Prophylaxen

Die Mundpflege ist bei Patienten auf der Intensivstation von wesentlicher Bedeutung bzgl. der Entstehung einer beatmungsassoziierten Pneumonie. Pathophysiologisch steht die Entstehung eines Biofilmes im Vordergrund. Dieser bildet sich auf Zahn-Plaques und ist in Bezug auf die chemische und mechanische Reinigung sehr resistent (Marsh 2010). Dies ist von Relevanz, da bei intubierten Patienten bereits in den 90iger Jahren eine deutliche Zunahme von oraler Plaquebildung beschrieben ist (Scannapieco et al. 1992).

In der Literatur existieren zahlreiche Untersuchungen, die den Einfluss verschiedener Maßnahmen untersucht haben. Eine Cochrane Metaanalyse hat Studien zur oralen Hygiene bei beatmeten Patienten im Bezug auf das Risiko eine VAP zu entwickeln 2020 zusammengefasst (Zhao et al. 2020). Es wurden unterschiedliche Ansätze von der Verwendung von Chlorhexidine (CHX) über Zahnreinigung mit einer Zahnbürste und über desinfizierende Spüllösungen untersucht. Zu beachten ist, das 31 von 40 Studien ein hohes Risiko für einen Bias aufwiesen und nur zwei ein niedriges Risiko.

Eine Zahnreinigung (± Antiseptika) kann im Vergleich zu Plazebo die Inzidenz einer VAP reduzieren (RR 0,61, 95 % KI 0,41–0,91; p = 0,01, I2 = 40 %; 5 RCTs, 910 Patienten; niedrige Evidenz). Es zeigte sich in der Metaanalyse auch ein Hinweis, dass hierdurch die Läge des Aufenthaltes auf der Intensivstation reduziert werden kann (RR -1,89d, 95 % KI -3,52- -0.27d; p = 0,02, I2 = 0 %; 3 RCTs, 749 Patienten, sehr niedrige Evidenz). Es zeigten sich keine Unterschiede in Bezug auf die Mortalität oder Beatmungsdauer.

Bei Übertragung der Ergebnisse in die tägliche Praxis muss die Chlorhexidine-Konzentration der in den Studien verwendeten Lösungen beachtet werden (bis zu 2 %), da diese in den USA höher konzentriert sind als in Deutschland üblich. CHX ist nicht frei von Nebenwirkungen, zum einen kann es allergen wirken und zum anderen ist zu beachten, dass die Lösungen häufig Ethanol enthalten. Im September 2013 wurde auf Grund z. T. schwerwiegender anaphylaktischer Reaktionen durch das BfArM eine Risikoinformation herausgegeben (http://www.bfarm.de). Bei der Anwendung ist v. a. bei wiederholter Anwendung über längere Zeit auf eine potenziell allergische Reaktion zu achten.

Bei der „Selektiven Darmdekontamination“ (SDD) erhalten Patienten zur Pneumonie-Prophylaxe in die Mundhöhle eine Mischung aus nicht-resorbierbaren Antiinfektiva, in der Regel Polymyxin E (entspricht Colistin), einem Aminoglykosid und Amphotericin B. Zusätzlich wird die Antiinfektivamischung über die Magensonde verabreicht und für 2–4 Tage prophylaktisch eine i. v. Antiinfektiva-Gabe, in der Regel mit Cefotaxim durchgeführt. Bei der „Selektiven Oralen Dekontamination“ (SOD) wird dagegen die nicht-resorbierbare Antiinfektivamischung nur oral angewendet. Im Gegensatz zu vielen der anderen Prophylaxe Maßnahmen ist für die SDD und SOD Anwendung eine signifikante Reduktion der Letalität um ca. 10 % mehrfach nachgewiesen worden (de Smet et al. 2009).

Eine bedenkenlose Empfehlung kann dennoch nicht ausgesprochen werden, da zu beachten ist, dass bei dem routinemäßigen Einsatz einer SDD/SOD Lösung Colistin, als eines der letzten wirklichen Reserve-Antibiotika bei Multitresistenten Erregern, zur Prophylaxe eingesetzt wird und so möglicherweise einer Resistenzentwicklung Vorschub geleistet wird. Weiterhin ist der insbesondere der systemische Einsatz von Antiinfektiva zur Prophylaxe aus infektiologischer Sicht kritisch zu betrachten. Dennoch ist der Einsatz einer SOD/SDD insbesondere bei kritisch Kranken Patienten zu erwägen. Alternativ ist der Einsatz von Chlorhexidine oder Povidone-Iod zu einer Desinfektion des Rachenraumes in Kombination mit einer subglottischen Absaugung zu erwägen. Eine Reduktion der Mortalität ist hierfür aber bisher nicht untersucht.

