Die Intensivmedizin
Autoren
Dierk A. Vagts

Organisation und Management einer Intensivstation

Die Intensivmedizin ist einer der kostenintensivsten Bereiche im Gesundheitswesen. Zur Kostenintensität tragen die hohe Technisierung und der Einsatz teurer Medikamente und Behandlungsmethoden, aber auch der hohe Personalbedarf und daraus resultierend einem hohen Personalbudget bei. Weltweit steigt der Bedarf an Intensivtherapiebetten im Verhältnis zu peripheren Betten bedingt durch den medizinischen Fortschritt und die demographischen Veränderungen kontinuierlich an. Gleichzeitig sind die monetären Ressourcen begrenzt, und die verfügbaren ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiter werden als Fachkräfte immer knapper, sodass den Organisationsformen für die Intensivmedizin breite Aufmerksamkeit gewidmet werden muss.
Die Intensivmedizin ist einer der kostenintensivsten Bereiche im Gesundheitswesen. Zur Kostenintensität tragen die hohe Technisierung und der Einsatz teurer Medikamente und Behandlungsmethoden, aber auch der hohe Personalbedarf und daraus resultierend einem hohen Personalbudget bei. Weltweit steigt der Bedarf an Intensivtherapiebetten im Verhältnis zu peripheren Betten bedingt durch den medizinischen Fortschritt und die demographischen Veränderungen kontinuierlich an. Gleichzeitig sind die monetären Ressourcen begrenzt, und die verfügbaren ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiter werden als Fachkräfte immer knapper, sodass den Organisationsformen für die Intensivmedizin breite Aufmerksamkeit gewidmet werden muss.

Einleitung

Die Intensivmedizin ist einer der kostenintensivsten Bereiche im Gesundheitswesen (Engel et al. 2007). 3–5 % der stationären Patienten benötigen eine intensivmedizinische Behandlung (Martin et al. 2004), die hierfür 15–20 % eines Krankenhausbudgets verbrauchen. Innerhalb dieses Budgets entfallen 60–70 % auf das pflegerische (ca. 40 %) und ärztliche (ca. 20 %) Personalbudget (Hawner 2001).
Zur Kostenintensität tragen die hohe Technisierung und der Einsatz teurer Medikamente und Behandlungsmethoden, aber auch der hohe Personalbedarf bei. Weltweit steigt der Bedarf an Intensivtherapiebetten im Verhältnis zu peripheren Betten bedingt durch den medizinischen Fortschritt und die demographischen Veränderungen kontinuierlich an. Gleichzeitig sind die monetären Ressourcen begrenzt, und die verfügbaren ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiter werden als Fachkräfte immer knapper.
Daraus ergibt sich ein Spannungsfeld, in dem Organisationsformen für die Intensivmedizin geschaffen werden müssen,
  • die eine hohe medizinische Qualität gewährleisten,
  • die ökonomischen Rahmenbedingungen beachten und
  • die gleichzeitig den Fähigkeiten, den Leistungsmöglichkeiten und den Bedürfnissen der Mitarbeiter gerecht werden.
Bei allen Organisationsformen sind aber auch spezifische lokale, bauliche, logistische und medizinische Gegebenheiten zu berücksichtigen, sodass ein Model „one fits all“ selten angewendet werden kann.

Bettenzahl

Prinzipiell gilt, dass größere Einheiten (16–18 Betten) sowohl medizinisch als auch ökonomisch sinnvoller sind als kleine Intensivtherapieeinheiten mit 6–8 Betten.
Die Zusammenlegung von kleinen Intensiveinheiten hat an verschiedenen Kliniken in Deutschland zu verbesserter Ausnutzung von vorhandenen Ressourcen bis hin zu deutlichen Kostenreduktionen geführt (Volkert et al. 2008; Kopp et al. 2012). Auch im Bezug auf die Behandlungsqualität lässt sich feststellen, dass die Behandlung von mehr Fällen und die Erweiterung des Spektrums zu einer Reduktion der Mortalität führen, so lange die Personalausstattung adäquat mitwächst.

