Die Intensivmedizin
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Verfasst von:
Tilman Wetterling
Publiziert am: 14.10.2022

Psychische und psychosomatische Störungen bei Intensivpatienten

Durch organisch bedingte psychische Störungen, insbesondere durch ein Delir oder eine Demenz wird die Behandlung auf einer ITS oft erschwert, da die Patienten bei therapeutischen/pflegerischen Maßnahmen nicht mitarbeiten. Ein Aufenthalt auf ITS kann zu einer Reihe von psychischen Störungen wie Angst, depressiver Verstimmung oder Schlafstörungen führen, die ebenfalls die Behandlung beeinträchtigen können. Erregungszustände und aggressive Handlung können plötzlich auftreten und die Behandler gefährden. Die Möglichkeiten einer pharmakologischen Behandlung der genannten psychischen Störungen auf eine ITS werden ebenso darstellt wie die von verhaltensmodifizierenden Maßnahmen und die rechtlichen Rahmenbedingungen.

Einleitung

Die Behandlung auf Intensivstationen bedeutet für die Patienten einen erheblichen psychischen Stress. Die erlebnisreaktiven psychischen Störungen werden von den organisch bedingten Störungen unterschieden. Diese Unterteilung ist mitunter etwas willkürlich, da das psychopathologische Zustandsbild sowohl die durch die organische Schädigung, die das Zentralnervensystem direkt oder indirekt in seiner Funktion beeinträchtigt als auch durch eine Schädigung (z. B. Verletzung, Lähmung) hervorgerufene psychische Reaktionen geprägt werden kann.

Organisch bedingte psychische Störungen

Durch somatische Erkrankungen, die auch das Gehirn betreffen, können verschiedene psychische Störungen induziert werden (Wetterling 2019). Die hierfür verwendeten Begriffe sind einem häufigen Wandel unterworfen. In der ICD-10 werden sie als organisch bedingte psychische Störungen (Kap. F0) bezeichnet (WHO 1992). In der ICD-11 (WHO 2019) sind die meisten dieser Erkrankungen in dem Kapitel Neurokognitive Störungen (6D70–6D72) zu finden (Abb. 1).

Delir (Durchgangssyndrom, Verwirrtheitszustand)

Delirien treten auf einer ITS sehr häufig auf (Zoremba und Coburn 2019). Oft wird der Terminus „Durchgangssyndrom“ weitgehend synonym benutzt. Da dieser Begriff schlecht definiert ist, sollte er nicht mehr benutzt werden. Er weist aber auf einen wichtigen Aspekt eines Delirs hin: nämlich den plötzlichen Beginn (z. B. SHT oder postoperativ) und die im unkomplizierten Fall kurze Dauer (<14 Tage) der psychopathologischen Symptomatik. Vielfach wird auch der Begriff Verwirrtheit verwendet. Er sollte auf die Fälle begrenzt werden, bei denen nur eine Desorientiertheit besteht.

Klinik und Diagnostik

Ein Delir ist durch die folgende klinische Symptomatik gekennzeichnet (ICD-10 [WHO 1992]):
  • Kardinalsymptom ist eine Bewusstseinstrübung mit Auffassungsstörung und Desorientiertheit (zu Zeit, Ort, Person) bis hin zu einer Verkennung der Situation.
  • psychomotorische Unruhe (Bewegungsunruhe) mit abruptem Wechsel zwischen Übererregung und scheinbarer Ruhe*
  • Merkfähigkeitsstörungen, Denkstörungen, Halluzinationen, erhöhte Suggestibilität.
  • Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus Alle Symptome können im Verlauf eines Delirs stark wechseln oder verschwinden
  • Charakteristisch sind ein plötzlicher Beginn und Tagesschwankungen der Symptomatik
Die wichtigsten diagnostischen Schritte sind Tab. 1 dargestellt. Hilfreich ist oft die genaue Fremdanamnese. (* in den ICD-11 Kriterien [WHO 2019] nicht mehr enthalten). Der Schweregrad eines Delirs kann mit verschiedenen Skalen bestimmt werden, u. a. der CAM-ICU und ICDSC (Ely et al. 2001; Radtke et al. 2009).
Tab. 1
Differenzialdiagnose von häufig einem Delir zu Grunde liegenden Erkrankungen
 
Anamnese
Internistische/neurologische Befunde
Labor
Weitere Untersuchungen
Erkrankungen mit
ZNS- Beteiligung
   
zusätzliche kognitive u. Verhaltensstörungen
  
CT/MRT: Atrophie
COVID-19
 
Atemstörung
PCR-Test positiv
CT Lunge
 
Fieber, Meningismus
evt. neurol. Herdsymptome
Lumbalpunktion: Zellzahl, IgG, IgM
EEG: Allgemein-Veränder.
MRT
Krampfanfälle
  