Durch die Anwendung eines Tubus mit einem zusätzlichen Lumen oberhalb des Cuffs ist es möglich subglottisch sich ansammelnde Sekrete abzusaugen.

Die Anwendung dieser Tuben bedeutet eine relevante Materialkostensteigerung. Gemäß der derzeitigen Studienlage ist eine regelmäßige intermittierende Absaugung durch das Pflegepersonal vergleichbar mit einer pumpengesteuerten Absaugung geeignet, die Pneumonie-Raten zu reduzieren. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2016 konnte durch die Anwendung einer subglottischen Absaugung eine Risik Ratio von 0,58 (95 % KI 0,51–0,67; I2 = 0 %) ermitteln, so dass die Anwendung mit einer deutlichen Reduktion der Pneumonierate einhergeht. Als sekundäre Endpunkte konnte keine Reduktion der Verweildauer auf der Intensivstation, der Verkürzung der Beatmungsdauer oder der Mortalität ermittelt werden (Caroff et al. 2016).

Ob eine kontinuierliche oder eine diskontinuierliche Absaugung des Sekrets von Vorteil ist, bleibt offen (Wen et al. 2017).

Die kontinuierliche Kontrolle des Cuff-Druckes ist z. T. noch eine relative wenig beachtete Entität im täglichen intensivmedizinischen Procedere. Ein zu niedriger Cuff-Druck (Pcuff <20 cmH₂O) ist ein unabhängiger Risikofaktor einer VAP (Rello et al. 1996). Aktuell wird ein Cuff-Druck von ca. 25 cmH₂O als suffizient empfohlen. Das Problem bei einer intermittierenden Cuff-Druck Kontrolle ist, dass kontinuierliche Messungen des Cuff-Druckes deutliche Abfälle in Abhängigkeit von der Sedierungstiefe, Beatmungsform etc. aufzeigten (Rouzé und Nseir 2013). Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2019, sieben RCTs mit 970 beatmeten Patienten konnte einen signifikanten Vorteil für den Einsatz einer kontinuierlichen Cuffdruckeinstellung aufzeigen (Wen et al. 2019). Im Detail zeigte sich für eine kontinuierliche Cuffdruckeinstellung gegenüber einer intermittierenden Cuffdruckeintsellung eine Überlegenheit für die Inzidenz Pcuff <20 cm H₂O (OR 0,03; 95 % KI: 0,01–0,07), dem Pcuff >30 cm H₂O OR 0,06; 95 % KI: 0,03–0,15 sowie für die VAP-Rate OR 0,39; 95 % KI: 0,28–0,55. Bezüglich der Dauer der mechanischen Beatmung, der Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation sowie bzgl. der Mortalität ergaben sich keine Unterschiede.

Die eigentliche Barriere zum Schutz vor einer Mikroaspiration ist der Cuff. Die Hersteller der Tuben bieten verschiedenste Formen und Materialien an. Die Studienlage ist dennoch limitiert. Als potenzielles Risiko für eine Mikroaspiration gilt hierbei die Bildung von Längsfalten in den „High Volume low Pressure“ Cuffs (HVLP). Zur Vermeidung einer Aspiration sind Material und die Cuff Form entscheidend. Als vorteilhaft zur Vermeidung einer Mikroaspiration wird u. a. die Kegelform des Cuffs postuliert, wobei der Kegel auf dem Kopf steht. Die kegelförmigen Cuffs zeigen in vitro eine deutliche Reduktion an Mikroaspirationen an. In vivo ist die Studienlage ist bisher unzureichend um eine definitive Empfehlung geben zu können (Bowton et al. 2013; Mahmoodpoor et al. 2013).