Arztpräsenz

Die heutigen Empfehlungen der Fachgesellschaften legen für die Intensivtherapie alle eine 24-stündige Arztpräsenz zugrunde. Dies beruht darauf, dass gezeigt werden konnte, dass in eigenständigen Intensiveinheiten mit festem Personal im Vergleich zu „offenen“ Intensivstationen, die mehr oder weniger konsiliarisch geführt wurden, die Mortalität und die Intensivaufenthaltsdauer gesenkt werden konnte. Die Komplikationsraten auf den Intensivstationen reduzierte sich, und auch die Krankenhausverweildauer verkürzte sich (Gajic et al. 2008; Bell und Redelmeier 2001; Cram et al. 2004; Uusaro et al. 2003; Brown et al. 2011)
Ebenso kann eine qualitative Steigerung der Intensivbesetzung (kontinuierliche Anwesenheit eines in der Intensivmedizin erfahrenen Facharztes auf Station) durch strukturierte und systematische Entscheidungen in teuren Therapiebereichen (Antibiotika, Blutprodukte, Ernährung, etc.) zu deutlichen Kosteneinsparungen führen (Reinhart 2004).
Bei der Dienststruktur hat sich allerdings in einer großen Studien gezeigt, dass ein Dienstmodell mit einer täglichen kontinuierlichen Anwesenheit eines Intensivmediziners plus nächtlichem Bereitschaftsdienst dem vollständigen Schichtmodell nicht unbedingt unterlegen sein muss (Wallace et al. 2012).

Personalausstattung

Personalbedarf

Grundsätzlich lässt sich festhalten, dass die Anzahl und die Qualifikation der auf einer Intensivstation benötigten Ärzte und Pflegekräfte von verschiedenen Faktoren abhängig sind:
  • von der Anzahl der zu betreuenden Intensivbetten,
  • von der Krankheitsschwere und der Behandlungsintensität der Patienten,
  • von den geplanten Betriebszeiten und Kapazitäten,
  • von der Liegezeit der Patienten auf der Intensivstation („Umsatz“),
  • von den logistischen Bedingungen im Krankenhaus sowie
  • von den zusätzlichen Aufgaben des Intensivteams (Reanimation, Schockraum etc.).
Der Personalbedarf einer Intensivstation kann nach verschiedenen Methoden evaluiert werden (Vagts 2006).

Anhaltszahlen

Anhaltszahlen stützen sich darauf, welche Arbeitsleistung pro Zeiteinheit von einer Arbeitskraft (Arzt oder Pflegekraft) erbracht werden kann bzw. muss. Die Berechnungen beruhen auf Daten aus Einzelerhebungen oder auf Rückschlüssen aus bestehenden Personaldichten. Spezifische lokale Unterschiede wie der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses (Grund- und Regelversorgung vs. Maximalversorgung), seine Patientenstruktur, die innerbetriebliche Organisation oder die technische und räumliche Ausstattung bleiben in der Regel unberücksichtigt.
Die Deutsche Krankenhausgesellschaf hat 1969 Anhaltszahlen für die Pflege und 1974 für Ärzte veröffentlicht, die 1998 „aktualisiert“, aber nicht verändert wurden (DKG 1969; Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband 1998). Nach diesen Anhaltszahlen ist ein Arztschlüssel von 1 Arzt für 2 Intensivtherapiebetten zu verwenden, für eine Station mit 18 Betten würden danach 9 ärztliche Vollzeitkräfte (VK) benötigt.
Dieser Schlüssel beruht jedoch auf der Annahme, dass nach einem 8-stündigen Regeldienst ein 16-stündiger Bereitschaftsdienst folgt und die Wochenenden und Feiertage über voll bezahlte 24-stündige Bereitschaftsdienste abgedeckt werden. Das finanzielle Volumen der Bereitschaftsdienste entspricht einem Stellenäquivalent von 3–4 VK, sodass sich nach dieser Methode ein Stellenbedarf von 12–13 VK ergibt.