EEG: Krampfpotenziale
pontine Myelinolyse
Dysarthrie, Schluckstörungen,
Gangstörungen
Na+, K+, Ca++ und Cl- im Serum
MRT: Pontine Läsion
Alkoholanamnese
Augenmuskelparesen, Ataxie, Polyneuropathie
y-GT, MCV, Vitamin B1 + B12
 
Vaskulärer Prozess
Diabetes, Hypertonus, Herzerkrankung
Neurol. Herdsymptome
zerebrovaskuläre Risikofaktoren: Diabetes mellitus, Hyperlipidämie
CT/MRT: Vaskuläre Läsionen
Metabolische
Störung
   
Elektrolytstörung/Exsikkose
  
Na+, K+, Ca++ und Cl- im Serum, Hkt
 
Hypo-/Hyperglykämie
Diabetes mellitus
 
Blutzucker
 
Schilddrüsenerkrankung
 
TSH
 
Hepatopathie
Lebererkrankung
‚flapping tremor‘
y-GT, GOT, GPT, Bilirubin, NH3
EEG: Allgemein-Veränder
Nierenerkrankung
 
Kreatinin, Na+, K+, Ca++ und Cl- im Serum
 
Infektionen/Sepsis
 
Fieber
BSG, Leukozyten, Urin-/Blutkultur
 
Nach Trauma etc.
    
Hitzschlag
Anamnese
trockene Haut
Na+, K+, Ca++ und Cl im Serum
 
Schädel-Hirntrauma
Unfall
Neurol. Herdsymptome
 
CT/MRT: Hirn-Schädigung
Systemische Hypoxie
z. B. Z. n. Herzstillstand
Herzstillstand etc.
 
pO2
Verbrennungen
Verbrennungsunfall
Hautverbrennungen
Kreatinin, Na+, K+, Ca++ und Cl- im Serum
 
Substanzinduziert
    
Alkoholmissbrauch
Alkoholanamnese
Tremor, Schwitzen, erhöhter Puls, Hypertonus
y-GT, MCV, CDT
 
Anticholinerge Drogen/ Medikamente
Drogen-/Medikamenten-Einnahme
weite Pupillen, warme,trockene Haut und Schleimhäute
  
Benzodiazepin-missbrauch
Benzodiazepin-Einnahme
 
Benzodiazepin-
nachweis im Urin
EEG: frontale ß-Wellen
Dopaminerge Medikamente
Medikamenten-Einnahme
 
Spiegel
 

Ätiologie

Sehr unterschiedliche Erkrankungen können zu einem Delir führen (Tab. 1). Häufigste Ursache für ein Delir ist im Erwachsenenalter ein Alkoholentzugsdelir (s. Abschn. 2.2). Bei Kindern sind es meist Vergiftungen und bei älteren Menschen kommen differenzialdiagnostisch eine Reihe von Erkrankungen in Frage: postoperativ, bes. vorbestehende kognitive Störungen (Demenz), nach Herz-Operationen, Exsikkose, Infekte und Medikamentennebenwirkungen. Das Delirrisiko ist erhöht bei Erkrankungen/Schädigungen des ZNS: v. a. bei neurodegenerativen Erkrankungen (Demenz), COVID-19, Meningoenzephalitis, zerebraler Hypoxie, Z. n. SHT, intrakranielle Blutung, Hirntumor.

