuchen und Verbesserungspotenziale auszuschöpfen. Dabei ist zu beachten, dass solche Analysen der Ergebnisqualität auch unerwünschte Effekte haben können, sog. „gaming“. Dabei werden unerwünschte Ergebnisse vermieden, um im Benchmark besser dazustehen. Das konterkariert Qualitätsbemühungen und kann Ausdruck einer unzureichenden Identifikation mit dem Qualitätsgedanken durch eine Einrichtungsleitung sein.

PDMS sind mittlerweile in ihrer Entwicklung zu komplexer Spezialsoftware vorangeschritten. Bei der Betrachtung der Systeme müssen grundsätzlich drei wesentliche Funktionalitäten unterschieden werden.Tab. 6 zeigt eine Übersicht der möglichen Funktionalitäten, über die ein modernes PDMS verfügen sollte. Insbesondere die Managementfunktionen sind für den Anwender längerfristig von entscheidender Bedeutung und werden von klinischen Nutzern als besonders relevant eingeschätzt (von Dincklage et al. 2018). Neben der Verfügbarkeit der einzelnen Funktionen ist auch die Qualität deren Umsetzung und die Nutzerfreundlichkeit von entscheidender Bedeutung, kann jedoch in verschiedenen Produkten sehr unterschiedlich ausfallen (von Dincklage et al. 2019). Die Hinterlegung evidenzbasierter Standard-Therapie-Protokolle und z. B. von Datenbanken zur Pharmakotherapie kann sicherheitsrelevant sein und Fehler vermeiden helfen.

Technisch gibt es zwei Möglichkeiten einer Anbindung von Geräten an das PMDS, die auch in Kombination beider Varianten ausgeführt werden können:Der Vorteil der zentralen Einspeisung der Daten besteht darin, dass erheblich weniger Datenverbindungen geschaffen werden müssen, also nicht an jedem Arbeitsplatz eine Einzelanbindung erforderlich ist. Somit können Kosten eingespart werden. Zusätzlich können bei dieser Lösung z. B. die Beatmungsgeräte oder das erweiterte hämodynamische Monitoring über das Monitoring-Netzwerk eingebunden werden. Der Nachteil ist, dass bei Unterbrechung der zentralen Verbindung an allen Arbeitsplätzen die Datenübertragung ausfällt. Bei der dezentralen Anbindung erfolgt eine bettseitige Anbindung, d. h. an jedem Bettarbeitsplatz werden alle Geräte einzeln über einen Datenkonzentrator angebunden. Der Vorteil ist, dass bei Ausfall des Netzwerkes lokal weiter alle Daten elektronisch zur Verfügung stehen.

Bei der Ausgestaltung des Bettarbeitsplatzes ist, insbesondere unter dem Aspekt knapper Raumressourcen, auf eine möglichst hohe Ergonomie für das Personal des ärztlichen und pflegerischen Dienstes zu achten. Der Blickkontakt zum Patienten sollte während der Dokumentationszeiten am Bett gewährleistet sein. Zusätzlich sollte die Möglichkeit, sich während der Dokumentation hinsetzen zu können, berücksichtigt werden. Aus technischer Sicht ist hier die DIN ISO 60601 zu beachten.

Die Verwendung eines PDMS stellt technisch eine besondere Herausforderung für das Krankenhaus dar. Deshalb ist bei Einführung eines PDMS auf den Schutz der Gesundheit und der Unversehrtheit des Patienten bei Anwendung von Medizingeräten am Menschen zu achten. Es existieren hierzu verschiedene Vorschriften und Normen, die beachtet werden müssen.

Die Datensicherung eines PDMS muss wohl bedacht sein. Um der rechtssicheren Dokumentationspflicht (Handelsgesetzbuch § 257) nachkommen zu können, bedarf es eines entsprechend definierten Prozesses. Es gibt grundsätzlich zwei Möglichkeiten:

Die Einführung eines PDMS ist mit erheblichen Investitionskosten verbunden. Eine verlässliche Kosteneffektivitätsanalyse zum Betreiben eines PDMS liegt derzeit noch nicht vor. Aus einzelnen kleineren Studien geht jedoch hervor, dass durch die vollständige Dokumentation ein Kostenvorteil in der Abrechnung entstehen kann (Levesque et al. 2013). Analysen zu Kosteneffektivität durch die Erhöhung der Patientensicherheit liegen derzeit noch nicht vor.

Der Nutzen eines PDMS ist vielseitig. Im Wesentlichen lässt sich der Nutzen in drei Ebenen untergliedern:

Die Ökonomik bzw. Wirtschaftswissenschaften setzen sich mit dem rationalen Umgang nur begrenzt verfügbarer Güter oder Dienstleistungen auseinander. Hierbei geht es nicht nur um die Betrachtung von Kosten und Ressourcen, sondern auch um die Bewertung von Nutzen und Verteilungsgerechtigkeit, sowie die Planung und Steuerung von Kapazitäten und Leistungen.

Die Intensivmedizin stellt in der stationären Patientenversorgung einen integralen und zentralen Bereich dar. Im Vergleich zu anderen stationären Bettenbereichen wird überproportional viel und speziell ausgebildetes Personal benötigt, womit vergleichsweise hohe Kosten pro Patient bzw. Fall entstehen. Kosten und Ressourceneinsatz sind hierbei im Kontext der Leistungserbringung und der erzielten Ergebnisqualität zu bewerten. Aus diesem Grund ist es für jeden Intensivmediziner essenziell eine Vorstellung von der Ökonomik der Intensivmedizin zu entwickeln.