Arbeitsplatzmethode

Die Arbeitsplatzmethode geht von der Zahl zu besetzender Arbeitsplätze aus, ohne auf deren Auslastung zu achten. Diese Methode lässt sich zur Ermittlung eines Mindestpersonalbedarfs ideal auf die Anästhesie anwenden, wo eine problemlose Zuordnung von einem Arzt zu einem Operationssaal oder gleichzeitig betriebenen Narkosearbeitsplatz möglich ist. In der Intensivmedizin lässt sie sich nur anwenden, wenn die gesamte Intensivtherapiestation (ITS) als ein oder zwei Arbeitsplätze begriffen wird, unabhängig davon, ob ein Arzt 6, 8, 10 oder mehr Patienten versorgen kann oder soll.
Grundlage dieser Methode ist die Ermittlung des jährlichen Nettogesamtarbeitszeitbedarfs für die Intensivstation. Unter der beispielhaften Annahme eines durchlaufenden Dreischichtsystems (3 × 8,5 h, mit Übergabe) mit zwei Ärzten im Frühdienst und jeweils einem Arzt in Spät- und Nachtdienst muss jährlich eine Gesamtarbeitszeit von 12.410 h pro Jahr (365 Tage mal 34 h pro Tag) abgedeckt werden. Bei einer 40-h-Woche ergeben sich pro Jahr 2080 Bruttoarbeitsstunden, unter Abzug von 15 % Ausfallzeiten (Übersicht) 1768 Nettoarbeitsstunden. Aus diesen Zahlen ist ersichtlich, dass die ärztliche Mindestbesetzung einer Intensivstation unter den genannten Bedingungen bei 7,0 VK liegen muss, wenn 8–10 Intensivpatienten (Betten) versorgt werden sollen.
Ausfallzeiten von Personal über das Kalenderjahr
  • Urlaub (ca. 12 %)
  • Fortbildung (ca. 2 %)
  • Krankheit
Für eine Beispielstation mit 18 Betten ist diese Berechnung nur bedingt geeignet, da die Arbeitsplatzmethode für die Intensivmedizin offenlässt, wie viele Patienten ein Arzt pro Schicht betreuen kann. Von der European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) werden 6–8 Patienten pro Arzt angegeben, was bei einer 18-Betten-Station mindestens eine Verdopplung der 7,0 VK zur Folge hätte, also 14 VK. In Deutschland hat sich die DIVI diesen Empfehlungen ebenfalls angeschlossen (Valentin und Ferdinande 2011; Ferdinande 1997; Jorch et al. 2010; Weißauer 2005).
Auch in einem Dienstmodell aus täglichem Routinedienst (8 h) und nächtlichem Bereitschaftsdienst ergibt sich nach heutigem Arbeits- und Tarifrecht ein Mindestbedarf von 6 VK [250 Arbeitstage mit zwei Ärzten im Routinedienst (4000 Nettoarbeitsstunden), 250 Arbeitstage mit 8 h Regelarbeitszeit (2000 h) plus 8 h Bereitschafsdienst (Faktor 0,9 – 1800 h) sowie 115 Tage mit 24 h (Faktor 0,9 – 2484 h) = 10.284 h Nettojahresarbeitszeit]. Dabei muss aber auch die wöchentliche maximale Arbeitszeit von 48 h berücksichtigt werden.

Leistungszahlen

Bei der Kalkulation des Personalbedarfs geht man davon aus, dass die auf einer Intensivstation arbeitenden Ärzte (und Pfleger) im Jahresdurchschnitt eine bestimmte Anzahl an Patienten behandeln können und sollten. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft geht bei ihren Leistungszahlen davon aus, dass pro Arztstelle 100–125 Intensivpatienten behandelt werden sollen. Für Intermediate-Care-Patienten wird die Leistungszahl mit 185–210 Patienten angegeben (DKG 1969).
Daraus ergibt sich, dass eine Intensivstation, die mit 7 VK-Ärzten (Mindestbesetzung in einem Schichtdienstmodell) besetzt ist, mindestens 700–875 Intensivpatienten pro Jahr behandelt werden müssen.

