Die Intensivmedizin
Autoren
Peter Felleiter, Michael Baumberger, Franz Michel und Hans Georg Koch

Querschnittlähmung: Akutbehandlung und Rehabilitation

Eine Querschnittlähmung ist Folge einer Durchtrennung der motorischen, sensiblen und vegetativen Bahnen des Rückenmarks. Je nach Höhe der Läsion unterscheidet man zwischen Paraplegie und Tetraplegie. Häufigste Ursachen sind Frakturen der Wirbelsäule, Hämatom oder Tumor mit Kompression des Rückenmarks, Ischämie oder Entzündung. Durch den Ausfall der vegetativen Funktionen kommt es zum neurogenen Schock mit Hypotonie, Bradykardie und Hypothermie.
CT und MRT sind wichtige diagnostische Mittel zur Therapieplanung. Begleitverletzungen der benachbarter Strukturen (Wirbelsäule) sind häufig. Lähmungen der in- und exspiratorischen Muskulatur verursachen eine Hypoventilation und führen zu reduziertem Hustenstoß und erschwerter Sekretexpektoration. Diagnostik und Dokumentation der Neurologie erfolgen nach den internationalen Richtlinien der American Spinal Injury Association (ASIA). Komplette oder inkomplette Querschnittlähmung unterscheiden sich durch fehlende oder vorhandene perianale Sensibilität.
Akutbehandlung und Rehabilitation auf der Intensivstation sind in diesem Kapitel thematisiert.

Grundlagen

Definition

Eine Querschnittlähmung entsteht durch akute oder chronische Schädigung des Rückenmarks (nach Unfall, durch Krankheit) oder als angeborene Missbildung. Die Unterbrechung der darin verlaufenden motorischen, sensiblen und vegetativen Bahnen führt zur Lähmung der Muskulatur unterhalb des Verletzungsniveaus, zum Ausfall der Sensibilität (Schmerz, Temperatur, Tast- und Lagesinn) und zu Störungen der vegetativen Funktionen. Die Reflexe fehlen im akuten Stadium, erscheinen aber nach Abklingen des spinalen Schocks in gesteigerter Form.
Nach Höhe der Affektion unterscheidet man
  • Tetraplegie, durch Läsion des Halsmarks (C0–T1), bei der alle 4 Extremitäten betroffen sind.
  • Paraplegie, durch Läsion im Bereich T2–S5 mit Lähmung des Rumpfes und beider Beine.
Als neurologisches Niveau wird das kaudalste Segment mit beidseitig normaler Funktion bezeichnet (Abschn. 3.1).
Sind nur Teile des Rückenmarks betroffen, können typische Querschnittsyndrome unterschieden werden. Häufig sind:

Statistik

Die Inzidenz der Querschnittlähmungen in Deutschland beträgt 25/1 Mio. Einwohner und in der Schweiz 27/1 Mio. Einwohner.
Traumatische Querschnittlähmungen entstehen mehrheitlich (>60 %) bei Verkehrsunfällen und bei Sportunfällen, am häufigsten sind 18- bis 25-jährige Personen betroffen. Rund 60 % sind Paraplegiker und 40 % Tetraplegiker. 2/3 der traumatisch Querschnittgelähmten sind Männer. Bei nichttraumatischen Querschnittlähmungen ist die Geschlechtsverteilung ausgeglichen.

Pathophysiologie und Klinik

Neurologische Ausfälle

Ein Trauma der Wirbelsäule verursacht in 7,5 % der Fälle ein spinales Trauma. Die neurologischen Ausfälle sind durch direkte mechanische Einwirkung auf das Rückenmark (Kontusion oder Kompression durch Fraktur, Tumor, Metastase, Hämatom oder dadurch bedingte Ischämie) oder bei nichttraumatischer Ursache durch Beeinträchtigung der Durchblutung, Entzündungen jeglicher Art, toxisch-allergische Reaktionen oder Bestrahlung des Rückenmarks verursacht. Es kann zu Ödembildung und Blutungen peri- und intraspinal kommen, die ihrerseits den Schaden nach kranial und kaudal ausweiten.

Ausfall des autonomen Nervensystems („autonomic failure“)

Die spezifischen querschnittbedingten kardiovaskulären Komplikationen sind Folge des Ausfalls autonomer Funktionen (Mathias und Bannister 1993). Im Gegensatz zum parasympathischen Nervensystem (Hirnnerven III, VII, IX und X und Nervenwurzeln S2–S4) läuft die sympathische Innervation mit Ursprung in den spinalen Segmenten T1–L2 (Kerngebiete im Tractus intermediolateralis) über die Rami communicantes zum Grenzstrang und dann zu den Spinalnerven. Die akute traumatische Querschnittläsion führt durch den Ausfall der sympathischen Innervation zu einem Überwiegen des Parasympathikus. Die klassische Trias des neurogenen Schocks beinhaltet die Hypotonie zusammen mit einer Bradykardie und Hypothermie.