Therapie

Im Vordergrund steht immer, wenn möglich, die konsequente Behandlung der körperlichen Grunderkrankung, insbesondere bei metabolischen Störungen. Symptomatische Therapie bei Entzugsdelir (s. Abschn. 2.2).
Therapieansätze bei anderen Ursachen (s. auch Barr et al. 2013):
  • Drogen-induziertes Delir:
    • 1–2 mg Clonazepam oder 10 mg Diazepam iv (bei Bedarf nach 2 h wiederholen).
  • Medikamenten-induziertes Delir: (z. B. bei Anticholinergika, trizyklischen Antidepressiva, Antiparkinsonmittel (z. B. L-Dopa), Neuroleptika der 1. Generation; Diuretika, Laxanzien, Digitalis, Glukokortikoiden, Antikonvulsiva):
    • Absetzen der Medikamente (sofern nicht lebensnotwendig!).
    • Haloperidol bis max. 4 × 10 mg/d i.v. (Cave: EKG-Monitoring erforderlich)
    • Bei älteren Pat. oder wenn eher sedierende Wirkung erwünscht: Melperon 25 mg i.v. bis zu 4x/d.
    • Ggf. Haloperidol und Melperon kombinieren.
Cave
Desorientierte Pat. ausreichend überwachen
  • Bei anderen Formen des Delirs hat die Gabe von Haloperidol oder anderen Antipsychotika kaum einen Effekt (Burry et al. 2018).
Prophylaxe (v. a. postoperativ)
  • Engmaschige Kontrolle der Elektrolyte.
  • Präoperativ genaue Alkohol-/Med.-Anamnese und ggf. vorgezogenen Entzug.
  • Bei älteren Patienten erhöhtes Risiko eines Delirs postoperativ durch vorbestehende
    kognitive Störungen (bes. Demenz) berücksichtigen (Kratz et al. 2015; Zoremba und Coburn 2019).
Allgemeine Maßnahmen:
  • Reorientierung erleichtern (Brille, Uhr etc.),
  • Nachts nach Möglichkeit Licht reduzieren, Lärm vermeiden
  • Adäquate Schmerzmedikation
  • Frühmobilisation
Oft bleiben v. a. bei älteren Patienten nach einem Delir, und/oder nach Operationen, deutliche kognitive Störungen bestehen (Postoperative kognitive Dysfunktion = POCD) (Kohler et al. 2019).

Demenz (andauernde schwere kognitive Störung)

Aufgrund der steigenden Lebenserwartung und den Fortschritten der Intensivmedizin werden auch auf einer ITS immer mehr Demente behandelt.

Klinik und Diagnostik

Als Demenz wird eine andauernde schwere kognitive Störung bezeichnet. Im Vordergrund stehen klinisch meist Störungen der Merkfähigkeit/des Gedächtnisses. In fortgeschrittenen Stadien kommt es dazu, dass die Patienten vorgegebene Aufgaben nicht mehr durchführen können und auf Hilfe-/Pflegeleistungen angewiesen sind. Verhaltensstörungen sind häufig. Eine adäquate Kommunikation mit dementen Patienten ist abhängig vom Schweregrad erschwert bis nicht mehr möglich. Daraus ergeben rechtliche Probleme hinsichtlich Aufklärung, Einwilligung etc. (s. Abschn. 5). Demente zeigen oft ein ablehnendes und/oder aggressives Verhalten (Abschn. 3.2). Der Grund liegt vor allem darin, dass sie die aktuelle Situation nicht überschauen (Wetterling 2016). Wahnhafte Verkennungen sind nicht selten.

Ätiologie

Eine Demenz wird v. a. durch degenerative Hirnabbauprozesse (Alzheimer, Parkinson etc.) oder auf schwere vaskuläre (Hirninfarkte etc.) oder entzündliche Hirnschädigungen verursacht.
Cave
Demenz ist Hauptrisikofaktor für ein Delir (Abschn. 2.2).

Therapieansätze

Grundregeln für den Umgang mit dementen Patienten:
  • nonverbal Zuwendung zeigen
  • Kommunikation in einfachen, kurzen Sätzen, Nebensätze vermeiden
  • Einfache Anweisungen, ggf. geduldig wiederholen
  • Jede Maßnahme zu erklären versuchen (auch mehrmals)
  • Ablehnungen, wenn irgend möglich respektieren, Zwangsmaßnahmen sind ultima ratio,
    dabei rechtliche Aspekte berücksichtigen (s. Abschn. 5)
  • Ängste ansprechen und beachten
  • bei aggressivem Verhalten (s. Abschn. 3.1.3)
Allgemeine Maßnahmen wie bei Delir (Abschn. 2.1.3)
Cave
Demente reagieren auf die Gabe von Psychopharmaka meist sehr stark, manchmal auch paradox. Daher, wenn möglich langsam eindosieren. Kumulation und damit hang-over vermeiden!
Allgemein gilt: Polypharmazie vermeiden. Die Wirksamkeit von Antipsychotika wie Risperidon bei Verhaltensstörungen ist begrenzt und sollte wegen der hohen Komplikationsrate eingehend erwogen werden (AWMF-038 2016).

Entzugssyndrome

Klinik und Diagnostik

Ein Entzug von psychotrop wirksamen Substanzen kann zu einer ausgeprägten Symptomatik führen, die von vegetativen Störungen (Schwitzen, RR-Anstieg, Herzfrequenzanstieg) und psychischen Symptomen (Unruhe, Schlafstörung, Desorientiertheit) bis zur Ausbildung eines Delirs (2.1) führen können. Die Diagnose erfolgt klinisch.

