Die Intensivmedizin

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Publiziert am: 11.11.2022

Schwangere in der Intensivmedizin

Verfasst von: Michael K. Bohlmann

Auf Intensivstationen zu behandelnde Schwangere stellen eine besondere Risikogruppe dar, da hier grundsätzlich sowohl den medizinischen Bedürfnissen der Mutter als auch des in utero befindlichen Kindes Rechnung getragen werden muss. Daher gilt es hier die besonderen Veränderungen des maternalen Organismus in der Schwangerschaft, den Einfluss des Kindes auf die Mutter sowie Sicherheitsbedenken für Mutter und Kind in einer potenziell lebensbedrohlichen Situation zu beachten Die Diagnostik in der Schwangerschaft berücksichtigt zunächst die Bestimmung des Gestationsalters des Embryos/Fetus und ggf. Management einer eventuell drohenden Frühgeburtlichkeit. Physiologische Besonderheiten wie erhöhtes thromboembolische Risiko, Strahlenschutz und Spezifika einer ggf. notwendigen medikamentösen Therapie bzw. deren Toxizität für das ungeborene Kind sind ebenso thematisiert wie spezielle peri- und postpartale Krankheitsbilder.

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Einleitung
Ethische Aspekte
Diagnostik in der Schwangerschaft
Frühgeburtlichkeit
Schwangerschaftsspezifische Besonderheiten
Spezielle peri- und postpartale Krankheitsbilder mit häufig intensivpflichtiger mütterlicher Kompromittierung
Medikamente

Einleitung

In Industrieländern machen Schwangere weniger als 2 % der intensivpflichtigen Patienten aus, während diese Rate in Entwicklungsländern mehr als 10 % beträgt (Gatt 2003; Hazelgrove et al. 2001).

Insgesamt findet sich eine höhere Inzidenz der Intensivpflichtigkeit bei Frauen in der Postpartalperiode als in der Schwangerschaft selbst (Vasquez et al. 2007), was durch geburtshilfliche Komplikationen, wie ausgeprägten Blutverlust, hypertensive Krisen oder postpartale Sepsis, zu erklären ist. Aufgrund der dann möglichen „getrennten“ Behandlung von Mutter und Kind, der guten neonatologischen Versorgungsoptionen sowie der Verwendung von Trink- und Sondennahrung für das Neugeborene ist hierbei das Risikoprofil differenziert zu betrachten.

Ethische Aspekte

Die Behandlung von Schwangeren auf einer Intensivstation sollte naturgemäß in einem Zentrum mit entsprechender Expertise und Ausstattung, z. B. einem Perinatalzentrum mit neonatologischer Versorgungsmöglichkeit, erfolgen (DGGG 2021b). Insgesamt hat sich eine kompetente interdisziplinäre Betreuung durch Intensivmediziner, Geburtshelfer, Neonatologen, Experten weiterer beteiligter Fachdisziplinen sowie ggf. Psychologen im Alltag bewährt. Der Entscheidungsautonomie der – aufgeklärten – Schwangeren muss dabei Rechnung getragen werden. Bei nicht entscheidungsfähiger Patientin sollten die Vorstellungen der Angehörigen in das medizinische Vorgehen einfließen, ggf. kann darüber hinaus ein lokales Ethik-Komitee hilfreiche Stellungnahmen abgeben.

Die Entscheidung zum Abbruch oder zur Vorenthaltung medizinischer Maßnahmen bei terminaler maternaler Erkrankung sollte ebenfalls im interdisziplinären Konsens getroffen werden (Van Bogaert und Dhai 2008). Dieses Dilemma wird besonders deutlich in der Behandlung hirntoter Schwangerer, bei denen durch intensivmedizinische Maßnahmen die Vitalfunktionen der Mutter einzig zur weiteren Entwicklung des Kindes aufrecht erhalten werden.

Diagnostik in der Schwangerschaft

Bestimmung des Gestationsalters

Bei unbekanntem Graviditätszustand einer – ggf. komatösen – Patientin im gebärfähigen Alter kann eine Schwangerschaft durch eine einfache Bestimmung des Hormons hCG (humanes Choriongonadotropin) im Serum oder Urin bestätigt oder ausgeschlossen werden. Ein positiver Testbefund sagt dabei nichts über Intaktheit oder Lokalisation (Cave: Extrauteringravidität; EUG) der Schwangerschaft aus. Daher sind ggf. weitere apparative Untersuchungen, wie z. B. eine Transvaginalsonografie in frühen Schwangerschaftswochen bzw. ein Transabdominalschall (ab ca. 14 Schwangerschaftswochen) notwendig.

Durch eine per Ultraschall erfolgende Biometrie des Kindes lassen sich auch das Gestationsalter sowie die Intaktheit der Gravidität (positive Herzaktionen spätestens nach 6 + 3 Schwangerschaftswochen post menstruationem) bestimmen. Serologisch kann eine Intaktheit bei Frühestschwangerschaften durch ansteigende hCG -Werte (Verdopplungszeit etwa 2 Tage bis zur 10. Schwangerschaftswoche) vermutet werden. Dabei ist insbesondere bei unbekannter Schwangerschaftsdauer ein einmaliger Wert weniger aussagefähig als die Ergebnisse einer nach 2 Tagen durchgeführten Verlaufskontrolle. Eine gynäkologische Untersuchung – z. B. mit Spekula auf einem speziellen Untersuchungsstuhl – wird sich an den Möglichkeiten zur Mobilisation der Patientin orientieren müssen.

Kardiotokogramm (CTG)

Die parallele Darstellung der fetalen Herzfrequenz in Kombination mit der Ableitung uteriner Kontraktionen wird als CTG bezeichnet, das ggf. noch durch die Darstellung von Kindsbewegungen ergänzt werden kann (sog. Kinetokardiotokogramm). Die nervale Steuerung der fetalen Herzfrequenz wird dabei durch übergeordnete medulläre Zentren gewährleistet (DGGG 2021b), die mannigfaltigen Einflüssen unterliegen (Tab. 1). Bei der Interpretation des CTG ist daher diesen Einflussfaktoren Rechnung zu tragen.

Tab. 1

Einflussfaktoren auf das Kardiotokogramm. (Mod. nach DGGG 2013)

Maternal	Fetal	Fetoplazentar	Exogen
Körperhaltung	Bewegungen	Gestationsalter	Medikamente
Fieber	Hypoxämie	Plazentainsuffizienz	Drogen
Körperliche Aktivität	Weckreize	Amnioninfektion	Lärm
Kreislaufschock	Verhaltenszustände	Nabelschnurkompression	Nikotinabusus
Uteruskontraktionen

Indikationen zur erstmaligen CTG-Ableitung sind in frühen Schwangerschaftswochen gegeben

bei drohender Frühgeburtlichkeit,
Verdacht auf vorzeitige Wehen sowie
Herzfrequenzalterationen.

In praxi wird sicher aufgrund der einfachen, ungefährlichen Methode die Indikation zur CTG-Ableitung bei Risikoschwangeren großzügiger gestellt werden, wobei sich aus etwaigen Pathologien naturgemäß auch therapeutische Konsequenzen ergeben sollten. Von daher wird vor Erreichen der kindlichen Lebensfähigkeit (Abschn. 4.1) in der Regel auf die Ableitung der fetalen Herzfrequenz verzichtet und ein alleiniges Tokogramm geschrieben.

Untersuchungsintervalle

Die Häufigkeit der klinischen und sonografischen Untersuchungen sowie der CTG-Ableitungen wird von der jeweiligen Situation der Schwangeren determiniert. Normalerweise sind bis zur 34. Schwangerschaftswoche (SSW) Untersuchungen gemäß den Mutterschaftsrichtlinien (Gemeinsamer Bundesausschuss 2009) in 4-wöchentlichen Abständen empfohlen, während danach das Intervall auf 2 Wochen verkürzt wird. Bei Terminüberschreitung werden 2-tägige Untersuchungen gefordert. Die Intervalle sollten bei entsprechender klinischer Symptomatik verkürzt werden, sodass die oben genannten Empfehlungen sicher nicht bei intensivpflichtigen Schwangeren anzuwenden sind. Hier sollte die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Geburtshelfern und ggf. Neonatologen das Vorgehen bestimmen.

Frühgeburtlichkeit

Lebensfähigkeit des Kindes

Die absolute Untergrenze der kindlichen Lebensfähigkeit wird i. Allg. nach etwa 23 abgeschlossenen SSW post menstruationem angesiedelt, wobei auch nach knappem Überschreiten dieses Zeitfensters von einer hohen neonatalen Mortalität und Morbidität auszugehen ist (Markestad et al. 2005).