Hypotonie/Hypertonie

Posttraumatisch kann in den ersten Sekunden bis Minuten der Bludruck noch durch die Aktivierung der Vasopressoren der Nebennierenrinde aufrecht erhalten werden. In der Folge kommt es zur Hypotonie durch den Ausfall des sympathischen Nervensystems. Pathophysiologisch führen die akute Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes und das venöse Pooling zu einer Abnahme des kardialen Preloads. Die Hypotonie ist am ausgeprägtesten in der Phase des spinalen Schocks, welcher Tage bis Wochen dauert.

Orthostatische Hypotonie

Sie tritt bei Läsionen oberhalb T6 häufig auf und stellt insbesondere bei der Mobilisation des Patienten ein Problem dar. Die Symptome bessern sich meist nach Abklingen des spinalen Schocks aufgrund lokaler spinaler Reflexe und Spastizität sowie durch adaptive zerebrovaskuläre Mechanismen.

Bradykardie

Bradyarrhythmien und Sinusbradykardien treten infolge des Ausfalls der sympathischen Versorgung von T1–T4 bei allen tetraplegischen Patienten im Akutstadium auf. Ein initialer Sinusstillstand ist selten. Die Bradykardie bessert sich meist nach der Phase des spinalen Schocks. Vorsicht ist jedoch geboten bei Manipulationen am Patienten, wie beispielsweise bei trachealem Absaugen, Intubation oder Bronchoskopie. Ein reflektorischer Sinusstillstand kann als Folge der vagalen Stimulation auftreten.

Fehlende Thermoregulation

Bei Läsionen oberhalb T6 ist die Temperaturregulation relevant gestört. In heißer Umgebung kann der Patient nur an den noch innervierten Körperpartien schwitzen. Die weitgestellte periphere Blutstrombahn führt bereits bei Zimmertemperatur zur Auskühlung, und eine Steigerung der Körpertemperatur durch Muskelzittern ist aufgrund der Lähmung nicht möglich.

Neurogenes Lungenödem

Mit einer Permeabilitätsstörung der pulmonalen Zirkulation kann sich eine weitere potenziell lebensbedrohende Komplikation einer hohen Rückenmarkläsion klinisch manifestieren: das neurogene Lungenödem. Es ist die direkte Folge einer unkontrollierten massiven Freisetzung von Katecholaminen unterhalb der Läsion („catecholamine surge“), die durch das akute Rückenmarktrauma ausgelöst wird.

Endokrinologie und Metabolismus

Als Folge des autonomen Ausfalls ergeben sich bei einem Querschnittgelähmten spezielle Probleme, die Ausdruck einer unvorhersehbaren und unorganisierten Aktivität des Sympathikus sind (Baumann und Spungen 2000). Im Besonderen sind dies ein gestörter Glukose-, Lipid- und Kalziummetabolismus, ein Hypothyreoidismus („low T3 syndrome“), Hyperprolaktinämie, Verlust des ADH-Tagesrhythmus, gestörte adrenokortikale Stressreaktion und Hypotestosteronämie. Bei querschnittgelähmten Frauen tritt eine transiente Amenorrhö (Dauer 2–18 Monate, Durchschnitt 8 Monate) als Folge eines hypothalamischen hypophysären Hypogonadismus auf.

Autonome Dysregulation

Nach Abklingen des spinalen Schocks kann es bei einer Läsionshöhe T6 oder höher als Ausdruck des chronischen Stadiums einer Querschnittlähmung zur autonomen Dysregulation (Dysreflexie ) mit gefährlicher, unkontrollierter Hypertonie kommen (Abb. 1). Der dabei beobachtete massive Blutdruckanstieg stellt eine lebensbedrohliche Komplikation dar, die sofort behandelt werden muss. Falls die Ursache (in 95 % überfüllte Blase) nicht umgehend gefunden werden kann, eignen sich Nitrate zur Senkung der Vorlast und vorübergehender Kontrolle der Hypertonie.