Ätiologie

Chronische Alkohol- oder Benzodiazepin-/Sedativaabhängigkeit. Ein Alkoholentzugsdelir tritt gehäuft bei schwer körperlich schwer Erkrankten auf, z. B. bei Pneumonie, oder nach Traumata. Ein Delir kann bis 3 Tage nach dem letzten Alkoholkonsum auftreten. Im unkomplizierten Fall beträgt die Dauer der Entzugssymptomatik 2–8 Tage. Bei längerer Dauer sollte die Diagnose überprüft werden (s. Tab. 1) Risikofaktoren für ein Alkoholentzugsdelir sind allgemein schwere körperliche Erkrankungen, insbesondere Herzrhythmusstörungen, Lebererkrankungen (Wetterling 2021). Differenzialdiagnostisch ist eine Wernicke-Enzephalopathie mit Desorientiertheit, Verlangsamung, Merkschwäche; typisch, aber nicht obligat: Augenmuskelparesen, Ataxie und Polyneuropathie oft schwer abzugrenzen.
Bei längerer Benzodiazepin-Medikation ist ein Entzugsdelir bis zu 6 Wochen nach Absetzen (je nach Halbwertszeit des Benzodiazepins bzw. seiner Metaboliten) möglich. Daher sollten Benzodiazepine nach längerer Therapie langsam und schrittweise abgesetzt werden.

Therapie

Für die Behandlung eines Alkoholentzugs sind eine Reihe von Therapieansätzen entwickelt worden (Wetterling 2021). Eine score-gesteuert Therapie, d. h. an der aktuellen Symptomatik orientierte Behandlung hat sich bewährt (AWMF 076-001 2020; Wetterling 2021). Mit der medikamentösen Behandlung sollte wegen Wechselwirkungen erst bei einer Blutalkoholkonzentration <1 %o begonnen werden:
  • Bei Unruhe und Angst: Diazepam 2–6 × 10 mg/d i.v. od. p.o. Dosisanpassung nach Wirkung.
Cave
Bei Leberinsuffizienz kürzer wirksame Benzodiazepine (Lorazepam, Oxazepam) verwenden.
  • Bei vegetativen Symptomen (Tremor, Schwitzen, Tachykardie): Clonidin, Beginn mit Bolusinjektion von 0,15–0,6 mg Clonidin i.v., innerhalb von 10–15 Min. Weiterbehandlung 0,3 bis bis zu 4 mg Clonidin/d (Dosisanpassung nach Wirkung (RR, Bradykardie!). Cave: Monitorüberwachung wegen Risiko (bradykarder) Herzrhythmusstörungen, besonders bei Elektrolytstörungen (K+). Nicht unterdosieren. Therapie nicht zu früh und nicht abrupt beenden; über 3 d ausschleichen.
  • Bei psychotischen Symptomen (Angst, Halluzinationen, Wahn): Haloperidol 5 mg langsam i.v., Dosisanpassung nach Wirkung, max. 20 mg/d. Cave: Restriktive Anwendung; Kardiotoxizität durch Clonidin verstärkt > Rhythmusstörungen (Monitorüberwachung!).
Eine Kombination der medikamentösen Strategien ist möglich, insbesondere von Haloperidol und Clonidin.
  • Weitere Therapieoption: Clomethiazol, bis 8* 2 Kps/d. Besonders bei i.v. Gabe gute Überwachung der Atmung, denn es wirkt stark atemanaleptisch und führt zu erhöhter Bronchialsekrektion mit, Bronchospasmus. Es besteht ein hohes Risiko einer Clomethiazol-Abhängigkeit.
Bei Alkoholabhängigen, bei denen bei einer schweren Entzugssymptomatik eine Wernicke-Enzephalopathie oft nicht sicher ausgeschlossen werden kann, sollte Vitamin B1, 100 mg/d i.v. gegeben werden. Cave: Glukosegabe erst nach Vitamin-B1-Gabe, weil ansonsten Glucose vermehrt zu Laktat und Pyruvat verstoffwechselt wird.
Bei Benzodiazepin-Entzug Umstellung auf Äquivalenzdosis Oxazepam (Vorteil: kein Metabolit) und dann über 3–6 Wo. schrittweise reduzieren (wöchentlich um die Hälfte der Dosis).

Nichtorganische psychische Störungen

Viele psychische Störungen, die auf einer Intensivstation zu beobachten sind, sind als eine Reaktion des Patienten auf die besonderen Bedingungen auf einer ITS anzusehen. In vielen Fällen ist eine organische Grunderkrankung oder eine schwere Verletzung als mit verursachend anzusehen.

