Die Intensivmedizin
Autoren
Jörg Martin, Tobias M. Bingold, C. Waydhas und Jürgen Graf

Ökonomie, Qualitätsmanagement und Patientendatenbankmanagementsysteme (PDMS) in der Intensivmedizin

Dieses Kapitel befasst sich mit den Aspekten Qualitätsmanagement, Patientendatenbank-Management-Systemen (PDMS) und Ökonomie in der Intensivmedizin.
Ziel eines Qualitätsmanagements ist es, die Struktur und die Prozesse so zu organisieren, dass ein optimales Ergebnis entsteht. Die externe Qualitätssicherung erlaubt ein Benchmarking der eigenen Station mit der Gesamtheit der Teilnehmer, die Umsetzung von Verbesserungspotenzial muss jedoch immer über ein internes Qualitätsmanagement durchgeführt werden.
Ein PDMS ist ein klinisches Informationssystem, das zur Dokumentation und Verbesserung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität dient. Die vollständige ärztliche und pflegerische Befund- und Verlaufsdokumentation sowie die vollständige Therapie- und Pflegeplanung können über PDMS erfolgen.
In der Intensivmedizin wird überproportional viel und speziell ausgebildetes Personal benötigt, womit vergleichsweise hohe Kosten pro Patient bzw. Fall verursacht werden. Kosten, Ressourceneinsatz und weitere ökonomische Aspekte sind hierbei im Kontext der Leistungserbringung und der erzielten Ergebnisqualität zu bewerten.

Qualitätsmanagement in der Intensivmedizin

Einleitung

Externe Qualitätssicherung, wie sie in Deutschland mit dem Kerndatensatz Intensivmedizin möglich ist, erlaubt ein Benchmarking der eigenen Station mit der Gesamtheit der Teilnehmer (Martin et al. 2004). Die Umsetzung eines gefundenen Verbesserungspotenzials muss jedoch immer über ein internes Qualitätsmanagement durchgeführt werden. Ziel eines Qualitätsmanagements ist es, die Struktur und die Prozesse so zu organisieren, dass ein optimales Ergebnis entsteht.
Definition
Qualität im Gesundheitswesen
Qualität im Gesundheitswesen ist definiert als Versorgung bzw. Behandlung, die sicher, zeitnah, effektiv, effizient, angemessen und patientenzentriert ist (Committee on Quality of Health Care in America 2001).

Dimensionen der Qualität

Die führenden Qualitätsmanagementprogramme unterteilen die Qualität nach dem Modell von Donabedian in 3 Klassen: Struktur-, Prozess- und Ergebnis-(Outcome-) Qualität (Donabedian 1973, 1993). Diese Komponenten sind jedoch nicht isoliert zu betrachten, sondern sie sind im modernen Qualitätsmanagement eng verzahnt.

Strukturqualität

Als Strukturqualität kann die Komponente der Qualität bezeichnet werden, die beschreibt, wie die Intensivmedizin organisiert ist. Hier gibt es in Deutschland große Unterschiede. Es gibt interdisziplinäre, fachübergreifende Intensivstationen, fachspezifische Intensivstationen und interdisziplinär operative oder medizinische Intensivstationen, je nach Organisationsstruktur der jeweiligen Klinik.
Trotz dieser Unterschiede haben Publikationen gezeigt, dass Intensivstationen, die von Intensivmedizinern geleitet werden, die 24 h erreichbar sind, ein besseres Outcome haben (Pronovost et al. 2002). Ebenso konnte dargestellt werden, dass die technologische Ausstattung entsprechend dem Krankengut angepasst sein muss, um ein optimales Outcome zu erreichen (Bastos et al. 1996). Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) hat die Strukturvoraussetzungen für Intensivstationen in einer Empfehlung festgelegt (Jorch et al. 2012).

Prozessqualität

Die Prozessqualität ist die zweite Komponente des Donabedian-Modells.
In der Prozessqualität wird dargestellt, wie die Patienten behandelt werden und wie mit den Angehörigen umgegangen wird. Gerade die Intensivmedizin hat eine sehr große Zahl an klinischen und nichtklinischen Schnittstellen, die optimal aufeinander abgestimmt sein müssen. Es gibt zwar Studien, die darlegen, dass spezielle Interventionen und Prozesse zu einer Verbesserung der Qualität führen (Kalassian et al. 2002), dennoch gibt es keine Arbeit, die aufzeigt, wie die Gesamtorganisation einer Intensivstation in diesem Bereich optimal zu gestalten ist. Allerdings haben nichtklinische Prozesse, wie das Organisationsmanagement, einen enormen Einfluss auf die Qualität der Behandlung (Reis Miranda et al. 1997). Weitere wichtige Parameter der Prozessqualität sind das Aufnahme-, Entlass- und Verlegungsmanagement (Carlet 1996).

Ergebnis- bzw. Outcomequalität

Die dritte Dimension des Qualitätsmodells nach Donabedian stellt die Ergebnis- bzw. Outcome-Qualität dar. Hierzu gibt es in der Intensivmedizin die meisten Publikationen. Es wurden Modelle entwickelt, die die risikoadjustierte Mortalität sowie die standardisierte Mortalitätsrate aufzeigen. Dennoch hat auch die risikoadjustierte Messung der Mortalität wichtige Limitationen und kann nur bedingt die Qualität der einzelnen Intensivstationen darstellen (Werner und Asch 2005). Auch andere Outcome-Parameter, wie die Morbidität, beschreiben die Ergebnisqualität der Intensivmedizin. Dies ist der Grund, dass die Ergebnisqualität in der Intensivmedizin keine reine Outcome-Qualität ist, sondern mehrere Dimensionen hat. Um eine Verbesserung der Ergebnisqualität zu erreichen, ist es immer notwendig, die Prozessqualität zu optimieren, und dies gelingt nur, wenn die Strukturqualität die entsprechenden Voraussetzungen bietet.
Bei der Implementierung eines übergreifenden Qualitätsmanagementprogramms auf der Intensivstation müssen alle 3 Ausprägungen der Qualität berücksichtigt werden. Darüber hinaus müssen die externen Schnittstellen, insbesondere die Einbeziehung der Angehörigen und Ärzte der zuweisenden Fachabteilungen in den Prozess mit berücksichtigt werden.

Qualitätsmanagementprogramm auf der Intensivstation

Qualitätsmanagement ist eine Führungsaufgabe. Die Initiative zum Qualitätsmanagement muss immer von der Führung ausgehen und unterstützt werden. Dabei sind verschieden Aspekte zu berücksichtigen (Tab. 1)
Tab. 1
Implementierung eines Qualitätsmanagementprogrammes durch die Führung. (Nach Martin et al. 2007)
Stadium
Die einzelnen Schritte
Vorbereitung eines Qualitätsmanagementprogramms
– Motivation der Mitarbeiter, Unterstützen des Teams
– Aufbau einer Führungsstruktur
– Eruieren potenzieller Projekte und Auswahl eines Startprojektes
– Vorbereiten des Projektes durch Festlegung der Messinstrumente, Aufbau einer Unterstützung für das Projekt und Entwicklung eines Projektplanes
– Durchführung einer Ist-Analyse der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, (eventuelle Hindernisse, Möglichkeiten und Gefahren evaluieren)
– Ressourcen für das Projekt freigeben
– Festlegen der Datensammlung (Qualitätsindikatoren) und Dokumentation
– Regelmäßige Darstellung derZwischenergebnisse
– Ein Veränderungsmanagement (Change-Management) implementieren.
Evaluation des Qualitätsmanagementprogramm
– Überprüfen, ob die Ziele der Änderung erreicht sind
– Weitere Änderungsstrategien einführen
– Fokussieren auf das interdisziplinäre Team
Voraussetzungen für das erfolgreiche Implementieren der Teamarbeit (Martin et al. 2007)
  • Die Einführung von Teamarbeit als Prozess verstehen und nicht als einmaligen Akt.
  • Widerstände der Mitarbeiter als normales Phänomen akzeptieren.
  • Regelmäßige Kommunikation in allen Phasen der Einführung durchführen.
  • Schulungen frühzeitig starten.
  • Vor dem Start der Teamarbeit die Arbeitsabläufe entsprechend der neuen Struktur definieren.
  • Die Handlungsspielräume der Mitarbeiter festlegen.
  • Wer bislang hierarchisch geführt hat, braucht eine Qualifizierung für die neue Rolle.
  • Erfolge feiern.