Analytische Methode

Der Bayerische Kommunale Prüfungsverband hat 1994 eine alternative Berechnungsformel für den ärztlichen Bereich von Betten führenden Abteilungen in Krankenhäusern vorgeschlagen (Golombek 1990a). Hier wird zwischen fixen Zeiten, die auf die Fallzahl der Abteilung bezogen werden, und variablen Zeiten, die auf die Patienten sowie 5 Arbeitstage pro Woche umgerechnet auf 7 Tage pro Woche bezogen werden, unterschieden. Dabei wird nach operativen und konservativen Fachrichtungen differenziert. Da die Entwicklung in den Krankenhäusern keine Festlegung von fixen Minutenwerten, wie sie 1984 noch erfolgte, mehr zulässt, müssten die Minutenwerte für therapeutische und diagnostische Leistungen individuell ermittelt werden (Golombek 1990b; Kersting und Kellnhauser 1991).
Zusammenfassend können die Berechnungen des Personalbedarfs nach Anhaltszahlen, nach Arbeitsplatzmethode oder nach Leistungszahlen hohe Variabilität aufweisen, zumal lokale Besonderheiten keinen Eingang in die Berechnungen finden.
Aus diesem Grund ist innerhalb des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) in den letzten Jahren ein neues Modell entwickelt worden, das räumliche und strukturelle Bedingungen genauso wie Versorgungscharakteristika und erbrachte Leistungen verschiedener Stationen sowie die unterschiedlichen Qualifikationen von Ärzten in einem Intensivteam berücksichtigt (Weiss et al. 2008, 2012).
Die Berechnung beruht darauf, dass die ärztlichen Tätigkeiten in einen Basisaufwand und Zusatzaufwand eingeteilt werden. Der Basisaufwand umfasst alle Tätigkeiten, die bei jedem Intensivpatienten anfallen. Der Zusatzaufwand umfasst abhängig alle zusätzlichen Maßnahmen, Prozeduren und Untersuchungen, die mit der Krankheitsschwere variieren. Für jede Prozedur wurden evaluierte Durchschnittszeiten hinterlegt (Miller 2009).
Das Modell ermöglicht festzustellen, wie viel Zeit für die tägliche Routine, zusätzliche Leistungen, Ausfallzeiten, Weiterbildung und Fortbildung sowie für Leitungsaufgaben benötigt werden. Damit analysiert es auch Schwächen in Prozessabläufen. Im Gegensatz zu den oben genannte Anhaltszahlen und Kennzahlen arbeitet dieses Modell mit aber mit einer realistischeren Ausfallzeit von 19,5 %.
Auch die von den Fachgesellschaften geforderte Leitungsfunktion werden mit 0,15 VK/6 Betten sowie die Fortbildung und Mitarbeitergespräche mit jeweils 50 h/Jahr/VK berücksichtigt.
Letztlich steht den bisher genannten Methoden zur Personalkalkulation die Methode gegenüber, die von den derzeitigen ökonomischen Rahmenbedingungen der deutschen „diagnosis-related groups“ (G-DRG)-Finanzierung vorgegeben wird (Vagts 2006; Vagts et al. 2007).
Die Erlöse für eine G-DRG werden in diesem Finanzierungssystem durch den in den ca. 250 Kalkulationskrankenhäusern ermittelten Aufwand für einen Gesamtprozess errechnet. In diese Kalkulation fließen im Idealfall durchschnittliche Komplikationsraten bei ausreichender Qualität ein.
Die aus fachlicher Sicht zu fordernde und gerechtfertigte 24-stündige Anwesenheit eines Arztes auf der Intensivstation sowie die Verfügbarkeit eines qualifizierten Intensivmediziners wird mit der Erlösrelevanz der „Komplexbehandlung Intensivmedizin“ als OPS-Kode 8-980 honoriert (Plücker 2004).
Jede G-DRG enthält anteilig Personalkosten für die Intensivmedizin. Stellt man die kumulativen G-DRG-Erlösanteile eines Jahres und die tatsächlichen Kosten gegenüber, so kann beurteilt werden, wie wirtschaftlich und prozessorientiert eine Intensiveinheit arbeitet (Vagts 2006; Vagts et al. 2007).
Anzumerken ist allerdings, dass für ein gutes Risikomanagement eine optimale 85%ige Auslastung der Intensiveinheit (mit 100 % des benötigten Personals) anzustreben ist (Wicha 2010).