Angststörung

Angst ist ein häufiges menschliches Gefühl. Es tritt besonders in Situationen auf, die von dem Betreffenden nicht übersehen werden können und/oder die der Betreffende für bedrohlich, aber als von ihm selbst nicht zu beeinflussen ansieht. Entsprechende Situationen treten während der Behandlung auf einer ITS häufig auf (Nikayin et al. 2016).

Klinik und Diagnostik

Angstzustände können nur klinisch diagnostiziert werden, d. h. vor allem durch die Angaben und auch das Verhalten des Patienten. „Organische“ Ursachen sind ausschließen. Körperliche Symptome bei Angstzuständen können bestehen in: Motorische Unruhe (Zittern), Tachykardie, RR-Anstieg, Schwitzen. Auch völliger sozialer Rückzug (kaum Kontakt möglich) kann vorkommen. Der Patient liegt dann angstvoll angespannt, aber weitgehend regungslos im Bett. In diesen Fällen, besonders bei bekannter Psychose oder Angabe eines Bedrohungsgefühl ist an eine Psychose zu denken und ein psychiatrisches Konsil zu veranlassen.

Ätiologie

Auslöser für Angstzustände können eine Reihe von Erkrankungen/Bedingungen sein:
  • „Realangst“ (Aufwachen auf Intensivstation, v. a. nach längerer Sedierung bei Beatmung, Z. n. Herzinfarkt, Unfall, etc.)
  • Vorbestehende Angststörung oder Panikattacken (Prävalenz in der Bevölkerung etwa 10 %)
  • Vorbestehende Psychose (Prävalenz in der Bevölkerung etwa 1 %, im Alter häufiger)
Mögliche organische Ursachen für Angststörungen sind Hyperventilation mit Ca++-Mangel und eine Hyperthyreose. Bei einem Sedativa-Entzug bzw. -Reduktion (bes. bei längerer Benzodiazepin-Medikation) und auch Drogenintoxikationen kommt es häufig zu Angstzuständen. Bei älteren Patienten können zerebrovaskuläre Durchblutungsstörungen, Herzrhythmusstörungen, die zu einer Sauerstoffuntersättigung führen, zu Angstzuständen führen. Differenzialdiagnostisch ist an eine paradoxe Reaktion auf Psychopharmaka (z. B. Benzodiazepine) zu denken.

Therapie

Zunächst sollte immer ein Versuch erfolgen, verbal beruhigend einzuwirken, z. B. durch eine Erklärung der besonderen Situation auf einer ITS. Bei ausbleibendem Erfolg kann eine medikamentöse Behandlung erfolgen mit:
Diazepam 5–10 mg i.m. oder i.v. (cave: nicht bei Benzodiazepin – Abhängigkeit)
Bei psychotischer Angst (Gefühl der Bedrohung) zusätzlich 5 mg Haloperidol i.v. (cave: EKG-Monitoring erforderlich)
  • bei Hyperventilation: Beutelrückatmung.
  • Bei organischer Ursache nach Möglichkeit kausale Therapie.

Erregungszustand/Aggression

Klinik und Diagnostik

Ein Erregungszustand kann abrupt, d. h. ohne erkennbare Vorwarnzeichen auftreten. Typische Symptome sind starke psychomotorische Unruhe mit (z. B. Wälzen im Bett, Hin-und-her-Laufen, Nesteln, Schreien). Das aggressive Verhalten kann sich gegen Personen und Sachen richten, oft ist es aber bei starker Erregung ungerichtet. Im Erregungszustand ist oft eine verbale Kommunikation mit dem Betreffenden kaum noch möglich. Die Diagnose ist klinisch zu stellen, dabei ist auf auslösende Situationen zu achten.

Ätiologie

Die biologischen Grundlagen für aggressives Verhalten sind sehr komplex und noch nicht hinreichend geklärt (Flanigan und Russo 2019). Bei frontotemporalen Hirnschädigungen ist gehäuft mit aggressivem Verhalten zu rechnen. Erregungszustände können auftreten bei (Roppolo et al. 2020):
  • „Realangst“ (Herzinfarkt, Unfall, Aufwachen auf Intensivstation, v. a. nach längerer Sedierung bei Beatmung).
  • Narkoseein- oder -ausleitung und nach längerer Beatmung
  • Neurologische Erkrankungen: Z. n. epileptischem Anfall. Z. n. SHT, Meningoenzephalitis
  • Psychiatrische Erkrankungen: akute Psychose, Delir (s. Abschn. 2.1), Demenz; Minderbegabung.
  • bei älteren Patienten: zerebrovaskuläre Durchblutungsstörungen oder Herzrhythmusstörungen, die zu einer Sauerstoffuntersättigung oder Hypoglykämie führen
Weiter ist differenzialdiagnostisch an paradoxe Reaktion auf Psychopharmaka (z. B. Benzodiazepine) zu denken.
Die Unfähigkeit, die aktuelle Situation adäquat zu erfassen, ist bei vielen Patienten (insbesondere mit Demenz oder Delir) der „Auslöser“ für Erregungszustände, Aggression oder auch ablehnendes Verhalten (Wetterling 2016).