Teamarbeit – der Schlüssel zum Erfolg

Die Bildung von Teams und die entsprechende Reorganisation der Arbeitsabläufe allein genügen nicht, um die Synergieeffekte freizusetzen, die das Einführen eines Qualitätsmanagements ermöglichen. Wenn Teamarbeit zum Erfolg aller Beteiligten führen soll, müssen Gewohnheiten aufgegeben und Arbeitsstile aufeinander abgestimmt werden. Eine Vielzahl von Einzelhandlungen ist zu einem wirksamen Gesamtprozess zu koordinieren. Teamarbeit als gemeinsame Vorgehensweise und Entscheidung bedeutet einen wichtigen Wechsel im Rollenverständnis aller Beteiligten.

Überprüfen und weiteres Aufbauen eines Qualitätssicherungsprogrammes in der Intensivmedizin

Nach der Implementierung des Qualitätsmanagements müssen die Maßnahmen durch entsprechende Indikatoren gemessen werden. Diese Qualitätsindikatoren müssen den Anforderungen der RUMBA-Regel entsprechen (SEMICYUC 2011) (Übersicht).
Anforderungen an Qualitätsindikatoren: RUMBA-Regel
  • „Relevant for selected problem” (relevant für das Problem)
  • „Understandable“ (verständlich)
  • „Measurable with high reliability and validity“ (messbar mit hoher Zuverlässigkeit und Gültigkeit)
  • „Behaviourable, i. e. changeable by behaviour“ (veränderbar durch das Verhalten)
  • „Achievable and feasible“ (erreichbar und durchführbar)
Hierzu wurden von der „Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Care Units“ (SEMICYUC) über 100 Indikatoren entwickelt und mit entsprechenden Qualitätszielen wiedergegeben (SEMICYUC 2011). Die Darlegung der Indikatoren ist nach einem einheitlichen Muster aufgebaut (Tab. 2).
Tab. 2
Muster eines Qualitätsindikators nach den Anforderungen der SEMICYUC (2011)
Ausprägung
Definition
Größenordnung
Wichtiger Aspekt der Behandlung?
Begründung
Darlegung der Gründe, warum dieser Indikator gemessen wird
Mathematische Formel
Formel zur Berechnung der Zielerreichung
Population
Für welche Patienten trifft der Indikator zu
Art des Indikators
Struktur, Prozess oder Ergebnis (Outcome)
Datenquelle
Darlegen, aus welcher Datenquelle die Erfassung des Indikators erfolgt (z. B. Krankenakte, Krankenhausinformationssystem o. A.)
Richtwert
Wert der Zielerreichung
Kommentare
Darlegung der Literaturstellen, die die Wirksamkeit des Indikators belegen
Da die Entwicklung der Indikatoren sehr aufwendig und nur für wenige Abteilungen leistbar ist, hat die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und die Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensivmedizin und Notfallmedizin (DIVI) die Qualitätsindikatoren der spanischen Intensivgesellschaft mit deren freundlicher Genehmigung übersetzt und, wo möglich oder notwendig, durch die neueste evidenzbasierte medizinische Literatur aktualisiert (Tab. 3). In einem 2-stufigen Delphi-Verfahren wurden die Indikatoren priorisiert und mit einem Expertenteam finalisiert. Dabei wurde die Liste der ersten 10 Indikatoren zur weiteren Überprüfung verabschiedet. Eine Überprüfung der Qualitätsindikatoren findet alle 3 Jahre statt (Tab. 4). Im Rahmen einer Prävalenzstudie soll die Umsetzung der Parameter evaluiert werden.
Tab. 3
Schritte zur Entwicklung von Qualitätsindikatoren (Pronovost et al. 2003)
Arbeitsschritte
Erklärung
Review in der aktuellen Literatur
Zusammenfassung der vorhandenen Evidenz in Struktur und Prozessen der Versorgung bei Verbesserung des Outcomes.
Auswahl spezifischer Typen von Outcome
Auswahlkriterien: evaluiertes Outcome, eingeschlossen Mortalität, Morbidität, Kosten der Versorgung
Pilotindikatoren festlegen
Auswahlkriterien: Stärke der Evidenz, dass ein spezieller Prozess das Outcome verbessern könnte; Möglichkeit der Datenerhebung
Ein Manual zur Erfassung der Indikatoren erstellen
Für jede Messung definieren: Wer, was; wo, wann und wie die Daten erfasst werden müssen
Evaluation auf Validität und Reliabilität der Daten
Validität: Ist es glaubhaft, dass die gemessenen Daten einen wichtigen Aspekt der Qualität der Versorgung darstellen?
Reliabilität: Reduktion der Unterschiede in der Datenerfassung durch ein exaktes Beschreiben, wie die Daten zu erfassen sind?
Pilotmessung in der Praxis
Überprüfen ob die Daten nutzbar sind
Tab. 4
Qualitätsindikatoren in der Intensivmedizin. Fassung aus dem Jahr 2013. Auf der Webseite der DIVI (http://www.divi.de) sind ausführliche Erläuterungen zu jedem Qualitätsindikator nachzulesen und alle offiziellen Dokumente zu finden für die Teilnahme am Peer-Review-Verfahren in der Intensivmedizin in Deutschland, in dem die Qualitätsindiklatoren einen wichtigen Bestandteil darstellen
I
Tägliche multiprofesionelle, klinische Visite mit Dokumentation von Tageszielen
II
Monitoring von Sedierung, Analgesie und Delir
III
Protektive Beatmung
IV
Weaning und andere Maßnahmen zur Vermeidung von ventilatorassoziierter Pneumonie
V
Frühzeitige und adäquate Antibiotikatherapie
VI
Therapeutische Hypothermie nach Herzstillstand
VII
Frühe enterale Ernährung
VIII
Strukturierte Dokumentation von Angehörigengesprächen
IX
Händedesinfektionsmittelverbrauch (BQS-Indikator 2010)
X
Leitung der Intensivstation durch einen Facharzt mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin, der keine anderen klinischen Aufgaben hat, Präsenz eines Facharztes mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin in der Kernarbeitszeit und Gewährleistung der Präsenz von intensivmedizinisch erfahrenem ärztlichem und pflegerischem Personal über 24 h
Fazit
Für das erfolgreiche Implementieren eines Qualitätsmanagements auf der Intensivstation bedarf es eines interdisziplinären und interprofessionellen Teams, das motiviert ist, ein Qualitätsmanagement stufenweise und kontinuierlich einzuführen (Jorch et al. 2012).