Bei Betrachtung der Materialen, d. h. entweder der Verwendung von einem dickeren Polyvinyl Chlorid (PVC) Cuff oder eines dünnwandigeren Polyurethan (PU) Cuff bestehen Hinweise, dass das PU Material vorteilhaft sein könnte. Auch hier ist die Studienlage unzureichend, um eine definitive Empfehlung zum Einsatz von PU Cuffs zu geben. Eine Metaanalyse mit sechs Studien ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen PU und PVC Cuffs. Die Evidenz ist aber als sehr niedrig einzustufen, so dass hier weitere, qualitativ hochwertige Studien erforderlich wären (Saito et al. 2021).

Auch eine Multicenter-Studie zum Einsatz von „noble metal coating“ Endotrachealtuben (Innen und Außen Beschichtung mit Silber, Palladium and Gold) zeigte nur eine Verzögerung in der Entwicklung einer VAP, sowie eine Tendenz zu einem geringeren Einsatz von Antiinfektiva (Damas et al. 2022).

Lange Zeit galt die Empfehlung bei Patienten eine 45° Oberkörperhochlagerung durchzuführen. Die Evidenz ging auf eine kleine Untersuchung an 86 beatmeten Patienten aus dem Jahr 1999 zurück (Drakulovic et al. 1999). Es konnte die VAP Rate von 34 auf 8 % reduziert werden, eine Adjustierung auf die Beatmungstage erfolgte nicht. Eine holländische Studie zeigte 2006, dass zu 85 % der Zeit die 45° nicht zu erreichen war. Durchschnittlich wurden in der Beobachtungswoche nur 22,6–28,1° erreicht (van Nieuwenhoven et al. 2006). Zudem konnte kein Unterschied in der VAP Rate festgestellt werden.

In der Zwischenzeit werden u. a. die Bauchlagerung und die laterale Trendelenburglagerung als Alternativen zur klassischen Rückenlagerung empfohlen. Eine Metaanalyse aus 2022 hat diese Lagerungen nun verglichen und mit niedrigem Evidenzgrad herausgearbeitet, dass das VAP-Risiko durch eine Oberkörperhochlagerung gegenüber einer normalen Rückenlagerung reduziert werden kann (RR: 0,38, 95 % KI: 0,25–0,52; n = 11 Studien) (Pozuelo-Carrascosa et al. 2022). Ein Trend zur VAP Reduktion konnte auch für eine Bauchlagerung aufgezeigt werden. Bzgl. einer Reduktion des Mortalitätsrisikos war dieser Effekt nur für die Bauchlagerung signifikant aufzuzeigen (RR: 0,71, 95 % KI: 0,50–0,91; n = 4).

Die Autoren ranken als beste bzw. zweitbeste Option zur Risikoreduktion wie folgend:

In den vergangenen Jahren wurden einzelne Studien publiziert, die mit unterschiedlichen Probiotika positive Effekte zur Reduktion des VAP Risikos aufzeigen konnten. In Metaanalyse aus dem Jahr 2019 und 2022 wurden entsprechend Studien zusammengefasst (Batra et al. 2020; Song et al. 2022). Die Studienergebnisse sind auf Grund z. T. hoher Heterogenität, niedrigen Fallzahlen und hohem Risk of Bias sehr vorsichtig zu interpretieren. Insbesondere wurden unterschiedliche Probiotika in den Metaanalysen zusammen ausgewertet. Die Autoren beschreiben ein signifikant reduziertes VAP-Risiko durch den Einsatz von Probiotika sowie eine signifikante Reduktion der Beatmungsdauer, der Verweildauer auf der Intensivstation sowie der Mortalität. Die Daten sind trotz zweier sehr ähnlicher Metaanalysen vor einer Übertragung in die klinische Praxis sehr vorsichtig zu beurteilen, da in Studien mit septischen Patienten das Überleben z. T. schlechter war. Hierzu zeigt zusätzlich eine multizentrische Studie mit 2653 Patienten, dass der Einsatz von Lactobacillus rhamnosus GG keinem signifikanten Unterschied im Bezug auf das VAP Risiko, führte (Johnstone et al. 2021).

Unter Basismaßnahmen versteht man die möglichst frühe Mobilisation des Patienten (soweit möglich) und Bewegungsübungen durch die Physiotherapie. Die sog. Basismaßnahmen sollten immer durchgeführt werden. Hierzu gibt es gute Daten, die einen signifikanten Vorteil dieser Maßnahme belegen (SIGN 2002).