In diesem Zeitraum muss daher der Vorteil für das Kind durch eine Tragzeitverlängerung im Verhältnis zu potenziellen Gefahren für die Mutter besonders kritisch abgewogen werden. Wenn es hingegen zu einem wesentlich früheren Schwangerschaftszeitpunkt absehbar sein dürfte, dass nach menschlichem Ermessen der Zeitraum der Lebensfähigkeit des Kindes aufgrund einer lebensbedrohlichen maternalen Konstellation nicht oder nur sehr schwer erreicht werden dürfte, die Schwangerschaft aber das Leben bzw. die Behandlungsmöglichkeiten der Mutter noch stärker gefährdet oder beeinträchtigt, kann nach interdisziplinärem Konsens und Absprache mit der Patientin bzw. deren Angehörigen ein Schwangerschaftsabbruch aus medizinischer Indikation in Erwägung gezogen werden. Umgekehrt verhält es sich bei höheren Schwangerschaftswochen (insbesondere abgeschlossene >30. SSW), wo die Risiken der Frühgeburtlichkeit signifikant sinken. Hier wird, sofern aus maternaler Sicht möglich, eine (Schnitt-) Entbindung sicher eher erwogen werden.

Induktion der fetalen Lungenreife

Entscheidende Bedeutung für Frühgeborene hat die Lungenentwicklung. Es ist anerkannt, dass durch die Induktion der fetalen Lungenreife das Risiko eines neonatalen Versterbens, eines Atemnotsyndroms sowie einer intraventrikulären Blutung signifikant gesenkt werden kann (DGGG 2019).

Lungenreifeinduktion

Gemäß der aktuellen interdisziplinären S2k Leitlinie zur Prävention und Therapie der Frühgeburt wird daher bei drohender Frühgeburtlichkeit zwischen der abgeschlossenen 24. und 34. SSW die 2-malige Gabe von plazentagängigen Kortikosteroiden (Betamethason 12 mg intramuskulär) im Abstand von 24 h gefordert (Prävention und Therapie der Frühgeburt (awmf.org)). Diese Maßnahme dürfte aus geburtshilflicher Sicht aufgrund des guten fetalen Sicherheitsprofils bei intensivpflichtigen Schwangeren großzügig Anwendung finden, sofern keine maternalen Gründe dem entgegenstehen. Auch eine i.v. Gabe ist möglich.

Schwangerschaftsspezifische Besonderheiten

Thromboembolisches Risiko

Schwangerschaft und Wochenbett gelten als der risikoreichste Zeitraum für das Auftreten thromboembolischer Erkrankungen im Leben einer Frau (Bohlmann et al. 2009). Als ursächlich werden neben veränderten endokrinen Faktoren auch direkte Kompressionseffekte des graviden Uterus auf die Beckengefäße angenommen, das Risiko für Thromboembolien ist dabei in allen Schwangerschaftstrimestern gleich hoch (DGGG 2010) Dieses Risiko wird durch weitere Faktoren, wie z. B. einer dauerhaften Immobilisierung weiter erhöht, sodass dieser Tatsache im therapeutischen Management Rechnung getragen werden muss.

Sofern keine medizinische Gründe dagegen sprechen, sollte daher bei allen immobilisierten Schwangeren eine konsequente Antikoagulation durchgeführt werden (Abschn. 7.5).

In der Regel kommen dabei aufgrund der fehlenden Plazentagängigkeit Heparine zur Anwendung, während Vitamin-K-Antagonisten in der Schwangerschaft wegen ihres teratogenen Potenzials sowie des Risikos fetaler Hirnblutungen nur äußert zurückhaltend eingesetzt werden sollten. In praxi hat sich in der Schwangerschaft die Anwendung niedermolekularer Heparine aufgrund des im Vergleich zu unfraktioniertem Heparin besseren Sicherheitsprofils bewährt (Bohlmann et al. 2009). Die Prophylaxe sollte risiko- und gewichtsadaptiert erfolgen (Bauersachs et al. 2007).

Beatmungsaspekte

Im Falle einer notwendigen Beatmung der Schwangeren sind angepasste Schemata aufgrund des Zwerchfellhochstandes sowie des erhöhten intraabdominellen Druckes zu berücksichtigen (Lapinsky et al. 2009). Für Einzelheiten zur Beatmung sei auf die Kapitel verwiesen.

Harnwegsinfektionen

In der Schwangerschaft treten u. a. häufiger Infektionen der ableitenden Harnwege auf (Salomon et al. 2009), die eine bedeutsame Ursache maternaler Morbidität und sepsisbedingter Mortalität darstellen (Millar und Cox 1997). Durch aszendierende Infektionen besteht darüber hinaus ein signifikant erhöhtes Risiko einer vorzeitigen Wehentätigkeit mit der Gefahr der Frühgeburtlichkeit. Daher müssen auch asymptomatische Harnwegsinfekte in der Schwangerschaft konsequent zur Verhinderung von Komplikationen behandelt werden. Insbesondere ist bei Schwangeren mit intermittierender transurethraler Katheterisierung (Salomon et al. 2009) bzw. mit liegendem transurethralem Dauerkatheter (Foxman 2002) von einer erhöhten Prävalenz von Harnwegsinfektionen auszugehen, sodass diese Patientinnen ein besonderes Risikokollektiv darstellen. Eine prophylaktische Antibiotikatherapie kann in diesen Fällen erwogen werden (Salomon et al. 2009). Dies geschieht in der Regel mit Penicillin-Derivaten oder Cephalosporinen

Bildgebung in der Schwangerschaft

Normalerweise sind durch bildgebende Untersuchungen wichtige ergänzende Informationen bei intensivpflichtigen Patienten zu erwarten. Dabei sollte bei Schwangeren möglichst auf die Verwendung ionisierender Strahlung verzichtet werden oder aber, soweit möglich, der Fetus außerhalb des Strahlenfeldes zu liegen kommen sowie das Strahlenfeld möglichst klein gehalten werden. Dennoch lassen sich Streustrahlungen nicht vollständig vermeiden. In Abhängigkeit von der Schwangerschaftswoche sind verschiedene Auswirkungen einer vom Fetus absorbierten Strahlung zu erwarten (Tab. 2).

Tab. 2

Effekte einer direkten Bestrahlung auf die Schwangerschaft (SSW = Schwangerschaftswoche, p.m. = post menstruationem, mGy = Milli-Gray). (Adaptiert nach Patel et al. 2007)

Schwangerschaftswoche	Auswirkungen	Geschätzter Grenzwert
Implantationsphase – (2–4 Wochen p.m.)	Tod des Embryos oder keine Konsequenz („alles oder nichts“)	50–100 mGy
Organogenese – (4.–10.SSW p.m.)	Kongenitale Anomalien (Skelett, Auge, Extremitäten)	200 mGy
	Wachstumsrestriktion	200–250 mGy
Fetalperiode
– (10.–17. SSW p.m.)	Schwere Oligophrenie	60–310 mGy
	Mikrozephalie	200 mGy
– (18.–27. SSW p.m.)	Schwere Oligophrenie	250–280 mGy

In Tab. 3 ist die auf den Fetus einwirkende Strahlenbelastung verschiedener Röntgenuntersuchungen aufgeführt. Insbesondere auf klinisch wenig aussagefähige Verlaufskontrollen unter Verwendung ionisierender Strahlung sollte verzichtet werden.

Tab. 3

Zu erwartende fetale Dosis bei verschiedenen diagnostischen Maßnahmen und suffizienter Abschirmung (mGy = Milli-Gray). (Mod. nach Patel et al. 2007)

Maßnahme	Fetale Dosis (in mGy)
Kraniales CT	<0,1 mGy
Thoraxröntgenaufnahme	<0,1 mGy
Extremitätenröntgenaufnahme (ohne Hüfte und Becken)	<0,1 mGy
Thorax-CT	1 mGy
Abdomen (a.-p.)	2,5 mGy
Becken (a.-p.)	3 mGy
i.v.-Pyelogramm	6 mGy
Lumbale Wirbelsäule (a.-p.)	7 mGy
Abdomen-/Becken-CT	30 mGy

Weitere Maßnahmen, wie z. B. ein Spiralangio-CT des Thorax zur Diagnose einer Lungenembolie, gehen mit einer signifikanten fetalen Strahlenbelastung einher. Ultraschalluntersuchungen werden in der Schwangerschaft als vollkommen harmlos angesehen, während auf Doppler-Untersuchungen des Kindes im 1. Trimenon möglichst verzichtet werden sollte. Zu Magnetresonanzuntersuchungen ohne Kontrastmittel liegen bis dato keine sicheren Hinweise auf eine fetale Kompromittierung vor, wobei allerdings mögliche Erwärmungseffekte sowie der Einfluss der methodenimmanenten Lautstärke auf den Fetus bis dato nicht ausreichend beurteilt sind (Patel et al. 2007). Zur Verwendung von Gadolinium liegen im Tierversuch Hinweise auf teratogene Effekte vor (Patel et al. 2007).