Externe Qualitätssicherung – das DIVI-Register

Externe Qualitätssicherung

Die externe Qualitätssicherung beruht auf dem Vergleich des eigenen Ergebnisses mit einem Komparator. Aus diesem Vergleich wird auf die Ergebnisqualität geschlossen. Sie bezieht sich dabei auf die Qualität der Erreichung eines vorgegebenen Ziels, gemessen an einem absoluten Zielwert oder im Vergleich mit der Zielerreichung Anderer. Sie ist der primäre Beurteilungsmaßstab für eine medizinische Leistung.
Die zentrale Hypothese besagt dabei, dass ein direkter Zusammenhang zwischen der Qualität der eingesetzten Mittel (Strukturqualität) und der Qualität der Behandlungsdurchführung (Prozessqualität) mit dem erreichten Ergebnis besteht. Bei Abweichungen sollte dementsprechend nach möglichen ursächlichen Schwächen in der Struktur- oder Prozessqualität gesucht und diese ggf. beseitigt werden. Die Unterschiede in der Zielerreichung können aber auch durch nicht beeinflussbare Variablen wie beispielsweise die Patientenselektion bedingt sein.

Kriterien der Ergebnisqualität

Das Ergebnis einer Behandlung ist das wichtigste Kriterium für die Qualität der Versorgung. Alle anderen Maßnahmen, insbesondere auch in den Bereichen der Struktur- und Prozessqualität, zielen ausschließlich auf die Erreichung eines möglichst guten Ergebnisses ab. Im (nicht messbaren) Gesamtergebnis ist allerdings ein weites Spektrum verschiedenster (messbarer) Ergebnisausprägungen enthalten Tab. 5.
Tab. 5
Mögliche Ausprägungen der Ergebnisqualität (Auswahl)
Parameter
 
Sterblichkeit
– Intensivstationsletalität
– Krankenhausletalität
– 28- oder 90-Tages-Letalität
– 2- oder 5-Jahres-Letalität
Behandlungsdauer
– Beatmungsdauer
– Intensivstationsliegedauer
– Krankenhausliegedauer
Morbidität
– Infektionen (Inzidenz, Schwere)
– Organfunktionsstörungen (Inzidenz, Schwere)
– Reintubationsrate
– Ungeplante Wiederaufnahmerate auf die Intensivstation
Zwischenfälle
– Inzidenz
– Schwere
Zufriedenheit und Lebensqualität
– der Patienten
– der Angehörigen von Intensivpatienten
– des medizinischen Personals
Ökonomie und Kosteneffizienz aus der Sicht von
– eigener Abteilung (Budgetverantwortung)
– Krankenhausleitung
– Kostenträger
– Versicherten
– Gesundheitspolitik
Keine der genannten Ergebnisqualitäten ist besser oder schlechter als die anderen. Die Auswahl erfolgt ausschließlich in Abhängigkeit von selbst gewählten oder vorgegebenen Zielen und davon, wer die Qualitätssicherung vornimmt. Entsprechend der ausgewählten Ergebnisausprägungen ist eine darauf abgestimmte spezielle Leistungserfassung erforderlich. Diese kann – je nach Qualität der Datenerfassungsstruktur – routinemäßig und mit relativ geringem Aufwand möglich sein (z. B. Sterblichkeit, Liegedauer, Morbidität, einige Kostenaspekte), oder aber aufwendiger – und deshalb selten außerhalb wissenschaftlicher Studien – können das Langzeitüberleben, Lebensqualitätsparameter (z. B. SF-36) sowie gesamtökonomische Ergebnisse erhoben und analysiert werden.