Zahlenverhältnis Arzt–Pflege

Eine gute Ausbildung der Pflegekräfte und eine zahlenmäßig ausreichende Besetzung führt zur Reduktion von unerwünschten Zwischenfällen, eine Reduktion von Pflegekräften umgekehrt zu einer Zunahme der Mortalität und Morbidität durch Fehler oder Verzögerungen beim Erkennen von pathophysiologischen Veränderungen (Tarnow-Mordi et al. 2000; Aiken et al. 2003; Tibby et al. 2004).
Rothen stellte in einer Studie fest, dass Stationen mit weniger Ärzten und mehr Pflegekräften pro Bett eine bessere Ausnutzung der ökonomischen Ressourcen bei besseren Ergebnissen für die Patienten hatten. Allerdings lagen in dieser Studie die Werte für Ärzte mit 0,74 pro Bett und bei der Pflege mit 3,36 pro Bett deutlich über den deutschen Verhältnissen, sodass eine Übertragung nicht ohne Weiteres möglich ist (Rothen et al. 2007).

Leitung einer Intensivstation

Die Intensiveinheit muss nach Empfehlung aller Fachgesellschaften unter einer qualifizierten, einheitlichen ärztlich-organisatorischen Leitung eines Arztes stehen, der über die Zusatzbezeichnung Intensivmedizin verfügt. Auch sollte der Leiter von allen übrigen ärztlichen Aufgaben in seiner Klinik freigestellt sein (Valentin und Ferdinande 2011).
Zu den Aufgaben eines Leiters der Intensivstation gehört, zumindest in Einheiten mit Weiterbildungsermächtigung, auch die Leitung der strukturierten Weiterbildung mit Lehre und Supervision (Haupt et al. 2003; Dorman et al. 2004). Bei kurzen Rotationszeiten von nur 6 Monaten, wie sie in einigen Fächern vorgegeben wird, erhöht sich das Risiko für Fehler (Tibby et al. 2004). Neue Mitarbeiter benötigen eine Einarbeitungszeit, die in der Personalbemessung berücksichtigt werden muss. Aus diesem Grund sind Rotationen von mindestens 12 Monaten auf einer Intensivstation anzustreben.

Leitungsfunktion

Die führenden Fachgesellschaften in der Intensivmedizin empfehlen, die Leitung einer Intensivstation einem fachlich hoch qualifizierten Arzt anzuvertrauen, der keine weiteren klinischen Aufgaben in der Klinik mehr wahrnehmen muss. Mit dem Anwachsen der Stationen auf Einheiten bis zu 100 Betten und mehr und der zunehmenden Spezialisierung sowie dem stärker werdenden ökonomischen Druck ist dies nur allzu sinnvoll.
Diese Entwicklung stellt aber auch an die Leiter der Intensivstationen zunehmend höhere Ansprüche. Das medizinische Fachwissen reicht für eine Leitungsfunktion hier nicht mehr aus (Vagts et al. 2010). Teamführung ist ein besonderes Merkmal, das von einem Leiter einer Intensivstation gelebt werden muss, zumal schon vor Jahren gezeigt werden konnte, dass Führungsfähigkeit sogar Auswirkungen auf die Mortalität haben kann (Baggs et al. 1999).
Hierbei spielen funktionelle – und auf den ersten Blick selbstverständliche – Verhaltensweisen eines Teamleaders eine wichtige Rolle:
  • unverzüglich neue Informationen von neuen Patienten einholen,
  • strukturiere Entscheidungsfindung und Therapieplanung,
  • Teamentwicklung und -ausbildung,
  • Entwicklung von Teameinsatzplänen nach Fähigkeiten (Reader et al. 2011).
Der Vorbildcharakter ist von großer Bedeutung. In diesem Bereich kann die Medizin, insbesondere die Intensivmedizin, noch von vielen Transferleistungen aus der Industrie und Raumfahrt profitieren (Helmreich et al. 1999).
Bezogen auf das Arbeitsrecht wird für die intensivmedizinische Versorgung von den entsprechenden Fachgesellschaften übereinstimmend auf europäischer (ESICM) und auf nationaler Ebene (DIVI, DGAI) eine durchgehende ärztliche Präsenz gefordert. Diese qualitätssichernde Maßnahme ist die unabdingbare Voraussetzung für eine Abrechnung über die Intensivmedizinische Komplexziffer OPS-Kode 8–980 im Rahmen der G-DRG.