Cave

Daher muss bei der Anwendung bildgebender Verfahren in der Schwangerschaft eine besondere Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen.

Spezielle peri- und postpartale Krankheitsbilder mit häufig intensivpflichtiger mütterlicher Kompromittierung

Fruchtwasserembolie

Die peri- und postpartal auftretende Fruchtwasserembolie stellt eine seltene, aber lebensbedrohliche Komplikation dar, deren Inzidenz mit zwischen 1,6 und 6,1 pro 100.000 Schwangerschaften angegeben wird (Knight et al. 2012). Die mütterliche Sterblichkeit liegt dabei zwischen 11 und 43 % (Knight et al. 2012). Prädisponierende Faktoren für diese Verschleppung von Fruchtwasser oder sonstigem Schwangerschaftsmaterial in die Lungenstrombahn sind in Tab. 4 zusammengefasst.

Tab. 4

Risikofaktoren für das Auftreten einer Fruchtwasserembolie. (Adaptiert nach Knight et al. 2012)

Maternal	Plazentar	Geburtsmechanisch
Alter >35 Jahren	Placenta praevia	Sectio caesarea (v. a. sekundär)
Uterusruptur	Vorzeitige Lösung	Kristeller-Handgriff
Sectio caesarea	Manuelle Lösung	Geburtseinleitung
Präeklampsie, Eklampsie		vaginal-operative Entbindung

Klinisch werden die Patientinnen mit Dyspnoe, Hypotension aufgrund einer kardiovaskulären Kompromittierung und Gerinnungsstörungen auffällig. Insbesondere ein foudroyanter peri- oder postpartaler Verlauf sollte dabei an eine Fruchtwasserembolie denken lassen.

Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt, da der beweisende Befund von in die Lungenbahn eingeschwemmtem Schwangerschaftsmaterial nur im Rahmen einer Obduktion gelingt. Differenzialdiagnostisch muss insbesondere eine Lungenarterienembolie ausgeschlossen werden, wofür eine notfallmäßig durchgeführte Computertomografie hilfreich sein kann.

Eine kausale Therapieoption besteht nicht.

Häufig sind aufgrund des Schweregrades der Erkrankung Intubation und mechanische Beatmung notwendig, wobei ein Mittelweg zwischen einer pulmoprotektiven Vorgehensweise durch moderaten Beatmungsdruck einerseits und andererseits erhöhten Drücken zum Eröffnen atelektatischer Lungenareale und einer ausreichenden Oxygenierung gefunden werden muss (Karsten et al. 2012). Die elektrische Impedanztomografie kann dabei zur Optimierung der Beatmung zur Anwendung kommen (Karsten et al. 2012).

Uterusatonie und postpartale Hämorrhagie

Die postpartale Hämorrhagie (PPH) ist als weiterhin weltweit bedeutsamster Risikofaktor für etwa 25 % der Todesfälle im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Wochenbett verantwortlich (Khan et al. 2006).

Definition

Atonie

„Atonie“ bezeichnet einen inadäquaten Kontraktionszustand des Uterus mit verstärkter Blutung.

Primäre postpartale Hämorrhagie

Als primäre postpartale Hämorrhagie (PPH) wird ein Blutverlust über den Genitaltrakt von 500 ml innerhalb der ersten 24 h nach Geburt bezeichnet.

Schwere postpartale Hämorrhagie

Eine „schwere“ PPH liegt bei einem Blutverlust >1000 ml vor.

Die weltweiten Prävalenzen liegen bei 6 % bzw. 1,9 % (schwere PPH) aller Geburten (Übersicht bei Rath et al. 2012). Ein Großteil der mütterlichen Todesfälle erscheint aufgrund eines häufig festzustellenden (60–80 %) unzureichenden Managements vermeidbar (RCOG 2016; Dupont et al. 2009, Postpartum Haemorrhage, Prevention and Management (Green-top Guideline No. 52) (rcog.org.uk)).

Neben der Prävention der PPH durch aktive Leitung der Plazentaperiode (Gabe von Uterotonika,) kommt der Antizipation von Risikofaktoren, dem regelmäßigen Training zum interdisziplinären Management dieser Hochrisikokonstellation, auch dem Vermeiden von Organisationsdefiziten eine besondere Bedeutung zu. Auch bei frühzeitigem Erkennen einer Gefahrensituation stellt der organisierte Ablauf von Einzelschritten mittels intravenöser Uterotonikagabe, Volumensubstitution, mechanischer, invasiv nichtchirurgischer und chirurgischer Vorgehensweise den wichtigsten Baustein zur Stabilisierung der Patientin dar (Übersicht bei Rath et al. 2012). Zu Einzelheiten sei auf geburtshilfliche Lehrbücher verwiesen. In aller Regel finden diese Schritte in einem operativen Setting statt, sodass die Patientin erst nach primärer Stabilisierung auf eine Intensivstation verlegt wird.

Der nach einem bedeutsamen Blutverlust häufig festzustellenden Gerinnungsentgleisung wird in üblicher Weise mit der Gabe von Erythrozyten- und Fibrinogenkonzentraten, Kalzium, Tranexamsäure, „fresh-frozen plasma“ oder rekombinantem Faktor VII begegnet. Falls bei schwerer PPH eine notfallmäßige Hysterektomie vermieden werden konnte, stellt die weitere Gabe intravenöser Uterotonika (Prostaglandin E ₂-Präparat Sulproston 4 μg/min bis kurzfristig maximal 32 μg/min oder Oxytozin 10 IU auf 500 ml 0,9 % NaCl mit bis zu 200 ml/h) einen wichtigen Baustein des weiteren Managements dar. Dabei muss gleichzeitig dem antidiuretischen Effekt von Oxytozin (Cave: Volumenüberladung) Rechnung getragen werden.

Puerpuralsepsis

Die auch unter dem Begriff „Kindbettfieber“ bekannte Puerpuralsepsis stellt eine schwerwiegende Komplikation dar, deren Ursache im Eindringen bakterieller Erreger in eine im Rahmen der Geburtsvorgangs entstandene Wunde zu suchen ist. Weltweit ist nach Angaben der WHO die Puerpuralsepsis für ca. 15 % der maternalen Todesfälle verantwortlich [http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241546669_6_eng.pdf]. Prädisponierende Faktoren sind in der Übersicht dargestellt.

Prädisponierende Faktoren für eine Puerpuralsepsis (modifiziert nach WHO 2008 http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241546669_6_eng.pdf)

Vorzeitiger Blasensprung (aszendierende Infektion)
Protrahierter Geburtsverlauf
Häufige vaginale Untersuchungen im Geburtsverlauf, insbesondere unter unhygienischen Bedingungen
Traumatischer Geburtsverlauf
Ausgedehnte vaginale Verletzungen (Verschleppung endogener Darmkeime)
Entbindung per Sectio
In utero verbliebene Plazentareste
Insuffiziente uterine Rückbildung (große Wundfläche)
Inkompletter Abort
Illegale Abtreibung (z. B. unter unhygienischen Bedingungen)
Anämie
Unterernährung

Klassische klinische Zeichen sind in einer weiteren Übersicht beschrieben. Die Symptome treten dabei häufig erst nach mehr als 24 h postpartal auf, wobei dieses Intervall durchaus auch, z. B. im Fall eines vorzeitigen Blasensprunges, unterschritten wird.

Klassische klinische Zeichen der Puerperalsepsis

Hohes Fieber
Schüttelfrost
Leukozytose
Unterbauchschmerzen
Schmerzhafter Uterus mit ggf. übelriechendem Wochenfluss
Septischer Schock mit Multiorganversagen

Differenzialdiagnostisch müssen Urosepsis, Infektionen der Sectionarbe, Mastitiden und Mammaabszesse, Pneumonie sowie thromboembolische Ereignisse in Erwägung gezogen werden.

Die Übersicht gibt die wichtigsten Erreger wieder.

Bakterielle Erreger einer Puerpuralsepsis (modifiziert nach WHO 2008 http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241546669_6_eng.pdf)

Streptokokken
Staphylokokken
Escherichia coli
Clostridien (insbesondere C. tetani und C. welchii)
Chlamydien
Neisseria gonorrhoeae

Das therapeutische Vorgehen besteht einerseits in der intravenösen Gabe von Antibiotika und ggf. Uterotonika (Oxytozin), wobei naturgemäß auch der chirurgischen Ausräumung von Empyemen und Abszessen sowie der operativen Entfernung etwaiger Plazentareste eine hohe Bedeutung zukommt.