Vergleichbarkeit der Ergebnisse

If you have never felt the need for any type of severity scoring system, then you have probably never had to explain how it is that the survival rate of 85 % in your intensive care unit is actually better than the survival rate of 97 % in some other ICU where the patients are much less seriously ill. (Mod. nach S. Baker 1983)
Für die Bewertung jeglichen Ergebnisses ist grundsätzlich ein Vergleich notwendig. Am besten zeigt ein Vorher-nachher-Vergleich den Fortschritt, den die eigenen qualitätsverbessernden Maßnahmen bewirkt haben. Er ist das Herz des Qualitätszyklus. Allerdings fehlt die Kalibrierung an einem übergeordneten, allgemein gültigen „Standard“, um das Ergebnis im Spektrum dessen, was generell erwartet bzw. geleistet wird, einordnen zu können. Hierfür ist ein externer Qualitätsvergleich erforderlich.
Kernproblem aller Vergleiche ist die Frage, ob verschiedene Patientenkollektive überhaupt miteinander vergleichbar sind.
So kann das Behandlungsergebnis vom Alter und Geschlecht des Patienten, seinen Vorerkrankungen, der Art und dem Stadium bzw. der Prognose der Grunderkrankung, der Dauer der akuten Erkrankung vor Aufnahme auf die Intensivstation, dem Zustand des Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation, dem Vorliegen einer Patientenverfügung u. v. a. abhängen. Nur wenn bezüglich dieser und anderer Risikofaktoren eine Vergleichbarkeit zwischen Patientenkollektiven besteht, kann auf den Einfluss von Qualitätskriterien zurückgeschlossen werden.
Ein externer Qualitätsvergleich ist ohne eine Form der risikoadjustierten Schweregradbeschreibung (z. B. mit Scores) nicht möglich.
Für die Intensivmedizin existieren eine Reihe von gut validierten Prognosescores, deren neuester der Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3) ist (Tab. 6). Dieser ist als „public domain“ frei verfügbar. Alternativen sind der ältere SAPS 2 sowie der APACHE II und der APACHE III (kostenpflichtig). Für andere Ergebnisqualitäten können andere Schweregradadjustierungen erforderlich sein; nicht für alle Anwendungen sind diese vorhanden.
Tab. 6
Parameter des Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3). (Adaptiert nach Moreno et al. 2005)
Box 1
Box 2
Box 3
– Alter
– Komorbiditäten
– Dauer des Krankenhausaufenthalts vor Aufnahme auf die Intensivstation
– Krankenhausbereich, in dem sich der Patient vor Aufnahme auf die Intensivstation aufgehalten hat
– Wesentliche Therapiemaßnahmen vor Aufnahme auf die Intensivstation
– Geplante oder ungeplante Aufnahme auf die Intensivstation
– Gründe für die Aufnahme (welche Organstörung?)
– Chirurgischer Status
– Anatomische Region des chirurgischen Eingriffs (falls zutreffend)
– Akuter Infektionsstatus zum Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation
– Glasgow-Coma-Scale
– Gesamtbilirubin
– Körpertemperatur
– Kreatinin im Serum
– Herzfrequenz
– Leukozytenzahl
– pH-Wert
– Thrombozytenzahl
– Systolischer Blutdruck
– Oxygenierung
Für den Ergebnisvergleich ist, neben dem eingangs erwähnten internen Längsschnittvergleich, der Vergleich mit den Ergebnissen anderer, vergleichbarer Intensivstationen von besonderem Interesse. Diese können, beispielsweise anhand publizierter Daten aus wissenschaftlichen Studien, als die möglicherweise „besten“ erzielbaren Ergebnisse definiert werden. Dies hat den Nachteil, dass man sich mit Ergebnissen vergleicht, die zwar unter optimalen Bedingungen erreichbar sind (und zusätzlich einem Hawthorne-Effekt unterliegen können), aber unter artifiziellen Studienbedingungen und entsprechender Selektion von Patienten entstanden sind. Damit sind diese Ergebnisse nicht regelhaft auf typische Patientenkollektive übertragbar. Auch ist eine Vergleichbarkeit in der Datenerfassung und Datenqualität meist nicht sichergestellt. Günstiger erscheint die Teilnahme an größeren Qualitätssicherungprojekten mit definierter Datenerfassung, einheitlichen Definitionen und vorgegebenen Qualitätsindikatoren. Hierzu gehören im deutschsprachigen Raum:
  • Nationales Register zur Qualitätssicherung in der Intensivmedizin der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensivmedizin (DIVI) [www.divi-org.de],
  • Verein Österreichisches Zentrum für Dokumentation und Qualitätssicherung in der Intensivmedizin (ASDI) [www.asdi.ac.at] (Metnitz et al. 1999),
  • das Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS): Modul ITS-KISS [www.nrz-hygiene.de] (DIVI),
  • das Qualitätsmanagement ITS der Landesärztekammer Thüringen [www.laek-thueringen.de],
  • Leapfrog Group (USA) [www.leapfroggroup.org],
  • Surveillance der Antibiotikaanwendung und der bakteriellen Resistenzen auf Intensivstationen (SARI) beim Nationalen Referenzzentrum (NRZ) für Surveillance von nosokomialen Infektionen am Institut für Hygiene und Umweltmedizin Charité Berlin [http://www.antibiotika-sari.de].
Innerhalb Deutschlands wurde ein Kerndatensatz Intensivmedizin – Mindestinhalte der Dokumentation im Bereich der Intensivmedizin gemeinsam von der DIVI und der DGAI verabschiedet (Martin et al. 2004; Waydhas et al. 2000).
Der Kerndatensatz der DIVI und DGAI umfasst Angaben zu demographischen Daten (Alter, Geschlecht), zur Herkunft (Aufenthaltsort vor Aufnahme auf die Intensivstation), zum Aufnahmegrund (Diagnose, Krankheitskategorie, Art der vitalen Störung). Weiterhin wird der Zustand zum Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation (SAPS 2 und 3) erfasst. Diese Daten erlauben eine Risikostratifizierung der Patienten und erleichtern den Vergleich über die verschiedenen Intensivstationen hinweg. Die Beschreibung des Verlaufs während des Aufenthalts auf der Intensivstation wird durch eine tägliche Erfassung des SAPS 2, TISS und SOFA-Scores realisiert. Zu den erfassten Ergebnisvariablen gehören das Überleben, der Zustand bei Verlassen der Intensivstation und der Zielort der Verlegung sowie (fakultativ) der Barthel-Index.
Damit ist es möglich, die Häufigkeit und ggf. der Dauer von Interventionen und Komplikationen auch unter Berücksichtigung der Patientencharakteristika und Ausgangssituation bei Aufnahme auf die Intensivstation vergleichend darzustellen. Eine der wichtigsten Analysen ist der Vergleich der erwarteten Sterblichkeit mit der tatsächlich beobachteten Letalität. Dieser wird ausgedrückt als SMR („standardized mortality ratio“). Die SMR ist der Quotient aus beobachteter zu vorhergesagter Sterblichkeit. Ein Quotient von <1 bedeutet, dass weniger Patienten verstorben sind als erwartet (das weist auf eine gute Qualität hin), ein Quotient von >1 ist entsprechend umgekehrt zu interpretieren.
Zur Interpretation des Vergleichs ist die Definition des angestrebten Ziels entscheidend. Allgemein gesprochen kann es ein Ziel sein, eine bestimmte Anforderung immer zu erfüllen, schlechte Ergebnisse zu vermeiden bzw. zu minimieren oder im Durchschnitt eine bestimmte Leistung zu erreichen („benchmarking “). Die angestrebte Leistung kann der durchschnittlichen Leistung vergleichbarer Intensivstationen entsprechen oder sich an den Besten orientieren. Der Vergleich mit dem Durchschnitt kann dazu führen, dass zwar Problembereiche identifiziert werden können, nicht jedoch die Potenziale realisiert werden, die eine Spitzenleistung ermöglichen. Andererseits zeigt eine Leistung wie der Durchschnitt eine adäquate Qualität an. Ein unterdurchschnittliches Ergebnis oder ein Ergebnis, das nicht den eigenen Erwartungen oder Anforderungen entspricht, gibt Anlass, neben möglichen Strukturdefiziten auch die eigenen Prozesse zu untersuchen, um das Verbesserungspotenzial auszuschöpfen.

Patientendatenbanksysteme (PDMS)

Ein „Patienten-Daten-Management-System“ (PDMS) ist ein klinisches Informationssystem, das die klassische papiergebundene Dokumentation im Bereich der Intensivmedizin ersetzt und zur Verbesserung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität dient. Diese Systeme bieten als Grundfunktion einerseits die vollständige Dokumentation klinischer Daten inkl. Verordnungen, andererseits kann durch diese Systeme eine automatisierte Datenübernahme von Medizingeräten erfolgen.
Somit kann die vollständige ärztliche und pflegerische Befund- und Verlaufsdokumentation sowie die vollständige Therapie- und Pflegeplanung über dieses Systeme erfolgen (Rohrig und Ruth 2009).
Neben dem Ersatz einer papiergestützten Dokumentation bietet ein PDMS die Möglichkeit, Managementfunktionen zu übernehmen und somit zur Verbesserung der Behandlungsqualität und Erhöhung der Patientensicherheit beizutragen (Meyfroidt et al. 2011; Roshanov et al. 2013). Die Anzahl der Software-Anbieter wurde im letzten Jahrzehnt zunehmend größer, dennoch ist die Verbreitung auf deutschen Intensivstationen nach wie vor eher gering, wenn auch eine deutliche Absatzsteigerung bei den PDMS-Herstellern in den vergangenen Jahren zu verzeichnen ist. Eine Übersicht über Software-Hersteller bietet die Website Medical IT Connection (MIT Connection [http://medicalitblog.com]).

Funktionalitäten eines PDMS

PDM-Systeme sind mittlerweile in ihrer Entwicklung zu einer komplexen Spezialsoftware vorangeschritten. Bei der Betrachtung der Systeme müssen grundsätzlich 3 wesentliche Funktionalitäten unterschieden werden.
  • Dokumentationssystem,
  • Schnittstellen zu Geräten und Krankenhausinformationssystem (KIS), Labor, Radiologie,
  • Managementfunktion.
Tabelle 7 zeigt eine Übersicht der möglichen Funktionalitäten, über die ein modernes PDM-System verfügen sollte. Insbesondere die Managementfunktionen sind für den Anwender längerfristig von entscheidender Bedeutung.
Tab. 7
Funktionen eines PDM-Systems
Dokumentation
Geräteschnittstellen
Management
Ärztliche Untersuchungen, Verlaufsberichte, Arztbriefe
Entscheidungsunterstützung durch Expertenfunktion
Medikationsverordnungen, Therapieplanung und -dokumentation
Fluidmanagement
Pflegeplanung, -dokumentation und -bericht
Hinterlegung von Standards und standardisierten Prozessbeschreibungen
Überwachungsdaten des Monitors, der Beatmung und anderer Geräte
Laborsystem
Patientenmanagement
Automatisierte Berichte
Radiologie (RIS/PACS)
Statistiken und Auswertungen
Formulargenerator
Mikrobiologie
Interne und externe Qualitätssicherung (Kerndatensatz Intensivmedizin, KISS)
Benutzerverwaltung/hierarchisches Berechtigungskonzept
Andere Geräte (ECMO, IABP etc.)
Verordnungs- und Medikationsunterstützung
Graphische Darstellung der Intensivkurve
Krankenhausinformationssystem (KIS)
Kostenträgerrechnung
Leistungsdokumentation/-abrechnung
  