Unter physikalischen Maßnahmen versteht man den Einsatz von medizinischen Thromboseprophylaxestrümpfen (MTPS) oder der intermittierenden pneumatischen Kompression (IPC). Die klinische Wirkung beider Therapieverfahren besteht in der Verringerung des Querschnitts der Venen der unteren Extremität. Im Gegensatz zu Europa wird in den USA zur physikalischen Prophylaxe häufig die intermittierende pneumatische Kompression eingesetzt.

Zum Vergleich von MTPS und IPC haben Morris und Woodcock eine Metaanalyse vorgelegt, in die 10 Vergleichsstudien einbezogen wurden. 5 Studien zeigten keinen signifikanten Unterschied. Aufgrund der relativ kleinen Kollektive sind die Daten nicht ausreichend, um eine definitive Schlussfolgerung hinsichtlich der Äquivalenz zu ziehen. Nur in 3 dieser Studien ergab sich eine statistische Signifikanz mit Vorteilen für die IPC im Hinblick auf eine niedrigere TVT-Rate (Morris und Woodcock 2010). Für beide Verfahren wurde bei Nichtintensivpatienten eine relative Risikoreduktion von über 60 % nachgewiesen (Haas et al. 2016; Kahn 2012; Gould et al. 2012). Einschränkend muss festgestellt werden, dass bei internistischen Patienten die Wirkung physikalischer Massnahmen unzureichend ist (Lentine et al. 2005).

Die deutsche Leitlinie empfiehlt den bevorzugten Einsatz der IPC (Encke und Haas 2015).

Einen Vorteil hat die IPC für insbesondere für Patienten nach bariatrischer Chirurgie, die intensivmedizinisch behandelt werden müssen, da für diese weder Strümpfe noch eine elastische Wicklung ein adäquates Therapiekonzept darstellen.

Für den postoperativen Wiederbeginn der therapeutischen Bridging-Antikoagulation liegen keine endgültigen Daten vor. Bei Applikation „close to surgery“ sollte das Blutungsrisiko bedacht und die Dosis halbiert werden.

Ranitidin steht bis mindestens Januar 2023 nicht mehr in Deutschland zu Verfügung, Cimetidin sollte auf Grund des Nebenwirkungsprofils nicht zur SUP eingesetzt werden. Seit Januar 2021 ruht die Zulassung für Ranitidin beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte auf Grund einer Überprüfung der EMA (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte 2022). Die Zulassung ruht, nachdem in einigen Präparaten krebserregende Substanzen nachgewiesen wurden.

Ranitidin und Cimetidin, zwei selektive H2RB waren zur Prophylaxe von stressbedingten Blutungen von Magen und Duodenum zugelassen (Fachinformation). H2RB hemmen dosisabhängig, kompetitiv Histamin an den H2 Rezeptoren (Brunton 1991). Durch die verminderte Histamin-Wirkung sinken die Freisetzung von H⁺ Ionen sowie die Magensaftsekretion. Zusätzlich sinkt die Pepsinproduktion (schnellere Ulkusabheilung). Die Halbwertszeit der H2RB beträgt 2–3 h und steigt bei eingeschränkter Nierenfunktion deutlich an. H2RB inhibieren verschiedene Cytochrom P450 Systeme (V. a. Cimetidin). Bei Cumarin Präparaten sowie Theophyllin ist auf eine Spiegelkontrolle zu achten. Zusätzlich muss die renal-tubuläre Sekretion beachtet werden. Bei eingeschränkter Nierenfunktion muss eine Dosisreduktion erfolgen. H2RB führen zu einer veränderten Resorption von Arzneimitteln (siehe Fachinformation). Als schwerwiegende Nebenwirkungen kann eine Agranulozytose bis hin zu einer Panzytopenie auftreten.

Sucralfat ist gemäß Fachinformation (Juli 2012) zur Prophylaxe stressbedingter Schleimhautläsionen im Gastrointestinaltrakt bei Intensivpatienten zugelassen. Sucralfat ist ein Aluminium-Saccharose-Sulfat, welches bei einem pH<4 polymerisiert und auf Epithelzellen sowie dem Ulkusgrund von Magen und v. a. Duodenalulzera fest anhaftet (Brunton 1991). Diese Polymerschicht bindet Proteine sowie Pepsin und Gallensäuren. Zusätzlich stimuliert Sucralfat die Prostaglandinsynthese. Sucralfat soll 2–4*/d verabreicht werden. Die Nebenwirkungen sind sehr gering. Bei Patienten mit einer Urämie ist beobachtet worden, dass erhöhte Phosphatspiegel sich normalisieren (Sherman et al. 1983). Doch bei schwerer Niereninsuffizienz kann ein erhöhter Serum Aluminiumspiegel beobachten werden, so dass bei diesen Patienten von einer Anwendung abgeraten wird. Bei oraler Verabreichung von u. a. Digitoxin und Tetracyclinen muss mit einer verminderten Resorption gerechnet werden.