Als Spätkomplikation der Puerpuralsepsis sind Sterilität durch bilateralen Tubenverschluss, chronische Adnexitiden („pelvic inflammatory disease“; PID) und persistierende Unterbauchschmerzen beschrieben (Lucas et al. 2012).

Im Mittelpunkt der Prävention von Puerpuralsepsitiden steht ein hygienisches Arbeiten, dessen Prinzipien auf den für ihre Zeit bahnbrechenden Erkenntnissen von Ignaz Semmelweis (1818–1865; „Retter der Mütter“) beruhen.

COVID-19

Die Folgen der durch Virus SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2) ausgelösten Pandemie sind zum jetzigen Zeitpunkt weder medizinisch noch wirtschaftlich abschätzbar. Auch kann eine Einschätzung des Verlaufs von intensivpflichtigen, an COVID-19 (Coronavirus disease 19) erkrankten Schwangeren zum Zeitpunkt der Kapitelerstellung (September 2021) naturgemäß nur eine Momentaufnahme sein. Eine direkte kausale Therapie der mittlerweile als Systemerkrankung verstandenen Infektion existiert bis dato nicht.

Mit SARS-CoV2 infizierte Schwangeren weisen im Vergleich zu nicht infizierten Schwangeren ein signifikant erhöhtes Risiko an Schwangerschaftskomplikationen wie Fehlgeburten, Frühgeburtlichkeit, Placentainsuffizienz sowie intrauterinen Fruchttoden, Intensivpflichtigkeit der Neugeborenen bzw. Versterben in der Neonatalzeit auf.

In dem nationalen CRONOS (COVID-19 Related Obstetric and Neonatal Outcome Study in Germany) Register (www.dgpm-online.org), einem Zusammenschluss der größten deutschen Geburtskliniken und Perinatalzentren unter dem Mantel der Deutschen Gesellschaft für Perinatalmedizin, sind zum Zeitpunkt der Kapitelerstellung etwa 2900 Fälle einer SARS-CoV-2 Infektion in der Schwangerschaft dokumentiert. In dem naturgemäß altersmäßig „jungen“ Kollektiv findet sich eine Hospitalisierungsrate von etwa 12 % sowie eine Intensivpflichtigkeit von etwa 4 % (www.dgpm-online.org, abgerufen am 04.09.2021; Limaye et al. 2021 Predictors of severe and critical disease in pregnant women with SARS-CoV-2 – PubMed (nih.gov)). Transplacentare Infektionen der Ungeborenen wurden ebenso berichtet wie COVID-19-bedingte mütterliche Todesfälle.

Als Risikofaktoren für einen schweren Verlauf bei Infizierten wurden u. a. Nikotinabusus, vorbestehende Atemwegserkrankungen (z. B. Asthma), eine Infektion nach der 22. Schwangerschaftswoche sowie Übergewicht identifiziert (Aabakke et al. 2021). Daten des nationalen CRONOS-Registers wiesen zudem bei (Gestations-) Diabetikerinnen einen hohen Anteil an Intensivpflichtigkeit auf (Kleinwechter et al. 2021 Kleinwechter et al., [COVID-19 and pregnancy] – PubMed (nih.gov); SARS-CoV-2 infection in pregnancy in Denmark-characteristics and outcomes after confirmed infection in pregnancy: A nationwide, prospective, population-based cohort study – PubMed (nih.gov)). Hospitalisierte Schwangere mit vermuteter oder bestätigter COVID-19 Erkrankung sollen aufgrund des signifikant erhöhten Thromoboserisikos eine Prophylaxe mit einem niedermolekularen Heparin erhalten (Zöllkau et al. 2020; Aktualisierte Empfehlungen zu SARS-CoV-2/COVID-19 und Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett (nih.gov)). Regelmäßige Vitatitätskontrollen des Feten erscheinen aufgrund des erhöhten Risikos eines intrauterinen Versterbens notwendig. Das Management mit SARS-CoV-2 symptomatisch infizierter oder gar intensivpflichtiger Schwangerer bedarf somit eines eng abgestimmten, interdisziplinären Vorgehens und sollte ausschließlich in Zentren mit entsprechenden strukturellen Voraussetzungen sowie fachlicher Expertise (Intensivmediziner, Geburtshelfer, Neonatologen) erfolgen.

Medikamente

„Off-label use“

Ein Großteil der Medikamente ist zur Anwendung in der Schwangerschaft nicht zugelassen, sodass ihre Verwendung einem „off-label use“ entspricht. Nach gängiger Auslegung ist ein Übergehen entsprechender Warnhinweise der Produktinformationen dann möglich, wenn das nicht für die Anwendung in der Schwangerschaft zugelassene Präparat als unbedenklich und hinreichend wirksam, bei gleichzeitig fehlender zugelassener Alternative, angesehen wird (Schaefer et al. 2006).

Dem Arzt ist es im Sinne der „Therapiefreiheit“ jedoch gestattet, auch nicht zugelassene Arzneimittel bzw. Arzneimittel außerhalb ihres Indikationsbereichs im Patienteninteresse anzuwenden Im Sinne eines „informed consent“ sollte die Schwangere, wenn möglich, über diese Konstellation informiert werden.

Das embryo-/fetotoxische Potenzial von Medikamenten kann zudem von der SSW abhängig sein, d. h. Präparate, die beispielsweise im 1. Trimenon kontraindiziert sind, können u. U. zu einem späteren Zeitpunkt problemloser angewendet werden. Für Einzelheiten sei auf die entsprechenden Lehrbücher der Pharmakologie verwiesen. Die hier verwendete Darstellung kann diese Lektüre nicht ersetzen.

Wenn möglich, sollte vor der Anwendung von Antiinfektiva eine Resistenzbestimmung erfolgen (Aabakke et al. 2021).

Antibiotika

Penicilline

Penicilline wirken durch eine Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese bakterizid. Aufgrund ihres auf Bakterien beschränkten Wirkmechanismus sowie der jahrzehntelangen Anwendung in der Schwangerschaft ohne Hinweise auf teratogene Effekte werden sie als Antibiotika der 1. Wahl angesehen (Schaefer et al. 2006).

Cephalosporine

Die ebenfalls als β-Laktamantibiotika zu klassifizierenden Cephalosporine weisen wie Penicilline ein sehr gutes Risikoprofil auf und werden ebenso als Mittel der Wahl in der Schwangerschaft angesehen. Dabei sollte Cephalosporinen der 1. und 2. Generation wegen der größeren Erfahrung der Vorzug gegeben werden (Schaefer et al. 2006).

Makrolide

Die bakteriostatisch wirkenden Makrolide finden bei entsprechender Indikation (grampositive Keime) eine breite Anwendung in der Schwangerschaft, insbesondere auch bei Vorliegen einer Penicillinallergie. Erythromycinestolat sollte im 2. und 3. Trimenon wegen hepatischer Nebenwirkungen nicht angewendet werden. Bei einer Clindamycin-Daueranwendung ist das Risiko einer maternalen pseudomembranösen Kolitis zu beachten (Schaefer et al. 2006).

Tetracycline

Tetracycline sind nach der 16. SSW wegen kindlicher Zahnverfärbungen, potenzieller Schädigungen der Knochenentwicklung sowie des Risikos maternaler Leberschäden kontraindiziert (Schaefer et al. 2006).

Sulfonamide und Trimethoprim

Sulfonamide, auch in Kombination mit Trimethoprim, werden in der gesamten Schwangerschaft als Mittel der 2. Wahl angesehen. Sie finden insbesondere bei Harnwegsinfekten Anwendung und weisen ein gutes Sicherheitsprofil auf (Schaefer et al. 2006).

Aminoglykoside

Intravenöse Aminoglykoside gelten aufgrund ihrer fetalen Ototoxizität in der Schwangerschaft als bedenklich und sollten daher nur bei vitaler Indikation und Versagen der First-line-Therapie gramnegativer Keime verwendet werden (Schaefer et al. 2006).

Metronidazol und andere Nitroimidazole

Diese Präparate kommen bei Infektionen mit Anaerobiern zur Anwendung. Immer wieder diskutierte teratogene Effekte konnten bis dato nicht nachgewiesen werden (Schaefer et al. 2006).

Gyrasehemmer

Trotz nicht nachgewiesener teratogener Effekte werden Gyrasehemmer in der Schwangerschaft als relativ kontraindiziert angesehen (Schaefer et al. 2006). Ihre Anwendung sollte, wenn überhaupt, nur bei Infektionen mit Enterobacter und Pseudomonaden sowie bei Versagen einer Primärtherapie erfolgen.