Materialdokumentation
  
Personaldokumentation
  

Technik

Technisch gibt es 2 Möglichkeiten einer Anbindung von Geräten an das PMDS, die auch in Kombination beider Varianten ausgeführt werden können.
  • Einerseits besteht die Möglichkeit, die Daten des Monitoring-Systems, die in der Regel als Medizinprodukt über ein eigenständiges Netzwerk betrieben werden, zentral in das PDMS einzuspeisen.
  • Alternativ kann eine dezentrale Lösung, d. h. die Einspeisung der Daten über jeden einzelnen Arbeitsplatz, erfolgen.
Der Vorteil der zentralen Einspeisung der Daten besteht darin, dass erheblich weniger Datenverbindungen geschaffen werden müssen, also nicht an jedem Arbeitsplatz eine Einzelanbindung erforderlich ist. Somit können Kosten eingespart werden. Zusätzlich können bei dieser Lösung z. B. die Beatmungsgeräte oder das erweiterte hämodynamische Monitoring über das Monitoring-Netzwerk eingebunden werden. Der Nachteil ist, dass bei Unterbrechung der zentralen Verbindung an allen Arbeitsplätzen die Datenübertragung ausfällt. Bei der dezentralen Anbindung erfolgt eine bettseitige Anbindung, d. h. an jedem Bettarbeitsplatz werden alle Geräte einzeln über einen Datenkonzentrator angebunden. Der Vorteil ist, dass bei Ausfall des Netzwerkes lokal weiter alle Daten elektronisch zur Verfügung stehen.
Bei der Ausgestaltung des Bettarbeitsplatzes ist, insbesondere unter dem Aspekt knapper Raumressourcen, auf eine möglichst hohe Ergonomie für das Personal des ärztlichen und pflegerischen Dienstes zu achten. Der Blickkontakt zum Patienten sollte während der Dokumentationszeiten am Bett gewährleistet sein. Zusätzlich sollte die Möglichkeit, sich während der Dokumentation hinsetzen zu können, berücksichtigt werden. Aus technischer Sicht ist hier die DIN ISO 60601-0 zu beachten.
Die Verwendung eines PDMS stellt technisch eine besondere Herausforderung für das Krankenhaus dar. Deshalb ist bei Einführung eines PDMS auf den Schutz der Gesundheit und der Unversehrtheit des Patienten bei Anwendung von Medizingeräten am Menschen zu achten. Es existieren hierzu verschiedene Vorschriften und Normen, die beachtet werden müssen (Übersicht) (VDE 2012).
Vorschriften und Normen, die bei Einführung eines PDMS beachtet werden müssen
  • EU-Directive: Council Directive 2007/47/EC concerning medical devices
  • MPG: Gesetz über Medizinprodukte
  • DIN EN 60601-1-1 (IEC 60601-1-1)
  • DIN EN 60601-1-4 (IEC 60601-1-4)
  • DIN EN 60601-1-6 (IEC 60601-1-6)
  • DIN EN 62304 (IEC 62304)
  • DIN EN 62366 (IEC 62366)
  • DIN EN 13485 (ISO 13485)
  • DIN EN ISO 14971 (ISO 14971)
Einen Überblick zur Umsetzung mit Darstellung einer strukturierten Risikobewertung gibt ein Positionspapier der DIVI in Zusammenarbeit mit dem VDE und der DGBMT (2012).

Datensicherung

Die Datensicherung eines PDMS muss wohl bedacht sein. Um der rechtssicheren Dokumentationspflicht (Handelsgesetzbuch § 257) nachkommen zu können, bedarf es eines entsprechend definierten Prozesses. Es gibt grundsätzlich 2 Möglichkeiten:
  • Die Möglichkeit eines Papierausdrucks am Ende des Aufenthalts; die digitalen Patientenakten im PDMS können jedoch bei längerem Aufenthalt auf der Intensivstation einen erheblichen Umfang erreichen.
  • Die zweite Möglichkeit ist die digitale Archivierung. Diese ist in vielen Krankenhäusern jedoch noch nicht abschließend rechtssicher gewährleistet.

Kosten

Die Einführung eines PDMS ist mit erheblichen Investitionskosten verbunden. Eine verlässliche Kosteneffektivitätsanalyse zum Betreiben eines PDMS liegt derzeit noch nicht vor. Aus einzelnen kleineren Studien geht jedoch hervor, dass durch die vollständige Dokumentation ein Kostenvorteil in der Abrechnung entstehen kann (Levesque et al. 2013). Analysen zu Kosteneffektivität durch die Erhöhung der Patientensicherheit liegen derzeit noch nicht vor.

Nutzen

Der Nutzen eines PDMS ist vielseitig. Im Wesentlichen lässt sich der Nutzen in 3 Ebenen untergliedern:
Ebene der direkten Krankenversorgung
  • Die automatisierte elektronische Erfassung über Schnittstellen bietet, je nach Einstellung und Konfiguration der Schnittstellen, die Möglichkeit, minutengenau Daten des Standardmonitorings, des hämodynamischen Monitorings, der Beatmung sowie anderer Geräte automatisiert zu übertragen. Hieraus entsteht eine neue Dimension einer vollständigeren Datengrundlage und damit die Gelegenheit, Veränderungen klinischer Parameter tabellarisch oder graphisch darzustellen. Entsprechend entsteht die Möglichkeit für den Arzt und die Pflegekraft, differenzierte Entscheidungen treffen zu können.
  • Durch eine elektronische Anordnung der therapeutischen Maßnahmen wird die Patientensicherheit durch klar lesbare Anordnungen und hinterlegte Medikamentendosierungen erhöht; damit werden Therapiefehler reduziert (Ali et al. 2010; Shulman et al. 2005).
  • Eine weitere Erhöhung der Patientensicherheit kann durch die Implementierung von standardisierten Behandlungsprozessen erreicht werden. Hierin liegt einer der großen Vorteile eines PDMS. Die standardisierten Behandlungsprozesse können Behandlungsprotokolle beinhalten, aber auch z. B. eine Unterstützung bei der Initiierung einer antiinfektiven Therapie oder aber eine Indikationsüberprüfung bei Verordnung von Blutprodukten beinhalten. Wissenschaftlich gibt es Hinweise auf einen positiven Effekt bezüglich Morbidität und Mortalität; die abschließende Beurteilung bedarf aber weiterer Untersuchungen (Manias et al. 2012; Roshanov et al. 2013).
  • Eine weitere Möglichkeit zur Erhöhung der Patientensicherheit ist durch die Implementierung von intelligenten Frühwarnsystemen möglich. Ein möglicher Nutzen kann hier z. B. die automatisierte Kontrolle der SIRS-Kriterien sein. Sind z. B. über 2 h >2 SIRS-Kriterien erfüllt, und das System erkennt, dass keine Antiinfektivatherapie erfolgt, kann eine Meldung auf dem Monitor oder je nach Anbieter per Telefon, Pager oder SMS erfolgen.
Wirtschaftliche Ebene
  • Ein PDMS ermöglicht eine patientenbezogene Zuordnung von Kosten und Erlösen. Somit ist, je nach PDMS, eine relativ genaue Kostenträgerrechnung zur besseren wirtschaftlichen Kontrolle und Steuerung möglich.
  • Die automatisierte Übernahme von Daten des Monitorings, der Beatmung bis hin zur automatisierten Übernahme von Daten der Perfusor- und Infusionspumpen reduziert den Dokumentationsaufwand der Pflegekräfte. Dieser Zeitgewinn wird einerseits durch eine zusätzliche Dokumentation von neuen Parametern bei immer aufwendigeren Patienten aufgebraucht, dennoch ist eine Effizienzsteigerung mit einer patientenorientierten Versorgung durch ein PDM-System möglich.
  • Die Abrechnung im DRG-System der Intensivstationsfälle wird durch eine vollständige Dokumentation verbessert. Insbesondere in Bezug auf die Intensivkomplexziffer, die Beatmungsdauer, durchgeführte Prozeduren oder anderer administrativer Protokolle sind durch ein PDM-System eine präzisere Abrechnung und eine Reduktion von Verlusten infolge lückenhafter Dokumentation möglich.
  • Für eine Prüfung des MDK sind, je nach PDMS-Hersteller, individuell zusammengestellte Protokolle mit den abrechnungsrelevanten Daten möglich. Durch diese Form der Vorbereitung von Patientenakten sind zeiteffiziente Prüfungen möglich bzw. erübrigen ggf. zusätzliche Prüfungen.
Qualitätssicherung und Wissenschaft
  • Im Bereich der Qualitätssicherung bietet ein PDM-System gegenüber der papiergebundenen Aktenführung, je nach Anpassungsmöglichkeit der Software, einen deutlichen Vorteil. Es können Scores durch eine Vorbelegung mit Daten durch das System zeitlich wesentlich effizienter erstellt werden, sodass eine Beteiligung an Qualitätssicherungssystemen wie dem Kerndatensatz Intensivmedizin der DIVI auch bei knappen Personalressourcen möglich ist. Zusätzlich besteht die Möglichkeit, mit geringem Aufwand Kennzahlen zur internen Qualitätssicherung zu erheben und eigene Prozessanweisungen entsprechend gezielt zu überprüfen und zu adaptieren. Dies kann z. B. zur automatisierten Überprüfung des Wirkgrades der Umsetzung von Qualitätsindikatoren in der Intensivmedizin verwendet werden.
  • Durch Konfiguration von Eingabemasken für Studiendaten kann einerseits eine Doppeldokumentation von bereist erhobenen Parametern verhindert werden. Andererseits können zeitkritische Eingaben gezielt durch Benachrichtigung protokollgerecht erfolgen. Weiterhin besteht die Möglichkeit, Benachrichtigungen an ein Studienteam zu versenden, sobald das System erkennt, dass z. B. die Einschlusskriterien für eine Studie erfüllt sind.