PPI sind als Prophylaxe nicht zur SUP sondern nur zur Rezidiv-Ulkusprophylaxe oder zur Prophylaxe bei NSAR-Therapie zugelassen. PPI sind nicht magensaftresistent und werden als Prodrug verabreicht. Die Halbwertszeit beträgt 0,5–2 h (Klotz 2005). Durch eine irreversible Hemmung der H⁺/K⁺-ATPase ist die Säuresekretion länger inhibiert. PPI gelten damit als die wirksamste Medikamentengruppe zur Reduktion der Magensäure. Die therapeutische Zielgröße einer PPI Prophylaxe ist die Anhebung des Magensafts auf einen ph ≥4. Initial hebt eine Einzeldosis eines PPI den pH auf ≥ 4 für ca. 2–10 h/24 h (Kirchheiner et al. 2009). Bei Verabreichung von mehreren Dosen/Tag kann 60–80 % des Tages ein pH von ≥4 erreicht werden. Nach fünf bis sieben Tagen Behandlung wird mit einer Standarddosierung von Omeprazol 40mg eine Wirkdauer von 14–16 h bzw. bei Pantoprazol 40 mg von 8–18 h erreicht (Klotz 2005). Der Abbau der PPI erfolgt durch das Cytochrom-P450-System (CYP2C19, CYP3A4). CYP2C19 liegt bei der kaukasischen Bevölkerung mit verschiedenen genetischen Mutationen vor. Ca. 60–65 % der Patienten haben einen normalen Wildtyp (wt) und damit einen raschen PPI Stoffwechsel (extensive metabolizer, EM). 30–35 % der Bevölkerung besitzen nur ein wt-Allel (heterozygote extensive metabolizer, hetEM), während bei 2–4 % der Patienten nur mutierte Allele mit fehlender Enzymaktivität vorliegen (poor metabolizer, PM). Dies bedeutet, dass ca. 30–40 % der Patienten (hetEM und v. a. PM) bei normaler PPI Dosierung wesentlich höhere Plasmakonzentrationen als EM Patienten haben. Auch bei PPI ist die Wechselwirkung bzw. Beeinflussung der Wirkung anderer intensivmedizinisch verwendeter Medikamente zu beachten (z. B. Clopidogrel Wirkverlust).

Systematische Übersichtsarbeiten von randomisiert kontrollierten Studien bezüglich der prophylaktischen Verabreichung eines Acetylcholinesterasehemmer, zur Vermeidung eines postoperativen Delirs bei älteren Patienten (≥ 60 Jahre) (Tampi et al. 2016) sowie zur pharmakologischen Behandlung eines Delir (Yu et al. 2018), konnten keine ausreichende Evidenz für einen positiven Effekt feststellen.

Studien zum prophylaktischen Einsatz antipsychotischer Medikamente wie Haloperidol, Risperidon und Ziprasidon zeigten laut der aktuellen Studienlage wenig bis keine validen Ergebnisse. Burry et al. (2018) fanden in ihrer Übersichtsarbeit keine Evidenz die eindeutig die Verkürzung der Dauer eines Delir durch die Gabe von Neuroleptika nachweist. Ebenfalls wurden in den untersuchten Studien weder der Schweregrad noch die Symptome eines Delirs reduziert oder die Mortalität gesenkt. Das wahrscheinlich kein oder nur ein geringer Unterschied zwischen der Gabe von Haloperidol und einem Placebo zur Prävention eines Delir bei kritisch Kranken besteht, zeigen die Ergebnisse des Reviews von Herling et al. (2018). Es ist wichtig zu beachten, dass viele klinisch relevante Endpunkte in den Studien nicht dargestellt wurden und mehr methodisch robuste Studien gefordert werden. Kotfis et al. (2018) betonen in ihrer Arbeit, dass beim Einsatz von Neuroleptika die Risiken einer übermäßigen Sedierung, eine QTc-Intervall Verlängerung und die Entwicklung eines neuroleptischen malignen Syndroms bedacht werden sollten.