Virustatika

Mittel der Wahl bei systemischer Herpes- oder erstmaliger mütterlicher Varizelleninfektionen in der Schwangerschaft ist intravenös appliziertes Aciclovir, wofür bis dato kein Nachweis einer embryo-/fetotoxischen Wirkung vorliegt. Besonders risikoreich sind erstmalige Infektionen um den Geburtstermin, da dann kein suffizienter Nestschutz aufgebaut werden kann. Hinsichtlich der Anwendung weiterer Virustatika sei auf entsprechende Lehrbücher der Geburtshilfe verwiesen. Zur Verhinderung einer vertikalen Transmission bei HIV -positiven Schwangeren liegt eine spezielle Leitlinie vor (DGGG 2021a).

Antimykotika

Antimykotika der Wahl in der Schwangerschaft sind Clotrimazol und Nystatin. Weitere Präparate sollten nur nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung appliziert werden (Schaefer et al. 2006).

Analgetika

Als Mittel der 1. Wahl gilt in jedem Trimenon Paracetamol in üblicher Dosierung.

Bei der Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) in analgetischer Dosierung ist neben der Plazentagängigkeit, einer die Thrombozytenfunktion beeinträchtigenden Wirkdauer von etwa 10 Tagen zusätzlich mit einem erhöhten Risiko peripartaler Blutungen zu rechnen. Darüber hinaus ist insbesondere nach der 30. SSW das Risiko eines vorzeitigen Verschlusses des kindlichen Ductus arteriosus Botalli zu beachten, sodass ASS in diesem Zeitfenster nur eingeschränkt zur Anwendung kommen sollte (Bohlmann et al. 2009).

Nichtsteroidale Antiphlogistika sind mit keinem erhöhten Risiko kindlicher Fehlbildungen assoziiert. Allerdings ist bei ihrer Anwendung im 3. Trimenon das Risiko eines vorzeitigen Verschlusses des kindlichen Ductus arteriosus Botalli ebenso signifikant erhöht wie das Risiko kindlicher Nierenschäden (Schaefer et al. 2006).

Opiatderivate werden bei geburtshilflichen Operationen häufig eingesetzt. Sie sind in der Schwangerschaft bei gegebener Indikation einsetzbar. Bei einer direkten präpartalen Anwendung ist das Risiko einer fetalen Atemdepression zu beachten. Zudem können maternal applizierte Opioide zu charakteristischen CTG-Veränderungen (Amplitudenverlust) sowie zu einer Entzugssymptomatik beim Neugeborenen führen.

Antikoagulation – spezielle Aspekte bei Schwangeren

Im Verlauf der Schwangerschaft kommt es zu bedeutsamen Änderungen im mütterlichen Organismus, die wesentliche Einflüsse auf die Wirksamkeit medikamentöser Substanzen haben. Der Anstieg des extrazellulären und des intravasalen Volumens, die erhöhte Nierendurchblutung sowie die Steigerung der glomerulären Filtrationsrate haben ebenso Einfluss auf die Pharmakokinetik bestimmter Medikamente wie die schwangerschaftsassoziierte Induktion hepatischer Enzyme oder eine veränderte Zusammensetzung der Plasmaeiweiße. Zudem kommt es zu einer quantitativen Veränderung einzelner Gerinnungsfaktoren, sodass sich das prägravide Gleichgewicht zwischen Aktivierung und Hemmung nun in Richtung einer gesteigerten Gerinnungsaktivierung verschiebt (Tab. 5).

Tab. 5

Veränderung ausgewählter Gerinnungsfaktoren im Verlauf der Schwangerschaft. (Adaptiert nach Tröger et al. 2012)

Faktor	1. Trimenon	2. Trimenon	3. Trimenon
Fibrinogen	↑	↑↑	↑↑↑
Faktor VII	↑	↑↑	↑↑↑
Faktor VIII	↑	↑	↑
Faktor IX	↑	↑↑	↑↑↑
Faktor X	↑	↑↑	↑↑↑
Faktor XII	↑	↑↑	↑↑↑
Von-Willebrand-Faktor	↑	↑↑	↑↑↑
Thrombin-Antithrombin-Komplex		↑	↑↑
D-Dimere	↑	↑↑	↑↑↑
Protein S	↓	↓	↓
Thrombozytenzahl		(↓)	(↓)
Fibrinolyseaktivität	↓	↓↓	↓↓
Plasminogen-Aktivator-Inhibitor-1		↑↑	↑↑↑

Das zur Verminderung des peripartalen Blutverlustes entwicklungsphysiologisch sinnvolle Geschehen geht damit andererseits mit einem erhöhten Thromboserisiko in Schwangerschaft und Wochenbett einher.

Heparine

Neben dem durch Potenzierung der Antithrombinwirkung beschleunigten Abbau aktivierter Gerinnungsfaktoren binden Heparine an Kalziumionen, was zu einer weiteren Gerinnungshemmung führt.

Heparine gelten als Standardpräparate zur prophylaktischen und therapeutischen Antikoagulation in der Schwangerschaft. Die aktuelle Leitlinie des American College of Chest Physicians (ACCP) rät dabei aufgrund des Nebenwirkungsprofils dazu, in der Schwangerschaft niedermolekularen Heparinen (NMH) den Vorzug vor unfraktionierten Heparinen (UFH) zu geben (Evidenzgrad 1B; Bates et al. 2012).

Die subkutan oder intravenös zu applizierenden Präparate werden renal ausgeschieden und sind nicht plazentagängig. Es liegt eine geringe Milchgängigkeit vor, wobei Letzteres aufgrund der geringen oralen Verfügbarkeit eine für Neugeborene nur untergeordnete Relevanz hat. In der Stillzeit kann somit gemäß ACCP eine Heparintherapie fortgesetzt werden (Evidenzgrad 1B; Bates et al. 2012). Allgemeine Fakten zur Heparintherapie Kap. „Hämostase“).

Vitamin-K-Antagonisten (VKA)

Vitamin-K-Antagonisten sind plazentagängig und können bei der Einnahme im 1. Trimenon zu kindlichen Fehlbildungen wie der Warfarin-Embryopathie (nasale Hypoplasie, epiphysäre Entwicklungsstörungen) und ZNS-Fehlbildungen (z. B. Corpus-callosum-Agenesie, zerebelläre Atrophie) führen. Zudem besteht bei VKA-Einnahme in der Schwangerschaft ein signifikant erhöhtes Risiko für Fehlgeburten sowie fetale intrakranielle Blutungen (Übersicht bei American College of Chest Physicians – ACCP; Bates et al. 2012).

Die aktuelle Leitlinie der ACCP (Bates et al. 2012) empfiehlt bei der Notwendigkeit einer Antikoagulation in der Gravidität daher anstatt Vitamin-K-Antagonisten die Anwendung von niedermolekularen Heparinen im 1. (Evidenzgrad 1A), 2. (Evidenzgrad 1B) und späten 3. (Evidenzgrad 1A) Trimenon. Als Ausnahme hiervon wird die Option einer Sandwich-Therapie beim Vorhandensein mütterlicher mechanischer Herzklappen – NMH oder UFH im 1. Trimenon, VKA im 2. und frühen 3. Trimenon, NMH oder UFH kurz vor der Geburt – angesehen (Evidenzgrad 1A). Vitamin-K-Antagonisten sind nicht relevant milchgängig, sodass eine maternale Einnahme dieser Präparate in der Stillzeit möglich ist (Evidenzgrad 1A).

Kardiale Indikationen zur Antikoagulation

Etwa 1,5–3,3 pro 100.000 Schwangere erkranken an einem akuten Koronarsyndrom (Pettiti et al. 1997). Im Vergleich zur nichtschwangeren Bevölkerung finden sich dabei signifikant häufiger Thromben und Dissektionen der Koronararterien. Als Risikofaktoren für akute koronare Ereignisse in der Gravidität müssen das gestiegene Alter der Schwangeren sowie deren zunehmendes artherogenes Risikoprofil angesehen werden (El-Deeb et al. 2011; Kealey 2010).

Thrombozytenfunktionshemmer

Acetylsalicylsäure (ASS)

ASS blockiert die thrombozytäre Cyclooxygenaseaktivitat mit konsekutiver Hemmung der Thromboxanbildung. Dosisabhängig kommt ASS bei Schmerzen und Fieber (ASS 500 mg) bzw. bei instabiler Angina pectoris, akutem Myokardinfarkt, zur sekundären Infarktprophylaxe, nach arteriellen gefäßchirurgischen oder interventionellen Eingriffen sowie zur Vorbeugung transitorisch ischämischer Attacken und von Hirninfarkten (ASS 50–100 mg) zur Anwendung. Im Bereich der Geburtshilfe wird ASS (100 mg) zur Sekundärprophylaxe der Präeklampsie, bei hereditärem Faktor-XII-Mangel sowie in Kombination mit Heparin in der Behandlung des Antiphospholipidsyndroms verwendet (Bohlmann 2010).