Therapieansätze

Grundregeln für den Umgang mit Patienten, die zu aggressivem Verhalten neigen, sind: (in Anlehnung an [Roppolo et al. 2020]):
  • Ruhe bewahren (sich nicht provozieren lassen) und versuchen, beruhigend einzuwirken
  • Konfrontationen möglichst vermeiden
  • Versuchen mit dem Patienten ins Gespräch zu kommen (‚talking down‘)
  • Verständnis signalisieren, insbesondere für die kritische Situation
  • Hilfe anbieten (auch Medikamente)
  • Erregung steigernde Personen wegschicken
  • deutlich Grenzen setzen, ohne dass der Patient dies als Gegengewalt ansieht (Hinzuziehen mehrerer Pflegepersonen etc.)
  • nur im Extremfall Fixierung am Bett für die unbedingt notwendige Zeit (Dokumentation der Gründe in der Krankenakte! s. rechtliche Aspekte Abschn. 5)
  • vor eventuell notwendigen Injektionen für ausreichende Ruhigstellung des Patienten durch Pflegepersonal sorgen, um so Injektionsfehler zu vermeiden.
Medikamentös wird bei akutem aggressivem Verhalten wird die Kombination von Haloperidol 5–10 mg mit Lorazepam 1–1,5 mg empfohlen (Roppolo et al. 2020). Andere Antipsychotika sind möglich (Barr et al. 2013; Roppolo et al. 2020).

Akute Belastungsstörung/Posttraumatische Belastungsstörung

Klinik und Diagnostik

Ein schwerer Unfall oder eine lebensbedrohliche Erkrankung, aber auch der Aufenthalt auf einer ITS führt sehr häufig zu einer akuten Belastungsstörung, die klinisch gekennzeichnet ist durch:
Wechsel zwischen Depression, Angst, Ärger, Verzweiflung, Überaktivität und Rückzug.
Die akute Symptomatik dauert in der Regel max. 3 Tage an. Falls eine Bewältigung des zum ITS-Aufenthalt führenden Ereignisses nicht erfolgt, kann es zu einer länger andauernden Reaktion kommen (Parker et al. 2015). Diese sogenannte posttraumatische Belastungsstörung kann auch verzögert entstehen und ist gekennzeichnet durch: Wiederholtes Erleben des Traumas in sich unwillkürlich aufdrängenden Erinnerungen. Gefühl des Betäubtseins, emotionaler Abgestumpftheit gegenüber anderen Menschen und der Umgebung, Unfähigkeit Freude zu empfinden, Schlafstörungen. Meist besteht eine erhebliche Angst, wieder in eine ähnliche Situation zu kommen.

Therapieansätze

Bei längeren ITS- Aufenthalten ist eine konsiliarische psychotherapeutische Behandlung anzustreben. Medikamentös können Antidepressiva vom Typ der Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, wie z. B. Paroxetin 20-mg/d oder Sertralin 50–200 mg/d verabreicht werden (Köhler et al. 2013). Cave: Verzögerter Wirkungseintritt (>14 Tage), Unruhe.

Schlafstörungen

Klinik

Verschiedene Störungen des Schlafs sind denkbar:
  • fragmentierter Schlaf (Störung des normalen Schlafrhythmus)
  • veränderter Schlaf-Wach-Rhythmus (Schlaf zur Tageszeit, wach zur Nacht)
  • Hypo- bzw. Insomnie (Schlafdefizit bzw. -losigkeit)
  • Hypersomnie (verlängerte Schlafdauer und/oder exzessive Schläfrigkeit)
Ein fragmentierter Schlaf ist sicherlich die häufigste Form. Grund hierfür sind vor allem die Umgebungsbedingungen auf der ITS und Schmerzen sowie Bewegungseinschränkungen (z. B. nach Operationen an den Extremitäten).