Die Evidenzlage zum effektiven prophylaktischen Einsatz von α-2-Agonisten ist nicht robust und große, randomisiert kontrollierte Studien stehen aus. Die Behandlung mit Dexmedetomidin (α-2-Rezeptoragonist) wurde in der Studie von Reade et al. (2016) bei Patienten*innen mit einem hyperaktiven/agitierten Delir im Weaning untersucht. Hier konnte ein schnelleres Abklingen von Deliriumssymptomen und eine längere Zeit ohne Beatmungsgerät aufgezeigt werden. Eine weitere randomisierte Studie von Carrasco et al. (2016) mit Dexmedetomidin, bei nicht beatmeten Patienten*innen mit hyperaktivem Delirium, zeigte kürzere Behandlungszeiten auf der Intensivstation und weniger Episoden einer (unerwünschten) zu tiefen Sedierung.

Bestehende Immobilität (oder auch „intensive care unit-acquired weakness“ = ITS-erworbene Schwäche) bei Patienten*innen einer Intensivstation, verursacht durch sedierende Medikamente und oder die Schwere der Erkrankung, wird schon seit langer Zeit maßgeblich im Zusammenhang mit der Prävalenz eines Delirs gesehen (Vasilevskis et al. 2010; Banerjee et al. 2011). Lang et al. (2020) kamen in einer systematischen Übersichtsarbeit, trotz heterogener Studienqualitäten, zu dem Ergebnis, dass die Frühmobilisation kritisch Kranker, wenn protokollbasiert (Beschreibung und Beachtung von Sicherheitskriterien) implementiert und ausgeführt, mit wenig unerwünschten Nebenwirkungen assoziiert ist.

Studien an gesunden Erwachsenen haben gezeigt, dass Schlafentzug Auswirkungen auf die Atmung, das Immunsystem und die kognitive Funktion hat. In jüngerer Zeit demonstrierte die Forschung, dass der Schlaf bei kritisch kranken Patienten*innen deutlich gestört ist. Dies betrifft sowohl die Dauer, die Schlafarchitektur als auch den zirkadianen Rhythmus. Dementsprechend kann die negative Auswirkung von gestörtem Schlaf auf die Prognose von Patienten*innen einer Intensivstation gravierend sein (Boyko et al. 2019; Pisani und D’Ambrosio 2020).

Den deutlichen Zusammenhang von Schlafstörungen bzw. dem Mangel an ausreichenden REM-Phasen (REM = „rapid eye movement“) und dem Auftreten eines Delirs auf einer ITS wurde schon von Trompeo et al. (2011) beschrieben. Honarmand et al. (2020) ermittelten 3 Gruppen von Risikofaktoren für einen gestörten Schlaf auf der Intensivstation:Da Benzodiazepine ungeeignet sind, einen gesunden Schlaf zu initiieren (Pandharipande et al. 2006; Trompeo et al. 2011), sollte der Fokus auf den nichtpharmakologischen Interventionen zur Förderung des Schlafes liegen (Übersicht).

Nichtpharmakologischen Interventionen zur Förderung des Schlafs

Benötigte Hör- und Sehhilfen sollten den Patienten*innen frühestmöglich wieder zur Verfügung stehen, um das Erfassen der Umwelt zu ermöglichen. Kalender, Uhren und Tageslicht, die bei der zeitlichen Orientierung des Patienten hilfreich sind, sollten genutzt werden (van Rompaey et al. 2009). Eine individuelle Pflegeplanung, die der Koordination des Tagesablaufes der pflegerischen und therapeutischen Maßnahmen dient, kann ebenfalls eine Orientierungshilfe für den Patienten darstellen.