Ökonomie

Einleitung

Die Ökonomik bzw. Wirtschaftswissenschaften setzen sich mit dem rationalen Umgang nur begrenzt verfügbarer Güter oder Dienstleistungen auseinander. Hierbei geht es nicht nur um die Betrachtung von Kosten und Ressourcen, sondern auch um die Bewertung von Nutzen und Verteilungsgerechtigkeit sowie die Planung und Steuerung von Kapazitäten und Leistungen.
Die Intensivmedizin stellt in der stationären Patientenversorgung einen integralen und zentralen Bereich dar. Im Vergleich zu anderen stationären Bettenbereichen wird überproportional viel und speziell ausgebildetes Personal benötigt, womit vergleichsweise hohe Kosten pro Patient bzw. Fall verursacht werden. Kosten und Ressourceneinsatz sind hierbei im Kontext der Leistungserbringung und der erzielten Ergebnisqualität zu bewerten. Aus diesem Grund ist es für jeden Intensivmediziner essenziell, eine Vorstellung von der Ökonomik der Intensivmedizin zu entwickeln, da nur so die vielfältigen Leistungen für möglichst viele Patienten erbracht werden können.

Kosten und Kostenkategorien

Unter Kosten wird in den Wirtschaftswissenschaften der monetär bewertete Verbrauch von Produktionsfaktoren verstanden. Da die betriebswirtschaftliche Nomenklatur in der Medizin häufig uneinheitlich verwendet wird, werden grundlegende Begrifflichkeiten im Folgenden erläutert (Edbrooke et al. 1997; American Thoracic Society 2002; Cullen et al. 1974; Graf et al. 2005).
Es können direkte und indirekte sowie fixe und variable Kosten unterschieden werden. Die Klassifikation dieser Kostenkategorien wird durch den Zeitrahmen der Kostenermittlung (fixe vs. variable Kosten) und durch die Zuordnung zu einer Kostenstelle (direkte vs. indirekte Kosten) determiniert.
Direkte Kosten sind Kosten, die einer spezifischen Kostenstelle (bestimmte Abteilung oder Station) zugeordnet werden können, während indirekte Kosten auf mehrere Kostenstellen verteilt werden. Um die Gesamtkosten eines Kostenträgers für eine bestimmte Zeitspanne zu ermitteln, werden die indirekten Kosten auf die Kostenträger umgelegt und jeweils den direkten Kosten hinzugefügt. Folglich beinhalten die Gesamtkosten einer Intensivstation nicht nur die Kosten, die sie selber verursacht, sondern ebenso Anteile von Kosten des Krankenhausmanagements und des Personals, das nicht auf der Intensivstation beschäftigt ist, aber dennoch Dienstleistungen für die Intensivstation erbringt (Tab. 8). Alle aufgeführten Kategorien beschreiben verschiedene ökonomische Mechanismen und sind als unabhängig voneinander zu betrachten.
Tab. 8
Einteilung von Kosten-Kategorien (F = fix, V = variabel, D = direkt, I = indirekt)
Kostenkategorie
Abhängig von der Kostenstelle
Direkte Kosten
Indirekte Kosten
Abhängig vom Zeitrahmen der Kostenkalkulation
Fixe Kosten
F/D
F/I
Variable Kosten
V/D
V/I
Um eine Unterscheidung zwischen fixen und variablen Kosten zu ermöglichen, wird ein dritter Parameter, die „Aktivität“ hinzugezogen (Graf et al. 2005). Die Aktivität kann in einem Krankenhaus oder auf einer Intensivstation durch die Anzahl der Patienten (möglicherweise nach deren Krankheitsbildern gewichtet), die Anzahl der Liegetage, durch eine gezielte Beschreibung der realen Aktivität, z. B. mittels eines therapeutisch-interventionellen Scoring-Systems, oder die Anzahl von Interventionen definiert werden. Die einfachsten Parameter zur Umsetzung auf einer Intensivstation sind die Anzahl der Patienten und die Liegetage sowie kategorisierende Merkmale wie Beatmung oder Organersatztherapie. Zur Berücksichtigung der unterschiedlichen personellen Aufwendungen für die individuellen Patienten sind in der Vergangenheit v. a. therapeutisch-interventionelle Scoring-Systeme wie z. B. TISS (Jegers et al. 2002), TISS-28 (Miranda et al. 1996 oder NEMS (Miranda et al. 1997) eingesetzt worden.
Die Gesamtkosten der Intensivstation bestehen zudem aus fixen Kosten, die von dem Aktivitätsniveau der Station unabhängig sind. Energiekosten, Versicherungs-Beiträge, Abschreibungen, Zinsen und der Großteil der Gehälter können hier beispielhaft genannt werden. Als variable Kosten wird der vom Aktivitäts-Niveau der Station abhängige Teil bezeichnet (Abb. 1). Folglich sinken die durchschnittlichen Fixkosten proportional mit einem steigenden Aktivitäts-Niveau der Station, während die durchschnittlichen variablen Kosten in Abhängigkeit des Aktivitätsniveaus entweder steigen oder sinken können.
Die individuelle Zuordnung von Personalkosten zu einer Kostenkategorie und spezifischen Patienten stellt eine besondere Herausforderung dar. Das Pflege- und Ärztepersonal der Station verbringt unterschiedlich viel Zeit mit den einzelnen Patienten und neben dieser Zeit einen weiteren Teil für allgemeine Stationsaufgaben, wie z. B. Organisation, Management, Fort- und Weiterbildung und anderen Tätigkeiten.
Die Kosten für letztere Tätigkeiten werden als nicht patientenspezifische Kosten bezeichnet. Zudem repräsentiert das im Dienst befindliche Pflege- und Ärztepersonal nur einen Teil der gesamten Belegschaft, die zur Bereitstellung eines medizinischen 24-Stunden-Betriebes benötigt wird. Die „Hintergrundbelegschaft“ (d. h., Mitarbeiter im Dienstfrei, Urlaub, Fortbildung oder auch Krankheit) wird daher ebenfalls in Form nicht patientenspezifischer Kosten berechnet.
Diese Aufteilung der Arbeitszeit einerseits in variable Zeit, die direkt für die einzelnen Patienten – abhängig von deren Bedürftigkeit – aufgewendet und andererseits in Zeit, die allgemeinen Stationsaufgaben gewidmet wird, führt dazu, dass Personalkosten zu einem Teil als variable, zu einem anderen Teil jedoch als fixe Kosten (sowie als patienten- und nicht patientenspezifische Kosten) betrachtet werden müssen.