ASS wird nach Metabolisierung v. a. renal ausgeschieden. ASS ist plazentagängig. Es liegen – widersprüchliche – Hinweise auf ein gering erhöhtes Risiko für kindliche Gaumenspalten, Gastroschisis sowie Herzfehlbildungen bei einer ASS-Einnahme in der Frühgravidität vor (Burdan et al. 2006; Hernandez et al. 2012; Kozer et al. 2002). Im Tierversuch konnten für ASS auch Effekte auf die endometriale Proteinexpression nachgewiesen werden (Zhao et al. 2010).

In analgestisch wirksamen Dosen besteht bei ASS-Einnahme im letzten Schwangerschaftsdrittel durch die Hemmung der Prostagladinsynthese das Risiko einer Übertragung, einer Wehenhemmung und eines vorzeitigen Verschlusses des Ductus arteriosus Botalli. Bei direkter präpartaler Einnahme besteht ebenfalls ein erhöhtes kindliches, z. B. intrakranielles, Blutungsrisiko. Niedrigdosiert (≤100 mg) finden sich die Risiken in der Regel nicht.

Zur Verminderung des peripartalen Blutverlusts sowie zur Ermöglichung einer rückenmarknahen Regionalanästhesie sollte ein Absetzen von ASS nach der 34. SSW erwogen werden (Bohlmann et al. 2009).

ASS und seine Metabolite sind gering milchgängig. Die aktuelle Leitlinie des American College of Chest Physicians (ACCP) rät dazu, aus vaskulärer Indikation eingenommene niedrigdosierte ASS auch in der Stillzeit fortzusetzen (Evidenzgrad 2C; Bates et al. 2012). Neonatale Nebenwirkungen wie thrombozytäre Dysfunktionen, Blutungen des Gastrointestinaltrakts, metabolische Azidosen sowie das Auftreten eines Reye-Syndroms sind bei hochdosierter maternaler ASS-Einnahme in der Stillzeit denkbar (ACCP; Bates et al. 2012). Daher sollte ein Abstillen bei höherer Dosierung (z. B. ≥100 mg/Tag) in Betracht gezogen werden (Bar-Oz et al. 2003).

Kombination aus Dipyridamol und Acetylsalicylsäure

Dipyridamol kommt in Kombination mit ASS zur Sekundärprävention von ischämischen Schlaganfällen und transitorischen ischämischen Attacken zur Anwendung. Dabei führt Dipyridamol zu einer reduzierten Thrombozytenaggregation über eine verringerte thrombozytäre Adenosinaufnahme mit konsekutiver Hemmung der Phospodiesterase.

Dipyridamol wird hepatisch metabolisiert und im Wesentlichen biliär ausgeschieden. Es liegen für die Präparatekombination keine ausreichenden Daten zur Anwendung in der Schwangerschaft vor. Beide Stoffe gehen in die Muttermilch über (Fachinformation Aggrenox).

Intravenöse Glykoprotein-(GP)-IIb/IIIa- Inhibitoren

Eptifibatid

Das intravenös zu applizierende Medikament wird bei drohendem Myokardinfarkt bei instabiler Angina pectoris oder einem Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarkt eingesetzt, bei dem EKG-Auffälligkeiten und/oder erhöhte Myokardenzyme vorliegen. Zudem kommt es beim akuten Koronarsyndrom im Rahmen einer perkutanen Intervention zur Anwendung und soll mit Heparin und oralen Thrombozytenaggregationshemmern kombiniert werden (Fachinformation Eptifibatid). Die Datenlage über die Anwendung von Eptifibatid in der Gravidität beschränkt sich auf einzelne Kasuistiken (Al-Aqeedi und Al-Nabti 2008; Bauer et al. 2012; Serna Candel et al. 2019 Management of a decompensated acute-on-chronic intracranial venous sinus thrombosis – PubMed (nih.gov)) und ist somit nicht repräsentativ. Im Tierversuch ergaben sich keine Hinweise auf eine verminderte Fertilität oder eine Schädigung des Feten durch Eptifibatid. Das embryo- oder fetopathische Risiko beim Menschen ist ebenso wenig bekannt wie Ergebnisse über eine potenzielle Milchgängigkeit. Eine Unterbrechung des Stillens wird daher während des Behandlungszeitraums empfohlen (Fachinformation Eptifibatid).

Tirofiban

Das intravenös zu applizierende Medikament wird bei drohendem Myokardinfarkt, bei instabiler Angina pectoris oder einem Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarkt eingesetzt, bei dem EKG-Auffälligkeiten und/oder erhöhte Myokardenzyme vorliegen. Zudem kommt es beim akuten Koronarsyndrom im Rahmen einer perkutanen Intervention zur Anwendung und soll mit Heparin und oralen Thrombozytenaggregationshemmern kombiniert werden (Fachinformation Tirofiban). Die Datenlage über die Anwendung von Tirofiban in der Gravidität beschränkt sich auf einzelne Kasuistiken (Boztosun et al. 2008; Hajj-Chahine et al. 2010; Argentiero et al. 2020; Ticagrelor and tirofiban in pregnancy and delivery: beyond labels – PubMed (nih.gov)) und ist somit nicht repräsentativ. Gemäß Fachinformation sollte Tirofiban in der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Im Tierversuch ist das Präparat milchgängig, Daten zur Milchgängigkeit beim Menschen liegen nicht vor (Fachinformation Tirofiban).

Abciximab

Das unter dem Wirkstoffnamen Abciximab vertriebene FAB-Fragment eines gegen den GP-IIb/IIIa-Rezeptor gerichteten monoklonalen Antikörpers ist zur Anwendung bei drohenden ischämischen Komplikationen während kardiointerventioneller Eingriffe sowie zur kurzfristigen Ischämieprophylaxe bei instabiler Angina pectoris zugelassen (Fachinformation Abciximab). Abciximab wird intravenös appliziert. Publizierte Anwendungen in der Schwangerschaft beschränken sich auf wenige Fallberichte (Santiago-Diaz et al. 2009; Sebastian et al. 1998), sodass hinsichtlich des Sicherheits- und Nebenwirkungsprofil des Präparats in der Gravidität keine suffiziente Aussage getroffen werden kann. Der Hersteller empfiehlt ein Abstillen.

Thienopyridinderivate

Das Wirkprinzip dieser Präparate besteht in der Bindung ihres aktiven Metaboliten an den Adenosindiphosphat (ADP-) Rezeptor (P2Y₁₂) der Thrombozyten. Hierdurch kommt es zu einer irreversiblen Hemmung der über den Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor vermittelten thrombozytären Bindung an Fibrinogen und damit zu einer Einschränkung der Thrombusbildung.

Durch die Kombination der Thienopyridinderivate mit ASS ergibt sich generell ein erhöhtes Blutungsrisiko, was schwangerschaftsspezifische Fragen in Hinblick auf den peripartalen Blutverlust sowie Optionen der Regionalanästhesie unter der Geburt aufwirft. Auch können aufgrund des Wirkmechanismus Komplikationen, wie z. B. eine vorzeitige Plazentalösung, nicht ausgeschlossen werden.

Ticlopidin

Die klinische Bedeutung dieses Thrombozytenaggregationshemmers ist aufgrund seines im Vergleich zu Alternativpräparaten schlechteren Nebenwirkungsprofils in den letzten Jahren zurückgegangen. Anwendungsindikationen liegen v. a. bei Unverträglichkeiten gegenüber ASS und anamnestisch transitorischen ischämischen Attacken, ischämischen Hirninfarkten sowie bei Hämodialysepatienten mit Shuntkomplikationen vor. Ticlopidin wird oral eingenommen und hepatisch metabolisiert.

Zur Anwendung von Ticlopidin in der Gravidität liegen nur kasuistische Berichte vor (Sebastian et al. 1998), sodass das Sicherheitsprofil nur unzureichend beurteilt werden kann. Supraphysiologische Dosen führten im Tierversuch zu Wachstumsretardierungen und Störungen der Skelettentwicklung. Publikationen zur Anwendung von TicIopidin in der Stillzeit bei Menschen liegen nicht vor, so dass aufgrund der in Tierversuchen nachgewiesenen Milchgängigkeit seitens der Fachinformation ein Abstillen empfohlen wird.