Als ein Risikofaktor zur Entwicklung eines Delirs gilt unter anderem die Abwesenheit von Familie und Freunden in einer für den Patienten belastenden Situation (van Rompaey et al. 2009). International variiert die Praxis des Einbezuges von Angehörigen auf den Intensivstationen (Morandi et al. 2017), wird aber in nationalen wie internationalen Leitlinien empfohlen (Devlin et al. 2018; Müller et al. 2015). Rosa et al. (2017) konnten in ihrer Arbeit Hinweise auf positive Effekte von offenen Besuchszeiten aufzeigen. Kritische Kranke sind mit intensiven existenziellen Fragen konfrontiert (Ortega et al. 2020). Häufig sind Erinnerungen an den Aufenthalt auf der Intensivstation unzusammenhängend und mit einer Unsicherheit darüber was real war und was nicht verbunden. Familienmitglieder begleiten und beobachten die Auswirkungen der kritischen Erkrankung und können eine Ressource in der Delirprävention- und management sein (Freeman et al. 2021).

„Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunterliegenden Gewebes, in der Regel über knöchernen Vorsprüngen“ (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014).

Die zur Risikoeinschätzung genutzten Pflegeassessments, wie z. B. Braden-, Norton- oder Waterlow-Skala, bilden nach heutigem Stand der Wissenschaft die Dekubitusinzidenz von Patienten einer Intensivstation nicht ausreichend ab. Gründe dafür werden in der Varianz der Beobachterübereinstimmung genannt (Pancorbo-Hidalgo et al. 2006; Kottner und Balzer 2010). Darüber hinaus sind relevante Faktoren, die zur Entwicklung eines Dekubitalgeschwürs auf einer Intensivstation führen, nicht in den verwendeten Skalen aufgeführt (Cox 2011). Da aber das Erheben einer Pflegeanamnese, Patientenbeobachtung und die Planung und Evaluation von Pflegemaßnahmen Eckpunkte pflegerischen Handels sind, werden von der EPUAP, NPUAP und PPPIA (2014) strukturierte, einrichtungsinterne Leitlinien mit Angaben zur Risikoeinschätzung und Ressourceneinschätzung zu Zeitpunkten der Erst- und Wiederholungseinschätzung und der Verfahrensweise bei der Dokumentation empfohlen.

Regelmäßige manuelle Wechsellagerung des Patienten, abhängig vom akuten Krankheitsbild, ist ein fest integrierter Bestandteil der präventiven Maßnahmen zur Verhinderung der Dekubitusentstehung. Dabei ist die 30-Grad-Lagerung einer stark druckerhöhenden 90-Grad-Lagerung vorzuziehen. Randomisiert-kontrollierte Studien (Young 2004; Defloor und Grypdonck 2005; Vanderwee et al. 2007) konnten allerdings keinen signifikanten Unterschied in der Dekubitusinzidenz im Zusammenhang mit dem zeitlichen Intervall der Wechsellagerung (2- bis 3- oder 4-stündlich) feststellen.

Als verwendete Lagerungsunterlage ist eine nonenergetische viskoelastische Schaumstoffmatratze mit erhöhten druckverteilenden Eigenschaften einer im stationären Bereich verwendeten Standardmatratze vorzuziehen (McInnes et al. 2011). Die Vorteile eines energetischen (Wechseldruckmatratzen-) Systems gegenüber dem nonenergetischen sind nicht evident nachgewiesen, und der Einsatz sollte anhand der individuellen Patientensituation beschlossen werden.

Im Falle einer Bauchlagerung sollten Druckpunkte im Gesicht und Körper entsprechend entlastend sein (EPUAP/NPUAP 2014).

Fersen sollten „frei gelagert“ werden, ohne Druck auf die Achillessehne, am besten durch das Platzieren eines Schaumkissen unter der Wade (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014).

Der Benefit ernährungsbezogener prophylaktischer Maßnahmen (Gabe von Ernährungssupplementen) der enteralen und parenteralen Ernährung oder eines speziellen Ernährungsmanagements wird in der Leitlinie, aufgrund von ungenügender Evidenz, nicht routinemäßig empfohlen (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014).

Das Fördern und Aufrechterhalten von intakten Hautverhältnissen, vor allem bei Altershaut, mittels handelsüblicher feuchtigkeitsspendender Hautpflegeprodukte sollte fester Bestandteil täglicher Grundpflegemaßnahmen sein, um einen Dekubitus aufgrund zu trockener Hautverhältnisse zu verhindern. Weiterhin wird empfohlen Altershaut vor übermäßiger Feuchtigkeit zu schützen und, um Hautverletzungen zu verhindern, atraumatische Verbandsmaterialien einzusetzen (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014).