Störungen des Atmungssystems

Querschnittläsionen verursachen in Abhängigkeit von der Läsionshöhe eine Lähmung der inspiratorischen und exspiratorischen Muskulatur. Die fehlende Kraft der inspiratorischen Muskulatur führt zu einer Abnahme der inspiratorischen Kapazität [= Atemzugvolumen (AZV) + inspiratorisches Reservevolumen (IRV)] und somit zu einer reduzierten totalen Lungenkapazität. Folge davon kann eine Hypoventilation sein. Die reduzierte Kraft der exspiratorischen Muskulatur führt zu einer Abnahme des exspiratorischen Reservevolumens (ERV). Bei nur geringer Abnahme der funktionellen Residualkapazität (entspricht der Atemruhelage) beobachtet man einer Erhöhung des Residualvolumens. Folge davon ist ein schwacher Hustenstoß und damit ein vermindertes Vermögen, die Luftwege von Sekret freizuhalten (Abb. 2).
Querschnittläsionen unterhalb L1 beeinträchtigen die Atempumpe kaum. Läsionen von T5–T12 führen durch die Lähmung der abdominalen Muskulatur und der Interkostalmuskulatur zur Beeinträchtigung von forcierter Ausatmung und Hustenstoß (Bach 2006).
Bei Läsionen von T1–T5 nimmt die Schwächung der Interkostalmuskulatur progressiv zu. Dadurch wird der Hustenstoß und damit die Möglichkeit, Sekret abzuhusten, entscheidend beeinträchtigt (Bach 1994). Bei Läsionen oberhalb C4–C8 erfolgt die Exspiration nur passiv. Bei Läsionen C4 und höher kommt es zum Ausfall der Zwerchfellatmung. Für eine suffiziente Inspiration ist zunehmend die zervikale Atemhilfsmuskulatur verantwortlich.
Patienten mit Läsionen C2 oder höher bleiben in der Regel abhängig von einer mechanischen Ventilation, während bis zu 80 % der Patienten mit einer Läsion C3 und C4 erfolgreich von der initialen mechanischen Ventilation entwöhnt werden können.
In Einzelfällen kann zu einem späteren Zeitpunkt die Implantation eines Zwerchfellstimulators erwogen werden (Glenn und Anagnostopoulus 1966).

Hypersekretion

Das Überwiegen des parasympathischen Einflusses (via N. vagus) auf die Luftwege hat eine Verengung der Luftwege (Bronchokonstriktion) und eine Hypersekretion zur Folge. Zusammen mit einem verminderten Hustenstoß führt dies zu Sekretstase, Atelektase, durch die bakterielle Besiedelung der Luftwege zu Bronchitis und Bronchopneumonie (Dicpinigaitis et al. 1994; Grimm et al. 2006).
Typische Komplikationen des Atmungssystems (Ausmaß in Abhängigkeit von der Läsionshöhe)

Diagnostik

Neurostatus

Die neurologische Beurteilung einer Querschnittlähmung erfolgt nach den Richtlinien der ASIA (American Spinal Injury Association 2011; Abb. 3 ) Das klinische Bild lässt Rückschlüsse auf den Ort der Verletzung/Erkrankung des Rückenmarks, die Schwere der Lähmung und prognostische Faktoren zu. Das neurologische Niveau bezeichnet das kaudalste Rückenmarksegment mit beidseitig normaler Funktion. Sensibles und in analoger Weise getestetes motorisches Niveau wie auch linke gegen rechte Körperseite können voneinander abweichen.
Es empfiehlt sich mit der Prüfung der Sensibilität (Schmerz) von kranial her zu beginnen. Mit der Prüfung der Sensibilität in den Dermatomen können alle Rückenmarksegmente getestet werden, was bei der Prüfung der Motorik nicht möglich ist.
Normale Sensibilität zuerst im Gesicht testen, Hirnnerven sind meist nicht betroffen.
Die Untersuchung der Motorik beschränkt sich in der Akutphase auf die Testung der Muskelkraft der 10 beidseitigen Schlüsselmuskeln in 10 Myotomen. Der Kraftgrad wird semiquantitativ in Werte zwischen 0 und 5 eingeteilt. In der Akutphase liegt wegen des spinalen Schocks meist ein schlaffe Lähmung vor. Eine praktische Anleitung findet sich bei ASIA (Sensory Exam, Motor Exam Guide).
Komplette oder inkomplette Querschnittlähmungen unterscheiden sich am Vorhandensein oder Fehlen der „sakralen Aussparung“. Findet sich eine perianale Sensibilität in den Segmenten S4–S5 (=sakrale Aussparung vorhanden), wird die Querschnittlähmung als inkomplette, bei fehlender perianaler Sensibilität als komplette Querschnittlähmung bezeichnet (Waters et al. 1991; Woolsley und Young 1991). Die Klassifikation der Querschnittlähmungen gemäß den ASIA-Kriterien zeigt Tab. 1. Bei der Untersuchung der perianalen Sensibilität sollte immer auch eine Rektaluntersuchung zur Beurteilung des Sphinktertonus und willkürlicher Aktivität durchgeführt werden. Unterhalb des neurologischen Niveaus vorhandene Sensibilität (oder Motorik) wird als Zone mit partiell erhaltener Innervation bezeichnet.
Tab. 1
Klassifikation der Querschnittlähmungen gemäß ASIA Impairment Scale (AIS)
Schweregrad
Charakteristik
A
Komplett; keinerlei motorische oder sensible Funktionen in den sakralen Segmenten S4–S5
B
Inkomplett; sensible, aber keine motorischen Funktionen unterhalb des neurologischen Niveaus vorhanden, inklusive S4–S5
C
Inkomplett; motorische Funktionen unterhalb des neurologischen Niveaus vorhanden. Mehr als die Hälfte der Kennmuskeln unterhalb des neurologischen Niveaus hat Muskelkraft von weniger als 3 (= Motorik, die funktionell nicht eingesetzt werden kann)
D
Inkomplett; motorische Funktionen unterhalb des neurologischen Niveaus vorhanden. Mehr als die Hälfte der Kennmuskeln unterhalb des neurologischen Niveaus hat Muskelkraft 3 oder mehr (= Motorik, die funktionell eingesetzt werden kann, z. B. für Transfers)
E
Normal; motorische und sensible Funktionen sind normal