Ätiologie

Ungefähr ein Drittel seines Lebens verbringt ein Mensch schlafend. Normalerweise werden pro Nacht 4–5 Schlafzyklen mit je etwa 100 min Dauer durchlaufen. Den Abschluss bildet eine REM-(Rapid eye movement)-Schlafphase (Traumschlaf). Die Regulierung des Schlaf-wach-Rhythmus ist sehr komplex, dabei spielen äußere Reize (z. B. Tageslicht) eine wichtige Rolle (Telias und Wilcox 2019). Aufgrund der besonderen Bedingungen auf einer ITS und der Schwierigkeiten, die zum ITS-Aufenthalt führenden Ereignisse psychisch zu verarbeiten (s. Abschn. 3.3), treten Schlafstörungen bei den dort behandelten Patienten häufig auf (Telias und Wilcox 2019), vor allem ein fragmentierter Schlaf und/oder eine Hyposomnie. Organische Ursachen für Schlafstörungen können sein: ein Delir, schneller Entzug von Medikamenten, insbesondere Sedativa oder Schmerzmitteln sowie vorbestehende Schlafstörungen wie z. B. ein Schlaf-Apnoe-Syndrom.

Therapieansätze

Spezielle Hinweise, bei welcher Art der Schlafstörung bestimmte Medikamente therapeutisch besonders gut wirksam sind, existieren bisher kaum. Medikamentös können Hypnotika wie Zaleplon, Zolpidem und Zopiclon, kurzwirksame Benzodiazepine und sedierende Neuroleptika mit einer antihistaminergen Wirkung wie Melperon eingesetzt werden. Bei einem Delir und bei anders nicht zu behandelnden Schlafstörungen, insbesondere bei geriatrischen Patienten kann Clomethiazol gegeben werden. Hierbei ist eine Tachyphylaxie, d. h. ein rasches Nachlassen der Wirkung sowie eine Atemdepression und Verschleimung der Atemwege zu berücksichtigen. Nach Übersichtsarbeiten ist eine schlaffördernde Wirkung von Melatonin (Lewis et al. 2018) und von nicht pharmakologischen Maßnahmen wie Ohrstöpseln und Augenmaske (Hu et al. 2015) bei ITS-Patienten nicht hinreichend belegt. Es sollte dennoch versucht werden, nachts den Geräusch- und Lichtpegel niedrig zu halten.

Suizidalität

Suizide zählen in der BRD zu den häufigsten Todesursachen bei jüngeren Menschen. Nach einem „überlebten“ Suizidversuch (z. B. Tablettenintoxikation, Strangulation, Sprung) besteht häufig weiter eine ausgeprägte Suizidalität. Daher ist eine rasche Abklärung durch einen Psychiater anzustreben.
Wichtige Fragen zur Klärung der Selbstmordgefährdung (s. Schneider und Wetterling 2016).
  • Denken Sie zurzeit daran sich das Leben zu nehmen? (Wie oft? Ständig?)
  • Haben die Selbstmordgedanken sich Ihnen aufgedrängt?
  • Halten Sie Ihre Lage für aussichts- und/oder hoffnungslos? (Warum?)
  • Wie ist Ihre augenblickliche Stimmung?
  • Können Sie noch an etwas anderes als Ihre Probleme denken?
  • Haben Sie schon einen Plan für einen Selbstmordversuch gemacht? (Wie?)
Cave
Entwertende Äußerungen vermeiden, da diese das Insuffizienzgefühl und damit die Suizidalität verstärken können.
Medikamente, die akut das Suizidrisiko verringern, sind nicht bekannt. Benzodiazepine, z. B. Lorazepam 1,5 mg können gegeben werden, um die innere Anspannung der Patienten zu vermindern.