Arbeitsplatzzufriedenheit

Die größte Zufriedenheit ergab sich aus der Sicherheit des Arbeitsplatzes und dem Betriebsklima (Mills et al. 1983). Befragt nach dem Arbeitsalltag konstatierten 60 % der Befragten, dass die Arbeit in der vorgesehenen Zeit nicht zu schaffen sei; 70 % fühlten sich ständig überlastet, 45 % bemängelten schlecht organisierte Abläufe (Rogers et al. 2004a). Der höchste Handlungsdruck, um die Zufriedenheit der Befragten zu steigern, bestand bei den Merkmalen
  • Vereinbarkeit mit Privatleben, geregelte Arbeitszeiten,
  • familienfreundliche Arbeitszeiten,
  • Bezahlung oder Ausgleich von Überstunden,
  • Wertschätzung von Leistung sowie
  • bei der Ausgestaltung von Weiter- und Fortbildungsmöglichkeiten.
Bei diesen Kriterien war die Diskrepanz zwischen Wichtigkeit und wahrgenommener Zufriedenheit am größten. Die Probleme listet Tab. 1 auf.
Tab. 1
Probleme bei der Arbeitsplatzzufriedenheit von ärztlichen Mitarbeitern auf Intensivstationen. (Nach Rogers et al. 2004b)
Kriterium
Im Einzelnen
1. Arbeitsorganisation
– Häufige Arbeitsunterbrechungen
– Ausgeprägter Zeitdruck
– Informationsdefizite
2. Organisationsseitige Ressourcen
– Unzureichende Unterstützung durch den Arbeitgeber
– Knappe personelle Ausstattung
– Mangelnde Mitwirkungs- und Mitentscheidungsmöglichkeiten
3. Führung
– Mangelndes Vorgesetztenfeedback
– Ungenügende Berücksichtigung individueller Entwicklungs- und Karrieremöglichkeiten
4. Aus- und Weiterbildung der Klinikärzte
– Unbefriedigende ärztliche Weiter- und Fortbildung