Begleitverletzungen

Bei einer Verletzung der Wirbelsäule ist immer auch auf entsprechende Begleitverletzungen zu achten. Schwere Kopfverletzungen sind häufig mit Schäden an der Halswirbelsäule kombiniert. Bei thorakalen Wirbelfrakturen sind Rippenfrakturen, Herz- und Lungenkontusion, Hämato-/Pneumothorax und Paravertebral- und Mediastinalblutungen, sowie posttraumatische Pankreatitis häufig (Nobel et al. 2002). Bei Verletzungen der Lendenwirbelsäule kommt es zu Leber- und Milzverletzungen, retroperitonealen Hämatomen und Nierenkontusionen. Bei Stürzen auf die Füße/Beine ist immer auch an Frakturen der unteren Extremitäten, speziell der Fersen, zu denken, da Schmerz als Leitsymptom fehlt.

Bildgebende Diagnostik

Weil die klinische Untersuchung durch die fehlende Sensibilität erheblich erschwert ist, hat die Bildgebung spezielle Bedeutung.
Eine initiale Computertomographie mit einem Spiral-CT bietet einen erheblichen Zeitgewinn in der primären Diagnostik. Sämtliche Skelettfrakturen vom Schädel bis zum Becken und mögliche Verletzungen der inneren Organe sind innerhalb weniger Minuten diagnostiziert, und Probleme können gezielt angegangen werden.
Danach empfiehlt es sich, nach Möglichkeit eine Magnetresonanzuntersuchung anzuschließen, die weitere Informationen über das Rückenmark (Blutung, Ödem, Defekte etc.) wie auch über die Wirbelsäule ergibt. Oft können nicht oder wenig dislozierte Wirbelfrakturen und diskoligamentäre Läsionen der Wirbelsäule erst im Magnetresonanzbild dargestellt werden. Nach Stabilisation der Wirbelsäule mit metallischen Implantaten ist die Bildgebung der Verletzungsstelle im MRI beeinträchtigt.

Notfallmanagement

Präklinik

Bei der präklinischen Versorgung traumatischer Rückenmarkverletzungen steht neben der Sicherung bzw. Wiederherstellung der Vitalfunktionen insbesondere die Vermeidung eines Transporttraumas im Vordergrund. Sekundärschäden durch unsachgemäße Umlagerungen des Patienten können zu einer einer bleibenden Verschlechterung der neurologischen Situation und somit gravierenden Folgen für das weitere Leben führen (Felleiter et al. 2006). Deshalb werden Immobilisationshilfen bei allen Patienten mit Verdacht auf eine Verletzung der Wirbelsäule großzügig eingesetzt. Standard ist die Stabilisation der Halswirbelsäule, sei es anfangs durch manuelle Stabilisierung mit dem Halsschienengriff (z. B. während der Abnahme eines Motorradhelms) oder durch die anschließend möglichst frühzeitige Anlage eines stabilen Halskragens.
Alle Umlagerungen wirbelsäulenverletzter Patienten werden mit einer Schaufeltrage oder Spineboard durchgeführt, der Transport selbst auf einer adäquat abgesaugten Vakuummatratze. Zuvor ist eine Kontrolle auf Fremdkörper im Auflagebereich des Patienten (z. B. Geldbörse, Schlüssel, Mobiltelefon) sinnvoll, da bereits in dieser Phase schnell Druckstellen erzeugt werden, welche die Rehabilitation des Patienten erheblich verzögern können.
Die Zielklinik für einen Patienten mit Verletzungen der Wirbelsäule und/oder des Rückenmarks muss sowohl diagnostische Möglichkeiten in den Bereichen radiologische Bildgebung (konventionelles Röntgen, Computertomographie, Magnetresonanztomographie) sowie neurophysiologische und laborchemische Untersuchungen als auch die Möglichkeit einer sofortigen operativen Versorgung durch eine wirbelsäulenchirurgische Abteilung bieten. Aufgrund geringerer Vibrationen ist dem Hubschraubertransport der Vorzug zu geben, sofern die Witterungsbedingungen dies zulassen und es deshalb nicht zu zeitlichen Verzögerungen kommt.