Einsatz von Psychopharmaka auf der Intensivstation

Der Einsatz von Psychopharmaka auf einer ITS ist dadurch eingeschränkt, dass diese sehr häufig nur in Tablettenform in den Handel kommen. Zubereitungen für i.v. oder i.m. Applikation Iiegen meist nur für ältere Präparate vor. Bei Haloperidol i.v. ist eine EKG-Monitoring erforderlich. Wenn eine orale Medikation möglich ist, sind auch neuerer Antipsychotika wie Olanzapin, Risperidon und Ziprasidon auf einer ITS bei einer entsprechenden Indikation, z. B. psychotische Ängste etc. anwendbar (Roppolo et al. 2020).
Eine Fortführung einer Therapie mit Psychopharmaka ist bei den meisten psychiatrischen Erkrankungen wünschenswert, da diese chronisch verlaufen und ein Absetzen zur Exazerbation der psychopathologischen Auffälligkeiten führen kann. Daher sollte eine laufende Psychopharmaka-Medikation nur nach Rücksprache mit dem psychiatrischen Konsiliararzt oder wegen Nebenwirkungen bzw. Wechselwirkungen von Psychopharmaka mit anderen dringend indizierten Medikamenten abgesetzt werden.
In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass die meisten Psychopharmaka über Cytochrome P450 Oxidasen abgebaut werden und daher mit einer Vielzahl von anderen Medikamenten interagieren können, tabellarische Übersicht s. (www.neuro24.de) bzw. kostenpflichtige Datenbanken (ABDA o. J.; PSIAC o. J.). Auch bewirken viele Psychopharmaka, insbesondere Antipsychotika, eine QTc Verlängerung (Basciotta et al. 2020). Grundsätzlich ist bei Gabe von Psychopharmaka damit zu rechnen, dass bei einem kleinen Teil der behandelten Patienten, insbesondere bei Kindern und älteren Patienten paradoxe Effekte (z. B. mit Erregung statt Sedierung bei Benzodiazepinen) auftreten.

Rechtliche Aspekte

Die Regelungen des „Patientenrechte“-Gesetzes (§ 630 BGB) hinsichtlich der Informationspflichten und Aufklärungspflichten des Arztes (§ 630c BGB, Abs. 2 bzw. § 630e BGB) sowie für die Einwilligung (§ 630d BGB) sind grundsätzlich nur anwendbar, wenn der Patienten einwilligungsfähig ist. Die Gestaltung des Aufklärungsgesprächs liegt weitgehend im Ermessen des Arztes. Der Umfang der Aufklärung richtet nach der Dringlichkeit des Eingriffes. Je dringlicher ein Eingriff ist, desto geringer sind die Anforderungen an den Umfang der Aufklärung und umgekehrt. Wichtig ist in jedem Fall eine gute Dokumentation.
Häufig gestaltet sich die Aufklärung über notwendige geplante ärztliche Maßnahmen bei älteren Menschen schwierig, weil diese oft nicht in der Lage sind, den Inhalt einer Aufklärung zu verstehen oder/und intellektuell adäquat zu verarbeiten. Dies gilt insbesondere für Demente (s. 2.3). Nach Inkrafttreten des neuen Betreuungsgesetzes 2023 kann in solchen Fällen unter bestimmten Voraussetzungen der Ehegatte in medizinisch notwendige Maßnahmen einwilligen (§ 1358 BGB).
Wenn die gesetzlichen Vorgaben auf einer ITS nicht umsetzbar sind (z. B. kein Ehegatte vorhanden), ist die Frage zu klären, ob eine Eilbetreuung beim Vormundschaftsgericht anzuregen ist (Wetterling 2018). Wenn schon z. B. bei Dementen eine Betreuung für Gesundheitsvorsorge (§ 1896 ff. BGB, ab 2023: § 1815 ff. BGB) bzw. Vorsorgevollmacht besteht, ist der Betreuer/Vorsorge-Bevollmächtigte aufzuklären. Dieser kann dann die Einwilligung erteilen.
Kann eine Einwilligung bzw. eine Eilbetreuung für eine unaufschiebbare medizinische Maßnahme nicht rechtzeitig eingeholt werden, darf sie ohne Einwilligung nur durchgeführt werden, wenn sie dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht (§ 630d BGB, ab 2023 § 1827, Abs. 2 BGB) (Wetterling 2018).
Cave
Wenn der Patient in seiner Patientenverfügung (§ 1901a BGB, ab § 1827 BGB) für bestimmte Fälle (z. B. Koma) konkrete intensivmedizinische Maßnahmen (Magensonde, Gabe von Antibiotika etc.) ausgeschlossen hat, so dürfen diese nicht durchgeführt werden.
Literatur
AWMF 076-001 (2020) S3-Leitlinie: „Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen“. https://​www.​awmf.​org/​uploads/​tx_​szleitlinien/​076-001l_​S3-Screening-Diagnose-Behandlung-alkoholbezogene-Stoerungen_​2021-02.​pdf. Zugegriffen am 08.10.2021
AWMF-038 (2016) S3 Leitlinie für Demenz. www.​awmf.​org/​uploads/​tx_​szleitlinien/​038-013l_​S3-Demenzen-2016-07.​pdf. Zugegriffen am 08.01.2021
Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, Davidson JE, Devlin JW, Kress JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr DL, Tung A, Robinson BR, Fontaine DK, Ramsay MA, Riker RR, Sessler CN, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R, American College of Critical Care Medicine (2013) Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 41:263–306CrossRef
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