Klinisch eingesetzte Methoden der Kostenkalkulation

Die klinisch verwendeten Methoden zur Kostenkalkulation lassen sich gemäß den angewendeten Grundprinzipien in die sog. Top-down- und Bottom-up-Methode unterteilen. Die Top-down-Methode verwendet Globaldaten der Verwaltung (z. B. die Gesamtausgaben einer Klinik) und weist diese Kosten dann retrospektiv den einzelnen Bereichen zu (Abb. 2). Unterschiedliche Ressourcennutzung einzelner Patienten oder kleinerer Untereinheiten oder Funktionsbereiche bleiben bei dieser Vorgehensweise in der Regel unberücksichtigt.
Die Bottom-up-Methode ist die Methode der Wahl für Kosten-Effizienz-Betrachtungen, da die Kosten im Sinne des Kostenträgers (hier der Leitung der Intensivstation) durch Berechnung aller Aktivitäten und Umrechnung dieser in monetäre Einheiten kalkuliert werden. Dieser Ansatz kann sowohl retrospektiv als auch prospektiv durchgeführt werden (Abb. 2). Mit der Bottom-up-Methode sind detaillierte Kostenanalysen für einzelne Patienten, Krankheitsbilder oder auch Interventionen möglich (Miranda et al. 1997; Graf et al. 2008). Andererseits ist die Durchführung selbst ressourcen- und zeitaufwendig und komplex im Hinblick auf die Entwicklung, Validierung und Implementierung der benötigten Instrumente (Miranda et al. 1996).

Refinanzierung der Intensivmedizin

Die Refinanzierung der Intensivmedizin basiert in der aktuellen Form auf der im Rahmen des Gesundheitsreformgesetzes 2000 verabschiedeten Einführung eines durchgängig leistungsorientierten und pauschalierenden Entgeltsystems für die Vergütung von Krankenhausleistungen. Daraus entstand im Jahr 2000, in Anlehnung an das australische AR-DRG System (Australian Refined Diagnosis Related Groups), die deutsche Fassung des DRG-Systems (http://www.g-drg.de/).

Abrechnung eines Intensivpatienten

Die Abrechnung eines Patienten erfolgt nach vollständiger Kodierung der Diagnosen nach dem ICD 10 und der Prozeduren nach dem OPS-Katalog. Grundlage ist hierbei eine konsistente, vollständige Dokumentation in der Krankenakte. Ist die Behandlung abgeschlossen und der Patient entlassen, wird eine Hauptdiagnose festgelegt. Die Hauptdiagnose ist diejenige Diagnose, die als hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten gilt. Diese Diagnose entspricht aber nicht immer der Diagnose, die den größten Ressourcenverbrauch zur Folge hatte. Diagnosen, die während des Aufenthaltes neu gestellt werden oder aber vorbestehende Krankheitszustände beschreiben, werden als Nebendiagnosen bezeichnet. Um eine Nebendiagnose jedoch kodieren zu können, müssen 3 Faktoren während des stationären Aufenthaltes erfüllt sein:
  • diagnostische Maßnahmen,
  • therapeutische Maßnahmen,
  • erhöhter Aufwand (bezüglich Betreuung, Pflege, Überwachung).
Sind Prozeduren und Diagnosen kodiert, wird über eine Grouper-Software eine DRG zugeordnet. Wesentliche Grundbegriffe, die hierbei verwendet werden, sind in Tab. 9 zusammengefasst. Jede DRG setzt sich zusammen aus
Tab. 9
DRG-Grundbegriffe
MDC
Major Diagnosis Category (DRG Hauptgruppen/Kapitel)
Pre-MDC
Sonderfälle
CCL
Complication and Comorbidity Level Schweregrad für jede einzelne Nebendiagnose
PCCL
Patient Complication and Comorbidity Level Patientenbezogener Fallschweregrad (wird aus den CCL der Nebendiagnosen errechnet)
  • einem Buchstaben (MDC),
  • einer Nummer (Basis-DRG) und
  • einem weiteren Buchstaben für den Schweregrad (Abb. 3).
Der Erlös für den Bereich der Intensivmedizin setzt sich aus 3 Erlösblöcken zusammen:
  • DRG,
  • Zusatzentgelte,
  • neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB).
Im Folgenden wird anhand eines Beispiels die Ermittlung des Erlöses für einen fiktiven Intensivpatienten mit einer Beatmungs-DRG dargestellt.
DRG
Liegt bei Entlassung z. B. die DRG A09B vor, kann man die Zuordnung der erzielten Erlöse aus dem DRG-Browser ablesen. Die DRG hat einen Bewertungsrelation/Case-Mix von 22,68 Punkten. Diese wird mit dem Basisfallwert, z. B. 3074,44 €, multipliziert. So beträgt der Erlös aus der DRG für diesen Patienten 70.709,00 €.
Grundsätzlich ist zu beachten, dass der Erlös der DRG sich jährlich durch den Basisfallwert ändert, wenn dieser neu festgelegt wird.
Die Aufschlüsselung der Erlöszuordnung gliedert sich in 11 Unterpunkte:
  • Normalstation,
  • Intensivstation,
  • OP-Bereich,
  • Anästhesie,
  • kardiologische Diagnostik/Therapie,
  • endoskopische Diagnostik/Therapie,
  • Radiologie
  • Labor und
  • übrige Diagnostik und Therapie.
Im Detail ist in Tab. 10 der Erlösanteil der Intensivstation von 44.013,3 € näher aufgeführt.
Tab. 10
Erlös Intensivstation für DRG A09B
Erlös
Betrag
Personalkosten
 