Intensivstation

Die typischen intensivmedizinischen Problembereiche bei Patienten mit Verletzungen des Rückenmarks
  • Spinaler Schock
  • Gesteigerte Reaktionen auf vagale Reize
  • Paralytischer Ileus
  • Extrem hohes Risiko für Dekubitalulzera
Für den Großteil dieser Probleme ist der Ausfall des autonomen Nervensystems verantwortlich.
Die durch Vasoplegie bedingte relative Hypovolämie, oft durch eine blutungsbedingte absolute Hypovolämie verstärkt, wird primär durch die Infusion von Volumenersatzmitteln therapiert. Bei persistierendem Schock werden Katecholamine eingesetzt, bevorzugt Noradrenalin zur Vasokonstriktion, bei ventrikulärer Dysfunktion auch Dobutamin (Adams 2005). Bei Verletzungen oberhalb von T7 kommt es durch den Ausfall der sympathischen Innervation des Herzens zu ausgeprägten Bradykardien bis hin zur Asystolie; diese können spontan auftreten, insbesondere jedoch bei vagalen Reizen (z. B. beim Absaugen). Akut wird mit intravenösem Atropin therapiert, bei rezidivierendem Auftreten wird Orciprenalin in einer Dosierung von 10–30 mg/Tag eingesetzt. Der Einsatz eines temporären oder permanenten Herzschrittmachers ist nur selten erforderlich.
Aufgrund des posttraumatisch auftretenden paralytischen Ileus mit Retentionsmagen muss zur Entlastung möglichst frühzeitig eine Magensonde gelegt werden (Cave: Aspiration während der Einlage), über die dann auch bereits innerhalb der ersten 24 h zur endogenen Stimulation eine vorsichtige Ernährung mit Glukoselösung 5 % begonnen werden kann. Parallel werden Laxanzien und Einläufe eingesetzt, um mittelfristig einen 2-täglichen Abführrhythmus zu erreichen.
Alle querschnittgelähmten Patienten müssen regelmäßig in 2- bis 3-stündigen Intervallen umgelagert werden. Auch bei Patienten mit instabilen Frakturen ist eine seitliche Lagerung mit einem Winkel von 30° durch unter die Matratze gelegte Schaumstoffkeile möglich, dennoch sollte eine operative Stabilisierung schnellstens angestrebt werden. Harte Halskragen sind sobald als irgend möglich gegen weiche Kragen auszutauschen, da sich im Bereich der Kanten innerhalb weniger Stunden schwere Drucknekrosen ausbilden können. Die Haut muss im Bereich der Risikoareale (Fersen, Knöchel, Trochanter major, Sitzbein, Steißbein) täglich kontrolliert werden. Eine nicht wegdrückbare Hautrötung bedeutet bereits einen Dekubitus Grad 1 und muss sofort konsequent und vollständig entlastet werden.

Therapie

Operative und konservative Maßnahmen

Die Wiederherstellung der Statik und Belastungsstabilität der Wirbelsäule wird heute meist operativ durch offene oder geschlossene Reposition und anschließende Stabilisation durch dorsale und/oder ventrale Osteosynthese durchgeführt. Eine konservative Therapie durch spezielle Lagerung oder äußere Stabilisierung (z. B. Halogestell, Korsett) bis zur knöchernen Ausheilung kann in seltenen Fällen (Patienten im Wachstumsalter) indiziert sein. Das invasive Vorgehen ermöglicht eine Mobilisierung der Patienten innerhalb weniger Tage und trägt damit zur Senkung des Risikos typischer Komplikationen wie Lungenembolien oder Dekubitalulzera bei.

Pharmakotherapie

Die Gabe hochdosierter Kortikosteroide nach Rückenmarkverletzungen wird seit vielen Jahren sehr kontrovers diskutiert (Himmelseher et al. 1999). Die in der NASCIS III-Studie (National Acute Spinal Cord Injury Study) (Bracken et al. 1997) auch im Langzeitverlauf gezeigten positiven Effekte auf Sensorik und Motorik sind geringfügig, können für den einzelnen Patienten jedoch einen erheblichen Gewinn an Lebensqualität bedeuten. Diesem möglichen Benefit steht eine erhöhte Inzidenz von Infektionen gegenüber, welche in engem Zusammenhang mit der Förderung der Glukoneogenese und den daraus folgenden hyperglykämischen Episoden zu sehen ist. Es ist unbekannt, ob diese Erhöhung des Infektrisikos unter der heute in der Intensivmedizin üblichen strengen Kontrolle der Glukosespiegel nachweisbar wäre.
Die Gabe von Hydrokortison (z. B. Solumedrol oder Urbason) wird heute nur noch als therapeutische Option empfohlen. Die Indikation wird der individuellen Einschätzung des Behandlers überlassen, ein Verzicht auf den Einsatz dieser Therapie stellt keine Unterlassung dar. Kontraindiziert ist die Gabe von hochdosiertem Methylprednisolon bei gleichzeitigem Vorliegen eines Schädel-Hirn-Traumas und wenn ein Therapiebeginn nicht innerhalb der ersten 8 h nach dem Rückenmarktrauma möglich war. Ebenfalls besteht keine Indikation bei Stich- und Schnittverletzungen des Rückenmarks und bei Kindern unter 16 Jahren.