Unter Kosten wird in den Wirtschaftswissenschaften der monetär bewertete Verbrauch von Produktionsfaktoren verstanden. Da die betriebswirtschaftliche Nomenklatur in der Medizin häufig uneinheitlich verwendet wird, werden grundlegende Begrifflichkeiten im Folgenden erläutert (1–4) (Edbrooke et al. 1997; Frutiger et al. 1998; Jegers et al. 2002).

Es können direkte und indirekte sowie fixe und variable Kosten unterschieden werden. Die Klassifikation dieser Kosten-Kategorien wird durch den Zeitrahmen der Kostenermittlung (fixe versus variable Kosten) und durch die Zuordnung zu einer Kostenstelle (direkte versus indirekte Kosten) determiniert.

Direkte Kosten sind Kosten, die einer spezifischen Kostenstelle (bestimmte Abteilung oder Station) zugeordnet werden können, während indirekte Kosten auf mehrere Kostenstellen verteilt werden. Um die Gesamtkosten eines Kostenträgers für eine bestimmte Zeitspanne zu ermitteln, werden die indirekten Kosten auf die Kostenträger umgelegt und jeweils den direkten Kosten hinzugefügt. Folglich beinhalten die Gesamtkosten einer Intensivstation nicht nur die Kosten, die sie selbst verursacht, sondern ebenso Anteile von Kosten des Krankenhausmanagements und des Personals, das nicht auf der Intensivstation beschäftigt ist, aber dennoch Dienstleistungen für die Intensivstation erbringt. Dasselbe gilt für Vorhaltekosten (Infrastruktur) (Tab. 7). Alle aufgeführten Kategorien beschreiben verschiedene ökonomische Mechanismen und sind als unabhängig voneinander zu betrachten.

Um eine Unterscheidung zwischen fixen und variablen Kosten zu ermöglichen, wird ein dritter Parameter, die „Aktivität“ hinzugezogen (Jegers et al. 2002). Die Aktivität kann in einem Krankenhaus oder auf einer Intensivstation durch die Anzahl der Patienten (möglicherweise nach deren Krankheitsbildern gewichtet), die Anzahl der Liegetage, durch eine gezielte Beschreibung der realen Aktivität z. B. mittels eines therapeutisch-interventionellen Scoring-Systems oder die Anzahl von Interventionen definiert werden. Die einfachsten Parameter zur Umsetzung auf einer Intensivstation sind die Anzahl der Patienten und die Liegetage sowie kategorisierende Merkmale wie Beatmung oder Organersatztherapie. Zur Berücksichtigung der unterschiedlichen personellen Aufwendungen für die individuellen Patienten sind in der Vergangenheit vor allem therapeutisch-interventionelle Scoring-Systeme wie z. B. TISS (5) (Cullen et al. 1974), TISS-28 (6) (Miranda et al. 1996) oder NEMS (7) (Reis Miranda et al. 1997a) eingesetzt worden.

Die Gesamtkosten der Intensivstation bestehen zudem aus fixen Kosten, die von dem Aktivitäts-Niveau der Station unabhängig sind. Energiekosten, Versicherungs-Beiträge, Abschreibungen, Zinsen und der Großteil der Gehälter können hier beispielhaft genannt werden. Als variable Kosten wird der vom Aktivitäts-Niveau der Station abhängige Teil bezeichnet (Abb. 3). Folglich sinken die durchschnittlichen Fixkosten proportional mit einem steigenden Aktivitäts-Niveau der Station, während die durchschnittlichen variablen Kosten in Abhängigkeit des Aktivitätsniveaus entweder steigen oder sinken können.

Die individuelle Zuordnung von Personalkosten zu einer Kostenkategorie und spezifischen Patienten stellt eine besondere Herausforderung dar. Das Pflege- und Ärztepersonal der Station verbringt unterschiedlich viel Zeit mit den einzelnen Patienten und neben dieser Zeit einen weiteren Teil für allgemeine Stationsaufgaben, wie z. B. der Organisation, dem Management, Fort- und Weiterbildung und anderen Tätigkeiten.

Die Kosten für letztere Tätigkeiten werden als nicht-patienten-spezifische Kosten bezeichnet. Zudem repräsentiert das im Dienst befindliche Pflege- und Ärztepersonal nur einen Teil der gesamten Belegschaft, die zur Bereitstellung eines medizinischen 24-Stunden-Betriebes benötigt wird. Die „Hintergrund-Belegschaft“ (d. h., Mitarbeiter im Dienstfrei, Urlaub, Fortbildung oder auch Krankheit) wird daher ebenfalls in Form nicht-patienten-spezifischer Kosten berechnet.

Diese Aufteilung der Arbeitszeit einerseits in variable Zeit, die direkt für die einzelnen Patienten – abhängig von deren Bedürftigkeit – aufgewendet und andererseits in Zeit, die allgemeinen Stationsaufgaben gewidmet wird, führt dazu, dass Personalkosten zu einem Teil als variable, zu einem anderen Teil jedoch als fixe Kosten (sowie als patienten- und nicht-patienten-spezifische Kosten) betrachtet werden müssen.

Die Refinanzierung der Intensivmedizin basiert in der aktuellen Form (2023) auf der im Rahmen des Gesundheitsreformgesetzes 2000 verabschiedeten Einführung eines durchgängig leistungsorientierten und pauschalierenden Entgeltsystems für die Vergütung von Krankenhausleistungen. Daraus entstand im Jahre 2000, in Anlehnung an das australischen AR-DRG System (Australian Refined Diagnosis Related Groups), die deutsche Fassung des DRG-Systems (http://www.g-drg.de/).