 
Ärztlicher Dienst
€ 8.268,10
 
Pflegedienst
€ 1.7452,10
 
medizinisch-technischer Dienst
€ 426,60
Sachkosten
 
 
Arzneimittel
€ 4.161,20
 
Implantate/Transplantate
€ 496,00
 
übriger med. Bedarf
€ 1.495,30
Personal- und Sachkosten
 
 
medizinische Infrastruktur
€ 2.805,70
 
nicht medizinische Infrastruktur
€ 6.648,50
Summe
€ 44.013,30
Zusatzentgelte (ZE)
Neben diesem Grunderlös sind die Erlöse aus Zusatzentgelten (ZE) in der Intensivmedizin wichtig. Bei einem Patienten mit einem ARDS und der DRG A09B können ZE aufgrund verschiedener Prozeduren anfallen. Die Erlöse und die Aufschlüsselung der ZE sind im Zusatzentgeltkatalog nach § 6 Abs. 1 KHEntgG hinterlegt. Unterschieden werden hierbei
  • ZE, die im Entgeltkatalog bereits bepreist sind, so z. B. Antimykotika, Nierenersatztherapie, von
  • ZE, die vom Krankenhaus individuell vereinbart werden müssen (z. B. ECMO-Therapie).
In dem hier aufgeführten Beispiel eines ARDS-Patienten können z. B. durch eine Nierenersatztherapie, Gabe von Gerinnungsfaktoren und Erythrozytenkonzentraten, Antimykotika und einer ECMO € 10.000–20.000 zusätzlicher Erlös entstehen.
Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)
Gemäß § 6 Abs. 2 KHEntgG sollen die örtlichen Vertragsparteien zeitlich befristete, fallbezogene Entgelte oder Zusatzentgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) vereinbaren (http://www.g-drg.de/cms/Neue_Untersuchungs-_und_Behandlungsmethoden_NUB). Diese Entgelte müssen für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden von jedem Krankenhaus individuell vereinbart werden und sind zeitlich befristet. Im Gegensatz zu den ZE werden NUB-Entgelte zusätzlich zum vereinbarten Krankenhausbudget bezahlt. Die ZE sind im Gegensatz dazu ein Teil des vereinbarten Gesamtbudgets. Der Vorteil einer ZE liegt darin, dass die Entgelte im ZE-Entgeltkatalog definiert sind und somit nicht vom Basisfallwert abhängig sind.

DRG-System und Intensivmedizin – Strukturproblem/Anreizproblem

Das DRG-System als Abrechnungssystem bildet in sehr unterschiedlicher Form den Ressourcenverbrauch im Krankenhaus ab.
Der Anteil an Intensivpatienten beträgt ca. 3–5 % der Patienten im Krankenhaus. Diese erlösen aber ca. 15–20 % des Gesamterlöses.
Diese hohen Erlöse werden durch kostenintensive, komplexe Behandlungen ermöglicht, sodass ein Anreiz entsteht, v. a. diese Patienten zu behandeln. Die Beatmung z. B. ist einer der hoch vergüteten Bereiche in der Intensivmedizin. Dies stellt aber unter dem Aspekt, prinzipiell Beatmung zu vermeiden, einen falschen Anreiz dar. Nichtinvasive Beatmung, verbunden mit hohem Personalaufwand, wird deutlich schlechter vergütet als eine invasive Beatmung.
Ein Anreiz durch eine gute Ergebnisqualität einen adäquaten Erlös zu erzielen, fehlt im derzeitigen DRG-System vollständig.

Aufteilung der Deckungsbeiträge zwischen den Leistungserbringern

Im Krankenhaus müssen die Erlöse den einzelnen Leistungserbringern zugeordnet werden, um eine Deckungsbeitragsrechnung durchführen zu können (s. auch Abschn. 4.2.1). Dies geschieht, je nach Krankenhaus, auf sehr unterschiedliche Art und Weise. Eine goldene Regel, wie Kosten und Erlöse sinnvoll zugeordnet werden sollten, existiert nicht. Ein wesentliches Problem ist, dass ein Teil der Kosten (Medikamente, Personal) sehr gut zugeordnet werden können, ein anderer Teil (Strom-, Wasserkosten) jedoch nur mit sehr hohem Aufwand einer einzelnen Behandlung zugeordnet werden können. Das DRG-System sieht eine strukturierte Erlöszuordnung jeder einzelnen DRG für die einzelnen Leistungserbringer vor (s. oben). Diese strukturierte Zuordnung in den klinischen Alltag zu implementieren, ist mit einem sehr hohen Kosten- und Zeitaufwand verbunden.

Modulationsgrößen

Wesentliche Modulationsgrößen sind
  • die Personalkosten,
  • die Kosten für Struktur und Organisation der Intensivstation sowie
  • die effiziente Nutzung der vorhandenen Infrastruktur (Vermeidung von Fehl- und Unterbelegung).
Der Anteil an fixen Kosten sinkt, wenn das Aktivitätsniveau der Station hoch ist. Andererseits versuchen viele Krankenhausträger insbesondere in personalintensiven Bereichen wie der Intensivstation, die Kosten durch eine Reduktion des Personals zu senken.
Um den Fixkostenanteil sinnvoll gering zu halten, ist eine adäquate Belegung der Station eminent wichtig.
Das Aktivitätsniveau kann hoch sein, wenn die Station immer zu 100 % belegt ist. Dennoch kann hierdurch erheblicher wirtschaftlicher Schaden entstehen, wenn Patienten ohne eine entsprechende Indikation für eine Intensivtherapie dort behandelt werden. Das bedeutet: Werden Patienten zur reinen Überwachung auf einer strukturell voll ausgestatteten Intensivstation (mit je einem Beatmungsgerät/Bettplatz, Nierenersatztherapiegeräten) und einem entsprechenden Pflegeschlüssel versorgt, wird die Refinanzierung nicht gegeben sein. Als Modulationsgröße ist deshalb aus struktureller Sicht des Krankenhauses auf eine adäquate Ressourcenplanung zu achten. Es bedarf, je nach zu behandelndem Patientenkollektiv, neben einer voll ausgestatteten Intensivstation einer ausreichenden Anzahl von Überwachungsbetten im Bereich einer postanästhesiologischen Überwachungsstation (PACU) oder einer Intermediate Care Station (IMC).
Neben der sinnvollen Strukturierung kann auch die Größe einer Behandlungseinheit eine nachhaltige Modulationsgröße der Fixkosten darstellen. Die Infrastrukturkosten sinken, wenn größere Behandlungseinheiten vorgehalten werden. Eine effiziente Versorgungseinheit sollte hierzu nicht größer als 8–12 Betten sein. Um die Strukturkosten für Ersatzgeräte (Beatmungsgeräte etc.) oder Geräte, die nur selten benötigt werden, zu senken, können mehrere Versorgungseinheiten in einer größeren Organisationseinheit – im Sinne eines „shared service“ – zusammengefasst werden. Auch im Personalbereich können so effiziente Einheiten geschaffen werden, um die Kosten für Fort- und Weiterbildung, Einarbeitung oder Schulung zu senken.
Betrachtet man als Modulationsgröße den Erlös, so ist neben der vollständigen Dokumentation der erbrachten Leistungen und Erfassung der Diagnosen eine wesentliche Stellgröße die Beachtung der Verweildauer des Patienten. Werden Patienten „zu früh“ verlegt, d. h. unterhalb der unteren Grenzverweildauer, so führen entsprechende Abschläge zu einer Erlösminderung. Wird im umgekehrten Fall die obere Grenzverweildauer überschritten, sinken die Erlöse für diese Behandlung trotz anteiligem Zuschlag je Behandlungstag oberhalb der oberen Grenzverweildauer. Das bedeutet: Die kosteneffizienteste Liegedauer eines Patienten ist im Zeitraum zwischen unterer Grenzverweildauer und mittlerer Verweildauer eines Patienten. Dies muss allerdings nicht in jedem Fall der medizinisch optimalen Verweildauer entsprechen.
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