Thromboseprophylaxe

Querschnittgelähmte haben bereits initial ein sehr hohes Risiko für Becken-Beinvenenthrombosen und damit auch Lungenembolien. Es empfiehlt sich, in den ersten 12 Wochen eine Thromboseprophylaxe mit gewichtsadaptiert dosiertem niedermolekularem Heparin durchzuführen, Beginn 24 h postoperativ (Riklin et al. 2003). Zusätzlich erhält der Patient hüfthohe Kompressionsstrümpfe (Kompressionsklasse II). Diese sollen während 6 Monaten getragen werden.

Frührehabilitation

Nahrungsaufbau und Darmrehabilitation

Die neurogene Darmlähmung ist eines der Merkmale einer akuten Querschnittlähmung. Charakteristisch ist die Unfähigkeit, den Darm spontan zu entleeren.
In der Akutphase hat sich der Einsatz von Prokinetika, Laktulose und Bisacodyl-Suppositorien zusammen mit einer manuellen Ausräumung im zweitäglichen Abführrhythmus etabliert. Wenn diese Maßnahmen nicht erfolgreich sind, muss man zuerst mögliche intraabdominelle Verletzungen/Erkrankungen ausschließen, bevor man mit Neostigmin- (reversibler kompetitiver Hemmstoff der Acetylcholinesterase) und Dexpanthenolinfusionen beginnt. Selten kommt ein abdominelles Kompartmentsyndrom bei gleichzeitigem Vorhandensein von massiver Koprostase und Meteorismus vor. Allerdings führt bereits jede abdominelle Druckerhöhung zu einer Reduktion der Zwerchfellbeweglichkeit und damit insbesondere bei Tetraplegikern zu respiratorischer Beeinträchtigung.
Eine besondere Rolle spielt die frühenterale Ernährung. Entgegen älterer Empfehlungen wird heutzutage so früh wie möglich mit der enteralen Ernährung begonnen, evtl. kombiniert mit einer parenteralen Ernährung, wenn der errechnete/gemessene Kalorienbedarf nicht enteral abgedeckt werden kann, oder bei absoluter Kontraindikation für eine enterale Ernährung. Ziel dieser Maßnahme ist es, neben der Stimulation des Gastrointestinaltraktes, einer Mangelernährung während der ersten Rehabilitationsphase vorzubeugen. Beginn mit Infusion einer Glukoselösung über die Magensonde, anschließend mehrstufiger Kostaufbau mit faserreicher Kost und osmotischen Laxanzien (z. B. Makrogol = Polyethylenglykol).
Gleichzeitig zeigt sich häufig eine akute Pankreatitis (16±5,5 Tage nach Trauma), die selten klinisch relevant wird und die eine Folge der autonomen Lähmung ist (Sphinkter-Oddi-Dysfunktion und vagal dominierte Innervation des Pankreas) (Nobel et al. 2002).

Blasenrehabilitation

Die urologischen Störungen erfordern frühzeitig ein klares Behandlungskonzept, da sie bei nicht korrekter Behandlung eine der relevanten Todesursachen bei Querschnittgelähmten darstellen. Unmittelbar nach dem Eintreten der Lähmung betsteht eine schlaffe Blasenlähmung (spinaler Schock). Hier wird für begrenzte Zeit ein transurethraler Dauerkatheter eingelegt. Als nächster Schritt muss der sterile intermittierende Katheterismus angestrebt werden. Wenn dies nicht möglich ist, muss eine suprapubische Ableitung angelegt werden. Häufige Komplikationen wie Blaseninfektionen, Urethrastrikturen, Divertikel, Fistelbildung und Blasensteine sind zu vermeiden.
Die weitere urologische Versorgung ist abhängig von der Blasenlähmungsart, die je nach Läsionshöhe spastisch (Läsion des 1. Neurons = „upper motor neuron bladder“; UMNB) oder schlaff (Läsion des 2. Neurons = „lower motor neuron bladder“; LMNB) sein kann.

Mobilisation

Der operativ stabilisierte Patient wird, nach Vorgabe des Operateurs, meist in den ersten Tagen mobilisiert. Bei konservativer Frakturbehandlung der Wirbelsäule wird der Patient 10–12 Wochen immobilisiert.
Eine orthostatische Hypotension kann durch vorherige Flüssigkeits- oder Volumengabe und die enterale Gabe eines α-Mimetikums gelindert oder vermieden werden. Beginn mit 15–30 min Sitzen im individuell angepassten Rollstuhl, tägliche Steigerung nach Befinden des Patienten. Bei Tetraplegikern mit fehlender Kreislaufregulation hilft ein Vertikalisationstraining im Stehbett oder auf dem Kipptisch, den Körper an die aufrechte Position zu gewöhnen.