Dienststruktur

Die Struktur von Intensivstationen hat sich in den letzten Jahrzehnten grundlegend verändert. Aus mehr oder weniger pflegerisch geführten Überwachungsstationen sind medizinisch hochspezialisierte und -technisierte, hochprofessionelle, multiprofessionelle und interdisziplinäre Intensivtherapiestationen geworden. Während im pflegerischen Bereich schon immer das Schichtsystem die Dienststruktur bestimmt hat, hat sich diese im ärztlichen Bereich mit der zunehmenden Spezialisierung für die Intensivmedizin erst entwickeln müssen.
Obwohl die Dienststruktur der ärztlichen Besetzung einer Intensivstation offensichtlich einen bedeutenden Einfluss auf das Outcome der Patienten hat, ist immer noch unklar, welches System das beste ist
  • für Patienten – im Hinblick auf Informationsübergabe und Therapieverlauf und
  • für Ärzte – im Hinblick auf die Lebensperspektive „Intensivmedizin“ und die Vorbeugung von Burn-out.
Müdigkeit hat negative Einflüsse auf die Leistungsfähigkeit, mehr als 20 Stunden ohne Schlaf sind vergleichbar mit der Wirkung eines Blutalkoholspiegels von 0,1 %. Lange Nachtschichtfolgen wirken sich nachteilig auf die Gesundheit und auf das Lernverhalten aus, weshalb die Anzahl der Nachtschichten auf 7 pro Monat beschränkt bleiben sollen, um ausreichend Zeit für die Erholung bereit zu stellen. Der Effekt des Schafentzugs wirkt mit dem Effekt des gestörten Tag-Nacht-Rhythmus mindestens additiv.
In der Krankenpflege steigt das Risiko für Fehler schon bei einer Arbeitszeit, die länger als 8,5 h ist, und wird signifikant ab einer Arbeitszeit von mehr als 12,5 h. Ebenso steigt das Risiko für eigene Verletzungen (Barger et al. 2006; Ayas et al. 2006).
Die Arbeitszufriedenheit ist höher bei 8-h-Schichten als bei 12-h-Schichten (Zboril-Benson 2002), obwohl die längeren Schichten kurzfristig populärer sind (Richardson et al. 2003; McGettrick und O’Neill 2006).
Aus der Industrie, der Luftfahrt und dem Militär ist bekannt, welche negativen Auswirkungen Müdigkeit hat. Geplante Kurzschlafphasen („naps“) während Nachtschichten können die Sicherheit von Patienten und Mitarbeitern erhöhen, aber dies würde bedeuten, dass sich unsere Arbeitskultur grundlegend ändern müsste (Driskell und Mullen 2005; Smith-Coggins et al. 2006).
Das Konzept der „prophylaktischen Erholung“ besagt, dass eine Arbeit erst nach mindestens 5 h Schlaf in der vorhergehenden Nacht oder 12 Stunden in den vorhergehenden 48 h begonnen werden darf. Dadurch werden auch medizinische Langzeitfolgen (Magenulzera, Schlafstörungen, Herzerkrankungen, Depression etc.) reduziert. Eine „gesündere“ Langzeitperspektive für Ärzte und Pflegekräfte in der Intensivmedizin zu schaffen, ist insbesondere im Hinblick auf den Facharztmangel und die älter werdenden Fachärzte sehr wichtig (Mion und Ricouard 2007).
Auf das zunehmende Problem des Burnout kann in diesem Kapitel nicht näher eingegangen werden, zumal das Wissen im Bezug auf intensivmedizinisch tätige Ärzte noch unvollständig ist. Klar ist jedoch, dass folgende Faktoren prognostisch negativ für die Entwicklung eines Burnout-Syndroms sind (Embriaco et al. 2007; Poncet et al. 2007):
  • viele Überstunden,
  • eine schlechte Arbeitsatmosphäre (sowohl zu Mitarbeitern wie Konflikte mit Patienten und Angehörigen),
  • eine sehr hohe Arbeitsdichte,
  • wenige arbeitsfreie Tage,
  • die Anzahl der Nachdienste pro Monat,
  • lange Arbeitsperioden ohne Unterbrechung.
Systemische Probleme können das Risiko für die Entwicklung eines Burnout-Syndroms unterstützen (Hurst und Kopelin-Baucum 2005):
  • unüberlegte und aggressive Behandlungsstrategien,
  • unreflektierte Nutzung von Ressourcen des Gesundheitssystems,
  • mangelnde Kommunikationsfähigkeit der Ärzte sowie
  • sich widersprechende Therapieziele von Angehörigen und Ärzten (Gutierrez 2005),
  • unstrukturierte End-of-live-Entscheidungen,
  • tägliche Auseinandersetzung mit Schmerz, Leiden und Tod.
Ein wesentlicher Faktor für die Burnout-Vorbeugung ist die Ausstattung einer Intensivstation mit genügend Personal, sodass die Nachtdienste auf maximal 4 am Stück und nicht mehr als 7 pro Monat begrenzt bleiben (Vagts et al. 2010).