Clopidogrel

Clopidogrel ist gemäß Fachinformation indiziert zur Prävention atherothrombotischer Ereignisse: Als Monotherapie bei bestehender peripherer arterieller Verschlusserkrankung bzw. nach einem kurz zuvor aufgetretenen Herzinfarkt sowie in Kombination mit ASS bei akutem Koronarsyndrom (instabile Angina pectoris bzw. STEMI und NSTEMI). Nach Datenlage ist die Kombination aus ASS und Clopidogrel einer ASS-Monotherapie bei instabiler Angina überlegen, bei allerdings erhöhtem Blutungsrisiko (Bhatt und Topol 2000). Besondere Bedeutung hat Clopidogrel in Kombination mit ASS zudem in der Prophylaxe von In-Stent-Thrombosen nach perkutaner transluminaler koronarer Angioplastie. Auch bei Vorhofflimmern kann – bei Kontraindikationen für Vitamin-K-Antagonisten – eine prophylaktische Kombinationstherapie mit ASS indiziert sein (Fachinformation Clopidogrel).

Clopidogrel wird hepatisch metabolisiert und sowohl renal als auch biliär ausgeschieden. In Bezug auf die Anwendung von Clopidogrel in der Schwangerschaft liegt eine Reihe von Kasuistiken vor (Bauer et al. 2012, weitere Übersicht bei De Santis et al. 2011), die z. T. eine Einnahme auch im 1. Trimenon beinhalten: Bei 11 ausgewerteten Anwendungen einer Übersichtsarbeit kam es in 2 Fällen zu fetalen Komplikationen (persistierendes Foramen ovale und Mitralinsuffizienz bzw. intrauteriner Fruchttod während Bypass-Operation). Der Nachweis direkter embryo- oder fetotoxischer Effekte lässt sich aus diesen Einzelberichten nicht ableiten. Eine neuere Übersichtsarbeit beschreibt die Einnahme von Clopidogrel bei 37 Schwangeren, so dass auch für diesen Wirkstoff keine ausreichenden Informationen zur Anwendung in der Gravidität vorliegen.(Nana et al. 2021: Antiplatelet therapy in pregnancy: A systematic review – PubMed (nih.gov)) Im Tierversuch zeigten sich keine teratogenen Effekte. Im Tierversuch erwies sich Clopidogrel als milchgängig, es liegen keine diesbezüglich ausreichenden Erkenntnisse beim Menschen vor. Vom Hersteller wird daher ebenso ein Abstillen empfohlen wie eine Vermeidung der Einnahme in der Schwangerschaft.

Prasugrel

Prasugrel ist bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom [instabile Angina pectoris, Myokardinfarkt ohne (NSTEMI) oder mit ST-Strecken-Hebung (STEMI)] in Kombination mit Acetylsalicylsäure zur Prävention atherothrombotischer Ereignisse zugelassen. Das oral einzunehmende Präparat wird hauptsächlich renal ausgeschieden. Zur Anwendung von Prasugrel in der Schwangerschaft liegen zwei Kasuistiken vor (Tello-Montoliu et al. 2012; Pop et al. 2020; Treatment with flow diverter stent during pregnancy – PubMed (nih.gov)), die einen unauffälligen Verlauf beschreibt. Im Tierversuch fanden sich keine relevanten embryo- oder fetopathischen Effekte. Es ist nicht bekannt, ob Prasugrel – wie im Tierversuch nachgewiesen – auch beim Menschen milchgängig ist, zur Applikation in der Stillzeit finden sich derzeit keine Medline-Veröffentlichungen. Daher wird seine Anwendung in der Stillzeit nicht empfohlen. (Fachinformation Prasugrel)

Ticagrelor

Ticagrelor interagiert ebenfalls mit dem thrombozytären ADP-Rezeptor (P2Y₁₂) und reduziert dabei durch reversible Bindung die Gerinnungsaktivierung. Ticagrelor ist bei Erwachsenen mit akutem Koronarsyndrom [instabile Angina pectoris, Myokardinfarkt ohne (NSTEMI) oder mit ST-Strecken-Hebung (STEMI)] in Kombination mit Acetylsalicylsäure zur Prävention atherothrombotischer Ereignisse zugelassen. Das oral einzunehmende Präparat wird hauptsächlich hepatisch metabolisiert.

Zu Ticagrelor und den Begriffen „Schwangerschaft“ bzw. „Stillzeit“ finden sich drei Medline-Einträge (Use of ticagrelor in human pregnancy, the first experience – PubMed (nih.gov) (Verbruggen et al. 2015).

Management of a decompensated acute-on-chronic intracranial venous sinus thrombosis – PubMed (nih.gov)

Ticagrelor and tirofiban in pregnancy and delivery: beyond labels – PubMed (nih.gov))

Gemäß Fachinformation weist Ticagrelor in Tierversuchen fetopathische Effekte (Wachstumsverzögerung, verzögerte Skelettentwicklung, verringertes Geburtsgewicht, reduzierte Lebensfähigkeit) auf. Das Präparat ist im Tierversuch milchgängig. Die Fachinformation rät zur Anwendung adäquater Maßnahmen zur Kontrazeption, um den Eintritt einer Schwangerschaft unter Ticaprelor zu verhindern (Fachinformation Ticagrelor).

Phosphodiesteraseinhibitor Cilostazol

Cilostazol ist zur Gehstreckenverlängerung bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (Fontaine-Stadium II) indiziert. Als Phosphodiesterase-3-Inhibitor hemmt es u. a. auch die Thrombozytenaggregation.

Für das Präparat liegen mit Ausnahme einer Kasuistik keine Daten zur Anwendung in der Schwangerschaft beim Menschen vor (Burrows et al. 2013). Neue Erkenntnisse weisen auf einen kontrazeptiven Effekt von Cilostazol hin (Albarzanchi et al. 2012; Gupta et al. 2020). Im Tierversuch zeigten sich fetotoxische Effekte (erhöhte Rate an viszeralen und skelettalen Fehlbildungen, Wachstumsretardierung, intrauterinen Fruchttoden). Auch zur Anwendung des Präparats in der Stillzeit liegen keine ausreichenden Erkenntnisse beim Menschen vor, im Tierversuch ist es milchgängig. Seitens des Herstellers wird von einer Anwendung in der Gravidität abgeraten (Fachinformation Cilostazol).

Neuere orale Antikoagulanzien

Apixaban

Der Indikationsbereich dieses selektiven direkten Faktor-Xa-Inhibitors umfasst die Prävention

von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Erwachsenen mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreen cardiovaskulären Risikofaktoren. Zudem wird er zur Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen eingesetzt Fachinformation Apixaban).

Apixaban wird biliär (75 %) und renal (25 %) eliminiert. Zur Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit beim Menschen liegen für Apixaban nur kasuistische (Komori et al. 2020) – und somit keine ausreichenden – Daten vor, im Tierversuch ist es plazenta- und milchgängig (Wang et al. 2011). (Fachinformation Apixaban)

Die aktuelle Leitlinie des American College of Chest Physicians (ACCP) rät von einer Anwendung des Medikamentes in Schwangerschaft ab (Bates et al. 2012). In der Stillzeit sollte gemäß ACCP anderen Antikoagulanzien der Vorzug gegeben werden (Evidenzgrad jeweils 1C).

Rivaroxaban

Der Indikationsbereich dieses selektiven direkten Faktor-Xa-Inhibitors umfasst die Prävention thromboembolischer Ereignisse bei nicht valvulärem Vorhofflimmern mit weiteren Risikofaktoren (koronare Herzerkrankung, Hypertonus, Zustand nach Apoplex) sowie der rezidivierend auftretenden tiefen Venenthrombose. Zudem ist der Wirkstoff zur Behandlung der akuten tiefen Venenthrombose und der Lungenembolie ebenso wie zu deren Rezidivprophylaxe zugelassen. Rivaroxaban wird hepatisch und renal eliminiert. Zur Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit beim Menschen liegen für Rivaroxaban keine ausreichenden publizierten Daten vor (Fachinformation Rivaroxaban). Aus Tierversuchen existieren Hinweise auf eine fetotoxische Wirkung; Rivaroxaban erwies sich im Tierversuch als milchgängig.

Die aktuelle ACCP-Leitlinie rät von einer Anwendung des Medikamentes in der Schwangerschaft ebenso ab wie der Hersteller selbst. In der Stillzeit sollte gemäß ACCP anderen Antikoagulanzien der Vorzug gegeben werden (Evidenzgrad jeweils 1C; Bates et al. 2012).