Prognose

In der Akutphase einer Querschnittverletzung lässt sich kaum eine verlässliche Prognose bezüglich Erholung abgeben (spinaler Schock).
Die Beobachtung der neurologischen Entwicklung in den ersten Wochen nach der Verletzung ermöglicht Rückschlüsse auf die Prognose. Eine vorhandene sakrale Aussparung (= perianale Sensibilität vorhanden) wird als positives Zeichen interpretiert, während eine im MRI sichtbare Blutung im Rückenmark oder eine vollständige Kontinuitätsunterbrechung des Rückenmarks als schlechtes prognostisches Zeichen gewertet wird.
Inkomplette Lähmungen (AIS B–D; Tab. 1), rasche Erholung nach dem Trauma und neurophysiologisch messbare Aktivität können Zeichen einer positiven Prognose sein (Curt und Dietz 1999).

Wichtige Adressen

Weiterführende Websites

Liste der Querschnittzentren im deutschsprachigen Raum

Deutschland

  • Heinrich-Sommer Klinik im Berufsförderungswerk, Medizinische und berufliche Rehabilitation, Paulinenstraße 132, D-75323 Bad Wildbad, Tel. +49-7081-175-0, Fax +49-7081-175-115, http://www.bfw-badwildbad.de/
  • Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik, Abteilung für Querschnittgelähmte, Ludwig-Guttmann-Straße 13, D-67071 Ludwigshafen, Tel. +49-621-6810-0 oder Tel. +49 -621-6810-2325, Fax +49-621-6810 2604, http://www.bgu-ludwigshafen.de/
  • Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik, Abteilung für Querschnittgelähmte, Schnarrenbergstraße 95, D-72076 Tübingen, Tel. +49-7071-6060 oder Tel. +49-7071-606-1045, Fax +49-7071-606-1048, http://www.bgu-tuebingen.de/
  • Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik, Abteilung für Rückenmarkverletzte, Friedberger Landstraße. 430, D-60389 Frankfurt, Tel. +49-69-4750 oder Tel. +49-69-475-2020, Fax +49-69-475-2224, http://www.bgu-frankfurt.de/
  • Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum, „Bergmannsheil Bochum“, Abteilung für Rückenmarkverletzte, Hunscheidtstraße 1, D-44789 Bochum, Tel. +49-234-3020 oder Tel. +49-234-302-6703, Fax +49-234-302-6709, http://www.bergmannsheil.de/
  • Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus, Querschnittgelähmten-Zentrum, Bergedorfer Straße 10, D-21033 Hamburg, Tel. +49-40-7306-0 oder Tel. +49-40-7306-2600, Fax +49-40-7306-2620, http://www.buk-hamburg.de/
  • Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik, Sektion für Rückenmarkverletzte, Großenbaumer Allee 250, D-47249 Duisburg, Tel. +49-203-7688-1 oder Tel. +49-203-7688-3141, Fax +49-203-7688-2283, http://www.bgu-duisburg.de/
  • Berufsgenossenschaftliche Kliniken, Bergmannstrost, Zentrum für Rückenmarksverletzte, Merseburger Straße 165, D-06112 Halle-Saale, Tel. +49-345-132-6310 oder Tel. +49-345-132-6311, Fax +49-345-132-6313, http://www.bergmannstrost.de/
  • Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik, Zentrum für Rückenmarkverletzte, Professor-Küntscher-Straße 8, D-82418 Murnau am Staffelsee, Tel. +49-8841-48-0 oder Tel. +49-8841-48-2432, Fax +49-8841-48-2440, http://www.bgu-murnau.de/
  • Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke, Gemeinnützige GmbH, Fachabteilung für Rückenmarkverletzte, Gerhard-Kienle-Weg 4, D-58313 Herdecke, Tel. +49-2330-62-3425, Fax +49-2330-62-3373, http://www.gemeinschaftskrankenhaus.de/
  • Gesundheitspark Neurologische Rehabilitationsklinik, Zentrum für Querschnittlähmungen, Paracelsusring 6a, D-14547 Beelitz, Tel. +49-33204-223-04, Fax +49-33204-223-03, http://www.recura-kliniken.de/
  • Gesundheitszentrum Evangelisches Stift St. Martin, Akademisches Lehrkrankenhaus der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz, Johannes-Müller-Straße 7, D-56068 Koblenz, Tel. +49-261-1370 oder Tel. +49-261-137-1627, Fax +49-261-137-1234, http://www.stiftungsklinikum.de
  • HELIOS Klinik Hohenstücken, Neurologisches Rehabilitationszentrumfür Kinder und Jugendliche, Brahmsstraße 38, D-14772 Brandenburg an der Havel, Fax +49-3381-79-1119, http://www.helios-kliniken.de/
  • Klinik Bavaria GmbH, Zentrum für Querschnittgelähmte, Saidaer Straße 1, D-01731 Kreischa, Tel. +49-352-06-60, Fax +49-352-06-21331, http://www.klinik-bavaria.de/
  • Klinikum Chemnitz, Zentrum für Wirbelsäulen- und Rückenmarkverletzte, Dresdner Straße 178, D-09131 Chemnitz, Tel. +49-371-333-10-, Fax +49-371-333-10-532, http://www.klinikumchemnitz.de/
  • Klinik Hohe Warte, Klinik für Querschnittgelähmte, Hohe Warte 8, D-95445 Bayreuth, Tel. +49-921-2801 oder Tel. +49-921-2801-501, Fax +49-921-124-05, http://www.klinikum-bayreuth.de/
  • Klinik Kipfenberg GmbH, Querschnittzentrum, Kindinger Straße 13, D-85110 Kipfenberg, Tel. +49-8465-175-0, Fax +49-8465-175-184, http://www.rhoen-klinikum-ag.com/
  • Neurologisches Rehabilitationszentrum, Godeshöhe, Waldstraße 2–10, D-53227 Bonn, Tel. +49-228-381-299, Fax +49-228-381-353, http://www.godeshoehe.de/
  • Neurologisches Rehabilitationszentrum, Querschnittgelähmtenzentrum, Karl-Liebknecht-Ring 26a, D-17491 Greifswald, Tel. +49-3834-871-00 oder +49-3834-871-301, Fax +49-3834-871-102, http://www.bdh-klinik-greifswald.de/
  • Orthopädische Klinik Markgröningen, Zentrum für Rückenmarkverletzungen, Nähere Hurst 20, D-71706 Markgröningen, Tel. +49-7145-910 oder Tel. +49-7145-91-2201, Fax +49-7145-91-2910, http://www.okm.de/
  • Orthopädische Klinik und Rehabilitationszentrum, Abteilung für Querschnittlähmungen, Am Mühlenberg, D-37235 Hessisch Lichtenau, Tel. +49-5602-830 oder Tel. +49-5602-83-1380, Fax +49-5602-83-1991, http://www.lichtenau-ev.de/
  • SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach gGmbH, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg, Paraplegiologie Guttmannstraße 1, D-76307 Karlsbad, Tel. +49-7202-61-, 3814, http://www.klinikum-karlsbad-langensteinbach.de/
  • Unfallkrankenhaus Berlin, Behandlungszentrum für Rückenmarkverletzte, Warener Straße 7, D-12683 Berlin, Tel. +49-30-5681-0 oder Tel. +49-30-5861-3401, Fax +49-30- 5681–3403, http://www.ukb.de/
  • RKU – Universitäts- und Rehabilitationskliniken Ulm, Querschnittgelähmtenzentrum Ulm, Oberer Eselsberg 45, D-89081 Ulm, Tel. +49-731-177-5108, Fax +49-731-177-1184, http://www.rku.de/
  • UniversitätsKlinikum Heidelberg, Klinik für Paraplegiologie, Ludwig-Guttmann-Haus, Schlierbacher Landstraße 200a, D-69118 Heidelberg, Tel. +49-6221-965 oder Tel. +49-6221-966-322, Fax +49-6221-966-345, http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/
  • Werner-Wicker-Klinik, Zentrum für Rückenmarksverletzte, Am Kreuzfeld 4 , D-34537 Bad Wildungen, Tel. +49-5621-8030 oder Tel. +49-5621-803-207, Fax +49-5621-803-864, http://www.werner-wicker-klinik.de/
  • Zentralklinik, Klinik für Wirbelsäulenchirurgie und Querschnittgelähmte, Robert-Koch-Allee 9, D-99437 Bad Berka, Tel. +49-36458-5-0, Fax +49-36458-421-80, http://www.rhoen-klinikum-ag.com/