Visitenstruktur

Die technische Entwicklung im Bereich der Intensivmedizin hat in den letzten Jahren die zur Verfügung stehenden Informationen zu jedem Patienten vervielfacht. Gleichzeitig werden immer mehr Patienten pro Zeitraum behandelt, der Kommunikationsbedarf zu Patienten und Angehörigen, aber auch innerhalb der multiprofessionellen und multidisziplinären Teams nimmt stetig zu.
Dadurch wird jedes Teammitglied bei jeder Übergabe und jeder Visite mit einer sehr großen Zahl und Dichte an neuen Informationen konfrontiert (Specht 2007).
Traditionell werden die meisten Informationen mündlich von Arzt zu Arzt weitergegeben (Covell et al. 1985), auch wenn Patientendatenmanagementsysteme vorhanden waren (Safran et al. 1999). Erfolgreiche Kommunikation und Informationsweitergabe ist allerdings abhängig von Einflussfaktoren wie hierarchischen Strukturen, Stress und Ablenkung durch die Umgebung.
Informationsweitergabe wird durch die Physiologie und Funktion des menschlichen Gehirns begrenzt: Die Aufnahmekapazität unseres Gehirns ist begrenzt (Reason 1997). Übersteigt die neue Information unsere Kapazität, so führt dies zu Unaufmerksamkeit und Vergessen sowie zu Fehlern (Reason 2005).
50 % der Fehler im Krankenhaus werden auf solche Kommunikationsprobleme zurückgeführt (Bhasale et al. 1998) und gelten als wichtiger Faktor für erhöhte Krankenhausmortalitätsraten (Wilson et al. 1995).
Viele Forschungsprojekte setzen sich mit der Kommunikation zwischen Arzt und Patient auseinander, aber nur wenige mit der Kommunikation auf der Intensivstation zwischen Ärzte oder zwischen Ärzten und Pflegern.
In den wenigen Arbeiten zu diesem Thema zeigte sich, dass bei der Analyse einer Informationsübergabe auf einer universitären Intensivstation während der ersten morgendlichen Visite noch durchschnittlich 15 Informationen pro Patient übergeben wurden. Nur 75 % dieser Informationen wurden in der Mittagsvisite eines Dreischichtsystems noch übergeben und nur noch 52 % in der Spätvisite. Für klinisch relevante Informationen konnte ein Informationsverlust von fast 50 % innerhalb von 24 h festgestellt werden. Aber es gab Unterschiede zwischen Patienten, die regelhaft zu Beginn einer Übergabe visitiert wurden (30 % Verlust an Information) und jenen, die immer am Ende einer Übergabe gesehen wurden (61 % Verlust an Informationen). Die durchschnittliche Visitenzeit war allerdings für alle Patienten gleich (5 min) (Klöcker et al. 2009). Diese Ergebnisse sind mit Mechanismen der Physiologie des Gehirns und der Kognitionspsychologie erklärbar: der Ebbinghaus’schen Kurve des Lernens und Vergessens, der Fähigkeit, Aufmerksamkeit zu erhalten und der Struktur des menschlichen Erinnerns (Parkin 2000; Anderson 2007; Zimbardo und Gerrig 2004).
Der serielle Positionseffekt spielt beim Erinnern eine große Rolle. Das menschliche Gehirn ist in der Lage, Informationen, die es zu Beginn einer Visite aufgenommen hat („primacy-effect“) und die es zum Ende aufgenommen hat („recency-effect“), besser zu behalten als diejenigen aus der Mitte (Parkin 2000).
Das Wissen aus der Kognitionspsychologie erklärt, warum wir so viele Informationen aus den täglichen Visiten und Übergaben verlieren, insbesondere, je größer die Stationen werden. Es zeigen aber auch, dass die Struktur und Organisation einer Visite und/oder Übergabe Einfluss auf den medizinischen Behandlungsverlauf haben kann.
Empfehlungen zur Visite und Patientenübergabe
  • Idealerweise sollte ein Arzt aus kognitiven Gründen nicht mehr als 6–7 Patienten auf der Intensivstation betreuen.
  • Übergaben sollten nur in kleinen Teams stattfinden, sodass die Übergabe bei größeren Stationen auf 2–3 Teams aufgeteilt werden sollte.
  • Die Übergabe sollte nicht wesentlich mehr als 30 min in Anspruch nehmen, damit die Konzentration erhalten bleiben kann.
  • Patienten sollten in wechselnder Reihenfolge visitiert werden (Klöcker et al. 2009).

Rapid-Response-Teams

Seit 2005 wird, ausgehend von den Intensivstationen, in den USA durch das Institute for Healthcare Improvement (IHI) die Einrichtung von Rapid-Response Teams (RRT) empfohlen, ohne dass bis heute eindeutige positive Studien über die Wirksamkeit dieser intensivmedizinischen Teams vorliegen (Dailey et al. 2009). Bei diesen RRT handelt es sich nicht um Reanimationsteams, die in Wiederbelebungsnotfällen auf die Stationen gerufen werden, sondern um Teams aus intensivmedizinischen Experten, die über Anforderungen oder über strukturierte Visiten auf peripheren Stationen kritisch kranke Patienten frühzeitig erkennen und einer intensivmedizinischen Therapie zuführen sollen.
Theoretisch sollte ein Vorteil durch diese RRT entstehen (Turek et al. 2013), dies konnte jedoch bisher weder in Multicenter- noch in Metaanalysen belegt werden (Beitler et al. 2011; Chan et al. 2010; Downar et al. 2013), es gibt sogar vereinzelte Studien, die einen Nachteil für die Patienten durch den Einsatz von RRT postulieren (Karpman et al. 2013). Unabhängig von einer Reduktion der Mortalität konnte aber gezeigt werden, dass der Einsatz von RRT zu einer Reduktion der Liegezeit auf Intensivstationen führt und dass die Qualität der End-of-life-Versorgung verbessert werden kann (Psirides et al. 2013).
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