Dabigatran

Der Indikationsbereich dieses oralen Thrombininhibitors umfasst die Prävention von Schlaganfall und systemischer Embolie bei nicht valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren cardiovaskulären Risikofaktoren. Zudem kommt es zur Primärprävention von venösen thromboembolischen Ereignissen (VTE) bei erwachsenen Patienten nach elektivem chirurgischem Hüft- oder Kniegelenksersatz sowie in der Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prävention von rezidivierenden TVT und LE zum Einsatz.

Dabigatran wird v. a. renal eliminiert. Zur Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit beim Menschen liegen für Dabigatran keine ausreichenden Daten vor. Aus Tierversuchen sind bei supraphysiologischen Dosen eine verringerte Implantationsrate, erhöhte Raten an Fehlbildungen und intrauteriner Wachstumsrestriktion sowie eine erhöhte höhere fetale Mortalität bekannt (Fachinformation Dabigatran).

Die aktuelle Leitlinie des ACCP rät von einer Anwendung des Medikamentes in der Schwangerschaft ab. In der Stillzeit sollte gemäß ACCP anderen Antikoagulanzien der Vorzug gegeben werden (Evidenzgrad jeweils 1C; Bates et al. 2012).

Die Datenlage zur Anwendung direkter oraler Antikoagulantien in der Schwangerschaft ist somit insgesamt nicht ausreichend. Eine u. a. auf Pharmovigilanz-Daten der Hersteller basierende Übersichtarbeit aus dem Jahr 2020 wies in etwa 4 % der unter der Einnahme eines direkten oralen Antikoagulanz (Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban oder Edoxaban) eingetretenen und dann auch ausgetragenen Schwangerschaften – bei einer je 22 %igen Abtreibungs- sowie Fehlgeburtenrates – schwere kindliche Fehlbildungen nach, die potenziell mit der Medikamenten-Einnahme zusammenhängen könnten (Beyer-Westendorf et al. 2020). (Safety of direct oral anticoagulant exposure during pregnancy: a retrospective cohort study – PubMed (nih.gov)

Präparate zur Antikoagulation bei Schwangeren mit heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT)

Argatroban

Argatroban ist ein synthetischer, direkter Thrombininhibitor, der zur Antikoagulation bei Erwachsenen mit einer HIT II zugelassen ist. Argatroban wird intravenös appliziert und hauptsächlich biliär ausgeschieden. Die Erfahrung zur Anwendung in der Schwangerschaft ist auf wenige Kasuistiken begrenzt (Young et al. 2008; Tanimura et al. 2012; Chaudhary et al. 2015; Management and Outcome of Heparin-Induced Thrombocytopenia in Pregnancy: A Systematic Review – PubMed (nih.gov)), eine Langzeittherapie mit Argatroban dürfte aus Praktikabilitätsgründen mit der Notwendigkeit zur intravenösen Applikation des Präparats kontrastieren.

Im Tierversuch in Argatroban milchgängig, der Hersteller rät zum Abstillen, wenn Argatroban appliziert wird (Fachinformation Argatroban 2017).

Wegen nicht ausreichender Datenlage rät die aktuelle ACCP-Leitlinie nur dann zu einer Anwendung von Argatroban in der Schwangerschaft, wenn eine schwere Allergie (inkl. HIT II) gegen Heparin vorliegt und eine Danaparoid-Anwendung nicht möglich ist (Evidenzgrad 2C; Bates et al. 2012).

Hirudinanaloga

Bivalirudin

Das Hirudinanalogon Bivalirudin ist ein direkter Thrombininhibitor und kommt u. a. bei Patienten mit einer HIT-Problematik intravenös zur Anwendung (Fachinformation Bivalirudin). Zu dem intravenös zu applizierendem Präparat liegen keine publizierte Erfahrungen über die Applikation in der Schwangerschaft oder Stillzeit vor.

Lepirudin

Das rekombinant hergestellte Lepirudin weist eine sehr hohe Strukturanalogie zu dem aus dem Speichel von Blutegeln extrahierten Hirudin auf und ist ebenso wie dieses ein direkter Thrombininhibitor. Lepirudin kann subkutan (Halbwertszeit 120 min) oder intravenös appliziert werden (Bates und Weitz 2003), wobei die deutsche Zulassung für den intravenösen Weg vorlag. Lepirudin wird fast vollständig renal ausgeschieden und kommt bei Heparinunverträglichkeit (inkl. HIT) zur Anwendung. Einzelne Fallberichte über die Applikation in der Schwangerschaft ergaben keinen Hinweis auf eine fetale Kompromittierung (Chapman et al. 2008; Übersicht bei Furlan et al. 2006; Plesinac et al. 2013). Bei einer Applikation in der Schwangerschaft war in Tierversuchen jedoch die Überlebensrate von Nachkommen und Müttern reduziert. Über die Anwendung von Lepirudin in der Stillzeit liegen keine publizierten Erfahrungen vor (Fachinformation Lepirudin). Es wurde inzwischen vom Markt genommen.

Wegen nicht ausreichender Datenlage rät die aktuelle ACCP-Leitlinie jedoch nur dann zu einer Anwendung von Hirudin (-Derivaten) in der Schwangerschaft, wenn eine schwere Allergie (inkl. HIT II) gegen Heparin vorliegt und eine Anwendung von Danaparoid nicht möglich ist (Evidenzgrad 2C; Bates et al. 2012).

Heparinoide

Danaparoid

Das Heparinoid Danaparoid kommt bei der Notwendigkeit einer Antikoagulation zur Prophylaxe thromboembolischer Ereignisse und bekannter Heparinallergie (anamnestischer oder akute HIT II) zur Anwendung. Das subkutan bzw. intravenös auch in der Schwangerschaft zu applizierende Gemisch (Magnani 2010) aus Heparansulfat, Dermatansulfat und Chondroitinsulfat weist keine relevante Plazentagängigkeit oder Milchgängigkeit auf. Danaparoid wird überwiegend renal ausgeschieden (Fachinformation Danaparoid).

Danaparoid wird bei Schwangeren durch die ACCP anderen Präparaten bei anamnetischer oder aktueller HIT im Falle der Notwendigkeit einer Antikoagulation vorgezogen; bei klinischer Notwendigkeit kann Danaparoid gemäß ACCP-Leitlinie auch in der Stillzeit angewendet werden (Evidenzgrad 1B; Bates et al. 2012).

Antikoagulatorisch wirksame Pentasaccharide

Fondaparinux

Das Pentasaccharid Fondaparinux ist ein selektiver Faktor-Xa-Inhibitor, der einen antithrombinvermittelten Wirkmechanismus aufweist. Der Indikationsbereich des subkutan zu applizierenden Präparats umfasst die Prophylaxe thromboembolischer Ereignisse nach orthopädischen und chirurgischen Eingriffen sowie bei internistischen Erkrankungen. Zudem ist Fondaparinux zur Therapie von tiefen Beinvenenthrombosen, Lungenembolien und des akuten Koronarsyndroms zugelassen. Aufgrund fehlender Bindung an den Plättchenfaktor IV ist das Risiko einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) zu vernachlässigen, weswegen Fondaparinux ebenfalls zur Antikoagulation im Falle einer anamnestischen HIT Typ II zur Anwendung kommen kann. Fondaparinux wird renal eliminiert. (Fachinfo Fondaparinux 2013).

Fondaparinux wurde in geringer Konzentration im Nabelschnurblut von in utero exponierten Kindern nachgewiesen (Dempfle 2004).

Wegen nicht ausreichender Datenlage rät die aktuelle ACCP-Leitlinie nur dann zu einer Anwendung von Fondaparinux in der Schwangerschaft, wenn einer schwere Allergie (inkl. HIT II) gegen Heparin vorliegt und eine Anwendung von Danaparoid nicht möglich ist (Bates et al. 2012). Fondaparinux erwies sich im Tierversuch als milchgängig; daher sollte gemäß ACCP bei Stillenden anderen Antikoagulanzien der Vorzug gegeben werden (Evidenzgrad jeweils 2C).

Abstillen

Beim Abstillen ist zwischen einem primären und sekundären Vorgehen zu unterscheiden. In der Regel kommt beim primären Abstillen kurz nach der Geburt die Einfachgabe Cabergolin (2 Tabletten) zur Anwendung, während nach bereits erfolgtem Milcheinschuss normalerweise Bromocriptin (4 × 1,25 mg/Tag) über zumindest 10 Tage verwendet wird. Hierbei ist das erhöhte Auftreten zentralnervöser Nebenwirkungen bei der Mutter zu beachten.

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Fachinformation Eptifibatid. Glaxo Smith Kline, Stand September 2020

Fachinformation Fondaparinux. Glaxo Smith Kline, Stand April 2013

Fachinformation Lepirudin. Celgene, Stand August 2011

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Fachinformation Rivaroxaban. Bayer Pharma AG, Stand Juli 2021

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