Österreich

  • Rehabilitationszentrum Weißer Hof, Holzgasse 350, A-3400 Klosterneuburg, Tel. +43-5332-790-0, Fax +43-5332-790-5009, www.auva.at/rzweisserhof/
  • Rehabilitationszentrum Häring, Rehaweg 1, A-6323 Bad Häring, Tel. +43-5332-790-0, Fax +43-5332-790-5009, www.auva.at/rzhaering/
  • Rehabilitationszentrum Tobelbad, Dr.-Georg-Neubauer-Str. 6, A-8144 Tobelbad, Tel. +43-3136-525-71-0, Fax +43-3136-525-71-465, www.auva.at/rktobelbad/

Schweiz

  • REHAB Basel, Zentrum Für Querschnittgelähmte und Hirnverletzte, Schweizerisches Paraplegikerzentrum, Im Burgfelderhof 40, Postfach, CH-4025 Basel, Tel. +41-61-325 00 00, Fax +41-61-325 00 01, www.rehab.ch/
  • Schweizer Paraplegiker-Zentrum, Guido A. Zäch Strasse 1, CH-6207 Nottwil, Tel. +41-41-939 54 54, Fax +41-41-939 54 40, www.paraplegie.ch
  • Paraplegikerzentrum Uniklinik Balgrist, Forchstr. 340, CH-8008 Zürich, Tel. +41-44-386 39 01, Fax +41-44-386 39 09, www.balgrist.ch
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